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绕栾王
5 years ago
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1 中国防痨杂志年月第卷第期 ()*++',%$)"'"%-.#/ 论著首次复治肺结核患者短程化疗新方案的临床研究沙巍张青崔文玉王琳施军卫高绪胜阎建栋严晓峰岳冀顾欣荣谭守勇雷建平谢兰品李丽李凫坚接力阚晓宏陈裕曹子中肖和平摘要目的观察首次复治肺结核患者采用短程化疗方案的疗效和安全性方法于年月至年月采用多中心随机对照开放前瞻性队列研究方法对全国家结核病防治机构的首次复治涂阳肺结核患者共 0 例进行治疗研究患者被数字表法随机分为 0 个组分别为标准复治方案组 * 组例 ;5 A5 氧氟沙星组 6 组 0 例 2&"5A2&"5 左氧氟沙星组 ( 组例 &"5A &"5 和超短程组 4 组 0 例 "5,A3& 各组患者结束治疗后随访年比较新方案的疗效依从性不良反应发生率和复发率结果治疗后 0 个组的治疗成功率分别为和 0800 其中 4 组的治疗成功率明显高于 * 组差异有统计学意义 << 0 各组患者的脱落率分别为和 080 其中 4 组的脱落率明显低于 * 组差异有统计学意义 <0<0 共有例患者报道了药物不良反应发生率为 8 其中患者发生 0 级药物不良反应者 * 组有 0 例 086 组有例 08( 组有例 84 组有例 80 个组之间差异无统计学意义 <<0 个组患者的复发率如下 * 组 086 组 8 ( 组 8 和 4 组 8 差异有统计学意义 << 结论个月 "5,A3& 短程化疗方案治疗首次复治肺结核患者有较好的疗效和安全性并可缩短疗程关键词结核肺病人再入院药物疗法联合喹诺酮类药物治疗依从性方案评价 #&%&%&% : 9"& :"#: "6"#5 #%"&!6"#-"&!#"&!. 6 "#"& 2%#"&.6"#"&."#"3#" 6. #%"&.! #$%"& #"&' ""- 1%"2%"&%" 2"&"4%-"%"&%2%"&%())800%" "-"&%#"&.%"& */0'! "#'"++$"$-""+-%+$'%$!+%"-++%"+%+%+%"+!+'#!"%-+',%$'# )# *!'#+$+%%"!$+%#"%$+$#$"#+%"# "$'$++',%$'#"%%!)'#-+)'*++"#0%+%+%"+!+'#!"%- +',%$'#"++++!"%%"+0%+%'9%'* <12+" "%%!9%'6 <0+"%++!+"""#&"$2&%"!5 +",'+# "-%""! A#,-!+2&"59%'( <+"%+ +!+"##&"$ &5 "-%""!A#,-!+&"59%'4 <0!+!&#&"$ 3&"5",'+ 5, A*#+"++%#'% -"%"+%+%"+!+'+$!$!#"$"%$+"%#"%"+%,% %"'+$ 基金项目十一五国家科技重大专项 A7 十二五国家科技重大专项 A7 作者单位 0 同济大学附属上海市肺科医院结核二科结核病临床研究中心上海市结核病肺重点实验室沙巍张青肖和平长春市传染病医院结核科崔文玉解放军第八十五医院结核科王琳南通市第六人民医院结核科施军卫山东省胸科医院结核科高绪胜山西省太原市第四人民医院结核科阎建栋重庆市胸科医院结核科严晓峰成都市传染病医院结核科岳冀南通市疾病预防控制中心结核病防治科顾欣荣广州市胸科医院谭守勇江西省胸科医院雷建平河北省胸科医院结核科谢兰品天津市海河医院结核科李丽杭州市红十字会医院结核科李凫坚新疆维吾尔自治区胸科医院结核科接力安徽省肺科医院结核科阚晓宏郑州市第六人民医院结核科陈裕广西壮族自治区龙潭医院结核科曹子中通信作者肖和平!"#&""%$!

