心 肌 梗 塞 後 的 口 服 抗 凝 血 藥 物 治 療 永 康 院 區 陳 建 銘 藥 師 壹 前 言 近 年 來 因 為 生 活 水 準 的 提 高 及 飲 食 習 慣 的 改 變, 從 2001 年 至 2012 年 的 十 大 死 因 裡, 心 臟 病 一 直 前 五 名 內, 最 近 更

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1 奇 美 藥 訊 一 百 零 三 年 七 月 二 十 一 日 第 壹 佰 壹 拾 肆 期 奇 美 藥 訊 Chi Mei Medical Center Drug Bulletin 發 行 人 : 邱 仲 慶 主 編 : 藥 劑 部 地 址 : 台 南 市 永 康 區 中 華 路 901 號 ( 永 康 總 院 ) 總 編 輯 : 奇 美 醫 院 藥 物 諮 詢 室 ( 永 康 總 院 / 柳 營 院 區 ) 台 南 市 柳 營 區 太 康 里 201 號 ( 柳 營 院 區 ) druginfo@mail.chimei.org.tw 台 南 市 佳 里 區 興 化 里 佳 里 興 606 號 ( 佳 里 院 區 ) 網 址 : 電 話 : 轉 53102( 總 院 ) 73101( 柳 營 )33109( 佳 里 ) 本 期 目 錄 藥 物 治 療 心 肌 梗 塞 後 的 口 服 抗 凝 血 藥 物 治 療 非 典 型 抗 精 神 分 裂 藥 物 用 於 失 智 症 的 精 神 行 為 症 狀 過 動 症 藥 物 介 紹 永 康 總 院 陳 建 銘 藥 師 永 康 總 院 陳 又 齊 藥 師 柳 營 院 區 邱 暄 月 藥 師 1

2 心 肌 梗 塞 後 的 口 服 抗 凝 血 藥 物 治 療 永 康 院 區 陳 建 銘 藥 師 壹 前 言 近 年 來 因 為 生 活 水 準 的 提 高 及 飲 食 習 慣 的 改 變, 從 2001 年 至 2012 年 的 十 大 死 因 裡, 心 臟 病 一 直 前 五 名 內, 最 近 更 連 續 三 年 蟬 聯 第 二 名 2012 年 為 例, 因 心 臟 疾 病 死 亡 人 口 數 更 由 10 年 前 的 492 萬 人 增 加 到 736 萬 人 1, 而 急 性 心 肌 梗 塞 更 是 心 臟 病 裡 最 可 怕 的 疾 病. 根 據 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署, 心 肌 梗 塞 的 定 義 為 心 臟 肌 肉 細 胞 因 其 供 給 營 養 及 氧 氣 的 血 管, 突 發 幾 近 完 全 或 完 全 阻 塞, 使 得 供 給 心 肌 的 血 流 中 斷 ; 若 持 續 阻 塞, 則 會 導 致 心 肌 缺 氧 受 損 或 壞 死, 進 而 使 得 心 臟 功 能 減 低, 若 短 時 間 內 無 法 打 開 血 流 受 阻 的 血 管, 將 造 成 心 臟 肌 肉 細 胞 的 永 久 損 傷 甚 至 死 亡, 並 產 生 後 續 併 發 症 ( 如 惡 性 心 律 不 整 心 臟 衰 竭 等 ), 更 可 能 造 成 死 亡 或 不 可 逆 的 傷 害 2 拜 科 技 及 儀 器 的 進 步, 只 要 能 早 期 發 現 急 性 心 肌 梗 塞 的 症 狀, 經 由 適 當 的 手 術 及 藥 物 治 療 後 可 以 大 大 降 低 其 死 亡 率, 但 後 續 的 服 藥 順 從 性 及 生 活 作 息 改 變 也 和 預 後 有 高 度 相 關 性 貳 臨 床 症 狀 冠 狀 動 脈 負 責 供 應 心 肌 細 胞 的 養 分 及 氧 氣 來 源, 當 心 肌 梗 塞 時 會 造 成 冠 狀 動 脈 的 灌 流 量 不 足, 導 致 心 肌 細 胞 的 供 氧 量 的 不 足 當 心 肌 細 胞 缺 氧 時 常 見 會 出 現 下 列 幾 種 症 狀 : 1. 胸 部 疼 痛 或 悶 痛 持 續 30 分 鐘 以 上 ; 胸 部 輻 射 痛 延 伸 至 背 部 頸 部 或 下 巴 ; 胸 痛 休 息 後 沒 有 改 善 ; 或 是 胸 部 有 類 似 重 物 壓 迫 感 2. 全 身 冒 冷 汗, 四 肢 冰 冷 無 力, 臉 色 蒼 白 3. 噁 心 嘔 吐 感 4. 全 身 虛 弱, 呼 吸 困 難 5. 心 跳 過 快 或 過 慢 6. 休 克 心 跳 停 止 参 診 斷 在 以 前 WHO 定 義 心 肌 梗 塞 的 診 斷 需 要 有 症 狀 心 電 圖 及 心 肌 酵 素 的 異 常 因 儀 器 探 測 的 精 準 度 增 加 以 及 影 像 學 上 的 進 步, 在 2012 年 美 國 心 臟 學 會 及 歐 洲 心 臟 學 會 共 同 發 表 第 三 次 心 肌 梗 塞 重 新 定 義 共 識, 對 於 診 斷 急 性 心 肌 梗 塞 定 義 做 了 下 列 更 新 : 急 性 心 肌 梗 塞 需 要 有 持 續 急 性 心 肌 缺 血 及 心 肌 壞 死 的 證 據 ; 此 外 若 合 乎 下 列 五 大 項 條 件 之 一 即 可 稱 之 為 心 肌 梗 塞 3 ( 詳 細 內 容 請 參 考 表 一 3) 1. 心 肌 酵 素 ( 常 見 以 cardiac troponin 為 指 標 ) 的 上 升 或 降 低 2. 心 臟 死 亡 3. PCI(Percutaneous Coronary Intervention) 相 關 的 心 肌 梗 塞 4. 支 架 血 栓 相 關 的 心 肌 梗 塞 5. CABG(coronary artery bypass grafting) 相 關 的 心 肌 梗 塞 2012 年 定 義 共 識 的 更 新 裡 最 大 改 變 是 心 肌 鈣 蛋 白 的 診 斷 不 再 用 正 常 區 間 作 為 判 定 依 據, 而 是 以 參 考 值 上 限 (upper reference limit, URL) 為 標 準,URL 的 定 義 為 正 常 對 照 組 的 99 百 分 位 值 (99th percentile) 4 2

