ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）

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1 ICU 病 人 镇 痛 镇 静 治 疗 指 南 ( 初 稿 ) 目 录 第 一 节. 引 言 第 二 节. ICU 病 人 镇 痛 与 镇 静 治 疗 指 征 第 三 节. ICU 病 人 疼 痛 与 意 识 状 态 及 镇 痛 镇 静 疗 效 的 观 察 与 评 价 第 四 节. ICU 病 人 镇 痛 镇 静 治 疗 的 方 法 与 药 物 选 择 第 五 节. 镇 痛 镇 静 治 疗 中 器 官 功 能 的 监 测 与 保 护 第 一 节. 引 言 一. 镇 痛 与 镇 静 治 疗 是 ICU 病 人 基 本 治 疗 的 一 部 分 重 症 医 学 的 发 生 与 发 展 旨 在 为 多 器 官 功 能 障 碍 的 非 终 末 期 重 症 病 人 提 供 全 面 而 有 效 的 生 命 支 持, 以 挽 救 病 人 的 生 命, 并 最 大 程 度 地 恢 复 和 保 持 病 人 的 生 活 质 量 镇 痛 与 镇 静 治 疗 是 特 指 应 用 药 物 手 段 以 消 除 病 人 疼 痛, 减 轻 病 人 焦 虑 和 躁 动, 催 眠 并 诱 导 顺 行 性 遗 忘 的 治 疗. ICU 的 重 症 病 人 处 于 强 烈 的 应 激 环 境 之 中, 其 常 见 原 因 包 括 1. 自 身 严 重 疾 病 的 影 响 -- 病 人 因 为 病 重 而 难 以 自 理, 各 种 有 创 诊 治 操 作, 自 身 伤 病 的 疼 痛 2. 环 境 因 素 -- 病 人 被 约 束 于 床 上, 灯 光 长 明, 昼 夜 不 分, 各 种 噪 音 ( 机 器 声 报 警 声 呼 喊 声 ), 睡 眠 剥 夺, 邻 床 病 人 的 抢 救 或 去 世 3. 隐 匿 性 疼 痛 -- 气 管 插 管 及 其 它 各 种 插 管, 长 时 间 卧 床 4. 对 未 来 命 运 的 忧 虑 -- 对 疾 病 预 后 的 担 心, 死 亡 的 恐 惧, 对 家 人 的 思 念 与 担 心 这 一 切 都 使 得 病 人 感 觉 到 极 度 的 无 助 和 恐 惧, 构 成 对 病 人 的 恶 性 刺 激, 增 加 着 病 人 的 痛 苦, 甚 至 使 病 人 因 为 这 种 无 助 与 恐 惧 而 躁 动 挣 扎, 危 及 生 命 安 全 国 外 学 者 的 调 查 表 明, 离 开 ICU 的 病 人 中, 约 有 50% 的 病 人 对 于 其 在 ICU 中 的 经 历 保 留 有 痛 苦 的 记 忆 [1,2,3], 而 70% 以 上 的 病 人 在 ICU 期 间 存 在 着 焦 虑 与 躁 动 [4,5] 因 此, 重 症 医 学 工 作 者 应 该 时 刻 牢 记, 我 们 在 抢 救 生 命 治 疗 疾 病 的 过 程 中, 必 须 同 时 注 意 尽 可 能 减 轻 病 人 的 痛 苦 与 恐 惧 感, 使 病 人 不 感 知 或 者 遗 忘 其 在 危 重 阶 段 的 多 种 痛 苦, 并 不 使 这 些 痛 苦 加 重 病 人 的 病 情 或 影 响 其 接 受 治 疗 故 此, 镇 痛 与 镇 静 应 作 为 ICU 内 病 人 的 常 规 治 疗 推 荐 意 见 1 镇 痛 镇 静 治 疗 应 作 为 ICU 治 疗 的 重 要 组 成 部 分 (B 级 ) 二.ICU 病 人 镇 痛 镇 静 治 疗 的 目 的 与 意 义 在 镇 痛 镇 静 治 疗 之 前, 应 尽 量 明 确 引 起 病 人 产 生 疼 痛 及 焦 虑 躁 动 等 症 状 的 原 因, 尽 可 能 采 用 各 种 非 药 物 手 段 ( 包 括 环 境 心 理 物 理 疗 法 ) 祛 除 或 减 轻 一 切 可 能 的 影 响 因 素, 在 此 基 础 之 上, 开 始 镇 痛 与 镇 静 治 疗

2 镇 痛 与 镇 静 治 疗 的 目 的 和 意 义 在 于 : 1. 消 除 或 减 轻 病 人 的 疼 痛 及 躯 体 不 适 感, 减 少 不 良 刺 激 及 交 感 神 经 系 统 的 过 度 兴 奋 2. 帮 助 和 改 善 病 人 睡 眠, 诱 导 遗 忘, 减 少 或 消 除 病 人 对 其 在 ICU 治 疗 期 间 病 痛 的 记 忆 3. 减 轻 或 消 除 病 人 焦 虑 躁 动 甚 至 谵 妄, 防 止 病 人 的 无 意 识 行 为 ( 挣 扎 ) 干 扰 治 疗, 保 护 病 人 的 生 命 安 全 4. 降 低 病 人 的 代 谢 速 率, 减 少 其 氧 耗 氧 需, 使 得 机 体 组 织 氧 耗 的 需 求 变 化 尽 可 能 适 应 受 到 损 害 的 氧 输 送 状 态, 并 减 轻 各 器 官 的 代 谢 负 担 有 少 数 报 导 还 指 出, 对 非 常 危 重 的 病 人, 诱 导 并 较 长 时 间 维 持 一 种 低 代 谢 的 休 眠 状 态, 可 减 少 各 种 应 激 和 炎 性 损 伤, 减 轻 器 官 损 害 镇 痛 与 镇 静 治 疗 并 不 等 同, 对 于 同 时 存 在 疼 痛 因 素 的 病 人, 应 首 先 实 施 有 效 的 镇 痛 治 疗 镇 静 治 疗 则 是 在 先 已 祛 除 疼 痛 因 素 的 基 础 之 上 帮 助 病 人 克 服 焦 虑, 诱 导 睡 眠 和 遗 忘 的 进 一 步 治 疗 推 荐 意 见 2: 实 施 镇 痛 镇 静 治 疗 之 前, 应 尽 可 能 祛 除 或 减 轻 导 致 疼 痛 焦 虑 和 躁 动 的 诱 因 (E 级 ) 推 荐 意 见 3: 对 于 合 并 疼 痛 因 素 的 病 人, 在 实 施 镇 静 之 前, 应 首 先 给 予 充 分 镇 痛 治 疗 (E 级 ) 三.ICU 中 重 症 病 人 的 镇 痛 镇 静 治 疗 与 手 术 中 麻 醉 的 区 别 ICU 中 病 人 的 镇 痛 镇 静 治 疗 与 手 术 麻 醉 有 着 根 本 的 区 别 接 受 麻 醉 的 病 人 多 数 为 择 期 手 术, 即 使 是 急 诊 病 人, 一 般 也 要 求 主 要 生 命 体 征 趋 于 稳 定 由 于 手 术 时 间 罕 有 超 过 24 小 时 者, 且 全 麻 手 术 时 需 要 病 人 丧 失 一 切 感 觉 与 意 识, 包 括 自 主 呼 吸 ; 因 此 手 术 麻 醉 病 人 在 短 时 间 内 所 达 到 的 镇 痛 镇 静 深 度 要 大 大 超 过 ICU 病 人, 且 多 合 并 应 用 肌 松 药 物, 此 时 病 人 丧 失 了 一 切 自 我 保 护 反 射 与 感 觉 运 动 及 意 识 而 ICU 病 人 则 不 然, 一 方 面 其 需 要 镇 痛 镇 静 的 时 间 远 远 长 于 手 术 麻 醉 时 间, 另 一 方 面 其 深 度 又 要 求 必 须 尽 可 能 保 留 自 主 呼 吸 与 基 本 的 生 理 防 御 反 射 和 感 觉 运 动 功 能, 甚 至 需 要 定 时 唤 醒 以 评 估 其 神 智 感 觉 与 运 动 功 能 ; 同 时 由 于 多 器 官 功 能 障 碍 且 往 往 合 并 多 种 治 疗 手 段 和 药 物, 必 须 考 虑 彼 此 间 的 相 互 影 响 ; 因 此 ICU 病 人 具 有 镇 痛 镇 静 药 物 的 累 积 剂 量 大, 药 代 / 药 效 动 力 学 不 稳 定, 需 要 经 常 判 断 镇 痛 镇 静 程 度 并 随 时 调 整 药 物 种 类 与 剂 量 等 诸 多 特 点, 与 手 术 麻 醉 不 同 四. 镇 痛 镇 静 治 疗 在 ICU 综 合 治 疗 中 的 地 位 重 症 病 人 救 治 的 目 的 在 于 保 护 支 持 多 器 官 功 能, 恢 复 机 体 内 环 境 稳 定 ; 救 治 手 段 则 可 以 大 致 区 分 为 祛 除 致 病 因 素 和 保 护 器 官 功 能 机 体 器 官 功 能 的 维 护 有 赖 于 循 环 ( 组 织 灌 注 ) 和 通 气 氧 合 功 能 的 正 常 当 重 症 病 人 的 病 理 损 伤 来 势 迅 猛 时, 致 病 因 素 一 时 难 以 立 即 祛 除, 器 官 功 能 若 强 行 代 偿 则 有 可 能 因 为 增 加 代 谢 氧 耗 做 功 而 进 一 步 受 到 损 害 因 此, 通 过 镇 痛 镇 静 的 治 疗 手 段 使 得 重 症 病 人 处 于 休 眠 状 态, 降 低 代 谢 和 氧 需 氧 耗, 以 适 应 受 到 损 害 的 灌 注 与 氧 供 水 平, 从 而 减 轻 强 烈 病 理 因 素 所 造 成 的 损 伤, 为 器 官 功 能 的 恢 复 赢 得 时 间 创 造 条 件 ICU 中 的 治 疗 是 一 个 整 体, 任 何 一 个 环 节 的 缺 陷 都 可 能 影 响 整 体 疗 效 因 此, 镇 痛 镇 静 治 疗 与 其 它 各 种 治 疗 手 段 和 药 物 一 样 重 要, 不 可 或 缺, 需 要 危 重 症 医 师 认 真 重 视 并 掌 握,

