藥 品 給 付 規 定 通 則 一 本 保 險 醫 事 服 務 機 構 申 報 之 藥 品, 以 收 載 於 本 標 準 者 為 限 二 本 保 險 醫 療 用 藥, 由 保 險 人 就 各 醫 事 服 務 機 構 已 申 報 之 藥 品 品 項 及 其 藥 價 審 查 之 但 因 急 救 使 用

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1 藥 品 給 付 規 定 通 則... 2 第 1 節 神 經 系 統 藥 物 Drugs acting on the nervous system. 5 第 2 節 心 臟 血 管 及 腎 臟 藥 物 Cardiovascular-renal drugs.. 20 第 3 節 代 謝 及 營 養 劑 Metabolic & nutrient agents 第 4 節 血 液 治 療 藥 物 Hematological drugs 第 6 節 呼 吸 道 藥 物 Respiratory tract drugs 第 7 節 腸 胃 藥 物 Gastrointestinal drugs 第 8 節 免 疫 製 劑 Immunologic agents 第 9 節 抗 癌 瘤 藥 物 Antineoplastics drugs 第 10 節 抗 微 生 物 劑 Antimicrobial agents 第 11 節 解 毒 劑 Antidotes in poisoning 第 12 節 耳 鼻 喉 科 製 劑 ENT and dental preparations 第 13 節 皮 膚 科 製 劑 Dermatological preparations 第 14 節 眼 科 製 劑 Ophthalmic preparations 第 15 節 婦 科 製 劑 Gynecological preparations

2 藥 品 給 付 規 定 通 則 一 本 保 險 醫 事 服 務 機 構 申 報 之 藥 品, 以 收 載 於 本 標 準 者 為 限 二 本 保 險 醫 療 用 藥, 由 保 險 人 就 各 醫 事 服 務 機 構 已 申 報 之 藥 品 品 項 及 其 藥 價 審 查 之 但 因 急 救 使 用 未 經 報 備 之 藥 品, 可 事 後 再 報 保 險 人 備 查 三 本 保 險 處 方 用 藥, 醫 師 得 按 保 險 對 象 病 情 需 要, 每 次 開 給 七 日 以 內 之 藥 量 保 險 人 指 定 之 慢 性 疾 病 得 一 次 給 予 三 十 日 以 內 之 用 藥 量 住 院 治 療 之 保 險 對 象 於 出 院 必 須 攜 回 藥 品 時, 其 給 藥 量 規 定 同 上 四 注 射 藥 品 之 使 用 原 則 : ( 一 ) 注 射 藥 品 使 用 時 機, 應 以 經 醫 師 診 斷 後, 判 斷 病 情 需 要 且 病 人 不 能 口 服, 或 口 服 仍 不 能 期 待 其 有 治 療 效 果, 記 明 於 病 歷 表 者, 方 得 為 之 (86/1/1) ( 二 ) 因 病 情 需 要, 經 醫 師 指 導 使 用 方 法 由 病 人 持 回 注 射 之 藥 品 包 括 : 1.Insulin 2.CAPD 使 用 之 透 析 液 3.CAPD 使 用 之 抗 生 素 及 抗 凝 血 劑 ( 至 多 攜 回 二 週 ) 4.Desferrioxamine( 如 Desferal) 5. 慢 性 腎 臟 功 能 衰 竭, 使 用 紅 血 球 生 成 素 ( 至 多 攜 回 二 週, 如 因 特 殊 病 情 需 要, 需 敘 明 理 由, 得 以 臨 床 實 際 需 要 方 式 給 藥, 惟 一 個 月 不 超 過 20,000U( 如 Eprex Recormon) 或 100mcg( 如 Aranesp Mircera) 為 原 則 ) (98/9/1) 6. 治 療 白 血 病 使 用 之 α-interferon( 至 多 攜 回 二 週 ) 7.G-CSF ( 如 filgrastim;lenograstim)( 至 多 攜 回 六 天 ) (98/11/1) 8. 生 長 激 素 (human growth hormone)( 至 多 攜 回 一 個 月 ) 9. 門 診 之 血 友 病 人 得 攜 回 二 ~ 三 劑 量 ( 至 多 攜 回 一 個 月 ) 第 八 第 九 凝 血 因 子 備 用, 繼 續 治 療 時, 比 照 化 療 以 療 程 方 式 處 理, 並 查 驗 上 次 治 療 紀 錄 ( 如 附 表 十 八 全 民 健 康 保 險 血 友 病 患 者 使 用 第 八 第 九 凝 血 因 子 在 家 治 療 紀 錄 ) 醫 療 機 構 醫 師 開 立 使 用 血 液 製 劑 時, 應 依 血 液 製 劑 條 例 之 規 定 辦 理 (86/9/1 92/5/1 100/4/1) 10. 於 醫 院 內 完 成 調 配 之 靜 脈 營 養 輸 液 (TPN), 可 攜 回 使 用 (85/10/1 93/12/1) 11. 肢 端 肥 大 症 病 人 使 用 之 octreotide lanreotide ( 如 Sandostatin Somatuline 等 ) 至 多 攜 回 一 個 月, 另 octreotide ( 如 Sandostatin 等 ) 需 個 案 事 前 報 准 (93/12/1) lanreotide inj 30 mg ( 如 Somatuline) 每 次 注 射 間 隔 兩 週 (88/6/1),octreotide LAR ( 如 Sandostatin LAR Microspheres for Inj.) 每 次 注 射 間 隔 四 週 (89/7/1) 12. 結 核 病 病 人 持 回 之 streptomycin kanamycin 及 enviomycin 注 射 劑 ( 至 多 攜 回 二 週 ) (86/9/1) 13. 抗 精 神 病 長 效 針 劑 ( 至 多 攜 回 一 個 月 ) (87/4/1) 14. 低 分 子 量 肝 凝 素 注 射 劑 : 金 屬 瓣 膜 置 換 後 之 懷 孕 病 患, 可 准 予 攜 回 低 分 子 量 肝 凝 素 注 射 劑 自 行 注 射, 但 至 多 攜 回 兩 週 (90/11/1) 15.Apomorphine hydrochloride 10mg/mL( 如 Apo-Go Pen): 限 使 用 於 巴 金 森 氏 病 後 期 產 生 藥 效 波 動 (on-and-off) 現 象, 且 經 使 用 其 他 治 療 方 式 無 法 改 善 之 病 患 使 用, 每 人 2

3 每 月 使 用 量 不 得 超 過 20 支 (91/2/1 99/11/1) 16. 罹 患 惡 性 貧 血 (pernicious anemia) 及 維 生 素 B12 缺 乏 病 患, 如 不 能 口 服 者 或 口 服 不 能 吸 收 者, 得 攜 回 維 生 素 B12 注 射 劑, 每 次 以 一 個 月 為 限, 且 每 三 個 月 應 追 蹤 一 次 (91/4/1) 17. 患 者 初 次 使 用 aldesleukin ( 如 Proleukin Inj) 治 療 期 間 ( 第 一 療 程 ), 應 每 週 發 藥, 俾 回 診 觀 察 是 否 有 無 嚴 重 之 副 作 用 發 生 第 一 療 程 使 用 若 未 發 生 嚴 重 副 作 用, 在 第 二 療 程 以 後 可 攜 回 兩 週 之 處 方 量 (91/12/1) 18. 慢 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 所 使 用 之 長 效 型 干 擾 素 或 短 效 型 干 擾 素, 至 多 攜 回 四 週 之 使 用 量 (92/10/1) 19. 類 風 濕 關 節 炎 病 患 使 用 etanercept;adalimumab 注 射 劑, 需 個 案 事 前 審 查 核 准 後, 並 在 醫 師 指 導 下, 至 多 可 攜 回 四 週 之 使 用 量 (93/8/1) ( 三 ) 電 解 質 及 營 養 靜 脈 補 充 輸 液 之 使 用, 應 說 明 理 由 並 有 明 確 需 要, 以 積 極 治 療 為 目 的, 始 得 為 之 ( 四 ) 癌 症 病 人 使 用 之 morphine 及 化 學 治 療 藥 品, 於 院 內 經 醫 師 或 藥 師 完 成 調 劑 作 業 後, 亦 可 由 病 人 攜 回 使 用 (85/10/1) 五 使 用 抗 微 生 物 製 劑, 應 優 先 選 用 全 民 健 康 保 險 醫 療 常 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 品 名 表 ( 附 表 一 ) 所 列 者 為 限 但 經 微 生 物 培 養 及 藥 物 敏 感 試 驗 確 實 有 效 或 病 情 需 要 者, 依 本 保 險 規 定 之 抗 微 生 物 製 劑 使 用 原 則 用 藥 六 維 生 素 荷 爾 蒙 及 白 蛋 白 製 劑 等 類 藥 品 之 使 用, 門 診 以 附 表 三 -A 及 三 -B 所 列 醫 治 病 症, 住 院 以 特 殊 病 症 或 施 行 大 手 術 後 必 須 積 極 治 療 者 為 原 則, 凡 作 一 般 營 養 補 給 者, 不 予 給 付 七 本 保 險 處 方 用 藥, 需 符 合 主 管 機 關 核 准 藥 品 許 可 證 登 載 之 適 應 症, 並 應 依 病 情 治 療 所 需 劑 量, 處 方 合 理 之 含 量 或 規 格 藥 品 (85/1/1 86/1/1 94/6/1) 八 內 服 液 劑 之 使 用 原 則 :(94/11/1 97/3/1 97/12 /1) ( 一 )12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 得 使 用 內 服 液 劑 (97/3/1) ( 二 ) 不 適 合 服 用 固 型 製 劑 之 病 人, 如 施 行 管 灌 飲 食 等, 得 依 病 情 需 要 使 用 內 服 液 劑 (97/12/1) ( 三 ) 非 為 兒 童 或 吞 嚥 困 難 患 者 所 設 計 之 內 服 液 劑, 得 依 病 情 需 要 使 用 (97/12/1) 九 本 保 險 處 方 用 藥 有 下 列 情 況 者 視 為 重 複 用 藥, 不 予 給 付 (87/4/1): ( 一 ) 為 達 相 同 之 治 療 目 的, 使 用 兩 種 以 上 同 一 治 療 類 別 ( 或 作 用 機 轉 ) 之 藥 品, 視 為 重 複 用 藥 ( 二 ) 為 達 相 同 之 治 療 目 的, 使 用 兩 種 以 上 不 同 治 療 類 別 ( 或 作 用 機 轉 ) 之 藥 品, 而 未 能 增 加 療 效 ; 或 其 併 用 不 符 合 一 般 醫 學 學 理, 且 無 文 獻 佐 證 者 ( 三 ) 但 下 列 情 形 除 外 : 1. 長 短 效 的 藥 品 搭 配 使 用 或 不 同 劑 型 配 合 使 用, 且 其 使 用 方 法 符 合 各 項 藥 品 藥 動 學 或 藥 理 性 質 之 特 色 者 2. 緊 急 傷 病 情 況 下 之 合 併 使 用 者, 且 其 併 用 符 合 一 般 醫 學 學 理 3. 本 標 準 藥 品 給 付 規 定 有 特 別 規 定 者 3

4 十 下 列 藥 品 為 本 保 險 界 定 之 無 積 極 療 效 藥 品, 不 建 議 使 用 : ( 一 ) 無 藥 品 許 可 證, 或 許 可 證 過 期, 或 經 主 管 機 關 再 評 估 後 未 通 過 者 ( 二 ) 醫 學 專 科 教 科 書 未 列 舉, 或 載 明 不 適 用 者 ( 三 ) 醫 學 專 科 治 療 手 冊 未 列 舉, 或 載 明 不 適 用 者 ( 四 ) 對 藥 品 療 效 之 原 始 文 獻 (primary data) 之 評 論 未 收 載 於 臨 床 醫 學 電 腦 資 訊 系 統 (Computer Clinical Information System), 或 未 給 予 正 面 評 價 者 4

5 第 1 節 神 經 系 統 藥 物 Drugs acting on the nervous system 1.1. 疼 痛 解 除 劑 Drugs used for pain relief 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 外 用 製 劑 :(88/9/1 92/2/1 94/9/1) 1. 外 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 軟 膏, 限 不 適 合 口 服 非 類 固 醇 抗 發 炎 製 劑 之 軟 組 織 風 濕 症 或 關 節 炎 病 患 使 用, 每 月 至 多 以 處 方 40gm 為 限 (94/9/1) 2.Flurbiprofen 40mg patch ( 如 Flur Di Fen Patch): 限 同 時 符 合 下 列 條 件 之 病 患 使 用 :(92/2/1) (1) 單 一 關 節 ( 部 位 ) 或 軟 組 織 風 濕 症 (2) 不 適 合 口 服 非 類 固 醇 抗 發 炎 製 劑 者 (3) 不 得 同 時 併 用 口 服 或 其 他 外 用 非 類 固 醇 發 炎 製 劑 (4) 每 月 限 處 方 十 六 片 以 內 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 之 注 射 劑 :(88/12/1 97/7/1) 1. 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 之 注 射 劑 (ketorolac 成 分 之 注 射 劑 除 外 ): (1) 限 不 能 口 服, 且 不 能 使 用 肛 門 栓 劑 之 病 患 使 用 (2) 本 類 藥 品 不 可 作 為 急 性 上 呼 吸 道 感 染 之 例 行 或 長 期 性 使 用 (3) 使 用 本 類 藥 品, 每 次 不 可 連 續 超 過 五 天 2.Ketorolac 成 分 之 注 射 劑 :(97/7/1) 限 用 於 無 法 口 服 之 病 人 且 為 手 術 後 中 重 度 急 性 疼 痛 之 短 期 治 療 ( 治 療 期 間 為 5 天 ), 惟 禁 止 使 用 於 產 科 止 痛 Tramadol (87/4/1) 限 1. 癌 症 病 例 使 用 2. 用 於 非 癌 症 慢 性 頑 固 性 疼 痛 ( 疼 痛 期 超 過 六 個 月 ) 之 病 人, 需 同 時 符 合 下 述 條 件 :(1) 需 為 服 用 NSAIDs 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 (2) 需 檢 附 疼 痛 評 估 報 告, 內 容 需 包 括 疼 痛 強 度 及 疼 痛 緩 解 的 VAS 與 VRS (Visual Analogue Scale 和 Verbal Rating Scale) Tramadol HCl+acetaminophen ( 如 Ultracet Tablets) (93/7/1 95/5/1) 限 用 於 中 度 至 嚴 重 性 疼 痛 之 病 人, 需 符 合 下 述 條 件 : 1. 經 其 他 止 痛 藥 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAIDs) 治 療 後 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 2. 非 癌 症 病 患 使 用 超 過 五 天 時, 需 檢 附 疼 痛 評 估 報 告, 並 每 隔 三 個 月 再 評 估 乙 次, 內 容 需 包 括 疼 痛 強 度 及 疼 痛 緩 解 的 VAS 與 VRS (Visual Analogue Scale 和 Verbal Rating Scale) 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 藥 品 ( 如 celecoxib nabumetone meloxicam etodolac nimesulide)(90/7/1 97/9/1) etoricoxib (96/1/1 99/10/1) 含 naproxen 及 esomeprazole 複 方 製 劑 (101/10/1) 1. 本 類 製 劑 之 使 用 需 符 合 下 列 條 件 之 一 者 (99/10/1): 5

6 (1) 年 齡 大 於 等 於 六 十 歲 之 骨 關 節 炎 病 患 (2) 類 風 濕 性 關 節 炎 僵 直 性 脊 髓 炎 乾 癬 性 關 節 炎 等 慢 性 病 發 炎 性 關 節 病 變, 需 長 期 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 者 (3) 合 併 有 急 性 嚴 重 創 傷 急 性 中 風 及 急 性 心 血 管 事 件 者 (97/2/1) (4) 同 時 併 有 腎 上 腺 類 固 醇 之 患 者 (5) 曾 有 消 化 性 潰 瘍 上 消 化 道 出 血 或 胃 穿 孔 病 史 者 (6) 同 時 併 有 抗 擬 血 劑 者 (7) 肝 硬 化 患 者 2. 使 用 本 類 製 劑 之 病 患 不 得 預 防 性 併 用 乙 型 組 織 胺 受 體 阻 斷 劑 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 及 其 他 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 亦 不 得 合 併 使 用 前 列 腺 素 劑 ( 如 misoprostol) 3.Nimesulide 限 用 於 急 性 疼 痛 緩 解, 其 連 續 處 方 不 得 超 過 15 日 (97/9/1) 4. 含 naproxen 及 esomeprazole 複 方 製 劑 不 得 作 為 急 性 疼 痛 的 初 始 治 療 (101/10/1) Gabapentin lidocaine 貼 片 劑 (97/12/1 98/4/1 98/9/1 101/2/1 101/5/1 102/2/1) 限 使 用 於 帶 狀 疱 疹 皮 膚 病 灶 後 神 經 痛, 並 符 合 下 列 條 件 : 1. 使 用 其 他 止 痛 劑 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 藥 品 治 療 後 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 (97/12/1 98/4/1) 2. Gabapentin 成 分 口 服 製 劑, 限 每 日 最 大 劑 量 為 3,600mg, 且 日 劑 量 超 過 2,400mg 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 臨 床 症 狀 改 善, 應 逐 步 調 低 劑 量 (97/12/1 98/4/1 98/9/1 101/5/1) 3.Lidocaine 貼 片 劑 ( 限 使 用 Lidopat Patch):( 98/9/1) (1) 限 每 日 最 大 劑 量 為 3 片, 且 日 劑 量 超 過 2 片 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 臨 床 症 狀 改 善, 應 逐 步 調 低 劑 量 限 使 用 Lidopat Patch ( 98/9/1) (2)Lidopat 貼 片 劑 不 得 與 gabapentin 或 pregabalin 成 分 口 服 製 劑 併 用 (101/2/1) Pregabalin(101/2/1 102/2/1) 1. 使 用 於 帶 狀 疱 疹 皮 膚 病 灶 後 神 經 痛, 並 符 合 下 列 條 件 : (1) 經 使 用 其 他 止 痛 劑 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 藥 品 治 療 後 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 (97/12/1 98/4/1) (2) 每 日 最 大 劑 量 為 600mg 2. 使 用 於 纖 維 肌 痛 (fibromyalgia) (1) 需 符 合 American College of Rheumatology (ACR) 及 臨 床 試 驗 實 證 纖 維 肌 痛 診 斷 標 準 : Ⅰ.WPI(wide spread pain index) 7 Symptom severity (SS) 5 且 pain rating scale 6 分 或 WPI 3-6 SS scale 9 且 pain rating scale 6 分 Ⅱ. 症 狀 持 續 超 過 三 個 月 6

7 Ⅲ. 應 排 除 其 他 疾 病 因 素, 並 於 病 歷 詳 載 (2) 限 風 濕 免 疫 科 神 經 內 科 復 健 科 及 疼 痛 專 科 醫 師 使 用, 不 得 併 用 同 適 應 症 之 它 類 藥 品 (3) 如 使 用 3 個 月 後 pain rating scale 未 減 少 2 分 以 上 應 予 停 藥 (4) 病 歷 每 3 個 月 應 記 載 一 次 評 估 結 果, 每 日 最 大 劑 量 為 450mg Duloxetine( 如 Cymbalta): (102/8/1) 1. 使 用 於 糖 尿 病 併 發 周 邊 神 經 病 變 並 具 有 臨 床 神 經 疼 痛 (neuropathic pain), 且 符 合 以 下 條 件 : (1) 經 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 或 經 神 經 傳 導 (NCV) 檢 查 證 實 之 多 發 性 神 經 病 變 (polyneuropathy) (2)Pain rating scale 4 分 2. 不 得 併 用 同 類 適 應 症 之 藥 品 3. 使 用 後 應 每 3 個 月 評 估 一 次, 並 於 病 歷 中 記 載 評 估 結 果, 倘 Pain rating scale 較 前 一 次 評 估 之 數 值 未 改 善 或 未 持 續 改 善, 應 予 停 止 使 用 4. 每 日 最 大 劑 量 為 60 mg 1.2. 精 神 治 療 劑 Psychotherapeutic drugs 選 擇 性 血 清 促 進 素 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 血 清 促 進 素 及 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 (SNRI) 及 其 他 抗 憂 鬱 劑 (fluvoxamine maleate fluoxetine paroxetine sertraline venlafaxine milnacipran mirtazapine citalopram escitalopram duloxetine agomelatine 等 製 劑 ):(88/12/1 89/10/1 91/5/1 92/6/1 93/5/1 94/2/1 94/12/1 99/10/1 101/7/1) 使 用 時 病 歷 上 應 詳 細 註 明 診 斷 依 據 及 使 用 理 由 Bupropion HCL:(92/1/1 99/10/1) 作 為 戒 菸 治 療 者 不 予 給 付 抗 精 神 病 劑 Antipsychotics Clozapine( 如 Clozaril) 1. 限 精 神 科 專 科 醫 師 使 用 2. 前 18 週 使 用 時, 每 週 需 作 白 血 球 檢 驗, 每 次 處 方 以 七 日 為 限, 使 用 18 週 後, 每 月 作 一 次 白 血 球 檢 驗 3. 申 報 費 用 時, 應 檢 附 白 血 球 檢 驗 報 告 Second generation antipsychotics ( 簡 稱 第 二 代 抗 精 神 病 藥 品, 如 clozapine olanzapine risperidone quetiapine amisulpride ziprasidone aripiprazole paliperidone 等 ):(91/9/1 92/1/1 92/7/1 94/1/1 95/10/1 97/5/1 99/10/1) 1. 本 類 製 劑 之 使 用 需 符 合 下 列 條 件 (95/10/1 97/5/1 99/10/1): (1) 開 始 使 用 第 二 代 抗 精 神 病 藥 品 時 需 於 病 歷 記 載 : 醫 療 理 由 或 診 斷, 以 及 臨 床 整 體 評 估 表 (Clinical Global Impression, 簡 稱 CGI) 之 分 數 7

8 (2) 經 規 則 使 用 六 至 八 週 後, 需 整 體 評 估 其 療 效, 並 於 病 歷 記 載 : 臨 床 整 體 評 估 表 之 分 數 (3) 日 劑 量 超 過 下 列 治 療 劑 量 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 : clozapine 400 mg/day risperidone 6 mg/day olanzapine 20 mg/day quetiapine 600 mg/day amisulpride 800mg/day (92/1/1) ziprasidone 120mg/day (92/7/1) aripiprazole 15mg/day (94/1/1) paliperidone 12mg/day (97/5/1) 2. 本 類 藥 品 不 得 使 用 於 雙 極 性 疾 患 之 鬱 症 發 作 (95/10/1) 3.Olanzapine 用 於 預 防 雙 極 性 疾 患 復 發 時, 限 lithium carbamazepine valproate 等 藥 品 至 少 使 用 兩 種 以 上, 治 療 無 效 或 無 法 耐 受 副 作 用 時 使 用 (95/10/1) Zaleplon zolpidem zopiclone 及 eszopiclone(98/1/1 98/5/1 98/10/1 102/11/1) 1. 使 用 安 眠 藥 物, 病 歷 應 詳 載 病 人 發 生 睡 眠 障 礙 的 情 形, 並 作 適 當 的 評 估 和 診 斷, 探 討 可 能 的 原 因, 並 提 供 衛 教 建 立 良 好 睡 眠 習 慣 (98/5/1) 2. 非 精 神 科 醫 師 神 經 科 專 科 醫 師 若 需 開 立 本 類 藥 品, 每 日 不 宜 超 過 一 顆, 連 續 治 療 期 間 不 宜 超 過 6 個 月 若 因 病 情 需 長 期 使 用, 病 歷 應 載 明 原 因, 必 要 時 轉 精 神 科 神 經 科 專 科 醫 師 評 估 其 繼 續 使 用 的 適 當 性 (98/5/1 98/10/1) 3. 精 神 科 神 經 科 專 科 醫 師 應 針 對 必 須 連 續 使 用 本 藥 的 個 案, 提 出 合 理 的 診 斷, 並 在 病 歷 上 詳 細 記 錄 (98/5/1 98/10/1) 4. 依 一 般 使 用 指 引 不 建 議 各 種 安 眠 藥 併 用, 應 依 睡 眠 障 礙 型 態 處 方 安 眠 藥, 若 需 不 同 半 衰 期 之 藥 物 併 用 應 有 明 確 之 睡 眠 障 礙 型 態 描 述 紀 錄, 且 應 在 合 理 劑 量 範 圍 內 (98/5/1) 5. 對 於 首 次 就 診 尚 未 建 立 穩 定 醫 病 關 係 之 病 患, 限 處 方 7 日 內 安 眠 藥 管 制 藥 品 (98/5/1) 6.zaleplon 成 分 藥 品 用 於 治 療 難 以 入 睡 之 失 眠 病 人, 僅 適 用 於 嚴 重, 病 人 功 能 障 礙 或 遭 受 極 度 壓 力 之 失 眠 症 患 者, 用 於 65 歲 以 上 病 患 時, 起 始 劑 量 為 每 日 5mg (98/1/1 98/10/1) 7. 成 人 病 患 使 用 eszopiclone 成 分 藥 品 之 起 始 劑 量 為 睡 前 1mg, 最 高 劑 量 為 睡 前 3mg,65 歲 以 上 病 患 之 最 高 劑 量 為 2mg (102/11/1) 1.3. 神 經 藥 物 Neurologic drugs 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 Skeletal muscle relaxants Tizanidine HCl ( 如 Sirdalud tab):(90/10/1) 限 下 列 病 患 使 用 1. 神 經 系 統 疾 病 引 起 痙 攣 症 狀 之 病 例 8

9 2. 急 性 疼 痛 性 肌 肉 痙 攣 病 例 抗 癲 癇 劑 Antiepileptic drugs Sodium valproate 注 射 劑 ( 如 Depakine Lyophilized Injection)(89/7/1 93/2/1 93/6/1 102/10/1) 限 癲 癇 症 病 患 使 用, 且 符 合 以 下 其 中 之 一 項 者 使 用 : 1. 對 phenytoin 注 射 劑 無 效 或 無 法 忍 受 phenytoin 副 作 用 且 無 法 口 服 valproic acid 之 病 患 2. 癲 癇 連 續 發 作 (Seizure clusters) 之 病 患 3. 癲 癇 重 積 狀 態 (Status epilepticus) 之 病 患 Gabapentin ( 如 Neurontin) vigabatrin ( 如 Sabril) tiagabine ( 如 Gabitril) pregabalin( 如 Lyrica) zonisamide( 如 Zonegran):(89/9/1 89/2/1 93/6/1 96/3/1 97/1/1 97/10/1 101/2/1 102/1/1) 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) Topiramate ( 如 Topamax)(90/9/1 92/11/1 93/6/1 94/3/1 94/9/1 95/1/1 99/5/1 99/10/1) 限 下 列 病 患 使 用 : 1. 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 治 療 (add on therapy) 或 作 為 第 二 線 之 單 一 藥 物 治 療 2. 用 於 預 防 偏 頭 痛 之 治 療 (94/3/1 94/9/1 95/1/1 99/5/1 99/10/1) (1) 限 符 合 國 際 頭 痛 協 會 偏 頭 痛 診 斷 標 準 並 有 以 下 任 一 狀 況 之 偏 頭 痛 患 者, 且 對 現 有 預 防 藥 物 療 效 不 佳 或 無 法 忍 受 副 作 用 或 有 使 用 禁 忌 者 使 用 I. 即 使 使 用 急 性 藥 物, 反 覆 發 作 偏 頭 痛 已 嚴 重 影 響 到 患 者 的 日 常 生 活 II. 特 殊 病 例, 如 偏 癱 性 偏 頭 痛 基 底 性 偏 頭 痛 偏 頭 痛 之 前 預 兆 時 間 過 長 或 是 偏 頭 痛 梗 塞 等 Ⅲ. 偏 頭 痛 發 作 頻 繁, 每 星 期 2 次 ( 含 ) 以 上 (2)Topiramate 每 日 治 療 劑 量 超 過 100mg 時, 需 於 病 歷 詳 細 記 載 使 用 理 由 Levetiracetam (101/6/1 102/10/1) 1. 一 般 錠 劑 膠 囊 劑 ( 如 Keppra Film-Coated Tablets):( 97/1/1 101/6/1) (1) 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) 或 作 為 第 二 線 之 單 一 藥 物 治 療 (2) 十 二 歲 以 上 青 少 年 與 成 人 病 患 之 肌 抽 躍 性 癲 癇 發 作 之 輔 助 治 療 2. 緩 釋 錠 劑 膠 囊 劑 ( 如 UFree ER Nobelin XR:( 101/6/1) 限 使 用 於 十 六 歲 以 上 病 患 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 治 療 3. 口 服 液 劑 ( 如 Keppra Oral Solution):( 97/4/1) 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) 4. 注 射 劑 ( 如 Keppra 濃 縮 輸 注 液 ):(101/3/1 102/10/1) 9

10 限 癲 癇 症 病 患 使 用, 且 符 合 以 下 其 中 之 一 項 者 使 用 : 1. 對 phenytoin 注 射 劑 無 效 或 無 法 忍 受 phenytoin 副 作 用 且 無 法 口 服 levetiracetam 之 病 患 2. 癲 癇 連 續 發 作 (Seizure clusters) 之 病 患 3. 癲 癇 重 積 狀 態 (Status epilepticus) 之 病 患 Lamotrigine ( 如 Lamictal) (97/10/1) 限 下 列 病 患 使 用 : 1. 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) 或 作 為 第 二 線 之 單 一 藥 物 治 療 2. 限 使 用 於 18 歲 以 上 成 人 且 為 雙 極 性 疾 患 者, 並 依 下 列 原 則 使 用 : (1) 急 性 鬱 期 : 限 使 用 於 鋰 鹽 carbamazepine valproate 藥 品 治 療 療 效 不 佳 或 治 療 後 由 鬱 症 轉 為 躁 症 之 個 案 (2) 雙 極 性 疾 患 之 鬱 症 預 防 : 限 使 用 於 鋰 鹽 carbamazepine valproate 藥 品 治 療 療 效 不 佳 或 無 法 耐 受 其 副 作 用 者, 單 純 用 於 躁 症 預 防 者 不 得 使 用 (3) 日 劑 量 超 過 200mg 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 Carbamazepine(100/8/1) 1. 使 用 於 新 病 患 : (1) 處 方 使 用 carbamazepine 成 分 藥 品 之 前, 應 先 檢 查 病 患 IC 健 保 卡 是 否 已 註 記 曾 檢 測 帶 有 HLA-B 1502 基 因, 檢 測 結 果 為 陽 性 者, 不 得 開 立 carbamazepine 成 分 藥 品 之 處 方 (2) 醫 師 欲 為 病 患 處 方 carbamazepine 成 分 藥 品 前, 應 先 詢 問 病 患 是 否 對 該 藥 品 有 過 敏 病 史, 若 為 不 確 認 者 或 未 檢 測 者, 宜 先 行 作 HLA-B 1502 基 因 檢 測 2. 使 用 於 舊 病 患 : 若 病 患 已 服 用 4 個 月 以 上, 且 確 認 未 曾 出 現 喉 嚨 痛 嘴 巴 破 或 皮 膚 症 狀 ( 如 分 散 的 斑 點 或 斑 丘 疹 症 狀 ) 等 類 似 Steven-Johnson 症 候 群 或 其 他 不 良 反 應 時, 可 依 病 情 繼 續 處 方 治 療, 但 仍 需 提 醒 病 患 注 意 上 述 症 狀 之 發 生 3. 醫 師 為 病 患 處 方 使 用 carbamazepine 成 分 藥 品, 以 日 劑 藥 費 申 報 者, 應 依 規 定 詳 實 申 報 處 方 明 細 失 智 症 治 療 藥 品 1. 限 用 於 依 NINDS-ADRDA 或 DSM 或 ICD 標 準 診 斷 為 阿 滋 海 默 氏 症 或 帕 金 森 氏 症 之 失 智 症 病 患 2. 如 有 腦 中 風 病 史, 臨 床 診 斷 為 血 管 性 失 智 症, 或 有 嚴 重 心 臟 傳 導 阻 斷 (heart block) 之 病 患, 不 建 議 使 用 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 第 一 次 申 請 須 檢 附 以 下 資 料 : (1)CT MRI 或 哈 金 斯 氏 量 表 (Hachinski lschemic Score) 三 項 其 中 之 任 一 結 果 報 告 (2)CBC, VDRL, BUN, Creatinine, GOT, GPT, T4, TSH 檢 驗 (3) 病 歷 摘 要 10

11 (4)MMSE 或 CDR 智 能 測 驗 報 告 4. 依 疾 病 別 及 嚴 重 度, 另 規 定 如 下 : (1) 阿 滋 海 默 氏 症 之 失 智 症 由 神 經 科 或 精 神 科 醫 師 處 方 使 用 Ⅰ. 輕 度 至 中 度 失 智 症 : 限 使 用 donepezil rivastigmine 及 galantamine 口 服 製 劑 (90/10/1 92/1/1 95/6/1 100/3/1 102/8/1): i. 智 能 測 驗 結 果 為 MMSE 10~26 分 或 CDR 1 級 及 2 級 之 患 者 ii. 使 用 前 述 三 種 藥 品 任 一 種 後, 三 個 月 內, 因 副 作 用 得 換 用 本 類 另 一 種 藥 物, 不 需 另 外 送 審, 惟 仍 應 於 病 歷 上 記 載 換 藥 理 由 其 中 Epalon Tablets NEPES Tablets Nomi-Nox Tablets 等 3 種 藥 品, 倘 因 副 作 用, 需 換 用 donepezil rivastigmine 或 galantamine 口 服 製 劑 之 另 一 種 藥 物, 需 另 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (93/4/1 102/8/1) iii. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 前 一 次 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 惟 Epalon Tablets NEPES Tablets Nomi-Nox Tablets 等 3 種 藥 品, 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (98/1/1 99/5/1 102/8/1) iv. 使 用 rivastigmine 貼 片 劑 ( 如 Exelon Patch), 每 日 限 用 一 片, 且 不 得 併 用 同 成 分 之 口 服 藥 品 (100/3/1) Ⅱ. 中 重 度 失 智 症 : 限 使 用 memantine 口 服 製 劑 (95/6/1 99/10/1 102/8/1) i. 智 能 測 驗 結 果 為 10 MMSE 14 分 或 CDR 2 級 之 患 者 ii. 曾 使 用 過 donepezil, rivastigmine, galantamine 其 中 任 一 種 藥 品 之 患 者, 若 不 再 適 用 上 述 其 中 任 一 藥 物, 且 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗 達 標 準 (10 MMSE 14 分 或 CDR 2 級 ), 並 經 事 前 審 查 核 准 後 得 換 用 memantine 惟 memantine 不 得 與 前 項 三 種 藥 品 併 用 iii. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 前 一 次 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 惟 Ebixa Tablets 及 Evy Tablets 等 2 種 藥 品, 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (98/1/1 99/5/1 102/8/1) Ⅲ. 重 度 失 智 症 :(99/10/1 102/8/1) 限 使 用 donepezil 及 memantine 口 服 製 劑 (102/8/1) i. 智 能 測 驗 結 果 為 MMSE 5-9 分 且 CDR 3 級 之 患 者 ii. 臥 床 或 無 行 動 能 力 者 不 得 使 用 iii. 曾 使 用 過 memantine,donepezil, rivastigmine, galantamine 而 不 再 適 11

12 用 者, 不 得 使 用 iv.donepezil 及 memantine 二 者 不 能 併 用 v. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 前 一 次 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上, 則 應 停 用 此 類 藥 品 惟 Epalon Tablets NEPES Tablets Nomi-Nox Tablets Ebixa Tablets 及 Evy Tablets 等 5 種 藥 品, 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (99/10/1 102/8/1) (2) 帕 金 森 氏 症 之 失 智 症 (99/5/1 100/3/1 102/8/1) 限 神 經 科 醫 師 診 斷 及 處 方 使 用 於 輕 度 至 中 度 之 失 智 症 限 使 用 rivastigmine 口 服 製 劑 (102/8/1) Ⅰ. 智 能 測 驗 結 果 為 MMSE 10~26 分 或 CDR 1 級 及 2 級 之 患 者 Ⅱ. 失 智 症 發 生 於 帕 金 森 氏 症 診 斷 至 少 一 年 以 後 Ⅲ. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 前 一 次 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (99/5/1 102/8/1) 備 註 : 起 步 治 療 定 義 : 係 指 同 組 藥 品 第 一 次 申 請 同 意 治 療 之 評 分 帕 金 森 氏 症 治 療 藥 品 :(91/11/1 93/2/1 95/9/1 96/9/1 97/7/1 100/6/1 101/6/1) 1. 如 病 人 開 始 出 現 功 能 障 礙, 在 使 用 levodopa 之 前 或 同 時, 得 使 用 一 種 dopamine agonist(ropinirole pramipexole pergolide lisuride 及 rotigotine), 或 amantadine, 或 是 levodopa 併 用 COMT 抑 制 劑 (entacapone: 如 Comtan film-coated tab.) 2.Levodopa+carbidopa+entacapone 三 合 一 製 劑 ( 如 Stalevo Film-Coated Tablets 150/37.5/200mg 等 3 品 項 ): 限 用 於 表 現 藥 效 終 期 運 動 功 能 波 動 現 象, 以 左 多 巴 / 多 巴 脫 羧 基 脢 抑 制 劑 無 法 達 到 穩 定 治 療 效 果 之 巴 金 森 氏 症 病 人 (95/9/1) 3. 若 已 同 時 使 用 上 述 藥 物 且 達 高 劑 量, 仍 無 法 達 到 滿 意 的 "on" state, 或 出 現 運 動 併 發 症 ( 如 異 動 症 或 肌 強 直 ), 需 合 併 使 用 多 類 藥 物 治 療 時, 應 於 病 歷 上 詳 細 記 載 理 由 4.Rasagiline:(101/6/1) (1) 可 單 獨 使 用, 每 日 最 高 劑 量 為 1 mg; 或 與 levodopa 併 用,rasagiline 每 日 最 高 劑 量 為 0.5 mg (2) 本 品 不 得 與 levodopa 以 外 之 其 他 帕 金 森 氏 症 治 療 藥 品 併 用 5.Pramipexole 及 ropinirole 用 於 治 療 原 發 性 腿 部 躁 動 症 時 需 先 排 除 腎 衰 竭 鐵 缺 乏 症 及 多 發 性 神 經 病 變, 且 不 得 與 dopamine agonist 及 levodopa 併 用 (96/9/1 97/7/1) (1)pramipexole 每 日 最 大 劑 量 為 0.75mg ( 96/9/1) (2)ropinirole 每 日 最 大 劑 量 為 4mg ( 97/7/1) 12

13 6.Rotigotine 貼 片 劑 ( 如 Neupro Patch), 限 用 於 原 發 性 帕 金 森 氏 症, 每 日 限 用 一 片, 且 不 得 併 用 其 他 dopamine agonist 之 口 服 藥 品 (100/6/1) 注 意 力 不 全 過 動 症 治 療 藥 品 methylphenidate HCl 緩 釋 劑 型 ( 如 Concerta Extended Release Tablets); atomoxetine HCl( 如 Strattera Hard capsules) (93/9/1 96/5/1 96/9/1 97/5/1) 1. 限 六 歲 至 十 八 歲 ( 含 ), 依 DSM 或 ICD 標 準 診 斷 為 注 意 力 不 全 過 動 症 患 者 且 對 短 效 型 methylphenidate ( 如 Ritalin) 治 療 之 副 作 用 無 法 耐 受, 或 治 療 一 個 月 以 上, 療 效 不 佳 者 使 用, 並 於 病 歷 上 記 載 使 用 理 由 (96/9/1) 2. 如 符 合 前 項 規 定 且 已 使 用 本 類 藥 品 治 療 半 年 以 上, 而 十 八 歲 後 仍 需 服 用 者, 需 於 病 歷 上 詳 細 記 載 以 往 病 史 及 使 用 理 由 (96/9/1) 3.Atomoxetine HCl 原 則 上 每 日 限 使 用 1 粒, 惟 每 日 劑 量 需 超 過 60mg 時, 應 於 病 歷 中 記 載 理 由, 則 每 日 至 多 可 使 用 2 粒, 每 日 最 大 劑 量 為 100mg ( 97/5/1) Modafinil ( 如 Provigil Tablets 200mg ) 給 付 規 定 :(96/2/1) 同 時 需 符 合 下 列 條 件 : 1. 限 猝 睡 症 (narcolepsy) 患 者 有 日 間 過 度 睡 眠 症 狀, 且 使 用 methylphenidate 無 效 或 無 法 忍 受 其 副 作 用 時 使 用 2. 猝 睡 症 之 診 斷 需 符 2005 年 國 際 睡 眠 障 礙 分 類 標 準 (International Classification of Sleep Disorder II, ICSD II), 且 夜 間 多 頻 睡 眠 檢 查 (nocturnal Polysomnography, PSG) 和 之 後 隔 日 之 日 間 多 次 入 睡 睡 眠 檢 查 (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) 需 顯 示 前 一 夜 睡 眠 至 少 有 6 小 時,MSLT 之 平 均 入 睡 潛 伏 期 (sleep latency) 需 小 於 或 等 於 8 分 鐘, 並 需 至 少 有 兩 次 或 以 上 的 入 睡 出 現 之 快 速 動 眼 睡 眠 (Sleep-onset REM periods (SOREMP)) 3. 日 間 過 度 睡 眠 持 續 至 少 3 個 月 以 上, 應 有 客 觀 評 估, 如 成 人 的 愛 普 沃 斯 嗜 睡 量 表 ESS ( Epworth sleepiness Scale) 需 高 於 9 分, 或 兒 童 青 少 年 日 間 嗜 睡 量 表 PDSS (Pediatric daytime sleepiness Scale) 或 史 丹 福 嗜 睡 評 量 表 SSS (Stanford sleepiness scale), 且 需 排 除 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 障 礙 (obstructive sleep apnea) 週 期 性 下 肢 抽 動 (Periodic leg movement disorder) 和 睡 眠 相 位 後 移 症 候 群 (Delayed sleep phase syndrome) 等 造 成 日 間 過 度 睡 眠 之 可 能 性 4. 限 有 睡 眠 實 驗 室 之 醫 院 之 神 經 內 科 精 神 科 胸 腔 內 科 耳 鼻 喉 科 專 科 醫 師 使 用 5. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 首 次 申 請 時 需 檢 附 以 下 資 料 :1. 病 歷 紀 錄 2.ICSD II 診 斷 3.PSG 報 告 4.MSLT 報 告 5. 日 間 過 度 睡 眠 量 表, 如 ESS PDSS SSS 等 使 用 後 每 3-6 個 月 施 測 日 間 過 量 睡 眠 症 狀 量 表 ESS 或 PDSS SSS, 以 評 估 療 效 6. 使 用 期 程 : 第 1 次 申 請 獲 准 1 年 後, 需 重 新 進 行 MSLT 檢 查 以 評 估 客 觀 療 效, 並 同 時 檢 附 過 去 1 年 之 ESS 或 PDSS SSS 連 續 2 年 申 請, 如 病 人 服 藥 順 從 性 高, 且 藥 效 確 定, 則 可 每 次 核 准 3 年 否 則 仍 需 每 年 申 請 1 次, 若 ESS 或 MSLT 其 中 之 一 顯 示 療 效 不 佳, 應 即 停 用 13

14 7. 限 制 每 日 最 大 劑 量 200mg 1.4. 麻 醉 劑 Drugs used in anesthesia Propofol:(91/2/1 100/7/1) 1. 限 使 用 人 工 呼 吸 器 治 療 且 需 要 每 日 進 行 神 智 評 估 之 病 例 使 用 (100/7/1) 2. 每 次 使 用 以 不 超 過 七 十 二 小 時 為 原 則 3. 不 得 作 為 例 行 性 使 用 Cis-atracurium atracurium:(91/2/1 100/7/1) 1. 限 使 用 人 工 呼 吸 器 治 療 且 肝 或 腎 功 能 衰 竭 之 病 患 使 用 (100/7/1) 2. 每 次 使 用 以 不 超 過 七 十 二 小 時 為 原 則 3. 不 得 作 為 例 行 性 使 用 Vecuronium rocuronium:(91/2/1 100/7/1) 1. 限 使 用 人 工 呼 吸 器 治 療 之 血 液 動 力 學 不 穩 定 之 重 症 病 患, 且 具 有 下 述 情 形 者 (100/7/1): (1) 心 臟 功 能 不 穩 定 者 (2) 心 搏 過 速 可 能 惡 化 者 2. 每 次 使 用 以 不 超 過 七 十 二 小 時 為 原 則 3. 不 得 作 為 例 行 性 使 用 局 部 麻 醉 劑 (local anesthetics) Xylocaine 2 % jelly: 限 直 腸 外 科 人 工 肛 門 造 口 病 例 需 居 家 定 期 插 入 導 管 或 脊 椎 畸 型 合 併 有 神 經 功 能 障 礙 之 病 童 需 長 期 居 家 間 歇 導 尿 病 例 使 用 Dexmedetomidine( 如 Precedex Inj.): (96/8/1) 限 用 於 短 期 可 拔 管 之 18 歲 以 上 外 科 病 患, 術 後 24 小 時 內 需 鎮 靜 與 止 痛 病 患 使 用, 且 使 用 時 間 不 得 超 過 24 小 時 1.5.Parasympathomimetic (Cholinergic) Agents(93/8/1 94/2/1 96/7/1 97/5/1 102/2/1) Pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 1. 使 用 於 修 格 蘭 氏 症 候 群 (Sjogren's syndrome) 病 人 : (1) 使 用 對 象 : 需 符 合 修 格 蘭 氏 症 候 群 之 診 斷 標 準 (2) 使 用 時 機 : 原 發 性 或 續 發 性 修 格 蘭 氏 症 候 群 病 人 具 有 口 乾 燥 症 狀 者 (3) 治 療 期 程 及 評 量 : 使 用 後 每 半 年 需 檢 附 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 治 療 後 症 狀 改 善 評 量 表 ( 如 附 表 十 九 ) 於 病 歷 上, 證 明 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 治 療 有 效 方 可 繼 續 使 用 (102/2/1) (4) 使 用 劑 量 : 每 日 三 至 四 次, 每 次 一 錠 (5mg/tab) 依 病 人 反 映, 可 做 劑 量 調 整 參 考 2. 使 用 於 頭 頸 部 癌 放 射 線 治 療 病 人 (1) 使 用 對 象 : 頭 頸 部 癌 放 射 線 治 療 超 過 26GY 之 患 者, 造 成 唾 腺 功 能 減 低 而 引 起 的 口 乾 燥 症 狀 14

15 (2) 使 用 時 機 : 適 用 於 放 射 線 治 療 期 間 及 治 療 後 所 引 起 的 口 乾 燥 症 狀 需 藥 物 控 制 時 (3) 治 療 期 程 及 評 量 : 每 使 用 兩 個 月 後, 需 以 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 治 療 後 症 狀 改 善 評 量 表 ( 如 附 表 十 九 ) 評 估, 認 定 確 有 改 善 者 達 10 分 ( 含 ) 以 上 者 方 可 繼 續 使 用 (96/7/1) (4) 使 用 劑 量 : 每 日 三 至 四 次, 每 次 一 錠 (5mg/tab) 依 病 人 反 應, 可 做 劑 量 調 整 參 考 備 註 : 修 格 蘭 氏 症 候 群 之 診 斷 標 準 如 下 : 修 格 蘭 氏 症 候 群 (Sjogren's syndrome) 之 診 斷 標 準 依 據 2002 年 修 立 之 歐 洲 分 類 標 準 1. 眼 睛 主 觀 症 狀 : 至 少 符 合 下 列 問 題 之 一 : (1) 是 否 有 每 天, 持 續 性, 令 人 困 擾 的 乾 眼 症 狀 持 續 三 個 月 以 上? (2) 眼 睛 是 否 有 反 覆 性 的 異 物 感? (3) 是 否 使 用 人 工 淚 液 一 天 大 於 三 次? 2. 口 腔 主 觀 症 狀 : 至 少 符 合 下 列 問 題 之 一 : (1) 是 否 每 天 都 覺 得 口 乾 症 狀 持 續 三 個 月 以 上? (2) 是 否 於 成 年 後 曾 經 有 反 覆 性 或 持 續 性 唾 液 腺 體 腫 大 的 現 象? (3) 是 否 經 常 使 用 流 質 來 幫 助 吞 食 較 乾 的 食 物? 3. 眼 睛 客 觀 表 現 : 兩 項 檢 查 之 中 至 少 有 一 項 呈 陽 性 反 應 : (1)Shirmer's 試 驗 : 在 無 麻 醉 下 測 試,5 分 鐘 後 小 於 或 等 於 5 公 厘 (2)Rose Bengal score 或 其 他 眼 睛 染 色 之 評 分, 大 於 或 等 於 4 分 ( 依 據 van Bijsterveld's 評 分 系 統 ) 4. 組 織 病 理 學 : 在 4mm 2 的 唾 液 腺 組 織 切 片 中 顯 示 腺 體 發 炎 而 且 1 focus 的 淋 巴 球 浸 潤 (1 Focus: 50 個 淋 巴 球 聚 集 ) 5. 唾 液 腺 之 侵 犯 : 下 列 檢 查 之 中 至 少 有 一 項 呈 陽 性 反 應 : (1) 無 刺 激 下 唾 液 的 分 泌 總 量 減 少 (15 分 鐘 少 於 1.5 cc) (2) 腮 腺 唾 液 管 X 光 照 像 呈 現 瀰 漫 性 唾 液 腺 管 擴 大 ( 呈 像 為 斑 點 狀, 空 洞 狀 或 不 規 則 狀 ) 且 無 唾 液 管 阻 塞 現 象 (3) 唾 液 腺 閃 爍 造 影 檢 查 呈 現 放 射 性 同 位 元 素 之 延 遲 顯 影, 低 濃 度 以 及 / 或 排 出 延 遲 6. 自 體 免 疫 抗 體 : 出 現 以 下 自 體 抗 體 : (1)SSA 或 SSB 或 兩 者 皆 有 合 乎 修 格 蘭 氏 症 候 群 診 斷 標 準 之 判 定 : 1. 原 發 性 修 格 蘭 氏 症 : 無 任 何 相 關 疾 病 且 需 合 乎 下 述 (1) 或 (2) 項 條 件 : (1)6 項 條 件 中 4 項 符 合, 其 中 需 有 第 4 項 ( 組 織 病 理 ) 或 第 6 項 ( 血 清 檢 查 ) 條 件 符 合 (2)4 項 客 觀 條 件 ( 即 第 項 ) 中, 任 3 項 條 件 符 合 2. 次 發 性 修 格 蘭 氏 症 : 患 者 有 潛 在 相 關 疾 病 ( 例 如 : 任 何 明 確 結 締 組 織 疾 病 ) 而 且 存 在 有 上 述 診 15

16 斷 標 準 中 第 1 項 條 件, 或 第 2 條 件, 再 加 上 第 項 條 件 中 任 何 2 項, 即 考 慮 次 發 性 修 格 蘭 氏 症 候 群 Cevimeline hydrochloride( 如 Evoxac Capsules)( 97/5/1 102/2/1) 1. 使 用 對 象 : 需 符 合 修 格 蘭 氏 症 候 群 之 診 斷 標 準 2. 使 用 時 機 : 原 發 性 或 續 發 性 修 格 蘭 氏 症 候 群 病 人 具 有 口 乾 燥 症 狀 者 3. 治 療 期 程 及 評 量 : 使 用 後 每 半 年 需 檢 附 cevimeline hydrochloride 治 療 後 症 狀 改 善 評 量 表 ( 如 附 表 二 十 ) 於 病 歷 上, 證 明 cevimeline hydrochloride 治 療 有 效 方 可 繼 續 使 用 (102/2/1) 4. 使 用 劑 量 : 每 日 三 次, 每 次 一 顆 (30mg/cap) 依 病 人 反 映, 可 做 劑 量 調 整 參 考 1.6. 其 他 Miscellaneous Riluzole ( 如 Rilutek) (87/4/1 92/11/1 95/4/1) 1. 經 兩 位 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 運 動 神 經 元 疾 病 (ALS/MND), 且 未 氣 管 切 開 或 使 用 人 工 呼 吸 器 之 病 患 (92/11/1 95/4/1) 2. 遺 傳 性 運 動 神 經 元 萎 縮 症 ( 如 spinal muscular atrophy 等 ), 幼 年 性 遠 端 肢 體 萎 縮 症 ( 如 segmental or focal motor neuron disease 等 ), 感 染 性 神 經 元 疾 病 ( 如 polio 等 ) 不 適 用 Botulinum toxin type A 本 類 藥 品 限 以 下 適 應 症 使 用, 每 一 個 案 每 一 年 需 重 新 評 估 一 次, 惟 用 於 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 時, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (98/5/1) Botox (90/1/1 93/1/1 94/6/1 98/3/1 98/5/1 100/8/1) 1. 使 用 於 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 : (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 眼 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 之 病 患 使 用 (2) 需 符 合 Spasm Intensity Scale 3 級 ( 含 ) 以 上, 另 有 病 歷 記 載 病 史 6 個 月 以 上 者 可 申 請 治 療 (94/6/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 眼 瞼 痙 攣 為 每 側 20 單 位, 半 面 痙 攣 為 每 側 30 單 位 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 2. 使 用 於 局 部 肌 張 力 不 全 症 (focal dystonia)( 如 斜 頸 書 寫 性 痙 攣 口 顎 部 肌 張 力 不 全 等 ) (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 神 經 內 科 小 兒 神 經 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 為 局 部 張 力 不 全 症 之 病 患 使 用 (2) 需 有 病 歷 記 載 已 持 續 以 其 他 方 式 治 療 6 個 月 以 上 無 效, 且 斜 頸 症 者 需 符 合 Tsui s rating scale for cervical dystonia 分 數 11 分 ( 含 ) 以 上 者 (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 斜 頸 症 為 150 單 位, 書 寫 性 痙 攣 及 口 顎 部 肌 張 力 不 全 為 70 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 (4) 全 身 性 肌 張 力 不 全 症 不 在 給 付 範 圍 3. 使 用 於 腦 性 麻 痺 病 患 (1) 限 滿 2 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 復 健 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 16

17 專 科 醫 師 診 斷 為 痙 攣 型 腦 性 麻 痺 之 病 患 使 用 (2) 其 肢 體 之 痙 攣 影 響 主 動 功 能 ( 如 行 走 或 手 部 動 作 ), 該 肢 體 之 痙 攣 程 度 以 Modified Ashworth Scale 評 估 為 2 或 3 級, 且 經 藥 物 復 健 或 輔 具 治 療 至 少 6 個 月 以 上 無 效 者 (3) 無 固 定 不 可 逆 之 關 節 攣 縮 (4) 每 次 注 射 最 高 劑 量 每 公 斤 體 重 12~15 單 位 ( 總 劑 量 不 超 過 300 單 位 ), 下 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 3~6 單 位, 上 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 1~2 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 (94/6/1) (5) 治 療 年 齡 ( 以 申 請 日 期 起 計 ): 下 肢 為 2~10 歲, 上 肢 為 2~12 歲 (94/6/1) (6) 經 外 科 手 術 治 療 之 同 肌 肉 部 位 不 得 再 行 注 射 4. 使 用 於 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 :(93/1/1 94/6/1 98/3/1 100/8/1) (1) 限 20 歲 以 上, 中 風 發 生 後, 經 復 健 輔 具 或 藥 物 治 療 至 少 6 個 月 以 上 仍 有 手 臂 痙 攣, 影 響 其 日 常 活 動 ( 如 飲 食 衛 生 穿 衣 等 ) 者, 痙 攣 程 度 符 合 Modified Ashworth Scale 評 估 2 或 3 級, 且 關 節 活 動 度 (R1/R2) 顯 示 顯 著 痙 攣, 並 排 除 臥 床 手 臂 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者 (94/6/1 98/3/1) (2) 限 地 區 醫 院 以 上 ( 含 ) 神 經 內 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 及 注 射 (94/6/1 100/8/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 Botox 360 單 位, 且 每 年 最 多 3 次 (94/6/1) (4) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 需 檢 附 病 歷 資 料 治 療 計 畫 及 照 片 (5) 再 次 申 請 時 需 提 出 使 用 效 果 評 估 結 果 (6) 如 因 再 次 中 風 而 導 致 臥 床 手 部 肌 肉 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者, 則 應 停 用 (98/3/1) 前 開 注 射 劑 量 單 位 僅 適 用 於 Botox 劑 量 計 算 Dysport (91/2/1 93/1/1 94/6/1 98/3/1 98/5/1 100/8/1) 1. 使 用 於 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 : (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 眼 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 之 病 患 使 用 (2) 需 符 合 Spasm Intensity Scale 3 級 ( 含 ) 以 上, 另 有 病 歷 記 載 病 史 6 個 月 以 上 者 可 申 請 治 療 (94/6/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 眼 瞼 痙 攣 為 每 側 80 單 位, 半 面 痙 攣 為 每 側 120 單 位 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 2. 使 用 於 局 部 肌 張 力 不 全 症 (focal dystonia)( 如 斜 頸 書 寫 性 痙 攣 口 顎 部 肌 張 力 不 全 等 ) (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 神 經 內 科 小 兒 神 經 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 為 局 部 張 力 不 全 症 之 病 患 使 用 (2) 需 有 病 歷 記 載 已 持 續 以 其 他 方 式 治 療 6 個 月 以 上 無 效, 且 斜 頸 症 者 需 符 合 Tsui s rating scale for cervical dystonia 分 數 11 分 ( 含 ) 以 上 者 (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 斜 頸 症 為 600 單 位, 書 寫 性 痙 攣 及 口 顎 部 肌 張 力 不 全 為 17

18 280 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 (4) 全 身 性 肌 張 力 不 全 症 不 在 給 付 範 圍 3. 使 用 於 腦 性 麻 痺 病 患 (1) 限 滿 2 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 復 健 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 痙 攣 型 腦 性 麻 痺 之 病 患 使 用 (2) 其 肢 體 之 痙 攣 影 響 主 動 功 能 ( 如 行 走 或 手 部 動 作 ), 該 肢 體 之 痙 攣 程 度 以 Modified Ashworth Scale 評 估 為 2 或 3 級, 且 經 藥 物 復 健 或 輔 具 治 療 至 少 6 個 月 以 上 無 效 者 (3) 無 固 定 不 可 逆 之 關 節 攣 縮 (4) 每 次 注 射 最 高 劑 量 每 公 斤 體 重 30 單 位 ( 總 劑 量 不 超 過 900 單 位 ), 下 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 9~18 單 位, 上 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 3~6 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 ( 94/6/1) (5) 治 療 年 齡 ( 以 申 請 日 期 起 計 ): 下 肢 為 2~10 歲, 上 肢 為 2~12 歲 (94/6/1) (6) 經 外 科 手 術 治 療 之 同 肌 肉 部 位 不 得 再 行 注 射 4. 使 用 於 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 :(93/1/1 94/6/1 98/3/1 100/8/1) (1) 限 20 歲 以 上, 中 風 發 生 後, 經 復 健 輔 具 或 藥 物 治 療 至 少 6 個 月 以 上 仍 有 手 臂 痙 攣, 影 響 其 日 常 活 動 ( 如 飲 食 衛 生 穿 衣 等 ) 者, 痙 攣 程 度 符 合 Modified Ashworth Scale 評 估 2 或 3 級, 且 關 節 活 動 度 (R1/R2) 顯 示 顯 著 痙 攣, 並 排 除 臥 床 手 臂 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者 (94/6/1 98/3/1) (2) 限 地 區 醫 院 以 上 ( 含 ) 神 經 內 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 及 注 射 (94/6/1 100/8/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 Dysport 1000 單 位, 且 每 年 最 多 3 次 (94/6/1) (4) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 需 檢 附 病 歷 資 料 治 療 計 畫 及 照 片 (5) 再 次 申 請 時 需 提 出 使 用 效 果 評 估 結 果 (6) 如 因 再 次 中 風 而 導 致 臥 床 手 部 肌 肉 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者, 則 應 停 用 (98/3/1) 前 開 注 射 劑 量 單 位 僅 適 用 於 Dysport 劑 量 計 算 Spasm Intensity Scale: 0 正 常 眨 眼 次 數 1 眨 眼 次 數 因 對 外 界 刺 激 ( 如 光 風 等 ) 而 增 加 2 輕 微 但 明 顯 之 眼 瞼 震 顫 ( 無 痙 攣 ), 且 未 引 起 生 活 不 便 3 中 度, 且 極 明 顯 之 眼 瞼 痙 攣, 且 引 起 生 活 不 便 4 嚴 重 影 響 生 活 ( 無 法 閱 讀 駕 駛 等 ) Modified Ashworth Scale: 0 無 肌 張 力 增 加 1 肌 肉 張 力 輕 微 增 加, 表 現 在 關 節 活 動 範 圍 之 末 端 1+ 肌 張 力 輕 微 增 加, 表 現 在 關 節 活 動 一 半 範 圍 之 內 2 肌 肉 張 力 明 顯 增 加, 表 現 在 整 個 關 節 活 動 範 圍 內 18

19 3 肌 張 力 更 明 顯 增 加, 關 節 活 動 出 現 困 難 4 肌 張 力 極 高, 無 關 節 活 動 可 言 Tolterodine L-tartrate ( 如 Detrusitol F.C Tablets Detrusitol SR Prolonged-release cap) ; solifenacin succinate( 如 Vesicare Film Coated Tab): (90/7/1 93/10/1 96/4/1) 1. 限 符 合 下 列 診 斷 標 準 條 件 之 一 者 : (1) 頻 尿 : 每 天 (24 小 時 ) 排 尿 次 數 超 過 八 次, 並 有 詳 實 病 歷 紀 錄 (2) 急 尿 : 病 患 自 述 經 常 有 一 種 很 突 然 很 強 烈 想 解 尿 的 感 覺 (3) 急 迫 性 尿 失 禁 : 對 於 尿 急 的 感 覺 無 法 控 制, 並 於 24 小 時 內 至 少 也 有 一 次 漏 尿 之 情 形 2. 不 宜 使 用 本 類 藥 品 者 : (1) 小 兒 夜 尿 (2) 單 純 性 應 力 性 尿 失 禁 (3) 膀 胱 逼 尿 肌 無 反 射 (detrusor areflexia) 或 膀 胱 不 收 縮 所 引 起 之 排 尿 困 難 或 尿 失 禁 之 症 狀 3.Solifenacin succinate( 如 Vesicare Film Coated Tab) 藥 品 每 天 限 使 用 1 錠 19

