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1 中 國 文 化 大 學 社 會 科 學 院 社 會 福 利 學 系 碩 士 論 文 Master of Arts Thesis Graduate Institute of Social Welfare College of Social Sciences Chinese Culture University 失 能 老 人 使 用 雙 重 照 顧 資 源 之 探 討 - 以 機 構 式 照 顧 與 聘 僱 外 籍 看 護 工 為 例 The Study on the Utilization of Dual Care Resources for the Disabled Elderly: Combine Institutional Care with Foreign Care Workers 指 導 教 授 : 陳 正 芬 教 授 Advisor: Professor Chen-Fen Chen 研 究 生 : 鍾 雨 恩 Graduate Student: Yu-En Chung 中 華 民 國 100 年 6 月 June 2011

2 摘 要 本 論 文 研 究 之 雙 重 照 顧 資 源 的 定 義 係 指 同 時 使 用 兩 項 正 式 照 顧 服 務, 研 究 對 象 為 同 時 使 用 機 構 式 照 顧 與 聘 僱 外 籍 家 庭 看 護 工 者 研 究 目 的 為 瞭 解 家 屬 決 策 失 能 長 者 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素 及 決 策 過 程, 並 從 不 同 的 時 間 序 列 探 討 聘 僱 外 籍 看 護 工 與 選 擇 機 構 式 照 顧 的 先 後 順 序 與 兩 項 服 務 模 式 之 關 係 本 研 究 採 質 性 取 向 的 研 究 方 法, 並 以 深 度 訪 談 進 行 資 料 蒐 集, 受 訪 者 共 有 10 名 家 屬, 分 別 與 長 者 關 係 包 括 2 名 女 兒 5 名 為 兒 子 及 3 名 為 媳 婦 研 究 結 果 顯 示 長 者 的 需 求 是 會 隨 著 時 間 推 移 所 變 動, 因 此 單 一 的 照 顧 服 務 已 無 法 繼 續 滿 足 其 需 求 ; 另 從 家 屬 角 度 分 析 雙 重 照 顧 服 務 使 用 原 因, 發 現 照 顧 場 域 與 生 活 空 間 的 區 隔 必 要 性 乃 是 家 屬 選 用 機 構 式 服 務 的 主 要 因 素, 但 又 受 限 於 機 構 式 服 務 人 力 配 置 無 法 滿 足 照 顧 者 個 別 性 的 照 顧 需 求, 故 仍 採 取 自 聘 外 籍 看 護 工 方 式 確 保 照 顧 品 質 ; 而 在 照 顧 照 顧 項 目 與 分 工 上, 家 屬 與 機 構 主 要 呈 現 職 務 分 工 取 向 ; 外 籍 看 護 工 與 家 屬 呈 現 替 代 模 式 ; 機 構 與 外 籍 看 護 工 之 間 則 依 照 顧 項 目 不 同 呈 現 不 同 關 係 最 後, 本 研 究 建 議 :(1) 應 該 發 展 整 合 式 的 長 期 照 顧 服 務 ;(2) 建 構 無 縫 隙 的 照 顧 體 系 ;(3) 提 升 整 體 照 顧 品 質 : 機 構 與 外 籍 看 護 工 的 品 質 把 關 ;(4) 機 構 人 力 比 的 修 訂 關 鍵 字 : 雙 重 照 顧 機 構 式 照 顧 外 籍 看 護 工 照 顧 品 質 I

3 Abstract The definition of Dual Care Resources in the present research refers to utilizing two formal care services. The research objects are those who utilize both institutional care and foreign care workers' service. The research objective is to understand the reason why the family chooses to utilize dual care resources, and their decision-making process; furthermore, to discuss the priority between hiring foreign care workers and receiving institutional care in different time series, and the relationship between the two kinds of services. This research employs qualitative-approach studying method, and collects data through in-depth interviews. Ten family members were interviewed; their relationships with the elderly are two daughters, five sons and three daughter-in-laws. The result of the research shows that the need of the elderly varies with time; hence single care service is not capable of satisfying their requirements. This research also analyses the reason the family members decide to employ dual care services, and found that the need to separate care space and living space is the main reason the family members choose institutional care, and the limitation of institutional care, that is, the institutional care is not capable of satisfying everyone's individual needs owing to manpower distribution, causes the family members hiring foreign care workers to ensure the caring quality. Regarding each care work and division of labors, the family members and the institute employ task-specificity hypothesis, the family members and the foreign care workers are hierarchical- compensatory model, and the institute and the foreign care workers are of different relationships according to different care works. II

4 In conclusion, this research suggests that: (1) an integrated long-term care service should be developed; (2) construct a seamless care system; (3) improve the care quality and ensure the quality of institutes and foreign care workers; and (4) modify the ratio of institute's manpower. Key words: Dual Care Institutional Care Foreign Care Care Quality III

5 目 錄 第 一 章 緒 論... 1 第 一 節 研 究 緣 起...1 第 二 節 研 究 背 景...4 第 三 節 研 究 目 的 與 問 題...8 第 四 節 研 究 重 要 性...9 第 二 章 文 獻 探 討 第 一 節 機 構 式 照 顧...11 第 二 節 外 籍 看 護 工 引 進 措 施...26 第 三 節 老 人 的 照 顧 工 作 項 目 及 工 作 內 容...34 第 四 節 老 人 使 用 照 顧 服 務 決 策 的 影 響 因 素...42 第 三 章 研 究 方 法 第 一 節 研 究 架 構...50 第 二 節 研 究 方 法...50 第 三 節 資 料 分 析 方 法...53 第 四 節 研 究 信 效 度 與 倫 理...55 第 五 節 研 究 對 象...59 第 四 章 研 究 結 果 第 一 節 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素...69 第 二 節 使 用 雙 重 照 顧 的 決 策 過 程 第 三 節 雙 重 照 顧 下 的 照 顧 項 目 與 分 工 第 四 節 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 影 響 第 五 章 研 究 結 論 與 建 議 第 一 節 研 究 結 論 與 討 論 第 二 節 建 議 及 研 究 限 制 參 考 文 獻 附 錄 1- 訪 談 大 綱 附 錄 2- 參 與 研 究 同 意 書 附 錄 3- 受 訪 者 及 長 者 基 本 資 料 附 錄 4- 訪 談 邀 請 函 IV

6 表 目 錄 表 1-2-1: 台 灣 地 區 未 來 人 口 結 構 005 表 1-2-2: 老 人 理 想 的 養 老 方 式 按 是 否 與 子 女 同 住 分 007 表 2-1-1: 歷 年 機 構 式 照 顧 的 概 況 015 表 2-1-2: 老 人 福 利 機 構 與 護 理 之 家 功 能 比 較 表 020 表 2-2-1: 外 籍 看 護 工 政 策 演 變 概 要 表 028 表 2-2-2: 外 籍 看 護 工 歷 年 在 台 人 數 029 表 2-3-1: 照 顧 七 個 面 向 的 概 念 : 以 雙 重 照 顧 資 源 為 例 035 表 2-3-2: 正 式 與 非 正 式 照 顧 體 系 連 結 模 式 037 表 3-5-1: 受 訪 者 基 本 資 料 066 表 3-5-2: 長 者 基 本 資 料 067 表 3-5-3: 機 構 式 照 顧 與 外 籍 看 護 工 基 本 資 料 069 表 4-1-1: 使 用 照 顧 服 務 的 因 素 整 理 表 123 表 4-2-1: 照 顧 費 用 表 130 表 4-3-1: 老 人 照 顧 工 作 項 目 及 需 求 142 表 5-1-2: 照 顧 工 作 項 目 177 V

7 圖 目 錄 圖 1-1-1: 雙 重 照 顧 003 圖 1-2-1: 人 口 老 化 趨 勢 的 國 際 比 較 004 圖 1-2-2: 台 灣 地 區 未 來 幼 年 青 壯 年 及 高 齡 人 口 比 率 005 圖 1-3-1: 雙 重 照 顧 資 源 下 的 四 角 關 係 圖 008 圖 1-3-1: 雙 重 照 顧 資 源 與 失 能 程 度 分 類 009 圖 2-1-1: 台 灣 醫 療 保 健 與 長 期 照 護 服 務 體 系 圖 017 圖 2-2-1: 外 籍 看 護 工 歷 年 在 台 人 數 成 長 圖 030 圖 3-1-1: 研 究 架 構 圖 050 圖 3-5-1: 樣 本 一 時 間 序 列 061 圖 3-5-2: 樣 本 二 時 間 序 列 062 圖 3-5-3: 樣 本 三 時 間 序 列 062 圖 3-5-4: 樣 本 四 時 間 序 列 063 圖 3-5-5: 樣 本 五 時 間 序 列 063 圖 3-5-6: 樣 本 六 時 間 序 列 063 圖 3-5-7: 樣 本 七 時 間 序 列 064 圖 3-5-8: 樣 本 八 時 間 序 列 064 圖 3-5-9: 樣 本 九 時 間 序 列 065 圖 : 樣 本 十 時 間 序 列 065 圖 4-3-1: 雙 重 照 顧 資 源 下 的 三 方 關 係 158 圖 5-1-1: 使 用 雙 重 照 顧 資 源 演 進 181 VI

8 第一章 第一節 緒論 研究緣起 壹 個人經驗-後山論照顧 我的童年是生長在好山好水的花蓮富里 五歲以前 我是和祖父母一起居住 和他們更有深厚的情感 從小就看到祖母飽受腳痛之苦 步履躝跚 但是仍然可 以看見她每天在庭院掃地的背影 過年品嚐到她拿手的客家粿 端午節的客家粽 在菜園種菜的模樣 不知何時這些已成為記憶 依稀在我高三那年 祖母的記憶 變得不像以前這麼好 做粿忘記放水 煮菜忘記放鹽 忘記鎖門 我們開始驚覺 祖母是不是病了 經由鑑定後確實罹患阿茲海默氏症 也就是俗稱的老人癡呆症 而就在同一年 因為人工關節手術開刀引起的感染 導致祖母開始需要長期洗腎 必須有人照料三餐 陪同就醫 迫使父親與其居住在台北的四個兄弟必須正視祖 母的照顧需求 但因為客家人的傳統思維係將機構式照顧視同 不孝 的刻印 故將其排除在外 而地處偏遠花蓮鄉間 更從未聽過居家服務或日間照顧等名詞 當大家苦惱之時 看到村裡左鄰右舍也都僱用外籍看護工來照顧家裡的老人 故 在家庭會議中決定聘僱外籍看護工 認為外籍看護工不僅可照顧失能的祖母 亦 可看顧日漸衰弱的祖父 並兼顧家務 檢視作者本身家庭面臨的照顧困境 家屬對於正式照顧服務認知的缺乏阻礙 了服務的使用 地處偏遠更突顯出正式照顧資源的不足 當兼顧工作與照顧陷入 兩難之時 外籍看護工 成了萬靈丹 外籍看護工不僅可以替代了家庭成員的 照顧工作 也可以滿足祖母與祖父想繼續留在東部的心願 實踐所謂 在地老化 的目標 但在使用外籍看護工的過程 也是發生不少因為語言隔閡造成的誤會 例如在陪同就醫時 外籍看護工會錯醫生的醫囑 而種種限制不禁讓我反問 自己 難道外籍看護工是我們唯一的選擇嗎 一個外籍看護工就可以滿足失能老 人所有面向的需求嗎 抑或是家屬與老人不得不選擇犧牲照顧品質 選擇一個看 似最便利以及彈性最大的照顧模式 在執筆寫這份論文計畫的同時 我的祖母離開了人世 實際上面臨親人死亡 對我的衝擊很大 因為當初論文的題目是因為她而起 但是她的離開 似乎把我 對外籍看護工議題的熱情也帶走了 在指導教授及同學的鼓勵下 重拾了初衷的 1

9 理念 更確立我要全力以赴完成論文 期許本研究能給相同面臨照顧困境的家庭 一些回饋 在社會福利政策上能有所建議 以感念我祖母在天之靈 貳 立學之路-走向田野 研究者在大學修習的長期照顧課程 而課程經常探討一些照顧的議題 對照 個人家庭背景的故事 讓我感同深受面對照顧的困境和選擇 也格外對 外籍看 護工 的議題感興趣 故將研究論文的主題鎖定在 家庭照顧 及 外籍看護工 兩個面向作為我鑽研的內容 鑑於社會質性研究課程 我以安養機構作為參與觀察的研究場域 居住在此 的老人大多是健康且生活可以自理的老人 參與觀察機構周末的活動中 意外發 現除了許多機構人員參與外 也看到三名的外籍看護工一直貼身陪伴特定的老人 詢問機構社工 才得知這些外籍看護工並非由機構聘僱 而是家庭成員自行聘僱 家庭看護工 陪同老人入住機構 外籍看護工僅照顧聘僱他們的爺爺或奶奶 讓我很好奇 好奇的原因是 在我的認知中這不是違法的嗎 因而又繼續詢問機 構的社工 間接了解這個現象 因為居住在此的住民皆是在身體健康時入住的 一住都有十年之久 隨著年紀增長 長者的失能狀況也越來越明顯 定義上雖已 不符合機構的服務對象 但基於長者對機構的情感依附 因此取得了折衷的方法 家屬聘僱外籍看護工與長者同住 提供較為密集的照顧 讓長者能繼續留在機構 也因為如此這樣的情形在機構屢見不鮮 回學校後和老師討論到這樣的狀況 也讓我對這個現象更感興趣 這樣的現 況 也經許多實習的同學或是在職場上的同學證實 過去我們都假設家屬在選擇 正式服務之機構式照顧與聘僱外籍看護工是互斥的選擇 而此一假設如今卻被推 翻 原本被限定在家中場域的外籍看護工 卻出現在機構的場域中 且並非屬於 機構聘僱外籍看護工的人力配置內 我們可以初步了解照顧安排已經發生巧妙的 變化 因此研究者將上述的現象定義為 雙重照顧資源 如圖 所示 2

10 外籍看護工 家庭看護工 雙 重 照 顧 資 源 機構式照顧 護理之家 長期照顧機構 養護機構 安養機構 圖 雙重照顧資源 参 發展成為研究問題 本研究對雙重照顧資源的定義如下 雙重照顧資源意指同時間使用有酬的正 式照顧 分別使用機構式照顧與聘僱外籍家庭看護工 依據呂寶靜(2001)對老人 與社會照顧體系的分類 係分為非正式體系和正式體系之協助項目 與老人的身 體健康狀況兩個向度劃分 Cantor,M & V.Little 1985 本研究定義的雙重照顧 資源在於兩項服務皆隸屬為正式照顧體系 同為高度密集的照顧服務 故本研究 欲在其中找出造成雙重照顧的因素 並探索外籍看護工與機構式照顧兩者之間 在正式與非正式的照顧關係及定位 依據研究者先前的質性作業初探 入住機構與聘僱外籍看護工的時間序列 可能出現下列三種情形 1 先聘僱外籍看護工 再入住機構式照顧 2 先使 用機構式照顧 再聘僱外籍看護工 3 同時僱用外籍看護工及使用機構式照顧 從長期照顧體系的觀點檢視雙重照顧資源現象 是否因為機構的照顧功能不 彰 故家屬必須加聘外籍看護工 亦或家庭的場域無法讓老人繼續居住 老人只 好由外籍看護工陪同一同進入機構 機構式照顧與外籍看護工之間交集顯有進 一步探討之必要 再者 這個現象不僅是 外籍看護工 的議題 也可能為長期 照顧輸送體系連續性的問題 因此個人期盼能透過碩士論文來更進一步探討這所 謂 雙重照顧 的現象 探討家庭成員為何選擇機構式服務 並聘僱外籍看護工 也就是使用雙重的照顧資源 自開放外籍看護工至今近二十年 雖然外籍看護工人人數屢創新高 但其政 策卻也備受抨擊 我們也發現當我國長期照顧積極走向社區化同時 原本工作場 3

11 域應該在家庭內的外籍家庭看護工 卻也走向了機構 我們如何找出雙重照顧資 源的因素 該現象對長期照顧體系的影響為何 而本研究透過更有效的分析取 向 探討雙重照顧資源的議題 第二節 研究背景 壹 人口結構 人口結構老化的議題是個世界共通的議題 目前我國老年人口已占總人口 10.6 內政部統計處 2009 以符合聯合國世界衛生組織高齡化社會之定義 老年人口的劇增之下 顯現出老人照顧的重要性 由於人類預期壽命的延長 老 人罹患慢性疾病的情形亦愈來愈普遍 另外 人口老化現象將因二次世界大戰後出生的嬰兒潮世代進入老年而更明 顯 依據人口推估 65 歲以上人口比率將由 2006 年 9.95% 約 227 萬人 至 2016 年增為 13% 約 303 萬人 之後快速上升 至 2026 年將超過 20% 約 476 萬人 我國人口中將有五分之一是老人 老人人口比率直逼英國 法國及美國等已發展 國家 行政院經建會 2006 故我國面對人口老化的速度遠比各國都快 如圖 1-2 換算需長期照顧的老人人口數 以 5%的重度失能者比率推估 2006 年約 11 萬 3 千人 至 2016 年約 15 萬 1 千人 2026 年將達 23 萬 8 千人 行政院經建會 2006 上述這些數據皆是突顯照顧議題的重要性 圖 人口老化趨勢的國際比較 資料來源 行政院經濟建設委員會 中華民國台灣地區 95 年至 140 年人口推計 95 年 6 月 4

12 檢 視 人 口 現 況, 我 國 人 口 總 增 加 率 呈 現 遞 減 趨 勢, 扶 老 比 為 14.6%( 內 政 部 統 計 處,2009), 在 世 界 各 國 中 屬 於 偏 低 者, 從 表 及 圖 可 看 出 我 國 在 未 來 四 十 年, 人 口 結 構 將 呈 倒 金 字 塔 的 型 態, 因 此 照 顧 人 力 將 成 為 我 國 的 一 大 負 擔 表 台 灣 地 區 未 來 人 口 結 構 單 位 :% 年 齡 年 份 歲 以 上 ~14 歲 ~64 歲 合 計 資 料 來 源 : 行 政 院 經 濟 建 設 委 員 會, 中 華 民 國 臺 灣 95 年 至 140 年 人 口 推 計,95 年 6 月 歲 以 上 0~14 歲 15~64 歲 圖 1-2-2: 台 灣 地 區 未 來 幼 年 青 壯 年 及 高 齡 人 口 比 率 5

13 貳 家庭結構 就家庭組成結構的趨勢分析 台灣地區家戶型態在 1976 年至 2001 年間出現 顯著的變化 近二十五年間單身家戶由 3.16 上升至 其中單身老人家 戶由 0.39 增加至 4.49 老年夫婦同住比重從 0.76 上升為 7.17 鄭文輝等 2004 除此之外 內政部老人居住安排與長期照顧選擇之探討(2009)提到我國傳統 社會存有養兒防老的觀念非常普遍 隨著經濟快速成長 國民所得提升 伴隨而 來社會急遽變遷 人口朝都市集中 原來的大家庭結構逐漸解體 核心家庭制度 代之而起 使得傳統結構對老人照護功能逐漸喪失 進而影響老年的居住安排 另外 少子化的現象已是不能改變的社會型態 小家庭取代了過去傳統的大 家庭型態 在 Foster & Brizius(1993)認為照顧成為危機的論述中 也提到在美國愈 來愈多的人不結婚 或者結婚後又離婚 分居 此種趨勢造成不少人到老時無配 偶可以提供照顧 出生率低也會促使愈來愈多的個人到老時沒有子女可成為其照 顧者 越來越多的家庭型態出現 家庭結構有明顯的改變 不僅會影響使用服務 的模式 也可能帶來新型態的服務 如同本研究的 雙重照顧資源 以居住安排而言 根據內政部(2009)針對老人居住與長期照顧選擇之探討中 由 89 年之 降至 91 年之 60.19% 至 94 年更不足六成 僅 之比例 如表 顯示我國老人養兒防老觀念仍深深影響其傾向與子女同住之居住安 排現況及偏好 故不論實際上是否與子女同住 亦可看出子女的照顧責任 家庭 結構雖然改變 但在長期照顧體系中 家庭扮演重要的角色 6

14 表 老 人 理 想 的 養 老 方 式 按 是 否 與 子 女 同 住 分 項 目 別 與 子 女 同 住 非 與 子 女 同 住 89 年 總 計 91 年 總 計 94 年 總 計 性 別 男 女 婚 姻 狀 況 有 配 偶 或 同 居 喪 偶 離 婚 或 分 居 未 婚 資 料 來 源 : 內 政 部 94 年 老 人 狀 況 調 查 報 告 7

15 第三節 研究目的與問題 在長期照顧的服務多元發展下 其中外籍看護工在台灣的照顧服務體系中已 經占有重要的角色 許多研究者開始關注外籍看護工現象 亦有研究者探討外籍 看護工與家庭照顧者之間的關係 但本研究認為應更全面性的檢視老人 家屬及 其與正式照顧體系之間的關係 將透過四角關係 家庭成員 老人 外籍看護工 機構 來瞭解造成同時進住機構與聘僱外籍看護工的雙重照顧資源現象之原因 如圖1-3-1所示 研究目的為 一 了解老人及家屬使用外籍看護工及照顧機構的決策因素及過程 二 了解聘僱外籍看護工與選擇機構式照顧的內涵及關係 三 研究成果可供長期照顧福利服務政策擬定及實務推動之參考 老人 雙 重 家庭 照 顧 機構 外籍看護工 圖 雙重照顧資源下的四角關係圖 依據研究目的 本研究探討的問題如下 一 探索 雙重照顧資源 的類型及可能的影響因素 (一) 瞭解形成聘僱外籍看護工和入住機構的時間序列 (二) 瞭解機構類型 護理之家 長期照顧機構 養護機構 安養機構 與外籍看護工的組合型式 如圖 1-5 所示 二 探索外籍看護工和機構式照顧的工作項目及內容 三 探索外籍看護工和機構式照顧 在照顧工作項目及內容所呈現的關係 四 探索 雙重照顧資源 對老人及家庭成員的影響 8

16 失能程度 輕度 機構式照顧 中度 安養機構 養護機構 機構式照顧 長期照顧機構/護理之家 雙重照顧資源 聘僱外籍看護工 重度 圖 雙重照顧資源與失能程度分類 圖 所表示的是雙重照顧資源與失能程度的分類 縱軸代表的是長者的 失能程度 而橫軸實線代表使用機構式照顧的家屬 分別又以安養機構 養護機 構 長期照顧機構或護理之家 虛線代表的是聘僱外籍看護工 透過該圖我們要 理解老人失能程度是否會影響長者使用照顧服務模式 而使用雙重照顧資源的家 屬是否長者失能程度也相對較高 第四節 研究重要性 回顧過去的文獻 若將雙重照顧資源劃為兩個服務類型來探討 外籍看護工 及機構式照顧 前者常見的研究主題有 邱怡玟(2008)針對外籍看護工參與失能 老人家庭照顧 探討外籍看護工對於家庭照顧者的影響及照顧品質 或是曹毓珊 2002 老人家庭照顧者僱用外籍家庭監護工對照顧關係影響之研究 也是相同 從家庭照顧者的角度來檢視與外籍看護工的關係 界定屬於替代 分工 補充 針對外籍看護工的研究都僅止於探討對家庭照顧者的影響 反觀機構式照顧的文 獻 探討的面向更為多元 另外楊培珊(2005b)針對台灣機構的現況與展望 以建 議政府應該發展連續性的機構照顧系統 或是探討失能老人遷居至機構的歷程 研究發現多數老人因為照顧的急迫性而進住機構(謝美娥 2002) 針對機構式照 9

17 顧 隨著 1980 年我國提出老人福利法的同時 這類議題被大量探討 但目前的文獻並未針對 雙重照顧資源 的現象有所研究 雖然機構的服務 對象都非常明確 例如老人福利法定義的安養機構以生理健康的老人為照顧對象 護理之家 長期照顧機構以需技術性護理 插三管 的老人為對象 養護機構則 以插兩管的老人為主 但上述機構對服務對象的分類並未考慮老人的失能狀況會 有所變動 以安養機構的老人為例 若老人因老化而出現失能情況 與機構定位 的服務對象不符時即需遷出該機構 但若老人本身不願意搬遷之下 可能在機構 默許的情況下以自行聘僱外籍看護工的方式來滿足本身照顧的需求 現行法令中並沒有明文規定家庭看護工的工作場域是否可以從居家移往機 構 目前僅規定家庭看護工要陪同受照顧者至機構 限定為短暫停留 舉凡如家 人外出工作等 不過得向主管機關申請家庭看護工至機構陪伴 至多半年 勞 委會職訓局 2010 但現況中許多外籍看護工已待在機構超過半年 諸如此類 雙重照顧資源 的情形在機構不斷發生 然而主管機關和機構並未就長期照顧 機構的定位功能及各服務模式產生交集情形有所對策 最後 在政府宣稱長期照顧保險即將開辦之際 檢視目前各項照顧服務供給 情況 機構式照顧資源尚稱充足 並無迫切需要增設大量床位數 但是在照顧品 質上仍有加強與提升空間 城鄉分布亦有差距(行政院衛生署 內政部 行政院 經濟建設委員會 2009) 在長期照顧多元發展之下 也鼓勵並補助民眾使用混 合式的照顧模式 居家服務 居家護理 送餐服務混合使用 本研究所界定的 雙重照顧資源現象 顯示正式體系內兩個服務場域不同的服務模式產生交集 而 這個現象是否會衝擊長期照顧的服務提供 照顧資源的重複使用 對於家屬的影 響又是為何 因此本研究對期待解釋家庭成員使用雙重照顧資源的因素 進而對 長期照顧政策有所建議 10

18 第二章 文獻探討 本研究所謂之雙重照顧資源 意指同時使用機構式照顧與外籍看護工照顧 若依照顧體系劃分 兩者皆屬於正式體系 本章章節首先將機構式照顧的脈絡與 發展 概況談起 包括機構的類型 工作人員及照顧品質分別探討 第二節回顧 我國引進外籍看護工的過程 並依照外籍看護工的類型分類討論 試圖定位外籍 看護工在家庭照顧的角色 第三節將從老人照顧的定義 工作項目及工作內容重 新建構雙重照顧資源下的照顧內涵 並檢視機構式照顧與聘僱外籍看護工兩者之 間的關係 第四節我們將從老人本身的需求及家庭成員的需求 分別檢視 使用 機構式照顧 或 聘僱外籍看護工 兩者分別的因素 進而討論兩者之間交集的 部分 並從中尋找可能發生 雙重照顧資源 的因素 第一節 機構式照顧 長期照顧機構式照顧設立的目標 根據 Kane (1998)提出的內容 維持受照顧 者的健康 延緩功能的退化 滿足受照顧者的需求 提升受照顧者的心理健康 提升社會福祉 使受照顧者獨立自主權最大化 讓受照顧者保持有生命的尊嚴 一般人觀念中常認為是被家人遺棄或孤苦無依者才會面臨遷移至機構 這是一種 負面的社會刻板印象 但隨著社會型態及家庭結構改變 核心家庭及雙薪家庭增 加 缺乏照顧人力 老人需要機構式照顧的需求或機會就會增加 研究也證實家 庭結構的改變與使用護理之家的模式有極大關聯(Himes Wagner Wolf AykanH Dougherty 2000 李孝陵 彭淑惠 吳瓊滿 2003) 有關長期照顧機構式的照顧 各國對機構式照顧的定義和分類不同 民眾的 服務使用行為亦有差異 其對 在 OECD 的統計中 機構使用率較低的國家包括 澳洲 加拿大 愛爾蘭 日本及英國 近年來服務使用率較高的國家也出現顯著 的下降 包括美國 奧地利及挪威 反而是德國及盧森堡受到長期照顧保險開辦 的政策影響 導致使用率有增加的情形(OECD 2005) 而在美國長期照顧發展 的歷史當中 護理之家佔有主導性的地位 而之後美國政府開始討論如何改善護 理之家或減少其使用率 才讓美國對於護理之家的使用率降低 90 年代在美國 11

19 護理之家的人口占全國 65 歲以上人口 5 (Kane 1998) 顯然機構式照顧在長 期照顧體系當中亦扮演重要的角色 老年人 特別是其中失能的老人 常有非常複雜的需求 所需要的服務常是 全面性 包括不同機構 不同專業及不同福利補助 因此提出連續性照顧 Continuity of care 的概念(Boult Pacala 1999) 另外 各國的長期照顧目標 皆是朝向連續性照顧的理念 試圖連結急性醫療和長期照顧服務 如同 Gibson 等人(2003)提到透過全面性的長期照顧服務 整合各項服務模式 以建構連續性 照顧體系 例如安樂居 On Lok 及 Programs of All-inclusive Care for the Elderly PACE 更持續至今 透過整合組織 服務輸送與財務系統 解決健康與社會 照護系統各自為主的問題 有明確目標群體 運用個案管理制度 周全性評估及 多專業團隊合作模式提供連續性有品質有效率的照護 另外義大利的 Rovereto 和 加拿大的 Integrated System of Care for the Frail Elderly SIPA 計畫都是諸如此類 的概念(Friedman Steinwachs Rathouz Burton Mukamel 2005 呂寶靜 2005) 故本節檢視從我國機構式照顧的發展脈絡與現況 進而探討我國長期照顧的 限制性及政策的回應方式 再者 就目前對於機構的分類方式討論 最後 從機 構品質的角度探討家庭與照顧之間的關係 透過這三個部分 我們試圖找出與本 研究 雙重照顧資源 的關聯性 壹 我國機構式照顧的發展脈絡與現況 我國老人福利法於1980年公佈 作為我國主管老人照顧機構的法源依據 下 列我們將分為四期探討 一 1980年以前 二 1980年到1990年之間 檢視老 人福利法公佈後 十年的進展 三 1990年到2000年之間 老人福利法於1997 年修法後的變遷 四 2000年以後 我國未來的長期照顧發展 一 1980年以前 台灣最早期成立的照護機構有五家 分別是高雄 慈惠院 台南 的 養濟院 台中 慈惠院 桃園原名 新竹慈惠院 台北 仁濟 院 成立時間以台南的養濟院歷史最為悠久 約於清朝康熙 23 年 西 元 1864 年 而台北仁濟院也創立於清同治年間 高雄慈惠院 新竹慈 惠院及台中慈惠院則成立於日據時代 而其共同的特點都是地方士紳或 12

