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黛亿果
5 years ago
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1 中国防痨杂志年月第卷第期 ) *+, -/, - 01 病例报告变态反应性支气管肺曲菌病误诊为肺结核三例曾谊张侠变态反应性支气管肺曲菌病 " -,-! "- " 是机体对寄生于支气管内的曲霉菌产生的变态反应性炎症以烟曲霉菌最为常见 + 6+ 的易患因素是支气管哮喘囊性纤维化 ) 以及各种原因所导致的结构性气道损伤由于 + 6+ 在临床表现和病灶的多形态分布上与活动性肺结核有相似之处如临床医生对 + 6+ 的特征缺乏认识易将 + 6+ 误诊为肺结核相关研究资料显示早期 + 6+ 患者中有 99 曾接受经验性抗结核药物治疗而肺结核和 + 6+ 的治疗方案完全不同如未能及时识别病变晚期会导致不可逆性的肺损伤现将例初诊被拟诊为肺结核给予诊断性抗结核药物治疗的 + 6+ 患者的临床资料进行分析并结合文献复习以提高对该病的认识例 ) 女岁主诉咯痰伴气喘个月余于年月日收住入我院个月前无明显诱因出现咳嗽咯少许白黏痰并伴气喘不适不伴发热畏寒无咯血及痰血至外院就诊胸部 )3 检查年月日显示左肺上叶前段不规则肺实变影围绕实变区可见斑片影及树芽征实变区内可见圆形团块状的高密度影伴纵隔淋巴结肿大图在当地医院临床诊断为肺结核给予免费抗结核药物异烟肼利福平 ; 乙胺丁醇吡嗪酰胺治疗治疗个月后入我院后胸部 )3 年月日复查显示左上肺实变病灶较前进展周围可见浸润性阴影左上叶前段疑似存在腔内的阻塞病灶内高密度团块影的形态和位置较前有所变化呈分支状改变图患者既往曾有接触花粉刺激性气体或冷空气后会出现发作性的咳嗽气喘症状通常可自行缓解未重视入住我院后体格检查体温心率次! 呼吸频率次! 血压!!!!? 6" 两肺呼吸音粗左上肺呼吸音偏低入院后暂停抗结核药物治疗血常规白细胞中性粒细胞比率嗜酸性粒细胞比率嗜酸性粒细胞计数结核感染 3 细胞斑点试验 3 6/3 3 早期分泌抗原靶 +3 为斑点数培养滤液蛋白 )6 为斑点数阳性血结核抗体组合检测显示脂阿拉伯甘露糖 + 及 : 相对分子质量为抗体阳性痰抗作者单位南京市公共卫生医疗中心结核科通信作者张侠!" " &" "! 酸杆菌涂片阴性次肺功能检查第秒钟用力呼气容积占预计值的百分比 09 为 9 呼气峰流量 6 占预计值的百分比为 9 第秒钟用力呼气容积 0 占用力肺活量 0) 的百分比 00) 比值为 9 肺弥散功能 :)/ 降低支气管镜检查左肺上叶开口黏膜高度充血水肿黏膜表面粗糙前段见一个增生肉芽组织堵塞管口反复钳夹检查过程中发现患者气喘症状加重左上叶前段开口出现明显狭窄闭塞给予甲强龙! 静脉推注后缓解图提示气道高反应性支气管镜活检病理学检查支气管黏膜慢性炎伴鳞状上皮化生支气管镜灌洗液真菌培养生长烟曲霉菌伏立康唑伊曲康唑敏感氟康唑耐药血清总 8 水平 8! 正常值 8! 烟曲菌! 过敏原特异性 8 级正常值最终诊断 + 6+ 加用泼尼松! 次次口服并定期进行胸部 )3 复查及检测总 8 水平个月后患者喘息症状缓解胸部 )3 年月日复查实变病灶及高密度黏液栓消失囊性中心性支气管扩张清晰图总 8 水平下降 9 时将糖皮质激素减量至! 次隔日次之后按每周减量! 逐步递减泼尼松的用量每个月进行一次胸部 )3 复查病情稳定则减至! 次隔日次持续服用个月年月日治疗个月后胸部 )3 复查显示患者的肺部病灶完全吸收图肺功能检查恢复正常总 8 水平正常遂停药观察至今病情稳定未见复发例 * 女岁主诉频繁发作咳喘胸闷年余于年月日收住入我院患者近年来反复发作咳喘症状偶有低热在当地诊断为支气管哮喘间断口服糖皮质激素长效! 受体激动剂茶碱类药物治疗年余症状未见好转入院前近个月的胸部 )3 检查两肺可见多发性斑片状阴影及肺实变病灶沿支气管周围分布边缘模糊伴树芽征和小叶中心性结节及不同程度的柱状支气管扩张受累及的支气管范围较长主要为段及亚段支气管末次胸部 )3 检查显示左肺下叶基底段出现分支状密度增高影图从病灶的进展情况看有游走性的分布特点因初诊时胸部 )3 检查显示右下肺背段有沿气道分布的小结节及斑片影当地医院诊断为继发性肺结核并给予 ; 标准化方案进行抗结核药物治疗个月临床症状仍未好转遂怀疑支气管结核转来我院进一步诊治患者既往曾有支气管哮喘病史余年长期吸入糖皮质激素治疗体格检查体温脉搏次! 呼吸频率次! 血压!! 两肺呼吸音粗可闻及哮鸣音右下