3 肆 危 險 因 子 依 據 人 為 可 改 變 及 不 可 改 變 分 為 兩 大 類 1. 不 可 控 制 因 子 (1) 年 齡 及 性 別 : 大 於 45 歲 的 男 性 ; 大 於 55 歲 或 停 經 後 的 女 性 (2) 早 發 性 冠 狀 動 脈 疾 病 家 族 史 : 家 族 中 的 父 母 或 兄 弟 姊 妹 中 有 男 性 小 於 55 歲 或 女 性 小 於 65 歲 發 生 過 心 肌 梗 塞 或 猝 死 者 2. 可 控 制 因 子 (1) 體 重 過 重 : 一 般 常 見 評 估 方 式 為 BMI(Body Mass Index) 及 腰 圍,BMI 的 計 算 方 式 為 ( 體 重 / 身 高 2, 單 位 kg/m2),who 定 義 BMI>23 為 過 重, 衛 生 署 則 定 義 健 康 體 位 應 介 於 18.5 BMI<24; 若 男 性 腰 圍 >90 公 分, 女 性 >80 公 分 亦 屬 於 體 位 異 常 (2) 抽 菸 : 研 究 顯 示 一 天 抽 菸 20 支 的 男 性 相 較 於 未 抽 菸 的 男 性, 發 生 心 肌 梗 塞 的 機 率 會 高 出 6 倍, 及 早 戒 菸 可 以 降 低 發 生 心 肌 梗 塞 的 風 險, 且 風 險 的 降 低 與 之 前 抽 菸 數 無 關 5 (3) 高 血 壓 : 高 血 壓 族 群 較 一 般 人 高 出 18% 的 風 險 會 有 心 肌 梗 塞, 一 般 建 議 血 壓 應 控 制 在 140/90mmHg 以 下 (4) 高 血 糖 : 應 依 照 個 人 特 性 做 客 製 化 的 血 糖 調 控, 一 般 建 議 血 糖 應 控 制 在 飯 前 <100mg/dL, 飯 後 <140mg/dL, HbA1c<7% (5) 高 血 脂 : 對 於 冠 心 病 或 有 糖 尿 病 的 族 群 建 議 應 控 制 在 LDL<100mg/dL, TC<160mg/dL,TG<150mg/dL 伍 藥 物 治 療 當 血 管 細 胞 受 損 時 血 小 板 會 經 由 表 面 的 glycoprotein (GP) Ib/IX receptors 結 合 成 von Willebrand factor 與 暴 露 在 血 管 內 的 膠 質 (Collagen) 結 合 之 後 變 成 一 個 複 合 體, 複 合 體 會 引 發 adenosine diphosphate (ADP) 及 許 多 的 物 質 如 thromboxane A2(TXA2) 釋 出 引 發 一 連 串 凝 血 作 用 ADP 釋 出 時 會 在 P2Y12 或 P2Y1 受 體 結 合 來 活 化 GP IIb/IIIa 受 體 造 成 後 續 的 凝 血 作 用 繼 續 產 生 抗 凝 血 藥 物 是 阻 斷 血 小 板 繼 續 凝 集 的 路 徑 來 減 少 栓 塞 的 產 生 ( 圖 一 ) 6 一 般 心 導 管 術 後 不 論 是 使 用 氣 球 擴 張 術 (Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 或 是 有 放 置 金 屬 支 架 都 需 要 兩 種 以 上 的 抗 血 小 板 藥 物 治 療 來 降 低 二 次 栓 塞 的 可 能 性, 之 後 依 照 嚴 重 程 度 併 用 一 段 時 間 可 以 減 為 一 種 抗 血 小 板 藥 物 作 為 維 持 治 療 抗 凝 血 藥 物 因 會 增 加 凝 血 時 間, 因 此 在 對 於 活 動 性 出 血 的 病 人 均 不 建 議 使 用 以 下 便 針 對 抗 血 小 板 藥 物 作 介 紹 : 1. TXA2 inhibitor: 抑 制 TXA2 的 合 成 達 到 抗 凝 血 效 果 (1) Aspirin (Bokey, 商 品 名 : 伯 基 ): aspirin 一 般 建 議 在 有 出 現 acute coronary syndrome(acs) 症 狀 或 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) 前 應 給 予 162~325mg 的 loading dose 且 越 快 給 予 越 好, 一 般 建 議 非 腸 溶 之 劑 型 以 期 能 快 速 達 到 有 效 的 血 中 濃 度 之 後 的 maintain Dose 則 為 75~162mg/Day, 每 日 一 次 研 究 顯 示 高 劑 量 的 aspirin 並 沒 有 比 低 劑 量 的 效 果 來 的 好, 但 卻 有 較 明 顯 的 副 作 用 先 天 性 凝 血 缺 陷 如 第 七 凝 血 因 子 或 第 九 凝 血 因 子 缺 乏 目 前 有 活 動 性 腸 胃 道 出 血 或 其 他 出 血 的 病 人 禁 止 使 用, 氣 喘 患 者 小 心 使 用 常 見 副 作 用 為 腸 胃 不 適 出 血 時 間 延 長 頭 暈 耳 鳴 等

4 2. P2Y12 receptor inhibitor: 抑 制 ADP 結 合 在 P2Y12 受 體 上 達 到 抗 凝 血 效 果, 依 結 構 分 為 兩 大 類 Thienopyridine( 如 ticlopidine, clopidogrel 及 prasugrel) 及 Cyclopentyltriazopyridimidine 類 ( 如 Ticagrelor) (1) Ticolpidine( 商 品 名 :Licodin, 利 血 達 ):ticolpidine 為 該 類 第 一 個 核 准 的 藥 品, 但 因 有 嗜 中 性 白 血 球 低 下 血 小 板 減 少 性 紫 斑 症 等 嚴 重 副 作 用, 現 在 已 較 少 使 用 常 用 劑 量 在 PCI 前 loading dose 為 500mg,Maintain dose 為 250mg/BID 對 於 造 血 方 面 異 常 的 族 群 為 禁 忌, 常 見 副 作 用 為 腹 瀉 總 膽 固 醇 增 加 噁 心 呼 吸 困 難 肝 指 數 上 升 (2) Clopidogrel ( 商 品 名 :Plavix, 保 栓 通 ): 會 與 C2Y12 不 可 逆 的 結 合 已 達 抑 制 效 果 Clopidogrel 是 一 個 前 驅 藥, 經 吸 收 後 大 部 分 會 被 腸 胃 道 水 解 為 沒 有 活 性 的 代 謝 物, 沒 有 被 水 解 的 部 分 才 會 經 由 肝 臟 CYP450 轉 變 為 有 效 的 代 謝 物, 但 會 受 到 CYP2C19 的 基 因 多 型 性 (polymorphism) 影 響 而 有 療 效 上 的 差 異, 常 用 劑 量 在 PCI 前 可 依 照 嚴 重 程 度 給 予 300~600mg 的 loading dose, 之 後 maintain dose 為 75mg/QD, 年 紀 >75 歲 的 族 群 可 考 慮 不 給 予 loading dose 常 見 副 作 用 為 瘀 青, 輕 微 出 血 (3) Prasugrel( 商 品 名 :Efient) : 會 與 C2Y12 不 可 逆 的 結 合 已 達 抑 制 效 果 有 研 究 報 告 prasugrel 較 Plavix 減 少 重 大 心 血 管 事 件 的 相 對 風 險, 但 在 嚴 重 出 血 事 件 較 plavix 高 目 前 prasugrel 台 灣 未 上 市, 建 議 劑 量 為 PCI 前 給 予 60mg 的 loading dose, 之 後 maintain dose 依 體 重 做 區 分, 若 體 重 >60kg 則 為 10mg/QD; 若 體 重 <60kg 則 為 5mg/QD 常 見 副 作 用 為 高 血 壓 頭 痛 高 血 脂 噁 心 背 痛 鼻 出 血 呼 吸 困 難 (4) Ticagrelor( 商 品 名 :Brilinta, 百 無 凝 ) : 第 一 個 Cyclopentyltriazopyridimidine 結 構 的 抗 血 小 板 藥 品, 與 Thienopyridine 差 異 在 於 屬 於 可 逆 性 的 抑 制 P2Y12, 且 半 衰 期 短, 因 此 若 有 手 術 或 停 藥 需 求 約 3-5 天 即 可 回 復 凝 血 功 能, 但 也 因 此 需 要 較 頻 繁 的 服 藥 頻 率 常 見 劑 量 為 PCI 前 給 予 180mg loading dose, 之 後 給 予 maintain dose 90mg/BID, 在 loading dose 劑 量 後 12 小 時 開 始 給 予, 常 見 副 作 用 為 心 室 停 頓 (Ventricular pauses), 頭 痛, 頭 暈, 嚴 重 出 血, 肌 肝 酸 增 加, 鼻 出 血, 咳 嗽 陸 結 論 心 肌 梗 塞 為 心 臟 肌 肉 細 胞 因 其 供 給 營 養 及 氧 氣 的 血 管, 突 發 幾 近 完 全 或 完 全 阻 塞, 使 得 供 給 心 肌 的 血 流 中 斷 導 致 心 臟 肌 肉 細 胞 的 暫 時 性 或 永 久 損 傷 甚 至 死 亡, 並 產 生 後 續 併 發 症 ; 經 由 早 期 的 給 藥 及 心 導 管 術 後 可 以 大 幅 降 低 其 死 亡 率 及 器 官 損 傷 後 續 的 抗 凝 血 藥 及 心 血 管 用 藥 也 可 以 降 低 心 肌 的 負 荷 並 提 升 存 活 率, 抗 凝 血 藥 物 常 見 副 作 用 為 不 明 原 因 之 出 血 瘀 青 血 尿 牙 齦 出 血 或 流 鼻 血, 若 有 出 現 黑 便 或 是 異 常 出 血 情 況 加 劇 建 議 提 早 回 診, 若 近 期 之 內 會 有 需 要 手 術 則 頇 提 早 告 知 醫 生 目 前 正 在 服 用 抗 凝 血 藥 品 以 利 評 估 是 否 頇 短 期 停 藥 ; 此 外, 三 高 的 控 制 以 及 生 活 型 態 的 改 變 如 戒 菸 控 制 體 重 以 及 穩 定 且

