凝 素 注 射 劑 自 行 注 射, 但 至 多 攜 回 兩 週 (90/11/1) 15.Apomorphine hydrochloride 10mg/mL( 如 Apo-Go Pen): 限 使 用 於 巴 金 森 氏 病 後 期 產 生 藥 效 波 動 (on-and-off) 現 象, 且

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1 附 件 六 藥 品 給 付 規 定 通 則 一 本 保 險 醫 事 服 務 機 構 申 報 之 藥 品, 以 收 載 於 本 標 準 者 為 限 二 本 保 險 醫 療 用 藥, 由 保 險 人 就 各 醫 事 服 務 機 構 已 申 報 之 藥 品 品 項 及 其 藥 價 審 查 之 但 因 急 救 使 用 未 經 報 備 之 藥 品, 可 事 後 再 報 保 險 人 備 查 三 本 保 險 處 方 用 藥, 醫 師 得 按 保 險 對 象 病 情 需 要, 每 次 開 給 七 日 以 內 之 藥 量 保 險 人 指 定 之 慢 性 疾 病 得 一 次 給 予 三 十 日 以 內 之 用 藥 量 住 院 治 療 之 保 險 對 象 於 出 院 必 須 攜 回 藥 品 時, 其 給 藥 量 規 定 同 上 四 注 射 藥 品 之 使 用 原 則 : ( 一 ) 注 射 藥 品 使 用 時 機, 應 以 經 醫 師 診 斷 後, 判 斷 病 情 需 要 且 病 人 不 能 口 服, 或 口 服 仍 不 能 期 待 其 有 治 療 效 果, 記 明 於 病 歷 表 者, 方 得 為 之 (86/1/1) ( 二 ) 因 病 情 需 要, 經 醫 師 指 導 使 用 方 法 由 病 人 持 回 注 射 之 藥 品 包 括 : 1.Insulin 2.CAPD 使 用 之 透 析 液 3.CAPD 使 用 之 抗 生 素 及 抗 凝 血 劑 ( 至 多 攜 回 二 週 ) 4.Desferrioxamine( 如 Desferal) 5. 慢 性 腎 臟 功 能 衰 竭, 使 用 紅 血 球 生 成 素 ( 至 多 攜 回 二 週, 如 因 特 殊 病 情 需 要, 需 敘 明 理 由, 得 以 臨 床 實 際 需 要 方 式 給 藥, 惟 一 個 月 不 超 過 20,000U( 如 Eprex Recormon) 或 100mcg( 如 Aranesp Mircera) 為 原 則 ) (98/9/1) 6. 治 療 白 血 病 使 用 之 α-interferon( 至 多 攜 回 二 週 ) 7.G-CSF ( 如 filgrastim;lenograstim)( 至 多 攜 回 六 天 ) (98/11/1) 8. 生 長 激 素 (human growth hormone)( 至 多 攜 回 一 個 月 ) 9. 門 診 之 血 友 病 人 得 攜 回 二 ~ 三 劑 量 ( 至 多 攜 回 一 個 月 ) 第 八 第 九 凝 血 因 子 備 用, 繼 續 治 療 時, 比 照 化 療 以 療 程 方 式 處 理, 並 查 驗 上 次 治 療 紀 錄 ( 如 附 表 十 八 全 民 健 康 保 險 血 友 病 患 者 使 用 第 八 第 九 凝 血 因 子 在 家 治 療 紀 錄 ) 醫 療 機 構 醫 師 開 立 使 用 血 液 製 劑 時, 應 依 血 液 製 劑 條 例 之 規 定 辦 理 (86/9/1 92/5/1 100/4/1) 10. 於 醫 院 內 完 成 調 配 之 靜 脈 營 養 輸 液 (TPN), 可 攜 回 使 用 (85/10/1 93/12/1) 11. 肢 端 肥 大 症 病 人 使 用 之 octreotide lanreotide ( 如 Sandostatin Somatuline 等 ) 至 多 攜 回 一 個 月, 另 octreotide ( 如 Sandostatin 等 ) 需 個 案 事 前 報 准 (93/12/1) lanreotide inj 30 mg ( 如 Somatuline) 每 次 注 射 間 隔 兩 週 (88/6/1),octreotide LAR ( 如 Sandostatin LAR Microspheres for Inj.) 每 次 注 射 間 隔 四 週 (89/7/1) 12. 結 核 病 病 人 持 回 之 streptomycin kanamycin 及 enviomycin 注 射 劑 ( 至 多 攜 回 二 週 ) (86/9/1) 13. 抗 精 神 病 長 效 針 劑 ( 至 多 攜 回 一 個 月 ) (87/4/1) 14. 低 分 子 量 肝 凝 素 注 射 劑 : 金 屬 瓣 膜 置 換 後 之 懷 孕 病 患, 可 准 予 攜 回 低 分 子 量 肝 883

2 凝 素 注 射 劑 自 行 注 射, 但 至 多 攜 回 兩 週 (90/11/1) 15.Apomorphine hydrochloride 10mg/mL( 如 Apo-Go Pen): 限 使 用 於 巴 金 森 氏 病 後 期 產 生 藥 效 波 動 (on-and-off) 現 象, 且 經 使 用 其 他 治 療 方 式 無 法 改 善 之 病 患 使 用, 每 人 每 月 使 用 量 不 得 超 過 20 支 (91/2/1 99/11/1) 16. 罹 患 惡 性 貧 血 (pernicious anemia) 及 維 生 素 B12 缺 乏 病 患, 如 不 能 口 服 者 或 口 服 不 能 吸 收 者, 得 攜 回 維 生 素 B12 注 射 劑, 每 次 以 一 個 月 為 限, 且 每 三 個 月 應 追 蹤 一 次 (91/4/1) 17. 患 者 初 次 使 用 aldesleukin ( 如 Proleukin Inj) 治 療 期 間 ( 第 一 療 程 ), 應 每 週 發 藥, 俾 回 診 觀 察 是 否 有 無 嚴 重 之 副 作 用 發 生 第 一 療 程 使 用 若 未 發 生 嚴 重 副 作 用, 在 第 二 療 程 以 後 可 攜 回 兩 週 之 處 方 量 (91/12/1) 18. 慢 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 所 使 用 之 長 效 型 干 擾 素 或 短 效 型 干 擾 素, 至 多 攜 回 四 週 之 使 用 量 (92/10/1) 19. 類 風 濕 關 節 炎 病 患 使 用 etanercept;adalimumab 注 射 劑, 需 個 案 事 前 審 查 核 准 後, 並 在 醫 師 指 導 下, 至 多 可 攜 回 四 週 之 使 用 量 (93/8/1) ( 三 ) 電 解 質 及 營 養 靜 脈 補 充 輸 液 之 使 用, 應 說 明 理 由 並 有 明 確 需 要, 以 積 極 治 療 為 目 的, 始 得 為 之 ( 四 ) 癌 症 病 人 使 用 之 morphine 及 化 學 治 療 藥 品, 於 院 內 經 醫 師 或 藥 師 完 成 調 劑 作 業 後, 亦 可 由 病 人 攜 回 使 用 (85/10/1) 五 使 用 抗 微 生 物 製 劑, 應 優 先 選 用 全 民 健 康 保 險 醫 療 常 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 品 名 表 ( 附 表 一 ) 所 列 者 為 限 但 經 微 生 物 培 養 及 藥 物 敏 感 試 驗 確 實 有 效 或 病 情 需 要 者, 依 本 保 險 規 定 之 抗 微 生 物 製 劑 使 用 原 則 用 藥 六 維 生 素 荷 爾 蒙 及 白 蛋 白 製 劑 等 類 藥 品 之 使 用, 門 診 以 附 表 三 -A 及 三 -B 所 列 醫 治 病 症, 住 院 以 特 殊 病 症 或 施 行 大 手 術 後 必 須 積 極 治 療 者 為 原 則, 凡 作 一 般 營 養 補 給 者, 不 予 給 付 七 本 保 險 處 方 用 藥, 需 符 合 主 管 機 關 核 准 藥 品 許 可 證 登 載 之 適 應 症, 並 應 依 病 情 治 療 所 需 劑 量, 處 方 合 理 之 含 量 或 規 格 藥 品 (85/1/1 86/1/1 94/6/1) 八 內 服 液 劑 之 使 用 原 則 :(94/11/1 97/3/1 97/12 /1) ( 一 )12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 得 使 用 內 服 液 劑 (97/3/1) ( 二 ) 不 適 合 服 用 固 型 製 劑 之 病 人, 如 施 行 管 灌 飲 食 等, 得 依 病 情 需 要 使 用 內 服 液 劑 (97/12/1) ( 三 ) 非 為 兒 童 或 吞 嚥 困 難 患 者 所 設 計 之 內 服 液 劑, 得 依 病 情 需 要 使 用 (97/12/1) 九 本 保 險 處 方 用 藥 有 下 列 情 況 者 視 為 重 複 用 藥, 不 予 給 付 (87/4/1): ( 一 ) 為 達 相 同 之 治 療 目 的, 使 用 兩 種 以 上 同 一 治 療 類 別 ( 或 作 用 機 轉 ) 之 藥 品, 視 為 重 複 用 藥 ( 二 ) 為 達 相 同 之 治 療 目 的, 使 用 兩 種 以 上 不 同 治 療 類 別 ( 或 作 用 機 轉 ) 之 藥 品, 而 未 能 增 加 療 效 ; 或 其 併 用 不 符 合 一 般 醫 學 學 理, 且 無 文 獻 佐 證 者 ( 三 ) 但 下 列 情 形 除 外 : 1. 長 短 效 的 藥 品 搭 配 使 用 或 不 同 劑 型 配 合 使 用, 且 其 使 用 方 法 符 合 各 項 藥 品 藥 動 884

3 學 或 藥 理 性 質 之 特 色 者 2. 緊 急 傷 病 情 況 下 之 合 併 使 用 者, 且 其 併 用 符 合 一 般 醫 學 學 理 3. 本 標 準 藥 品 給 付 規 定 有 特 別 規 定 者 十 下 列 藥 品 為 本 保 險 界 定 之 無 積 極 療 效 藥 品, 不 建 議 使 用 : ( 一 ) 無 藥 品 許 可 證, 或 許 可 證 過 期, 或 經 主 管 機 關 再 評 估 後 未 通 過 者 ( 二 ) 醫 學 專 科 教 科 書 未 列 舉, 或 載 明 不 適 用 者 ( 三 ) 醫 學 專 科 治 療 手 冊 未 列 舉, 或 載 明 不 適 用 者 ( 四 ) 對 藥 品 療 效 之 原 始 文 獻 (primary data) 之 評 論 未 收 載 於 臨 床 醫 學 電 腦 資 訊 系 統 (Computer Clinical Information System), 或 未 給 予 正 面 評 價 者 885

4 第 1 節 神 經 系 統 藥 物 Drugs acting on the nervous system 1.1. 疼 痛 解 除 劑 Drugs used for pain relief 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 外 用 製 劑 :(88/9/1 92/2/1 94/9/1) 1. 外 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 軟 膏, 限 不 適 合 口 服 非 類 固 醇 抗 發 炎 製 劑 之 軟 組 織 風 濕 症 或 關 節 炎 病 患 使 用, 每 月 至 多 以 處 方 40gm 為 限 (94/9/1) 2.Flurbiprofen 40mg patch ( 如 Flur Di Fen Patch): 限 同 時 符 合 下 列 條 件 之 病 患 使 用 :(92/2/1) (1) 單 一 關 節 ( 部 位 ) 或 軟 組 織 風 濕 症 (2) 不 適 合 口 服 非 類 固 醇 抗 發 炎 製 劑 者 (3) 不 得 同 時 併 用 口 服 或 其 他 外 用 非 類 固 醇 發 炎 製 劑 (4) 每 月 限 處 方 十 六 片 以 內 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 之 注 射 劑 :(88/12/1 97/7/1) 1. 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 之 注 射 劑 (ketorolac 成 分 之 注 射 劑 除 外 ): (1) 限 不 能 口 服, 且 不 能 使 用 肛 門 栓 劑 之 病 患 使 用 (2) 本 類 藥 品 不 可 作 為 急 性 上 呼 吸 道 感 染 之 例 行 或 長 期 性 使 用 (3) 使 用 本 類 藥 品, 每 次 不 可 連 續 超 過 五 天 2.Ketorolac 成 分 之 注 射 劑 :(97/7/1) 限 用 於 無 法 口 服 之 病 人 且 為 手 術 後 中 重 度 急 性 疼 痛 之 短 期 治 療 ( 治 療 期 間 為 5 天 ), 惟 禁 止 使 用 於 產 科 止 痛 Tramadol (87/4/1) 限 1. 癌 症 病 例 使 用 2. 用 於 非 癌 症 慢 性 頑 固 性 疼 痛 ( 疼 痛 期 超 過 六 個 月 ) 之 病 人, 需 同 時 符 合 下 述 條 件 :(1) 需 為 服 用 NSAIDs 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 (2) 需 檢 附 疼 痛 評 估 報 告, 內 容 需 包 括 疼 痛 強 度 及 疼 痛 緩 解 的 VAS 與 VRS (Visual Analogue Scale 和 Verbal Rating Scale) Tramadol HCl+acetaminophen ( 如 Ultracet Tablets) (93/7/1 95/5/1) 限 用 於 中 度 至 嚴 重 性 疼 痛 之 病 人, 需 符 合 下 述 條 件 : 1. 經 其 他 止 痛 藥 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAIDs) 治 療 後 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 2. 非 癌 症 病 患 使 用 超 過 五 天 時, 需 檢 附 疼 痛 評 估 報 告, 並 每 隔 三 個 月 再 評 估 乙 次, 內 容 需 包 括 疼 痛 強 度 及 疼 痛 緩 解 的 VAS 與 VRS (Visual Analogue Scale 和 Verbal Rating Scale) 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 藥 品 ( 如 celecoxib nabumetone meloxicam etodolac nimesulide)(90/7/1 97/9/1) etoricoxib (96/1/1 99/10/1) 含 naproxen 及 esomeprazole 複 方 製 劑 (101/10/1) 1. 本 類 製 劑 之 使 用 需 符 合 下 列 條 件 之 一 者 (99/10/1): (1) 年 齡 大 於 等 於 六 十 歲 之 骨 關 節 炎 病 患 886

