! 中国防痨杂志 年 月第! 卷第 期 ')*&&+,-./-,.+$.0%!1! 年 月至 年 月期间北京市各结核病防治 简称 结防 机构和定点医院报告的疑似耐多药肺结核患者分枝杆菌耐药性检测结果 为临床诊断 治疗及公共卫生工作提供参考 一 资料 资料和方法 对象! 年 月至 年 月期间北京市!

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1 中国防痨杂志 年 月第! 卷第 期 ')*&&+,-./-,.+$.0%!1 例疑似耐多药肺结核患者的耐药性分析 杨新宇 易俊莉 邢青 田丽丽 代小伟 张洁 王嫩寒 赵琰枫 王盨民 丁北川 论著 摘要 目的分析北京市结核病防治机构 简称 结防机构 和结核病定点医院疑似耐多药肺结核患者的耐药状况 为耐多药肺结核的临床诊断 治疗和防控工作提供参考 方法采用回顾性调查方法 对! 年 月至 年 月北京市! 家结核病防治机构和 家定点医院收治的 例疑似耐多药肺结核患者痰培养阳性的临床分离株进行初步菌种鉴定和药物敏感性试验 简称 药敏试验 1;/9#"87*##9&9* 耐药患者对各种抗结核药物的耐药情况采用 9 统计软件进行统计分析 并分析 归纳北京市 年间疑似耐多药肺结核患者的耐药情况 结果 例疑似耐多药肺结核患者菌株中 分离出结核分枝杆菌复合群占 非结核分枝杆菌群占! 结核分枝杆菌复合群临床分离株的总耐药率为 耐多药率为! 耐药菌株药敏试验显示对! 种一线抗结核药物 1;/9#"8 的高耐药百分比 分别为! 结论对北京市疑似耐多药肺结核患者进行药敏试验非常必要 北京市面临的耐药结核病疫情仍十分严峻 关键词 结核 肺 抗药性 细菌 微生物敏感性试验 北京市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近年来 结核病疫情在发展中国家居高不下 主要原因之一是大量耐药菌株的出现以及随之产生的耐多药肺结核 由于结核病控制经费不足 肺结! 作者单位 北京结核病控制研究所中心实验室通信作者 丁北川 "#$%,'4# 核患者督导管理不到位 抗结核药物的管理混乱及耐药结核分枝杆菌的传播和流行 每年导致产生大量的耐多药肺结核患者 据 ; 的 年全球结核病报告 估算 年在世界范围内有! 万例结核病新发患者 我国每年新发结核病患者 万例左右 其中约万例是耐多药或利福平耐药结核 病 耐药结核病 特别是耐多药肺结核的流行已成为我国结核病控制的重要威胁 笔者收集了

2 ! 中国防痨杂志 年 月第! 卷第 期 ')*&&+,-./-,.+$.0%!1! 年 月至 年 月期间北京市各结核病防治 简称 结防 机构和定点医院报告的疑似耐多药肺结核患者分枝杆菌耐药性检测结果 为临床诊断 治疗及公共卫生工作提供参考 一 资料 资料和方法 对象! 年 月至 年 月期间北京市! 家结防机构 北京结核病控制研究所 昌平区结防所 朝阳区疾病预防控制中心结防所 大兴区结核病预防控制中心 东城区疾病预防控制中心结核病防制科 房山区疾病预防控制中心结防所 怀柔区疾病预防控制中心结防科 密云区结防所 平谷区结核病预防控制中心 石景山区疾病预防控制中心结防所 顺义区结防中心 通州区疾病预防控制中心结防所 西城区疾病预防控制中心结防所 延庆区疾病预防控制中心结防所 和 家定点医院 丰台区中西医结合医院 丰台区铁营医院 中国航天科工集团 医院 丰台区 航天总医院 丰台区 北京老年医院 海淀区 北京京煤集团总医院 门头沟区 发现的疑似耐多药肺结核患者 