2型糖尿病的综合干预多重危险因素

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尤遂容
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1 2 型糖尿病的综合干预多重危险因素华中科技大学附属同济医院余学锋

2 1. The IDF DIABETES ATLAS, 5th edn. [Cited 15 August 2012] 2. 中国糖尿病防控蓝皮书,2011 版全球糖尿病发病率 Prevalence(%) of diabetes in (20-79 years), million worldwide in million in China million by 2030 worldwide

中国 2 型糖尿病并发症的流行病学现状中华医学会糖尿病分会慢性并发症调查组 1991-2000

3 中国 2 型糖尿病并发症的流行病学现状中华医学会糖尿病分会慢性并发症调查组年全国住院糖尿病患者慢性并发症级相关大血管病变回顾性分析中国医学科学院学报 2002; 24;

4 HbA1c 水平与糖尿病并发症密切相关 ADVANCE: 例 2 型糖尿病成人患者参与, 平均随访 5 年大血管事件微血管事件 Zoungas S et al. Diabetologia Mar;55(3): 不论是大血管事件还是微血管事件, 均随着 HbA1c 水平的升高而增加 4

5 HbA1c 水平与糖尿病并发症密切相关 Unadjusted and adjusted hazards of adverse outcomes associated with 1% higher HbA1c above and below specified knots HbA1c>7% 每升高 1%, 大血管疾病风险增加 38% HbA1c>6.5% 每升高 1%, 微血管疾病风险增加 40% Zoungas S et al. Diabetologia Mar;55(3):

6 问 : 是否单纯血糖控制能够降低糖尿病各种血管并发症的风险? 答 : VADT ACCORD ADVANCE STENO

7 VADT 1791 名患有 2 型糖尿病的退伍军人, 进行血糖强化或常规治疗, 平均随访 5.6 年 40% 患者已存在心血管疾病一级终点事件 : 大血管事件复合终点 Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:

8 ACCORD HR=0.90; 95% CI(0.78,0.04); P = 0.16 随即入组名 2 型糖尿病患者平均糖尿病病程 10 年 35% 具有 CVD 病史随机分为 : 强化组 -- HbA1c<6.0% 常规组 HbA1c 7-7.9% 主要终点事件 : 非致死性 MI/ 卒中, 心血管死亡事件由于强化组死亡率高于对照组, 故在平均随访 3.5 年后被迫中止了降糖研究 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, N Engl J Med Jun 12;358(24):

9 ADVANCE 强化血糖治疗带来微血管并发症的获益 HR=0.94; 95% HR=0.86; CI(0.84,1.06;) 95% CI( 0.77,0.97) P = 0.32 P = 0.01 纳入名 2 型糖尿病患者, 随访中间值 5 年随机分为 : 强化组 -- HbA1c<6.5% 常规组 -- 根据当地指南制定 A1c 标准主要终点事件 : 主要大血管及微血管事件复合终点强化血糖治疗并未给大血管疾病带来更多获益强化血糖治疗能显著减少微血管并发症的发生 ADVANCE Collaborative Group,N Engl J Med Jun 12;358(24):

10 STENO P<0.01 for the comparison of changes between study groups. P<0.05 for the comparison of changes between study groups. Gaede P et al. N Engl J Med Feb 7;358(6):580-91

11 STENO 多项危险因素的强化治疗所带来的获益入选 160 例伴有持续性微量白蛋白尿的糖尿病患者强化治疗组 : HbA1c<6.5%, 空腹 TCh<4.5mmol/l 空腹 TG<1.7mmol/l, 血压 <130/80mmHg 降糖的同时给予血管紧张素系统抑制剂, 阿司匹林及降脂药物平均随访 7.8 年 11 Gaede P et al. N Engl J Med Feb 7;358(6):580-91

12 STENO 多项危险因素的强化治疗所带来的获益 12

13 STENO 多项危险因素的强化治疗所带来的获益 Gaede P et al. N Engl J Med Feb 7;358(6): 联合血糖血压及血脂的综合强化治疗能降低糖尿病大微血管并发症的发生 13

14 糖尿病的危险因素高血脂高血压肥胖高凝状态糖尿病缺少运动或久坐的生活方式 14

15 糖尿病患者的高凝状态 Marcus E et al. Journal of Diabetes and Its Complications 15 (2001) 44±54

16 2 型糖尿病患者危险因素发病率 71.0% 78.9% 59.1% 64.6% Jacobs MJ et al. Diabetes Res Clin Pract Dec;70(3): 超过 7 成患者血压高于 130/80mmHg 超过 70% 的患者 LDL-c 不达标超过半数的男性及超过 2/3 的女性 HDL-c 不达标超过半数患者 TG 增高明显 16

17 20 年间,2 型糖尿病合并肥胖增加了 136% 3 度肥胖 (BMI>40kg/m 2 ) 增加了 345% Kramer H et al. J Diabetes Complications Nov-Dec;24(6):

2007-2008 年我国糖耐量异常人群中危险因素发病率统计纳入 34293 例 NGT,1469 例 IFG,4571 例

18 年我国糖耐量异常人群中危险因素发病率统计纳入例 NGT,1469 例 IFG,4571 例 IGT,957 例 IFG/IGT Yang Z et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes Apr 24.

