何 時 懷 疑 發 生 化 學 武 器 攻 擊 事 件?
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- 炳 刘
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1 化 學 武 器 中 毒 處 置 及 治 療 許 瓅 文 2011/11/02 Revised from 蘇 詠 程 醫 師 原 著
2 何 時 懷 疑 發 生 化 學 武 器 攻 擊 事 件?
3 Case Scenario EMT 通 報 在 民 權 西 路 捷 運 站 有 100 多 名 等 車 民 眾, 陸 續 出 現 流 淚, 喘, 吐, 腹 瀉, 有 幾 名 較 嚴 重 者, 出 現 昏 迷, 將 有 大 量 傷 患 湧 入.
4 可 能 發 生 化 學 武 器 攻 擊 的 情 形 同 一 時 間 突 然 出 現 大 量 類 似 症 狀 的 病 患 突 發 性 無 法 解 釋 的 虛 弱 無 力, 特 別 是 發 生 於 健 康 的 人 分 泌 增 加 的 症 狀 : 流 口 水 流 眼 淚 腹 瀉 等 吸 入 性 傷 害 的 症 狀 : 眼 睛 鼻 子 喉 嚨 胸 部 不 適 呼 吸 急 促 困 難 等 類 似 燒 燙 傷 的 皮 膚 症 狀 : 皮 膚 紅 腫 起 水 泡 搔 癢 等
5 化 學 武 器 種 類 可 分 為 氣 體 或 液 體, 又 可 區 分 為 1. 神 經 性 毒 劑 ( 如 : 沙 林 Sarin 索 曼 Soman 塔 崩 Tabun Cyclohexy1) 2. 窒 息 性 毒 劑 ( 如 : 光 雙 氣 氰 化 物 ) 3. 糜 爛 性 毒 劑 ( 如 : 芥 子 氣 氮 芥 氣 ) 4. 溶 血 性 毒 劑 ( 如 :AC CK) 5. 嘔 吐 性 毒 劑 ( 如 : 亞 當 氏 劑 CS) 6. 喪 能 性 毒 劑 ( 如 :BZ) 7. 催 淚 性 毒 劑 ( 如 : 催 淚 瓦 斯 苯 氯 乙 酮 )
6 四 大 中 毒 症 候 群 神 經 性 毒 劑 (nerve agent) 呼 吸 道 刺 激 劑 (irritant gases) 糜 爛 發 泡 毒 劑 (Blister agent) 窒 息 性 毒 劑 (asphyxiants)
7 神 經 性 毒 劑 (Nerve agent)
8 Case Scenario EMT 通 報 在 民 權 西 路 捷 運 站 有 100 多 名 等 車 民 眾, 陸 續 出 現 流 淚, 喘, 吐, 腹 瀉, 有 幾 名 較 嚴 重 者, 出 現 昏 迷, 將 有 大 量 傷 患 湧 入.
