急性中風病人的一般照顧

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1 Cardiac Arrest in Special Situations 蘇柏樺 馬偕醫院急診部

2 15 Specific Arrest Situations Associated with internal physiological or metabolic conditions asthma, anaphylaxis, pregnancy, morbid obesity, pulmonary embolism (, and electrolyte imbalance. 2

3 15 Specific Arrest Situations Associated with external or environmental circumstances toxic substances, trauma, accidental hypothermia, avalanche, drowning, and electric shock/lightning strikes. 3

4 15 Specific Arrest Situations Management of cardiac arrest that may occur during special situations affecting the heart percutaneous coronary intervention, cardiac tamponade, and cardiac surgery. 4

5 致命性氣喘 Pathophysiology of asthma consists of 3 key abnormalities: Bronchoconstriction, Airway inflammation, Mucous plugging

6 致命性氣喘 氣喘導致死亡的原因 嚴重氣管緊縮及黏液梗塞 (mucous plugging) 缺氧或氣喘治療藥物 心率不整 auto-peep 血流 血壓下降 張力性氣胸 ( 常是兩側 ) 6

7 致命性氣喘 Primary therapies 氧氣 必須達到 PaO2 92 mmhg 高流速氧氣面罩 插管莫遲疑 明顯遲鈍 嚴重盜汗 肌肉張力遲緩 躁動混淆 PaCO2 上升 7

8 致命性氣喘 Primary therapies 氣管擴張劑 ( 吸入型 2 作用劑 ) Albuterol (ventolin) mg q15~20min (10~15mg/hr), 立即可以發生作用 Epinephrine 皮下注射 ( 後述 ) 類固醇靜脈注射 在氣喘發作的 30 分鐘內給予 Methylprednisolone 125mg (40-250mg),onset 6-12hr 8

9 致命性氣喘 Adjunct therapies 吸入型 anticholinergic 藥劑 Ipratropium 0.5 mg ( 可與 albuterol 合用 ) q3~4h Slow onset 20min, peak 60~90min Epinephrine 皮下注射 可減少插管及使用呼吸器的機會 Epinephrine (1:1,000) 0.3mg q20min * 3 次 ( 總劑量為 0.01 mg/kg) 9

10 致命性氣喘 Adjunct therapies MgSO4 靜脈注射 氣管平滑肌舒張作用 2 g ivd over 20 min ( 致命性氣喘 ) Ketamine ( mg/kg->0.5 mg/kg/hr) 致命性氣喘插管最好的麻醉劑, 有氣管擴張效果, 但也會增加氣管分泌 Aminophylline 靜脈注射 ( 不予建議 ) 擴張效果只有 2 作用劑的 1/3, 且副作用大 10

11 致命性氣喘 治療 Heliox(70 % 氦氣與 30 % 氧氣的混合 ) Leukotriene antagonist ( 欣流 ): 急性惡化治療未證實有效 BiPAP Rapid Sequence Intubation 準備 氧氣 藥物 Sellick M. 插管 前期用藥 lidocaine (1.5mg/kg) 鎮靜 ketamine, midazolam, thiopental 肌肉鬆弛劑 succinylcholine (1-2mg/kg) 11

12 致命性氣喘 插管後的低血壓與低血氧 (DOPE) 氣管內管位移 (Displacement) 氣管內管阻塞 (kinking, mucous plugging, biting) 張力性氣胸 (pneumothorax, tension) 裝備 vs. 病患問題 (equipment failure, fighting) 大量的 auto-peep 插管後發生嚴重低血壓最常見的原因 脫離呼吸器, 短暫停止通氣 1 分鐘, 讓 auto-peep 消失 同時密切注意患者的氧氣飽和度 12

13 過敏性反應 Cardiac arrest associated with Anaphylaxis

14 過敏性反應 多器官侵犯, 包括皮膚 呼吸道 血管循環系統 及腸胃道 原因 藥物 顯影劑 疫苗 乳膠相關過敏 院內過敏 食物 ( 牛奶 雞蛋 魚 貝類 啤酒 ) 昆蟲螫 叮咬 14

15 症狀 蕁麻疹為最常見的症狀 流鼻水是侵犯呼吸系統的早期症狀 嚴重上呼吸道侵犯 :stridor (laryngeal edema) 嚴重下呼吸道侵犯 :wheezing (edema, asthma) CV collapse: vasodilatation, increased capillary permeability relative hypovolemia of up to 37% of circulating blood volume. 15

