'1' -UI S W 3S %0% X W+ 某一种药物)或在已经证明治疗失败的方案中单一加药)以避免新增药物发生耐药的风险 - 调整后治疗方案疗程的计算调整后的新方案疗程应重新开始计算因调整方案前治疗疗效不?+利福平 A+乙胺丁醇 2+吡嗪酰胺口服) 患者回当地继续接受治疗) 方案为?A

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妙串管
7 years ago
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1 中国防痨杂志年月第卷第期 % 1 --& 9 &!& 9 专家论坛耐药结核病化学治疗方案调整之我见及案例分析张青闫丽萍刘轾彬肖和平摘要耐药结核病治疗周期长治疗费用高而治愈率低化学治疗是当今控制其传播的主要手段之一作者结合临床案例分析介绍面对耐药结核病患者时如何合理选择抗结核药物制定切实可行的个体化化学治疗方案及治疗方案调整的经验以供同行参考关键词结核抗多种药物性药物疗法临床方案个体化医学 + %!!% ' & & & + 2)) + & 1-3 &! %&!-%& '= &-%&!!& - & - --& ' &-% % - - &'& & -% & -& 2 & -%& & -=-% ''& - &% - - = % &-%& - -&!-& &- &-!& -' &'& & & -!& - %&! &!- & - - -%& '= ' - &!& & 耐药结核病的流行是当今结核病控制工作面临的主要挑战之一据世界卫生组织的统计年全球出现万例新发活动性结核病患者耐多药及广泛耐药结核病不断传播新发患者耐药者达万例共有万例死于结核病耐药结核病特别是耐多药及广泛耐药结核病的治疗需要长期使用效果较差毒性相对高价格昂贵的药物治疗成功率却仍然较低在这种严峻形势下如果我们诊治耐药结核病的能力不能得到提高那么在不久的将来我们面对的将会是耐药结核病患者的如影随形处理耐药结核病需要经验丰富的医务工作者合理使用抗结核药物制订切实可行的个体化化学治疗方案化学治疗是当今控制其传播的主要手段之一然而临床上耐药结核病化疗方案的制订和更改较为随意的现象比较普遍因此规范耐药结核病化疗方案的调整显得尤为重要笔者参考一些指南文献结合自己的经验提出如下建议一耐药结核病化学治疗方案调整指征患者依从性差耐受性差不能坚持应用某作者单位同济大学附属上海市肺科医院结核一科通信作者张青!%> %! 些药物发生较为严重的药物不良反应患者无法坚持原方案药物敏感性试验简称药敏试验结果提示方案存在缺陷且经治疗后效果不佳但未达到失败的标准治疗失败即经原耐药结核病化疗方案治疗失败年世界卫生组织在结核病定义和报告框架版中对耐药结核病的治疗失败进行了定义患者由于以下原因需要终止治疗或永久性更改方案更换种以上药物包括强化期个月结束时痰菌不能阴转痰菌阴转后在巩固期又复阳发现氟喹诺酮类及注射类药物耐药的证据以及出现药物不良反应等二耐药结核病化学治疗方案调整的基本要求符合耐药结核病化学治疗原则任何患者治疗方案的调整应该是在标准化疗方案的基础上实行个体化治疗经过集体讨论认可经过集体专家组讨论认可以有效保证方案的调整符合我国耐药结核病化学治疗指南的基本原则制定新方案的科学性和合理性避免个人经验的片面性选择敏感或未曾使用过的抗结核药物按照药敏试验结果选择敏感药物获得药敏试验结果前或无足够药物组成方案时也可选用未曾使用过的抗结核药物避免单一加药避免在治疗过程中随意增加