20 慈 善 堂 合 併 設 立 的 機 構, 以 照 顧 鰥 寡 孤 獨, 並 辦 理 院 內 院 外 救 濟 ( 馮 意 茳, 2004), 這 些 機 構 皆 以 賑 濟 為 主 1940 至 1960 年, 依 據 社 會 救 濟 法 救 濟 院 規 程 少 數 公 立 與 私 立 安 老 所 與 救 濟 院 相 繼 成 立, 照 顧 六 十 歲 以 上 應 受 救 濟 者, 為 消 極 性 的 救 濟 措 施, 而 公 費 扶 養 為 主 要 的 照 顧 型 態 ( 鄭 文 輝 沈 淑 芳, 1995) 據 此, 在 該 階 段 我 國 機 構 式 照 顧 的 對 象 仍 然 以 濟 貧 為 主, 而 福 利 制 度 也 屬 於 選 擇 式 的 型 態, 也 就 是 架 接 在 社 會 救 助 之 下 的 福 利 服 務 二 1980 年 到 1990 年 之 間 直 到 1980 年 公 佈 老 人 福 利 法, 首 次 肯 定 我 國 老 人 福 利 機 構, 在 社 政 體 系 下 設 有 四 類 機 構 : 扶 養 機 構 療 養 機 構 休 養 機 構 服 務 機 構 等, 這 四 類 機 構 均 屬 於 公 立 或 非 營 利 的 財 團 法 人 組 織, 其 中 以 扶 養 機 構 是 收 容 健 康 的 老 人 ; 而 療 養 機 構 係 收 容 罹 患 長 期 慢 性 病 或 癱 瘓 老 人, 可 說 是 我 國 第 一 個 法 定 的 長 期 照 護 機 構 然 而 1980 年 代 初 期, 療 養 型 的 機 構 並 未 蓬 勃 發 展, 政 府 絕 大 多 數 經 費 是 投 入 其 它 三 類 機 構, 服 務 正 常 的 老 人 為 主 ( 吳 淑 瓊 陳 正 芬, 2000; 馮 意 茳, 2004) 我 國 真 正 提 供 長 期 照 顧 的 機 構, 總 算 在 1989 年 於 彰 化 設 立 公 立 的 老 人 療 養 機 構 ( 台 灣 省 老 人 養 護 中 心 ), 提 供 三 百 床 的 服 務, 為 首 度 公 辦 公 營 之 省 立 老 人 養 護 機 構 ( 李 世 代 許 佩 蓉 張 俊 喜 林 靜 宜 林 壽 惠, 2006), 而 扶 養 機 構 也 開 始 附 設 療 養 床 位, 以 順 應 原 本 入 住 的 院 民 老 化 而 功 能 障 礙 逐 漸 惡 化 的 狀 況 ; 值 得 關 注 的 是,1988 年 左 右, 機 構 式 照 顧 的 發 展, 跟 不 上 需 求 的 上 漲, 在 市 場 需 求 的 動 力 下, 未 立 案 的 療 養 機 構 應 景 而 興 ( 吳 淑 瓊 陳 正 芬, 2000), 導 致 機 構 式 照 顧 的 品 質 參 差 不 齊 差 異 性 大 ( 楊 培 珊, 2005b) 三 1991 年 至 2000 年 老 年 人 口 的 成 長 加 劇, 使 得 照 顧 需 求 急 速 增 加 行 政 院 衛 生 署 於 1991 年 公 告 醫 療 發 展 基 金 申 請 作 業 要 點, 鼓 勵 民 間 設 立 慢 性 病 床, 因 應 連 續 性 醫 療 照 護 之 需 求, 由 醫 療 機 構 試 辦 護 理 之 家 ( 吳 淑 瓊 陳 正 芬, 2000); 同 年 退 輔 會 設 立 榮 譽 國 民 之 家, 提 供 安 養 及 療 養 的 服 務, 強 調 住 宅 福 利 及 醫 療 的 整 合 ( 馮 意 茳, 2004) 1993 年 頒 布 護 理 機 構 設 置 標 準, 我 國 首 度 發 定 三 類 長 期 照 顧 相 關 的 護 理 機 構, 包 括 護 理 之 家 13

21 日 間 照 顧 居 家 照 顧 機 構 1994 年 全 民 健 保 開 辦 後 陸 續 擴 大 長 期 照 護 的 給 付 範 圍 ; 鑒 於 呼 吸 器 長 期 依 賴 病 患 人 數 日 益 增 加, 佔 用 醫 院 急 性 病 床, 造 成 急 性 醫 療 資 源 的 浪 費, 行 政 院 衛 生 署 自 1996 年 開 始 辦 理 呼 吸 器 長 期 依 賴 病 患 居 家 與 機 構 式 照 顧 服 務, 由 於 健 保 的 給 付, 這 三 類 的 服 務 資 源 隨 之 成 長 1997 年 修 訂 老 人 福 利 法, 老 人 的 年 齡 由 70 歲 降 為 65 歲, 將 老 人 福 利 機 構 修 正 為 長 期 照 護 機 構 養 護 機 構 安 養 機 構 文 康 機 構 及 服 務 機 構 等 五 類 由 於 市 場 需 求 暴 增, 小 型 未 立 案 機 構 鉅 量 增 加, 品 質 難 以 監 控 ; 新 版 老 人 福 利 法 修 法 的 重 點 針 對 未 立 案 機 構 明 定 罰 則, 政 府 也 積 極 輔 導 立 案 由 於 未 立 案 機 構 災 變 頻 傳,1998 年 的 全 國 社 會 福 利 會 議 更 受 各 界 重 視 長 期 照 顧 的 問 題, 故 該 年 五 月 核 定 加 強 老 人 安 養 服 務 方 案, 加 強 推 動 養 護 機 構 日 間 照 顧 及 居 家 服 務 等 資 源 的 發 展 ( 陳 正 芬 吳 淑 瓊, 2006) 1998 年 行 政 院 衛 生 署 也 同 時 發 佈 推 動 三 年 的 老 人 長 期 照 顧 計 畫, 以 應 時 代 之 所 需, 此 計 畫 有 關 機 構 式 照 顧 的 策 略 有 :( 一 ) 普 及 機 構 式 照 顧 措 施, 輔 導 公 立 醫 院 利 用 空 床 附 設 護 理 之 家 ;( 二 ) 提 供 每 年 一 千 人 的 機 構 式 喘 息 服 務 ( 三 ) 鼓 勵 試 辦 長 期 照 顧 資 源 管 理 中 心, 推 動 單 一 窗 口 和 個 案 管 理 制 度, 企 圖 統 整 社 區 資 源 ( 行 政 院 衛 生 署, 1998) 同 時 衛 生 署 也 成 立 跨 部 會 小 組, 研 擬 長 期 照 護 中 長 程 發 展 計 畫, 以 法 規 及 奬 勵 辦 法 鼓 勵 護 理 之 家 設 立 或 轉 型 ( 李 世 代 許 佩 蓉 張 俊 喜 林 靜 宜 林 壽 惠, 2006) 檢 視 1999 年 與 1995 年 內 政 部 社 會 司 老 人 福 利 的 預 算, 都 呈 現 偏 重 機 構 式 照 顧 的 傾 向, 但 不 論 如 何, 皆 顯 現 1990 年 代 我 國 政 府 對 長 期 照 顧 的 議 題 的 重 視 遠 勝 於 上 一 個 十 年 ( 吳 淑 瓊 陳 正 芬, 2000) 四 2000 年 以 後 行 政 院 社 會 福 利 推 動 委 員 會 長 期 照 護 專 案 小 組 有 鑑 於 此, 乃 委 託 國 立 台 灣 大 學 執 行 建 構 長 期 照 護 體 系 先 導 計 畫, 從 2000 年 10 月 至 2003 年 10 月 三 年 時 間, 規 劃 台 灣 的 長 期 照 護 體 系 ; 實 際 上 是 社 區 化 理 念 的 推 動, 但 是 機 構 式 照 顧 仍 然 有 其 市 場 需 求, 平 均 皆 有 七 成 的 入 住 率, 僅 少 部 分 都 會 區 呈 現 供 不 應 求 的 狀 況, 機 構 式 照 顧 就 整 體 而 言 仍 屬 於 供 過 於 14

22 求 ( 楊 培 珊, 2005b) 在 內 政 部 社 會 司 的 長 期 照 顧 十 年 計 畫 (2007) 建 議 未 來 可 再 針 對 整 體 機 構 式 資 源 的 分 佈 及 建 置 再 做 檢 視, 並 調 整 政 府 之 補 助 作 業 要 點 以 均 衡 機 構 式 資 源 之 發 展 機 構 式 照 顧 的 現 況, 截 至 2009 年 底 的 統 計, 我 國 老 人 長 期 照 顧 及 安 養 機 構 計 有 1,080 所, 可 供 進 住 人 數 為 5 萬 5,757 人, 實 際 進 住 者 有 4 萬 617 人, 使 用 率 72.85%( 內 政 部 統 計 處,2009), 依 機 構 屬 性 區 分, 以 長 期 照 顧 養 護 型 機 構 969 所 占 89.72% 最 多, 可 供 進 住 人 數 4 萬 2,359 人, 使 用 率 為 75.54%; 長 期 照 顧 長 期 照 護 型 機 構 53 所 次 之, 可 供 進 住 人 數 2,838 人, 使 用 率 62.76%; 安 養 機 構 44 所 居 第 三, 可 供 進 住 人 數 9,370 人, 使 用 率 68.37%( 內 政 部 統 計 處,2009), 社 政 主 管 ( 長 期 照 顧 機 構 養 護 機 構 及 安 養 機 構 ) 之 機 構 式 照 顧 平 均 每 年 維 持 七 成 的 入 住 率, 如 表 所 示 表 年 至 2009 年 機 構 式 照 顧 的 概 況 ( 社 政 主 管 單 位 ) 長 期 照 顧 機 構 養 護 機 構 安 養 機 構 ( 老 人 公 寓 ) 可 住 實 際 入 住 可 住 實 際 入 住 可 住 實 際 入 住 年 人 數 人 數 率 人 數 人 數 率 人 數 人 數 率 % % % % % % % % % % % % % % % 資 料 來 源 : 內 政 部 社 會 司 全 國 長 期 照 顧 機 構 統 計 (2009) 回 顧 我 國 機 構 式 照 顧 的 發 展 脈 絡, 相 同 循 著 歐 美 先 進 各 國 的 軌 跡, 從 賑 濟 型 機 構 濟 貧 型 機 構 一 直 延 伸 到 老 人 福 利 型 的 機 構 服 務 方 案 的 機 構, 直 到 1980 年 老 人 福 利 法 訂 頒, 更 確 立 了 機 構 式 照 顧 的 定 位, 並 明 確 的 依 照 功 能 分 類 而 80 年 代 末 期, 因 應 高 齡 化 所 帶 來 的 照 顧 需 求, 機 構 式 照 顧 逐 漸 增 加, 此 時 照 顧 市 場 中 出 現 未 立 案 機 構, 凸 顯 出 的 安 全 問 題, 政 府 加 強 輔 導 立 案 及 機 構 評 鑑 制 度 的 發 展, 解 決 機 構 照 顧 品 質 參 差 不 齊 的 問 題 行 政 院 衛 生 署 於 1993 年 訂 頒 護 理 機 構 設 置 標 準, 該 類 機 構 如 雨 後 春 筍 般 設 立, 相 對 歐 美 各 國 從 1960 年 開 始, 當 時 先 進 國 家 政 府 也 順 應 民 意, 提 出 在 地 15

23 老化 的概念 而我國雖於90年代開始正視老化問題日趨嚴重 但係以機構式服 務滿足長期照顧需求 也從此時開始 長期照顧機構就隸屬衛生署和社會司分別 管理 導致在資源及功能重疊 兩者之間行政法規殊異 目標人口群亦不同 執 行理念與重點不一致(呂寶靜 2005) 就整體而言 現階段機構式資源發展 應以加強機構管理 提升服務品質及 促進資源可近性為發展重點 不再增加機構數以及新 增 設床位 內政部社會 司 2007 不僅如此 從表2-1各類型機構的入住率亦可得知機構式照顧呈現供 過於求的現象 近年各國均在討論如何研發與擴大社區式的服務提供 一方面迎合使用者的 偏好 增進長期照顧需求者住在家庭或社區的機會 另一方面 希望能盡量降低 對機構式服務的過度依賴(吳淑瓊 陳正芬 2000) 但實際上卻忽略了照顧者的 需求 老人的照顧服務多元化下 當老人或家庭面臨照顧服務的選擇時 就不再 只有單一的選擇 更可能是混合模式的照顧 就如同本研究的雙重照顧資源現象 亦破除我們認為機構式照顧可以滿足老人需求的迷思 故我們應該重新檢視長期 照顧體系中機構式服務的功能與定位 貳 機構式照顧的類型 在長期照顧的概念中 醫療照顧與生活照顧 依序又可依照醫療照顧程度劃 分為急性醫療 慢性醫療 長期照顧及安養服務 如圖2-1-1所示 機構分類及屬 性 依照醫療照顧體系的劃分 可分為急性醫療 亞急性照顧 急性後期照顧 居 家健康照顧單位 復健醫院 技術性護理機構和中介照顧機構 及長期照顧 住 宅式照顧機構 成人日間照顧機構等 (Murtaugh 2002) 急性醫療是指病人在 醫院接受治療 則在出院後應進入亞急性照顧 亞急性照顧係指應用廣泛的醫療 及復健服務及單位提供急性後期病患 而急性後期是為了恢復原有的身體功能 還需要一段時間的醫護專業照護(林麗嬋 2010 ) 急性後期照顧提供介於急性 醫療和長期照顧之間的服務 然而長期照顧是長期需求為導向的照顧計畫(戴桂 英 吳淑瓊 江東亮 2006) 由急性照顧 亞急性照顧 急性後期照顧 再到 長期照顧 完整的照顧輸送體系得以建立長期照顧制度 16

24 Tobin &Toseland(1990) 依 老 人 身 體 功 能 損 傷 程 度 將 機 構 式 照 顧 區 分 為 三 類 : ( 一 ) 重 度 : 急 性 醫 院 精 神 病 醫 院 中 度 護 理 機 構 技 術 性 護 理 機 構 及 安 寧 照 顧 機 構 ;( 二 ) 中 度 : 團 體 之 家 庇 護 式 住 宿 設 施 住 宿 和 照 顧 喘 息 照 顧 ;( 三 ) 輕 度 : 包 括 退 休 老 人 社 區 老 人 公 寓 及 提 供 膳 食 的 聚 合 住 宅 ( 引 自 呂 寶 靜, 2001) 醫 療 照 顧 生 活 照 顧 急 性 照 顧 亞 急 性 照 顧 長 期 照 顧 醫 院 (Hospital) Functional nursing Facility Long term care Facility Community care / Day care Home care 行 政 院 衛 生 署 行 政 院 退 輔 會 衛 生 署 社 會 司 退 輔 會 圖 台 灣 醫 療 保 健 與 長 期 照 護 服 務 體 系 圖 資 料 來 源 : 行 政 院 衛 生 署 (2010) 而 我 國 目 前 長 期 照 顧 以 社 區 式 照 顧 為 主, 機 構 式 照 顧 為 輔, 以 法 源 依 據 長 期 照 顧 服 務 提 供 的 資 源 分 類, 可 從 以 下 分 別 探 討 : 一 法 源 依 據 ( 一 ) 老 人 福 利 機 構 設 立 標 準 第 二 條 : 1. 長 期 照 顧 機 構 : (1) 長 期 照 護 型 : 以 罹 患 長 期 慢 性 病, 且 需 要 醫 護 服 務 之 老 人 為 照 顧 對 象 (2) 養 護 型 : 以 生 活 自 理 能 力 缺 損 需 他 人 照 顧 之 老 人 或 需 鼻 胃 管 導 尿 管 護 理 服 務 需 求 之 老 人 為 照 顧 對 象 (3) 失 智 照 顧 型 : 以 神 經 科 精 神 科 等 專 科 醫 師 診 斷 為 失 智 症 中 度 以 上 具 行 動 能 力, 且 需 受 照 顧 之 老 人 為 照 顧 對 象 2. 安 養 機 構 : 以 需 他 人 照 顧 或 無 扶 養 義 務 親 屬 或 扶 養 義 務 親 屬 無 扶 養 能 力, 且 日 常 生 活 能 自 理 之 老 人 為 照 顧 對 象 3. 其 他 老 人 福 利 機 構 : 提 供 老 人 其 他 福 利 服 務 17

25 ( 二 ) 護 理 人 員 法 第 十 四 條 第 十 五 條 : 1. 護 理 機 構 之 設 置 : 為 減 少 醫 療 資 源 浪 費, 因 應 連 續 性 醫 療 照 護 之 需 求, 並 發 揮 護 理 人 員 之 執 業 功 能, 得 設 置 護 理 機 構 2. 護 理 機 構 之 服 務 對 象 : (1) 罹 患 慢 性 病 需 長 期 護 理 之 病 人 (2) 出 院 後 需 繼 續 護 理 之 病 人 (3) 產 後 需 護 理 之 產 婦 及 嬰 幼 兒 而 就 我 國 的 分 類 可 分 為 長 期 照 顧 機 構 ( 包 括 長 期 照 護 型 養 護 型 失 智 照 顧 型 ) 安 養 機 構 及 護 理 之 家, 然 而 我 們 發 現 機 構 如 此 分 類 是 無 法 順 應 老 人 的 需 求 失 能 狀 況 是 會 改 變 的, 換 言 之, 老 人 無 法 獲 得 連 續 性 照 顧 二 長 期 照 顧 服 務 提 供 的 資 源 分 類 以 長 期 照 顧 服 務 提 供 的 資 源 分 類, 可 分 為 醫 療 服 務 體 系 ( 衛 政 體 系 ) 社 會 福 利 體 系 ( 社 政 體 系 ) 行 政 院 國 軍 退 除 役 兵 官 輔 導 委 員 會 體 系 ( 榮 民 體 系 ), 分 別 下 述 說 明 ( 李 世 代 許 佩 蓉 張 俊 喜 林 靜 宜 林 壽 惠, 2006; 馮 意 茳, 2004): ( 一 ) 衛 政 體 系 : 包 括 有 護 理 之 家 及 日 間 照 護 機 構 等, 護 理 之 家 收 容 罹 患 慢 性 疾 病 需 長 期 照 護 之 個 案 出 院 後 須 持 續 性 照 護 之 個 案 ; 日 間 照 護 機 構 提 供 持 續 性 且 需 部 分 醫 療 照 護 之 個 案 日 間 照 護 服 務 ( 二 ) 社 政 體 系 : 包 括 有 養 護 機 構 安 養 機 構 及 長 期 照 護 機 構 等, 養 護 機 構 以 照 顧 生 活 自 理 能 力 缺 損 且 無 技 術 性 護 理 服 務 需 求 之 老 人 ; 安 養 機 構 以 安 養 自 費 老 人 或 留 養 無 扶 養 義 務 之 親 屬 或 扶 養 義 務 之 家 屬 無 扶 養 能 力 之 老 人 ; 長 期 照 護 機 構 則 以 照 顧 罹 患 長 期 慢 性 疾 病 且 需 要 醫 護 服 務 之 老 人 ( 三 ) 退 輔 體 系 : 包 括 有 行 政 院 退 除 役 官 兵 輔 導 委 員 會 所 設 置 之 榮 民 醫 院 附 設 照 護 機 構 或 床 位 及 榮 譽 國 民 之 家 ( 榮 民 之 家 或 榮 家 ) 等, 其 服 務 對 18

26 象 為 已 退 除 役 官 兵 為 主, 其 服 務 之 類 型 則 涵 蓋 護 理 之 家 安 養 機 構 養 護 機 構 等 榮 家 乃 在 安 置 因 戰 ( 公 ) 受 傷 成 疾 或 因 體 能 傷 殘, 無 工 作 能 力 或 年 老 無 固 定 收 入 生 活 無 著 合 於 就 養 安 置 條 件 之 退 除 役 官 兵 等 但 無 論 是 榮 民 醫 院 或 是 榮 家 因 收 案 多 重 而 複 雜, 目 前 已 無 區 分 個 案 差 異 性, 採 混 合 收 容, 同 時 也 因 榮 民 之 日 漸 凋 零, 床 位 空 出 甚 多, 目 前 設 置 自 費 收 容 床 位 及 收 容 特 定 目 的 之 長 期 照 護 對 象 ( 如 失 智 症 ) 然 而 退 輔 體 系 的 問 題 涉 及 國 家 軍 人 撫 恤 等 議 題, 過 於 複 雜, 故 本 研 究 不 詳 加 討 論 檢 視 衛 政 體 系 與 社 政 體 系 的 功 能 經 常 會 讓 使 用 者 混 淆, 透 過 表 呈 現 老 人 福 利 機 構 與 護 理 之 家 服 務 對 象 及 相 關 人 員 配 置 的 比 較, 發 現 護 理 之 家 與 內 政 部 主 管 老 人 機 構, 兩 者 最 大 的 差 異 服 務 對 象 之 年 齡, 老 人 機 構 服 務 對 象 為 年 滿 65 歲 的 老 人, 但 衛 生 署 主 管 的 護 理 之 家 並 未 界 定 服 務 對 象 之 年 齡 ; 其 次, 護 理 之 家 與 長 期 照 顧 機 構 的 服 務 對 象 皆 以 罹 患 慢 性 疾 病 且 需 醫 護 服 務 的 老 人, 但 護 理 之 家 特 別 將 出 院 後 需 繼 續 護 理 之 病 人 列 入 服 務 對 象, 意 謂 護 理 之 家 也 兼 負 急 性 後 期 照 顧 機 構 的 任 務 ; 第 三, 護 理 之 家 的 負 責 人 需 由 護 理 人 員 擔 任, 但 內 政 部 主 管 的 照 顧 機 構 並 未 要 求 負 責 人 之 專 業 資 格 ; 除 此 之 外, 護 理 之 家 與 長 期 照 顧 機 構 在 各 項 專 業 人 員 的 編 制 標 準 並 無 差 異 從 機 構 式 照 顧 的 發 展 脈 絡, 政 府 皆 試 圖 透 過 輔 導 立 案 安 全 檢 查 轉 變 型 態 等 方 式 因 應 社 會 的 改 變 或 維 持 機 構 式 照 顧 的 品 質, 然 而 我 們 透 過 本 節 更 能 清 楚 的 瞭 解 機 構 式 照 顧 的 現 況 之 外, 我 們 也 將 進 一 步 探 討 在 雙 重 照 顧 資 源 的 脈 絡 之 下, 是 否 如 同 我 們 所 說, 目 前 機 構 類 型 的 劃 分, 無 法 順 應 老 人 的 需 求 是 有 所 變 動 的 觀 點? 究 竟 雙 重 照 顧 資 源 出 現 的 原 因 為 何? 皆 是 本 研 究 探 討 之 重 點 19

27 表 2-1-2: 老 人 福 利 機 構 與 護 理 之 家 功 能 比 較 表 類 別 護 理 之 家 長 期 照 護 機 構 養 護 機 構 安 養 機 構 1. 罹 患 慢 性 病 年 滿 65 歲, 且 以 年 滿 65 歲, 且 以 年 滿 65 歲, 以 安 需 長 期 護 理 照 顧 罹 患 長 期 慢 照 顧 生 活 自 理 能 養 自 費 老 人 或 留 服 務 之 病 人 性 疾 病 且 需 要 醫 力 缺 損 且 無 技 術 養 無 扶 養 義 務 之 對 象 2. 出 院 後 需 繼 護 服 務 之 老 人 為 性 護 理 服 務 需 求 親 屬 或 扶 養 義 務 續 護 理 之 病 目 的 之 老 人 為 目 的 之 親 屬 無 扶 養 能 人 力 之 老 人 為 目 的 主 管 衛 生 主 管 機 關 社 會 福 利 主 管 機 關 單 位 負 責 人 限 定 資 深 護 理 人 員 並 未 要 求 資 格 醫 師 視 業 務 需 要 得 置 專 任 或 特 約 醫 師 護 人 服 人 理 員 務 員 社 會 工 作 人 員 1. 每 十 五 床 至 隨 時 保 持 至 少 有 少 應 有 一 人 一 位 護 理 人 員 值 2. 二 十 四 小 時 班 每 照 護 十 五 位 均 應 有 護 理 老 人 應 置 一 人 若 人 員 值 班 設 有 日 間 照 護 3. 設 有 日 間 照 者, 每 提 供 二 十 人 護 者, 按 登 記 之 服 務 量, 應 增 置 提 供 服 務 一 人 量, 每 登 記 提 供 二 十 人 之 服 務 量, 應 增 置 一 人 每 五 床 應 有 一 人 以 上 1. 未 滿 一 百 人 者, 應 指 定 專 人 負 責 社 會 服 務 工 作 2. 一 百 人 以 上 未 滿 二 百 人 者, 應 置 一 人 3. 二 百 人 以 上 者, 至 少 應 置 二 人 大 型 : 隨 時 保 持 至 少 有 一 位 護 理 人 員 值 班 每 養 護 二 十 位 老 人 應 置 一 人 小 型 : 得 以 專 任 或 特 約 方 式 辦 理, 隨 時 保 持 至 少 有 一 位 護 理 人 員 值 班 大 型 : 隨 時 保 持 至 少 有 一 位 護 理 人 員 值 班 小 型 : 得 以 專 任 或 特 約 方 式 辦 理, 隨 時 保 持 至 少 有 一 位 護 理 人 員 值 班 大 型 : 每 養 護 八 位 大 型 : 每 安 養 十 五 老 人 應 置 位 老 人 應 置 一 人 一 人 小 型 : 每 養 護 八 位 小 型 : 每 安 養 十 五 老 人 應 置 位 老 人 應 置 一 人 一 人 大 型 : 至 少 應 置 一 人, 每 養 護 百 位 老 人 應 增 置 一 位 小 型 : 視 業 務 需 要 得 以 專 任 或 特 約 方 式 辦 理 資 料 來 源 : 內 政 部 社 會 司 備 註 : 以 老 人 福 利 機 構 設 立 標 準 老 人 長 期 照 護 機 構 設 立 標 準 及 許 可 辦 法 及 護 理 機 構 設 置 標 準 內 容 為 主 ; 大 型 機 構 之 規 模 為 收 容 人 數 五 十 人 以 上 三 百 人 以 下 為 原 則, 小 型 機 構 之 規 模 為 收 容 人 數 五 人 以 上 未 滿 五 十 人 20

28 回顧國內外文獻 老人的照顧需求 應該透過急性照顧和長期照顧的功能來 提供不同的服務以滿足需求 以美國為例 在兩者之間又發展了急性後期的照顧 系統 以協助病人在出院後得到更完整的照顧 另外 長期照顧與急性照顧兩者 本質上有相當大的差異 其滿足使用者不同身體功能狀態之需求 惟在急性醫療 過渡到長期照顧之間 尚需急性後期照護 或稱亞急性 中期照護加以銜接 方 能成為一套連續性 完整性之全人照護服務體系(行政院衛生署 內政部 行政 院經濟建設委員會 2009) 然而在這個關鍵點上 也突顯我國急性照顧系統與 後長期照顧系統之間缺乏急性後期照顧的機構 雖然我國機構服務的服務對象明確 但亦可能因機構類型的劃分未能滿足住 民的需求 因此出現雙重照顧資源的現象 又加上台灣長期照顧制度因為行政體 的分歧 實際功能重疊 資源未能整合及管理機制不一 在社政與衛政系統各自 獨立之下 不同的專業價值觀 服務標準 督導考核目標與評鑑標準 各個主管 單位和行政流程截然不同(楊培珊 2005b) 而在於衛政系統的護理之家與社政 系統的長期照顧機構 其定位亦相同 住民實在很難分辨不同之處 而雙重照顧 資源的現況 也反映各機構類型的連結是缺乏的 並沒有辦法順應老人需求與家 庭照顧的需求會變動的觀點 参 機構式照顧品質 檢視過去機構式發展的脈絡 機構式的類型 實際上皆會影響我國機構式照 顧的發展 其中照顧品質是一項重要的指標 以下回顧國內外文獻 我們發現機 構式照顧的品質包括 家庭照顧者參與程度 機構人員比例 受照顧者約束 機 構人員與家庭成員的互動情形 分別探討之 一 家庭照顧者參與項目及程度 雖然將老人安排至機構 機構工作人員提供技術性的任務 但家庭 成員有時亦扮演部分非技術性的協助角色 以下我們就家屬為何參與 參與的形式及頻率分別討論 雖然家庭成員將老人安置至機構 可提供密集性照顧 但不見得因 此降低與老人的互動 家屬的參與不僅降低老人的不安全感 可讓老人 適應機構的環境 也可能讓家屬降低 罪惡感 因此我們針對家屬參 與的動機分為主動參與及被動參與 前者是指家屬仍然提供情感支持 21