16 過敏性反應 治療 呼吸道水腫 及早插管 Repeated 1,000 ml NS bolus Epinephrine 皮下注射效果極差 im 0.2~0.5 mg (1:1,000),5~15 分鐘可重複給予 iv 0.05~0.1 mg (1:10,000),5 分鐘給完 只用在嚴重且有立即生命危險的狀況 iv infusion:3 mg in 250 ml D5W 5-15 g/min (25~75ml/hr), 可避免頻繁的注射 16

17 過敏性反應 治療 抗組織胺 :diphenhydramine 25~50mg iv/im H2-blocker:famotidine 20mg iv/im 吸入型 作用劑 :albuterol 高劑量類固醇 :iv/im methylprednisolone 去除毒物 : 刮除螫傷部位的殘留物 冰敷 治療後完全無症狀 >4 小時, 可以出院, 但 20 % 可能在 8 小時內復發 (biphasic responses) 17

18 致命性過敏性反應 治療 呼吸道 : 及早會診麻醉或耳鼻喉科專家處理呼吸道 及早會診創傷 胸外專家執行外科氣道 ( 備援 ) 心臟停止 : 大量輸液 4~8L 等張性溶液 高劑量 epinephrine 1~3mg, 3~5mg, then 4-10 g/min 抗組織胺 :diphenhydramine 25~50mg iv/im 高劑量類固醇 for post-resuscitation period Prolonged CPR 18

19 孕婦 19

20 孕婦急救 特殊 : 因為牽涉另一個生命 救媽媽? 救小孩? 救媽媽是救小孩最好的辦法! Sick Mother Sick Baby 20

21 孕婦急救 懷孕週數 : 從恥骨聯合量到子宮最上端的公分數即為懷孕週數 或使用超音波估計胎兒週數, 唯不可因此延遲急救 21

22 孕婦急救 BLS 調整之處 孕婦因胃食道括約肌較鬆弛, 容易逆流, 給正壓通氣時需持續環狀軟骨壓迫 壓胸時因子宮 / 胎兒之故, 在胸骨中段上緣 胎兒週數 > 20 週的孕婦需要急救時, 平躺胸外按摩 可於孕婦右側單手推子宮至左側, 或於孕婦左側使用雙手撥子宮至左側 22

23 平躺 CPR 時 23

24 孕婦急救 ACLS 調整之處 電擊對子宮內的小孩沒有明顯影響 該電就電 若有胎心 / 宮縮監視器導線須先移除 因呼吸道水腫之故,ET-T 須比常規小 0.5~1mm 孕婦因肺容積減少及需氧量增加, 容易缺氧 因 子宮 + 胎兒 因素, 通氣容積須減少 急救藥物使用 依據一般 ACLS 準則 DDx: Mg excess, ACS, pre-eclampsia/eclampsia, aortic dissection, pul embolism, amniotic fluid embolism 24

25 緊急剖腹產 急救團隊 : 急診 婦產與新生兒科醫師 除非有立即可以矯正回復的因素存在, 緊急剖腹將小孩取出, 可能是最好的急救 懷孕週數 >24 ~25 週 CPR 最佳母子存活機會 在母親停止心跳發生後 4 分鐘, 或復甦措施 ( 未目擊心臟停止 ) 後無母體 ROSC, 應考慮進行瀕死剖腹生產 GA <20 週胎兒較不會壓迫下腔靜脈, 不需緊急剖腹產 GA 20~23 週, 胎兒存活不佳, 緊急剖腹產為救母親 建立緊急剖腹產標準作業流程! 25

26 26

27 致命性電解質異常 Potassium Magnesium

28 Hyperkalemia Severe hyperkalemia ([K + ] > 6.5 mmol/l) can cause cardiac arrhythmias & arrest. renal failure release of potassium from cells First indicator of hyperkalemia may be the presence of peaked T waves (tenting) on ECG 28

29 As serum [K + ] rises, ECG may progressively develop flattened or absent P waves prolonged PR interval widened QRS complex deepened S waves merging of S and T waves Sine-wave pattern Idioventricular rhythms Asystolic cardiac arrest 29