3 趋 利 除 弊, 合 理 应 用, 以 达 到 更 好 地 挽 救 重 症 病 人 生 命 的 目 的

4 ICU 病 人 镇 痛 镇 静 指 征 1. 疼 痛 : 疼 痛 是 因 损 伤 或 炎 症 刺 激, 或 因 情 感 痛 苦 而 产 生 的 一 种 不 适 的 感 觉 ICU 病 人 疼 痛 的 诱 发 因 素 包 括 : 原 发 疾 病 各 种 监 测 治 疗 手 段 ( 显 性 因 素 ) 和 长 时 间 卧 床 制 动 及 气 管 插 管 ( 隐 匿 因 素 ) 等 疼 痛 导 致 机 体 应 激, 睡 眠 不 足 和 代 谢 改 变, 进 而 出 现 疲 劳 和 定 向 力 障 碍, 导 致 心 动 过 速 组 织 耗 氧 增 加 凝 血 过 程 异 常 免 疫 抑 制 和 分 解 代 谢 增 加 等 疼 痛 还 可 刺 激 疼 痛 区 周 围 肌 肉 的 保 护 性 反 应, 全 身 肌 肉 僵 直 或 痉 挛 等 限 制 胸 壁 和 膈 肌 运 动 进 而 造 成 呼 吸 功 能 障 碍 镇 痛 是 为 减 轻 或 消 除 机 体 对 痛 觉 刺 激 的 应 激 及 病 理 生 理 损 伤 所 采 取 的 药 物 治 疗 措 施 镇 痛 药 物 可 减 轻 重 症 病 人 的 应 激 反 应 2. 焦 虑 : 一 种 强 烈 的 忧 虑, 不 确 定 或 恐 惧 状 态 50% 以 上 的 ICU 病 人 可 能 出 现 焦 虑 症 状 (1,2), 其 特 征 包 括 躯 体 症 状 ( 如 心 慌 出 汗 ) 和 紧 张 感 ICU 病 人 焦 虑 的 原 因 包 括 :(1) 病 房 环 境 : 包 括 噪 音 ( 仪 器 报 警 人 声 呼 喊 和 设 备 运 行 ), 灯 光 刺 激, 室 温 过 高 或 过 低 ;(2) 对 自 己 疾 病 和 生 命 的 担 忧 ;(3) 高 强 度 的 医 源 性 刺 激 ( 频 繁 的 监 测 治 疗, 被 迫 更 换 体 位 );(4) 各 种 疼 痛 ;(5) 原 发 疾 病 本 身 的 损 害 ;(6) 对 诊 断 和 治 疗 措 施 的 不 了 解 与 恐 惧 ;(7) 对 家 人 和 亲 朋 的 思 念, 等 等 ( 隔 壁 病 人 影 响 )? 减 轻 焦 虑 的 方 法 包 括 保 持 病 人 舒 适, 提 供 充 分 镇 痛, 完 善 环 境 和 使 用 镇 静 药 物 等 因 此, 焦 虑 病 人 应 在 充 分 镇 痛 和 处 理 可 逆 性 原 因 基 础 上 开 始 镇 静 (3) 推 荐 意 见 4: 对 焦 虑 病 人 应 在 祛 除 各 种 诱 因 基 础 上 给 予 镇 静 治 疗 (D 级 ) 3. 躁 动 : 躁 动 : 是 一 种 伴 有 不 停 动 作 的 易 激 惹 状 态, 或 者 说 是 一 种 伴 随 着 挣 扎 动 作 的 极 度 焦 虑 状 态 在 综 合 ICU 中,70% 以 上 的 病 人 发 生 过 躁 动 引 起 焦 虑 的 原 因 均 可 以 导 致 躁 动 另 外, 某 些 药 物 的 副 作 用 休 克 低 氧 血

5 症, 低 血 糖 酒 精 及 其 它 药 物 的 戒 断 反 应 机 械 通 气 不 同 步 等 也 是 引 起 躁 动 的 常 见 原 因 研 究 显 示 最 易 使 重 症 病 人 焦 虑 躁 动 的 原 因 依 次 为 : 疼 痛 失 眠 经 鼻 或 经 口 腔 的 各 种 插 管 失 去 支 配 自 身 能 力 的 恐 惧 感 以 及 身 体 其 他 部 位 的 各 种 管 道 限 制 活 动 (2, 3) 躁 动 可 导 致 病 人 与 呼 吸 机 对 抗, 耗 氧 量 增 加, 意 外 拔 除 身 上 各 种 装 置 和 导 管 (1, 4, 5), 甚 至 危 及 生 命 所 以 应 该 及 时 发 现 躁 动, 积 极 寻 找 诱 因, 纠 正 其 紊 乱 的 生 理 状 况, 如 : 低 氧 血 症 低 血 糖 低 血 压 和 疼 痛 等 并 为 病 人 营 造 舒 适 的 人 性 化 的 环 境, 向 病 人 解 释 病 情 及 所 作 治 疗 的 目 的 和 意 义, 尽 可 能 使 病 人 了 解 自 己 病 情 参 与 治 疗 并 积 极 配 合 (2, 3, 6, 7) 因 此, 机 械 通 气 病 人 镇 静 药 物 可 以 间 断 使 用 或 在 按 需 基 础 上 调 整 剂 量, 并 应 根 据 个 体 化 原 则 和 病 人 的 需 要 进 行 调 节, 来 达 到 镇 静 目 标, 最 终 缩 短 机 械 通 气 时 间 和 ICU 住 院 时 间, 使 病 人 能 较 早 地 主 动 参 与 并 配 合 治 疗 (7) 病 人 因 躁 动 不 能 配 合 床 边 诊 断 和 治 疗, 在 充 分 告 之 和 解 释 等 非 药 物 措 施 的 前 提 下, 可 采 取 镇 痛 和 镇 静 治 疗 以 完 成 诊 断 和 治 疗 从 而 减 轻 或 抑 制 病 人 身 体 和 心 理 的 应 激 反 应, 使 病 人 耐 受 ICU 的 日 常 操 作 和 治 疗, 如 : 气 管 插 管 气 管 切 开 气 道 吸 引 机 械 通 气 床 旁 引 流 深 静 脉 穿 刺 血 流 动 力 学 监 测 肾 脏 替 代 治 疗 肢 体 制 动 等 (8) 推 荐 意 见 5: 在 充 分 祛 除 可 逆 诱 因 的 前 提 下, 躁 动 的 病 人 应 该 尽 快 接 受 镇 静 治 疗 (C 级 ) 推 荐 意 见 6: 为 改 善 机 械 通 气 病 人 的 舒 适 度 和 人 - 机 同 步 性, 可 以 给 予 镇 静 镇 痛 治 疗 (E 级 ) 推 荐 意 见 7: 为 提 高 诊 断 和 治 疗 操 作 的 安 全 性 和 依 从 性, 可 预 防 性 采 取 镇 静 镇 痛 (E 级 ) 4. 谵 妄 : 是 多 种 原 因 引 起 的 一 过 性 的 意 识 混 乱 状 态 短 时 间 内 出 现 意 识 障 碍 和 认 知 功 能 改 变 是 谵 妄 的 临 床 特 征, 意 识 清 晰 度 下 降 或 觉 醒 程 度 降 低 是 诊 断 的 关 键 ICU 病 人 因 焦 虑 麻 醉 代 谢 异 常 缺 氧 循 环 不 稳 定 或 神 经 系 统 病 变 等 原 因, 可 以 出 现 谵 妄 症 状 (1), 且 长 时 间 置 身 于 陌 生 而 嘈 杂 的 ICU 环 境 会 加 重 谵 妄

6 的 临 床 症 状 (2-5) : 表 现 为 精 神 状 态 突 然 改 变 或 情 绪 波 动, 注 意 力 不 集 中, 思 维 紊 乱 和 意 识 状 态 改 变, 伴 有 或 不 伴 有 躁 动 状 态 ; 还 可 以 出 现 整 个 白 天 醒 觉 状 态 波 动, 睡 眠 清 醒 周 期 失 衡 或 昼 夜 睡 眠 周 期 颠 倒 (6) 谵 妄 也 可 以 表 现 为 情 绪 过 于 低 沉 或 过 于 兴 奋 或 两 者 兼 有 (7) 情 绪 低 沉 型 谵 妄 往 往 预 后 较 差, 情 绪 活 跃 型 谵 妄 比 较 容 易 识 别 研 究 表 明 机 械 通 气 病 人 谵 妄 发 病 率 可 达 70~80%, 且 谵 妄 病 人, 尤 其 是 老 年 病 人 住 院 时 间 明 显 延 长, 每 日 住 院 费 用 及 病 亡 率 均 显 著 增 加 (8-10) 不 适 当 的 使 用 镇 静 镇 痛 药 物 可 能 会 加 重 谵 妄 症 状, 有 些 谵 妄 病 人, 接 受 镇 静 剂 后 会 变 得 迟 钝 或 思 维 混 乱, 导 致 躁 动 (11) 推 荐 意 见 8: ICU 病 人 一 旦 出 现 谵 妄, 应 及 时 处 理 (B 级 推 荐 ) 5. 睡 眠 障 碍 : 睡 眠 是 人 体 不 可 或 缺 的 生 理 过 程 睡 眠 障 碍 可 能 会 延 缓 组 织 修 复 减 低 细 胞 免 疫 功 能 睡 眠 障 碍 的 类 型 包 括 : 失 眠 过 度 睡 眠 和 睡 眠 - 觉 醒 节 律 障 碍 等 失 眠 是 一 种 睡 眠 质 量 或 数 量 达 不 到 正 常 需 要 的 主 观 感 觉 体 验, 失 眠 或 睡 眠 被 打 扰 在 ICU 极 为 常 见 原 因 包 括 :(1) 持 续 噪 音 ( 来 自 仪 器 的 报 警, 工 作 人 员 和 设 备 ),(2) 灯 光 刺 激 (1),(3) 高 强 度 的 医 源 性 刺 激 ( 频 繁 的 测 量 生 命 体 征 查 体, 被 迫 更 换 体 位 ),(4) 疾 病 本 身 的 损 害 以 及 病 人 对 自 身 疾 病 的 担 心 和 不 了 解 病 人 在 ICU 睡 眠 的 特 点 是 短 暂 睡 眠, 醒 觉 和 快 速 动 眼 (REM) 睡 眠 交 替 (5) 病 人 快 动 眼 睡 眠 明 显 减 少, 非 快 动 眼 睡 眠 期 占 总 睡 眠 时 间 的 比 例 增 加 (2), 睡 眠 质 量 下 降 使 得 病 人 焦 虑 抑 郁 或 恐 惧 (3, 4), 甚 至 躁 动, 延 缓 疾 病 的 恢 复 尽 管 采 用 各 种 非 药 物 措 施 ( 减 少 环 境 刺 激 给 予 音 乐 和 按 摩 治 疗 等 ), 在 ICU 内 许 多 病 人 仍 然 有 睡 眠 困 难, 多 数 病 人 需 要 结 合 镇 痛 镇 静 药 物 以 改 善 睡 眠 推 荐 意 见 9: 应 该 采 取 适 当 措 施 提 高 ICU 病 人 睡 眠 质 量, 包 括 改 善 环 境 非 药 物 疗 法 舒 缓 紧 张 情 绪 (B 级 ) 推 荐 意 见 10: 采 用 非 药 物 措 施 后 仍 然 存 在 睡 眠 障 碍 者, 可 应 用 药 物 诱 导 睡 眠 (E 级 )