20 第 2 節 心 臟 血 管 及 腎 臟 藥 物 Cardiovascular-renal drugs 2.1. 抗 血 栓 劑 Antithrombotic agents 血 小 板 凝 集 抑 制 劑 Platelet aggregation inhibitors(100/7/1) Acetylsalicylic acid (Aspirin) 製 劑 (89/2/1) 如 用 於 抗 血 小 板 凝 集, 以 每 日 一 粒 為 原 則 Ticlopidine ( 原 ticlopidine 與 acetylsalicylic acid 合 併 使 用 之 情 況 條 文 修 訂 ):(87/4/1 88/9/1 90/1/1 100/7/1) 1. 限 無 法 忍 受 acetylsalicylic acid (Aspirin) 或 對 acetylsalicylic acid (Aspirin) 有 禁 忌 而 需 使 用 抗 血 小 板 製 劑 之 病 患 使 用 (88/9/1) 2. 原 則 上 本 類 製 劑 與 acetylsalicylic acid (Aspirin) 不 宜 合 併 使 用, 僅 於 冠 狀 動 脈 支 架 植 入 術 後 三 個 月 內, 得 依 病 情 需 要 合 併 使 用 (87/4/1 90/1/1) 3. 申 報 費 用 時 需 註 明 放 置 支 架 (stent) 之 日 期 (87/4/1 90/1/1 100/7/1) Tirofiban ( 如 Aggrastat):( 91/2/1 99/10/1 100/7/1) 附 表 十 二 1. 限 不 穩 定 型 心 絞 痛, 對 傳 統 療 法 無 反 應 者, 已 預 定 施 行 經 冠 狀 動 脈 成 形 術 之 不 穩 定 狹 心 症 時, 作 為 heparin 的 輔 助 療 法, 或 非 Q 波 之 心 肌 梗 塞 之 病 患 使 用 2. 急 性 Q 波 心 肌 梗 塞 於 症 狀 發 生 十 二 小 時 內, 於 執 行 PTCA 時 得 併 用 tirofiban Abciximab( 如 ReoPro): (90/7/1 100/7/1) 1. 限 不 穩 定 型 心 絞 痛, 對 傳 統 療 法 無 反 應 者, 已 預 定 施 行 經 冠 狀 動 脈 成 形 術 之 不 穩 定 狹 心 症 時 作 為 heparin 的 輔 助 療 法, 或 非 Q 波 之 心 肌 梗 塞 之 病 患 使 用 2. 急 性 Q 波 心 肌 梗 塞 於 症 狀 發 生 十 二 小 時 內, 於 執 行 PTCA 時 得 併 用 abciximab Cilostazol( 如 Pletaal): (90/6/1 100/7/1) 限 使 用 於 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀 Clopidogrel( 如 Plavix): (90/1/1 93/4/1 94/8/1 96/10/1 100/7/1 101/12/1) 1. 限 近 期 發 生 中 風 心 肌 梗 塞 或 週 邊 動 脈 血 管 疾 病 的 粥 狀 動 脈 硬 化 病 人, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 (90/1/1 94/8/1 96/10/1) (1) 對 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 過 敏 (2) 臨 床 診 斷 確 定 為 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 所 導 致 之 消 化 性 潰 瘍 或 上 消 化 道 出 血 穿 孔 病 史 者 需 於 病 歷 註 明 發 生 時 間 (3) 最 近 一 年 內 臨 床 診 斷 確 定 為 消 化 性 潰 瘍 者 病 歷 上 應 有 明 確 消 化 性 潰 瘍 之 典 型 症 狀 紀 錄 及 發 病 時 間 (4) 最 近 一 年 內 經 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 檢 查 證 實 消 化 性 潰 瘍 或 發 生 上 消 化 道 出 血 穿 孔 病 史 需 於 病 歷 註 明 上 消 化 道 內 視 鏡 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 檢 查 時 間 但 對 acetylsalicylic acid 無 法 耐 受, 且 身 體 狀 況 無 法 忍 受 內 視 鏡 或 消 化 道 X 光 攝 影 檢 查 者 ( 如 75 歲 ( 含 ) 以 上 罹 有 中 風 心 肌 梗 塞 週 邊 動 脈 血 管 疾 病 的 粥 狀 動 脈 硬 化 或 長 期 卧 床 者 ) 不 在 此 限 (101/12/1) 2. 置 放 金 屬 支 架 3 個 月 內 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 使 用 ; 置 20

21 放 塗 藥 支 架 6 個 月 內 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 使 用 需 於 病 歷 註 明 支 架 置 放 手 術 之 日 期 (90/1/1 94/8/1 101/12/1) 3. 置 放 金 屬 支 架 後 發 生 支 架 內 再 狹 窄 而 施 行 藥 物 釋 放 型 冠 狀 動 脈 氣 球 導 管 者,1 個 月 內 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 使 用 ; 置 放 塗 藥 支 架 後 發 生 支 架 內 再 狹 窄 而 施 行 藥 物 釋 放 型 冠 狀 動 脈 氣 球 導 管 者, 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 使 用 期 間 可 再 延 長 1 個 月 (101/12/1) 4. 用 於 已 發 作 之 急 性 冠 心 症 ( 不 穩 定 性 心 絞 痛 和 心 肌 梗 塞 ) 而 住 院 的 病 人 時, 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 治 療, 最 長 9 個 月 需 於 病 歷 註 明 住 院 時 間 (93/4/1 94/8/1 96/10/1) Eptifibatide( 如 Integrilin):( 95/8/1 100/7/1) 1. 限 不 穩 定 型 心 絞 痛, 對 傳 統 療 法 無 反 應 者, 已 預 定 施 行 經 冠 狀 動 脈 成 形 術 之 不 穩 定 狹 心 症 時 作 為 heparin 的 輔 助 療 法, 或 非 Q 波 之 心 肌 梗 塞 之 病 患 使 用 2. 急 性 Q 波 心 肌 梗 塞 於 症 狀 發 生 十 二 小 時 內, 於 執 行 PTCA 時 得 併 用 eptifibatide Clopidogrel-acetylsalicylic acid( 如 CoPlavix): (100/9/1 101/12/1) 1. 置 放 金 屬 支 架 3 個 月 內 得 使 用 ; 置 放 塗 藥 支 架 6 個 月 內 得 使 用 需 於 病 歷 註 明 支 架 置 放 手 術 之 日 期 (100/9/1 101/12/1) 2. 置 放 金 屬 支 架 後 發 生 支 架 內 再 狹 窄 而 施 行 藥 物 釋 放 型 冠 狀 動 脈 氣 球 導 管 者,1 個 月 內 得 使 用 ; 置 放 塗 藥 支 架 後 發 生 支 架 內 再 狹 窄 而 施 行 藥 物 釋 放 型 冠 狀 動 脈 氣 球 導 管 者, 使 用 期 間 可 再 延 長 1 個 月 (101/12/1) 3. 用 於 已 發 作 之 急 性 冠 心 症 ( 不 穩 定 性 心 絞 痛 和 心 肌 梗 塞 ) 而 住 院 的 病 人 時, 最 長 9 個 月 需 於 病 歷 註 明 住 院 時 間 (100/9/1) Ticagrelor( 如 Brilinta): (102/7/1) 限 用 於 已 發 作 之 急 性 冠 心 症 ( 包 括 不 穩 定 型 心 絞 痛 非 ST 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 或 ST 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 ) 而 住 院 的 病 人 時, 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 治 療, 最 長 9 個 月 需 於 病 歷 註 明 住 院 時 間 血 栓 溶 解 劑 Thrombolytic drugs (100/7/1) r-TPA( 如 Actilyse Inj) tenecteplase ( 如 Metalyse) : 用 於 血 管 ( 不 含 腦 血 管 ) 血 栓 時 :(91/12/1 100/7/1) 1. 限 具 有 心 臟 專 科 醫 師 之 醫 院 使 用 2. 應 使 用 於 胸 痛 急 性 發 作 十 二 小 時 內, 心 電 圖 至 少 有 二 導 極 呈 現 心 肌 缺 氧 變 化, 使 用 硝 化 甘 油 舌 下 片 歷 經 三 十 分 鐘 尚 未 能 解 除 胸 痛, 有 急 性 心 肌 梗 塞 之 臆 斷 者 3. 懷 疑 有 急 性 肺 動 脈 栓 塞 病 人 4. 有 周 邊 血 管 血 栓 病 人 (93/1/1) 5. 應 使 用 於 無 出 血 傾 向 之 病 人 有 出 血 傾 向 之 病 人, 或 最 近 有 手 術 或 出 血 現 象 之 病 人 應 避 免 使 用 6. 使 用 本 藥 劑 前 宜 先 檢 查 病 患 血 小 板 出 血 時 間 凝 血 時 間 凝 血 原 時 間 及 血 漿 纖 維 原 含 量 7. 醫 院 於 病 例 發 生 時, 應 填 寫 全 民 健 康 保 險 使 用 r-tpa (Actilyse) 或 21

22 tenecteplase (Metalyse Inj.) 申 報 表 ( 血 管 ( 不 含 腦 血 管 ) 血 栓 病 患 用 ) ( 請 詳 附 表 二 -A) 併 附 兩 張 有 意 義 之 不 同 時 段 心 電 圖 於 當 月 份 醫 療 費 用 申 報 (93/1/1) 8. 醫 院 如 擬 將 r-tpa 或 tenecteplase 列 為 常 備 藥 品, 請 於 申 報 時 檢 附 心 臟 病 診 斷 設 備, 加 護 病 房 ( ICU 或 CCU ) 之 相 關 資 料, 經 本 保 險 同 意 後 再 按 使 用 規 定 辦 理 r-TPA( 如 Actilyse Inj) 用 於 急 性 缺 血 性 腦 中 風 時 :(93/1/1 100/7/1) 1. 限 急 性 缺 血 性 腦 中 風 三 小 時 內 使 用 2. 使 用 醫 院 應 具 有 神 經 內 外 專 科 醫 師 及 加 護 病 房 或 同 等 級 之 設 施 3. 使 用 本 藥 品 前, 應 先 作 病 人 腦 部 電 腦 斷 層 或 磁 振 造 影 檢 查 神 經 學 檢 查 ( 含 NIHSS) 心 電 圖 胸 部 X 光 凝 血 時 間 凝 血 酶 原 時 間 肝 腎 功 能 及 血 糖, 並 且 必 須 符 合 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 治 療 檢 查 表 ( 請 詳 附 表 二 -C) 之 條 件 4. 醫 院 於 病 例 發 生 後, 於 當 月 醫 療 費 用 申 報 時, 應 填 寫 全 民 健 康 保 險 使 用 r TPA (Actilyse) 申 請 表 ( 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 患 用 ) ( 請 詳 附 表 二 -B), 並 附 注 射 前 及 24 小 時 36 小 時 後 之 腦 部 電 腦 斷 層 ( 或 磁 振 造 影 檢 查 ) 與 NIHSS 刪 除 (101/4/1) 肝 素 類 Heparin group Tinzaparin 注 射 劑 ( 如 Innohep): 90/7/1 91/9/1 100/7/1) 1. 用 於 治 療 深 層 靜 脈 栓 塞, 每 療 程 以 二 瓶 為 限 2. 用 於 預 防 手 術 病 人 深 層 靜 脈 栓 塞, 每 療 程 以 一 瓶 為 限 3. 用 於 治 療 肺 栓 塞 其 他 抗 血 栓 劑 Other antithrombotic agents:(100/7/1) Fondaparinux( 如 Arixtra): (100/4/1 100/7/1) 限 用 於 治 療 ST 段 升 高 型 心 肌 梗 塞 (STEMI) 的 急 性 冠 狀 症 候 群 之 病 患, 藉 以 預 防 使 用 血 栓 溶 解 劑 治 療 或 原 先 即 不 準 備 接 受 任 何 其 它 型 式 之 再 灌 流 治 療 的 患 者 發 生 死 亡 和 心 肌 再 度 梗 塞 Rivaroxaban ( 如 Xarelto )(101/1/1 102/2/1) 限 用 於 1. 靜 脈 血 栓 高 危 險 ( 符 合 下 列 條 件 之 一 ) 病 患, 接 受 人 工 髖 或 膝 關 節 置 換 術 或 再 置 換 術 時, 預 防 其 術 後 之 靜 脈 血 栓 栓 塞 症 (VTE), 限 用 10 mg 錠 劑, 每 日 一 粒, 人 工 髖 關 節 手 術 術 後 治 療, 最 多 5 週 ; 人 工 膝 關 節 手 術 術 後 治 療, 最 多 2 週 : (102/2/1) (1) 曾 發 生 有 症 狀 之 靜 脈 血 栓 症 病 史 ( 須 於 病 歷 詳 細 說 明 發 生 之 時 間 與 診 療 過 程 ) 之 病 患 ; (2) 經 靜 脈 超 音 波 檢 查 (Venous ultrasonography) 靜 脈 攝 影 (Venography) 或 血 中 D-dimer 檢 測, 診 斷 為 靜 脈 血 栓 症 之 病 患 2. 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患, 限 用 15 mg 及 20mg 錠 劑 且 須 符 合 下 列 條 件 之 一 : 22

23 (102/2/1) (1) 曾 發 生 中 風 或 全 身 性 栓 塞 (2) 左 心 室 射 出 分 率 小 於 40% (3) 有 症 狀 之 心 臟 衰 竭 : 收 案 前 依 紐 約 心 臟 協 會 衰 竭 功 能 分 級 為 第 二 級 或 以 上 (4) 年 齡 75 歲 ( 含 ) 以 上 (5) 年 齡 介 於 65 歲 至 74 歲 且 合 併 有 糖 尿 病 高 血 壓 或 冠 狀 動 脈 疾 病 (6) 排 除 標 準 : Ⅰ 病 人 曾 有 嚴 重 心 臟 瓣 膜 疾 病 Ⅱ14 天 內 發 生 中 風 Ⅲ 收 案 前 的 6 個 月 內 發 生 嚴 重 中 風 Ⅳ 有 增 加 出 血 風 險 的 情 況 Ⅴ 肌 酸 酐 清 除 率 小 30 ml/min Ⅵ 活 動 性 肝 病 和 懷 孕 直 接 凝 血 酶 抑 制 劑 (Direct thrombin inhibitors(101/6/1) Dabigatran( 如 Pradaxa) 1. 限 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患, 且 須 符 合 下 列 條 件 之 一 : (1) 曾 發 生 中 風 或 全 身 性 栓 塞 (2) 左 心 室 射 出 分 率 小 於 40% (3) 有 症 狀 之 心 臟 衰 竭 : 收 案 前 依 紐 約 心 臟 協 會 衰 竭 功 能 分 級 為 第 二 級 或 以 上 (4) 年 齡 75 歲 ( 含 ) 以 上 (5) 年 齡 介 於 65 歲 至 74 歲 且 合 併 有 糖 尿 病 高 血 壓 或 冠 狀 動 脈 疾 病 2. 排 除 標 準 : (1) 病 人 曾 有 嚴 重 心 臟 瓣 膜 疾 病 (2)14 天 內 發 生 中 風 (3) 收 案 前 的 6 個 月 內 發 生 嚴 重 中 風 (4) 有 增 加 出 血 風 險 的 情 況 (5) 肌 酸 酐 清 除 率 小 於 30 ml/min (6) 活 動 性 肝 病 和 懷 孕 2.2. 血 管 擴 張 劑 Vasodilators ( 刪 除 )(101/9/1) Nimodipine inj( 如 Nimotop): (87/4/1 93/2/1) 預 防 治 療 因 動 膜 瘤 引 起 之 蜘 蛛 膜 下 出 血 後, 腦 血 管 痙 攣 所 引 起 的 缺 血 性 神 經 缺 損, 可 使 用 二 星 期, 需 附 電 腦 斷 層 掃 描 (CT Scan) 報 告 Papaverine inj: 限 血 管 攝 影 及 血 管 手 術 病 例 使 用 2.3. 血 管 收 縮 劑 Vasoconstrictors Sumatriptan succinate( 如 Imigran); rizatriptan( 如 Migoff): (88/9/1 93/8/1 94/11/1 97/1/1 97/6/1 97/9/1) 23

24 1. 限 符 合 國 際 頭 痛 協 會 (International Headache Society) 一 九 八 八 年 訂 定 的 偏 頭 痛 診 斷 標 準 者 :(97/9/1) (1) 至 少 有 五 次 能 符 合 (2) 至 (4) 項 的 發 作 (2) 頭 痛 發 作 持 續 四 至 七 十 二 小 時 (3) 頭 痛 至 少 具 下 列 二 項 特 徵 : Ⅰ 單 側 Ⅱ 搏 動 性 Ⅲ 程 度 中 等 或 重 度 ( 日 常 生 活 受 限 制 甚 或 禁 絕 ) Ⅳ 上 下 樓 梯 或 類 似 之 日 常 活 動 會 使 頭 痛 加 劇 (4) 當 頭 痛 發 作 時 至 少 有 下 列 一 情 形 : Ⅰ 噁 心 或 嘔 吐 Ⅱ 畏 光 及 怕 吵 2. 偏 頭 痛 之 發 作 嚴 重 影 響 日 常 生 活 ( 無 法 工 作 或 作 家 事 或 上 課 ) 者 ( 97/9/1) 3. 經 使 用 其 他 藥 物 無 效 者 4. 每 月 限 用 四 次, 且 (1)Sumatriptan succinate 口 服 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 100 mg, 毎 月 不 超 過 400 mg (2)Sumatriptan succinate 鼻 噴 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 一 劑 (10mg 或 20mg), 毎 月 不 超 過 四 劑 (10mg 或 20mg) ( 93/8/1 94/11/1 97/1/1 97/9/1) (3)Rizatriptan 口 服 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 10 mg, 毎 月 不 超 過 40 mg (97/6/1) 5. 不 得 同 時 處 方 含 有 ergotamine 製 劑 或 其 衍 生 物 類 藥 物 6. 不 得 作 為 預 防 性 使 用 7. 不 得 使 用 於 曾 患 有 心 肌 梗 塞 缺 血 性 心 臟 病 Prinzmetal 氏 狹 心 症 冠 狀 血 管 痙 攣 者 及 高 血 壓 未 受 控 制 的 患 者 8. 青 少 年 符 合 上 述 第 項 者, 限 使 用 鼻 噴 劑 型 藥 品 (97/9/1) 2.4. 泌 尿 道 疾 患 治 療 藥 物 Agents used to treat urological disorders Alprostadil:(86/9/1) 如 用 於 勃 起 機 能 障 礙 之 治 療, 不 予 給 付 Potassium citrate( 如 Urocit-K tab): 限 泌 尿 道 結 石 或 腎 小 管 性 酸 毒 症 病 人 使 用 Pentosan Polysulfate Sodium ( 如 Elmiron Cap)(92/12/1) 1. 用 於 間 質 性 膀 胱 炎 2. 病 患 應 同 時 符 合 下 列 情 形 : (1) 出 現 尿 急 頻 尿 骨 盆 腔 疼 痛 夜 尿 症 狀 一 年 以 上 (2) 尿 液 常 規 檢 查 或 培 養 無 感 染, 及 尿 液 細 胞 學 檢 查 無 惡 性 細 胞 (3) 麻 醉 下 膀 胱 鏡 水 擴 張 後 出 現 腎 絲 球 狀 出 血 (glomerulation) 或 Hunner's 潰 瘍, 或 未 出 血 但 膀 胱 容 量 在 麻 醉 下 小 於 500 毫 升 24

25 (4) 連 續 二 天 排 尿 日 誌 顯 示 每 次 排 尿 量 少 於 300 毫 升, 且 每 天 排 尿 次 數 至 少 大 於 十 次 以 上 (5) 曾 以 傳 統 治 療 ( 包 括 膀 胱 擴 張 藥 物 物 理 治 療 等 ) 治 療 四 週 以 上 仍 無 效 果 者 3. 原 則 上 每 一 療 程 以 六 個 月 為 限, 療 程 結 束 前 應 評 估 其 療 效, 如 症 狀 未 有 改 善 且 無 不 良 反 應 出 現 者, 可 再 繼 續 另 一 療 程 4. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2.5.( 刪 除 )(100/7/1) 2.6. 降 血 脂 藥 物 Drugs used for dyslipidemia 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 (86/1/1 87/4/1 87/7/1 91/9/1 93/9/1 97/7/1 102/8/1) 心 血 管 疾 病 或 糖 尿 病 患 者 2 個 危 險 因 子 或 以 上 非 藥 物 治 療 全 民 健 康 保 險 降 膽 固 醇 藥 物 給 付 規 定 表 與 藥 物 治 療 可 並 行 給 藥 前 應 有 3-6 個 月 非 藥 物 治 療 1 個 危 險 因 子 給 藥 前 應 有 3-6 個 月 非 藥 物 治 療 0 個 危 險 因 子 給 藥 前 應 有 3-6 個 月 非 藥 物 治 療 起 始 藥 物 治 療 血 脂 值 TC 160mg/dL 或 LDL-C 100mg/dL TC 200mg/dL 或 LDL-C 130mg/dL TC 240mg/dL 或 LDL-C 160mg/dL LDL-C 190mg/dL 25 血 脂 目 標 值 TC<160mg/dL 或 LDL-C<100mg/dL TC<200mg/dL 或 LDL-C<130mg/dL TC<240mg/dL 或 LDL-C<160mg/dL LDL-C<190mg/dL 處 方 規 定 第 一 年 應 每 3-6 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 第 二 年 以 後 應 至 少 每 6-12 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 同 時 請 注 意 副 作 用 之 產 生 如 肝 功 能 異 常, 橫 紋 肌 溶 解 症 心 血 管 疾 病 定 義 : ( 一 ) 冠 狀 動 脈 粥 狀 硬 化 病 人 : 心 絞 痛 病 人, 有 心 導 管 證 實 或 缺 氧 性 心 電 圖 變 化 或 負 荷 性 試 驗 陽 性 反 應 者 ( 附 檢 查 報 告 ) ( 二 ) 缺 血 型 腦 血 管 疾 病 病 人 包 含 : 1. 腦 梗 塞 2. 暫 時 性 腦 缺 血 患 者 (TIA) ( 診 斷 須 由 神 經 科 醫 師 確 立 ) 3. 有 症 狀 之 頸 動 脈 狹 窄 ( 診 斷 須 由 神 經 科 醫 師 確 立 ) 危 險 因 子 定 義 : 1. 高 血 壓 2. 男 性 45 歲, 女 性 55 歲 或 停 經 者 3. 有 早 發 性 冠 心 病 家 族 史 ( 男 性 55 歲, 女 性 65 歲 ) 4.HDL-C<40mg/dL 5. 吸 菸 ( 因 吸 菸 而 符 合 起 步 治 療 準 則 之 個 案, 若 未 戒 菸 而 要 求 藥 物 治 療, 應 以 自 費 治 療 ) 全 民 健 康 保 險 降 三 酸 甘 油 酯 藥 物 給 付 規 定 表 心 血 管 疾 病 或 糖 尿 病 病 人 無 心 血 管 疾 病 病 人 無 心 血 管 疾 病 病 人 非 藥 物 治 療 與 藥 物 治 療 可 並 行 給 藥 前 應 有 3-6 個 月 非 藥 物 治 療 與 藥 物 治 療 可 並 行 起 始 藥 物 治 療 三 酸 甘 油 酯 值 TG 且 (TC/HDL-C>5 或 HDL-C<40mg/dL) TG 且 (TC/HDL-C>5 或 HDL-C<40mg/dL) TG 200m 三 酸 甘 油 酯 目 標 值 TG<200mg/dL 200mTG<200mg/dL 500m TG<500mg/dL 處 方 規 定 第 一 年 應 每 3-6 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 第 二 年 以 後 應 至 少 每 6-12 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 同 時 請 注 意 副 作 用 之 產 生 如 肝 功 能 異 常, 橫 紋 肌 溶 解 症

26 2.6.2.Ezetimibe ( 如 Ezetrol Tablets):(94/6/1) 原 發 性 高 膽 固 醇 血 症 同 型 接 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 同 型 接 合 子 性 麥 脂 醇 血 症 ( 植 物 脂 醇 血 症 ) 患 者 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 : 1. 符 合 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 且 對 Statins 類 藥 品 發 生 無 法 耐 受 藥 物 不 良 反 應 ( 如 Severe myalgia Myositis) 者 2. 符 合 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 經 使 用 Statins 類 藥 品 單 一 治 療 3 個 月 未 達 治 療 目 標 者, 得 合 併 使 用 本 案 藥 品 與 Statins 類 藥 品 Ezetimibe + simvastatin( 如 Vytorin 10/20mg Vytorin 10/10mg): (95/12/1): 限 用 於 原 發 性 高 膽 固 醇 血 症 同 型 接 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 (HOFH) 病 患 並 符 合 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 者 2.7. 乙 型 擬 交 感 神 經 阻 斷 劑 Beta blocking agents:metoprolol succinate 23.75mg ( 如 Betaloc ZOK 25mg)(93/5/1) 限 用 於 慢 性 心 衰 竭 病 患 2.8. 其 他 Miscellaneous 腦 循 環 改 善 劑 腦 代 謝 改 善 劑 及 血 球 流 變 改 善 劑 :(87/4/1) 因 治 療 上 需 要 使 用 腦 循 環 改 善 劑 或 腦 代 謝 改 善 劑 或 血 球 流 變 改 善 劑 時, 最 多 使 用 一 類, 且 需 檢 附 相 關 之 紀 錄 或 報 告, 並 於 病 歷 上 詳 細 記 載 肺 動 脈 高 血 壓 治 療 劑 (95/1/1 97/6/1 98/12/1 99/11/1 100/4/1): 此 類 藥 物 原 則 上 不 得 併 用, 惟 WHO Functional Class III 及 IV 嚴 重 且 危 及 生 命 之 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 患 者, 使 用 單 一 藥 物 治 療 成 效 不 佳 時, 得 經 事 前 審 查 核 准 通 過 接 受 合 併 治 療 Iloprost ( 如 Ventavis Ilomedin-20):(95/1/1 99/11/1 100/4/1) 1. 吸 入 劑 : 限 用 於 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 之 治 療 2. 輸 注 液 : 限 用 於 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 且 合 併 右 心 室 衰 竭 嚴 重 度 高 於 class III 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Sildenafil ( 如 Revatio):(97/6/1 100/4/1 102/8/1) 1. 用 於 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 結 締 組 織 病 變 導 致 之 肺 動 脈 高 血 壓 或 先 天 性 心 臟 病 併 發 之 肺 動 脈 高 血 壓 (Eisenmenger 症 候 群 ) 運 動 能 力 差 (WHO Functional Class III 及 IV) 患 者 (102/8/1) 2. 不 得 與 任 何 有 機 硝 酸 鹽 藥 物 合 併 使 用 Bosentan( 如 Tracleer); Ambrisentan( 如 Volibris)( 98/12 /1): 1. 限 用 於 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 之 治 療 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2.9. 利 尿 劑 Diuretics(100/1/1) Eplerenone ( 如 Inspra):( 100/1/1) 限 使 用 於 對 spironolactone 無 法 耐 受 之 心 肌 梗 塞 後 之 心 衰 竭 病 人 抗 心 律 不 整 劑 Antiarrhythmics(100/8/1) 26

27 Dronedarone ( 如 Multaq) (100/8/1) 1.Multaq 適 用 於 最 近 6 個 月 內 有 陣 發 性 或 持 續 性 心 房 纖 維 顫 動 (AF) 或 心 房 撲 動 (AFL), 且 目 前 處 於 竇 性 節 律 (sinus rhythm) 狀 態 或 即 將 接 受 治 療 成 為 正 常 節 律 的 患 者, 可 降 低 病 患 發 生 心 血 管 疾 病 而 住 院 的 風 險 : (1) 年 齡 70 歲 以 上, 曾 有 過 心 房 纖 維 顫 動 (AF) 或 心 房 撲 動 (AFL) 之 病 患 ; (2)65 年 齡 <70 歲, 且 帶 有 下 列 心 血 管 相 關 危 險 因 子 之 ㄧ 的 患 者 ( 例 如 : 高 血 壓 糖 尿 病 曾 發 生 過 腦 血 管 意 外 左 心 房 直 徑 50mm 或 左 心 室 射 出 率 LVEF <40% ) 2. 不 得 使 用 於 有 心 衰 竭 住 院 診 斷 史 病 人 抗 痛 風 劑 Antigout agents Febuxostat( 如 Feburic):( 101/4/1) 限 慢 性 痛 風 患 者 之 高 尿 酸 血 症 使 用, 且 符 合 以 下 條 件 之 一 : 1. 曾 使 用 過 降 尿 酸 藥 物 allopurinol 及 benzbromarone, 經 治 療 反 應 不 佳, 尿 酸 值 仍 高 於 6.0 mg/dl 2. 曾 使 用 過 benzbromarone 治 療 反 應 不 佳, 但 對 allopurinol 有 不 耐 受 性, 過 敏 反 應, 或 使 用 禁 忌 者 使 用 27

28 第 3 節 代 謝 及 營 養 劑 Metabolic & nutrient agents 3.1. 靜 脈 營 養 輸 液 Parenteral nutritions Fat emulsion: 或 含 Fat emulsion 之 靜 脈 營 養 輸 液 ( 如 含 glucose lipid amino acid 及 electrolytes 三 合 一 靜 脈 營 養 輸 液 ):(97/11/1 98/7/1 98/12/1) 限 1. 嚴 重 燒 傷 病 人, 為 靜 脈 營 養 補 充 2. 使 用 全 靜 脈 營 養 者 3. 重 大 手 術 後 五 至 七 天 仍 不 能 經 腸 道 進 食 者, 每 日 不 超 過 一 瓶 為 原 則 (98/12/1) 3.2. 維 生 素 Vitamins ( 使 用 維 生 素 醫 治 之 適 應 症 詳 附 表 三 -A) Mecobalamin 製 劑 :(85/4/1 100/8/1) 限 符 合 以 下 條 件 之 一 使 用 : 1. 糖 尿 病 併 發 周 邊 神 經 病 變 並 具 有 臨 床 神 經 學 病 徵 ( 須 於 處 方 上 敘 明 ) 2. 經 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 或 經 神 經 傳 導 (NCV) 檢 查 證 實 之 慢 性 多 發 性 神 經 病 變 (chronic polyneuropathy) ( 100/8/1) 活 性 維 生 素 D3 製 劑 ( 如 alfacalcidol;calcitriol) 限 下 列 病 例 使 用 : (86/1/1 91/7/1 100/1/1) 1.Vit.D 依 賴 型 佝 僂 症 或 低 磷 血 佝 僂 症 ( 應 附 醫 學 中 心 之 診 斷 証 明 ) 2. 副 甲 狀 腺 機 能 低 下 症 ( 應 檢 附 病 歷 影 本 ) 3. 慢 性 腎 不 全 引 起 之 低 血 鈣 症, 並 限 腎 臟 功 能 失 調 ( 即 BUN 值 80 mg/dl 以 上 或 creatinine 值 4.0 mg/dl 以 上 或 PTH-i 大 於 正 常 值 三 倍 以 上 ), 血 中 鈣 濃 度 在 10.5 mg/dl 以 上 之 病 例 不 可 使 用 4. 停 經 後 婦 女 患 有 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 3.3. 其 他 Miscellaneous 肝 庇 護 劑 :(85/1/1 88/3/1 94/7/1) 1. 肝 硬 化 肝 炎 患 者, 限 下 列 情 形 之 一 者, 得 由 醫 師 依 肝 功 能 和 影 像 檢 查 或 病 理 切 片 檢 查 確 實 診 斷 後, 視 病 情 需 要 處 方 之 (94/7/1) (1)HBV (+) 及 HCV (+) 之 病 患 且 GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 1 倍 以 上 (2) 任 何 原 因 所 引 起 之 肝 硬 化 且 GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 1 倍 以 上 (3)HBV (-) 及 HCV (-) 之 病 患,GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 2 倍 以 上 2. 肝 庇 護 劑 之 使 用, 門 診 以 口 服 一 種 為 原 則 ; 使 用 於 高 血 氨 症 (hyperammonemia) 之 肝 庇 護 劑 應 檢 附 氨 之 異 常 報 告 3. 使 用 肝 庇 護 劑 應 檢 附 肝 功 能 報 告, 該 報 告 有 效 期 為 三 個 月, 逾 期 應 再 複 查 4. 肝 功 能 檢 查 如 檢 查 結 果 正 常, 應 停 止 用 藥, 在 檢 查 未 得 結 果 前, 所 用 藥 物 以 一 週 為 宜 Ketosteril tab: 限 1. 限 慢 性 腎 衰 竭 病 患 行 低 蛋 白 飲 食 治 療, 連 續 三 個 月, 每 個 月 之 血 中 肌 酸 酐 均 在 6 28

29 mg% 以 上 者, 每 日 至 多 使 用 六 顆 (98/11/1) 2. 使 用 時 應 每 兩 個 月 檢 查 一 次, 肌 酸 酐 如 降 至 5 mg% 以 下 時, 或 病 人 不 遵 守 低 蛋 白 飲 食 時, 應 即 停 藥 3. 本 品 不 得 用 於 血 液 透 析 及 換 腎 病 患, 並 不 得 做 為 一 般 營 養 補 充 劑 4. 使 用 本 品 時 不 得 與 同 類 品 製 劑 ( 例 如 Amiyu ) 同 時 處 方 (93/12/1) Glucosamine sulfate:( 88/9/1 93/8/1) 1. 需 符 合 下 列 各 項 條 件 : (1) 六 十 歲 以 上 之 膝 關 節 炎 病 患, 其 放 射 線 分 期 ( 依 Ahlbäck 分 期 ) stage III ( 含 III) 以 下 (stage I, II, III 需 於 病 歷 中 記 載 或 附 報 告 ) (2) 膝 關 節 炎 症 狀 達 六 個 月 以 上, 其 Lequesne s severity index for knee OA 至 少 7 points 2. 原 則 上 每 日 最 大 劑 量 為 750 mg; 若 病 情 需 要 增 加 劑 量, 則 需 事 前 審 查 核 准 後 使 用 每 一 療 程 最 長 十 二 週, 每 次 處 方 均 需 記 錄 用 藥 史 及 Lequesne s severity index, 療 程 結 束 後 評 估 療 效, 其 效 果 不 佳 者 應 即 停 用 ; 如 症 狀 確 有 改 善, 需 停 藥 三 個 月, 方 可 開 始 另 一 療 程 ; 每 年 最 多 使 用 二 療 程 (93/8/1) 3. 開 刀 置 換 人 工 膝 關 節 後, 不 得 使 用 glucosamine 製 劑 備 註 :Ahlbäck 分 期 法 Classification of severity of osteoarthritis of the knee (Ahlbäck 1968) Stage Radiographic change I At most a slight reduction of the cartilage height II Obliteration of the joint space III Bone loss of 7mm measured along the medial or lateral margins of the joint from a line perpendicular to the axis of the tibia and tangential to the unaffected articular surface IV Bone loss >7mm measured as above V Bone loss >7mm with subluxation, defined as lateral displacement of the tibia by at least 10 mm in relation to the femur THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, Vol. 72-B, No.2, March 口 服 鈣 質 補 充 劑 oral calcium salt:( 89/2/1) 限 下 列 病 患 使 用 : 1. 骨 質 疏 鬆 (osteoporosis) 或 軟 骨 病 (osteomalacia) 病 患 2. 高 磷 酸 鹽 血 症 (hyperphosphatemia) 或 低 血 鈣 症 (hypocalcemia) 3. 長 期 使 用 糖 皮 質 類 固 醇 (glucocorticoid) 病 患 4. 腎 衰 竭 病 患 Nutrineal PD4 with 1.1% Amino Acid:(91/2/1 92/10/1 99/5/1) 1. 限 長 期 接 受 腹 膜 透 析 之 病 患 使 用 ; 該 病 患 至 少 接 受 腹 膜 透 析 (CAPD) 三 個 月 以 上 者 2. 每 天 限 使 用 一 袋 代 替 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 29

30 3.serum albumin 3.5gm/dL 或 npna <0.9 患 者 使 用, 需 附 開 始 CAPD 當 月 的 檢 驗 報 告 影 本 註 : npna (normalized protein equivalent of total nitrogen appearance) (gm/kg/day) = [10.76 (0.69 UNA+1.46)] body weight (kg) 4. 每 週 Kt/V 需 >1.7 (92/10/1 99/5/1) 5. 不 得 同 時 合 併 其 他 胺 基 酸 (amino acid) 使 用 "Baxter" Extraneal Peritoneal Dialysis Solution With 7.5% Icodextrin (93/12 /1 96/1/1 99/9/1 100/2/1) 1. 限 下 列 病 患 使 用 : (1)high transporters 病 患, 用 於 每 天 長 留 置 期 (100/2/1) (2) 脫 水 衰 竭 病 患 及 臨 界 脫 水 衰 竭 邊 緣 之 病 患, 即 病 患 : I. 使 用 4.25% 傳 統 式 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 4 小 時 內 脫 水 量 小 於 等 於 400cc. 者 或 ; II. 每 天 使 用 總 袋 數 1/2 以 上 ( 含 )2.5% 或 4.25% 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 III. 體 重 20 公 斤 以 下 之 兒 童, 脫 水 困 難 或 會 倒 吸 者, 每 天 使 用 3 袋 ( 含 )2.5 % 或 4.25% 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 IV. 申 報 時, 應 檢 附 最 近 3 個 月 內, 殘 餘 尿 量 與 每 日 脫 水 量 之 相 關 文 件, 以 及 使 用 Extraneal solution 前, 每 日 脫 水 量 之 相 關 資 料, 供 審 查 參 考 (99/9/1) (3)HbA1c 大 於 7.0 % 的 糖 尿 病 腹 膜 透 析 病 患, 用 於 每 天 長 留 置 期 (4) 腹 膜 炎 病 患 2. 每 天 限 用 一 袋 Sodium bicarbonate 成 分 之 口 服 製 劑 給 付 規 定 :(95/8/1 96/12/1) 限 用 於 代 謝 性 酸 中 毒 Idursulfase ( 如 Elaprase solution for intravenous infusion) 給 付 規 定 : (96/7/1 99/8/1 ) : 1. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2. 除 了 臨 床 表 徵 及 尿 液 葡 萄 醣 胺 聚 醣 定 性 定 量 檢 驗 的 佐 證 外, 須 證 明 患 者 週 邊 血 液 白 血 球 或 血 漿, 或 經 培 養 之 皮 膚 纖 維 芽 細 胞 的 IDS 酵 素 活 性 缺 乏, 或 者 是 患 者 位 於 X 染 色 體 Xq27-28 位 點 上 之 IDS 基 因 經 分 子 生 物 學 檢 驗 確 認 有 一 處 已 知 或 必 然 會 引 起 黏 多 醣 第 Ⅱ 型 (MPS Ⅱ) 之 突 變 3. 限 小 兒 遺 傳 專 科 醫 師 使 用 4. 每 次 回 診 時, 應 追 蹤 評 估 治 療 效 果, 以 決 定 是 否 用 續 用, 並 於 病 歷 詳 細 記 錄 5. 治 療 前 應 與 患 者 及 家 屬 充 分 溝 通 告 知 下 列 事 項, 並 請 其 簽 名 確 認 已 被 告 知, 留 存 病 歷 備 查 : (1) 確 定 其 了 解 治 療 的 預 期 效 果 (2) 患 者 有 義 務 接 受 定 期 追 蹤 評 估, 在 中 樞 神 經 症 狀 明 顯 退 化 情 況 下, 主 治 醫 師 在 向 患 者 及 家 屬 清 楚 解 釋 後, 適 時 停 止 idursulfase 之 治 療 6. 患 者 須 符 合 下 列 5 項 條 件, 每 一 年 須 重 新 評 估 一 次 : (1) 需 檢 附 尿 中 葡 萄 胺 聚 醣 (Urinary Glycosaminoglycans) 與 肌 酸 酐 比 值 (GAG/Cr 30

31 ratio) (2) 呼 吸 功 能 檢 查 : 血 液 中 氧 氣 飽 和 度 (SpO2) 在 2 小 時 內 需 持 續 維 持 1 小 時 以 上 90% (3) 可 執 行 6 分 鐘 步 行 測 驗 (6-minute walk test) 或 於 5 歲 以 下 幼 童 以 DDST (Denver Developmental Screening Test) 粗 動 作 及 精 細 動 作 (Gross Motor and Fine Motor) 檢 測, 發 展 進 程 年 齡 與 實 際 年 齡 商 數 不 低 於 60% (4) 未 經 治 療 之 患 者 沒 有 任 何 會 影 響 健 康 之 症 狀 (5) 患 者 無 明 顯 之 中 樞 神 經 症 狀 退 化 7. 須 立 即 停 止 idusulfase 治 療 的 情 形 : (1) 因 idursulfase 無 法 通 過 血 腦 屏 障 (blood-brain barrier), 靜 脈 注 射 idursulfase 無 法 有 效 治 療 MPS ⅡA, 若 有 明 顯 中 樞 神 經 系 統 退 化 之 臨 床 表 徵 時, 應 判 為 MPS ⅡA 且 不 予 治 療 (2) 有 證 據 顯 示 病 人 開 始 呈 現 明 顯 的 中 樞 神 經 系 統 退 化 之 臨 床 表 徵 (3) 病 人 在 接 受 ERT 時 發 生 其 它 致 命 的 疾 病, 這 表 示 病 人 無 法 獲 得 idursulfase 的 療 效 (4) 病 人 發 生 嚴 重 不 良 反 應 (5) 病 人 無 法 配 合 最 適 療 程 所 需 的 注 射 規 定 或 無 法 配 合 療 效 的 評 估 8. 重 新 申 請 時, 若 有 下 列 任 一 情 況, 即 不 再 給 予 idursulfase 之 治 療 : (1) 尿 中 葡 萄 胺 聚 醣 與 肌 酸 酐 比 值 : 於 接 受 治 療 的 第 一 年 之 後 評 估, 較 前 一 年 有 50% 以 上 的 增 加 ; 第 二 年 之 後 評 估, 較 之 前 一 年 有 100% 以 上 的 增 加 (2)6 分 鐘 步 行 測 驗 : 較 之 前 一 年 退 步 50% 以 上 或 連 續 2 年 有 退 步 現 象 ;5 歲 以 下 幼 童 以 DDST 粗 動 作 及 精 細 動 作 檢 測, 發 展 進 程 年 齡 與 實 際 年 齡 商 數 低 於 60%, 或 比 初 次 檢 測 時 之 發 展 進 程 年 齡 退 步 (3) 呼 吸 功 能 檢 查 : 血 液 中 氧 氣 飽 和 度 在 2 小 時 內 無 法 持 續 維 持 1 小 時 以 上 90% 9. 請 參 考 中 華 民 國 人 類 遺 傳 學 會 黏 多 醣 第 II 型 治 療 原 則 ( 附 表 二 十 五 ) Imiglucerase ( 如 Cerezyme inj.):( 97/7/1) 1. 限 用 於 第 一 型 高 雪 氏 症 之 治 療 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Laronidase ( 如 Aldurazyme inj.):( 97/7/1) 1. 限 用 於 黏 多 醣 儲 積 症 第 一 型 之 治 療 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Miglustat( 如 Zavesca)(98/8/1) 1. 限 用 於 第 一 型 高 雪 氏 症 Niemann-Pick Disease Type C 之 治 療 2. 本 品 使 用 於 Niemann-Pick Disease Type C 之 規 定 : (1) 需 事 前 審 查, 核 准 後 才 得 以 使 用 (2) 申 請 使 用 藥 物 時 需 附 上 之 資 料 包 括 : Ⅰ 生 化 或 基 因 分 析 等 足 以 確 定 診 斷 之 依 據 Ⅱ 臨 床 神 經 學 或 影 像 上 顯 示 有 神 經 系 統 之 侵 犯 31

32 (3) 限 遺 傳 或 神 經 專 科 醫 師 使 用, 每 六 個 月 須 再 申 請 事 前 審 查 一 次 (4) 治 療 前 應 告 知 患 者 及 家 長 其 有 義 務 接 受 定 期 追 蹤 評 估 (5) 醫 師 應 定 期 追 蹤 評 估 治 療 效 果 及 副 作 用 (6) 申 報 費 用 時 須 檢 附 病 歷 資 料 (7) 排 除 條 件 Ⅰ 對 於 嚴 重 腎 損 傷 患 者 ( 肌 酸 酐 廓 清 率 小 於 30mL/min/1.73m 2 ) 不 建 議 使 用 Zavesca Ⅱ 無 神 經 症 狀 之 患 者 不 建 議 使 用 Sodium phenylacetate+sodium benzoate( 如 Ammonul inj): (99/2 /1) 限 用 於 先 天 性 尿 素 循 環 代 謝 障 礙 之 急 性 血 氨 症 及 伴 隨 腦 部 病 變 Agalsidase alfa 及 agalsidase beta ( 如 Replagal Infusion 及 Fabrazyme Injection) :(102/1/1) 1. 限 用 於 (1) 患 者 白 血 球 或 血 漿 alpha- galactosidase A 活 性 缺 乏, 或 是 患 者 之 alphagalactosidase A 基 因 上 存 在 有 已 知 或 必 然 會 引 起 法 布 瑞 氏 症 之 突 變 且 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 : I. 出 現 肢 端 疼 痛 或 排 汗 障 礙 症 狀 ; II. 出 現 蛋 白 尿 微 量 白 蛋 白 尿 (Microalbuminuria) 不 整 脈 或 心 室 肥 大 等 表 徵 ; (2) 法 布 瑞 氏 症 心 臟 變 異 型 (Cardiac Variant) 患 者 且 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 : I. 除 了 心 臟 病 變 外, 且 已 合 併 出 現 法 布 瑞 氏 症 神 經 皮 膚 腦 部 之 病 徵 ( 例 如 肢 端 疼 痛 排 汗 障 礙 症 狀 或 中 風 等 ) 或 腎 臟 病 變 ( 例 如 蛋 白 尿 或 微 蛋 白 尿 並 經 切 片 證 實 與 法 布 瑞 氏 症 相 關 ); II. 除 了 具 法 布 瑞 氏 症 Cardiac Variant 基 因 者, 且 符 合 法 布 瑞 氏 症 心 臟 變 異 型 心 臟 功 能 評 估 指 標 表 第 1 項 至 第 9 項 中, 至 少 兩 項 指 標, 則 可 於 接 受 心 臟 組 織 切 片 檢 查 (cardiac biopsy) 證 實 有 GL3 或 lyso-gb3 脂 質 堆 積 者 ; III. 除 了 具 法 布 瑞 氏 症 Cardiac Variant 基 因 者, 且 同 時 具 有 明 確 的 高 血 壓 或 糖 尿 病 等 心 肌 病 變 危 險 因 子, 應 讓 患 者 妥 善 控 制 此 等 危 險 因 子 半 年 後, 如 有 需 要, 再 進 行 是 否 需 要 法 布 瑞 氏 症 酵 素 補 充 治 療 之 評 估 IV. 申 請 時, 需 檢 附 相 關 檢 查 及 檢 驗 資 料, 以 及 至 少 半 年 之 高 血 壓 或 糖 尿 病 心 肌 病 變 危 險 困 子 之 治 療 紀 錄 2. 標 準 劑 量 Fabryzyme 1 mg/kg/every 2 weeks;replagal 0.2mg/Kg/every 2 weeks 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 1 年 為 限, 申 請 續 用 時 需 檢 送 酵 素 補 充 治 療 療 效 評 估 資 料, 若 符 合 下 列 條 件 之 一, 則 不 予 同 意 使 用 (1) 心 臟 MRI 檢 查 若 心 肌 纖 維 化 程 度 惡 化 為 重 度 嚴 重 程 度 時 ; (2) 以 心 臟 MRI 檢 查 左 心 室 質 量 指 數 增 加 大 於 10% 以 上 或 以 心 臟 超 音 波 檢 查 左 心 32

33 室 質 量 指 數 加 大 於 20% 以 上 ; (3) 因 心 衰 竭 及 心 律 不 整 住 院 治 療 ; (4) 因 心 律 不 整 需 接 受 去 顫 器 或 心 律 調 節 器 植 入 治 療 4. 治 療 前 應 與 患 者 及 家 屬 充 分 溝 通 告 知 下 列 事 項, 並 請 其 簽 名 確 認 已 被 告 知, 留 存 病 歷 備 查 : (1) 確 定 其 了 解 治 療 的 預 期 效 果 (2) 患 者 有 義 務 接 受 定 期 追 蹤 評 估, 如 無 明 顯 療 效, 主 治 醫 師 在 向 患 者 及 家 屬 清 楚 解 釋 後, 應 停 止 agalsidase alfa 或 agalsidase beta 之 治 療 (3) 女 性 患 者 之 角 膜 病 變 Cornea Verticillata 為 良 性 症 狀 5. 每 一 年 須 重 新 評 估 一 次, 追 蹤 檢 查 項 目 如 下 : (1) 腎 功 能 (EGFR); (2) 尿 蛋 白 ( 尿 蛋 白 或 微 尿 蛋 白 ); (3) 血 漿 或 尿 液 GL3; (4) 血 漿 或 尿 液 lyso-gb3; (5) 疼 痛 狀 態 ; (6) 中 風 次 數 ; (7) 病 患 是 否 有 出 現 新 的 心 臟 病 或 原 心 臟 病 是 否 有 惡 化 情 形 ( 出 現 新 的 心 肌 梗 塞 心 律 不 整 需 心 臟 電 擊 整 流 或 藥 物 治 療 心 跳 過 緩 房 室 傳 導 阻 斷 或 其 他 心 律 疾 病 需 心 律 調 節 器 的 植 入 治 療, 心 臟 衰 竭 需 住 院 治 療 ) (8) 心 肺 功 能 狀 態 ( 紐 約 心 臟 學 會 心 功 能 分 級 NYHA functional class 及 6 分 鐘 走 路 測 驗 或 運 動 心 電 圖 測 驗 ) (9) 靜 態 心 電 圖 24 小 時 Holter 心 電 圖 與 心 臟 超 音 波 心 臟 超 音 波 檢 查 時 之 基 本 項 目 : 左 心 室 舒 張 期 直 徑 左 心 室 後 壁 厚 度 左 心 室 前 壁 厚 度 左 心 室 質 量 與 質 量 身 高 比 心 房 大 小 測 量 左 心 室 舒 張 功 能 測 量 ( 包 含 組 織 超 音 波 ) 心 室 後 壁 輻 射 向 應 變 率 心 中 膈 縱 向 應 變 率 與 心 側 壁 縱 向 應 變 率 心 臟 瓣 膜 功 能 超 音 波 左 心 室 質 量 與 質 量 身 高 比 心 室 後 壁 輻 射 向 應 變 率 心 側 壁 縱 向 應 變 率 (10) 若 初 次 心 臟 磁 挀 造 影 (MRI) 檢 查 時 有 心 肌 纖 維 化 的 病 患, 追 蹤 時 應 做 心 臟 磁 挀 造 影 ; 其 他 患 者 建 議 每 兩 年 做 心 臟 磁 挀 造 影 追 蹤 檢 查 Carglumic acid ( 如 Carbaglu Tablets):( 102/9/1) 1. 限 下 列 病 例 使 用 : (1)N- 乙 醯 麩 胺 酸 合 成 酶 缺 乏 症 ( 以 下 稱 NAGS 缺 乏 症 ) 應 附 診 斷 證 書 病 歷 摘 要 與 確 診 之 檢 驗 資 料 (2) 異 戊 酸 血 症 及 甲 基 丙 二 酸 血 症 及 丙 酸 血 症 ( 應 附 診 斷 證 書 病 歷 摘 要 確 診 之 檢 驗 資 料 及 說 明 必 須 單 獨 或 合 併 使 用 carglumic acid 之 理 由 ) 2. 應 由 具 小 兒 專 科 醫 師 證 書 且 接 受 過 小 兒 遺 傳 或 小 兒 新 陳 代 謝 等 次 專 科 訓 練 之 醫 師 處 方 使 用 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 : 33

34 (1)NAGS 缺 乏 症 患 者 每 次 申 請 療 程 以 1 年 為 限, 申 請 續 用 時 需 檢 送 半 年 內 之 病 歷 摘 要 與 確 診 檢 驗 資 料, 並 應 經 具 小 兒 專 科 醫 師 證 書 且 接 受 過 小 兒 遺 傳 或 小 兒 新 陳 代 謝 等 次 專 科 訓 練 之 醫 師 評 估 其 病 情 仍 持 續 改 善 或 該 疾 病 無 惡 化 確 診 之 檢 驗 資 料 及 說 明, 方 得 續 用 (2) 非 NAGS 缺 乏 症 之 其 他 有 機 血 症 患 者 應 為 急 性 期 的 短 暫 投 藥, 每 次 最 多 可 申 請 7 天, 一 年 不 超 過 21 天 為 限 4. 用 藥 後, 若 病 情 無 法 持 續 改 善 或 疾 病 已 惡 化, 則 不 予 同 意 使 用 病 情 無 法 持 續 改 善 或 疾 病 已 惡 化 之 定 義 : 昏 迷 指 數 (GCS) 持 續 低 於 8 分 ( 重 度 昏 迷 ), 或 新 生 兒 患 者 之 血 氨 值 持 續 高 於 150 μmol/l; 嬰 兒 及 兒 童 患 者 之 血 氨 值 持 續 高 於 100μmol/L 34

35 法 布 瑞 氏 症 心 臟 變 異 型 心 臟 功 能 評 估 指 標 表 1 左 心 室 厚 度 >12mm 2 心 電 圖 左 心 室 肥 厚 (ECG LVH Romhilt-Estes score>5 或 符 合 Cornell's criteria) 3 心 臟 超 音 波 左 心 室 質 量 指 數 (LVMI) 男 性 大 於 134 gm/m 2, 女 性 大 於 110gm/m 2 LVMI 4 心 臟 超 音 波 左 心 室 舒 張 功 能 異 常 E/A ratio>2.0 及 deceleration time<150 msec 或 組 織 超 音 波 顯 示 舒 張 功 能 異 常 ( 二 尖 瓣 環 部 中 膈 E/E' >15 或 側 壁 E/E'>12). 5 間 隔 至 少 超 過 12 個 月 測 量 左 心 室 質 量 (LVM) 增 加 >5g/m 2 6 心 臟 超 音 波 左 心 房 體 積 增 加,parasternal long axis view(plax)>33 mm, in four chamber view>42 mm. 7 心 肌 與 節 律 出 現 異 常 :AV block, short PR interval, LBBB,ventricular or atrial tachyarrhythmias, sinus bradycardia( 在 沒 有 使 用 抑 制 心 律 的 藥 物 下 ) 8 中 度 到 重 度 的 二 尖 瓣 與 主 動 瓣 膜 閉 鎖 不 全 9 心 臟 磁 挀 造 影 心 肌 延 遲 顯 影 (delayed enhancement) 出 現 左 心 室 的 輕 度 到 中 度 纖 維 化 35

36 第 4 節 血 液 治 療 藥 物 Hematological drugs 4.1. 造 血 功 能 治 療 藥 物 Hematopoietic agents 紅 血 球 生 成 素 (hu-erythropoietin 簡 稱 EPO ( 如 Eprex Recormon) darbepoetin alfa( 如 Aranesp ) methoxy polyethylene glycol-epoetin beta ( 如 Mircera solution for injection in pre-filled syringe)):(93/5/1 95/11/1 96/10/1 98/1/1 98/9/1) 使 用 前 應 作 體 內 鐵 質 貯 存 評 估, 以 後 三 至 六 個 月 追 蹤 1. 如 Hb 在 8 gm/dl 以 下,ferritin 小 於 100 mg/dl 之 值 仍 可 能 貯 存 不 適 當 2.Transferrin saturation 正 常 是 20 45%; 如 小 於 20% 有 可 能 是 鐵 質 缺 乏 (1) 限 慢 性 腎 臟 功 能 衰 竭, 接 受 透 析 病 人, 其 hematocrit (Hct) 在 28%( 含 ) 以 下 之 病 患 使 用 (2) 限 慢 性 腎 臟 功 能 衰 竭 引 起 之 貧 血,creatinine>6 mg%, 且 hematocrit 在 28% ( 含 ) 以 下 病 患 使 用 (3) 使 用 時, 應 從 小 劑 量 開 始,Hct 目 標 依 病 人 狀 況 及 需 要 為 33%-36% 之 間, 如 超 過 36% 即 應 暫 停 使 用, 俟 降 至 36% 以 下 再 投 與 (95/11/1) (4) 如 Hct 值 維 持 在 目 標 值 一 段 時 間 ( 一 至 二 個 月 ), 宜 逐 次 減 量, 以 求 得 最 低 維 持 劑 量 (5) 每 名 病 人 所 用 劑 量, 一 個 月 不 超 過 20000U ( 如 Eprex Recormon) 或 100mcg ( 如 Aranesp Mircera solution for injection in pre-filled syringe) 為 原 則, 如 需 超 量 使 用, 應 附 病 人 臨 床 資 料 ( 如 年 齡 前 月 Hct 值 前 月 所 用 劑 量 所 定 目 標 值 等 等 ) 及 使 用 理 由 (93/5/1 98/9/1) (6) 使 用 本 類 藥 品 之 洗 腎 患 者, 每 週 應 檢 查 Hct 值 乙 次,CAPD 及 未 透 析 患 者, 如 因 病 情 需 要 使 用 本 類 藥 品 時, 每 月 應 檢 查 Hct 值 乙 次 檢 查 費 用 包 含 於 透 析 費 用 內, 不 另 給 付 ( 未 接 受 透 析 病 人 除 外 ) (7) 使 用 本 類 藥 品 期 間 如 需 輸 血, 請 附 輸 血 時 Hct 值 及 原 因 3. 治 療 與 癌 症 化 學 治 療 有 關 的 貧 血, 不 含 Mircera solution for injection in pre-filled syringe:( 95/11/1 96/10/1 98/1/1 98/9/1) (1) 限 患 有 固 態 腫 瘤 且 接 受 含 鉑 (platinum) 化 學 藥 物 治 療 而 引 起 之 症 狀 性 貧 血, 且 Hb<8 gm/dl 之 病 人 使 用 對 於 癌 症 患 者 預 期 有 合 理 且 足 夠 的 存 活 時 間 者 ( 含 預 期 治 療, 無 需 輔 助 治 療 者 ), 不 應 使 用 EPO 治 療 貧 血 (98/1/1) (2)Epoetin beta( 如 Recormon) 與 epoetin alfa( 如 Eprex) 初 劑 量 為 150U/Kg 每 週 3 次, 最 高 劑 量 300U/Kg 每 週 3 次, 或 epoetin beta( 如 Recormon) 初 劑 量 30,000 單 位,epoetin alfa( 如 Eprex) 初 劑 量 40,000 單 位, 每 週 1 次, 最 高 劑 量 60,000 單 位, 每 週 1 次 ;Darbepoetin alfa( 如 Aranesp) 初 劑 量 2.25mcg/kg, 每 週 1 次, 最 高 劑 量 4.5mcg/kg, 每 週 1 次 ( 96/10/1) (3) 符 合 下 列 情 形 之 病 人, 應 即 停 止 使 用 本 類 藥 品 之 : Ⅰ Hb 超 過 10 gm/dl (Hb>10 gm/dl) 36

37 II 於 接 受 治 療 第 6 週 到 第 8 週 內 若 Hb 之 上 升 值 未 達 1 (4) 每 次 療 程 最 長 24 週 白 血 球 生 長 激 素 (G-CSF)(101/6/1): 短 效 型 注 射 劑 ( 如 filgrastim lenograstim): (85/10/1 93/4/1 96/1/1 101/6/1) 1. 限 (1) 用 於 造 血 幹 細 胞 移 植 患 者 (2) 血 液 惡 性 疾 病 接 受 靜 注 化 學 治 療 後 (3) 先 天 性 或 循 環 性 中 性 白 血 球 低 下 症 者 ( 當 白 血 球 數 量 少 於 1000/cumm, 或 中 性 白 血 球 (ANC) 少 於 500/cumm) (4) 其 他 惡 性 疾 病 患 者 在 接 受 化 學 治 療 後, 曾 經 發 生 白 血 球 少 於 1000/cumm, 或 中 性 白 血 球 (ANC) 少 於 500/cumm 者, 即 可 使 用 (96/1/1) (5) 重 度 再 生 不 良 性 貧 血 病 人 嚴 重 感 染 時 使 用, 惟 不 得 作 為 此 類 病 人 之 預 防 性 使 用 (86/9/1) (6) 化 學 治 療, 併 中 性 白 血 球 缺 乏 之 發 燒, 若 中 性 白 血 球 小 於 100/cumm 癌 症 不 受 控 制 肺 炎 低 血 壓 多 器 官 衰 竭 或 侵 犯 性 黴 菌 感 染 等 危 機 程 度 高 之 感 染 (7) 對 於 骨 髓 造 血 功 能 不 良 症 候 群 (MDS) 的 病 人, 若 因 嚴 重 性 的 中 性 白 血 球 過 低 (ANC<500/cumm) 而 併 發 感 染 時, 可 間 歇 性 使 用 G-CSF, 但 不 得 作 為 長 期 且 常 規 性 使 用 (8) 週 邊 血 液 幹 細 胞 的 趨 動 不 論 在 自 體 或 異 體 幹 細 胞 的 收 集, 應 於 收 集 前 之 4~5 日 開 始 皮 下 注 射 G-CSF, 其 劑 量 為 10μg /KG/day 2. 患 者 如 白 血 球 超 過 4000/cumm, 或 中 性 白 血 球 超 過 2000/cumm 時, 應 即 停 藥 惟 當 預 估 其 骨 髓 功 能 不 易 恢 復 時, 雖 其 血 球 已 達 上 述 標 準, 仍 可 給 予 半 量 之 治 療, 若 仍 可 維 持 血 球 數, 則 可 給 予 四 分 之 一 劑 量, 若 仍 可 維 持 血 球 數, 則 停 用 任 何 時 候, 若 白 血 球 或 中 性 白 血 球 數 過 度 增 高, 即 應 停 藥 長 效 型 注 射 劑 ( 如 pegfilgrastim):(101/6/1) 限 非 骨 髓 性 癌 症 合 併 有 骨 髓 侵 犯 之 患 者, 在 骨 髓 抑 制 性 抗 癌 藥 物 治 療 後, 且 曾 經 發 生 白 血 球 少 於 1000/cumm, 或 中 性 白 血 球 (ANC) 少 於 500/cumm 者 使 用 4.2. 血 液 代 用 製 劑 及 血 液 成 分 製 劑 blood substituents and blood components Human Albumin:( 100/8/1) 1. 本 保 險 對 象 因 病 使 用 Human Albumin 以 符 合 下 列 適 應 症 為 限 (96/6/1): (1) 休 克 病 人 擴 充 有 效 循 環 血 液 量 Ⅰ 休 克 病 人 至 少 已 給 生 理 鹽 水 或 林 格 爾 液 等 類 溶 液 1000 ml 後 尚 不 能 維 持 穩 定 血 流 動 態, 血 比 容 (hematocrit) >30%, 或 血 色 素 (hemoglobin) >10 gm/dl 需 要 繼 續 靜 脈 輸 液 時, 宜 優 先 使 用 合 成 膠 類 溶 液, 如 dextran hydroxyethylstarch polyvinylpyrolidone 等 若 無 上 述 合 適 製 劑, 可 給 白 蛋 白 溶 液, 每 一 病 人 用 量 限 50 gm(86/1/1) Ⅱ70 歲 以 上 老 人 及 二 歲 以 下 幼 兒 或 併 有 心 衰 竭 的 休 克 病 人, 無 法 忍 受 太 多 靜 脈 37

38 輸 液 時, 可 一 開 始 即 使 用 白 蛋 白 溶 液, 每 一 病 人 用 量 限 50 gm (2) 病 危 有 腹 水 或 水 腫 併 有 血 清 白 蛋 白 濃 度 偏 低 病 人 Ⅰ 血 清 白 蛋 白 濃 度 低 於 2.5 gm/dl i. 肝 硬 化 症 ( 有 相 當 之 腹 水 或 併 發 水 腫 ) 每 日 最 多 用 量 限 25 gm ii. 腎 病 症 候 群 ( 嚴 重 蛋 白 尿 致 血 清 白 蛋 白 下 降 ), 每 日 最 多 用 量 限 25 gm iii 嚴 重 燒 燙 傷 iv 肝 移 植 Ⅱ 血 清 白 蛋 白 濃 度 低 於 3.0 gm/dl(96/6/1) i 嚴 重 肺 水 腫 ii 大 量 肝 切 除 (>40 %) Ⅲ 開 心 手 術 用 於 維 持 體 外 循 環 液, 用 量 限 37.5 gm 2. 注 意 事 項 (1) 血 清 白 蛋 白 濃 度 檢 驗 日 期 限 最 近 3 天 以 內, 如 係 多 次 注 射, 限 上 次 注 射 後, 最 近 3 天 內 之 結 果 (2) 醫 院 於 病 例 發 生 時, 應 填 寫 全 民 健 康 保 險 病 人 使 用 Human Albumin 申 報 表 ( 請 詳 附 表 四 ), 並 附 原 始 治 療 醫 囑 單 於 當 月 份 申 報 醫 療 費 用 時 送 局 辦 理 (3) 醫 療 機 構 醫 師 開 立 使 用 血 液 製 劑 時, 應 依 血 液 製 劑 條 例 之 規 定 辦 理 (100/8/1) 活 化 的 第 七 因 子 (rviia, 如 NovoSeven) 和 活 化 的 凝 血 酶 原 複 合 物 濃 縮 劑 (Activated PCC, APCC, 如 Feiba):(88/6/1 93/7/1 94/2/1 98/8/1) 1. 缺 乏 第 七 凝 血 因 子 之 病 患 : 可 以 使 用 rviia 10~20μg/kg IV,q 2~3 hr,1~3 劑 至 止 血 為 止 2. 發 生 第 八 因 子 抗 體 之 A 型 血 友 病 患 者 : (1) 低 反 應 者 (low responder) 指 第 八 ( 或 第 九 ) 因 子 抗 體 力 價 平 常 5 BU/mL 以 下, 再 注 射 第 八 ( 或 第 九 ) 因 子 後 不 會 有 記 憶 性 反 應 使 用 平 常 治 療 沒 有 抗 體 病 人 出 血 時 兩 倍 劑 量 的 第 八 因 子, 可 以 加 上 適 當 的 抗 纖 維 蛋 白 溶 解 劑 如 無 效 可 以 改 用 下 述 (2) 之 方 法 (2) 高 反 應 者 (high responder) 指 第 八 ( 或 第 九 ) 因 子 抗 體 力 價 平 常 >5 BU/mL 以 上, 即 使 降 到 <5 BU/mL 以 下, 如 再 注 射 第 八 ( 或 第 九 ) 因 子 都 會 有 記 憶 性 反 應 I. 出 血 時 抗 體 5 BU/mL: i. 輕 度 出 血 時 : 使 用 rviia 70~90μg/kg IV,q 2 hr,1~3 劑 或 rviia 270 μg/kg IV 單 次 注 射 劑 量 或 APCC 50~100 U/kg IV,q6-12h,1 ~ 4 劑 量 (98/8/1) 無 效 時 改 用 下 述 ii 之 方 法 ii. 嚴 重 出 血 時 : 使 用 第 八 因 子 100 U/kg IV bolus, 然 後 第 八 因 子 5~10 U/kg/hr IV inf. 或 第 八 因 子 100 U/kg IV q8-12 hr, 至 5 天, 可 以 加 上 適 當 的 抗 纖 維 蛋 白 溶 解 劑 38

