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钠郝
7 years ago
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1 中国防痨杂志年月第卷第期 0%9:)&$3&)",;# 论著拉米夫定联合抗结核药物治疗肺结核合并乙型肝炎病毒携带者的临床分析邓国防孙丽珍雷建平吴于青叶虹摘要目的探讨在抗结核治疗的基础上联合应用拉米夫定治疗肺结核合并乙型肝炎病毒 /; 携带者肝损伤发生情况及拉米夫定使用的疗程和疗效方法将江西省胸科医院治疗前肝功能正常的初治肺结核合并慢性 /; 携带者例通过随机数字表法分为拉米夫定治疗组例失访例例获得随访和对照组例失访例例获得随访对照组抗结核治疗至满疗程后停药拉米夫定治疗组在使用抗结核治疗的同时应用拉米夫定治疗至个月后停药两组患者均随访个月定期检测肝功能对两组患者不同时期肝损伤率总肝损伤率死亡率 /;5: 阴转率结核病治愈率及失败率进行分析使用 4 软件进行统计学处理以检验或 3%& 确切概率法对计数资料进行统计分析为差异有统计学意义结果拉米夫定治疗组患者周内肝损伤率总肝损伤率死亡率分别为均低于对照组差异均有统计学意义 %& 确切概率法 8 抗结核治疗结束时和随访结束时拉米夫定治疗组患者 /;5: 阴转率均高于对照组差异均有统计学意义拉米夫定治疗组患者结核病治愈率高于对照组差异有统计学意义 88 治疗失败率低于对照组差异亦有统计学意义 88 结论应用拉米夫定可降低慢性 /; 携带者服用抗结核药物所导致的肝损伤使用个月后停用相对安全可为肺结核合并慢性 /; 携带者应用拉米夫定治疗提供一定的临床依据关键词结核肺药物疗法肝炎乙型带病原状态拉米夫定抗结核药药物疗法联合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基金项目江西省科技厅支撑计划资助项目 // 作者单位广东医学院附属深圳市第三人民医院肺二科邓国防孙丽珍江西省胸科医院内一科雷建平吴于青叶虹通信作者雷建平!"##&"+'.+"$!

2 中国防痨杂志年月第卷第期 0%9:)&$3&)",;# $#')+.(%&&-&&'*$"*&&$&&-&&')+ ='#"!.)&-%!%&#".&#,"*&*&)$'%&$&$&*%&+"/-%$%%""#'&!&*&$A) *'$"+.&"$#$"*++%,#"$$#"!.)&%&"+,+)#!",)&$)#+"&-%/; *&$ "()&$)#+)#!",)'%&"+,&+"/0"&"&"!.)&:) &$)#""'&5)'%&"+,$!" 我国是结核病发病率较高的国家之一现有结核病患者约万同时我国又是乙型病毒性肝炎的高流行地区人群中慢性乙型肝炎病毒 /; 感染率为全国约有万例慢性 /; 感染者故临床上肺结核合并慢性 /; 感染者较多见据不完全统计肺结核患者感染 /; 的概率为感染率较高张培元报道乙型肝炎病毒标志物 /;1 阳性的结核病患者抗结核治疗肝功能受损率达左右如何减少该类疾病的肝功能损伤简称肝损伤! 以保证抗结核治疗的顺利进行选用何种方案既能治愈肺结核又可避免加重肝损伤是临床需要迫切解决的棘手难题目前国内外尚无肺结核合并慢性 /; 感染治疗的良好策略因此笔者尝试预防性应用拉米夫定治疗肺结核合并慢性 /; 携带者为抗结核治疗方案的顺利实施提供支持并进行年随访观察评估拉米夫定在治疗该类疾病的临床应用价值以优化此类患者的治疗策略现就预防性应用拉米夫定治疗肺结核合并慢性 /; 携带者并停药后年随访资料进行分析一一般资料资料和方法年月至年月共收治住院的诊断符合初治肺结核合并慢性 /; 携带者例均来自江西省胸科医院所有患者乙型肝炎病毒载量 /;5: 