19 超过 50% 的糖尿病患者严重缺乏运动 1086 名糖尿病患者, 来自于年 NHANES 研究, 进行了生活方式的调查, 结果发现 : Jarvandi S et al. Ann Behav Med Dec;44(3):

20 降低和预防糖尿病血管并发症不能仅仅降低血糖 2 型糖尿病的控制目标 2010 年中国 2 型糖尿病防治指南中提出 : 应针对 2 型糖尿病患者采用科学合理基于循证医学的综合性治疗策略, 包括降糖降压调脂抗凝控制体重和改善生活方式等治疗措施 : 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 ) 20

21 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 ) 2 型糖尿病降脂降压抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径

22 2013 年 ADA 糖尿病指南关于高血压的控制目标糖尿病患者收缩压应控制在 <140mmHg 更低的控制目标, 如 <130mmHg 适用于一些年龄较轻的患者, 且不增加医疗负担的情况下糖尿病患者舒张压应控制在 <80mmHg 在我国 :2 型糖尿病患者血压控制目标为 130/80mmHg Diabetes Care Jan;36 Suppl 1:S

23 高血压的干预治疗目标 :BP 130/80mmHg 如果收缩压 130mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 80mmHg, 经不同日随访证实即可开始干预治疗如生活方式干预后仍不达标, 或初诊血压 140/90mmHg, 即应开始药物治疗可选药物 : ACEI ARB 钙离子拮抗剂 (CCB) 利尿剂 β 受体阻滞剂联合用药 : 推荐以 ACEI 或 ARB 为基础的降压药物, 用 CCB 吲哒帕胺类药物小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性 β 受体阻滞剂中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S4-10 2013 年 ADA 糖尿病指南糖尿病患者的血脂治疗目标既往无心血管疾病史的糖尿病患者 LDL-C 目标为 2.

24 Diabetes Care Jan;36 Suppl 1:S 年 ADA 糖尿病指南糖尿病患者的血脂治疗目标既往无心血管疾病史的糖尿病患者 LDL-C 目标为 2.6mmol/l 针对有心血管疾病史的患者, 建议应用高剂量他汀类药物以达到 LDL-C 控制在更低的水平 1.8mmol/l 如果在最大药物剂量治疗前提下仍无法达到该目标, 则以降低基线水平的 30-40% 为次要目标 TG<1.7mmol/l, HDL- C>1.0mmol/l( 男性 ), >1.3mmol/l( 女性 ), 但 LDL- C 仍做为首要治疗策略

25 中国糖尿病患者的血脂治疗目标 2010 版指南中明确提出 : 在进行调脂治疗时, 应将降低 LDL-C 作为首要目标如无他汀药物的禁忌证, 所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药, 以使 LDL-C 降至 2.07mmol/L 以下或较基线状态降低 30%~40%. 对于没有心血管疾病且年龄在 4 0 岁以上者 : 如果 LDL-C 在 2.5mmol/L 以上或 TC 在 4.5mmol/L 以上者, 应使用他汀类调脂药 ; 对于没有心血管疾病且年龄在 40 岁以下者 : 如同时存在其他心血管疾病危险因素时亦应开始使用他汀类药物其他心血管疾病危险因素包括 : 高血压吸烟微量白蛋白尿早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

26 中国糖尿病患者的血脂治疗贝特类药物的应用如果甘油三酯浓度超过 4.5mmol / L, 可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗, 以减少发生急性胰腺炎的危险性当他汀类药物治疗后 LDL-C 已达标, 但甘油三酯 >2.3mmol/L,HDL-C<1.0 mmol/l 时可考虑加用贝特类药物中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

27 糖尿病患者的血脂治疗对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时, 应考虑使用其他种类的调脂药物如胆固醇吸收抑制剂缓释型烟酸浓缩的 ω3 脂肪酸胆酸螯合剂普罗布考和多廿烷醇等所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗, 包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重增加运动及戒烟限酒限盐等中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

28 糖尿病患者的抗凝治疗 2013 ADA 糖尿病指南 2010 中国 2 型糖尿病防治指南 Recommendations Consider aspirin therapy (75 162mg/day) as a primary prevention strategy in those with type 1 or type 2 diabetes at increased cardiovascular risk (10- year risk.10%). This includes most men aged >50 years or women aged>60years who have at least one additional major risk factor (C) Use aspirin therapy ( mg/day) as a secondary prevention strategy in those with diabetes with a history of CVD. (A) 使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施 (1) 具有高危心血管风险 (10 年心血管风险 >10%) 无明显出血风险的成人应服用小剂量 (75-150mg/d) 阿司匹林作为一级预防 (2) 具有中危心血管风险糖尿病患者可以考虑使用小剂量阿司匹林 (75~150mg/d) 作为一级预防具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林 75~150 mg/d 作为二级预防措施 Diabetes Care Jan;36 Suppl 1:S4-10 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