7 ICU 病 人 疼 痛 与 意 识 状 态 及 镇 痛 镇 静 疗 效 的 观 察 与 评 价 相 对 于 全 身 麻 醉 病 人 的 镇 静 与 镇 痛, 对 ICU 病 人 的 镇 静 镇 痛 治 疗 更 加 强 调 适 度 的 概 念, 过 度 与 不 足 都 可 能 给 病 人 带 来 损 害 ; 为 此, 需 要 对 重 症 病 人 疼 痛 与 意 识 状 态 及 镇 痛 镇 静 疗 效 进 行 准 确 的 评 价 对 疼 痛 程 度 和 意 识 状 态 的 评 估 是 进 行 镇 痛 镇 静 的 基 础, 是 合 理 恰 当 镇 痛 镇 静 治 疗 的 保 证 一 疼 痛 评 估 : 疼 痛 评 估 应 包 括 疼 痛 的 部 位 特 点 加 重 及 减 轻 因 素 和 强 度, 最 可 靠 有 效 的 评 估 指 标 是 病 人 的 自 我 描 述 使 用 各 种 评 分 方 法 来 评 估 疼 痛 程 度 和 治 疗 反 应, 应 该 定 期 进 行 完 整 记 录 常 用 评 分 方 法 有 : 1. 语 言 评 分 法 (Verbal rating scale, VRS): 按 从 疼 痛 最 轻 到 最 重 的 顺 序 以 0 分 ( 不 痛 ) 至 10 分 ( 疼 痛 难 忍 ) 的 分 值 来 代 表 不 同 的 疼 痛 程 度, 由 病 人 自 己 选 择 不 同 分 值 来 量 化 疼 痛 程 度 2. 视 觉 模 拟 法 (Visual analogue scale, VAS): 用 一 条 100 mm 的 水 平 直 线, 两 端 分 别 定 为 不 痛 到 最 痛 由 被 测 试 者 在 最 接 近 自 己 疼 痛 程 度 的 地 方 画 垂 线 标 记, 以 此 量 化 其 疼 痛 强 度 VAS 已 被 证 实 是 一 种 评 价 老 年 病 人 急 慢 性 疼 痛 的 有 效 和 可 靠 方 法 ( 图 一 ) 不 痛 疼 痛 难 忍 图 一 视 觉 模 拟 评 分 法 (VAS) 3. 数 字 评 分 法 (Numeric rating scale, NRS):NRS 是 一 个 从 0 10 的 点 状 标 尺, 0 代 表 不 疼,10 代 表 疼 痛 难 忍, 由 病 人 从 上 面 选 一 个 数 字 描 述 疼 痛 ( 图 二 ) 其 在 评 价 老 年 病 人 急 慢 性 疼 痛 的 有 效 性 及 可 靠 性 上 已 获 得 证 实 不 痛 痛, 但 可 忍 受 疼 痛 难 忍 图 二 数 字 疼 痛 评 分 尺 4. 面 部 表 情 评 分 法 :(Faces Pain Scale, FPS): 由 六 种 面 部 表 情 及 0-10 分 ( 或 0-5 分 ) 构 成, 程 度 从 不 痛 到 疼 痛 难 忍 由 病 人 选 择 图 像 或 数 字 来 反 映 最 接 近 其 疼 痛 的 程 度 ( 图 三 ) FPS 与 VAS NRS 有 很 好 的 相 关 性, 可 重 复 性 也 较 好

8 不 痛 微 痛 有 些 痛 很 痛 疼 痛 剧 烈 疼 痛 难 忍 图 三 面 部 表 情 疼 痛 评 分 法 5. 术 后 疼 痛 评 分 法 (Prince - Henry 评 分 法 ) 该 方 法 主 要 用 于 胸 腹 部 手 术 后 疼 痛 的 测 量 从 0 分 到 4 分 共 分 为 5 级, 评 分 方 法 如 下 : 表 一 术 后 疼 痛 评 分 法 分 值 描 述 0 咳 嗽 时 无 疼 痛 1 咳 嗽 时 有 疼 痛 2 安 静 时 无 疼 痛, 深 呼 吸 时 有 疼 痛 3 安 静 状 态 下 有 较 轻 疼 痛, 可 以 忍 受 4 安 静 状 态 下 有 剧 烈 疼 痛, 难 以 忍 受 对 于 术 后 因 气 管 切 开 或 保 留 气 管 导 管 不 能 说 话 的 病 人, 可 在 术 前 训 练 病 人 用 5 个 手 指 来 表 达 自 己 从 0~4 的 选 择 疼 痛 评 估 可 以 采 用 上 述 多 种 方 法 来 进 行, 但 最 可 靠 的 方 法 是 病 人 的 主 诉 VAS 或 NRS 评 分 依 赖 于 病 人 和 医 护 人 员 之 间 的 交 流 能 力 当 病 人 在 较 深 镇 静 麻 醉 或 接 受 肌 松 剂 情 况 下, 常 常 不 能 主 观 表 达 疼 痛 的 强 度 在 此 情 况 下, 病 人 的 疼 痛 相 关 行 为 ( 运 动 面 部 表 情 和 姿 势 ) 与 生 理 指 标 ( 心 率 血 压 和 呼 吸 频 率 ) 的 变 化 也 可 反 映 疼 痛 的 程 度, 需 定 时 仔 细 观 察 来 判 断 疼 痛 的 程 度 及 变 化 但 是, 这 些 非 特 异 性 的 指 标 容 易 被 曲 解 或 受 观 察 者 的 主 观 影 响 推 荐 意 见 : 11. 应 对 ICU 病 人 进 行 疼 痛 评 估, 选 择 恰 当 的 方 法 定 时 评 估 疼 痛 程 度 及 治 疗 反 应 并 记 录 (C 级 ) 12. 病 人 的 主 诉 是 评 价 疼 痛 程 度 和 镇 痛 效 果 最 可 靠 的 标 准 推 荐 临 床 使 用 NRS 来 评 估 疼 痛 程 度 (B 级 ) 13. 观 察 与 疼 痛 相 关 的 行 为 ( 运 动 面 部 表 情 和 姿 势 ) 和 生 理 指 标 ( 心 率 血 压 和 呼 吸 频 率 ), 并 且 监 测 镇 痛 治 疗 后 这 些 参 数 的 变 化 也 是 评 估 疼 痛 的 重 要 方 法, 尤 其 是 对 不 能 交 流 的 病 人 (B 级 ) 二 镇 静 评 估 定 时 评 估 镇 静 程 度 有 利 于 调 整 镇 静 药 物 及 其 剂 量 以 达 到 预 期 目 标 理 想 的 镇 静 评 分 系 统 应 使 各 参 数 易 于 计 算 和 记 录, 有 助 于 镇 静 程 度 的 准 确 判 断 并 能 指 导 治 疗 目 前 临 床 常 用 的 镇 静 评 分 系 统 有 Ramsay 评 分 Riker 镇 静 躁 动 评 分 (SAS), 以 及 肌 肉 活 动 评 分 法 (MAAS) 等 主 观 性 镇 静 评 分 以 及 脑 电 双 频 指 数 (BIS) 等 客

9 观 性 镇 静 评 估 方 法 1. 镇 静 和 躁 动 的 主 观 评 估 a) Ramsay 评 分 : 是 临 床 上 使 用 最 为 广 泛 的 镇 静 评 分 标 准, 分 为 六 级, 分 别 反 映 三 个 层 次 的 清 醒 状 态 和 三 个 层 次 的 睡 眠 状 态 ( 表 二 ) Ramsay 评 分 被 认 为 是 可 靠 的 镇 静 评 分 标 准, 但 缺 乏 特 征 性 的 指 标 来 区 分 不 同 的 镇 静 水 平 表 二. Ramsay 评 分 分 数 描 述 1 病 人 焦 虑 躁 动 不 安 2 病 人 配 合, 有 定 向 力 安 静 3 病 人 对 指 令 有 反 应 4 嗜 睡, 对 轻 叩 眉 间 或 大 声 听 觉 刺 激 反 应 敏 捷 5 嗜 睡, 对 轻 叩 眉 间 或 大 声 听 觉 刺 激 反 应 迟 钝 6 嗜 睡, 无 任 何 反 应 b) Riker 镇 静 躁 动 评 分 (Sedation-Agitation Scale, SAS):SAS 根 据 病 人 七 项 不 同 的 行 为 对 其 意 识 和 躁 动 程 度 进 行 评 分 ( 表 三 ) 表 三 Ri ker 镇 静 和 躁 动 评 分 SAS 分 值 描 述 定 义 7 危 险 躁 动 拉 拽 气 管 内 插 管, 试 图 拔 除 各 种 导 管, 翻 越 床 栏, 攻 击 医 护 人 员, 在 床 上 辗 转 挣 扎 6 非 常 躁 动 需 要 保 护 性 束 缚 并 反 复 语 言 提 示 劝 阻, 咬 气 管 插 管 5 躁 动 焦 虑 或 身 体 躁 动, 经 言 语 提 示 劝 阻 可 安 静 4 安 静 合 作 安 静, 容 易 唤 醒, 服 从 指 令 3 镇 静 嗜 睡, 语 言 刺 激 或 轻 轻 摇 动 可 唤 醒 并 能 服 从 简 单 指 令, 但 又 迅 即 入 睡 2 非 常 镇 静 对 躯 体 刺 激 有 反 应, 不 能 交 流 及 服 从 指 令, 有 自 主 运 动 1 不 能 唤 醒 对 恶 性 刺 激 无 或 仅 有 轻 微 反 应, 不 能 交 流 及 服 从 指 令 恶 性 刺 激 : 指 吸 痰 或 用 力 按 压 眼 眶 胸 骨 或 甲 床 5 秒 钟 c) 肌 肉 活 动 评 分 法 (Motor Activity Assessment Scale, MAAS): 自 SAS 演 化 而 来, 通 过 七 项 指 标 来 描 述 病 人 对 刺 激 的 行 为 反 应 ( 表 四 ), 对 危 重 病 病 人 也 有 很 好 的 可 靠 性 和 安 全 性 表 四 肌 肉 运 动 评 分 法,MAAS