9 四 大 中 毒 症 候 群 神 經 性 毒 劑 (nerve agent) 呼 吸 道 刺 激 劑 (irritant gases) 糜 爛 發 泡 毒 劑 (Blister agent) 窒 息 性 毒 劑 (asphyxiants)
10 神 經 性 毒 劑 (Nerve agent) 膽 鹼 分 解 抑 制 劑 神 經 性 毒 劑 有 機 磷 殺 蟲 劑 Carbamate 殺 蟲 劑 吸 入 食 入 經 皮 吸 收 恐 怖 攻 擊 中 迅 速 使 大 量 傷 患 陷 入 昏 迷 抽 筋 或 呼 吸 困 難 之 首 選
11 神 經 性 毒 劑 (Nerve agent) Organophosphate 1936 由 Gerhard Schrader (IG Farben, Germany) 發 現 直 到 二 次 大 戰 後, 美 國 和 蘇 聯 投 入 大 量 財 力 研 發 : 兩 伊 戰 爭 時, 伊 朗 用 nerve agent 對 付 伊 朗 及 庫 得 族 月 : 真 理 教 利 用 沙 林 毒 氣 攻 擊, 造 成 6300 受 傷 和 13 死 亡
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13 神 經 性 毒 劑 (Nerve agent) 名 稱 / 符 號 Tabun,Sarin, Soman (GA) (GB) (GD) V-Agents (VX) G-series V-series 揮 發 性 ,090 較 易 揮 發 10.5 毒 性 12-48ppm 4-12ppm 較 毒 氣 味 水 果 味 無 味 症 狀 保 護 針 狀 瞳 孔 呼 吸 困 難 抽 搐 嘔 吐 / 腹 瀉 流 涎 抽 筋 呼 吸 和 皮 膚 急 救 Atropine +2-PAM Chloride
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15 正 常 作 用 Acetylcholinesterase (AchE) ( 乙 醯 膽 鹼 酶 ) 水 解 乙 醯 膽 鹼
16 正 常 作 用
17 作 用 機 轉 (Toxicodynamics) Nerve agent effects
18 作 用 機 轉 (Toxicodynamics) AChE 阻 斷 Cholinergic 過 度 刺 激 Cholinergic toxidrome
19 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 輕 度 重 度 蒸 氣 暴 露 液 態 暴 露 P - 針 狀 瞳 孔 (Pinpointing pupils) x S - 流 口 水 Salivation x L - 流 淚 Lacrimation (tearing) x U - 小 便 失 禁 Urination x x D - 排 便 Defecation x x G - 腸 胃 不 適 Gastrointestinal; pain and gas x x E - 吐 Emesis (vomiting) x x M - Muscle twitching x x C - Convulsions x x
20 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 眼 : 縮 瞳, eye pain, headache,injection, lacrimation 蒸 氣 暴 露 ( 幾 秒 到 數 分 內 ) 鼻 : 流 鼻 水 口 :Salivation 呼 吸 道 :Bronchoconstriction, bronchorrhea
21 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 皮 膚 : 流 汗, fasciculations 液 態 接 觸 (10 分 鐘 -18 小 時 ) 腸 胃 道 :Diarrhea, nausea, vomiting 心 臟 : 一 開 始 心 跳 加 速 及 高 血 壓
22 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 中 樞 神 經 : 意 識 改 變, 抽 筋, fasciculations Weakness, paralysis 嚴 重 暴 露 前 述 症 狀 加 上. 呼 吸 :Apnea 泌 尿 系 統 : Bowel/bladder incontinence Seconds to minutes (vapour) Minutes to hours (liquid)