5 (2) 類 風 濕 性 關 節 炎 僵 直 性 脊 髓 炎 乾 癬 性 關 節 炎 等 慢 性 病 發 炎 性 關 節 病 變, 需 長 期 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 者 (3) 合 併 有 急 性 嚴 重 創 傷 急 性 中 風 及 急 性 心 血 管 事 件 者 (97/2/1) (4) 同 時 併 有 腎 上 腺 類 固 醇 之 患 者 (5) 曾 有 消 化 性 潰 瘍 上 消 化 道 出 血 或 胃 穿 孔 病 史 者 (6) 同 時 併 有 抗 擬 血 劑 者 (7) 肝 硬 化 患 者 2. 使 用 本 類 製 劑 之 病 患 不 得 預 防 性 併 用 乙 型 組 織 胺 受 體 阻 斷 劑 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 及 其 他 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 亦 不 得 合 併 使 用 前 列 腺 素 劑 ( 如 misoprostol) 3.Nimesulide 限 用 於 急 性 疼 痛 緩 解, 其 連 續 處 方 不 得 超 過 15 日 (97/9/1) 4. 含 naproxen 及 esomeprazole 複 方 製 劑 不 得 作 為 急 性 疼 痛 的 初 始 治 療 (101/10/1) Gabapentin pregabalin lidocaine 貼 片 劑 (97/12/1 98/4/1 98/9/1 101/2/1 101/5/1) 限 使 用 於 帶 狀 疱 疹 皮 膚 病 灶 後 神 經 痛, 並 符 合 下 列 條 件 : 1. 使 用 其 他 止 痛 劑 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 藥 品 治 療 後 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 (97/12/1 98/4/1) 2. Gabapentin 成 分 口 服 製 劑, 限 每 日 最 大 劑 量 為 3,600mg, 且 日 劑 量 超 過 2,400mg 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 臨 床 症 狀 改 善, 應 逐 步 調 低 劑 量 (97/12/1 98/4/1 98/9/1 101/5/1) 3.Lidocaine 貼 片 劑 ( 限 使 用 Lidopat Patch):(98/9/1) (1) 限 每 日 最 大 劑 量 為 3 片, 且 日 劑 量 超 過 2 片 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 臨 床 症 狀 改 善, 應 逐 步 調 低 劑 量 限 使 用 Lidopat Patch (98/9/1) (2)Lidopat 貼 片 劑 不 得 與 gabapentin 或 pregabalin 成 分 口 服 製 劑 併 用 (101/2/1) 4.Pregabalin 口 服 製 劑, 限 每 日 最 大 劑 量 為 600mg (101/2/1) 1.2. 精 神 治 療 劑 Psychotherapeutic drugs 選 擇 性 血 清 促 進 素 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 血 清 促 進 素 及 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 (SNRI) 及 其 他 抗 憂 鬱 劑 (fluvoxamine maleate fluoxetine paroxetine sertraline venlafaxine milnacipran mirtazapine citalopram escitalopram duloxetine agomelatine 等 製 劑 ):(88/12/1 89/10/1 91/5/1 92/6/1 93/5/1 94/2/1 94/12/1 99/10/1 101/7/1) 使 用 時 病 歷 上 應 詳 細 註 明 診 斷 依 據 及 使 用 理 由 Bupropion HCL:(92/1/1 99/10/1) 作 為 戒 菸 治 療 者 不 予 給 付 抗 精 神 病 劑 Antipsychotics Clozapine( 如 Clozaril) 1. 限 精 神 科 專 科 醫 師 使 用 887

6 2. 前 18 週 使 用 時, 每 週 需 作 白 血 球 檢 驗, 每 次 處 方 以 七 日 為 限, 使 用 18 週 後, 每 月 作 一 次 白 血 球 檢 驗 3. 申 報 費 用 時, 應 檢 附 白 血 球 檢 驗 報 告 Second generation antipsychotics ( 簡 稱 第 二 代 抗 精 神 病 藥 品, 如 clozapine olanzapine risperidone quetiapine amisulpride ziprasidone aripiprazole paliperidone 等 ):(91/9/1 92/1/1 92/7/1 94/1/1 95/10/1 97/5/1 99/10/1) 1. 本 類 製 劑 之 使 用 需 符 合 下 列 條 件 (95/10/1 97/5/1 99/10/1): (1) 開 始 使 用 第 二 代 抗 精 神 病 藥 品 時 需 於 病 歷 記 載 : 醫 療 理 由 或 診 斷, 以 及 臨 床 整 體 評 估 表 (Clinical Global Impression, 簡 稱 CGI) 之 分 數 (2) 經 規 則 使 用 六 至 八 週 後, 需 整 體 評 估 其 療 效, 並 於 病 歷 記 載 : 臨 床 整 體 評 估 表 之 分 數 (3) 日 劑 量 超 過 下 列 治 療 劑 量 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 : clozapine 400 mg/day risperidone 6 mg/day olanzapine 20 mg/day quetiapine 600 mg/day amisulpride 800mg/day (92/1/1) ziprasidone 120mg/day (92/7/1) aripiprazole 15mg/day (94/1/1) paliperidone 12mg/day (97/5/1) 2. 本 類 藥 品 不 得 使 用 於 雙 極 性 疾 患 之 鬱 症 發 作 (95/10/1) 3.Olanzapine 用 於 預 防 雙 極 性 疾 患 復 發 時, 限 lithium carbamazepine valproate 等 藥 品 至 少 使 用 兩 種 以 上, 治 療 無 效 或 無 法 耐 受 副 作 用 時 使 用 (95/10/1) Zaleplon zolpidem 及 zopiclone 成 分 藥 品 (98/1/1 98/5/1 98/10/1) 1. 使 用 安 眠 藥 物, 病 歷 應 詳 載 病 人 發 生 睡 眠 障 礙 的 情 形, 並 作 適 當 的 評 估 和 診 斷, 探 討 可 能 的 原 因, 並 提 供 衛 教 建 立 良 好 睡 眠 習 慣 (98/5/1) 2. 非 精 神 科 醫 師 神 經 科 專 科 醫 師 若 需 開 立 本 類 藥 品, 每 日 不 宜 超 過 一 顆, 連 續 治 療 期 間 不 宜 超 過 6 個 月 若 因 病 情 需 長 期 使 用, 病 歷 應 載 明 原 因, 必 要 時 轉 精 神 科 神 經 科 專 科 醫 師 評 估 其 繼 續 使 用 的 適 當 性 (98/5/1 98/10/1) 3. 精 神 科 神 經 科 專 科 醫 師 應 針 對 必 須 連 續 使 用 本 藥 的 個 案, 提 出 合 理 的 診 斷, 並 在 病 歷 上 詳 細 記 錄 (98/5/1 98/10/1) 4. 依 一 般 使 用 指 引 不 建 議 各 種 安 眠 藥 併 用, 應 依 睡 眠 障 礙 型 態 處 方 安 眠 藥, 若 需 不 同 半 衰 期 之 藥 物 併 用 應 有 明 確 之 睡 眠 障 礙 型 態 描 述 紀 錄, 且 應 在 合 理 劑 量 範 圍 內 (98/5/1) 5. 對 於 首 次 就 診 尚 未 建 立 穩 定 醫 病 關 係 之 病 患, 限 處 方 7 日 內 安 眠 藥 管 制 藥 品 (98/5/1) 888

7 6.zaleplon 成 分 藥 品 用 於 治 療 難 以 入 睡 之 失 眠 病 人, 僅 適 用 於 嚴 重, 病 人 功 能 障 礙 或 遭 受 極 度 壓 力 之 失 眠 症 患 者, 用 於 65 歲 以 上 病 患 時, 起 始 劑 量 為 每 日 5mg (98/1/1 98/10/1) 1.3. 神 經 藥 物 Neurologic drugs 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 Skeletal muscle relaxants Tizanidine HCl ( 如 Sirdalud tab):(90/10/1) 限 下 列 病 患 使 用 1. 神 經 系 統 疾 病 引 起 痙 攣 症 狀 之 病 例 2. 急 性 疼 痛 性 肌 肉 痙 攣 病 例 抗 癲 癇 劑 Antiepileptic drugs Sodium valproate 注 射 劑 ( 如 Depakine Lyophilized Injection)(89/7/1 93/2/1 93/6/1) 限 對 phenytoin 注 射 劑 無 效 或 無 法 忍 受 phenytoin 副 作 用, 且 無 法 口 服 valproic acid 之 病 患 使 用 或 癲 癇 連 續 發 作 (Seizure clusters) 或 癲 癇 重 積 狀 態 (Status epilepticus) 之 病 患 使 用 Gabapentin ( 如 Neurontin) vigabatrin ( 如 Sabril) tiagabine ( 如 Gabitril) pregabalin( 如 Lyrica) zonisamide( 如 Zonegran):(89/9/1 89/2/1 93/6/1 96/3/1 97/1/1 97/10/1 101/2/1 102/1/1) 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) Topiramate ( 如 Topamax)(90/9/1 92/11/1 93/6/1 94/3/1 94/9/1 95/1/1 99/5/1 99/10/1) 限 下 列 病 患 使 用 : 1. 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 治 療 (add on therapy) 或 作 為 第 二 線 之 單 一 藥 物 治 療 2. 用 於 預 防 偏 頭 痛 之 治 療 (94/3/1 94/9/1 95/1/1 99/5/1 99/10/1) (1) 限 符 合 國 際 頭 痛 協 會 偏 頭 痛 診 斷 標 準 並 有 以 下 任 一 狀 況 之 偏 頭 痛 患 者, 且 對 現 有 預 防 藥 物 療 效 不 佳 或 無 法 忍 受 副 作 用 或 有 使 用 禁 忌 者 使 用 I. 即 使 使 用 急 性 藥 物, 反 覆 發 作 偏 頭 痛 已 嚴 重 影 響 到 患 者 的 日 常 生 活 II. 特 殊 病 例, 如 偏 癱 性 偏 頭 痛 基 底 性 偏 頭 痛 偏 頭 痛 之 前 預 兆 時 間 過 長 或 是 偏 頭 痛 梗 塞 等 Ⅲ. 偏 頭 痛 發 作 頻 繁, 每 星 期 2 次 ( 含 ) 以 上 (2)Topiramate 每 日 治 療 劑 量 超 過 100mg 時, 需 於 病 歷 詳 細 記 載 使 用 理 由 Levetiracetam (101/6/1) 1. 一 般 錠 劑 膠 囊 劑 ( 如 Keppra Film-Coated Tablets):(97/1/1 101/6/1) (1) 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) 或 作 為 第 二 線 之 單 一 藥 物 治 療 (2) 十 二 歲 以 上 青 少 年 與 成 人 病 患 之 肌 抽 躍 性 癲 癇 發 作 之 輔 助 治 療 889

8 2. 緩 釋 錠 劑 膠 囊 劑 ( 如 UFree ER Nobelin XR:(101/6/1) 限 使 用 於 十 六 歲 以 上 病 患 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 治 療 3. 口 服 液 劑 ( 如 Keppra Oral Solution):(97/4/1) 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) 4. 注 射 劑 ( 如 Keppra 濃 縮 輸 注 液 ):(101/3/1) 限 對 phenytoin 注 射 劑 無 效 或 無 法 忍 受 phenytoin 副 作 用, 且 無 法 口 服 levetiracetam 之 病 患 使 用 或 癲 癇 連 續 發 作 (Seizure clusters) 或 癲 癇 重 積 狀 態 (Status epilepticus) 之 病 患 使 用 Lamotrigine ( 如 Lamictal) (97/10/1) 限 下 列 病 患 使 用 : 1. 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) 或 作 為 第 二 線 之 單 一 藥 物 治 療 2. 限 使 用 於 18 歲 以 上 成 人 且 為 雙 極 性 疾 患 者, 並 依 下 列 原 則 使 用 : (1) 急 性 鬱 期 : 限 使 用 於 鋰 鹽 carbamazepine valproate 藥 品 治 療 療 效 不 佳 或 治 療 後 由 鬱 症 轉 為 躁 症 之 個 案 (2) 雙 極 性 疾 患 之 鬱 症 預 防 : 限 使 用 於 鋰 鹽 carbamazepine valproate 藥 品 治 療 療 效 不 佳 或 無 法 耐 受 其 副 作 用 者, 單 純 用 於 躁 症 預 防 者 不 得 使 用 (3) 日 劑 量 超 過 200mg 時, 需 於 病 歷 記 載 理 由 Carbamazepine(100/8/1) 1. 使 用 於 新 病 患 : (1) 處 方 使 用 carbamazepine 成 分 藥 品 之 前, 應 先 檢 查 病 患 IC 健 保 卡 是 否 已 註 記 曾 檢 測 帶 有 HLA-B 1502 基 因, 檢 測 結 果 為 陽 性 者, 不 得 開 立 carbamazepine 成 分 藥 品 之 處 方 (2) 醫 師 欲 為 病 患 處 方 carbamazepine 成 分 藥 品 前, 應 先 詢 問 病 患 是 否 對 該 藥 品 有 過 敏 病 史, 若 為 不 確 認 者 或 未 檢 測 者, 宜 先 行 作 HLA-B 1502 基 因 檢 測 2. 使 用 於 舊 病 患 : 若 病 患 已 服 用 4 個 月 以 上, 且 確 認 未 曾 出 現 喉 嚨 痛 嘴 巴 破 或 皮 膚 症 狀 ( 如 分 散 的 斑 點 或 斑 丘 疹 症 狀 ) 等 類 似 Steven-Johnson 症 候 群 或 其 他 不 良 反 應 時, 可 依 病 情 繼 續 處 方 治 療, 但 仍 需 提 醒 病 患 注 意 上 述 症 狀 之 發 生 3. 醫 師 為 病 患 處 方 使 用 carbamazepine 成 分 藥 品, 以 日 劑 藥 費 申 報 者, 應 依 規 定 詳 實 申 報 處 方 明 細 失 智 症 治 療 藥 品 1. 限 用 於 依 NINDS-ADRDA 或 DSM 或 ICD 標 準 診 斷 為 阿 滋 海 默 氏 症 或 帕 金 森 氏 症 之 失 智 症 病 患 2. 如 有 腦 中 風 病 史, 臨 床 診 斷 為 血 管 性 失 智 症, 或 有 嚴 重 心 臟 傳 導 阻 斷 (heart block) 之 病 患, 不 建 議 使 用 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 第 一 次 申 請 須 檢 附 以 下 資 料 : 890