均阳性其中男例女例年龄岁平均岁将例患者采用随机数字表法分为两组对照组例失访例例获得随访拉米夫定组例失访例例获得随访治疗前两组患者肝功能均正常无肝炎发作史无酒精性肝炎自身免疫性肝炎肝硬化和肝癌等疾病因例患者失访故本研究实际纳入患者例治疗前两组患者基本情况见表研究过程经伦理委员会审核患者对研究过程和治疗方案均知情同意二诊断标准初治肺结核患者的诊断均符合年中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断和治疗指南的诊断标准慢性 /; 携带者的诊断均符合年中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定的慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准药物性肝损伤的诊断按照 2)&#=$#"* 因果关系评价法的诊断标准三治疗方法治疗方案抗结核治疗方案血行播散性肺结核 2*2* 继发性肺结核 2* 2* 结核性胸膜炎 2* 2* 因患者存在 /; 感染故 2 改为 2*' 次 2*' 次周 ' 次 ' 次护肝药物护肝片片次和维生素 0' 次抗 /; 药物拉米夫定 ' 次治疗过程对照组应用护肝片和维生素 0 表治疗前不同观察类别及指标在两组患者中的情况比较类别及指标对照组例拉米夫定组例检验值值性别例 8 男女年龄岁 8 结核病类型例 8 血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎 /;5: 拷贝数!# 8 乙肝 & 抗原 /&:' 阳性例 8

3 中国防痨杂志年月第卷第期 0%9:)&$3&)",;# 联合抗结核药物治疗拉米夫定组应用拉米夫定护肝片和维生素 0 联合抗结核药物治疗拉米夫定组患者应用拉米夫定个月周后停药抗结核药物应用个月并随访年定期检测肝功能各项指标住院期间患者每周检查一次肝功能出院后患者每月均来我科门诊复查一次肝功能由专人负责电话通知回访结核病治疗的转归参照文献的标准进行疗效评定乙型肝炎病毒标志物 /;1/&:' 乙肝 & 抗体 /&:/;5: 转阴或转阳的标准参考文献四观察指标回顾性分析两组患者不同时间周肝损伤发生情况治疗周后肝功能各项观察指标情况丙氨酸转氨酶 :( 正常范围 = 天冬氨酸转氨酶 :( 正常范围 = 总胆红素 (/ 正常范围!# 直接胆红素 5/ 正常范围!# 各随访指标情况 /;1/&:' /&:/;5: 抗结核治疗转归情况五统计学方法使用 4 软件进行统计学处理以检验或 3%& 确切概率法当最小理论值时采用对计数资料构成比的差异进行统计分析以检验对计量资料进行统计分析在 8 双侧检验水准下为差异有统计学意义结果拉米夫定治疗组例患者对照组例患者完成年随访死亡患者终点结束随访两组患者在抗结核治疗周内肝损伤率总肝损伤率及死亡率差异有统计学意义值均表两组患者治疗周后肝功能各项指标情况差异均有统计学意义值均表两组患者停药后随访指标 /;5: 阴转情况差异有统计学意义表通过年随访观察拉米夫定组有例 /;5: 复阳患者对照组没有且病毒变异耐药例肝功能轻度损伤例而两组患者结核病治愈率失败率死亡率差异均有统计学意义表表 ( 抗结核治疗后两组患者发生肝损伤及死亡情况比较肝损伤时间周组别周总肝损伤死亡对照组例拉米夫定组例值值 " " " 注表中括号外数值为例数! 括号内数值为率! " 理论频数小于使用 3%& 确切概率法进行统计学检验表 ) 两组患者治疗周后肝功能各项指标检测结果比较组别 :(= :(= (/!# 5/!# 对照组例拉米夫定组例值值表 * 两组患者不同时期各随访指标检测结果比较抗结核治疗结束时个月拉米夫定停药时个月随访结束时个月组别 /&:' 阴转 /;5: 阴转 /&: 阳转 /&:' 阴转 /;5: 阴转 /&: 阳转 /&:' 阴转 /;5: 阴转 /&: 阳转对照组例拉米夫定组例值值 " " " " " " 注拉米夫定组 /&:' 阳性共例对照组 /&:' 阳性共例表中括号外数值为阴转率或阳转率括号内数值分子为阴转或阳转例数分母为检测总例数 " 理论频数小于使用 3%& 确切概率法进行统计学检验