10 恶 性 刺 激 : 指 吸 痰 或 用 力 按 压 眼 眶 胸 骨 或 甲 床 5 秒 钟 分 值 定 义 描 述 危 险 躁 动 无 外 界 刺 激 就 有 活 动, 不 配 合, 拉 扯 气 管 插 管 及 各 种 导 管, 7 在 床 上 翻 来 覆 去, 攻 击 医 务 人 员, 试 图 翻 越 床 栏, 不 能 按 要 求 安 静 下 来 6 躁 动 无 外 界 刺 激 就 有 活 动, 试 图 坐 起 或 将 肢 体 伸 出 床 沿 不 能 始 终 服 从 指 令 ( 如 能 按 要 求 躺 下, 但 很 快 又 坐 起 来 或 将 肢 体 伸 出 床 沿 ) 5 烦 躁 但 能 配 合 无 外 界 刺 激 就 有 活 动, 摆 弄 床 单 或 插 管, 不 能 盖 好 被 子, 能 服 从 指 令 4 安 静 配 合 无 外 界 刺 激 就 有 活 动, 有 目 的 的 整 理 床 单 或 衣 服, 能 服 从 指 令 3 触 摸 叫 姓 名 有 可 睁 眼, 抬 眉, 向 刺 激 方 向 转 头, 触 摸 或 大 声 叫 名 字 时 有 肢 反 应 体 运 动 2 仅 对 恶 性 刺 激 有 可 睁 眼, 抬 眉, 向 刺 激 方 向 转 头, 恶 性 刺 激 时 有 肢 体 运 动 反 应 1 无 反 应 恶 性 刺 激 时 无 运 动 ICU 病 人 理 想 的 的 镇 静 水 平, 是 既 能 保 证 病 人 安 静 入 睡 又 容 易 被 唤 醒 应 在 镇 静 治 疗 开 始 时 就 明 确 所 需 的 镇 静 水 平, 定 时 系 统 地 进 行 评 估 和 记 录, 并 随 时 调 整 镇 静 用 药 以 达 到 并 维 持 所 需 镇 静 水 平 2. 镇 静 的 客 观 评 估 客 观 性 评 估 是 镇 静 评 估 的 重 要 组 成 部 分 但 现 有 的 客 观 性 镇 静 评 估 方 法 的 临 床 可 靠 性 尚 有 待 进 一 步 验 证 目 前 报 道 的 方 法 有 脑 电 双 频 指 数 (Bispectral Index, BIS) 心 率 变 异 系 数 及 食 道 下 段 收 缩 性 等 推 荐 意 见 : 14. 应 个 体 化 制 定 ICU 病 人 的 镇 静 目 标, 及 时 评 估 镇 静 效 果 (C 级 ) 15. 应 选 择 一 个 有 效 的 评 估 方 法 对 镇 静 程 度 进 行 评 估 (B 级 ) 16. 在 有 条 件 的 情 况 下 可 采 用 客 观 的 评 估 方 法 (E 级 ) 三 谵 妄 评 估 谵 妄 的 诊 断 主 要 依 据 临 床 检 查 及 病 史 目 前 推 荐 使 用 ICU 谵 妄 诊 断 的 意 识 状 态 评 估 法 (The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU, CAM-ICU) CAM ICU 主 要 包 含 以 下 几 个 方 面 : 病 人 出 现 突 然 的 意 识 状 态 改 变 或 波 动 ; 注 意 力 不 集 中 ; 思 维 紊 乱 和 意 识 清 晰 度 下 降 ( 表 五 ) 表 五. ICU 谵 妄 诊 断 的 意 识 状 态 评 估 法 (CAM-ICU) 临 床 特 征 评 价 指 标 病 人 是 否 出 现 精 神 状 态 的 突 然 改 变? 1 精 神 状 态 突 然 改 过 去 24 小 时 是 否 有 反 常 行 为 如 : 时 有 时 无 或 者 时 而 加 重 时 而 减 轻? 变 过 去 24 小 时 镇 静 评 分 (SAS 或 MAAS) 或 昏 迷 评 分 (GCS) 是 否 有 波 或 起 伏 不 定 动? 2 注 意 力 散 漫 病 人 是 否 有 注 意 力 集 中 困 难?

11 3 思 维 无 序 4 意 识 程 度 变 化 ( 指 清 醒 以 外 的 任 何 意 识 状 态, 如 : 警 醒 嗜 睡 木 僵 或 昏 迷 ) * 若 病 人 有 特 征 1 SAS: 镇 静 镇 痛 评 病 人 是 否 有 保 持 或 转 移 注 意 力 的 能 力 下 降? 病 人 注 意 力 筛 查 (ASE) 得 分 多 少?( 如 :ASE 的 视 觉 测 试 是 对 10 个 画 面 的 回 忆 准 确 度 ;ASE 的 听 觉 测 试 病 人 对 一 连 串 随 机 字 母 读 音 中 出 现 A 时 点 头 或 捏 手 示 意 ) 若 病 人 已 经 脱 机 拔 管, 需 要 判 断 其 是 否 存 在 思 维 无 序 或 不 连 贯 常 表 现 为 对 话 散 漫 离 题 思 维 逻 辑 不 清 或 主 题 变 化 无 常 若 病 人 在 带 呼 吸 机 状 态 下, 检 查 其 能 否 正 确 回 答 以 下 问 题 : 1. 石 头 会 浮 在 水 面 上 吗? 2. 海 里 有 鱼 吗? 3. 一 磅 比 两 磅 重 吗? 4. 你 能 用 锤 子 砸 烂 一 颗 钉 子 吗? 在 整 个 评 估 过 程 中, 病 人 能 否 跟 得 上 回 答 问 题 和 执 行 指 令? 1. 你 是 否 有 一 些 不 太 清 楚 的 想 法? 2. 举 这 几 个 手 指 头 ( 检 查 者 在 病 人 面 前 举 两 个 手 指 头 ) 3. 现 在 换 只 手 做 同 样 的 动 作 ( 检 查 者 不 用 再 重 复 动 作 ) 清 醒 : 正 常 自 主 的 感 知 周 围 环 境, 反 应 适 度 警 醒 : 过 于 兴 奋 嗜 睡 : 瞌 睡 但 易 于 唤 醒, 对 某 些 事 物 没 有 意 识, 不 能 自 主 适 当 的 交 谈, 给 予 轻 微 刺 激 就 能 完 全 觉 醒 并 应 答 适 当 昏 睡 : 难 以 唤 醒, 对 外 界 部 分 或 完 全 无 感 知, 对 交 谈 无 自 主 适 当 的 应 答 当 予 强 烈 刺 激 时, 有 不 完 全 清 醒 和 不 适 当 的 应 答, 强 刺 激 一 旦 停 止, 又 重 新 进 入 无 反 应 状 态 昏 迷 : 不 可 唤 醒, 对 外 界 完 全 无 意 识, 给 予 强 烈 刺 激 也 无 法 进 行 交 流 和 2, 或 者 特 征 3, 或 者 特 征 4, 就 可 诊 断 为 谵 妄 分,MAAS: 肌 肉 运 动 评 分,GCS:Glasgow 昏 迷 评 分 推 荐 意 见 : 17. 应 常 规 评 估 ICU 病 人 是 否 存 在 谵 妄 ;CAM-ICU 是 对 ICU 病 人 进 行 谵 妄 评 估 的 可 靠 方 法 (B 级 ) 四 睡 眠 评 估 病 人 自 己 的 主 诉 是 睡 眠 是 否 充 分 的 最 重 要 的 指 标, 应 重 视 对 病 人 睡 眠 状 态 的 观 察 及 病 人 的 主 诉 ( 主 动 地 询 问 与 观 察 ) 如 果 病 人 没 有 自 诉 能 力, 由 护 士 系 统 观 察 病 人 睡 眠 时 间 不 失 为 一 种 有 效 措 施, 也 可 采 用 图 片 示 意 等 方 式 来 评 估 睡 眠 质 量 ( 待 续 )

12 ( 续 ) ICU 病 人 镇 痛 镇 静 治 疗 指 南 ( 初 稿 ) ICU 病 人 镇 痛 镇 静 治 疗 的 方 法 与 药 物 选 择 一. 镇 痛 治 疗 疼 痛 治 疗 包 括 两 方 面 : 即 药 物 治 疗 和 非 药 物 治 疗 药 物 治 疗 主 要 包 括 阿 片 类 镇 痛 药 非 阿 片 类 中 枢 性 镇 痛 药 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDS) 及 局 麻 药 非 药 物 治 疗 主 要 包 括 心 理 治 疗 物 理 治 疗 ( 一 ). 镇 痛 药 物 治 疗 1. 阿 片 类 镇 痛 药 理 想 的 阿 片 类 药 物 应 具 有 以 下 优 点 : 起 效 快, 易 调 控, 用 量 少, 较 少 的 代 谢 产 物 蓄 积 及 费 用 低 廉 临 床 中 应 用 的 阿 片 类 药 物 多 为 相 对 选 择 μ 受 体 激 动 药 所 有 阿 片 受 体 激 动 药 的 镇 痛 作 用 机 制 相 同, 但 某 些 作 用, 如 组 织 胺 释 放, 用 药 后 峰 值 效 应 时 间, 作 用 持 续 时 间 等 存 在 较 大 的 差 异, 所 以 在 临 床 工 作 中, 应 根 据 病 人 特 点 药 理 学 特 性 及 副 作 用 考 虑 选 择 药 物 阿 片 类 药 物 的 副 作 用 主 要 是 引 起 呼 吸 抑 制 血 压 下 降 和 胃 肠 蠕 动 减 弱 [1] ; 在 老 年 人 尤 其 明 显 阿 片 类 药 诱 导 的 意 识 抑 制 可 干 扰 对 重 症 病 人 的 病 情 观 察, 在 一 些 病 人 还 可 引 起 幻 觉 加 重 烦 躁 治 疗 剂 量 的 吗 啡 对 血 容 量 正 常 病 人 的 心 血 管 系 统 一 般 无 明 显 影 响 对 低 血 容 量 病 人 则 容 易 发 生 低 血 压, 在 肝 肾 功 能 不 全 时 其 活 性 代 谢 产 物 可 造 成 延 时 镇 静 及 副 作 用 加 重 芬 太 尼 具 有 强 效 镇 痛 效 应, 其 镇 痛 效 价 是 吗 啡 的 倍, 静 脉 注 射 后 起 效 快, 作 用 时 间 短, 对 循 环 的 抑 制 较 吗 啡 轻 但 重 复 用 药 后 可 导 致 明 显 的 蓄 积 和 延 时 效 应 快 速 静 脉 注 射 芬 太 尼 可 引 起 胸 壁 腹 壁 肌 肉 僵 硬 而 影 响 通 气 [2] 瑞 芬 太 尼 是 新 的 短 效 μ 受 体 激 动 剂, 在 ICU 可 用 于 短 时 间 镇 痛 的 病 人, 多 采 用 持 续 输 注 [3-5] 瑞 芬 太 尼 代 谢 途 径 是 被 组 织 和 血 浆 中 非 特 异 性 酯 酶 迅 速 水 解 代 谢 产 物 经 肾 排 出, 清 除 率 不 依 赖 于 肝 肾 功 能 在 部 分 肾 功 不 全 病 人 的 持 续 输 注 中, 没 有 发 生 蓄 积 作 用 [3,6,7] 对 呼 吸 有 抑 制 作 用, 但 停 药 后 3-5 分 钟 恢 复 自 主 呼 吸 舒 芬 太 尼 的 镇 痛 作 用 约 为 芬 太 尼 的 5-10 倍, 作 用 持 续 时 间 为 芬 太 尼 的 两 倍 一 项 与 瑞 芬 太 尼 的 比 较 研 究 证 实, 舒 芬 太 尼 在 持 续 输 注 过 程 中 随 时 间 剂 量 减 少, 但 唤 醒 时 间 延 长 [8] 哌 替 啶 ( 杜 冷 丁 ) 镇 痛 效 价 约 为 吗 啡 的 1/10, 大 剂 量 使 用 时, 可 导 致 神 经 兴 奋 症 状 ( 如 欣 快 瞻 妄 震 颤 抽 搐 ), 肾 功 能 障 碍 者 发 生 率 高, 可 能 与 其 代 谢 产 物 去 甲 哌 替 啶 大 量 蓄 积 有 关 哌 替 啶 禁 忌 和 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 合 用, 两 药 联 合 使 用, 可 出 现 严 重 副 反 应 所 以 在 ICU 不 推 荐 重 复 使 用 哌 替 啶 [9, 10] 2. 阿 片 类 镇 痛 药 物 的 使 用 阿 片 类 药 间 断 肌 肉 内 注 射 是 一 种 传 统 的 术 后 镇 痛 方 法, 但 临 床 上 需 反 复 注 射