9 (1)CT MRI 或 哈 金 斯 氏 量 表 (Hachinski lschemic Score) 三 項 其 中 之 任 一 結 果 報 告 (2)CBC, VDRL, BUN, Creatinine, GOT, GPT, T4, TSH 檢 驗 (3) 病 歷 摘 要 (4)MMSE 或 CDR 智 能 測 驗 報 告 4. 依 疾 病 別 及 嚴 重 度, 另 規 定 如 下 : (1) 阿 滋 海 默 氏 症 之 失 智 症 由 神 經 科 或 精 神 科 醫 師 處 方 使 用 Ⅰ. 輕 度 至 中 度 失 智 症 : 限 使 用 donepezil ( 如 Aricept),rivastigmine ( 如 Exelon) (90/10/1), galantamine ( 如 Reminyl) (92/1/1 95/6/1 100/3/1): i. 智 能 測 驗 結 果 為 MMSE 10~26 分 或 CDR 1 級 及 2 級 之 患 者 ii. 使 用 前 述 三 種 藥 品 任 一 種 後, 三 個 月 內, 因 副 作 用 得 換 用 本 類 另 一 種 藥 物, 不 需 另 外 送 審, 惟 仍 應 於 病 歷 上 記 載 換 藥 理 由 (93/4/1) iii. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (98/1/1 99/5/1) iv. 使 用 rivastigmine 貼 片 劑 ( 如 Exelon Patch), 每 日 限 用 一 片, 且 不 得 併 用 同 成 分 之 口 服 藥 品 (100/3/1) Ⅱ. 中 重 度 失 智 症 : 限 使 用 memantine ( 如 Witgen Ebixa)(95/6/1 99/10/1) i. 智 能 測 驗 結 果 為 10 MMSE 14 分 或 CDR 2 級 之 患 者 ii. 曾 使 用 過 donepezil, rivastigmine, galantamine 其 中 任 一 種 藥 品 之 患 者, 若 不 再 適 用 上 述 其 中 任 一 藥 物, 且 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗 達 標 準 (10 MMSE 14 分 或 CDR 2 級 ), 並 經 事 前 審 查 核 准 後 得 換 用 memantine 惟 memantine 不 得 與 前 項 三 種 藥 品 併 用 iii 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (98/1/1 99/5/1) Ⅲ. 重 度 失 智 症 :(99/10/1) 限 使 用 donepezil ( 如 Aricept) memantine ( 如 Witgen Ebixa) i. 智 能 測 驗 結 果 為 MMSE 5-9 分 且 CDR 3 級 之 患 者 ii. 臥 床 或 無 行 動 能 力 者 不 得 使 用 iii. 曾 使 用 過 memantine,donepezil, rivastigmine, galantamine 而 不 再 適 用 者, 不 得 使 用 iv.donepezil 及 memantine 二 者 不 能 併 用 v. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上, 則 應 停 用 此 類 藥 品 891

10 (2) 帕 金 森 氏 症 之 失 智 症 (99/5/1 100/3/1) 限 神 經 科 醫 師 診 斷 及 處 方 使 用 於 輕 度 至 中 度 之 失 智 症 限 使 用 rivastigmine 口 服 製 劑 ( 如 Exelon Capsule) Ⅰ. 智 能 測 驗 結 果 為 MMSE 10~26 分 或 CDR 1 級 及 2 級 之 患 者 Ⅱ. 失 智 症 發 生 於 帕 金 森 氏 症 診 斷 至 少 一 年 以 後 Ⅲ. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (99/5/1) 備 註 : 起 步 治 療 定 義 : 係 指 同 組 藥 品 第 一 次 申 請 同 意 治 療 之 評 分 帕 金 森 氏 症 治 療 藥 品 :(91/11/1 93/2/1 95/9/1 96/9/1 97/7/1 100/6/1 101/6/1) 1. 如 病 人 開 始 出 現 功 能 障 礙, 在 使 用 levodopa 之 前 或 同 時, 得 使 用 一 種 dopamine agonist(ropinirole pramipexole pergolide lisuride 及 rotigotine), 或 amantadine, 或 是 levodopa 併 用 COMT 抑 制 劑 (entacapone: 如 Comtan film-coated tab.) 2.Levodopa+carbidopa+entacapone 三 合 一 製 劑 ( 如 Stalevo Film-Coated Tablets 150/37.5/200mg 等 3 品 項 ): 限 用 於 表 現 藥 效 終 期 運 動 功 能 波 動 現 象, 以 左 多 巴 / 多 巴 脫 羧 基 脢 抑 制 劑 無 法 達 到 穩 定 治 療 效 果 之 巴 金 森 氏 症 病 人 (95/9/1) 3. 若 已 同 時 使 用 上 述 藥 物 且 達 高 劑 量, 仍 無 法 達 到 滿 意 的 "on" state, 或 出 現 運 動 併 發 症 ( 如 異 動 症 或 肌 強 直 ), 需 合 併 使 用 多 類 藥 物 治 療 時, 應 於 病 歷 上 詳 細 記 載 理 由 4.Rasagiline:(101/6/1) (1) 可 單 獨 使 用, 每 日 最 高 劑 量 為 1 mg; 或 與 levodopa 併 用,rasagiline 每 日 最 高 劑 量 為 0.5 mg (2) 本 品 不 得 與 levodopa 以 外 之 其 他 帕 金 森 氏 症 治 療 藥 品 併 用 5.Pramipexole 及 ropinirole 用 於 治 療 原 發 性 腿 部 躁 動 症 時 需 先 排 除 腎 衰 竭 鐵 缺 乏 症 及 多 發 性 神 經 病 變, 且 不 得 與 dopamine agonist 及 levodopa 併 用 (96/9/1 97/7/1) (1)pramipexole 每 日 最 大 劑 量 為 0.75mg (96/9/1) (2)ropinirole 每 日 最 大 劑 量 為 4mg (97/7/1) 6.Rotigotine 貼 片 劑 ( 如 Neupro Patch), 限 用 於 原 發 性 帕 金 森 氏 症, 每 日 限 用 一 片, 且 不 得 併 用 其 他 dopamine agonist 之 口 服 藥 品 (100/6/1) 注 意 力 不 全 過 動 症 治 療 藥 品 methylphenidate HCl 緩 釋 劑 型 ( 如 Concerta Extended Release Tablets);atomoxetine HCl( 如 Strattera Hard capsules) (93/9/1 96/5/1 96/9/1 97/5/1) 1. 限 六 歲 至 十 八 歲 ( 含 ), 依 DSM 或 ICD 標 準 診 斷 為 注 意 力 不 全 過 動 症 患 者 且 對 短 效 型 methylphenidate ( 如 Ritalin) 治 療 之 副 作 用 無 法 耐 受, 或 治 療 一 個 月 以 上, 療 效 不 佳 者 使 用, 並 於 病 歷 上 記 載 使 用 理 由 (96/9/1) 892

11 2. 如 符 合 前 項 規 定 且 已 使 用 本 類 藥 品 治 療 半 年 以 上, 而 十 八 歲 後 仍 需 服 用 者, 需 於 病 歷 上 詳 細 記 載 以 往 病 史 及 使 用 理 由 (96/9/1) 3.Atomoxetine HCl 原 則 上 每 日 限 使 用 1 粒, 惟 每 日 劑 量 需 超 過 60mg 時, 應 於 病 歷 中 記 載 理 由, 則 每 日 至 多 可 使 用 2 粒, 每 日 最 大 劑 量 為 100mg (97/5/1) Modafinil ( 如 Provigil Tablets 200mg ) 給 付 規 定 :(96/2/1) 同 時 需 符 合 下 列 條 件 : 1. 限 猝 睡 症 (narcolepsy) 患 者 有 日 間 過 度 睡 眠 症 狀, 且 使 用 methylphenidate 無 效 或 無 法 忍 受 其 副 作 用 時 使 用 2. 猝 睡 症 之 診 斷 需 符 2005 年 國 際 睡 眠 障 礙 分 類 標 準 (International Classification of Sleep Disorder II, ICSD II), 且 夜 間 多 頻 睡 眠 檢 查 (nocturnal Polysomnography, PSG) 和 之 後 隔 日 之 日 間 多 次 入 睡 睡 眠 檢 查 (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) 需 顯 示 前 一 夜 睡 眠 至 少 有 6 小 時,MSLT 之 平 均 入 睡 潛 伏 期 (sleep latency) 需 小 於 或 等 於 8 分 鐘, 並 需 至 少 有 兩 次 或 以 上 的 入 睡 出 現 之 快 速 動 眼 睡 眠 (Sleep-onset REM periods (SOREMP)) 3. 日 間 過 度 睡 眠 持 續 至 少 3 個 月 以 上, 應 有 客 觀 評 估, 如 成 人 的 愛 普 沃 斯 嗜 睡 量 表 ESS ( Epworth sleepiness Scale) 需 高 於 9 分, 或 兒 童 青 少 年 日 間 嗜 睡 量 表 PDSS (Pediatric daytime sleepiness Scale) 或 史 丹 福 嗜 睡 評 量 表 SSS (Stanford sleepiness scale), 且 需 排 除 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 障 礙 (obstructive sleep apnea) 週 期 性 下 肢 抽 動 (Periodic leg movement disorder) 和 睡 眠 相 位 後 移 症 候 群 (Delayed sleep phase syndrome) 等 造 成 日 間 過 度 睡 眠 之 可 能 性 4. 限 有 睡 眠 實 驗 室 之 醫 院 之 神 經 內 科 精 神 科 胸 腔 內 科 耳 鼻 喉 科 專 科 醫 師 使 用 5. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 首 次 申 請 時 需 檢 附 以 下 資 料 :1. 病 歷 紀 錄 2.ICSD II 診 斷 3.PSG 報 告 4.MSLT 報 告 5. 日 間 過 度 睡 眠 量 表, 如 ESS PDSS SSS 等 使 用 後 每 3-6 個 月 施 測 日 間 過 量 睡 眠 症 狀 量 表 ESS 或 PDSS SSS, 以 評 估 療 效 6. 使 用 期 程 : 第 1 次 申 請 獲 准 1 年 後, 需 重 新 進 行 MSLT 檢 查 以 評 估 客 觀 療 效, 並 同 時 檢 附 過 去 1 年 之 ESS 或 PDSS SSS 連 續 2 年 申 請, 如 病 人 服 藥 順 從 性 高, 且 藥 效 確 定, 則 可 每 次 核 准 3 年 否 則 仍 需 每 年 申 請 1 次, 若 ESS 或 MSLT 其 中 之 一 顯 示 療 效 不 佳, 應 即 停 用 7. 限 制 每 日 最 大 劑 量 200mg 1.4. 麻 醉 劑 Drugs used in anesthesia Propofol:(91/2/1 100/7/1) 1. 限 使 用 人 工 呼 吸 器 治 療 且 需 要 每 日 進 行 神 智 評 估 之 病 例 使 用 (100/7/1) 2. 每 次 使 用 以 不 超 過 七 十 二 小 時 為 原 則 3. 不 得 作 為 例 行 性 使 用 Cis-atracurium atracurium:(91/2/1 100/7/1) 1. 限 使 用 人 工 呼 吸 器 治 療 且 肝 或 腎 功 能 衰 竭 之 病 患 使 用 (100/7/1) 893