23 神 經 性 毒 劑 和 氰 化 物 的 比 較 特 徵 和 影 響 區 域 神 經 毒 劑 氰 化 物 味 道 無 至 非 常 輕 微 辛 辣 杏 仁 味 眼 睛 縮 瞳, 視 力 模 糊, 痛, 流 瞳 孔 正 常 或 放 大 淚 嘴 巴, 鼻 腔, 呼 吸 道 大 量 分 泌 物 相 對 較 少 皮 膚 流 汗, 可 能 發 紺 流 汗, 有 時 會 發 紺 初 期 心 血 管 反 應 常 常 高 血 壓 和 心 跳 加 速 常 低 血 壓 肌 肉 動 脈 氧 和 酸 鹼 虛 弱 無 力,general fasciculation, 最 終 癱 瘓 呼 吸 性 鹼 中 毒 或 呼 吸 性 酸 中 毒 合 併 低 血 氧 症 部 分 肌 肉 抽 慉 高 陰 離 子 差 距 酸 中 毒, 較 高 靜 脈 血 氧 飽 和 度
24 診 斷 方 式 病 史 Cholinergic symptoms cholinesterase levels 檢 測 神 經 物 質 中 毒 時 會 降 低 (cholinesterase inhibition) 出 現 全 身 症 狀 一 般 已 下 降 20 25% 變 異 性 大, 故 仍 以 病 人 臨 床 改 善 為 主 可 監 測 病 人 復 原 情 形
25 Primary Survey/Resuscitation Airway 暢 通 呼 吸 道 Bronchorrhea / bronchospasm Atropine Breathing 確 定 足 夠 換 氣 Circulation O2 / IV / Monitor / Fluid Disability (Nervous system) Mental status, pupil, and glucose. Seizures: IV BZD (diazepam, lorazepam or Midazolam) Exposure 除 污
26 Primary Survey/Resuscitation 有 高 風 險 的 二 次 污 染 需 要 個 人 防 護 設 備 (Personal protective equipment,ppe)
27 Poisoning Treatment Paradigm A=Alter absorption 將 病 患 移 開 現 場, 並 給 予 100% 氧 氣. A=Antidote Atropine ( 劑 量 多 半 小 於 organophosphate 中 毒 ) Pralidoxime (2 PAM) 儘 早 使 用
28 Poisoning Treatment Paradigm B=Basics 持 續 評 估 病 患 並 治 療. C=Change Catabolism 無 D=Distribute Differently 無 E=Enhance Elimination 無
29 解 毒 劑 Atropine 2 mg IV/IM 每 5 15 min 給 予, 直 到 有 效 Muscarinic action 平 滑 肌 glandular epithelium cardiac muscle
30 解 毒 劑 1 g IV over min q1h to effect Nicotinic action 骨 骼 肌 Aging: Irreversible binding of nerve agent to AChE Soman: 2 minutes VX: 48 hours Pralidoxime Chloride 500mg/amp
31 MARK I kit 包 括 1. Atropine 2 mg 2. Pralidoxime Cl 600 mg 3. Issued to military personnel
32 去 向 輕 微 症 狀 者 ( 如 縮 瞳, 流 鼻 水 者 ) 不 需 住 院 其 餘 都 要 住 院 觀 察.
33 呼 吸 道 刺 激 劑 (Irritant Gases)
34 Case Scenario 您 於 急 診 室 值 班 時, 接 到 地 鐵 站 發 生 不 明 爆 炸 事 件, 現 場 煙 霧 瀰 漫, 大 量 傷 患 被 送 入, 大 部 分 的 人 眼 睛 疼 痛, 劇 烈 咳 嗽, 喉 嚨 疼 痛, 給 予 緊 急 氧 氣 治 療 後 於 急 診 留 觀, 突 然 有 兩 位 病 人 呼 吸 困 難 合 併 泡 沫 狀 粉 紅 色 痰
35 四 大 中 毒 症 候 群 神 經 性 毒 劑 (nerve agent) 呼 吸 道 刺 激 劑 (irritant gases) 窒 息 性 毒 劑 (asphyxiants) 糜 爛 發 泡 毒 劑
36 呼 吸 道 刺 激 劑 最 常 見 的 工 業 意 外 釋 放 物 質 家 庭 意 外 ( 鹽 酸 硫 酸 氯 胺 ), 園 藝 務 農 工 人 ( NO2) 呼 吸 道 症 狀 氣 管 痙 攣 急 性 肺 傷 害