13 给 药 病 人 的 退 缩 心 理 以 及 药 物 起 效 所 需 时 间 等 综 合 因 素 使 镇 痛 效 果 不 尽 人 意 [11] 这 种 方 法 从 根 本 上 说 不 可 能 消 除 病 人 的 药 效 和 药 代 动 力 学 的 个 体 差 异, 尤 其 在 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 病 人 不 推 荐 使 用 肌 肉 注 射 持 续 静 脉 用 药 常 比 肌 肉 用 药 量 少, 对 血 流 动 力 学 影 响 相 对 稳 定, 对 一 些 短 效 镇 痛 药 更 符 合 药 效 学 和 药 代 动 力 学 的 特 点, 但 需 根 据 镇 痛 效 果 的 评 估 不 断 调 整 用 药 剂 量, 以 达 到 满 意 镇 痛 的 目 的 [,5,6,12] 推 荐 意 见 : 18. 应 考 虑 病 人 对 镇 痛 药 耐 受 性 的 个 体 差 异, 为 每 个 病 人 制 定 治 疗 计 划 和 镇 痛 目 标 (C 级 ) 19. 对 血 流 动 力 学 稳 定 病 人, 镇 痛 应 首 先 考 虑 选 择 吗 啡 ; 对 血 流 动 力 学 不 稳 定 和 肾 功 不 全 病 人, 可 考 虑 选 择 芬 太 尼 或 瑞 芬 太 尼 (B 级 ) 20. 急 性 疼 痛 病 人 的 短 期 镇 痛 可 选 用 芬 太 尼 (C 级 ) 21. 瑞 芬 太 尼 是 新 的 短 效 镇 痛 药, 可 用 于 短 时 间 镇 痛 或 持 续 输 注 的 病 人, 也 可 用 在 肝 肾 功 不 全 病 人 (C 级 ) 22. 持 续 静 脉 注 射 阿 片 类 镇 痛 药 物 是 ICU 常 用 的 方 法, 但 需 根 据 镇 痛 效 果 的 评 估 不 断 调 整 用 药 剂 量, 以 达 到 满 意 镇 痛 的 目 的 (C 级 ) 3. 非 阿 片 类 中 枢 性 镇 痛 药 近 年 来 合 成 的 镇 痛 药 曲 马 多 属 于 非 阿 片 类 中 枢 性 镇 痛 药 曲 马 多 可 与 阿 片 受 体 结 合, 但 亲 和 力 很 弱, 对 μ 受 体 的 亲 和 力 相 当 于 吗 啡 的 1/6000, 对 k 和 δ 受 体 的 亲 和 力 则 仅 为 对 μ 受 体 的 1/25 临 床 上 此 药 的 镇 痛 强 度 约 为 吗 啡 的 1/10 [2] 治 疗 剂 量 不 抑 制 呼 吸, 大 剂 量 则 可 使 呼 吸 频 率 减 慢, 但 程 度 较 吗 啡 轻, 可 用 于 老 年 人 主 要 用 于 术 后 轻 度 和 中 度 的 急 性 疼 痛 治 疗 [16,17,18 ] 4. 非 甾 体 类 抗 炎 镇 痛 药 (NSAIDs) NSAIDs 的 作 用 机 制 是 通 过 非 选 择 性 竞 争 性 抑 制 前 列 腺 素 合 成 过 程 中 的 关 键 酶 ---- 环 氧 化 酶 (COX) 达 到 镇 痛 效 果 代 表 药 物 如 对 乙 酰 氨 基 酚 等 对 乙 酰 氨 基 酚 可 用 于 治 疗 轻 度 至 中 度 疼 痛, 它 和 阿 片 类 联 合 使 用 时 有 协 同 作 用, 可 减 少 阿 片 类 药 物 的 用 量 该 药 可 用 于 缓 解 长 期 卧 床 的 轻 度 疼 痛 和 不 适 该 药 对 肝 功 能 衰 竭 或 营 养 不 良 造 成 的 谷 胱 甘 肽 储 备 枯 竭 的 病 人 易 产 生 肝 毒 性, 应 予 警 惕 对 于 那 些 有 明 显 饮 酒 史 或 营 养 不 良 的 病 人 使 用 对 乙 酰 氨 基 酚 剂 量 应 小 于 2g/ 天, 其 他 情 况 小 于 4g/ 天 [11] 非 甾 体 类 抗 炎 镇 痛 药 用 于 急 性 疼 痛 治 疗 已 有 多 年 历 史 虽 然 有 不 同 的 新 型 NSAIDs 问 世, 但 其 镇 痛 效 果 和 不 良 反 应 并 无 明 显 改 善 其 主 要 不 良 反 应, 包 括 胃 肠 道 出 血 血 小 板 抑 制 后 继 发 出 血 和 肾 功 能 不 全 在 低 血 容 量 或 低 灌 注 病 人 老 年 人 和 既 往 有 肾 功 能 不 全 的 病 人, 更 易 引 发 肾 功 能 损 害 11] 5. 局 麻 药 物

14 局 麻 药 物 主 要 用 于 术 后 硬 膜 外 镇 痛, 其 优 点 是 药 物 剂 量 小 镇 痛 时 间 长 及 镇 痛 效 果 好. 目 前 常 用 药 物 为 布 比 卡 因 和 罗 哌 卡 因 布 比 卡 因 的 镇 痛 时 间 比 利 多 卡 因 长 2-3 倍, 比 丁 卡 因 长 25% 但 其 高 浓 度 会 导 致 肌 肉 无 力 麻 痹 从 而 延 迟 运 动 恢 复 [20,21] 降 低 布 比 卡 因 的 浓 度 可 大 大 降 低 这 些 并 发 症 罗 哌 卡 因 的 心 脏 和 神 经 系 统 的 安 全 性 比 布 比 卡 因 高, 小 剂 量 时, 对 痛 觉 神 经 纤 维 具 有 选 择 性, 对 痛 觉 神 经 纤 维 的 阻 断 优 于 运 动 神 经 纤 维 20-24] 大 量 资 料 证 实 [22,23], 局 麻 药 加 阿 片 类 用 于 硬 膜 外 镇 痛, 不 但 降 低 了 局 麻 药 的 浓 度 及 剂 量, 镇 痛 效 果 也 得 到 增 强, 同 时 镇 痛 时 间 延 长 但 应 注 意 吗 啡 和 芬 太 尼 在 脑 脊 液 中 的 长 时 间 停 留 可 能 导 致 延 迟 性 呼 吸 抑 制 除 此 之 外, 临 床 上 还 应 关 注 硬 膜 外 镇 痛 带 来 的 恶 心 呕 吐 皮 肤 瘙 痒 血 压 下 降 及 可 能 发 生 的 神 经 并 发 症 合 理 选 择 药 物 适 时 调 整 剂 量 及 加 强 监 测, 是 降 低 并 发 症 的 保 证 [24, 25] 推 荐 意 见 : 23. 局 麻 药 物 联 合 阿 片 类 药 物 经 硬 膜 外 镇 痛 可 作 为 ICU 术 后 病 人 的 镇 痛 方 法, 但 应 合 理 选 择 药 物 适 时 调 整 剂 量 并 加 强 监 测 (C 级 ) ( 二 ). 非 药 物 治 疗 非 药 物 治 疗 包 括 心 理 治 疗 物 理 治 疗 等 手 段 研 究 证 实 [25], 疼 痛 既 包 括 生 理 因 素, 又 包 括 心 理 因 素 在 疼 痛 治 疗 中, 应 首 先 尽 量 设 法 祛 除 疼 痛 诱 因, 并 积 极 采 用 非 药 物 治 疗 ; 非 药 物 治 疗 能 降 低 病 人 疼 痛 的 评 分 及 其 所 需 镇 痛 药 的 剂 量 二. 镇 静 治 疗 镇 静 药 物 的 应 用 可 减 轻 应 激 反 应, 辅 助 治 疗 病 人 的 紧 张 焦 虑 及 躁 动, 提 高 病 人 对 机 械 通 气 各 种 ICU 日 常 诊 疗 操 作 的 耐 受 能 力, 使 病 人 获 得 良 好 睡 眠 等 保 持 病 人 安 全 和 舒 适 是 ICU 综 合 治 疗 的 基 础 理 想 的 镇 静 药 应 具 备 以 下 特 点 : 起 效 快, 剂 量 - 效 应 可 预 测 ; 半 衰 期 短, 无 蓄 积 ; 对 呼 吸 循 环 抑 制 最 小 ; 代 谢 方 式 不 依 赖 肝 肾 功 能 ; 抗 焦 虑 与 遗 忘 作 用 同 样 可 预 测 ; 停 药 后 能 迅 速 恢 复 ; 价 格 低 廉 等 但 目 前 尚 无 药 物 能 符 合 以 上 所 有 要 求 目 前 ICU 最 常 用 的 镇 静 药 物 为 苯 二 氮 卓 类 和 丙 泊 酚 (Propofol) 1. 苯 二 氮 卓 类 药 物 苯 二 氮 卓 类 是 较 理 想 的 镇 静 催 眠 药 物 它 通 过 与 中 枢 神 经 系 统 内 GABA 受 体 的 相 互 作 用, 产 生 剂 量 相 关 的 催 眠 抗 焦 虑 和 顺 行 性 遗 忘 作 用 [26] ; 其 本 身 无 镇 痛 作 用, 但 与 阿 片 类 镇 痛 药 有 协 同 作 用, 可 明 显 减 少 阿 片 类 药 物 的 用 量 [27,28] 苯 二 氮 卓 类 药 物 的 作 用 存 在 较 大 的 个 体 差 异 老 年 病 人 肝 肾 功 能 受 损 者 药 物 清 除 减 慢, 肝 酶 抑 制 剂 亦 影 响 药 物 的 代 谢 [29,30] 故 用 药 上 须 按 个 体 化 原 则 进 行 调 整