2 0 中国防痨杂志年月第卷第期 ()*++',%$)"'"%-.#/ '$$%"++'%%' % "08 00%$+#-+%"+9%'4 "$"+#-%+"+"+9%' * << 0%%"+'%%'% "08 0%$+#-+%"+9%'4"$"+#-#%+"+"+9%'* <0<0 %%++"#-$"""%+++$$8 $$ %"0"%$+%089%'* <0089%'6<89%'(< "89%'4<%$%++"++$"#-$"+ <<%#"%"+" 0%'% "8 %$+#-%$ %++"++$"#-$"+ << #%!"5,A3&",+%$"$-+"+""%%!"$'#%+++%"+!+'%"++!+!"#!',%$'#'#!"%-"++%"!4%'+%"-$!,"+='# 3$"+"%$%%"!"#'"+ 首次复治肺结核患者属于 12 治疗定义中的类肺结核患者即首次接受抗结核治疗治愈后复发治疗失败或者治疗期间失访后返回的患者我国对于首次复治菌阳患者仍在使用个月的标准复治方案即强化期个月使用链霉素 ; 异烟肼利福平 5 乙胺丁醇和吡嗪酰胺 A 五联治疗继以个月的 5 三联巩固期治疗此方案的疗效在不同的国家和地区不尽相同既往的报道显示患者治愈率为 88 0 上海市复治肺结核治疗效果的调查结果提示首次复治肺结核患者的治疗成功率为 08 但治愈率只有 8 而且由于疗程长不良反应大可能会导致患者的治疗依从性差疗程得不到保障氟喹诺酮类药物具有较高抗结核活性与其他抗结核药无交叉耐药性口服方便吸收迅速分布广泛能在巨噬细胞中聚积以及不良反应少等特点是二线抗结核药物中最重要的一类药物本研究选取全国家结核病防治机构采用多中心随机对照开放前瞻性队列研究方法对首次复治患者使用氟喹诺酮类药物的新方案进行短程治疗观察其疗效及不良反应对象和方法一研究对象于年月至年月选取在全国家省市级结核病定点医院及家市级疾病预防控制中心就诊的首次复治痰涂片抗酸杆菌阳性的例肺结核患者作为研究对象有例不符合入组条件最终纳入例患者其中男 0 例女例采用随机数字表法将例研究对象分为 *6(4 组其中 * 组 0 例 6 组 0 例 ( 组 0 例 4 组 0 例 * 组患者有 0 例在签署知情同意书后尚未治疗前就撤回知情同意书入组个月后经菌种鉴定结果显示共有 0 例患者为非结核分枝杆菌感染因而退组其中 * 组例 6 组例 ( 组例 4 组例因此最终纳入疗效统计的患者共 0 例 * 组例 6 组 0 例 ( 组例 4 组 0 例至少服用过一次药物的患者共例 * 组例 6 组 0 例 ( 组 0 例 4 组 0 例进行安全性分析本研究经同济大学附属上海市肺科医院伦理委员会审核并通过所有研究对象均知情同意二纳入和排除标准纳入标准新诊断为痰涂片阳性的首次复治肺结核患者年龄岁其诊断符合 12 的类结核病诊断标准初治肺结核接受不规则或不合理抗结核化学治疗时间个月初治肺结核接受规则合理的抗结核化学治疗失败初治肺结核完成规则合理的抗结核化学治疗疗程痰菌阴转或达到治疗成功标准后复发 0 直接痰涂片镜检次阳性或次涂片阳性次培养阳性或虽次涂片阳性但经病案讨论会或主管专业医师确认胸片显示活动性肺结核病变阴影满足 0 同时具备中任一项者即可确诊排除标准并发肺外结核对方案中任何药物有过敏史并发肝肾代谢包括糖尿病自身免疫性疾病和内分泌血液神经系统疾病以及精神病恶性肿瘤长期服用免疫抑制剂. 感染者或 *4; 患者 0 嗜酒者年且每日白酒退组标准治疗开始后发现不符合纳入标准者如经菌群鉴定为非结核分枝杆菌因各种原因不能继续使用规定方案或中途停药连续个月以上者未按规定方案进行治疗和随访的患者 0 因严重不良反应事件不能继续治疗者三研究方法治疗方案 * 组标准方案组即 ;5 A5 6 组氧氟沙星 2& 组即 2&