12 2. 每 次 使 用 以 不 超 過 七 十 二 小 時 為 原 則 3. 不 得 作 為 例 行 性 使 用 Vecuronium rocuronium:(91/2/1 100/7/1) 1. 限 使 用 人 工 呼 吸 器 治 療 之 血 液 動 力 學 不 穩 定 之 重 症 病 患, 且 具 有 下 述 情 形 者 (100/7/1): (1) 心 臟 功 能 不 穩 定 者 (2) 心 搏 過 速 可 能 惡 化 者 2. 每 次 使 用 以 不 超 過 七 十 二 小 時 為 原 則 3. 不 得 作 為 例 行 性 使 用 局 部 麻 醉 劑 (local anesthetics) Xylocaine 2 % jelly: 限 直 腸 外 科 人 工 肛 門 造 口 病 例 需 居 家 定 期 插 入 導 管 或 脊 椎 畸 型 合 併 有 神 經 功 能 障 礙 之 病 童 需 長 期 居 家 間 歇 導 尿 病 例 使 用 Dexmedetomidine( 如 Precedex Inj.):(96/8/1) 限 用 於 短 期 可 拔 管 之 18 歲 以 上 外 科 病 患, 術 後 24 小 時 內 需 鎮 靜 與 止 痛 病 患 使 用, 且 使 用 時 間 不 得 超 過 24 小 時 1.5.Parasympathomimetic (Cholinergic) Agents(93/8/1 94/2/1 96/7/1 97/5/1) Pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 1. 使 用 於 修 格 蘭 氏 症 候 群 (Sjogren's syndrome) 病 人 : (1) 使 用 對 象 : 需 符 合 修 格 蘭 氏 症 候 群 之 診 斷 標 準 (2) 使 用 時 機 : 原 發 性 或 續 發 性 修 格 蘭 氏 症 候 群 病 人 具 有 口 乾 燥 症 狀 者 (3) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (96/7/1) (4) 治 療 期 程 及 評 量 : 使 用 後 每 半 年 需 重 新 申 請 事 前 審 查, 申 請 時 需 檢 附 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 治 療 後 症 狀 改 善 評 量 表 ( 如 附 表 十 九 ), 證 明 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 治 療 有 效 (5) 使 用 劑 量 : 每 日 三 至 四 次, 每 次 一 錠 (5mg/tab) 依 病 人 反 應, 可 做 劑 量 調 整 參 考 2. 使 用 於 頭 頸 部 癌 放 射 線 治 療 病 人 (1) 使 用 對 象 : 頭 頸 部 癌 放 射 線 治 療 超 過 26GY 之 患 者, 造 成 唾 腺 功 能 減 低 而 引 起 的 口 乾 燥 症 狀 (2) 使 用 時 機 : 適 用 於 放 射 線 治 療 期 間 及 治 療 後 所 引 起 的 口 乾 燥 症 狀 需 藥 物 控 制 時 (3) 治 療 期 程 及 評 量 : 每 使 用 兩 個 月 後, 需 以 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 治 療 後 症 狀 改 善 評 量 表 ( 如 附 表 十 九 ) 評 估, 認 定 確 有 改 善 者 達 10 分 ( 含 ) 以 上 者 方 可 繼 續 使 用 (96/7/1) (4) 使 用 劑 量 : 每 日 三 至 四 次, 每 次 一 錠 (5mg/tab) 依 病 人 反 應, 可 做 劑 量 調 整 參 考 備 註 : 修 格 蘭 氏 症 候 群 之 診 斷 標 準 如 下 : 修 格 蘭 氏 症 候 群 (Sjogren's syndrome) 894

13 之 診 斷 標 準 依 據 2002 年 修 立 之 歐 洲 分 類 標 準 1. 眼 睛 主 觀 症 狀 : 至 少 符 合 下 列 問 題 之 一 : (1) 是 否 有 每 天, 持 續 性, 令 人 困 擾 的 乾 眼 症 狀 持 續 三 個 月 以 上? (2) 眼 睛 是 否 有 反 覆 性 的 異 物 感? (3) 是 否 使 用 人 工 淚 液 一 天 大 於 三 次? 2. 口 腔 主 觀 症 狀 : 至 少 符 合 下 列 問 題 之 一 : (1) 是 否 每 天 都 覺 得 口 乾 症 狀 持 續 三 個 月 以 上? (2) 是 否 於 成 年 後 曾 經 有 反 覆 性 或 持 續 性 唾 液 腺 體 腫 大 的 現 象? (3) 是 否 經 常 使 用 流 質 來 幫 助 吞 食 較 乾 的 食 物? 3. 眼 睛 客 觀 表 現 : 兩 項 檢 查 之 中 至 少 有 一 項 呈 陽 性 反 應 : (1)Shirmer's 試 驗 : 在 無 麻 醉 下 測 試,5 分 鐘 後 小 於 或 等 於 5 公 厘 (2)Rose Bengal score 或 其 他 眼 睛 染 色 之 評 分, 大 於 或 等 於 4 分 ( 依 據 van Bijsterveld's 評 分 系 統 ) 4. 組 織 病 理 學 : 在 4mm 2 的 唾 液 腺 組 織 切 片 中 顯 示 腺 體 發 炎 而 且 1 focus 的 淋 巴 球 浸 潤 (1 Focus: 50 個 淋 巴 球 聚 集 ) 5. 唾 液 腺 之 侵 犯 : 下 列 檢 查 之 中 至 少 有 一 項 呈 陽 性 反 應 : (1) 無 刺 激 下 唾 液 的 分 泌 總 量 減 少 (15 分 鐘 少 於 1.5 cc) (2) 腮 腺 唾 液 管 X 光 照 像 呈 現 瀰 漫 性 唾 液 腺 管 擴 大 ( 呈 像 為 斑 點 狀, 空 洞 狀 或 不 規 則 狀 ) 且 無 唾 液 管 阻 塞 現 象 (3) 唾 液 腺 閃 爍 造 影 檢 查 呈 現 放 射 性 同 位 元 素 之 延 遲 顯 影, 低 濃 度 以 及 / 或 排 出 延 遲 6. 自 體 免 疫 抗 體 : 出 現 以 下 自 體 抗 體 : (1)SSA 或 SSB 或 兩 者 皆 有 合 乎 修 格 蘭 氏 症 候 群 診 斷 標 準 之 判 定 : 1. 原 發 性 修 格 蘭 氏 症 : 無 任 何 相 關 疾 病 且 需 合 乎 下 述 (1) 或 (2) 項 條 件 : (1)6 項 條 件 中 4 項 符 合, 其 中 需 有 第 4 項 ( 組 織 病 理 ) 或 第 6 項 ( 血 清 檢 查 ) 條 件 符 合 (2)4 項 客 觀 條 件 ( 即 第 項 ) 中, 任 3 項 條 件 符 合 2. 次 發 性 修 格 蘭 氏 症 : 患 者 有 潛 在 相 關 疾 病 ( 例 如 : 任 何 明 確 結 締 組 織 疾 病 ) 而 且 存 在 有 上 述 診 斷 標 準 中 第 1 項 條 件, 或 第 2 條 件, 再 加 上 第 項 條 件 中 任 何 2 項, 即 考 慮 次 發 性 修 格 蘭 氏 症 候 群 Cevimeline hydrochloride( 如 Evoxac Capsules)(97/5/1) 1. 使 用 對 象 : 需 符 合 修 格 蘭 氏 症 候 群 之 診 斷 標 準 2. 使 用 時 機 : 原 發 性 或 續 發 性 修 格 蘭 氏 症 候 群 病 人 具 有 口 乾 燥 症 狀 者 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 4. 治 療 期 程 及 評 量 : 使 用 後 每 半 年 需 重 新 申 請 事 前 審 查, 申 請 時 需 檢 附 cevimeline hydrochloride 治 療 後 症 狀 改 善 評 量 表 ( 如 附 表 二 十 ), 證 明 cevimeline 895

14 hydrochloride 治 療 有 效 5. 使 用 劑 量 : 每 日 三 次, 每 次 一 顆 (30mg/cap) 依 病 人 反 應, 可 做 劑 量 調 整 參 考 1.6. 其 他 Miscellaneous Riluzole ( 如 Rilutek) (87/4/1 92/11/1 95/4/1) 1. 經 兩 位 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 運 動 神 經 元 疾 病 (ALS/MND), 且 未 氣 管 切 開 或 使 用 人 工 呼 吸 器 之 病 患 (92/11/1 95/4/1) 2. 遺 傳 性 運 動 神 經 元 萎 縮 症 ( 如 spinal muscular atrophy 等 ), 幼 年 性 遠 端 肢 體 萎 縮 症 ( 如 segmental or focal motor neuron disease 等 ), 感 染 性 神 經 元 疾 病 ( 如 polio 等 ) 不 適 用 Botulinum toxin type A 本 類 藥 品 限 以 下 適 應 症 使 用, 每 一 個 案 每 一 年 需 重 新 評 估 一 次, 惟 用 於 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 時, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (98/5/1) Botox (90/1/1 93/1/1 94/6/1 98/3/1 98/5/1 100/8/1) 1. 使 用 於 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 : (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 眼 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 之 病 患 使 用 (2) 需 符 合 Spasm Intensity Scale 3 級 ( 含 ) 以 上, 另 有 病 歷 記 載 病 史 6 個 月 以 上 者 可 申 請 治 療 (94/6/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 眼 瞼 痙 攣 為 每 側 20 單 位, 半 面 痙 攣 為 每 側 30 單 位 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 2. 使 用 於 局 部 肌 張 力 不 全 症 (focal dystonia)( 如 斜 頸 書 寫 性 痙 攣 口 顎 部 肌 張 力 不 全 等 ) (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 神 經 內 科 小 兒 神 經 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 為 局 部 張 力 不 全 症 之 病 患 使 用 (2) 需 有 病 歷 記 載 已 持 續 以 其 他 方 式 治 療 6 個 月 以 上 無 效, 且 斜 頸 症 者 需 符 合 Tsui s rating scale for cervical dystonia 分 數 11 分 ( 含 ) 以 上 者 (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 斜 頸 症 為 150 單 位, 書 寫 性 痙 攣 及 口 顎 部 肌 張 力 不 全 為 70 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 (4) 全 身 性 肌 張 力 不 全 症 不 在 給 付 範 圍 3. 使 用 於 腦 性 麻 痺 病 患 (1) 限 滿 2 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 復 健 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 痙 攣 型 腦 性 麻 痺 之 病 患 使 用 (2) 其 肢 體 之 痙 攣 影 響 主 動 功 能 ( 如 行 走 或 手 部 動 作 ), 該 肢 體 之 痙 攣 程 度 以 Modified Ashworth Scale 評 估 為 2 或 3 級, 且 經 藥 物 復 健 或 輔 具 治 療 至 少 6 個 月 以 上 無 效 者 (3) 無 固 定 不 可 逆 之 關 節 攣 縮 (4) 每 次 注 射 最 高 劑 量 每 公 斤 體 重 12~15 單 位 ( 總 劑 量 不 超 過 300 單 位 ), 下 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 3~6 單 位, 上 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 1~2 單 位, 896

15 且 每 年 最 多 注 射 3 次 (94/6/1) (5) 治 療 年 齡 ( 以 申 請 日 期 起 計 ): 下 肢 為 2~10 歲, 上 肢 為 2~12 歲 (94/6/1) (6) 經 外 科 手 術 治 療 之 同 肌 肉 部 位 不 得 再 行 注 射 4. 使 用 於 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 :(93/1/1 94/6/1 98/3/1 100/8/1) (1) 限 20 歲 以 上, 中 風 發 生 後, 經 復 健 輔 具 或 藥 物 治 療 至 少 6 個 月 以 上 仍 有 手 臂 痙 攣, 影 響 其 日 常 活 動 ( 如 飲 食 衛 生 穿 衣 等 ) 者, 痙 攣 程 度 符 合 Modified Ashworth Scale 評 估 2 或 3 級, 且 關 節 活 動 度 (R1/R2) 顯 示 顯 著 痙 攣, 並 排 除 臥 床 手 臂 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者 (94/6/1 98/3/1) (2) 限 地 區 醫 院 以 上 ( 含 ) 神 經 內 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 及 注 射 (94/6/1 100/8/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 Botox 360 單 位, 且 每 年 最 多 3 次 (94/6/1) (4) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 需 檢 附 病 歷 資 料 治 療 計 畫 及 照 片 (5) 再 次 申 請 時 需 提 出 使 用 效 果 評 估 結 果 (6) 如 因 再 次 中 風 而 導 致 臥 床 手 部 肌 肉 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者, 則 應 停 用 (98/3/1) 前 開 注 射 劑 量 單 位 僅 適 用 於 Botox 劑 量 計 算 Dysport (91/2/1 93/1/1 94/6/1 98/3/1 98/5/1 100/8/1) 1. 使 用 於 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 : (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 眼 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 之 病 患 使 用 (2) 需 符 合 Spasm Intensity Scale 3 級 ( 含 ) 以 上, 另 有 病 歷 記 載 病 史 6 個 月 以 上 者 可 申 請 治 療 (94/6/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 眼 瞼 痙 攣 為 每 側 80 單 位, 半 面 痙 攣 為 每 側 120 單 位 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 2. 使 用 於 局 部 肌 張 力 不 全 症 (focal dystonia)( 如 斜 頸 書 寫 性 痙 攣 口 顎 部 肌 張 力 不 全 等 ) (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 神 經 內 科 小 兒 神 經 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 為 局 部 張 力 不 全 症 之 病 患 使 用 (2) 需 有 病 歷 記 載 已 持 續 以 其 他 方 式 治 療 6 個 月 以 上 無 效, 且 斜 頸 症 者 需 符 合 Tsui s rating scale for cervical dystonia 分 數 11 分 ( 含 ) 以 上 者 (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 斜 頸 症 為 600 單 位, 書 寫 性 痙 攣 及 口 顎 部 肌 張 力 不 全 為 280 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 (4) 全 身 性 肌 張 力 不 全 症 不 在 給 付 範 圍 3. 使 用 於 腦 性 麻 痺 病 患 (1) 限 滿 2 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 復 健 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 痙 攣 型 腦 性 麻 痺 之 病 患 使 用 (2) 其 肢 體 之 痙 攣 影 響 主 動 功 能 ( 如 行 走 或 手 部 動 作 ), 該 肢 體 之 痙 攣 程 度 以 Modified Ashworth Scale 評 估 為 2 或 3 級, 且 經 藥 物 復 健 或 輔 具 治 療 至 少 897