例 数据涵盖北京地区的全部结防机构 丰台区 海淀区 门头沟区结核病的临床诊疗工作由各区定点医院承担 疑似耐多药肺结核患者为满足下列任一条件的患者 所有痰培养阳性的复治肺结核患者 复发 返回 初治失败等 治疗 个月进行痰培养结果仍阳性的初治肺结核患者 有与耐多药肺结核患者的接触史 治疗前痰培养阳性的初治肺结核患者 确诊为耐多药肺结核要符合肺结核患者的临床结核分枝杆菌分离株体外药物敏感性试验 简称 药敏试验 被证实至少同时对异烟肼和利福 平耐药 资料来源 各结防机构和定点医院对登记管理的活动性肺结核患者在抗结核治疗前 以及治疗前菌阳肺结核患者在治疗 个月末和 个月末进行痰培养 结果证实为疑似耐多药肺结核 二 材料和方法 材料 比例法药敏试验培养基由珠海贝索生物技术有限公司提供 含药培养基含药浓度分别为对硝基苯甲酸 914#% 噻吩 羧酸肼 (;4#% 异烟肼 1;4#% 利福平 /9!4#% 链霉素 #!4#% 乙胺丁醇 "84#% 左氧氟沙星 74#% 阿米卡星 *#4#% 卷曲霉素 #!4#% 丙硫 异烟胺 9&!4#% 对氨基水杨酸 9* 4#% 药敏试验 按照 结核病实验室检验规程 简称 规程 采用 比例法对疑似耐多药肺结核患者的痰培养阳性菌株进行抗结核药物的药敏试验 若耐药比例 则判断为受试菌对该抗结核药物耐药 耐药百分比 含药培养基上生长的菌落数 对照培养基上生长的菌落数 将统计出的各耐药菌株耐药百分比分为高 耐药百分比为 中 耐药百分比为! 低 耐药百分比为 个档次 初步菌种鉴定 所有菌株均按照 规程 对疑似耐多药肺结核患者的痰培养阳性菌株经涂片染色确定为抗酸杆菌后 以 91 培养基作为鉴别培养基 进行初步菌种鉴定 判断是否属于结核分枝杆菌复合群! 质量控制 每批试验以结核分枝杆菌标准株 ; 5 C #4 检测含药培养基质量 若高稀释度菌液 C! #4#% 在对照培养基上生长的菌落数少于 个 则重复试验 比例法药敏试验每年参加国家疾病预防控制中心结核病参比实验室的室间质评 考核成绩均为优秀 耐药分类标准 对所有疑似耐多药肺结核患者都进行一线抗结核药物 1;/9# 和 "8 和二线抗结核药物 7*##9& 和 9* 的药敏试验 共对 例疑似耐多药肺结核患者痰培养阳性的菌株进行了药敏试验 根据耐药情况 分为单耐药 多耐药 耐多药 类 耐多药中包含广泛耐药 单耐药 对 种抗结核药物耐药 多耐药 对 种或 种以上抗结核药物耐药 但不同时对 /9 及 1; 耐药 耐多药 至少对 /9 和 1; 同时耐药 广泛耐药 结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实同时对 1;/9 耐药外 还对任何一种氟喹诺酮类药物及 种二线抗结核注射剂 # 卡那霉素 *# 中的至少一种药物耐药 三 统计学分析采用 9 统计软件进行统计分析 使用卡方检验和连续校正的卡方检验对疑似耐多药肺结核患者的耐药情况进行统计学分析 以 为差异有统计学意义 结 果 一 疑似耐多药肺结核患者药敏试验结果 例疑似耐多药肺结核患者中共分离出结核