29 重 大 的 節 日 會 安 排 活 動 以 娛 樂 他 們 的 長 輩, 購 買 偏 好 的 食 品 等, 或 是 提 供 陪 伴 閱 讀 選 擇 醫 療 安 排 提 供 情 緒 支 持 支 付 費 用 等 工 作, 有 時 也 會 協 助 部 分 技 術 性 工 作, 例 如 : 協 助 進 食 穿 衣 洗 澡 等 (Heying Jenny Xiaotian Baozhen, 2008); 後 者 指 機 構 邀 請 家 屬 參 與, 例 如 在 重 大 節 日 或 機 構 舉 辦 活 動, 邀 請 家 屬 一 同 出 席 Levy-Storms Miller-Martinez (2005) 指 出 當 家 庭 成 員 參 與 的 程 度 越 高, 代 表 家 庭 員 瞭 解 機 構 越 多 時, 也 越 容 易 發 現 機 構 的 缺 失, 相 對 反 應 在 滿 意 度 上 ; 並 反 映 在 家 庭 成 員 對 於 機 構 照 顧 滿 意 度, 故 家 庭 成 員 參 與 程 度 越 高, 其 滿 意 度 越 低 ; 另 外, 過 去 使 用 機 構 的 經 驗, 皆 會 有 較 低 的 滿 意 度 以 阿 茲 海 默 氏 症 病 患 為 主 的 護 理 之 家 滿 意 度 調 查 中, 也 相 同 發 現 家 屬 若 參 與 程 度 越 高, 對 於 滿 意 度 是 較 低 的, 原 因 相 同 是 因 為 對 於 機 構 較 於 瞭 解, 易 發 現 機 構 的 問 題 (Ejaz Noelker Schur Whitlatch Looman, 2002 ) 換 句 話 說, 家 庭 成 員 對 於 機 構 的 滿 意 度 間 接 反 映 在 機 構 的 照 顧 品 質, 因 為 當 家 屬 參 與 程 度 越 高, 越 瞭 解 機 構 狀 況, 而 當 機 構 工 作 人 員 給 予 的 照 顧 不 足 夠 時, 家 屬 可 能 視 情 況 補 充 所 需 照 顧, 而 是 哪 一 面 向 的 照 顧? 如 何 補 充, 將 是 下 一 節 要 討 問 的 內 容 二 機 構 人 員 類 型 及 比 例 檢 視 長 期 照 顧 人 力 配 置, 在 機 構 人 員 中, 包 括 醫 師 護 理 人 員 照 顧 服 務 員 ( 服 務 員 ) 社 會 工 作 師 等, 其 中 醫 師 視 機 構 需 求 而 設 置 專 任 或 兼 任 醫 師 ; 而 護 理 人 員 從 事 技 術 性 護 理 的 工 作 ; 照 顧 服 務 員 則 是 協 助 日 常 生 活 (ADL) 的 協 助, 以 生 活 照 顧 為 主 ; 社 工 員 則 提 供 情 緒 支 持 及 資 源 連 結 等 機 構 人 員 比 例 是 照 顧 品 質 的 重 要 指 標, 特 別 是 密 集 接 觸 的 照 顧 服 務 員 比 例, 然 而 人 員 配 置 涉 及 成 本 的 問 題, 因 此 機 構 經 常 在 成 本 與 品 質 之 間 拉 鋸 Park Stearns (2009) 以 美 國 各 州 設 定 的 標 準 作 為 研 究 架 構, 並 發 現 美 國 聯 邦 政 府 及 州 政 府 雖 然 皆 有 訂 定 護 理 之 家 的 最 低 工 作 人 員 標 準, 但 是 大 部 分 機 構 皆 處 於 標 準 邊 緣 編 制 機 構 人 力, 並 沒 有 為 了 提 高 品 質 而 增 加 機 構 人 力 另 外 以 護 理 之 家 滿 意 度 的 調 查 中, 發 現 大 部 分 家 屬 對 於 護 理 之 家 的 整 體 滿 意 雖 然 高, 但 針 對 工 作 人 員 配 比 的 滿 意 度 是 較 低 的 (Levy-Storms Miller-Martinez, 2005) 在 照 顧 阿 茲 海 默 氏 症 病 患 22

30 的 機 構 滿 意 度 調 查, 發 現 照 顧 服 務 員 因 為 人 力 不 足 造 成 工 作 超 過 負 荷, 以 致 無 法 對 於 住 民 提 供 適 切 的 照 顧 及 高 品 質 的 服 務 (Ejaz Noelker Schur Whitlatch Looman, 2002 ) 機 構 人 員 的 比 例 隱 含 著 滿 意 度 及 照 顧 品 質, 從 表 2-2 中, 檢 視 我 國 各 類 型 機 構 所 要 求 的 機 構 人 員 配 比, 政 府 分 別 也 訂 定 標 準 設 限, 以 照 顧 服 務 員 而 言, 護 理 之 家 及 長 期 照 顧 機 構 每 五 床 應 設 一 名 養 護 機 構 每 八 床 設 一 名 安 養 機 構 每 十 五 床 設 一 名 在 洪 意 綺 (2007) 針 對 護 理 之 家 養 護 機 構 日 間 照 顧 機 構 的 服 務 品 質 研 究 指 出 照 顧 服 務 員 的 工 作 負 荷 過 高, 影 響 家 屬 對 於 機 構 的 滿 意 度, 整 體 而 言, 我 國 的 機 構 式 照 顧 中 照 顧 服 務 員 的 比 例 仍 是 過 低 無 論 從 國 外 國 內 的 文 獻 皆 發 現 機 構 人 員 的 比 例 反 映 機 構 的 品 質 及 滿 意 度, 除 了 國 家 訂 定 法 定 人 員 標 準 作 為 把 關 品 質 的 手 段 外, 亦 要 從 各 層 面 廣 泛 納 入 其 它 因 素 考 量, 因 為 機 構 人 員 比 例 配 置 亦 可 能 影 響 受 照 顧 者 約 束 與 否 工 作 人 員 與 家 庭 成 員 的 互 動 等 面 向 三 受 照 顧 者 約 束 部 分 機 構 因 照 顧 人 力 不 足, 而 默 許 身 體 約 束 為 合 理 措 施, 依 據 臨 床 研 究 顯 示, 約 束 住 民 不 僅 未 能 預 防 跌 倒 或 縮 減 照 護 人 力, 反 易 徒 增 住 民 跌 倒 受 傷 死 亡 的 危 險, 但 身 體 約 束 迄 今 仍 被 廣 泛 使 用 於 急 慢 性 醫 療 與 長 期 照 護 機 構 ( 黃 惠 璣, 2009) 在 Park Stearns (2009) 的 研 究 中 發 現 照 顧 品 質 與 受 照 顧 者 約 束 與 否 是 有 相 關 聯 的, 有 約 束 的 受 照 顧 者, 其 家 庭 成 員 的 滿 意 度 相 對 是 較 低 的 在 臨 床 的 醫 學 中, 身 體 約 束 亦 可 分 為 直 接 約 束 與 間 接 約 束, 直 接 約 束 係 以 約 束 器 具 與 個 案 身 體 接 觸, 限 制 其 活 動, 如 約 束 個 案 的 胸 部 腰 部 手 腕 足 踝 ; 間 接 約 束 乃 約 束 器 具 不 碰 觸 或 不 直 接 固 定 於 個 案 身 體, 而 仍 然 達 到 限 制 個 案 自 由 之 目 的, 部 分 學 者 將 隔 離 措 施 監 視 也 視 為 廣 義 的 約 束 ( 黃 惠 璣 吳 森 琪 蘇 秀 娟 林 季 宜 馬 霏 菲, 2008) 我 國 目 前 長 期 照 顧 機 構 的 身 體 約 束 議 題, 在 大 環 境 需 求 下, 政 策 雖 然 有 訂 定, 然 偏 重 在 照 顧 人 員 的 技 術 面 的 要 求 與 告 知, 然 而 卻 忽 略 了 住 民 的 自 主 權, 機 構 在 考 量 評 鑑 仍 偏 重 照 顧 技 術 的 執 行, 忽 略 住 民 的 權 益 ( 李 孟 芬, 2009) 23

31 若 從 照 顧 品 質 的 觀 點 思 考, 改 善 約 束 的 替 代 方 法 應 該 是 我 們 致 力 發 展 的 部 分, 結 合 以 人 為 本 為 出 發 點 的 思 維, 協 助 無 約 束 的 推 行, 落 實 無 約 束 和 降 低 推 行 過 程 中 的 阻 礙, 始 能 提 供 高 品 質 的 機 構 式 照 顧 ( 郭 惠 敏 高 淑 芬, 2009); 事 實 上, 美 澳 各 國 為 營 造 無 約 束 的 長 期 照 護 環 境, 分 別 立 法 由 政 府 單 位 主 導 減 少 照 護 人 員 使 用 約 束 ( 黃 惠 璣, 2009) 顯 然 受 照 顧 者 的 約 束 會 影 響 照 顧 品 質, 然 而 在 黃 惠 璣 等 人 (2008) 的 研 究 指 出 以 配 置 額 外 照 顧 人 力 來 減 少 約 束 ; 但 實 際 上 這 仍 然 牽 扯 機 構 的 成 本 議 題, 在 朝 向 無 約 束 的 照 顧 改 革 前, 就 我 國 機 構 目 前 現 況, 仍 然 多 以 身 體 約 束 來 彌 補 人 力 不 足 的 問 題, 受 照 顧 者 及 家 屬 只 能 逆 來 順 受 從 文 獻 回 顧 中, 我 們 發 現 受 照 顧 者 約 束 與 否 也 可 能 是 導 致 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素 之 一, 因 為 家 屬 為 了 避 免 受 照 顧 者 被 約 束, 因 此 僱 用 外 籍 看 護 工, 以 增 加 人 力 的 方 式 因 應 四 機 構 人 員 與 家 庭 成 員 的 互 動 機 構 人 員 與 家 庭 成 員 的 互 動 也 意 謂 著 資 訊 是 否 對 稱 的 問 題, 然 而 在 照 顧 品 質 中 也 隱 含 雙 方 互 動 的 情 況,Ejaz 等 人 (2002 ) 的 研 究 指 出 正 向 的 互 動, 對 機 構 有 較 高 的 滿 意 度, 換 句 話 說, 能 讓 家 庭 成 員 參 與 機 構 決 策, 發 展 照 顧 計 畫, 對 於 有 益 於 提 昇 機 構 的 照 顧 品 質 然 而 機 構 社 工 的 使 命, 其 中 應 該 透 過 舉 辦 文 康 活 動 定 期 舉 辦 住 民 或 家 屬 聯 誼 會 團 體 維 持 家 屬 和 住 民 之 頻 繁 互 動 關 係, 但 大 部 分 家 屬 都 是 在 假 日 或 下 班 時 間 探 訪 或 是 家 屬 本 身 參 與 團 體 的 意 願 不 高, 因 此 絕 大 多 數 的 家 屬 和 照 顧 服 務 員 的 關 係 較 為 密 切, 而 照 顧 服 務 員 相 對 提 供 較 密 集 性 的 照 顧 ( 楊 培 珊, 2005a) 換 句 話 說, 機 構 中 的 每 個 工 作 人 員 與 住 民 接 觸 頻 率 不 同, 亦 會 影 響 其 互 動 狀 況, 但 是 相 對 社 工 應 該 扮 演 與 家 屬 互 動 的 角 色, 但 我 們 發 現 似 乎 卻 沒 有 辦 法 充 分 發 揮 我 們 從 家 庭 成 員 參 與 程 度 工 作 人 員 比 例 受 照 顧 者 約 束 及 機 構 人 員 與 家 庭 成 員 的 互 動 四 個 層 面 檢 視 對 於 機 構 照 顧 品 質 的 影 響 而 在 本 研 究 雙 重 照 顧 資 源 的 現 況, 我 們 假 定 機 構 品 質 是 其 中 影 響 因 素 之 一 而 機 構 品 質 的 部 份, 我 們 將 從 家 庭 照 顧 者 參 與 程 度 機 構 人 員 比 例 受 照 顧 者 約 束 機 構 人 員 與 家 庭 成 員 的 互 24

32 動 情 形 分 別 檢 視 由 此 我 們 假 設 有 以 下 的 幾 個 因 素 造 成 雙 重 照 顧 資 源, 由 於 對 於 機 構 的 人 員 配 比 低, 故 自 行 聘 雇 外 籍 看 護 工 來 補 充 機 構 照 顧 的 不 足 ; 由 於 機 構 人 力 不 足, 故 自 行 聘 雇 外 籍 看 護 工 以 提 供 高 品 質 的 照 顧 ; 由 於 不 希 望 自 己 的 親 人 受 到 約 束, 故 自 行 聘 僱 外 籍 看 護 工 避 免 受 照 顧 者 被 約 束 ; 然 而 這 僅 是 我 們 從 文 獻 當 中 與 研 究 者 對 於 目 前 雙 重 照 顧 資 源 初 略 的 概 況 作 出 的 推 估, 故 本 研 究 需 進 一 步 探 討 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 功 能 及 其 影 響 程 度 而 本 節 從 機 構 式 照 顧 的 發 展 脈 絡, 發 現 我 國 機 構 從 賑 濟 型 機 構 轉 變 為 以 需 求 導 向 的 機 構, 然 而 在 目 前 定 義 的 機 構 類 型 中, 並 非 以 受 照 顧 者 的 需 求 作 為 界 定, 而 是 機 構 式 照 顧 主 管 機 關 在 社 政 及 衛 政 間 的 紊 亂, 導 致 在 長 期 照 顧 的 體 系 中, 明 顯 缺 乏 急 性 後 期 及 亞 急 性 的 機 構, 近 年 機 構 式 照 顧 的 品 質 逐 漸 受 到 重 視, 但 機 構 又 無 法 順 應 機 構 品 質 提 升 的 同 時, 家 庭 成 員 或 受 照 顧 者 只 好 以 雙 重 照 顧 資 源 的 現 象 來 滿 足 需 求, 這 之 間 的 誘 因 又 是 為 何? 25

33 第二節 外籍看護工引進措施 從人口老化 家庭結構的改變 因為戰後嬰兒潮所造成高齡化現象 間接所 帶來照顧龐大的需求 然而當老人失能時 大多數老人仍然選擇留在家中 家人 就變成主要的照顧者(胡幼慧 郭淑珍 王孝仙 1996) 也就是說老人失能情況 若更為嚴重 且拒絕進入機構 聘僱外籍看護工是另外一種滿足讓老人繼續留在 家中的方法 綜觀其他各國 我國是少數依賴外籍看護工成為照顧老人的主要人 力 其中加拿大 新加坡也是少數引進外籍勞工的國家 主要工作為家務 照顧 老人或小孩 但他們並非以照顧老人為引進外勞的目的 相反地 我國因應照顧 人力需求的短缺 從 1992 年開始 引進外籍看護工 導致外籍看護工顯然成為 我國最盛行的服務方式(陳亮汝 吳淑瓊 2008) 長期照顧服務多元發展下 外 籍看護工仍然卻是我國照顧市場上主要的供給者 故我們以下檢視引進外籍看護 工措施的脈絡發展 第二 探討我國政策對外籍看護工類型的界定 壹 我國引進外籍看護工的發展脈絡與現況 一 開放外籍勞工初期 1989 年至 1991 年 1989 年 10 月頒佈了 十四項重要建設人工程人力需求因應措施方 案 開放對象為十四項重要建設的得標業者 1991 年 10 月再頒佈 因 應當前人力短缺暫行措施 將適用對象擴大至紡織業 金屬基本工業等 民間 六行業十五職種 (吳挺鋒 1996) 該時期 外籍勞工申請的適 用對象仍只限工業 工程等行業 二 引進外籍看護工 1992 年 直到 1992 年 4 月 23 日公告 因應家庭照顧殘障人力短缺暫行措施 由公告內容可知 政府主關機關開放外籍看護工引進的目的 旨在協助 重度殘障者或中風癱瘓者的家庭解決照顧問題 而其公告內容如下 1 加強辦理看護人員職業訓練 2 加強看護工就業機會宣導 3 基 於國內社會需要及監護工人力供需失衡現象 得專案申請聘僱海外補充 看護工 政府開放引進外籍勞工 是基於國內勞動力不足 因此 外籍 勞工引進對國內勞工而言 而目的為 補充 國內的照顧人力以照顧家 26

34 庭 中 殘 障 者 中 風 或 慢 性 病 患 者 ( 成 之 約 辛 炳 隆 劉 黃 麗 娟, 2002) 三 法 源 的 確 立 (1992 年 ) 1992 年 5 月 8 日 勞 委 會 發 佈 實 施 就 業 服 務 法 ( 以 下 簡 稱 就 服 法 ) 及 7 月 27 日 發 佈 實 施 外 國 人 聘 僱 許 可 及 管 理 辦 法, 使 得 政 府 所 有 外 勞 引 進 與 管 理 措 施, 都 有 了 法 源 依 據 就 服 法 第 43 條 明 確 地 限 定 外 國 人 在 中 華 民 國 境 內 從 事 之 工 作 的 種 類, 而 外 籍 看 護 工 屬 於 第 1 項 第 8 款 所 指 為 因 應 國 家 重 要 建 設 工 程 或 經 濟 社 會 發 展 需 要, 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 工 作 同 年 8 月 5 日 公 告 公 告 受 理 政 府 重 大 公 共 工 程 得 標 者 申 請 聘 僱 外 籍 營 造 工 暨 家 庭 申 請 聘 僱 外 籍 看 護 工, 及 辦 理 國 內 招 募 時 之 合 理 勞 動 條 件, 明 訂 申 請 資 格 等 相 關 規 定, 外 籍 看 護 工 引 進 措 施 就 此 開 始 發 展 四 修 正 家 庭 申 請 外 籍 看 護 工 的 規 定 (2000 年 ) 由 於 使 用 外 籍 看 護 工 的 人 數 不 斷 增 長, 在 加 上 為 杜 絕 可 能 的 弊 端, 政 府 主 關 機 關 於 2000 年 2 月 14 日 公 告 有 關 雇 主 以 受 監 護 人 申 請 招 募 家 庭 外 籍 看 護 工 之 資 格 等 有 關 事 項, 對 於 家 庭 申 請 外 籍 看 護 工 的 規 定 及 符 合 資 格 申 請 引 進 外 籍 看 護 工 家 庭 的 資 格 條 件 更 加 明 確 化 五 推 動 照 顧 服 務 產 業 發 展 方 案 (2002 年 ) 多 年 來 我 國 政 策 一 直 希 望 降 低 外 籍 看 護 工 引 進 的 數 量,2002 年 行 政 院 開 始 推 動 照 顧 服 務 產 業 發 展 方 案, 希 望 藉 由 居 家 服 務 的 成 長 降 低 外 籍 看 護 工 的 使 用, 事 實 上 外 籍 看 護 工 的 人 數 卻 持 續 增 加 ( 陳 亮 汝 吳 淑 瓊, 2008) 六 外 籍 看 護 工 申 審 機 制 與 國 內 照 顧 服 務 體 系 接 軌 方 案 (2006 年 ) 2006 年 起 行 政 院 勞 工 委 員 會 政 策 調 整, 有 關 外 籍 看 護 工 申 審 流 程 與 國 內 照 顧 服 務 體 系 接 軌 方 案 業 務, 需 經 由 長 期 照 顧 管 理 中 心 介 紹 本 國 照 顧 服 務, 提 供 民 眾 更 多 元 化 的 照 顧 服 務 選 擇 ( 行 政 院 勞 委 會, 2007) 提 供 本 國 照 顧 服 務 員 人 力 介 紹 及 媒 合 服 務, 推 介 成 功 則 可 轉 送 至 勞 委 會 就 業 服 務 站 核 發 僱 用 獎 助 津 貼 ( 第 一 年 每 月 一 萬 元 補 助 ) 27

35 七 外 籍 工 作 者 變 更 工 作 場 所 認 定 基 準 (2007 年 ) 根 據 僱 主 指 派 所 聘 僱 從 事 就 業 服 務 法 第 四 十 六 條 第 一 項 第 八 款 至 第 十 款 規 定 工 作 之 外 籍 工 作 者 變 更 工 作 場 所 認 定 基 準 2007 年 的 修 正, 內 容 明 訂 僱 主 得 免 經 主 管 機 關 勞 委 會 許 可, 逕 調 派 所 聘 僱 之 外 籍 工 作 者 隨 被 看 護 者 至 醫 療 院 所 照 料 該 被 看 護 者 ; 倘 若 調 派 所 聘 僱 之 外 籍 工 作 者 至 上 開 醫 療 院 所 附 設 之 護 理 之 家 機 構 慢 性 病 床 呼 吸 照 顧 病 床 照 料 該 被 看 護 者 或 是 隨 同 被 看 護 者 至 養 護 機 構 從 事 家 庭 看 護 工 作, 皆 須 事 先 由 雇 主 檢 附 相 關 文 件 向 勞 委 會 申 請 許 可 後 始 得 調 派 所 聘 僱 之 外 籍 工 作 者 隨 同 被 看 護 者 至 上 開 病 床 從 事 家 庭 看 護 工 作, 每 次 申 請 調 派 期 間 原 則 不 得 超 過 二 個 月, 期 滿 後, 雇 主 得 申 請 延 長, 惟 一 年 內 累 計 調 派 期 間 不 得 超 過 六 個 月 由 此 可 知, 主 管 機 關 是 依 照 機 構 屬 性, 急 性 機 構 或 長 期 照 顧 機 構 來 作 為 是 否 要 向 主 管 單 位 申 請 表 2-2-1: 外 籍 看 護 工 政 策 演 變 概 要 表 年 代 政 策 目 標 政 策 限 制 1992 因 應 家 庭 照 顧 殘 障 人 力 短 缺 暫 行 措 施 2000 家 庭 申 請 外 籍 看 護 工 規 定 2002 推 動 照 顧 服 務 產 業 發 展 方 案 2006 外 籍 看 護 工 申 審 流 程 與 國 內 照 顧 服 務 體 系 接 軌 方 案 2007 外 籍 工 作 者 變 更 工 作 場 所 認 定 基 準 資 料 來 源 : 研 究 者 自 行 整 理 解 決 我 國 照 顧 需 求 問 題 針 對 於 特 定 條 件 者 資 格 更 加 明 確 藉 由 居 家 服 務 的 成 長 降 低 外 籍 看 護 工 的 使 用 需 經 由 長 期 照 顧 管 理 中 心 介 紹 本 國 照 顧 服 務, 提 供 民 眾 更 多 元 化 的 照 顧 服 務 選 擇 避 免 影 響 我 國 照 顧 人 力 市 場 的 發 展, 也 防 止 外 籍 看 護 工 被 濫 用 並 未 衝 擊 我 國 照 顧 市 場 為 了 取 得 資 格, 醫 療 鑑 定 造 假 的 事 件 頻 傳 外 籍 看 護 工 的 申 請 件 數 並 未 因 此 下 降 申 審 制 度 與 醫 院 巴 氏 量 表 的 評 定 存 有 瑕 疵 28

36 行 政 院 勞 委 會 自 1992 年 4 月 首 度 開 放 僱 用 外 籍 看 護 工, 目 的 是 改 善 家 庭 照 顧 人 力 之 不 足 如 表 及 圖 所 示, 每 年 外 籍 看 護 工 的 人 數 持 續 上 升 且 穩 定 成 長, 依 據 勞 委 會 的 統 計 (2009) 目 前 約 有 174,843 人 外 籍 看 護 工 在 台 從 表 2-4 亦 可 看 出 外 籍 看 護 工 每 年 增 加 的 比 例 遠 比 老 年 人 口 每 年 增 加 的 比 例 還 快, 這 也 是 外 籍 看 護 工 政 策 下 凸 顯 出 照 顧 市 場 上 確 實 有 這 樣 龐 大 的 需 求 表 2-2-2: 外 籍 看 護 工 歷 年 在 台 人 數 年 別 外 籍 看 護 工 外 籍 看 護 工 老 年 人 口 老 年 人 口 歷 年 在 台 人 數 年 增 率 % 總 人 口 比 例 % 年 增 率 % , % 7.1 4% , % % , % % ,308 83% % ,233 61% % ,844 60% % ,063 60% % ,508 47% % ,780 5% % ,755 10% % ,724 2% % ,067 13% % ,752 8% 9.6 1% ,391 7% 10 4% ,702 5% % ,898 4% % 資 料 來 源 : 修 改 自 行 政 院 勞 委 會 職 訓 局 (2009) 註 : 此 表 外 籍 看 護 工 包 括 機 構 看 護 工 及 家 庭 看 護 工 29

37 外籍看護工歷年在台人數 圖 外籍看護工歷年在台人數成長圖 資料來源 行政院勞委會職訓局 註 此圖所稱外籍看護工包括機構看護工及家庭看護工 檢視我國外籍看護工的政策脈絡 不到二十年外籍看護工的人數如同洪流般 迅速增加 儼然外籍看護工已成為照顧市場中主要的人力 然而 2000 年開始從 申請資格開始限縮 2002 年推動照顧服務產業發展方案及 2006 年的外籍看護工 申審機制與國內照顧服務體系接軌方案 無非是政府試圖從政策面去限縮外籍看 護工的發展 以保障我國的照顧市場 似乎這些政策並沒有發揮作用 以申審機 制與國內照顧服務系統接軌方案作為例子 李元昌(2007)的研究發現這個制度僅 對於位居於第一線的醫院與長照中心發揮作用 因為承擔了最多的責任與壓力 使其在業務的執行上格外地困難 其在杜絕造假的部分所能發揮的抑制功能並不 顯著 而媒合本國服務員的成功比率更是不盡理想 在長期照顧保險開辦之際 對於外籍看護工的定位 意見分為二 大多數學 者認為短期內外籍看護工人力要完全抽離照顧體系有其困難 政策應以全面進用 本國照顧人力為目標 計畫性控管外籍照顧人力總量 藉由保險實施讓外籍看護 工人數下降 另外 亦有少數人提出外籍看護工不宜納入長期照護保險體系 建 議外籍看護工之聘僱與長期照護服務使用脫鉤(行政院衛生署 內政部 行政院 經濟建設委員會 2009) 對於外籍看護工的政策 如同王增勇(2006b)提出的論述 為什麼各種政策無 法限縮外籍看護工的發展 為了取得申請外籍看護工的資格 家屬以各種方式取 得申請外籍看護工的資格 核心的問題是 台灣的長期照顧長期以來都被國家低 度的公共化 國家把照顧責任丟給家庭 個人 甚至是市場 30

38 從政府的作為看出 透過政策來降低民眾使用外籍看護工 但實際使用外籍 看護工的人數卻是持續且穩定增加 而現在又出現非法制規範內的雙重照顧資源 現象 確實值得透過本研究深入探討 貳 我國政策對外籍看護工類型的界定 家務勞動的呈現非常多元 包括各種不同的任務 其中 Anderson 提到的 3c 清潔(cleaning) 煮飯(cooking) 照顧(care) 照顧對象有老人 兒童及身心障礙者 (Kaska 2006) 看護工 一詞主要起源於照護機構或醫院體系 是指負擔照 顧院民生活起居等事宜 並不涉及任何醫療行為及法定護理工作的人員(李碧姿 1997) Johson and Grant 1985 對看護工的描述為 將病人從床抬起 洗臉 刷 牙 洗澡 修飾 舖床 換尿布 穿衣服 隨侍他們到餐廳 協助餵食 帶病人 至廁所 給便盆 更換失禁者的褲子 為臥床不起的病人每二小時翻身以及一些 文書的常規工作(引自萬育維 李碧姿 1998) 依據就業服務法第四十六條第一項第十款 外籍看護工為因應國家重要建 設工程或經濟社會發展需要 經勞委會指定之工作 將看護工分為兩類 以下 分別探討之 一 機構看護工作 依據外國人從事就業服務法第四十六條第一項第八款至第十一款 工作資格及審查標準中的第二十條規定 機構看護工從事機構或醫院從 事被收容之身心障礙者或病患日常生活照顧等相關事務工作 而機構以 收容養護中度以上身心障礙者 精神病患及失智症患者之長期照顧機構 養護機構 安養機構或財團法人社會福利機構為限 人力配比以各機構 收容人數每三人聘僱一人 或是護理之家機構 慢性醫院或設有慢性病 床 呼吸照護病床之綜合醫院 醫院 專科醫院 人力配比以各機構或 醫院依法登記之床數每五床聘僱一人而外國人人數不得超過本國看護 工人數 該辦法中也限制在機構的看護工僅擔任照顧機構住民的生活起 居等事宜 並不涉及任何醫療行為及法定護理工作的人員 而在老人福 利機構設立標準中也提及在夜間的人力 必須要有本國籍人員 護理人 員及照顧服務員得合併計算 對於在機構中提供照護服務的部分 除了護理人員之外 機構看護 31

39 工 可 說 是 扮 演 了 最 重 要 的 角 色, 因 此 機 構 看 護 工 服 務 的 好 壞, 也 就 直 接 影 響 到 老 人 所 應 受 到 的 照 護 品 質 (Bowers Becker, 1992) 機 構 看 護 工 的 工 作 內 容, 雖 然 主 要 是 從 事 老 人 照 顧 工 作, 但 是 就 許 多 研 究 的 結 果, 就 會 發 現 法 規 與 現 實 的 情 形 是 有 落 差 的 ; 如 同 熊 秉 荃 等 (1992) 及 李 素 貞 等 (1998) 研 究 中 顯 示 看 護 工 參 與 醫 囑 的 執 行 情 形 也 相 當 普 遍, 包 括 口 服 給 藥 肌 肉 注 射 更 換 鼻 胃 管 鼻 胃 管 灌 食 抽 痰 等 技 術 性 護 理 活 動 ( 引 自 郭 林 瑋, 2004) 或 是 在 部 分 的 研 究 中 提 到 機 構 看 護 工 也 要 兼 負 機 構 的 雜 務, 例 如 : 洗 衣 服 烘 衣 服 洗 碗 煮 飯 等, 而 機 構 看 護 工 的 工 作 內 容 繁 瑣 與 被 浮 濫 使 用 的 程 度, 早 已 逾 越 了 原 本 定 義 的 工 作 本 質 ( 李 碧 姿, 1997; 郭 林 瑋, 2004) 二 家 庭 看 護 工 作 : 在 私 人 家 庭 從 事 身 心 障 礙 者 或 病 患 日 常 生 活 照 顧 等 相 關 事 務 工 作, 1 以 具 有 特 定 身 心 障 礙 重 度 等 級 項 目 之 一 者 及 經 醫 療 機 構 以 團 隊 方 式 所 作 專 業 評 估 2, 認 定 需 全 日 二 十 四 小 時 照 護 者 始 可 申 請 外 籍 看 護 工 同 一 被 看 護 者 以 一 人 為 限, 若 被 受 照 顧 者 為 身 心 障 礙 手 冊 記 載 為 植 物 人 或 經 醫 療 專 業 診 斷 巴 氏 量 表 評 為 零 分, 且 於 六 個 月 內 病 情 無 法 改 善 者 得 增 加 一 人 外 籍 看 護 工 開 放 初 期, 工 作 內 容 而 明 定 : 外 籍 看 護 工 的 工 作 應 以 照 顧 受 看 護 者 的 日 常 生 活 起 居 為 範 圍 如 : 幫 病 患 清 洗 身 體 更 換 衣 物 協 助 進 食 處 理 排 泄 物, 但 不 得 涉 及 其 他 醫 療 行 為 或 料 理 家 務 的 幫 傭 工 作 ; 但 日 常 生 活 起 居 的 照 顧 有 時 往 往 難 以 和 家 務 工 作 間 清 楚 劃 分, 爾 後 的 規 範 皆 只 針 對 不 得 從 事 任 何 醫 療 及 法 定 護 理 工 作 3 或 以 排 除 方 式 來 加 以 規 範 從 曹 毓 珊 (2002) 的 研 究 發 現, 老 人 照 顧 需 求 居 住 方 式 與 家 庭 照 顧 者 對 於 照 顧 品 質 的 要 求 等 都 影 響 著 外 籍 家 庭 監 護 工 所 從 事 的 工 作 內 容 之 範 疇 當 老 人 失 能 程 度 或 照 顧 需 求 較 高, 看 護 工 的 職 責 往 往 圍 繞 著 老 1 平 衡 機 能 障 礙 植 物 人 失 智 症 自 閉 症 智 能 障 礙 染 色 體 異 常 先 天 代 謝 異 常 其 他 先 天 缺 陷 精 神 病 多 重 障 礙 ( 至 少 具 有 前 九 項 身 心 障 礙 項 目 之 一 )( 資 料 來 源 : 勞 委 會 職 訓 局 ) 2 經 區 域 級 以 上 醫 院 或 精 神 專 科 醫 院 開 立 診 斷 證 明 書 ( 巴 氏 量 表 35 分 以 下 ) 3 所 謂 法 定 護 理 工 作, 係 指 專 業 的 技 術 性 工 作, 包 括 : 打 針 抽 痰 導 尿 灌 腸 等 侵 入 性 工 作 32