39 無 效 時 可 使 用 下 述 II 之 方 法 II. 出 血 時 抗 體 >5 BU/mL: i. rviia70~90μg/kg IV,q 2 hr,3 劑 量 或 至 止 血 為 止 或 rviia 270μg/kg IV 單 次 注 射 劑 量, 可 以 加 上 適 當 的 抗 纖 維 蛋 白 溶 解 劑 或 APCC 50~100 U/kg IV,q6-12h,3~4 劑 量 或 至 止 血 為 止 (98/8/1) 如 都 無 效 則 改 用 下 述 ii ii. 可 改 用 體 外 吸 收 抗 體 的 方 式 ( 如 protein A) 或 Plasmaphoresis, 去 除 大 部 分 抗 體 後, 再 大 量 使 用 第 八 因 子 (3) 手 術 時 : Ⅰ 術 前 開 始, 術 中 及 術 後 兩 天 rviia 70~90μg/kg IV,q2 ~3 hr Ⅱ 術 後 第 三 天 至 傷 口 癒 合,rVIIa 70~90μg/kg IV,q 3 ~ 6 hr III 或 術 前, 術 中 及 術 後 至 傷 口 癒 合 APCC 50~100 U/kg IV,q6-12hr, 需 留 心 病 人 有 無 過 高 凝 血 現 象 發 生 3. 發 生 第 九 因 子 抗 體 之 B 型 血 友 病 患 者 (1) 對 第 九 因 子 沒 有 過 敏 反 應 者 : I 低 反 應 者 ( 5BU/mL): 使 用 平 常 劑 量 兩 倍 的 第 九 因 子 II 高 反 應 者, 出 血 時 抗 體 在 5BU/mL: 使 用 第 九 因 子 200U/kg IV q12-24hr,2-3 天 或 至 止 血 為 止 I. II. 無 效 時 可 使 用 下 述 III. III 高 反 應 者 出 血 時 抗 體 > 5BU/mL: 使 用 rviia 70-90μg/kg IVq2h,3 劑 量 或 至 止 血 為 止 或 rviia 270μg/kg IV 單 次 注 射 劑 量 或 APCC U/kg IV q6-12hr,4 劑 量 或 至 止 血 為 止, 需 留 心 記 憶 性 反 應 (98/8/1) (2) 對 第 九 因 子 有 過 敏 反 應 者 : I 不 能 使 用 第 九 因 子 或 APCC II 只 能 使 用 rviia 70-90μg/kg IV q2h,3 劑 量 或 至 止 血 為 止 或 rviia 270 μg/kg IV 單 次 注 射 劑 量 (98/8/1) 4. 凡 使 用 rviia APCC 之 申 請 給 付 案 件, 均 需 由 醫 療 機 構 詳 細 填 具 事 後 申 報 表 ( 附 表 五 ), 俾 利 本 保 險 以 電 腦 勾 稽 方 式 事 後 逐 案 審 查 備 註 :APCC, 如 Feiba, 應 依 藥 品 仿 單 記 載, 每 次 使 用 劑 量 勿 超 過 100U/kg, 每 日 劑 量 勿 超 過 200U/kg (94/2/1) 4.3. 其 他 Deferasirox( 如 Exjade): (96/7/1 ) : 限 用 於 治 療 因 輸 血 而 導 致 慢 性 鐵 質 沉 著 症 ( 輸 血 性 血 鐵 質 沉 積 ) 的 成 年 人 及 2 歲 以 上 兒 童 患 者 且 符 合 下 列 條 件 之 一 者 : 1. 重 型 海 洋 性 貧 血 或 骨 髓 造 血 功 能 不 良 症 候 群 再 生 不 良 性 貧 血 患 者 2. 需 長 期 輸 血 治 療 且 已 併 有 鐵 質 沉 積 之 患 者, 則 在 患 者 血 清 內 鐵 蛋 白 (Ferritin) > 2000ug/L 時 使 用 Eltrombopag ( 如 Revolade) 39

40 romiplostim ( 如 Nplate)(100/8/1 101/9/1 102/8/1 102/9/1) 1. 限 用 於 成 年 慢 性 自 發 性 ( 免 疫 性 ) 血 小 板 缺 乏 紫 斑 症 (ITP) 且 對 於 其 他 治 療 ( 例 如 : 類 固 醇 免 疫 球 蛋 白 等 ) 失 敗 患 者, 需 接 受 計 畫 性 手 術 或 侵 入 性 檢 查 且 具 出 血 危 險 者, 血 小 板 <20,000/uL, 且 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 : (1) 脾 臟 切 除 患 者 (2) 對 於 下 列 不 適 合 進 行 脾 臟 切 除 條 件 之 患 者, 並 經 事 前 審 查 同 意 使 用 A. 經 麻 醉 科 醫 師 評 估 無 法 耐 受 全 身 性 麻 醉 B. 難 以 控 制 之 凝 血 機 能 障 礙 C. 心 肺 等 主 要 臟 器 功 能 不 全 D. 有 其 他 重 大 共 病, 經 臨 床 醫 師 判 斷 不 適 合 進 行 脾 臟 切 除 2. 限 用 8 週, 治 療 期 間, 不 得 同 時 併 用 免 疫 球 蛋 白 或 eltrombopag 或 romiplostim 40

41 第 5 節 激 素 及 影 響 內 分 泌 機 轉 藥 物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism 5.1. 糖 尿 病 用 藥 Drugs used in diabetes Acarbose ( 如 Glucobay);miglitol ( 如 Diaban)(86/1/1 87/4/1 89/6/1 91/7/1 98/12/1) 限 用 於 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 之 治 療 Guar gum ( 如 Guarina;Guarem ) 限 糖 尿 病 治 療 使 用 Exenatide ( 如 Byetta); liraglutide( 如 Victoza)(100/5/1 101/10/1) 1. 限 用 於 已 接 受 過 最 大 耐 受 劑 量 的 metformin 及 / 或 sulfonylurea 類 藥 物 仍 無 法 理 想 控 制 血 糖 之 第 二 型 糖 尿 病 患 者 2. 本 藥 品 不 得 與 insulin DPP-4 抑 制 劑 ( 如 sitagliptin 成 分 ) 等 藥 物 併 用 vildagliptin(100/8/1) 若 與 sulphonylurea 合 併 使 用 時,vildagliptin 每 日 建 議 劑 量 為 50mg 5.2. 雄 性 激 素 類 製 劑 與 同 化 作 用 類 固 醇 及 其 拮 抗 劑 Androgens and anabolic steroids and antagonists Danazol 限 下 列 病 例 使 用 (86/1/1) 1. 子 宮 內 膜 異 位 2. 纖 維 性 囊 腫 乳 房 性 疾 患 含 testosterone 5-alpha reductase inhibitor 製 劑 (101/3/1) Finasteride( 如 Proscar); dutasteride ( 如 Avodart) (86/1/1 87/4/1 93/10/1 101/3/1): 1. 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 (TRUS of prostate) 測 量 前 列 腺 大 於 20 公 克 或 最 大 尿 流 速 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 於 正 常 值 之 病 人, 需 經 病 理 診 斷 無 前 列 腺 癌 方 可 使 用 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 尿 流 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 證 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 有 增 加, 方 得 繼 續 使 用 Dutasteride + tamsulosin ( 如 Duodart) (101/3/1): 1. 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 (TRUS of prostate) 測 量 前 列 腺 大 於 20 公 克 或 最 大 尿 流 速 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 於 正 常 值 之 病 人, 需 經 病 理 診 斷 無 前 列 腺 癌, 且 已 使 用 其 他 攝 護 肥 大 症 之 藥 品 但 症 狀 沒 有 改 善 或 無 法 耐 受 之 病 人 方 可 使 用 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 尿 流 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 證 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 有 增 加, 方 得 繼 續 使 用 5.3. 動 情 激 素 黃 體 激 素 及 治 療 不 孕 症 藥 物 Estrogens, progestins & drugs used for infertility Estradiol 之 經 皮 吸 收 製 劑 : Estraderm TTS;Oestro V.T (93/5/1) 41

42 限 不 能 口 服 本 品 患 者 使 用, 申 報 費 用 時 應 具 體 說 明 不 能 口 服 之 理 由 Estradiol 3.8mg/12.5cm 2 /patch ( 如 Climara 50 Transdermal Patch) 之 給 付 規 定 :(90/4/1) 限 每 週 一 片 FSH (pure FSH) 用 於 誘 發 排 卵 時, 限 hypothalamus failure ( 下 視 丘 功 能 衰 竭 ) 患 者, 事 前 專 案 報 准 後 使 用 (85/1/1) HMG 用 於 誘 發 排 卵 時, 限 hypothalamus failure ( 下 視 丘 功 能 衰 竭 ) 患 者, 事 前 專 案 報 准 後 使 用 (85/1/1) Utrogestan Cap: 限 用 於 1. 黃 體 期 缺 陷 之 補 充 2. 孕 婦 需 使 用 progesterone 之 病 例 5.4. 作 用 於 腦 下 腺 前 葉 與 下 視 丘 的 藥 物 Drugs related to anterior pituitary & hypothalamic function 生 長 激 素 (Somatropin): 1. 限 生 長 激 素 缺 乏 症 及 透 納 氏 症 候 群 患 者 使 用 2. 限 由 醫 學 中 心 或 區 域 醫 院 具 小 兒 內 分 泌 或 新 陳 代 謝 專 科 醫 師 診 斷 (94/6/1) 3. 生 長 激 素 缺 乏 症 使 用 生 長 激 素 治 療, 依 下 列 規 範 使 用 :(100/12/1) (1) 診 斷 : 施 行 insulin, clonidine, L-Dopa, glucagon, arginine 等 檢 查 有 兩 項 以 上 之 檢 查 生 長 激 素 值 均 低 於 7ng/mL(insulin test 須 附 檢 查 時 之 血 糖 值 ) 包 括 病 理 性 (pathological) 及 特 發 性 (idiopathic) 及 新 生 兒 生 長 激 素 缺 乏 症 (2) 開 始 治 療 條 件 : Ⅰ. 病 理 性 生 長 激 素 缺 乏 症 者 須 兼 具 下 列 二 項 條 件 : i. 包 括 下 視 丘 腦 垂 體 病 變 ( 如 : 腫 瘤 或 腦 垂 體 柄 因 被 浸 潤 而 膨 大 ) 及 下 視 丘 腦 垂 體 發 育 異 常 ( 如 : 無 腦 垂 體 柄 腦 垂 體 後 葉 異 位 ) 者 ii. 生 長 速 率 一 年 小 於 四 公 分 須 具 有 資 格 申 請 生 長 激 素 治 療 的 醫 療 機 構 身 高 檢 查, 每 隔 三 個 月 一 次 至 少 六 個 月 以 上 之 紀 錄 ) Ⅱ. 特 發 性 生 長 激 素 缺 乏 症 須 兼 具 下 列 二 項 條 件 : i. 身 高 低 於 第 三 百 分 位 且 生 長 速 率 一 年 小 於 四 公 分 須 具 有 資 格 申 請 生 長 激 素 治 療 的 醫 療 機 構 身 高 檢 查, 每 隔 三 個 月 一 次 至 少 六 個 月 以 上 之 紀 錄 ii. 骨 齡 比 實 際 年 齡 遲 緩 至 少 二 個 標 準 差 ( 應 檢 附 骨 齡 X 光 檢 查 影 像 ) Ⅲ. 新 生 兒 生 長 激 素 缺 乏 症, 一 再 發 生 低 血 糖, 有 影 響 腦 部 發 育 之 顧 慮 者 (3) 治 療 劑 量 : 起 始 劑 量 0.18 mg/kg/week, 爾 後 視 需 要 可 調 整 至 0.18~0.23mg/kg/week (4) 治 療 監 測 : 身 高 和 體 重 至 少 每 三 個 月 測 量 一 次, 骨 齡 每 六 至 十 二 個 月 測 定 一 次 (5) 繼 續 治 療 條 件 ( 每 年 評 估 一 次 ): Ⅰ. 治 療 後 第 一 年, 生 長 速 率 比 治 療 前 增 加 至 少 3 公 分 / 年 Ⅱ. 骨 齡 : 男 生 骨 齡 16 歲, 女 生 骨 齡 14 歲 為 治 療 之 最 後 期 限 42

43 (6) 個 案 申 請 時 需 檢 附 相 關 資 料 包 括 實 驗 室 檢 查 報 告 影 本 療 程 中 門 診 追 蹤 身 高 體 重 記 錄 影 本 骨 齡 X 光 片 影 像 及 藥 品 劑 量 等 資 料 之 治 療 計 畫 ), 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 4. 透 納 氏 症 候 群 病 人 使 用 生 長 激 素 治 療 的 原 則 : (1) 診 斷 :X 染 色 體 部 分 或 全 部 缺 乏 的 女 童 ( 請 檢 附 檢 查 報 告 )(96/11/1) (2) 病 人 無 嚴 重 心 臟 血 管 腎 臟 衰 竭 等 危 及 生 命 或 重 度 脊 椎 彎 曲 等 影 響 治 療 效 果 的 狀 況 (3) 開 始 治 療 條 件 : Ⅰ 年 齡 至 少 六 歲 Ⅱ 身 高 低 於 第 三 百 分 位 以 下 且 生 長 速 率 一 年 小 於 四 公 分, 需 具 有 資 格 申 請 生 長 激 素 治 療 的 醫 療 機 構 身 高 檢 查, 每 隔 三 個 月 一 次, 至 少 六 個 月 以 上 之 紀 錄 (96/11/1) Ⅲ 骨 齡 14 歲 ( 請 檢 附 骨 齡 X 光 片 ) (4) 治 療 劑 量 : 不 超 過 1 IU/kg/wk 或 0.35 mg/kg/wk (96/11/1) (5) 繼 續 治 療 條 件 ( 每 年 評 估 一 次 ): Ⅰ 骨 齡 14 歲 Ⅱ 第 一 年 生 長 速 率 比 治 療 前 增 加 至 少 2 公 分 / 年 Ⅲ 第 二 年 開 始, 生 長 速 率 至 少 4 公 分 / 年 生 長 激 素 (Genotropin) 用 於 治 療 普 瑞 德 威 利 氏 症 候 群 (Prader-Willi Syndrome) 患 者 時 :(93/5/1) 1. 限 用 於 經 由 醫 學 中 心 或 區 域 醫 院 小 兒 或 內 分 泌 專 科 醫 師 具 小 兒 遺 傳 或 小 兒 內 分 泌 專 長 醫 師 診 斷 確 認, 且 患 者 之 骨 齡 男 性 16 歲 女 性 14 歲 之 病 患 2. 治 療 期 間 發 生 下 列 情 形 應 停 止 治 療 : 發 生 糖 尿 病 或 其 他 嚴 重 副 作 用 時 3. 建 議 治 療 劑 量 : 給 予 每 天 0.1 IU/kg( 約 等 於 0.035mg/kg) 之 生 長 激 素 治 療 4. 治 療 時 注 意 事 項 : (1) 應 於 開 始 治 療 之 前 及 每 三 至 六 個 月 定 期 監 測 血 糖 及 血 脂 檢 查 (Lipid profile) 等 臨 床 生 化 指 標 重 高 指 數 變 化 活 動 力 與 肌 肉 張 力 Sleeping Study 治 療 一 年 後 測 量 身 體 組 成 Body Composition (DXA) 骨 齡 X 光 片 (2) 普 瑞 德 威 利 氏 症 候 群 患 者 容 易 發 生 睡 眠 窒 息, 這 種 現 象 或 許 治 療 後 可 減 輕 最 近 發 現 年 幼 之 患 者 可 能 因 為 一 般 之 上 呼 吸 道 感 染 而 引 發 猝 死, 也 曾 經 發 生 在 生 長 激 素 治 療 中 的 病 人 身 上 目 前 並 不 清 楚 生 長 激 素 治 療 是 否 會 改 變 猝 死 的 發 生, 故 不 論 是 否 接 受 治 療, 都 需 要 提 醒 普 瑞 德 威 利 氏 症 候 群 年 幼 患 者 之 家 長, 在 患 者 有 呼 吸 道 問 題 時 需 要 特 別 的 注 意 Bromocriptine: 如 用 於 產 後 正 常 性 泌 乳 之 抑 制, 不 予 給 付 Octreotide inj ( 如 Sandostatin inj) 限 :( 87/11/1 102/1/1) 1. 對 手 術 放 射 線 療 法 或 dopamine 作 用 劑 療 法 控 制 無 效 的 肢 端 肥 大 症 患 者 2. 預 防 胰 臟 手 術 後 的 併 發 症, 最 長 使 用 七 天 43

44 3. 使 用 於 胃 食 道 靜 脈 曲 張 出 血, 最 長 以 三 天 為 原 則 4. 治 療 患 有 功 能 性 症 狀 之 胃 腸 胰 內 分 泌 腫 瘤 的 患 者 (102/1/1) Octreotide 長 效 型 注 射 劑 ( 如 Sandostatin LAR Microspheres for Injection):( 89/7/1 102/1/1) 1. 對 手 術 放 射 線 療 法 或 dopamine 作 用 劑 療 法 控 制 無 效 的 肢 端 肥 大 症 患 者 2. 治 療 患 有 功 能 性 症 狀 之 胃 腸 胰 內 分 泌 腫 瘤 的 患 者 (102/1/1) 3. 需 個 案 事 前 報 准 後 使 用, 每 次 注 射 以 20 mg 為 原 則, 每 次 注 射 需 間 隔 四 週 4. 若 因 病 情 需 要 超 過 使 用 量, 應 於 病 歷 詳 細 紀 錄 以 備 查 核 Somatostatin:( 87/11/1 89/5/1) 1. 預 防 胰 臟 手 術 後 的 併 發 症, 最 長 使 用 五 天 2. 使 用 於 胃 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 最 長 以 三 天 為 原 則 3. 嚴 重 性 急 性 消 化 性 潰 瘍 出 血, 急 性 之 糜 爛 或 出 血 性 胃 炎 之 急 性 嚴 重 出 血, 經 內 視 鏡 處 理 同 時 經 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 或 乙 型 組 織 胺 受 體 阻 斷 劑 注 射 治 療 仍 不 能 止 血, 且 不 適 合 外 科 手 術 者, 得 使 用 本 品 作 為 輔 助 治 療 三 天 Lanreotide inj ( 如 Somatuline):( 88/6/1 89/5/1 93/12/1 98/1/1) 1. 限 使 用 於 對 手 術 放 射 線 療 法 或 dopamine 作 用 劑 療 法 控 制 無 效 的 肢 端 肥 大 症 病 患 2. 類 癌 瘤 患 者, 限 無 法 外 科 手 術 者 孕 婦 小 兒 不 得 使 用 (93/12/1) Cabergoline ( 如 Dostinex Tab.):(91/6/1) 1. 限 用 於 高 乳 促 素 血 症 引 起 之 狀 況 2. 如 用 於 產 後 正 常 性 泌 乳 之 抑 制, 不 予 給 付 5.5. 其 他 Miscellaneous Gn-RH analogue ( 如 Buserelin;Goserelin;Leuprorelin;Triptorelin; Nafarelin(acetate) 等 製 劑 )(92/1/1 93/4/1 95/4/1 98/5/1 99/2/1 99/10/1 100/2/1) 1. 本 類 藥 品 限 用 於 前 列 腺 癌 中 樞 性 早 熟 子 宮 內 膜 異 位 症 及 停 經 前 ( 或 更 年 期 前 ) 之 嚴 重 乳 癌 病 例 (85/1/1)(98/5/1) 2. 本 類 製 劑 用 於 中 樞 性 早 熟 乳 癌 及 子 宮 內 膜 異 位 症 病 例 需 經 事 前 審 查 核 准 後 依 下 列 規 範 使 用 (98/5/1 99/10/1): (1) 中 樞 性 早 熟 Ⅰ. 診 斷 : 中 樞 性 早 熟 (central precocious puberty, CPP)LHRH 測 驗 呈 LH 反 應 最 高 值 10 miu/ml 且 合 併 第 二 性 徵 包 括 特 發 性 (Idiopathic CPP, ICPP) 和 病 理 性 (Pathologic CPP, PCPP) Ⅱ. 治 療 條 件 : i. 年 齡 : 開 始 發 育 的 年 齡, 女 孩 七 歲, 男 孩 八 歲 ii. 骨 齡 加 速 : 較 年 齡 至 少 超 前 二 年 iii. 預 估 成 人 身 高 需 兼 具 下 列 3 條 件 :(95/4/1) a. 女 一 五 三 公 分, 男 一 六 五 公 分 44

45 b. 比 標 的 身 高 (target height,th) 至 少 相 同 或 較 矮 ;TH= 父 親 身 高 + 母 親 身 高 +11( 男 )-11( 女 ) 2 c. 在 追 蹤 六 至 十 二 個 月 期 間, 骨 齡 增 加 與 年 齡 增 加 比 率 2.0, 且 預 估 身 高 (PAH) 減 少 至 少 五 公 分 iv. PCPP 中 合 併 中 樞 神 經 疾 病 者, 不 受 ii iii 之 限 制 Ⅲ. 治 療 劑 量 及 使 用 法 : GnRH analogue 最 高 3.75 mg, 每 三 至 四 週 注 射 一 次 ( 途 徑 依 藥 廠 規 定 ) Ⅳ. 治 療 監 測 : 身 高 和 體 重 至 少 每 三 個 月 測 量 一 次, 骨 齡 至 少 每 六 至 十 二 個 月 測 定 一 次 Ⅴ. 繼 續 治 療 條 件 : i. 生 長 速 率 2 公 分 / 年, ii. 骨 齡 : 女 小 於 十 四 歲, 男 小 於 十 五 歲 Ⅵ. 使 用 醫 師 : 限 小 兒 內 分 泌 或 新 陳 代 謝 專 科 醫 師 Ⅶ. 限 區 域 醫 院 以 上 層 級 之 醫 院 使 用 (2) 停 經 前 ( 或 更 年 期 前 ) 之 嚴 重 乳 癌, 須 完 全 符 合 以 下 二 點 :(86/9/1 99/2/1) Ⅰ. 荷 爾 蒙 接 受 體 陽 性 Ⅱ. 無 法 忍 受 其 他 荷 爾 蒙 製 劑 (tamoxifen megestrol 等 ), 且 為 停 經 前 婦 女 有 轉 移 性 乳 癌 者 (3) 停 經 前 ( 或 更 年 期 前 ) 之 早 期 乳 癌, 且 須 完 全 符 合 以 下 六 點 :(100/2/1) Ⅰ. 與 tamoxifen 合 併 使 用, 作 為 手 術 後 取 代 化 學 治 療 之 輔 助 療 法 Ⅱ. 荷 爾 蒙 接 受 體 為 強 陽 性 :ER/PR 為 2+ 或 3+ Ⅲ.Her-2 Fish 檢 測 為 陰 性 或 IHC 為 1+ Ⅳ. 淋 巴 結 轉 移 數 目 須 3 個 Ⅴ. 使 用 期 限 :goserelin 使 用 3 年,tamoxifen 使 用 5 年 Ⅵ. 須 事 前 審 查, 並 於 申 請 時 說 明 無 法 接 受 化 學 治 療 之 原 因 (4) 本 品 使 用 於 子 宮 內 膜 異 位 症 之 規 定 :(87/10/1 98/5/1) Ⅰ. 經 客 觀 診 斷 之 第 二 期 ( 含 ) 以 上 子 宮 內 膜 異 位 症 (AFS 修 訂 之 評 分 標 準 ( 以 下 簡 稱 rafs), 需 附 手 術 紀 錄 及 病 理 報 告 證 明 ); 且 符 合 下 列 各 項 條 件 之 一 者, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 GnRH analogue i. 肝 機 能 不 全 (ALT 或 AST 大 於 正 常 值 三 倍 ) 腎 功 能 不 全 (creatinine > 2 mg %) 鬱 血 性 心 臟 病, 不 適 用 各 種 荷 爾 蒙 藥 物 治 療 者 ii. 曾 使 用 各 種 荷 爾 蒙 藥 物 治 療, 引 起 藥 物 過 敏 或 不 可 逆 之 藥 物 不 良 反 應 者 Ⅱ. 前 項 藥 物 治 療 以 連 續 六 個 月 為 上 限 抑 鈣 激 素 製 劑 (Salmon calcitonin nasal spray injection) 用 於 惡 性 疾 病 之 高 血 鈣 症 或 變 形 性 骨 炎 ( Paget's disease)(85/10/1 93/8/1 100/1/1) Bisphosphonate Clodronate;pamidronate:( 85/1/1 87/4/1 93/2/1 96/1/1 100/1/1) 45

46 限 符 合 下 列 條 件 之 一 患 者 使 用 : 1. 血 清 鈣 濃 度 超 過 2.75 mmol/l (11.0mg %) 或 游 離 鈣 大 於 5.6 mg /dl 者 2. 惡 性 腫 瘤 之 蝕 骨 性 骨 頭 轉 移 之 病 患, 在 使 用 嗎 啡 可 待 因 等 止 痛 劑 後 仍 不 易 控 制 者 3. Multiple Myeloma, Breast Cancer, Prostate Cancer 併 有 蝕 骨 性 骨 轉 移 之 病 患 (96/1/1) Zoledronic acid:(93/6/1 93/12/1 96/1/1 98/6/1) Zoledronic acid 4mg/vial ( 如 Zometa Powder For Solution For Infusion 4mg)( 98/6/1 100/1/1) 限 符 合 下 列 條 件 之 一 患 者 使 用 : 1. 用 於 治 療 惡 性 腫 瘤 之 高 血 鈣 併 發 症 (HCM), 且 限 用 於 血 清 鈣 濃 度 超 過 2.75 mmol/l (11.0mg/dL) 或 游 離 鈣 大 於 5.6 mg/dl (93/6/1) 2.Multiple Myeloma,Breast Cancer,Prostate Cancer 併 有 蝕 骨 性 骨 轉 移 之 病 患 (96/1/1) Zoledronic acid 5mg ( 如 Aclasta 5mg/100mL Solution for infusion)( 98/6/1 100/1/1) 用 於 變 形 性 骨 炎 (Paget's disease) Etidronate( 如 Etibon): (87/10/1 100/1/1) 限 用 於 Paget s disease 之 症 狀 治 療 及 異 位 性 骨 化 症 之 治 療 Ibandronic acid: (96/8/1 97/8/1 100/1/1) Ibandronic acid 2mg/2mL;6mg/6mL( 如 Bondronat concentrate for solution for infusion)(96/8/1 100/1/1) 限 符 合 下 列 條 件 之 一 患 者 使 用 : (1) 限 用 於 治 療 惡 性 腫 瘤 之 高 血 鈣 併 發 症, 且 限 用 於 血 清 鈣 濃 度 超 過 2.75 mmol/l (11.0mg/dL) 或 游 離 鈣 大 於 5.6 mg/dl 之 病 例 (2) 限 Breast Cancer 併 有 蝕 骨 性 骨 轉 移 之 病 患 Denosumab( 如 Xgeva)(102/1/1) 限 用 於 : 乳 癌 前 列 腺 癌 併 有 蝕 骨 性 骨 轉 移 之 病 患 Rasburicase( 如 Fasturtec 注 射 劑 )(93/5/1) 1. 限 用 於 血 液 腫 瘤 ( 急 性 白 血 病 和 high grade 淋 巴 瘤 ) 患 者 之 下 列 情 形 : (1) 治 療 前 或 療 程 開 始 後, 血 清 尿 酸 值 高 於 10mg/dL; 兒 童 高 於 8mg/dL 者 (2) 有 心 臟 或 腎 臟 衰 竭, 無 法 忍 受 大 量 靜 脈 輸 液 者 (3) 對 allopurinol 過 敏 者 2. 使 用 以 每 日 一 至 二 劑 並 以 三 日 為 限 Mecasermin( 如 Increlex 注 射 劑 )(98/5/1) 1. 限 由 醫 學 中 心 或 區 域 醫 院 小 兒 內 分 泌 或 新 陳 代 謝 專 科 醫 師 實 施 2.Primary IGF-I deficiency 46

47 (1) 診 斷 :GH-IGF axis 有 明 確 的 基 因 突 變 ( 即 homozygotes 或 compound heterozygotes)( 請 檢 附 檢 驗 報 告 ) (2) 開 始 治 療 條 件 : I. 年 齡 至 少 二 歲 II. 身 高 低 於 同 性 別 同 年 齡 正 常 孩 童 之 -3SD III. 生 長 速 率 一 年 小 於 4 公 分, 需 具 醫 療 機 構 之 身 高 檢 查 每 隔 三 個 月 一 次, 至 少 六 個 月 以 上 之 紀 錄 IV. 骨 齡 比 實 際 年 齡 遲 緩 至 少 二 個 標 準 差 V. 血 清 生 長 激 素 濃 度 之 基 礎 值 或 施 行 生 長 激 素 刺 激 試 驗 的 最 高 值 超 過 10 ng/ml VI. 血 清 IGF-I 基 礎 值 低 於 50μg/L VII. 血 清 IGFBP-3 基 礎 值 低 於 1.0mg/L VIII.IGF generation test( 給 予 生 長 激 素 33μg/kg/day 皮 下 注 射 四 天 ) 後 血 清 IGF-I 值 增 加 不 超 過 20μg/L 血 清 IGF-BP3 值 增 加 不 超 過 0.4 mg/l 3.Isolated growth hormone deficiency type IA(GHD-IA) (1) 診 斷 :GH1 gene 有 明 確 的 脫 失 突 變 (deletion)( 請 檢 附 檢 驗 報 告 ) (2) 開 始 治 療 條 件 : I. 年 齡 至 少 二 歲 II. 身 高 低 於 同 性 別 同 年 齡 正 常 孩 童 之 -2SD III. 生 長 速 率 一 年 小 於 4 公 分, 需 具 醫 療 機 構 之 身 高 檢 查 每 隔 三 個 月 一 次, 至 少 六 個 月 以 上 之 記 錄 IV. 骨 齡 比 實 際 年 齡 遲 緩 至 少 2 個 標 準 差 ( 請 檢 附 骨 齡 X 光 片 ) V. 施 行 insulin clonidine L-Dopa glucagon arginine 等 檢 查, 有 兩 項 以 上 之 檢 查 皆 偵 測 不 到 生 長 激 素 值 VI. 施 予 生 長 激 素 治 療 第 一 年 比 生 長 激 素 治 療 前 多 3 公 分 以 上, 但 後 來 以 適 當 生 長 激 素 劑 量 治 療, 年 生 長 速 率 仍 小 於 3 公 分 4. 治 療 劑 量 : 不 超 過 120μg/kg 皮 下 注 射 每 天 兩 次 5. 治 療 監 測 : 病 人 至 少 每 3 個 月 測 量 身 高 體 重 一 次, 每 6 至 12 個 月 評 估 骨 齡 一 次 6. 繼 續 治 療 條 件 : (1) 男 童 骨 齡 <16 歲, 女 童 骨 齡 <14 歲, 且 骨 端 尚 未 癒 合 患 者 (2) 第 一 年 生 長 速 率 比 治 療 前 增 加 至 少 3 公 分 (3) 第 二 年 開 始, 生 長 速 率 至 少 4 公 分 / 年 5.6. 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 (100/1/1) 抗 骨 質 再 吸 收 劑 (anti- resorptive)(101/3/1 101/5/1 102/2/1 102/8/1) 1. 藥 品 種 類 (1)Calcitonin preparations ( 抑 鈣 激 素 製 劑 ):salmon calcitonin nasal spray injection (2)Bisphosphonates( 雙 磷 酸 鹽 類 ):alendronate( 如 Fosamax) zoledronate 47

48 5mg ( 如 Aclasta 5mg/100mL solution for infusion) risedronate( 如 Actonel) ibandronate 3mg/3mL ( 如 Bonviva 3mg/3mL solution for injection) (3)Selective estrogen receptor modulators (SERM, 選 擇 性 雌 激 素 接 受 體 調 節 劑 ):raloxifene( 如 Evista ) bazedoxifene( 如 Viviant)(102/2/1) (4)Human monoclonal antibody for RANKL(RANKL 單 株 抗 體 ):denosumab( 如 Prolia)(101/3/1) 2. 使 用 規 定 (1) 限 用 於 停 經 後 婦 女 (alendronate 及 zoledronate 亦 可 使 用 於 男 性, zoledronate 亦 可 使 用 於 持 續 接 受 全 身 性 類 固 醇 藥 物 之 病 患 ) 因 骨 質 疏 鬆 症 ( 須 經 DXA 檢 測 BMD 之 T score -2.5SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 骨 折, 或 因 骨 質 疏 少 症 (osteopenia)( 經 DXA 檢 測 BMD 之 -2.5SD <T score <-1.0SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 2 處 或 2 次 ( 含 ) 以 上 之 骨 折 (101/5/1 102/8/1) (2) 治 療 時, 一 次 限 用 一 項 藥 物, 不 得 併 用 其 他 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 (3) 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物, 須 先 檢 測 病 患 之 血 清 creatinine 濃 度, 符 合 該 項 藥 物 仿 單 之 建 議 規 定 Parathyroid hormones and analogues ( 副 甲 狀 腺 素 及 類 似 劑 ): teriparatide 注 射 劑 (101/7/1) 限 用 於 1. 停 經 後 骨 質 疏 鬆 婦 女 2. 原 發 性 或 次 發 於 性 腺 功 能 低 下 症 造 成 骨 質 疏 鬆 之 男 性 3. 需 符 合 下 列 條 件 : (1) 引 起 脊 椎 或 髖 部 多 於 2 ( 含 ) 處 骨 折, 經 評 估 ( 須 於 病 歷 載 明 ) 無 法 耐 受 副 作 用 或 在 持 續 配 合 使 用 抗 骨 質 吸 收 劑 至 少 連 續 12 個 月 的 情 況 下 仍 發 生 至 少 1 處 新 的 骨 折 之 病 患 (2) 骨 質 疏 鬆 之 程 度, 須 經 DXA 檢 測 BMD 之 T score 小 於 或 等 於 -3.0SD 4. 使 用 不 得 超 過 18 支 並 於 二 年 內 使 用 完 畢, 使 用 期 間 內 不 得 併 用 其 他 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 備 註 DXA: Dual energy X-ray absorptiometry BMD: Bone mineral density 48

49 第 6 節 呼 吸 道 藥 物 Respiratory tract drugs 6.1. 吸 入 劑 Inhalants 1. 乙 二 型 擬 交 感 神 經 劑 (β2-agonists) 抗 膽 鹼 劑 (anticholinergics) 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 (steroid inhalants) 等, 依 成 人 呼 吸 道 疾 患 吸 入 製 劑 給 付 規 定 表 (91/8/1) 及 兒 童 呼 吸 道 疾 患 吸 入 製 劑 給 付 規 定 表 規 定 辦 理 ; 呼 吸 道 藥 物 複 方 製 劑 比 照 辦 理 2.Formoterol fumarate dehydrate ( 如 Oxis Turbuhaler), 依 成 人 呼 吸 道 疾 患 吸 入 製 劑 給 付 規 定 表 (91/8/1) 及 兒 童 呼 吸 道 疾 患 吸 入 製 劑 給 付 規 定 表 規 定 辦 理 6.2. 其 他 Miscellaneous Surfactant ( 如 Exosurf;Survanta):(85/1/1) 1. 新 生 兒 hyaline membrane disease 引 起 的 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (respiratory distress syndrome) 2. 治 療 條 件 : 患 有 hyaline membrane disease 引 起 呼 吸 窘 迫 症 候 群 的 新 生 兒, 需 使 用 人 工 呼 吸 器, 且 FIO2 設 定 於 40 % 以 上, 仍 無 法 維 持 blood gas PaO2 大 於 80 mmhg 以 上 或 O2 artery/o2 alveoli 小 於 0.2, 並 排 除 其 他 原 因, 如 肺 炎 所 引 起 的 呼 吸 窘 迫 情 況 3. 使 用 時 機 : 出 生 後 48 小 時 內 最 多 使 用 4 劑 量, 第 一 劑 量 建 議 在 出 生 後 8 小 時 內 使 用 Loratadine syrup( 如 Clarityne): (88/6/1 97/ 12/ 1) 依 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 之 通 則 八 使 用 本 項 藥 品 (97/12/1) Zafirlukast ( 如 Accolate tabs): (88/8/1,90/1/1 修 訂 ) 1. 限 用 於 成 人 輕 度 至 中 度 持 續 支 氣 管 哮 喘 疾 患 2. 病 歷 上 應 詳 細 記 載 上 個 月 發 作 次 數 頻 率 及 PEFR 值 之 變 化 3. 每 月 最 大 量 限 六 十 粒 4. 本 品 項 不 得 與 cromoglycate 或 ketotifen 併 用 Montelukast sodium ( 如 Singulair Coated Tab, Singulair Chewable Tabs):(90/7/1) 1. 限 用 於 六 歲 以 上 之 小 兒 及 成 人 輕 度 至 中 度 持 續 性 支 氣 管 哮 喘 疾 患 2. 病 歷 上 應 詳 細 記 載 上 個 月 發 作 次 數 頻 率 及 PEFR 值 之 變 化 3. 每 月 最 大 量 限 三 十 粒 4. 本 品 項 不 得 與 cromoglycate 或 ketotifen 併 用 輕 度 持 續 支 氣 管 哮 喘 (mild persistent asthma) 之 定 義 : (1) 氣 喘 發 作 次 數 每 週 多 於 一 次, 但 並 非 每 天 發 作 (2) 發 作 時 會 影 響 日 常 生 活 及 睡 眠 (3) 夜 晚 發 作 次 數 每 月 多 於 二 次 (4) 尖 峰 呼 氣 流 速 (Peak Expiratory Flow Rate;PEFR) 或 第 一 秒 呼 氣 量 大 於 80% 49

50 預 測 值 ; 每 日 變 異 值 為 20-30% Montelukast sodium 4mg ( 如 Singulair Chewable Tab. 4mg Singulair oral granules 4mg):(92/1/1 100/7/1) 須 符 合 下 列 各 項 條 件 : 1. 限 用 於 輕 度 至 中 度 持 續 支 氣 管 哮 喘 病 患 2.Chewable Tab. 4mg 限 用 於 二 歲 ~ 五 歲 嬰 幼 兒 oral granules 4mg 限 用 於 6 個 月 ~ 五 歲 嬰 幼 兒 3. 病 歷 上 應 詳 細 記 載 上 個 月 發 作 次 數 頻 率 4. 每 月 最 大 量 限 三 十 粒 ( 包 ) 5. 本 品 項 不 得 與 cromoglycate 或 ketotifen 併 用 Omalizumab ( 如 Xolair):( 97/6/1 100/6/1) 1. 限 用 於 (1)12 歲 以 上 之 青 少 年 或 成 人 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 為 非 抽 煙 或 正 積 極 戒 煙 者, 需 符 合 下 列 條 件 I. 臨 床 病 史 顯 示 對 某 過 敏 原 過 敏 或 經 由 體 內 試 驗 ( 如 skin prick test) 或 體 外 IgE 試 驗 ( 如 CAP MAST RAST FAST ELISA test 等 ) 呈 陽 性 反 應 者 II. 必 須 檢 附 免 疫 球 蛋 白 IgE 檢 驗 結 果 免 疫 球 蛋 白 Total IgE 檢 驗 結 果 必 須 介 於 70~700IU/mL, 但 使 用 抗 IgE 製 劑 後 IgE 值 降 低 者 不 在 此 限 III. 已 接 受 高 劑 量 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 ( 青 少 年 大 於 400mcg beclomethasone dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 量 ; 成 人 大 於 800mcg beclomethasone dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 量 ) 及 併 用 其 他 治 療, 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 (β2-agonist) 口 服 類 固 醇 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者 IV. 需 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 reversibility 超 過 12% 與 絕 對 值 增 加 200mL 以 上, 或 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 (2)6 至 12 歲 兒 童 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 需 符 合 下 列 條 件 (100/6/1) I. 臨 床 病 史 顯 示 對 某 過 敏 原 過 敏 或 經 由 體 內 試 驗 ( 如 skin prick test) 或 體 外 IgE 試 驗 ( 如 CAP MAST RAST FAST ELISA test 等 ) 呈 陽 性 反 應 者 II. 必 須 檢 附 免 疫 球 蛋 白 IgE 檢 驗 結 果 免 疫 球 蛋 白 Total IgE 檢 驗 結 果 必 須 介 於 30~1300IU/mL, 但 使 用 抗 IgE 製 劑 後 IgE 值 降 低 者 不 在 此 限 III. 已 接 受 高 劑 量 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 ( 大 於 400mcg Beclomethasone dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 量 ) 及 併 用 其 他 治 療, 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 (β2-agonist) 口 服 類 固 醇 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者 IV. 需 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 reversibility 超 過 12%, 或 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 50

51 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 3. 每 月 使 用 不 得 超 過 2 次 4. 應 於 病 歷 上 詳 細 記 載 上 個 月 發 作 次 數 頻 率 及 肺 功 能 ( 如 PEFR 值 或 FEV1 值 ) 之 變 化 5. 使 用 16 週 後 需 進 行 評 估, 與 未 使 用 前 比 較, 症 狀 確 實 改 善, 方 可 繼 續 使 用 備 註 : 症 狀 改 善 的 定 義 為 每 日 症 狀 或 PEFR 的 改 善, 或 減 少 口 服 或 吸 入 性 類 固 醇 的 使 用, 或 減 少 非 常 規 回 診 的 次 數 或 急 診 就 醫 或 住 院 次 數 51

52 全 民 健 康 保 險 呼 吸 道 疾 患 吸 入 製 劑 給 付 規 定 表 固 定 劑 量 吸 入 劑 (MDI)(91/8/1) 粉 狀 吸 入 劑 (DPI) 液 態 吸 入 劑 (nebulizer) 乙 二 型 擬 交 感 神 經 劑 (β 2 -agonists) 抗 膽 鹼 劑 (anticholinergics) 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 (steroid inhalants) 一 一 般 使 用 頻 率 每 日 四 到 六 次 二 每 月 最 大 劑 量 為 180 劑 (puff) 三 不 建 議 長 期 規 則 使 用 四 長 效 劑 型 每 日 兩 次 (BID), 限 中 度 持 續 性 以 上 之 哮 喘 及 中 等 嚴 重 以 上 之 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 使 用, 不 建 議 急 性 發 作 時 使 用, 每 月 至 多 使 用 一 支, 開 立 時 病 歷 上 應 詳 細 記 載 氣 喘 發 作 狀 況 及 尖 峰 呼 氣 流 速 之 數 據 一 一 般 性 使 用 為 每 日 四 到 六 次 二 每 月 最 大 劑 量 為 180 劑 (puff) 三 如 配 合 儲 備 艙 (spacer) 或 間 歇 液 態 吸 入 劑 的 使 用, 則 每 月 使 用 劑 量 可 以 降 低 一 維 持 劑 量 視 個 人 而 定, 一 般 建 議 為 每 日 mcg 二 病 況 不 穩 時 可 加 倍 劑 量, 三 到 五 日 後 回 復 到 mcg 的 建 議 維 持 劑 量 三 最 大 處 方 量 每 個 月 兩 瓶, 需 註 明 上 次 取 藥 日 期 52 使 用 劑 量 及 調 整 方 式 同 固 定 劑 量 吸 入 劑 (MDI) 使 用 劑 量 及 調 整 方 式 同 固 定 劑 量 吸 入 劑 (MDI) 一 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 發 作 時, 每 20 分 鐘 至 一 小 時 使 用 一 次 二 急 性 症 狀 消 失 後 恢 復 為 每 日 四 到 六 次 三 視 情 況 繼 續 居 家 使 用, 每 次 處 方 以 一 週 為 限 四 每 月 最 大 劑 量 為 60 小 瓶 (vial) 一 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 發 作 時, 每 20 分 鐘 至 一 小 時 使 用 一 次 二 急 性 症 狀 消 失 後 恢 復 為 每 日 四 到 六 次 三 視 情 況 (*) 繼 續 居 家 使 用, 每 月 最 大 劑 量 為 120 小 瓶 (vial) 一 阻 塞 性 肺 疾 病 併 有 其 他 不 適 合 口 服 靜 脈 注 射 的 狀 況 具 有 人 工 呼 吸 道 需 要 使 用 類 固 醇 的 狀 況 二 拔 管 後 使 用 固 定 劑 量 吸 入 劑 或 粉 狀 吸 入 劑 效 果 不 彰 或 使 用 技 巧 無 法 配 合 等 狀 況 使 用 三 適 應 症 或 狀 況 消 失 後 應 儘 速 改 用 其 他 劑 型, 一 般 使 用 以 不 超 過 一 週 為 原 則 * 小 容 積 化 霧 器 或 液 態 吸 入 劑 一 病 人 被 判 斷 為 無 法 有 效 地 操 作 固 定 劑 量 吸 入 劑 (MDI) 裝 置 二 病 患 肺 活 量 低 於 7 ml 1.5/kg 或 吸 氣 流 量 (inspiratory flow) 低 於 每 分 鐘 30 公 升, 或 停 止 呼 吸 之 能 力 低 於 4 秒 時 三 使 用 固 定 劑 量 吸 入 劑 之 病 患, 反 覆 發 作 急 性 呼 吸 道 阻 塞 損 及 使 用 此 裝 置 之 能 力 四 使 用 固 定 劑 量 吸 入 劑 或 粉 狀 吸 入 劑 (DPI) 效 果 並 不 理 想 時, 亦 可 使 用 小 容 積 化 霧 器 或 液 態 吸 入 劑, 惟 必 須 定 期 評 估

53 乙 二 型 擬 交 感 神 經 劑 (β 2 -agonists) 全 民 健 康 保 險 兒 童 呼 吸 道 疾 患 吸 入 製 劑 給 付 規 定 表 固 定 劑 量 吸 入 劑 (MDI) 一 需 要 時 才 使 用, 不 建 議 長 期 規 則 使 用 二 每 日 最 多 六 次 (puffs), 每 月 最 多 一 百 次 三 長 效 劑 型 每 日 一 至 兩 次 (BID), 急 性 發 作 不 建 議 使 用 粉 狀 吸 入 劑 (DPI) 液 態 吸 入 劑 (Nebulizer) 使 用 劑 量 及 調 整 方 式 同 一 阻 塞 性 肺 病 ( 如 氣 喘 哮 吼 等 ) 急 性 發 固 定 劑 量 吸 入 劑 作 時, 每 二 十 分 至 二 小 時 使 用 一 次 (MDI) 二 急 性 症 狀 緩 解 後 治 療, 有 需 要 才 使 用, 每 日 最 多 六 次, 每 月 最 高 用 量 三 十 次 三 氣 喘 病 人 可 合 併 使 用 吸 入 性 類 固 醇, 可 減 少 長 期 使 用 四 視 情 況 居 家 使 用, 以 二 天 為 限 抗 膽 鹼 劑 (anticholinergics) 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 (steroid inhalants) 一 一 般 性 使 用 為 每 日 四 到 六 次 二 每 月 最 大 用 量 一 百 次, 配 合 spacer 使 用, 使 用 劑 量 可 以 降 低 一 有 需 要 應 規 則 使 用, 配 合 簡 易 尖 峰 吐 氣 量 計 (PEFR) 調 整 二 維 持 劑 量 在 每 日 mcg 三 每 月 最 大 用 量 一 至 二 瓶 *MDI 使 用 於 年 紀 小 者, 可 配 合 spacer 或 aerochamber 使 用 使 用 劑 量 及 調 整 方 式 同 固 定 劑 量 吸 入 劑 (MDI) 一 阻 塞 性 肺 病 ( 如 氣 喘 哮 吼 等 ) 急 性 發 作 時, 每 二 十 分 至 二 小 時 使 用 一 次 二 沒 有 急 性 重 症 發 作 時, 每 月 用 量 三 十 次 以 內 一 阻 塞 性 肺 病 ( 如 氣 喘 哮 吼 等 ) 急 性 發 作, 在 確 定 診 斷 下, 每 十 二 小 時 使 用 一 劑 (0.05mg/kg, 上 限 2mg/ 次 ) 二 拔 管 前 後 之 病 人, 亦 適 合 使 用, 不 超 過 二 天 三 使 用 一 至 三 天 後, 應 轉 成 其 他 MDI 劑 型 使 用 超 過 三 天 使 用, 應 說 明 理 由 53

54 第 7 節 腸 胃 藥 物 Gastrointestinal drugs 7.1 消 化 性 潰 瘍 用 藥 : 1. 藥 品 種 類 : (1) 制 酸 懸 浮 劑 : 各 廠 牌 瓶 裝 袋 裝 制 酸 懸 浮 劑 及 袋 裝 顆 粒 制 酸 劑 (2) 乙 型 組 織 胺 受 體 阻 斷 劑 : 各 廠 牌 乙 型 組 織 胺 受 體 阻 斷 劑 之 口 服 製 劑 與 針 劑 (3) 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 : 各 廠 牌 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 (4) 細 胞 保 護 劑 : 如 gefarnate cetraxate carbenoxolone 等 (5) 其 他 消 化 性 潰 瘍 用 藥 : dibismuth trioxide, sucralfate, pirenzepine HCl, Gaspin, Caved-S, misoprostol, proglumide 及 其 他 未 列 入 之 同 類 藥 品, 價 格 與 其 相 當 者 比 照 辦 理 2. 使 用 規 定 : (1) 使 用 於 治 療 活 動 性 (active) 或 癒 合 中 (healing) 之 消 化 性 潰 瘍 及 逆 流 性 食 道 炎 (92/10/1) (2) 瘢 痕 期 (scar stage) 之 消 化 性 潰 瘍 復 發 預 防, 其 劑 量 依 照 醫 理 減 量 使 用 (3) 消 化 性 潰 瘍 及 逆 流 性 食 道 炎 符 合 洛 杉 磯 食 道 炎 分 級 表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備 註 )Grade A 或 Grade B 者, 欲 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 其 使 用 期 間 以 四 個 月 為 限, 申 報 費 用 時 需 檢 附 四 個 月 內 有 效 之 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 報 告, 其 針 劑 限 使 用 於 消 化 道 出 血 不 能 口 服 之 病 人 急 性 期 替 代 療 法 (92/10/1) (4) 經 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查, 診 斷 為 重 度 逆 流 性 食 道 炎, 且 符 合 洛 杉 磯 食 道 炎 分 級 表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備 註 )Grade C 或 Grade D 者, 得 經 消 化 系 專 科 醫 師 之 確 認 後 可 長 期 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 一 年 另 外, 下 列 病 患 得 比 照 辦 理 :(92/10/1) Ⅰ. 胃 切 除 手 術 縫 接 處 產 生 之 潰 瘍 Ⅱ. 經 消 化 系 專 科 醫 師 重 覆 多 次 ( 三 次 以 上 ) 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 確 認 屬 難 治 癒 性 之 潰 瘍 經 診 斷 確 定 為 Zollinger-Ellision 症 候 群 之 病 患, 得 長 期 使 用 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 而 不 受 一 年 之 限 制 (5) 需 使 用 NSAIDs 而 曾 經 上 消 化 道 內 視 鏡 或 X 光 攝 影 證 實 有 過 潰 瘍, 得 於 使 用 NSAIDs 期 間 內, 經 消 化 系 專 科 醫 師 之 確 認 後 可 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 (92/10/1) (6) 對 於 症 狀 擬 似 逆 流 性 食 道 炎 之 患 者, 但 其 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 無 異 常, 若 欲 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 則 需 檢 附 其 他 相 關 檢 查 ( 如 24 小 時 ph 監 測 ) 的 結 果 (92/10/1) 54

55 (7) 消 化 性 潰 瘍 穿 孔 病 人 經 手 術 證 實 者, 且 所 施 手 術 僅 為 單 純 縫 合, 未 作 胃 酸 抑 制 相 關 手 術 者, 可 檢 附 手 術 記 錄 或 病 理 檢 驗 報 告, 申 請 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 但 以 四 個 月 內 為 限, 如 需 繼 續 使 用, 仍 請 檢 附 胃 鏡 檢 查 或 上 腸 胃 道 X 光 檢 查 四 個 月 內 有 效 報 告 影 本 (92/10/1) (8) 嚴 重 外 傷 大 手 術 腦 手 術 嚴 重 燙 傷 休 克 嚴 重 胰 臟 炎 及 急 性 腦 中 風 者 為 預 防 壓 力 性 潰 瘍, 得 使 用 消 化 性 潰 瘍 藥 品 此 類 藥 物 之 針 劑 限 使 用 於 不 能 口 服 之 前 述 病 患 短 期 替 代 療 法 (9) 消 化 性 潰 瘍 病 患 得 進 行 初 次 幽 門 螺 旋 桿 菌 消 除 治 療, 使 用 時 需 檢 附 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 報 告 並 註 明 初 次 治 療 (92/10/1) (10) 幽 門 螺 旋 桿 菌 之 消 除 治 療 療 程 以 二 週 為 原 則, 特 殊 病 例 需 延 長 治 療 或 再 次 治 療, 需 檢 附 相 關 檢 驗 報 告 說 明 理 由 (11) 下 列 病 患 若 因 長 期 服 用 NSAIDs 而 需 使 用 前 列 腺 素 劑 ( 如 misoprostol), 得 免 附 胃 鏡 報 告 :(99/7/1) Ⅰ 紅 斑 性 狼 瘡 Ⅱ 五 十 歲 以 上 罹 患 類 風 濕 性 關 節 炎 或 僵 直 性 脊 椎 炎 之 病 患 (12) 經 消 化 系 專 科 醫 師 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查, 並 經 病 理 切 片 確 診 為 Barrett s esophagus 之 病 患, 可 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 一 年, 一 年 內 至 少 須 經 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 追 蹤 一 次 (101/1/1) 備 註 : 1.The Los Angeles Classification of Esophagitis Grade A: One or more mucosal break,each 5mm long,confined to the mucosal folds Grade B: One or more mucosal break > 5mm long, confined to the mucosal folds but not continuous between the tops of two mucosal folds Grade C: One or more mucosal break continuous between the tops of two or more mucosal folds but which involve less than 75% of the esophageal circumference Grade D: Mucosal breaks which involve less than 75% of the esophageal circumference 2. 醫 療 院 所 使 用 單 價 新 台 幣 四 元 ( 含 ) 以 下 之 消 化 性 潰 瘍 用 藥 時, 得 由 醫 師 視 病 情 決 定 是 否 需 要 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 (92/10/1) 7.2. 止 吐 劑 Antiemetic drugs Serotonin antagonists( 如 ondansetron granisetron tropisetron ramosetron palonosetron 等 )(93/2/1 93/9/1 98/9/1 99/5/1 101/4/1 102/9/1) 1. 血 液 幹 細 胞 移 植 患 者 接 受 高 劑 量 化 學 治 療 時 2. 惡 性 腫 瘤 患 者 及 風 濕 免 疫 疾 病 ( 如 紅 斑 性 狼 瘡 類 風 濕 性 關 節 炎 貝 西 氏 症 皮 肌 炎 / 多 發 性 肌 炎 硬 皮 症 血 管 炎 等 ) 患 者 接 受 化 學 治 療 時, 依 下 述 情 形 使 55

56 用 :(98/9/1 99/5/1) (1) 前 述 患 者 處 方 高 致 吐 性 藥 品, 可 預 防 性 使 用 ondansetron 8~32 mg granisetron 1~3 mg tropisetron 5 mg ramosetron 0.3 mg 一 日 劑 量 必 要 時 其 使 用 以 不 得 超 過 五 日 為 原 則 若 發 生 嚴 重 延 遲 性 嘔 吐, 得 直 接 使 用, 每 療 程 使 用 不 得 超 過 五 日 為 原 則 (2) 前 述 患 者 處 方 中 致 吐 性 藥 品, 可 預 防 性 使 用 ondansetron 8~32 mg granisetron 1~3 mg tropisetron 5 mg ramosetron 0.3 mg 一 日 劑 量 若 發 生 嚴 重 延 遲 性 嘔 吐, 使 用 dexamethasone 及 metoclopramide 無 效 之 病 例, 每 療 程 使 用 以 不 得 超 過 五 日 為 原 則 病 歷 需 有 使 用 dexamethasone 及 metoclopramide 無 效 之 記 錄 (3) 血 液 腫 瘤 病 患 接 受 化 學 治 療, 需 使 用 中 高 致 吐 性 抗 癌 藥 品 時, 得 依 患 者 接 受 抗 癌 藥 品 實 際 使 用 天 數 使 用 本 類 製 劑 (93/9/1) (4)Palonosetron 限 於 中 高 致 吐 化 學 治 療 之 前 使 用 (99/5/1) 3. 接 受 腹 部 放 射 照 射 之 癌 症 病 人, 得 依 下 列 規 範 使 用 ondansetron granisetron 等 藥 品 :(93/9/1) (1)Total body or half body irradiation (2)Pelvis or upper abdominal region of single irradiation dose> 6 Gy (3) 腹 部 放 射 治 療 中 產 生 嘔 吐, 經 使 用 dexamethasone metoclopramide 或 prochlorperazine 等 傳 統 止 吐 劑 無 效, 仍 發 生 嚴 重 嘔 吐 之 患 者 4. 穿 皮 貼 片 劑 限 用 於 無 法 口 服 之 病 患 (102/9/1) Neurokinin-1 receptor antagonist ( 如 aprepitant fosaprepitant) (94/10/1 101/02/1 101/4/1 101/12/1 102/8/1) 1. 與 其 他 止 吐 藥 劑 併 用, 以 防 止 由 高 致 吐 性 癌 症 化 療 藥 物 在 初 次 或 重 覆 使 用 時 所 引 起 的 急 性 或 延 遲 性 噁 心 與 嘔 吐 (101/2/1) 2. 口 服 製 劑 限 用 三 天, 每 日 限 用 一 顆 注 射 製 劑 限 於 化 療 第 一 天 使 用 (101/4/1 101/12/1) 3. 本 品 除 第 一 天 外, 不 得 併 用 5-HT3 之 藥 物 (101/4/1) 4. 若 於 化 療 第 四 天 ( 含 ) 後 仍 有 Grade 2 以 上 之 嘔 吐, 則 於 第 四 天 及 第 五 天 可 依 照 規 範 給 予 serotonin antagonist (102/8/1) 備 註 : 1. 高 致 吐 性 藥 物 :cisplatin (>50 mg/m 2 /day) carmustine ( 250 mg/m 2 /day) cyclophosphamide (>1500 mg/m 2 /day) methotrexate ( 1.2 gm/m 2 /day) 中 致 吐 劑 量 之 anthracycline 藥 物 合 併 另 一 中 致 吐 性 藥 物 (101/02/1 101/4/1) 2. 中 致 吐 性 藥 品 : (101/4/1) cisplatin ( 30 mg/m 2 /day, 50 mg/m 2 /day) carmustine (<250 mg/m 2 /day) cyclophosphamide ( 1500 mg/m 2 /day) doxorubicin ( 45 mg/m 2 /day) epirubicin ( 70 mg/m 2 /day) irinotecan idarubicin ( 10 mg/m 2 /day) 56

57 daunorubicin ( 60 mg/m 2 /day) dactinomycin (actinomycin-d) arsenic trioxide melphalan ( 50 mg/m 2 /day) cytarabine carboplatin oxaliplatin ifosfamide mitoxantrone,dacarbazine 且 其 使 用 劑 量 為 一 般 公 認 治 療 劑 量 或 上 述 規 定 劑 量 時 7.3. 其 他 Miscellaneous Mesalazine( 如 Asacol) balsalazide ( 如 Basazyde)(94/5/1): 限 潰 瘍 性 結 腸 炎 庫 隆 氏 症 病 例 使 用 益 生 菌 類 藥 物 Antidiarrheal microorganisms: 限 用 於 接 受 放 射 治 療 化 學 療 法 患 者, 治 療 期 間 造 成 的 腹 瀉 (97/8/1) 57

58 第 8 節 免 疫 製 劑 Immunologic agents 8.1. 疫 苗 及 免 疫 球 蛋 白 Vaccines and Immunoglobulins Hepatitis B immune globulin: 應 以 HBsAg (-),Anti-HBc (-) 之 醫 院 工 作 人 員 為 主, 且 傳 染 者 需 為 HBsAg (+) ( 刪 除 ) 高 單 位 免 疫 球 蛋 白 ( 如 Gamimune-N; Venoglobulin 等 ): 限 符 合 下 列 適 應 症 病 患 檢 附 病 歷 摘 要 ( 註 明 診 斷, 相 關 檢 查 報 告 及 數 據, 體 重 年 齡 性 別 病 史 曾 否 使 用 同 一 藥 品 及 其 療 效 等 ) 1. 先 天 或 後 天 性 免 疫 球 蛋 白 低 下 症 併 發 嚴 重 感 染 時 ( 需 附 六 個 月 內 免 疫 球 蛋 白 檢 查 報 告 ) 2. 免 疫 血 小 板 缺 乏 性 紫 斑 症 (ITP) 病 例 經 傳 統 治 療 無 效 且 血 小 板 嚴 重 低 下 (< 20,000/cumm) 合 併 有 嚴 重 出 血 危 及 生 命 者 3. 免 疫 血 小 板 缺 乏 性 紫 斑 (ITP) 病 例 合 併 血 小 板 嚴 重 低 下 (<20,000/cumm) 或 合 併 有 嚴 重 出 血 而 又 必 須 接 受 緊 急 手 術 治 療 者 4. 先 天 性 免 疫 不 全 症 之 預 防 性 使 用, 但 需 有 醫 學 中 心 之 診 斷 証 明 5. 川 崎 病 合 乎 美 國 疾 病 管 制 中 心 所 訂 之 診 斷 標 準, 限 由 區 域 醫 院 ( 含 ) 以 上 教 學 醫 院 實 施, 並 填 寫 全 民 健 康 保 險 使 用 Intravenous Immune Globulin (IVIG) 治 療 川 崎 病 申 請 表 ( 詳 附 表 六 ) 併 當 月 份 醫 療 費 用 申 報 6. 因 感 染 誘 發 過 度 免 疫 機 轉 反 應, 而 致 維 生 重 要 器 官 衰 竭, 有 危 及 生 命 之 慮 者, 限 由 區 域 醫 院 ( 含 ) 以 上 有 加 護 病 房 乙 等 級 以 上 之 教 學 醫 院 實 施 (93/2/1) 7. 腸 病 毒 感 染 嚴 重 患 者, 且 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 於 97 年 1 月 修 訂 之 腸 病 毒 感 染 嚴 重 患 者 靜 脈 注 射 免 疫 球 蛋 白 之 適 應 症 (97/5/9 102/7/23) 註 1: 川 崎 病 診 斷 標 準 : 1. 發 燒 五 天 或 五 天 以 上 且 合 併 下 列 五 項 臨 床 症 狀 中 至 少 四 項 (1) 兩 眼 眼 球 結 膜 充 血 (2) 嘴 唇 及 口 腔 的 變 化 : 嘴 唇 紅 乾 裂 或 草 莓 舌 或 咽 喉 泛 紅 (3) 肢 端 病 變 : 手 ( 足 ) 水 腫 或 指 ( 趾 ) 尖 脫 皮 (4) 多 形 性 皮 疹 (5) 頸 部 淋 巴 腺 腫 2. 排 除 其 他 可 能 引 起 類 似 臨 床 疾 病 3. 或 只 符 合 三 項 臨 床 症 狀, 但 心 臟 超 音 波 檢 查 已 發 現 有 冠 狀 動 脈 病 變 註 2: 腸 病 毒 感 染 嚴 重 患 者 靜 脈 注 射 免 疫 球 蛋 白 之 適 應 症 : 1. 靜 脈 注 射 免 疫 球 蛋 白 對 於 腸 病 毒 感 染 併 發 重 症 病 人 的 治 療 效 果, 目 前 仍 有 待 確 認 2. 不 鼓 勵 使 用 於 5 歲 以 上 患 者 3. 適 應 症 : 出 現 手 足 口 病 或 疱 疹 性 咽 峽 炎 臨 床 症 狀, 或 雖 無 以 上 症 狀, 但 與 其 他 確 定 病 例 有 流 行 病 學 上 相 關 (*1) 的 腸 病 毒 感 染 個 案, 並 且 符 合 下 列 條 件 之 一 : 58