37 呼 吸 道 刺 激 劑 種 類 高 水 溶 性 Ammonia Hydrogen chloride (HCl) 中 水 溶 性 Chlorine H2S 低 水 溶 性 光 氣 (Phosgene)
38 Phosgene( 光 氣 ) First synthesized in 德 國 人 在 第 一 次 世 界 大 戰 Belgium 使 用 易 取 得, 故 也 常 為 恐 怖 攻 擊 使 用 British soldiers at Somme, 1915
39 Phosgene( 光 氣 ) 暴 露 途 徑 吸 入 皮 膚 / 眼 睛 接 觸 室 溫 下, 無 色, 不 可 燃, 乾 稻 草 嗆 鼻 味 鼻 子 能 聞 出 時, 已 是 中 毒 劑 量 5 倍 暴 露 時 間 可 能 較 長
40 作 用 機 轉 (Toxicodynamics) 直 接 和 amine, sulfhydryl, and alcohol groups 凝 集 光 氣 水 化 成 HCL Stimulates leukotriene synthesis Combines with and depletes glutathione stores
41 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 吸 入 情 況 中 毒 之 症 狀 3 ppm 喉 嚨 刺 激 4 ppm 眼 睛 刺 激 4.8 ppm 引 起 咳 嗽 50 ppm 很 快 致 命
42 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 初 始 症 狀 呼 吸 道 無 症 狀 或 接 觸 後 咳 嗽, 胸 悶 後 續 症 狀 先 潛 伏 期, 可 延 遲 15 到 48 小 時, 之 後 肺 水 腫, 呼 吸 困 難, 可 合 併 肺 炎 和 發 燒 心 臟 血 管 大 量 暴 露 可 休 克 眼 睛 刺 激, 流 淚 腸 胃 噁 心, 常 在 呼 吸 道 症 狀 後 嘔 吐 其 他 畏 寒, 頭 暈, 口 渴
43 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 兩 側 肺 浸 潤 造 成 立 即 灼 傷 若 四 小 時 內 肺 水 腫, 預 後 差 若 暴 露 後 八 小 時 仍 無 症 狀 且 肺 部 X ray 無 變 化, 急 性 肺 傷 害 較 不 可 能 發 生
44 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 眼 睛 / 皮 膚 刺 激 性 灼 傷 上 呼 吸 道 刺 激 喉 頭, 鼻 咽 喉 頭 收 縮 下 呼 吸 道 肺 積 水, 缺 氧
45 到 院 前 處 理 一 般 原 則 若 暴 露 到 氣 體, 二 次 染 污 機 率 低 若 眼 睛 和 皮 膚 暴 露 可 先 處 理 保 持 溫 暖
46 急 診 處 理 必 要 時 先 除 污 呼 吸 道 : 出 現 肺 水 腫 / ARDS, 先 限 制 水 分 Beta agonists 若 嚴 重 暴 露 可 考 慮 給 予 高 劑 量 類 固 醇 正 壓 呼 吸 (PEEP) 若 需 插 管 時 應 避 免 blind techniques 灼 傷 : 一 般 燙 傷 原 則 處 理
47 藥 物 治 療 在 動 物 實 驗 中 可 能 有 效 之 治 療 N Acetylcystine LT antagonists (monteleukast, zafirleukast) NSAIDs Aminophylline
48 去 向 所 有 病 患 都 須 觀 察 48 小 時 若 有 呼 吸 道 症 狀, 轉 入 ICU 能 存 活 超 過 48 小 時 者, 一 般 都 能 存 活
49 同 場 加 映 : 鎮 暴 催 淚 瓦 斯 呼 吸 道 刺 激 劑 造 成 幻 覺 (e.g. BZ) 嘔 吐 (e.g. Adamsite)
50 鎮 暴 催 淚 瓦 斯 特 性 成 煙 霧 狀 才 有 效 途 徑 吸 入 皮 膚 / 眼 睛 接 觸 食 入
51 臨 床 症 狀 眼 刺 激 如 角 膜 炎 CN 有 些 會 引 起 水 泡 CS 爆 炸 力 引 起 永 久 性 眼 傷 害
52 處 理 除 污 沖 水 可 用 肥 皂 Saline irrigation of exposed eyes 支 持 性 療 法 大 部 分 病 患 都 可 出 院
53 糜 爛 發 泡 毒 劑 (blister agent/vesicant)