16 6 個 月 以 上 無 效 者 (3) 無 固 定 不 可 逆 之 關 節 攣 縮 (4) 每 次 注 射 最 高 劑 量 每 公 斤 體 重 30 單 位 ( 總 劑 量 不 超 過 900 單 位 ), 下 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 9~18 單 位, 上 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 3~6 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 (94/6/1) (5) 治 療 年 齡 ( 以 申 請 日 期 起 計 ): 下 肢 為 2~10 歲, 上 肢 為 2~12 歲 (94/6/1) (6) 經 外 科 手 術 治 療 之 同 肌 肉 部 位 不 得 再 行 注 射 4. 使 用 於 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 :(93/1/1 94/6/1 98/3/1 100/8/1) (1) 限 20 歲 以 上, 中 風 發 生 後, 經 復 健 輔 具 或 藥 物 治 療 至 少 6 個 月 以 上 仍 有 手 臂 痙 攣, 影 響 其 日 常 活 動 ( 如 飲 食 衛 生 穿 衣 等 ) 者, 痙 攣 程 度 符 合 Modified Ashworth Scale 評 估 2 或 3 級, 且 關 節 活 動 度 (R1/R2) 顯 示 顯 著 痙 攣, 並 排 除 臥 床 手 臂 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者 (94/6/1 98/3/1) (2) 限 地 區 醫 院 以 上 ( 含 ) 神 經 內 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 及 注 射 (94/6/1 100/8/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 Dysport 1000 單 位, 且 每 年 最 多 3 次 (94/6/1) (4) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 需 檢 附 病 歷 資 料 治 療 計 畫 及 照 片 (5) 再 次 申 請 時 需 提 出 使 用 效 果 評 估 結 果 (6) 如 因 再 次 中 風 而 導 致 臥 床 手 部 肌 肉 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者, 則 應 停 用 (98/3/1) 前 開 注 射 劑 量 單 位 僅 適 用 於 Dysport 劑 量 計 算 Spasm Intensity Scale: 0 正 常 眨 眼 次 數 1 眨 眼 次 數 因 對 外 界 刺 激 ( 如 光 風 等 ) 而 增 加 2 輕 微 但 明 顯 之 眼 瞼 震 顫 ( 無 痙 攣 ), 且 未 引 起 生 活 不 便 3 中 度, 且 極 明 顯 之 眼 瞼 痙 攣, 且 引 起 生 活 不 便 4 嚴 重 影 響 生 活 ( 無 法 閱 讀 駕 駛 等 ) Modified Ashworth Scale: 0 無 肌 張 力 增 加 1 肌 肉 張 力 輕 微 增 加, 表 現 在 關 節 活 動 範 圍 之 末 端 1+ 肌 張 力 輕 微 增 加, 表 現 在 關 節 活 動 一 半 範 圍 之 內 2 肌 肉 張 力 明 顯 增 加, 表 現 在 整 個 關 節 活 動 範 圍 內 3 肌 張 力 更 明 顯 增 加, 關 節 活 動 出 現 困 難 4 肌 張 力 極 高, 無 關 節 活 動 可 言 Tolterodine L-tartrate ( 如 Detrusitol F.C Tablets Detrusitol SR Prolonged-release cap) ; solifenacin succinate( 如 Vesicare Film Coated Tab): (90/7/1 93/10/1 96/4/1) 1. 限 符 合 下 列 診 斷 標 準 條 件 之 一 者 : (1) 頻 尿 : 每 天 (24 小 時 ) 排 尿 次 數 超 過 八 次, 並 有 詳 實 病 歷 紀 錄 898

17 (2) 急 尿 : 病 患 自 述 經 常 有 一 種 很 突 然 很 強 烈 想 解 尿 的 感 覺 (3) 急 迫 性 尿 失 禁 : 對 於 尿 急 的 感 覺 無 法 控 制, 並 於 24 小 時 內 至 少 也 有 一 次 漏 尿 之 情 形 2. 不 宜 使 用 本 類 藥 品 者 : (1) 小 兒 夜 尿 (2) 單 純 性 應 力 性 尿 失 禁 (3) 膀 胱 逼 尿 肌 無 反 射 (detrusor areflexia) 或 膀 胱 不 收 縮 所 引 起 之 排 尿 困 難 或 尿 失 禁 之 症 狀 3.Solifenacin succinate( 如 Vesicare Film Coated Tab) 藥 品 每 天 限 使 用 1 錠 899

18 第 2 節 心 臟 血 管 及 腎 臟 藥 物 Cardiovascular-renal drugs 2.1. 抗 血 栓 劑 Antithrombotic agents 血 小 板 凝 集 抑 制 劑 Platelet aggregation inhibitors(100/7/1) Acetylsalicylic acid (Aspirin) 製 劑 (89/2/1) 如 用 於 抗 血 小 板 凝 集, 以 每 日 一 粒 為 原 則 Ticlopidine ( 原 ticlopidine 與 acetylsalicylic acid 合 併 使 用 之 情 況 條 文 修 訂 ):(87/4/1 88/9/1 90/1/1 100/7/1) 1. 限 無 法 忍 受 acetylsalicylic acid (Aspirin) 或 對 acetylsalicylic acid (Aspirin) 有 禁 忌 而 需 使 用 抗 血 小 板 製 劑 之 病 患 使 用 (88/9/1) 2. 原 則 上 本 類 製 劑 與 acetylsalicylic acid (Aspirin) 不 宜 合 併 使 用, 僅 於 冠 狀 動 脈 支 架 植 入 術 後 三 個 月 內, 得 依 病 情 需 要 合 併 使 用 (87/4/1 90/1/1) 3. 申 報 費 用 時 需 註 明 放 置 支 架 (stent) 之 日 期 (87/4/1 90/1/1 100/7/1) Tirofiban ( 如 Aggrastat):(91/2/1 99/10/1 100/7/1) 附 表 十 二 1. 限 不 穩 定 型 心 絞 痛, 對 傳 統 療 法 無 反 應 者, 已 預 定 施 行 經 冠 狀 動 脈 成 形 術 之 不 穩 定 狹 心 症 時, 作 為 heparin 的 輔 助 療 法, 或 非 Q 波 之 心 肌 梗 塞 之 病 患 使 用 2. 急 性 Q 波 心 肌 梗 塞 於 症 狀 發 生 十 二 小 時 內, 於 執 行 PTCA 時 得 併 用 tirofiban Abciximab( 如 ReoPro):(90/7/1 100/7/1) 1. 限 不 穩 定 型 心 絞 痛, 對 傳 統 療 法 無 反 應 者, 已 預 定 施 行 經 冠 狀 動 脈 成 形 術 之 不 穩 定 狹 心 症 時 作 為 heparin 的 輔 助 療 法, 或 非 Q 波 之 心 肌 梗 塞 之 病 患 使 用 2. 急 性 Q 波 心 肌 梗 塞 於 症 狀 發 生 十 二 小 時 內, 於 執 行 PTCA 時 得 併 用 abciximab Cilostazol( 如 Pletaal):(90/6/1 100/7/1) 限 使 用 於 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀 Clopidogrel( 如 Plavix):(90/1/1 93/4/1 94/8/1 96/10/1 100/7/1 101/12/1) 1. 限 近 期 發 生 中 風 心 肌 梗 塞 或 週 邊 動 脈 血 管 疾 病 的 粥 狀 動 脈 硬 化 病 人, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 (90/1/1 94/8/1 96/10/1) (1) 對 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 過 敏 (2) 臨 床 診 斷 確 定 為 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 所 導 致 之 消 化 性 潰 瘍 或 上 消 化 道 出 血 穿 孔 病 史 者 需 於 病 歷 註 明 發 生 時 間 (3) 最 近 一 年 內 臨 床 診 斷 確 定 為 消 化 性 潰 瘍 者 病 歷 上 應 有 明 確 消 化 性 潰 瘍 之 典 型 症 狀 紀 錄 及 發 病 時 間 (4) 最 近 一 年 內 經 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 檢 查 證 實 消 化 性 潰 瘍 或 發 生 上 消 化 道 出 血 穿 孔 病 史 需 於 病 歷 註 明 上 消 化 道 內 視 鏡 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 檢 查 時 間 但 對 acetylsalicylic acid 無 法 耐 受, 且 身 體 狀 況 無 法 忍 受 內 視 鏡 或 消 化 道 X 光 攝 影 檢 查 者 ( 如 75 歲 ( 含 ) 以 上 罹 有 中 風 心 肌 梗 塞 週 邊 動 脈 血 管 疾 病 的 粥 狀 動 脈 硬 化 或 長 期 卧 床 者 ) 不 在 此 限 (101/12/1) 2. 置 放 金 屬 支 架 3 個 月 內 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 使 用 ; 置 放 塗 藥 支 架 6 個 月 內 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 使 用 需 於 900

19 病 歷 註 明 支 架 置 放 手 術 之 日 期 (90/1/1 94/8/1 101/12/1) 3. 置 放 金 屬 支 架 後 發 生 支 架 內 再 狹 窄 而 施 行 藥 物 釋 放 型 冠 狀 動 脈 氣 球 導 管 者,1 個 月 內 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 使 用 ; 置 放 塗 藥 支 架 後 發 生 支 架 內 再 狹 窄 而 施 行 藥 物 釋 放 型 冠 狀 動 脈 氣 球 導 管 者, 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 使 用 期 間 可 再 延 長 1 個 月 (101/12/1) 4. 用 於 已 發 作 之 急 性 冠 心 症 ( 不 穩 定 性 心 絞 痛 和 心 肌 梗 塞 ) 而 住 院 的 病 人 時, 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 治 療, 最 長 9 個 月 需 於 病 歷 註 明 住 院 時 間 (93/4/1 94/8/1 96/10/1) Eptifibatide( 如 Integrilin):(95/8/1 100/7/1) 1. 限 不 穩 定 型 心 絞 痛, 對 傳 統 療 法 無 反 應 者, 已 預 定 施 行 經 冠 狀 動 脈 成 形 術 之 不 穩 定 狹 心 症 時 作 為 heparin 的 輔 助 療 法, 或 非 Q 波 之 心 肌 梗 塞 之 病 患 使 用 2. 急 性 Q 波 心 肌 梗 塞 於 症 狀 發 生 十 二 小 時 內, 於 執 行 PTCA 時 得 併 用 eptifibatide Clopidogrel-acetylsalicylic acid( 如 CoPlavix):(100/9/1 101/12/1) 1. 置 放 金 屬 支 架 3 個 月 內 得 使 用 ; 置 放 塗 藥 支 架 6 個 月 內 得 使 用 需 於 病 歷 註 明 支 架 置 放 手 術 之 日 期 (100/9/1 101/12/1) 2. 置 放 金 屬 支 架 後 發 生 支 架 內 再 狹 窄 而 施 行 藥 物 釋 放 型 冠 狀 動 脈 氣 球 導 管 者,1 個 月 內 得 使 用 ; 置 放 塗 藥 支 架 後 發 生 支 架 內 再 狹 窄 而 施 行 藥 物 釋 放 型 冠 狀 動 脈 氣 球 導 管 者, 使 用 期 間 可 再 延 長 1 個 月 (101/12/1) 3. 用 於 已 發 作 之 急 性 冠 心 症 ( 不 穩 定 性 心 絞 痛 和 心 肌 梗 塞 ) 而 住 院 的 病 人 時, 最 長 9 個 月 需 於 病 歷 註 明 住 院 時 間 (100/9/1) 血 栓 溶 解 劑 Thrombolytic drugs (100/7/1) r-TPA( 如 Actilyse Inj) tenecteplase ( 如 Metalyse) : 用 於 血 管 ( 不 含 腦 血 管 ) 血 栓 時 :(91/12/1 100/7/1) 1. 限 具 有 心 臟 專 科 醫 師 之 醫 院 使 用 2. 應 使 用 於 胸 痛 急 性 發 作 十 二 小 時 內, 心 電 圖 至 少 有 二 導 極 呈 現 心 肌 缺 氧 變 化, 使 用 硝 化 甘 油 舌 下 片 歷 經 三 十 分 鐘 尚 未 能 解 除 胸 痛, 有 急 性 心 肌 梗 塞 之 臆 斷 者 3. 懷 疑 有 急 性 肺 動 脈 栓 塞 病 人 4. 有 周 邊 血 管 血 栓 病 人 (93/1/1) 5. 應 使 用 於 無 出 血 傾 向 之 病 人 有 出 血 傾 向 之 病 人, 或 最 近 有 手 術 或 出 血 現 象 之 病 人 應 避 免 使 用 6. 使 用 本 藥 劑 前 宜 先 檢 查 病 患 血 小 板 出 血 時 間 凝 血 時 間 凝 血 原 時 間 及 血 漿 纖 維 原 含 量 7. 醫 院 於 病 例 發 生 時, 應 填 寫 全 民 健 康 保 險 使 用 r-tpa (Actilyse) 或 tenecteplase (Metalyse Inj.) 申 報 表 ( 血 管 ( 不 含 腦 血 管 ) 血 栓 病 患 用 ) ( 請 詳 附 表 二 -A) 併 附 兩 張 有 意 義 之 不 同 時 段 心 電 圖 於 當 月 份 醫 療 費 用 申 報 (93/1/1) 8. 醫 院 如 擬 將 r-tpa 或 tenecteplase 列 為 常 備 藥 品, 請 於 申 報 時 檢 附 心 臟 病 診 斷 設 備, 加 護 病 房 ( ICU 或 CCU ) 之 相 關 資 料, 經 本 保 險 同 意 後 再 按 使 用 規 定 辦 901