59 (1) 肌 抽 躍 合 併 無 明 顯 誘 發 因 素 之 心 率 過 速 ( 心 跳 每 分 鐘 超 過 150 次 ) ( * 2) (2) 急 性 肢 體 麻 痺 (3) 急 性 腦 炎, 尤 其 是 供 伴 隨 局 部 特 異 性 腦 幹 神 經 症 狀 : 失 調 (ataxia) 對 側 偏 癱 (cross hemiplegia) 特 定 腦 神 經 損 害 (specific cranial Ns lesion) 或 腦 幹 自 主 神 經 機 能 障 礙 (brainstem dysautonomia) ( * 3) (4) 肺 功 能 衰 竭, 如 急 性 肺 水 腫 肺 出 血 成 人 型 呼 吸 窘 迫 症 (5) 心 臟 功 能 衰 竭 (6) 敗 血 症 候 群 (Sepsis syndrome) ( * 4) *1: 指 個 案 發 病 前 與 確 定 病 例 有 親 密 接 觸 可 能 性 者, 包 括 家 庭 或 學 校 中 的 腸 病 毒 感 染 的 確 定 病 例 *2: 只 有 肌 抽 躍 症 狀 者 不 符 合 使 用 條 件 *3: 只 有 腦 膜 炎 而 無 腦 炎 或 類 小 兒 麻 痺 症 候 群 者, 及 非 腸 病 毒 引 起 的 腦 炎 患 者 不 符 合 使 用 條 件 *4: 併 發 多 發 性 器 官 衰 竭 之 患 者 因 使 用 效 果 不 佳, 故 不 建 議 使 用 4. 建 議 劑 量 為 1 gm/kg 靜 脈 滴 注 12 小 時, 共 一 次 5. 醫 師 使 用 靜 脈 注 射 免 疫 球 蛋 白 治 療 患 者 後, 請 儘 速 填 寫 通 報 單 通 報 各 縣 市 衛 生 局, 送 交 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 審 查 (97/5/9 102/7/23) Immunoglobulin( 如 :ATG-Fresenius Thymoglobuline inj Lymphoglobuline inj)(90/11/1 96/2/1 97/8/1 99/2/1): 1. 限 符 合 下 列 適 應 症 病 患 檢 附 病 歷 摘 要 ( 註 明 診 斷 相 關 檢 查 報 告 及 數 據 體 重 年 齡 性 別 病 史 曾 否 使 用 同 一 藥 品 及 其 療 效 等 ) (1) 嚴 重 再 生 不 良 性 貧 血 經 傳 統 方 法 治 療 無 效 且 不 適 合 作 骨 髓 移 植 之 病 例 (2) 器 官 移 植 病 患 併 發 嚴 重 之 急 性 排 斥 反 應 (3) 急 性 graft versus host disease (4) 心 臟 移 植 病 人 使 用 呼 吸 器, 並 可 能 併 發 腎 功 能 不 全 者 (5)ATG-Fresenius 及 Thymoglobuline inj. 可 用 於 預 防 腎 臟 移 植 引 起 之 急 性 排 斥 (99/2/1) 2. 作 為 非 親 屬 或 HLA 不 吻 合 異 體 骨 髓 移 植 的 血 液 腫 瘤 及 再 生 不 良 性 貧 血 病 人 移 植 前 之 條 件 療 法 使 用 量 以 不 超 過 45mg/kg/day 為 原 則 (97/8/1) 3. 同 類 藥 品 擇 一 使 用, 不 得 同 時 處 方 8.2. 免 疫 調 節 劑 Immunomodulators Cyclosporin( 如 Sandimmun):( 86/1/1 86/9/1 89/7/1 101/10/1) 限 1. 器 官 移 植 抗 排 斥 藥 物 2. 嚴 重 乾 癬 引 起 之 全 身 性 紅 皮 症 ( 需 檢 附 照 片 ) 3. 自 體 免 疫 性 葡 萄 膜 炎 及 貝 西 氏 病 病 例 使 用, 請 檢 附 病 歷 摘 要 及 診 斷 證 明 4. 替 代 性 療 法 無 效 或 不 適 用 之 嚴 重 乾 癬 ( 需 檢 附 三 個 月 以 上 之 病 歷 與 用 藥 紀 錄 ) 5. 標 準 療 法 無 效 或 不 適 用 之 嚴 重 類 風 濕 性 關 節 炎 ( 需 檢 附 三 個 月 以 上 之 病 歷 與 用 藥 紀 錄 ) 59

60 6. 以 類 固 醇 治 療 無 效 或 對 類 固 醇 有 依 賴 性 的 原 發 性 腎 病 症 候 群 經 活 體 檢 視 (biopsy) 主 要 為 微 小 病 變 疾 病 或 局 部 環 節 腎 絲 球 硬 化 症, 經 細 胞 穩 定 劑 (cytostatics) 治 療 無 效 且 腎 功 能 指 數 在 正 常 值 50% 以 上 之 病 人 7. 若 經 病 人 使 用 cyclosporin 後 四 個 月 內, 其 每 日 尿 蛋 白 量 無 法 降 低 至 少 40% 時, 即 認 定 為 cyclosporin 治 療 無 效, 應 予 以 停 用 cyclosporin 8. 使 用 於 後 天 型 嚴 重 再 生 不 良 性 貧 血 惟 限 使 用 Sandimmun Neoral Soft Gelatin Capsules 25mg 及 Sandimmun Neoral Oral Solution 100mg/mL ( 101/10/1) Tacrolimus Tacrolimus 持 續 性 口 服 製 劑 :(98/8/1) 1. 成 人 肝 腎 移 植 之 第 一 線 用 藥 2. 成 人 肝 腎 移 植 cyclosporin 無 效 之 第 二 線 用 藥 Tacrolimus 注 射 劑 及 其 他 非 持 續 性 口 服 製 劑 : (88/8/1 93/12/1 102/7/1) 1. 肝 臟 及 腎 臟 移 植 之 第 一 線 用 藥 或 肝 腎 移 植 cyclosporin 無 效 之 第 二 線 用 藥 2. 心 臟 移 植 之 第 一 線 第 二 線 用 藥 多 發 性 硬 化 症 治 療 藥 品 (91/4/1 92/3/1 92/12/1 93/3/1 94/10/1 96/7/1 97/8/1 99/10/1 100/5/1 100/10/1 101/9/1 102/10/1) Interferon beta-la ( 如 Rebif Micrograms):(91/4/1 97/8/1 100/10/1) 1. 限 用 於 復 發 型 多 發 性 硬 化 症 2. 初 次 使 用 時, 需 經 事 前 審 查 (100/10/1) 3. 不 適 用 於 視 神 經 脊 髓 炎 (neuromyelitis optica, NMO), 包 括 :(100/10/1) (1) 有 視 神 經 及 脊 髓 發 作 (2) 出 現 下 列 2 種 以 上 症 狀 : i 脊 髓 侵 犯 大 於 3 節 ii NMO-IgG or Aquaporin-4 抗 體 陽 性 iii 腦 部 磁 振 造 影 不 符 合 多 發 性 硬 化 症 診 斷 標 準 Interferon beta-1b ( 如 Betaferon 8MIU):(92/3/1 92/12/1 93/3/1 97/8/1 99/10/1 100/10/1) 限 用 於 : 1. 降 低 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症 的 發 作 頻 率 及 嚴 重 度, 初 次 使 用 時, 需 經 事 前 審 查 (100/10/1) 2. 降 低 續 發 型 多 發 性 硬 化 症 的 發 作 頻 率 及 嚴 重 度, 初 次 使 用 時, 需 經 事 前 審 查 (100/10/1) 3. 發 生 單 一 臨 床 症 狀 (Clinically Isolated Syndrome) 疑 似 多 發 性 硬 化 症 的 病 患 使 用 時 需 符 合 下 列 規 定 :(99/10/1) (1) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (2) 限 神 經 科 醫 師 申 請 使 用, 申 請 時 必 須 附 病 歷 及 具 2 個 以 上 MS-like 病 灶 點 之 MRI 影 像, 以 確 認 符 合 Clinical Isolated Syndrome (CIS) 4. 不 適 用 於 視 神 經 脊 髓 炎 (neuromyelitis optica, NMO), 包 括 :(100/10/1) 60

61 (1) 有 視 神 經 及 脊 髓 發 作 (2) 出 現 下 列 2 種 以 上 症 狀 : i 脊 髓 侵 犯 大 於 3 節 ii NMO-IgG or Aquaporin-4 抗 體 陽 性 iii 腦 部 磁 振 造 影 不 符 合 多 發 性 硬 化 症 診 斷 標 準 Glatiramer acetate ( 如 Copaxone injection):(94/10/1 97/8/1) 限 用 於 復 發 型 多 發 性 硬 化 症,Copaxone 用 於 減 少 復 發 型 多 發 性 硬 化 症 病 人 的 復 發 頻 率 Natalizumab ( 如 Tysabri) (100/5/1): 1. 限 用 於 interferon-beta 或 glatiramer 治 療 無 效 之 復 發 型 多 發 性 硬 化 症 病 人 2. 前 述 治 療 無 效 定 義, 係 指 患 者 臨 床 上 每 年 有 2 次 ( 含 ) 以 上 的 失 能 發 作, 且 併 下 列 條 件 之 一 : (1) 磁 振 攝 影 (MRI) 影 像 的 T2 增 強 訊 號 病 灶 明 顯 增 加 (2) 至 少 出 現 1 個 釓 增 強 病 灶 (gadolinium-enhancing lesions) 3. 病 患 若 為 眼 神 經 脊 髓 炎 (neuromyelitis optica) 或 曾 經 有 脊 髓 發 作 超 過 三 節 或 三 節 ( 3 vertebral bodies) 以 上 者, 不 得 使 用 4. 僅 限 於 多 發 性 硬 化 症 擴 展 殘 疾 狀 況 評 分 表 (Expanded Disability Status Scale;EDSS) 小 於 5.5 者 使 用 5. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 年 須 重 新 申 請, 排 除 眼 神 經 脊 髓 炎 (neuromyelitis optica) 病 患 處 方 醫 師 應 事 先 告 知 病 患, 使 用 本 案 藥 品 無 法 完 全 排 除 發 生 進 行 性 多 灶 性 白 質 腦 病 (Progressive multifocal leukoencephalopathy;pml) 之 副 作 用,PML 致 死 率 高, 且 臨 床 上 不 易 處 理 Fingolimod 0.5mg( 如 Gilenya):(101/9/1 102/10/1) 1. 限 用 於 雖 已 接 受 乙 型 干 擾 素 或 glatiramer 治 療, 相 較 於 前 一 年 度 復 發 率 仍 不 變 或 反 而 上 升 之 高 度 活 躍 型 復 發 緩 解 之 多 發 性 硬 化 症 病 人 (highly active relapsing remitting multiple sclerosis 即 前 一 年 有 一 次 以 上 復 發 或 是 前 兩 年 有 兩 次 以 上 復 發 ), 但 排 除 使 用 於 : (1)EDSS (Expanded Disabi1ity Status Scale) 大 於 5.5 之 患 者 (2) 視 神 經 脊 髓 炎 (neuromyelitis optica,nmo), 包 括 : Ⅰ 有 視 神 經 及 脊 髓 發 作 Ⅱ 出 現 下 列 2 種 以 上 症 狀 : i. 脊 髓 侵 犯 大 於 3 節 ; ii.nmo-igg or Aquaporin-4 抗 體 陽 性 ; iii. 腦 部 磁 振 造 影 不 符 合 多 發 性 硬 化 症 診 斷 標 準 2. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 年 需 重 新 申 請, 併 應 提 出 整 個 用 藥 期 間 的 復 發 情 形 (102/10/1) 3. 使 用 兩 年 後, 年 度 復 發 率 (average annual relapse) 無 法 減 少 時 應 停 止 本 藥 品 61

62 之 治 療 (102/10/1) 4. 個 案 在 停 藥 觀 察 期 間 復 發 且 為 高 度 活 躍 型 復 發 緩 解 之 多 發 性 硬 化 症 病 人 (highly active relapsing remitting multiple sclerosis 可 再 申 請 並 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (102/10/1) 年 度 復 發 率 無 法 減 少 之 定 義 : 採 計 使 用 fingolimod 藥 物 後 一 年 至 兩 年 復 發 次 數 之 數 據 ( 以 最 近 一 年 或 兩 年 之 復 發 次 數 除 以 1 或 2 來 計 算 ), 較 諸 更 先 前 一 年 或 兩 年 之 年 復 發 率 皆 無 再 減 少 時 (102/10/1) Etanercept( 如 Enbrel);adalimumab( 如 Humira);golimumab( 如 Simponi); abatacept( 如 Orencia); tocilizumab( 如 Actemra): (92/3/1 93/8/1 93/9/1 98/3/1 99/2/1 100/12/1 101/1/1 101/6/1 101/10/1 102/1/1 102/2/1 102/4/1 102/10/1) Etanercept( 如 Enbrel);adalimumab( 如 Humira);tocilizumab( 如 Actemra) (94/3/1 101/12/1 102/1/1 102/10/1): 兒 童 治 療 部 分 1.Etanercept 限 使 用 於 4 歲 至 17 歲 的 兒 童 具 有 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 患 者 adalimumab 限 使 用 於 13 歲 至 17 歲 具 有 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 患 者 (101/12/1) tocilizumab 限 使 用 於 2 歲 ( 含 ) 以 上 的 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 患 者 (102/10/1) 2. 限 具 有 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 之 內 科 小 兒 科 專 科 醫 師 或 具 有 小 兒 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 證 書 之 小 兒 科 專 科 醫 師 處 方 3. 需 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (1) 申 報 時 需 檢 附 methrotexate 或 corticosteroids 藥 物 使 用 的 劑 量 治 療 時 間 副 作 用 及 關 節 腫 脹 治 療 前 後 的 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 等 資 料 (2) 使 用 etanercept adalimumab 或 tocilizumab 之 後, 每 六 個 月 需 再 申 請 一 次 ; 需 描 述 使 用 藥 物 後 的 療 效 副 作 用 或 併 發 症 (101/12/1 102/10/1) 4. 病 患 需 同 時 符 合 下 述 (1)(2)(3) 三 項 條 件 者 方 可 使 用 (1) 病 人 的 關 節 炎 必 須 符 合 下 列 任 何 一 種 亞 型 的 病 變 : Ⅰ 全 身 性 ( systemic) Ⅱ 多 發 性 關 節 炎 (polyarticular)( 類 風 濕 性 因 子 陽 性 或 陰 性 者 皆 可 ) Ⅲ 擴 散 型 嚴 重 少 數 關 節 炎 (extended oligoarticular) (2) 標 準 療 法 失 敗 者 ( 符 合 下 列 任 一 項 ) Ⅰ 病 患 必 須 曾 經 接 受 methotrexate 的 充 分 治 療 充 分 治 療 的 定 義 : 10 毫 克 / 身 體 表 面 積 平 方 米 / 週 的 口 服 或 注 射 methotrexate 治 療, 藥 物 治 療 時 間 必 須 達 3 個 月 以 上 ( 若 因 藥 物 毒 性 無 法 忍 受, 以 致 於 無 法 達 到 上 項 要 求 時, 劑 量 可 以 酌 情 降 低 ) Ⅱ 若 單 獨 使 用 類 固 醇 來 治 療 全 身 性 類 風 濕 性 關 節 炎 症 狀,prednisolone 的 劑 量 必 須 高 於 每 天 每 公 斤 0.25 毫 克 以 上 並 且 發 生 無 法 接 受 的 副 作 用 62

63 (3) 最 近 3 個 月 關 節 炎 的 活 動 性 必 須 符 合 活 動 性 多 關 節 炎 標 準 者 活 動 性 多 關 節 炎 標 準 定 義 : 關 節 病 情 必 須 同 時 符 合 下 列 兩 個 要 項 : Ⅰ 腫 脹 的 關 節 總 數 大 於 等 於 5 個 Ⅱ 關 節 活 動 受 到 限 制 而 且 具 有 疼 痛 或 壓 痛 的 關 節 總 數 3 個 ( 必 須 附 上 關 節 腫 脹 之 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 作 為 輔 証 ) 5. 需 排 除 etanercept adalimumab 及 tocilizumab 使 用 的 情 形 (102/10/1) 應 參 照 藥 物 仿 單, 重 要 之 排 除 使 用 狀 況 包 括 : (1) 懷 孕 或 正 在 授 乳 的 婦 女 (2) 罹 患 活 動 性 的 感 染 症 的 病 患 (3) 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) (102/1/1) (4) 身 上 帶 有 人 工 關 節 者, 罹 患 或 先 前 曾 罹 患 過 嚴 重 的 敗 血 症 (sepsis) 者 (5) 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 的 病 患 (6) 免 疫 功 能 不 全 者 (Immunodeficiency) 6. 需 停 止 etanercept adalimumab 及 tocilizumab 治 療 的 情 形 (102/10/1) 如 果 發 生 下 列 現 象 應 停 止 治 療 : (1) 不 良 事 件, 包 括 : Ⅰ 惡 性 腫 瘤 Ⅱ 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 Ⅲ 懷 孕 ( 暫 時 停 藥 即 可 ) Ⅳ 嚴 重 的 間 發 性 感 染 症 (intercurrent infection)( 暫 時 停 藥 即 可 ) 療 效 不 彰 : 患 者 的 core set data 經 過 6 個 月 治 療 後 未 達 療 效 者 療 效 定 義 : Ⅰ 紅 血 球 沉 降 速 率 (ESR) 或 CRP 及 下 列 三 項 中 至 少 有 二 項 達 到 較 基 礎 值 改 善 30% 以 上 效 果 者 i. 活 動 性 關 節 炎 的 總 數 ii. 關 節 活 動 範 圍 受 到 限 制 的 關 節 總 數 iii. 醫 師 的 整 體 評 估 Ⅱ 上 述 各 種 指 標 惡 化 程 度 達 30% 以 上 者 不 得 超 過 一 項 附 表 十 六 : 全 民 健 康 保 險 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 使 用 etanercept/adalimumab/tocilizumab 申 請 表 附 表 十 六 之 二 :( 刪 除 ) Etanercept( 如 Enbrel); adalimumab( 如 Humira); golimumab( 如 Simponi); abatacept( 如 Orencia); tocilizumab( 如 Actemra)(92/3/1 93/8/1 93/9/1 98/3/1 99/2/1 100/12/1 101/1/1 101/6/1 102/1/1 102/4/1 102/10/1): 成 人 治 療 部 分 1. 限 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 者 使 用 於 類 風 濕 關 節 炎 病 患 2. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 63

64 3. 申 報 時 須 檢 附 使 用 DMARD 藥 物 六 個 月 以 上 後 之 DAS28 積 分, 各 種 DMARD 藥 物 使 用 之 種 類 劑 量 治 療 時 間 副 作 用 及 關 節 腫 脹 之 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 等 資 料 (99/2/1) 4. 初 次 使 用 tocilizumab 時, 劑 量 應 從 4mg/kg 開 始, 治 療 第 12 週, 評 估 DAS28 積 分, 未 達 療 效 者 ( 療 效 之 定 義 :DAS28 總 積 分 下 降 程 度 1.2, 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者 ), 得 調 高 劑 量 至 8mg/kg, 繼 續 治 療 12 週 後, 再 評 估 DAS28 總 積 分, 必 須 下 降 程 度 1.2, 或 DAS28 總 積 分 < 3.2, 方 可 續 用 (102/10/1) 5. 使 用 半 年 後, 每 三 個 月 需 再 申 報 一 次 ; 內 含 DAS28 積 分, 使 用 藥 物 後 之 療 效 副 作 用 或 併 發 症 (93/8/1 93/9/1) 6. 病 患 需 同 時 符 合 下 述 (1)(2)(3) 項 條 件, 方 可 使 用 ; 若 有 第 (4) 項 情 形, 不 得 使 用 ; 若 有 第 (5) 項 情 形, 需 停 止 使 用 (1) 符 合 美 國 風 濕 病 學 院 (American College of Rheumatology) 類 風 濕 關 節 炎 分 類 標 準 的 診 斷 條 件 (102/10/1) (2) 連 續 活 動 性 的 類 風 濕 關 節 炎 Ⅰ.28 處 關 節 疾 病 活 動 度 積 分 (Disease Activity Score, DAS 28) 必 須 大 於 5.1 Ⅱ. 此 項 評 分 需 連 續 二 次, 其 時 間 相 隔 至 少 一 個 月 以 上, 並 附 當 時 關 節 腫 脹 之 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 為 輔 証 註 1:28 處 關 節 部 位 記 分 如 ( 附 表 十 三 ) 所 示, 其 疾 病 活 動 度 積 分 計 算 方 式 如 下 : DAS28 = 0.56 TJC SJC lnesr GH 註 2:TJC: 觸 痛 關 節 數,SJC: 腫 脹 關 節 數,ESR: 紅 血 球 沉 降 速 率 ( 單 位 為 mm/h),gh: 在 100 mm 圖 像 模 擬 量 表 中 所 呈 現 的 整 體 健 康 狀 態 (general health status) (3) 標 準 疾 病 修 飾 抗 風 濕 病 藥 物 (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARD) 療 法 失 敗 : 病 患 曾 經 接 受 至 少 兩 種 DMARDs (methotrexate 為 基 本 藥 物, 另 一 藥 物 必 須 包 括 肌 肉 注 射 之 金 劑 hydroxychloroquine sulfasalazine d-penicillamine azathioprine leflunomide cyclosporine 中 之 任 何 一 種 ) 之 充 分 治 療, 而 仍 無 明 顯 療 效 (93/8/1) Ⅰ. 充 分 治 療 的 定 義 :(100/12/1) i.dmards 藥 物 治 療 時 間 須 符 合 下 列 條 件 之 一 : (i) 必 須 至 少 6 個 月 以 上, 而 其 中 至 少 2 個 月 必 須 達 到 ( 附 表 十 四 ) 所 示 標 準 目 標 劑 量 (standard target dose) (ii)dmards 藥 物 合 併 使 用 prednisolone 15 mg/day 治 療, 須 至 少 3 個 月 以 上, 而 其 中 至 少 2 個 月 DMARDs 藥 物 必 須 達 到 ( 附 表 十 四 ) 所 示 標 準 目 標 劑 量 (standard target dose) (100/12/1) ii. 若 病 患 因 DMARDs 藥 物 毒 性 無 法 忍 受, 以 致 無 法 達 到 上 項 要 求 時,DMARDs 64

65 劑 量 仍 需 達 ( 附 表 十 四 ) 所 示 治 療 劑 量 (therapeutic doses) 連 續 2 個 月 以 上 Ⅱ. 療 效 的 定 義 :(93/8/1 98/3/1) DAS28 總 積 分 下 降 程 度 大 於 等 於 ( )1.2, 或 DAS28 總 積 分 小 於 3.2 者 (4) 需 排 除 使 用 的 情 形 (93/9/1) 應 參 照 藥 物 仿 單, 重 要 之 排 除 使 用 狀 況 包 括 ( 以 下 未 列 者 參 照 仿 單 所 載 ): Ⅰ. 懷 孕 或 正 在 授 乳 的 婦 女 Ⅱ. 活 動 性 感 染 症 之 病 患 Ⅲ. 具 高 度 感 染 機 會 的 病 患, 包 括 : i. 慢 性 腿 部 潰 瘍 之 病 患 ii. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) (102/1/1) iii. 過 去 12 個 月 內 曾 有 感 染 性 關 節 炎 者 iv. 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 除 去 前, 不 可 使 用 v. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 症 vi. 具 有 留 置 導 尿 管 者 Ⅳ. 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 病 患 ( 但 不 包 括 已 經 接 受 過 充 分 治 療 達 10 年 以 上 的 惡 性 腫 瘤 ) Ⅴ. 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) (5) 需 停 止 治 療 的 情 形 (93/8/1 93/9/1) 如 果 發 生 下 列 現 象 應 停 止 治 療 : Ⅰ 療 效 不 彰 Ⅱ 不 良 事 件, 包 括 : i. 惡 性 腫 瘤 ii. 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 iii. 懷 孕 ( 暫 時 停 藥 即 可 ) iv. 嚴 重 的 間 發 性 感 染 症 ( 暫 時 停 藥 即 可 ) 7. 轉 用 其 他 成 分 生 物 製 劑 之 條 件 : (1) 使 用 生 物 製 劑 治 療 後 有 療 效, 但 因 方 便 性 欲 改 用 給 藥 頻 率 較 少 者 或 無 法 忍 受 副 作 用 者, 可 轉 用 相 同 藥 理 機 轉 之 生 物 製 劑 (2) 使 用 生 物 製 劑 治 療 後 療 效 不 彰, 不 可 轉 用 相 同 藥 理 機 轉 之 其 他 成 分 生 物 製 劑 8. 減 量 及 暫 緩 續 用 之 相 關 規 定 :(102/4/1) (1) 減 量 時 機 : 使 用 2 年 後 符 合 以 下 條 件 之 一 者 : Ⅰ.DAS28 總 積 分 3.2 Ⅱ.ESR 25mm/h 且 CRP (C-reactive protein) 1mg/dL (2) 減 量 方 式 : 病 患 使 用 生 物 製 劑 2 年 後, 申 請 續 用 之 事 前 審 查 時, 應 依 據 患 者 個 別 狀 況 提 65

66 出 符 合 醫 理 之 治 療 計 畫, 並 敘 明 開 始 減 量 至 1 年 後 暫 緩 續 用 之 減 量 方 式 減 量 方 式 可 為 減 少 每 次 使 用 劑 量 或 延 長 給 藥 間 隔 (3) 減 量 期 間 若 符 合 以 下 所 有 條 件, 得 申 請 回 復 減 量 前 之 使 用 量, 下 次 再 評 估 減 量 之 時 機 為 1 年 後 : Ⅰ. 與 減 量 前 比 較,DAS28 總 積 分 上 升 程 度 > 1.2 Ⅱ.ESR> 25mm/h Ⅲ. 與 減 量 前 比 較,ESR 上 升 程 度 > 25% (4) 因 使 用 一 種 生 物 製 劑 治 療 後 療 效 不 彰, 而 轉 用 另 一 種 不 同 藥 理 機 轉 之 生 物 製 劑, 以 轉 用 後 者 之 起 始 日 重 新 計 算 2 年 後 開 始 減 量 之 時 機 但 因 方 便 性 考 量 或 無 法 忍 受 副 作 用 而 轉 用 相 同 藥 理 機 轉 之 生 物 製 劑, 轉 用 前 後 所 使 用 生 物 製 劑 之 期 間 均 應 計 入 (5) 暫 緩 續 用 時 機 : 開 始 減 量 1 年 後 暫 緩 續 用 (6) 至 101 年 12 月 31 日 止, 已 申 請 使 用 逾 2 年 者, 於 下 次 申 報 時 即 須 依 規 定 評 估 是 否 需 減 量 9. 暫 緩 續 用 後 若 疾 病 再 復 發, 重 新 申 請 使 用 必 須 符 合 以 下 條 件 :(102/1/1) (1) 生 物 製 劑 暫 緩 續 用 後, 必 須 持 續 接 受 至 少 2 種 DMARDs 藥 物 之 治 療 (methotrexate 為 基 本 藥 物, 另 一 藥 物 必 須 包 括 肌 肉 注 射 之 金 劑 hydroxychloroquine sulfasalazine d-penicillamine azathioprine leflunomide cyclosporine 中 之 任 何 一 種 ), 其 中 methotrexate 至 少 2 個 月 以 上 必 須 達 到 當 初 申 請 生 物 製 劑 時 所 使 用 之 劑 量 (2)DAS28 總 積 分 上 升 程 度 > 1.2 (102/4/1) 附 表 十 三 : 全 民 健 康 保 險 類 風 濕 關 節 炎 病 患 28 處 關 節 疾 病 活 動 度 (Disease Activity Score, DAS 28) 評 估 表 附 表 十 四 : 全 民 健 康 保 險 疾 病 修 飾 抗 風 濕 病 藥 物 (DMARDs) 之 標 準 目 標 劑 量 暨 治 療 劑 量 表 附 表 十 五 : 全 民 健 康 保 險 類 風 濕 關 節 炎 使 用 etanercept/adalimumab/golimumab/abatacept/tocilizumab 申 請 表 Adalimumab( 如 Humira); etanercept ( 如 Enbrel) ;golimumab( 如 Simponi) (98/8/1 98/11/1 101/1/1 102/1/1): 用 於 僵 直 性 脊 椎 炎 治 療 部 分 1. 限 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者 處 方 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 3. 需 符 合 下 列 所 有 條 件 : (1) 年 齡 18 歲 以 上 (2)HLA B27 陽 性 (3)X 光 (plain X Ray) 檢 查 需 有 薦 腸 關 節 炎 : 雙 側 性 二 級 以 上, 或 單 側 性 三 級 以 上 附 有 報 告 影 印 或 X 光 影 像 光 碟 (4) 臨 床 症 狀 及 身 體 檢 查, 下 列 三 條 件 至 少 需 符 合 二 項 i. 下 背 痛 及 晨 間 僵 硬 的 症 狀 持 續 3 個 月 以 上, 這 些 症 狀 無 法 因 休 息 而 緩 解, 66

67 但 會 隨 運 動 改 善 ii. 腰 椎 活 動 受 到 限 制, 有 確 切 體 檢 發 現 者 iii. 胸 部 擴 展 受 到 限 制, 有 確 切 體 檢 發 現 者 (5) 所 有 的 病 患 都 必 須 曾 經 使 用 過 至 少 2 種 (NSAIDs) 進 行 充 分 的 治 療, 但 療 效 不 彰 充 分 治 療 的 定 義 為 : 使 用 最 高 建 議 劑 量 或 最 高 耐 受 劑 量 的 NSAID 抗 發 炎 藥 物, 在 同 一 家 醫 院 連 續 治 療 三 個 月 以 上, 且 每 種 NSAID 至 少 使 用 四 週 以 上, 除 非 出 現 毒 性 而 停 藥, 需 以 附 表 二 十 一 之 二 為 根 據 記 錄 NSAID 之 毒 性 送 審 (6) 周 邊 關 節 炎 患 者 必 須 曾 經 同 時 使 用 NSAIDs 和 sulfasalazine 進 行 充 分 的 治 療,sulfasalazine 需 以 2 g/day 之 標 準 治 療 4 個 月 或 以 上, 除 非 有 相 關 毒 性 發 生 而 停 藥, 並 有 適 當 病 歷 記 載 者 (7) 必 須 附 有 (1) 風 濕 或 免 疫 專 科 且 具 有 保 險 人 核 定 復 健 處 方 權 之 醫 師 所 開 立 之 運 動 衛 教 証 明 書 和 (2) 病 患 自 身 在 家 運 動 狀 况 聲 明 書 (8) 活 動 性 疾 病 持 續 四 週 以 上 ( 需 連 續 二 次 檢 查 BASDAI 6 ESR > 28 mm/1 hr 暨 CRP > 1 mg/dl, 且 二 次 檢 查 之 間 隔 需 經 過 至 少 4 週 以 上 之 充 分 治 療 ) (9) 病 患 需 填 具 藥 物 使 用 同 意 書 以 示 瞭 解 本 藥 物 之 適 應 症 禁 忌 及 副 作 用 4. 療 效 評 估 與 繼 續 使 用 : (1) 治 療 12 週 後 評 估 BASDAI: 與 使 用 前 比 較, 出 現 50% 以 上 的 進 步 或 減 少 2 分 以 上, 方 得 繼 續 使 用 (2) 繼 續 使 用 者, 需 每 12 週 評 估 一 次 5. 需 排 除 使 用 的 情 形 應 參 照 藥 物 仿 單, 重 要 之 排 除 使 用 狀 況 包 括 ( 以 下 未 列 者 參 照 仿 單 所 載 ): (1) 懷 孕 或 正 在 授 乳 的 婦 女 (2) 活 動 性 感 染 症 之 病 患 (3) 具 高 度 感 染 機 會 的 病 患, 包 括 : i. 慢 性 腿 部 潰 瘍 之 病 患 ii. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) (102/1/1) iii. 過 去 12 個 月 內 曾 有 感 染 性 關 節 炎 者 iv. 曾 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 去 除 前, 不 可 使 用 v. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 症 vi. 具 有 留 置 導 尿 管 者 (4) 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 病 患 ( 但 不 包 括 已 經 接 受 過 充 分 治 療 達 10 年 以 上 的 惡 性 腫 瘤 ) (5) 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 6. 需 停 止 治 療 的 情 形 如 果 發 生 下 列 現 象 應 停 止 治 療 : (1) 療 效 不 彰 : 療 效 評 估 未 達 繼 續 使 用 標 準 者 (2) 不 良 事 件, 與 藥 物 之 使 用 有 關 或 無 關 的 事 件, 包 括 : 67

68 i. 惡 性 腫 瘤 ii. 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 iii. 懷 孕 ( 暫 時 停 藥 即 可 ) iv. 嚴 重 的 間 發 性 感 染 症 ( 依 嚴 重 性 判 斷 可 選 擇 暫 時 停 藥 即 可 ) 附 表 二 十 一 之 一 : 全 民 健 康 保 險 僵 直 性 脊 椎 炎 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 申 請 表 附 表 二 十 一 之 二 :NSAID 藥 物 副 作 用 Adalimumab( 如 Humira); etanercept ( 如 Enbrel) ;golimumab( 如 Simponi) (98/8/1 98/11/1 99/1/1 102/1/1 102/2/1): 用 於 活 動 性 乾 癬 性 關 節 炎 - 乾 癬 性 周 邊 關 節 炎 治 療 部 分 1. 限 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者, 或 皮 膚 科 專 科 醫 師 處 方 (99/1/ 1) 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 3. 需 符 合 下 列 所 有 條 件 : (1) 經 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者 診 斷 為 乾 癬 性 關 節 炎 之 患 者 (2) 曾 經 皮 膚 科 醫 師 診 斷 為 乾 癬 患 者, 或 經 皮 膚 切 片 診 斷 為 乾 癬 患 者 (3) 三 個 或 是 三 個 以 上 的 疼 痛 關 節 及 三 個 或 三 個 以 上 的 腫 脹 關 節, 且 至 少 間 隔 一 個 月 或 一 個 月 以 上 之 連 續 兩 次 評 估 均 符 合 上 述 條 件 ( 需 附 關 節 腫 脹 相 關 X- 光 片 或 照 片 輔 証 ) (4) 應 先 使 用 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (NSAID) 及 疾 病 修 飾 治 療 藥 物 (DMARDs), 且 必 須 曾 使 用 過 至 少 2 種 疾 病 修 飾 治 療 藥 物 (DMARDs) 進 行 充 分 的 治 療, 但 療 效 不 彰 ( 附 表 二 十 二 之 二 ) i. 疾 病 修 飾 治 療 藥 物 DMARDs 包 括 下 列 四 種 : Sulfasalazine Methotrexate (MTX) Cyclosporine Leflunomide, 治 療 至 少 六 個 月, 且 至 少 有 兩 個 月 都 達 標 準 目 標 劑 量 ( 除 非 有 明 顯 副 作 用 或 毒 性 反 應 ), 仍 然 未 達 療 效 者 ii. 疾 病 修 飾 治 療 藥 物 中 Sulfasalazine Methotrexate (MTX) Cyclosporine 為 第 一 線 藥 物, Leflunomide 為 第 二 線 藥 物, 第 一 線 疾 病 修 飾 類 藥 物 治 療 無 效, 應 先 經 Leflunomide 治 療 3 個 月 無 效 後, 方 可 使 用 腫 瘤 壞 死 因 子 抑 制 劑 作 為 第 三 線 治 療 iii. 標 準 治 療 失 敗 之 定 義 : 經 過 充 分 使 用 以 上 藥 物 治 療 又 給 予 規 定 劑 量, 且 至 少 先 後 使 用 或 併 用 兩 種 疾 病 修 飾 類 藥 物 (DMARDs) 仍 無 法 使 病 情 緩 解, 即 符 合 下 列 情 況 之 一 : - 治 療 療 程 至 少 有 六 個 月, 且 至 少 有 兩 個 月 都 達 標 準 目 標 劑 量 ( 除 非 有 明 顯 副 作 用 或 毒 性 反 應 ) 仍 然 未 達 療 效 者 - 治 療 不 到 六 個 月, 但 是 病 患 無 法 忍 受 藥 物 副 作 用 或 是 藥 物 毒 性 而 停 藥 者, 但 需 說 明 藥 物 之 何 種 毒 性 或 副 作 用 - 治 療 大 於 兩 個 月, 且 因 無 法 忍 受 藥 物 副 作 用 或 是 藥 物 毒 性 而 停 止 療 程, 68

69 其 中 至 少 有 兩 個 月 需 達 有 效 治 療 劑 量, 且 需 說 明 藥 物 之 何 種 毒 性 或 副 作 用 4. 療 效 評 估 與 繼 續 使 用 : (1) 療 效 定 義 : 治 療 12 週 後, 評 估 乾 癬 關 節 炎 反 應 標 準 (PsARC, Psoriatic Arthritis Response Criteria), 其 標 準 為 下 列 四 項 中 至 少 有 二 項 較 原 基 礎 值 改 善, 且 其 中 一 項 需 為 疼 痛 關 節 或 腫 脹 關 節 的 關 節 總 數, 且 下 述 各 種 指 標 不 得 有 任 一 項 惡 化, 方 得 繼 續 使 用 ( 附 表 二 十 二 之 三 ) i. 疼 痛 關 節 的 關 節 總 數 : 改 善 的 定 義 為 關 節 總 數 減 少 30% 或 以 上, 惡 化 定 義 為 總 數 增 加 30% 或 以 上 ii. 腫 脹 關 節 的 關 節 總 數 : 改 善 的 定 義 為 關 節 總 數 減 少 30% 或 以 上, 惡 化 定 義 為 總 數 增 加 30% 或 以 上 iii. 醫 師 的 整 體 評 估 (0-5 分 ): 改 善 定 義 為 減 少 1 分, 惡 化 定 義 為 增 加 1 分 iv. 病 患 的 整 體 評 估 (0-5 分 ): 改 善 定 義 為 減 少 1 分, 惡 化 定 義 為 增 加 1 分 (2) 繼 續 使 用 者, 需 每 12 週 評 估 一 次, 再 次 提 出 申 請 續 用 5. 需 排 除 使 用 的 情 形 : 應 參 照 藥 物 仿 單, 重 要 之 排 除 使 用 狀 況 包 括 以 下 未 列 者 參 照 仿 單 所 載 : (1) 懷 孕 或 正 在 授 乳 婦 女 (2) 活 動 性 感 染 症 之 病 患 (3) 具 高 度 感 染 機 會 之 病 患 i. 慢 性 腿 部 潰 瘍 之 病 患 ii. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) (102/1/1) iii. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者 iv. 曾 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 去 除 前, 不 可 使 用 v. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 vi. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 (4) 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 病 患 但 不 包 括 已 經 接 受 過 充 分 治 療 達 10 年 以 上 的 惡 性 腫 瘤 (5) 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 6. 需 停 止 治 療 的 情 形 如 果 發 生 下 列 現 象 應 停 止 治 療 : (1) 療 效 不 彰 : 療 效 評 估 未 達 繼 續 使 用 標 準 者 (2) 不 良 事 件 : 與 藥 物 之 使 用 有 關 或 無 關 的 事 件, 包 括 : i. 惡 性 腫 瘤 ii. 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 iii. 懷 孕 暫 時 停 藥 即 可 iv. 嚴 重 的 間 發 性 感 染 症 依 嚴 重 性 判 斷 可 選 擇 暫 時 停 藥 附 表 二 十 二 之 一 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 周 邊 關 節 炎 使 用 69

70 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 附 表 二 十 二 之 二 : 乾 癬 性 週 邊 關 節 炎 使 用 DMARDs 標 準 目 標 劑 量 及 有 效 治 療 劑 量 的 定 義 附 表 二 十 二 之 三 : 乾 癬 性 關 節 炎 評 估 表 Adalimumab( 如 Humira); etanercept ( 如 Enbrel) ;golimumab( 如 Simponi) (98/8/1 98/11/1 99/1/1 102/1/1 102/2/1): 用 於 活 動 性 乾 癬 性 關 節 炎 - 乾 癬 性 脊 椎 病 變 治 療 部 分 1. 限 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者, 或 皮 膚 科 專 科 醫 師 處 方 (99/1/ 1) 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 3. 需 符 合 下 列 所 有 條 件 : (1) 經 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者 診 斷 為 乾 癬 性 關 節 炎 之 患 者 (2) 曾 經 皮 膚 科 醫 師 診 斷 為 乾 癬 患 者, 或 經 皮 膚 切 片 診 斷 為 乾 癬 患 者 (3) 下 列 三 項 條 件 至 少 需 符 合 二 項 : i. 下 背 痛 及 晨 間 僵 硬 的 症 狀 持 續 3 個 月 以 上, 這 些 症 狀 無 法 因 休 息 而 緩 解, 但 會 隨 運 動 改 善 ii. 腰 椎 前 屈 活 動 受 限 iii. 胸 廓 擴 張 受 限 (4)X 光 (plain X ray) 檢 查 需 有 薦 腸 關 節 炎 : 單 側 性 二 級 以 上 附 有 報 告 影 印 及 X 光 影 像 光 碟 (5) 病 患 必 須 曾 使 用 過 至 少 2 種 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (NSAIDs) 進 行 充 分 的 治 療, 但 療 效 不 彰 充 分 治 療 的 定 義 為 : 使 用 最 高 建 議 劑 量 或 最 高 耐 受 劑 量 的 NSAID 抗 發 炎 藥 物, 在 同 一 家 醫 院 連 續 治 療 三 個 月 以 上, 且 每 種 NSAID 至 少 使 用 四 週 以 上, 除 非 出 現 毒 性 而 停 藥, 需 以 附 表 二 十 二 之 五 為 根 據, 記 錄 NSAID 之 毒 性 送 審 (6) 活 動 性 疾 病 持 續 四 週 以 上 ( 需 連 續 二 次 檢 查 BASDAI 6 ESR > 28 mm/1 hr 及 CRP > 1 mg/dl, 且 二 次 檢 查 之 間 隔 需 經 過 至 少 4 週 以 上 充 分 治 療 ) 4. 療 效 評 估 與 繼 續 使 用 : (1) 初 次 使 用 者 治 療 12 週 評 估 BASDAI: 與 使 用 前 比 較, 出 現 50% 以 上 的 進 步 或 減 少 2 分 以 上, 方 得 繼 續 使 用 (2) 繼 續 使 用 者, 需 每 12 週 評 估 一 次, 再 次 提 出 申 請 續 用 5. 需 排 除 使 用 的 情 形 : 應 參 照 藥 物 仿 單, 重 要 之 排 除 使 用 狀 況 包 括 以 下 未 列 者 參 照 仿 單 所 載 : (1) 懷 孕 或 正 在 授 乳 婦 女 (2) 活 動 性 感 染 症 之 病 患 (3) 具 高 度 感 染 機 會 之 病 患 i. 慢 性 腿 部 潰 瘍 之 病 患 70

71 ii. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) (102/1/1) iii. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者 iv. 曾 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 去 除 前, 不 可 使 用 v. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 vi. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 (4) 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 病 患 但 不 包 括 已 經 接 受 過 充 分 治 療 達 10 年 以 上 的 惡 性 腫 瘤 (5) 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 6. 需 停 止 治 療 的 情 形 如 果 發 生 下 列 現 象 應 停 止 治 療 : (1) 療 效 不 彰 : 療 效 評 估 未 達 繼 續 使 用 標 準 者 (2) 不 良 事 件 : 與 藥 物 之 使 用 有 關 或 無 關 的 事 件, 包 括 : i. 惡 性 腫 瘤 ii. 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 iii. 懷 孕 暫 時 停 藥 即 可 iv. 嚴 重 的 間 發 性 感 染 症 依 嚴 重 性 判 斷 可 選 擇 暫 時 停 藥 附 表 二 十 二 之 四 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 脊 椎 病 變 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 附 表 二 十 二 之 五 :NSAID 藥 物 副 作 用 Etanercept( 如 Enbrel); adalimumab( 如 Humira); ustekinumab( 如 Stelara)(98/11/1 100/7/1 101/5/1 101/12/1 102/1/1): 用 於 乾 癬 治 療 部 分 1. 給 付 條 件 : 限 用 於 經 照 光 治 療 及 其 他 系 統 性 治 療 無 效, 或 因 醫 療 因 素 而 無 法 接 受 其 他 系 統 性 治 療 之 全 身 慢 性 中 重 度 之 乾 癬 或 頑 固 之 掌 蹠 性 乾 癬, 且 影 響 功 能 之 患 者 (1) 所 稱 慢 性, 指 病 灶 持 續 至 少 6 個 月, 且 Psoriasis area severity index (PASI) 10 ( 不 適 用 PASI 測 定 如 膿 疱 性 乾 癬, 則 以 範 圍 10% 體 表 面 積 ) ( 附 表 二 十 四 之 二 ) (2) 頑 固 之 掌 蹠 性 乾 癬 : 指 非 膿 疱 性 掌 蹠 廣 泛 性 角 化, 嚴 重 影 響 行 走 或 日 常 作 習, 申 請 時 需 附 照 片 以 供 審 查 照 片 應 包 括 前 後 左 右 至 少 四 張, 並 視 需 要 加 附 頭 部 掌 蹠 照 片 (3) 慢 性 紅 皮 症 乾 癬 : 範 圍 75% 體 表 面 積, 病 史 超 過 1 年, 以 cyclosporin 足 量 (5mg/kg/d, 除 非 有 明 顯 不 良 反 應 ) 治 療 6 個 月 以 上, 停 藥 未 滿 3 個 月 即 復 發 到 PASI>10 或 體 表 面 積 >30( 需 經 皮 膚 科 醫 師 評 估 ), 可 不 經 照 光 治 療, 只 需 methotrexate 及 acitretin 治 療 無 效 後 直 接 申 請 (101/12/1) (4) 所 稱 治 療 無 效, 指 治 療 後 嚴 重 度 仍 符 合 上 列 第 (1) 及 第 (2) 點 情 況, 或 PASI 或 體 表 面 積 改 善 <50% ( 101/5/1) 71

72 i. 治 療 必 須 包 括 足 量 之 照 光 治 療 及 包 括 以 下 兩 種 系 統 性 治 療 之 至 少 兩 種, 包 括 methotrexate acitretin cyclosporin ( 101/12/1) ii. 治 療 需 至 少 使 用 3 個 月, 但 育 齡 女 性, 得 不 經 acitretin 使 用 iii. 照 光 治 療 應 依 學 理, 如 光 化 療 法 (PUVA) 及 窄 頻 UVB(nb-UVB) 必 須 每 週 至 少 2 次, 寬 頻 UVB 併 用 焦 油 每 週 至 少 3 次, 並 依 學 理 逐 漸 增 加 至 有 效 可 忍 受 劑 量 申 請 時 必 須 附 病 歷 影 印 及 詳 細 照 光 劑 量 紀 錄 iv.methotrexate 合 理 劑 量 需 達 每 週 15mg, cyclosporin 為 mg/kg/d, acitretin 為 mg/kg/d 但 若 因 為 藥 物 毒 性 無 法 耐 受, 使 用 劑 量 可 酌 情 降 低 (5) 所 稱 無 法 接 受 治 療 : i.methotrexate: 指 因 肝 功 能 異 常 或 切 片 第 三 期 a 異 常, 經 6 個 月 後 切 片 仍 無 改 善, 或 第 三 期 b 以 上 之 肝 切 片 異 常, 病 毒 性 肝 炎 帶 原 或 腎 功 能 異 常 而 無 法 使 用 methotrexate 治 療 者 ii.acitretin: 指 有 明 顯 肝 功 能 異 常 高 血 脂 無 法 有 效 控 制, 或 cyclosporin 有 效 但 停 藥 後 迅 速 復 發, 已 持 續 使 用 超 用 1 年, 或 已 產 生 腎 毒 性 經 減 量 後 無 法 有 效 控 制 者 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 : (1) 初 次 申 請 時, 以 6 個 月 為 1 個 療 程, 持 續 使 用 時 每 6 個 月 需 再 申 報 一 次, 且 應 於 期 滿 前 1 個 月 提 出 (101/12/1) (2) 紅 皮 症 乾 癬 病 患 以 6 個 月 為 限, 於 6 個 月 療 程 結 束 後, 應 回 復 使 用 cyclosporin, 除 非 產 生 腎 功 能 異 常 (Creatinine 基 礎 值 上 升 30%), 或 其 他 無 法 有 效 控 制 之 副 作 用, 減 藥 後 乾 癬 仍 無 法 有 效 控 制 (101/12/1) (3)Etanercept 初 期 3 個 月 可 使 用 50mg biw, 之 後 則 為 25mg biw, 且 於 12 週 時, 需 先 行 評 估, 至 少 有 PASI25 療 效 (4)Adalimumab 初 次 投 予 為 80mg, 之 後 則 為 40mg qow, 且 於 12 週 時, 須 先 行 評 估, 至 少 有 PASI25 療 效 (100/7/1) (5)Ustekinumab 初 次 及 4 週 後 投 予 45mg, 之 後 則 為 45mg q12w, 且 於 16 週 時, 需 先 行 評 估, 至 少 有 PASI25 療 效 (101/5/1) (6) 原 先 使 用 cyclosporin 控 制 有 效 且 腎 功 能 異 常 (Creatinine 基 礎 值 上 升 30%) 者, 於 6 個 月 療 程 結 束 後, 應 回 復 使 用 cyclosporin, 除 非 產 生 腎 功 能 異 常, 或 其 他 無 法 有 效 控 制 之 副 作 用, 減 藥 後 乾 癬 仍 無 法 有 效 控 制, 否 則 下 次 申 請 應 於 1 年 後 (7) 再 次 申 請 時 仍 需 有 PASI 10( 需 附 照 片 ), 或 停 藥 後 至 少 有 50% 復 發 ( 需 附 上 次 療 程 治 療 前 後, 及 本 次 照 片 ), 或 原 PASI>20 者, 經 治 療 後 目 前 仍 符 合 PASI 10 者, 只 要 與 初 次 治 療 前 療 效 達 PASI50, 可 續 用 申 請 且 etanercept 再 次 申 請 時 僅 限 使 用 25mg biw 之 劑 量 停 藥 超 過 3 個 月 再 申 請 者, 視 同 新 申 請 案 件, 否 則 視 為 續 用 案 件 (101/12/1) 3. 使 用 etanercept adalimumab 或 ustekinumab 時 cyclosporine 及 照 光 治 療, 72

73 考 慮 etanercept adalimumab 或 ustekinumab 於 乾 癬 療 效 可 能 較 慢, 及 立 即 停 藥 之 可 能 反 彈 現 象, 治 療 前 兩 個 月 得 合 併 使 用, 但 etanercept adalimumab 或 ustekinumab 療 效 出 現 時 即 應 逐 漸 停 用 (101/5/1) 4. 需 排 除 使 用 的 情 形 應 參 照 藥 物 仿 單, 重 要 之 排 除 使 用 狀 況 包 括 : (1) 懐 孕 或 正 在 授 乳 的 婦 女 (2) 罹 患 活 動 性 的 感 染 症 的 病 患 (3) 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) (102/1/1) (4) 身 上 帶 有 人 工 關 節 者, 罹 患 或 先 前 曾 罹 患 過 嚴 重 的 敗 血 病 (sepsis) 者 (5) 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 的 病 患 (6) 免 疫 功 能 不 全 者 (immunodeficiency) 5. 需 停 止 治 療 情 形, 如 果 發 生 下 列 現 象 應 停 止 治 療 : (1) 不 良 事 件, 包 括 : i. 惡 性 腫 瘤 ii. 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 性 毒 性 iii. 懷 孕 ( 暫 時 停 藥 即 可 ) iv. 嚴 重 的 間 發 性 感 染 症 (intercurrent infection)( 暫 時 停 藥 即 可 ) (2) 療 效 不 彰 : 患 者 經 過 6 個 月 治 療 ( 初 次 療 程 ) 後 未 達 療 效 者, 療 效 定 義 指 PASI 或 體 表 面 積 改 善 未 達 50% (3) 已 達 PASI 75 療 效 : 凡 治 療 超 過 3 個 月, 且 達 PASI 75 時 應 予 停 藥, 除 非 病 灶 仍 符 合 PASI 10 附 表 二 十 四 之 一 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 使 用 Etanercept/ Adalimumab / Ustekinumab 申 請 表 附 表 二 十 四 之 二 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 ( 慢 性 紅 皮 症 乾 癬 部 分 ) 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 申 請 表 附 表 二 十 四 之 三 : 乾 癬 面 積 暨 嚴 重 度 指 數 Psoriasis Area Severity Index (PASI) Adalimumab( 如 Humira) (100/7/1 102/1/1) : 用 於 克 隆 氏 症 治 療 部 分 1. 限 具 有 消 化 系 專 科 證 書 者 處 方 2. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 3. 須 經 診 斷 為 成 人 克 隆 氏 症, 領 有 克 隆 氏 症 重 大 傷 病 卡, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 ; 且 申 請 時 應 附 上 影 像 診 斷 評 估 報 告 (1) 克 隆 氏 症 病 情 發 作, 經 5-aminosalicylic acid 藥 物 (sulfasalazine, mesalamine, balsalazide) 類 固 醇 及 / 或 免 疫 抑 制 劑 (azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate) 充 分 治 療 超 過 六 個 月, 仍 然 無 法 控 制 病 情 (CDAI 300) 或 產 生 嚴 重 藥 物 副 作 用 時, 且 病 況 不 適 合 手 術 者 (2) 克 隆 氏 症 經 5-aminosalicylic acid 藥 物 如 (sulfasalazine, mesalamine, balsalazide) 類 固 醇 及 免 疫 抑 制 劑 (azathioprine, 6-mercaptopurine, 73

74 methotrexate) 充 分 治 療 超 過 六 個 月, 或 外 科 手 術 治 療, 肛 門 周 圍 廔 管 或 腹 壁 廔 管 仍 無 法 癒 合 且 CDAI 100 者 (3) 克 隆 氏 症 經 5-aminosalicylic acid 藥 物 如 (sulfasalazine, mesalamine, balsalazide) 類 固 醇 及 免 疫 抑 制 劑 (azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate) 充 分 治 療, 仍 於 一 年 內 因 克 隆 氏 症 之 併 發 症 接 受 二 次 ( 含 ) 以 上 之 手 術 治 療 且 CDAI 100 者 4. 療 效 評 估 與 繼 續 使 用 : (1) 初 次 申 請 adalimumab 以 8 週 ( 使 用 4 劑 ) 為 限, 治 療 第 三 劑 後, 達 到 有 效 緩 解 之 誘 導 或 部 份 有 效 緩 解 之 誘 導 者, 方 得 申 請 繼 續 使 用 i 有 效 緩 解 之 誘 導 :CDAI 150 或 廔 管 痊 癒 ii 部 份 有 效 緩 解 之 誘 導 :CDAI 分 數 下 降 100 或 廔 管 數 量 減 少 (2) 繼 續 使 用 者, 需 每 16 週 ( 使 用 8 劑 ) 評 估 一 次, 評 估 仍 維 持 前 一 次 療 程 有 效 或 部 份 有 效 緩 解 時 之 CDAI 分 數 者, 方 得 提 出 申 請 續 用, 每 次 申 請 以 16 週 ( 使 用 8 劑 ) 為 限 (3) 治 療 40 週 ( 使 用 20 劑 ) 後 須 至 少 再 間 隔 超 過 六 個 月 後, 因 病 情 復 發 或 以 其 他 治 療 難 以 控 制 達 上 述 3. 之 (1)(2)(3) 之 標 準 才 能 再 次 提 出 申 請 使 用 5. 使 用 劑 量 : 原 則 上, 最 初 第 一 劑 160 mg, 兩 週 後 第 二 劑 80 mg, 第 四 週 之 第 三 劑 40 mg, 作 為 緩 解 之 誘 導 ; 之 後 每 隔 兩 週 給 予 維 持 劑 量 40 mg, 可 持 續 至 40 週 ( 使 用 20 劑 ), 作 為 緩 解 之 維 持 6. 須 排 除 使 用 之 情 形 應 參 照 藥 物 仿 單, 重 要 之 排 除 使 用 狀 況 包 括 : (1) 懷 孕 或 正 在 授 乳 的 婦 女 (2) 罹 患 活 動 性 感 染 症 (active infection) 之 病 患 (3) 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) (102/1/1) (4) 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 之 病 患 ( 但 不 包 括 已 經 接 受 過 充 分 治 療 達 10 年 以 上 的 惡 性 腫 瘤 ) (5) 具 高 度 感 染 機 會 之 病 患 : 慢 性 腿 部 潰 瘍 導 尿 管 置 留 身 上 有 引 流 管 人 工 關 節 感 染, 該 人 工 關 節 尚 未 摘 除 者 頑 固 性 或 復 發 性 之 胸 腔 感 染 症 病 患 (6) 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 7. 須 停 止 治 療 的 情 形 (1) 療 效 不 彰 : 療 效 評 估 未 達 繼 續 使 用 標 準 者 (2) 其 他 事 項 : 包 括 i 惡 性 腫 瘤 ii 該 藥 物 引 起 之 嚴 重 毒 性 ( 白 血 球 過 低 嚴 重 過 敏 ) iii 懷 孕 ( 暫 時 停 藥 即 可 ) iv 嚴 重 間 發 性 感 染 ( 暫 時 停 藥 即 可 ) 附 表 二 十 六 之 一 : 全 民 健 康 保 險 克 隆 氏 症 使 用 adalimumab 申 請 表 74

75 附 表 二 十 六 之 二 :CDAI(Crohn s disease activity index) Abatacept( 如 Orencia)( 101/10/1 102/1/1): 用 於 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 治 療 部 分 1. 給 付 條 件 : (1) 限 用 於 曾 經 接 受 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 拮 抗 劑 ( 如 etanercept) 治 療, 但 未 達 療 效 或 無 法 耐 受 之 6 歲 至 17 歲 有 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 之 兒 童 患 者 I.Etanercept 的 療 效 : i. 紅 血 球 沉 降 速 率 (ESR) 或 CRP 及 下 列 三 項 中 至 少 有 二 項 達 到 較 基 礎 值 改 善 30% 以 上 效 果 者 a. 活 動 性 關 節 炎 的 總 數 b. 關 節 活 動 範 圍 受 到 限 制 的 關 節 總 數 c. 醫 師 的 整 體 評 估 ii. 上 述 各 種 指 標 惡 化 程 度 達 30% 以 上 者 不 得 超 過 一 項 II. 無 法 耐 受 的 定 義 : 無 法 忍 受 etanercept 治 療 的 副 作 用 (2) 需 與 methotrexate 併 用 ( 但 對 methotrexate 過 敏, 或 methotrexate 引 起 嚴 重 血 球 低 下 肝 毒 性 及 其 它 嚴 重 副 作 用 者 除 外 ) 2. 限 具 有 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 之 內 科 小 兒 科 專 科 醫 師 或 具 有 小 兒 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 證 書 之 小 兒 科 專 科 醫 師 處 方 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 : (1) 申 請 初 次 治 療 時, 應 檢 附 曾 經 使 用 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 拮 抗 劑 之 用 藥 結 果, 包 括 種 類 劑 量 關 節 腫 脹 治 療 前 後 的 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 及 副 作 用 報 告 等 資 料 (2) 使 用 abatacept 之 後, 每 6 個 月 需 再 申 請 一 次 ; 需 描 述 使 用 藥 物 後 的 療 效 副 作 用 或 併 發 症 4. 需 排 除 abatacept 使 用 的 情 形 應 參 照 藥 物 仿 單, 重 要 之 排 除 使 用 狀 況 包 括 : (1) 懷 孕 或 正 在 授 乳 的 婦 女 (2) 罹 患 活 動 性 的 感 染 症 的 病 患 (3) 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 患 者 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) (102/1/1) (4) 身 上 帶 有 人 工 關 節 者, 罹 患 或 先 前 曾 罹 患 過 嚴 重 的 敗 血 症 (sepsis) 者 (5) 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 的 病 患 (6) 免 疫 功 能 不 全 者 (Immunodeficiency) 5. 需 停 止 abatacept 治 療 的 情 形 如 果 發 生 下 列 現 象 應 停 止 治 療 : (1) 不 良 事 件, 包 括 : Ⅰ. 惡 性 腫 瘤 Ⅱ. 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 Ⅲ. 懷 孕 ( 暫 時 停 藥 即 可 ) Ⅳ. 嚴 重 的 間 發 性 感 染 症 (intercurrent infection)( 暫 時 停 藥 即 可 ) 75

76 (2) 療 效 不 彰 : 患 者 的 core set data 經 過 6 個 月 治 療 後 未 達 療 效 者 療 效 定 義 : Ⅰ. 紅 血 球 沉 降 速 率 (ESR) 或 CRP 及 下 列 三 項 中 至 少 有 二 項 達 到 較 基 礎 值 改 善 30% 以 上 效 果 者 i. 活 動 性 關 節 炎 的 總 數 ii. 關 節 活 動 範 圍 受 到 限 制 的 關 節 總 數 iii. 醫 師 的 整 體 評 估 Ⅱ. 上 述 各 種 指 標 惡 化 程 度 達 30% 以 上 者 不 得 超 過 一 項 附 表 三 十 一 : 全 民 健 康 保 險 使 用 abatacept 申 請 表 ( 六 歲 至 十 七 歲 兒 童 ) Leflunomide ( 如 Arava Arheuma ):(92/9/1 93/5/1 97/9/1) 1. 限 治 療 成 人 類 風 濕 性 關 節 炎, 且 用 於 methotrexate 治 療 無 效, 或 無 法 忍 受 methotrexate 副 作 用 時 使 用 2. 限 治 療 具 活 動 性 的 成 人 乾 癬 性 關 節 炎, 且 於 DMARDs( 疾 病 修 飾 抗 風 濕 病 藥 物 ) 治 療 無 效 後 使 用 (97/9/1) 短 效 干 擾 素 長 效 干 擾 素 : Interferon alpha-2a ( 如 Roferon-A) 及 interferon alpha-2b( 如 Intron A)( 92/10/1); peginterferon alfa-2a( 如 Pegasys)( 92/11/1-C 肝 94/11/1-B 肝 96/10/1 98/11/1 99/5/1-B 肝 100/6/1-B 肝 102/2/1): 1. 限 用 於 參 加 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 之 下 列 慢 性 病 毒 性 B 型 或 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 患 者 (1) 用 於 慢 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 患 者 Ⅰ.HBsAg (+) 超 過 六 個 月 及 HBeAg (+) 超 過 三 個 月, 且 ALT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 五 倍 以 上 (ALT 5X), 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者 療 程 為 6 個 月 (98/11/1) 註 : 肝 代 償 不 全 條 件 為 prothrombin time 延 長 3 秒 或 bilirubin 2.0mg/dL,prothrombin time 延 長 係 以 該 次 檢 驗 control 值 為 準 Ⅱ. HBsAg (+) 超 過 六 個 月 及 HBeAg (+) 超 過 三 個 月, 其 ALT 值 介 於 正 常 值 上 限 二 至 五 倍 之 間 (2X ALT<5X), 且 血 清 HBV DNA 20,000 IU/mL 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ) 證 實 HBcAg 陽 性 並 有 慢 性 肝 炎 變 化, 無 D 型 或 C 型 肝 炎 合 併 感 染, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者, 可 接 受 藥 物 治 療, 療 程 為 6 個 月 (98/11/1) Ⅲ. HBsAg (+) 超 過 六 個 月 及 HBeAg (-) 超 過 三 個 月, 且 ALT 值 半 年 有 兩 次 以 上 ( 每 次 間 隔 三 個 月 ) 大 於 或 等 於 正 常 值 上 限 二 倍 以 上 (ALT 2X), 且 血 清 HBV DNA 2,000 IU/mL 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ) 證 實 HBcAg 陽 性, 無 D 型 或 C 型 肝 炎 合 併 感 染, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 之 患 者 療 程 為 12 個 月 ( 98/11/1) IV. 符 合 上 述 I II III 條 件 納 入 試 辦 計 畫 且 經 完 成 治 療 後 停 藥 者 : 經 一 年 觀 察 期, 復 發 且 符 合 上 述 I II III 條 件 者, 無 肝 代 償 不 全 者, 可 使 用 76