30 Management of Severe Cardiotoxicity or Cardiac Arrest Due to Hyperkalemia Stabilize myocardial cell membrane: Calcium gluconate (10%): 15 to 30 ml IV over 2 to 5 min Shift potassium into cells: Sodium bicarbonate: 50 meq IV over 5 minutes Glucose plus insulin: mix 25g (50 ml of D50) glucose and 10U RI IV over 15~30 min Nebulized albuterol: 10 to 20 mg nebulized over 15 min 30

31 Management of Severe Cardiotoxicity or Cardiac Arrest Due to Hyperkalemia Promote potassium excretion: Diuresis: furosemide 40 to 80 mg IV Kayexalate: 15 to 50 g plus sorbitol per oral or per rectum Dialysis 31

32 Hypokalemia Life-threatening hypokalemia is uncommon and is associated with hypomagnesemia. GI losses or Renal losses Hypokalemia can produce ECG changes U waves T-wave flattening Arrhythmias (especially if the patient is taking digoxin), particularly ventricular arrhythmias If left untreated, deteriorate to PEA or asystole 32

33 Hypokalemia Case reports: association with hypokalemia and development of ventricular fibrillation Animal study: hypokalemia lowered the VF threshold Based on case reports: in the setting of cardiotoxicity (esp. torsades de pointes) Slow infusion of K + (10 meq IVD 5 mins) Bolus administration of K + is unknown and ill advised (Class III, LOE C) 33

34 Magnesium Essential electrolyte and an important cofactor for multiple enzymes, including ATPase. Necessary for the movement of sodium, potassium, and calcium into and out of cells and plays an important role in stabilizing excitable membranes. Presence of a low plasma magnesium concentration has been associated with poor prognosis in cardiac arrest patients. 34

35 Hypermagnesia Defined as [Mg ++ ] > 2.2 meq/l Symptoms & signs Neurological: muscular weakness, paralysis, ataxia, drowsiness, and confusion. Vasodilation and hypotension. Extremely high levels: depressed level of consciousness, bradycardia, cardiac arrhythmias, hypoventilation, and cardiorespiratory arrest. 35

36 Hypermagnesia Treatment: Calcium gluconate [10%] 15 to 30 ml IV over 2~5 min during cardiac arrest (Class IIb, LOE C). NS infusion Diuretics : Lasix 1 mg/kg, 可加速鎂離子排除, 但也會加速鈣離子排除 Hemodialysis 36

37 Hypomagnesia Defined as [Mg ++ ] < 1.3 meq/l, is far more common than hypermg. Causes: decreased absorption or increased loss of magnesium from either the kidneys or intestines (diarrhea). Alterations in thyroid hormone function Certain medications (eg, pentamidine, diuretics, alcohol) Malnourishment Rhythm: polymorphic VT (including torsades de pointes) IV 1~2g of MgSO 4 bolus IVD(Class I, LOE C). 37

38 Opioid overdose 中樞神經系統及呼吸抑制 : 心臟停止 呼吸停止 低血壓 或心律不整 Antidote : ->Naloxone : 起始劑量 : mg IV or IM, 可重複給予或逐次增加劑量至 2mg -> 對容易 opioid intoxication 的高危險病人實施急救教育訓練是合理的 (Class IIa) -> 對無反應的類鴉片有關的復甦急症病人, 除了傳統的急救治療外, 投與 IM or IN naloxone 可能是合理的 (Class IIb) 39

39 40

40 創傷

41 Reversible causes of cardiac arrest in pulseless trauma patients Prompt identification and treatment could be life-saving Hypoxia (advanced airway, cricothyroidotomy,cricothyrodectomy) Hypovolemia (2 large-bore IV) diminished C.O. secondary to pneumothorax or pericardial tamponade Hypothermia (by prevention) 42

42 創傷 修正的 ABCDE A 呼吸道與頸椎固定 B 呼吸與通氣 C 循環與止血 D 功能障礙 ( 神經功能狀態 ) E 解除傷患衣物並避免低體溫 43

43 創傷 - 頸椎固定 注意頸椎固定, 避免造成二次傷害 44

44 創傷 呼吸道與頸椎固定 頸椎受傷之可能 : 多重系統創傷 合併意識狀態改變 或鎖骨以上範圍有鈍傷時 適度固定頸椎, 直到頸椎受傷被排除為止 若是頸椎固定裝置需要暫時移除 必須由創傷小組人員以人力 同時 同步 一直線的方式加以固定 45