20 理 r-TPA( 如 Actilyse Inj) 用 於 急 性 缺 血 性 腦 中 風 時 :(93/1/1 100/7/1) 1. 限 急 性 缺 血 性 腦 中 風 三 小 時 內 使 用 2. 使 用 醫 院 應 具 有 神 經 內 外 專 科 醫 師 及 加 護 病 房 或 同 等 級 之 設 施 3. 使 用 本 藥 品 前, 應 先 作 病 人 腦 部 電 腦 斷 層 或 磁 振 造 影 檢 查 神 經 學 檢 查 ( 含 NIHSS) 心 電 圖 胸 部 X 光 凝 血 時 間 凝 血 酶 原 時 間 肝 腎 功 能 及 血 糖, 並 且 必 須 符 合 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 治 療 檢 查 表 ( 請 詳 附 表 二 -C) 之 條 件 4. 醫 院 於 病 例 發 生 後, 於 當 月 醫 療 費 用 申 報 時, 應 填 寫 全 民 健 康 保 險 使 用 r TPA (Actilyse) 申 請 表 ( 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 患 用 ) ( 請 詳 附 表 二 -B), 並 附 注 射 前 及 24 小 時 36 小 時 後 之 腦 部 電 腦 斷 層 ( 或 磁 振 造 影 檢 查 ) 與 NIHSS 刪 除 (101/4/1) 肝 素 類 Heparin group Tinzaparin 注 射 劑 ( 如 Innohep):90/7/1 91/9/1 100/7/1) 1. 用 於 治 療 深 層 靜 脈 栓 塞, 每 療 程 以 二 瓶 為 限 2. 用 於 預 防 手 術 病 人 深 層 靜 脈 栓 塞, 每 療 程 以 一 瓶 為 限 3. 用 於 治 療 肺 栓 塞 其 他 抗 血 栓 劑 Other antithrombotic agents:(100/7/1) Fondaparinux( 如 Arixtra):(100/4/1 100/7/1) 限 用 於 治 療 ST 段 升 高 型 心 肌 梗 塞 (STEMI) 的 急 性 冠 狀 症 候 群 之 病 患, 藉 以 預 防 使 用 血 栓 溶 解 劑 治 療 或 原 先 即 不 準 備 接 受 任 何 其 它 型 式 之 再 灌 流 治 療 的 患 者 發 生 死 亡 和 心 肌 再 度 梗 塞 Rivaroxaban ( 如 Xarelto )(101/1/1) 1. 限 用 於 靜 脈 血 栓 高 危 險 ( 符 合 下 列 條 件 之 一 ) 病 患, 接 受 人 工 髖 或 膝 關 節 置 換 術 或 再 置 換 術 時, 預 防 其 術 後 之 靜 脈 血 栓 栓 塞 症 (VTE): (1) 曾 發 生 有 症 狀 之 靜 脈 血 栓 症 病 史 ( 須 於 病 歷 詳 細 說 明 發 生 之 時 間 與 診 療 過 程 ) 之 病 患 ; (2) 經 靜 脈 超 音 波 檢 查 (Venous ultrasonography) 靜 脈 攝 影 (Venography) 或 血 中 D-dimer 檢 測, 診 斷 為 靜 脈 血 栓 症 之 病 患 2. 用 於 人 工 髖 關 節 手 術 術 後 治 療, 最 多 5 週, 每 日 10mg 3. 用 於 人 工 膝 關 節 手 術 術 後 治 療, 最 多 2 週, 每 日 10mg 直 接 凝 血 酶 抑 制 劑 (Direct thrombin inhibitors(101/6/1) Dabigatran( 如 Pradaxa) 1. 限 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患, 且 須 符 合 下 列 條 件 之 一 : (1) 曾 發 生 中 風 或 全 身 性 栓 塞 (2) 左 心 室 射 出 分 率 小 於 40% (3) 有 症 狀 之 心 臟 衰 竭 : 收 案 前 依 紐 約 心 臟 協 會 衰 竭 功 能 分 級 為 第 二 級 或 以 上 (4) 年 齡 75 歲 ( 含 ) 以 上 902

21 (5) 年 齡 介 於 65 歲 至 74 歲 且 合 併 有 糖 尿 病 高 血 壓 或 冠 狀 動 脈 疾 病 2. 排 除 標 準 : (1) 病 人 曾 有 嚴 重 心 臟 瓣 膜 疾 病 (2)14 天 內 發 生 中 風 (3) 收 案 前 的 6 個 月 內 發 生 嚴 重 中 風 (4) 有 增 加 出 血 風 險 的 情 況 (5) 肌 酸 酐 清 除 率 小 於 30 ml/min (6) 活 動 性 肝 病 和 懷 孕 2.2. 血 管 擴 張 劑 Vasodilators ( 刪 除 )(101/9/1) Nimodipine inj( 如 Nimotop):(87/4/1 93/2/1) 預 防 治 療 因 動 膜 瘤 引 起 之 蜘 蛛 膜 下 出 血 後, 腦 血 管 痙 攣 所 引 起 的 缺 血 性 神 經 缺 損, 可 使 用 二 星 期, 需 附 電 腦 斷 層 掃 描 (CT Scan) 報 告 Papaverine inj: 限 血 管 攝 影 及 血 管 手 術 病 例 使 用 2.3. 血 管 收 縮 劑 Vasoconstrictors Sumatriptan succinate( 如 Imigran);rizatriptan( 如 Migoff):(88/9/1 93/8/1 94/11/1 97/1/1 97/6/1 97/9/1) 1. 限 符 合 國 際 頭 痛 協 會 (International Headache Society) 一 九 八 八 年 訂 定 的 偏 頭 痛 診 斷 標 準 者 :(97/9/1) (1) 至 少 有 五 次 能 符 合 (2) 至 (4) 項 的 發 作 (2) 頭 痛 發 作 持 續 四 至 七 十 二 小 時 (3) 頭 痛 至 少 具 下 列 二 項 特 徵 : Ⅰ 單 側 Ⅱ 搏 動 性 Ⅲ 程 度 中 等 或 重 度 ( 日 常 生 活 受 限 制 甚 或 禁 絕 ) Ⅳ 上 下 樓 梯 或 類 似 之 日 常 活 動 會 使 頭 痛 加 劇 (4) 當 頭 痛 發 作 時 至 少 有 下 列 一 情 形 : Ⅰ 噁 心 或 嘔 吐 Ⅱ 畏 光 及 怕 吵 2. 偏 頭 痛 之 發 作 嚴 重 影 響 日 常 生 活 ( 無 法 工 作 或 作 家 事 或 上 課 ) 者 (97/9/1) 3. 經 使 用 其 他 藥 物 無 效 者 4. 每 月 限 用 四 次, 且 (1)Sumatriptan succinate 口 服 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 100 mg, 毎 月 不 超 過 400 mg (2)Sumatriptan succinate 鼻 噴 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 一 劑 (10mg 或 20mg), 毎 月 不 超 過 四 劑 (10mg 或 20mg) (93/8/1 94/11/1 97/1/1 97/9/1) (3)Rizatriptan 口 服 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 10 mg, 毎 月 不 超 過 40 mg 903

22 (97/6/1) 5. 不 得 同 時 處 方 含 有 ergotamine 製 劑 或 其 衍 生 物 類 藥 物 6. 不 得 作 為 預 防 性 使 用 7. 不 得 使 用 於 曾 患 有 心 肌 梗 塞 缺 血 性 心 臟 病 Prinzmetal 氏 狹 心 症 冠 狀 血 管 痙 攣 者 及 高 血 壓 未 受 控 制 的 患 者 8. 青 少 年 符 合 上 述 第 項 者, 限 使 用 鼻 噴 劑 型 藥 品 (97/9/1) 2.4. 泌 尿 道 疾 患 治 療 藥 物 Agents used to treat urological disorders Alprostadil:(86/9/1) 如 用 於 勃 起 機 能 障 礙 之 治 療, 不 予 給 付 Potassium citrate( 如 Urocit-K tab): 限 泌 尿 道 結 石 或 腎 小 管 性 酸 毒 症 病 人 使 用 Pentosan Polysulfate Sodium ( 如 Elmiron Cap)(92/12/1) 1. 用 於 間 質 性 膀 胱 炎 2. 病 患 應 同 時 符 合 下 列 情 形 : (1) 出 現 尿 急 頻 尿 骨 盆 腔 疼 痛 夜 尿 症 狀 一 年 以 上 (2) 尿 液 常 規 檢 查 或 培 養 無 感 染, 及 尿 液 細 胞 學 檢 查 無 惡 性 細 胞 (3) 麻 醉 下 膀 胱 鏡 水 擴 張 後 出 現 腎 絲 球 狀 出 血 (glomerulation) 或 Hunner's 潰 瘍, 或 未 出 血 但 膀 胱 容 量 在 麻 醉 下 小 於 500 毫 升 (4) 連 續 二 天 排 尿 日 誌 顯 示 每 次 排 尿 量 少 於 300 毫 升, 且 每 天 排 尿 次 數 至 少 大 於 十 次 以 上 (5) 曾 以 傳 統 治 療 ( 包 括 膀 胱 擴 張 藥 物 物 理 治 療 等 ) 治 療 四 週 以 上 仍 無 效 果 者 3. 原 則 上 每 一 療 程 以 六 個 月 為 限, 療 程 結 束 前 應 評 估 其 療 效, 如 症 狀 未 有 改 善 且 無 不 良 反 應 出 現 者, 可 再 繼 續 另 一 療 程 4. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2.5.( 刪 除 )(100/7/1) 2.6. 降 血 脂 藥 物 Drugs used for dyslipidemia 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 (86/1/1 87/4/1 87/7/1 91/9/1 93/9/1 97/7/1) Ezetimibe ( 如 Ezetrol Tablets):(94/6/1) 原 發 性 高 膽 固 醇 血 症 同 型 接 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 同 型 接 合 子 性 麥 脂 醇 血 症 ( 植 物 脂 醇 血 症 ) 患 者 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 : 1. 符 合 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 且 對 Statins 類 藥 品 發 生 無 法 耐 受 藥 物 不 良 反 應 ( 如 Severe myalgia Myositis) 者 2. 符 合 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 經 使 用 Statins 類 藥 品 單 一 治 療 3 個 月 未 達 治 療 目 標 者, 得 合 併 使 用 本 案 藥 品 與 Statins 類 藥 品 Ezetimibe + simvastatin( 如 Vytorin 10/20mg Vytorin 10/10mg): (95/12/1): 904

23 限 用 於 原 發 性 高 膽 固 醇 血 症 同 型 接 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 (HOFH) 病 患 並 符 合 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 者 2.7. 乙 型 擬 交 感 神 經 阻 斷 劑 Beta blocking agents:metoprolol succinate 23.75mg ( 如 Betaloc ZOK 25mg)(93/5/1) 限 用 於 慢 性 心 衰 竭 病 患 2.8. 其 他 Miscellaneous 腦 循 環 改 善 劑 腦 代 謝 改 善 劑 及 血 球 流 變 改 善 劑 :(87/4/1) 因 治 療 上 需 要 使 用 腦 循 環 改 善 劑 或 腦 代 謝 改 善 劑 或 血 球 流 變 改 善 劑 時, 最 多 使 用 一 類, 且 需 檢 附 相 關 之 紀 錄 或 報 告, 並 於 病 歷 上 詳 細 記 載 肺 動 脈 高 血 壓 治 療 劑 (95/1/1 97/6/1 98/12/1 99/11/1 100/4/1): 此 類 藥 物 原 則 上 不 得 併 用, 惟 WHO Functional Class III 及 IV 嚴 重 且 危 及 生 命 之 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 患 者, 使 用 單 一 藥 物 治 療 成 效 不 佳 時, 得 經 事 前 審 查 核 准 通 過 接 受 合 併 治 療 Iloprost ( 如 Ventavis Ilomedin-20):(95/1/1 99/11/1 100/4/1) 1. 吸 入 劑 : 限 用 於 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 之 治 療 2. 輸 注 液 : 限 用 於 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 且 合 併 右 心 室 衰 竭 嚴 重 度 高 於 class III 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Sildenafil ( 如 Revatio):(97/6/1 100/4/1) 1. 用 於 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 或 結 締 組 織 病 變 導 致 之 肺 動 脈 高 血 壓 之 運 動 能 力 差 (WHO Functional Class III 及 IV) 患 者 2. 不 得 與 任 何 有 機 硝 酸 鹽 藥 物 合 併 使 用 Bosentan( 如 Tracleer);Ambrisentan( 如 Volibris)(98/12 /1): 1. 限 用 於 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 之 治 療 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2.9. 利 尿 劑 Diuretics(100/1/1) Eplerenone ( 如 Inspra):(100/1/1) 限 使 用 於 對 spironolactone 無 法 耐 受 之 心 肌 梗 塞 後 之 心 衰 竭 病 人 抗 心 律 不 整 劑 Antiarrhythmics(100/8/1) Dronedarone ( 如 Multaq) (100/8/1) 1.Multaq 適 用 於 最 近 6 個 月 內 有 陣 發 性 或 持 續 性 心 房 纖 維 顫 動 (AF) 或 心 房 撲 動 (AFL), 且 目 前 處 於 竇 性 節 律 (sinus rhythm) 狀 態 或 即 將 接 受 治 療 成 為 正 常 節 律 的 患 者, 可 降 低 病 患 發 生 心 血 管 疾 病 而 住 院 的 風 險 : (1) 年 齡 70 歲 以 上, 曾 有 過 心 房 纖 維 顫 動 (AF) 或 心 房 撲 動 (AFL) 之 病 患 ; (2)65 年 齡 <70 歲, 且 帶 有 下 列 心 血 管 相 關 危 險 因 子 之 ㄧ 的 患 者 ( 例 如 : 高 血 壓 糖 尿 病 曾 發 生 過 腦 血 管 意 外 左 心 房 直 徑 50mm 或 左 心 室 射 出 率 LVEF <40%) 2. 不 得 使 用 於 有 心 衰 竭 住 院 診 斷 史 病 人 抗 痛 風 劑 Antigout agents 905