3 中国防痨杂志年月第卷第期 ()*++',%$)"'"%-.#/ 0 对氨基水杨酸异烟肼 "5A2&"5( 组左氧氟沙星 & 组即 &"5A& "504 组超短程组即个月莫西沙星 3& 利福布汀 5,"A 观察指标痰液检查每月复查即时痰夜间痰和晨痰共次均进行痰抗酸染色或金胺 2 染色涂片晨痰进行次罗氏培养基培养 ( 扫描检查化疗开始后第个月的月末行胸部 ( 扫描检查安全性指标治疗期间每月进行血液尿液常规检查以及肝功能肾功能和尿酸检查疗效判定参考文献对患者的痰液细菌学以及相关影像学改变进行判定 0 治疗转归根据中国结核病防治规划实施工作指南年版将研究对象治疗转归分为以下几种治愈涂阳肺结核患者完成规定的疗程连续次涂片结果阴性其中次是治疗末期的涂片完成疗程完成规定的疗程最近次痰液检查结果阴性完成疗程时无痰液检查结果死亡在治疗过程中死亡分为结核死亡和非结核死亡 0 失败疗程结束时痰涂片检查阳性失访在治疗过程中失访脱落指患者因服用抗结核药物后出现严重不良反应无法继续服药或因其他原因坚持要退出研究本研究中治疗成功指治愈和完成疗程的患者随访对治疗成功的患者随访年于疗程结束后的第 0 个月进行痰涂片和培养以及胸部 7 线摄影检查并根据以下标准判定疗效稳定痰菌阴性病灶稳定复发痰菌复阳死亡可分为结核死亡和非结核死亡 0 失访未能建立联系前来复查四统计学分析数据的录入采用 4"+" 完成并采用 ;;; 软件对数据进行统计学分析计量资料采用中位数四分位数间距表示计数资料采用百分率表示计量资料的比较采用?%'>"#1"# 检验计数资料的比较采用 "% 卡方检验及 % 精确概率法检验以为差异有统计学意义数据录入和统计分析由复旦大学公共卫生学院完成结果一人口学资料及既往病史情况 0 例患者年龄为岁男性占 8 汉族为主受教育程度以小学毕业居多 * 6(4 组患者的人口学资料差异无统计学意义表既往患者的主要疾病为高血压例冠心病例支气管扩张 0 例慢性阻塞性肺疾病 (240 例和支气管哮喘例表, 研究对象人口学特征在各组间的比较特征合计 0 例 * 组例 6 组 0 例 ( 组例 4 组 0 例统计检验值值年龄 0 00 <0 性别 < 男性女性民族 <0 汉族少数民族不详教育程度 <00 文盲小学 0 00 中学大学 0 注不详是指患者不清楚自己的民族情况年龄项括号外数值为中位年龄岁括号内数值为四分位数间距其余项目的括号外数值为例数括号内数值为构成比 8

4 0 中国防痨杂志年月第卷第期 ()*++',%$)"'"%-.#/ 二既往结核病史和用药史 0 例患者的初治情况见表从表中可见例患者既往结核病史在年之内初治失败者共例占总例数的 80 例患者在初治时未使用二线药物包括氟喹诺酮类药物治疗 * 6(4 组患者的初治时间初治的二线药物使用和初治转归等情况差异无统计学意义三治疗前情况治疗前 0 组患者均进行胸部影像学检测和细菌学检测结果显示病灶累及个肺野者较多有空洞者较无空洞者多所有患者均有临床症状其中最常见的是咳嗽咯痰全身症状如乏力纳差也较常见表四治疗结果治疗后共有例患者痰菌阴转符合治愈标准另有例患者完成疗程 0 例患者治疗失败表 00 组患者的治疗成功率分别为和组的治疗成功率明显高于 * 组差异有统计学意义 <<0 而 6 组和 ( 组的治疗成功率与 * 组相比差异均无统计学意义 6 组和 * 组相比 <<0 ( 组和 * 组相比 << 表 * 研究对象不同初治情况在各组间的比较初治情况合计 0 例 * 组例 6 组 0 例 ( 组例 4 组 0 例值值时间年不详 0 0 方案标准方案使用二线药物 0 0 不详 000 转归治疗成功 00 0 失败 0 失访包括自行停药 0 0 不详注不详是指患者不清楚自己初治时的情况括号外数值为例数括号内数值为构成比 8 表 / 研究对象治疗前的临床症状和体征在各组间的比较临床症状和体征合计 0 例 * 组例 6 组 0 例 ( 组例 4 组 0 例值值病灶累及肺野数个 0 个个个 0 00 个 00 0 个空洞无有

