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12 中华糖尿病杂志 2014 年 7 月第 6 卷第 7 期 458 Chin J Diabetes Mellitus July 2014 Vol畅6 No畅7 注 HbA1c 糖化血红蛋白 图2 2 型糖尿病高血糖治疗路径 蓝色路径是根据药物卫生经济学 疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后 推荐的主要药物治疗路径 与国际上大部分糖尿病指南中建议的药物治疗路径相似 橙色路径为与蓝色路径相应的备选路径 3 6 个月减轻体重的 5 10 消瘦者应通过合理的营 养计划恢复并长期维持理想体重 2畅提供均衡营养的膳食 3畅达到并维持理想的血糖水平 降低糖化血红蛋白水平 4畅减少心血管疾病的危险因素 包括控制血脂异常和 高血压 5畅减轻胰岛素抵抗 降低胰岛 β细胞负荷 三 营养素 一 脂肪 三 蛋白质 1畅肾功能正常的糖尿病个体 推荐蛋白质的摄入量占 供能比的 10 15 保证优质蛋白质摄入超过 50 2畅有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每 千克体重 0畅 8 g 从肾小球滤过率 GFR 下降起 应实施低 蛋白饮食 推荐蛋白质入量每日每千克体重 0畅 6 g 为防止发 生蛋白质营养不良 可补充复方 α 酮酸制剂 3畅单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高 但可能增加胰 岛素分泌反应 1畅膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的 30 四 饮酒 2畅饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的 7 尽量 1畅不推荐糖尿病患者饮酒 若饮酒应计算酒精中所含 减少反式脂肪酸摄入 单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪 来源 在总脂肪摄入中的供能比宜达到 10 20 多不 饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的 10 适当增加富 含 n 3 脂肪酸的摄入 3畅食物中胆固醇摄入量 300 mg d 二 碳水化合物 1畅膳食 中 碳 水 化 合 物 所 提 供 的 能 量 应 占 总 能 量 的 50 60 对碳水化合物的计量 评估或体验是血糖控制 的关键环节 的总能量 2畅女性每天饮酒的酒精量不超过 15 g 男性不超过 25 g 15 g 酒精相当于 450 ml 啤酒 150 ml 葡萄酒或 50 ml 低度 白酒 每周不超过 2 次 3畅应警惕酒精可能诱发的低血糖 避免空腹饮酒 4 具 有 2 型 糖 尿 病 风 险 的 个 体 应 限 制 含 糖 饮 料 的 摄入 五 膳食纤维 豆类 富含纤维的谷物类 每份食物 5 g 纤维 水果 2畅低血糖指数食物有利于血糖控制 蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源 提高纤维摄入 3畅糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全 对健康有益 建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入 的 但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致 甘油三酯合成增多 使体脂积聚 4畅每日定时进餐 尽量保持碳水化合物均匀分配 量 即 14 g 1 000 kcal 六 盐 1畅食盐摄入量限制在每天 6 g 以内 合并高血压患者更

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17 中华糖尿病杂志 2014 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chin J Diabetes Mellitus July 2014 Vol畅6 No畅7 463 注 HbA1c 糖化血红蛋白 FPG 空腹血糖 图3 2 型糖尿病胰岛素治疗路径 低血糖 糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象 低 UKPDS ACCORD ADVANCE 等临床研究显示 严格的 血糖可导致不适甚至生命危险 也是血糖达标的主要障碍 血糖控制会增加低血糖的风险 并且严重低血糖可能与患者 应该引起特别注意 死亡风险升高有关 因而对糖尿病患者需要制定个体化的血 一 低血糖的诊断标准 糖控制目标 对非糖尿病患者来说 低血糖症的诊断标准为血糖 四 低血糖分类 1 严重低血糖 需要他人帮助 常有 2畅 8 mmol L 而接 受药 物治疗 的 糖 尿 病 患 者 只 要 血 糖 水 意识障碍 低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 神经功能障碍 影响机体对低血糖的反馈调节能力 增加了 3 无症状性低血糖 血糖 3畅 9 mmol L 但无低血糖症状 平 3畅 9 mmol L 就属低血糖范畴 糖尿病患者常伴有自主 2 症状性低血糖 血糖 3畅 9 mmol L 且有低血糖症状 发生严重低血糖的风险 同时 低血糖也可能诱发或加重患 此外 部分患者出现低血糖症状 但没有检测血糖 称可疑症 者自主神经功能障碍 形成恶性循环 状性低血糖 也应及时处理 二 可引起低血糖的降糖药物 五 低血糖的可能诱因和预防对策 1 胰岛素或胰岛 胰岛素 磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血 素促分泌剂 应从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎地调整剂 糖 其他种类的降糖药 如二甲双胍 α 糖苷酶抑制剂 单 量 2 未按时进食 或进食过少 患者应定时定量进餐 如 独使 用 时 一 般 不 会 导 致 低 血 糖 应 用 DPP 4 抑制剂和 果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量 有可能误餐时应提 GLP 1 受体激动剂的低血糖风险较小 前做好准备 3 运动量增加 运动前应增加额外的碳水化 三 低血糖的临床表现 合物摄入 4 酒精摄入 尤其是空腹饮酒 酒精能直接导 与血糖水平以及血糖的下降速度有关 可表现为交感神 致低血糖 应避免酗酒和空腹饮酒 5 严重低血糖或反复 经兴奋 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 和中枢神经症状 如 发生低血糖 应调整糖尿病的治疗方案 并适当调整血糖控 神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 但老年患者发生低血糖 制目标 6 使用胰岛素的患者出现低血糖时 应积极寻找 时常可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常 原因 精心调整胰岛素治疗方案和用量 7 糖尿病患者应 因难以发现而得不到及时处理 有些患者屡发低血糖后 可 常规随身备用碳水化合物类食品 一旦发生低血糖 立即 表现为无先兆症状的低血糖昏迷 食用

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29 中华糖尿病杂志 2014 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chin J Diabetes Mellitus July 2014 Vol畅6 No畅7 2 在 具 有 中 度 心 血 管 风 险 如 有 1 个 或 多 个 心 血 管病危险因素的中青年 即男性 50 岁或女性 60 岁 患 者 或 无 心 血 管 病 危 险 因 素 的 年 龄 较 大 的 患 者 即 男 性 50 岁或女性 60 岁 或 10 年心血管风险为 5 10 的患者 应根据临床判断决定是否使用阿司匹林进行一级 预防 475 4畅对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患 者 可考虑使用氯吡格雷 75 mg d 作为替代治疗 5畅对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用 阿司匹林 氯吡格雷联合治疗 1 年 6畅其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几 类患者 如阿司匹林过敏 有出血倾向 接受抗凝治疗 近期 3 由于潜在的不良反应 出血 可能抵消潜在的获益 胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者 因此不推荐阿司匹林用于心血管低风险 男性 50 岁或女 氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发 性 60 岁且无其他心血管危险因素 或 10 年心血管风险 生率 可作为急性冠状动脉综合征发生后第 1 年的辅助治 5 的成年糖尿病患者 疗 对于阿司匹林不能耐受的患者 也可考虑氯吡格雷作为 3畅由于 21 岁以下人群应用阿司匹林与发生 Reye 综合 征风险增加有一定相关性 因此不推荐在此人群中应用阿司 匹林 替代治疗 2 型糖尿病降脂 降压 抗血小板标准治疗的筛查和临 床决策路径见图 8 注 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 ARB 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 图8 2 型糖尿病降脂 降压 抗血小板标准治疗的筛查和临床决策路径

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WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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