54 Case Scenario 三 名 工 人 在 農 田 發 現 一 枚 未 爆 彈, 接 觸 後 出 現 咳 嗽, 喘, 皮 膚 起 水 泡, 可 能 是??
55 四 大 中 毒 症 候 群 膽 鹼 分 解 抑 制 劑 呼 吸 道 刺 激 劑 糜 爛 發 泡 毒 劑 窒 息 性 毒 劑
56 糜 爛 發 泡 毒 劑 名 稱 / 硫 化 芥 子 氮 氣 芥 子 氣 Lewisite Phosgene 符 號 氣 (HD) (HN-3) (L) Oxime(CX) 軍 事 分 類 芥 子 氣 砷 化 物 蕁 麻 物 質 揮 發 性 (mg/m 3 ) 毒 性 (ppm) (est) 氣 味 大 蒜 魚 味 天 竺 葵 沒 有 症 狀 保 護 急 救 眼 睛 : 灼 痛 皮 膚 : 延 遲 性 水 泡 肺 部 : 咳 嗽, 嚴 重 損 傷 呼 吸 和 皮 膚 除 污 皮 膚, 眼 睛 : 立 即 疼 痛 延 遲 性 水 泡 肺 部 : 燒 灼 痛, 嚴 重 損 傷
57 芥 子 氣 (Sulfur Mustard) 糜 爛 性 毒 劑 如 芥 子 氣, 在 第 二 次 世 界 大 戰 時, 德 軍 和 盟 軍 都 曾 使 用 過, 雙 方 都 有 因 為 接 觸 到 芥 子 氣, 發 生 皮 膚 潰 爛 不 能 作 戰 的 紀 錄 芥 子 氣 會 導 致 人 體 的 DNA 修 補 機 制 被 破 壞, 以 致 於 被 波 及 者 DNA 一 旦 受 傷, 會 因 無 法 修 復 而 產 生 突 變, 最 後 產 生 口 腔 癌 支 氣 管 癌 或 是 生 出 畸 形 兒 等 後 遺 症
58 芥 子 氣 (Sulfur Mustard) 特 性 黃 色 且 有 大 蒜 味. 個 人 感 受 不 同 可 能 液 態 污 染 污 染 途 徑 吸 入 Skin/Eye contact Ingestion
59 作 用 機 轉 芥 子 氣 可 經 由 吸 入 及 皮 膚 接 觸 而 使 人 體 中 毒, 對 眼 鼻 及 喉 嚨 有 強 烈 刺 激 性, 榴 彈 裏 面 存 放 的 毒 劑 多 為 芥 子 氣 和 路 易 氏 氣 混 合 製 劑, 均 為 糜 爛 性 致 死 性 毒 劑, 尤 其 是 芥 子 氣, 物 理 性 質 穩 定, 室 溫 下 為 液 態, 沸 點 高, 不 易 揮 發, 化 學 性 質 穩 定, 不 易 分 解, 所 以 毒 性 持 久, 幾 十 年 後 仍 能 保 持 毒 效
60 作 用 機 轉 (Toxicodynamics) 經 由 Alkylating effect 造 成 DNA 改 變 芥 子 氣 有 致 癌 性!!! Cholinergic stimulation
61 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 很 少 馬 上 有 症 狀 幾 分 鐘 後 出 現 組 織 壞 死 潛 伏 期 mild exposure 4 12 小 時 severe exposures 1 3 小 時 出 現 症 狀 時 間 差 異 性 很 大, 因 污 染 途 徑 和 濃 度 有 關
62 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 皮 膚 紅 腫 (Erythema) / 水 泡 (blisters) 眼 睛, 角 膜 刺 激 感, 甚 至 失 明 一 段 時 間 後 出 現 上 呼 吸 道 症 狀 (24 小 時 內 ) 呼 吸 道 內 視 鏡 可 看 到 pseudomembrane necrosis, 呼 吸 道 併 發 症 為 主 死 因 高 濃 度 亦 會 有 噁 心 嘔 吐
63 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 組 織 Severity Clinical Effects Time 眼 Mild 流 淚, itching, burning 4 12 h Mod Erythema, lid edema, pain 3 6 h Severe Corneal damage 1 2 h 呼 吸 道 Mild 流 鼻 水, 流 鼻 血 hoarseness,cough 6 24 h Severe SOB, productive cough 2 6 h 皮 膚 Mild 紅 班 2 24 h Severe Vesication 2 24 h
64 中 毒 症 狀 (Toxidromes) 初 期 為 反 應 性 白 血 球 增 加 3 5 天 後 出 現 白 血 球 降 低 (Leukopenia +/ pancytopenia) 六 小 時 內 導 因 於 呼 吸 道 併 發 症, 或 全 身 灼 傷 大 於 25%, 之 後 因 絕 對 白 血 球 數 目 小 於 200/mm 3
