复旦学报医学版 -*& 8 检测白塞病 8) 患者潜伏结核感染 7 82 的临床意义及随访观察申艳罗丹马海芬林晨红邹峻管剑龙复旦大学附属华东医院免疫风湿科上海市老年医学临床重点实验室上海摘要目的探讨连续的结核分枝杆菌特异性细胞检测 35 4 技术对白塞病 4 ' $

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竹胞王
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1 复旦学报医学版 -*& 8 检测白塞病 8) 患者潜伏结核感染 7 82 的临床意义及随访观察申艳罗丹马海芬林晨红邹峻管剑龙复旦大学附属华东医院免疫风湿科上海市老年医学临床重点实验室上海摘要目的探讨连续的结核分枝杆菌特异性细胞检测 35 4 技术对白塞病 4' $$ $ 4+ 患者中潜伏结核感染 ' ''#"$$('"9 4- 的辅助诊断价值方法对例 4+ 患者进行 35 4 检测结果阳性但无结核临床表现的 4+ 患者为 9 4- 根据检测结果分为 9 4- 组例和非 9 4- 组比较两组患者临床资料对 9 4- 组患者给予预防性抗结核药物治疗并每个月随访次诊断标准参照年 4+ 国际诊断标准结果 4+ 患者中 9 4- 感染率为, 9 4- 组患者口腔溃疡发生的频率次数及口腔溃疡的范围均明显高于非 9 4- 组 & 值分别为和 9 4- 组患者外阴溃疡及眼炎的发生率明显高于非 9 4- 组 & 值分别为和两组之间其他临床资料及实验室检查的差异无统计学意义 9 4- 组患者随访的中位时间为个月未发现活动性结核病发生结论 35 4 可应用于 4+ 患者 9 4- 的筛查其 9 4- 感染率高于健康人群, 的整体水平对合并 9 4- 的 4+ 患者进行预防性抗结核治疗后未见活动性结核病的发生关键词白塞病 4+ 潜伏结核感染活动性结核病中图分类号 ) 文献标识码 *$$ -*& 8 #!!7 82 " $88) $! %$ #!" / * / ( 9-0!"&5 *0"& 0' + ' *%5 /! (!! "' " '$% & ' "% "# ' 35 4' " "& 4' $$ $ 4+%' '$("# ' ''#"$$('"9 4-%#" $"("#$ #& "&4+ %' '$ #" "$' 4+ $ $"( "$%' 6 %' '$"# ' $' '35 4 $$3"$' 35 4 $$ # $ ' $ "$ #'"#("# 9 4- '# '' *"#&'" 35 4$$ # $ '$'$ 4+%' '$#'"9 4-&#"% " 9 4-&#"% * %' '$# # & #(" "'"' ' # $! * "& 4+%' '$ 35 4 $%"$' %' '$,(# 7#$ "% "( "##$ 9 4- &#"% # $&( ' "# $ #"$ & & & 上海申康医院发展中心临床科技创新项目 /+! 上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设项目老年医学 4!"## $%"&' "#"& &"

2 申艳等 35 4 检测白塞病 4+ 患者潜伏结核感染 9 4- 的临床意义及随访观察 # $%' "(& '#$ "' 9 4-&#"% # $&( ' &#' ' '" 9 4-&#"% &1& # $"$&( '( # ' '' "&#"%$$&"#$ "('$ $ "#"'# ( $''"$ "#'"#$ +#&(" "%#'""( "' $"%' ' "% '4!35 4 %%'"4+%' '$("#$ #&"(9 4-('" '('"#'&#' '" # "( '% "%, 3# # %#"%$ 9 4-'# ''("# "$%%# $$ '# '' $ (' 4+%' '$"'$' "## "( '4'(" " &% $ 4' $$ $ 4+ ' ''#"$$('" ' '#"$$ $ $!"" 