45 創傷 呼吸與通氣 留意會對呼吸及通氣造成嚴重影響的情形 張力性氣胸 鏈枷胸合併肺挫傷 大量血胸 開放性氣胸 單純的氣胸或血胸 多重肋骨骨折 肺挫傷 貼三側留一側 46

46 創傷 循環與止血 外出血必須在初步評估時就找出加以控制 快速的外出血需要直接對傷口壓迫止血 除非是肢體的創傷性截肢, 否則不建議使用止血帶止血法 (tourniquets) 注意潛在的出血, 如胸腔內 腹腔內出血 或是長骨骨折後出血到周遭的軟組織 以及骨盆骨折後出血到後腹腔等 注意背部! 47

47 創傷輸液 首選等張溶液 (NS, LR) 及 PRBC 血循動力 OK 時, 不需大量輸液 快速輸液治療目標 SBP >=100 mmhg 只針對頭部或肢體外傷之病患 在郊區 運送時間長之外傷病患, 到院前輸液治療目標維持 SBP = 90 mmhg 48

48 開胸式心臟按摩 胸部鈍傷, 到達急診仍有生命跡象, 且有目擊到心臟停止 心臟穿刺傷, 於急診目擊心臟停止, 或病人到達急診前五分鐘才需 CPR, 且仍有次要生命徵象 非心臟部位的胸腔穿刺傷, 到達急診前 15 分鐘才需 CPR, 且仍有次要生命徵象 腹部創傷損及血管, 於急診目擊心臟停止, 或病患到達急診仍有次要生命徵象, 且能找到專家修復血管 49

49 低體溫

50 低體溫 初步評估 移除潮濕衣物 隔離冷源 : 避免失溫, 避免風吹 避免過度移動 ( 可能會惡化或引起 VF) 監測中心體溫 監測心臟節律 ( 必要時使用 needle electrode) 必要時, 仍可執行氣管插管或 CVP 置入, 唯須注意輕柔為之 51

51 Osborn (J) wave Moderate Hypothermia(32C) 52

52 Osborn (J) wave Severe Hypothermia (27C) 53

53 低體溫 評估反應及 ABC 無生命徵象 脈搏趨緩 呼吸淺慢, 故評估時間需延長 (30 sec) 依標準流程 CPR 積極依 嚴重低體溫 處理回溫 若 VF/VT, 依標準流程去顫 (IIb, LOE C) 依動物實驗統合分析顯示, 使用 vasopressors 可以增加 ROSC 機會, 使用 antiarrhythmics 沒有增加 ROSC 機會 54

54 低體溫 評估反應及 ABC 測量中心體溫 輕度低體溫 : C 有生命徵象 被動體外回溫 ( 擦乾身體 毛毯 無風環境 ) 中度低體溫 : C 主動體外回溫 ( 軀幹部分 ) 被動體外回溫 嚴重低體溫 : <30 C 主動體內回溫 主動體外回溫 ( 軀幹部分 ) 55

55 主動體外回溫 電毯 熱水袋 熱墊 烤燈 溫床 使用於軀幹部分, 以避免 afterdrop 週邊低溫血, 因血管擴張後回流至中心循環, 造成中心體溫更加降低 有可能會造成高血鉀 低體溫合併 crush injury, 高血鉀的機會更高 高血鉀是不良預後指標之一 56

56 主動體外回溫 : 軀幹部位熱水 浴 禁 57

57 主動體內回溫 溫暖輸液 (43C), ml/h, 避免過度輸液 溫暖潮濕氧氣 (42-46C) 肋膜 / 腹膜灌洗 腸胃道溫的液體灌洗 膀胱溫的液體灌洗 體外循環回溫 (ECMO) 58

58 低體溫急救到何時? 回復自發性循環 回溫至 32~34C 即可 ( 除非有禁忌 ) 找原因 : 酒精或藥物過量 外傷 敗血症患者 Prolonged CPR 積極回溫至中心體溫 > 35C 施救者中止 根據個案判斷, 並非所有病患皆須回溫至 35 C 59