2 $$$1)$ 中国防痨杂志/$0年月第卷第期!A: -BC G /$0 & 图A+ B!胸部 AQ /$年@月$日入院前检查!显示左肺上叶前段不规则肺实变影密度较高边缘不清-周围可见小叶中心性结节实变病灶内可见高密度的类圆形团块状影密度略低于肺结核病灶的普通钙化病灶+ 纵隔内气管隆突前可见肿大淋巴结伴钙化图C+!胸部 AQ /$年>月日入院时检查!左上叶肺实变病灶较前进展其内高密度团块影的位置和形态较前有明显的变化图I!L!支气管镜检查!左肺上叶前段开口处见肉芽组织增生在活检过程中该处支气管出现明显狭窄,闭塞予甲强龙137静脉推注后缓解图X!胸部 AQ /$年月@日用泼尼松治疗$个月后复查显示原实变病灶及高密度黏液栓消失囊性中心性支气管扩张清晰可见图[!胸部 AQ /$1年1月日治疗>个月后!中心性支气管扩张基本恢复正常肺呼吸音低 -心脏与腹部检查未见明显异常 + 入院后停用 )咳嗽 ) 个月余气喘 / 个月 *于抗结核药物治疗 + 血常规!白细胞 ) &/k"`中性粒细嗜酸性粒细胞比率胞比率 &@ &@嗜酸性粒细胞计数 /$)年月/日收住入我院+ 患者于 ) 个月前始阵发性咳嗽伴胸闷气急时有低热在当地医院就诊行胸部 AQ 检 &@k"`+q ZTGQ+Q_ 检测!2ZCQ ) 点数 + + 痰抗酸杆为斑点数阴性血结核抗体阴性 ART 心性结节+外院 1 干扰素释放试验 \YC检测阳性+临床菌涂片阴性次痰结核分枝杆菌荧光定量 TAY 检测阴性+肺功能检查! R2H$W 为 10 &/W T2R 占预计值百分比为1/W R2H$"RHA &1/W X`AG 降低+ 支气管镜检查所见各叶段支气管黏膜充血水肿右肺上叶及左下肺基底段开口处均可见黏液栓塞图 $) $0检查过程中予以吸除+血清总 72 水平 ]"3烟曲菌 3 过敏原查发现!两肺多发性斑片影和肺实变病灶周围可见小叶中诊断为肺结核给予诊断性抗结核药物治疗采用 OY a 2 方案治疗 $ 个月后产生肝功能异常丙氨酸氨基转移酶 C`Q升高至$/]"`停用 a其后 1 个月采用 OY 2 方 "次并口服水飞蓟宾葡甲胺片案进行抗结核药物治疗 $ 37 次"!行保肝治疗+ 治疗期间患者咳喘症状时有反复胸部 AQ /$)年月$)日复查右肺上叶前段,后段,中叶内侧段可见段性肺实变伴支气管扩张病灶周围肺野可见树特异性 &/ 1级^]"`+ 诊断! C_TC+ 因患者有 72 为0 长期应用糖皮质激素治疗的病史故在口服37泼尼松的芽征左肺舌段肺不张图 $>"/+ 遂来我院进一步诊治+ "次同时加用了伊曲康唑 /37 / 次"! 治疗+/ 个月后患体格检查! 体温脉搏> 呼吸频率/ ) - 次"3 - 者症状缓解胸部 AQ 复查显示病灶吸收总 72 水平下降血压$1@"33 O7+两肺呼吸音粗未闻及干湿性音- 将糖皮质激素逐步减量伊曲康唑改为 "次 /37 $次"!治疗+总疗程$/个月现仍在随访观察+ 心脏与腹部检查未见明显异常+ 入院后停用抗结核药物治疗+血常规!白细胞 1 &>k"`中性粒细胞比率 &@@嗜