2 *#% # # +" ) "% +) // / ) " # )"# +,% * #% 1 /0 8 0 / 白塞病 4' $$ $ 4+ 是一种以血管炎为病理基础的慢性多系统疾病临床上以复发性口腔溃疡外阴溃疡和皮肤损害为基本特征并可累及眼消化道心脏血管神经关节和血液等多个系统中国是 4+ 高发国家之一 4+ 临床表现多样尚缺乏特异的实验室指标致病机制至今未明环境因素特别是微生物感染如口腔厌氧菌疱疹病毒以及结核分枝杆菌等可能与 4+ 发病有关部分符合 4+ 诊断标准的患者在使用激素或者免疫抑制剂治疗后出现活动性结核也有部分结核性淋巴管炎的患者临床表现与 4+ 类似称之为结核反应样 4+ 综合征临床医师在诊断 4+ 和使用免疫抑制剂及激素前对结核进行筛查具有一定的临床意义潜伏结核感染 ' ''#"$$('" 9 4- 定义为细菌活性持续存在受到免疫控制且无活动性结核病临床证据的状态如果不进行预防性药物治疗 9 4- 者中,, 会发展成活动性结核病而在有免疫异常基础的患者中这一比例更高目前尚无诊断 9 4- 的金标准结核菌素皮肤试验 '#$2' $' 既往被认为是重要且常用的检测方法但在接种卡介苗的地区其特异性差假阳性率较高且容易与环境中非结核分枝杆菌产生交叉反应在免疫缺陷患者中敏感性较差连续的结核分枝杆菌特异性细胞检测 35 4 作为一种干扰素释放实验 ' #( #" # $ $$ - )* 是基于抗原特异性细胞免疫应答反应的免疫检测技术具有较高的特异性且不受卡介苗或者其他非结核分枝杆菌的影响本研究对 4+ 患者进行 35 4 检测分析其与临床的相关性及在随访中的应用价值资料和方法病例来源收集复旦大学附属华东医院免疫风湿科年月至年月住院的 4+ 患者共计例排除以下患者活动性结核例活动性淋巴结结核例 35 4 检测结果不确定患者例确诊的结核病患者确诊要求痰涂片或培养出抗酸杆菌或病理找到抗酸杆菌或根据临床表现如咳嗽咳痰伴有午后低热盗汗等症状影像学如肺结核多发生在肺上叶尖后段肺下叶背段后基底段或出现明显空洞结核球等诊断的结核病最终入组 4+ 患者例所有患者诊断均符合年国际 4+ 工作小组诊断标准且所有患者均为活动期活动指标评估采用国际 4+ 学会 -' #'""' ("#4> ' $+$ $ - 4+ 疾病活动量表分分为活动性患者本研究得到复旦大学附属华东医院伦理委员会批准入选者均签署知情同意书 -*& 8 检测结核感染细胞检测试剂盒购自上海复星长征医学科学有限公司肝素抗凝血 9 室温放置不超过 " 淋巴细胞分离液密度梯度离心得到外周血单核细胞 % #%# "" "" # 34! 计数活淋巴细胞取出 35 4 试剂盒微孔板份标本需个

3 复旦学报医学版年月微孔板阴性对照加入 9 *-8 培养液阳性对照加入植物血凝素另外个孔分别加入抗原 * * 和抗原 4!3 各 9 然后每孔再分别加入 934! :,!5 培养箱孵育后加酶标一抗 : 孵育加显色液 9 避光室温反应终止反应室温干燥计数斑点数阳性标准空白对照孔斑点数个时抗原 * 或抗原 4 孔斑点数空白对照孔斑点数空白对照孔斑点数个时抗原 * 或抗原 4 孔斑点数空白对照孔斑点数若阴性对照孔斑点数超过或阳性对照孔斑点数低于时结果不能确定随访对 35 4 检测结果为阳性的例 4+ 患者应用激素或免疫抑制剂前均给予预防性抗结核治疗异烟肼利福平个月或异烟肼利福平单药个月并每个月随访次随访的中位时间为个月随访内容包括 4+ 疾病的活动度及转归实验室检查如血常规肝肾功能红细胞沉降率! 反应蛋白如患者出现发热咳嗽咳痰或难以用 4+ 疾病本身解释的症状可进一步行痰培养胸部. 线! 及胃肠镜等检查统计学分析临床数据用 3 软件进行统计分析计量资料用 - 表示采用检验计数资料采用检验相关分析采用 % #$ 法满足双变量正态分布的资料采用 3 #$" $ 法 & 为差异有统计学意义结果临床资料本研究共纳入 4+ 患者例男性例女性例平均年龄岁平均病程年患者临床表现中口腔溃疡最为常见, 其他依次为生殖器溃疡, 皮肤损害, 关节炎, 眼部损害, 胃肠道溃疡, 血管损害, 中枢神经系统累及, 和附睾炎, -*& 8 筛查结果及分组比较根据 35 4 检测结果分为 9 4- 组和非 9 4- 组两组在性别年龄及病程上的差异均无统计学意义表 9 4- 组患者口腔溃疡发生频率每次发作的数量及溃疡大小均明显高于非 9 4- 组 & 值分别为和 9 4- 组生殖器溃疡和眼部损害发生率明显高于非 9 4- 组 & 值分别为和两组其他临床表现如结节性红斑假性毛囊炎胃肠道溃疡关节炎神经系统和血管损害比较差异无统计学意义实验室检查两组在外周血 4!