77 Interferon alpha-2a interferon alpha-2b peginterferon alfa-2a 再 治 療 一 次 ( 一 個 療 程 ) 或 lamivudine 100mg 或 entecavir 0.5mg telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療 12~36 個 月 若 有 肝 代 償 不 全 者 則 應 儘 速 使 用 lamivudine 100mg 或 entecavir 0.5mg telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療, 療 程 為 12~36 個 月 ( 98/11/1 99/5/1 100/6/1 102/2/1) V. 符 合 之 3 至 5 項 條 件 納 入 試 辦 計 畫 經 完 成 治 療 後 停 藥 者 : 經 觀 察 3 至 6 個 月, 復 發 且 符 合 上 述 I II III 條 件 且 無 肝 代 償 不 全 者, 可 使 用 interferon alpha-2a interferon alpha-2b 或 peginterferon alfa-2a 再 治 療 一 次 ( 一 個 療 程 ), 或 lamivudine 100mg 或 entecavir 0.5mg 或 telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療 12~36 個 月, 若 有 肝 代 償 不 全 者, 則 應 儘 速 使 用 lamivudine 100mg 或 entecavir 0.5mg telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療, 療 程 為 12~36 個 月 ( 98/11/1 100/6/1 102/2/1) (2) 用 於 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 治 療 時 : Ⅰ. 應 與 Ribavirin 併 用 Ⅱ. 限 ALT 值 異 常 者, 且 Anti-HCV 與 HCV RNA 均 為 陽 性, 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ) 以 METAVIR system 證 實 輕 度 纖 維 化 大 於 或 等 於 F1 及 肝 炎 變 化, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者 (98/11/1) Ⅲ. 療 程 依 Viral Kinetics 區 分 如 下 : (98/11/1) a 有 RVR (rapid virological response, 快 速 病 毒 反 應 ) 者, 給 付 治 療 不 超 過 24 週 b 無 RVR, 但 有 EVR (early virologic response) 者, 給 付 治 療 48 週 c 到 第 12 週 未 到 EVR 者, 應 中 止 治 療, 治 療 期 間 不 超 過 16 週 d 第 一 次 藥 物 治 療 24 週 後 復 發 者, 可 以 給 予 第 二 次 治 療, 不 超 過 48 週 復 發 的 定 義 : 治 療 完 成 時, 血 中 偵 測 不 到 病 毒, 停 藥 後 血 中 病 毒 又 再 次 偵 測 到 (98/11/1) 2. 限 用 於 下 列 癌 瘤 病 患 限 interferon alpha-2a( 如 Roferon-A) 及 interferon alpha-2b( 如 Intron A) ( 93/4/1 97/8/1): (1)Chronic myelogenous leukemia (2)Multiple myeloma (3)Hairy cell leukemia (4)T 細 胞 淋 巴 瘤 病 例 ( 限 a-2a 2B type) (87/4/1) (5) 卡 波 西 氏 肉 瘤 (Kaposi s sarcoma) 病 例 使 用 (87/4/1) (6) 小 於 七 十 歲 以 下, 罹 患 中 晚 期 之 低 度 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (low grade non-hodgkin s lymphoma), 且 具 有 高 腫 瘤 負 荷 (high tumor burden) 之 病 患 (89/1/1) 77

78 ( 高 腫 瘤 負 荷 定 義 : 第 三 或 第 四 期 病 患 ; 或 血 清 LDH > 350 IU/L; 或 腫 塊 大 於 十 公 分 以 上 ) (7) 限 使 用 於 晚 期 不 能 手 術 切 除 或 轉 移 性 腎 細 胞 癌 之 病 患 ( 限 a-2a type) (89/1/1) (8)kasabach-Merritt 症 候 群 (93/4/1) (9) 用 於 一 般 療 法 無 法 治 療 的 Lymphangioma ( 93/4/1 97/8/1) Peginterferon alpha-2b( 如 Peg-Intron)( 92/10/1 94/10/1); interferon alfacon-1( 如 Infergen)( 93/7/1 94/10/1 98/11/1) 1. 限 用 於 參 加 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 慢 性 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 之 下 列 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 患 者, 且 應 與 ribavirin 併 用 2. 限 ALT 值 異 常 者, 且 Anti-HCV 與 HCV RNA 均 為 陽 性, 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ), 以 METAVIR system 證 實 輕 度 纖 維 化 大 於 或 等 於 F1 及 肝 炎 變 化, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者 (98/11/1) 3. 療 程 依 Viral kinetics 區 分 如 下 : (98/11/1) (1) 有 RVR (rapid virological response, 快 速 病 毒 反 應 ) 者, 給 付 治 療 不 超 過 24 週 (2) 無 RVR, 但 有 EVR (early virologic response) 者, 給 付 治 療 48 週 (3) 到 第 12 週 未 到 EVR 者, 應 中 止 治 療, 治 療 期 間 不 超 過 16 週 (4) 第 一 次 治 療 24 週 後 復 發 者, 可 以 給 予 第 二 次 治 療, 給 付 不 超 過 48 週 Rituximab 注 射 劑 ( 如 Mabthera): 用 於 類 風 濕 性 關 節 炎 之 成 人 治 療 部 分 (97/11/1 99/2/1 101/7/1 102/1/1 102/4/1) 1. 給 付 條 件 : (1) 限 用 於 曾 經 接 受 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 ( 如 etanercept adalimumab 或 golimumab 等 ) 治 療, 但 未 達 療 效, 或 無 法 耐 受 的 成 人 活 動 性 類 風 濕 性 關 節 炎 患 者 (101/7/1) I.Etanercept adalimumab 或 golimumab 的 療 效 : 經 治 療 後 評 估 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 大 於 等 於 ( )1.2, 或 DAS28 總 積 分 小 於 3.2 者 ( 101/7/1) II. 無 法 耐 受 的 定 義 : 無 法 忍 受 etanercept adalimumab 或 golimumab 治 療 的 副 作 用 (101/7/1) (2) 需 與 methotrexate 併 用 ( 但 對 methotrexate 過 敏, 或 methotrexate 引 起 嚴 重 血 球 低 下 肝 毒 性 及 其 它 嚴 重 副 作 用 者 除 外 ) (3) 給 予 重 複 療 程 之 時 機 : I. 與 前 次 治 療 相 隔 24 週 或 以 上, 且 II. 符 合 下 列 給 藥 時 機 規 定 : DAS28 總 積 分 3.2, 或 與 前 次 接 受 rituximab 治 療 後 第 21 週 比 較,DAS28 總 積 分 上 升 0.6 (4) 每 次 療 程 為 靜 脈 注 射 500 毫 克 ~1,000 毫 克, 兩 週 後 相 同 劑 量 再 注 射 一 次, 共 注 射 兩 次 78

79 2. 限 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者 處 方 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 : (1) 申 請 初 次 治 療 : 應 檢 附 曾 經 使 用 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 之 用 藥 結 果, 包 括 種 類 劑 量 治 療 前 後 DAS28 積 分 及 副 作 用 報 告 等 資 料 並 宜 記 錄 患 者 HBsAg 及 Anti-HCV 資 料 ( 若 HBsAg 檢 驗 為 陽 性, 宜 加 作 HBV DNA) (2) 申 請 給 予 重 複 療 程 : 符 合 下 列 條 件 者, 得 再 提 出 申 請 I. 接 受 rituximab 初 次 治 療 後 第 21 週 評 估 DAS28 總 積 分, 必 須 下 降 程 度 1.2, 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者, 方 可 給 予 重 複 療 程 II. 重 複 療 程 之 申 請 可 於 治 療 後 第 21 週 提 出 申 請 第 1 次 重 複 療 程 者, 應 先 填 寫 初 次 療 效 ; 申 請 第 2 次 以 上 重 複 療 程 者, 必 須 填 寫 前 兩 次 療 效 並 宜 記 錄 患 者 發 生 之 重 大 感 染 等 副 作 用 (3) 每 次 申 請 時 應 檢 附 治 療 前 後 之 相 關 照 片 (99/2/1) 4. 需 排 除 或 停 止 使 用 rituximab 治 療 之 情 形 如 下 : - 對 rituximab 過 敏 - 重 度 活 動 性 感 染 症 - 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) (102/1/1) - 心 衰 竭 病 患 (New York Heart Association class IV) - 懷 孕 或 授 乳 婦 女 - 未 達 療 效 - 藥 物 引 起 嚴 重 毒 性 附 表 二 十 三 : 全 民 健 康 保 險 使 用 rituximab 申 請 表 Palivizumab ( 如 Synagis)(99/12/1 102/7/1) 限 符 合 下 列 條 件 之 一 : 1. 出 生 時 懷 孕 週 數 小 於 或 等 於 28 週 之 早 產 兒 2. 併 有 慢 性 肺 疾 病 (Chronic Lung Disease;CLD) 之 早 產 兒 ( 小 於 或 等 於 35 週 ) 3. 一 歲 以 下 患 有 血 液 動 力 學 上 顯 著 異 常 之 先 天 性 心 臟 病 童 需 符 合 以 下 條 件 : (1) 納 入 條 件 : 符 合 下 列 條 件 之 一 Ⅰ 非 發 紺 性 先 天 性 心 臟 病 合 併 心 臟 衰 竭 : 符 合 下 列 三 項 中 至 少 兩 項 :(1) 生 長 遲 滯, 體 重 小 於 第 三 百 分 位 ;(2) 有 明 顯 心 臟 擴 大 現 象 ;(3) 需 兩 種 以 上 抗 心 臟 衰 竭 藥 物 控 制 症 狀 Ⅱ 發 紺 性 先 天 性 心 臟 病 : 完 全 矯 正 手 術 ( 含 心 導 管 或 是 外 科 手 術 矯 正 ) 前 或 是 矯 正 手 術 後 仍 有 發 紺 或 是 心 臟 衰 竭 症 狀 者 (2) 排 除 條 件 : Ⅰ 非 嚴 重 性 先 天 性 心 臟 病 : 不 需 藥 物 控 制 心 臟 衰 竭, 如 心 房 中 隔 缺 損, 單 純 動 脈 瓣 膜 輕 微 狹 窄 等 Ⅱ 嚴 重 性 先 天 性 心 臟 病, 但 經 心 導 管 或 外 科 手 術 治 療, 目 前 僅 殘 存 輕 微 血 行 動 力 學 異 常, 且 無 發 紺 症 狀 79

80 (3) 施 打 方 式 : Ⅰ 一 歲 之 內 每 個 月 給 予 15mg/kg palivizumab 肌 肉 注 射 一 次, 直 到 年 齡 滿 一 歲 或 直 到 矯 正 手 術 ( 包 括 開 心 及 心 導 管 手 術 ) 為 止 Ⅱ 一 歲 之 內 接 受 體 外 循 環 開 心 矯 正 手 術 者, 術 後 出 院 前 再 給 一 劑 Ⅲ 最 多 施 打 六 劑 Thalidomide( 如 Thado)(100/2/1) 1. 用 於 中 度 至 重 度 痲 瘋 性 結 節 性 紅 斑 (ERYTHEMA NODOSUM LEPROSUM, ENL) 出 現 皮 膚 徵 兆 之 急 性 期 治 療 2. 可 持 續 用 於 預 防 及 抑 制 ENL 皮 膚 徵 兆 復 發 3. 不 可 單 獨 用 於 治 療 發 生 中 度 至 重 度 神 經 炎 之 ENL 4. 需 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Eculizumab( 如 Soliris)( 101/4/1 102/10/1) 一 限 用 於 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 患 者 且 PNH granulocyte clone size 經 兩 種 抗 體 確 認 大 於 50%, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 : ( 一 ) 有 溶 血 性 貧 血, 血 紅 素 濃 度 至 少 有 兩 次 檢 測 數 值 低 於 7g/dL 或 有 心 肺 功 能 不 全 症 狀 ( New York Heart Association Class III 或 IV) 且 血 紅 素 濃 度 低 於 9g/dL, 並 須 長 期 大 量 輸 血 (3 個 月 內 至 少 輸 血 6 個 單 位 以 上 ) 須 排 除 其 他 原 因 引 起 之 貧 血, 包 括 缺 鐵 性 貧 血 或 出 血 等 ( 二 ) 有 發 生 危 及 生 命 之 虞 之 血 栓 並 導 致 明 顯 器 官 功 能 受 損 者, 但 須 排 除 其 他 已 知 原 因 引 起 之 血 栓 1. 任 何 位 置 之 動 脈 血 栓 2. 重 要 部 位 之 靜 脈 性 血 栓, 包 括 腦 部 靜 脈 靜 脈 竇 上 下 腔 靜 脈 近 端 深 部 靜 脈 肝 靜 脈 或 肝 門 靜 脈 血 栓 等 ( 三 ) 發 生 因 血 管 內 溶 血 導 致 的 進 行 性 腎 功 能 衰 竭 (serum creatinine 大 於 2.0 mg/dl), 且 無 法 以 其 他 原 因 解 釋 者 二 排 除 有 高 危 險 之 骨 髓 化 生 不 良 症 候 群 (RAEB-1 或 RAEB-2) 的 病 患 三 新 個 案 需 經 專 家 小 組 特 殊 專 案 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 期 限 為 6 個 月 四 每 6 個 月 須 重 新 評 估 治 療 結 果 若 符 合 下 列 條 件 之 一, 則 不 予 同 意 使 用 ( 一 ) 接 受 治 療 的 患 者 用 藥 後 病 情 沒 有 改 善 者 (LDH 超 過 正 常 值 上 限 的 1.5 倍 或 最 近 3 個 月 內 輸 血 多 於 2 個 單 位 ) ( 二 )PNH granulocyte clone size 50% ( 三 ) 發 生 嚴 重 再 生 不 良 性 貧 血 者 (102/10/1) 附 表 三 十 之 一 : 全 民 健 康 保 險 使 用 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 治 療 藥 品 eculizumab 特 殊 專 案 審 查 申 請 表 附 表 三 十 之 二 : 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 患 者 事 前 申 請 Soliris (eculizumab) 用 藥 檢 附 資 料 查 檢 表 ( 刪 除 )(102/10/1) 80

81 第 9 節 抗 癌 瘤 藥 物 Antineoplastics drugs 9.1.Aromatase Inhibitors Exemestane ( 如 Aromasin Sugar Coated Tablets):( 88/11/1 90/10/1 99/6/1) 1. 限 停 經 後 或 卵 巢 切 除 後, 且 女 性 荷 爾 蒙 受 體 (estrogen receptor) 陽 性 之 晚 期 乳 癌 病 患, 經 使 用 tamoxifen 無 效 後, 方 可 使 用 2. 具 有 雌 激 素 受 體 陽 性 之 停 經 婦 女, 使 用 tamoxifen 至 少 兩 年 之 腋 下 淋 巴 結 有 轉 移 之 高 危 險 早 期 侵 犯 性 乳 癌 的 輔 助 治 療, 且 不 得 與 tamoxifen 或 其 他 aromatase inhibitor 併 用 使 用 時 需 同 時 符 合 下 列 規 定 :(99/6/1) (1) 申 報 時 須 檢 附 手 術 資 料 病 理 報 告 ( 應 包 含 ER PR 之 檢 測 結 果 且 無 復 發 現 象 ) (2) 本 案 藥 品 使 用 不 得 超 過 三 年 (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Anastrozole ( 如 Arimidex):( 88/6/1 92/3/1 93/6/1) 1. 停 經 後 雌 激 素 接 受 器 為 陽 性 或 不 清 楚 之 局 部 晚 期 或 轉 移 性 乳 癌 第 一 線 治 療 (92/3/1) 2. 停 經 後 婦 女 晚 期 乳 癌, 雌 激 素 接 受 器 為 陰 性, 但 曾 對 tamoxifen 有 陽 性 反 應 者 (92/3/1) 3. 停 經 後 婦 女 罹 患 早 期 侵 犯 性 乳 癌, 經 外 科 手 術 切 除 後 且 雌 激 素 接 受 器 為 陽 性, 且 有 血 栓 栓 塞 症 或 子 宮 內 膜 異 常 增 生 的 高 危 險 群, 而 無 法 使 用 tamoxifen 治 療 者 (93/6/1) 備 註 : 療 程 期 間 以 不 超 過 五 年 為 原 則 血 栓 栓 塞 症 或 子 宮 內 膜 異 常 增 生 的 高 危 險 群 需 符 合 下 列 情 形 之 一 : (1) 有 腦 血 管 梗 塞 病 史 者 (2) 有 靜 脈 血 栓 栓 塞 症 病 史 者 (3) 有 子 宮 異 常 出 血 病 史, 且 經 陰 道 超 音 波 檢 查 判 定 為 子 宮 內 膜 異 常 增 生 的 高 危 險 群 Letrozole:( 88/11/1 90/10/1 92/3/1 97/11/1 98/11/1 99/9/1 102/8/1) 1. 接 受 抗 動 情 激 素 治 療 失 敗 的 自 然 或 人 工 停 經 後 之 末 期 乳 癌 病 人 之 治 療 停 經 後 之 局 部 晚 期 或 轉 移 性 乳 癌 婦 女 患 者 之 第 一 線 治 療 用 藥 2. 停 經 後 且 荷 爾 蒙 接 受 體 呈 陽 性, 有 淋 巴 結 轉 移 之 乳 癌 病 人, 作 為 tamoxifen 治 療 五 年 後 的 延 伸 治 療, 且 不 得 與 其 他 aromatase inhibitor 併 用 使 用 時 需 同 時 符 合 下 列 規 定 :(97/11/1) (1) 手 術 後 大 於 等 於 11 年 且 無 復 發 者 不 得 使 用 (2) 每 日 最 大 劑 量 2.5mg, 使 用 不 得 超 過 四 年 3. 停 經 後 且 荷 爾 蒙 接 受 體 呈 陽 性 之 早 期 乳 癌 病 人, 經 外 科 手 術 切 除 後 之 輔 助 治 療, 且 不 得 與 tamoxifen 或 其 他 aromatase inhibitor 併 用 使 用 時 需 同 時 符 合 下 列 規 定 :(98/11/1 99/9/1 102/8/1) 81

82 (1) 每 日 最 大 劑 量 2.5mg, 使 用 不 得 超 過 五 年 ; (2) 若 由 tamoxifen 轉 換 使 用 本 品, 則 使 用 期 限 合 計 不 得 超 過 5 年 4. 病 歷 上 應 詳 細 記 載 手 術 資 料 病 理 報 告 ( 應 包 含 ER PR 之 檢 測 結 果 且 無 復 發 現 象 ) 及 用 藥 紀 錄 ( 如 tamoxifen 使 用 五 年 證 明 ) 9.2.Carboplatin( 如 Paraplatin;Carboplatin inj): 限 1. 卵 巢 癌 患 者 2. 腎 功 能 不 佳 (CCr < 60) 或 曾 作 單 側 或 以 上 腎 切 除 之 惡 性 腫 瘤 患 者 使 用 9.3.Docetaxel:( 87/7/1 92/11/1 93/8/1 95/8/1 96/1/1 99/6/1 100/1/1 101/9/1) 1. 乳 癌 : (1) 局 部 晚 期 或 轉 移 性 乳 癌 (2) 與 anthracycline 合 併 使 用 於 腋 下 淋 巴 結 轉 移 之 早 期 乳 癌 之 術 後 輔 助 性 化 學 治 療 (99/6/1) (3) 早 期 乳 癌 手 術 後, 經 診 斷 為 三 陰 性 反 應 且 無 淋 巴 轉 移 的 病 人, 得 作 為 與 cyclophosphamide 併 用 doxorubicin 的 化 學 輔 助 療 法 (101/9/1) 2. 非 小 細 胞 肺 癌 : 局 部 晚 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 3. 前 列 腺 癌 : 於 荷 爾 蒙 治 療 失 敗 之 轉 移 性 前 列 腺 癌 4. 頭 頸 癌 : 限 局 部 晚 期 且 無 遠 端 轉 移 之 頭 頸 部 鱗 狀 細 胞 癌 且 無 法 手 術 切 除 者, 與 cisplatin 及 5-fluorouracil 併 用, 作 為 放 射 治 療 前 的 引 導 治 療, 限 使 用 4 個 療 程 (100/1/1) 9.4.Gemcitabine( 如 Gemzar):( 92/12/1 93/8/1 94/10/1 96/5/1 99/10/1) 限 用 於 1. 晚 期 或 無 法 手 術 切 除 之 非 小 細 胞 肺 癌 及 胰 臟 癌 病 患 2. 晚 期 膀 胱 癌 病 患 (92/12/1) 3.Gemcitabine 與 paclitaxel 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 anthracycline 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 (94/10/1) 4. 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 類 藥 物 (platinum-based) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 (96/5/1 99/10/1) 9.5.Paclitaxel 成 分 注 射 劑 :(88/8/1 88/11/1 89/6/1 89/10/1 91/4/1 91/8/1 93/8/1 94/1/1 98/8/1) 限 用 於 1. 晚 期 卵 巢 癌, 作 為 第 一 線 治 療 時 需 與 cisplatin 併 用 (94/1/1) 2. 非 小 細 胞 肺 癌, 作 為 第 一 線 用 藥 時 需 與 cisplatin 併 用 (94/1/1) 3. 已 使 用 合 併 療 法 ( 除 非 有 禁 忌 症 至 少 應 包 括 使 用 anthracycline) 失 敗 的 轉 移 性 乳 癌 患 者 (91/4/1 94/1/1) 4. 腋 下 淋 巴 轉 移 之 乳 癌 且 動 情 素 受 體 為 陰 性 之 患 者,paclitaxel 可 作 為 接 續 含 doxorubicin 在 內 之 輔 助 化 學 治 療 (91/4/1 94/1/1 98/8/1) 82

83 5. 卡 波 西 氏 肉 瘤 第 二 線 用 藥 (88/11/1) 9.6.Streptococcus pyrogene ( 如 Picibanil): 限 惡 性 腫 瘤 患 者 患 有 惡 性 腹 水, 肋 膜 積 水 或 心 包 膜 積 水 時 使 用, 需 檢 附 病 歷 摘 要 9.7.Protein bound polysaccharide (PSK, 如 Krestin):( 87/7/1 94/1/1) 1. 限 胃 癌 病 人 經 手 術 完 全 切 除 後, 且 同 時 接 受 化 學 治 療 者, 並 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2. 每 一 個 案 每 半 年 需 重 新 評 估 一 次, 用 藥 期 間 若 有 復 發 情 形 應 即 停 止 使 用 本 品 (94/1/1) 3. 使 用 本 品 至 多 以 一 年 為 限 (94/1/1) 9.8.Toremifene tab( 如 Fareston):( 88/6/1) 限 用 於 停 經 後, 且 女 性 荷 爾 蒙 接 受 體 (estrogen receptor) 為 陽 性 之 轉 移 性 乳 癌 病 患 9.9.Vinorelbine:(91/1/1 95/6/1 96/9/1 101/3/1) 附 表 九 之 十 二 1. 限 用 於 : (1) 晚 期 或 無 法 手 術 切 除 之 非 小 細 胞 肺 癌 及 轉 移 性 乳 癌 病 患 (2) 病 理 分 期 第 二 期 及 第 三 期 前 半 (stage II & stage IIIA) 非 小 細 胞 肺 癌 於 接 受 根 治 性 手 術 後 與 鉑 金 類 藥 品 併 用 之 輔 助 治 療, 需 事 前 審 查 後 使 用, 最 長 以 4 療 程 為 限 2. 本 成 分 之 口 服 劑 型 與 注 射 劑 型 不 得 併 用 9.10.Oxaliplatin:( 89/7/1 91/10/1 93/8/1 98/2/1 98/3/1 98/7/1 102/9/1) 1. 和 5-FU 和 folinic acid 併 用 (1) 治 療 轉 移 性 結 腸 直 腸 癌, 惟 若 再 加 用 irinotecan ( 如 Campto) 則 不 予 給 付 (91/10/1) (2) 作 為 第 三 期 結 腸 癌 (Duke`s C) 原 發 腫 瘤 完 全 切 除 手 術 後 的 輔 助 療 法 (98/2/1) 2. 與 capecitabine 併 用, 可 用 於 局 部 晚 期 及 復 發 / 轉 移 性 胃 癌 之 治 療 惟 限 使 用 Eloxatin ( 益 樂 鉑 定 ) Oxalip ( 歐 力 普 ) 及 Oxitan Injection( 歐 思 廷 注 射 液 ) (98/2/1 98/3/1 98/7/1 102/9/1) 9.11.Uracil-Tegafur:( 如 Ufur)(100/1/1) 1. 限 轉 移 性 胃 癌 轉 移 性 直 腸 癌 轉 移 性 結 腸 癌 轉 移 性 乳 癌 之 病 患 使 用 (89/10/1 97/12/1) 2. 頭 頸 部 鱗 狀 上 皮 癌 (93/4/1 98/3/1 99/10/1) 3. 與 cisplatin 併 用 治 療 轉 移 及 末 期 肺 癌 4. 直 腸 癌 結 腸 癌 第 Ⅱ Ⅲ 期 患 者 之 術 後 輔 助 性 治 療, 且 使 用 期 限 不 得 超 過 2 年 (94/10/1 97/12/1) 5. 用 於 病 理 分 期 為 T2 且 腫 瘤 3cm 之 肺 腺 癌 病 人, 作 為 手 術 後 輔 助 治 療, 使 用 期 限 以 二 年 為 限 (100/1/1) 83

84 9.12.Irinotecan ( 如 Campto injection):(90/10/1 93/8/1) 限 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 之 第 一 線 治 療 藥 物 : 1. 與 5-FU 及 folinic acid 合 併, 使 用 於 未 曾 接 受 過 化 學 治 療 之 患 者 2. 單 獨 使 用 於 曾 接 受 5-FU 療 程 治 療 無 效 之 患 者 9.13.Aldesleukin ( 如 Proleukin for Injection):(90/10/1 93/8/1) 限 轉 移 性 腎 細 胞 癌 及 惡 性 黑 色 素 癌 病 患 使 用 9.14.Doxorubicin hydrochloride liposome injection ( 如 Lipo-Dox Caelyx): (91/3/1 93/8/1 93/11/1 99/10/1) 限 用 於 下 列 適 應 症 : (99/10/1) 1. 用 於 治 療 曾 接 受 第 一 線 含 platinum 及 paclitaxel 化 學 治 療 而 失 敗 者 或 再 復 發 之 進 行 性 或 轉 移 性 卵 巢 癌 病 人 (91/3/1) 2. 用 於 治 療 CD4 數 量 低 下 (< 200 CD4 lymphocyte/mm 3 ) 和 粘 膜 皮 膚 或 內 臟 有 病 變 的 AIDS related Kaposi s Sarcoma 的 病 人 (91/3/1) 3. 用 於 單 一 治 療 有 心 臟 疾 病 風 險 考 量 之 轉 移 性 乳 癌 患 者 (93/11/1) 9.15.Tretinoin( 如 Vesanoid Soft Gelatin):( 88/10/1) 限 急 性 前 髓 性 白 血 病 使 用 9.16.Topotecan( 如 Hycamtin):( 88/10/1 93/8/1 98/11/1 100/6/1) Topotecan 注 射 劑 (88/10/1 93/8/1 98/11/1) 1. 限 卵 巢 癌 及 小 細 胞 肺 癌 之 第 二 線 化 學 治 療 ( 第 一 線 治 療 應 包 括 白 金 化 合 物 ) 2. 與 cisplatin 併 用 適 用 於 治 療 經 組 織 學 檢 查 確 定 患 有 第 IV-B 期 復 發 性 或 持 續 性 子 宮 頸 癌, 且 不 適 合 以 外 科 手 術 及 ( 或 ) 放 射 療 法 進 行 治 療 的 患 者 (98/11/1) Topotecan 口 服 劑 型 (100/6/1) 限 用 於 小 細 胞 肺 癌 之 第 二 線 化 學 治 療 ( 第 一 線 治 療 應 包 括 白 金 化 合 物 ) 9.17.Capecitabine( 如 Xeloda):( 88/10/1 91/4/1 92/6/1 93/8/1 96/9/1 97/12/1) 1.Capecitabine 與 docetaxel 併 用 於 治 療 對 anthracycline 化 學 治 療 無 效 之 局 部 晚 期 或 轉 移 性 乳 癌 病 患 2. 單 獨 用 於 對 taxanes 及 anthracycline 化 學 治 療 無 效, 或 無 法 使 用 anthracycline 治 療 之 局 部 晚 期 或 轉 移 性 乳 癌 病 患 3. 治 療 轉 移 性 結 腸 直 腸 癌 的 第 一 線 用 藥 (92/6/1) 4. 第 三 期 結 腸 癌 患 者 手 術 後 的 輔 助 性 療 法, 以 八 個 療 程 為 限 (96/9/1) 5.Capecitabine 合 併 platinum 可 使 用 於 晚 期 胃 癌 之 第 一 線 治 療 (97/12/1) 9.18.Trastuzumab ( 如 Herceptin):(91/4/1 93/8/1 95/2/1 99/1/1 99/8/1 99/10/1 101/1/1) 附 表 七 之 一 1. 早 期 乳 癌 (99/1/1 99/8/1 99/10/1 101/1/1) (1) 外 科 手 術 前 後 化 學 療 法 ( 術 前 輔 助 治 療 或 輔 助 治 療 ) 治 療 後, 具 HER2 過 度 表 現 (IHC 3+ 或 FISH+), 且 具 腋 下 淋 巴 結 轉 移 但 無 遠 處 臟 器 轉 移 之 早 期 乳 癌 患 者, 作 為 輔 助 性 治 療 用 藥 (99/10/1 101/1/1) 84

85 (2) 使 用 至 多 以 一 年 為 限 (99/8/1) 2. 轉 移 性 乳 癌 (1) 單 獨 使 用 於 治 療 腫 瘤 細 胞 上 有 HER2 過 度 表 現 (IHC 3+ 或 FISH+), 曾 接 受 過 一 次 以 上 化 學 治 療 之 轉 移 性 乳 癌 病 人 (91/4/1 99/1/1) (2) 與 paclitaxel 或 docetaxel 併 用, 使 用 於 未 曾 接 受 過 化 學 治 療 之 轉 移 性 乳 癌 病 患, 且 為 HER2 過 度 表 現 (IHC 3+ 或 FISH+) 者 (93/8/1 95/2/1 99/1/1) (3) 轉 移 性 乳 癌 且 HER2 過 度 表 現 之 病 人, 僅 限 先 前 未 使 用 過 本 藥 品 者 方 可 使 用 (99/1/1) 3. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 9.19.Estramustine sod. phosphate monohydrate ( 如 Estracyt):(91/4/1) 限 晚 期 前 列 腺 癌 病 患 且 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 : 1. 經 荷 爾 蒙 治 療 無 效 2. 經 診 斷 對 單 獨 使 用 荷 爾 蒙 治 療, 具 有 預 後 療 效 不 佳 因 素 的 初 次 治 療 病 患 9.20.Rituximab 注 射 劑 ( 如 Mabthera):(91/4/1 93/1/1 95/3/1 97/2/1 102/1/1) 附 表 七 之 二 1. 限 用 於 (1) 復 發 或 對 化 學 療 效 有 抗 性 之 低 惡 度 B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (91/4/1) (2) 併 用 CHOP 或 其 他 化 學 療 法, 用 於 CD20 抗 原 陽 性 之 B 瀰 漫 性 大 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 之 病 患 (93/1/1 95/3/1) (3) 併 用 CVP 化 學 療 法, 用 於 未 經 治 療 之 和 緩 性 ( 組 織 型 態 為 濾 泡 型 )B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 病 人 (95/3/1) (4) 用 於 做 為 濾 泡 性 淋 巴 瘤 患 者 對 誘 導 療 法 產 生 反 應 之 後 的 維 持 治 療 用 藥 限 用 八 劑, 每 三 個 月 使 用 一 劑, 最 多 不 超 過 二 年 (97/2/1) 2. 使 用 於 (1) 及 (4) 病 人 時, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 9.21.Fludarabine ( 如 Fludara Oral, Film -Coated Tablet 及 Fludara Lyophilized IV Injection ):(92/12/1 93/3/1 94/10/1 99/ 10 /1) 附 表 八 之 一 1. 用 於 B- 細 胞 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 病 患 的 起 始 治 療 及 CLL 與 低 惡 性 度 B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (Indolent B-Cell NHL) 病 患, 歷 經 至 少 一 種 標 準 內 容 的 烷 化 基 藥 劑 (alkylating agent) 的 治 療 方 法 都 無 效, 或 治 療 後 雖 有 效 但 隨 後 疾 病 又 繼 續 惡 化 的 病 人 2. 以 本 品 作 為 第 一 線 治 療, 限 用 於 (94/10/1) (1)Rai Stage Ⅲ/IV ( 或 Binet C 級 ) 之 CLL 病 人 若 用 於 Rai Stage I/II ( 或 Binet A/B 級 ) 併 有 疾 病 相 關 免 疫 性 症 候 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 性 血 小 板 低 下 紫 瘢 症 等 ) 的 病 人 時, 需 經 過 至 少 一 種 標 準 的 烷 化 基 劑 治 療 無 效 或 病 情 惡 化 者 (2) 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程, 再 次 申 請 以 三 個 療 程 為 限 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 9.22.Imatinib ( 如 Glivec):(91/5/1 93/7/1 97/8/1 99/6/1 100/ 2/ 1 102/9/1) 85

86 附 表 九 之 八 限 用 於 1. 治 療 正 值 急 性 轉 化 期 (blast crisis) 加 速 期 或 經 ALPHA- 干 擾 素 治 療 無 效 之 慢 性 期 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML) 患 者 使 用 2. 用 於 治 療 初 期 診 斷 為 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML) 的 病 人 3. 惡 性 胃 腸 道 基 質 瘤 (GIST): (1) 治 療 成 年 人 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 的 惡 性 胃 腸 道 基 質 瘤 (2) 作 為 成 人 胃 腸 道 基 質 瘤 完 全 切 除 後 之 術 後 輔 助 治 療, 符 合 下 列 一 項 條 件 可 使 用 3 年, 須 事 前 審 查 核 准 後 使 用 A. 腫 瘤 大 於 10 公 分 B. 有 絲 分 裂 指 數 > 10/50 HPF( high power field) C. 腫 瘤 大 於 5 公 分 且 有 絲 分 裂 指 數 > 5/50 HPF( high power field) D. 腫 瘤 破 裂 4. 治 療 初 診 斷 為 費 城 染 色 體 陽 性 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (Ph+ ALL) 且 併 用 化 療 之 成 年 人 (99/6/1) 5. 未 曾 使 用 imatinib 治 療 之 成 人 復 發 性 或 難 治 性 費 城 染 色 體 陽 性 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (Ph+ ALL) 之 單 一 療 法 (99/6/1) 6. 下 列 適 應 症 患 者 必 須 在 第 一 線 的 藥 物 如 hydroxyurea;corticosteroid 等 無 效 後, 經 事 前 審 查 核 准 才 可 使 用, 且 每 6 個 月 需 重 新 申 請 審 查 (99/6/1) (1) 治 療 患 有 與 血 小 板 衍 生 生 長 因 子 受 體 (PDGFR) 基 因 重 組 相 關 之 骨 髓 發 育 不 全 症 候 群 (MDS)/ 骨 髓 增 生 性 疾 病 (MPD) 之 成 人 (2) 治 療 嗜 伊 紅 性 白 血 球 增 加 症 候 群 (HES) 與 / 或 慢 性 嗜 伊 紅 性 白 血 病 (CEL) 且 有 血 小 板 衍 生 生 長 因 子 受 體 (PDGFR) 基 因 重 組 之 成 人 患 者, 且 存 在 器 官 侵 犯 証 據 者 7. 治 療 患 有 無 法 手 術 切 除 復 發 性 或 轉 移 性 且 有 血 小 板 衍 生 生 長 因 子 受 體 (PDGFR) 基 因 重 組 之 隆 突 性 皮 膚 纖 維 肉 瘤 (DFSP) 之 成 人 患 者 (99/ 6/1) 9.23.Arsenic trioxide ( 如 Asadin Inj.):(91/8/1 92/9/1) 限 用 於 急 性 前 骨 髓 細 胞 白 血 病 患 者 Gefitinib ( 如 Iressa):(93/11/1 96/8/1 96/11/1 100/6/1 101/5/1 101/10/1) 附 表 九 之 一 1. 限 單 獨 使 用 於 (1) 具 有 EGFR-TK 基 因 突 變 之 局 部 侵 犯 性 或 轉 移 性 ( 即 第 ⅢB 期 或 第 Ⅳ 期 ) 之 肺 腺 癌 病 患 之 第 一 線 治 療 (100/6/1) (2) 先 前 已 使 用 過 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 局 部 惡 化 或 轉 移 之 肺 腺 癌 (96/11/1 100/6/1) 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 : (1) 用 於 第 一 線 用 藥 : 檢 具 確 實 患 有 肺 腺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告, 及 EGFR-TK 基 因 突 變 檢 測 報 告 (100/6/1) 86

87 (2) 用 於 第 二 線 以 上 用 藥 : 檢 具 確 實 患 有 肺 腺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告, 並 附 曾 經 接 受 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療 之 證 明, 及 目 前 又 有 疾 病 惡 化 之 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ), 此 影 像 證 明 以 可 測 量 (measurable) 的 病 灶 為 優 先, 如 沒 有 可 以 測 量 的 病 灶, 則 可 評 估 (evaluable) 的 病 灶 亦 可 採 用 (96/11/1 100/6/1 101/10/1) (3) 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 每 三 個 月 需 再 次 申 請, 再 次 申 請 時 並 需 附 上 治 療 後 相 關 臨 床 資 料, 如 給 藥 四 週 後, 需 追 蹤 胸 部 X 光 或 電 腦 斷 層 等 影 像 檢 查 一 遍, 評 估 療 效, 往 後 每 四 週 做 胸 部 X 光 檢 查, 每 隔 八 週 需 追 蹤 其 作 為 評 估 藥 效 的 影 像 ( 如 胸 部 X 光 或 電 腦 斷 層 )(101/5/1) 3. 醫 師 每 次 開 藥 以 4 週 為 限 (101/10/1) 4. 本 藥 品 與 erlotinib ( 如 Tarceva) 不 得 併 用 (96/8/1) 9.25.Temozolomide ( 如 Temodal):(94/3/1 97/1/1 98/9/1) 附 表 八 之 二 限 用 於 1. 經 手 術 或 放 射 線 治 療 後 復 發 之 下 列 病 人 : (1) 退 行 性 星 狀 細 胞 瘤 (AA- anaplastic astrocytoma) (2) 多 形 神 經 膠 母 細 胞 瘤 (GBM -Glioblastoma multiforme) (3) 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤 (anaplastic oligodendroglioma) (98/9/1) 2. 新 診 斷 的 多 形 神 經 膠 母 細 胞 瘤, 與 放 射 線 治 療 同 步 進 行, 然 後 作 為 輔 助 性 治 療 (97/1/1) 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 4. 若 用 於 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤, 每 日 最 大 劑 量 200mg/m 2 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 再 次 申 請 時 需 附 上 治 療 後 相 關 臨 床 評 估 資 料 並 檢 附 MRI 或 CT 檢 查, 若 復 發 之 惡 性 膠 質 細 胞 瘤 有 惡 化 之 證 據, 則 必 須 停 止 使 用 (98/9/1) 9.26.Pemetrexed ( 如 Alimta): (95/3/1 95/7/1 97/11/1 98/9/1) 附 表 八 之 三 1. 限 用 於 (1) 與 cisplatin 併 用 於 惡 性 肋 膜 間 質 細 胞 瘤 (2) 以 含 鉑 之 化 學 療 法 治 療 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 失 敗 之 局 部 晚 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 病 患 ( 顯 著 鱗 狀 細 胞 組 織 型 除 外 ) 之 單 一 藥 物 治 療 (95/7/1 97/11/1 98/9/1) (3) 與 含 鉑 類 之 化 學 療 法 併 用, 作 為 治 療 局 部 晚 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 ( 顯 著 鱗 狀 細 胞 組 織 型 除 外 ) 之 第 一 線 化 療 用 藥, 且 限 用 於 ECOG performance status 為 0~1 之 病 患 (98/9/1) 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Cetuximab( 如 Erbitux): (96/3/1 98/7/1 98/8/1 99/10/1 101/12/1) 附 表 七 之 三 1. 直 腸 結 腸 癌 治 療 部 分 : (1) 與 FOLFIRI(Folinic acid/5-fluorouracil/irinotecan) 合 併 使 用 於 治 療 具 87

88 表 皮 生 長 因 子 受 體 表 現 型 (EGFR expressing),k-ras 基 因 沒 有 突 變 之 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 病 患 之 第 一 線 治 療 (101/12/1) I. 本 藥 品 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 12 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 II. 使 用 總 療 程 以 24 週 為 上 限 III. 本 藥 品 不 得 與 bevacizumab 併 用 (2) 與 irinotecan 合 併 使 用, 治 療 已 接 受 過 含 5-fluorouracil (5-FU) irinotecan 及 oxaliplatin 二 線 以 上 之 細 胞 毒 性 治 療 失 敗 具 有 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 表 現 型 且 K-ras 基 因 沒 有 突 變 的 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 的 病 患 (98/8/1) I. 本 藥 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 9 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 II. 使 用 總 療 程 以 18 週 為 上 限 2. 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 治 療 部 分 :(98/7/1 99/10 /1) (1) 限 與 放 射 線 療 法 合 併 使 用 於 局 部 晚 期 之 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 患 者, 且 符 合 下 列 條 件 之 一 : I. 年 齡 70 歲 ; II.Ccr <50mL/min; Ⅲ. 聽 力 障 礙 者 ( 聽 力 障 礙 定 義 為 500Hz 1000Hz 2000Hz 平 均 聽 力 損 失 大 於 25 分 貝 ); Ⅳ. 無 法 耐 受 platinum-based 化 學 治 療 (2) 使 用 總 療 程 以 接 受 8 次 輸 注 為 上 限 (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 9.28.Bortezomib( 如 Velcade for Injection):( 96/6/1 98/2/1 99/3/1 99/9/1 100/10/1 101/6/1) 附 表 九 之 三 限 用 於 1. 合 併 其 他 癌 症 治 療 藥 品 使 用 於 多 發 性 骨 髓 瘤 病 人 :(99/3/1 100/10/1 101/6/1) (1) 每 人 以 8 個 療 程 為 上 限 (99/9/1) (2) 需 經 事 前 申 請 後 使 用, 每 次 申 請 4 個 療 程 (101/6/1) (3) 使 用 4 個 療 程 後, 必 須 確 定 藥 物 使 用 後 paraprotein (M-protein) 未 上 升 ( 即 表 示 為 response 或 stable status), 或 對 部 分 non-secretory type MM 病 人 以 骨 髓 檢 查 plasma cell 之 比 率 為 療 效 依 據, 方 可 申 請 使 用 後 4 個 療 程 (101/6/1) (4) 若 病 患 於 前 4 個 療 程 符 合 前 項 規 定 (3) 之 療 效, 則 後 續 4 個 療 程 可 保 留, 於 疾 病 復 發 時, 再 行 申 請 使 用 (101/6/1) 2. 曾 接 受 過 至 少 一 種 治 療 方 式 復 發 或 無 效 後 的 被 套 細 胞 淋 巴 瘤 Mantle Cell Lymphoma(MCL) 病 人 :(98/2/1) (1) 每 人 以 8 個 療 程 為 上 限 (99/9/1) 88

89 (2) 每 日 最 大 劑 量 1.5mg/m 2 /day; 每 個 療 程 第 1, 4, 8, 11 日 給 藥 (3) 使 用 4 個 療 程 後 需 再 評 估, 確 定 有 效 後, 則 可 再 使 用 4 個 療 程 (4) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Erlotinib( 如 Tarceva):( 96/6/1 96/8/1 97/6/1 101/5/1 101/10/1 102/4/1 102/11/1) 附 表 九 之 二 1. 限 單 獨 使 用 於 (1) 適 用 於 具 有 EGFR-TK 突 變 之 局 部 侵 犯 性 或 轉 移 性 ( 即 第 ⅢB 期 或 第 Ⅳ 期 ) 之 肺 腺 癌 病 患 之 第 一 線 治 療 (102/11/1) (2) 已 接 受 4 個 週 期 platinum 類 第 一 線 化 學 療 法 後, 腫 瘤 範 圍 穩 定 (stable disease, 不 含 partial response 或 complete response) 之 局 部 晚 期 或 轉 移 性 肺 腺 癌 的 維 持 療 法 (102/4/1) (3) 先 前 已 使 用 過 platinum 類 第 一 線 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 局 部 惡 化 或 轉 移 之 腺 性 非 小 細 胞 肺 癌 之 第 二 線 用 藥 (97/6/1) (4) 先 前 已 使 用 過 platinum 類 及 docetaxel 或 paclitaxel 化 學 治 療 後, 但 仍 局 部 惡 化 或 轉 移 之 非 小 細 胞 肺 癌 之 第 三 線 用 藥 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 若 經 事 前 審 查 核 准, 因 臨 床 治 療 需 轉 換 同 成 份 不 同 含 量 品 項, 得 經 報 備 後 依 臨 床 狀 況 轉 換 使 用, 惟 總 使 用 期 限 不 得 超 過 該 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 期 限 (97/6/1) (1) 用 於 已 接 受 platinum 類 第 一 線 化 學 療 法 後, 病 情 穩 定 之 維 持 療 法 : 檢 具 確 實 患 有 肺 腺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告, 並 附 已 接 受 4 個 週 期 platinum 類 第 一 線 化 學 療 法 後, 腫 瘤 範 圍 穩 定 (stable disease, 不 含 partial response 或 complete response) 之 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ) (102/4/1) (2) 用 於 第 二 線 用 藥 : 檢 具 確 實 患 有 非 小 細 胞 肺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告, 並 附 曾 經 接 受 platinum 類 第 一 線 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療 之 證 明, 及 目 前 又 有 疾 病 惡 化 之 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ), 此 影 像 證 明 以 可 測 量 (measurable) 的 病 灶 為 優 先, 如 沒 有 可 以 測 量 的 病 灶, 則 可 評 估 (evaluable) 的 病 灶 亦 可 採 用 (97/6/1) (3) 用 於 第 三 線 用 藥 : 檢 具 確 實 患 有 非 小 細 胞 肺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告, 並 附 曾 經 接 受 第 一 線 及 第 二 線 化 學 藥 物 如 platinum(cisplatin 或 carboplatin) 與 taxanes(paclitaxel 或 docetaxel) 治 療 之 證 明, 及 目 前 又 有 疾 病 惡 化 之 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ), 此 影 像 證 明 以 可 測 量 (measurable) 的 病 灶 為 優 先, 如 沒 有 可 以 測 量 的 病 灶, 則 可 評 估 (evaluable) 的 病 灶 亦 可 採 用 (97/6/1) (4) 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 每 三 個 月 需 再 次 申 請, 再 次 申 請 時 並 需 附 上 治 療 後 相 關 臨 床 資 料, 如 給 藥 四 週 後, 需 追 蹤 胸 部 X 光 或 電 腦 斷 層 等 影 像 檢 查 一 遍, 評 估 療 效, 往 後 每 四 週 做 胸 部 X 光 檢 查, 每 隔 八 週 需 追 蹤 其 作 為 評 估 藥 效 的 影 像 ( 如 胸 部 X 光 或 電 腦 斷 層 ) (101/5/1) 89

90 3. 醫 師 每 次 開 藥 以 4 週 為 限 (101/10/1) 4. 本 藥 品 與 gefitinib ( 如 Iressa) 不 得 併 用 備 註 1: 非 小 細 胞 肺 癌 病 患 的 第 二 線 治 療 用 藥 之 定 義 為 : 病 患 需 先 經 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療 後, 因 疾 病 惡 化, 此 時 所 給 予 之 治 療 即 為 第 二 線 用 藥 (97/6/1) 備 註 2: 非 小 細 胞 肺 癌 病 患 的 第 三 線 治 療 用 藥 之 定 義 為 : 病 患 需 先 經 第 一 線 化 學 藥 物 治 療 後, 因 疾 病 惡 化, 再 經 第 二 線 不 同 的 化 學 藥 物 治 療 之 後, 若 疾 病 再 度 惡 化, 此 時 所 給 予 之 治 療 即 為 第 三 線 用 藥 9.30.Dasatinib ( 如 Sprycel):(98/1/1 102/4/1) 附 表 九 之 四 限 用 於 1. 第 一 線 使 用 (102/4/1): (1) 治 療 新 診 斷 的 費 城 染 色 體 陽 性 之 慢 性 期 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 的 成 人 (2) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2. 第 二 線 使 用 : (1) 治 療 患 有 慢 性 加 速 或 急 性 期 慢 性 骨 髓 性 白 血 病, 對 先 前 經 imatinib 400mg( 含 ) 以 上 治 療 後 有 抗 藥 性 或 無 耐 受 性 的 成 人 (2) 治 療 患 有 費 城 染 色 體 陽 性 急 性 淋 巴 性 白 血 病, 且 對 先 前 經 imatinib 400mg( 含 ) 以 上 治 療 後 有 抗 藥 性 或 無 耐 受 性 的 成 人 (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 送 審 時 需 檢 送 病 歷 及 對 imatinib 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 9.31.Sunitinib( 如 Sutent):( 98/2/1 98/5/1 99/1 /1 99/ 2 /1 101/5/1 102/1/1) 附 表 九 之 五 1. 腸 胃 道 間 質 腫 瘤 : (1) 限 用 於 以 imatinib 治 療 期 間 出 現 疾 病 惡 化 或 對 該 藥 出 現 不 能 忍 受 之 腸 胃 道 間 質 腫 瘤 (99/ 2/ 1 ) (2) 若 使 用 本 藥 品 出 現 疾 病 惡 化 或 無 法 忍 受 其 副 作 用, 不 得 替 換 使 用 imatinib 治 療 (99/ 2 / 1 ) (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 送 審 時 須 檢 送 病 歷 及 對 imatinib 耐 受 性 不 良 或 無 效 之 證 明 (98/5/1)(99/ 2/ 1) 2. 晚 期 腎 細 胞 癌 :(99/1/1) (1) 可 用 於 第 一 線 治 療 晚 期 或 轉 移 性 腎 細 胞 癌, 即 病 理 上 為 亮 細 胞 癌 (clear cell renal carcinoma) (2) 無 效 後 則 不 給 付 temsirolimus 及 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 三 個 月 評 估 一 次 (4) 病 人 若 對 藥 物 產 生 耐 受 性 不 佳 (intolerance), 則 以 原 來 藥 物 減 量 為 原 則, 若 嚴 重 耐 受 性 不 佳, 可 以 換 其 他 TKI 90

91 3. 進 展 性, 無 法 切 除 或 轉 移 性 分 化 良 好 之 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 的 成 人 病 患, 須 同 時 符 合 下 列 條 件 :(101/5/1) (1) 符 合 WHO 2010 分 類 方 式 之 G1 or G2 胰 臟 神 經 內 分 泌 瘤 (2) 於 一 年 內 影 像 檢 查 證 實 有 明 顯 惡 化 者 (3) 不 可 合 併 使 用 化 學 治 療 或 相 關 標 靶 藥 物 (102/1/1) (4) 經 事 前 專 案 審 查 核 准 後 使 用, 且 需 每 3 個 月 評 估 一 次 9.32.Nilotinib:( 98/6 /1 99/1/1 101/7/1) 附 表 九 之 六 Nilotinib 200mg ( 如 Tasigna 200mg) (98/6 /1 99/1/1) 1. 限 用 於 治 療 對 imatinib 400MG ( 含 ) 以 上 耐 受 性 不 良 或 治 療 無 效 的 慢 性 期 或 加 速 期 費 城 染 色 體 (Philadelphia chromosome) 陽 性 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML) 成 年 患 者 2. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 送 審 時 必 須 檢 附 耐 受 性 不 良 或 治 療 無 效 的 證 明 3.Nilotinib 與 dasatinib 不 得 合 併 使 用 Nilotinib 150mg ( 如 Tasigna 150mg) :(101/7/1) 1. 新 確 診 之 慢 性 期 費 城 染 色 體 陽 性 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 2. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 9.33.Thalidomide( 如 Thado): (98/7/1) 治 療 新 診 斷 多 發 性 骨 髓 瘤 使 用 時 須 和 prednisolone 及 oral melphalan 併 用, 或 和 骨 髓 移 植 併 用, 或 和 palmidronate 併 用 於 骨 髓 移 植 後 之 治 療 9.34.Sorafenib ( 如 Nexavar):(98/10/1 100/6/1 101/8/1) 附 表 九 之 七 1. 晚 期 腎 細 胞 癌 部 分 : (1) 晚 期 腎 細 胞 癌 且 已 接 受 interferon -alpha 或 interleukin-2 治 療 失 敗, 或 不 適 合 以 上 兩 種 藥 物 治 療 之 病 患 不 適 合 以 上 兩 種 藥 物 治 療 之 病 患, 須 符 合 cytokine 禁 忌 症 者 得 直 接 使 用 sorafenib 但 須 列 舉 出 所 符 合 之 禁 忌 症 及 檢 附 相 關 證 明 (100/6/1) (2) 無 效 後 則 不 給 付 temsirolimus 及 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor,tki) (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 3 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 2. 晚 期 肝 細 胞 癌 部 分 :(101/8/1) (1) 轉 移 性 或 無 法 手 術 切 除 且 不 適 合 局 部 治 療 或 局 部 治 療 失 敗 之 晚 期 肝 細 胞 癌, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 : Ⅰ. 肝 外 轉 移 ( 遠 端 轉 移 或 肝 外 淋 巴 結 侵 犯 ) 的 Child-Pugh A class 患 者 Ⅱ. 大 血 管 侵 犯 ( 腫 瘤 侵 犯 主 門 靜 脈 或 侵 犯 左 / 右 靜 脈 第 一 分 支 ) 的 Child-Pugh A class 患 者 (2) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 2 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 2 個 月 評 估 一 次 9.35.carmustine 植 入 劑 ( 如 Gliadel Wafer):(100/2/1) 附 表 八 之 四 91

92 1. 作 為 復 發 性 多 形 神 經 膠 母 細 胞 瘤 病 人 的 手 術 輔 助, 且 不 得 與 temozolomide 併 用 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 9.36.Everolimus:( 100/2/1 102/1/1) 附 表 九 之 九 Everolimus 5mg 及 10mg ( 如 Afinitor 5mg 及 10mg):( 100/2/1 102/1/1) 1. 治 療 使 用 sunitinib 或 sorafenib 治 療 失 敗 之 晚 期 腎 細 胞 癌 病 患 2. 使 用 於 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 成 人 病 患, 需 同 時 符 合 下 列 條 件 :(102/1/1) (1) 無 法 切 除 或 轉 移 的 成 人 胰 臟 內 分 泌 腫 瘤, 其 分 化 程 度 為 良 好 或 中 度, 或 WHO 2010 年 分 類 為 G1 G2 者 (2) 為 進 展 性 腫 瘤, 即 過 去 12 個 月 影 像 檢 查 為 持 續 惡 化 者 (RECIST 定 義 為 疾 病 惡 化 者 ) (3) 不 可 合 併 使 用 化 學 藥 物 或 其 他 標 靶 藥 物 (4) 除 因 病 人 使 用 本 品 後, 發 生 嚴 重 不 良 反 應 或 耐 受 不 良 之 情 形 外, 本 品 與 sunitinib 不 得 轉 換 使 用 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 3 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 Everolimus 2.5mg 及 5mg ( 如 領 有 罕 藥 藥 證 之 Afinitor 2.5mg 及 5mg): (102/1/1) 1. 治 療 患 有 結 節 性 硬 化 症 (tuberous sclerosis) 之 腦 室 管 膜 下 巨 細 胞 星 狀 瘤 (SEGA:subependymal giant cell astrocytoma), 併 有 水 腦 症 狀 或 其 他 顯 著 神 經 學 症 狀, 且 經 神 經 外 科 專 科 醫 師 評 估 不 適 合 接 受 或 無 法 以 外 科 切 除 手 術 的 患 者 使 用 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 6 個 月 為 限, 申 請 時 需 檢 送 影 像 檢 查 資 料 3. 申 請 續 用 時, 除 需 檢 送 治 療 前 後 之 影 像 資 料, 且 再 經 神 經 外 科 專 科 醫 師 評 估, 其 仍 不 適 合 接 受 或 無 法 以 外 科 切 除 手 術 者, 始 得 續 用 4. 用 藥 後, 若 病 情 無 法 持 續 改 善 或 疾 病 已 惡 化, 則 不 予 同 意 使 用 9.37.Bevacizumab ( 如 Avastin):( 100/6/1)(101/05/1) 附 表 九 之 十 1. 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 : (1)Bevacizumab 與 含 有 irinotecan/ 5-fluorouracil/ leucovorin 或 5-fluorouracil/ leucovorin 的 化 學 療 法 合 併 使 用, 作 為 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 患 者 的 第 一 線 治 療 (2) 使 用 總 療 程 以 24 週 為 上 限 2. 惡 性 神 經 膠 質 瘤 (WHO 第 4 級 ) - 神 經 膠 母 細 胞 瘤 : 單 獨 使 用 可 用 於 治 療 曾 接 受 標 準 放 射 線 治 療 且 含 temozolomide 在 內 之 化 學 藥 物 治 療 失 敗 之 多 型 性 神 經 膠 母 細 胞 瘤 (Glioblastoma multiforme) 復 發 之 成 人 患 者 (101/05/1) 3. 本 藥 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 12 週 為 限, 再 次 申 92

93 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 9.38.Temsirolimus ( 如 Torisel):(101/1/1) 附 表 九 之 十 一 1. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 給 付 3 個 月 藥 量, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 (1) 治 療 不 限 細 胞 型 的 高 風 險 晚 期 腎 細 胞 癌 (2) 需 具 有 下 列 六 個 風 險 因 子 中 至 少 3 個 以 上 因 子 : I. 距 離 初 次 診 斷 出 腎 細 胞 癌 之 時 間 未 達 一 年 II. Karnofsky Performance scale 介 於 60 至 70 之 間 III. 血 色 素 低 於 正 常 值 12gm/dL IV. 矯 正 後 血 鈣 值 超 過 10mg/dL V. 乳 酸 脫 氫 酶 (lactate dehydrogenase) 超 過 1.5 倍 正 常 值 上 限 VI. 超 過 一 個 以 上 的 器 官 有 轉 移 病 灶 (3) 無 效 後 則 不 給 付 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 TKI 2. 病 人 若 對 藥 物 產 生 耐 受 性 不 佳 (intolerance), 則 以 原 來 藥 物 減 量 為 原 則, 若 嚴 重 耐 受 性 不 佳, 可 以 換 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 9.39.Flutamide;buserelin:( 90/8/1 101/7/1) 1. 晚 期 ( 包 括 T3 淋 巴 腺 轉 移 器 官 轉 移 ) 之 腫 瘤 2. 攝 護 腺 癌 病 人 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 治 療 後,PSA 逐 漸 升 高 有 局 部 復 發 或 遠 處 轉 移 之 情 況 3. 癌 症 臨 床 期 別 為 T2 T3, 準 備 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 治 療 或 其 他 定 效 治 療, 包 括 irradiation 之 前 為 求 tumor volume reduction, 作 為 neoadjuvant 治 療 之 目 的 9.40.Bicalutamide:( 89/10/1 101/7/1) 限 用 於 與 LHRH 類 似 劑 療 法 或 手 術 去 勢 療 法 併 用 於 進 展 性 攝 護 腺 癌 9.41.Pazopanib ( 如 Votrient):( 101/8/1) 附 表 九 之 十 三 1. 可 用 於 第 一 線 治 療 晚 期 或 轉 移 性 腎 細 胞 癌, 其 病 理 上 為 亮 細 胞 癌 (clear cell renal carcinoma) 2. 本 品 使 用 無 效 後, 不 得 申 請 使 用 temsirolimus 或 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 等 藥 品 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 三 個 月 評 估 一 次 4. 病 人 若 對 藥 物 產 生 耐 受 性 不 佳 (intolerance), 則 以 原 來 藥 物 減 量 為 原 則, 若 嚴 重 耐 受 性 不 佳, 可 以 換 其 他 TKI 9.42.Bendamustine( 如 Innomustine)(101/10/1) 1. 以 本 品 作 為 第 一 線 治 療, 限 用 於 Binet C 級 之 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 病 人 (CLL) 或 Binet B 級 併 有 免 疫 性 症 候 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 性 血 小 板 低 下 紫 瘢 症 等 ) 相 關 疾 病 之 CLL 病 人 93

94 2. 用 於 B- 細 胞 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 病 患 Binet B 及 C 之 第 二 線 治 療, 在 經 歷 至 少 一 種 標 準 內 容 的 烷 化 基 藥 劑 (alkylating agent) 治 療 方 法 無 效, 或 治 療 後 雖 有 效 但 隨 後 疾 病 又 繼 續 惡 化 進 展 的 病 人 3. 不 得 與 fludarabine 或 rituximab 合 併 使 用 4. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程 Lenalidomide ( 如 Revlimid):( 101/12/1) 1. 與 dexamethasone 合 併 使 用 於 先 前 已 接 受 至 少 一 種 治 療 失 敗 之 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 (1) 每 人 以 12 個 療 程 為 上 限 ( 每 療 程 為 4 週 ) (2) 每 天 限 使 用 1 粒 (3) 使 用 4 個 療 程 後, 必 須 確 定 paraprotein (M-protein) 未 上 升 ( 即 表 示 對 藥 物 有 反 應 或 為 穩 定 狀 態 ) 或 對 部 分 non-secretory type MM 病 人 以 骨 髓 檢 查 plasma cell 為 療 效 依 據, 方 可 繼 續 使 用 2. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 4 個 療 程 為 限, 每 4 個 療 程 須 再 次 申 請 3. 本 品 不 得 與 bortezomib 合 併 使 用 9.44.Azacitidine( 如 Vidaza)( 102/1/1) 1. 骨 髓 增 生 不 良 症 候 群 高 危 險 性 病 患 : 頑 固 性 貧 血 併 有 過 量 芽 細 胞 (RA with excess blasts, RAEB) 轉 變 中 的 頑 固 性 貧 血 併 有 過 量 芽 細 胞 (RAEB in transformation, RAEB-T) 及 慢 性 骨 髓 單 核 細 胞 性 白 血 病 (chronic myelomonocytic leukemia, CMMoL) 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 事 前 審 查 時 必 須 確 定 病 患 無 病 情 惡 化 至 急 性 骨 髓 性 白 血 病, 即 可 繼 續 使 用 (1) 第 一 次 申 請 4 治 療 療 程 (2) 第 二 次 開 始 每 3 療 程 申 請 一 次 3. 急 性 骨 髓 性 白 血 病 之 定 義 : 骨 髓 芽 細 胞 (myeloblast) 大 於 30 % 94