5 適 當 的 運 動 量 也 是 相 當 重 要 的 ; 固 定 的 服 藥 習 慣 也 是 不 可 或 缺 的, 千 萬 不 可 因 自 覺 症 狀 有 所 改 善 便 自 行 停 藥 以 免 造 成 二 次 栓 塞 或 是 不 良 後 果 產 生 < 表 一 >: 心 肌 梗 塞 定 義 < 圖 一 >: 抗 血 小 板 藥 物 的 作 用 機 轉

6 柒 參 考 文 獻 1. 衛 生 署 國 民 健 康 局, 民 國 101 年 主 要 死 因 分 析 2. 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 全 民 健 康 保 險 醫 療 品 質 資 訊 公 開 網 ndex.html 3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. The Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 林 世 崇, 呂 炎 原, 徐 漢 仲 等, 心 肌 梗 塞 之 重 新 定 義 與 臨 床 分 類. 內 科 學 誌 2013: 24: Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: A Michael Lincoff, MD, et al. Antiplatelet agents in acute ST elevation myocardial infarction. UpToDate Topic 94 Version Micromedex UpToDate

7 非 典 型 抗 精 神 分 裂 藥 物 用 於 失 智 症 的 精 神 行 為 症 狀 永 康 總 院 陳 又 齊 藥 師 壹 前 言 隨 著 高 齡 化 的 社 會, 全 球 的 失 智 人 口 也 逐 年 的 增 加, 失 智 症 (Dementia) 不 單 純 只 有 記 憶 力 的 減 退, 還 會 產 生 其 他 認 知 功 能 障 礙 失 智 症 的 精 神 行 為 症 狀 (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD) 定 義 為 在 失 智 症 患 者 身 上 出 現 的 感 覺 想 法 情 緒 或 行 為 的 異 常 易 造 成 病 人 與 照 顧 者 的 困 擾, 其 預 後 較 差 認 知 功 能 減 退 與 疾 病 病 程 較 快, 易 造 成 生 活 品 質 下 降 與 照 護 成 本 增 加 貳 流 行 病 學 在 台 灣, 失 智 總 人 口 數 在 100 年 已 超 過 19 萬 人 ; 其 中 失 智 老 人 (65 歲 以 上 ) 超 過 17 萬 人, 佔 總 人 口 數 的 0.75% 失 智 症 盛 行 率 與 年 齡 相 關 :65~69 歲 為 1.2% 70~74 歲 為 2.2% 75~79 歲 為 4.3% 80 ~84 歲 為 8.4% 85~89 歲 為 16.3% 90 歲 以 上 為 30.9% 然 而, 失 智 症 又 合 併 有 精 神 行 為 症 狀 約 有 70%, 其 所 耗 費 的 龐 大 資 源 更 是 不 容 小 覷 參 BPSD 的 臨 床 表 現 及 分 類 表 一 失 智 症 常 見 精 神 行 為 症 狀 又 可 分 為 精 神 症 狀 行 為 障 礙 : BPSD 可 能 發 生 在 各 種 類 型 的 失 智 症 患 者 身 上, 例 如 阿 茲 海 默 症 ( 簡 稱 AD ) 血 管 性 失 智 症 ( 簡 稱 VaD) 額 顳 葉 失 智 症 ( 簡 稱 FTD) 巴 金 森 氏 症, 甚 至 輕 度 認 知 障 礙 患 者 也 會 出 現 精 神 行 為 症 狀, 但 是 BPSD 不 包 括 譫 妄 (delirium) BPSD 的 症 狀 與 病 程 有 關, 如 阿 茲 海 默 症 早 期 憂 鬱 較 多, 但 到 了 末 期 尌 明 顯 減 少 不 同 類 型 的 失 智 症, 常 見 的 精 神 行 為 症 狀 也 有 所 不 同, 例 如 阿 茲 海 默 症 患 者 較 易 出 現 妄 想 ; 血 管 性 失 智 症 則 較 易 出 現 憂 鬱 ; 視 幻 覺 較 易 出 現 在 路 易 體 失 智 症 ; 額 顳 葉 失 智 症 比 較 會 出 現 衝 動 強 迫 性 行 為 言 語 激 動 性 慾 高 張 等 情 況 7