/ 39 )!)3 和免疫球蛋白水平上的差异均无统计学意义表 -*& 8 检测后 8) 患者治疗及随访 35 4 阳性 4+ 患者均给予预防性抗结核治疗异烟肼利福平个月或异烟肼利福平单药个月在药物治疗过程中严密监测患者的肝功能一旦出现肝炎临床表现立即停药例 9 4- 阳性 4+ 患者随访的中位时间为个月其中例出现肝功能异常停用抗结核药物治疗所有患者均未发生活动性结核感染其中例 9 4- 的 4+ 患者预防性抗结核治疗后复查 35 4 只有例患者转为阴性余仍为阳性另外非 9 4- 组有例 4+ 患者在半年后复查 35 4 结果仍为阴性表讨论 9 4- 感染是活动性结核病的重要来源但目前尚无 9 4- 诊断金标准目前国际上主要将和或 - )* 阳性且无结核病临床症状和影像学阳性结果者视为 9 4- 患者 4+ 作为一种自身免疫性疾病感染因素在发病机制中发挥一定的作用且患者需要免疫抑制剂的治疗更增加了结核感染的风险 4+ 合并结核感染包括结核变态反应样 4+ 综合征和 4+ 并发结核感染本研究排除以上两种情况本研究首次在大样本 4+ 患者中使用 35 4 检测外周血结果发现 9 4- 阳性率达到, 据 /5 估计全球约有的人口是 9 4- 感染者我国最新的数据显示 9 4- 感染率为,, 在风湿性疾病患者中的感染率为, 是诊断 9 4- 的传统方法但影响因素很多敏感性和特异性偏低 35 4 是 - )* 的一种体内曾受到结核杆菌抗原刺激形成致敏的淋巴细胞再次遇到同类抗原 * 和!3 时产生干扰素通过检测干扰素反映释放干扰素的淋巴细胞数目具有较高的特异性且不受卡介苗或者其他非结核分枝杆菌的影响最近一项关于风湿性疾病的 ' 分析显示 - )* 对于 9 4- 诊断明显优于

4 申艳等 35 4 检测白塞病 4+ 患者潜伏结核感染 9 4- 的临床意义及随访观察表 /8) 患者 7 82 组与非 7 82 组临床资料和实验室检查比较 / %" "% (% $ 8) #!" - "#, -' 9 4-&#"% 0" 9 4-&#"% "# & *& ( +$ $ #'" " 5## # 7? 0 # / "% / '# / # ' ""$ 3$ "(" '$ # $'#"' $'#$ "' / *#' #'$ 8$#"'!0 "' 9 2"' /"& " & 9 4 ""% ' ' # ' #"' $ ''"#'! #' %#"' & 9 -"& " & 9 -"& "* & 9 -"& " & 9 -"& " ' $+$ $ 9 4-9' ''#"$$('"!0! '##"$$ $' 表 / 例 8) 患者的 -*& 8 随访结果 -*& 8! $ #!" / 8)" 9 4-%' '$ 0 &'"'#" *!3 9 4-'# '' - ) " - ) " ) " ) " - ) " - ) " ) " - ) " - ) " 0 --$"6))( % 00"' '#"$$ '" %"' "' 我们在临床研究中发现 9 4- 组口腔溃疡的严重程度明显增高生殖器溃疡眼部损害的发生率明显高于非 9 4- 组说明 9 4- 在 4+ 疾病的发生发展过程中发挥一定的作用既往研究提出假设由热休克蛋白 '$ " 2%#"' / 3 或者其他微生物片段引起的抗原驱动的免疫反应在 4+ 中起到重要作用 3 # 等研究发现 4+ 患者细胞抗原表位的 / 3 是通过刺激来源于结核分枝杆菌 / 3 的细胞重叠合成肽从而引起免疫交叉反应导致 4+ 的发生发展具体的致病机制还有待进一步的研究在随访中我们对例 4+ 患者再次行 35 4 检测发现有例, 患者转为阴性高于文献报道数据,, 这可能