40 人 本 身, 即 針 對 老 人 提 供 個 人 性 與 工 具 性 的 照 顧 工 作 ; 老 人 失 能 程 度 較 低 照 顧 需 求 較 少 者, 儘 管 監 護 工 的 工 作 職 責 仍 是 以 老 人 生 活 作 息 為 主 軸, 看 護 工 包 辦 了 所 有 家 庭 內 的 工 作, 而 照 顧 工 作 和 家 事 工 作 的 界 線 不 復 存 在 另 外, 在 邱 怡 玟 (2008) 的 研 究 中, 亦 發 現 有 部 分 看 護 工 從 事 醫 療 照 顧 的 工 作 ; 這 明 顯 已 經 觸 犯 不 得 從 事 何 醫 療 及 法 定 護 理 工 作 的 規 範 實 質 上 外 籍 看 護 工 無 論 在 機 構 或 是 家 庭 的 場 域, 主 要 皆 扮 演 非 專 業 性 技 術 性 較 低 的 工 作 近 來 發 現, 即 使 在 機 構 ( 較 具 正 式 規 範 且 可 看 見 度 高 ) 的 情 境 下, 看 護 工 的 工 作 職 責 及 內 容 也 易 被 擴 大, 更 遑 論 家 庭 的 私 密 空 間 ; 因 而, 工 作 內 容 規 定 寬 鬆 模 糊, 將 可 能 使 外 籍 看 護 工 的 工 作 內 容 易 被 擴 散 至 全 面 性 的 家 務 與 護 理 工 作, 逾 越 原 本 的 工 作 職 責 或 本 質 ( 曹 毓 珊, 2002) 兩 者 的 區 分 僅 在 於 工 作 場 域 的 不 同, 家 庭 看 護 工 的 人 數 配 比 為 1:1 或 2:1 的 服 務 型 態, 而 且 工 作 場 域 是 較 為 私 密 性 的 居 家 環 境, 但 機 構 看 護 工 的 人 數 配 比 依 據 機 構 型 態 及 規 模 有 法 定 的 限 制 對 於 因 便 利 而 造 成 的 外 籍 看 護 工 的 使 用 失 當 情 形, 以 及 因 語 言 文 化 差 異 所 帶 來 的 種 種 問 題, 不 可 忽 視 從 本 小 節 的 文 獻 中 發 現, 引 進 外 籍 看 護 工 的 時 間 不 到 二 十 年, 但 是 外 籍 看 護 工 的 成 長 速 度 卻 比 我 國 老 年 人 口 的 年 增 率 還 快, 這 不 僅 道 出 我 國 目 前 的 照 顧 需 求 之 外, 也 發 現 外 籍 看 護 工 已 成 為 照 顧 市 場 中 的 主 力, 政 府 雖 然 試 圖 限 縮 外 籍 看 護 工 的 發 展, 但 是 成 效 並 不 如 預 期 ; 如 今 我 們 卻 發 現 這 些 以 家 庭 看 護 工 資 格 申 請 的 看 護 工, 卻 出 現 在 機 構 當 中, 這 也 就 是 本 研 究 所 謂 的 雙 重 照 顧 資 源 而 本 研 究 也 將 從 外 籍 看 護 工 的 管 理 層 面, 探 討 是 否 是 政 策 的 哪 一 環 節 出 現 問 題? 又 或 是 將 老 人 安 置 機 構 後, 確 實 有 雙 重 照 顧 資 源 的 需 求? 皆 是 本 研 究 要 探 討 的 重 點 之 一 33

41 第三節 老人的照顧工作項目及工作內容 本節主要是透過照顧的定義去重新定義雙重照顧資源 進而透過正式與非正 式的照顧關係去找出其定位 在使用機構式照顧 亦聘僱外籍看護工的脈絡下 檢視照顧服務提供的關係 正式與非正式體系間分別發展出補充模式 替代模式 亦或是職務分工取向 然而在機構式照顧與外籍看護工 對家庭照顧者而言 外 籍看護工的進入是替代 補充 職務分工 壹 老人照顧的內涵 照顧一詞有許多涵義 而是複雜且多元的 我們可以透過許多面向來討論 而主要有下列說法 照顧是愛 關心 一種情緒的狀態 care about 這是從 照 顧的關係 之面向來界定 照顧是一組的任務或是一系列的活動 care for 照 顧是一份愛的勞動 a labor of love (1999) 但也有學者將照顧工作以實質內容來劃分 如Blumer 1987 則認為照顧工 作包含三大部分 第一 為身體照料 此為最親密的部分 第二 物質及精神的 支持 在這一層面中不包含身體方面的接觸 主要是物質支援 如家事工作 逛 街 金錢管理等 及精神支持 最後 為其它福利的關心(引自吳味鄉 1993) 另外 Warren 1990 的將正式服務中的居家照顧工作內容大致可分為四類 一 家務照顧 Domestic Care 二 差事照顧 Errand Care 如購物 陪 同就醫等在老人家庭外的工作 三 個人照顧 Personal Care 如協助穿衣 等 四 情感支持 Emotional Care 另外從對於照顧的分類 從 日常生活活動功能(Activities of Daily Living 簡稱 ADLs) 和 工具性日常生活活動功能 Instrumental Activities of Daily Living 簡稱 IADLs 兩者區分 前者所指因為失能 亦或是疾病及意外所造成的功能 損傷 甚至是永久失能 反應到日常生活 並且影響到生活自主能力 舉例 吃 飯 行走 下床 如廁 穿衣 洗澡 後者所指因為失能所帶來生理靈巧度 強 度 能量 說話 聽力 視力及記憶力有所影響 以致需其它人協助達成的任務 例如 煮飯 打掃 購物 洗衣 開車 使用電話 讀信或學習(Kane 1998) 而上述的文獻中似乎缺乏技術性護理的生理照顧的觀點 因此本研究的照顧 內涵將老人照顧內容分為四類 一 醫療照顧 技術性的護理工作 維持或延 34

42 緩 老 人 失 能 程 度 ;( 二 ) 個 人 照 顧 ( 如 協 助 老 人 吃 飯 盥 洗 穿 衣 服 洗 澡 上 廁 所 以 及 移 動 );( 三 ) 工 具 性 支 持 ( 如 : 食 物 準 備 衣 物 換 洗 家 事 清 洗 陪 同 看 病 以 及 物 質 金 錢 提 供 等 );( 四 ) 情 感 性 支 持 ( 如 : 關 心 與 慰 藉 傾 聽 問 題 等 ) 透 過 本 章 第 一 節 及 第 二 節 的 文 獻 回 顧, 發 現 機 構 式 照 顧 和 聘 僱 外 籍 看 護 工 兩 者 有 部 分 工 作 項 目 和 內 容 是 重 疊 的 地 方, 當 然 也 有 互 補 之 處 從 我 們 概 略 的 將 兩 者 分 別 探 討 ; 機 構 式 照 顧 是 透 過 跨 專 業 提 供 科 際 整 合 的 服 務, 分 別 有 醫 師 護 士 職 能 治 療 師 物 理 治 療 師 提 供 醫 療 性 或 技 術 性 的 護 理 照 顧, 社 工 師 提 供 資 源 整 合 個 案 管 理 情 感 性 支 持 等, 上 述 皆 屬 於 較 專 業 性 的 照 顧 內 容, 而 機 構 的 照 顧 服 務 員 則 是 提 供 個 人 照 顧 工 具 性 支 持, 亦 有 情 感 性 支 持 ; 而 家 屬 僱 用 外 籍 看 護 工 能 提 供 的 照 顧 內 容 大 部 分 為 個 人 照 顧 及 工 具 性 支 持, 也 有 因 為 發 展 類 家 人 的 關 係, 而 提 供 更 多 的 情 感 支 持 ; 對 於 看 護 工 其 工 作 職 責 的 定 義 為 簡 略, 包 括 非 專 業 性 的 個 人 照 護 工 作, 即 ADLs 的 協 助 ( 吃 飯 盥 洗 穿 衣 洗 澡 上 廁 所 以 及 移 動 ) 與 受 照 顧 者 因 失 能 而 無 法 完 成 的 工 具 性 支 持 ( 煮 飯 打 掃 等 ), 這 與 曹 毓 珊 (2002) 的 研 究 結 果 相 呼 應 由 於 我 國 針 對 外 籍 看 護 工 的 管 理 辦 法 中, 其 工 作 內 容 定 義 模 糊, 僅 對 看 護 工 限 制 不 得 從 事 醫 療 或 法 定 的 護 理 工 作 ; 但 實 際 上 我 們 檢 視 許 多 文 獻, 發 現 看 護 工 已 逾 越 了 這 個 規 定 而 文 獻 中, 學 者 們 對 於 照 顧 工 作 的 定 義 仍 然 過 於 狹 隘 ; 承 如 本 節 引 言 所 述, 照 顧 為 一 個 複 雜 的 概 念, 因 此 為 了 能 呈 現 更 完 整 的 照 顧 面 貌, 我 們 引 用 Thomas (1993) 照 顧 概 念 的 七 個 面 向, 重 新 建 構 照 顧 工 作 項 目 和 內 容 : ( 一 ) 照 顧 者 的 社 會 身 分 : 家 庭 角 色 或 是 專 業 角 色, 例 如 : 外 籍 看 護 工 和 機 構 人 員 提 供 的 照 顧 ( 二 ) 受 照 顧 者 的 社 會 身 分 : 通 常 以 某 一 群 體 來 區 分, 例 如 : 受 照 顧 者 的 失 能 程 度 不 同, 提 供 的 照 顧 項 目 及 內 容 亦 為 不 同, 失 能 程 度 較 高 者 提 供 較 為 密 集 的 照 顧 項 目 ( 三 ) 照 顧 者 和 受 照 顧 者 的 關 係 : 親 密 和 義 務 的 連 結 程 度, 例 如 : 家 庭 照 顧 者 和 正 式 體 系 照 顧 者 提 供 的 照 顧, 而 與 受 照 顧 者 所 建 立 的 關 係 就 會 有 所 不 同 ( 四 ) 照 顧 的 本 質 : 由 社 會 內 涵 來 界 定, 情 感 狀 態 (care about) 或 活 動 狀 態 (care for) ( 五 ) 照 顧 關 係 發 生 的 場 域 : 公 私 領 域 例 如 : 正 式 照 顧 與 非 正 式 照 顧 提 35

43 供 的 內 容, 有 互 補 補 充 或 替 代 ( 六 ) 照 顧 關 係 的 經 濟 屬 性 : 有 酬 或 無 酬 ( 七 ) 照 顧 提 供 的 制 度 化 場 所 : 家 庭 及 家 庭 外 ( 機 構 醫 院 等 ) 我 們 將 Thomas(1993) 的 照 顧 七 個 面 向 套 用 於 雙 重 照 顧 資 源 的 架 構 下, 檢 視 其 異 同, 如 表 2-5 所 示, 發 現 相 同 的 兩 個 照 顧 面 向 如 下 : 照 顧 關 係 的 場 域 ( 皆 在 正 式 的 體 系 下 ) 照 顧 的 經 濟 屬 性 ( 同 為 有 酬 的 照 顧 ) 然 而 相 異 的 四 個 面 向 依 序 如 下 : 照 顧 者 的 身 分 ( 有 醫 生 護 士 社 工 照 顧 服 務 員 外 籍 看 護 工 等 ); 受 照 顧 者 的 身 分, 同 為 老 人, 但 失 能 程 度 不 同 ; 照 顧 者 與 受 照 顧 者 的 關 係, 機 構 式 照 顧 偏 重 專 業 關 係, 然 而 外 籍 看 護 工 發 展 成 類 家 人 關 係 ; 照 顧 者 的 本 質, 機 構 式 照 顧 以 活 動 狀 態 為 主 外 籍 看 護 工 情 感 狀 態 與 活 動 狀 態 ; 照 顧 提 供 制 度 化 的 場 所, 機 構 式 照 顧 在 機 構 的 場 域, 外 籍 看 護 工 以 居 家 形 式 呈 現 而 我 們 發 現 在 家 屬 使 用 雙 重 照 顧 資 源 之 後, 照 顧 提 供 制 度 化 的 場 所 產 生 變 化, 外 籍 看 護 工 從 居 家 移 至 機 構, 為 何 兩 種 照 顧 服 務 在 制 度 化 的 場 所 產 生 交 集? 這 是 本 研 究 要 關 注 的 焦 點 表 照 顧 七 個 面 向 的 概 念 : 以 雙 重 照 顧 資 源 為 例 類 型 雙 重 照 顧 資 源 照 顧 的 面 向 機 構 式 照 顧 自 僱 外 籍 看 護 工 照 顧 者 的 身 分 醫 師 護 理 人 員 社 工 員 職 外 籍 看 護 工 能 治 療 師 物 理 治 療 師 照 顧 服 務 員 等 受 照 顧 者 的 身 分 受 照 顧 者 的 失 能 程 度 以 輕 度 中 度 中 度 劃 分 受 照 顧 者 主 要 以 中 度 極 重 度 為 主 ( 依 照 申 請 資 格 劃 分 ) 照 顧 者 與 受 照 專 業 與 非 專 業 關 係 類 家 人 關 係 顧 者 的 關 係 照 顧 的 本 質 活 動 狀 態 為 主 情 感 狀 態 與 活 動 狀 態 照 顧 關 係 正 式 照 顧 體 系 發 生 的 場 域 照 顧 關 係 的 有 酬 經 濟 屬 性 照 顧 提 供 安 養 機 構 養 護 機 構 長 期 照 顧 機 構 護 理 之 家 制 度 化 的 場 所 36

44 貳 非正式照顧與正式照顧的連結 Litwak 等 1999 強調正式照顧與非正式照顧兩者在結構性質上的不同 正 式組織依循科層制運作 強調其成員以技術性知識提供服務 而非正式團體的結 合係立基於出生 婚姻或友情 故重視愛和責任 兩者之間有明顯差別(引自呂 寶靜 2001) 另外 在經驗性和理論性的照顧研究資料顯示 照顧提供工作已 經被二元論方法所分析 在家裡或家庭中私底下執行的無酬工作 稱之為 非正 式照顧 在政府機構或私人公司執行的有酬工作 稱之為 正式照顧 更進一 步分析 非正式照顧是由家庭成員提供 或是來自於社會網絡 正式照顧則由國 家或是私部門提供 在老人照顧領域中 對於非正式支持和正式照顧中的交互關係 涉及正式與 非正式照顧體系間的互動 目前已發展出幾個觀點 層級補償模式 職務分工模 式 補充模式 呂寶靜(2001)回顧相關文獻理論 指出非正式照顧和非正式照顧體系之連結 主要有三種理論模式 包括 社會支持的層級補償模式 或稱替代模式 補充 模式 職務取向模式 支持 如表 所示 表 正式與非正式照顧體系連結模式 社會支持的層級 Cantor & Little 提出社會支持的層級補償模式 或 補償模式 或稱替 稱替代模式 此一模式的觀點主張親屬 特別是 代模式 配偶和子女 是社會支持的核心 其次是朋友 鄰 居 最後才是正式組織 職務取向模式 Litwak 1985 提出職務分工模式 強調正式與非 正式照顧體系的互補 complemen- tary 本質 主 張照顧活動須被區分 補充模式 這個模式認為長期照顧工作多為持續性的例行照 顧 主要是協助日常生活 而非須高技術的照顧工 作 如個人照顧和ADLs 的協助 同時 這些例行 的照顧工作往往是耗時及耗體力的 37

45 一 層 級 補 償 模 式 該 模 式 指 的 是 當 家 庭 成 員 不 在 時, 或 者 是 親 屬 和 重 要 他 人 不 能 再 承 擔 協 助 的 負 荷 時, 才 會 向 正 式 體 系 中 的 機 構 求 助 也 就 是 假 定 老 人 在 使 用 服 務 體 系 時 會 有 一 個 順 序, 當 某 一 個 無 法 滿 足 時 就 會 使 用 下 一 個 體 系 (Ward-Griffin Catherine Marshall, 2003) Barrtee &Lynch(1999) 假 說 認 為 照 顧 者 選 擇 的 順 序 是 可 被 清 楚 預 測 的, 相 較 於 已 婚 者 選 擇 配 偶 作 為 照 顧 者, 成 年 子 女 通 常 是 以 曾 經 結 婚 且 擁 有 成 年 子 女 者 的 主 要 選 擇 ; 而 觀 察 未 婚 者 獲 得 協 助 的 來 源, 其 照 顧 支 持 則 主 要 來 自 兄 弟 姊 妹 其 他 親 屬 朋 友 及 正 式 照 顧 機 構 的 協 助 者 ( 引 自 陳 正 芬, 2006) 而 其 優 點 則 是 尊 重 個 人 依 個 體 的 意 願 做 出 決 定 ( 親 戚 朋 友 正 式 服 務 工 作 者 ), 可 以 看 出 文 化 價 值 和 規 範 ; 但 是 缺 點 是 這 種 模 式 只 提 供 有 限 的 實 務 可 以 支 持 這 種 模 式 這 種 模 式 可 以 延 伸 到 社 會 照 顧 體 系 去 看 正 式 和 非 正 式 系 統 的 相 關 性, 家 庭 仍 然 是 照 顧 的 第 一 首 選 Hopp(2000) 以 層 級 遞 補 模 式 來 解 釋 他 的 研 究, 該 模 式 適 用 於 老 人 的 健 康 照 顧 服 務 決 策 ; 有 95% 的 人 偏 好 自 己 決 策 自 己 的 健 康 照 顧, 僅 有 48 % 的 人 信 任 他 們 的 配 偶 或 子 女 代 替 他 做 出 健 康 照 顧 的 決 策 李 仰 慈 李 玉 春 (2009) 針 對 長 期 照 顧 模 式 選 擇 的 研 究, 發 現 當 家 庭 在 面 對 失 能 老 人 照 顧 問 題 時, 扮 演 家 庭 照 顧 關 係 的 層 級 會 因 為 親 密 程 度 的 關 係, 影 響 照 顧 老 人 的 責 任 分 工 老 人 的 照 顧 問 題, 以 家 庭 中 的 配 偶 與 子 女 為 最 優 先 的 照 顧 者, 然 而 單 靠 家 庭 的 力 量 是 無 法 負 擔 所 有 的 經 濟 費 用 與 身 心 壓 力, 況 且 照 顧 老 人 並 非 家 庭 與 老 人 間 的 單 向 關 係, 所 以 需 要 相 互 合 作, 除 了 家 庭 做 為 照 顧 資 源 外, 另 一 項 正 式 資 源 的 運 用 為 國 家 社 會 支 持 體 系 的 介 入, 對 老 人 與 家 庭 而 言 皆 具 有 緩 衝 壓 力 的 正 向 作 用 二 職 務 取 向 模 式 Litwak (1985) 提 出 職 務 分 工 模 式, 每 為 老 人 所 得 到 的 服 務 是 不 同 的, 強 調 正 式 與 非 正 式 照 顧 體 系 的 互 補, 主 張 照 顧 活 動 須 被 區 分 各 體 系 管 理 其 最 能 符 合 其 結 構 性 質 的 工 作 : 非 正 式 體 系, 適 合 不 可 預 測 性 偶 發 的 及 非 技 術 性 的 工 作 ; 而 正 式 體 系 則 負 責 所 有 可 預 測 的 例 行 性 的 需 38

46 要 技 術 性 知 識 的 照 顧 工 作 此 分 工 方 式 是 最 適 合 的 安 排 亦 能 減 少 兩 體 系 間 因 結 構 引 發 的 衝 突 正 式 或 非 正 式 照 顧 者 都 是 受 家 庭 的 特 性 和 結 構 ( 心 理 或 生 理 ) 所 影 響 Litwak (1985) 針 對 護 理 之 家 的 研 究, 呈 現 護 理 之 家 屬 於 職 務 取 向 模 式, 指 出 護 理 之 家 提 供 的 照 護 內 容 特 性 為 可 以 被 標 準 化 例 行 化 須 要 專 業 知 識 技 術 及 可 申 請 醫 療 補 助 的 工 作 項 目 家 庭 則 提 供 較 個 人 化 的 照 顧 工 作 三 補 充 模 式 Edelman(1986) 提 出 了 補 充 模 式, 雖 然 在 探 討 正 式 與 非 正 式 體 系 的 關 係 時, 這 個 模 式 並 沒 有 被 放 在 更 廣 泛 的 架 構 中 被 討 論, 但 是 它 還 是 提 供 了 在 層 級 遞 補 模 式 和 職 務 取 向 模 式 以 外 的 觀 點 此 模 式 認 為 長 期 照 顧 工 作 多 為 持 續 性 的 例 行 照 顧, 主 要 是 協 助 日 常 生 活 而 非 須 高 技 術 的 照 顧 工 作, 如 個 人 照 顧 和 ADLs 的 協 助 這 些 例 行 的 照 顧 工 作 往 往 是 耗 時 及 耗 體 力 的 而 家 庭 照 顧 者 為 能 獲 得 稍 微 的 抒 解, 而 尋 求 額 外 或 正 式 的 協 助 以 補 充 其 工 作 而 非 去 提 供 特 殊 化 的 協 助, 故 正 式 與 非 正 式 照 顧 間 的 關 係 為, 以 共 同 分 擔 責 任 的 概 念, 支 持 非 正 式 照 顧 網 絡 (Noelker Bass, 1994) 補 充 模 式 承 認 在 某 些 情 況 之 下, 例 如 當 家 庭 成 員 不 願 意 或 無 法 提 供 照 顧 時, 正 式 服 務 也 是 能 提 供 短 暫 的 支 持, 但 並 非 永 久, 這 種 情 況 也 能 使 家 庭 照 顧 者 減 輕 照 顧 負 荷 在 芝 加 哥 的 研 究 中, 補 充 模 式 提 供 了 證 明 正 式 和 非 正 式 的 關 係, 該 研 究 小 組 發 現 當 使 用, 正 式 服 務 時 數 增 加 時, 非 正 式 照 顧 的 時 數 並 非 減 少, 反 而 也 增 加, 如 喘 息 服 務 僅 在 減 輕 家 庭 照 顧 者 的 照 顧 負 荷, 正 式 照 顧 並 沒 有 取 代 非 正 式 照 顧, 而 是 正 式 照 顧 補 充 非 正 式 照 顧 (Edelman Hughes, 1990) 在 Glenyth Nasvadi Wister (2006) 針 對 加 拿 大 慢 性 疾 病 的 老 人 使 用 復 康 巴 士 的 研 究 中, 專 業 的 交 通 運 輸 工 具 並 非 取 代 其 它 交 通 工 具, 而 是 補 充 的 模 式 ; 而 也 支 持 的 補 充 的 假 說, 因 此 復 康 巴 士 作 為 非 正 式 系 統 使 用 正 式 體 系 的 最 佳 證 明 ; 另 外, 對 於 日 間 照 顧 的 研 究 結 果, 發 現 正 式 照 顧 和 非 正 式 照 顧 提 供 的 協 助 項 目 不 是 完 全 相 同, 有 重 複 也 有 不 同, 因 此 這 兩 個 體 系 的 關 係 不 是 完 全 的 職 務 分 工, 也 非 全 然 的 替 代, 因 此 較 符 39

47 合 補 充 關 係 之 說 ( 呂 寶 靜, 2001) 另 外 在 曹 毓 珊 (2002) 的 研 究 中, 外 籍 家 庭 監 護 工 的 工 作 定 位 及 性 質, 影 響 著 照 顧 工 作 的 指 派 與 分 工 然 而 在 不 同 層 面 呈 現 不 同 的 關 係, 在 個 人 照 顧 工 作 方 面, 外 籍 家 庭 監 護 工 為 個 人 照 顧 之 主 要 提 供 者, 家 庭 照 顧 者 僅 在 必 要 或 特 定 情 下 補 充 其 不 足, 二 者 呈 現 補 充 模 式 ; 在 工 具 性 照 顧 工 作 方 面, 家 庭 照 顧 者 提 供 具 有 象 徵 性 技 術 性 與 複 雜 性 及 攸 關 信 任 與 授 權 的 照 顧 工 作, 外 籍 家 庭 監 護 工 則 提 供 事 務 性 簡 單 與 體 力 的 照 顧 工 作, 二 者 呈 現 職 務 分 工 模 式 張 旺 財 (2007) 以 護 理 之 家 住 民 家 屬 對 於 居 家 照 顧 服 務 的 認 知 與 需 求 及 相 關 因 素 之 探 討, 分 別 針 對 居 家 服 務 的 身 體 照 顧 居 家 服 務 的 日 常 生 活 照 顧 喘 息 服 務 及 居 家 護 理 作 為 居 家 照 顧 的 內 容, 研 究 發 現 提 供 居 家 照 顧 服 務 方 案 有 替 代 四 至 五 成 機 構 照 顧 的 潛 力 ; 這 也 隱 含 在 兩 者 皆 為 正 式 體 系 下, 居 家 照 顧 和 機 構 式 照 顧 呈 現 部 分 替 代 的 關 係 我 們 進 一 步 透 過 國 外 文 獻 證 實, 機 構 式 照 顧 並 非 完 全 替 代 的 關 係, 家 庭 成 員 將 老 人 安 置 至 機 構 後, 仍 然 會 提 供 照 顧 以 Paulus Raak Keijzer (2005) 的 研 究 為 例, 針 對 老 人 進 入 護 理 之 家 之 後, 正 式 與 非 正 式 的 關 係, 該 研 究 引 用 Noelker Bass(1989) 的 四 類 模 型 : 雙 專 業 關 係 (Dual specialization) 替 代 獨 立 (Independent formal activities) 及 補 充 ; 而 從 ADL 及 IADL 的 任 務 項 目 分 別 檢 視, 亦 可 發 現 正 式 與 非 正 式 的 照 顧 關 係 中, 大 部 分 呈 現 雙 專 業 關 係 及 補 充 關 係 這 也 意 謂 將 老 人 安 置 至 機 構 後, 家 庭 成 員 仍 然 是 會 參 與 照 顧, 而 透 過 拜 訪 時 的 心 理 支 持 餵 食 穿 衣 等 呈 現 在 Gaugler Aanderson Zarit Pearlin (2004) 的 研 究 中 也 相 同 證 實 了 老 人 在 安 置 護 理 之 家 之 後, 家 屬 仍 然 會 提 供 照 顧, 因 為 家 庭 照 顧 者 可 以 透 過 監 督 的 方 式 去 協 助 機 構 工 作 人 員 完 成 照 顧 的 任 務, 然 而 在 照 顧 者 的 角 色 轉 變 中, 照 顧 者 透 過 參 與 機 構 的 方 式 能 減 輕 家 庭 照 顧 者 的 衝 突 及 內 疚 感 覺, 而 家 屬 能 參 與 的 照 顧 活 動 並 非 是 專 業 性 的 護 理 工 作, 而 是 ADL 或 IADL 的 任 務, 家 屬 的 參 與 機 構 照 顧 亦 能 增 加 幸 福 感 回 到 我 國 目 前 長 期 照 顧 發 展 的 脈 絡, 正 式 服 務 體 系 以 多 元 發 展 為 目 標, 服 務 項 目 包 括 居 家 服 務 居 家 護 理 送 餐 服 務 等, 也 鼓 勵 民 眾 混 合 使 用 ( 內 政 部, 2007), 換 句 話 說, 因 為 服 務 項 目 和 內 容 不 同, 正 式 照 顧 的 服 務 中 亦 呈 現 互 補 過 去 我 們 假 設 機 構 式 照 顧 和 其 它 正 式 服 務 為 互 斥, 但 顯 然 這 個 假 設 在 雙 重 照 顧 資 源 的 現 象 中 被 推 翻 和 外 籍 看 護 工 互 斥 ; 在 正 式 的 照 顧 體 系 中 可 分 為 居 家 社 40