5 中国防痨杂志年月第卷第期 ()*++',%$)"'"%-.#/ 0 续表 / 临床症状和体征合计 0 例 * 组例 6 组 0 例 ( 组例 4 组 0 例值值症状咳嗽 0 咯痰发热 0 0 咯血或痰血 0 0 气促 0 盗汗乏力注表中括号外数值为例数括号内数值为构成比或发生率 8 表 0 各组研究对象的治疗结果比较组别治愈例治愈率 8 完成疗程例完成率 8 失败例失败率 8 死亡例死亡率 8 脱落例脱落率 8 * 组例 6 组 0 例 0 ( 组例组 0 例合计 0 例 0 0 五患者依从性与死亡情况随访中共有例患者脱落包括丢失和各种原因退组其中 * 组例 86 组例 08( 组例 084 组例 08 与标准方案组对比 4 组的脱落率明显降低差异有统计学意义 <0<00 组患者治疗结束后死亡患者共例其中例为非结核死亡心血管病例脑卒中例肺部感染例死亡有例因结核病死亡六安全性分析共有例患者报告了药物不良反应事件发生率为 8 不良反应发生率最高的为肾功能异常例次和血液系统异常例次其次为肝功能异常例次胃肠道反应 0 例次和眼耳神经系统异常 0 例次其中 0 级药物不良反应 * 组有 0 例 086 组有例 08( 组有例 84 有组例 8 各组之间 0 级不良反应的发生率差异无统计学意义 << 七疗程结束后复发情况治疗结束后对例治疗成功者进行年随访其中例患者完成了年随访总随访率为 8* 组随访例中复发例复发率 086 组随访例中复发例复发率 8( 组随访例中复发例复发率 8 4 组随访例中复发例复发率 80 组患者复发率比较差异有统计学意义 << 讨论复治结核病患者的标准方案是在初治方案的基础上强化期增加了 ; 在巩固期增加了方案延长了个月世纪年代该方案的治愈率曾达到 8 以上随着耐药结核病的流行该方案的实施备受争议美国对例复治结核病患者进行回顾性分析年的治疗成功率只有 808 因此取消了此方案的实施在发展中国家此方案的治疗成功率也不尽如人意总治愈率在 8 左右而且不同情况的患者治愈率不 0 同在摩洛哥初治复发患者的治愈率可达 08 初治失败者仅为 08 不规则治疗者为 08 在土耳其初治复发者的治愈率可达 8 初治失败者为 8 不规则治疗者为 8 此外标准复治方案中使用的 ; 由于局部疼痛剧烈用药不便和不良反应率高长达个月的疗程会进一步影响患者的依从性使得疗效降低本研究是在国内首次进行的较大样本的多中心研究其目的是为了观察新的含氟喹诺酮的治

6 00 中国防痨杂志年月第卷第期 ()*++',%$)"'"%-.#/ 疗方案是否能缩短疗程提高患者的依从性降低不良反应的发生率和促进疗效的提升本研究结果表明使用超短程新方案后治疗成功率高于标准方案在超短程方案中 " 是由和对氨基水杨酸钠 *; 采用特殊方法化学合成的抗结核药物既往的研究表明其对耐的菌株敏感度为 08 对敏感菌株敏感度高达 8 也有研究发现在耐多药菌株中对 " 的耐药率为 08 0 因此该药物无论对于敏感或者耐药菌株均有较好的作用 5, 是利福霉素衍生物由于 5, 与 5/* 聚合酶的亚基有更高的亲和力因此其体外抗结核活性是 5 的 0 倍而分子生物学的研究也发现对 5 低度耐药的结核分枝杆菌可能对 5, 敏感尤其是基因第位点发生突变导致的 5 耐药耐多药结核病患者中 8 左右对 5, 敏感 3& 是高代氟喹诺酮类药物其抗结核作用与 5 相近是目前耐药结核病和缩短疗程新方案中最重要的药物本课题组在采用棋盘法的体外联合药物敏感性检测结果也显示 3&" 进一步联合 5, 或 5+ 则表现出协同杀菌作用基于以上的体外研究结果笔者将 "5,3& 作为新方案的基本组成部分而方案中全程使用 A 有助于休眠菌的杀灭减少复发可见前瞻性多中心的随机对照临床试验结果初步证实该方案确实可缩短疗程增加患者的依从性降低复发率本研究是基于国家以控制传染源为重点针对发现涂阳肺结核即刻治疗的原则而拟订的适合我国国情的诊断治疗研究路线并未对研究患者进行药物敏感性试验简称药敏试验检测因此无法确定各组的耐药情况是否相似在中国这样一个资源缺乏的结核病高负担国家并不是每个结核病防治机构都能进行药敏试验包括对氟喹诺酮的药敏试验检测尤其是在基层或农村地区本次队列研究所模拟的是在无药敏试验条件下推行短程方案的可行性 12 在年的指南中建议对于复治患者使用药敏试验检测根据药敏试验结果制订方案而对于无法常规开展药敏试验的地区建议根据当地的耐药情况来制订方案鉴于此一些发展中国家对于首次复治的患者进行了新方案的研究巴西的新方案为个月的 ; A 和 + 继以个月的和 + 治愈率仅为 8 其中依从性好的患者治愈率可达 8 伊朗的新方案是在获得药敏试验结果之前使用 0 个月的 5*!