65 到 院 前 處 置 一 般 原 則 若 是 蒸 氣 吸 入, 二 次 污 染 機 率 較 低, 但 若 液 態 附 著 到 衣 物, 小 心 揮 發 所 有 病 患 都 要 除 污! 病 患 在 除 污 1-2 分 鐘 內 除 污 完 成 是 預 防 二 次 傷 害 之 唯 一 方 法
66 急 診 室 處 理 先 除 污 沖 水, 可 用 肥 皂, Na hypochlorite solution 呼 吸 道 : 需 要 時 給 予 Beta agonists 若 需 插 管 時 應 避 免 blind techniques 皮 膚 : 水 泡 較 大 水 泡 要 引 流 水 泡 內 的 液 體 不 會 造 成 皮 膚 傷 害 紅 疹 Topical analgesia
67 去 向 觀 察 12 hours 若 無 症 狀, 予 返 家 並 密 切 追 蹤
68 化 學 物 質 毒 性 比 較 沙 林 芥 子 氣 巴 拉 松 氫 化 氰 光 氣 氯 氣
69 化 災 很 快 陷 入 昏 迷 抽 筋 皮 膚 水 泡 否 是 瞳 孔 大 小 無 或 較 慢 出 現 有 大 或 正 常 小 呼 吸 道 刺 激 劑 糜 爛 發 泡 劑 窒 息 性 毒 劑 神 經 毒 劑 眼 睛 紅 腫 有 無 硫 化 氫 氰 化 物 或 一 氧 化 碳
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CIP ) /. :,2001.8 ( : 2) ISBN 7-5308 - 3032-3...- TV - 092 CIP ( 2001) 11633 : : : : 189 3 000 20 ( 0 22 ) 2730 631 4 * 787 10 92 1/ 16 2 4. 75 10 392 0 00 2 001 8 1 200 1 8 1 : 11 00 0 : 88. 00 1 8 8
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绪 言 结 合 具 有 饱 和 性 与 可 逆 性, 有 竞 争 置 换 现 象 : 一 药 理 学 性 质 和 任 务 两 个 药 物 能 竞 争 与 同 一 蛋 白 结 合 而 发 生 置 换 现 象, 使 游 离 型 药 浓 药 理 学 : 研 究 药 物 与 机 体 ( 包 括 病 原 体 ) 相 互 作 用 的 规 律 和 机 制 ; 度 增 加, 导 致 中 毒 ; 连 接 药 学 和
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《附件二》
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附件五:
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现 代 药 物 与 临 床 Drugs & Clinic 第 31 卷 第 5 期 2016 年 5 月 599 喘 可 治 注 射 液 联 合 细 辛 脑 注 射 液 治 疗 小 儿 毛 细 支 气 管 炎 的 临 床 研 究 唐 辉 英, 佘 定 平, 马 颐 娇 深 圳 市 儿 童 医 院 呼 吸 科, 广 东 深 圳 518026 摘 要 : 目 的 探 讨 喘 可 治 注 射 液 联 合
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北 立 [email protected] 量 復 六 carbohydrates lipid protein vitamins minerals water (1 =4 ) (1 =4 ) (1 =9 ) (1 =7 ) 量 ATP-PC Glycolysis Aerobic Oxidation ATP -PC Glycolysis http://www.science.smith.edu/departme
《中华人民共和国道路交通安全法》释义
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Microsoft Word - 广州市番禺区2014年新型农村合作医疗管理办法实施细则.doc
广 州 市 番 禺 区 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 文 件 番 人 社 2014 2 号 广 州 市 番 禺 区 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 关 于 印 发 2014 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 实 施 细 则 的 通 知 各 有 关 单 位 : 现 将 广 州 市 番 禺 区 2014 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 实 施 细 则 印 发 给 你 们, 请 认