59 溺水 60

60 溺水 Drowning is a process resulting in primary respiratory impairment from submersion/ immersion in a liquid medium. 不再使用 near-drowning 這個名詞 不強調淡水或海水 : 學理上二者有差異, 但臨床上沒有不同, 治療方法一樣! 61

61 溺水 乾溺 dry drowning 及濕溺 wet drowning 溺水死亡患者有 % 肺部沒有明顯進水 因為咽部肌肉痙攣 阻斷水的進入 其餘 % 則有明顯的水進入肺部 真正能被引流出的比率不到 1% 在 CPR 流程, 沒有必要去做 排水的動作 (abdominal thrusts or Heimlich maneuver) 62

62 溺水預後取決於溺水時間長短 缺氧時間長短 / 程度 20 歲以下 合併以下三個情形 100 % 死亡 溺水時間超過 25 分鐘 急救時間超過 25 分鐘 到達急診室時沒有脈搏 心跳停止 其餘預後不佳的因素 最初的心律為 VT 或 VF 在急診室瞳孔對光沒有反應 在急診室嚴重酸血症 在急診室仍呼吸停止 63

63 溺水 預後 分級臨床狀況 死亡率 % 1 咳嗽 但聽診正常 0 2 某些肺野聽到囉音 急性肺水腫 血壓正常 急性肺水腫合併低血壓 19 5 單獨呼吸停止 44 6 心肺功能停止 93 分析 1831 例, 巴西海濱 64

64 溺水 急救 現場急救 儘速到達溺水者身旁, 但須注意自身安全 注意頸椎固定,log-roll 翻轉使溺水者仰式平躺漂浮 (in-water resuscitation flotation device) 人工呼吸 vs. 胸外按摩 出水後, 儘速 CPR 並送醫 66% 通氣傷患 86% 壓胸傷患在 CPR 中嘔吐 注意呼吸道 [ 澳洲統計 ] 65

65 溺水 治療 初期復甦 治療呼吸衰竭以及合併症 高濃度氧氣, 飽和度監測與動脈血氧分析 分析病史 詳查是否有其他疾病或併發症 治療低體溫! 必要檢查 : 驗血 尿 X 光 ( 頸椎 X 光 尤其有跳水情形時 ) 酒精 毒藥物篩檢 如任一生命徵象或上述檢查異常, 應住院進一步觀察治療 66

66 溺水 治療 如患者意識清楚,PaO2/FiO2 < 300, 可使用 CPAP(continuous positive airway pressure) 如患者氣管痙攣, 可使用吸入型 2 作用劑 On ET-T + PEEP 患者意識昏迷 使用 NRM 後 PaO2 < 90 mmhg PaCO2 > 45 mmhg 或 PaO2/FiO2 < 300 時 至少使用 PEEP 24 小時, 可促進 surfactant 再生 維持 PaCO2 在 30 mmhg 以改善腦水腫 ECMO 可用於嚴重低體溫之溺水孩童 (case report) 67

67 電擊及雷擊 68

68 電擊及雷擊 閃電擊中 Lightning Strike 死亡率約 30 %, 存活者也有 70 % 會有後遺症 死因多是心跳停止 (asystole 佔多數 ) 檢傷分類 reverse triage 觸電 ( 高壓電 家用電 )Electric Shock 交流電擊 類似 R-on-T 現象 進而造成 VF 69

69 電擊 急救 原則相同 將電源移除關閉, 注意自身安全 保護傷者頸椎 閃電擊中 : 呼吸肌僵直 呼吸中樞抑制 延長呼吸抑制, 需持續有效通氣 ( 插管 )! 預防並治療併發症 70

70 電擊 併發症 橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) 腎衰竭 低血容 抽筋 閃電後腦水腫 代謝性酸中毒 ( 因燒傷與組織破壞 ) 血栓症 ( 因血管緊縮與血栓形成 ) 骨折 ( 跌倒或高處墜落 ) 腔室症候群 (compartment syndrome) 71

71 電擊 治療 大量輸液 (LR or NS) 維持足夠尿液輸出 ml/kg/hr 如出現橫紋肌溶解症 NaHCO3 維持血液酸鹼值在 7.45 以上 Mannitol 初劑量 25 gm, 然後 12.5 gm/hr 加速肌球蛋白 (myoglobin) 的排除 需注意輸液補充的狀況, 以防腦水腫 72