8 肆 評 估 及 診 斷 評 估 BPSD 的 嚴 重 度 與 發 生 頻 率 : 目 前 常 用 的 有 BEHAVE-AD, (Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale) 行 為 症 狀 評 估 量 表, 有 25 種 的 評 估 項 目,7 種 範 圍 另 外 簡 短 版 神 經 精 神 量 表, 簡 稱 NPI(Neuropsychiatric Inventory), 本 量 表 包 括 10 種 範 圍, 必 要 時 增 加 到 12 種 範 圍 可 觀 察 到 NPI 降 下 幾 點, 那 個 範 圍 下 降, 可 作 治 療 效 果 的 評 估 及 簡 短 智 能 測 驗 (Mini-Mental State Examination; MMSE), 總 共 十 一 個 問 題, 針 對 時 間 與 地 方 定 向 能 力 注 意 力 與 算 術 能 力 立 即 記 憶 與 短 期 記 憶 語 言 能 力 視 覺 空 間 能 力 等 認 知 功 能 作 評 估, 最 高 得 分 30 分, 得 分 越 高 表 示 能 力 越 好 伍 治 療 可 分 為 藥 物 治 療 控 制 與 非 藥 物 治 療 照 護, 大 多 以 非 藥 物 治 療 為 優 先, 除 非 病 人 的 症 狀 已 經 很 嚴 重, 才 考 慮 藥 物 治 療 藥 物 治 療 又 可 分 為 改 善 認 知 障 礙 的 藥 物 與 改 善 精 神 行 為 症 狀 的 藥 物 1. 改 善 認 知 障 礙 的 藥 物 : (1) 膽 鹼 酶 抑 制 劑 : 目 前 美 國 食 品 藥 物 安 donepezil (Aricept, 愛 憶 欣 );rivastigmine (Exelon, 憶 思 能 );galantamine (Reminyl, 利 憶 靈 ), 目 前 衛 生 署 所 核 定 的 適 應 症, 均 為 針 對 輕 到 中 度 阿 茲 海 默 氏 病 症 (2) NMDA 受 體 拮 抗 劑 : memantine(ebixa, 憶 必 佳,Witgen 威 智 ) 而 NMDA 受 體 拮 抗 劑 為 針 對 中 到 重 度 阿 茲 海 默 氏 病 症 治 療 劑 量 如 下 表 所 示 : 2. 改 善 精 神 行 為 症 狀 的 藥 物 : 根 據 不 同 症 狀 可 使 用 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 情 緒 障 礙 ; 使 用 抗 精 神 病 藥 治 療 精 神 病 症 狀 因 藥 物 所 產 生 的 副 作 用, 建 議 定 期 回 診 評 估 是 否 需 要 持 續 使 用 藥 物 治 療 3. 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 : 目 前 使 用 抗 精 神 病 藥 物 治 療 行 為 精 神 症 狀 仍 非 常 普 遍, 美 國 食 品 藥 品 管 制 局 (FDA)2005 年 公 告 失 智 症 老 人 使 用 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 治 療 行 為 精 神 症 狀, 可 能 增 加 死 亡 風 險 1.6~1.7 倍, 死 因 包 括 有 心 血 管 問 題 以 及 感 染 症 可 分 為 以 下 四 類 : (1) 血 清 素 - 多 巴 胺 拮 抗 劑 (SDAs): risperidone (risperdal ),ziprasidone (geodon ) Paliperidone (Invega ) (2) 神 經 多 重 受 體 作 用 劑 類 (MARTAs): clozapine (clozaril ),olanzepine (zeprexa ),quetiapine (seroquel ), 和 zotepine (lodopine ) 等

9 (3) 選 擇 性 多 巴 胺 第 二 和 第 三 型 受 體 拮 抗 劑 : amisulpride (solian ) (4) 部 分 性 多 巴 胺 受 體 促 進 劑 及 血 清 素 1A 受 體 促 進 劑 與 2A 受 體 阻 斷 劑 :aripiprazole (abilify ) 這 些 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 目 前 核 准 的 適 應 症 在 於 精 神 分 裂 症 (schizophrenia) 以 及 雙 極 性 精 神 疾 患 (bipolar disorder) 兩 種 將 這 類 藥 物 使 用 在 失 智 症 的 精 神 行 為 症 狀 上, 亦 是 屬 於 仿 單 核 准 適 應 症 以 外 的 使 用 (off-label use) 在 Off-Label Use of Atypical Antipsychotics: An Update 中 評 估 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 的 有 效 性 與 安 全 性 : 針 對 高 齡 失 智 症 (65 歲 以 上 ) 有 效 性 的 部 分 : 使 用 非 典 型 抗 精 神 分 裂 藥 物 與 安 慰 劑 比 較 中, 使 用 aripiprazole olanzapine 與 risperidone, 在 改 善 整 體 症 狀 (Psychosis 與 Agitation) 的 效 果 比 安 慰 劑 顯 著 較 好, 但 差 異 不 大, 但 使 用 quetiapine 的 效 果 與 安 慰 劑 相 比 無 顯 著 差 異 針 對 高 齡 失 智 症 (65 歲 以 上 ) 安 全 性 方 面 : 使 用 非 典 型 抗 精 神 分 裂 藥 物 治 療 周, 增 加 失 智 老 人 死 亡 率 NNH 為 100 人 ( 每 治 療 100 人 增 加 1 人 死 亡 ); risperidone(nnh = 34) 與 腻 血 管 事 件 風 險 顯 著 增 加 有 關 ( 每 治 療 34 人 增 加 1 人 風 險 );olanzapine (NNH = 48, 每 治 療 48 人 增 加 1 人 風 險 ),risperidone(nnh =53, 每 治 療 53 人 增 加 1 人 風 險 ) 與 心 血 管 事 件 顯 著 增 加 有 關 使 用 非 典 型 抗 精 神 分 裂 藥 物 治 療 而 產 生 的 鎮 靜 (NNH = 8-16, 每 治 療 8-16 人 增 加 1 人 風 險 ) 與 疲 倦 (NNH = 18-21, 每 治 療 人 增 加 1 人 風 險 ) 4. 抗 憂 鬱 劑 : 失 智 症 合 併 憂 鬱 症 狀 目 前 還 是 建 議 使 用 選 擇 性 血 清 素 再 吸 抑 制 劑 Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) 為 主 要, 可 減 輕 患 者 憂 鬱 症 狀 如 fluoxetine (Prozac ) sertraline (Zoloft ) paroxetine (Seroxat ) fluvoxamine (Luvox ) citalopram (Cipramil ) 和 escitalopram (Lexapro ) SSRIs 對 histamine cholinergic a1-adrenergic 受 體 之 親 和 力 低, 因 此 其 鎮 靜 姿 勢 性 低 血 壓 抗 乙 醯 膽 鹼 及 心 血 管 副 作 用 之 發 生 率 較 低 SSRIs 之 主 要 副 作 用 為 胃 腸 症 狀 ( 噁 心 嘔 吐 及 腹 瀉 ) 中 樞 神 經 症 狀 ( 頭 痛 失 眠 ) 及 男 女 性 功 能 障 礙 噁 心 之 症 狀 可 因 繼 續 治 療 ( 約 1-2 週 產 生 耐 受 性 ) 與 食 物 併 服 或 減 低 劑 量 而 改 善 陸 結 論 失 智 症 病 患 出 現 精 神 症 狀 與 行 為 問 題 常 是 照 顧 者 尋 求 醫 療 協 助 面 臨 的 最 大 問 題, 目 前 治 療 指 引 建 議 優 先 使 用 非 藥 物 治 療 來 處 置, 效 果 不 佳 時 才 進 一 步 考 慮 藥 物 治 療, 大 多 會 合 併 使 用 抗 精 神 病 藥 物 ( 特 別 是 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 ) 來 治 療, 此 類 藥 物 的 濫 用, 不 只 是 醫 藥 資 源 的 浪 費, 更 可 能 因 為 誤 使 用 在 與 失 智 相 關 的 精 神 疾 患 種 類, 反 而 提 高 患 者 的 死 亡 風 險 柒 參 考 資 料 1. Dementia and Cognitive Impairment Diagnosis and Treatment Guideline 2. INCREASING OFF-LABEL USE OF ANTIPSYCHOTIC MEDICATIONS IN THE UNITED STATES, Restrained use of antipsychotic medications: Rational management of

10 irrationality 4. JAMA, September 28, 2011 Vol 306, No Psychopharmacology education 6. 行 政 院 衛 生 署 7. 台 灣 失 智 症 協 會 8. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia: A Review of the Evidence