15 苯 二 氮 卓 类 药 物 负 荷 剂 量 可 引 起 血 压 下 降, 尤 其 是 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 病 人 ; 反 复 或 长 时 间 使 用 苯 二 氮 卓 类 药 物 可 致 药 物 蓄 积 或 诱 导 耐 药 的 产 生 ; 该 类 药 物 有 可 能 引 起 反 常 的 精 神 作 用 [31] 用 药 过 程 中 应 经 常 评 估 病 人 的 镇 静 水 平 以 防 镇 静 延 长 ICU 常 用 的 苯 二 氮 卓 类 药 为 咪 唑 安 定 (midazolam) 氯 羟 安 定 (lorazepam) 及 安 定 (diazepam) 咪 唑 安 定 是 苯 二 氮 卓 类 中 相 对 水 溶 性 最 强 的 药 物 其 作 用 强 度 是 安 定 的 2~3 倍, 其 血 浆 清 除 率 高 于 安 定 和 氯 羟 安 定, 故 其 起 效 快, 持 续 时 间 短, 清 醒 相 对 较 快 [32], 适 用 于 治 疗 急 性 躁 动 病 人 但 注 射 过 快 或 剂 量 过 大 时 可 引 起 呼 吸 抑 制 血 压 下 降, 低 血 容 量 病 人 尤 著, 持 续 缓 慢 静 脉 输 注 可 有 效 减 少 其 副 作 用 [31] 咪 唑 安 定 长 时 间 用 药 后 会 有 蓄 积 和 镇 静 效 果 的 延 长, 在 肾 衰 病 人 尤 为 明 显 [33,34] ; 部 分 病 人 还 可 产 生 耐 受 现 象 丙 泊 酚 西 米 替 丁 红 霉 素 和 其 他 细 胞 色 素 P450 酶 抑 制 剂 可 明 显 减 慢 咪 唑 安 定 的 代 谢 速 率 [30,31,35] 氯 羟 安 定 是 ICU 病 人 长 期 镇 静 治 疗 的 首 选 药 物 由 于 其 起 效 较 慢, 半 衰 期 长, 故 不 适 于 治 疗 急 性 躁 动 氯 羟 安 定 的 优 点 是 对 血 压 心 率 和 外 周 阻 力 无 明 显 影 响, 对 呼 吸 无 抑 制 作 用 缺 点 是 易 于 在 体 内 蓄 积, 苏 醒 慢 ; 其 溶 剂 丙 二 醇 长 期 大 剂 量 输 注 可 能 导 致 急 性 肾 小 管 坏 死 [36, 37] 代 谢 性 酸 中 毒 及 高 渗 透 压 状 态 [38] 安 定 具 有 抗 焦 虑 和 抗 惊 厥 作 用, 作 用 与 剂 量 相 关, 依 给 药 途 径 而 异 大 剂 量 可 引 起 一 定 的 呼 吸 抑 制 和 血 压 下 降 静 脉 注 射 可 引 起 注 射 部 位 疼 痛 安 定 单 次 给 药 有 起 效 快, 苏 醒 快 的 特 点 [32], 可 用 于 急 性 躁 动 病 人 的 治 疗 但 其 代 谢 产 物 去 甲 安 定 和 去 甲 羟 安 定 均 有 类 似 安 定 的 药 理 活 性, 且 半 衰 期 长 因 此 反 复 用 药 可 致 蓄 积 而 使 镇 静 作 用 延 长 [39] 苯 二 氮 卓 类 药 物 有 其 相 应 的 竞 争 性 拮 抗 剂 氟 马 西 尼 (flumazenil), 但 应 慎 重 使 用, 需 注 意 两 者 的 药 效 学 和 药 动 学 差 异, 以 免 因 拮 抗 后 再 度 镇 静 而 危 及 生 命 2. 丙 泊 酚 丙 泊 酚 是 一 种 广 泛 使 用 的 静 脉 镇 静 药 物 ; 特 点 是 起 效 快, 作 用 时 间 短, 撤 药 后 迅 速 清 醒, 且 镇 静 深 度 呈 剂 量 依 赖 性, 镇 静 深 度 容 易 控 制 [40] 丙 泊 酚 亦 可 产 生 遗 忘 作 用 和 抗 惊 厥 作 用 [41,42] 丙 泊 酚 单 次 注 射 时 可 出 现 暂 时 性 呼 吸 抑 制 和 血 压 下 降 心 动 过 缓, 对 血 压 的 影 响 与 剂 量 相 关, 尤 见 于 心 脏 储 备 功 能 差 低 血 容 量 的 病 人 [43] 丙 泊 酚 使 用 时 可 出 现 外 周 静 脉 注 射 痛 因 此 临 床 多 采 用 持 续 缓 慢 静 脉 输 注 方 式 另 外, 部 分 病 人 长 期 使 用 后 可 能 出 现 诱 导 耐 药 [42, 44] 肝 肾 功 能 不 全 对 丙 泊 酚 的 药 代 动 力 学 参 数 影 响 不 明 显 丙 泊 酚 的 溶 剂 为 乳 化 脂 肪, 提 供 热 卡 1.1 卡 / 毫 升, 长 期 或 大 量 应 用 可 能 导 致 高 甘 油 三 酯 血 症 [45, 46] ; 2% 丙 泊 酚 可 降 低 高 甘 油 三 酯 血 症 的 发 生 率 [47], 因 此 更 适 宜 于 ICU 病 人 应 用 老 年 人 丙 泊 酚 用 量 应 减 少 因 乳 化 脂 肪 易 被 污 染, 故 配 制 和 输 注 时 应 注 意 无 菌 操 作,

16 单 次 药 物 输 注 时 间 不 宜 超 过 12 小 时 丙 泊 酚 具 有 减 少 脑 血 流 降 低 颅 内 压 (ICP), 降 低 脑 氧 代 谢 率 (CMRO 2 ) 的 作 用 用 于 颅 脑 损 伤 病 人 的 镇 静 可 减 轻 ICP 的 升 高 [48] 而 且 丙 泊 酚 半 衰 期 短, 停 药 后 清 醒 快, 可 利 于 进 行 神 经 系 统 评 估 此 外, 丙 泊 酚 还 有 直 接 扩 张 支 气 管 平 滑 肌 的 作 用 3. 镇 静 药 物 的 给 予 镇 静 药 的 给 药 方 式 应 以 持 续 静 脉 输 注 为 主, 首 先 应 给 予 负 荷 剂 量 以 尽 快 达 到 镇 静 目 标 经 肠 道 ( 口 服 胃 管 空 肠 造 瘘 管 等 ) 肌 肉 注 射 则 多 用 于 辅 助 改 善 病 人 的 睡 眠 间 断 静 脉 注 射 一 般 用 于 负 荷 剂 量 的 给 予, 以 及 短 时 间 镇 静 且 无 需 频 繁 用 药 的 病 人 短 期 (<=3 天 ) 镇 静, 丙 泊 酚 与 咪 唑 安 定 产 生 的 临 床 镇 静 效 果 相 似 而 丙 泊 酚 停 药 后 清 醒 快, 拔 管 时 间 明 显 早 于 咪 唑 安 定 [49, 50, 51, 52] 但 未 能 缩 短 病 人 在 ICU 的 停 留 时 间 [51, 52,53] 氯 羟 安 定 起 效 慢, 清 除 时 间 长, 易 发 生 过 度 镇 静 因 此,ICU 病 人 短 期 镇 静 宜 主 要 选 用 丙 泊 酚 与 咪 唑 安 定 [54] 长 期 (>3 天 ) 镇 静, 丙 泊 酚 与 咪 唑 安 定 相 比, 丙 泊 酚 苏 醒 更 快 拔 管 更 早 [44,45,51,55] 在 诱 导 期 丙 泊 酚 较 易 出 现 低 血 压, 而 咪 唑 安 定 易 发 生 呼 吸 抑 制, 用 药 期 间 咪 唑 安 定 可 产 生 更 多 的 遗 忘 [44] 氯 羟 安 定 长 期 应 用 的 苏 醒 时 间 更 有 可 预 测 性 [56], 且 镇 静 满 意 率 较 高 [57] 因 此 氯 羟 安 定 更 适 合 在 长 期 镇 静 时 使 用 表 六. 常 用 镇 静 药 物 的 负 荷 剂 量 与 维 持 剂 量 参 考 药 物 名 称 负 荷 剂 量 维 持 剂 量 咪 唑 安 定 mg/kg mg/kg/hr 氯 羟 安 定 mg/kg mg/kg/hr 安 定 mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr 为 避 免 药 物 蓄 积 和 药 效 延 长, 可 在 镇 静 过 程 中 实 施 每 日 唤 醒 计 划, 即 每 日 定 时 中 断 镇 静 药 物 输 注 ( 宜 在 白 天 进 行 ), 以 评 估 病 人 的 精 神 与 神 经 功 能 状 态, 该 方 案 可 减 少 用 药 量, 减 少 机 械 通 气 时 间 和 ICU 停 留 时 间 [58] 但 病 人 清 醒 期 须 严 密 监 测 和 护 理, 以 防 止 病 人 自 行 拔 除 气 管 插 管 或 其 它 装 置 大 剂 量 使 用 镇 静 药 治 疗 超 过 一 周, 可 产 生 药 物 依 赖 性 和 戒 断 症 状 [59, 60, 61] 苯 二 氮 卓 类 药 物 的 戒 断 症 状 表 现 为 : 躁 动 睡 眠 障 碍 肌 肉 痉 挛 肌 阵 挛 注 意