3 中国防痨杂志 年 月第! 卷第 期 ')*&&+,-./-,.+$.0%!1 分枝杆菌复合群 例 初治患者! 例 复治患者 例 占 非结核分枝杆菌 1(8 群 例 占! 总耐药率为 结核分枝杆菌复合群对一线抗结核药物中的 1; /9# 的耐药率分别为 对二线抗结核药物 7 的耐药率为 特别是复治肺结核患者对一线抗结核药物中的 1; /9# 的耐药率分别为 远高于初治肺结核患者的! 表 在 例肺结核患者中 全敏感者占 耐多药肺结核患者占! 其中广泛耐药结核病 :( 患者占耐多药肺结核患者的! 占肺结核患者的 并且 例 :( 患者对 # 和 *# 均耐药 1(8 患者占全部疑似耐多药肺结核患者的! 复治肺结核患者的耐多药发病率为! 是初治肺结核患者发病率! 的 倍 表 二 疑似耐多药肺结核患者中耐药结核病患者的流行病学分析 例疑似耐多药肺结核患者的临床分离株通过初步菌种鉴定 确诊为结核分枝杆菌复合群感染 例 其中 初治 复治 男 例 女! 例 男 女 表 通过药敏试验确诊耐多药肺结核患者! 例 其中复治患者占! 初治 复治 其中男 例 女 例 男 女 岁占 在初治患者中外地户籍占! 复治患者中外地户籍占! 表! 三 耐药肺结核患者对! 种一线抗结核药物高耐药百分比的统计分析耐药肺结核患者对! 种一线抗结核药物 1; /9#"8 的高耐药百分比 分别占 和 表 讨 论 据 ; 估计 目前全球约 的人感染了结核分枝杆菌 其中约 万例感染了耐药结核分枝! 杆菌 我国 年结核病耐药基线调查结果显示 肺结核患者中的耐多药肺结核率为 我国每年新发大约 万例耐多药肺结核患者 耐药性的监测既是结核病流行病学和结核病控制工作的一项重要内容 也是临床治疗中制定抗结核化疗方案的重要依据 对于结核病耐药性的监测与分析的意义十分重大 表 * 不同药物在初 复治肺结核患者 例 中的耐药情况分析 药物种类 合计初治! 例 复治 例 耐药例数耐药率 耐药例数耐药率 耐药例数耐药率 值 值 1;! /9!! #! "8 7!!!! *#! # 9& 9*! 表 + 不同药敏结果在初 复治肺结核患者 例 中的分布 药敏结果 初治! 例 复治 例 合计 例 例数构成比 例数构成比 例数构成比 全敏感!! 单耐药 多耐药! 耐多药!!

4 中国防痨杂志 年 月第! 卷第 期 ')*&&+,-./-,.+$.0%!1 表 ) 不同社会人口学特征在初 复治肺结核患者中的分布 社会人口学特征 初治! 例 复治 例 合计 例 例数构成比 例数构成比 例数构成比 性别 男!! 女!! 年龄 岁!!!!! 户籍 本市! 外地!! 表, 不同社会人口学特征在初 复治耐多药肺结核患者中的分布 社会人口学特征 初治 例 复治 例 合计! 例 例数构成比 例数构成比 例数构成比 性别 男! 女!!! 年龄 岁!!!!!!!!! 户籍 本市! 外地!!!! 表 - 药敏试验显示不同耐药百分比在! 种一线抗结核药物中的分布 耐药百分比 1; /9 # "8 例数构成比 例数构成比 例数构成比 例数构成比!!!! 合计! 一 疑似耐多药肺结核患者的耐药情况本研究结果显示 本次纳入研究的菌株中 1(8 群占! 结核分枝杆菌复合群中总耐药率为 耐多药率为 广泛耐药率为 多耐药率为 单耐药率为 由于采用疑似耐多药肺结核患者筛查策略 耐多药肺结 核检出率明显高于 年全国耐药基线调查的 可能与调查人群的抽样方法不同有关 本次调查发现从疑似耐多药肺结核患者痰培养阳性菌株中分离出来的结核分枝杆菌对 1;9/# 及 "8 的耐药率分别为 其中已有! 的菌株对! 种一线