中国防痨杂志/$0年月第卷第期!A: -BC G /$0 & $$$10$ 图AY+ AA! 胸部 AQ /$@ 年 $/ 月 $@ 日检查右肺下叶背段见沿支气管分布的斑片状阴影及小叶中心性结节和树芽征图AB!A!胸部 AQ /$) 年 / 月 /) 日检查右上肺尖段出现斑片状阴影右下叶背段小叶中心性结节似有吸收但可见支气管扩张扩张的支气管与 AQ 扫描线平行呈柱状改变表现为)轨道征*+左肺下叶基底段及左肺舌叶出现肺实变影图 AI+ AJ!

3 中国防痨杂志/$0年月第卷第期!A: -BC G /$0 & $$$10$ 图AY+ AA! 胸部 AQ /$@ 年 $/ 月 $@ 日检查右肺下叶背段见沿支气管分布的斑片状阴影及小叶中心性结节和树芽征图AB!A!胸部 AQ /$) 年 / 月 /) 日检查右上肺尖段出现斑片状阴影右下叶背段小叶中心性结节似有吸收但可见支气管扩张扩张的支气管与 AQ 扫描线平行呈柱状改变表现为)轨道征*+左肺下叶基底段及左肺舌叶出现肺实变影图 AI+ AJ! 胸部呈指套状改变 AQ /$)年1月//日入院时检查右上肺前段可见斑片状实变影左肺下叶基底段扩张的支气管内有黏液栓形成图A L!支气管镜检查!左下叶基底段支气管腔内可见黏液栓形成酸性粒细胞比率 &$/)嗜酸性粒细胞计数 / &1k"`+ 致敏肥大细胞释放的炎性介质引起支气管痉挛,水肿和嗜酸 Q ZTGQ+ Q_! 2ZCQ )为)斑点数 ART 为斑点数性粒细胞聚集1&+烟曲霉菌的抗原决定部位与支气管上皮弱阳性-血结核抗体阴性+ 痰抗酸杆菌涂片!阴性次 + 细胞的细胞质结构相似互相竞争同一结合位点可诱导针血清总 72 水平检测]"3-烟曲菌 3 过敏原特异对支气管上皮的自体免疫反应的发生+ 在气道内持续存在性 &)0 级 ^]"`+ 肺功能检查!R2H$W 为 72 为 &WT2R 占预计值百分比为 )WR2H$"RHA 为菌在其中大量繁殖形成黏液栓阻塞相应节段支气管引起 "次 )> &/W X`AG 正常+诊断! C_TC+给予泼尼松 37 支气管扩张及周围肺组织不张-另一方面嗜酸性粒细胞在局 $次"!口服+定期进行胸部 AQ 及总 1 个月 72 水平复查后病灶明显吸收图/$"/肺功能恢复正常总 72 水平 "次 $ 次"隔日维持至停药总疗程)个月+患者目前病情稳定+ 讨!!论部肺组织内长期浸润产生多种致纤维化的细胞因子最终导致肺间质纤维化的产生@&+ C_TC 的最典型影像学改变是中心性支气管扩张 A_表现为病灶限在中线内侧 /" 肺野 D " :,, 内即近端支气管呈柱状或囊性扩张远端支气管可正常+ 如果伴有黏液栓嵌塞可表现为指套征,牙膏征,结节病灶通常支气管扩张内的黏液栓为低密度)0&+但据文献报道约 C_TC 的发病和病理学机制非常复杂至今为止其准有$>W"/W 的黏液栓为高密度黏液栓 : -9 "7: 确的机制还未完全明确&+目前认可度最高的是!支气管及分支内的烟曲霉作为抗原使机体产生过敏反应易感个体吸 39 9, OCL AQ 值可高达>"$)>O] OCL 的形成机制尚未完全阐明可能与菌丝使黏液变稠,浓缩及钙盐,锰, 入曲霉菌孢子由于气道局部的清除能力下降使其能够成功铁离子的沉积等有关>&+ 但得到公认的是&OCL 的形定植+曲菌孢子在支气管黏液中生长出菌丝刺激 AX1[ Q 成更容易发生支气管的嵌顿局部炎症更为严重-OCL 预细胞分化而产生 72, 7\ 抗体引起, 型和型变态反应示着更严重的免疫指标异常包括外周血嗜酸性粒细胞,总