17 力 不 集 中 经 常 打 哈 欠 焦 虑 躁 动 震 颤 恶 心 呕 吐 出 汗 流 涕 声 光 敏 感 性 增 加 感 觉 异 常 谵 妄 和 癫 痫 发 作 因 此, 为 防 止 戒 断 症 状, 停 药 不 应 快 速 中 断, 而 是 有 计 划 地 逐 渐 减 量 4.α 2 受 体 激 动 剂 α 2 受 体 激 动 剂 有 很 强 的 镇 静 抗 焦 虑 作 用, 且 同 时 具 有 镇 痛 作 用, 可 减 少 阿 片 类 药 物 的 用 量, 其 亦 具 有 抗 交 感 神 经 作 用, 可 导 致 心 动 过 缓 和 / 或 低 血 压 右 美 托 咪 定 (dexmedetomidine) [62,63,64] 由 于 其 α2 受 体 的 高 选 择 性, 是 目 前 唯 一 兼 具 良 好 镇 静 与 镇 痛 作 用 的 药 物, 同 时 它 没 有 明 显 心 血 管 抑 制 及 停 药 后 反 跳 其 半 衰 期 较 短, 可 单 独 应 用, 也 可 与 阿 片 类 或 苯 二 氮 卓 类 药 物 合 用 但 由 于 价 格 昂 贵, 目 前 在 ICU 中 尚 未 得 到 普 遍 应 用 推 荐 意 见 : 24. 对 急 性 躁 动 病 人 可 以 使 用 咪 唑 安 定 安 定 或 丙 泊 酚 来 获 得 快 速 的 镇 静 (C 级 ) 25. 需 要 快 速 苏 醒 的 镇 静, 可 选 择 丙 泊 酚 (B 级 ) 26. 短 期 的 镇 静 可 选 用 咪 唑 安 定 或 丙 泊 酚 (A 级 ) 27. 长 期 镇 静 治 疗 如 使 用 丙 泊 酚, 应 监 测 血 甘 油 三 酯 水 平, 并 将 丙 泊 酚 的 热 卡 计 入 营 养 支 持 的 总 热 量 中 (C 级 ) 28. 对 接 受 镇 静 治 疗 的 病 人, 应 提 倡 实 施 每 日 唤 醒 计 划 (A 级 ) 29. 镇 静 药 长 期 (>7 天 ) 或 大 剂 量 使 用 后, 停 药 过 程 应 逐 渐 减 量 以 防 戒 断 症 状 出 现 (C 级 ) 谵 妄 治 疗 谵 妄 状 态 必 须 及 时 治 疗 一 般 少 用 镇 静 药 物, 以 免 加 重 意 识 障 碍 但 对 于 躁 动 或 有 其 他 精 神 症 状 的 病 人 则 必 须 给 药 予 以 控 制, 防 止 意 外 发 生 镇 静 镇 痛 药 使 用 不 当 可 能 会 加 重 谵 妄 症 状 氟 哌 啶 醇 (haloperidol) 是 治 疗 谵 妄 常 用 的 药 物 其 副 作 用 为 锥 体 外 系 症 状 (EPS), 还 可 引 起 剂 量 相 关 的 QT 间 期 延 长, 增 加 室 性 心 律 失 常 的 危 险 [43, 65] 应 用 过 程 中 须 监 测 ECG 既 往 有 心 脏 病 史 的 病 人 更 易 出 现 此 类 副 作 用 临 床 使 用 氟 哌 啶 醇 的 方 式 通 常 是 间 断 静 脉 注 射 氟 哌 啶 醇 半 衰 期 长, 对 急 性 发 作 谵 妄 的 病 人 需 给 予 负 荷 剂 量, 以 快 速 起 效 推 荐 意 见 :

18 30. 躁 动 型 谵 妄 必 须 及 时 治 疗, 氟 哌 啶 醇 为 常 用 药 物 (C 级 ) 31. 使 用 氟 哌 啶 醇 过 程 中 须 严 密 监 测 心 电 图 变 化 (B 级 ) 镇 静 镇 痛 治 疗 中 器 官 功 能 的 监 测 与 保 护 镇 痛 镇 静 治 疗 对 病 人 各 器 官 功 能 的 影 响 是 ICU 医 生 必 须 重 视 的 问 题 之 一 在 实 施 镇 痛 镇 静 治 疗 过 程 中 应 对 病 人 进 行 严 密 监 测, 以 达 到 最 好 的 个 体 化 治 疗 效 果, 最 小 的 毒 副 作 用 和 最 佳 的 效 价 比 [1] 1. 呼 吸 功 能 : 1.1 镇 痛 镇 静 治 疗 对 呼 吸 功 能 的 影 响 多 种 镇 痛 镇 静 药 物 都 可 产 生 呼 吸 抑 制 阿 片 类 镇 痛 药 引 起 的 呼 吸 抑 制 由 延 髓 μ-2 受 体 介 导 产 生, 通 常 是 呼 吸 频 率 减 慢, 潮 气 量 不 变 阿 片 类 镇 痛 药 的 组 胺 释 放 作 用 可 能 使 敏 感 病 人 发 生 支 气 管 痉 挛, 故 有 支 气 管 哮 喘 病 史 的 病 人 宜 避 免 应 用 阿 片 类 镇 痛 药 苯 二 氮 卓 类 可 产 生 剂 量 依 赖 性 呼 吸 抑 制 作 用, 通 常 表 现 为 潮 气 量 降 低, 呼 吸 频 率 增 加, 低 剂 量 的 苯 二 氮 卓 类 即 可 掩 盖 机 体 对 缺 氧 所 产 生 的 通 气 反 应, 低 氧 血 症 未 得 到 纠 正, 特 别 是 未 建 立 人 工 气 道 通 路 的 病 人 需 慎 用 丙 泊 酚 引 起 的 呼 吸 抑 制 表 现 为 潮 气 量 降 低 和 呼 吸 频 率 增 加, 负 荷 剂 量 可 能 导 致 呼 吸 暂 停, 通 常 与 速 度 及 剂 量 直 接 相 关, 给 予 负 荷 剂 量 时 应 缓 慢 静 脉 推 注, 并 酌 情 从 小 剂 量 开 始, 逐 渐 增 加 剂 量 达 到 治 疗 目 的 硬 膜 外 镇 痛 最 常 见 的 副 作 用 是 呼 吸 抑 制, 通 常 与 阿 片 类 药 物 有 关 一 些 阿 片 类 药 物 如 吗 啡 具 有 亲 水 性 的 特 点, 其 在 中 枢 神 经 系 统 特 别 是 脑 脊 液 内 的 滞 留 时 间 延 长, 可 能 引 起 药 物 向 头 侧 扩 散, 从 而 导 致 延 迟 性 呼 吸 抑 制, 此 并 发 症 难 以 预 测, 可 导 致 二 氧 化 碳 储 留 并 造 成 严 重 后 果, 应 加 强 呼 吸 功 能 监 测 深 度 镇 静 还 可 导 致 病 人 咳 嗽 和 排 痰 能 力 减 弱, 影 响 呼 吸 功 能 恢 复 和 气 道 分 泌 物 清 除, 增 加 肺 部 感 染 机 会 不 适 当 的 长 期 过 度 镇 静 治 疗 可 导 致 气 管 插 管 拔 管 延 迟,ICU 住 院 时 间 延 长, 病 人 治 疗 费 用 增 高 [2] 1.2 镇 痛 镇 静 治 疗 期 间 呼 吸 功 能 监 测 强 调 呼 吸 运 动 的 监 测, 密 切 观 察 病 人 的 呼 吸 频 率 幅 度 节 律 呼 吸 周 期 比 和 呼 吸 形 式, 常 规 监 测 脉 搏 氧 饱 和 度, 酌 情 监 测 呼 气 末 二 氧 化 碳, 定 时 监 测 动 脉 血 氧 分 压 和 二 氧 化 碳 分 压, 对 机 械 通 气 病 人 定 期 监 测 自 主 呼 吸 潮 气 量 分 钟 通 气 量 等 第 0.1 秒 口 腔 闭 合 压 (P0.1) 反 映 病 人 呼 吸 中 枢 的 兴 奋 性, 必 要 时 亦 应 进 行 监 测 [4] 镇 痛 镇 静 不 足 时, 病 人 可 能 出 现 呼 吸 浅 促 潮 气 量 减 少 氧 饱 和 度 降 低 等 ; 镇 痛 镇 静 过 深 时, 病 人 可 能 表 现 为 呼 吸 频 率 减 慢 幅 度 减 小 缺 氧 和 / 或 二 氧 化

19 碳 蓄 积 等, 应 结 合 镇 痛 镇 静 状 态 评 估, 及 时 调 整 治 疗 方 案, 避 免 发 生 不 良 事 件 无 创 通 气 病 人 尤 其 应 该 引 起 注 意 1.3 加 强 护 理 及 呼 吸 治 疗, 预 防 肺 部 并 发 症 ICU 病 人 长 期 镇 痛 镇 静 治 疗 期 间, 应 尽 可 能 实 施 每 日 唤 醒 计 划 观 察 病 人 神 智, 在 病 人 清 醒 期 间 鼓 励 其 肢 体 运 动 与 咯 痰 在 病 人 接 受 镇 痛 镇 静 治 疗 的 过 程 中, 应 加 强 护 理, 缩 短 翻 身 拍 背 的 间 隔 时 间, 酌 情 给 予 背 部 叩 击 治 疗 和 肺 部 理 疗, 结 合 体 位 引 流, 促 进 呼 吸 道 分 泌 物 排 出, 必 要 时 可 应 用 纤 维 支 气 管 镜 协 助 治 疗 2. 循 环 功 能 : 2.1 镇 痛 镇 静 治 疗 对 循 环 功 能 的 影 响 镇 痛 镇 静 治 疗 对 循 环 功 能 的 影 响 主 要 表 现 为 血 压 变 化 阿 片 类 镇 痛 药 在 血 流 动 力 学 不 稳 定 低 血 容 量 或 交 感 神 经 张 力 升 高 的 病 人 更 易 引 发 低 血 压 在 血 容 量 正 常 的 病 人 中, 阿 片 类 药 物 介 导 的 低 血 压 是 由 于 交 感 神 经 受 到 抑 制, 迷 走 神 经 介 导 的 心 动 过 缓 和 组 胺 释 放 的 综 合 结 果 芬 太 尼 对 循 环 的 抑 制 较 吗 啡 轻, 血 流 动 力 学 不 稳 定 低 血 容 量 的 病 人 宜 选 择 芬 太 尼 镇 痛 苯 二 氮 卓 类 镇 静 剂 ( 特 别 是 咪 唑 安 定 和 安 定 ) 在 给 予 负 荷 剂 量 时 可 发 生 低 血 压, 血 流 动 力 学 不 稳 定 尤 其 是 低 血 容 量 的 病 人 更 易 出 现, 因 此, 负 荷 剂 量 给 药 速 度 不 宜 过 快 丙 泊 酚 所 致 的 低 血 压 与 全 身 血 管 阻 力 降 低 和 轻 度 心 肌 抑 制 有 关, 老 年 人 表 现 更 显 著, 注 射 速 度 和 药 物 剂 量 是 导 致 低 血 压 的 重 要 因 素 [5] α 2 受 体 激 动 剂 具 有 抗 交 感 神 经 作 用, 可 导 致 心 动 过 缓 和 / 或 低 血 压 氟 哌 利 多 具 有 α- 肾 上 腺 素 能 受 体 拮 抗 作 用 并 直 接 松 弛 平 滑 肌, 静 注 后 出 现 与 剂 量 浓 度 和 给 药 速 度 相 关 的 动 脉 收 缩 压 降 低 和 代 偿 性 心 率 增 快 氟 哌 啶 醇 可 引 起 剂 量 相 关 的 QT 间 期 延 长, 增 加 室 性 心 律 失 常 的 危 险, 有 心 脏 病 史 的 病 人 更 易 出 现 硬 膜 外 镇 痛 引 起 的 低 血 压 与 交 感 神 经 阻 滞 有 关, 液 体 复 苏 治 疗 或 适 量 的 血 管 活 性 药 可 迅 速 纠 正 低 血 压 2.2 镇 痛 镇 静 治 疗 期 间 循 环 功 能 监 测 严 密 监 测 血 压 ( 有 创 血 压 或 无 创 血 压 ) 中 心 静 脉 压 心 率 和 心 电 节 律, 尤 其 给 予 负 荷 剂 量 时, 应 根 据 病 人 的 血 流 动 力 学 变 化 调 整 给 药 速 度, 并 适 当 进 行 液 体 复 苏 治 疗, 力 求 维 持 血 流 动 力 学 平 稳, 必 要 时 应 给 予 血 管 活 性 药 物 接 受 氟 哌 啶 醇 治 疗 时 定 期 复 查 标 准 导 联 心 电 图 镇 痛 镇 静 不 足 时, 病 人 可 表 现 为 血 压 高 心 率 快, 此 时 不 要 盲 目 给 予 药 物 降 低 血 压 或 减 慢 心 率, 应 结 合 临 床 综 合 评 估, 充 分 镇 痛, 适 当 镇 静, 并 酌 情 采 取 进 一 步 的 治 疗 措 施 切 忌 未 予 镇 痛 镇 静 基 础 治 疗 即 直 接 应 用 肌 松 药 物 推 荐 意 见 : 32. 应 该 尽 量 避 免 使 用 肌 松 药 物 只 有 在 充 分 镇 痛 镇 静 治 疗 的 基 础 上, 方 可 以 考 虑 使 用 肌 松 药 物 (C 级 )