4 中国防痨杂志年月第卷第期 0%9:)&$3&)",;# 表. 两组患者抗结核治疗转归情况组别治愈率失败率丢失率死亡率结核病复发率 " 总不良反应率对照组例拉米夫定组例值值注 " 结核病复发率 8 结核病临床治愈后复发患者例数结核病临床治愈例数对照组和拉米夫定组临床治愈例数分别为例和例总不良反应包括严重胃肠道反应严重超敏反应及严重肝肾功能损伤等表中括号外数值为各种率括号内数值分子为各转归指标的例数分母为观察总例数讨论一肝损伤中 /; 携带者为重要危险因素肺结核患者接受抗结核化疗时有报道 /;1 阳性结核病患者抗结核治疗肝损伤率达左右肺结核患者抗结核治疗常因出现肝功能异常被迫调整化疗方案以至中断治疗而影响疗效甚至导致耐药发生李孳等报道例结核病患者中 /;1 阳性者抗结核治疗肝损伤率达高于 /;1 阴性患者肺结核合并 /; 携带者对抗结核治疗药物耐受性差同时与肝脏病理损伤严重程度又有很大关系尤其是在强化治疗期种药物的联合应用严重者可引起急性肝脏坏死而导致患者死亡在对照组中就有例患者最终因肝功能衰竭而死亡的惨痛教训因此慢性 /; 携带者是一个重要的危险因素当患者在抗结核治疗过程中抗结核药物本身对肝细胞的毒性损伤与 /; 导致的肝细胞损伤相互交织在一起产生强烈的细胞毒性作用从而导致肝损伤二早期抗病毒治疗对预防肝损伤的重要作用两组肝损伤及死亡情况差异显著本资料中两组患者在抗结核治疗周内肝损伤总肝损伤率肝功能损伤程度及死亡率差异均有统计学意义提示早期抗病毒治疗对预防肝损伤具有重要的临床意义可以明显降低肝损伤率及肝损伤程度降低肝衰竭所带来的死亡率笔者曾对例初治肺结核合并慢性 /; 感染患者预防性应用拉米夫定抗病毒治疗提示抗结核治疗前应用拉米夫定可以减少抗结核治疗期间 /; 的复制从而减少 /; 的肝细胞功能损伤为抗结核治疗方案的顺利实施提高肺结核患者的治愈率提供了良好的支持策略个月后拉米夫定治疗组有例患者继续出现肝损伤主要是因为停用拉米夫定后肝功能有轻微反弹对症处理后均恢复正常不影响拉米夫定的疗效和疗程的观察判断两组 /;5: 含量差异显著抗结核治疗结束时和随访结束时拉米夫定治疗组患者 /;5: 阴转率明显提高与对照组比较差异有统计学意义提示拉米夫定对慢性 /; 携带者 /;5: 阳性者可能具有一定的抑制病毒作用其机制仍需进一步研究但已有研究表明 /;5: 阳性的无症状携带者中肝组织活检证实肝脏正常者仅占少数大多数都有不同程度的肝损伤在对照组死亡患者中均迅速发展为重型肝炎治疗极其困难可能原因是药物性肝损伤诱发免疫介导反应增强打破患者对 /; 免疫耐受激活并加剧 /; 复制使肝脏遭受双重打击并发瀑布效应! 导致肝功能衰竭而死亡这也更进一步说明抗病毒治疗的必要性两组治愈失败不良反应情况本资料提示拉米夫定治疗组患者结核病治愈率高失败率低总不良反应率与对照组比较差异有统计学意义进一步说明应用拉米夫定预防性治疗可以提高患者结核病治愈率降低失败率减少死亡率提示患者治愈成功率与抗病毒治疗有明显相关性而两组患者结核病复发率差异无统计学意义提示患者治愈后再复发与抗病毒治疗无明显相关性两组治疗后 /;5: 复阳情况本资料中通过年随访观察只有例 /;5: 复阳患者且病毒变异耐药例肝功能轻度损伤例原因可能是病毒变异或停药后反弹所致这是乙肝抗病毒治疗停药后最常见的并发症经调整抗病毒治疗和适当护肝治疗后肝功能恢复正常例 /;5: 复阳患者在拉米夫定组出现对照组不存在复阳情况说明拉米夫定治疗后患者可能会出现病毒变异耐药病毒学反弹等不良反应但是可控可防可治出现几率低相对安全与慢性乙肝患者治疗相比其弊端较少其机制需要更深入地研究

