心影居中, 双肺纹理增多紊乱, 右肺上野及左肺中上野为主可见大片斑片斑点 大泡影, 双横隔位置正常, 双肋膈角锐利 心胸比 <1/2 结核涂片 : 荧光染色抗酸杆菌阳性 (+) 初步诊断 :1. 继发性肺结核 2. 肺部继发感染处理策略 : 止咳化痰 抗炎 激素治疗 治疗结核 护胃 退热 二 临床问

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1 临床流行病学循证报告 郭琪 指导教师 : 李觉张丽娟 一 临床病例病史 : 患者男性,59 岁, 因 发热 1 月, 伴咳嗽咳痰 入院 患者于 1 月前无明显诱因下出现全天发热, 最高 40 度左右, 伴咳嗽 咳痰 盗汗 乏力, 痰呈灰黑色或黄色, 偶有胸部针刺样疼痛, 无痰血 气促等不适 胸 CT 示 : 慢性支气管炎, 肺气肿伴肺大泡, 两肺间质纤维化, 两上肺炎症, 伴多个空腔内积液 ( 可能炎症累及肺大泡所致 ) 至华东医院住院, 予美罗培南及莫西沙星抗感染对症治疗后热峰下降, 但仍有午后低热 行 PET-CT 示 : 两上肺散在多发斑块影及斑片影伴 FDG 代谢异常增高, 考虑为感染性病变活动期可能大, 左侧甲状腺密度欠均匀, 两上肺肺大泡伴部分肺间质纤维化, 轻度肝脂肪浸润, 前列腺钙化灶, 多个胸腰椎退行性变 华东医院考虑肺结核可能, 请我院会诊, 考虑肺部继发感染存在, 间质性肺炎 结核高度警惕, 肿瘤 真菌待排, 为求进一步诊治, 今至我院住院 体格检查 : 体温 36 ; 脉搏 82 次 / 分 ; 呼吸 :20 次 / 分 ; 血压 : 120/75 mmhg. 病程中患者神清, 精神尚可, 胃纳可, 体重无明显改变 PE: 神清, 精神可, 浅表淋巴结 (-), 双肺呼吸音粗, 双下肺可及少许 Velcro 啰音, 心腹 (-), 双下肢无浮肿,NS(-) 辅检 : 阅 华东医院胸片示 : 胸廓不对称, 气管右偏,

2 心影居中, 双肺纹理增多紊乱, 右肺上野及左肺中上野为主可见大片斑片斑点 大泡影, 双横隔位置正常, 双肋膈角锐利 心胸比 <1/2 结核涂片 : 荧光染色抗酸杆菌阳性 (+) 初步诊断 :1. 继发性肺结核 2. 肺部继发感染处理策略 : 止咳化痰 抗炎 激素治疗 治疗结核 护胃 退热 二 临床问题 1 为什么抗结核治疗要联合激素治疗? 患者特征 (P) 干预 (I) 比较 (C) 结局 (O) 问题类型设计类型 结核病患者 抗结核 + 激素治疗 抗结核 + 激素治疗 vs 抗结核治疗 治愈 治疗 随机或非随机的对照试验及系统评价 2 结核病是传染性疾病, 患者家属 ( 女,55 岁 ) 也会得肺结核吗? 三 文献证据检索 1. 检索词 : 肺结核 (pulmonary) tuberculosis or Mycobacterium tuberculosis 类固醇激素 corticosteroids hormone 激素治疗 hormone therapy or steroid therapy 数据文献检索资源 : Pub Med (7 篇 ) ;Cochrane 协作网 (1 篇 );NGC(3 篇 ) 共符合 2 篇, 如下 : 1. Corticosteroids in tuberculosis Cisneros JR, Murray KM. The Annals of Pharmacotherapy Nov; 30(11): A systematic review of the adjunctive use of systemic corticosteroids for pulmonary tuberculosis R. A. Smego, N. Ahmed