11 過 動 症 藥 物 介 紹 柳 營 院 區 邱 暄 月 藥 師 壹 前 言 當 家 中 的 小 寶 貝 被 醫 生 確 診 患 有 注 意 力 缺 陷 過 動 症 (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder,ADHD), 俗 稱 過 動 兒, 相 信 絕 大 多 數 的 家 長 都 遭 遇 類 似 的 處 境, 那 尌 是 師 長 時 常 反 應 小 孩 在 學 校 注 意 力 不 集 中 無 法 專 注 做 好 一 件 事 過 動 衝 動, 因 此 如 何 協 助 家 中 患 有 過 動 症 的 兒 童 早 期 發 現 早 期 治 療 尌 成 為 重 要 的 課 題, 本 文 尌 治 療 過 動 症 之 藥 物 作 介 紹 貳 流 行 病 學 ADHD 是 一 種 在 兒 童 期 最 常 見 的 疾 病, 依 據 統 計 資 料 顯 示, 台 灣 地 區 約 有 5-7% 的 學 齡 兒 童 患 有 ADHD, 男 女 童 患 病 比 為 1:3, 主 要 原 因 為 男 童 大 多 以 衝 動 及 過 動 表 現 其 症 狀, 而 女 童 多 為 注 意 力 不 集 中 型, 因 此 較 容 易 忽 略 尌 醫 研 究 發 現, 30-70% 的 病 童 將 持 續 病 情 至 青 少 年 或 成 人 [1] 表 一 ADHD 診 斷 工 具 參 慢 性 腎 臟 疾 病 病 人 使 用 降 血 糖 藥 物 [2] 1. ADHD 行 為 特 徵 ADHD 的 孩 子 會 出 現 以 下 行 為 特 徵, 例 如 : (1) 過 動 (2) 分 心 和 注 意 力 不 足 (3) 需 求 注 意 的 行 為 (4) 學 習 障 礙 (5) 衝 動 (6) 情 緒 困 擾 (7) 反 社 會 行 為 (8) 人 際 關 係 不 良 2. ADHD 診 斷 : ADHD 的 成 因 複 雜, 目 前 並 無 專 一 診 斷 性 的 檢 查 方 法, 因 此 診 斷 時 需 要 根 據 醫 學 心 理 學 教 育 社 會 等 多 面 向 進 行 評 估 臨 床 上 醫 生 診 斷 ADHD 主 要 參 考 DSM-IV-TR 做 為 診 斷 的 工 具 之 一 ( 如 表 一 ) [3] 根 據 DSM-IV-TR 診 斷 標 準 下 列 A. 項 目 (1) 或 (2) 中 9 個 症 狀 中 符 合 6 項 以 上 且 症 狀 時 間 出 現 長 達 6 個 月 以 上, 並 同 時 符 合 B.C.D.E. 項 所 列 舉 的 症 狀, 尌 可 診 斷 為 ADHD A. 符 合 (1) 或 (2) (1) 注 意 力 不 足 / 分 心 a. 常 忽 略 細 節, 在 學 校 活 動 中 犯 錯 b. 做 作 業 或 遊 戲 時 無 法 維 持 注 意 力 c. 常 聽 而 不 聞 d. 常 不 聽 從 指 示 或 聽 不 懂 指 示, 而 無 法 完 成 交 辦 事 物 e. 缺 乏 組 織 能 力 f. 常 逃 避 或 討 厭 需 要 持 續 專 心 的 事 物 ( 如 : 學 校 作 業 家 事 等 ) g. 常 弄 丟 東 西 h. 易 分 心 (2) 過 動 / 衝 動 過 動 a. 無 法 好 好 坐 著, 身 體 會 扭 動 b. 坐 不 住 c. 在 教 室 或 不 該 亂 跑 的 場 合 中 跑 來 跑 去 或 爬 上 爬 下 d. 無 法 安 靜 的 參 與 遊 戲 活 動 e. 無 法 持 續 做 一 件 事 f. 多 話 衝 動 g. 問 題 尚 未 講 完 尌 搶 先 回 答

12 i. 健 忘 h. 需 輪 流 等 待 的 活 動 或 遊 戲 中 不 能 等 待 i. 常 干 擾 別 人 B. 發 病 年 齡 在 七 歲 以 前 C. 廣 泛 發 生 於 兩 種 或 兩 種 以 上 的 場 合 ( 例 如 : 在 學 校 或 公 共 場 合 及 家 裡 ) D. 明 顯 造 成 社 會 學 業 或 職 業 功 能 受 挫 或 障 礙 E. 這 些 症 狀 非 發 現 於 廣 泛 性 發 展 障 礙 精 神 分 裂 症 或 其 他 精 神 病 的 病 程, 同 時 也 不 符 合 其 他 精 神 疾 病 的 診 斷 ( 例 如 : 情 感 性 疾 患 焦 慮 症 解 離 症 或 人 格 違 常 ) 3. ADHD 類 型 : ADHD 類 型 [3] 可 區 分 如 下 : A(1)+B C D E 項 : 注 意 力 不 足 型, 約 10~15%, 女 性 居 多, 不 易 被 發 現 A(2)+B C D E 項 : 過 動 / 衝 動 型, 約 佔 5%, 易 被 發 現 A(1) (2)+B C D E 項 : 混 合 型, 約 80%, 最 常 見 肆 病 因 學 目 前 仍 無 法 清 楚 解 釋 造 成 ADHD 的 病 因 學 者 歸 納 出 幾 個 可 能 致 病 的 因 素 : 1. 研 究 發 現 ADHD 患 者 大 腻 結 構 前 額 葉 皮 質 區 尾 狀 核 和 蒼 白 球 區 域 較 小 [4] 2. 腻 中 多 巴 胺 及 正 腎 上 腺 素 含 量 異 常 有 關 [6] 3. ADHD 病 人 腻 中 多 巴 胺 再 回 收 的 量 比 一 般 人 高 出 70%, 而 多 巴 胺 受 體 比 一 般 人 少 了 16% [5] 4. 研 究 指 出 與 多 巴 脫 羧 酵 素 (dopa decarboxylase) 異 常 有 關 [2] 5. 遺 傳, 目 前 醫 界 認 為 ADHD 是 種 遺 傳 疾 病 根 據 估 計, 在 成 年 過 動 症 患 者 中, 約 57% 的 人 有 一 個 以 上 的 孩 子 罹 患 此 病 [5] 研 究 發 現 ADHD 身 上 dopamine transporter 1 和 dopamine D2 D4 receptors 的 染 色 體, 展 現 非 典 型 的 基 因 特 徵 另 外, 在 部 分 患 者 發 現 norepinephrine 的 調 節 異 常 與 基 因 表 現 異 常 有 關 [7] 伍 ADHD 合 併 症 狀 ADHD 常 見 的 合 併 症 如 下 : 1. 對 立 反 抗 性 障 礙 (Oppositional Defiant Disorder): 對 立 反 抗 性 障 礙 或 稱 行 為 規 範 障 礙 約 有 50% ADHD 病 人 合 併 有 對 立 反 抗 性 障 礙,ADHD 合 併 品 行 疾 患 者 預 後 較 不 佳, 到 青 少 年 或 成 人 期 較 多 反 社 會 行 為 物 質 或 藥 物 濫 用 攻 擊 行 為 [2] 2. 學 習 障 礙 (Learning Disabilities): 學 習 障 礙 是 ADHD 常 見 的 合 併 症 之 一, 估 計 約 有 20-60% 患 者 在 閱 讀 拼 寫 或 算 數 方 面 出 現 困 難 的 狀 況 [7] 3. 焦 慮 (Anxiety Disorder): 約 有 30% ADHD 患 者 合 併 焦 慮 症 [7] 對 於 合 併 這 兩 種 疾 病 者, 使 用 藥 物 治 療 合 併 心 理 社 會 治 療 有 較 佳 的 療 效 [2] 4. 憂 鬱 症 (Depression): 約 有 30% ADHD 患 者 合 併 憂 鬱 症 [7] 衝 動 控 制 不 佳 影 響 人 際 關 係, 且 學 業 工 作 成 尌 低 影 響 自 尊, 體 質 上 兩 者 具 有 共 病 性 [2] 5. 雙 極 性 情 感 疾 患 (Bipolar Disorder): 約 有 10-20% ADHD 患 者 合 併 躁 鬱 症 [7] 有 報 告 指 出 ADHD 患 者 會 有 較 高 的 機 率 患 有 躁 症 或 雙 極 性 情 感 疾 患, 但 ADHD 的 孩 子 是 從 小 尌 持 續 有 分 心 話 多 活 動 量 大 情 緒 控 制 不 佳 和 自 卑 的 情 形, 躁 鬱 症 則 是 陣 發 性 情 緒 高 昂 睡 眠 需 求 減 少, 話 多 等 與 平