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生 活 中 来 的 健 康 手 册 ( 中 ) 黄 宁 斌 编 著 中 国 少 年 儿 童 出 版 社 书 名 生活中来的健康手册 中 作 者 黄宁斌 出 版 社 中国少年儿童出版社 发行许可证号 2006 第025396号 出版日期 2006年2月第1版 ISBN 7 5007 3317 4 G 2509 定 价 5 00元 目 录 第 二 篇 药 膳 与 食 疗 篇 一 药 膳 与 食 疗 原
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864 现 代 药 物 与 临 床 Drugs & Clinic 第 31 卷 第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great
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附 件 1 2010 年 铁 合 金 出 口 企 业 网 上 公 示 名 单 一 A 类 :( 企 业 分 类 情 况 详 见 附 件 2) 序 号 省 市 企 业 名 称 一 般 贸 易 (133 家 ) 1 北 京 瑞 钢 联 集 团 有 限 公 司 2 北 京 中 蓝 国 际 化 工 有 限 公 司 3 北 京 北 京 奥 鸿 矿 产 品 进 出 口 有 限 责 任 公 司 4 北 京 北 京
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北 京 民 办 教 育 信 息 第 5 期 北 京 民 办 教 育 协 会 秘 书 处 2013 年 4 月 25 日 目 录 政 府 工 作 西 城 区 政 协 领 导 一 行 莅 临 幸 福 泉 幼 儿 园 视 察 指 导 1 西 城 区 教 委 召 开 民 办 学 校 会 议 部 署 人 感 染 H7N9 禽 流 感 传 染 病 防 控 工 作 1 石 景 山 区 开 展 民 办 学 校 食
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Microsoft Word - 大事记.doc
大 事 记 目 录 前 言...3 1945 年...4 1946 年...4 1947 年...9 1948 年...11 1949 年...14 1950 年...18 1951 年...21 1952 年...24 1953 年...26 1954 年...28 1955 年...32 1956 年...34 1957 年...37 1958 年...40 1959 年...43 1960 年...47
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呼 吸 道 處 置 蘇 柏 樺 課 程 大 綱 打 開 呼 吸 道 輔 助 物 使 用 氣 管 插 管 快 速 插 管 (RSI) 氧 氣 使 用 呼 吸 問 題 ( 評 估 三 部 曲 ) 呼 吸 道 呼 吸 動 力 氧 氣 需 求 評 估 呼 吸 道 是 否 通 暢 說 話 清 楚? 聲 音 嘶 啞? 無 法 回 應? 已 放 置 的 氣 管 內 管, 功 能 是 否 正 常? Axis of
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下 篇 男 性 酷 刑 太 監 考 第 四 章 太 監 名 目 何 其 多 074 077 077 078 080 080 082 092 093 093 096 097 099 第 五 章 太 監 恢 復 性 機 能 102 104 105 109 111 113 114 115 115 118
目 錄 上 篇 女 性 酷 刑 纏 足 考 第 一 章 古 來 纏 足 知 多 少 004 009 016 022 第 二 章 文 士 風 流 逐 腳 臭 026 030 031 033 035 036 039 第 三 章 纏 足 高 跟 禍 未 了 050 052 054 055 057 058 060 附 錄 李 漁 065 下 篇 男 性 酷 刑 太 監 考 第 四 章 太 監 名 目 何 其
由 于 疼 痛 是 一 种 主 观 感 受, 因 此 在 进 行 疼 痛 强 度 的 评 价 时 应 始 终 强 调 患 者 本 人 叙 述 自 身 疼 痛 2. 定 期 再 评 价 关 于 再 评 价 的 时 间 间 隔, 不 同 诊 断 不 同 疼 痛 强 度 以 及 不 同 治 疗 计 划 都
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