2 '1' -UI S W 3S %0% X W+ 某一种药物)或在已经证明治疗失败的方案中单一加药)以避免新增药物发生耐药的风险 - 调整后治疗方案疗程的计算调整后的新方案疗程应重新开始计算因调整方案前治疗疗效不?+利福平 A+乙胺丁醇 2+吡嗪酰胺口服) 患者回当地继续接受治疗) 方案为?A 1?A 2 2- 因服药后体温下降至正常)患者未来我院继续就诊能得到有效保证)或用药可能不规律-为保证有效的 %1年月又出现发热)当地医院建议治疗方案同前%1年'月高热+气喘+咳嗽明显加剧)至当地治疗效果)新的耐药结核病化学治疗疗程应从方案医院行胸部 GO 复查)显示两肺病灶明显进展)转来调整并实施之日起重新开始计算我院门诊)并于 %1 年 ' 月 ) 日收住院患者既三+化疗方案如何调整往体健 +完全调整结合国内外资料)将超过种以上抗结核药物的更改定义为完全调整''按照耐药结 +入院时主要体征及检查报告体质量 0 %Z体温' 脉搏 &i) %次3 -)呼吸频率 M次3 -) 核病的化疗原则和选药依据对抗结核药物进行重新选用)组成新的耐药结核病化疗方案在重新给予血压'M%33? 33?_% &''ZD神志清晰)呼吸急促)浅表淋巴结未及肿大两侧胸廓呼抗结核药物治疗时)应根据患者临床情况+药敏试验吸运动弱)叩诊为高清音)两肺呼吸音低)未闻及干结果重新选用抗结核药物组成新的耐药结核病化疗湿音心音低)心率 % 次3 -)未闻及杂音方案腹软)无压痛及反跳痛)肝脾肋下未及双下肢无水 +部分调整结合国内外资料)将种抗结核药物的更改定义为部分调整比如由于患者对某肿神经系统体征阴性主要实验室诊断报告如种抗结核药物出现过敏或严重不良反应时)可停用该抗结核药物)化疗方案中的其他药物继续应用-根据患者情况可再加一种药物或不再加用药物当患者依从性差或患者本身原因不能耐受某种药物如下) 血常规血红蛋白红细胞1 =+ T &1 Mj %=+ 白细胞中性细胞% 血小板' 1 & 0j %=+ &M 0 + j %=血红细胞沉降率 %33)血结核抗体阳 =+丙性血生化检查结果谷氨酰转移酶0 33 注射类药物时)可以考虑间歇使用)或肌内注射与 =+ =) 天冬氨酸转氨酶M 氨酸转氨酶 133 %33 总胆红素M3 =+白蛋白T =脑脊液常规及静脉滴注交替使用若需要停用种抗结核药物生化检查基本正常?BX 抗体筛选试验阴性痰时)由于药物数量减少造成有效药物减少)可根据患荧光染色抗酸杆菌次阳性动脉血气分析二氧者情况加用种抗结核药物化碳分压01 &133?+氧分压 0033?+氧饱和四+耐药结核病化学治疗方案调整案例分析度 M)Q 痰 R9 H SABC 检测结果为结核分枝一案例分析杆菌并对利福平耐药%1 年 1 月日胸部 GO +一般情况患者)男) 岁%' 年月初开始发热)午后和夜间为主)体温最高 'M &0 i)咳检查显示双肺弥漫性斑片影)双肺弥漫性肺大泡+ 嗽+咯痰)无胸痛+胸闷+气促至我院门诊进行胸部 %'年月日胸部 GO 检查所示两肺病灶明显进展图M GO 检查)报告两肺结核可能-痰抗酸杆菌涂片阴性-结核感染 O 细胞斑点试验 O JD@O+ OP显示伴双侧气胸)纵隔+肺门及双侧腋窝淋巴结肿大)较早期分泌性靶抗原 ) 2JIO )及培养滤液蛋白 % '+诊断 & 型呼吸衰竭继发性肺结核上中下上中下涂阳进展期复治利福平耐药 '两 GCD %阳性门诊抗结核药物治疗给予异烟肼肺炎症 1双侧气胸 0低蛋白血症图@!D!患者%男% 岁-发病时 %'年月日胸部 GO 扫描%可见两肺广泛结节影%大小不一%密度不均%纵隔肺门淋巴结肿大