29 糖尿病患者抗凝治疗氯吡格雷的应用对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者, 可考虑使用氯吡格雷 (75mg/d) 作为替代治疗对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林 + 氯吡格雷联合治疗 1 年 29

30 阿司匹林使用禁忌症阿司匹林过敏有出血倾向接受抗凝治疗近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者由于 21 岁以下人群应用阿司匹林与发生 Reye 综合征风险增加有一定相关性, 因此不推荐在此人群中应用阿司匹林

31 减重治疗超重 / 肥胖患者减少体重的目标是在 3-6 个月减轻 5-10% 的体重中国 2 型糖尿病防治指南饮食药物运动手术治疗

32 减重治疗建立科学的饮食习惯热量分配 :25~30% 脂肪 55~65% 碳水化合物 <15% 蛋白质限制饮酒, 特别是肥胖高血压和 / 或高甘油三酯血症的病人食盐限量在 6 克 / 天以内, 尤其是高血压病人妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证 1000~1500mg/ 天以减少发生骨质疏松的危险性中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

33 减重治疗降糖药物的减重疗效二甲双胍 1 GLP-1 受体激动剂 2 注 :MET 850mg qd 1 月后如无消化道明显不良症状调整到 850mg bid 1. Diabetes Prevention Program Research Group,Diabetes Care Apr;35(4): Buse JB et al. Diabetes Care Jun;33(6):

34 减重治疗其他减肥药物的应用西布曲明 5 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂, 属于中枢性减肥药, 通过促进饱腹感来减轻体重奥利司他胃脂肪酶和胰脂肪酶抑制剂, 对 2 型糖尿病患者有轻微的减重作用 34

35 减重治疗运动可带来多重获益 2013 ADA 糖尿病指南改善血糖控制降低心血管疾病危险因素减重提高幸福感均为 A 级证据 Diabetes Care Jan;36 Suppl 1:S4-10

36 运动治疗的原则运动治疗应在医师指导下进行运动项目要和患者的年龄病情及身体承受能力相适应每周运动频率和时间为每周至少 150 分钟, 如 1 周运动 5 天, 每次 30 分钟每周最好进行 2 次阻力性肌肉运动, 训练时阻力为轻或中度哪些运动项目适合糖尿病患者? 中等强度的体育运动 : 快走打太极拳骑车打高尔夫球和园艺活动较强体育运动 : 舞蹈有氧健身慢跑游泳骑车上坡中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

37 运动治疗的注意事项 : 血糖 >14~16mmol/L 明显的低血糖症或者血糖波动较大有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物, 以免发生低血糖中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

38 减重治疗减肥手术的常见术式通过腹腔镜操作的减肥手术最常用并发症最少手术方式主要有 2 种 : 腹腔镜下可调节胃束带术 (LAGB) 胃旁路术 (RYGB) 手术治疗的缓解标准 : 术后仅用生活方式治疗可使 HbA1c 6.5%, 空腹血糖 7.0mmol/L, 餐后 2hPG 10mmol/L, 不用任何药物治疗, 可视为 2 型糖尿病已缓解中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

39 减肥手术适应症 BMI 35kg/m 2 有或无合并症的 2 型糖尿病亚裔人群 BMI 在 30~35kg/m 2, 且有 2 型糖尿病的亚裔人群中, 生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时, 尤其具有心血管风险因素时 BMI 在 28~29.9kg/m 2 的亚裔人群中, 如果合并 2 型糖尿病, 并有向心性肥胖 ( 女性腰围 >85cm, 男性 >90cm) 同时有两条或以上代谢综合征标准 : 高甘油三酯, 低高密度脂蛋白胆固醇水平, 高血压中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 ) 39

40 减肥手术适应症 BMI 40 或 BMI 35kg/m 2 伴有严重合并症, 且年龄 15 岁骨骼发育成熟, 按 Tanner 发育分级处于 4 或 5 级的青少年, 在患者知情同意情况下, 可考虑可调节胃束带术或胃肠 Roux-en-Y 分流术 BMI 在 25~27.9kg/m 2 的 2 型糖尿病患者进行手术时应在患者知情且同意情况下, 严格按研究方案进行年龄 <60 岁或身体一般状况较好, 手术风险较低的 2 型糖尿病患者中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 ) 40

41 减肥手术禁忌症胰岛功能不全或衰竭的晚期 T2DM 患者合并出凝血疾病心肺功能无法耐受手术者有较严重的精神病心理障碍或酒精中毒史明确诊断 1 型糖尿病 BMI<28kg/m 2 且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者目前妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )

42 谢谢

中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 3 期委员会成员学术委员会成员和编写委员会成员翁建平长江学者特聘教授中华医学会糖尿病学分会主任委员中国 2 型糖尿病

中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 3 期委员会成员学术委员会成员和编写委员会成员翁建平长江学者特聘教授中华医学会糖尿病学分会主任委员中国 2 型糖尿病 26 中国循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 3 期中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 中华医学会糖尿病学分会序千百年来医学不断探索, 寻找治疗人类疾病的良方, 探索的脚步从未停息提高人们的生活质量,