20 3. 神 经 肌 肉 功 能 3.1 镇 痛 镇 静 治 疗 对 神 经 肌 肉 功 能 的 影 响 阿 片 类 镇 痛 药 可 以 加 强 镇 静 药 物 的 作 用, 干 扰 对 重 症 病 人 的 病 情 观 察, 并 在 一 些 病 人 中 引 起 幻 觉 加 重 烦 躁 芬 太 尼 快 速 静 脉 注 射 可 引 起 胸 腹 壁 肌 肉 强 直 [5] ; 哌 替 啶 大 剂 量 使 用 时, 可 导 致 神 经 兴 奋 症 状 ( 如 欣 快 瞻 妄 震 颤 抽 搐 ) 苯 二 氮 卓 类 镇 静 剂 可 能 引 起 躁 动 甚 至 谵 妄 等 反 常 兴 奋 反 应 丁 酰 苯 类 药 物 易 引 起 锥 体 外 系 反 应, 此 与 氟 哌 啶 醇 的 一 种 活 性 代 谢 产 物 有 关, 多 见 于 少 年 儿 童, 氟 哌 啶 醇 较 氟 哌 利 多 常 见, 苯 二 氮 卓 类 药 物 能 有 效 控 制 锥 体 外 系 症 状 丙 泊 酚 可 减 少 脑 血 流, 降 低 颅 内 压 (ICP), 降 低 脑 氧 代 谢 率 (CMRO 2 ), 氟 哌 利 多 亦 能 使 脑 血 管 收 缩, 脑 血 流 减 少, 颅 内 压 降 低, 但 不 降 低 脑 代 谢 率 此 二 种 镇 静 剂 对 颅 内 压 升 高 病 人 有 利, 对 脑 缺 血 病 人 需 加 强 监 测, 慎 重 应 用 [5] 长 时 间 镇 痛 镇 静 治 疗 可 影 响 神 经 功 能 的 观 察 和 评 估, 应 坚 持 每 日 唤 醒 以 评 估 神 经 肌 肉 系 统 功 能 3.2 神 经 肌 肉 阻 滞 治 疗 对 神 经 肌 肉 功 能 的 影 响 ICU 病 人 出 现 骨 骼 肌 无 力 的 原 因 是 多 方 面 的, 与 神 经 肌 肉 阻 滞 治 疗 相 关 的 不 良 反 应 大 概 分 为 两 类, 一 是 神 经 肌 肉 阻 滞 延 长, 与 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 或 其 代 谢 产 物 的 蓄 积 相 关, 停 药 后 神 经 肌 肉 功 能 恢 复 时 间 可 增 加 50~100% 另 一 类 是 急 性 四 肢 软 瘫 性 肌 病 综 合 征 (AQMS), 表 现 为 急 性 轻 瘫 肌 肉 坏 死 致 磷 酸 肌 酸 激 酶 升 高 和 肌 电 图 异 常 三 联 症 初 始 是 神 经 功 能 障 碍, 数 天 或 数 周 后 发 展 为 肌 肉 萎 缩 和 坏 死 AQMS 与 长 时 间 神 经 肌 肉 阻 滞 有 关, 应 强 调 每 日 停 药 观 察 其 它 相 关 因 素 中 以 皮 质 激 素 最 引 人 注 意, 有 报 道 同 时 接 受 皮 质 激 素 和 神 经 肌 肉 阻 滞 治 疗 的 病 人 AQMS 发 生 率 高 达 30%, 因 此, 对 同 时 接 受 神 经 肌 肉 阻 滞 和 皮 质 激 素 治 疗 的 病 人, 应 尽 一 切 努 力 及 早 停 止 使 用 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 [6] 长 时 间 制 动 长 时 间 神 经 肌 肉 阻 滞 治 疗 使 病 人 关 节 和 肌 肉 活 动 减 少, 并 增 加 深 静 脉 血 栓 (DVT) 形 成 的 危 险, 应 给 予 积 极 的 物 理 治 疗 预 防 深 静 脉 血 栓 形 成 并 保 护 关 节 和 肌 肉 的 运 动 功 能 [6] 4. 消 化 功 能 : 阿 片 类 镇 痛 药 可 抑 制 肠 道 蠕 动 导 致 便 秘, 并 引 起 恶 心 呕 吐 肠 绞 痛 及 奥 狄 括 约 肌 痉 挛 ; 酌 情 应 用 刺 激 性 泻 药 可 减 少 便 秘, 止 吐 剂 尤 其 是 氟 哌 利 多 能 有 效 预 防 恶 心 呕 吐 肝 功 能 损 害 可 减 慢 苯 二 氮 卓 类 药 物 及 其 活 性 代 谢 产 物 的 清 除, 肝 酶 抑 制 剂 也 会 改 变 大 多 数 苯 二 氮 卓 类 药 物 代 谢, 肝 功 能 障 碍 或 使 用 肝 酶 抑 制 剂 的 病 人 应 及 时 调 节 剂 量 胃 肠 粘 膜 损 伤 是 非 甾 体 抗 炎 药 最 常 见 的 不 良 反 应, 可 表 现 为 腹 胀 消 化 不 良 恶 心 呕 吐 腹 泻 和 消 化 道 溃 疡, 严 重 者 可 致 穿 孔 或 出 血 预 防 措 施 包 括 对 有 高 危 因 素 的 病 人 宜 慎 用 或 不 用 ; 选 择 不 良 反 应 较 小 的 药 物 或 剂 型 ; 预 防 性 使 用 H 2 受

21 体 拮 抗 剂 和 前 列 腺 素 E 制 剂 [5] 非 甾 体 抗 炎 药 还 具 有 可 逆 性 肝 损 害 作 用, 特 别 是 对 肝 功 能 衰 竭 或 营 养 不 良 造 成 的 谷 胱 甘 肽 储 备 枯 竭 的 病 人 易 产 生 肝 毒 性 5. 代 谢 功 能 : 大 剂 量 吗 啡 可 兴 奋 交 感 神 经 中 枢, 促 进 儿 茶 酚 胺 释 放, 增 加 肝 糖 原 分 解 增 加, 使 血 糖 升 高 ; 应 加 强 血 糖 监 测 和 调 控 丙 泊 酚 以 脂 肪 乳 剂 为 载 体, 长 时 间 或 大 剂 量 应 用 时 应 监 测 血 甘 油 三 脂 水 平, 并 根 据 丙 泊 酚 用 量 相 应 减 少 营 养 支 持 中 的 脂 肪 乳 剂 供 给 量 丙 泊 酚 输 注 综 合 征 是 由 于 线 粒 体 呼 吸 链 功 能 衰 竭 而 导 致 脂 肪 酸 氧 化 障 碍, 发 生 在 长 时 间 大 剂 量 应 用 丙 泊 酚 的 病 人 (>5 mg/kg/h), 表 现 为 进 展 性 心 脏 衰 竭 心 动 过 速 横 纹 肌 融 解 代 谢 性 酸 中 毒 高 钾 血 症 唯 一 有 效 的 治 疗 措 施 是 立 即 停 药 并 进 行 血 液 净 化 治 疗, 同 时 加 强 对 症 支 持 [7, 8] 6. 肾 功 能 : 吗 啡 等 阿 片 类 镇 痛 药 可 引 起 尿 潴 留 氯 羟 安 定 的 溶 剂 丙 二 醇 具 有 一 定 的 毒 性 作 用, 大 剂 量 长 时 间 输 注 时 可 能 引 起 急 性 肾 小 管 坏 死 乳 酸 酸 中 毒 及 渗 透 性 过 高 状 态 [9] 非 甾 体 抗 炎 药 可 引 发 肾 功 能 损 害, 尤 其 低 血 容 量 或 低 灌 注 病 人 高 龄 既 往 有 肾 功 能 障 碍 的 病 人 用 药 更 应 慎 重 [9] 7. 凝 血 功 能 非 甾 体 抗 炎 药 可 抑 制 血 小 板 凝 聚 导 致 出 血 时 间 延 长, 大 剂 量 引 起 低 凝 血 酶 原 血 症, 可 考 虑 补 充 维 生 素 K 以 防 治 8. 免 疫 功 能 研 究 发 现, 长 期 使 用 阿 片 样 物 质 或 阿 片 样 物 质 依 赖 成 瘾 病 人 中 免 疫 功 能 普 遍 低 下 [10], 疼 痛 作 为 应 激 本 身 对 机 体 免 疫 功 能 有 抑 制 作 用 [11] 在 进 行 疼 痛 治 疗 时, 镇 痛 药 物 能 够 缓 解 疼 痛 所 致 的 免 疫 抑 制, 同 时 镇 痛 药 物 本 身 可 导 致 免 疫 抑 制, 如 何 调 节 好 疼 痛 镇 痛 药 物 免 疫 三 者 之 间 关 系 尚 需 深 入 研 究