5 复旦学报医学版年月与本研究的病例数较少或者所研究的疾病及人种不同有关 4+ 治疗过程中会使用到免疫抑制剂如生物制剂等但是免疫抑制剂可导致机体细胞免疫功能下降容易诱发潜伏结核分枝杆菌活动从而引起活动性结核病有关 4+ 患者中 9 4- 的相关报道较少 2 等报道例使用英夫利西单抗治疗的日本 )* 患者其中例患者加强了结核筛查和预防性治疗结核发病例数由减少至因此本研究依据国际专家组对 9 4- 的药物治疗建议在使用 4+ 药物治疗过程中特别是使用免疫抑制剂前先行预防性抗结核治疗在例高危 4+ 患者 35 4 检测阳性接受预防性抗结核治疗后为期个月的随访中未发现活动性结核病这与国外相关研究结果基本一致所以对 4+ 患者的 9 4- 给予抗结核药物预防具有一定临床必要性目前 9 4- 的诊断缺乏金标准在治疗过程中应考虑防止活动性结核的发生以及减少抗结核药物的不良反应 35 4 检测具有较高的特异性和敏感性可应用于对 4+ 患者的结核感染的筛查本研究报道了 4+ 患者中 9 4- 的发生率及对 9 4- 阳性 4+ 患者进行预防性抗结核治疗的意义可有效降低免疫抑制剂诱导的结核病活动风险参考文献 * *0 * 05-04' $ $ $ #, 3 )8-0!/-9+ )50 * /-00-! %'"% %# $$""( "' #" " "&"$ 2 " '"'$ " 2%#"' % %' $$ "#' ' #$(#" %' '$ ' 4' $$ $, 0'! 0) 5) +-*!50 )59 *0+ 3) ' ' #"$$-('"* ("#3# # /'!# 3#" #$ 4 59 '% &" '% '"$ /*)* 5/ * * 5 * )* 9"& ' # "' ""( '%#' %'$ ' '# %#'# " %#(" "%"(' * * " "#' &/% *)-.4*)50 4*!/ -( "(# %&'#$2' $' ' -$ $' #( #" & # $ $$ $ " $" '" $' # %#"%' ''#"$$' "' $("# '0 '#%+ ' * "( ' '#"$$ $ '' ''#"$$('"##! (" "% # $ '$ "( %"% '"$ ''# %#"$%'" "#'$'/!0! 9 /3*) /1 50 ' )504 " -$$ ("#$ #& #' #'$ %' '$("# ' ''#"$$('" ("# $'#'& ' ' "# #"$$ ( '"# '# '' &/% )*0 /*0 *-#& "( ' ' '#"$$('" ' #( #" # $ $$ $ # ' %' '$$ $' # ' $$ + ' 9 * 4' $$ $ %' "'%' "&$$ #-+ '%% 3 )8-0!/-9+ )50 * /-00-! %'"% %# $$""( "' #" " "&"$ 2 " '"'$ " 2%#"' % %' $$ "#' ' #$(#" %' '$ ' 4' $$ $, 0' - /9!/0 # ' #( #" & # $ $$ $ ("# ' &"$$ "( ' ' '#"$$ ('" %' '$ '# ' ' "$%%# $$ & '$ 5,/ /- 50 $&( "( $ $' ' #( #"&# $ $$ $("#&"$$"( ' ''#"$$('" %' '$# &' "# #"$$( '"# '&"$''#%&/% *!/-* * - 1 3"$' #2 '& $# "( ' $( ' %#"( "( ( % $ %' '$ ' # '" #' #'$+ ' 8 )050 *# ''"( ' ''#"$$('" % + 4) ) -98*!* 9' ' '#"$$ ('" $ #& "%'#' #'$%' '$%# &'0'#% '#"$$ &#$2 "'#+$. +' ## 45)!- * */*0 +-) 1-9 * + '"#$('&''#"$$#$2%' '$# & ' ' "##"$$( '"# '# '' + 收稿日期编辑段佳