3 -UI S W 3S %0% X W+ '0' 图!F!为图1患者初治治疗T个月后胸部 GO 复查 %1年1月日%显示双肺弥漫性斑片影%双肺弥漫性肺大泡伴双侧气胸 1+病程与治疗结果入院后即告病危)对原抗结核治疗方案在标准复治方案的基础上进行了完全调 I3DIJ 2 HF D D % & 口服) ' 次!)其他药物用法不变调整原因药敏试验结果证实为整)用法 J% &T0 肌内注射) 次!-?% &' 静脉耐多药)制定化学治疗方案 )I3DIJ 2 HF D 滴注) 次!DIJ% 静脉滴注) 次!A% &) MDIJ 2 HF D %1年T月开始痰抗酸杆菌涂片和培养阴转%1年月日复查胸部 GO) 静脉滴注) 次!2% &T0口服) 次!% &0 口服) '次!调整原因是标准初治化疗失败强化期痰涂片阴性但在继续期痰涂片转为阳性)胸部 GO 复查两肺病灶明显进展抗结核药物治疗同时予以抗炎+呼吸兴奋剂+呼吸机辅助通气+营养支持治疗) 双侧胸腔留置微管行闭式引流因 R9 H SABC 检测显示 A 耐药)经结核科专家组讨论)认为耐多药肺结核可能大笔者对原方案进行完全调整)用法 I3% &1肌内注射) 次!?% &0 静脉滴注) 两肺病灶明显吸收)两侧气胸完全吸收图患者至今治疗M个月)痰分枝杆菌培养已)次报告阴性 0+小结该患者为复治耐多药肺结核患者)经快速诊断和积极给予调整耐药结核病化疗方案)取得了好的近期疗效注抗结核药物缩写参见我国耐药结核病化学治疗指 + 南 %0)) - 二+案例分析次!HF % &1静脉滴注) 次!DIJ+ 2 和的用法同前调整原因原方案与此后的药敏试验结 +一般情况患者)女) 0 岁于 %1 年月无明显诱因下出现咳嗽+咯痰黄痰)无发热+胸闷+ 果存在不一致)且治疗失败患者%1年0月开始气急+胸痛+痰血等不适)未到医院就诊%1 年症状逐渐好转) %1年0月日胸部 GO 复查显示双肺弥漫性斑片影)双肺弥漫性肺大泡伴双侧气胸) 1月患者咳嗽+咯痰较前明显增多)在上海某医院就诊)胸部 GO 检查考虑右肺结核可能)后至我院门诊纵隔+肺门及双侧腋窝淋巴结肿大-较 %1 年 1 月就诊%1年1 月 ) 日至 1 月 M 日痰抗酸杆菌图0M 日 GO 扫描结果气胸有吸收 % 1年M月 )日住院期间) 0月日痰分枝杆菌快速培养结果是涂片阳性'次) 1月日起给予?A2 抗结核药物治疗)同时建议患者行气管镜检查)患者拒绝做气结核分枝杆菌生长-药敏试验报告 J+?+ 耐管镜检查)但坚持规则服药1 月 '% 日痰分枝杆菌药) I3+ G3+ 2 敏感)证实为耐多药肺结核笔者对培养 )月' 日报告为结核分枝杆菌生长)药敏试原方案 I3?DIJ 2 HF 给予部分调整)改为验提示 J+?+ A 耐药) 2 敏感) ) 月 M 日痰抗酸杆菌图G!@A!为图1患者复治治疗M个月后胸部 GO 复查 %1年月日%显示双侧气胸消失%两肺结节及小片状致密阴影

4 -UI S W 3S %0% X W+ ')' 涂片阳性申请上海市耐多药结核病专家组讨论) 度Q?BX 抗体筛选试验阴性意见为复查痰分枝杆菌培养)气管镜检查患者 '+诊断继发性肺结核上\)涂阳)进展期) 复治)耐多药0 M月T日复查的痰分枝杆菌培养为结核分枝杆菌生长)药敏试验结果提示?+ A+ 2 耐药) J 敏感%1 年M月T日胸部 GO 检查诊断为右肺上叶结核图 ') 患者同意行气管镜检查)于 %1 年 M 月 0日收住院患者既往体健 +入院时主要体征及检查报告体质量 0 Z 1+病程与治疗结果 %1 年 M 月 T 日气管镜检查示声门下至气管+隆突全程肉芽增殖)上覆盖干酪坏死物) 右上叶支气管瘢痕狭窄) 远端通畅图 T %气管刷检标本检测抗酸杆菌阳性再次经上海市耐多药结核病专家组讨论)诊断继发性肺体温') &i)脉搏m%次3 -)呼吸频率M次3 -) 血压%M%33?神志清晰)呼吸平稳)浅表淋结核上\ )涂阳)进展期)复治)耐多药气管+右支气管结核治疗方案 )G3D 2 =F 巴结未及肿大两肺呼吸运动对称)叩诊为清音)右肺呼吸音略低)左肺呼吸音清)两肺未闻及干湿 MD 2 =F )其中 2 次药敏试验结果不一致) 患者使用此药1个月余)故考虑 2 作为可能有效的音心音清)心率 M% 次3 -)未闻及杂音腹软) 药物而选用用法 G3% &T0 肌内注射) 次!- 无压痛及反跳痛)肝脾肋下未及双下肢无水肿神经系统体征阴性主要实验室检查结果如下)血 D % & 口服) ' 次!-2% &T0 口服) 次!% &0口服) '次!=F % &)口服) 次!-辅以气常规血红蛋白 =+红细胞 ' &MTj%=+白管镜下冷冻治疗术患者在治疗过程中因注射部位细胞1 &' 0j %=+中性粒细胞 % &0 T '+血小板 ) 1j %=血红细胞沉降率1033)血结核抗体阴肌肉疼痛)拒绝注射 G3)改为每周 ' 次肌内注射) 性血生化检查 =+丙氨谷氨酰转移酶 %33 后停用和 2)加 G % &0口服) 次! 患者一酸转氨酶M33 =+天冬氨酸转氨酶33 =+ 直坚持服用 D + =F 和 G %1 年 % 月痰涂片 =+直接胆红素 '3 =+总蛋白总胆红素T3 =+白蛋白 =+尿素 =+肌酐 )% &) 33 和培养阴转%1 年月 M 日气管镜复查)见干共)个月又出现了严重关节疼痛和视物模糊)先酪坏死物大部分消失)右上叶支气管瘢痕狭窄)远端 =+葡萄糖 1 = 痰荧光染色抗酸 13 &)33 杆菌次阳性动脉血气分析 &'T+二氧 9? 值为T 通畅图'%0年月 T 日胸部 GO 复查化碳分压') &33?+氧分压 33?+氧饱和 T 示右肺病灶较%1年M月 T 日吸收好转图 1 图@H!@I!患者%女% 0岁-发病时 %1年M月T日胸部 GO 扫描%显示右上肺斑点结节影图@J!A!为图')患者发病时 %1年M月T日气管镜检查%显示声门下至气管隆突全程肉芽增殖%上覆盖干酪坏死物