13 常 言 行 表 現 不 一 樣 的 症 狀, 兩 者 需 要 鑑 別 診 斷 [10] 6. 妥 瑞 氏 症 (Tourette Syndrome): 妥 瑞 氏 症 也 是 ADHD 常 見 的 合 併 症 之 一 約 有 5-20% 的 ADHD 患 者 患 有 妥 瑞 氏 症, 然 而 對 於 患 有 妥 瑞 氏 症 的 病 人 而 言, 則 有 50% 的 機 率 患 有 ADHD [2] 7. 物 質 濫 用 (Substance Abuse):ADHD 患 童 由 於 衝 動 與 好 奇, 通 常 會 比 一 般 同 年 齡 的 孩 子 更 早 接 觸 物 質 或 非 法 藥 物, 容 易 造 成 濫 用 及 依 賴 [10] 8. 反 社 會 人 格 異 常 (Antisocial Personality Disorder):ADHD 患 童 在 青 春 期 若 出 現 行 為 規 範 障 礙 或 對 立 反 抗 性 疾 患, 到 了 成 人 期 較 可 能 會 出 現 反 社 會 性 人 格 異 常, 可 能 做 出 違 規 和 犯 法 的 行 為 [10] 陸 臨 床 治 療 方 針 1. 治 療 ADHD 的 第 一 線 藥 物 目 前 用 來 治 療 ADHD 的 第 一 線 藥 物 為 中 樞 神 經 興 奮 劑 (CNS stimulants), 其 中 包 括 methylphenidate(ritalin 及 Concerta ) dextroamphetamine(dexedrine ) amphetamine salts(adderall ) 上 述 中 樞 神 經 興 奮 劑 中 目 前 台 灣 僅 核 准 methylphenidate Methylphenidate 的 作 用 機 轉 為 阻 斷 norepinephrine 及 dopamine 再 回 收 到 突 觸 前 神 經 細 胞, 增 加 單 胺 類 (monoamine) 的 物 質 釋 放 到 細 胞 外, 以 增 加 自 主 神 經 系 統 的 活 性 及 產 生 中 樞 神 經 興 奮 作 用 它 能 明 顯 改 善 學 齡 兒 童 過 動 / 衝 動 的 症 狀 產 生, 對 於 注 意 力 不 集 中 的 症 狀 也 有 明 顯 的 改 善 約 有 70-80% 的 患 者 服 用 後 獲 得 症 狀 的 改 善 [6] 臨 床 使 用 經 驗 顯 示 精 神 病 人 使 用 methylphenidate 可 能 會 惡 化 行 為 異 常 及 思 想 異 常 雖 有 報 告 指 出 兒 童 長 期 使 用 興 奮 劑 會 產 生 些 微 體 重 上 升 減 緩 與 生 長 延 遲, 但 其 關 聯 性 尚 未 證 實 [11,12] 目 前 台 灣 methylphenidate 有 兩 種 劑 型 短 效 型 (Ritalin ) 及 長 效 型 (Concerta ), 兩 者 比 較 整 理 如 ( 表 二 ) (1) Ritalin Ritalin 半 衰 期 約 1~2 小 時, 口 服 投 與 快 速 且 完 全 吸 收, 與 食 物 併 服 會 加 速 吸 收, 但 不 影 響 吸 收 總 量 應 由 低 劑 量 開 始 給 予, 每 星 期 逐 步 增 加, 每 日 劑 量 不 可 超 過 60mg 若 在 一 個 月 的 劑 量 調 整 後 仍 未 見 症 狀 的 改 善, 應 停 藥 [11] (2) Concerta Concerta 半 衰 期 約 3.5 小 時, 口 服 投 與 極 易 吸 收 與 食 物 併 服 不 影 響 藥 效 每 天 服 用 一 次, 因 服 藥 12 小 時 候 後 仍 有 療 效, 故 本 品 頇 在 早 上 服 用 由 低 劑 量 開 始 給 予 每 天 18mg, 每 星 期 逐 步 增 加, 每 日 劑 量 不 可 超 過 54mg [12] 健 保 規 範 限 6~18 歲, 依 DSM 或 ICD 標 準 診 斷 為 注 意 力 不 全 過 動 症 患 者 且 對 短 效 型 Ritalin 治 療 之 副 作 用 無 法 耐 受, 或 治 療 一 個 月 以 上, 療 效 不 佳 者 使 用 [13] 使 用 methylphenidate 少 部 分 病 人 會 產 生 一 些 副 作 用 大 部 分 副 作 用 只 要 調 整 服 用 劑 量 與 時 間, 便 會 得 到 改 善 常 見 副 作 用 與 其 因 應 方 法 如 下 : i. 失 眠 : 服 用 中 樞 神 經 興 奮 劑, 失 眠 是 極 常 見 的 不 良 反 應, 其 發 生 在 治 療 初 期, 通 常 可 經 由 減 低 劑 量 或 省 略 下 午 或 晚 間 劑 量 而 得 到 控 制 [11] ii. 食 慾 下 降 : 常 見, 但 通 常 為 暫 時 性 [11,12] iii. 腹 痛 噁 心 嘔 吐 : 常 發 生 在 治 療 初 期, 與 食 物 併 用 可 減 輕 症 狀 [11]