95 第 10 節 抗 微 生 物 劑 Antimicrobial agents 抗 微 生 物 劑 用 藥 給 付 規 定 通 則 : 1. 凡 醫 師 診 斷 為 感 染 症, 確 有 臨 床 需 要 者 得 適 當 使 用 抗 微 生 物 製 劑 2. 門 診 使 用 抗 微 生 物 製 劑 以 不 超 過 三 日 份 用 量 為 原 則 如 有 必 要, 每 次 以 七 日 為 限 ; 慢 性 骨 髓 炎 病 患 得 視 病 情 需 要 延 長 抗 微 生 物 製 劑 給 藥 日 數, 惟 每 次 門 診 處 方 仍 以 兩 週 為 上 限 (87/7/1) 3. 上 呼 吸 道 感 染 病 患 如 屬 一 般 感 冒 (common cold) 或 病 毒 性 感 染 者, 不 應 使 用 抗 生 素 如 需 使 用, 應 有 細 菌 性 感 染 之 臨 床 佐 證, 例 如 診 斷 為 細 菌 性 中 耳 炎 細 菌 性 鼻 竇 炎 細 菌 性 咽 喉 炎, 始 得 使 用 抗 生 素 治 療 (90/2/1) 4. 使 用 抗 微 生 物 製 劑, 宜 以 同 療 效 價 廉 為 原 則 使 用 三 種 抗 微 生 物 製 劑 ( 含 ) 以 上, 需 附 微 生 物 培 養 及 藥 物 敏 感 試 驗 報 告, 藥 物 敏 感 試 驗 報 告 應 包 括 第 一 線 及 第 二 線 抗 微 生 物 製 劑 及 各 類 常 用 藥 物 ; 同 類 同 抗 菌 範 疇 之 抗 微 生 物 製 劑, 若 未 能 都 進 行 藥 物 敏 感 性 試 驗 時, 得 以 其 中 之 一 種 藥 物 的 敏 感 性 試 驗 結 果 做 為 使 用 其 他 同 類 同 抗 菌 範 疇 藥 物 合 理 性 之 判 定 參 考 (87/4/1) 5. 使 用 抗 微 生 物 製 劑 應 以 本 保 險 規 定 之 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 優 先 使 用, 如 欲 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 微 生 物 製 劑, 需 依 規 定 第 6 7 項 辦 理 6. 醫 師 得 按 下 列 病 情 及 診 斷 於 進 行 微 生 物 培 養 及 藥 物 敏 感 試 驗 後 直 接 使 用 第 一 線 以 外 抗 微 生 物 製 劑, 惟 若 微 生 物 培 養 證 明 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 有 效, 應 考 慮 改 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 (91/4/1) (1) 感 染 病 情 嚴 重 者, 包 括 : Ⅰ. 敗 血 症 (sepsis) 或 敗 血 性 休 克 (septic shock) Ⅱ. 中 樞 神 經 感 染 Ⅲ. 使 用 呼 吸 器 者 (2) 免 疫 狀 態 不 良 併 發 感 染 者 : Ⅰ. 接 受 免 疫 抑 制 劑 Ⅱ. 接 受 抗 癌 化 學 療 法 Ⅲ. 白 血 球 數 在 1000/cumm 以 下 或 多 核 白 血 球 數 在 500/cumm 以 下 (3) 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 確 認 有 感 染 症 需 使 用 者 ( 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 及 相 關 之 病 歷 資 料 )(86/10/1 92/9/1) (4) 手 術 中 發 現 有 明 顯 感 染 病 灶 者 (5) 脾 臟 切 除 病 人 有 不 明 原 因 發 熱 者 (6) 臟 器 穿 孔 (7) 嚴 重 污 染 傷 口 病 人 (8) 患 疑 似 感 染 之 早 產 兒 及 新 生 兒 ( 出 生 二 個 月 以 內 ) (9) 發 生 明 確 嚴 重 院 內 感 染 症 者 (10) 常 有 厭 氧 菌 與 非 厭 氧 菌 混 合 感 染 之 組 織 部 位 感 染 時 ( 如 糖 尿 病 足 部 壞 疽 併 感 染 骨 盆 腔 內 感 染 ), 得 直 接 使 用 可 同 時 治 療 厭 氧 菌 與 非 厭 氧 菌 多 重 感 染 之 單 95

96 一 非 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 7. 醫 師 得 按 下 列 病 情 改 用 第 一 線 以 外 抗 微 生 物 製 劑 : (1) 使 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 超 過 72 小 時, 經 微 生 物 培 養 及 藥 物 敏 感 試 驗 證 實 對 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 具 抗 藥 性, 確 有 需 要 使 用 者, 並 請 檢 附 該 檢 驗 報 告 (2) 每 72 小 時 更 換 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 一 次, 歷 經 7 日 以 上 仍 無 效, 由 其 他 醫 療 機 構 轉 送 至 有 微 生 物 培 養 室 醫 院 病 人 者 (3) 嬰 幼 兒 ( 出 生 二 個 月 以 上 至 滿 五 足 歲 ) 患 疑 似 感 染 疾 病, 在 使 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 72 小 時 仍 無 明 顯 療 效 者 8. 預 防 性 的 使 用 抗 微 生 物 製 劑 : (1) 清 淨 的 手 術 : 大 致 可 分 甲 乙 兩 類 甲 類 : 如 單 純 性 疝 氣 手 術 精 索 靜 脈 曲 張 手 術 甲 狀 腺 手 術 乳 房 切 除 手 術 等, 原 則 上 可 免 用 抗 微 生 物 製 劑, 如 需 使 用, 可 術 前 一 劑 量, 手 術 時 間 超 過 二 小 時 者 得 於 術 中 追 加 一 劑, 使 用 之 抗 微 生 物 製 劑 應 以 本 表 之 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 為 限 (90/2/1) 乙 類 : 如 心 臟 手 術 腦 部 手 術 臟 器 移 植 手 術 及 放 置 人 工 植 入 物 之 手 術, 原 則 上 使 用 不 可 超 過 24 小 時, 以 本 表 之 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 為 主 ; 如 需 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 微 生 物 製 劑 或 超 過 48 小 時, 請 詳 敘 理 由, 俾 利 審 查 (90/2/1 95/6/1) (2) 清 淨 但 易 受 污 染 的 手 術 術 野 是 清 淨 但 術 中 易 受 污 染, 如 肝 膽 胃 腸 手 術 泌 尿 道 手 術 肺 部 手 術 婦 科 手 術 耳 鼻 喉 科 手 術 牙 科 手 術 等 手 術 原 則 上 抗 微 生 物 製 劑 使 用 24 小 時, 以 本 表 之 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 為 主, 若 有 厭 氧 菌 與 嗜 氧 菌 混 合 污 染 之 可 能 時, 得 使 用 Cephamycin(cefoxitin,cefmetazole) 或 ampicillin 類 合 併 β-lactamase inhibitor(ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanic acid) 之 藥 物 ; 如 需 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 微 生 物 製 劑 或 超 過 48 小 時, 請 詳 敘 理 由, 俾 利 審 查 (90/2/1 95/6/1) 9. 污 染 性 傷 口 之 手 術 及 手 術 後 發 生 感 染 併 發 症, 依 本 保 險 規 定 之 抗 微 生 物 製 劑 使 用 原 則 用 藥 (90/2/1) 10. 本 保 險 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 範 圍 暫 訂 如 附 表 一, 並 得 視 實 際 需 要 予 以 增 減 11. 使 用 本 表 以 外 之 抗 微 生 物 製 劑 超 過 七 日 時, 除 需 附 微 生 物 培 養 與 敏 感 試 驗 報 告 外, 尚 需 附 相 關 檢 驗 報 告 ( 如 血 尿 等 ) 與 TPR chart 影 本 並 註 明 使 用 抗 微 生 物 製 劑 之 規 格 劑 量 使 用 日 期 以 利 審 核 12. 非 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 其 於 本 藥 品 給 付 規 定 中 另 訂 有 規 定 者, 依 各 該 規 定 給 付 之 13. 有 關 結 核 病 治 療 選 擇 的 藥 物 種 類 使 用 的 劑 量 與 治 療 的 時 程, 應 依 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 最 新 版 結 核 病 診 治 指 引 辦 理 ( 網 址 (99/11/1 102/7/23) 96

97 10.2. 盤 尼 西 林 類 Penicillins Amoxicillin + clavulanic acid( 如 Augmentin tab): (85/1/1) 用 於 1. 急 性 化 膿 性 中 耳 炎 或 急 性 化 膿 性 鼻 竇 炎 2. 急 性 下 呼 吸 道 感 染 3. 厭 氧 性 細 菌 感 染 4. 菌 血 症 等 適 應 症, 得 免 附 細 菌 敏 感 試 驗 報 告, 惟 以 十 日 為 限 Ampicillin + sulbactam 注 射 劑 ( 如 Unasyn 注 射 劑 Ansullina 注 射 劑 ): (91/7/1) 單 次 處 方 劑 量 為 1.5 公 克 時, 不 得 以 0.75 公 克 兩 瓶 申 報 頭 孢 子 菌 素 Cephalosporins Cefaclor:( 85/1/1 89/7/1) 用 於 1. 急 性 化 膿 性 中 耳 炎 或 急 性 化 膿 性 鼻 竇 炎 2. 急 性 下 呼 吸 道 感 染 3. 敗 血 症 等 適 應 症, 得 免 附 細 菌 敏 感 試 驗 報 告, 惟 以 十 日 為 限 Cefuroxime tab:( 87/4/1) 用 於 1. 急 性 化 膿 性 中 耳 炎 或 急 性 化 膿 性 鼻 竇 炎 2. 急 性 下 呼 吸 道 感 染 3. 敗 血 症 等 適 應 症, 得 免 附 細 菌 敏 感 試 驗 報 告, 惟 以 十 日 為 限 Ceftriaxone:( 95/6/1) 用 於 疑 似 或 證 實 為 淋 病 尿 道 炎 子 宮 頸 炎 軟 性 下 疳 時, 可 第 一 線 單 一 劑 量 使 用 Cefixime:( 95/6/1) 用 於 疑 似 或 證 實 為 淋 病 尿 道 炎 子 宮 頸 炎 軟 性 下 疳 時, 可 第 一 線 單 一 劑 量 使 用 巨 環 類 Macrolides( 如 erythromycin azithromycin clarithromycin roxithromycin): (90/11/1 93/9/1 97/12/1 98/10/1 100/5/1) 1. 限 用 於 經 臨 床 診 斷 或 實 驗 室 診 斷 為 黴 漿 菌 (mycoplasma) 或 披 衣 菌 (chlamydia) 或 退 伍 軍 人 桿 菌 (legionella) 引 起 之 感 染 或 經 培 養 證 實 為 macrolides 有 效 之 致 病 菌 感 染 ( 需 於 病 歷 記 載 診 斷 依 據, 俾 利 審 查 ) 2.(1)Azithromycin a. 錠 劑 膠 囊 劑 ( 如 Zithromax capsules) 使 用 期 間 不 得 超 過 3 日, 每 日 最 大 劑 量 500mg 對 於 禽 結 核 桿 菌 (Mycobacterium avium intracellulare complex, MAC) 感 染 患 者, 使 用 期 限 及 劑 量 則 不 受 上 述 之 限 制 (100/5/1) b. 口 服 液 劑 ( 如 Zithromax Powder for Oral Suspension) 使 用 期 間 不 得 超 過 3 日, 每 日 最 大 劑 量 500mg (100/5/1) 97

98 (2)Azithromycin 長 效 製 劑 ( 如 Zmax extended release powder for oral suspension) 限 單 次 投 予, 每 次 最 大 劑 量 為 2g; 不 受 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 通 則 八 之 限 制 (97/12/1 100/5/1) 3.(1)Clarithromycin ( 如 Klaricid Tab Klaricid Paediatric Suspension) 使 用 期 間 不 得 超 過 10 日, 每 日 最 大 劑 量 500mg 對 於 非 結 核 分 枝 ( 耐 酸 ) 桿 菌 (NTM) 感 染 患 者, 每 日 得 使 用 1000mg, 且 得 持 續 使 用 6 個 月 以 上 (93/9/1 100/5/1) (2)Clarithromycin ( 如 Klaricid Tab) 用 於 消 化 性 潰 瘍 之 胃 幽 門 桿 菌 消 除 治 療, 使 用 總 量 以 28 顆 ( 每 顆 250mg) 為 限 ; 依 比 例 換 算 使 用 clarithromycin 500mg 者, 則 使 用 總 量 以 14 顆 為 限 (98/10/1 100/5/1) 4.Roxithromycin ( 如 Rulid) 使 用 期 間 不 得 超 過 10 日, 每 日 最 大 劑 量 500mg (100/5/1) 5. 本 類 製 劑 應 儘 量 避 免 合 併 使 用 其 他 抗 生 素, 用 於 治 療 非 結 核 分 枝 ( 耐 酸 ) 桿 菌 (NTM) 者 不 在 此 限 (100/5/1) 10.5.Carbapenem 類 抗 微 生 物 製 劑 : Imipenem + cilastatin( 如 Tienam); meropenem( 如 Mepem):(87/11/1 93/2/1 93/5/1 99/5/1 99/8/1) 1. 經 細 菌 培 養 證 實 有 意 義 之 致 病 菌 且 對 其 他 抗 微 生 物 製 劑 均 具 抗 藥 性, 而 對 carbapenem 具 有 感 受 性 (sensitivity) 2. 經 細 菌 培 養, 發 現 有 意 義 之 致 病 菌 對 carbapenem 及 其 他 抗 微 生 物 製 劑 具 有 感 受 性, 但 病 患 對 其 他 抗 微 生 物 製 劑 過 敏 無 其 他 藥 物 可 供 選 用 時 3. 臨 床 上 為 嚴 重 之 細 菌 感 染, 且 經 其 他 廣 效 性 的 非 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 治 療 仍 無 法 控 制 病 情 者 4. 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 確 認 有 感 染 症 需 使 用 者 ( 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 及 相 關 之 病 歷 資 料 ) (93/5/1) Ertapenem( 如 Invanz inj.): (93/5/1 96/12/1) 1. 臨 床 上 為 中 重 度 細 菌 感 染, 且 經 其 他 抗 微 生 物 製 劑 治 療 仍 無 法 控 制 病 情 者, 但 限 用 於 : (1) 複 雜 的 腹 腔 內 感 染 (2) 感 染 性 肺 炎 (3) 急 性 骨 盆 感 染 2. 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 確 認 有 感 染 症 需 使 用 者 ( 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 及 相 關 之 病 歷 資 料 ) Doripenem ( 如 Finibax):(99/8/1) 1. 經 細 菌 培 養 證 實 有 意 義 之 致 病 菌 且 對 其 他 抗 微 生 物 製 劑 均 具 抗 藥 性 或 對 其 他 具 有 感 受 性 抗 微 生 物 製 劑 過 敏, 而 對 carbapenem 具 有 感 受 性 (sensitivity) 之 複 雜 性 泌 尿 道 感 染 ( 包 括 腎 盂 腎 炎 ) 及 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 2. 臨 床 上 為 嚴 重 之 複 雜 性 泌 尿 道 感 染 ( 包 括 腎 盂 腎 炎 ) 及 複 雜 性 腹 腔 內 感 染, 且 經 98

99 其 他 廣 效 性 的 非 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 治 療 仍 無 法 控 制 病 情 者 3. 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 確 認 有 感 染 症 需 使 用 者 ( 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 及 相 關 之 病 歷 資 料 ) 抗 黴 菌 劑 Antifungal drugs Fluconazole oral( 如 Diflucan oral):( 85/10/1 87/4/1) 限 1. 全 身 黴 菌 感 染 之 治 療 2. 免 疫 不 全 病 例, 治 療 或 預 防 黴 菌 感 染 時 使 用 3. 非 愛 滋 病 隱 球 菌 腦 膜 炎 患 者 使 用, 原 則 上 使 用 6 到 8 週, 視 病 人 臨 床 反 應, 抗 原 效 價 及 培 養 結 果 調 整 療 期, 而 治 黴 菌 藥 物 之 終 止 以 效 價 下 降 四 倍 及 兩 次 培 養 陰 性 為 原 則 4. 用 於 念 珠 性 陰 道 炎, 限 頑 固 性 疾 病 或 無 性 經 驗 病 人 無 法 使 用 塞 劑 治 療 者 單 一 劑 量 使 用 Fluconazole Inj( 如 Diflucan inj):( 85/10/1) 限 1. 已 證 實 為 全 身 性 黴 菌 感 染 ( 經 組 織 或 培 養 證 實 ) 病 例 使 用 2. 非 愛 滋 病 隱 球 菌 腦 膜 炎 患 者 使 用, 原 則 上 使 用 6 到 8 週, 視 病 人 臨 床 反 應, 抗 原 效 價 及 培 養 結 果 調 整 療 期, 而 治 黴 菌 藥 物 之 終 止 以 效 價 下 降 四 倍 及 兩 次 培 養 陰 性 為 原 則 Itraconazole:( 85/1/1 91/4/1 91/8/1 96/6/1 96/8/1 96/10/1 98/8/1) Itraconazole 膠 囊 劑 ( 如 Sporanox cap):( 85/1/1 91/4/1 91/8/1 98/8/1) 限 1. 甲 癬 病 人 使 用 使 用 時, 手 指 甲 癬 限 用 84 顆, 每 顆 100mg ( 以 itraconazole 100mg 計 算, 每 日 服 用 2 顆 ), 需 於 9 週 內 使 用 完 畢 足 趾 甲 癬 限 用 168 顆, 需 於 17 週 內 使 用 完 畢 治 療 結 束 日 起 算, 並 各 在 6 及 12 個 月 內 不 得 重 複 使 用 本 品 或 其 他 同 類 口 服 藥 品 (91/4/1 98/8/1) 2. 念 珠 性 陰 道 炎 ( 限 頑 固 性 疾 病 或 無 性 經 驗 病 人 無 法 使 用 塞 劑 治 療 病 人 ) 3. 其 他 頑 固 性 體 癬 4. 全 身 性 或 侵 入 性 黴 菌 感 染 ( 經 組 織 切 片 微 生 物 或 抗 原 檢 測 確 定 之 全 身 性 或 侵 入 性 黴 菌 感 染, 且 經 感 染 症 專 科 醫 師 或 皮 膚 科 專 科 醫 師 判 定 需 使 用 本 劑 者, 以 12 週 至 24 週 為 原 則 ) (91/8/1 98/8/1) 5. 每 次 門 診 時, 應 註 明 使 用 日 期, 目 前 已 使 用 週 數 及 預 定 停 藥 日 期 6. 病 人 接 受 本 品 治 療 期 間, 不 得 併 用 其 他 同 類 藥 品 Itraconazole 注 射 劑 ( 如 Sporanox inj.):( 96/6/1 96/8/1 99/10/1) 1. 限 用 於 第 一 線 治 療 藥 物 amphotericin B 治 療 無 效 或 有 嚴 重 副 作 用 之 侵 入 性 麴 菌 症 侵 入 性 念 珠 菌 感 染 症 組 織 漿 病 菌 之 第 二 線 用 藥 使 用, 以 14 日 為 限 2. 限 用 於 第 一 線 治 療 藥 物 無 法 使 用 或 無 效 的 免 疫 功 能 不 全 及 中 樞 神 經 系 統 罹 患 隱 99

100 球 菌 病 ( 包 括 隱 球 菌 腦 膜 炎 ) 的 病 人, 並 以 14 日 為 限 3. 因 病 情 需 要, 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診 確 認 需 要 使 用 者 ( 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 及 相 關 之 病 歷 資 料 ) (96/8/1 99/10/1) Itraconazole 內 服 液 劑 ( 如 Itrazole oral solution):( 96/10/1) 限 用 於 HIV 陽 性 反 應 及 其 它 免 疫 功 能 不 全 病 人 的 口 腔 念 珠 菌 感 染 及 食 道 念 珠 菌 感 染 者 Terbinafine ( 如 Lamisil tab):(85/1/1 91/4/1 98/8/1) 限 1. 手 指 甲 癬 及 足 趾 甲 癬 病 例 使 用, 每 日 250 mg, 手 指 甲 癬 限 用 42 顆, 需 於 8 週 內 使 用 完 畢 足 趾 甲 癬 限 用 84 顆, 需 於 16 週 內 使 用 完 畢 治 療 結 束 日 起 算, 各 在 6 及 12 個 月 內 不 得 重 複 使 用 本 品 或 其 他 同 類 口 服 藥 品 (98/8/1) 2. 其 他 頑 固 性 體 癬 及 股 癬 病 例 使 用, 每 日 一 次, 最 長 使 用 2 週, 治 療 期 間 不 得 併 用 其 他 同 類 藥 品 3. 頭 癬 病 例 使 用, 每 日 一 次, 最 長 使 用 4 週, 若 確 需 延 長 治 療 時 間, 需 於 病 歷 詳 細 載 明 備 查 (98/8/1) Amphotericin B Injection colloidal dispersion 及 liposomal complex 劑 型 ( 如 Amphocil Injection AmBisome for Injection): (91/8/1 93/2/1) 限 用 於 侵 入 性 黴 菌 感 染 (invasive fungal infection), 且 腎 功 能 不 全 患 者 Caspofungin Injection 劑 型 ( 如 Cancidas Injection 50mg):(92/8/1 94/1/1 96/7/1 99/10/1) 限 符 合 下 列 規 定 之 一 : 1. 限 用 於 其 他 黴 菌 藥 物 治 療 無 效 或 有 嚴 重 副 作 用 之 侵 入 性 麴 菌 症 侵 入 性 念 珠 菌 感 染 症 之 第 二 線 用 藥 2. 經 感 染 症 專 科 醫 師 認 定 需 使 用 者, 惟 治 療 食 道 念 珠 菌 感 染 限 用 於 fluconazole 無 效 或 有 嚴 重 副 作 用 者 (99/10/1) Micafungin Injection 劑 型 ( 如 Mycamine for Injection):(96/4/1) (97/10/1) 限 用 於 1. 治 療 16 歲 以 上 成 人 的 食 道 念 珠 菌 感 染 2. 預 防 接 受 造 血 幹 細 胞 移 植 病 患 的 念 珠 菌 感 染 3. 治 療 念 珠 菌 血 症 與 其 他 侵 襲 性 之 念 珠 菌 感 染 (97/10/1) Flucytosine ( 如 Flusine Tablets)(96/6/1) 限 用 於 Cryptococcus infection 的 病 患 Anidulafungin 注 射 劑 ( 如 Eraxis for Injection ) (97/10/1) 限 用 於 治 療 非 白 血 球 低 下 之 成 人 念 珠 菌 血 症 念 珠 菌 腹 膜 炎 及 念 珠 菌 腹 腔 內 膿 瘍 Posaconazole 內 服 液 劑 ( 如 Posanol oral suspension):( 101/1/1) 1. 限 下 列 條 件 之 一 使 用 : 100

101 (1) 對 amphotericin B 或 itraconazole 或 voriconazole 治 療 無 效 或 不 能 忍 受 之 成 人 侵 入 性 麴 菌 病 (invasive aspergillosis) 的 第 二 線 用 藥 ( 無 效 的 定 義 是 先 前 用 有 效 抗 黴 菌 劑 的 治 療 劑 量 至 少 7 天, 感 染 惡 化 或 未 改 善 ) (2) 對 itraconazole 或 fluconazole 治 療 無 效 或 不 能 忍 受 之 成 人 口 咽 念 珠 菌 感 染 (oropharyngeal candidiasis) 的 第 二 線 用 藥 ( 無 效 的 定 義 是 先 前 用 有 效 抗 黴 菌 劑 的 治 療 劑 量 至 少 治 療 一 段 時 間 : 持 續 性 黴 菌 血 症 3 天, 非 黴 菌 血 症 型 感 染 7 天, 食 道 念 珠 菌 病 14 天, 感 染 惡 化 或 未 改 善 ) (3) 用 於 造 血 幹 細 胞 移 植 接 受 者 因 發 生 嚴 重 (grade Ⅲ Ⅳ) 急 性 植 體 宿 主 反 應 (acute graft versus host reaction, GVHD), 而 接 受 高 劑 量 免 疫 抑 制 劑 (prednisolone 使 用 劑 量 超 過 0.8mg/kg/day) 治 療 之 13 歲 以 上 高 危 險 病 人, 做 為 預 防 侵 入 性 黴 菌 感 染, 使 用 期 間 以 3 個 月 為 限 2. 使 用 本 藥 須 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診 確 認 需 要 使 用, 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 及 相 關 之 病 歷 資 料 抗 病 毒 劑 Antiviral drugs(98/11/1) 抗 疱 疹 病 毒 劑 (98/11/1) 全 身 性 抗 疱 疹 病 毒 劑 1.Acyclovir:(98/11/1 100/7/1) (1) 使 用 本 類 製 劑 應 以 下 列 條 件 為 限 : I. 疱 疹 性 腦 炎 II. 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 侵 犯 三 叉 神 經 第 一 分 枝 VI 皮 節, 可 能 危 及 眼 角 膜 者 III. 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 侵 犯 薦 椎 S2 皮 節, 將 影 響 排 泄 功 能 者 IV. 免 疫 機 能 不 全 癌 症 器 官 移 植 等 病 患 之 感 染 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 者 V. 新 生 兒 或 免 疫 機 能 不 全 患 者 的 水 痘 感 染 VI. 罹 患 水 痘, 合 併 高 燒 ( 口 溫 38 以 上 ) 及 肺 炎 ( 需 X 光 顯 示 ) 或 腦 膜 炎, 並 需 住 院 者 (85/1/1) VII. 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 所 引 起 之 角 膜 炎 或 角 膜 潰 瘍 者 VIII. 急 性 視 網 膜 壞 死 症 (acute retina necrosis) IX. 帶 狀 疱 疹 發 疹 三 日 內 且 感 染 部 位 在 頭 頸 部 生 殖 器 周 圍 之 病 人, 可 給 予 五 日 內 之 口 服 或 外 用 藥 品 (86/1/1 87/4/1) X. 骨 髓 移 植 術 後 病 患 得 依 下 列 規 定 預 防 性 使 用 acyclovir:( 87/11/1) A. 限 接 受 異 體 骨 髓 移 植 病 患 B. 接 受 高 劑 量 化 療 或 全 身 放 射 治 療 (TBI) 前 一 天 至 移 植 術 後 第 三 十 天 為 止 (2) 其 中 Ⅰ 與 Ⅵ 應 優 先 考 慮 注 射 劑 型 的 acyclovir 疱 疹 性 腦 炎 得 使 用 14 至 21 天 ( 95/6/1 100/7/1) 2.Famciclovir;valaciclovir:(100/7/1 101/5/1) 使 用 本 類 製 劑 應 以 下 列 條 件 為 限 : 101

102 (1) 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 侵 犯 三 叉 神 經 第 一 分 枝 VI 皮 節, 可 能 危 及 眼 角 膜 者 (2) 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 侵 犯 薦 椎 S2 皮 節, 將 影 響 排 泄 功 能 者 (3) 免 疫 機 能 不 全 癌 症 器 官 移 植 等 病 患 之 感 染 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 者 (4) 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 所 引 起 之 角 膜 炎 或 角 膜 潰 瘍 者 (5) 急 性 視 網 膜 壞 死 症 (acute retina necrosis) (6) 帶 狀 疱 疹 發 疹 3 日 內 且 感 染 部 位 在 頭 頸 部 生 殖 器 周 圍 之 病 人, 可 給 予 5 日 內 之 口 服 或 外 用 藥 品 (7) 骨 髓 移 植 術 後 病 患 得 依 下 列 規 定 用 於 預 防 復 發 性 生 殖 器 疱 疹 :(101/5/1) A. 限 接 受 異 體 骨 髓 移 植 病 患 B. 接 受 高 劑 量 化 療 或 全 身 放 射 治 療 (TBI) 前 一 天 至 移 植 術 後 第 30 天 為 止 3.Acyclovir famciclovir 及 valaciclovir 除 上 述 特 別 規 定 外, 使 用 療 程 原 則 以 10 天 為 限, 口 服 注 射 劑 及 外 用 藥 膏 擇 一 使 用, 不 得 合 併 使 用 (95/6/1 100/7/1 101/5/1) 局 部 抗 疱 疹 病 毒 劑 ( 如 Acyclovir 外 用 製 劑 ;tromantadine 外 用 製 劑 ; penciclovir 外 用 製 劑 ):(97/12/1 98/11/1 100/7/1 102/7/1) 1. 單 純 性 疱 疹 ( 感 染 部 位 在 頭 頸 部 生 殖 器 周 圍 嘴 唇 口 腔 陰 部 )3 日 內 可 使 用 acyclovir 或 tromantadine 藥 膏, 每 次 給 予 藥 量 限 5 公 克 以 內 (100/7/1) 2.Penciclovir 藥 膏 用 於 治 療 由 單 純 皰 疹 病 毒 引 起 之 復 發 性 唇 皰 疹, 每 次 處 方 以 1 支 (2 公 克 ) 為 原 則 (102/7/1) 3. 口 服 注 射 劑 及 外 用 藥 膏 擇 一 使 用, 不 得 合 併 使 用 Ribavirin 膠 囊 劑 ( 如 Robatrol Rebetol)(93/2/1 93/7/1 93/8/1 95/11/1 98/11/1 100/4/1): 1. 限 用 於 參 加 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 慢 性 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 之 下 列 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 患 者 且 應 與 interferon-alfa 2a 或 interferon-alfa 2b 或 interferon alfacon-1 或 peginterferon alfa-2b 或 peginterferon alfa-2a 合 併 治 療 : 限 ALT 值 異 常 者, 且 Anti-HCV 與 HCV RNA 均 為 陽 性, 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ), 以 METAVIR system 證 實 輕 度 纖 維 化 大 於 或 等 於 F1 及 肝 炎 變 化, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者 (98/11/1) 2. 療 程 依 Viral Kinetics 區 分 如 下 :(98/11/1) (1) 有 RVR (rapid virological response, 快 速 病 毒 反 應 ) 者, 給 付 治 療 不 超 過 24 週 (2) 無 RVR, 但 有 EVR (early virologic response) 者, 給 付 治 療 48 週 (3) 到 第 12 週 未 到 EVR 者, 應 中 止 治 療, 治 療 期 間 不 超 過 16 週 (4) 第 一 次 治 療 24 週 後 復 發 者, 可 以 給 予 第 二 次 治 療, 給 付 不 超 過 48 週 Lamivudine 100mg( 如 Zeffix);entecavir 0.5mg ( 如 Baraclude); telbivudine 600mg ( 如 Sebivo);tenofovir 300mg ( 如 Viread):( 92/10/1 102

103 93/2/1 93/8/1 94/10/1 95/10/1 95/11/1 97/8/1 98/11/1 99/5/1 99/7/1 100/6/1 102/2/1) 限 用 於 參 加 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 慢 性 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 之 下 列 慢 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 患 者 : 1.HBsAg (+) 且 已 發 生 肝 代 償 不 全 者 ;(98/11/1) (1) 以 lamivudine 100mg entecavir 0.5mg 或 telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療, 療 程 12~36 個 月 ;(98/11/1 100/6/1 102/2/1) (2)HBeAg 陽 性 病 患 若 治 療 療 程 36 個 月 內 有 e 抗 原 轉 陰 者, 則 可 再 給 付 最 多 12 個 月 治 療 (98/11/1) 註 : 肝 代 償 不 全 條 件 為 prothrombin time 延 長 3 秒 或 bilirubin 2.0mg/dL, prothrombin time 延 長 係 以 該 次 檢 驗 control 值 為 準 2. 慢 性 B 型 肝 炎 病 毒 帶 原 者 HBsAg(+):( 98/11/1) (1) 接 受 非 肝 臟 之 器 官 移 植 後,B 型 肝 炎 發 作 者, 可 長 期 使 用 (98/11/1) (2) 接 受 癌 症 化 學 療 法 中,B 型 肝 炎 發 作 者, 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 可 長 期 使 用 (93/2/1 94/10/1 98/11/1) (3) 接 受 肝 臟 移 植 者, 可 預 防 性 使 用 (95/10/1 98/11/1) (4) 接 受 癌 症 化 學 療 法, 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 可 於 化 學 療 法 前 1 週 開 始 給 付 使 用, 直 至 化 學 療 法 結 束 後 6 個 月, 以 預 防 B 型 肝 炎 發 作 (98/11/1) (5) 肝 硬 化 病 患, 可 長 期 使 用 (99/7/1) 註 : 肝 硬 化 條 件 為 需 同 時 符 合 下 列 二 項 條 件 : (99/7/1) I.HBsAg(+) 且 血 清 HBV DNA 2,000IU/mL 者 II. 診 斷 標 準 : a. 肝 組 織 切 片 (Metavir F4 或 Ishak F5 以 上, 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ); 或 b. 超 音 波 診 斷 為 肝 硬 化 併 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張, 或 超 音 波 診 斷 為 肝 硬 化 併 脾 腫 大 3.HBsAg(+) 超 過 6 個 月 及 HBeAg(+) 超 過 3 個 月, 且 ALT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 5 倍 以 上 (ALT 5X), 符 合 前 述 條 件 者, 其 給 付 療 程 為 12 至 36 個 月 若 治 療 療 程 36 個 月 內 有 e 抗 原 轉 陰 者, 則 可 再 給 付 最 多 12 個 月 治 療 (98/11/1 99/5/1) 4.HBsAg(+) 超 過 6 個 月 及 HBeAg(+) 超 過 3 個 月, 其 ALT 值 介 於 正 常 值 上 限 2 至 5 倍 之 間 (2X ALT<5X), 且 血 清 HBV DNA 20,000 IU/mL, 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ) 證 實 HBcAg 陽 性 之 患 者, 符 合 前 述 條 件 者, 其 給 付 療 程 為 12 至 36 個 月 若 治 療 療 程 36 個 月 內 有 e 抗 原 轉 陰 者, 則 可 再 給 付 最 多 12 個 月 治 療 (93/8/1 95/11/1 98/11/1 99/5/1) 5.HBsAg(+) 超 過 6 個 月 及 HBeAg(-) 超 過 3 個 月, 且 ALT 值 半 年 有 兩 次 以 上 ( 每 次 間 隔 3 個 月 ) 大 於 或 等 於 正 常 值 上 限 2 倍 以 上 (ALT 2X), 且 血 清 HBV DNA 2,000 IU/mL, 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 103

104 後, 得 不 作 切 片 ) 證 實 HBcAg 陽 性 之 患 者, 符 合 前 述 條 件 者, 其 療 程 為 12 至 36 個 月 (93/8/1 95/11/1 98/11/1) 6. 若 上 述 治 療 中 出 現 lamivudine 100mg entecavir 0.5mg telbivudine 抗 藥 性 病 毒 株, 可 改 換 對 於 抗 藥 株 有 效 之 B 型 肝 炎 抗 病 毒 藥 劑 治 療, 治 療 藥 物 及 療 程 之 規 定 詳 如 之 1 至 3 項 ( 98/11/1 99/5/1 99/7/1 102/2/1) Adefovir dipivoxil ( 如 Hepsera Tablets 10mg) ;Entecavir ( 如 Baraclude 1.0mg) (95/9/1 95/10/1 97/8/1 98/11/1 99/5/1 99/7/1 102/2/1) 限 用 於 參 加 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 之 下 列 慢 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 患 者 : 1. 經 使 用 lamivudine 100mg entecavir 0.5mg telbivudine 治 療 或 預 防 B 型 肝 炎 發 作 出 現 抗 藥 株 ( 指 於 治 療 中 一 旦 HBV DNA 從 治 療 期 間 之 最 低 值 上 升 超 過 一 個 對 數 值 (1 log IU/mL), 以 下 條 件 擇 一 給 付 :(98/11/1 99/5/1 102/2/1) (1) 得 以 原 治 療 藥 物 再 加 上 adefovir 進 行 合 併 救 援 治 療 (rescue therapy)3 年 ; (95/9/1 95/10/1 97/8/1 98/11/1 99/5/1 99/7/1) (2) 改 用 entecavir 1.0mg( 僅 限 於 lamivudine 產 生 抗 藥 性 之 病 人 ) 單 一 藥 物 治 療 3 年 ;( 98/11/1 99/5/1 99/7/1) (3) 以 Interferon alpha-2a( 如 Roferon-A) 或 interferon alpha-2b( 如 Intron A) 或 peginterferon alfa-2a( 如 Pegasys) 治 療 1 年 ( 98/11/1 99/5/1 99/7/1) 2. 若 停 藥 後 復 發, 得 以 合 併 療 法 再 治 療 一 次, 療 程 為 3 年 ; 或 以 干 擾 素 再 治 療 1 年 (99/7/1) 3. 慢 性 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) 帶 原 者 : (1) 肝 硬 化 之 病 患 (99/7/1) (2) 接 受 非 肝 臟 之 器 官 移 植 後 發 作 或 接 受 肝 臟 移 植, 須 持 續 接 受 免 疫 抑 制 劑 時 (95/10/1 97/8/1 99/5/1) 上 述 病 患 長 期 使 用 lamivudine 100mg entecavir 0.5mg telbivudine, 以 治 療 或 預 防 B 型 肝 炎 發 作, 若 出 現 抗 藥 性 病 毒 株 者, 治 療 藥 物 及 療 程 之 規 定 詳 如 之 1 項 ( 95/10/1 97/8/1 99/5/1 99/7/1 102/2/1) 其 他 Miscellaneous Teicoplanin 及 vancomycin:( 88/3/1) 1. 對 其 他 抗 生 素 有 抗 藥 性 之 革 蘭 氏 陽 性 菌 感 染 2. 病 患 對 其 他 抗 生 素 有 嚴 重 過 敏 反 應 之 革 蘭 氏 陽 性 菌 感 染 3. 治 療 抗 生 素 引 起 之 腸 炎 (antibiotics-associated colitis), 經 使 用 metronidazole 無 效 者 始 可 使 用 口 服 vancomycin 4.vancomycin 10 gm( 溶 液 用 粉 劑 ) 限 骨 髓 移 植 病 例 使 用 5. 其 他 經 感 染 症 專 科 醫 師 認 定 需 使 用 者 Fluoroquinolone 類 :( 96/9/1 97/9/1) 限 使 用 於 下 列 疾 病, 若 使 用 於 結 核 病 不 予 給 付 (96/9/1) 104

105 Moxifloxacin ( 如 Avelox):(91/2/1 92/11/1 94/3/1 97/9/1) 限 用 於 成 人 (18 歲 以 上 ) 之 慢 性 支 氣 管 炎 的 急 性 惡 化 社 區 性 肺 炎 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 Gemifloxacin ( 如 Factive):(96/6/1 97/9/1) 限 用 於 成 人 (18 歲 以 上 ) 之 慢 性 支 氣 管 炎 的 急 性 惡 化 社 區 性 肺 炎 Levofloxacin( 如 Cravit)( 97/9/1) 限 用 於 成 人 (18 歲 以 上 ) 之 慢 性 支 氣 管 炎 的 急 性 惡 化 社 區 性 肺 炎 複 雜 性 泌 尿 道 感 染 Linezolid ( 如 Zyvox Injection 及 Tablets):(91/4/1 100/7/1) 1. 限 下 列 條 件 之 一 使 用 : (1) 證 實 為 MRSA (methicillin-resistant staphylococcus aureus) 感 染, 且 證 明 為 vancomycin 抗 藥 菌 株 或 使 用 vancomycin teicoplanin 治 療 失 敗 者 或 對 vancomycin teicoplanin 治 療 無 法 耐 受 者 (2) 證 實 為 VRE (vancomycin-resistant enterococci) 感 染, 且 無 其 他 藥 物 可 供 選 擇 者 (3) 其 他 抗 藥 性 革 蘭 氏 陽 性 球 菌 感 染, 因 病 情 需 要, 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診 確 認 需 要 使 用 者 2. 骨 髓 炎 (osteomyelitis) 及 心 內 膜 炎 (endocarditis) 病 患 不 建 議 使 用 3. 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 或 相 關 之 病 歷 資 料 Telithromycin ( 如 Ketek):(93/10/1) 限 用 於 成 人 (18 歲 以 上 ) 之 慢 性 支 氣 管 炎 的 急 性 惡 化 或 輕 度 至 中 度 社 區 性 肺 炎 Tigecycline( 如 Tygacil): (95/12/1 100/7/1) 1. 限 下 列 條 件 之 一 使 用 : (1) 經 細 菌 培 養 證 實 有 意 義 之 致 病 菌 且 對 其 他 抗 微 生 物 製 劑 均 具 抗 藥 性 或 對 其 他 具 有 感 受 性 抗 微 生 物 製 劑 過 敏, 而 對 tigecycline 具 有 感 受 性 (sensitivity) 之 複 雜 性 皮 膚 及 皮 膚 結 構 感 染 或 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 症 使 用 (2) 其 他 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 認 定 需 使 用 之 下 列 感 染 症 : 複 雜 性 皮 膚 及 皮 膚 結 構 感 染 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 社 區 感 染 性 肺 炎 (100/7/1) 2. 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 或 相 關 之 病 歷 資 料 Colistin 可 用 於 靜 脈 注 射 劑 (97/9/1 98/9/1 99/2/1) 限 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 確 定 使 用 於 一 般 抗 生 素 無 效, 且 具 多 重 抗 藥 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 之 嚴 重 感 染 Daptomycin 注 射 劑 :(98/1/1) 1. 證 實 為 MRSA (methicillin-resistant staphylococcus aureus) 複 雜 皮 膚 和 皮 膚 組 織 感 染, 且 證 明 為 vancomycin 抗 藥 菌 株 或 使 用 vancomycin teicoplanin 治 療 失 敗 者 或 對 vancomycin teicoplanin 治 療 無 法 耐 受 者 2. 其 他 抗 藥 性 革 蘭 氏 陽 性 菌 引 起 的 複 雜 皮 膚 和 皮 膚 組 織 感 染 或 MRSA 菌 血 症 ( 含 右 側 感 染 性 心 內 膜 炎 ), 因 病 情 需 要 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診 確 認 需 要 使 用 者 ( 申 報 105

106 費 用 時 需 檢 附 會 診 及 相 關 之 病 歷 資 料 ) 106

107 第 11 節 解 毒 劑 Antidotes in poisoning 一 般 解 毒 劑 General antidotes Carbomix 限 藥 物 中 毒 急 救 使 用 特 定 解 毒 劑 Specific antidotes Flumazenil ( 如 Anexate inj ) 限 使 用 於 : 1. 全 身 麻 醉 病 例 2.Benzodiazepine 類 藥 物 中 毒 之 鑑 別 診 斷 與 治 療 病 例 Edrophonium chloride( 如 Enlon): 限 使 用 於 手 術 麻 醉 病 例, 作 為 神 經 肌 肉 阻 斷 劑 之 拮 抗 劑 Mesna( 如 Uromitexan inj): 限 癌 症 或 骨 髓 移 植 病 例 使 用 大 量 Endoxan;Ifosphamide 類 藥 物 時 使 用 107

108 第 12 節 耳 鼻 喉 科 製 劑 ENT and dental preparations 12.1.Beclomethasone cap. for spray ( 如 Salcoat)(87/10/1): 限 因 口 腔 放 射 線 治 療 或 化 學 治 療 產 生 大 面 積 口 腔 潰 爛 之 病 人 使 用 12.2.Sod. monofluorophosphate, sod. fluoride gel ( 如 Fluocaril gel): 限 住 院 治 療 及 門 診 追 蹤 複 查 之 口 腔 癌 病 例, 以 及 放 射 治 療 之 鼻 咽 癌 或 骨 髓 移 植 病 例 使 用 12.3.Ofloxacin ( 如 Tarivid Otic Solution):(88/8/1) 1. 有 耳 膜 穿 孔 之 急 慢 性 中 耳 炎 病 患, 每 次 處 方 以 一 瓶 ( 十 日 ) 為 原 則 2. 其 他 耳 部 感 染 症 如 外 耳 炎 等, 若 經 使 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 無 效, 且 有 病 歷 詳 細 記 載 者 方 得 使 用 12.4.Ciprofloxacin +hydrocortisone ( 如 Siproxan Otic Drops)(97/4/1) 1. 耳 部 感 染 症 如 外 耳 炎 等, 若 經 使 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 無 效, 且 有 病 歷 詳 細 記 載 者 方 得 使 用 2. 每 次 處 方 以 一 瓶 為 原 則 108

109 第 13 節 皮 膚 科 製 劑 Dermatological preparations Mupirocin( 如 Bactroban oint):( 85/4/1) 限 1. 膿 痂 症 病 人 使 用 2. 燒 傷 病 人 之 傷 口 感 染 及 經 細 菌 培 養 證 實 為 MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus ) 感 染 者 13.2.Cadexomer iodine( 如 Iodosorb powder):( 87/4/1) 限 慢 性 腿 部 潰 瘍 病 例 及 慢 性 感 染 性 潰 瘍 傷 口 使 用, 每 日 用 量 超 過 一 包 時, 需 檢 附 傷 口 照 片 以 利 審 查 13.3.Calcipotriol 外 用 製 劑 :(87/4/1 89/2/1 94/3/1 94/5/1 99/12/1) Calcipotriol 外 用 單 方 製 劑 (87/4/1 89/2/1 94/3/1 99/12/1) 限 確 經 診 斷 為 尋 常 性 牛 皮 癬 (psoriasis) 之 病 例 使 用, 使 用 量 以 每 星 期 不 高 於 30gm 或 30mL 為 原 則, 若 因 病 情 需 要 使 用 量 需 超 過 每 星 期 30gm 或 30mL 者, 應 於 病 歷 詳 細 紀 錄 理 由 含 calcipotriol 及 類 固 醇 之 外 用 複 方 製 劑 ( 如 Daivobet)( 94/5/1 99/12/1) 1. 限 確 經 診 斷 為 尋 常 性 牛 皮 癬 (psoriasis) 之 病 例 使 用, 使 用 量 以 每 星 期 不 高 於 30gm 為 原 則, 若 因 病 情 需 要 使 用 量 需 超 過 每 星 期 30gm 者, 應 於 病 歷 詳 細 紀 錄 理 由 2. 同 一 部 位 之 療 程 不 得 超 過 4 週 與 tazarotene 併 用, 兩 者 合 計 總 量 每 星 期 不 超 過 30gm 或 30mL, 若 因 病 情 需 要 兩 者 合 併 使 用 量 需 超 過 每 星 期 30gm 者, 應 於 病 歷 詳 細 紀 錄 理 由 (99/12/1) 13.4.Isotretinoin 口 服 製 劑 ( 如 Roaccutane):( 86/9/1 87/4/1 94/3/1) 1. 限 皮 膚 科 專 科 醫 師 使 用 2. 需 檢 附 病 人 之 服 藥 同 意 書 ( 詳 附 表 十 ), 以 及 經 傳 統 治 療 無 效 之 病 歷 資 料 或 治 療 前 之 照 片, 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 3. 每 次 申 請 以 一 療 程 為 限, 若 需 再 次 療 程, 請 檢 附 原 來 照 片 與 最 近 照 片 再 次 申 請 事 前 審 查 核 准 後 使 用 ( 每 一 療 程 最 高 總 劑 量 為 100 mg 120 mg/kg, 於 四 至 六 個 月 完 成 ) 13.5.Acitretin( 如 Neotigason): (87/11/1) 申 報 費 用 時 需 檢 具 病 患 同 意 書 ( 附 表 十 一 ), 並 檢 送 含 確 定 診 斷 之 詳 細 病 歷 資 料, 俾 利 審 查 13.6.Methoxsalen 製 劑 :(87/11/1) 限 皮 膚 科 專 科 醫 師 使 用 於 PUVA 治 療 ( 配 合 紫 外 線 照 射 ), 申 報 費 用 時 需 檢 送 含 確 定 診 斷 之 詳 細 病 歷 資 料, 俾 利 審 查 13.7.Doxepin HCl cream ( 如 Ichderm):(88/6/1) 限 成 人 使 用, 每 次 處 方 不 超 過 七 天 13.8.Tazarotene 外 用 製 劑 :(91/4/1 99/12/1 101/2/1) 109

110 1. 限 乾 癬 之 病 例 使 用 2. 使 用 量 以 每 星 期 不 高 於 30gm 為 原 則 若 因 病 情 需 要, 使 用 量 需 超 過 每 星 期 30gm 者, 應 於 病 歷 詳 細 記 載 理 由 (99/12/1) 3. 與 calcitriol ( 或 calcipotriol) 併 用, 兩 者 合 計 總 量 每 星 期 不 超 過 30gm 或 30mL, 若 因 病 情 需 要 兩 者 合 併 使 用 量 需 超 過 每 星 期 30gm 者, 應 於 病 歷 詳 細 記 載 理 由 (99/12/1) 13.9.Calcitriol ( 如 Silkis ointment):(92/11/1 93/9/1 99/12/1) 1. 限 用 於 小 於 35% 體 表 面 積 之 輕 度 至 中 重 度 乾 癬 之 病 例, 使 用 量 以 每 星 期 不 高 於 30gm 為 原 則, 若 因 病 情 需 要 使 用 量 需 超 過 每 星 期 30gm 者, 應 於 病 歷 詳 細 記 錄 理 由 其 面 積 計 算 : 依 照 rule of nines 計 算 法 ( 同 備 註 1) 2. 與 tazarotene 併 用, 兩 者 合 計 總 量 每 星 期 不 超 過 30gm 或 30mL, 若 因 病 情 需 要 兩 者 合 併 使 用 量 需 超 過 每 星 期 30gm 者, 應 於 病 歷 詳 細 記 錄 理 由 (99/12/1) Tacrolimus ( 如 Protopic Ointment ):(91/12/1 93/8/1 95/7/1 99/12/1) 限 二 歲 以 上 孩 童 青 少 年 及 成 人 因 為 潛 在 危 險 而 不 宜 使 用 其 他 傳 統 治 療 或 對 其 他 傳 統 治 療 反 應 不 充 分 或 無 法 耐 受 其 他 傳 統 治 療 且 患 部 面 積 >30% 之 中 重 度 異 位 性 皮 膚 炎 之 下 列 病 患 第 二 線 使 用 :(95/7/1) 1. 成 人 患 部 面 積 30%~50%, 每 星 期 不 超 過 30gm; 患 部 面 積 >50%, 每 星 期 不 超 過 60gm (99/12/1) 2. 孩 童 患 部 面 積 30%~50%, 每 兩 星 期 不 超 過 30gm; 患 部 面 積 >50%, 每 星 期 不 超 過 30gm (99/12/1) 3. 面 積 計 算 : 成 人 依 照 rule of nines( 詳 備 註 1), 由 部 位 乘 予 大 約 比 例 之 總 和, 兒 童 依 比 例 ( 備 註 2,Barkin 公 式 ) 修 訂 4. 使 用 一 個 月 後, 症 狀 若 無 改 善, 應 改 用 其 他 藥 物 治 療 5. 以 三 個 月 為 一 個 療 程, 作 間 歇 性 長 期 治 療 者, 若 需 繼 續 治 療, 每 月 限 使 用 30 公 克 ( 93/8 /1) 6. 不 可 合 併 紫 外 線 治 療 (93/8 /1) 7. 與 pimcrolimus 併 用 時 (99/12/1): (1) 成 人 : 患 部 面 積 30%~50%, 每 星 期 兩 者 合 併 用 量 不 超 過 30gm; 患 部 面 積 >50%, 兩 者 每 星 期 合 併 用 量 不 超 過 60gm (2) 孩 童 : 患 部 面 積 30%~50%, 每 兩 星 期 兩 者 合 併 用 量 不 超 過 30gm; 患 部 面 積 >50%, 每 星 期 兩 者 合 併 用 量 不 超 過 30gm (3) 若 因 病 情 需 要 兩 者 合 併 使 用 量 需 超 過 限 制 者, 應 於 病 歷 詳 細 記 錄 理 由 備 註 1:Rule of nines 計 算 法 : 頭 頸 9%, 兩 上 肢 18%, 軀 幹 18%, 背 18%, 兩 下 肢 36%, 陰 部 1% 備 註 2: 兒 童 患 部 面 積 計 算 如 附 表 十 七 (From Roger M. Barkin) Pimecrolimus (Elidel 1% ):(92/11/1 93/8/1 94/3/1 95/7/1 99/12/1) 限 二 歲 以 上 孩 童 青 少 年 及 成 人 且 患 部 面 積 >30% 之 中 重 度 異 位 性 皮 膚 炎 之 下 110

111 列 病 患 第 二 線 使 用 :(94/3/1 95/7/1) 1. 成 人 患 部 面 積 30%~50%, 每 星 期 不 超 過 30gm; 患 部 面 積 >50%, 每 星 期 不 超 過 60gm (94/3/1 99/12/1) 2. 孩 童 患 部 面 積 30%~50%, 每 兩 星 期 不 超 過 30gm; 患 部 面 積 >50%, 每 星 期 不 超 過 30gm (99/12/1) 3. 面 積 計 算 : 成 人 依 照 rule of nines( 詳 之 備 註 1), 由 部 位 乘 予 大 約 比 例 之 總 和, 兒 童 依 比 例 ( 詳 之 備 註 2,Barkin 公 式 ) 修 訂 (94/3/1) 4. 使 用 一 個 月 後, 症 狀 若 無 改 善, 應 改 用 其 他 藥 物 治 療 5. 以 三 個 月 為 一 個 療 程, 作 間 歇 性 長 期 治 療 者, 若 需 繼 續 治 療, 每 月 限 使 用 30 公 克 ( 93/8/1) 6. 不 可 合 併 紫 外 線 治 療 (93/8/1) 7. 與 tacrolimus 併 用 時 (99/12/1): (1) 成 人 : 患 部 面 積 30%~50%, 每 星 期 兩 者 合 併 用 量 不 超 過 30gm; 患 部 面 積 >50%, 兩 者 每 星 期 合 併 用 量 不 超 過 60gm (2) 孩 童 : 患 部 面 積 30%~50%, 每 兩 星 期 兩 者 合 併 用 量 不 超 過 30gm; 患 部 面 積 >50%, 每 星 期 兩 者 合 併 用 量 不 超 過 30gm (3) 若 因 病 情 需 要 兩 者 合 併 使 用 量 需 超 過 限 制 者, 應 於 病 歷 詳 細 記 錄 理 由 Amorolfine ( 如 Amocoat):(99/4/1) 1. 限 用 於 皮 真 菌 酵 母 菌 及 黴 菌 引 起 之 甲 癬 2. 每 年 限 使 用 一 瓶 5mL 3. 許 可 證 類 別 若 變 更 為 指 示 用 藥, 將 不 予 給 付 Podophyllotoxin ( 如 Wart Del Cream):(102/9/1) 1. 限 皮 膚 泌 尿 婦 產 專 科 醫 師 或 經 病 理 診 斷 確 認, 使 用 於 生 殖 器 疣 ( 包 括 外 生 殖 器 及 肛 門 附 近 ) 之 治 療 2. 每 次 限 給 付 乙 支 (5gm), 一 個 月 內 不 得 重 複 處 方, 每 次 療 程 間 應 相 隔 至 少 3 個 月, 治 療 期 間 不 得 與 其 它 冷 凍 電 燒 雷 射 治 療 合 併 申 報 3. 若 病 灶 侵 犯 生 殖 器 部 位 超 過 50%, 每 療 程 處 方 之 總 劑 量 以 10gm 為 上 限, 並 且 需 於 病 歷 上 詳 載, 併 得 合 併 申 報 冷 凍 電 燒 或 雷 射 治 療 111

112 第 14 節 眼 科 製 劑 Ophthalmic preparations 高 眼 壓 及 青 光 眼 眼 用 製 劑 (101/12/1 102/8/1) 單 方 製 劑 (90/10/1 101/12/1): 1.β- 交 感 神 經 阻 斷 劑 (β-blockers ) 2. 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 (Carbonic anhydrase inhibitor) : 限 對 β-blockers 有 禁 忌 不 適 或 使 用 效 果 不 佳 之 病 患 使 用 3. 前 列 腺 素 衍 生 物 類 :(Prostaglandin analogues):(93/2/1 101/12/1) (1) 限 對 β-blockers 使 用 效 果 不 佳 或 不 適 用 之 病 患 使 用 宜 先 以 單 獨 使 用 為 原 則 (2) 療 效 仍 不 足 時, 得 併 用 其 他 降 眼 壓 用 藥 ( 含 複 方 製 劑 ) 4. 單 眼 每 四 週 處 方 為 一 瓶, 雙 眼 得 每 三 週 處 方 一 瓶 (101/12/1 102/8/1) 複 方 製 劑 :(92/2/1 101/12/1) 1. 限 經 單 一 降 眼 壓 藥 物 治 療 後, 眼 壓 仍 控 制 不 良 之 患 者 第 二 線 ( 含 ) 以 上 用 藥 (91/12/1 97/8/1 97/9/1 101/12/1) 2. 單 眼 每 四 週 處 方 為 一 瓶, 雙 眼 得 每 三 週 處 方 一 瓶 (101/12/1 102/8/1) 14.2.Acyclovir 眼 用 製 劑 : 限 下 列 病 例 使 用 1. 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 侵 犯 三 叉 神 經 第 一 分 枝 V1 皮 節, 可 能 危 及 眼 角 膜 者 2. 帶 狀 疱 疹 或 單 純 性 疱 疹 所 引 起 之 角 膜 炎 或 角 膜 潰 瘍 者 3. 急 性 視 網 膜 壞 死 症 (acute retina necrosis) 4. 本 品 不 宜 與 口 服 外 用 或 注 射 製 劑 合 併 使 用 14.3.Maxitrol oph oint;pimafucin oint: 門 診 處 方 限 一 支 14.4.Quinolone 類 眼 用 製 劑 :(87/4/1 90/12/1 93/2/1 94/7/1) Ofloxacin, norfloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin 眼 用 製 劑 :(87/4/1 93/2/1 94/7/1 96/5/1) 1. 限 用 於 角 膜 潰 瘍 或 嚴 重 角 膜 炎 病 例 2. 其 餘 眼 科 疾 患, 則 列 為 第 二 線 用 藥, 申 報 費 用 時 需 檢 附 細 菌 敏 感 試 驗 報 告 Lomefloxacin (Okacin):(90/12/1 93/2/1) 1. 對 lomefloxacin hydrochloride 易 感 性 細 菌 所 造 成 之 結 膜 炎 眼 瞼 炎 等 之 第 二 線 用 藥 2. 申 報 費 用 時 需 檢 附 細 菌 敏 感 試 驗 報 告 人 工 淚 液 :(87/7/1 93/2/1) 1. 乾 眼 症 病 患 經 淚 液 分 泌 機 能 檢 查 (basal Schirmer test) 至 少 單 眼 淚 液 分 泌 少 於 5 mm 者 2. 因 乾 眼 症 導 致 角 膜 病 變 暴 露 性 角 膜 病 變 或 其 它 相 關 之 角 膜 病 變 必 須 時 之 使 用 14.6.( 刪 除 )(101/12/1) 14.7.( 刪 除 )(101/12/1) 112

113 14.8.Ketorolac tromethamine( 如 Acular Ophthalmic Solution): (89/11/1) 限 白 內 障 手 術 後 之 眼 部 發 炎 使 用 其 他 Miscellaneous Verteporfin ( 如 Visudyne powder for solution for infusion):(95/6/1) 1. 限 高 度 近 視 發 生 黃 斑 部 疾 病 引 起 之 視 網 膜 下 中 央 凹 脈 絡 膜 血 管 新 生 之 典 型 病 灶 病 患 2. 限 教 學 醫 院 眼 科 專 科 醫 師 施 行 3. 治 療 間 隔 2 至 3 個 月, 每 眼 每 年 限 治 療 3 次 為 上 限 4. 限 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 需 檢 附 所 有 以 前 之 治 療 紀 錄 及 就 醫 經 過 資 料, 含 括 FAG 眼 底 彩 色 照 片 Ranibizumab ( 如 Lucentis) (100/1/1 101/5/1 102/2/1)( 附 表 二 十 九 ) 1. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2. 限 眼 科 專 科 醫 師 使 用 3. 限 病 眼 最 佳 矯 正 視 力 於 0.05~0.5 之 間 4. 限 符 合 下 列 適 應 症 患 者 使 用 : (1)50 歲 以 上 血 管 新 生 型 ( 濕 性 ) 年 齡 相 關 性 黃 斑 部 退 化 病 變 患 者 (AMD): (101/5/1) Ⅰ. 每 眼 每 年 給 付 支 數 以 3 支 為 限, 使 用 期 限 為 2 年 Ⅱ. 申 請 時 需 檢 附 一 個 月 內 有 效 之 FAG(fluorescein angiography), OCT(optical coherence tomography), 最 佳 矯 正 視 力 及 眼 底 彩 色 照 片 若 有 需 要 排 除 多 足 型 脈 絡 膜 血 管 病 變 型 黃 斑 部 病 變 (polypoidal choroidal vasculopathy, PCV) 之 疑 慮 時, 須 執 行 並 於 申 請 時 檢 附 ICG (indocyanone green angiography) Ⅲ. 必 須 排 除 下 列 情 況 : i. 已 產 生 黃 斑 部 結 痂 者 ii. 血 管 新 生 型 AMD 進 展 至 視 網 膜 下 纖 維 化 或 advanced geographic atrophy 者 反 應 不 佳 iii. 經 確 認 為 多 足 型 脈 絡 膜 血 管 病 變 型 黃 斑 部 病 變 (PCV) iv. 高 度 近 視, 類 血 管 狀 破 裂 症 (angioid streaks), 或 其 他 非 AMD 所 造 成 視 網 膜 中 央 窩 (fovea) 下 之 脈 絡 膜 新 生 血 管 (Choroidal neovascularization;cnv)(101/5/1) (2) 糖 尿 病 引 起 黃 斑 部 水 腫 (diabetic macular edema, DME) 導 致 視 力 損 害 之 患 者 :(102/2/1) Ⅰ. 中 央 視 網 膜 厚 度 (central retinal thickness,crt) 300μm Ⅱ. 近 三 個 月 內 之 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 數 值 低 於 10% Ⅲ. 第 一 年 每 眼 給 付 支 數 以 5 支 為 限, 第 二 年 給 付 支 數 以 3 支 為 限 Ⅳ. 申 請 時 需 檢 送 下 列 資 料 : i. 第 一 年 首 次 申 請 時 需 檢 附 一 個 月 內 有 效 之 FAG OCT 最 佳 矯 正 視 力 眼 113

114 底 彩 色 照 片 及 近 三 個 月 內 之 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 數 值 ii. 第 一 年 連 續 使 用 3 支 後, 經 評 估 視 力 或 中 央 視 網 膜 厚 度 有 改 善 而 需 續 用 者, 後 續 2 支 需 重 新 申 請 申 請 時 需 檢 附 第 一 次 申 請 及 治 療 3 次 後 一 個 月 內 有 效 之 OCT 最 佳 矯 正 視 力 眼 底 彩 色 照 片 之 比 較 及 近 三 個 月 內 之 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 數 值 iii. 第 二 年 重 新 申 請 時, 需 檢 附 過 去 二 次 申 請 及 與 第 一 次 申 請 項 目 相 同 之 各 項 最 近 檢 查 紀 錄 外, 並 檢 送 過 去 一 年 使 用 後 有 改 善 證 明 之 相 關 資 料 ( 病 歷 及 HbA1c 或 FAG 及 OCT 等 之 變 化 資 料 ) Ⅴ. 有 下 列 情 況 不 得 申 請 使 用 : i. 已 產 生 中 央 窩 下 (subfoveal) 結 痂 者 ii. 血 管 新 生 型 AMD 進 展 至 視 網 膜 下 纖 維 化 或 advanced geographic atrophy 者 反 應 不 佳 或 因 其 他 因 素 ( 如 玻 璃 體 牽 引 ) 所 造 成 之 黃 斑 部 水 腫 Cyclosporine ( 如 Restasis) (100/08/1) ( 附 表 二 十 七 ) 限 符 合 下 列 條 件, 乾 眼 症 嚴 重 程 度 為 Level 4 之 病 患 使 用 : 1. 嚴 重 乾 眼 症 淚 液 分 泌 測 試 (Schirmer s test without anesthsia) 少 於 2mm/5min, 需 附 檢 查 試 紙 2. 淚 膜 崩 裂 時 間 (Tear Film Break-Up Time) 為 immediate 3. 螢 光 染 色 之 照 片, 顯 示 有 嚴 重 角 膜 點 狀 上 皮 缺 損, 結 膜 充 血 染 色 且 有 絲 狀 角 膜 炎, 角 膜 潰 瘍, 或 眼 瞼 結 膜 粘 連, 角 膜 結 膜 角 質 化 之 情 形 4. 曾 使 用 局 部 抗 發 炎 藥 物 或 淚 點 塞 未 見 改 善 5. 視 力 功 能 檢 查 結 果 < 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 六 個 月 審 查 一 次, 若 未 改 善 則 需 停 藥 114

115 第 15 節 婦 科 製 劑 Gynecological preparations 15.1.Prostaglandin E 栓 劑 ( 如 Prostin E VT ): 限 產 科 引 產 時 使 用 115

116 附 表 一 全 民 健 康 保 險 醫 療 常 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 品 名 表 口 服 注 射 Amoxicillin Amphotericin B Ampicillin Ampicillin Bacampicillin Benzathine penicillin Cefadroxil Cefazolin Cephalexin Cephalexin(87/7/1) Cephradine Cephaloridine Clindamycin Cephalothin Cloxacillin Cephapirin Colistin Cephradine Dicloxacillin Clindamycin Doxycyclin Cloxacillin Ethambutol(EMB) Doxycycline Flucloxacillin(102/10/1) Gentamicin Griseofulvin Hetacillin Hetacillin Kanamycin Isoniazid(INH) Lincomycin( 限 用 10mL 包 裝 ) Ketoconazole Metronidazole Methacycline Oxacillin Metronidazole Oxytetracycline Minocycline Penicillin Mycostatin Rifamycin sv inj ( 限 用 於 結 核 菌 感 染 症 ) Nalidixicacid Rolitetracycline Neomycin Streptomycin Nitrofurantoin Flucloxacillin(94/3/1) Nitroxoline Oxytetracycline Penicillin Pyrazinamide(PZA) Rifampicin ( 限 用 於 結 核 菌 感 染 症 ) Tetracycline Trimethoprime/ sulfamethoxazole Cefatrizine(97/9/1) 116