5 中国防痨杂志 年 月第! 卷第 期 ')*&&+,-./-,.+$.0%!1 药物全部耐药 在疑似耐多药肺结核患者中对二线药物中的 7 耐药率也高达 可能与氟喹诺酮类药物的广泛使用有关 如此高的耐药率严重影响了肺结核患者的治疗疗效 同时也是耐药结核病传播的主要原因 经过统计学分析显示 初治肺结核患者与复治肺结核患者 对于一线抗结核药物中的 1;/9# 以及二线抗结核药物中的 7 的耐药率差异有统计学意义 初治与复治患者的耐多药肺结核检出率分别为 和! 复治患者是初治患者的 倍 在耐多药肺结核患者中 复治患者构成比高达 这说明复治患者是耐多药肺结核的高危人群 应重点关注 提示必须认真落实初治肺结核患者的 :( 管理 从源头切断初治肺结核患者转变为复治的可能 耐多药的检出率 明显高于单耐药 与多耐药 耐多药肺结核患者占全 部耐药患者的! 与张添林等报告的耐多药检出率高于其他类型的耐药检出率的结果相似 提示疑似耐多药肺结核患者一旦发生耐药 以耐多药为主 另外通过对疑似耐多药肺结核患者筛查 共检出 1(8 患者 例 占全部筛查患者数的! 明显高于 年本市全部菌阳患者的 1(8 分离率! 说明对于久治不愈的肺结核患者应高度怀疑是否为 1(8 感染 二 流行病学资料与耐药北京市是有着众多外来人口的大都市 在耐多药肺结核患者中 外地户籍占! 尤其是在复治患者中 流动人口占 有研究认为流动人口在患病初期依从性良好 能够配合结防机构的治疗管理 但是随着治疗时间的延长 流动人口管理问 题日益凸显 随意中断或终止抗结核药物治疗 无疑将增加这一人群发展为耐药结核病的风险 提示流动人口的治疗难度明显高于户籍人口 故加强流动人口的管理迫在眉睫 年龄与肺结核患者耐药之间的关系存在不同的报道 但多数研究认为低 年龄组是耐多药肺结核产生的危险因素 本研究发现 岁是耐多药肺结核发生的高风险年龄段 与北京市人员密度大 流动人口多 流动人口 主要集中在青壮年劳动适龄人口的特点相吻合 在疑似耐多药肺结核患者中 男 女 而耐多药肺结核患者中 男 女 可能与女性依从性较好 治疗不充分可能性较小 因此不倾向于发展至耐药结核病有关 三 药敏试验耐药百分比与耐药情况分析从 年开始 北京市采用 ; 耐药监测项目推荐的 比例法进行结核分枝杆菌药敏试验检测 本研究统计了各耐药菌株具体的耐药百分比 分为高 中 低 种耐药百分比 发现一线抗结核药物中 1;/9# 的高耐药百分比 均占到 以上 对于药敏试验显示为中 低耐药百分比的耐药患者继续使用原一线药物治疗方案 可能仍会取得较好的效果 耐药结核病化学治疗指南! 指出 依据结核病患者临床分离菌株的药敏试验结果 既往用药史 耐药结核病接触史和患者的依从性进行综合考虑后实施治疗方法 对于耐药结核病初治化学治疗方案有效的患者 可以继续 使用原治疗方案至满疗程 洪峰等报道 例在结防机构进行治疗的耐多药肺结核患者中 有 的患者因为痰菌阴转 维持了原一线药物治疗方案 这部分患者与药敏试验的耐药百分比是否相关 需要做进一步研究 在临床检验工作中 对于药物敏感性的结果只报告敏感或耐药 医生无法获知药敏试验的的具体耐药百分比 治疗效果可能会与结果报告发生偏差 故正确解读检验报告结果 当治疗效果与实验室报告的结果矛盾时 医生应该与实验室人员及时沟通 以便发现 分析原因并积极调整化疗方案 北京市耐多药肺结核患者的发现方式采用的是疑似耐多药肺结核患者筛查策略 本研究对北京市! 年疑似耐多药肺结核患者的药敏试验进行回顾性分析 反映了我市肺结核高危人群的耐药状况 有针对性的筛查虽然会造成结果出现偏差 得出耐药率及耐多药率较高的结论 但是却可以高效地筛出耐药患者 是解决资金有限的有效应对办法 因未对所有治疗前痰培养阳性的菌株进行药敏试验 本数据难以估算出北京市目前的耐药情况 有待于今后进一步研究证实 志谢 感谢昌平区结防所 朝阳区疾病预防控制中心结防所 大兴区结核病预防控制中心 东城区疾病预防控制中心结核病防制科 房山区疾病预防控制中心结防所 怀柔区疾病预防控制中心结防科 密云区结防所 平谷区结核病预防控制中心 石景山区疾病预防控制中心结防所 顺义区结防中心 通州区疾病预防控制中心结防所 西城区疾病预防控制中心结防所 延庆区疾病预防控制中心结防所 丰台区中西医结合医院 丰台区铁营医院 中国航天科工集团 医院 航天总医院 北京老年医院 北京京煤集团总医院为本研究提供的协助与支持