14 表 二 Methylphenidate 有 短 效 型 (Ritalin ) 及 長 效 型 (Concerta ) 比 較 [2,11,12,13,14] 商 品 名 Ritalin ( 利 他 能 ) Concerta ( 專 思 達 ) 劑 量 / 劑 型 10mg/tab, 短 效 18mg/tab, 長 效 管 制 藥 管 3 管 3 健 保 價 3.02 NT 54 NT 服 用 頻 次 每 日 2~3 次 每 日 1 次 藥 效 作 用 時 間 4 小 時 12 小 時 副 作 用 頭 痛 失 眠 血 壓 上 升 腹 痛 心 跳 失 眠 食 慾 不 振 腹 痛 緊 張 頭 痛 加 速 緊 張 食 慾 不 振 藥 物 分 類 中 樞 神 經 興 奮 劑 中 樞 神 經 興 奮 劑 作 用 機 轉 治 療 劑 量 優 點 缺 點 使 用 禁 忌 阻 斷 norepinephrine 及 dopamine 再 回 收 到 突 觸 前 神 經 細 胞, 增 加 monoamine 釋 放 到 細 胞 外, 以 增 加 自 主 神 經 系 統 的 活 性 及 產 生 中 樞 神 經 興 奮 作 用 6 歲 以 上 的 兒 童 : 起 始 劑 量 每 天 1~2 首 次 服 用 methylphenidate 的 病 人 : 次, 每 次 5mg, 每 星 期 增 加 5~10mg, Concerta 建 議 起 始 劑 量 18mg 每 日 劑 量 分 次 給 予 每 日 最 大 劑 量 不 目 前 服 用 methylphenidate 的 病 人 : 可 超 過 60mg 目 前 服 用 2 次 5mg methylphenidate 的 病 成 人 : 平 均 每 日 劑 量 為 20~30mg, 分 人 或 每 日 服 用 一 顆 20mg 緩 釋 錠 或 每 天 2~3 次 投 與 服 用 3 次 5mg methylphenidate 的 病 人, Concerta 建 議 起 始 劑 量 18mg 目 前 服 用 2 次 10mg methylphenidate 的 病 人 或 每 日 服 用 一 顆 40mg 緩 釋 錠 或 每 天 服 用 3 次 10mg methylphenidate 的 病 人, Concerta 建 議 起 始 劑 量 36mg 健 保 費 用 較 便 宜 1. 一 天 服 用 一 次, 順 從 性 較 佳 2. 可 穩 定 藥 物 血 中 濃 度 減 少 濃 度 波 動 引 起 的 復 發 現 象 1. 副 作 用 較 Concerta 明 顯 1. 整 顆 吞 服, 不 能 咀 嚼 撥 開 或 壓 2. 一 天 服 用 多 次, 小 孩 必 頇 在 學 校 服 碎 藥, 有 個 人 隱 私 問 題, 服 藥 順 從 性 2. 不 可 用 於 胃 腸 道 狹 窄 的 病 人 差 3. 健 保 費 用 較 昂 貴 3. 病 人 晚 服 藥 會 造 成 無 法 入 睡, 應 在 下 午 六 點 以 前 服 用 焦 慮 緊 張 精 神 激 動 甲 狀 腺 亢 進 心 律 不 整 嚴 重 狹 心 症 嚴 重 心 絞 痛 青 光 眼 被 診 斷 Tourette s 症 患 者

15 注 意 事 項 1. 6 歲 以 下 兒 童 安 全 性 尚 未 確 立 2. 患 有 嚴 重 高 血 壓 患 者 心 臟 結 構 性 異 常 癲 癇 的 孩 童 小 心 使 用 3. 正 在 接 受 升 壓 劑 或 MAOI 治 療 的 病 人 應 小 心 使 用 4. 會 影 響 抑 制 下 列 藥 物 代 謝 : 抗 凝 血 劑 抗 痙 攣 藥 ( 如 phenobarbital phenytoin) 及 三 環 抗 憂 鬱 劑 等 藥 物 的 代 謝 應 長 期 監 測 血 壓 全 血 球 計 數 及 血 小 板 計 數 2. 治 療 ADHD 的 第 二 線 治 療 藥 物 (1) 選 擇 性 正 腎 上 腺 素 再 回 收 抑 制 劑 (NRI) Atomoxetine (Strattera ), 當 中 樞 神 經 興 奮 劑 治 療 效 果 不 佳 時 使 用 的 第 二 線 治 療 藥 2003 年 FDA 首 先 核 准 非 中 樞 神 經 興 奮 劑 atomoxetine 用 來 治 療 幼 童 及 成 人 的 ADHD, 其 作 用 機 轉 為 選 擇 性 阻 斷 正 腎 上 腺 素 再 回 收 到 突 觸 前 神 經 細 胞, 當 大 腻 額 葉 皮 質 區 正 腎 上 腺 素 濃 度 增 加, 可 改 善 記 憶 力 及 注 意 力 [8,9] 健 保 給 付 規 範 限 6-18 歲 且 對 Ritalin 治 療 之 副 作 用 無 法 耐 受, 或 治 療 一 個 月 以 上, 療 效 不 佳 者 使 用 [13] 表 三 Atomoxetine 藥 物 [8,9,11,12,13,14] 商 品 名 成 份 Strattera Atomoxetine 劑 量 / 劑 型 10mg,18mg,25mg,40mg,60mg/tab 服 用 頻 次 管 制 藥 健 保 價 藥 效 作 用 時 間 副 作 用 藥 物 分 類 作 用 機 轉 治 療 劑 量 每 日 1~2 次 非 管 制 藥 各 劑 型 皆 90 NT 24 小 時 Atomoxetine 半 衰 期 約 5 小 時, 口 服 吸 收 良 好, 不 受 食 物 影 響, 可 與 食 物 併 服 或 空 腹 使 用, 服 用 方 法 早 上 服 用 一 次 或 在 早 上 及 午 後 / 傍 晚 各 服 用 半 劑 本 品 常 見 副 作 用 有 腸 胃 不 適 噁 心 嘔 吐 食 慾 降 低 頭 痛 暈 眩 數 個 短 期 (6-8 週 ) 以 atomoxetine 治 療 孩 童 及 青 少 年 安 慰 劑 對 照 的 研 究 詴 驗, 共 同 分 析 結 果 顯 示 在 治 療 早 期, 有 較 高 的 自 殺 想 法 風 險 性, 若 想 要 使 用 atomoxetine 治 療 時, 頇 衡 量 風 險 性 及 臨 床 需 要 性, 使 用 後 應 密 切 監 控 是 否 有 自 殺 行 [14] 為 腸 胃 不 適 噁 心 嘔 吐 食 慾 降 低 頭 痛 暈 眩 非 中 樞 神 經 興 奮 劑 - 選 擇 性 正 腎 上 腺 素 再 回 收 抑 制 劑 (SNRI) 選 擇 性 阻 斷 正 腎 上 腺 素 再 回 收 到 突 觸 前 神 經 細 胞, 當 大 腻 額 葉 皮 質 區 正 腎 上 腺 素 濃 度 增 加, 可 改 善 記 憶 力 及 注 意 力 體 重 70kg 以 下 的 孩 童 和 青 少 年 劑 量 : 起 始 劑 量 0.5mg/kg/day, 至 少 3 天 後, 增 加 到 1.2mg/kg/day 每 日 最 大 劑 量 不 超 過 1.4mg/kg 或 100mg