5 中国防痨杂志年月第卷第期 0%9:)&$3&)",;# 三肺结核合并 /; 携带者的治疗策略综上所述笔者认为应用拉米夫定可以显著减少抗结核治疗期间肺结核合并慢性 /; 携带者肝损伤率降低死亡率且安全有效为抗结核治疗方案的顺利实施提高肺结核患者的治愈率提供良好的支持策略优化了此类患者的治疗在使用个月后停药较为安全疗效持久不易出现其他不良反应可能会为预防性应用拉米夫定治疗肺结核合并 /; 携带者提供临床依据和使用疗程诚然由于临床观察患者例数有限无论是观察指标还是随访疗程都存在不足之处至于拉米夫定减轻肺结核合并慢性 /; 携带者肝损伤的发生机制免疫应答个体差异及社会经济因素等问题还应进一步思考和分析仍需要更深入地进行临床大样本量随机对照研究相信会有更为合理的设计方案和研究结果以进一步指导临床实践参考文献蔡平例肺结核病人 /; 感染的调查现代预防医学张培元应重视肝脏疾患时抗结核药物肝损害中华结核和呼吸杂志中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会慢性乙型肝炎防治指南年版中华传染病杂志 5"">/&$%)00")"#,"&!&*".&&&"$ )':.&#!&%"&%&$$#)* &""#$&)!&&'"++#$")')$& #.&)&90# +&!# 中华医学会临床诊疗指南结核病分册北京人民卫生出版社李孳张晓微杨晓明抗结核药对 /;1 阳性病人肝功能的影响安徽医科大学学报邓国防孙丽珍曹冬凤等拉米夫定在肺结核合并慢性乙型肝炎病毒感染治疗的临床探讨中国现代医学杂志 /"# "9"%2:&"#")"#%,*%&+" /+&""#,*&$&$"&:$% 50%#3&"# &""# 3 邓国防雷建平邓群等例肺结核合并乙型肝炎病毒感染者重型药物性肝炎预后分析中国防痨杂志收稿日期本文编辑郭萌征文通知结核病及肺部相关疾病影像学诊断与介入治疗高峰论坛征文由中国防痨协会临床专业委员会影像学组中国防痨协会中国防痨杂志编委会结核病与肺部健康杂志编委会联合主办的首届结核病及相关疾病影像学诊断与介入治疗高峰论坛! 拟定于年月日在云南腾冲召开本届学术会议将邀请国内著名结核病影像学及介入放射学专家进行专题学术讲座同时就结核病影像诊断及介入治疗的新技术新经验进行研讨现征集有关论文一征文内容结核病及相关疾病影像学诊断与介入放射学包括新技术基础研究实验研究影像学与病理学对照研究的论著专家论坛综述临床病例讨论学术争鸣个案报道均可投稿二征文要求投稿形式为全文? 字左右的摘要包括目的方法结果和结论个方面也可仅提供符合上述要求的摘要会议征文应注明未公开发表未一稿二投或多投作者姓名工作单位通信地址包括邮政编码电子邮箱和联系电话要完整清楚置于文题下入选论文将纳入会议论文汇编优秀论文将由大会学术委员会推荐刊登于中国防痨杂志或结核病与肺部健康杂志参加会议者均可获得国家级医学继续教育学分证书征文截稿日期年月日以!"# 投递日期为准三会议具体时间地点和详细内容日程另行通知四投稿办法本次会议投稿一律采用!"# 投递请在上述规定时间内投稿至如下联系人及邮箱侯代伦手机!"#%&#&$! 谢汝明手机!"#!')$! 中国防痨协会临床专业委员会影像学组中国防痨协会中国防痨杂志编委会中国防痨协会结核病与肺部健康杂志编委会

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中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 0%9:)&$3&)",;# $#')+.(%&&-&&'*$"*&&$&&-&&')+ ='#"!.)&-%!%&#".&#,"*&*&)$'%&$&$&*%&+"/-%$%%""#'&!&*&$A) *'$"+.&"$#$"*++%,#"$$#"!.)&%&"+

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