24 Febuxostat( 如 Feburic):(101/4/1) 限 慢 性 痛 風 患 者 之 高 尿 酸 血 症 使 用, 且 符 合 以 下 條 件 之 一 : 1. 曾 使 用 過 降 尿 酸 藥 物 allopurinol 及 benzbromarone, 經 治 療 反 應 不 佳, 尿 酸 值 仍 高 於 6.0 mg/dl 2. 曾 使 用 過 benzbromarone 治 療 反 應 不 佳, 但 對 allopurinol 有 不 耐 受 性, 過 敏 反 應, 或 使 用 禁 忌 者 使 用 906

25 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 ( 如 附 註 一 ) 準 治 起 之 異 血 則 療 步 常 脂 無 心 血 管 疾 病 患 者 至 六 個 月 非 藥 物 治 療 有 下 列 情 況 之 一 時, 應 給 予 三 TC LDL-C TG 血 脂 濃 度 2 個 危 險 因 子 ( 如 附 註 二 ) TC/HDL-C > 5 或 HDL-C< 40mg/dL 治 療 目 標 處 方 規 定 200mg/dL ˇ < 200mg/dL 如 非 藥 物 治 療 未 達 治 療 目 標, 得 使 用 降 血 脂 藥 240mg/dL < 240mg/dL 130mg/dL ˇ < 130mg/dL 160mg/dL < 160mg/dL 200mg/dL ( 需 同 時 合 併 有 TC/HDL-C>5 或 是 HDL-C<40mg/dL)(91/9/1) ˇ < 200mg/dL (87/4/1) 物 ( 請 附 三 個 月 前 及 本 次 血 脂 檢 查 數 據 ), 接 受 藥 物 治 療 後, 應 每 三 至 六 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 同 時 請 注 意 副 作 用 產 生, 如 肝 功 能 異 常 或 橫 紋 肌 溶 解 症 等, 如 已 達 治 療 目 標 得 考 慮 減 量 至 最 低 有 效 劑 量, 並 持 續 衛 教 治 療 (91/9/1 93/9/1 97/7/1) 糖 尿 病 患 者 有 心 血 管 疾 病 或 治 療 同 時 予 以 非 藥 物 TC 200mg/dL < 160mg/dL (87/7/1) 接 受 藥 物 治 療 後, 應 每 三 至 六 個 月 抽 血 檢 查 一 LDL-C 130mg/dL 100mg/dL (87/7/1) 次, 同 時 請 注 意 副 作 用 產 生, 如 肝 功 能 異 常 或 TG 200mg/dL ( 需 同 時 合 併 ˇ < 150mg/dL (87/7/1) 橫 紋 肌 溶 解 症 等, 如 已 達 治 療 目 標 得 考 慮 減 量 有 TC/HDL-C>5 或 是 HDL-C<40mg/dL) (91/9/1) 至 最 低 有 效 劑 量, 並 持 續 追 蹤 治 療 (93/9/1 97/7/1) 血 中 三 酸 甘 油 酯 高 於 500mg/dL, 具 有 罹 患 急 性 胰 臟 炎 危 險 者, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 (87/4/1 93/9/1) 附 註 一 : 心 血 管 疾 病 : (ˇ) 需 符 合 此 項 條 件 ( 一 ) 冠 狀 動 脈 粥 狀 硬 化 患 者 ( ) 不 需 符 合 此 項 條 件 有 心 導 管 檢 查 證 實 ( 附 檢 查 報 告 醫 院 名 稱 及 日 期 ) 曾 患 心 肌 梗 塞 有 心 電 圖 ( 附 心 電 圖 ) 或 住 院 證 實 ( 附 檢 查 醫 院 名 稱 及 日 期 ) 心 絞 痛 病 患, 有 缺 氧 性 心 電 圖 變 化 或 運 動 試 驗 陽 性 反 應 者 ( 附 檢 查 報 告 ) ( 二 ) 腦 血 管 病 變 患 者 腦 梗 塞 腦 內 出 血 ( 不 含 其 他 顱 內 出 血 ) 陣 發 性 腦 缺 血 患 者 (TIA) 其 頸 動 脈 超 音 波 證 實 有 粥 腫 樣 變 化 併 有 70% 以 上 阻 塞 者 ( 三 ) 周 邊 血 管 粥 狀 硬 化 有 缺 血 性 症 狀 且 經 血 管 都 卜 勒 超 音 波 或 血 管 攝 影 證 實 者 附 註 二 : 危 險 因 子 : 1. 高 血 壓 2. 糖 尿 病 3. 男 性 45 歲 4. 有 早 發 性 冠 心 病 家 族 史 5. 女 性 55 歲 或 停 經 沒 有 雌 激 素 療 法 者 6. 吸 菸 ( 因 吸 菸 而 符 合 起 步 治 療 準 則 之 個 案, 如 要 求 藥 物 治 療, 應 以 自 費 治 療 ) 907

26 第 3 節 代 謝 及 營 養 劑 Metabolic & nutrient agents 3.1. 靜 脈 營 養 輸 液 Parenteral nutritions Fat emulsion: 或 含 Fat emulsion 之 靜 脈 營 養 輸 液 ( 如 含 glucose lipid amino acid 及 electrolytes 三 合 一 靜 脈 營 養 輸 液 ):(97/11/1 98/7/1 98/12/1) 限 1. 嚴 重 燒 傷 病 人, 為 靜 脈 營 養 補 充 2. 使 用 全 靜 脈 營 養 者 3. 重 大 手 術 後 五 至 七 天 仍 不 能 經 腸 道 進 食 者, 每 日 不 超 過 一 瓶 為 原 則 (98/12/1) 3.2. 維 生 素 Vitamins ( 使 用 維 生 素 醫 治 之 適 應 症 詳 附 表 三 -A) Mecobalamin 製 劑 :(85/4/1 100/8/1) 限 符 合 以 下 條 件 之 一 使 用 : 1. 糖 尿 病 併 發 周 邊 神 經 病 變 並 具 有 臨 床 神 經 學 病 徵 ( 須 於 處 方 上 敘 明 ) 2. 經 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 或 經 神 經 傳 導 (NCV) 檢 查 證 實 之 慢 性 多 發 性 神 經 病 變 (chronic polyneuropathy) (100/8/1) 活 性 維 生 素 D3 製 劑 ( 如 alfacalcidol;calcitriol) 限 下 列 病 例 使 用 : (86/1/1 91/7/1 100/1/1) 1.Vit.D 依 賴 型 佝 僂 症 或 低 磷 血 佝 僂 症 ( 應 附 醫 學 中 心 之 診 斷 証 明 ) 2. 副 甲 狀 腺 機 能 低 下 症 ( 應 檢 附 病 歷 影 本 ) 3. 慢 性 腎 不 全 引 起 之 低 血 鈣 症, 並 限 腎 臟 功 能 失 調 ( 即 BUN 值 80 mg/dl 以 上 或 creatinine 值 4.0 mg/dl 以 上 或 PTH-i 大 於 正 常 值 三 倍 以 上 ), 血 中 鈣 濃 度 在 10.5 mg/dl 以 上 之 病 例 不 可 使 用 4. 停 經 後 婦 女 患 有 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 3.3. 其 他 Miscellaneous 肝 庇 護 劑 :(85/1/1 88/3/1 94/7/1) 1. 肝 硬 化 肝 炎 患 者, 限 下 列 情 形 之 一 者, 得 由 醫 師 依 肝 功 能 和 影 像 檢 查 或 病 理 切 片 檢 查 確 實 診 斷 後, 視 病 情 需 要 處 方 之 (94/7/1) (1)HBV (+) 及 HCV (+) 之 病 患 且 GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 1 倍 以 上 (2) 任 何 原 因 所 引 起 之 肝 硬 化 且 GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 1 倍 以 上 (3)HBV (-) 及 HCV (-) 之 病 患,GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 2 倍 以 上 2. 肝 庇 護 劑 之 使 用, 門 診 以 口 服 一 種 為 原 則 ; 使 用 於 高 血 氨 症 (hyperammonemia) 之 肝 庇 護 劑 應 檢 附 氨 之 異 常 報 告 3. 使 用 肝 庇 護 劑 應 檢 附 肝 功 能 報 告, 該 報 告 有 效 期 為 三 個 月, 逾 期 應 再 複 查 4. 肝 功 能 檢 查 如 檢 查 結 果 正 常, 應 停 止 用 藥, 在 檢 查 未 得 結 果 前, 所 用 藥 物 以 一 週 為 宜 Ketosteril tab: 限 1. 限 慢 性 腎 衰 竭 病 患 行 低 蛋 白 飲 食 治 療, 連 續 三 個 月, 每 個 月 之 血 中 肌 酸 酐 均 在 6 mg% 以 上 者, 每 日 至 多 使 用 六 顆 (98/11/1) 908

27 2. 使 用 時 應 每 兩 個 月 檢 查 一 次, 肌 酸 酐 如 降 至 5 mg% 以 下 時, 或 病 人 不 遵 守 低 蛋 白 飲 食 時, 應 即 停 藥 3. 本 品 不 得 用 於 血 液 透 析 及 換 腎 病 患, 並 不 得 做 為 一 般 營 養 補 充 劑 4. 使 用 本 品 時 不 得 與 同 類 品 製 劑 ( 例 如 Amiyu ) 同 時 處 方 (93/12/1) Glucosamine sulfate:(88/9/1 93/8/1) 1. 需 符 合 下 列 各 項 條 件 : (1) 六 十 歲 以 上 之 膝 關 節 炎 病 患, 其 放 射 線 分 期 ( 依 Ahlbäck 分 期 ) stage III ( 含 III) 以 下 (stage I, II, III 需 於 病 歷 中 記 載 或 附 報 告 ) (2) 膝 關 節 炎 症 狀 達 六 個 月 以 上, 其 Lequesne s severity index for knee OA 至 少 7 points 2. 原 則 上 每 日 最 大 劑 量 為 750 mg; 若 病 情 需 要 增 加 劑 量, 則 需 事 前 審 查 核 准 後 使 用 每 一 療 程 最 長 十 二 週, 每 次 處 方 均 需 記 錄 用 藥 史 及 Lequesne s severity index, 療 程 結 束 後 評 估 療 效, 其 效 果 不 佳 者 應 即 停 用 ; 如 症 狀 確 有 改 善, 需 停 藥 三 個 月, 方 可 開 始 另 一 療 程 ; 每 年 最 多 使 用 二 療 程 (93/8/1) 3. 開 刀 置 換 人 工 膝 關 節 後, 不 得 使 用 glucosamine 製 劑 備 註 :Ahlbäck 分 期 法 Classification of severity of osteoarthritis of the knee (Ahlbäck 1968) Stage Radiographic change I At most a slight reduction of the cartilage height II Obliteration of the joint space III Bone loss of 7mm measured along the medial or lateral margins of the joint from a line perpendicular to the axis of the tibia and tangential to the unaffected articular surface IV Bone loss >7mm measured as above V Bone loss >7mm with subluxation, defined as lateral displacement of the tibia by at least 10 mm in relation to the femur THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, Vol. 72-B, No.2, March 口 服 鈣 質 補 充 劑 oral calcium salt:(89/2/1) 限 下 列 病 患 使 用 : 1. 骨 質 疏 鬆 (osteoporosis) 或 軟 骨 病 (osteomalacia) 病 患 2. 高 磷 酸 鹽 血 症 (hyperphosphatemia) 或 低 血 鈣 症 (hypocalcemia) 3. 長 期 使 用 糖 皮 質 類 固 醇 (glucocorticoid) 病 患 4. 腎 衰 竭 病 患 Nutrineal PD4 with 1.1% Amino Acid:(91/2/1 92/10/1 99/5/1) 1. 限 長 期 接 受 腹 膜 透 析 之 病 患 使 用 ; 該 病 患 至 少 接 受 腹 膜 透 析 (CAPD) 三 個 月 以 上 者 2. 每 天 限 使 用 一 袋 代 替 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 3.serum albumin 3.5gm/dL 或 npna <0.9 患 者 使 用, 需 附 開 始 CAPD 當 月 的 檢 909