48 區 及 機 構 三 種, 三 種 模 式 分 別 也 證 實 照 顧 的 本 質 不 同, 呂 寶 靜 (2001) 針 對 日 間 照 顧 的 研 究 主 要 為 補 充 模 式 ; 並 非 完 全 職 務 取 向 ; 而 Litwak 等 人 (1985) 護 理 之 家 則 呈 現 職 務 取 向 模 式 實 質 上 從 這 三 種 理 論 模 式, 讓 我 們 可 以 清 楚 了 解 非 正 式 與 正 式 之 間 的 差 異 而 在 雙 重 照 顧 資 源 之 下, 是 否 會 改 變 這 樣 的 互 動 模 式, 這 也 是 本 研 究 欲 探 討 的 議 題, 故 我 們 透 過 照 顧 的 實 質 內 涵 照 顧 的 工 作 項 目 加 以 區 分, 進 而 討 論 家 屬 機 構 外 籍 看 護 工 之 間 如 何 分 工? 也 試 圖 從 七 個 面 向 重 新 建 構 雙 重 照 顧 資 源, 除 了 檢 視 正 式 與 非 正 式 的 關 係 之 外, 雙 重 照 顧 資 源 是 否 改 變 正 式 與 非 正 式 之 間 的 關 係? 我 們 也 進 一 步 透 過 層 級 遞 補 模 式 職 務 取 向 模 式 及 補 充 模 式, 從 家 庭 成 員 的 角 度, 探 討 四 角 關 係 下 的 雙 重 照 顧 資 源 41

49 第四節 老人使用照顧服務決策的影響因素 由於高齡化的結果 失能老人的照顧需求 是各國所必須去面臨的議題 當 家庭在面臨失能老人照顧得家庭責任時 家庭成員如何為老人做長期照顧的安排 已經成為很重要的議題 為何同為密集式照顧的機構式照顧和外籍看護工照顧 兩者的關係並非互斥 家庭反而選擇了有交集的 雙重照顧資源 模式 決定老 人入住機構和聘僱外籍看護工的因素當中 是本節必須釐清的重點 首先分別就 使用機構式照顧和聘僱外籍看護工的因素作探討 其次針對機構式照顧與外籍看 護工作進行比較分析 綜觀國內外研究 影響老人長期照顧安排的因素很複雜 可能影響的因素包 括 家庭結構 老人的失能程度 家庭成員關係 家庭經濟狀況 家庭照顧者 家庭成員認知 社區資源 另外 長期以來家庭照顧老人 是透過文化的力量所 維繫 這樣的文化規範也已超過兩千年 且深受儒家文化影響 故尊重 服從 忠誠 物質的提供 在傳統的思維下 這對老人照顧的基本原則 因此研究者認 為在影響家庭決策的因素中 應將 照顧責任 納入一併討論 壹 影響使用機構式照顧的因素 一 從老人本身檢視 吳淑瓊 賴惠玲及江東亮(1994)以台北縣市四個社區 415 位 65 歲老人為 調查對象 探討社區老人對於護理之家居住意願的因素發現 發現外省籍 無子女同住及慢性疾病的老人有較高的居住意願 約有四分之一的老人表示 當身體失能需要人照顧時願意住進護理之家服務 在德國與美國的護理之家使用研究中 發現女性比男性更有可能進入護 理之家 其推論原因可能為女性的壽命較為長 若從年齡看 年紀較長的老 人也較容易進入護理之家 另外無子女 未婚的長者更可能進入護理之家 (Himes Wagner Wolf AykanH Dougherty 2000) 該研究也隱含隨著年 紀增長的老化 亦伴隨失能程度也越高 故住進機構的機率相對也高 老人晚年的居住安排與服務選擇確實與受照顧者本身 失能程度 有極 42

50 大 相 關 ; 健 康 狀 況 間 接 影 響 老 人 居 住 安 排, 身 體 健 康 的 老 人 會 留 在 社 區 與 家 人 親 友 同 住 或 甚 至 獨 居, 一 旦 健 康 趨 差 的 老 人, 在 評 估 其 需 要 密 集 性 醫 療 照 顧 且 發 現 採 居 家 照 顧 可 能 比 機 構 照 顧 更 昂 貴 時, 就 會 決 定 住 進 安 養 機 構 或 長 期 照 顧 機 構 (Soldo, 1980) 而 Speare R.Avery. L.Lawton.(1991) 的 研 究 也 證 實 了 老 人 會 改 變 居 住 安 排 來 因 應 失 能 的 狀 況, 其 中 機 構 式 照 顧 就 是 選 擇 之 一 ; 而 黃 秀 梨 張 媚 (2006) 也 提 到 老 人 失 能 或 自 我 照 顧 能 力 障 礙 的 嚴 重 度, 已 經 達 到 病 情 惡 化 或 出 現 問 題 行 為 ( 如 大 小 便 失 禁 走 失 傷 害 自 己 或 別 人 時 ) 時, 也 會 將 老 人 推 向 使 用 機 構 式 照 顧 也 就 是 說, 當 身 體 狀 況 惡 化, 而 危 及 老 人 的 生 命 安 全 時, 家 庭 就 會 將 老 人 遷 居 至 機 構 照 顧 ( 謝 美 娥, 2002) 但 在 楊 培 珊 (2005b) 的 研 究 中 卻 發 現 目 前 在 安 養 護 機 構 住 民 仍 可 見 輕 度 失 能 甚 至 失 能 評 估 巴 氏 量 表 一 百 分 者, 這 與 近 年 來 老 人 福 利 領 域 積 極 倡 導 的 在 地 老 化 原 則 不 相 符 合 ; 也 就 是 說, 未 達 服 務 對 象 門 檻 的 老 人 卻 已 經 提 早 進 入 了 機 構 從 老 人 本 身 檢 視 影 響 照 顧 服 務 的 因 素, 針 對 老 人 使 用 機 構 式 照 顧 的 意 願, 有 近 四 分 之 一 的 老 人 願 意 當 自 己 失 能 時 入 住 機 構, 而 實 證 研 究 中 也 發 現 失 能 程 度 較 高 時, 家 人 會 考 慮 機 構 式 的 照 顧 ; 這 意 謂 當 失 能 程 度 提 高 時, 住 進 機 構 的 機 率 相 對 增 加 ; 但 是 也 有 研 究 者 發 現 現 在 機 構 中 存 在 部 分 未 達 需 求, 但 卻 提 早 住 進 機 構 的 現 象 另 外, 在 許 多 以 阿 茲 海 默 氏 症 為 研 究 對 象 的 研 究 中, 都 指 出 這 種 疾 病 類 型 的 老 人 較 其 它 沒 有 罹 病 的 老 人 更 容 易 入 住 長 期 照 顧 機 構, 因 為 專 業 所 提 供 的 服 務 較 能 滿 足 老 人 的 需 求 (Aneshensel Pearlin Levy-Storms Schuler, 2000; Chang Schneider, 2010;Ejaz Noelker Schur Whitlatch Looman, 2002 ) 二 從 家 庭 層 面 檢 視 就 家 庭 結 構 論, 無 子 女 未 婚 的 長 者 更 可 能 進 入 護 理 之 家 (Himes 等 人, 2000); 換 言 之, 缺 少 配 偶, 以 及 與 配 偶 的 關 係, 可 作 為 住 進 機 構 的 有 效 預 期 因 素 ( 卓 春 英, 2001) 當 家 人 沒 有 照 顧 能 力 照 顧 負 荷 過 重 照 顧 品 質 不 佳 或 是 缺 乏 照 顧 的 專 業 知 識, 家 庭 成 員 可 能 將 老 人 遷 居 至 機 構 的 機 率 就 會 增 加 ( 卓 春 英, 2001); 在 胡 幼 慧 等 人 (1996) 的 研 究 也 發 現, 若 家 庭 照 顧 要 面 臨 工 作 而 導 致 兼 顧 照 顧 工 作 的 負 荷 過 大 或 是 家 中 沒 有 其 餘 人 力 時, 也 會 選 擇 替 代 的 機 構 式 服 務 43

51 而 在 決 定 照 顧 安 排 時, 經 濟 效 益 的 考 慮 也 存 在 ; 除 非 是 老 人 健 康 一 旦 惡 化, 照 顧 負 荷 變 大, 照 顧 負 荷 的 大 小 比 經 濟 效 益 影 響 大 時, 部 分 的 家 人 就 會 選 擇 讓 老 人 入 住 機 構 ( 謝 美 娥, 2002) 就 經 濟 資 源 使 用 方 面, 家 庭 收 入 會 影 響 家 庭 成 員 決 定 使 用 長 期 照 顧 資 源 ( 吳 淑 瓊 朱 昭 美, 1994); 以 美 國 為 主 的 調 查 研 究, 結 果 呈 現 收 入 增 加, 進 入 護 理 之 家 的 機 率 就 相 對 降 低, 因 為 收 入 高 者 可 以 購 買 其 他 居 家 式 服 務 (Himes Wagner Wolf AykanH Dougherty, 2000), 依 我 國 目 前 機 構 的 水 平, 每 月 費 用 從 兩 萬 元 至 數 萬 元 不 等, 但 國 內 的 研 究 則 有 不 一 致 的 結 果, 胡 幼 慧 等 人 (1996) 的 研 究 也 相 同 提 出, 經 濟 能 力 較 好 的 家 庭, 使 用 機 構 替 代 式 照 顧 的 機 率 就 越 高 家 庭 成 員 對 於 服 務 認 知 是 會 影 響 長 期 照 顧 服 務 使 用 的 決 策, 賴 惠 玲 吳 淑 瓊 江 東 亮 (1996) 針 對 世 代 對 於 護 理 之 家 認 知 的 研 究, 發 現 大 多 數 人 對 於 機 構 式 照 顧 是 不 瞭 解 的, 但 對 於 護 理 之 家 的 評 價 是 正 向 肯 定 的, 而 談 到 機 構 的 居 住 意 願, 大 多 數 長 者 認 為 在 家 中 頤 養 天 年 才 是 最 好 的, 子 女 也 背 負 社 會 的 壓 力, 擔 心 將 老 人 送 至 機 構 被 扣 上 不 孝 之 名, 因 此 家 庭 成 員 對 於 機 構 式 照 顧 的 認 知, 認 為 機 構 式 照 顧 可 以 滿 足 家 庭 成 員 的 需 求 在 李 美 玲 楊 培 珊 (2001) 以 嘉 義 市 和 台 北 縣 三 鶯 地 區 作 為 調 查 的 基 礎 研 究, 發 現 嘉 義 市 對 於 護 理 之 家 的 使 用 接 受 度 較 高, 該 研 究 推 估 原 因 可 能 是 因 為 在 嘉 義 市 的 護 理 之 家 密 度 是 全 台 灣 第 三 高, 服 務 的 可 近 性 亦 影 響 照 顧 者 對 機 構 式 服 務 的 使 用 意 願 文 化 的 期 待 和 規 範 也 是 一 個 影 響 因 素, 而 這 種 情 形 也 反 映 在 使 用 機 構 式 照 顧 上, 家 屬 受 孝 道 的 輿 論 壓 力 之 文 化 障 礙, 導 致 家 人 並 不 容 易 去 決 定 將 老 人 送 入 機 構, 不 論 照 顧 品 質 如 何, 社 會 文 化 都 加 了 標 籤, 似 乎 將 長 者 送 至 機 構 卻 象 徵 子 女 不 孝 老 人 被 遺 棄 的 意 義 ( 胡 幼 慧 郭 淑 珍 王 孝 仙, 1996); 但 是 在 一 份 以 中 國 南 京 為 主 的 機 構 調 查 研 究 中, 從 傳 統 的 文 化 規 範 中, 試 圖 證 明 醫 療 機 構 式 照 顧 重 新 建 構 孝 道 的 觀 念, 使 用 機 構 式 服 務 的 家 庭 成 員 認 為 在 機 構 可 以 得 到 更 好 的 照 顧, 機 構 好 的 設 備 提 供 好 品 質 好 的 照 顧, 成 年 子 女 沒 有 辦 法 提 供 足 夠 的 照 顧, 但 有 足 夠 的 金 錢, 因 此 改 變 了 照 顧 老 人 的 作 法 (Heying Jenny Xiaotian Baozhen, 2008); 謝 美 娥 (2002) 則 認 為 子 女 作 出 機 構 式 照 顧 的 安 排 時, 通 常 會 先 以 失 能 老 人 的 需 求 為 主, 例 如 : 希 望 父 母 得 到 比 較 好 的 照 顧, 以 減 輕 罪 惡 感 44

52 綜言之 家屬在決定失能老人入住機構的因素 包括家庭結構 已婚與 否 子女數 是否同住等 家庭照顧負荷 經濟能力 對照顧服務的認知 及文化期待與規範所影響 貳 影響僱用外籍看護工的因素 一 從老人本身檢視 Ayalon (2009a)的研究發現 當家人在決策照顧安排上 老人期待的是家 庭照顧而非機構照顧 因此聘僱外籍看護工可以讓老人實現留在家中的期待 亦可以實現在地老化的理想 陳亮汝 吳淑瓊(2008)透過 Anderson 的健康服務使用模式 就前傾因素 需求因素及使能因素分析使用外籍看護工的相關因素的研究結果 前傾因素 中的性別而言 女性較男性高 此外使用外籍看護工的因素包括年齡普遍偏 高 教育程度偏低 就障礙程度 以極重度障礙者或是慢性病患者皆較有機 會使用外籍看護工 這個研究結果也對應到我國對於外籍看護工的規範 以 失能程度作為僱用看護工的標準(王增勇 2006a) 隨著失能程度越高 使 用外籍看護工的機率也相對高 二 從家庭層面檢視 Ayalon (2009b)的研究提到以色列在少子化及家庭結構改變下 許多家庭 面臨照顧父母或配偶的議題時 突顯家庭照顧能力不足的問題 因此向外尋 求協助 造成許多家庭使用外籍看護工來滿足照顧需求 林依樺(2006)的研究中提到 當家庭照顧者面臨照顧負荷越高時 僱用 外籍看護工能有效降低家庭照顧者的照顧負荷 相同地 雙薪家庭增的增加 以致家庭照顧者可能要同時兼顧職場工作及照顧工作(藍佩嘉 吳嘉苓 1996) 陳亮汝 吳淑瓊(2008)的研究討論 過去照顧的責任都以媳婦為主 在時代變遷之下 雖然媳婦照顧公婆的責任仍然存在 但實質的照顧工作已 可委由外力協助 研究接間接證實了透過外籍看護工增加照顧人力 就家庭經濟資源 Selmin (2006)針對土耳其家務移工的研究中 發現這 些工作者大多是在經濟能力屬中高階層的家庭中工作 也意謂著僱用外籍看 護工的家庭其經濟能力需要有一定水平 同樣的研究結果也在 LAN (2002) 45

53 針 對 華 人 使 用 家 務 移 工 的 研 究 中 被 證 實 ; 陳 亮 汝 吳 淑 瓊 (2008) 則 發 現 每 月 家 庭 平 均 收 入 越 高 者, 使 用 外 籍 看 護 工 的 機 率 越 高 ; 李 美 玲 楊 培 珊 (2001) 在 嘉 義 市 及 三 鶯 地 區 的 研 究 中 發 現, 平 均 每 人 每 月 收 入 低 於 五 千 元 者 使 用 率 最 低, 佔 12.1%, 五 千 至 一 萬 元 者 使 用 率 為 15.5%, 但 一 萬 元 以 上 使 用 率 為 18.2% 雖 然 外 籍 看 護 工 薪 資 相 對 本 籍 看 護 工 低 很 多, 但 是 就 整 體 而 言, 僱 用 外 籍 看 護 工 的 家 庭, 其 經 濟 能 力 仍 屬 中 產 階 級 以 上 為 主 外 籍 看 護 工 的 附 加 價 值 高 是 普 遍 一 般 家 屬 對 於 其 的 認 知, 外 籍 看 護 工 為 專 職 照 顧 工 作, 不 但 能 快 速 回 應 失 能 老 人 的 需 求, 也 能 提 供 失 能 者 多 元 的 照 顧 內 容, 外 籍 看 護 工 的 工 作 內 容 已 從 協 助 老 人 清 洗 身 體 更 換 衣 物 協 助 進 食 處 理 排 泄 物 等 ; 進 而 延 伸 至 該 失 能 老 人 家 中 的 大 小 事 務 皆 為 外 籍 看 護 工 需 要 處 理 的 ( 林 依 樺, 2006) 在 李 美 玲 楊 培 珊 (2001) 在 該 實 驗 計 畫 中 亦 發 現, 就 僱 用 外 籍 看 護 工 比 例, 嘉 義 市 比 台 北 縣 三 鶯 地 區 資 源 較 為 豐 富, 顯 示 三 鶯 地 區 正 式 長 期 照 顧 資 源 缺 乏, 因 此 使 用 外 籍 看 護 工 之 家 庭 較 多 雖 然 我 國 長 期 照 顧 的 服 務 項 目 日 漸 多 元 化, 但 社 區 照 顧 服 務 的 量 與 質 至 今 仍 明 顯 不 足, 導 致 外 籍 看 護 工 仍 然 逐 年 上 升 ( 林 依 瑩, 2006) 文 化 期 待 與 規 範, 也 就 是 所 謂 的 照 顧 責 任, 有 了 外 籍 看 護 工 的 選 擇, 可 將 老 人 留 在 家 中, 免 於 過 去 擔 心 將 老 人 送 至 機 構 被 冠 上 不 孝 之 名 胡 幼 慧 等 人 (1996); 但 是 也 有 不 一 致 的 研 究 結 果, 由 於 傳 統 家 庭 照 顧 責 任 比 較 深 厚, 因 此 無 法 接 受 外 人 進 入 家 戶 提 供 照 顧 服 務 ( 徐 思 薇, 2006) 另 外, 外 籍 看 護 工 與 家 庭 照 顧 者 發 展 了 類 家 人 的 關 係, 將 外 籍 看 護 工 視 為 家 中 的 一 分 子, 雖 然 外 籍 看 護 工 和 雇 主 仍 然 存 在 著 勞 方 與 資 方 的 關 係, 但 是 由 於 工 作 場 域 與 家 的 位 置 重 疊, 使 得 工 作 者 和 雇 主 間 存 在 著 某 種 私 人 關 係, (Ayalon, 2009a) 在 曹 毓 珊 的 研 究 結 果 (2002) 發 現 在 台 灣 社 會 中, 外 籍 家 庭 看 護 工 的 角 色 形 象 類 同 於 傳 統 的 傭 人 角 色 然 而, 大 多 數 家 庭 照 顧 者 或 為 確 保 照 顧 品 質 或 對 於 照 顧 角 色 的 認 同 或 不 習 慣 與 不 認 同 於 主 僕 的 階 級 概 念, 並 未 行 使 絕 對 的 上 下 階 級 權 威, 更 強 調 人 際 間 的 交 換 關 係 家 庭 照 顧 者 仍 試 圖 透 由 建 構 多 層 次 的 家 庭 界 線, 突 顯 外 籍 家 庭 監 護 工 僅 為 類 家 人 的 角 色 地 位, 但 又 避 免 其 逾 越 應 有 的 本 分 ; 因 為 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 類 家 人 特 性, 符 合 藍 佩 嘉 (2008) 所 定 義 為 外 包 的 孝 道, 透 過 一 個 類 似 家 人 的 角 色 來 落 實 孝 道 的 實 踐 46

54 從僱用外籍看護工的因素中我們發現 就性別而言 女性是比男性高的 而造成這樣的因素可能和女性平均餘命高於男性的因素相對應 另外 當老 人失能程度越高時 僱用外籍看護工的機率也相對較高 就家庭而言 聘僱 外籍看護工的家庭以中產階級以上為主 在綜多國內研究中亦發現 大部分 得僱主都認為外籍看護工的附加價值高 而也有部分家屬期待透過外籍看護 工 類家人 的特性來實現所謂 外包的孝道 参 對於選擇機構式照顧與外籍看護工的比較 影響家庭成員選擇照顧服務模式的因素諸多 將選擇機構式照顧的因素與聘 僱外籍看護工的因素相較 則發現下述異同 一 相同之處 第一 將使用機構式照顧及僱用外籍看護工的因素比較 受照顧者 的性別仍然以女性使用率較高 第二 無論使用機構式照顧或聘僱外籍看護工 都顯示當失能程度 越高時 使用機率越高 失能程度可作為選擇照顧服務模式的重要指 標 第三 而負擔雙重照顧資源的費用並非一般家庭可以支付 從使用 外籍看護工的家庭來看 大部分以中產階級以上的家庭為主(陳亮汝 吳淑瓊 2008) 我們進一步推論 使用雙重照顧資源的家庭經濟資源 必須能持續性的提供 而 雙重照顧資源 可能仍然以中產階級以上的 家庭為使用者 然而是否有經濟狀況不佳 而又期待透過 雙重照顧資 源 來增加照顧品質的老人或家庭 這也是本研究可以再進一步釐清的 部分 最後 對於家庭照顧者 無非是因為照顧負荷過高 所以才會使用 正式的服務資源 就長期照顧資源來看 當居住所在地服務的可近性越 低 就會有一股推力將受照顧者 安排至機構或聘僱外籍看護工 可能 也是造成雙重照顧資源的因素之一 二 相異之處 首先 以居住安排的角度來看 有無子女同住的因素 成為影響決 47

55 策 最 重 要 的 關 鍵 ; 使 用 機 構 式 服 務 的 老 人 以 無 子 女 同 住 為 主, 而 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 老 人, 大 部 分 為 與 子 女 同 住 其 次, 選 擇 機 構 式 照 顧 或 聘 僱 外 籍 看 護 工 個 別 也 有 一 些 特 殊 的 考 量, 我 們 以 下 分 別 探 討 ; 選 擇 機 構 式 照 顧 的 家 屬, 因 為 認 為 聘 僱 外 籍 看 護 工 長 期 下 來 費 用 高, 造 成 經 濟 負 擔, 認 為 聘 僱 看 護 工 是 富 有 的 人 才 請 得 起 ; 外 籍 看 護 工 語 言 及 生 活 習 慣 上 有 所 差 異, 可 能 溝 通 上 會 有 問 題 ; 另 外 空 間 也 是 考 量 因 素 之 一, 因 為 聘 僱 外 籍 看 護 工 可 能 要 提 供 額 外 的 空 間 給 外 勞 居 住, 對 有 些 家 庭 是 有 困 難 的 ; 對 於 複 雜 的 申 請 流 程 也 是 讓 有 些 家 屬 卻 步 的 因 素 ( 卓 春 英, 2001; 胡 幼 慧 郭 淑 珍 王 孝 仙, 1996) 而 最 近 的 研 究 也 紛 紛 指 出, 許 多 家 屬 認 為 在 機 構 中 能 獲 得 更 好 更 為 專 業 的 照 顧 (Chang Schneider, 2010;Sinunu Yount Afify, 2009) 另 外, 選 擇 外 籍 看 護 工, 而 不 考 慮 機 構 式 照 顧 的 家 屬 則 提 到, 外 籍 看 護 工 最 主 要 的 因 素 就 是 其 附 加 價 值 高, 研 究 中 發 現 近 六 成 受 訪 外 籍 看 護 工 反 映, 每 天 工 作 超 過 12 小 時, 內 容 無 所 不 包 ( 林 依 瑩, 2006); 對 家 屬 而 言 只 要 花 最 少 的 錢, 卻 獲 得 最 大 效 益 ( 邱 怡 玟, 2008) 另 外 也 提 到 聘 用 外 籍 看 護 工 的 成 本 較 低, 一 個 月 含 吃 住 約 新 台 幣 2 萬 元 左 右, 比 起 聘 用 台 灣 的 看 護 需 要 新 台 幣 4 至 6 萬 元 的 行 情, 對 許 多 家 庭 而 言, 外 籍 看 護 工 是 較 能 負 擔 的 價 格 ( 林 依 瑩, 2006) 再 者, 就 老 人 自 主 性 而 言, 當 老 人 遷 移 至 安 養 護 機 構 時, 會 因 為 機 構 的 規 定 可 能 限 制 個 人 的 自 主 機 構 期 待 的 行 為 與 老 人 的 決 定 可 能 是 相 反 的, 又 或 是 說 個 人 行 動 的 能 力 可 能 是 受 限 於 機 構 規 定 例 如 : 晚 上 機 構 照 顧 人 力 較 少, 照 顧 服 務 員 又 希 望 減 少 攙 扶 老 人 起 床 上 廁 所 之 不 便, 幫 老 人 穿 尿 布, 以 免 尿 床 為 了 降 低 因 夜 間 照 顧 的 不 便, 或 諸 如 此 類 使 老 人 自 主 性 老 降 低 的 照 顧 方 式, 其 自 主 決 定 的 能 力 就 可 能 受 損, 逐 漸 對 事 物 冷 淡 不 關 心 及 對 生 活 不 抱 期 待, 換 言 之, 擁 有 較 多 自 主 行 為 機 會 之 長 期 照 護 機 構 老 人 的 心 理 較 健 康 少 生 理 疾 病 死 亡 率 較 低 (Casetellucci, 1998); 在 美 國 244 個 機 構 進 行 研 究, 這 244 機 構 分 別 有 養 護 機 構 日 照 機 構 公 寓, 他 們 觀 察 到 養 護 機 構 的 住 民 自 主 性 較 低, 公 寓 的 住 民 有 較 高 的 自 主 性 (Lemke, 1986) 但 聘 僱 外 籍 看 護 工 等 同 於 一 對 一 的 密 集 照 顧, 並 不 受 限 機 構 照 顧 人 力 影 響, 這 也 是 未 考 慮 機 構 的 因 素 之 一 48

56 最 後,Ayalon (2009b) 針 對 以 色 列 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 研 究 亦 指 出 看 護 工 持 續 增 加 的 因 素, 是 因 為 家 屬 在 比 較 各 式 服 務 後, 它 的 成 本 比 機 構 式 照 顧 低 ; 而 讓 老 人 在 家 中 老 化 也 能 實 現 在 地 老 化 的 目 標, 而 聘 僱 外 籍 看 護 工 由 於 語 言 的 隔 閡, 讓 家 中 的 隱 私 情 事 或 紛 紛 擾 擾, 不 會 因 一 位 外 人 進 住 家 中, 而 廣 為 外 人 所 知, 保 有 隱 私 也 是 考 量 因 素 之 一 ( 林 依 瑩, 2006; 邱 怡 玟, 2008) 除 此 之 外, 聘 僱 外 籍 看 護 工, 屬 於 是 一 種 轉 向 的 孝 道 或 外 包 的 孝 道, 文 化 規 範 的 思 維 也 在 不 同 社 會 中 重 新 建 構 (Lan, 2002), 因 此 過 去 被 貼 上 不 孝 標 籤 的 機 構 式 照 顧 也 逐 漸 被 大 家 接 受 ; 不 過 僱 用 外 籍 看 護 工 相 較 於 其 他 長 期 照 顧 的 服 務, 所 產 生 的 類 家 人 的 關 係, 是 具 有 特 殊 性 的 由 文 獻 回 顧, 發 現 使 用 機 構 式 照 顧 與 聘 僱 外 籍 看 護 工 相 同 之 處, 會 影 響 的 因 素 包 括 性 別 年 齡 家 庭 經 濟 資 源 及 家 庭 照 顧 者 的 負 荷 ; 相 異 之 處, 包 括 與 子 女 同 住 與 否 附 加 價 值 老 人 自 主 性 及 對 於 孝 道 的 實 踐 若 以 造 成 雙 重 照 顧 資 源 的 時 間 序 列 推 論, 首 先, 在 文 獻 中 提 到 外 籍 看 護 工 存 有 類 家 人 的 關 係, 因 此 原 本 住 在 家 中 的 老 人, 因 為 照 顧 需 求 增 加, 評 估 後 必 須 遷 移 至 機 構 ; 在 這 樣 的 情 況 下, 為 了 增 加 老 人 的 安 全 感, 可 能 先 聘 僱 外 籍 看 護 工 再 使 用 外 籍 看 護 工, 由 外 籍 看 護 工 陪 同 入 住 機 構 再 者, 推 論 之 所 以 先 住 機 構 後 再 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 現 象, 可 能 由 於 我 國 機 構 類 型 的 功 能 及 服 務 對 象 定 義 明 確, 但 忽 略 了 老 人 的 生 理 功 能 會 退 化 失 能 程 度 或 失 智 情 形 增 加 之 下, 當 老 人 不 符 合 機 構 的 服 務 對 象, 又 不 願 意 搬 遷 之 下, 只 好 家 屬 自 行 聘 僱 外 籍 看 護 工, 增 加 照 顧 人 力, 方 能 繼 續 留 在 原 機 構 最 後, 亦 推 論 同 時 住 進 機 構 及 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 情 況, 老 人 除 了 獲 得 機 構 技 術 性 較 高 的 護 理 照 顧 外, 亦 有 二 十 四 小 時 的 外 籍 看 護 工 陪 伴, 因 此 外 籍 看 護 工 的 角 色 可 以 維 持 老 人 的 自 主 性 ; 由 於 我 國 機 構 式 照 顧 的 類 型 中 欠 缺 急 性 後 期 的 機 構, 家 屬 將 老 人 送 入 機 構 並 聘 顧 外 籍 看 護 工 學 習 照 顧 技 巧, 作 為 急 性 照 顧 和 返 家 後 照 顧 的 銜 接 然 而 我 們 僅 從 文 獻 回 顧 中 僅 能 從 使 用 機 構 式 照 顧 與 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 因 素, 找 出 異 同, 本 研 究 為 了 釐 清 機 構 式 照 顧 與 外 籍 看 護 工 雙 方 的 工 作 項 目 及 內 容, 以 及 瞭 解 造 成 上 述 兩 種 服 務 交 集 的 因 素 49

57 第三章 研究方法 第一節 研究架構 本研究首先探討 雙重照顧資源 的類型及可能的影響因素 並且瞭解形成 聘僱外籍看護工和入住機構的時間序列及機構類型 護理之家 長期照顧機構 養護機構 安養機構 與外籍看護工的組合型式 其次探索外籍看護工和機構式 照顧雙方的工作項目 內容及其關係 最後討論雙重照顧資源對老人及家庭成員 的影響 非正式照顧 正式照顧 機構式照顧 家屬 家庭成員 決策因素 聘僱外籍看護工 受照顧者 老人 雙重照顧 圖 研究架構圖 第二節 研究方法 本研究將採 質性研究 方法 以深度訪談法為主 探討失能老人家庭使用 機構式照顧及聘僱外籍看護工之雙重照顧資源的現象 壹 質性研究方法 長期以來 社會科學的研究一直受到實證典範的影響 研究者總是認為社會 科學研究和自然科學一樣 唯有應用物理學家 化學家的研究方法才能發現個人 50