3 Int J Tuberc Lung Dis Mar; 7(3): 检索词 : 肺结核 (pulmonary) tuberculosis or Mycobacterium tuberculosis 传染 传播 transmission 家庭成员 household(family) members 数据文献检索资源 : Pub Med (7 篇 ) ;Cochrane 协作网 (1 篇 );NGC(4 篇 ) 共符合 3 篇, 如下 : 1. Risk factors associated with recent transmission of tuberculosis: systematic review and meta-analysis E. Nava-Aguilera,* N. Andersson,* E. Harris, S. Mitchell, C. Hamel, B. Shea, Y. López-Vidal, A. Villegas-Arrizón,* A. Morales-Pérez* The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease (1): Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis Janina Morrison, Madhukar Pai, Philip C Hopewell Lancet Infect Dis : Additional risk of developing TB for household members with a TB case at home at intake: a 15-year study Tuberculosis Research Centre, Indian Council of Medical Research, Chennai, India The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease (3): 检索结果 问题 1 为什么抗结核治疗要联合激素治疗? 1) Corticosteroids in tuberculosis 系统评价 Ⅱc 级证据 文章从 MEDLINE International Pharmaceutical Abstracts 等搜索文

4 献, 提出结论为 : 激素可以控制发热和超敏反应, 激素治疗提高存活率, 快速减少结核病相关症状, 在改善结核感染中发挥重要作用 2) A systematic review of the adjunctive use of systemic corticosteroids for pulmonary tuberculosis 系统评价 (11 RCTs)Ⅰa 级证据 11 个临床随机对照试验包括 1814 名试验组和 1328 名对照组, 试验组采用抗结核治疗和激素治疗, 对照组不联合激素治疗 结果显示试验组在肺结核的治疗和预后方面都比对照组效果好 ( 痰涂片转阴性时间 空洞闭合时间等指标的 P 值均小于 0.05) 综上所述, 激素治疗可以更好的改善结核症状, 控制结核病情, 对结核病的治疗和预后都有积极有效的作用, 所以用抗结核联合激素治疗的方法 2 结核病是传染性疾病, 患者家属 ( 女,55 岁 ) 也会得肺结核吗? 1) Risk factors associated with recent transmission of tuberculosis: systematic review and meta-analysis 系统评价和 Meta 分析 (30 RCTs)Ⅰa 级证据对 30 个临床随机对照试验研究评估 OR 值 可信区间和异质性检验 OR 值 >1, 说明疾病的危险度因暴露而增加, 暴露与疾病之间为 正 关联 下表列举出结核感染的危险因素, 包括酗酒 滥用药物 HIV 感染 有结核病史等

5 2) Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis 系统评价和 Meta 分析 (41RCTs)Ⅰa 级证据对 41 个临床随机对照试验进行系统评价和 Meta- 分析, 显示潜在结核感染者有 51.4%(95%CI ) 是接触了结核病人引发的感染 3) Additional risk of developing TB for household members with a TB case at home at intake: a 15-year study 单个 RCT ( 个观测对象 )Ⅰb 级证据单个大样本 RCT 结果显示 : 接触痰标本阳性病人的危险度比是 3.4 (95%CI ), 接触痰标本阴性病人的危险度比是 1.7(95%CI ), 在 3942 名新患者中, 有 337(8.5%) 是结核病患者的家属 由下表可以看出各个年龄段的家庭成员的肺结核的发病率和

6 结核病与暴露之间的关联强度及 95% 的可信区间 痰标本阳性的 患者家属 55 岁, 此暴露与结核发病率的关联强度较大 综上所述, 结核病的发病率在结核患者家属中是较高水平的, 此病例中患者家属 55 岁, 其发病率约 85.4%, 发病的危险度是不接触结核患者的人的 2 倍, 所以家属也可能患有结核病 4. 实施决策 1. 抗结核合并激素治疗对患者的治疗和预后都有积极作用, 故采用抗结核联合激素治疗 2. 患者家属患结核病的可能性比较高, 建议家属进行结核病筛查 5. 小结结核病一直是人们关注的疾病, 随着各种药物的发现, 结核病不

7 再是 十痨九死 令人恐惧 现在患结核病的人也越来越多, 一经确诊为结核病, 就应及时进行彻底治疗 本病例中用抗结核药物联合激素治疗, 通过检索循证医学证据, 解答患者的疑惑, 自己也学习了如何进行循证医学证据的检索, 并将最佳循证医学证据应用于临床实践, 解决实际问题 联合激素疗法对结核的治疗起很大积极作用, 但长期大剂量使用会给患者带来严重副作用, 医生应随时观察患者病情 关于结核的传染也是人们普遍关心的问题, 通过检索文献搜索答案, 自己也加深了对结核的了解和学习 通过这次循证医学检索, 我学到很多关于结核病方面的知识, 同时也学会了如何运用循证医学检索解答临床应用中遇到的困惑 如何运用最新的文献和最新的证据看待临床问题 循证医学不愧是临床诊治决策的科学方法学, 值得我们认真学习 郭琪 流行病与卫生统计学专业

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