28 驗 報 告 影 本 註 : npna (normalized protein equivalent of total nitrogen appearance) (gm/kg/day) = [10.76 (0.69 UNA+1.46)] body weight (kg) 4. 每 週 Kt/V 需 >1.7 (92/10/1 99/5/1) 5. 不 得 同 時 合 併 其 他 胺 基 酸 (amino acid) 使 用 "Baxter" Extraneal Peritoneal Dialysis Solution With 7.5% Icodextrin (93/12 /1 96/1/1 99/9/1 100/2/1) 1. 限 下 列 病 患 使 用 : (1)high transporters 病 患, 用 於 每 天 長 留 置 期 (100/2/1) (2) 脫 水 衰 竭 病 患 及 臨 界 脫 水 衰 竭 邊 緣 之 病 患, 即 病 患 : I. 使 用 4.25% 傳 統 式 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 4 小 時 內 脫 水 量 小 於 等 於 400cc. 者 或 ; II. 每 天 使 用 總 袋 數 1/2 以 上 ( 含 )2.5% 或 4.25% 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 III. 體 重 20 公 斤 以 下 之 兒 童, 脫 水 困 難 或 會 倒 吸 者, 每 天 使 用 3 袋 ( 含 )2.5 % 或 4.25% 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 IV. 申 報 時, 應 檢 附 最 近 3 個 月 內, 殘 餘 尿 量 與 每 日 脫 水 量 之 相 關 文 件, 以 及 使 用 Extraneal solution 前, 每 日 脫 水 量 之 相 關 資 料, 供 審 查 參 考 (99/9/1) (3)HbA1c 大 於 7.0 % 的 糖 尿 病 腹 膜 透 析 病 患, 用 於 每 天 長 留 置 期 (4) 腹 膜 炎 病 患 2. 每 天 限 用 一 袋 Sodium bicarbonate 成 分 之 口 服 製 劑 給 付 規 定 :(95/8/1 96/12/1) 限 用 於 代 謝 性 酸 中 毒 Idursulfase ( 如 Elaprase solution for intravenous infusion) 給 付 規 定 : (96/7/1 99/8/1 ) : 1. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2. 除 了 臨 床 表 徵 及 尿 液 葡 萄 醣 胺 聚 醣 定 性 定 量 檢 驗 的 佐 證 外, 須 證 明 患 者 週 邊 血 液 白 血 球 或 血 漿, 或 經 培 養 之 皮 膚 纖 維 芽 細 胞 的 IDS 酵 素 活 性 缺 乏, 或 者 是 患 者 位 於 X 染 色 體 Xq27-28 位 點 上 之 IDS 基 因 經 分 子 生 物 學 檢 驗 確 認 有 一 處 已 知 或 必 然 會 引 起 黏 多 醣 第 Ⅱ 型 (MPS Ⅱ) 之 突 變 3. 限 小 兒 遺 傳 專 科 醫 師 使 用 4. 每 次 回 診 時, 應 追 蹤 評 估 治 療 效 果, 以 決 定 是 否 用 續 用, 並 於 病 歷 詳 細 記 錄 5. 治 療 前 應 與 患 者 及 家 屬 充 分 溝 通 告 知 下 列 事 項, 並 請 其 簽 名 確 認 已 被 告 知, 留 存 病 歷 備 查 : (1) 確 定 其 了 解 治 療 的 預 期 效 果 (2) 患 者 有 義 務 接 受 定 期 追 蹤 評 估, 在 中 樞 神 經 症 狀 明 顯 退 化 情 況 下, 主 治 醫 師 在 向 患 者 及 家 屬 清 楚 解 釋 後, 適 時 停 止 idursulfase 之 治 療 6. 患 者 須 符 合 下 列 5 項 條 件, 每 一 年 須 重 新 評 估 一 次 : (1) 需 檢 附 尿 中 葡 萄 胺 聚 醣 (Urinary Glycosaminoglycans) 與 肌 酸 酐 比 值 (GAG/Cr ratio) 910

29 (2) 呼 吸 功 能 檢 查 : 血 液 中 氧 氣 飽 和 度 (SpO2) 在 2 小 時 內 需 持 續 維 持 1 小 時 以 上 90% (3) 可 執 行 6 分 鐘 步 行 測 驗 (6-minute walk test) 或 於 5 歲 以 下 幼 童 以 DDST (Denver Developmental Screening Test) 粗 動 作 及 精 細 動 作 (Gross Motor and Fine Motor) 檢 測, 發 展 進 程 年 齡 與 實 際 年 齡 商 數 不 低 於 60% (4) 未 經 治 療 之 患 者 沒 有 任 何 會 影 響 健 康 之 症 狀 (5) 患 者 無 明 顯 之 中 樞 神 經 症 狀 退 化 7. 須 立 即 停 止 idusulfase 治 療 的 情 形 : (1) 因 idursulfase 無 法 通 過 血 腦 屏 障 (blood-brain barrier), 靜 脈 注 射 idursulfase 無 法 有 效 治 療 MPS ⅡA, 若 有 明 顯 中 樞 神 經 系 統 退 化 之 臨 床 表 徵 時, 應 判 為 MPS ⅡA 且 不 予 治 療 (2) 有 證 據 顯 示 病 人 開 始 呈 現 明 顯 的 中 樞 神 經 系 統 退 化 之 臨 床 表 徵 (3) 病 人 在 接 受 ERT 時 發 生 其 它 致 命 的 疾 病, 這 表 示 病 人 無 法 獲 得 idursulfase 的 療 效 (4) 病 人 發 生 嚴 重 不 良 反 應 (5) 病 人 無 法 配 合 最 適 療 程 所 需 的 注 射 規 定 或 無 法 配 合 療 效 的 評 估 8. 重 新 申 請 時, 若 有 下 列 任 一 情 況, 即 不 再 給 予 idursulfase 之 治 療 : (1) 尿 中 葡 萄 胺 聚 醣 與 肌 酸 酐 比 值 : 於 接 受 治 療 的 第 一 年 之 後 評 估, 較 前 一 年 有 50% 以 上 的 增 加 ; 第 二 年 之 後 評 估, 較 之 前 一 年 有 100% 以 上 的 增 加 (2)6 分 鐘 步 行 測 驗 : 較 之 前 一 年 退 步 50% 以 上 或 連 續 2 年 有 退 步 現 象 ;5 歲 以 下 幼 童 以 DDST 粗 動 作 及 精 細 動 作 檢 測, 發 展 進 程 年 齡 與 實 際 年 齡 商 數 低 於 60%, 或 比 初 次 檢 測 時 之 發 展 進 程 年 齡 退 步 (3) 呼 吸 功 能 檢 查 : 血 液 中 氧 氣 飽 和 度 在 2 小 時 內 無 法 持 續 維 持 1 小 時 以 上 90% 9. 請 參 考 中 華 民 國 人 類 遺 傳 學 會 黏 多 醣 第 II 型 治 療 原 則 ( 附 表 二 十 五 ) Imiglucerase ( 如 Cerezyme inj.):(97/7/1) 1. 限 用 於 第 一 型 高 雪 氏 症 之 治 療 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Laronidase ( 如 Aldurazyme inj.):(97/7/1) 1. 限 用 於 黏 多 醣 儲 積 症 第 一 型 之 治 療 2. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 Miglustat( 如 Zavesca)(98/8/1) 1. 限 用 於 第 一 型 高 雪 氏 症 Niemann-Pick Disease Type C 之 治 療 2. 本 品 使 用 於 Niemann-Pick Disease Type C 之 規 定 : (1) 需 事 前 審 查, 核 准 後 才 得 以 使 用 (2) 申 請 使 用 藥 物 時 需 附 上 之 資 料 包 括 : Ⅰ 生 化 或 基 因 分 析 等 足 以 確 定 診 斷 之 依 據 Ⅱ 臨 床 神 經 學 或 影 像 上 顯 示 有 神 經 系 統 之 侵 犯 (3) 限 遺 傳 或 神 經 專 科 醫 師 使 用, 每 六 個 月 須 再 申 請 事 前 審 查 一 次 911

30 (4) 治 療 前 應 告 知 患 者 及 家 長 其 有 義 務 接 受 定 期 追 蹤 評 估 (5) 醫 師 應 定 期 追 蹤 評 估 治 療 效 果 及 副 作 用 (6) 申 報 費 用 時 須 檢 附 病 歷 資 料 (7) 排 除 條 件 Ⅰ 對 於 嚴 重 腎 損 傷 患 者 ( 肌 酸 酐 廓 清 率 小 於 30mL/min/1.73m 2 ) 不 建 議 使 用 Zavesca Ⅱ 無 神 經 症 狀 之 患 者 不 建 議 使 用 Sodium phenylacetate+sodium benzoate( 如 Ammonul inj): (99/2 /1) 限 用 於 先 天 性 尿 素 循 環 代 謝 障 礙 之 急 性 血 氨 症 及 伴 隨 腦 部 病 變 Agalsidase alfa 及 agalsidase beta ( 如 Replagal Infusion 及 Fabrazyme Injection) :(102/1/1) 1. 限 用 於 (1) 患 者 白 血 球 或 血 漿 alpha- galactosidase A 活 性 缺 乏, 或 是 患 者 之 alphagalactosidase A 基 因 上 存 在 有 已 知 或 必 然 會 引 起 法 布 瑞 氏 症 之 突 變 且 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 : I. 出 現 肢 端 疼 痛 或 排 汗 障 礙 症 狀 ; II. 出 現 蛋 白 尿 微 量 白 蛋 白 尿 (Microalbuminuria) 不 整 脈 或 心 室 肥 大 等 表 徵 ; (2) 法 布 瑞 氏 症 心 臟 變 異 型 (Cardiac Variant) 患 者 且 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 : I. 除 了 心 臟 病 變 外, 且 已 合 併 出 現 法 布 瑞 氏 症 神 經 皮 膚 腦 部 之 病 徵 ( 例 如 肢 端 疼 痛 排 汗 障 礙 症 狀 或 中 風 等 ) 或 腎 臟 病 變 ( 例 如 蛋 白 尿 或 微 蛋 白 尿 並 經 切 片 證 實 與 法 布 瑞 氏 症 相 關 ); II. 除 了 具 法 布 瑞 氏 症 Cardiac Variant 基 因 者, 且 符 合 法 布 瑞 氏 症 心 臟 變 異 型 心 臟 功 能 評 估 指 標 表 第 1 項 至 第 9 項 中, 至 少 兩 項 指 標, 則 可 於 接 受 心 臟 組 織 切 片 檢 查 (cardiac biopsy) 證 實 有 GL3 或 lyso-gb3 脂 質 堆 積 者 ; III. 除 了 具 法 布 瑞 氏 症 Cardiac Variant 基 因 者, 且 同 時 具 有 明 確 的 高 血 壓 或 糖 尿 病 等 心 肌 病 變 危 險 因 子, 應 讓 患 者 妥 善 控 制 此 等 危 險 因 子 半 年 後, 如 有 需 要, 再 進 行 是 否 需 要 法 布 瑞 氏 症 酵 素 補 充 治 療 之 評 估 IV. 申 請 時, 需 檢 附 相 關 檢 查 及 檢 驗 資 料, 以 及 至 少 半 年 之 高 血 壓 或 糖 尿 病 心 肌 病 變 危 險 困 子 之 治 療 紀 錄 2. 標 準 劑 量 Fabryzyme 1 mg/kg/every 2 weeks;replagal 0.2mg/Kg/every 2 weeks 3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 1 年 為 限, 申 請 續 用 時 需 檢 送 酵 素 補 充 治 療 療 效 評 估 資 料, 若 符 合 下 列 條 件 之 一, 則 不 予 同 意 使 用 (1) 心 臟 MRI 檢 查 若 心 肌 纖 維 化 程 度 惡 化 為 重 度 嚴 重 程 度 時 ; (2) 以 心 臟 MRI 檢 查 左 心 室 質 量 指 數 增 加 大 於 10% 以 上 或 以 心 臟 超 音 波 檢 查 左 心 室 質 量 指 數 加 大 於 20% 以 上 ; 912

31 (3) 因 心 衰 竭 及 心 律 不 整 住 院 治 療 ; (4) 因 心 律 不 整 需 接 受 去 顫 器 或 心 律 調 節 器 植 入 治 療 4. 治 療 前 應 與 患 者 及 家 屬 充 分 溝 通 告 知 下 列 事 項, 並 請 其 簽 名 確 認 已 被 告 知, 留 存 病 歷 備 查 : (1) 確 定 其 了 解 治 療 的 預 期 效 果 (2) 患 者 有 義 務 接 受 定 期 追 蹤 評 估, 如 無 明 顯 療 效, 主 治 醫 師 在 向 患 者 及 家 屬 清 楚 解 釋 後, 應 停 止 agalsidase alfa 或 agalsidase beta 之 治 療 (3) 女 性 患 者 之 角 膜 病 變 Cornea Verticillata 為 良 性 症 狀 5. 每 一 年 須 重 新 評 估 一 次, 追 蹤 檢 查 項 目 如 下 : (1) 腎 功 能 (EGFR); (2) 尿 蛋 白 ( 尿 蛋 白 或 微 尿 蛋 白 ); (3) 血 漿 或 尿 液 GL3; (4) 血 漿 或 尿 液 lyso-gb3; (5) 疼 痛 狀 態 ; (6) 中 風 次 數 ; (7) 病 患 是 否 有 出 現 新 的 心 臟 病 或 原 心 臟 病 是 否 有 惡 化 情 形 ( 出 現 新 的 心 肌 梗 塞 心 律 不 整 需 心 臟 電 擊 整 流 或 藥 物 治 療 心 跳 過 緩 房 室 傳 導 阻 斷 或 其 他 心 律 疾 病 需 心 律 調 節 器 的 植 入 治 療, 心 臟 衰 竭 需 住 院 治 療 ) (8) 心 肺 功 能 狀 態 ( 紐 約 心 臟 學 會 心 功 能 分 級 NYHA functional class 及 6 分 鐘 走 路 測 驗 或 運 動 心 電 圖 測 驗 ) (9) 靜 態 心 電 圖 24 小 時 Holter 心 電 圖 與 心 臟 超 音 波 心 臟 超 音 波 檢 查 時 之 基 本 項 目 : 左 心 室 舒 張 期 直 徑 左 心 室 後 壁 厚 度 左 心 室 前 壁 厚 度 左 心 室 質 量 與 質 量 身 高 比 心 房 大 小 測 量 左 心 室 舒 張 功 能 測 量 ( 包 含 組 織 超 音 波 ) 心 室 後 壁 輻 射 向 應 變 率 心 中 膈 縱 向 應 變 率 與 心 側 壁 縱 向 應 變 率 心 臟 瓣 膜 功 能 超 音 波 左 心 室 質 量 與 質 量 身 高 比 心 室 後 壁 輻 射 向 應 變 率 心 側 壁 縱 向 應 變 率 (10) 若 初 次 心 臟 磁 挀 造 影 (MRI) 檢 查 時 有 心 肌 纖 維 化 的 病 患, 追 蹤 時 應 做 心 臟 磁 挀 造 影 ; 其 他 患 者 建 議 每 兩 年 做 心 臟 磁 挀 造 影 追 蹤 檢 查 913