58 社 會 和 文 化 現 象 的 真 理 因 此, 單 就 實 驗 調 查 的 方 法, 利 用 控 制 變 項 驗 證 假 設 數 字 統 計 等 技 巧, 只 是 依 賴 量 化 資 料, 是 否 真 能 解 釋 自 然 情 境 中 的 社 會 實 體 (social reality), 不 無 疑 問 ; 因 此, 質 性 研 究 為 了 是 在 新 的 研 究 典 範 下 所 產 生 的 然 而 質 化 研 究 者 強 調 社 會 脈 絡 對 了 解 社 會 世 界 的 重 要 性 他 們 認 為, 某 個 社 會 行 動 或 陳 述 的 意 義, 有 很 重 要 的 成 分, 是 視 其 所 出 現 的 情 境 脈 絡 而 定 ( 朱 柔 若 ( 譯 ), 2000) 承 如 先 前 所 述, 質 性 研 究 特 重 自 然 情 境 之 厚 實 描 述, 以 瞭 解 人 類 行 為 與 所 賦 予 之 意 義, 質 化 研 究 主 要 係 用 於 探 究 人 們 的 生 活 故 事 行 為 組 織 功 能 社 會 運 動 或 互 動 的 關 係, 意 圖 對 特 殊 的 社 會 情 境 事 件 角 色 團 體 或 互 動 有 所 了 解, 強 調 社 會 整 體 性 的 觀 點 ( 朱 美 珍, 1991; 黃 瑞 琴, 2003); 並 且 重 視 研 究 過 程 意 義 投 入 的 研 究 場 域 描 述 及 歸 納 每 一 個 人 及 個 體 都 有 其 獨 特 之 見 解, 質 性 研 究 重 視 不 同 的 人 賦 予 自 己 的 意 義, 關 注 不 同 的 參 與 觀 點, 用 以 解 釋 或 描 述 人 類 主 觀 世 界 的 心 路 歷 程 ( 陳 向 明, 2002) 本 研 究 採 質 性 研 究 取 向, 其 特 性 基 本 上 是 事 物 的 本 質 個 別 性 是 藉 由 檢 測 各 種 社 會 環 境 及 存 在 於 其 中 的 個 體 來 尋 求 所 欲 探 討 問 題 的 答 案, 其 方 法 是 提 供 我 們 了 解 一 些 非 量 化 的 事 實 ( 胡 幼 慧, 1996) 質 性 研 究 的 特 質 有 下 列 幾 點 : 強 調 過 程 而 非 結 果 重 視 事 件 的 情 境 脈 絡 重 視 探 索 較 為 深 奧 的 抽 象 的 內 心 世 界 而 非 驗 證 重 視 新 概 念 的 開 發 而 非 推 論 彈 性 的 研 究 過 程 與 策 略 以 參 與 者 的 角 度 為 主, 來 探 索 研 究 對 象 的 信 念 與 情 境, 不 排 斥 主 觀 性 ( 吳 芝 儀 李 奉 儒 譯, 2008) 從 文 獻 回 顧 得 知, 由 於 高 齡 化 的 結 果, 我 國 失 能 老 人 的 長 期 照 顧 問 題 愈 形 嚴 重, 帶 來 很 大 的 衝 擊, 大 部 份 研 究 皆 以 老 人 照 顧 安 排 決 策 影 響 因 素 正 式 與 非 正 式 照 顧 之 間 等 架 構 為 主 題, 在 國 內, 尚 無 研 究 針 對 失 能 老 人 家 庭 使 用 雙 重 照 顧 資 源 為 主 題, 然 而 質 性 研 究 對 於 探 索 性 的 研 究 有 最 佳 的 工 作 效 用, 因 此 本 研 究 採 用 質 性 研 究 作 為 研 究 方 法 再 者, 欲 了 解 雙 重 照 顧 資 源 間 的 四 角 關 係 是 一 個 複 雜 的 過 程, 其 中 家 庭 如 何 決 定 失 能 老 人 的 照 顧 安 排, 使 用 雙 重 照 顧 資 源 資 源 對 於 家 庭 成 員 的 影 響, 故 以 質 性 研 究 法 的 深 度 訪 談, 了 解 家 庭 成 員 的 內 心 的 真 實 感 受 51

59 貳 深度訪談法 質性研究應該要盡可能蒐集更為豐富的資料 達到研究情境中企及融洽而親 密無間的層次 而深度訪談法與參與觀察法有相互依存的特性(任凱 王佳煌(譯) 2005) 故本研究採用深度訪談法為主 參與觀察法為輔的研究方法 增加資料 的豐富性及研究的信效度 一 深度訪談法 深度訪談是研究者透過口語談話方式從被研究者得到第一手資料 的一種方法 由於社會科學研究涉及到人的理念 意義的建構和語言表 達 因此深度訪談是社會科學中十分有效的研究方法(陳向明 2002) 依據深度訪談的類型又可分為 結構式訪談 無結構式訪談及半結 構式訪談(潘淑滿 2003) 本研究採用半結構式訪談 是介於結構式訪 談與非結構式訪談之間一種資料收集的方式 並且以引導方式進行訪談 本研究在進行訪談前 根據研究問題與目的設計訪談大綱 探討雙重照 顧資源的類型及可能影響的因素 外籍看護工和機構式照顧的工作項目 及工作內容 外籍看護工與機構式照顧的關係及對於老人及家庭成員的 影響 談大綱內容如附錄 1 所示 進行深度訪談應注意以下原則 如下列所述(陳向明 2002) (一) 訪談紀錄的方式 訪談記錄在質化研究中占有十分重要的角色 由於質性研 究的目的是為了瞭解被研究者建構的世界 故訪談時應該留下 紀錄 可幫助我們反思 協助釐清真時的景象 (二) 訪談中非言語的行為 訪談中除了雙方的語言行為外 應該包括各種非言語行為 例如外貌 衣著 打扮 動作 眼神 人際距離 沉默的時間 長短及說話的音量等 都可以提供很多重要的訊息 52

60 本研究使用深度訪談法與過去文獻研究的比對與整理 檢視家庭 老人 機 構的關係 多方收集資料 使用不同的方法來研究相同的現象 不但可以互補彼 此的不足 發現單一方法所無法捕捉到的問題 還能藉由不同方法間的一致性 強化研究的效度與信度 即 三角檢測法 Triangulation 的運用 第三節 資料分析方法 Beck 1994 提出質性資料分析的原則以仔細重複閱讀訪談內容 並從閱讀 中獲取受訪者的經驗和想法 對以求對個體經驗有一整體性了解 而後再由原始 資料中萃取出與現象相關的內容 形成有意義的句子 significant statement 並 從中萃取意義 meaning (引自徐宗國 1996) 本研究於訪談結束後 第一步將先進行訪談錄音的謄寫 資料轉錄 撰寫 訪談內容的逐字稿 包括語言及非語言的反應 並逐字校稿進行整理 而研究者 透過訪談的內容 觀察受訪者的反應 研究場域的氛圍 訪談日誌等 並重複閱 讀逐字稿 找出有意義的內容 加以分解 解釋 比較 概念化和範疇化 依不 同意亦向度層次抓出各種不同層次的重點 再藉由所分析的條件 脈絡 行動及 互動結果 把資料組合起來 將相同概念或屬性的資料整理歸類與連結 給予編 碼 而分析步驟如下 一 準備資料副本 將受訪者之錄音檔轉錄資料輸入電腦成為逐字稿檔 並 以受訪者之個案編號及訪問問題分別分類建檔 二 閱讀逐字稿 反覆聽取錄音檔 以確認其真正意義 同時 準備一份分 析的備忘錄 隨時記錄和整理分析 三 進行登錄譯碼 (一) 開放性譯碼 開放編碼是第一次對最近蒐集到的資料所執行的工作 研究者 在這次的嘗試中 找出主題並且指派最初的符號或標籤 把大量的 資料濃縮成數個類別(朱柔若 譯 2000) 類別即是概念 擷取 53

61 自 資 料 中, 代 表 著 現 象, 現 象 是 從 我 們 的 資 料 中 所 顯 露 出 來 的 重 要 分 析 意 涵 ( 吳 芝 儀 廖 梅 花 譯, 2001) 開 放 編 碼 能 使 主 題 從 既 深 且 厚 的 資 料 中, 浮 現 出 來 這 時 的 主 題 抽 象 層 次 較 低, 大 多 來 自 於 研 究 者 剛 開 始 的 研 究 問 題 文 獻 中 出 現 的 概 念 社 會 情 境 中 成 員 使 用 的 名 詞 或 因 深 入 資 料 而 刺 激 出 來 的 新 思 想 開 放 編 碼 可 以 有 幾 個 不 同 的 方 式 其 中 一 個 方 式 是 逐 行 分 析 (line-by-line analysis) 這 種 編 碼 方 式 指 對 資 料 作 詳 細 縝 密 的 檢 驗, 有 時 是 一 個 詞 一 個 句 子 的 分 析, 有 時 甚 至 是 一 個 字 一 個 字 的 分 析, 這 或 許 是 最 耗 費 時 間 的 編 碼 方 式, 但 也 經 常 是 最 具 有 產 能 的 在 研 究 初 期, 逐 行 分 析 顯 得 特 別 重 要, 是 因 為 它 可 以 讓 分 析 者 很 快 地 產 生 類 別, 並 且 透 過 對 類 別 的 一 般 屬 性 做 進 一 步 抽 樣, 並 發 展 更 多 類 別 ( 吳 芝 儀 廖 梅 花 譯, 2001) ( 二 ) 主 軸 性 譯 碼 這 是 處 理 資 料 的 第 二 道 關 卡 主 軸 編 碼 的 目 的, 是 為 了 將 在 開 放 編 碼 中 被 分 割 的 資 料, 再 加 以 類 聚 起 來 在 主 軸 編 碼 中, 將 類 別 與 次 類 別 相 互 關 聯, 以 對 現 象 形 成 更 精 確 且 更 複 雜 的 解 釋 ( 吳 芝 儀 廖 梅 花 譯, 2001) 主 軸 編 碼 刺 激 研 究 者 對 概 念 或 主 題 之 間 的 關 聯 性 進 行 思 考, 它 也 引 發 新 的 問 題 它 可 能 會 建 議 放 棄 某 些 主 題, 或 更 深 入 檢 視 另 一 些 主 題 此 外, 它 增 強 證 據 與 概 念 之 間 的 關 聯 性 當 研 究 者 要 確 定 符 號 找 出 證 據 時, 他 會 在 許 多 地 方 發 現 關 於 核 心 主 題 的 證 據, 而 且 在 質 化 資 料 中 建 構 起 支 持 這 些 主 題 的 網 路 這 與 描 述 信 度 與 變 項 測 量 時 的 多 重 指 標 觀 念 類 似, 在 主 題 與 資 料 之 間 的 連 結 會 因 經 驗 證 據 中 有 多 重 實 例 的 支 持, 而 獲 得 增 強 ( 朱 柔 若 ( 譯 ), 2000) 四 解 釋 資 料 : 發 現 概 念 化 分 類 體 系, 及 呈 現 主 題 五 評 估 研 究 發 現 : 檢 視 質 性 研 究 信 效 度, 確 保 一 致 性, 及 控 制 可 能 造 成 的 偏 誤 54

62 第四節 研究信效度與倫理 壹 研究信效度 Lincoln Cuba (1985)指出在質化研究中的信度與效度 可包括確實性 可轉 換性 可靠性 我們分別從這三個層面詳述之 一 確實性 Credibility 質性研究 關切的是研究者在此情境脈絡 contents 中 收集到的資料是 否真實 而研究結果能真實反映出我們所要探討的議題 並能真正表達出研究參 與者的主觀經驗和想法 在研究過程中 除了研究者透過資料多元性與研究同儕 的定期討論 及不同的觀點分析資料 或是說追訪的方式 進一步澄清內容的疑 慮 來增加資料的真實性 另外 研究過程中 研究者定期與指導教授就訪談內容進行討論 若在訪談 當中的內容意涵不清時 則以追加訪談或電話進行再訪 二 可轉移性 Transferability 在質性研究中 是指研究結果在相似的情境和因果下 是否內將訪談內容轉 換成文字敘述 及可否有效被應用 在訪談的過程中 皆在受訪者同意之下 進 行錄音 並在訪談結束後 將錄音內容轉換成文字 此外 研究者亦將每次訪談 的觀察 受訪者感受及研究者的反思記錄在田野筆記中 三 可靠性 Dependability 質性研究中 可靠性係指資料內容的穩定性和一致性 Lincoln & Guba,1985 在本研究中 為避免因資料收集者不同 而造成收集的結果產生偏差 故整份研 究均由研究者一人進行訪談 在訪談後 24 至 48 小時內即完成錄音帶逐字 逐行 記錄 並寫成書面資料 研究者再進行檢視的動作 以確認訪談內容轉譯無誤 並完成資料的分析 以達資料收集過程之一致性 55

63 四 可確認性 Confirmability 可確認性係指資料的結果是否忠於研究參與者原有的本質與想法 而不受研 究者主觀的影響 所以在資料收集的過程中 研究者要求自己採中立的態度參與 研究 不能以自我主觀的想法影響研究參與者的看法 並隨時記錄收集資料過程 中的心得 感想 綜合資料收集方法及研究者的備忘錄 memo 貳 研究倫理 社會科學研究倫理的問題實是作為一個研究者的一大考量 特別是以人為對 象所作的研究 由於質性研究關注研究者與被研究者之間關係對研究的影響 從 事研究工作的倫理規範以及研究者個人的道德品質就會成為重要的議題(陳向明 2002) 本研究主題為 雙重照顧資源 指同時使用機構式照顧及外籍看護工 換 句話說 家屬假以聘顧家庭看護工之名 但是卻是在機構工作之實 根據研究者 檢視目前法規 並未針對家庭看護工的工作地點有所規範 僅有對其工作內容有 所限制及規範 因此雙重照顧資源處於模糊地帶 故本研究結合陳向明(2002)提 到的 情境-後果派 相對主義 的理論 前者對倫理道德問題持一種比較靈 活的態度 對於事情的看法應當考慮到研究的具體情境以及產生的後果 後者則 是認為研究倫理並非存在一個絕對 不變的道德標準 因此對於研究的情境和對 象採取比較靈活的態度 強調根據研究的具體情況或研究者個人的良心對倫理道 德作出判斷 而應該坦白說明研究身分 而在研究之前應該討論面臨道德兩難的 問題 換句話說 道德的議題是依靠研究者本身來訂定 另外 余漢儀( 1998)也提到倫理研究者在面研究倫理困境時 經驗 與 事 前的規劃 扮演相當重要的角色 因此研究者自身的經驗亦為重要 故以下我們 將從研究者的自省及受訪對象兩個部分討論 一 研究者自省 研究者的倫理取決於個人的判斷之下 有必要和讀者說明自我的經驗及省思 亦包括研究者對於該領域的知識(陳向明 2002) 因此本段將從個人的經驗進行 自省 及可能對於研究的影響 如同前言所述 個人從大三開始對於長期照顧議題的關注是由於自身的經驗 56

64 在 升 大 學 之 後, 祖 母 伴 隨 阿 茲 海 默 氏 症 的 老 化, 短 短 的 幾 年 之 中, 失 能 程 度 似 乎 加 快, 進 而 能 經 常 與 課 堂 中 的 論 述 相 對 應, 而 在 家 庭 面 臨 照 顧 困 境 時, 雇 用 外 籍 看 護 工 似 乎 成 為 我 們 家 庭 的 救 星, 解 決 了 照 顧 的 問 題, 但 實 際 上 並 不 然, 因 為 外 籍 看 護 工 所 延 伸 出 的 語 言 障 礙 文 化 差 異 等 問 題, 讓 我 開 始 思 考 外 籍 看 護 工 是 我 們 唯 一 的 選 擇 嗎? 進 而 在 研 究 所 課 程, 讓 我 對 於 性 別 照 顧 外 籍 看 護 工 等 議 題 更 為 興 趣 然 而, 在 雇 用 外 籍 看 護 工 的 過 程 中, 父 親 也 就 扮 演 雇 主 的 角 色, 因 此 能 清 楚 瞭 解 雇 用 過 程 的 問 題, 而 僱 用 外 籍 看 護 工 並 不 代 表 我 們 家 庭 的 照 顧 責 任 減 少 : 因 為 父 親 和 叔 叔 們 還 是 每 周 假 日 以 輪 值 的 方 式 回 到 鄉 下 擔 任 採 買 處 理 家 務 與 醫 院 聯 繫 等 工 作, 當 我 寫 下 這 段 文 字 的 同 時, 我 也 發 現 在 我 的 潛 意 識 中 也 認 為 外 籍 看 護 工 應 該 也 要 兼 顧 這 項 照 顧 任 務, 但 實 際 上 並 不 然, 在 我 國 的 法 規 中, 實 際 上 外 籍 看 護 工 的 工 作 內 容 及 項 目 為 何, 也 並 未 具 體 化, 導 致 外 籍 看 護 工 的 實 際 工 作 內 容 和 法 規 的 規 範 間 存 有 模 糊 地 帶 當 面 對 本 研 究 的 主 題 時, 相 同 是 一 個 雇 主 兼 家 屬 角 色, 依 稀 記 得 外 籍 看 護 工 照 顧 祖 母 的 這 幾 年, 祖 母 也 進 出 醫 院 數 次, 然 而 每 次 住 進 醫 院 時, 最 令 人 擔 心 的 就 是 半 夜 的 照 顧, 因 為 我 們 都 認 為 在 半 夜 醫 院 是 最 缺 乏 人 力 的, 院 方 也 未 明 文 規 定 半 夜 需 有 家 屬 陪 伴, 但 大 部 分 家 屬 是 不 放 心 病 患 單 獨 在 醫 院, 而 家 裡 的 人 隔 日 也 都 要 上 班 及 上 課, 因 此 外 籍 看 護 工 正 好 能 扮 演 這 樣 的 角 色, 並 解 決 了 夜 間 照 顧 的 問 題, 讓 大 家 在 祖 母 住 院 期 間 能 有 較 好 的 睡 眠 品 質, 故 在 探 討 雙 重 照 顧 資 源 的 議 題 時, 似 乎 也 回 應 了 這 個 現 象 可 能 的 成 因, 當 場 域 從 醫 院 轉 為 機 構 式 照 顧, 也 需 要 探 討 機 構 人 力 不 足 的 問 題, 但 是 這 仍 要 透 過 本 研 究 進 一 步 證 實 然 而 在 研 究 者 過 去 的 經 驗 及 背 景 下, 本 研 究 試 圖 去 瞭 解 雙 重 照 顧 資 源 的 現 象, 從 家 屬 或 受 照 顧 者 的 訪 談 中, 找 出 造 成 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素, 及 可 能 對 於 長 期 照 顧 制 度 的 影 響 而 研 究 者 如 何 進 入 這 個 場 域 呢? 由 於 大 學 生 涯 結 束 之 後 就 繼 續 升 學, 除 了 在 醫 院 實 習 的 經 驗 外, 對 於 這 些 老 人 照 顧 的 實 務 經 驗 相 對 缺 乏, 僅 能 以 研 究 生 的 角 色 試 圖 進 入 機 構 作 研 究, 在 個 人 研 究 的 初 探 過 程, 與 機 構 的 接 洽 並 非 順 利, 大 多 數 機 構 無 法 積 極 配 合, 依 據 目 前 勞 委 會 所 訂 頒 之 雇 主 指 派 所 聘 僱 從 事 就 業 服 務 法 第 四 十 六 條 第 一 項 第 八 款 至 第 十 款 規 定 工 作 之 外 籍 工 作 者 變 更 工 作 場 所 認 定 基 準, 其 中 家 庭 看 護 工 的 類 別 中, 無 論 是 從 居 家 環 境 調 派 至 醫 療 機 構 或 養 護 機 構, 皆 需 向 主 管 機 關 提 出 申 請, 每 次 申 請 調 派 期 間 原 則 不 得 超 過 二 個 月, 期 滿 後, 雇 主 得 申 請 延 長, 惟 一 年 內 累 計 調 派 期 間 不 得 超 過 六 個 月 57

65 但 就 本 次 研 究 者 實 地 訪 談 或 是 在 接 洽 機 構 當 中, 實 質 上 這 樣 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 長 者 大 多 超 過 六 個 月, 且 很 少 有 人 向 主 關 機 關 申 請, 所 以 機 構 或 家 屬 擔 心 該 訪 談 可 能 會 中 斷 他 們 使 用 雙 重 照 顧 資 源, 而 在 邀 訪 過 程 中 就 被 拒 絕 了 多 次, 但 我 們 仍 以 尊 重 家 屬 或 機 構 的 意 見 為 主, 並 不 強 迫 或 在 未 被 告 知 下 受 訪 二 受 訪 對 象 研 究 倫 理 最 為 重 視 的 就 是 研 究 者 與 被 研 究 者 之 間 的 關 係, 因 此 謹 慎 地 從 事 研 究 工 作 更 應 該 考 慮 到 倫 理 的 議 題, 其 中 就 是 要 保 護 受 訪 對 象, 使 其 不 至 於 因 為 本 研 究 而 受 到 傷 害 ( 陳 向 明, 2002; 潘 淑 滿, 2003), 根 據 質 性 研 究 經 常 會 共 同 面 臨 的 倫 理 議 題, 應 該 包 括 告 之 後 同 意 隱 私 及 保 密 互 惠 關 係 等 主 要 是 指 研 究 參 與 者 是 否, 並 決 定 參 與 研 究 時 即 簽 署 書 面 同 意 書 而 此 過 程 研 究 者 在 第 一 次 接 觸 時, 應 該 表 明 身 分 ( 中 國 文 化 大 學 社 會 福 利 研 究 所 研 究 生 ), 並 說 明 意 圖 ( 說 明 主 題 及 目 的, 本 研 究 是 有 關 於 雙 重 照 顧 資 源 的 研 究 ), 應 告 知 取 得 聯 繫 方 式 ( 機 構 介 紹 親 友 介 紹 等 ), 充 分 被 告 知 參 與 研 究 的 意 義 與 相 關 訊 息, 當 研 究 參 與 者 充 份 被 告 知 有 關 之 訊 息, 並 主 動 表 明 在 訪 談 過 程 中 會 以 錄 音 方 式 以 協 助 資 料 整 理 ( 若 受 訪 對 象 拒 絕 錄 音, 可 採 用 筆 記 方 式 ), 而 究 者 將 主 動 詢 問 受 訪 者 是 否 有 任 何 疑 問 或 不 同 的 想 法, 彼 此 進 行 溝 通 而 達 成 共 識, 修 正 及 簽 定 訪 談 協 議 書 作 為 雙 方 訪 談 進 行 的 公 約, 訪 談 協 議 書 如 附 錄 二 而 在 溝 通 過 程 中 研 究 者 將 試 圖 了 解 受 訪 者 對 研 究 的 想 法 與 態 度, 也 就 是 說 雖 已 簽 署 同 意 書, 研 究 參 與 者 仍 可 隨 時 要 求 終 止 研 究 關 係, 在 研 究 進 行 的 過 程 中 以 互 動 的 模 式 下 建 立 真 誠 良 好 的 關 係 隱 私 屬 於 私 人 領 域 中 不 可 以 被 公 開 的 資 訊, 對 研 究 所 收 集 的 資 訊 保 密, 是 保 障 研 究 參 與 者 隱 私 最 根 本 的 方 法 研 究 者 應 主 動 在 資 料 收 集 前, 就 可 辨 識 研 究 參 與 者 身 分 的 資 訊 處 理 方 式, 做 事 先 的 說 明 與 討 論, 如 做 到 刪 除 任 何 有 關 的 可 辨 識 訊 息 之 匿 名 原 則 的 要 求 由 於 本 研 究 涉 及 在 法 律 的 模 糊 地 帶, 對 於 受 訪 者 ( 家 屬 ) 更 應 該 作 到 保 密 的 原 則, 在 論 文 寫 作 的 過 程 中 應 針 對 性 別 入 住 機 構 名 稱 與 身 份 資 料 的 保 密, 也 就 是 無 法 透 由 文 字 內 容 得 知 受 訪 者 的 身 份 對 於 研 究 參 與 者 的 協 助 與 奉 獻, 研 究 者 可 給 予 口 頭 或 物 質 的 回 報 研 究 者 所 58

66 學及家庭的經驗 過程中也可提供相關的資訊 積極扮演好的傾聽者的間接方式 回報研究參與者的協助 承如先前所述 檢視目前法規 實際上並未有嚴格的限制家庭看護工之工作 地點 倘若該家庭看護工並無從事機構內的工作 僅照顧該受照顧者 目前並無 相關罰則 而即使這些家屬接受參與本研究 研究生亦無舉發或通報的責任 僅 期待透過本次研究 在政策的枷鎖下 找出雙重照顧資源的成因 第五節 研究對象 壹 樣本來源 以深度訪談對作為研究的進行 描述以前未被發現及探究的問題 其次研究 者希望透過訪談洞察事件的本質 所以樣本的代表性並非本次關注的焦點 故採 立意抽樣來尋找受訪對象 本研究採取立意抽樣 然而早期的研究將家人視為老人的資源 故在於長期 照顧的安排上 家庭亦扮演重要的角色 McCullough 等 1993 之研究發現功 能障礙者對長期照護安排的選擇 不僅是個人的決定 其家人往往也是重要的決 策參與者 相同地 Brubaker 1987 亦指出家庭不僅是功能障礙者照顧的主要 來源 也是功能障礙者利用其他服務之媒介(引自陳正芬 吳淑瓊 2006) 而在 研究者的初探中 發現老人失能程度普遍較高 顧及老人在訪談中口語表達能力 及體力無法負擔 因此本研究受訪對象以家庭成員為主 而家庭成員包括照顧者 或決策者都納入本次研究的受訪對象 在訪談對象的基本資料中 我們透過深度訪談所得到的結果分別以受訪者基 本資料 老人基本資料 機構式照顧與外籍看護工基本資料及僱用外籍看護工的 經驗四個層面呈現 分別加以探討 一 受訪者基本資料 本次研究的受訪者共有 10 名 其皆為家屬的角色 詳細概況見表 4-2 受訪者基本資料 1 性別 5 位男性及 5 位女性 2 與長者之關係 有 59

67 2 名 為 女 兒 的 角 色, 有 5 名 受 訪 者 為 兒 子 之 角 色, 有 3 名 為 媳 婦 之 角 色 ;(3) 年 齡 : 介 於 44 歲 至 65 歲 之 間, 平 均 年 齡 為 53 歲 ;( 4) 教 育 程 度 : 介 於 國 小 到 大 碩 士 之 間, 大 部 分 受 訪 者 皆 有 高 中 以 上 學 歷 ;(5) 就 業 狀 況 : 其 中 有 4 名 受 訪 者 已 退 休,3 名 為 全 職 工 作,1 名 待 業 中,2 名 為 家 庭 主 婦 ;(6) 家 庭 收 入 : 大 致 上 每 個 月 個 人 收 入 介 於 40,000 元 至 80,000 元 之 間 二 老 人 基 本 資 料 研 究 者 透 過 訪 談 前 所 設 計 之 半 結 構 式 的 問 卷 ( 如 附 錄 三 ), 採 用 訪 談 方 式, 以 瞭 解 老 人 的 基 本 資 料, 本 研 究 共 訪 談 了 八 位 老 人 之 家 屬, 而 就 老 人 基 本 資 料 而 言, 所 呈 現 的 概 況 如 下 ( 見 表 4-1: 長 者 基 本 資 料 ) (1) 性 別 : 本 次 訪 談 包 括 4 名 男 性 長 者 及 6 名 女 性 長 者 ;(2) 年 齡 : 年 齡 介 於 72 歲 到 91 歲 之 間, 平 均 年 齡 為 82 歲 ;(3)5 名 長 者 配 偶 健 在, 另 外 4 名 長 者 已 喪 偶 ; (4) 教 育 程 度 : 除 了 當 中 有 1 名 受 訪 者 擔 任 醫 師 ( 大 專 學 歷 ) 一 職 外, 長 者 本 身 教 育 程 度 偏 低 ;(5) 宗 教 信 仰 : 大 部 分 長 者 的 宗 教 信 仰 屬 於 傳 統 佛 道 教 為 主, 僅 1 名 為 基 督 教 ;(6) 重 大 疾 病 或 慢 性 疾 病 : 大 部 分 長 者 皆 患 有 慢 性 疾 病 亦 或 是 中 風, 包 括 糖 尿 病 高 血 壓 等 ;(7) 而 本 次 研 究 中 亦 將 失 智 症 納 入 個 別 討 論, 故 在 此 次 訪 談 的 10 名 長 者 中, 有 5 名 長 者 患 有 失 智 症, 比 例 占 50%;(8) 長 期 臥 床 與 否 : 其 中 有 7 名 長 者 需 臥 床 ;(9) 生 活 自 理 能 力 ( 進 食 穿 衣 洗 澡 上 廁 所 上 下 床 及 移 動 ): 絕 大 部 分 長 者 的 照 顧 工 作 皆 為 需 要 有 人 協 助, 其 中 進 食 的 部 分, 有 1 名 老 人 可 自 行 進 食 ;(10) 技 術 性 護 理 : 有 4 名 長 者 需 要 靠 鼻 胃 管 進 食 佔 居 多, 需 要 使 用 氣 切 管 的 長 者 共 3 名 佔 次 之, 僅 有 1 名 老 人 裝 有 導 尿 管 使 用 ;( 11) 職 業 及 經 濟 狀 況 : 大 部 分 長 者 皆 在 退 休 前 從 事 職 業, 其 中 包 括 3 名 長 者 為 夫 妻 共 同 經 營 生 意,3 名 長 者 為 家 庭 主 婦 1 名 長 者 從 事 務 農 工 作 1 名 長 者 任 職 於 公 家 單 位 1 名 長 者 任 職 軍 醫 工 作 及 1 名 長 者 任 職 於 台 糖 公 司 三 機 構 式 照 顧 與 外 籍 看 護 工 基 本 資 料 本 次 研 究 受 照 顧 者 所 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 狀 況 中, 分 別 我 們 就 機 構 式 照 顧 與 外 籍 看 護 工 的 基 本 資 料 作 以 下 說 明 : ( 一 ) 機 構 式 照 顧 : 在 機 構 式 照 顧 的 部 分 我 們 分 別 從 機 構 類 型 機 構 規 模 機 構 評 鑑 結 60