中国防痨杂志/$0年月第卷第期!A: -BC G /$0 & $$$1>$ 图AX!BY!女 @/岁+胸部 AQ /$)年月$)日检查两肺病灶呈多发性右肺上叶后段前段,中叶内侧段可见段性柱状支气管扩张伴黏液嵌塞征周围肺野可见树芽征左肺舌叶肺不张图BA!BC!胸部 AQ治疗1个月后检查显示肺不张及黏液嵌塞征较原来明显好转中心性支气管扩张有所好转烟曲霉特异性 OCL 的存在预示着复发的风险更 72, 72高但不影响疾病的完全缓解+ 近年来有研究表明白细胞了误诊误治+现将本组例患者误诊的原因做如下总结!

4 中国防痨杂志/$0年月第卷第期!A: -BC G /$0 & $$$1>$ AQ /$)年月$)日检查两肺病灶呈多发性右肺上叶后段前段,中叶内侧段可见段性柱状支气管扩张伴黏液嵌塞征周围肺野可见树芽征左肺舌叶肺不张图BA!BC!胸部 AQ治疗1个月后检查显示肺不张及黏液嵌塞征较原来明显好转中心性支气管扩张有所好转烟曲霉特异性 OCL 的存在预示着复发的风险更 72, 72高但不影响疾病的完全缓解+ 近年来有研究表明白细胞了误诊误治+现将本组例患者误诊的原因做如下总结! $忽视了诊断 C_TC 的重要线索和临床特征!$ 本组例患者虽有不同程度的呼吸道症状但缺少肺结核典型的中毒介素启动子的基因多态性,表面活性蛋白C 基因多态性与 C_TC 的易感性有关故推测 OCL 的发生与基因异质症状无咯血痰抗酸杆菌涂片阴性虽然影像学在初诊时有性相关但需要更多研究去证实&+C_TC 的影像学改变疑似肺结核的表现但亦不能排除其他炎性肉芽肿性病变的还可以表现为肺实变病灶多为段和亚段分布与局部嗜酸可能故初诊肺结核的依据并不充分+ 例患者均有不同性粒细胞,单核细胞浸润-气道壁及周围肺组织的炎症反应程度的咳嗽,喘息等症状肺功能检查显示以阻塞性为主的 ) $$& + 支气管黏液栓的混合型通气功能障碍均有外周血嗜酸性粒细胞增多其中远端肺野和肺实变区的周围还出现了树芽征和小叶中心分 /例有)支气管哮喘 *病史+ 在诊疗过程中对以上 C_TC 重要的诊断线索未加重视将其误诊为肺结核,单纯哮喘+ 初引起支气管痉挛,腺体分泌增多有关布结节其形成的原因与小叶中心性支气管腔被黏液,非干酪性肉芽肿填塞引起的细支气管周围炎症有关+ 本组例治效果不佳应考虑诊断是否正确而不应将病情迁延归结患者分别具有中心性支气管扩张, OCL,多发性游走性段性为肺结核并发支气管结核甚至耐药肺结核+ & 例 $ 和例肺实变,树芽征和小叶中心性结节等 C_TC 的典型影像学虽然都有\YC 检测阳性的佐证但是\YC 仅对活动性肺结核有辅助诊断的价值不能区分结核潜伏感染 `Q_ 表现+ 和活动性结核病检测结果应结合临床做综合判断+ /对 /$年国际人和动物真菌学会工作组 " Z" " O93 - -! C3 L; " "7; U" ^7 "9M ;N ZOCL提出了新的 C_TC 诊断标准除支气管哮喘, AR 为 C_TC 典型影像学特征缺乏认识+ $ 虽然影像上肺结核也可以出现肺实变区内的高密度钙化影但是肺结核的钙化影易患因素外必备的两项条件是$/&! $血清总 72 水平升相对位置比较固定常表现为边缘性,层状,中心性和斑块样高]"3/,型速发型曲霉皮肤试验阳性或钙化+而例$的实变区内高密度影在随访过程中位置形态曲霉特异性 72 水平升高+其他项次要条件中最重要的就是 C_TC 的影像学改变和嗜酸性粒细胞总数的升高+ 本发生了变化密度也要低于普通肺结核的钙化病灶结合临组例符合 C_TC 的诊断标准例$气道内肉芽肿活检病理为慢性炎症未见坏死和菌丝 C_TC 气道内分泌物也可检床需要考虑到 OCL 的可能+ C_TC 的支气管扩张表现为囊状,柱状及混合型的中心性支气管扩张远端支气管无明显受累主要发生于上叶肺组织可能与该处血供较差,曲出曲霉菌该例并未加用抗真菌药物治疗仅以糖皮质激素霉菌更容易定植有关$&+C_TC 的支气管扩张主要由于支治疗预后较好不支持曲霉菌气道侵袭的诊断+ 气管腔内黏液栓充填,阻塞引起经有效治疗随着黏液栓的本组例患者之所以初诊被误诊为肺结核是由于我国是结核病高负担国家肺结核的发病率较高相对而言排出囊状和柱状的支气管扩张会显示得更为清晰除非到 C_TC 较为罕见加之首诊医生对 C_TC 的认识不够导致曲为可逆性病变-而结核引起继发性支气管扩张因管壁平晚期一般无管壁破坏,纤维组织增生一般轮廓较为柔和迂