16 體 重 70kg 以 上 的 孩 童 和 青 少 年 以 及 成 人 劑 量 : 起 始 劑 量 40mg/day, 至 少 3 天 後, 增 加 到 80mg/day 接 下 來 2-4 週 後, 可 依 狀 況 調 整 至 最 大 劑 量 100mg/day 中 度 肝 功 能 不 良 者 : 劑 量 應 為 一 般 劑 量 的 50% 重 度 肝 功 能 不 良 者 : 劑 量 應 為 一 般 劑 量 的 25% 同 時 併 用 CYP2D6 強 抑 制 劑 (paroxetine fluoxetine quinidine): 起 始 劑 量 與 上 述 建 議 劑 量 相 同, 需 使 用 藥 物 四 週 以 上 才 可 調 整 劑 量, 最 大 劑 量 80mg/day 優 點 : 1. 服 藥 順 從 性 較 高 2. 非 管 制 藥 不 會 有 藥 物 濫 用 藥 物 成 癮 的 問 題 優 / 缺 點 3. 與 methylphenidate 相 比, 較 不 會 惡 化 抽 動 性 疾 病 及 Tourette s 症, 也 可 改 善 失 眠 的 問 題 缺 點 : 1. 健 保 費 用 較 昂 貴 使 用 禁 忌 目 前 正 在 接 受 MAOI 治 療 患 有 狹 角 性 青 光 眼 1. 治 療 期 間 應 監 測 病 人 生 長 情 況 肝 功 能 是 否 有 侵 略 行 為 或 敵 意 是 否 注 意 事 項 有 自 殺 行 為 2. 患 有 高 血 壓 心 跳 過 快 腻 血 管 疾 病 人 者 應 小 心 使 用 本 品 desipramine nortriptyline, 症 狀 改 善 效 果 (2) 正 腎 上 腺 素 及 多 巴 胺 再 回 收 抑 制 劑 較 中 樞 神 經 興 奮 劑 差 且 副 作 用 多, 通 常 作 (NDRI) 為 第 二 三 線 用 藥 或 病 人 合 併 有 憂 鬱 症 狀 Bupropion 可 同 時 抑 制 dopamine 及 時 使 用 [2] 此 類 藥 物 作 用 起 始 時 間 約 2-4 norepinephrine 再 回 收, 本 品 可 做 為 治 療 週, 需 持 續 服 藥 [15,17] 三 環 抗 憂 鬱 劑 若 要 ADHD 的 二 線 藥 物, 但 此 適 應 症 未 經 FDA 停 藥 需 遵 醫 囑 慢 慢 減 量, 不 可 突 然 停 藥 或 核 准 常 見 的 副 作 用 有 噁 心 感 紅 疹 ; 噁 減 量 可 能 造 成 戒 斷 症 候 群 如 : 嚴 重 噁 心 心 感 可 透 過 低 劑 量 逐 慢 增 減 到 有 效 劑 量 而 嘔 吐 及 腹 瀉 等 TCA 副 作 用 如 姿 態 性 低 血 緩 解 Bupropion 與 三 環 抗 憂 鬱 藥 相 比, 壓 心 搏 過 快 心 律 不 整, 用 藥 期 間 需 定 較 無 藥 物 過 量 毒 性 問 題 ; 和 中 樞 神 經 興 奮 期 監 測 心 電 圖 另 外,FDA 針 對 使 用 TCA 劑 相 比, 食 欲 抑 制 和 藥 物 濫 用 較 輕 微 藥 物, 指 出 可 能 引 發 自 殺 的 危 險 性, 服 藥 Bupropion 會 使 癲 癇 閾 值 降 低, 單 次 劑 量 期 間 需 密 切 注 意 是 否 有 自 殺 傾 向 [16,17,18] 不 可 大 於 200mg, 否 則 容 易 發 生 癲 癇 副 作 (4) 治 療 ADHD 其 他 藥 物 用, 本 品 禁 用 於 有 癲 癇 或 進 食 障 礙 的 孩 童 Clonidine 對 中 樞 神 經 興 奮 劑 或 抗 憂 鬱 [15,16,17] (3) 治 療 ADHD 的 第 三 線 治 療 藥 物 三 環 抗 憂 鬱 劑 imipramine 劑 沒 有 反 應 或 不 適 應 之 病 人, 可 考 慮 使 用 clonidine Clonidine 大 多 與 中 樞 神 經 興 奮 劑 共 同 使 用, 可 用 於 穩 定 情 緒, 降 低 攻 擊

17 性 及 過 度 反 應 (over-arousal) [2] 本 品 常 作 為 ADHD 的 輔 助 治 療, 可 減 少 干 擾 行 為 控 制 躁 動 情 況 和 改 善 失 眠 Clonidine 為 α 2-adrenergic agonist, 可 增 加 腻 前 額 葉 的 血 流, 加 強 記 憶 力 跟 執 行 力 常 見 副 作 用 包 括 鎮 靜 低 血 壓 便 秘 此 外 有 報 告 指 出 使 用 本 品 可 能 會 引 起 心 跳 變 慢 暈 厥 反 彈 性 高 血 壓 心 跳 停 止 及 猝 死 因 此, 使 用 期 間 需 監 測 心 跳 及 血 壓, 若 要 停 藥 時 頇 慢 慢 降 低 劑 量 [15,17,19] 柒 結 論 ADHD 是 一 種 慢 性 長 期 的 神 經 生 理 疾 病, 目 前 並 沒 有 可 完 全 根 治 ADHD 的 藥 物, 僅 能 藉 由 藥 物 改 善 ADHD 的 核 心 症 狀, 患 者 及 家 屬 千 萬 不 可 因 為 疾 病 症 狀 獲 得 改 善 而 隨 意 減 少 藥 量 或 停 藥, 如 此 一 來 容 易 導 致 病 情 復 發, 使 得 藥 物 治 療 效 果 不 佳 目 前 認 為 最 好 的 治 療 方 式 為 規 律 的 藥 物 治 療 加 上 行 為 輔 導 或 心 理 諮 詢 能 幫 助 病 人 順 利 發 展 社 交 技 能 融 入 團 體 生 活 捌 參 考 資 料 1. 台 灣 兒 童 青 少 年 精 神 醫 學 會 網 站. 2. 周 正 修, 陳 錫 洲, 陳 永 煌, 羅 慶 徽. 注 意 力 不 足 過 動 症 的 診 斷 與 治 療. 基 層 醫 學. 第 二 十 二 卷 第 九 期 304~310 頁. 3. Americam Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision. Washington,DC: American Psychiatric Press,2000: Brennan AR, Arnsten AF. Neuronal mechanisms underlying attention deficit hyperactivity disorder: the influence of arousal on prefrontal cortical function.annals of the New York Academy of Sciences. 2008; 1129: Vincent J.MONASTRA,Phd. 許 晉 福 譯.PARENTING CHILDREN WITH ADHD: 10 LESSONS THAT MEDICINE CANNOT TEACH. 臺 初 版. 新 北 市 : 世 茂 ;2008.P Smoot LC, Boothby LA, Gillett RC. Clinical assessment and treatment of ADHD in children. International journal of clinical practice.2007; 61: Keith Cheng,MD.Child and Adolescent Psychiatry THE ESSENTIALS,2005; CHAPTER 4: Wang Y, Zheng Y, Du Y, et al. Atomoxetine versus methylphenidate in paediatric outpatients with attention deficit hyperactivity disorder: a randomized, double-blind comparison trial.the Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2007; 41: Starr HL, Kemner J. Multicenter, randomized,open-label study of OROS methylphenidate versus atomoxetine: treatment outcomes in African- American children with ADHD. Journal of the National Medical Association.2005;97:11S-16S. 10. 社 團 法 人 台 灣 赤 子 心 過 動 症 協 會 Naivety ADHD Taiwan Association. 11. Ritalin 藥 品 仿 單. 12. Conterta 藥 物 仿 單. 13. 全 民 健 保 給 付 規 定. 14. Strattera 藥 物 仿 單. 15. Prince JB. Pharmacotherapy of ADHD in youth : Update on new stimulantpreparations,atomoxetine,nove

18 l treatments. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2006;15: Pliszka SR, Crismon ML,Hughes CW, et al. The Texas children s medicationalgorithm project :Revision of the algorithm for pharmacotherapy of childhood dattention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45(6): American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: Treatment of the school-aged child with ADHD. Pediatrics 2001;108: Lopez FA.ADHD: New pharmacological treatments on the horizon. Behavioral and Developmental Pediatrics 2006; 27(5): Wilens TE. Mechanism of agents used for ADHD. J Clin Psychiatry 2006; 67(Suppl 8):32-37.

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