68 果三個面向陳述 見表 機構類型 在我們訪談的 8 個長者所 屬機構當中 包括 7 間護理之家 2 間醫學中心附屬之護理之家 1 間 區域性醫院附屬護理之家及 4 間地區性醫院附屬護理之家 及 3 間養護 機構 2 機構屬性 公立機構 2 間 私立機構 6 間 財團法人機構 1 間及 1 間公辦民營機構 3 機構規模 有 5 間屬於大型機構 介於 67 床到 248 床之間 有 5 間屬於小型機構 介於 22 床到 48 床之間 4 評鑑結果 就目前最新的評鑑結果 養護中心取自 97 年度評鑑 護理之家取自 98 年度評鑑 僅有 1 間獲得優等 其餘均為甲等 (二) 外籍看護工 在聘僱外籍看護工的部分 我們就國籍而論 目前 10 名的外籍看 護工包括 7 名印尼籍及 2 名越南籍 皆為女性之外籍看護工 四 使用時間序列及使用服務之經驗 由於每個受訪樣本的差異性 我們就其狀況分為三種時間序列 一 先聘僱外籍看護工再使用機構式照顧 二 先使用機構式照顧再聘僱外籍 看護工 三 同時使用機構式照顧及聘僱外籍看護工三種情形 我們就八 名樣本當中分別以圖及文字說明 (一) 先聘僱外籍看護工再使用機構式照顧 共三名 樣本一 機構 2 年 越南籍 8 年 圖 樣本一時間序列 花小姐的母親聘僱外籍看護工至今長達 8 年之久 於 2 年前進 入護理之家的機構式照顧至今約 2 年 中間並未換過外籍看護工 使用雙重照顧資源時間約為 2 年 目前仍繼續呈現雙重照顧資源的 狀況 61

69 樣本二 A 機構 5 年 印尼籍 2 年 B 機構 11 個月 印尼籍 3 年 印尼籍 9 個月 圖 樣本二時間序列 張先生的父親因本身中風住院 並進入加護病房 而其妻子也 有重度精神障礙 身為家屬的子女無法兼顧居家與醫院的照顧工作 因此聘僱外籍看護工至居家照顧母親 預備在父親出院後也能返家 照顧 未料父親在醫院一待就過了兩個月 此時 母親雖有外籍看 護工在家照顧 但仍發跌倒意外 也住進了醫院 當時父親的病況 也未好轉 經過醫師評估後 父親先住進了該 A 醫院附屬之護理 之家 而後母親出院後也轉至同機構 在 A 醫院入住 5 年後 考 量探訪距離的因素 故移至在住家附近的 B 醫院附屬之護理之家 至今 而中間換過兩個的外籍看護工 目前為第三任之外籍看護 工 樣本三 機構 3 年 印尼籍 1 年 印尼籍 2 年 印尼籍 2 年 圖 樣本三時間序列 謝小姐的婆婆因患有失智症 家人生理負荷無法繼續提供照顧 工作 顧聘僱外籍看護工 時間長達近 2 年後 因肺炎導致休克 經搶救後就成了植物人 而轉至區域性醫院之附屬護理之家至今三 年 中間因外籍看護工聘僱期滿 故更換過外籍看護工 62

70 (二) 先使用機構式照顧再聘僱外籍看護工 共五名 樣本四 機構 1 年 機構 2 年 印尼籍 2 年 6 個月 圖 樣本四時間序列 周先生的母親曾經使用養護機構式照顧 1 年之後 返家後自聘 印尼籍外籍看護工在家照顧長達 6 個月 但又因為樣本四長者影響 家庭成員生活品質 最終回到相同之養護式機構繼續使用該服務至 今滿 2 年 中間並無更換過外籍看護工 使用雙重照顧資源長達 2 年之久 樣本五 機構 3 年 印尼籍 11 個月 圖 樣本五時間序列 王先生的父親先使用養護機構式照顧服務長達 2 年 3 個月後 因考量長者需要貼身照顧 才開始同時聘僱外籍看護工 目前聘僱 印尼籍外籍看護工約 11 個月 樣本六 A 機構 1 年 B 機構 2 年 C 機構 2 年 越南籍 2 年 9 月 圖 樣本六時間序列 63

71 吳小姐的母親先於 A 醫院之附屬護理之家使用 1 年後 由於 A 醫院之附屬護理之家暫停歇業 轉至北部之 B 醫院之附屬護理之 家 而約使用 1 年之後 決定開始聘僱外籍看護工 約使用 2 年後 由於 B 醫院之附屬護理之家向家屬表達希望長者能轉至其它機構 故家屬決定轉向 C 養護機構至今 外籍看護工也跟著移轉到 C 機 構 時間長達 2 年 使用雙重照顧資源時間約為 2 年 9 個月 樣本七 機構 2 年 印尼籍 1 年 8 個月 圖 樣本七時間序列 許小姐的公公使用 A 醫院之附屬護理之家機構式照顧約 4 個 月之後 開始聘僱印尼籍外籍看護工 中間未更換過外籍看護工 使用雙重照顧資源時間為 1 年 8 個月 樣本八 機構 2 年 印尼籍 1 年 11 個月 圖 樣本八時間序列 何先生的父親 入住 A 醫院之附屬護理之家約 1 個月之後 才聘僱印尼籍外籍看護工 時間至今約為 1 年 11 個月 使用雙重 照顧資源之時間為 1 年 11 個月 64

72 (三) 同時使用機構式照顧及聘僱外籍看護工 共兩名 樣本九 機構 2 年 印尼籍 1 年 11 個月 大陸籍 1 個月 圖 樣本九時間序列 邱先生的父親在入住 A 醫院之附屬護理之家同時 家屬亦同 時申請印尼籍外籍看護工 在印尼籍外籍看護工尚未報到時 由仲 介所派任之大陸籍看護工暫代 1 個月左右 之後印尼籍外籍看護工 照顧長者至今約 1 年 11 個月 使用雙重照顧資源之時間約為 2 年 樣本十 機構 2 年 9 個月 印尼籍 2 年 9 個月 圖 樣本十時間序列 鄭小姐的公公在入住 A 醫院治療同時 家屬亦決定轉至 A 醫 院之附屬護理之家 同時亦開始申請外籍看護工 目前樣本八長者 由印尼籍外籍看護工照顧時間約 2 年 9 個月 故雙重照顧資源的時 間亦為 2 年 9 個月 65

73 表 受 訪 者 基 本 資 料 受 訪 者 性 別 關 係 年 齡 排 行 婚 姻 教 育 程 度 宗 教 信 仰 子 女 數 就 業 狀 況 個 人 收 入 花 小 姐 女 母 女 張 先 生 男 父 子 65 長 女 離 婚 44 次 子 已 婚 大 學 無 1 女 目 前 已 退 休, 先 前 就 業 於 銀 行 高 中 道 教 1 男 2 女 從 事 藥 商 業 務 40,000 元 以 下 40,000 元 -80,000 元 謝 小 姐 女 婆 媳 53 次 媳 已 婚 高 中 佛 教 2 男 1 女 家 庭 主 婦 無 周 先 生 男 母 子 王 先 生 男 父 子 吳 小 姐 女 母 女 許 小 姐 女 公 媳 何 先 生 男 父 子 邱 先 生 男 母 子 鄭 小 姐 女 婆 媳 56 次 子 已 婚 45 次 子 離 婚 57 三 女 已 婚 56 長 媳 已 婚 48 長 子 分 居 57 長 子 已 婚 52 三 媳 已 婚 高 中 佛 教 1 男 1 女 高 中 無 1 男 1 女 國 小 佛 教 1 男 1 女 目 前 已 退 休, 先 前 為 工 廠 負 責 人 目 前 待 業 中, 先 從 事 服 務 業 目 前 已 退 休, 先 前 為 百 貨 公 司 專 櫃 人 員 家 庭 主 婦 國 中 佛 教 2 男 1 女 大 學 無 2 男 目 前 於 電 腦 科 技 公 司 擔 任 主 管 碩 士 佛 教 無 高 中 基 督 教 1 男 1 女 目 前 已 退 休, 先 前 為 公 務 人 員 就 業 於 自 家 公 司 擔 任 主 管 工 作 目 前 靠 積 蓄 及 勞 保 退 休 金 為 主 目 前 靠 積 蓄 及 父 親 留 下 之 積 蓄 為 主 40,000 元 以 下 無 屬 中 產 階 級 以 上 60,000 元 -80,000 元 60,000 元 -80,000 元 66

74 表 長 者 基 本 資 料 編 號 長 者 居 住 地 性 別 年 齡 婚 姻 1 樣 本 一 女 91 喪 景 美 偶 2 樣 本 二 男 75 已 土 城 婚 3 樣 本 三 女 83 喪 板 橋 偶 4 樣 本 四 女 86 喪 南 勢 角 偶 5 樣 本 五 男 72 喪 景 安 偶 6 樣 本 六 女 95 喪 復 興 崗 偶 7 樣 本 七 男 82 已 石 牌 婚 8 樣 本 八 男 78 已 劍 潭 婚 9 樣 本 九 女 80 已 新 店 婚 10 樣 本 十 女 80 已 土 城 婚 教 育 程 度 大 學 國 小 高 中 國 小 國 小 國 小 宗 教 疾 病 或 失 智 臥 床 子 女 信 仰 慢 性 疾 病 症 與 否 數 無 糖 尿 病 有 有 1 男 高 血 壓 3 女 道 教 植 物 人 無 無 2 男 2 女 道 植 物 人 有 有 3 男 教 3 女 佛 無 教 無 中 風 失 明 高 血 壓 糖 尿 病 佛 內 風 濕 關 教 節 炎 中 度 聽 障 無 佛 中 風 教 國 道 帕 金 森 氏 小 教 症 高 佛 糖 尿 病 中 教 高 血 壓 國 基 糖 尿 病 中 督 高 血 壓 教 老 人 工 作 項 目 : 進 食 穿 衣 洗 澡 上 廁 所 上 下 床 及 移 動 插 管 : 鼻 胃 管 尿 管 氣 管 內 管 有 無 2 男 2 女 老 人 照 顧 工 作 項 目 插 管 數 過 去 職 業 收 入 及 保 險 6 2 醫 生 軍 保 6 3 從 商 勞 保 6 2 家 庭 主 婦 無 收 入 6 0 家 庭 無 收 主 婦 入 有 有 2 男 6 0 從 商 勞 保 無 無 6 男 5 0 從 商 無 收 4 女 入 無 有 2 男 5 0 務 農 農 保 1 女 無 有 2 男 6 1 台 糖 勞 保 3 女 職 員 有 有 2 男 6 0 銀 行 公 保 2 女 職 員 無 有 4 男 6 1 紡 織 勞 保 生 意 67

75 表 3-5-3: 機 構 式 照 顧 與 外 籍 看 護 工 基 本 資 料 樣 本 機 構 資 料 使 用 雙 重 照 顧 時 間 序 列 機 構 類 型 1 護 理 之 家 2 護 理 之 家 3 護 理 之 家 4 養 護 機 構 5 養 護 機 構 6 養 護 機 構 7 護 理 之 家 8 護 理 之 家 9 護 理 之 家 10 護 理 之 家 機 構 屬 性 規 模 評 鑑 結 果 私 立 22 床 甲 等 聘 僱 外 勞 > 使 用 機 構 私 立 25 床 甲 等 聘 僱 外 勞 > 使 用 機 構 私 立 40 床 甲 等 聘 僱 外 勞 > 使 用 機 構 私 立 48 床 甲 等 聘 僱 外 勞 > 使 用 機 構 私 立 48 床 甲 等 使 用 機 構 > 聘 僱 外 勞 公 辦 248 床 優 等 使 用 機 構 > 民 營 聘 僱 外 勞 財 團 73 床 甲 等 使 用 機 構 > 法 人 聘 僱 外 勞 公 立 195 床 甲 等 使 用 機 構 > 聘 僱 外 勞 私 立 99 床 甲 等 使 用 機 構 = 聘 僱 外 勞 公 立 67 床 甲 等 使 用 機 構 = 聘 僱 外 勞 使 用 機 構 時 間 聘 僱 外 籍 看 護 工 時 間 目 前 外 籍 看 護 工 國 籍 2 年 8 年 越 南 5 年 9 5 年 11 印 尼 個 月 個 月 3 年 5 年 印 尼 2 年 2 年 6 個 月 3 年 11 個 月 5 年 2 年 9 個 月 2 年 1 年 8 個 月 2 年 1 年 11 個 月 2 年 3 2 年 3 個 月 個 月 2 年 9 2 年 9 個 月 個 月 印 尼 印 尼 越 南 印 尼 印 尼 印 尼 印 尼 68

76 第四章 研究結果 第一節 使用雙重照顧資源的因素 就這些使用雙重照顧資源的受訪家屬當中 我們依照時間序列分成了三種情 形 第一 先聘雇外籍看護工之後 再進入機構式照顧 第二 先使用機構式照 顧之後 再聘雇外籍看護工 第三 入住機構的同時 亦同時聘雇外籍看護工 雖然這些受訪家屬皆相同使用雙重照顧資源 但在考量的因素和決策過程卻呈現 不同的狀況 而在本節中我們將歸納各個階段使用照顧服務模式之決策過程和因 素 就這三種時間序列詳加討論 壹 先聘雇外籍看護工 再使用機構式照顧 樣本一 樣本二 樣本三 第一階段 聘僱外籍看護工的因素 我們在該階段將從兩個層面分別討論受訪家屬使用外籍看護工的決策因素 分別如下列詳加探討 一 從老人本身檢視 (一) 失能程度 樣本一的受訪者花小姐 她與母親同住 接受訪談時 她談到她的 母親在住院之前就患有輕度的失智症 而直到肺炎而出院後 發現失智 的情況似乎比之前更加嚴重 很擔心母親因為失智而在家中發生意外 她就談到有次母親燒開水忘記關瓦斯 差一點發意外 所以與弟弟 弟 妹討論後 聘僱外籍看護工貼身照顧母親 以防安全 根據陳亮汝 吳 淑瓊(2008)的研究中 就障礙程度而言 以極重度障礙者或是慢性病患 者皆較有機會使用外籍看護工 在樣本一的長者也是因為肺炎入住醫院 故再出院後考量長者亦有失智等徵狀 透過仲介聘顧外籍看護工至今 對 她是 92 年的時候 就是剛開始有點恍神 失智 然後就 怎麼 講 也是肺炎之類的 老人麻 就住 醫院名稱 然後回去之 後就暫時就去我弟弟家住了三個月 那因為我弟妹在醫院上班麻 就 在醫院她們那個仲介麻 請了這個外勞 是從 2003 年請到現在 樣 本一 69

77 張先生 樣本二 聘僱外籍看護工的因素 是由於其父親中風住進 醫院的加護病房 其母親患有重度精神障礙 他和哥哥又必須往返醫院 與住家之間 擔心母親在家會發生意外 因此決定以父親的名義申請外 籍看護工 讓外籍看護工能先到家中照顧母親 而身為媳婦的謝小姐 樣本三 提到婆婆患有失智症 雖然她沒有 與婆婆同住 但經常聽到同住的兩個未婚小姑說道 婆婆失智的情形一 天比一天還要惡化 除了會懷疑別人偷錢之外 還會有攻擊性 例如打 人等情形 所以兩個小姑實在有些無法招架 而且婆婆經常生病感冒住 院 經常往返家裡與醫院 鄭小姐的小姑考量在醫院的時候需要有人可 以貼身照顧 才能讓她們自己原先的工作與生活安排不會被因此打亂 所以才會聘僱外籍看護工來照顧鄭小姐的婆婆 那段時間請在家裡 因為我婆婆後面那段時間 一下住院 一下在家 裡 所以住院的時候就有外勞陪著去 還有最主要是因為我婆婆失智 的問題 有時候會感冒要住院 也是要有人照顧阿 我小姑他們要上 班 所以才想說請外勞 樣本三 而這也證明了隨著失智而失能程度越提高 使用外籍看護工的機率 也相對高 相同地 在該時間序列中 我們發現失智症患者 因為家屬 對於病徵的不瞭解 而及自己家屬照顧的無力感 促使他們使用外籍看 護工 而就本研究的發現 失能程度與聘僱外籍看護工之間確實存在一 定的關係 這也與目前聘用外籍看工以失能程度作為標準的制度相符合 (王增勇 2006a) 二 從家庭層面檢視 (一) 缺乏照顧人力 身為兒子的張先生 樣本二 回憶聘僱外籍看護工的因素 他很無 奈地說 當初要不是父親因為中風住院 而他和哥哥一下要去醫院 一 下要回家照顧母親 往返兩地沒辦法兼顧照顧的工作 兄弟倆的配偶也 都各自要上班 所以才會想說聘僱外籍看護工到家裡照顧母親 而他也 很坦然地談到他母親是一個有精神障礙重度的病患 所以對於家人來照 70

78 顧她 顯得格外困難 家庭成員面臨工作與照顧工作的兩難 又要到醫 院去照顧父親 所以決定讓母親搬去哥哥家 讓外籍看護工照顧 阿嬤原本是在家裡 然後有人顧 但是我一下要跑醫院 一下要跑家 裡 兩邊都無法兼顧 樣本二 另外 謝小姐 樣本三 在訪談中也提到 因為兩個小姑未婚 也 與婆婆同住 所以可以扮演某一程度照顧者的角色 但是面對婆婆失智 的病情加劇 而又要面臨工作的兩個小姑 無法兼顧白天上班時的照顧 工作 所以只好在家族會議時 提出增聘外籍看護工來照顧婆婆 避免 婆婆在白天時發生意外 (二) 照顧負荷 Prints(1990)所提出的照顧負荷概念中 包括生理負荷 情緒負荷 社交負荷及財務負荷四個面向 在 Zairt 1986 曾表示 沒有任何一種 疾病像失智症一樣 帶給照顧者如此沉重的負荷 也因此照顧工作的負 荷日漸增加 而使其陷入危機中而不自覺(引自邱逸榛 黃舒萱 徐亞 瑛 2004) 因此在該時間序列中的兩個樣本的長者皆患有失智症 如 同身為女兒的花小姐 樣本一 說很擔心母親若是在她外出時因而發意 外 她會很自責 曾經就險些發生母親煮水忘記關瓦斯的事情而釀災 她說無時無刻都在擔心母親 所以她覺得聘僱外籍看護工可以隨時隨地 注意著母親 我每次只要一出去打牌 花小姐的興趣 還是買個東西之類的 我就 擔心我媽在家會不會又怎麼樣了 上次煮個開水差一點燒了整棟房子 我都快嚇死了 樣本一 身為媳婦的謝小姐 樣本三 談到婆婆失智的問題 也是讓與同住 的兩個小姑造成很大的心理壓力 她說除了造成生理上的勞累之外 心 裡也很 累 她說照顧一個這麼親近的人 但是沒想到她整天卻是懷 疑東 懷疑西 還會打人 你又不能對她發脾氣 所以很累 就如同她 跟我們提到婆婆失智而忘記自己有沒有吃飯的這件事情 71

79 我婆婆會打人耶 有攻擊性 還會一直懷疑東懷疑西 懷疑有人偷她 錢 所以照顧她很累 明明就吃飽了 還說沒吃 對我小姑而言 很 累阿 樣本三 我們就這兩個樣本的訪談 我們就能知道擔任照顧者所帶來的照顧 負荷是很可能促使家屬進而期待正式照顧資源來分擔及減輕他們的照 顧負荷 在本研究中我們也更清楚的瞭解照顧 失智症 的長者通常帶 給家屬不僅是生理上的負荷 更是包括情緒上的負荷 例如緊張 憤怒 等 我們都將這些列為聘僱外籍看護工的因素 而且與先前陳亮汝 吳 淑瓊(2008)針對居家失能長者聘僱外籍看護工的因素分析 皆有雷同 第二階段 選擇雙重照顧資源的因素 而第二階段的探討 最主要是想要瞭解在聘僱外籍看護工之後 為何會再使 用機構式照顧 而機構式照顧下 為何繼續使用外籍看護工 我們將從這兩個面 向逐一探討 一 再選擇機構式照顧因素 (一) 失能程度更惡化 花小姐 樣本一 也說 其母親就是因為中風的因素住進醫院 而 在這次中風的情形不僅讓母親行動及生活自理能力比之前更差 經由醫 院醫師的建議 認為應該至護理之家較為適切 張先生 樣本二 則說 他們原先聘僱外籍看護工也是希望父親在 出院返家後可以讓外勞在家照顧 只是當外籍看護工報到後 父親卻仍 未出院 因此先讓外籍看護工在家照顧患有重度精神障礙的母親 以彌 補兄弟倆必須往返住家與醫院的照顧辛勞 但他用 屋夜偏逢連夜雨 來形容那段時間 因為母親卻又在這期間於家中跌倒住進醫院 而發生 跌倒事件後不久 母親和父親正好相繼出院 先後轉入同一間醫院附屬 的護理之家 不僅是父親的植物人的失能程度為更嚴重 母親亦患有重 度精神障礙 72

80 我老媽其實剛開始還好 使用 外籍看護工 的時間不長啦 大概兩 個月而已 當初請外勞是因為想說我老爮中風變成植物人 這麼嚴重 所以他在加護病房的時候 我們就請外勞來幫忙 先讓她 外勞 回 家照顧我媽 結果沒想到我媽也跌倒 原先是希望我老爮回家後 一 個外勞可照顧兩個人 但是沒想到 我媽後來腳又受傷 乾脆讓我爮 跟我媽一起去住機構 樣本二 身為媳婦的謝小姐 樣本三 則說 原先母親失智的問題 就一天 比一天更惡化 而且原先還有服用失智症的藥物 但經醫師評估後認為 該藥物已對婆婆沒有效用 健保不再給付 然而約三年前 婆婆的病況 瞬間更為惡化 她因中風搶救回來後 腦部缺氧過久 被醫師判定為植 物人 也就是說婆婆無法有生活自理能力 在家屬討論後 就決定將婆 婆送至地區醫院的附設護理之家 她現在等於是一個全癱的病患 她現在躺在床上就是這樣(做了身體 捲曲的樣子) 我們叫她也沒反應 就是植物人 以前還可以動動怎 樣的 現在就幾乎躺在那 樣本三 老人的失能程度增加之下 外籍看護工已無法單獨照顧 使得家屬 安排機構式的照顧服務來滿足父母親的照顧需求 (二) 出院準備 花小姐 樣本一 提到在聘僱外籍看護工的六年當中 進出醫院數 次 大多是感冒等因素而進入醫院 而每每就醫時都讓花小姐非常擔心 她認為返家之後對她而言是一大壓力 就在約三年前 母親又因為中風 而進入醫院 在這次住院之後 受訪者與其三位兄弟姊妹在討論出院後 的安置問題 花小姐提到母親應該到護理之家接受比較好的照顧 但事 實上其它家人是反對的 其中花小姐又說母親在家裡照顧 對她而言是 很大的壓力 此時醫院的出院準備服務中提供了相關資料 而當時家屬 熟識的一位復健科醫師也建議她們應該將母親暫時移至機構照顧 醫師 也提供了一些機構名單 所以說服了其它家人 最終家屬選擇機構式照 顧 73

81 護理站就給我們一堆資料 就說像這種照顧中心的資料 他說這樣 喔 像癱瘓沒有辦法自理喔 家裡的人沒有辦法照顧 醫院名 稱 的復健科主任 還介紹我們去 醫院名稱 附近的照顧中心 後來我們就來看 目前的機構 還不錯阿 所以就住到現在 樣本 一 (三) 護理技術 花小姐 樣本一 說 護理之家能提供比較完善的照顧 像照顧她 母親這種重癱的病患而言 居家根本沒辦法提供像是鼻胃管要更換之類 的技術 護理之家都能馬上提供服務 在機構式照顧的特性中 亦包括 專業的護理人員能及時提供一些較為專業的判斷 另外侵入性的護理工 作 家屬仍然希望由護理人員來執行 我媽她營養不良麻 因為她都不吃麻 忘記吞嚥 後來就馬上弄鼻 胃管 很快就馬上灌高營養高蛋白的東西 現在只有一個月換一次 鼻胃管 要由護士更換 樣本一 張先生 樣本二 認為像父親這樣植物人的情況不適合在家照顧 因為除了有鼻胃管 尿管之外 他的父親還有氣切管路 這些管路平時 要更換 清潔 或是時常要抽痰這類的侵入性護理工作 應該至機構式 的照顧服務較為適切 我爮要抽痰 常常有抽痰 還有 他現在這個狀況 尿尿也不能自己 尿 要裝導尿管 吃飯也是靠鼻胃管 看他這樣很可憐啦 樣本二 謝小姐 樣本三 則說 其婆婆就是個植物人 她反問研究者 你 認為家裡適合她嗎 她接著又自己說 婆婆有目前裝有鼻胃管 導 尿管 所以家屬們都認為護理之家比較適合婆婆 她還要抽痰阿 所以基本上不太可能 回家 而且她有氣切 她用 鼻胃管餵食 所以應該是沒辦法回家 樣本三 74

82 這三個樣本中都認為護理之家比居家環境中更能提供立即性的服 務 而這些長者都有插管的需求 故侵入性護理技術也是導致家屬選擇 機構式照顧的因素之一 (四) 照顧負荷 在受訪當中 研究者可以感受到花小姐對於母親在家照顧的壓力 雖然他們已經聘顧聘僱外籍看護工在家照顧 但對於同住者而言 受訪 者說這是一種心理的壓力 很怕母親有什麼意外 或是延誤就醫的話 她說那對她是很大的打擊 因為花小姐說過去很多次母親有延誤就醫的 經驗 導致讓病情更加惡化 所以母親在家中不但減少了她外出的時間 這如同曹毓珊(2002)的研究中提到 雖然聘僱外籍看護工 但是同住的 家屬仍然也扮演次要照顧者的角色 伴隨而來的照顧負荷亦是我們不容 忽略的 她一直咳嗽 不得了囉 我們跟父母住 希望她平安麻 可是有次就 耽誤了嘛 後來去急診 我就很緊張 樣本一 而張先生 樣本二 則有些氣憤的直問研究者 你說說看 我老 媽這樣的情形 精神障礙 有誰可以照顧她 訪談過程中 研究者 能感受他內心的衝突 當面對一個精神障礙的親屬 而對於照顧至親的 無奈轉而氣憤之心情 你知道她 張先生之母親 精神有一點狀況 也沒人可以沒每天這樣 照顧 對我們 兄弟倆 而言 照顧她其實很累 就因為這樣所以 所以我們兩兄弟決定讓他們一起去住護理之家 樣本二 當長者的病情又惡化時 同住的家屬仍然會有情緒上的負荷 例如 緊張 擔心 憤怒等 (五) 居家缺乏無障礙環境或空間 身為女兒的花小姐 樣本一 和母親同住了很長一段時間 這也是 她一直想要彌補母親過去對她的付出 加上現在所居的房子是父母親幫 她付頭期款的 及她離婚的因素 她一直認為很對不起長輩 但目前的 75

83 住所空間也並不大 所以她認為在居家環境中無法提供適切的照顧 就 像她所說 對於一個全癱的病患 要幫她母親洗澡是一個很困難的事情 居家環境中並沒有像是機構那種洗澡床 而選擇機構式照顧的因素當中 也包括居家環境缺乏無障礙環境或空間 例如樣本一就提到居家沒有對 這種失能程度較高的長者之洗澡設備 你家裡人沒有辦法 像你連個洗個澡都沒有辦法 家裡也沒有那種設 備麻 無障礙設施 家裡你不可能 你光是洗澡床你都沒有 樣本 一 身為兒子的張先生 樣本二 相同也提到 他所居住的住所屬於五 層樓老舊式公寓 並沒有電梯設備 實在不適合讓中風後的父親居住 而又加上母親跌倒的意外 導致目前也無法繼續在家照顧 他回憶到母 親在父親住院的那段時間 跌倒後需要送醫的困難性 他說 我媽那 次跌倒 從五樓下來 根本一個人沒辦法 我和消防人員五個人才把她 扛下來 這次的經驗及評估後 也更讓他認為在家的環境並不適合 父母親居住 我們是住樓梯式的五樓 樓梯式的 公寓式的房子 原本外籍看護工 在家裡用 但是後來就沒辦法用 我不可能把我父親搬到五樓去顧 因為這種病人常常要到醫院去看診 你要怎麼揹 像那次我老媽腳斷 掉 我跟消防人員從五樓 我們四個人把我媽扛下來 我隔一天腳都 差一點鐵腿 由花小姐 樣本一 的訪談 我們也發現實際上家屬應是對於輔具 設備的不瞭解 以該母親若是要在家照顧為例 亦可使用 沐浴椅 並不一定要使用 沐浴床 這也顯示我國在於輔具設備的推廣及居家 無障礙環境的改善是較微弱的 二 選擇雙重照顧資源的因素 繼續使用外籍看護工 (一) 與受照顧者的關係 我在受訪當中能感受這位長者和外籍看護工的友好關係 花小姐 樣本一 提到了很多關於她母親和外勞之間的小故事 就像是長者在 76