( 和 2& 可以明显增加治愈率降低耐多药结核病的发生结核病的标准复治方案是影响首次复治结核病患者疗效的重要因素而目前在国内不同地区结核病疫情的严重程度不同及防控能力参差不齐的情况下推出新的标准复治化疗方案需求十分强烈本研究是对制订国内新的复治方案的初步探索虽然缺乏耐药性检测结果和治疗后耐药情况的变化数据但从本研究的结果至少可得出以下结论 "5,3&A 的方案可增强疗效改善依从性并将疗程缩短至个月从本研究的结果可见其复发率虽明显低于标准方案但是仍达到了 8 需扩大样本进一步证实其在国内推行的前景当然在有条件的地方推荐对所有肺结核患者常规进行药敏试验以提高治疗的精准度和治愈率参考文献 1%#"#+2%""+%"+!++',%$'#% 12(4;69"1%#"#+2%""+ :-"!";%+"63""%"65>%#"" "#'%"+%%+%"+!+++("+%- %!/ "#+)',%$' *>#32-"%%+%"+!+'+$! 4%$+#-2,%%"-42%%+%"+!+'#! "%-+',%$'#"++ E(,""/%"*%) 33;$0 02+!"; A#36$>/+"#5'#+$%+ ""#-,-$"+%-+',%$'#%+%"+!+$" 3 %$$%! ++)',%$' 4 范玉美肖和平梅建首次复治肺结核患者疗效影响因素分析中国感染与化疗杂志中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志 00 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中华人民共和国卫生部医政司中国疾病预防控制中心中国结核病防治规划实施工作指南年版北京中国协和医科大学出版社符彩云符致顺例复治涂阳肺结核患者成因及疗效分析中国防痨杂志 '%)9"33+$>(+"##!"++$"+%- %+%"+!+%!%! "+"#+',%$'# %%"!! '#+9%"&%$6'#1%# "#+ 2% " 4#-? "#'29"#+"#5>"$+%%+',%$' #+%"+!+"#'%"'#+%%#""'+$!% +%"+!+3%$$63(',#$"#+0 ;">"4*-D'3("#%(+"#+%"+!+%'#+ %+%"+!+'#!"%-+',%$'#"++'%$#$ ',%>%"> 肖和平重视复治肺结核化疗方案的制定中华结核和呼吸杂志 00 申晓娜赵雁林肖和平等对氨基水杨酸异烟肼及异烟肼体外抗结核分枝杆菌活性分析中华结核和呼吸杂志李静张阳奕桂晓虹等上海市耐多药结核病患者二线药物耐药情况及危险因素分析中华流行病学杂志

7 中国防痨杂志年月第卷第期 ()*++',%$)"'"%-.#/ 0 5",'+',%$'#,00 高丽肖和平胡忠义等耐多药结核分枝杆菌对利福布汀和利福平的交叉耐药性分析中华结核和呼吸杂志韩喜琴黄海荣李艳静等利福布汀抗结核分枝杆菌活性及其耐药性与基因突变关系的探讨中华结核和呼吸杂志 0 沙巍肖和平未来理想的抗结核药物与化学治疗方案中国防痨杂志 0 A'!#"*9#;#$%3+"#/"++',%$'# %'%!""'$++%"""$" '+'%%$+"$+$ 张琳琳杨华肖和平等棋盘法检测复治新方案核心药物对耐多药和广泛耐药结核分枝杆菌体外的联合作用中华结核和呼吸杂志 000 1%#"#+2%""+9'#%+%"+!++',% $'# "1%# "#+2%""+ $45(6"";5+%"+!++',%$' #"+++$+-%+*#%6%"#'+$!) 6%"'!