117 附 表 二 -A 全 民 健 康 保 險 使 用 r-tpa(actilyse) 或 Tenecteplase (Metalyse) 申 報 表 ( 血 管 ( 不 含 腦 血 管 ) 血 栓 病 患 用 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 體 重 藥 品 名 稱 藥 品 代 碼 申 請 數 量 使 用 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 急 性 心 肌 梗 塞 懷 疑 有 急 性 肺 動 脈 栓 塞 周 邊 血 管 血 栓 診 急 性 心 肌 梗 塞, 符 合 以 下 各 條 件 確 定 診 斷 發 作 在 十 二 小 時 以 內 無 出 血 性 疾 病 近 期 中 無 腦 血 管 疾 病, 手 術 及 出 血 現 象 無 禁 忌 症 在 梗 塞 發 作 十 二 小 時 以 內 注 射 診 斷 根 據 臨 床 症 狀 心 電 圖 變 化 SGOT 升 高 CPK 升 高 冠 狀 動 脈 照 影 其 他 發 作 時 刻 年 月 日 時 分 斷 來 診 時 刻 年 月 日 時 分 開 始 注 射 時 間 年 月 日 時 分 間 隔 1 小 時 以 內 1-2 小 時 2-4 小 時 4-6 小 時 6-12 小 時 用 量 2 瓶 (100mg) 1 瓶 (50mg) 心 肌 梗 塞 部 位 前 壁 側 壁 中 隔 部 後 壁 申 報 醫 師 : 本 表 請 併 醫 療 費 用 申 報 117

118 附 表 二 -B 全 民 健 康 保 險 使 用 r-tpa(actilyse) 申 報 表 ( 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 患 用 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 體 重 藥 品 名 稱 藥 品 代 碼 申 請 數 量 使 用 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 急 性 缺 血 性 腦 中 風 診 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 符 合 以 下 各 條 件 確 定 診 斷 發 作 在 三 小 時 以 內 無 出 血 性 疾 病 符 合 適 應 症 無 禁 忌 症 在 腦 梗 塞 發 作 三 小 時 以 內 注 射 發 作 時 刻 年 月 日 時 分 診 斷 根 據 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 神 經 檢 查 ( 含 NIHSS) 實 驗 室 檢 查 心 電 圖 其 他 斷 來 診 時 刻 年 月 日 時 分 電 腦 斷 層 賀 核 磁 共 振 完 成 時 間 年 月 日 時 分 開 始 注 射 時 間 年 月 日 時 分 實 際 用 量 : 申 報 醫 師 : mg 本 表 請 併 醫 療 費 用 申 報 118

119 附 表 二 -C 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 治 療 檢 查 表 一 收 案 條 件 ( 必 須 均 為 是 ) 是 否 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 並 已 完 成 各 項 檢 查 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 年 齡 在 18 歲 到 80 歲 之 間 二 排 除 條 件 ( 必 須 均 為 否 ) 是 否 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 發 作 的 時 間 已 超 過 3 小 時 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 ( 例 如 NIHSS<6 分 ) 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 最 近 3 個 月 內 有 中 風 病 史 或 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 過 去 曾 中 風 且 合 併 糖 尿 病 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 目 前 病 人 活 化 部 分 凝 血 脢 原 時 間 (aptt) 之 值 過 高 血 小 板 <100,000/mm 3 活 動 性 內 出 血 顱 內 腫 瘤 動 靜 脈 畸 形 或 血 管 瘤 收 縮 壓 >185mmHg 或 舒 張 壓 >110mmHg, 或 需 要 積 極 的 治 療 ( 靜 脈 給 藥 ) 以 降 低 血 壓 至 前 述 界 限 以 下 血 糖 <50mg/dL 或 >400mg/dL 目 前 或 過 去 6 個 月 內 有 顯 著 的 出 血 障 礙 易 出 血 體 質 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑, 如 warfarin sodium(inr>1.3) 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 柱 的 手 術 ) 懷 疑 或 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 嚴 重 創 傷 ( 包 括 最 近 之 急 性 心 肌 梗 塞 所 伴 隨 的 任 何 創 傷 ) 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 過 去 10 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) 119

120 嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 ( 食 道 靜 脈 曲 張 ) 及 急 性 肝 炎 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 ( 視 覺 障 礙 可 能 為 出 血 性 視 網 膜 病 變 的 指 標 ) 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 急 性 胰 臟 炎 最 近 3 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 易 出 血 之 腫 瘤 對 本 藥 之 主 成 分 或 賦 型 劑 過 敏 者 其 他 ( 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 ) 120

121 附 表 三 -A 全 民 健 康 保 險 使 用 維 生 素 之 醫 治 病 症 藥 品 名 稱 醫 治 病 症 維 生 素 A 夜 盲 症 眼 球 乾 燥 症 角 膜 軟 化 症 皮 膚 角 化 異 常 症 維 生 素 B 1 (89/2/1) 維 生 素 B 1 (thiamine) 缺 乏 症 營 養 吸 收 障 礙 症 候 群 (malabsorption syndrome) 或 胰 臟 炎 等 需 以 全 靜 脈 營 養 劑 (total parenteral nutrition, TPN) 提 供 營 養 支 持 之 病 患 酒 精 戒 斷 症 候 群 (alcohol withdrawal syndrome) 維 生 素 B 2 口 角 炎 維 生 素 B 2 有 效 之 皮 膚 病 維 生 素 B 6 妊 娠 嘔 吐 維 生 素 B 6 有 效 之 皮 膚 炎 預 防 及 治 療 其 他 藥 品 所 引 起 神 經 病 變 維 生 素 B 12 巨 球 性 貧 血 缺 乏 維 生 素 B 12 引 起 之 血 液 或 神 經 病 變 維 生 素 C 壞 血 病 維 生 素 D 佝 僂 病 骨 軟 化 症 尿 毒 症 腎 性 骨 質 病 變 副 甲 狀 腺 機 能 低 下 維 生 素 K 缺 乏 維 生 素 K 所 致 之 出 血 症 菸 鹼 酸 癩 皮 症 血 脂 過 高 症 葉 酸 巨 大 紅 血 球 貧 血 症 服 用 抗 痙 劑 phenytoin 引 起 之 葉 酸 缺 乏 或 其 預 防 121

122 附 表 三 -B 全 民 健 康 保 險 使 用 荷 爾 蒙 之 醫 治 病 症 藥 品 名 稱 醫 治 病 症 女 性 荷 爾 蒙 閉 經 不 孕 症 乳 癌 前 列 腺 癌 子 宮 機 能 性 出 血 停 經 後 荷 爾 蒙 之 補 充 腦 下 垂 體 疾 病 引 起 之 無 經 症 有 症 狀 之 更 年 期 症 候 群 黃 體 荷 爾 蒙 流 產 子 宮 機 能 性 出 血 不 孕 症 乳 癌 子 宮 內 膜 異 位 停 經 後 婦 女 男 性 荷 爾 蒙 乳 癌 子 宮 機 能 性 出 血 再 生 不 良 性 貧 血 血 小 板 低 下 症 腦 下 垂 體 功 能 不 足 122

123 附 表 四 全 民 健 康 保 險 使 用 Human Albumin 申 報 表 醫 院 病 人 姓 名 身 分 證 號 科 別 年 齡 性 別 病 房 號 門 診 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 使 用 藥 劑 名 稱 及 代 碼 適 應 症 休 克 ( 限 50gm) 蛋 白 嚴 重 流 失 小 於 2.5gm/dL 蛋 白 嚴 重 流 失 小 於 3.0gm/dL 開 心 手 術 ( 限 37.5gm) A 七 十 歲 老 人 B 嬰 幼 兒 C 合 併 心 衰 竭 D 其 他 休 克 病 人 已 給 生 理 鹽 水 等 E 肝 硬 化 症 ( 每 日 限 25gm) F 腎 症 候 群 ( 每 日 限 25gm) G 嚴 重 燒 燙 傷 H 肝 移 植 J 嚴 重 肺 水 腫 K 大 量 肝 切 除 用 日 期 年 月 日 用 量 ( 瓶 ) 檢 驗 結 果 A/G(gm/dL) 檢 查 日 期 審 核 結 果 量 注 意 事 項 Albumin 值 限 最 近 3 天 以 內, 如 係 多 次 注 射 限 上 次 注 射 後, 最 近 3 天 內 之 結 果 每 次 注 射 前, 務 必 檢 查 Albumin 值, 符 合 條 件 方 可 以 再 注 射 使 Albumin 值 提 升 至 gm/dl 用 審 效 核 果 意 評 見 估 123

124 附 表 五 全 民 健 康 保 險 使 用 Novo Seven;Feiba 申 報 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 病 歷 號 碼 姓 名 性 別 年 齡 身 分 證 號 門 診 時 間 年 月 日 住 院 期 間 年 月 日 至 年 月 日 缺 乏 第 七 凝 血 因 子 之 患 者 主 要 症 狀 發 生 第 八 因 子 和 第 九 因 子 抗 體 者 ( 抗 體 濃 度 超 過 10 BU), 出 現 下 列 情 況 時 ( 請 敘 明 ): 明 顯 肌 肉 關 節 等 處 出 血 : 手 術 時 : 嚴 重 出 血 ( 如 外 傷 內 出 血 或 顱 內 出 血 等 ): 檢 驗 結 果 抗 體 力 價 PT: PTT: VII:C VIII:C IX:C 其 他 : VIII Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU IX Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU 治 療 情 形 (1) 藥 物 及 劑 量 : (2) 藥 物 及 劑 量 : 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 (3) 藥 物 及 劑 量 : 年 月 日 至 年 月 日 申 報 醫 師 : 療 效 療 效 療 效 124

125 附 表 六 全 民 健 康 保 險 使 用 Intravenous Immune Globulin(IVIG) 治 療 川 崎 病 (Kawasaki Disease) 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 體 重 藥 品 名 稱 藥 品 代 碼 申 請 數 量 使 用 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 A. 臨 床 症 狀 發 燒 五 天 或 五 天 以 上 且 合 併 下 列 五 項 臨 床 症 狀 中 至 少 四 項 : 肢 端 病 變 : 急 性 期 手 掌 足 底 變 紅 腫 多 行 性 皮 疹 恢 復 期 從 指 ( 趾 ) 尖 開 始 脫 皮 兩 眼 眼 球 結 膜 充 血 (bulbar conjunctiva) 嘴 唇 及 口 腔 的 變 化 : 紅 唇 乾 裂 或 草 莓 舌 或 咽 喉 泛 紅 頸 部 淋 巴 腺 腫 B. 實 驗 檢 查 數 值 紅 血 球 沉 降 速 率 (ESR) 血 色 素 ( 血 比 容 ) C- 反 應 蛋 白 血 小 板 C. 只 符 合 三 項 臨 床 症 狀, 但 心 臟 超 音 波 有 冠 狀 動 脈 病 變 請 注 意 是 否 有 下 列 疾 病 再 使 用 有 無 疾 病 或 症 狀 Streptococcal Inf. ( 如 scarlet fever) Viral & rickettsial exanthems Drug reaction (eg. Stevens-Johnson syndrome) Juvenile rheumatoid arthritis Staphylococcal scalded skin syndrome Toxic shock syndrome 附 註 川 崎 病 診 斷 標 準 請 參 考 IVIG 使 用 規 定 IVIG 限 區 域 醫 院 ( 含 ) 以 上 教 學 醫 院 使 用 IVIG 限 病 發 十 天 內 使 用 申 請 醫 師 醫 事 機 構 章 戳 125

126 附 表 七 之 一 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Trastuzumab 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 成 分 Trastuzumab 劑 型 注 意 事 項 注 射 劑 型 口 服 劑 型 申 請 類 別 給 付 規 定 療 程 劑 量 保 險 人 核 定 欄 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 早 期 乳 癌 外 科 手 術 前 後 化 學 療 法 ( 術 前 輔 助 治 療 或 輔 助 治 療 ) 治 療 後, 具 HER2 過 度 表 現 (IHC 3+ 或 FISH+), 且 具 腋 下 淋 巴 結 轉 移 但 無 遠 處 臟 器 轉 移 之 早 期 乳 癌 患 者, 作 為 輔 助 性 治 療 用 藥 轉 移 性 乳 癌 單 獨 使 用 於 治 療 腫 瘤 細 胞 上 有 HER2 過 度 表 現 (IHC 3+ 或 FISH+), 曾 接 受 過 一 次 以 上 化 學 治 療 之 轉 移 性 乳 癌 病 人 與 paclitaxel 或 docetaxel 併 用, 使 用 於 未 曾 接 受 過 化 學 治 療 之 轉 移 性 乳 癌 病 患, 且 為 HER2 過 度 表 現 (IHC 3+ 或 FISH+) 者 轉 移 性 乳 癌 且 HER2 過 度 表 現 之 病 人, 僅 限 先 前 未 使 用 過 本 藥 品 者 方 可 使 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 5. 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 保 險 人 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 經 報 備 後 未 及 經 審 查 回 復 即 因 急 迫 需 要 而 施 行 者, 應 依 專 業 審 查 核 定 結 果 辦 理 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 126 同 意 備 查 ( 下 列 二 者 擇 一 核 定 ): 核 定 使 用 起 迄 期 間 : 共 月 ( 共 週 ) 核 定 使 用 療 程 : 共 療 程 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行

127 附 表 七 之 二 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Rituximab 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 申 請 類 別 給 付 規 定 用 法 申 請 保 險 人 核 定 欄 代 碼 用 量 數 量 Mabthera K K 注 意 事 項 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 限 用 於 復 發 或 對 化 學 療 效 有 抗 性 之 低 惡 度 B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 用 於 做 為 濾 泡 性 淋 巴 瘤 患 者 對 誘 導 療 法 產 生 反 應 之 後 的 維 持 治 療 用 藥 限 用 八 劑, 每 三 個 月 使 用 一 劑, 最 多 不 超 過 二 年 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 保 險 人 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 經 報 備 後 未 及 經 審 查 回 復 即 因 急 迫 需 要 而 施 行 者, 應 依 專 業 審 查 核 定 結 果 辦 理 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 日 期 章 戳 審 查 醫 師 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 醫 事 服 務 機 構 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 127

128 附 表 七 之 三 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Cetuximab 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 名 稱 保 姓 名 出 生 原 受 理 編 號 預 定 實 施 療 險 ( 申 復 時 填 用 ) 日 期 機 對 構 代 號 身 分 證 科 象 門 診 住 院 病 歷 申 請 醫 師 統 一 編 號 別 號 碼 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 申 請 類 別 給 付 規 定 用 法 申 請 代 碼 用 量 數 量 保 險 人 核 定 欄 Erbitux K K 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 直 腸 結 腸 癌 治 療 部 分 : 與 FOLFIRI(Folinic acid/5-fluorouracil/irinotecan) 合 併 使 用 於 治 療 具 表 皮 生 長 因 子 受 體 表 現 型 (EGFR expressing),k-ras 基 因 沒 有 突 變 之 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 病 患 之 第 一 線 治 療 I. 本 藥 品 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 12 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 II. 使 用 總 療 程 以 24 週 為 上 限 III. 本 藥 品 不 得 與 bevacizumab 併 用 Cetuximab 與 irinotecan 合 併 使 用, 治 療 已 接 受 過 含 5-fluorouracil (5-FU) irinotecan 及 oxaliplatin 二 線 以 上 之 細 胞 毒 性 治 療 失 敗 且 具 有 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 表 現 型 且 K-ras 基 因 沒 有 突 變 的 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 的 病 患 I. 本 藥 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 9 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 II. 使 用 總 療 程 以 18 週 為 上 限 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 治 療 部 分 : 限 與 放 射 線 療 法 合 併 使 用 於 局 部 晚 期 之 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 患 者, 且 符 合 下 列 條 件 之 一 : Ⅰ. 年 齡 70 歲 ; Ⅱ.Ccr <50mL/min; Ⅲ. 聽 力 障 礙 者 ( 聽 力 障 礙 定 義 為 500Hz 1000Hz 2000Hz 平 均 聽 力 損 失 大 於 25 分 貝 ); Ⅳ. 無 法 耐 受 platinum-based 化 學 治 療 使 用 總 療 程 以 接 受 8 次 輸 注 為 上 限 1. 注 2. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 意 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 事 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 項 6. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 保 險 人 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 經 報 備 後 未 及 經 審 查 回 復 即 因 急 迫 需 要 而 施 行 者, 應 依 專 業 審 查 核 定 結 果 辦 理 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 128 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行

129 附 表 八 之 一 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Fludarabine 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 保 險 人 核 定 欄 Fludara Oral,Film 第 一 次 申 請 用 於 β 細 胞 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 病 患 的 起 始 治 療 同 意 備 查 及 CLL 與 低 惡 性 度 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (LG-NHL) 病 患, 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 -Coated Tablets 歷 經 至 少 一 種 標 準 內 容 的 烷 化 基 藥 劑 (alkylating 不 同 意 治 療 後 再 次 B agent) 的 治 療 方 法 都 無 效, 或 治 療 後 雖 有 效 但 隨 後 疾 不 符 合 適 應 症 病 又 繼 續 惡 化 的 病 人 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 申 請 作 為 第 一 線 治 療, 限 用 於 Rai Stage Ⅲ/IV ( 或 Binet C 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 Fludara 第 一 次 申 請 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 級 ) 之 CLL 病 人 若 用 於 Rai Stage I/II ( 或 Binet A/B 級 ) 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 Lyophilized IV 併 有 疾 病 相 關 免 疫 性 症 候 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 性 血 小 板 低 下 紫 瘢 症 等 ) 的 病 人 時, 需 經 過 至 少 一 種 Injection 治 療 後 再 次 用 次 數 ) 標 準 的 烷 化 基 劑 治 療 無 效 或 病 情 惡 化 者 每 次 申 請 最 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 申 請 多 六 個 ( 月 ) 療 程, 再 次 申 請 以 三 個 療 程 為 限 B 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 其 他 : 注 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 意 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 審 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 查 事 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 保 險 人 日 期 章 戳 醫 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 項 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 師 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 用 法 用 量 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 申 請 數 量 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 129

130 附 表 八 之 二 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Temozolomide 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 Temodal B B B 注 意 事 項 申 請 類 別 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 給 付 規 定 1. 經 手 術 或 放 射 線 治 療 後 復 發 之 下 列 病 人 : (1) 退 行 性 星 狀 細 胞 瘤 (AA- anaplastic astrocytoma) (2) 多 形 神 經 膠 母 細 胞 瘤 (GBM -Glioblastoma multiforme) (3) 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤 (anaplastic oligodendroglioma) (98/9/1) 2. 新 診 斷 的 多 形 神 經 膠 母 細 胞 瘤, 與 放 射 線 治 療 同 步 進 行, 然 後 作 為 輔 助 性 治 療 若 用 於 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤, 每 日 最 大 劑 量 200mg/m 2 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 再 次 申 請 時 需 附 上 治 療 後 相 關 臨 床 評 估 資 料 並 檢 附 MRI 或 CT 檢 查, 若 復 發 之 惡 性 膠 質 細 胞 瘤 有 惡 化 之 證 據, 則 必 須 停 止 使 用 (98/8/1) 用 法 用 量 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 保 險 人 日 期 章 戳 審 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 查 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 醫 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 師 醫 事 服 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 務 機 構 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 130

131 附 表 八 之 三 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Pemetrexed 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 Alimta B B 注 意 事 項 申 請 類 別 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 給 付 規 定 與 cisplatin 併 用 於 惡 性 肋 膜 間 質 細 胞 瘤 以 含 鉑 之 化 學 療 法 治 療 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 失 敗 之 局 部 晚 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 病 患 ( 顯 著 鱗 狀 細 胞 組 織 型 除 外 ) 之 單 一 藥 物 治 療 與 含 鉑 類 之 化 學 療 法 併 用, 作 為 治 療 局 部 晚 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 ( 顯 著 鱗 狀 細 胞 組 織 型 除 外 ) 之 第 一 線 化 療 用 藥, 且 限 用 於 ECOG performance status 為 0~1 之 病 患 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 日 期 章 戳 審 查 醫 師 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 醫 事 服 務 機 構 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 131

132 附 表 八 之 四 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Carmustine 植 入 劑 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 Gliadel Wafer B BG 注 意 事 項 給 付 規 定 作 為 復 發 性 多 形 神 經 膠 母 細 胞 瘤 病 人 的 手 術 輔 助, 且 不 得 與 temozolomide 併 用 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 保 險 人 日 期 章 戳 審 件 備 查 查 醫 師 醫 事 服 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 務 機 構 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 132

133 附 表 九 之 一 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Gefitinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 133 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 用 法 申 請 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 用 量 數 量 保 險 人 核 定 欄 Iressa B 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 A. 限 單 獨 使 用 於 (1) 具 有 EGFR-TK 基 因 突 變 之 局 部 侵 犯 性 或 轉 移 性 ( 即 第 ⅢB 期 或 第 Ⅳ 期 ) 之 肺 腺 癌 病 患 之 第 一 線 治 療 (2) 先 前 已 使 用 過 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 局 部 惡 化 或 轉 移 之 肺 腺 癌 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ) B. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 : (1) 用 於 第 一 線 用 藥 : 檢 具 確 實 患 有 肺 腺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告, 及 EGFR-TK 基 因 突 變 檢 測 報 告 (2) 用 於 第 二 線 用 藥 : 檢 具 確 實 患 有 肺 腺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告, 並 附 曾 經 接 受 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療 之 證 明, 及 目 前 又 有 疾 病 惡 化 之 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ), 此 影 像 證 明 以 可 測 量 (measurable) 的 病 灶 為 優 先, 如 沒 有 可 以 測 量 的 病 灶, 則 可 評 估 (evaluable) 的 病 灶 亦 可 採 用 C. 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 每 三 個 月 需 再 次 申 請, 再 次 申 請 時 並 需 附 上 治 療 後 相 關 臨 床 資 料, 如 給 藥 四 週 後, 需 追 蹤 胸 部 X 光 或 電 腦 斷 層 等 影 像 檢 查 一 遍, 評 估 療 效, 往 後 每 四 週 做 胸 部 X 光 檢 查, 每 隔 八 週 需 追 蹤 其 作 為 評 估 藥 效 的 影 像 ( 如 胸 部 X 光 或 電 腦 斷 層 ) D. 醫 師 每 次 開 藥 以 4 週 為 限 E. 本 藥 品 與 erlotinib ( 如 Tarceva) 不 得 併 用 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 注 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 保 險 人 日 期 章 戳 審 意 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 查 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 事 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 醫 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 項 理 7. Iressa 每 使 用 三 個 月 需 作 療 效 評 估, 且 需 再 經 專 業 審 查 後 始 能 繼 續 使 用 師 8. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 承 複 科 決 務 機 構 印 信 文 號 : 辦 人 核 長 行

134 附 表 九 之 二 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Erlotinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 Tarceva B B 申 請 類 別 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 給 付 規 定 用 法 用 量 A. 限 單 獨 使 用 先 前 已 使 用 過 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 局 部 惡 化 或 轉 移 之 腺 性 非 小 細 胞 肺 癌 之 第 二 線 用 藥 檢 附 資 料 非 小 細 胞 肺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告 曾 經 接 受 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療 之 證 明 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ) B. 限 單 獨 使 用 於 先 前 已 使 用 過 platinum 類 及 docetaxel 或 paclitaxel 化 學 治 療 後, 但 仍 局 部 惡 化 或 轉 移 之 非 小 細 胞 肺 癌 之 第 三 線 用 藥 檢 附 資 料 非 小 細 胞 肺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告 曾 經 接 受 第 一 線 及 第 二 線 化 學 藥 物 如 platinum(cisplatin 或 carboplatin) 與 taxanes(paclitaxel 或 docetaxel) 治 療 之 證 明. 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ), C. 治 療 後 再 次 申 請 之 相 關 臨 床 資 料 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 其 他 D. 不 得 與 gefitinib( 如 Iressa) 併 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 注 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 意 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 事 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 保 險 人 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 項 7. Tarceva 每 使 用 三 個 月 需 作 療 效 評 估, 且 需 再 經 專 業 審 查 後 始 能 繼 續 使 用 8. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 承 複 務 機 構 辦 核 印 信 文 號 : 人 134 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行

135 附 表 九 之 三 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Bortezomib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 135 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 病 門 診 住 院 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 用 法 申 請 申 請 類 別 給 付 規 定 代 碼 用 量 數 量 保 險 人 核 定 欄 Velcade 合 併 其 他 癌 症 治 療 藥 品 使 用 於 多 發 性 骨 髓 瘤 病 人 : 同 意 備 查 第 一 次 申 請 (1) 每 人 以 8 個 療 程 為 上 限 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 B (2) 需 經 事 前 申 請 後 使 用, 每 次 申 請 4 個 療 程 (3) 使 用 4 個 療 程 後, 必 須 確 定 藥 物 使 用 後 不 同 意 治 療 後 再 次 申 paraprotein (M-protein) 未 上 升 ( 即 表 示 為 不 符 合 適 應 症 response 或 stable status), 或 對 部 分 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 請 non-secretory type MM 病 人 以 骨 髓 檢 查 plasma 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 cell 之 比 率 為 療 效 依 據, 方 可 申 請 使 用 後 4 個 療 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 程 (4) 若 病 患 於 前 4 個 療 程 符 合 前 項 規 定 (3) 之 療 效, 則 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 後 續 4 個 療 程 可 保 留, 於 疾 病 復 發 時, 再 行 申 請 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 使 用 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 曾 接 受 過 至 少 一 種 治 療 方 式 復 發 或 無 效 後 的 被 套 細 胞 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 淋 巴 瘤 Mantle Cell Lymphoma(MCL) 病 人 其 他 : (1) 每 人 以 8 個 療 程 為 上 限 (2) 每 日 最 大 劑 量 1.5mg/m 2 /day; 每 個 療 程 第 1,4,8,11 日 給 藥 (3) 使 用 4 個 療 程 後 須 再 評 估, 確 定 有 效 後, 則 可 再 使 用 4 個 療 程 (4) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 注 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 意 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 保 險 人 日 期 章 戳 審 事 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 查 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 復 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 項 核, 否 則 不 予 受 理 醫 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 師 醫 事 服 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 承 複 科 決 務 機 構 印 信 文 號 : 辦 人 核 長 行

136 附 表 九 之 四 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Dasatinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 姓 保 名 出 生 險 對 身 分 證 象 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 用 法 申 請 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 用 量 數 量 保 險 人 核 定 欄 Sprycel B 第 一 次 申 請 B B 治 療 後 再 次 申 請 注 意 事 項 限 用 於 1. 治 療 患 有 慢 性 加 速 或 急 性 期 慢 性 骨 髓 性 白 血 病, 對 先 前 經 imatinib 400mg( 含 ) 以 上 治 療 後 有 抗 藥 性 或 無 耐 受 性 的 成 人 2. 治 療 患 有 費 城 染 色 體 陽 性 急 性 淋 巴 性 白 血 病, 且 對 先 前 經 imatinib 400mg( 含 ) 以 上 治 療 後 有 抗 藥 性 或 無 耐 受 性 的 成 人 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 送 審 時 需 檢 送 病 歷 及 對 imatinib 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 保 險 人 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 承 辦 人 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 不 得 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 病 理 切 片 細 胞 學 檢 查 報 告 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 136

137 附 表 九 之 五 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Sunitinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 姓 保 名 出 生 險 對 身 分 證 象 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 申 請 類 別 給 付 規 定 用 法 申 請 保 險 人 核 定 欄 代 碼 用 量 數 量 Sutent B B B 注 意 事 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 1. 腸 胃 道 間 質 腫 瘤 : (1) 限 用 於 以 imatinib 治 療 期 間 出 現 疾 病 惡 化 或 對 該 藥 出 現 不 能 忍 受 之 腸 胃 道 間 質 腫 瘤 (2) 若 使 用 本 藥 品 出 現 疾 病 惡 化 或 無 法 忍 受 其 副 作 用, 不 得 替 換 使 用 imatinib 治 療 (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 送 審 時 須 檢 送 病 歷 及 對 imatinib 耐 受 性 不 良 或 無 效 之 證 明 2. 晚 期 腎 細 胞 癌 : (1) 可 用 於 第 一 線 治 療 晚 期 或 轉 移 性 腎 細 胞 癌, 即 病 理 上 為 亮 細 胞 癌 (clear cell renal carcinoma) (2) 無 效 後 則 不 給 付 temsirolimus 及 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 三 個 月 評 估 一 次 (4) 病 人 若 對 藥 物 產 生 耐 受 性 不 佳 (intolerance), 則 以 原 來 藥 物 減 量 為 原 則, 若 嚴 重 耐 受 性 不 佳, 可 以 換 其 他 TKI 3. 進 展 性, 無 法 切 除 或 轉 移 性 分 化 良 好 之 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 的 成 人 病 患, 須 同 時 符 合 下 列 條 件 : (1) 符 合 WHO 2010 分 類 方 式 之 G1 or G2 胰 臟 神 經 內 分 泌 瘤 (2) 於 一 年 內 影 像 檢 查 證 實 有 明 顯 惡 化 者 (3) 不 可 合 併 使 用 化 學 治 療 或 相 關 標 靶 藥 物 (4) 經 事 前 專 案 審 查 核 准 後 使 用, 且 需 每 3 個 月 評 估 一 次 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 承 辦 人 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 不 得 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 病 理 切 片 細 胞 學 檢 查 報 告 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 137

138 附 表 九 之 六 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Nilotinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 姓 保 名 出 生 險 對 身 分 證 象 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 Tasigna Capsules B B 注 意 事 項 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 Nilotinib 200mg ( 如 Tasigna 200mg) (98/6 /1 99/1/1) 1. 限 用 於 治 療 對 imatinib 400MG ( 含 ) 以 上 耐 受 性 不 良 或 治 療 無 效 的 慢 性 期 或 加 速 期 費 城 染 色 體 (Philadelphia chromosome) 陽 性 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML) 成 年 患 者 2. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 送 審 時 必 須 檢 附 耐 受 性 不 良 或 治 療 無 效 的 證 明 3.Nilotinib 與 dasatinib 不 得 合 併 使 用 Nilotinib 150mg ( 如 Tasigna 150mg) : 1. 新 確 診 之 慢 性 期 費 城 染 色 體 陽 性 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 2. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 地 分 局 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 用 法 用 量 申 請 數 量 承 辦 人 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 不 得 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 病 理 切 片 細 胞 學 檢 查 報 告 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 複 核 日 期 章 戳 科 課 長 審 查 醫 師 決 行 138

139 附 表 九 之 七 : 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Sorafenib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 姓 保 名 出 生 險 對 身 分 證 象 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 Nexavar B 注 意 事 項 申 請 類 別 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 給 付 規 定 1. 晚 期 腎 細 胞 癌 部 分 : (1) 晚 期 腎 細 胞 癌 且 已 接 受 interferon-alpha 或 interleukin-2 治 療 失 敗, 或 不 適 合 以 上 兩 種 藥 物 治 療 之 病 患 不 適 合 以 上 兩 種 藥 物 治 療 之 病 患, 須 符 合 cytokine 禁 忌 症 者 得 直 接 使 用 sorafenib 但 須 列 舉 出 所 符 合 之 禁 忌 症 及 檢 附 相 關 證 明 (2) 無 效 後 則 不 給 付 temsirolimus 及 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor,tki) (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 3 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 2. 晚 期 肝 細 胞 癌 部 分 : (1) 轉 移 性 或 無 法 手 術 切 除 且 不 適 合 局 部 治 療 或 局 部 治 療 失 敗 之 晚 期 肝 細 胞 癌, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 : Ⅰ. 肝 外 轉 移 ( 遠 端 轉 移 或 肝 外 淋 巴 結 侵 犯 ) 的 Child-Pugh A class 患 者 Ⅱ. 大 血 管 侵 犯 ( 腫 瘤 侵 犯 主 門 靜 脈 或 侵 犯 左 / 右 靜 脈 第 一 分 支 ) 的 Child-Pugh A class 患 者 (2) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 2 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 2 個 月 評 估 一 次 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 保 險 人 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 承 辦 印 信 文 號 : 人 醫 事 服 務 機 構 用 法 用 量 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 不 得 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 病 理 切 片 細 胞 學 檢 查 報 告 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 139

140 附 表 九 之 八 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Imatinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 用 法 申 請 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 保 險 人 核 定 欄 用 量 數 量 Glivec 100mg B B 注 意 事 項 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 下 列 適 應 症 患 者 必 須 在 第 一 線 的 藥 物 如 hydroxyurea, corticosteroid 等 無 效 後, 經 事 前 審 查 核 准 才 可 使 用, 且 每 6 個 月 需 重 新 申 請 審 查 治 療 患 有 與 血 小 板 衍 生 生 長 因 子 受 體 (PDGFR) 基 因 重 組 相 關 之 骨 髓 發 育 不 全 症 候 群 (MDS)/ 骨 髓 增 生 性 疾 病 (MPD) 之 成 人 治 療 嗜 伊 紅 性 白 血 球 增 加 症 候 群 (HES) 與 / 或 慢 性 嗜 伊 紅 性 白 血 病 (CEL) 且 有 血 小 板 衍 生 生 長 因 子 受 體 (PDGFR) 基 因 重 組 之 成 人 患 者, 且 存 在 器 官 侵 犯 証 據 者 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 保 險 人 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 140

141 附 表 九 之 九 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 everolimus 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 Afinitor 5mg & 10mg tablets B B V V 注 意 事 項 醫 事 服 務 機 構 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 保 險 人 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 用 法 用 量 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 141

142 附 表 九 之 十 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 bevacizumab 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 Avastin K 注 意 事 項 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 本 藥 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 12 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 : Bevacizumab 與 含 有 irinotecan/ 5-fluorouracil/ leucovorin 或 5-fluorouracil/ leucovorin 的 化 學 療 法 合 併 使 用, 作 為 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 患 者 的 第 一 線 治 療 使 用 總 療 程 以 24 週 為 上 限 惡 性 神 經 膠 質 瘤 (WHO 第 4 級 ) - 神 經 膠 母 細 胞 瘤 : 單 獨 使 用 可 用 於 治 療 曾 接 受 標 準 放 射 線 治 療 且 含 temozolomide 在 內 之 化 學 藥 物 治 療 失 敗 之 多 型 性 神 經 膠 母 細 胞 瘤 (Glioblastoma multiforme) 復 發 之 成 人 患 者 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 保 險 人 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 用 法 用 量 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 142

143 附 表 九 之 十 一 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 temsirolimus 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 療 程 劑 量 保 險 人 核 定 欄 一 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 給 付 3 個 月 藥 量, 送 審 時 需 同 意 備 查 ( 下 列 二 者 擇 一 核 定 ): 成 分 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 核 定 使 用 起 迄 期 間 : 共 月 ( 共 週 ) temsirolimus 第 一 次 申 請 (1) 治 療 不 限 細 胞 型 的 高 風 險 晚 期 腎 細 胞 癌 核 定 使 用 療 程 : 共 療 程 (2) 需 具 有 下 列 六 個 風 險 因 子 中 至 少 3 個 以 上 因 子 : 不 同 意 劑 型 治 療 後 再 次 I. 距 離 初 次 診 斷 出 腎 細 胞 癌 之 時 間 未 達 一 年 不 符 合 適 應 症 申 請 II. Karnofsky Performance scale 界 於 60 至 70 之 間 注 射 劑 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 III. 血 色 素 低 於 正 常 值 12gm/dL 型 IV. 矯 正 後 血 鈣 值 超 過 10mg/dL 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 V. 乳 酸 脫 氫 酶 (lactate dehydrogenase) 超 過 1.5 倍 正 常 值 上 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 口 服 劑 型 限 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 VI. 超 過 一 個 以 上 的 器 官 有 轉 移 病 灶 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 (3) 無 效 後 則 不 給 付 其 他 TKI 二 病 人 若 對 藥 物 產 生 耐 受 性 不 佳 (intolerance), 則 以 原 來 藥 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 物 減 量 為 原 則, 若 嚴 重 耐 受 性 不 佳, 可 以 換 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 誌 ) 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 其 他 : 注 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 意 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 審 保 險 人 日 期 章 戳 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 查 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 事 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 醫 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 項 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 師 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 143

144 附 表 九 之 十 二 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 vinorelbine 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 成 分 Vinorelbine 劑 型 口 服 劑 型 注 射 劑 代 碼 ( 醫 院 自 行 填 寫 ) 注 意 事 項 醫 事 服 務 機 構 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 1. 限 用 於 : (1) 晚 期 或 無 法 手 術 切 除 之 非 小 細 胞 肺 癌 及 轉 移 性 乳 癌 病 患 (2) 病 理 分 期 第 二 期 及 第 三 期 前 半 (stage II & stage IIIA) 非 小 細 胞 肺 癌 於 接 受 根 治 性 手 術 後 與 鉑 金 類 藥 品 併 用 之 輔 助 治 療, 需 事 前 審 查 後 使 用, 最 長 以 4 療 程 為 限 2. 本 成 分 之 口 服 劑 型 與 注 射 劑 型 不 得 併 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 保 險 人 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 用 法 用 量 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 144

145 附 表 九 之 十 三 : 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 pazopanib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 姓 保 名 出 生 險 對 身 分 證 象 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 用 法 用 量 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 Votrient 第 一 次 申 請 1. 可 用 於 第 一 線 治 療 晚 期 或 轉 移 性 腎 細 胞 癌, 其 病 理 上 為 亮 細 胞 癌 (clear cell renal carcinoma) 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 2. 本 品 使 用 無 效 後, 不 得 申 請 使 用 temsirolimus 或 其 他 酪 不 同 意 B 治 療 後 再 次 申 請 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 等 不 符 合 適 應 症 藥 品 不 符 合 不 得 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 三 個 月 評 估 一 次 4. 病 人 若 對 藥 物 產 生 耐 受 性 不 佳 (intolerance), 則 以 原 來 藥 物 減 量 為 原 則, 若 嚴 重 耐 受 性 不 佳, 可 以 換 其 他 TKI 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 計 使 用 次 數 ) 注 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 腫 瘤 標 誌 病 理 切 片 細 胞 學 檢 查 報 告 ) 意 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 其 他 : 事 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 項 受 理 保 險 人 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 日 期 章 戳 審 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 查 醫 師 決 行 145

146 附 表 十 患 者 服 用 Isotretinoin 口 服 製 劑 同 意 書 病 歷 號 碼 : 茲 證 明 本 人 年 齡 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 號 碼 : 地 址 : 確 認 經 由 醫 院 醫 師 詳 細 告 知 服 用 isotretinoin 口 服 製 劑 之 主 要 可 能 副 作 用 和 處 置 方 式 本 人 完 全 瞭 解 isotretinoin 口 服 製 劑 可 能 對 本 人 的 其 他 療 法 無 效 的 嚴 重 性 囊 腫 型 及 結 節 狀 痤 瘡 有 所 幫 助, 但 服 用 時 必 須 要 小 心, 特 別 要 注 意 下 列 事 項 : 1. 女 性 患 者 服 藥 期 間 及 停 藥 後 至 少 4 個 星 期 內, 絕 對 不 可 懷 孕, 因 為 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕, 則 很 可 能 產 生 胎 兒 畸 形 2. 服 藥 期 間 及 停 藥 至 少 四 個 星 期 內, 請 勿 捐 血 以 免 受 血 者 產 生 畸 胎 3. 因 為 對 肝 腎 功 能 不 全 之 病 人 為 禁 忌, 請 病 人 需 依 醫 師 指 示 定 期 做 血 液 肝 功 能 血 脂 肪 等 方 面 之 檢 查 4. 未 經 醫 師 許 可, 絕 對 不 可 將 isotretinoin 口 服 製 劑 轉 予 他 人 使 用 本 人 確 實 瞭 解 採 取 下 列 方 法 為 絕 對 需 要 : 1. 女 性 患 者 在 服 用 isotretinoin 口 服 製 劑 前 必 須 驗 孕 以 確 定 尚 未 懷 孕 2. 女 性 患 者 在 服 用 isotretinoin 口 服 製 劑 之 前 的 四 個 星 期, 治 療 期 間 及 停 藥 後 至 少 4 個 星 期 內, 必 須 使 用 有 效 之 避 孕 方 法 3. 萬 一 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕, 本 人 保 證 立 刻 通 知 醫 師 雖 然 本 人 充 分 瞭 解 假 使 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕 可 能 導 致 之 後 果, 本 人 仍 然 願 意 接 受 isotretinoin 口 服 製 劑 治 療, 並 且 願 意 承 受 這 種 危 險 性 及 有 關 注 意 事 項 為 慎 重 計, 特 立 此 同 意 書 日 期 : 民 國 年 月 日, 地 點 : 立 同 意 書 人 : ( 未 達 20 歲 之 未 成 年 需 經 法 定 代 理 人 之 同 意 ) 146

147 附 表 十 一 患 者 服 用 Acitretin 製 劑 同 意 書 病 歷 號 碼 : 茲 證 明 本 人 年 齡 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 號 碼 : 地 址 : 確 認 經 由 醫 院 醫 師 詳 細 告 知 服 用 acitretin 製 劑 之 主 要 可 能 副 作 用 和 處 置 方 式 本 人 完 全 瞭 解 acitretin 製 劑 可 能 對 本 人 的 嚴 重 性 牛 皮 癬 或 皮 膚 角 化 症 有 所 幫 助, 但 服 用 時 必 須 要 小 心, 特 別 要 注 意 下 列 事 項 : 1. 女 性 患 者 服 藥 期 間 及 停 藥 後 至 少 24 個 月 內, 絕 對 不 可 懷 孕, 因 為 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕, 則 很 可 能 產 生 胎 兒 畸 形 2. 服 藥 期 間 及 停 藥 至 少 廿 四 個 月 內, 請 勿 捐 血 以 免 受 血 者 產 生 畸 胎 3. 因 為 對 肝 腎 功 能 不 全 之 病 人 為 禁 忌, 請 病 人 需 依 醫 師 指 示 定 期 做 血 液 肝 功 能 血 脂 肪 等 方 面 之 檢 查 4. 未 經 醫 師 許 可, 絕 對 不 可 將 acitretin 製 劑 轉 予 他 人 使 用 本 人 確 實 瞭 解 採 取 下 列 方 法 為 絕 對 需 要 : 1. 女 性 患 者 在 服 用 acitretin 製 劑 前 必 須 驗 孕 以 確 定 尚 未 懷 孕 2. 女 性 患 者 在 服 用 acitretin 製 劑 之 前 的 四 個 星 期, 治 療 期 間 及 停 藥 後 至 少 24 個 月 內, 必 須 使 用 有 效 之 避 孕 方 法 3. 萬 一 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕, 本 人 保 證 立 刻 通 知 醫 師 雖 然 本 人 充 分 瞭 解 假 使 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕 可 能 導 致 之 後 果, 本 人 仍 然 願 意 接 受 acitretin 製 劑 治 療, 並 且 願 意 承 受 這 種 危 險 性 及 有 關 注 意 事 項 為 慎 重 計, 特 立 此 同 意 書 日 期 : 民 國 年 月 日, 地 點 : 立 同 意 書 人 : ( 未 達 20 歲 之 未 成 年 需 經 法 定 代 理 人 之 同 意 ) 147

148 附 表 十 二 全 民 健 康 保 險 使 用 Tirofiban (Aggrastat) 申 報 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 體 重 藥 品 代 碼 申 請 數 量 用 法 用 量 使 用 期 間 自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 適 應 症 範 圍 診 斷 根 據 診 斷 不 穩 定 型 心 絞 痛 :( 缺 血 性 心 絞 痛 合 併 心 電 圖 兩 個 導 程 ST 節 段 改 變 1mm(0.1mv) 以 上, 及 血 循 力 學 hemodynamics 有 變 化 者 ), 對 傳 統 療 法 無 反 應 者 非 Q 波 之 心 肌 梗 塞 急 性 Q 波 心 肌 梗 塞 症 狀 發 作 十 二 小 時 內 且 準 備 進 行 冠 狀 動 脈 其 他 氣 球 擴 張 術 (PTCA) 發 作 時 刻 年 月 日 時 分 來 診 時 刻 年 月 日 時 分 執 行 PTCA 時 間 年 月 日 時 分 注 射 起 始 時 間 : 執 行 PTCA 前 小 時 注 射 結 束 時 間 : 執 行 PTCA 後 小 時 ( 48 小 時 ) 臨 床 症 狀 心 電 圖 變 化 Troponin 升 高 CK-MB 升 高 冠 狀 動 脈 照 影 用 量 1 瓶 (12.5mg) 2 瓶 (25mg) 3 瓶 (37.5mg) 心 肌 梗 塞 部 位 前 壁 側 壁 中 隔 部 下 壁 申 報 醫 師 : 本 表 請 併 醫 療 費 用 申 報 148

149 附 表 十 三 : 全 民 健 康 保 險 類 風 濕 關 節 炎 病 患 28 處 關 節 疾 病 活 動 度 (Disease Activity Score, DAS 28) 評 估 表 觸 痛 TENDERNESS 右 腫 脹 SWELLING 觸 痛 TENDERNESS 肩 關 節 手 肘 關 節 手 腕 關 節 MCP 關 節 I MCP 關 節 II MCP 關 節 III MCP 關 節 IV MCP 關 節 V 姆 指 指 間 關 節 PIP 關 節 II PIP 關 節 III PIP 關 節 IV PIP 關 節 V 膝 關 節 觸 痛 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 腫 脹 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 左 腫 脹 SWELLING 紅 血 球 沉 降 速 率 毫 米 / 小 時 整 體 健 康 狀 態 評 估 MCP 關 節 : 掌 骨 與 指 骨 間 的 關 節 (MCP : Metacarpophalangeal ) PIP 關 節 : 近 側 的 指 骨 間 關 節 (PIP: Proximal Interphalangeal) 整 體 健 康 狀 態 評 估 : 即 在 100 mm 圖 像 模 擬 量 表 中 所 呈 現 的 整 體 健 康 狀 態 149

150 附 表 十 四 : 全 民 健 康 保 險 疾 病 修 飾 抗 風 濕 病 藥 物 (DMARDs) 之 標 準 目 標 劑 量 暨 治 療 劑 量 表 DMARDs 名 稱 標 準 目 標 劑 量 Standard Target Dose 治 療 劑 量 Therapeutic Dose Methotrexate 毫 克 / 週 7.5 毫 克 / 週 Hydroxychloroquine 6.5 毫 克 / 公 斤 / 天 毫 克 / 天 Sulphasalazine 40 毫 克 / 公 斤 / 天 2 公 克 / 天 Intramuscular Gold 50 毫 克 / 週 50 毫 克 / 週 D-penicillamine 毫 克 / 天 毫 克 / 天 Aazathioprine 2 毫 克 / 公 斤 / 天 100 毫 克 / 天 Cyclosporines 毫 克 / 公 斤 / 天 2.5 毫 克 / 公 斤 / 天 圖 一 : 整 體 健 康 狀 態 ( General Health Status) 完 全 沒 有 不 舒 服 非 常 不 舒 服 150

151 附 表 十 五 : 全 民 健 康 保 險 類 風 濕 關 節 炎 使 用 etanercept/adalimumab/golimumab/abatacept/tocilizumab 申 請 表 符 合 標 準 DMARDs 療 法 失 敗 ( 定 義 請 參 照 etanercept/ adalimumab/ golimumab/ abatacept/ tocilizumab 使 用 規 範, 續 用 申 請 時 免 填 ) DMARDs 名 稱 劑 量 使 用 期 間 Methotrexate mg/week 年 月 日 至 年 月 日 Hydroxychloroquine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Sulphasalazine g/day 年 月 日 至 年 月 日 IM Gold mg/week 年 月 日 至 年 月 日 D-penicillamine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Azathioprine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Leflunomide mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Cyclosporine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 是 否 合 併 使 用 prednisolone Prednisolone 劑 量 使 用 期 間 是 mg/day 年 月 日 至 年 月 日 否 經 過 DMARDs 藥 物 六 個 月 充 分 治 療 後, 病 患 之 DAS 28 積 分 : ( 若 以 DMARDs 藥 物 合 併 使 用 prednisolone 申 請 者, 則 無 須 填 寫 此 欄 位 ) DMARDs 藥 物 合 併 使 用 prednisolone, 經 三 個 月 充 分 治 療 後, 病 患 之 DAS 28 積 分 : ( 若 以 DMARDs 藥 物 不 合 併 使 用 prednisolone 申 請 者, 則 無 須 填 寫 此 欄 位 ) 若 DMARDs 藥 物 治 療 未 達 標 準 目 標 劑 量 ( standard target dose), 請 說 明 藥 物 引 起 之 副 作 用 : 符 合 需 排 除 或 停 止 使 用 之 情 形 是 是 否 有 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 否 是 否 是 否 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍,2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 是 否 是 否 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ), 3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者,4. 人 工 關 節 受 到 感 染 ( 該 人 工 關 節 未 除 去 前, 不 可 使 用 ), 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病,6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 151

152 是 否 病 患 是 否 罹 患 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 是 否 使 用 後 療 效 不 彰 ( 療 效 之 定 義 :DAS28 總 積 分 下 降 程 度 大 於 等 於 ( )1.2, 或 DAS28 總 積 分 小 於 3.2 者 ) 是 否 使 用 後 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 字 第 號 152

153 附 表 十 六 : 全 民 健 康 保 險 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 使 用 etanercept/adalimumab/tocilizumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 别 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 使 用 期 間 自 年 月 日 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 之 診 斷 : 1. 全 身 性 (systemic) 2. 多 發 性 關 節 炎 (polyarticular) ( 類 風 濕 性 因 子 陽 性 或 陰 性 者 皆 可 ) 3. 擴 散 型 的 嚴 重 少 數 關 節 炎 (extended oligoarticular) 診 斷 條 件 :( 請 列 出 符 合 之 臨 床 血 液 及 X 光 條 件 ) 符 合 活 動 性 多 關 節 炎 標 準 ( 請 附 治 療 前 後 關 節 腫 脹 之 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 ) 評 估 時 間 年 月 日 評 估 時 間 年 月 日 腫 脹 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 疼 痛 或 壓 痛 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 活 動 範 圍 受 到 限 制 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 腫 脹 關 節 的 總 數 疼 痛 或 壓 痛 關 節 的 總 數 活 動 範 圍 受 到 限 制 的 關 節 總 數 醫 師 的 整 體 評 估 紅 血 球 沈 降 速 率 (ESR) CRP (mg/dl) 153

154 符 合 標 準 療 法 失 敗 藥 物 名 稱 劑 量 使 用 期 間 Methotrexate mg/m 2 /week 年 月 日 至 年 月 日 類 固 醇 ( 藥 名 ) mg/kg/day 年 月 日 至 年 月 日 其 他 mg/day 年 月 日 至 年 月 日 若 藥 物 治 療 未 達 標 準 目 標 劑 量, 請 說 明 藥 物 引 起 之 副 作 用 : 符 合 需 排 除 或 停 止 使 用 之 情 形 是 否 是 否 有 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 是 否 病 患 是 否 懷 孕 或 正 在 授 乳 是 否 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 的 感 染 疾 病 是 否 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 是 否 病 患 身 上 是 否 帶 有 人 工 關 節, 罹 患 或 先 前 曾 罹 患 敗 血 症 (sepsis) 是 否 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 是 否 病 患 是 否 有 免 疫 功 能 不 全 是 否 使 用 後 療 效 不 彰 : 經 過 六 個 月 治 療 後, 未 達 療 效 反 應 標 準 或 有 惡 化 現 象 是 否 使 用 後 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 醫 字 第 號 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 專 醫 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 小 兒 科 專 科 醫 師 證 書 : 兒 專 醫 字 第 號 小 兒 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 專 醫 字 第 號 154

155 附 表 十 七 全 民 健 康 保 險 使 用 Tacrolimus 兒 童 患 部 面 積 計 算 圖 Barkin 公 式 155

156 附 表 十 八 全 民 健 康 保 險 血 友 病 患 者 使 用 第 八 第 九 凝 血 因 子 治 療 紀 錄 表 姓 名 : 體 重 : 公 斤 診 斷 : A 型 血 友 病 輕 中 重 B 型 血 友 病 輕 中 重 領 藥 日 ( 年 / 月 / 日 ): / / 領 藥 量 ( 瓶 ): 藥 名 : 注 注 射 射 出 血 部 位 日 注 射 時 間 量 注 射 者 ( 請 依 背 面 圖 示 填 寫 ) ( 月 / 日 ) 上 午 下 午 時 間 ( 時 / 分 ) ( 瓶 ) 自 己 父 親 母 親 診 所 其 它 左 右 代 號 或 部 位 注 射 效 果 改 善 未 改 善 注 射 次 數 副 作 用 備 註 :1. 下 次 回 診 時, 請 務 必 攜 帶 此 紀 錄 2. 血 部 位 說 明 請 見 背 面 圖 示 3. 注 射 次 數 : 每 次 出 血 時 第 一 次 注 射 請 寫 1, 第 二 次 注 射 請 寫 2, 依 此 類 推 預 防 性 注 射 請 寫 156

157 附 表 十 九 全 民 健 康 保 險 使 用 Pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 治 療 後, 症 狀 改 善 評 量 表 病 人 姓 名 : 病 歷 號 碼 : ( 請 依 自 覺 程 度 給 分 ): 1. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 口 腔 乾 燥 的 情 形 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 2. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 晚 上 睡 覺 時, 需 要 起 來 喝 水 的 次 數 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 3. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 隨 身 準 備 水 的 習 慣 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 4. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 口 渴 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 5. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 吞 東 西 困 難 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 6. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 說 話 困 難 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 7. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 舌 頭 燒 灼 的 感 覺 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 8. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 嘴 唇 乾 燥, 龜 裂 的 症 狀 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 9. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 感 覺 不 到 味 覺 的 症 狀 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 10. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 聲 音 沙 啞 或 改 變 的 情 形 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 勾 選 完 後, 請 交 由 醫 師 評 量 你 口 乾 的 症 狀 總 分 : 繼 續 服 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 不 建 議 服 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 醫 師 簽 章 : 日 期 : 附 註 : 總 分 大 於 十 分 ( 含 ) 以 上 者, 証 明 病 人 服 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 的 確 有 改 善, 可 以 繼 續 服 用 若 低 於 10 分, 則 不 建 議 服 用 157

158 附 表 二 十 全 民 健 康 保 險 使 用 Cevimeline hydrochloride 治 療 後, 症 狀 改 善 評 量 表 病 人 姓 名 : 病 歷 號 碼 : ( 請 依 自 覺 程 度 給 分 ): 1. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 口 腔 乾 燥 的 情 形 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 2. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 晚 上 睡 覺 時, 需 要 起 來 喝 水 的 次 數 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 3. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 隨 身 準 備 水 的 習 慣 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 4. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 口 渴 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 5. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 吞 東 西 困 難 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 6. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 說 話 困 難 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 7. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 舌 頭 燒 灼 的 感 覺 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 8. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 嘴 唇 乾 燥, 龜 裂 的 症 狀 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 9. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 感 覺 不 到 味 覺 的 症 狀 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 10. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 聲 音 沙 啞 或 改 變 的 情 形 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 勾 選 完 後, 請 交 由 醫 師 評 量 你 口 乾 的 症 狀 總 分 : 繼 續 服 用 cevimeline hydrochloride 不 建 議 服 用 cevimeline hydrochloride 醫 師 簽 章 : 日 期 : 附 註 : 總 分 大 於 十 分 ( 含 ) 以 上 者, 証 明 病 人 服 用 cevimeline hydrochloride 的 確 有 改 善, 可 以 繼 續 服 用 若 低 於 10 分, 則 不 建 議 服 用 158

159 附 表 二 十 一 之 一 全 民 健 康 保 險 僵 直 性 脊 椎 炎 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 下 列 所 有 條 件 : 1. 年 齡 18 歲 以 上 2. HLA B27 陽 性 ( 檢 附 報 告 影 本 ) 3. 符 合 1984 年 修 定 的 僵 直 性 關 節 炎 診 斷 條 件 (1984 Modified New York Criteria): 臨 床 症 狀 及 身 體 檢 查, 下 列 三 條 件 至 少 需 符 合 二 項 (1) 下 背 痛 及 晨 間 僵 硬 的 症 狀 持 續 3 個 月 以 上 (2) 腰 椎 額 狀 面 與 矢 狀 面 活 動 受 限 (3) 胸 廓 擴 張 受 限 4. X 光 (plain X Ray) 檢 查 需 有 薦 腸 關 節 炎 : 雙 側 性 二 級 以 上, 或 單 側 性 三 級 以 上 附 有 報 告 影 印 或 X 光 影 像 光 碟 5. 所 有 的 病 患 都 必 須 曾 經 使 用 過 至 少 2 種 (NSAIDs) 進 行 充 分 的 治 療, 但 療 效 不 彰 充 分 治 療 的 定 義 為 : 使 用 最 高 建 議 劑 量 或 最 高 耐 受 劑 量 的 NSAID 抗 發 炎 藥 物 在 同 一 家 醫 院 連 續 治 療 三 個 月 以 上, 且 每 種 NSAID 至 少 使 用 四 週 以 上, 除 非 出 現 毒 性 而 停 藥, 需 以 附 表 二 十 一 之 二 為 根 據 記 錄 NSAID 之 毒 性 送 審 NSAID 1 藥 名 劑 量 使 用 期 限 NSAID 2 藥 名 劑 量 使 用 期 限 6. 周 邊 關 節 炎 患 者 必 須 曾 經 同 時 使 用 NSAIDs 和 sulfasalazine 進 行 充 分 的 治 療, sulfasalazine 需 以 2 g/day 之 標 準 治 療 4 個 月 或 以 上, 除 非 有 相 関 毒 性 發 生 而 停 藥, 並 有 適 當 病 歷 記 載 者 Sulfasalazine 劑 量 使 用 期 限 7. 必 須 附 有 (1) 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 且 具 有 保 險 人 核 定 復 健 處 方 權 之 醫 師 所 開 立 之 運 動 衛 教 証 明 書 和 (2) 病 患 自 身 在 家 運 動 狀 况 聲 明 書 8. 活 動 性 疾 病 持 續 四 週 以 上 ( 需 連 續 二 次 檢 查 BASDAI 6 ESR > 28 mm/1 hr 且 CRP > 1 mg/dl, 且 二 次 檢 查 之 間 隔 需 經 過 至 少 4 周 以 上 充 分 治 療 ) 評 估 日 期 年 月 日 年 月 日 BASDAI 分 數 ESR (mm/1 hr) CRP (mg/dl) 9. 病 患 需 填 具 藥 物 使 用 同 意 書 以 示 瞭 解 本 藥 物 之 適 應 症 禁 忌 及 副 作 用 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 1. 初 次 使 用 者 治 療 12 週 評 估 BASDAI: 與 使 用 前 比 較, 出 現 50% 以 上 的 進 步 或 減 少 2 分 以 上, 方 得 繼 續 使 用 2. 繼 續 使 用 者, 需 每 12 週 評 估 一 次, 再 次 提 出 申 請 續 用 請 填 寫 初 次 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 治 療 前 之 BASDAI 分 數 BASDAI 分 數 : ( 評 估 日 期 : 年 月 日 ) 159

160 附 表 二 十 一 之 一 全 民 健 康 保 險 僵 直 性 脊 椎 炎 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 申 請 表 符 合 需 排 除 或 停 止 adalimumab/etanercept/golimumab 使 用 之 情 形 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 adalimumab/etanercept/golimumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 或 有 B 肝 C 肝 活 動 性 感 染 或 結 核 病 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 : 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍 2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者 4. 曾 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 去 除 前, 不 可 使 用 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 狼 瘡 或 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 160

161 附 表 二 十 一 之 二 NSAID 藥 物 副 作 用 : 準 備 使 用 TNFα 拮 抗 劑 治 療 僵 直 性 脊 椎 炎 與 乾 癬 性 關 節 炎 時 的 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (NSAIDs) 毒 性 標 準 及 嚴 重 度 說 明 ULN = 正 常 值 上 限 161 LLN = 正 常 值 下 限 不 良 事 件 最 低 等 級 簡 述 毒 性 分 級 消 化 道 厭 食 食 量 改 變, 但 無 體 重 明 顯 減 輕 的 現 象 需 使 用 口 服 營 養 補 充 劑 2 ( 或 更 高 ) 便 秘 症 狀 會 對 日 常 生 活 (ADLs) 造 成 干 擾, 需 按 時 使 用 緩 瀉 劑 或 使 用 灌 腸 3 ( 或 更 高 ) 劑 腹 瀉 比 治 療 之 前, 每 日 排 便 次 數 增 加 4-6 次 2 ( 或 更 高 ) 噁 心 食 量 明 顯 降 低 2 ( 或 更 高 ) 非 潰 瘍 性 消 化 不 良 每 24 小 時 發 作 大 於 2 次, 至 少 連 續 5 天, 且 無 法 對 同 時 施 行 的 標 準 2 ( 或 更 高 ) 消 化 不 良 治 療 產 生 反 應 重 新 使 用 NSAID 治 療 至 少 一 次, 結 果 仍 然 失 敗 口 腔 炎 出 現 疼 痛 性 紅 斑 水 腫 或 潰 瘍, 但 仍 可 進 食 或 吞 嚥 2 ( 或 更 高 ) 嘔 吐 24 小 時 內 發 生 兩 次 ( 含 ) 以 上 1 ( 或 更 高 ) 體 重 增 加 / 減 輕 體 重 增 加 或 減 輕 20% 3 ( 或 更 高 ) 血 液 凝 血 酶 原 時 間 (PT) PT > 2 x ULN 3 ( 或 更 高 ) 貧 血 Hb < 8.0 g/dl 3 ( 或 更 高 ) 溶 血 現 象 有 證 據 顯 示 紅 血 球 破 壞 程 度 且 Hb 下 降 2gm/dL, 但 不 需 輸 血 2 ( 或 更 高 ) 出 血 出 現 症 狀, 需 進 行 輸 血 / 手 術 或 內 視 鏡 治 療 3 ( 或 更 高 ) 白 血 球 減 少 症 WBC < 3,000/mm 3 3 ( 或 更 高 ) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 症 嗜 中 性 白 血 球 計 數 <1,500/mm 3 2 ( 或 更 高 ) 靜 脈 炎 發 生 靜 脈 炎 2 ( 或 更 高 ) 血 小 板 減 少 症 血 小 板 計 數 < 100,000/mm 3 3 ( 或 更 高 ) 心 血 管 心 律 不 整 出 現 症 狀 且 需 接 受 治 療 3 ( 或 更 高 ) 心 臟 功 能 對 治 療 產 生 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 3 ( 或 更 高 ) 高 血 壓 收 縮 壓 上 升 20 mmhg, 或 原 本 正 常 的 血 壓 升 高 至 >150/100 2 ( 或 更 高 ) 局 部 缺 血 需 接 受 手 術 治 療 3 ( 或 更 高 ) 心 包 積 水 / 心 包 炎 心 包 炎 ( 心 包 摩 擦 音 ECG 出 現 變 化 或 胸 痛 ) 2 ( 或 更 高 ) 中 樞 神 經 系 統 運 動 失 調 出 現 輕 度 症 狀, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 意 識 程 度 降 低 出 現 嗜 睡 或 鎮 靜 反 應, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 頭 痛 ( 嚴 重 ) 嚴 重 頭 痛 ( 需 使 用 複 合 鎮 痛 劑 ), 且 疼 痛 程 度 或 鎮 痛 劑 的 使 用 會 對 日 常 3 ( 或 更 高 ) 生 活 造 成 干 擾 非 細 菌 性 腦 膜 炎 聽 力 耳 鳴 或 聽 力 減 弱, 但 不 需 治 療 2 ( 或 更 高 ) 失 眠 經 常 難 以 入 睡, 並 會 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 3 ( 或 更 高 ) 情 緒 轉 變 情 緒 轉 變, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 感 覺 ( 神 經 病 變 ) 深 部 肌 腱 反 射 減 弱 或 出 現 感 覺 異 常 的 現 象, 但 不 影 響 身 體 功 能 1 ( 或 更 高 ) 動 作 協 調 不 良 出 現 輕 度 症 狀, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 視 力 出 現 症 狀 並 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 3 ( 或 更 高 )