5 中国防痨杂志年月第卷第期 ) *+, -/, - 01 滑肌弹性纤维破坏周围组织牵拉等形态更显僵硬周围可见纤维条索影且腔内黏液栓少见 + 6+ 的病理学基础为嗜酸性粒细胞浸润和支气管非干酪性肉芽肿其小叶中心性结节斑片影和肺实变有多发性和游走性的特点而结核则是在上皮样肉芽肿的基础上形成干酪样坏死沿气道分布的斑片结节状影和肺实变影位置相对固定且易伴有空洞形成 + 6+ 主要的治疗方法是口服糖皮质激素机制为控制曲霉菌引起的炎性反应 +"-$" 等认为有糖皮质激素应用史的患者出现复发或加重应考虑加用抗真菌药物伊曲康唑的疗效最为确切例有支气管哮喘病史长期应用吸入性糖皮质激素且曾间断口服糖皮质激素故加用抗真菌药物治疗近年来有报道证实奥马珠单抗在减少 + 6+ 急性加重及糖皮质激素依赖方面有一定作用且安全性好但仍需随机对照实验进一步证实通过对本组例患者的诊治过程进行分析我们对有喘息症状诊断性抗结核治疗效果不满意痰涂片抗酸染色阴性的首诊为肺结核的患者应予高度重视如同时有典型的影像学改变应高度警惕 + 6+ 的可能并给予相关的实验室检查明确之早期发现有针对性的治疗部分 + 6+ 患者的病程可逆能够避免晚期可能会造成的纤维化和不可逆性的气道损伤而影响患者的长期生存质量参考文献 +"-$";) " -","- + " + " + -,-! "- " $ -" - " - " $ " " " " - -" ) & + - +"-$"; ":+"-$"+1 " ) " " -" "!! " " -,-! "- " - " " " " ) : :76" ) "- : " "" - "!" " "- " - "- ) 3-" + - 牟艳龚颖叶伶等变态反应性支气管肺曲霉病诊治的研究进展国际呼吸杂志张鼎胡建廖纪萍等变应性支气管肺曲霉菌病的免疫机制与诊治中华临床免疫和变态反应杂志张红梅奚甘平变态反应性支气管肺曲霉菌病的高分辨率 )3 表现实用医学影像杂志胡红张丽余丹阳等变应性支气管肺曲霉病七例临床特点分析中华结核和呼吸杂志 6 " "- A+"-$"; " " "!! " " $ " -,-! "- " -, 2 - -" -!! -" " - " $ - "-"! - )-6-, :" ;" +"-$";A " + ": " + " - "! " " -,-! "- " -," " "! 6 / -"-*A " -1 6B " !" " $,- *8 : 王大鹏左玉强变应性支气管肺曲霉菌病的 ;)3 表现临床影像技术杂志 +"-$";) " -","- + " + " + -,-! "- " $ -" - " - " $ " " " " - -" ) " & + - +"-$";A " + "- " 6 -" " + -,-! "- " - 8 " * ;"8!" 0 "! +!" +! A " ) " " "!!!"!", " -,-! "- " - *+ - ) 8!! 6-" 收稿日期本文编辑范永德

生物技术通报相关载体及试剂动物组织及细胞培养总的提取及反转录内蒙古白绒山羊基因的分子克隆生物信息学分析

生物技术通报相关载体及试剂动物组织及细胞培养总的提取及反转录内蒙古白绒山羊基因的分子克隆生物信息学分析生物技术通报鲍文蕾杨娇馥李彬刘俊娥王潇郭旭东王志钢侯鑫刘东军旨在克隆内蒙古白绒山羊血管内皮生长因子基因并分析其基本表达模式采用技术克隆基因将得到的基因序列及其编码的氨基酸序列进行生物信息学分析利用半定量

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