5 -UI S W 3S %0% X W+ 'T' 图A@!AH!为图')患者行耐多药化学治疗'个月后气管镜复查 %1年月M日%显示干酪坏死物大部分消失图AD!AJ!为图')患者复治治疗)个月后胸部 GO 复查 %0年月T日%显示两肺少许小结节影 0+小结该患者实际上属于初治耐多药肺结核患者)虽然患者耐受性较差+不良反应较多限制了药物种类和数量的选择)但目前病情处于控制状态-可能与患者为初治)在使用耐多药结核病个体化治疗方案前累积抗结核治疗时间%)个月有关参!考!文!献 +肖和平%方勇%范琳%等+耐药结核病化学治疗研究的过去现状与未来+中国防痨杂志%%1% ') M!)'1 )'T+ + -+[ S S %1+ 9 >?@?OHOP%1 -%%1+ '+唐神结%刘一典%张占军%等+选择耐多药结核病化疗方案的若干问题+中国防痨杂志% %1% ') T! N F -! -F 3 9 ^ ZF S %' -+ >?%?OHOP %' &%+ [ -% %'+ -+ G39 - -!S Z! F F! S +>?@?OHOP%1 &+ -%%1+ )+中国防痨协会+耐药结核病化学治疗指南 %0+中国防痨杂志% %0% 'T 0! 1 1)+ 收稿日期! %0 %T % 本文编辑!王然!薛爱华 &中国防痨杂志'协办单位名单名单顺序按照协议签署时间排列 +北京金之路医药科技有限公司 +北京结核病控制研究所 0+沈阳双鼎制药有限公司 )+西安市结核病胸部肿瘤医院 '+山东省胸科医院 1+武汉市结核病防治所 T+深圳市龙华新区慢性病防治中心精神卫生中心本刊编辑部

0 中国防痨杂志年月第卷第期 ()++',%$)"'"%-.#/ '$$%"++'%%' % "08 00%$+#-+%"+9%'4 "$"+#-%+"+"+9%' << 0%%"+'%%'% "08 0%$+#-+%"+9%'4"$"+#-#%+"+"+

0 中国防痨杂志年月第卷第期 ()*++',%$)'%-.#/ '$$%++'%%' % 08 00%$+#-+%+9%'4 $+#-%+++9%' * << 0%%+'%%'% 08 0%$+#-+%+9%'4$+#-#%+++ 中国防痨杂志年月第卷第期 ()*++',%$)"'"%-.#/ 论著首次复治肺结核患者短程化疗新方案的临床研究沙巍张青崔文玉王琳施军卫高绪胜阎建栋严晓峰岳冀顾欣荣谭守勇雷建平谢兰品李丽李凫坚接力阚晓宏陈裕曹子中肖和平摘要目的观察首次复治肺结核患者采用短程化疗方案的疗效和安全性方法于年月至年月采用多中心随机对照开放前瞻性队列研究方法