#00 戈启萍杜建姜广路等标准复治化疗方案治疗多耐药与敏感复治肺结核患者的对比研究中国防痨杂志 0 收稿日期本文编辑王然李敬文文献速览耐多药结核分枝杆菌的传播一项基于全基因组测序和流行病学调查的回顾性观察研究 :"(';7+"#%"!!'#+%'%+"+;""(""%+%$+,%"+ "#+'-'#!'$"!#$"#+"+"$+$+4;00',"" %+ 背景耐多药结核病是一个全球性的难题和挑战据年世界卫生组织的报道全球每年新发耐多药结核病 0 例我国的耐多药结核病疫情严重是第二大高负担国家阐明耐多药结核病的传播模式是防控该疾病的关键之一本研究结合基因组学和流行病学的方法揭示耐多药结核病的传播及其危险因素方法本研究连续纳入上海市年共例 8 耐多药结核病患者结合基因组流行病学和传统流行病学方法利用可变数目串联重复序列./5 分型技术与全基因组测序 19; 鉴定不同患者菌株之间的相关性以同一患者体内或不同患者间结核分枝杆菌基因组的单核苷酸多态性 ;/ 作为基因组成簇依据鉴定耐多药结核分枝杆菌传播的证据分析耐多药结核病在人群中传播的主要方式构建耐多药结核分枝杆菌的传播网络发现传播的高危因素和热点区域结果本研究具有基因分型结果数据的耐多药结核病患者共 0 例其中株 8 临床分离株具有相同的./5 基因型对其中株进行全基因组测序分析经比较分析共有株 8 菌株形成了个基因簇其簇内最小遗传距离小于个 ;/ 并且同一基因组的簇菌株有相同的耐药相关基因突变证明了耐多药菌株在不同患者之间的直接传播结合患者的治疗史信息研究发现至少 8 的耐多药患者是由传播所致簇病例的流行病学调查发现 0 例 8 患者存在流行病学联系其中住宅社区及其公共场所是主要的传播区域同时研究发现诊断延迟个月和 0 岁以上年龄组患者是耐多药结核分枝杆菌传播的高危因素基于基因组和流行病学数据构建传播网络发现绝大多数 8 的基因组簇菌株在传播过程中产生新的耐药部分甚至转变为更难治的广泛耐药结核分枝杆菌研究还发现耐多药结核分枝杆菌在传播过程中也在不断进化和适应 8 基因组簇菌株发现存在与利福平耐药相关的补偿性突变结论本研究综合采用基因型分型全基因组测序和流行病学网络分析方法从新的角度揭示了耐多药结核分枝杆菌的传播模式以确凿的证据证明了耐多药结核分枝杆菌的传播是导致耐多药结核病高疫情的主要原因纠正了长期以来认为治疗不当是其主要原因的观点目前我国发现的耐多药结核病患者不到估计患病例数的 8 发现的患者中只有约 8 的患者接受治疗治愈率不到 08 大量的耐多药结核病患者作为隐藏的传染源不断传播将造成更多的耐多药结核病患者因此我国耐多药结核病防控亟需改变观念应该调整防控策略提高基层结核病实验室能力建设重点是针对患者发现和传染源控制在此基础上加强对已诊断患者的规范化治疗和管理复旦大学基础医学院杨崇广编译高谦审校收稿日期本文编辑薛爱华

专业最高分最低分一本线最高分最低分一本线最高分最低分一本线临床医学 ( 5+3 一体化 ) 口腔医学 ( 5+3 一体化 )

专业最高分最低分一本线最高分最低分一本线最高分最低分一本线临床医学 ( 5+3 一体化 ) 口腔医学 ( 5+3 一体化 ) 目录安徽省 1 北京市 2 福建省 3 甘肃省 4 广西壮族自治区 5 贵州省 6 海南省 7 河北省 8 河南省 9 黑龙江省 10 湖北省 11 湖南省 12 吉林省 13 江苏省 14 江西省 15 辽宁省 16 内蒙古自治区 17 宁夏回族自治区 18 山东省 19 山西省 20 陕西省 21 四川省 22 天津市 23 新疆维吾尔自治区 24 云南省 25 浙江省 26 重庆市 27

0 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 ()*++',%$)"'"%-.#/ '$$%"++'%%' % "08 00%$+#-+%"+9%'4 "$"+#-%+"+"+9%' * << 0%%"+'%%'% "08 0%$+#-+%"+9%'4"$"+#-#%+"+"+

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