6 中国防痨杂志 年 月第! 卷第 期 ')*&&+,-./-,.+$.0%!1 参 考 文 献.% ;-$&'.4$6$&%,$%&+,-.+%.-2.& --5$.%;-$%&'.4$6$& 洪峰 高志东 李波 等 北京市耐多药肺结核控制 年结果分析 中国防痨杂志 中国防痨协会 结核病实验室检验规程 北京 人民卫生出版社!$54%-8:-'#&-&$%*-#-&73.% 3-&+,-.+%&.%;4%,$%+.5-%$-$# &.42.-&$-&! :-"2$%8*$&)-&$%.%3---7 #+%&.+4.-&$&&+,-.+%)7-&: 中华人民共和国卫生部 中华人民共和国全国结核病耐药性基线调查报告 年 北京 人民卫生出版社 张添林 颜彬惠 汤锦文 等 耐药肺结核高危人群 例患者耐药性分析 中国防痨杂志! 张洁 苏建荣 丁北川 等 北京地区非结核分枝杆菌菌种分布及耐药性研究 中华结核和呼吸杂志!! 罗萍 李波 高志东 等 年北京市流动人口新涂阳 肺结核患者治疗管理情况分析 中国防痨杂志! 李雪 姜世闻 高永鑫 等 北京市流动人口肺结核患者确诊后未在首诊机构登记和治疗管理的原因分析 中国防痨杂志 8-.6$8*/$.$9($,$.9-&$%*&&+,-.+%.+4.-&$-$$$&-.7$&.$&-.&$.%-5-%(- &-..$$.-&.2-&5-$$%)7-&:-5&.-?%#$?*%&.$$*9.-&.7-&-5-%.+4.-&$& 2+%#$.&+,-.+%*& H.-6$.I$.I4+-6%$*0$%9>.-6)-&$% 7$&.7.#+%&.+4.-&$&&+,-.+%$&+,-.+ %+& 8$.2$"+.)% 8.,%7-&:!! 中国防痨协会 耐药结核病化学治疗指南 中国防痨杂志!! 收稿日期 本文编辑 范永德 中国防痨杂志 与 结核病与肺部健康杂志 征订启事 自 年开始 中国防痨协会决定不再大批量为团体会员和个人会员赠送 中国防痨杂志 和 结核病与肺部健康杂志 编辑部只有在收到费用后才会安排邮寄 付款方式 银行转账 支付宝 杂志邮寄方式 挂号 订购电话 "#$%647%66# 联系人 杨颖 希望相关单位及专家积极订阅两刊 谢谢 订阅期刊 刊 名期数 年每期 元 含挂号费 全年 元 含挂号费 订数 套 年 中国防痨杂志 期 年 结核病与肺部健康杂志! 期 付款金额 J 付款方式 支付宝 银行备注说明 只订购某期请在此行说明 特别提醒 价格含邮寄费 收刊信息 收件人邮 编手 机邮 箱 邮寄地址 电子发票信息 我刊将为您开据电子发票 以下请务必询问贵单位财务后填写 发票抬头地址 电话收件人邮箱银行汇款收款人 中国防痨杂志 期刊社开户行 工商银行永定门分理处账 号! 纳税人识别号开户行及账号收件人手机支付宝户 名 中国防痨杂志 期刊社账 户 647%66# 注订单电子版可从 中国防痨杂志 %66 和 结核病与肺部健康杂志 333&'%' 网站下载

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