162 皮 膚 禿 髮 毛 髮 明 顯 減 少 2 ( 或 更 高 ) 發 癢 症 狀 強 烈 且 分 佈 範 圍 廣 泛, 並 會 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 3 ( 或 更 高 ) 光 敏 感 出 現 疼 痛 性 紅 斑 及 ( 或 ) 水 泡 2 ( 或 更 高 ) 皮 疹 / 脫 皮 出 現 分 散 的 斑 狀 或 丘 狀 皮 疹 或 紅 斑, 並 有 搔 癢 或 其 它 相 關 症 狀, 分 佈 2 ( 或 更 高 ) 範 圍 <50% 體 表 面 積 ; 或 出 現 局 部 脫 皮 的 現 象 或 其 它 病 變, 分 佈 範 圍 <50% 體 表 面 積 蕁 麻 疹 需 接 受 < 24 小 時 的 藥 物 治 療 3 ( 或 更 高 ) 血 管 炎 需 使 用 類 固 醇 治 療 3 ( 或 更 高 ) 肝 臟 血 清 鹼 性 磷 酸 酶 2.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 膽 紅 素 升 高 > 1.5 x ULN 3 ( 或 更 高 ) 轉 胺 酶 升 高 一 次 檢 查 的 結 果 顯 示 ALT 及 ( 或 )AST > 2.5 x ULN, 或 3 次 檢 查 的 結 果 顯 示 >1.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 呼 吸 道 咳 嗽 ( 嚴 重 ) 嚴 重 咳 嗽 或 咳 嗽 性 痙 攣, 且 治 療 控 制 效 果 不 佳 或 無 法 對 治 療 產 生 反 3 ( 或 更 高 ) 應 證 據 顯 示 停 止 治 療 後 可 恢 復 正 常 呼 吸 困 難 用 力 時 會 出 現 呼 吸 短 促 的 現 象, 進 行 一 般 的 日 常 活 動 時 也 會 出 現 症 2 ( 或 更 高 ) 狀 肺 炎 / 肺 浸 潤 X 光 檢 查 發 現 變 化, 且 需 使 用 類 固 醇 或 利 尿 劑 治 療 2 ( 或 更 高 ) 肺 纖 維 化 需 使 用 類 固 醇 或 利 尿 劑 治 療 2 ( 或 更 高 ) 腎 臟 尿 素 2.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 膀 胱 炎 經 常 排 尿 困 難 ; 有 肉 眼 可 見 的 血 尿 現 象 ; 細 菌 培 養 呈 陰 性 反 應 重 新 2 ( 或 更 高 ) 治 療 仍 會 再 度 發 生 血 鉀 升 高 6.0 mmol/l 3 ( 或 更 高 ) 血 尿 血 尿 現 象 肉 眼 明 顯 可 見 2 ( 或 更 高 ) 水 腫 膝 部 或 較 高 的 部 位 出 現 凹 陷 性 水 腫 3 ( 或 更 高 ) 蛋 白 尿 2+ 級 ( 含 ) 以 上 ( 或 克 /24 小 時 ) 2 ( 或 更 高 ) 腎 功 能 損 害 肌 酸 酐 廓 清 率 <30 毫 升 / 分 鐘 3 ( 或 更 高 ) 其 它 過 敏 蕁 麻 疹 藥 物 熱 >38 C 或 支 氣 管 痙 攣 2 ( 或 更 高 ) 發 燒 ( 未 出 現 嗜 中 性 體 溫 >39 C ( 口 溫 或 耳 溫 ) 2 ( 或 更 高 ) 白 血 球 減 少 的 現 象 ) 感 染 嚴 重 的 全 身 性 感 染, 需 接 受 IV 抗 菌 治 療 或 住 院 治 療 3 ( 或 更 高 ) 冒 汗 經 常 發 生, 並 會 汗 濕 全 身,72 小 時 內 發 生 > 4 次 2 ( 或 更 高 ) 162

163 附 表 二 十 二 之 一 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 周 邊 關 節 炎 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 ( 第 一 頁 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 下 列 所 有 條 件 : 經 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者 診 斷 為 乾 癬 性 關 節 炎 患 者 曾 經 皮 膚 科 醫 師 診 斷 為 乾 癬 患 者, 或 經 皮 膚 切 片 診 斷 為 乾 癬 患 者 三 個 或 是 三 個 以 上 的 疼 痛 關 節 及 三 個 或 三 個 以 上 的 腫 脹 關 節, 且 至 少 間 隔 一 個 月 或 一 個 月 以 上 之 連 續 兩 次 評 估 均 符 合 上 述 條 件 ( 需 附 關 節 腫 脹 相 關 X- 光 片 或 照 片 輔 証 ) 已 先 使 用 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (NSAIDs) 及 疾 病 修 飾 治 療 藥 物 (DMARDs) 且 曾 經 使 用 過 至 少 2 種 疾 病 修 飾 治 療 藥 物 (DMARDs) 進 行 充 分 的 治 療, 但 療 效 不 彰 ( 定 義 請 參 照 給 付 規 定 ) (1) DMARD1 藥 名 劑 量 使 用 期 限 副 作 用 說 明 (2) DMARD2 藥 名 劑 量 使 用 期 限 副 作 用 說 明 (3) DMARD3 藥 名 劑 量 使 用 期 限 副 作 用 說 明 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 療 效 定 義 : 治 療 12 週 後, 評 估 乾 癬 關 節 炎 反 應 標 準 附 表 二 十 二 之 三, 其 標 準 為 下 列 四 項 中 至 少 有 二 項 較 原 基 礎 值 改 善, 且 其 中 一 項 需 為 疼 痛 關 節 或 腫 脹 關 節 的 關 節 總 數, 且 下 述 各 種 指 標 不 得 有 任 一 項 惡 化, 方 得 繼 續 使 用 疼 痛 關 節 的 關 節 總 數 較 原 基 礎 值 改 善 腫 脹 關 節 的 關 節 總 數 較 原 基 礎 值 改 善 醫 師 的 整 體 評 估 較 原 基 礎 值 改 善 病 患 的 整 體 評 估 較 原 基 礎 值 改 善 上 述 4 種 指 標 皆 無 惡 化 註 : 改 善 之 定 義 請 參 照 給 付 規 定 163

164 附 表 二 十 二 之 一 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 周 邊 關 節 炎 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 ( 第 二 頁 ) 符 合 需 排 除 或 停 止 adalimumab/etanercept/golimumab 使 用 之 情 形 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 adalimumab/etanercept/golimumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 或 有 B 肝 C 肝 活 動 性 感 染 或 結 核 病 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 : 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍 2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者 4. 曾 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 去 除 前, 不 可 使 用 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 狼 瘡 或 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 字 第 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 中 免 專 字 第 號 號 號 醫 事 機 構 章 戳 : 164

165 附 表 二 十 二 之 二 : 乾 癬 性 周 邊 關 節 炎 使 用 DMARDs 標 準 目 標 劑 量 及 有 效 治 療 劑 量 的 定 義 (1) 符 合 標 準 疾 病 修 飾 類 藥 物 (DMARDs) 療 法 失 敗 的 定 義 之 前, 應 達 到 使 用 的 標 準 目 標 劑 量 (standard target doses): Sulphasalazine 2 g/ 天 ( 分 次 使 用 ) Methotrexate 15 mg/ 週 Cyclosporine 3-5 mg/kg/ 天 Leflunomide 20 mg/ 天 (2) 疾 病 修 飾 類 藥 物 (DMARDs) 有 效 治 療 劑 量 (therapeutic doses) 的 定 義 : Sulphasalazine 1-2 g/ 天 ( 分 次 使 用 ) Methotrexate 7.5 mg/ 週 Cyclosporine 3 mg/kg/ 天 Leflunomide 10 mg/ 天 165

166 附 表 二 十 二 之 三 : 乾 癬 性 關 節 炎 評 估 表 有 78 個 可 能 疼 痛 及 76 個 可 能 腫 脹 關 節, 應 記 錄 其 症 狀 ; 有 症 狀 為 1 分, 沒 症 狀 為 0 分 ( 申 請 續 用 時 填 原 始 評 估 日 期 及 分 數 ) JOINT RIGHT 右 邊 LEFT 左 邊 Tender Swollen Tender Swollen Temp. Mandibular Sternoclavicular Acromioclavicular Shoulder Elbow Wrist CMC MCP1 MCP2 MCP3 MCP4 MCP5 PIP1 PIP2 PIP3 PIP4 PIP5 DIP2 DIP3 DIP4 DIP5 Hip 不 計 不 計 Knee Ankle Tarsi MTP1 MTP2 MTP3 MTP4 MTP5 Toes(PIP)1 PIP2 PIP3 PIP4 PIP5 Toes (DIP)2 DIP3 DIP4 DIP5 目 前 評 估 日 期 : 年 月 日 1. Tender joint score: 2. Swollen joint score: 原 始 評 估 日 期 : 年 月 日 1. Tender joint score: 2. Swollen joint score: 病 人 自 我 評 估 目 前 (0-5 分 ), 評 估 日 期 : 年 月 日 病 人 自 我 評 估 原 始 (0-5 分 ), 評 估 日 期 : 年 月 日 醫 師 整 體 評 估 目 前 (0-5 分 ), 評 估 日 期 : 年 月 日 醫 師 整 體 評 估 原 始 (0-5 分 ), 評 估 日 期 : 年 月 日 166

167 附 表 二 十 二 之 四 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 脊 椎 病 變 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 ( 第 一 頁 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 下 列 所 有 條 件 : 1. 經 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者 診 斷 為 乾 癬 性 關 節 炎 患 者 2. 曾 經 皮 膚 科 醫 師 診 斷 為 乾 癬 者, 或 經 皮 膚 切 片 診 斷 為 乾 癬 患 者 3. 下 列 三 條 件 至 少 需 符 合 二 項 (1) 下 背 痛 及 晨 間 僵 硬 的 症 狀 持 續 3 個 月 以 上 (2) 腰 椎 前 屈 活 動 受 限 (3) 胸 廓 擴 張 受 限 4. X 光 (plain X Ray) 檢 查 需 有 薦 腸 關 節 炎 : 單 側 性 二 級 以 上 附 有 報 告 影 印 及 X 光 影 像 光 碟 5. 病 患 必 須 曾 使 用 過 至 少 2 種 (NSAIDs) 進 行 充 分 的 治 療, 但 療 效 不 彰 ( 定 義 請 參 照 給 付 規 定 ) NSAID 1 藥 名 劑 量 使 用 期 限 NSAID 2 藥 名 劑 量 使 用 期 限 6. 活 動 性 疾 病 持 續 四 週 以 上 ( 需 連 續 二 次 檢 查 BASDAI 6 ESR > 28 mm/1 hr 且 CRP > 1 mg/dl, 且 二 次 檢 查 之 間 隔 需 經 過 至 少 4 周 以 上 充 分 治 療 ) 評 估 日 期 年 月 日 年 月 日 BASDAI 分 數 ESR (mm/1 hr) CRP (mg/dl) 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 3. 初 次 使 用 者 治 療 12 週 評 估 BASDAI: 與 使 用 前 比 較, 出 現 50% 以 上 的 進 步 或 減 少 2 分 以 上, 方 得 繼 續 使 用 4. 繼 續 使 用 者, 需 每 12 週 評 估 一 次, 再 次 提 出 申 請 續 用 申 請 續 用 者, 請 填 寫 初 次 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 治 療 前 之 BASDAI 分 數 BASDAI 分 數 : ( 評 估 日 期 : 年 月 日 ) 167

168 附 表 二 十 二 之 四 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 脊 椎 病 變 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 ( 第 二 頁 ) 符 合 需 排 除 或 停 止 adalimumab/etanercept/golimumab 使 用 之 情 形 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 adalimumab/etanercept/golimumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 或 有 B 肝 C 肝 活 動 性 感 染 或 結 核 病 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 : 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍 2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者 4. 曾 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 去 除 前, 不 可 使 用 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 狼 瘡 或 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 字 第 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 中 免 專 字 第 號 號 號 醫 事 機 構 章 戳 : 168

169 附 表 二 十 二 之 五 :NSAID 藥 物 副 作 用 準 備 使 用 TNFα 拮 抗 劑 治 療 僵 直 性 脊 椎 炎 與 乾 癬 性 關 節 炎 時 的 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (NSAIDs) 毒 性 標 準 及 嚴 重 度 說 明 ULN = 正 常 值 上 限 169 LLN = 正 常 值 下 限 不 良 事 件 最 低 等 級 簡 述 毒 性 分 級 消 化 道 厭 食 食 量 改 變, 但 無 體 重 明 顯 減 輕 的 現 象 需 使 用 口 服 營 養 補 充 劑 2 ( 或 更 高 ) 便 秘 症 狀 會 對 日 常 生 活 (ADLs) 造 成 干 擾, 需 按 時 使 用 緩 瀉 劑 或 使 3 ( 或 更 高 ) 用 灌 腸 劑 腹 瀉 比 治 療 之 前, 每 日 排 便 次 數 增 加 4-6 次 2 ( 或 更 高 ) 噁 心 食 量 明 顯 降 低 2 ( 或 更 高 ) 非 潰 瘍 性 消 化 不 良 每 24 小 時 發 作 大 於 2 次, 至 少 連 續 5 天, 且 無 法 對 同 時 施 行 2 ( 或 更 高 ) 的 標 準 消 化 不 良 治 療 產 生 反 應 重 新 使 用 NSAID 治 療 至 少 一 次, 結 果 仍 然 失 敗 口 腔 炎 出 現 疼 痛 性 紅 斑 水 腫 或 潰 瘍, 但 仍 可 進 食 或 吞 嚥 2 ( 或 更 高 ) 嘔 吐 24 小 時 內 發 生 兩 次 ( 含 ) 以 上 1 ( 或 更 高 ) 體 重 增 加 / 減 輕 體 重 增 加 或 減 輕 20% 3 ( 或 更 高 ) 血 液 凝 血 酶 原 時 間 PT > 2 x ULN 3 ( 或 更 高 ) (PT) 貧 血 Hb < 8.0 g/dl 3 ( 或 更 高 ) 溶 血 現 象 有 證 據 顯 示 紅 血 球 破 壞 程 度 且 Hb 下 降 2gm/dL, 但 不 需 輸 2 ( 或 更 高 ) 血 出 血 出 現 症 狀, 需 進 行 輸 血 / 手 術 或 內 視 鏡 治 療 3 ( 或 更 高 ) 白 血 球 減 少 症 WBC < 3,000/mm 3 3 ( 或 更 高 ) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 嗜 中 性 白 血 球 計 數 <1,500/mm 3 2 ( 或 更 高 ) 症 靜 脈 炎 發 生 靜 脈 炎 2 ( 或 更 高 ) 血 小 板 減 少 症 血 小 板 計 數 < 100,000/mm 3 3 ( 或 更 高 ) 心 血 管 心 律 不 整 出 現 症 狀 且 需 接 受 治 療 3 ( 或 更 高 ) 心 臟 功 能 對 治 療 產 生 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 3 ( 或 更 高 ) 高 血 壓 收 縮 壓 上 升 20 mmhg, 或 原 本 正 常 的 血 壓 升 高 至 >150/100 2 ( 或 更 高 ) 局 部 缺 血 需 接 受 手 術 治 療 3 ( 或 更 高 ) 心 包 積 水 / 心 包 炎 心 包 炎 ( 心 包 摩 擦 音 ECG 出 現 變 化 或 胸 痛 ) 2 ( 或 更 高 ) 中 樞 神 經 系 統 運 動 失 調 出 現 輕 度 症 狀, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 意 識 程 度 降 低 出 現 嗜 睡 或 鎮 靜 反 應, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 頭 痛 ( 嚴 重 ) 嚴 重 頭 痛 ( 需 使 用 複 合 鎮 痛 劑 ), 且 疼 痛 程 度 或 鎮 痛 劑 的 使 用 會 3 ( 或 更 高 ) 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 非 細 菌 性 腦 膜 炎 聽 力 耳 鳴 或 聽 力 減 弱, 但 不 需 治 療 2 ( 或 更 高 ) 失 眠 經 常 難 以 入 睡, 並 會 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 3 ( 或 更 高 ) 情 緒 轉 變 情 緒 轉 變, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 感 覺 ( 神 經 病 變 ) 深 部 肌 腱 反 射 減 弱 或 出 現 感 覺 異 常 的 現 象, 但 不 影 響 身 體 功 能 1 ( 或 更 高 )

170 動 作 協 調 不 良 出 現 輕 度 症 狀, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 視 力 出 現 症 狀 並 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 3 ( 或 更 高 ) 皮 膚 禿 髮 毛 髮 明 顯 減 少 2 ( 或 更 高 ) 發 癢 症 狀 強 烈 且 分 佈 範 圍 廣 泛, 並 會 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 3 ( 或 更 高 ) 光 敏 感 出 現 疼 痛 性 紅 斑 及 ( 或 ) 水 泡 2 ( 或 更 高 ) 皮 疹 / 脫 皮 出 現 分 散 的 斑 狀 或 丘 狀 皮 疹 或 紅 斑, 並 有 搔 癢 或 其 它 相 關 症 2 ( 或 更 高 ) 狀, 分 佈 範 圍 <50% 體 表 面 積 ; 或 出 現 局 部 脫 皮 的 現 象 或 其 它 病 變, 分 佈 範 圍 <50% 體 表 面 積 蕁 麻 疹 需 接 受 < 24 小 時 的 藥 物 治 療 3 ( 或 更 高 ) 血 管 炎 需 使 用 類 固 醇 治 療 3 ( 或 更 高 ) 肝 臟 血 清 鹼 性 磷 酸 酶 2.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 膽 紅 素 升 高 > 1.5 x ULN 3 ( 或 更 高 ) 轉 胺 酶 升 高 一 次 檢 查 的 結 果 顯 示 ALT 及 ( 或 )AST > 2.5 x ULN, 或 3 次 檢 查 的 結 果 顯 示 >1.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 呼 吸 道 咳 嗽 ( 嚴 重 ) 嚴 重 咳 嗽 或 咳 嗽 性 痙 攣, 且 治 療 控 制 效 果 不 佳 或 無 法 對 治 療 產 3 ( 或 更 高 ) 生 反 應 證 據 顯 示 停 止 治 療 後 可 恢 復 正 常 呼 吸 困 難 用 力 時 會 出 現 呼 吸 短 促 的 現 象, 進 行 一 般 的 日 常 活 動 時 也 會 出 2 ( 或 更 高 ) 現 症 狀 肺 炎 / 肺 浸 潤 X 光 檢 查 發 現 變 化, 且 需 使 用 類 固 醇 或 利 尿 劑 治 療 2 ( 或 更 高 ) 肺 纖 維 化 需 使 用 類 固 醇 或 利 尿 劑 治 療 2 ( 或 更 高 ) 腎 臟 尿 素 2.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 膀 胱 炎 經 常 排 尿 困 難 ; 有 肉 眼 可 見 的 血 尿 現 象 ; 細 菌 培 養 呈 陰 性 反 2 ( 或 更 高 ) 應 重 新 治 療 仍 會 再 度 發 生 血 鉀 升 高 6.0 mmol/l 3 ( 或 更 高 ) 血 尿 血 尿 現 象 肉 眼 明 顯 可 見 2 ( 或 更 高 ) 水 腫 膝 部 或 較 高 的 部 位 出 現 凹 陷 性 水 腫 3 ( 或 更 高 ) 蛋 白 尿 2+ 級 ( 含 ) 以 上 ( 或 克 /24 小 時 ) 2 ( 或 更 高 ) 腎 功 能 損 害 肌 酸 酐 廓 清 率 <30 毫 升 / 分 鐘 3 ( 或 更 高 ) 其 它 過 敏 蕁 麻 疹 藥 物 熱 >38 C 或 支 氣 管 痙 攣 2 ( 或 更 高 ) 發 燒 ( 未 出 現 嗜 中 性 體 溫 >39 C ( 口 溫 或 耳 溫 ) 2 ( 或 更 高 ) 白 血 球 減 少 的 現 象 ) 感 染 嚴 重 的 全 身 性 感 染, 需 接 受 IV 抗 菌 治 療 或 住 院 治 療 3 ( 或 更 高 ) 冒 汗 經 常 發 生, 並 會 汗 濕 全 身,72 小 時 內 發 生 > 4 次 2 ( 或 更 高 ) 170

171 附 表 二 十 三 : 全 民 健 康 保 險 使 用 rituximab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 初 次 治 療 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 (anti-tnf) 未 達 療 效 Etanercept mg/ week DAS28 總 積 分 下 降 程 度 <1.2 Adalimumab mg/ two weeks DAS28 總 積 分 仍 3.2 者 Golimumab mg/ month ( 請 檢 附 使 用 etanercept adalimumab 或 golimumab 六 個 月 或 以 上 之 病 歷 影 本 ) 符 合 腫 瘤 壞 死 因 子 (TNF) 抑 制 療 法 無 法 耐 受 ( 請 檢 附 病 歷 影 本 ) ( 請 說 明 藥 物 引 起 不 良 反 應 之 情 形 如 副 作 用 發 生 TB 或 惡 性 腫 瘤 等 ): Etanercept mg/ week 引 起 之 不 良 事 件 : Adalimumab mg/ two weeks 引 起 之 不 良 事 件 : Golimumab mg/ month 引 起 之 不 良 事 件 : HBsAg + - Anti-HCV + - 符 合 須 排 除 或 停 止 rituximab 使 用 之 情 形 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 rituximab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 是 否 對 rituximab 過 敏 病 患 是 否 罹 患 重 度 活 動 性 感 染 症 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 病 患 是 否 罹 患 重 度 心 衰 竭 (New York Heart Association class IV) 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 171

172 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 重 複 療 程 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 使 用 rituximab 療 效 : ( 申 請 第 1 次 重 複 療 程 者, 填 寫 初 次 療 效 ; 申 請 第 2 次 以 上 重 複 療 程 者, 填 寫 前 兩 次 療 效 ) Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總 積 分 Day 15 年 月 日 mg, Week 21 年 月 日, DAS28 總 積 分 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 1.2 ( 下 降 分 ), 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者 Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總 積 分 Day 15 年 月 日 mg ( 給 藥 時 機 為 DAS28 總 積 分 3.2 者, 或 DAS28 總 積 分 上 升 0.6) Week 21 年 月 日, DAS28 總 積 分 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 1.2 ( 下 降 分 ), 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者 ( 請 檢 附 當 時 申 報 rituximab 之 相 關 資 料 ) 治 療 過 程 中 是 否 發 生 不 良 事 件 ( 請 說 明 不 良 事 件 : 如 肝 炎 或 嚴 重 感 染 等, 及 不 良 事 件 發 生 之 時 間 ): 符 合 須 排 除 或 停 止 rituximab 使 用 之 情 形 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 rituximab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 是 否 對 rituximab 過 敏 病 患 是 否 罹 患 重 度 活 動 性 感 染 症 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 病 患 是 否 罹 患 重 度 心 衰 竭 (New York Heart Association class IV) 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 使 用 rituximab 發 生 不 良 事 件 ( 如 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 172

173 28 處 關 節 疾 病 活 動 度 評 估 Disease Activity Score, DAS 28 評 估 時 間 年 月 日 DAS28 積 分 : 評 估 時 間 年 月 日 DAS28 積 分 : 右 左 右 左 觸 痛 腫 脹 觸 痛 腫 脹 觸 痛 腫 脹 觸 痛 腫 脹 肩 關 節 手 肘 關 節 手 腕 關 節 MCP 關 節 I MCP 關 節 II MCP 關 節 III MCP 關 節 IV MCP 關 節 V 姆 指 指 間 關 節 PIP 關 節 II PIP 關 節 III PIP 關 節 IV PIP 關 節 V 膝 關 節 觸 痛 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 腫 脹 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 紅 血 球 沉 降 速 率 毫 米 / 小 時 毫 米 / 小 時 整 體 健 康 狀 態 評 估 整 體 健 康 狀 態 評 估 (general health assessment): 100 mm 圖 像 模 擬 量 表 中 所 呈 現 的 整 體 健 康 狀 態 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 醫 事 機 構 章 戳 : 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 號 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 專 字 第 號 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 中 免 專 字 第 號 173

174 附 表 二 十 四 之 一 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 照 光 治 療 及 其 他 系 統 性 治 療 無 效, 或 因 醫 療 因 素 而 無 法 接 受 其 他 系 統 性 治 療 之 全 身 慢 性 中 重 度 之 乾 癬 或 頑 固 之 掌 蹠 性 乾 癬, 且 影 響 功 能 :( 定 義 請 參 照 給 付 規 定 ) 1. 符 合 照 光 治 療 無 效 ( 檢 附 詳 細 3 個 月 照 光 劑 量 記 錄 ) 2. 符 合 其 他 系 統 性 治 療 無 效 ( 目 前 未 達 PASI 或 BSA 申 請 標 準 者, 需 同 時 附 治 療 前 後 資 料 ) 至 少 2 種 其 他 系 統 性 用 藥 之 使 用 時 間 劑 量 及 停 用 理 由 使 用 劑 量 使 用 時 間 停 用 理 由 Acitretin mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Methotrexate mg/week 年 月 日 至 年 月 日 Cyclosporin mg/day 年 月 日 至 年 月 日 患 者 體 重 : kg 3-1 符 合 全 身 慢 性 中 重 度 之 乾 癬 ( 檢 附 至 少 6 個 月 病 歷 影 本, 治 療 已 滿 3 個 月, 未 滿 6 個 月, 得 合 併 它 院 就 診 病 歷 ) 3-2 符 合 頑 固 之 掌 蹠 性 乾 癬 者 ( 檢 附 照 片 應 包 括 前 後 左 右 至 少 四 張, 並 視 需 要 加 附 頭 部 掌 蹠 照 片 ) 4. 乾 癬 面 積 暨 嚴 重 度 指 數 Psoriasis Area Severity Index(PASI) 10 ( 不 適 用 PASI 測 定 如 膿 疱 性 乾 癬, 則 以 範 圍 10% 體 表 面 積 ) PASI=0.1*( + + )* +0.3*( + + )* + = 0.2*( + + )* +0.4*( + + )* 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 初 次 療 程 174

175 1. 於 初 次 療 程 之 第 12 週 ( 使 用 ustekinumab 者 為 第 16 週 ) 評 估 時, 至 少 有 PASI25 療 效 2. 於 初 次 療 程, 經 過 6 個 月 治 療 後,PASI 或 體 表 面 積 改 善 達 50% 3. 原 先 使 用 cyclosporin 控 制 有 效 且 腎 功 能 異 常 (Creatinine 基 礎 值 上 升 30%) 者, 於 6 個 月 療 程 ( 初 次 療 程 ) 結 束 後, 因 回 復 使 用 cyclosporin 產 生 腎 功 能 異 常, 或 其 他 無 法 有 效 控 制 之 副 作 用, 經 減 藥 後 仍 無 法 有 效 控 制 乾 癬 ( 不 符 合 者 下 次 申 請 應 於 1 年 後 ) 重 複 療 程 4. 再 次 申 請 時, 符 合 下 列 條 件 之 一 : i. PASI 10( 需 附 照 片 ); ii. 停 藥 後 至 少 有 50% 復 發 ( 需 附 上 次 療 程 治 療 前 後 及 本 次 照 片 ); iii. 原 PASI>20 者, 經 治 療 後 目 前 仍 符 合 PASI 10, 且 與 初 次 治 療 前 療 效 達 PASI50 5. 上 次 治 療 至 今 病 歷 影 本, 至 多 附 6 個 月, 以 及 申 請 日 期 之 臨 床 照 片 上 次 申 請 之 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 使 用 時 間 及 使 用 劑 量 : 使 用 劑 量 使 用 時 間 PASI 治 療 前 後 數 值 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 符 合 需 排 除 或 停 止 使 用 之 情 形 是 否 是 否 是 否 是 否 有 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 175

176 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍,2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ),3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者,4. 人 工 關 節 受 到 感 染 該 人 工 關 節 未 除 去 前, 不 可 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab, 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病,6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 於 初 次 療 程, 經 過 6 個 月 治 療 後 PASI 下 降 程 度 未 達 50% 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 已 達 PASI75 療 效 : 治 療 超 過 3 個 月, 達 PASI75 且 病 灶 未 符 合 PASI 10 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 專 科 醫 師 證 書 : 專 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 176

177 附 表 二 十 四 之 二 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 ( 慢 性 紅 皮 症 乾 癬 部 分 ) 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 經 系 統 性 治 療 無 效, 或 因 醫 療 因 素 而 無 法 接 受 其 他 系 統 性 治 療 之 慢 性 紅 皮 症 乾 癬 :( 定 義 請 參 照 給 付 規 定 ) 1. 符 合 範 圍 75% 體 表 面 積, 且 病 史 超 過 1 年 2. 符 合 以 cyclosporin 足 量 (5mg/kg/d, 除 非 有 明 顯 不 良 反 應 ) 治 療 6 個 月 以 上, 停 藥 未 滿 3 個 月 即 復 發 到 PASI>10 或 體 表 面 積 >30( 需 經 皮 膚 科 醫 師 評 估 ) 使 用 劑 量 使 用 時 間 停 用 理 由 cyclosporin mg/day 年 月 日 至 年 月 日 3. 符 合 以 methotrexate 及 acitretin 治 療 無 效 ( 目 前 未 達 PASI 或 BSA 申 請 標 準 者, 需 同 時 附 治 療 前 後 資 料 ) 使 用 劑 量 使 用 時 間 停 用 理 由 Acitretin mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Methotrexate mg/week 年 月 日 至 年 月 日 患 者 體 重 : kg 4. 乾 癬 面 積 暨 嚴 重 度 指 數 Psoriasis Area Severity Index(PASI) 10 ( 不 適 用 PASI 測 定 如 膿 疱 性 乾 癬, 則 以 範 圍 10% 體 表 面 積 ) PASI=0.1*( + + )* +0.3*( + + )* + = 0.2*( + + )* +0.4*( + + )* 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 初 次 療 程 177

178 1. 於 初 次 療 程 之 第 12 週 ( 使 用 ustekinumab 者 為 第 16 週 ) 評 估 時, 至 少 有 PASI25 療 效 2. 經 過 6 個 月 療 程 治 療 後, 因 回 復 使 用 cyclosporin 而 產 生 腎 功 能 異 常 (Creatinine 基 礎 值 上 升 30%), 或 其 他 無 法 有 效 控 制 之 副 作 用, 經 減 藥 後 仍 無 法 有 效 控 制 乾 癬 重 複 療 程 3. 再 次 申 請 時, 符 合 下 列 條 件 之 一 : i. PASI 10( 需 附 照 片 ); ii. 停 藥 後 至 少 有 50% 復 發 ( 需 附 上 次 療 程 治 療 前 後 及 本 次 照 片 ); iii. 原 PASI>20 者, 經 治 療 後 目 前 仍 符 合 PASI 10, 且 與 初 次 治 療 前 療 效 達 PASI50 4. 上 次 治 療 至 今 病 歷 影 本, 至 多 附 6 個 月, 以 及 申 請 日 期 之 臨 床 照 片 上 次 申 請 之 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 使 用 時 間 及 使 用 劑 量 : 使 用 劑 量 使 用 時 間 PASI 治 療 前 後 數 值 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 符 合 需 排 除 或 停 止 使 用 之 情 形 是 否 是 否 是 否 是 否 有 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 178

179 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍,2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ),3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者,4. 人 工 關 節 受 到 感 染 該 人 工 關 節 未 除 去 前, 不 可 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab, 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病,6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 於 初 次 療 程, 經 過 6 個 月 治 療 後 PASI 下 降 程 度 未 達 50% 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 已 達 PASI75 療 效 : 治 療 超 過 3 個 月, 達 PASI75 且 病 灶 未 符 合 PASI 10 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 專 科 醫 師 證 書 : 專 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 179

180 附 表 二 十 四 之 三 : 乾 癬 面 積 暨 嚴 重 度 指 數 Psoriasis Area Severity Index (PASI) 乾 癬 面 積 (Area): 合 併 總 面 積 佔 體 表 % 涵 蓋 程 度 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% % 分 數 皮 膚 部 位 部 位 : 頭 部 (h) 軀 幹 (t) 上 肢 (u) 下 肢 (l) 乾 癬 嚴 重 度 (Severity): 嚴 重 度 None Some Moderate Severe Maximum 分 數 發 紅 Dark None Slight pink Pink Red (E) red/purpura Moderate elevation Marked elevation Very marked 病 灶 厚 度 Slight with with elevation None (I) elevation rounded or marked with very sloped edges sharp edges hard sharp edges Coarse scales with Coarse scales with Very coarse most almost all thick scales 脫 屑 狀 況 None Fine scale lesions lesions covering all (D) partially covered by lesions, covered by scale a rough surface very rough surface PASI=0.1*(E h +I h +D h )*A h +0.3*(E t +I t +D t )*A t + 0.2*(E u +I u +D u )*A u +0.4*(E l +I l +D l )*A l 180

181 附 表 二 十 五 中 華 民 國 人 類 遺 傳 學 會 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 治 療 原 則 定 義 : 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 是 由 於 患 者 體 內 缺 乏 艾 杜 糖 醛 酸 鹽 -2- 硫 酸 酯 酶 (iduronate-2-sulfatase, IDS) 活 性 所 引 起 的 溶 小 體 儲 積 症, 屬 性 聯 隱 性 遺 傳 疾 病 Elaprase 乃 是 以 基 因 重 組 技 術 合 成 之 人 類 IDS 酵 素 純 化 物 idusulfase 的 配 方 製 劑, 且 經 過 美 國 FDA 許 可 上 市, 為 治 療 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 的 有 效 藥 物, 但 是 依 據 至 目 前 為 止 所 累 積 的 文 獻 及 研 究 報 告, Elaprase 無 法 通 過 血 腦 屏 障 (blood-brain barrier), 靜 脈 注 射 Elaprase 尚 不 確 定 能 有 效 治 療 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 患 者 之 腦 部 病 變, 尤 其 在 三 足 歲 之 後 才 開 始 治 療 之 嚴 重 型 患 者, 其 智 能 發 展 未 被 證 明 能 明 顯 受 惠 於 使 用 Elaprase 之 酵 素 替 代 療 法 治 療 原 則 : 1. 診 斷 : 除 了 臨 床 表 徵 及 尿 液 葡 萄 糖 胺 聚 醣 定 性 定 量 檢 驗 的 佐 證 外, 須 證 明 患 者 週 邊 血 液 白 血 球 或 血 漿, 或 經 培 養 之 皮 膚 纖 維 芽 細 胞 的 IDS 酵 素 活 性 缺 乏, 或 者 是 患 者 位 於 X 染 色 體 Xq27-28 位 點 上 之 IDS 基 因 經 分 子 生 物 學 檢 驗 確 認 有 一 處 已 知 或 必 然 會 引 起 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 之 突 變 2. 排 除 條 件 : 2.1 因 Elaprase 無 法 通 過 血 腦 屏 障 (blood-brain barrier), 靜 脈 注 射 Elaprase 無 法 有 效 治 療 MPS ⅡA, 若 有 明 顯 中 樞 神 經 症 狀 時, 應 判 為 MPS ⅡA 且 不 予 治 療 2.2 未 經 治 療 之 患 者 沒 有 任 何 會 影 響 健 康 之 症 狀 時 2.3 患 者 有 明 顯 之 中 樞 神 經 症 狀 退 化 時 未 能 確 定 患 者 是 否 有 明 顯 之 中 樞 神 經 症 狀 時, 應 先 給 予 Elaprase 治 療, 每 半 年 再 定 期 追 蹤 其 中 樞 神 經 症 狀, 並 請 醫 師 檢 具 該 病 患 無 認 知 功 能 退 化 之 證 明, 作 為 是 否 繼 續 給 予 治 療 的 依 據 3. 劑 量 與 治 療 相 關 事 項 : 3.1 標 準 劑 量 為 每 週 經 靜 脈 注 射 給 予 Elaprase 0.5 mg/kg 3.2 目 前 尚 無 任 何 可 靠 資 訊 可 供 調 整 劑 量 之 參 考 3.3 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 患 者 之 器 官 傷 害 多 屬 不 可 逆 性, 治 療 前 應 和 患 者 及 家 長 充 分 溝 通, 確 定 其 了 解 治 療 的 預 期 效 果 3.4 治 療 前 應 告 知 患 者 及 家 長 其 有 義 務 接 受 定 期 追 蹤 評 估, 在 中 樞 神 經 症 狀 明 顯 惡 化 情 況 下, 主 責 治 療 之 專 科 醫 師 在 向 患 者 及 家 長 清 楚 解 釋 後, 有 權 決 定 適 時 停 止 Elaprase 之 治 療 181

182 附 表 二 十 五 中 華 民 國 人 類 遺 傳 學 會 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 治 療 原 則 4. 醫 師 應 定 期 追 蹤 評 估 患 者 治 療 之 效 果, 以 決 定 是 否 續 用 182

183 附 表 二 十 六 之 一 全 民 健 康 保 險 克 隆 氏 症 使 用 adalimumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 下 列 所 有 條 件 : 診 斷 為 克 隆 氏 症 且 領 有 該 症 重 大 傷 病 卡, 有 效 期 限 : 年 月 至 年 月 符 合 下 列 條 件 之 一, 且 附 上 影 像 診 斷 評 估 報 告 一 經 5-aminosalicylic acid 藥 物 類 固 醇 及 / 或 免 疫 抑 制 劑 充 分 治 療 超 過 六 個 月, 仍 然 無 法 控 制 病 情 (CDAI 300) 或 產 生 嚴 重 藥 物 副 作 用 時, 且 病 況 不 適 合 手 術 者 無 法 控 制 病 情 (CDAI 分 數 : ) 產 生 嚴 重 藥 物 副 作 用 : 藥 名 時 間 副 作 用 說 明 : 不 適 合 手 術 之 原 因 : 二 經 5-aminosalicylic acid 藥 物 類 固 醇 及 免 疫 抑 制 劑 充 分 治 療 超 過 六 個 月, 或 外 科 手 術 治 療, 肛 門 周 圍 廔 管 或 腹 壁 廔 管 仍 無 法 癒 合 且 CDAI 100 者 廔 管 無 法 癒 合 (CDAI 分 數 : ), 自 年 月 起 三 經 5-aminosalicylic acid 藥 物 如 類 固 醇 及 免 疫 抑 制 劑 充 分 治 療, 仍 於 一 年 內 因 克 隆 氏 症 之 併 發 症 接 受 二 次 ( 含 ) 以 上 之 手 術 治 療 且 CDAI 100 者 一 年 內 因 克 隆 氏 症 併 發 症 接 受 二 次 ( 含 ) 以 上 之 手 術 年 月 與 年 月 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 初 次 使 用 者 : 治 療 第 三 劑 後, 達 到 有 效 緩 解 或 部 份 有 效 緩 解 之 誘 導 達 到 有 效 緩 解 之 誘 導 (CDAI 150 或 廔 管 痊 癒 ) 達 到 部 份 有 效 緩 解 之 誘 導 (CDAI 分 數 下 降 100 或 廔 管 數 量 減 少 ) 緩 解 誘 導 之 使 用 期 間 : 年 月 至 年 月 繼 續 使 用 者 : 每 16 週 ( 使 用 8 劑 ) 評 估 一 次, 評 估 仍 維 持 前 一 次 療 程 有 效 或 部 份 有 效 緩 解 時 之 CDAI 分 數 治 療 期 滿 40 週 ( 使 用 20 劑 ), 再 提 出 續 用 者 : 距 前 次 治 療 已 間 隔 六 個 月 以 上, 且 因 病 情 復 發 或 以 其 他 治 療 難 以 控 制 達 規 定 之 標 準 183

184 附 表 二 十 六 之 一 全 民 健 康 保 險 克 隆 氏 症 使 用 adalimumab 申 請 表 符 合 須 排 除 或 停 止 adalimumab 使 用 之 情 形 是 是 否 有 adalimumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 否 是 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 否 是 病 患 是 否 有 活 動 性 感 染 症 否 是 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 否 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 : 是 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍 2. 具 有 留 置 導 尿 管 或 身 上 有 引 流 管 之 情 形 否 3. 人 工 關 節 感 染, 該 人 工 關 節 尚 未 摘 除 4. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 是 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 否 是 病 患 是 否 罹 患 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 否 是 使 用 adalimumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 否 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 醫 事 機 構 章 戳 : 消 化 系 專 科 醫 師 證 書 : 184

185 附 表 二 十 六 之 二 CDAI(Crohn s disease activity index) 總 分 最 高 為 600 分 臨 床 或 檢 驗 項 目 加 權 得 分 每 星 期 中 每 天 稀 便 與 軟 便 次 數 之 總 和 X 2 每 星 期 中 每 天 腹 痛 分 數 之 總 和 (0= 無,1= 輕 微,2= 中 度,3= 嚴 重 ; 每 星 期 總 和 :0-21) 每 星 期 中 每 天 身 體 狀 況 分 數 之 總 和 (0= 好,1= 稍 差,2= 差,3= 很 差,4= 極 差 ; 每 星 期 總 和 :0-28) X 5 X 7 併 發 症 之 發 生 X 20 服 用 強 的 止 瀉 藥 或 鴉 片 類 藥 物 來 止 瀉 X 30 腹 部 有 腫 塊 (0= 無,2= 可 能 有 摸 到,5= 確 定 有 ) X 10 血 紅 素 hematocrit 與 正 常 值 ( 男 47%, 女 42%) 之 差 距 ( 差 1%=1 分 ) X 6 與 標 準 體 重 之 百 分 比 差 距 ( 差 1%=1 分 ) X 1 有 下 列 項 目 各 加 1 分 1. 關 節 痛 或 關 節 炎 2. 眼 睛 炎 iris or uveitis 3. 發 生 erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, 或 aphthous ulcers 4. 肛 裂 或 肛 門 廔 管 或 膿 瘍 5. 身 體 其 他 地 方 廔 管 6. 最 近 一 週 內 曾 有 發 燒 體 溫 超 過 38.5 總 分 185

186 醫 療 機 構 名 稱 代 號 附 表 二 十 七 全 民 健 康 保 險 cyclosporine 事 前 審 查 申 請 書 保 險 對 象 姓 名 出 生 年 月 日 原 受 理 編 號 身 分 證 統 一 編 號 科 別 門 診 住 院 病 歷 號 碼 送 核 申 覆 受 理 日 期 編 號 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 姓 名 身 分 證 號 年 月 日 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 限 符 合 下 列 條 件, 乾 眼 症 嚴 重 程 度 為 Level 4 之 病 患 使 用 : 嚴 重 乾 眼 症 淚 液 分 泌 測 試 (Schirmer s test without anesthsia) 少 於 2mm/5min, 需 附 檢 查 試 紙 BID 淚 膜 崩 裂 時 間 (Tear Film Break-Up Time) 為 immediate 其 他 螢 光 染 色 之 照 片, 顯 示 有 嚴 重 角 膜 點 狀 上 皮 缺 損, 結 膜 充 血 染 色 且 有 絲 狀 角 膜 炎, 角 膜 潰 瘍, 或 眼 瞼 結 膜 粘 連, 角 膜 結 膜 角 質 化 之 情 形 曾 使 用 局 部 抗 發 炎 藥 物 或 淚 點 塞 未 見 改 善 視 力 功 能 檢 查 結 果 <0.6 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 Restasis 第 一 次 申 請 B CR 治 療 後 再 次 申 請 項 次 :1 申 請 數 量 其 他 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 給 付 規 定 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 項 目 類 別 :1 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 注 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 意 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 事 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 保 險 人 項 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 負 責 醫 師 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 186

187 附 表 二 十 八 : 全 民 健 康 保 險 使 用 tocilizumab 申 請 表 初 次 治 療 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 (anti-tnf) 未 達 療 效 ( 請 檢 附 使 用 etanercept adalimumab 或 golimumab 六 個 月 或 以 上 之 病 歷 影 本 ) ( 療 效 之 定 義 : 經 治 療 後 評 估 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 1.2, 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者 ) Etanercept Adalimumab Golimumab mg/week mg/two weeks mg/month 符 合 腫 瘤 壞 死 因 子 (TNF) 抑 制 療 法 無 法 耐 受 ( 請 檢 附 病 歷 影 本 ) ( 請 說 明 藥 物 引 起 不 良 反 應 之 情 形 如 副 作 用 發 生 TB 或 惡 性 腫 瘤 等 ): Etanercept mg/week 引 起 之 不 良 事 件 : Adalimumab mg/two weeks 引 起 之 不 良 事 件 : Golimumab mg/month 引 起 之 不 良 事 件 : HBsAg + - Anti-HCV + - 符 合 須 排 除 或 停 止 tocilizumab 使 用 之 情 形 是 否 是 否 有 tocilizumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 是 否 是 否 對 tocilizumab 過 敏 是 否 病 患 是 否 罹 患 重 度 活 動 性 感 染 症 是 否 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 是 否 病 患 是 否 罹 患 重 度 心 衰 竭 (New York Heart Association class IV) 是 否 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 187

188 重 複 療 程 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 使 用 tocilizumab 療 效 : 申 請 第 1 次 重 複 療 程 者 ( 填 寫 初 次 療 效 ) Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總 積 分 Week 12 年 月 日, DAS28 總 積 分 ( 初 次 使 用 tocilizumab 治 療 後 第 12 週 未 達 療 效 者 療 效 之 定 義 :DAS28 總 積 分 下 降 程 度 1.2, 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者, 得 調 高 劑 量 至 8mg/kg) ( 請 檢 附 當 時 申 報 tocilizumab 之 相 關 資 料 ) 申 請 第 2 次 以 上 重 複 療 程 者 ( 填 寫 前 兩 次 療 效 ) Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總 積 分 Week 12 年 月 日, DAS28 總 積 分 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 1.2 ( 下 降 分 ), 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者 Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總 積 分 Week 12 年 月 日, DAS28 總 積 分 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 1.2 ( 下 降 分 ), 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者 ( 請 檢 附 當 時 申 報 tocilizumab 之 相 關 資 料 ) 治 療 過 程 中 是 否 發 生 不 良 事 件 ( 請 說 明 不 良 事 件 : 如 肝 炎 或 嚴 重 感 染 等, 及 不 良 事 件 發 生 之 時 間 ): 符 合 須 排 除 或 停 止 tocilizumab 使 用 之 情 形 是 否 是 否 有 tocilizumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 是 否 是 否 對 tocilizumab 過 敏 是 否 病 患 是 否 罹 患 重 度 活 動 性 感 染 症 是 否 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 是 否 病 患 是 否 罹 患 重 度 心 衰 竭 (New York Heart Association class IV) 是 否 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 是 否 使 用 tocilizumab 發 生 不 良 事 件 ( 如 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 188

189 28 處 關 節 疾 病 活 動 度 評 估 Disease Activity Score, DAS 28 評 估 時 間 年 月 日 DAS28 積 分 : 評 估 時 間 年 月 日 DAS28 積 分 : 右 左 右 左 觸 痛 腫 脹 觸 痛 腫 脹 觸 痛 腫 脹 觸 痛 腫 脹 肩 關 節 手 肘 關 節 手 腕 關 節 MCP 關 節 I MCP 關 節 II MCP 關 節 III MCP 關 節 IV MCP 關 節 V 姆 指 指 間 關 節 PIP 關 節 II PIP 關 節 III PIP 關 節 IV PIP 關 節 V 膝 關 節 觸 痛 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 腫 脹 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 紅 血 球 沉 降 速 率 毫 米 / 小 時 毫 米 / 小 時 整 體 健 康 狀 態 評 估 整 體 健 康 狀 態 評 估 (general health assessment):100 mm 圖 像 模 擬 量 表 中 所 呈 現 的 整 體 健 康 狀 態 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 醫 事 機 構 章 戳 : 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 號 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 專 字 第 號 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 中 免 專 字 第 號 189

190 醫 療 機 構 名 稱 代 號 ICD-9(10) 代 碼 ( 代 碼 需 5 碼 ) 附 表 二 十 九 全 民 健 康 保 險 ranibizumab 事 前 審 查 申 請 表 保 險 對 象 姓 名 出 生 年 月 日 原 受 理 編 號 身 分 證 統 一 編 號 疾 病 名 稱 年 齡 相 關 性 黃 斑 部 退 化 病 變 (AMD) 糖 尿 病 引 起 之 黃 斑 部 水 腫 (DME) 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 檢 附 檢 測 資 料 Lucentis 10mg/mL 0.23 ml K FM 0.3mL K 項 次 : 項 目 類 別 : AMD: 每 眼 每 年 以 3 支 為 限, 使 用 期 限 為 2 年 第 一 次 申 請 第 二 年 申 請 第 次 申 復 DME: 每 眼 第 1 年 以 5 支 為 限, 第 2 年 以 3 支 為 限 第 一 次 申 請 (3 支 ) 第 二 次 申 請 (2 支 ) 第 二 年 申 請 第 次 申 復 科 別 一 病 眼 最 佳 矯 正 視 力 為 : 二 1 個 月 內 有 效 之 fluorescein angiography (FAG), optical coherence tomography (OCT), 眼 底 彩 色 照 片 三 AMD 需 另 行 檢 附 : indocyanone green angiography (ICG) 四 DME 需 另 行 檢 附 : 中 央 視 網 膜 厚 度 : μm 近 3 個 月 之 HbA1c 數 值 : 五 前 次 申 請 資 料 ( 已 核 准 1 次 之 後 申 請 者 門 診 住 院 病 歷 號 碼 送 核 申 覆 受 理 日 期 編 號 預 定 實 施 年 月 日 日 期 申 請 醫 師 姓 名 身 分 證 號 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 申 請 數 量 其 他 健 保 局 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 給 付 規 定 AMD 下 列 需 排 除 之 情 況 未 排 除 : DME 下 列 需 排 除 之 情 況 未 排 除 : 注 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 健 保 局 各 地 分 區 業 務 組 申 請 審 核 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 資 料 意 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 事 其 他 : 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 項 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 醫 事 服 務 機 構 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 保 爭 議 審 議 委 員 會 申 請 審 議 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 經 核 准 使 用 者, 醫 令 申 報 請 選 擇 ICD-9(10) 符 合 適 應 症 之 下 列 代 碼 申 報 AMD ,DME , 或 以 利 檢 討 及 統 計 ( 若 有 與 適 應 症 不 符 之 申 報 代 碼, 將 不 予 支 付 ) 負 責 醫 師 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 日 期 章 戳 承 辦 人 複 核 科 長 審 查 醫 師 決 行 190

191 附 表 三 十 之 一 全 民 健 康 保 險 使 用 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 治 療 藥 品 eculizumab 特 殊 專 案 審 查 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 Soliris X 注 意 事 項 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 續 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 併 附 3 份 相 關 之 病 歷 及 佐 證 資 料, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 臺 北 業 務 組 申 請 審 核 2. 本 案 藥 品 續 用 之 申 請, 請 於 前 次 准 用 期 限 一 個 月 前, 向 保 險 人 臺 北 業 務 組 申 請 審 核, 以 免 斷 藥 3. 使 用 本 項 藥 品 前 必 須 施 打 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗, 申 請 使 用 之 治 療 計 畫 書 必 須 含 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 施 打 計 畫, 申 請 續 用 時, 請 檢 附 最 近 一 次 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 施 打 之 資 料 供 參 4. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 5. 本 案 藥 品 之 審 查 歸 屬 專 家 小 組 特 殊 專 案 審 查, 不 適 用 本 標 準 第 64 條 及 第 65 條 之 規 定 6. 應 專 案 審 查 之 項 目, 未 依 規 定 專 案 審 查 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 專 案 審 查 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 7. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 保 險 人 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 8. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 9. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 醫 事 服 務 機 構 用 法 用 量 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 給 付 規 定 之 適 應 症 未 有 佐 證 資 料, 排 除 其 他 原 因 引 起 之 貧 血 治 療 計 畫 未 註 明 menigococcal vaccine ( 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 ) 施 打 計 畫 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 生 化 檢 驗 數 據 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 決 行 191

192 附 表 三 十 之 二 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 患 者 事 前 申 請 Soliris (eculizumab) 用 藥 檢 附 資 料 查 檢 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-9 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 Soliris X 注 意 事 項 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 續 用 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 併 附 3 份 相 關 之 病 歷 及 佐 證 資 料, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 臺 北 業 務 組 申 請 審 核 2. 本 案 藥 品 續 用 之 申 請, 請 於 前 次 准 用 期 限 一 個 月 前, 向 保 險 人 臺 北 業 務 組 申 請 審 核, 以 免 斷 藥 3. 使 用 本 項 藥 品 前 必 須 施 打 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗, 申 請 使 用 之 治 療 計 畫 書 必 須 含 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 施 打 計 畫, 申 請 續 用 時, 請 檢 附 最 近 一 次 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 施 打 之 資 料 供 參 4. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 5. 本 案 藥 品 之 審 查 歸 屬 特 殊 專 案 審 查, 不 適 用 本 標 準 第 64 條 及 第 65 條 之 規 定 6. 應 專 案 審 查 之 項 目, 未 依 規 定 專 案 審 查 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 專 案 審 查 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 7. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 8. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 9. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 醫 事 服 務 機 構 印 信 文 號 : 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 給 付 規 定 之 適 應 症 未 有 佐 證 資 料, 排 除 其 他 原 因 引 起 之 貧 血 治 療 計 畫 未 註 明 menigococcal vaccine ( 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 ) 施 打 計 畫 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 生 化 檢 驗 數 據 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 決 行 192

193 附 表 三 十 之 二 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 患 者 事 前 申 請 Soliris (eculizumab) 用 藥 檢 附 資 料 查 檢 表 新 個 案 初 次 申 請 給 付 規 定 送 審 應 檢 附 資 料 資 料 確 認 診 斷 依 據 ( 必 備 ): (1) 病 史 摘 要 說 明 (2) 治 療 計 畫, 必 須 包 含 meningococcal vaccine 之 施 打 計 畫 (3) 近 三 個 月 內 之 CBC WBC 分 類 及 reticulocyte 至 少 兩 次 若 病 患 已 接 受 長 期 輸 血 中, 可 酌 加 附 診 斷 時 或 開 始 接 受 輸 血 時 之 CBC 一 限 用 於 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 WBC 分 類 及 reticulocyte, 並 附 加 說 明 患 者 且 PNH granulocyte clone 近 三 個 月 內 之 CBC 結 果 與 輸 血 之 關 size 經 兩 種 抗 體 確 認 大 於 係, 以 利 評 估 目 前 之 造 血 功 能 50%, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 (4) 近 三 個 月 內 有 關 溶 血 性 貧 血 活 性 之 使 用 : 評 估 檢 驗 報 告 (5) 六 個 月 內 之 骨 髓 檢 查 報 告 (6) 六 個 月 內 之 流 式 細 胞 儀 的 診 斷 報 告, 須 包 含 細 胞 圈 選 (gating) 圖 及 細 胞 表 面 抗 原 - 抗 體 作 用 強 度 圖 ( 即 histogram 或 dot plots 圖 ): 須 符 合 經 兩 種 以 上 抗 體 確 認 PNH 之 granulocyte clone size 均 大 於 50% ( 一 ) 有 溶 血 性 貧 血, 血 紅 素 濃 度 至 少 有 兩 次 檢 測 數 值 低 於 7g/dL 或 有 心 肺 功 能 不 全 症 A. 溶 血 性 貧 血 : 近 三 個 月 以 內 兩 次 以 上 Hb 小 於 7.0 gm/dl 之 CBC 及 WBC 分 類 報 告 若 病 患 已 接 受 長 期 輸 血 狀 ( New York Heart 中, 可 酌 加 附 診 斷 時 或 開 始 接 受 輸 血 Association Class III 或 IV) 且 血 紅 素 濃 度 低 於 9g/dL, 並 須 長 期 大 量 輸 血 (3 個 月 內 至 少 輸 血 6 個 單 位 以 上 ) 須 排 除 其 他 原 因 引 起 之 貧 血, 包 括 缺 鐵 性 貧 血 或 出 血 等 時 Hb 小 於 7.0 gm/dl 之 CBC WBC 分 類 及 reticulocyte 報 告, 並 附 加 說 明 近 三 個 月 內 之 CBC 結 果 與 輸 血 之 關 係, 以 利 評 估 目 前 之 造 血 功 能 B. 心 肺 功 能 不 全 症 狀 (New York Heart Association Class III 或 IV): 檢 附 六 個 月 內 評 估 為 NYHA functional class III 或 IV 之 門 住 診 病 歷 影 本 ( 含 症 狀 描 述 ), 並 需 加 附 相 關 之 心 肺 功 能 評 估 檢 驗 或 檢 查 報 告, 及 血 紅 素 濃 度 低 於 9.0 g/dl 之 CBC 及 WBC 分 類 報 告 193

194 C. 近 三 個 月 內 輸 血 超 過 packed RBCs 六 個 單 位 之 病 歷 記 錄 影 本 D. 近 三 個 月 內 之 Iron profiles ( 二 ) 有 發 生 危 及 生 命 之 虞 之 血 栓 並 導 致 明 顯 器 官 功 能 受 損 A. 確 認 發 生 動 脈 或 靜 脈 血 栓 之 檢 驗 或 檢 查 報 告 者, 但 須 排 除 其 他 已 知 原 因 引 起 之 血 栓 1. 任 何 位 置 之 動 脈 血 栓 2. 重 要 部 位 之 靜 脈 性 血 栓, 包 括 腦 部 靜 脈 靜 脈 竇 上 下 腔 靜 脈 近 端 深 部 靜 脈 肝 靜 脈 或 肝 門 靜 脈 血 栓 等 B. 排 除 凝 血 功 能 異 常 ( 如 Protein C Protein S 等 因 子 之 功 能 ) 之 檢 驗 評 估 報 告 C. 排 除 其 他 血 栓 誘 發 原 因 ( 如 長 期 臥 床 手 術 estrogen) 等 之 評 估, 可 以 病 歷 說 明 並 檢 附 影 本 為 之 A. 兩 次 以 上 之 serum creatinine 報 告 證 明 病 患 處 於 進 行 性 腎 功 能 惡 化 中, 且 送 審 前 一 個 月 內 之 serum creatinine 已 超 過 2.0 mg/dl B. 可 排 除 其 他 常 見 腎 功 能 異 常 原 因 ( 如 ( 三 ) 發 生 因 血 管 內 溶 血 導 致 的 進 糖 尿 病 高 血 壓 自 體 免 疫 疾 病 或 藥 行 性 腎 功 能 衰 竭 (serum 物 引 起 之 腎 毒 性 ) 之 病 歷 影 本 或 檢 驗 creatinine 大 於 2.0 mg/dl), 報 告 且 無 法 以 其 他 原 因 解 釋 者 C. 腎 臟 切 片 病 理 報 告 若 病 患 有 腎 臟 切 片 之 禁 忌 症, 請 加 以 說 明 並 附 病 歷 或 報 告 影 本, 並 須 另 行 檢 附 腎 臟 專 科 醫 師 關 於 腎 功 能 惡 化 原 因 評 估 之 門 或 住 診 病 歷 影 本 二 排 除 有 高 危 險 之 骨 髓 化 生 不 良 六 個 月 內 骨 髓 檢 查 報 告 ( 新 申 請 案 必 備 ) 症 候 群 (RAEB-1 或 RAEB-2) 的 病 患 三 新 個 案 需 經 專 家 小 組 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 期 限 為 6 個 月 續 用 申 請 給 付 規 定 送 審 應 檢 附 資 料 資 料 確 認 四 每 6 個 月 須 重 新 評 估 治 療 結 果 五 若 符 合 下 列 條 件 之 一, 則 不 予 同 意 使 用 ( 一 ) 接 受 治 療 的 患 者 用 藥 後 病 情 沒 有 改 善 者 (LDH 超 過 正 常 值 上 限 的 1.5 倍 或 最 近 3 必 備 : (1) 病 史 摘 要 說 明 及 治 療 後 療 效 評 估 說 明 (2) 治 療 計 畫 書, 須 說 明 eculizumab 申 請 續 治 療 期 間 已 在 過 往 施 打 meningococcal vaccine 效 期 內, 或 是 有 再 次 施 打 之 計 畫 194

195 個 月 內 輸 血 多 於 2 個 單 位 ) ( 二 ) PNH granulocyte clone size 50% ( 三 ) 發 生 嚴 重 再 生 不 良 性 貧 血, 其 檢 查 結 果 符 合 下 列 兩 項 或 兩 項 以 上 者 : 1. 中 性 白 血 球 數 目 ( neutrophil count ) < /L 2. 血 小 板 數 目 (platelet count) < /L 3. 網 狀 細 胞 (reticulocytes) < /L 4. 骨 髓 內 造 血 細 胞 密 度 <30% (3) 近 三 個 月 內 之 CBC WBC 分 類 及 reticulocyte 至 少 兩 次 (4) 近 三 個 月 內 之 溶 血 性 貧 血 活 性 評 估, 必 須 包 含 LDH (5) 第 一 次 送 審 時 所 附 之 CBC 及 WBC 分 類 (6) 六 個 月 內 之 流 式 細 胞 儀 的 診 斷 報 告 及 細 胞 圈 選 (gating) 圖 : 仍 須 符 合 經 兩 種 以 上 抗 體 確 認 PNH 之 granulocyte clone size 均 大 於 50% 其 他 應 備 項 目 : (1) 若 初 次 申 請 依 溶 血 性 貧 血 或 心 肺 功 能 不 全 症 狀 (New York Heart Association Class III 或 IV) 申 請 者 需 附 六 個 月 內 完 整 輸 血 紀 錄 或 相 關 說 明 (2) 若 第 一 次 申 請 時 依 有 發 生 危 及 生 命 之 虞 之 血 栓 並 導 致 明 顯 器 官 功 能 受 損 申 請 者 需 附 原 血 栓 部 位 之 評 估 ( 病 歷 影 本 或 檢 驗 報 告 任 擇 ) 及 是 否 發 生 新 血 栓 之 說 明 (3) 若 第 一 次 申 請 時 依 發 生 因 血 管 內 溶 血 導 致 的 進 行 性 腎 功 能 衰 竭 申 請 者 須 附 治 療 後 腎 功 能 之 評 估, 以 證 明 腎 功 能 未 續 有 明 顯 惡 化 (4) 若 再 次 申 請 之 CBC WBC 分 類 及 reticulocyte 和 第 一 次 送 審 之 報 告 有 除 血 紅 素 上 升 外 之 明 顯 惡 化, 建 議 再 次 申 請 時 加 附 六 個 月 內 之 骨 髓 檢 查 報 告 195

196 附 表 三 十 一 : 全 民 健 康 保 險 使 用 abatacept 申 請 表 ( 六 歲 至 十 七 歲 兒 童 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 别 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 使 用 期 間 自 年 月 日 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 曾 經 接 受 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 拮 抗 劑 治 療, 但 未 達 療 效 ( 請 附 治 療 前 後 關 節 腫 脹 之 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 ) Etanercept mg/ week 評 估 時 間 年 月 日 評 估 時 間 年 月 日 腫 脹 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 疼 痛 或 壓 痛 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 活 動 範 圍 受 到 限 制 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 腫 脹 關 節 的 總 數 疼 痛 或 壓 痛 關 節 的 總 數 活 動 範 圍 受 到 限 制 的 關 節 總 數 醫 師 的 整 體 評 估 紅 血 球 沈 降 速 率 (ESR) CRP (mg/dl) 符 合 腫 瘤 壞 死 因 子 (TNF) 抑 制 療 法 無 法 耐 受 ( 請 檢 附 病 歷 影 本 ) ( 請 說 明 藥 物 引 起 不 良 反 應 之 情 形 如 副 作 用 發 生 TB 或 惡 性 腫 瘤 等 ): Etanercept mg/week 引 起 之 不 良 事 件 : 符 合 須 排 除 或 停 止 abatacept 使 用 之 情 形 是 否 是 否 是 否 有 abatacept 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 病 患 是 否 懷 孕 或 正 在 授 乳 196

197 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 的 感 染 症 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 患 者 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 病 患 身 上 是 否 帶 有 人 工 關 節, 罹 患 或 先 前 曾 罹 患 敗 血 症 (sepsis) 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 病 患 是 否 有 免 疫 功 能 不 全 使 用 abatacept 療 效 不 彰 : 經 過 6 個 月 治 療 後, 未 達 療 效 反 應 標 準 或 有 惡 化 現 象 使 用 abatacept 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 醫 字 第 號 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 專 醫 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 小 兒 科 專 科 醫 師 證 書 : 兒 專 醫 字 第 號 小 兒 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 專 醫 字 第 號 197