84 失智尚未這麼嚴重之前 常常會教導越南籍的外勞中文 包括書寫 讀 報等 也鼓勵外籍看護工去投稿 而研究者也看了這篇刊登在 四方報 名為 我的阿嬤 的文章 文中流露出奶奶和外籍看護工之間濃厚的情 感 外勞說照顧奶奶就像照顧自己的母親一樣 所以家屬認為 當長者 要入住機構時 就因如此停止聘雇外籍看護工的話 花小姐說對母親而 言 這是一件很殘忍的事 所以也擔心母親會覺得家裡的人拋棄她 而 當時就決定要讓外籍看護工一同入住機構陪伴母親 我媽媽還進機構得時候 還沒有像現在完全不認得 所以你於心不忍 讓她離開外勞 因為她們兩個很好 感情很好 我媽之前還教外勞寫 字 外勞還寫文章投稿呢 樣本一 而外籍看護工有一個最大的特性就是類家人的關係 由於 工作場 域 與 家 的位置重疊 使得工作者和雇主間存在著某種私人關係 (Ayalon 2009a) 而這些使用雙重照顧資源的家屬 也因為先前在居 家建立的特別關係 以致到了機構之後 延續讓外籍看護工繼續陪伴長 者 如樣本一的家屬就提到 因為外籍看護工和長者的關係形同家人 所以當長者入住機構後 也不忍心讓長者與外籍看護工分離 (二) 視機構式服務為 中繼站 或外籍看護工任期未滿 在張先生 樣本二 的訪談中 很直接到告訴我們就是因為外籍看 護工的任期未滿 而且他們也希望有一天父親是可以返家的 只要透過 復健狀況若好轉 他們原先就有計畫可以返家照顧 而外籍看護工到機 構去 也是希望可以學習機構部分的護理技術 我是希望我們那個外勞跟著去機構 可以順便學一些技術阿什麼之類 的 如果我爮可以回家的話 她 外勞 回家後就比較知道怎麼照顧 反正她就一個人照顧兩個人 樣本二 77

85 謝小姐 樣本三 說她們那時印尼籍的看護工才來家裡第一年就遇 到婆婆中風 當時考量外籍看護工任期未滿 而且覺得她表現得也算是 不錯 家屬都非常稱讚 才想說乾脆讓外籍看護工一同到機構去陪伴婆 婆 也可以提供更密集的照顧服務 我們是覺得外勞表現還不錯啦 反正她 外勞 任期還沒到 而且我 小姑覺得需要有一個人可以在我婆婆身邊照顧 所以就讓她跟著去囉 樣本三 從樣本二及樣本三的訪談內容 我們得知在原先聘僱的外籍看護工 為何跟隨長者一同至機構 有可能與外籍看護工的任期未滿的因素有關 另外也有些家屬實際上僅將機構視為 中繼站 仍希望長者能返家照 顧 所以才會讓外籍看護工跟隨至機構 並能學習相關照顧技術 進一 步探討 我們發現當外籍看護工經仲介引進後 這些看護工缺乏照顧知 識的技巧 仲介並沒有負責督導及訓練看護工的照顧技術 因此我們應 該省思目前外籍看護工的管理和引進措施 是否可以兼顧外籍看護工的 照顧品質和照顧技術 (三) 機構人力比 張先生 樣本二 從事藥商業務工作 他說他很瞭解機構的生態 很清楚機構的人力比狀況 因為人力比過低的因素導致無法立即處理長 者的需求 他甚至很直接的告訴研究者 機構是要賺錢的 所以他 認為機構不可能增加人力來因應人力比過低的問題 所以很憤慨的說了 這段話 不可能 增加人力 啦 你付它 機構 多少錢 你要求它 不可能 都做到啦 你想想看他們幾個人 你說一比五 一比八 都一樣啦 沒辦法照顧得很好 我老爮要經常拍背 他們 機構照顧服務員 可 能嗎 樣本二 78

86 由此可知 這也是因為家屬對於醫療照顧機構得熟悉性 導致他認 為機構人力比過低 所以需要繼續聘僱外籍看護工來執行專屬的照顧工 作 就先聘僱外籍看護工 再入住機構的時間序列中 我們先就聘僱外籍看護護 工的因素探討 包括長者的失能程度提高 或生活自理能力不佳 當家庭成員無 法兼顧職場工作與照顧工作時 而缺乏照顧人力 就會選擇外籍看護工來滿足需 求 再者 長者若有失智症的情形也會促使家屬使用外籍看護工 因為失智症病 患所造成照顧者的生理負荷或情緒負荷 以致於選擇外籍看護工來分擔或減輕照 顧負荷 在使用外籍看護工的因素中與先前許多研究結果呈現是相同的 在第二階段再使用機構式照顧的因素中 我們可以發現當長者的失能程度若 更趨嚴重 例如中風或被判定植物人等 幾乎長者生活自理能力喪失的狀況之下 讓外籍看護工在家照顧是無法提供適切的照顧服務 因為伴隨長者需要技術性的 護理工作 包括依靠鼻胃管餵食 尿管導尿及氣切路等 甚至是抽痰等侵入性的 護理技術 這是外籍看護工在家無法提供的技術性的照顧工作 所以促使家屬選 擇機構式照顧 當然 在入住機構式照顧前 急性醫療的出院準備評估 也會成 為家屬重要的考量因素之一 絕大多數醫師的建議都導向家屬選擇護理之家 讓 家屬思考機構式服務的可行性 特別是護理之家的選擇 另外 根據我們的訪談 如同陳美妙等人(2005)針對失智症長者的研究 家屬雖然選擇日間喘息照顧 但 並未減輕他們的照顧負荷 相同對應到使用外籍看護工的家屬 他們同住之下 仍然執行某些層面的照顧工作 所以聘僱外籍看護工對他們而言並非替代 而相 對也會造成照顧者的照顧負荷 多以情緒負荷為主 例如 緊張 生氣等 而居 家環境缺乏無障礙設施也是迫使家屬選擇機構式照顧的因素 大多因為居家環境 無電梯設備 而長者若需就醫或復健 恐造成移動長者時的不便 所以這個因素 也提高得進入機構式照顧的機率 然而為何又續聘外籍看護工 就該時間序列中 我們訪談了一名家屬 得到 類家人 關係的互動是讓他們願意將外籍看護工安排至機構繼續照顧長者 並 且期待外籍看護工的陪伴 能減少長者對於新環境的不適應 另外 我們也發現 若家屬將機構視為短暫的服務時 期待長者的狀況若好轉 他們仍然希望可以在 家照顧 所以外籍看護工才會一同到機構去 亦同時學習機構的照顧技術 79

87 貳 先使用機構式照顧 再聘雇外籍看護工 樣本四 樣本五 樣本六 樣本七 樣本八 第一階段 選擇機構式照顧的因素 研究者依照家屬在選擇入住機構式照顧的服務 就其因素我們可分為下列幾類 一 受照顧者的狀況 (一) 失能狀況或病情惡化 在我們的受訪者當中 許多家屬紛紛提到 對於受照顧者入住機構 的因素當中 最主要是病情惡化 如同先前文獻探討中提到 如失能狀 況惡化 就會使入住機構的風險增加 身為兒子的王先生 樣本五 就 說 原先父親只是有糖尿病和高血壓的慢性疾病 但自從因糖尿病引起 長者視力狀況變差直到完全失明 這一個緩慢的病程 他感覺父親的身 體狀況是越來越糟 直到中風之後 言語也無法表達 他希望父親可以 到機構去接受復健 所以和其哥哥討論後 決定將父親送到機構 因為 中風之後 要做復原 復健 他不願意去 因為 他總覺得 他 爮爮 沒有需要 不需要坐復原 復健 因為 他覺得他很清 楚 可是問題是他 他就是 他就是那個什麼器官都已經退化了 樣 本五 而身為媳婦的許小姐 樣本七 她說公公在中風之前 身體狀況 尚佳 而且和婆婆一同居住在南部 還能種菜及生活自理 突如其來的 中風讓家裡的人也非常意外 因為這一次的中風 使得長者與病發前的 失能情況 有很明顯的對比 他 公公 其實在中風之前他是一個很健康的 他那老人雖然是老人 他還很壯 身體還很好 他就是中風 結果一中 風 就非常嚴重 樣本七 何先生 樣本八 提倒父親因為在進食的過程中 嗆到而引起吸入 性肺炎 這件事情讓他很不能接受 他說原本好好的一個人進入醫院 但沒想到出院時卻是這麼嚴重 所謂嚴重是指當初就醫時只是單純的吸 入性肺炎 但沒想到醫療過程中必須氣切 而父親的狀況讓他覺得似乎 80

88 更惡化 在醫師的建議之下 他和兄弟姊妹們討論後 很無奈的決定將 父親送到護理之家 至今他仍然無法接受父親住進護理之家一事 但又 聽取專業醫師的建議 因此才使用機構式照顧 吃東西嗆到變成吸入性肺炎 吸入性肺炎後來就氣切嘛 因為吸入性 肺炎 嘿 然後就沒辦法恢復吧 就吞嚥有困難 樣本八 就這樣本五與樣本七個的案例是因為中風而遭成身體部分癱瘓 老 人因此失能程度增加 當家屬無法提供時間或密集的照顧時 而家屬選 擇使用機構式照顧來因應老人照顧的需求 而樣本八則是因為吸入性肺 炎導致需要氣切 因此需要密集的護理照顧 而進入機構式照顧的體系 本研究發現老人一旦失能狀況或病情惡化 家屬就有可能選擇機構式的 照顧 這與陳正芬(2006)提出老人的居住安排及遷移 會受到老人的失 能狀況惡化 例如 住院 罹患重大疾病等 故家屬才會選擇長期照顧 機構 (二) 多重疾病及障礙 而這些受照顧者的特徵中 有許多是伴隨著多重疾病 最常見的就 是高血壓 糖尿病等慢性疾病 這對家屬而言 面臨一個多重疾病的病 患 需要家屬有時間來擔任照顧者之外 老人密集的且高頻率照顧需求 不是每個家屬都能勝任 依據我們的訪談內容中 確實有許多長者因為 某一個病因 而引起相關慢性疾病或使失能狀況更為惡化 就樣本五而 言 因為糖尿病引起的失明 及本身就患有高血壓等慢性疾病 王先生 樣本五 說可能因疾病帶來這些複雜的照顧技術 促使他選擇機構式 服務來照顧他的父親 身為女兒的吳小姐 樣本六 則說母親因為年事 已高 但是母親從年輕就患有的內風濕關節炎似乎隨著年紀增長越嚴重 而她說不僅如此 母親還有重聽 所以領有身心障礙手冊 也被鑑定為 聽障中度 身為兒子的何先生 樣本八 說 他的父親除了吸入性肺炎 而導致的失能之外 長者還有帕金森氏症 另外也有氣切 所以語言幾 乎是無法表達 81

89 看不到拉 應該講說 那個 那個叫什麼 糖尿病的一種病變拉 我 爮可能也比較特殊嘛 那他兩眼看不到厚 再加上他語言表達有困難 嘛 樣本五 我媽領有身心障礙手冊 他除了內風濕關節炎之外 還有聽障中度 樣本六 他是應該是帕金症 帕金森症 因為臥床久了就是這樣子 再加上他 有一些帕金森嘛 有時候會比較退化 那他好的時候就可以溝通了啦 再加上現在他又氣切根本不能講話啊 樣本八 多重疾病及多重障礙伴隨著老人的失能程度也相對增高 這也如同 先前的研究 意謂當失能程度提高時 伴隨家人在居家照顧所帶來的照 顧負荷 及照顧知識不足之下 住進機構的機率相對增加 (三) 失智症徵狀 在本次受訪者中 也有相當高比例的長者患有失智症 而面對這種 認知功能喪失的疾病時 家屬對於長者的失智症徵狀無法控制及照顧的 同時 就會考慮機構式的照顧服務 身為兒子的周先生 樣本四 他 說母親失智症的一些情況 有時候讓他快要發瘋 因為母親住進機構之 前 行動能力尚佳 所以會亂跑 又喜歡搭公車 因此迷路 有時候來 是警察送回家 因此要有人專門看顧母親 另外不時還會有大叫的行為 特別是在夜間的時候 也因為這些徵狀讓他感到照顧母親很疲憊 也影 響到家人的生活 因此決定將母親送至機構 因為在家太吵了 有時候還會吵到鄰居哩 我們又轉到 醫院名 稱 檢察 最後是在那看病 她失智 她中度失智 所以我們就把她 送到附屬的護理之家去 樣本四 王先生 樣本五 說到父親失智的問題 起先父親剛發病時還經常 能叫著他的名字 後來會對著他喊著別人的名字 再之後 表達更是不 清楚 又加上中風 伴隨失智 失能情況似乎越來越嚴重 比如說大小 便失禁等問題 對於身為兒子的王先生 面對一個很熟識的人 他卻無 法再叫出自己的名字 內心的衝突及難過更是難以言喻 82

90 他什麼事情他也不知道啊 我叫他也可能不曉得我是誰啊 我給他 名字 我的名字給他 他可能也不知道 剛開始還會講厚 名 字 名字 的叫 他還知道 阿後來一直慢慢退化啊 你跟 他講什麼 他都不知道啊 那因為失智了嘛 所以就退化 樣本五 在許多以失智症患者為研究對象的研究中 都指出這種疾病類型的 老人較其它沒有罹病的老人更容易入住長期照顧機構 二 家庭成員的部分 (一) 照顧者的負荷 我們在照顧者的負荷中的研究 依據 Chou (1998)提到之照顧者負荷 分析架構將 照顧者負荷 分為生理負荷 情緒負荷 社交負荷與財務 負荷 而我們發現最多受訪者提到的是生理的負荷 包括因為體力無法 負擔 因為照顧所帶來的疲憊等 周先生說照顧他失智的母親 真的讓 他耗了很多體力及心力 為了防止母親亂跑等情況 他整天很像要貼身 看著她 連晚上睡覺也要睡在母親身旁 因為擔心她會跑出去 他描述 他照顧的這一年 讓他感到心力交瘁 他覺得自己年紀也大 又要照顧 她的母親 似乎體力上有些不能負荷 另外還要整天提心吊膽煩惱母親 會不會亂跑 他說心理壓力很大 也說這或許是他個性使然 凡事都較 往負面思考 所以照顧母親這段期間 他有很多的不放心 就是說在體力上或是一些經驗上沒有辦法就是說給他什麼洗澡拉 可 能沒有辦法照顧得下來 我照顧了一年 講難聽一點真的很辛苦 很 累阿 樣本四 而身為媳婦且 56 歲的許小姐 樣本七 則說 其實她們自己年紀 也都很大了 要照顧老人 對她們而言 可能沒辦法想以前年輕時那樣 有體力 再者常年手痛的問題一直沒有解決 而照顧老人又經常要用手 使力 所以她覺得自己沒辦法勝任照顧的工作 何先生 樣本八 則說 以前父親都是他的母親在照顧 要出院決定返家與否時 母親一直希望 可以接丈夫回家自己照顧 但是母親自己也已經 76 歲 身為兒女的他 們知道母親實在也沒有體力去負荷照顧一個這樣的病人 所以最終還是 決定送至機構 83

91 而且他是很重症 那 像我先生他們都要工作 這種 我們自己五十 幾歲 手也在痛 這個就也不行呀 樣本七 我媽 配偶 健康狀況是還好啦 但是沒有體力照顧這樣的人 樣 本八 另外 因為照顧的工作 過程中經歷害怕 憂鬱 憤怒 緊張 焦 慮 認命 愧疚感甚至心力交瘁等等情緒(林依樺 2006) 而在本次的 受訪者當中 最常見的就是緊張 憤怒等情緒 周先生在受訪時就提到 照顧母親是一個很沉重的壓力 因為照顧失智症的病患有時候很灰心 因為母親的狀況根本沒有變好 似乎一天比一天更糟糕的樣子 他很明 確的說照顧母親讓他身體狀況也變得不好 我的感覺啦 我媽其實在我心中是一個很重很重的...壓力啦 壓得 我其實我的身體被她搞得也不很好 緊張...為了她緊張阿 不放心 阿 東想西想搞得自己身體也不好 樣本四 王先生 樣本五 也擔任過次要照顧者 因為住機構之前 大多是 由母親照顧 而他因為和父母同住 所以有時候也會協助母親 但是他 說因為照顧這件事情 常常讓自己更加生氣 例如父親因為失明 導致 他找不到家中的廁所 經常隨地大小便 但是又很難苛責父親 所以那 種生氣是藏在心理的 而當母親因癌症過世之後 他覺得他實在沒辦法 扮演那個照顧的角色 他覺得他可能常常因為情緒因素讓自己心情不好 又不能照顧好父親 影響照顧品質 所以決定還是送至機構 那你有時候 照顧爮爮 脾氣一來 我們講真的拉 我們算他是你爮 爮 你可能也是會生氣 或是怎樣 那乾脆 乾脆就到安養院 樣 本五 何先生 樣本八 說 當自己照顧時 反而壓力更大 而且照顧的 品質也很難掌控 因為對於一個沒有照顧經驗的人而言 在照顧過程中 心理的緊張會大過一切 與其如此 不如選擇專業的機構式照顧 而且 84

92 也能減輕家屬的負荷 並有喘息的空間 自己照顧壓力也很大 也不見得會 照顧比較好 第二個也會很緊 張 啊機構人家是專業的 從專業的能力來看 第二個就從心裡的壓 力來講 至少有喘息的機會嘛 至少有喘息的機會 樣本八 當老人健康一旦惡化 照顧負荷變大 而照顧負荷的大小又比經濟 效益影響大時 部分的家人就會選擇讓老人入住機構(謝美娥 2002) 也就是說 本研究的發現也是支持過去的研究 (二) 照顧人力 已離婚的王先生 樣本五 說 原先都是母親在照顧父親 自從母 親檢查發現罹癌之後 就接受住院治療 頓時家中少了一個照顧者 他 跟他的哥哥要照顧父親 又要照顧母親似乎很難權衡 當時兩兄弟各自 有工作 也沒辦法請這麼長的假來照顧父母親 所以只好安排至機構 沒辦法阿 因為 我媽 主要照顧者 住醫院以後 需要有人顧阿 顧 爮爮 有人顧我媽 但是我那時候跟我哥都要上班阿 所以就送機 構 樣本五 雖然身為媳婦的許小姐 樣本七 是一個專職的家庭主婦 但是她 認為 56 歲的體力已沒有辦法負荷 因而無法擔任照顧者的工作 而其 它家庭成員也都有事業要忙碌 尤其是他的先生 在大陸從商 經常往 返台灣與大陸之間 更不可能擔任照顧者 而先生的弟弟也都還在上班 所以公公只好到機構去接受照顧 另外 已和妻子分居的何先生 樣本 八 是科技業公司中研發部門的主管 而其兄弟姊妹也都各自有工作 仍然是照顧人力的問題 因為士農工商 我們每一個人有每一個人的職業 人家要上班要做 事 樣本七 因為家裡的環境跟家裡也沒有人會照顧嘛 啊家裡大家都上班 白天 大家都要上班嘛 就要 送 到護理之家 樣本八 85

93 當家中無法有人力提供照顧時 將長者送至機構式照顧服務的可能 性就會增加 在文獻探討中也指出許多受照顧者因為家庭成員缺乏照顧 人力 或是面臨工作而導致無發兼顧照顧工作之下 也會選擇替代的機 構式服務(卓春英 2001 胡幼慧 郭淑珍 王孝仙 1996) 本研究 也相同發現許多照顧者受到工作影響 而無法擔任照顧者的工作 除此 之外 我們也發現家庭照顧者的排序 仍然以配偶為主 其次為子女 在我們的訪談當中 長者之配偶的年齡普遍偏高 所以亦無法擔任照顧 者角色 另子女有工作的安排也無法有多餘的人力來照顧長者 或是照 顧資源的缺乏 因此入住機構的機會相對增加 (三) 缺乏照顧技術或護理技術 周先生 樣本四 在訪談中一直將安養中心與養護中心搞混 實際 上他所說的安養中心就是指養護機構 他認為機構式的照顧可以提供很 完整的健康照顧 若有什麼狀況 機構還可以馬上提供基本的護理檢查 護士也較能判斷什麼原因 可以作初步的評估 相對這是居家無法提供 的服務 安養中心 養護機構 因為安養中心 養護機構 在怎麼樣的話 他們把你吃的用好 他也可以幫你做一些基本的檢查 這是在家裡作 不到的 樣本四 王先生 樣本五 則說在家照顧的品質可能無法像是機構提供專業 的護理服務 他認為這類護理的照顧工作應該交由專業的護理人員來執 行 不僅比較放心 也能提升照顧品質 想要在家裡顧拉 可是 講實在話厚 自己顧 可能也沒有辦法像他 們顧的這麼好啦 有些什麼護理 護理的問題 我們就沒有辦法 樣本五 許小姐 樣本七 相同說到 繁複的護理工作 對於沒有照顧經驗 的她而言 面臨公公中風而需要復健的需求 她覺得充滿無力感 似乎 讓公公去住機構是最佳的選擇 86

94 就那種我們完全不曾照顧這樣的老人家 真的講 我們也不會操作 我們在醫院的時候就決定要去機構 阿後來就是到 護理之家名 稱 去嘛 樣本七 何先生 樣本八 很難過回憶這個就醫過程 吸入性肺炎導致現在 父親目前氣切 另外插有鼻胃管 而這些管路經常要更換或是清潔 這 類的侵入性護理技術 他認為這是在居家無法提供的照顧工作 所以選 擇護理之家來因應照顧需求 他需要呼吸...他需要那個氧氣啊 他雖然不是 24 小時 他需要抽痰 拍痰 要用氣切的病患是就比較 需要護理技術是比較高一點的 樣本八 卓春英(2001)的研究就特別提到 當照顧者缺乏專業技術時 亦可 能將老人轉至機構式的照顧 而本研究的受訪者當中 也都提到他們缺 乏護理技術 他們認為自己照顧可能品質難以掌控 因此才會選擇機構 式照顧 另外陳亮汝 吳淑瓊(2008)也提到民眾對於資訊認知程度亦影 響照顧服務的決策 也就是說 當家屬將機構式照顧賦予較多正向的意 涵時 就越可能使用機構式照顧服務 (四) 影響家庭成員生活品質 而在本研究中 我們也發現許多家庭成員將長者送至機構的因素之 一 亦包括因照顧長者而影響家庭成員的生活品質這部分 尤其是在失 智症患者的家屬中 因為長者日夜顛倒 而在家庭成員睡眠時間喊叫等 情形影響其它家庭成員 周先生 樣本四 則說母親經常在大家睡眠時 間大叫 他語帶無奈的表示母親這樣的行為讓他也不知如何是好 因為 影響到家中成員的生活作息 他的太太也還要上班 小孩也要上課 有 時候還會影響到鄰居 在訪談過程中 他說了數次 讓他去住機構真的 是不得已的 在家裡頭會影響別人麻... 後來我們就看這種情形沒有辦法 而且她 很吵 你知道嗎她很吵 天天要出去玩 怎麼樣怎麼樣 那時候還會 87

95 走路 會走路更麻煩 跑了 跑了你要去找她 有時候被警察送回來 樣本四 王先生 樣本五 也說他的父親因為失明 所以害怕 恐懼 而不 時會哀叫 而影響了家庭其它人的生活 相同也提到隔日還要上班的他 們 沒有辦法有一個好眠 而他還有一個正在念國中的女兒 也沒辦法 專心準備課業 而許小姐 樣本七 則說 她身邊的朋友和機構其它住 民家屬 都曾經說過 家裡如果有一個病人要照顧 會嚴重影響家中成 員的生活秩序 為了確保家庭生活秩序的規律性 不因生病的公公而打 亂了安排 那因為我爮晚上有時候會哀哀叫 那他眼睛看不到 白天晚上根本分 不清楚 那他就說我們要 24 小時顧他 我們根本沒辦法照顧 我們 都還有自己的事情要做 樣本五 每一個人 學生有學生的工作 每一個人都有自己的事情 怎麼可能 說老人家一個倒 若是家裡一個中風 全家發瘋 你不能讓它整個次 序上都亂掉 樣本七 為了能繼維持其它家庭成員生活的日常生活的作息 例如 上班 上學等 家屬只好將長者送入機構 而家屬也能維持正常的生活作息 三 照顧環境 (一) 居家缺乏無障礙設施或空間 身為女兒的吳小姐 樣本六 居住的是台北市三十年以上的四層樓 舊式公寓 並沒有電梯的設備 而且家中還有兒子同住 她實際上很希 望母親可以同住 但她說家裡就是沒有空間 最重要的還是沒有電梯 要爬到三樓對母親是一件很艱困的事 她還有趣的說 母親若能等到有 一天都市更新 她家換成有電梯的房子 必定接母親回家 我家裡又要爬樓梯 又沒電梯 我心裡這樣想 我是常常這樣想 把 長者接回家 但是我做不到 因為我家很小 要一個我媽 又一個 外勞 不太可能 樣本六 88

96 許小姐 樣本七 則說 曾經有討論過是否讓公公返家 因為公公 比較喜歡鄉下的生活 可以每天和老鄰居互動 但是又考量老家的環境 不適合公公 因為現在公公要坐輪椅 而浴室的空間沒辦法讓輪椅進出 所以這個想法也作罷 何先生 樣本八 說到這段時語帶哽咽 因為他 很希望父親能夠返家照顧 但是家裡的環境設備不允許 最重要的是家 中沒有電梯的設備 他也有提到如果父親的情況有好轉的話 他仍然希 望父親可以返家 我們在家裡 因為我公公他是完全 你就是完全要用抱起來的 坐輪 椅的 那你像我們要洗澡 要什麼 阿每一間房間是不是都有那個 啊老家也有房子阿 可是就是不太適合 樣本七 他需要無障礙空間嘛 這個我們一開始家裡都不會 更何況我們住公 寓 根本沒有電梯 所以大概我父親的 case 他比較沒辦法回家啦 樣 本八 居家的環境若無法繼續提供長者適切的照顧環境 許多家庭成員只 好改變居住安排來因應這個需求 通常就是使用機構式的照顧 而大多 長者因為失能所帶來行動的不便 以致需要以輪椅代步 故居家環境中 若沒有電梯等相關無障礙設備 就會增加機構照顧的機率 四 出院準備 (一) 醫師意見 我們訪談的過程中 發現醫師的意見對於家屬佔了很大的影響因素 許小姐 樣本七 就說 公公已經在 A 醫院住滿 28 天 被醫院要求轉 院 而轉至 B 院後 也住滿了近一個月 而 B 醫院的醫師建議可至護 理之家 因此他們才開始尋找護理之家 而往返醫院之間就耗了三個月 之久 最後是在醫師的建議之下 促使他們開始思考選擇護理之家的可 能性 那 醫院名稱 住一住也差不多 就是差不多裡面搞了也兩 三 個月 醫院名稱 的２８天 那個又十幾天 醫生叫我們趕快 要找護理之家 樣本七 89

97 而何先生 樣本八 也說 他們家屬很希望父親可以返家 就是醫 生建議他們應該先去護理之家才能接受比較好的照顧 所以他們在決策 過程中也是經了一番掙扎 直到醫院的社工拿了相關的機構名單給他們 他們開始親訪機構 找資料 到選擇機構 沒有 是我們...我爮爮...生病 去醫院 然後醫院完之後 醫生建 議我們先到護理之家去照顧 那一個是醫院醫生的建議啦 出院在他 能夠回家 如果有機會能夠恢復回家之前最好在機構的照顧會比較安 全比較好 樣本八 在出院準備服務中 理當應由醫師 護士 物理治療師或社工等相 關人員做全面性的評估 但在我們受訪的結果中 醫師的意見似乎是在 出院準備時的讓家屬決策使用機構式照顧的主要關鍵 (二) 復健需求 針對少部分的受照顧者 他們有復健的需求 而為了降低返家後仍 然要往返復健機構的舟車勞頓 故有些家屬會選擇有復健單位的機構作 為照顧的場域 特別是以中風之後的病患為主 而許小姐 樣本七 就 說 會讓公公去護理之家 最大的因素也是因為在 醫院附屬的護理 之家有復健的單位 如此一來公公可以省去交通往返的不便 因為復健 單位就在護理之家的隔壁 所以考量公公有其的需求 才選擇機構式的 照顧 因為 醫院名稱 它也有復建的 那時候是不是中風起初要趕快 復建 他那個就也有復建 所以就趕快住到 護理之家 的那個 趕快做復建 都有 有啦 那時候在醫院也都有在做復建 有這樣在 做 樣本七 (三) 家屬對於照顧資源的認知程度 在出院準備的階段 除了醫師的意見之外 通常選擇照顧服務模式 亦取決於家庭成員對於照顧的認知 也就是對於照顧資訊的瞭解 王先 生在訪談中就說 他對於這些機構或是護理之家 分別是怎麼劃分的 90

98 他不是很清楚 更別說居家照顧或居家護理 他更是沒聽過 只知道爸 爸需要插鼻胃管 應該到機構去比較適合 身為媳婦的許小姐 樣本七 則說 家裡的人是第一次面對長輩需要長期照顧資源 也僅能從自己所 瞭解的資訊而去作決策 醫師說機構比較適合公公 所以家屬就開始找 機構 但對這個照顧資訊 其實一點也不瞭解 之前就是 痾 在來機構之前 也沒有聽過居家護理 不曉得有這個 東西 也不曉得居家護理是幹嘛的 我爮那時候需要插鼻胃管 就覺 得到機構比較快 樣本五 我們也沒有像人家找什麼資料 用網路什麼的 沒有得到什麼照顧資 訊 很單純吶 我們就只是找我們所知道的 樣本七 當然在我們的受訪者當中 也有人是採取主動蒐集資料 無論是透 過網路資訊或是詢問醫院相關專業人士等 而何先生 樣本八 的教育 程度比較高 也因為在科技業工作 何先生對於網路資訊的發達 讓他 選擇在網路中看看其它人的意見或分享 其中他談到政府公布的評鑑結 果時 很氣憤地認為政府在對於照顧資訊的部分是不夠公開 因為他發 現評鑑結果與實地親訪的狀況是有落差的 那個公布跟實際狀況還是有差啦 除了評鑑比較前面的 比較受矚目 可能公布的狀況跟實際狀況會比較吻合 其他我覺得有差啦...嘿 就是那個評鑑並不是真的很 很吻合啦 我覺得是有些落差 跟我們 實際走訪是有一些落差的 樣本八 在我們訪談中發現 實際上家屬對於機構類型及屬性劃分是不瞭解 的 而他們通常就自己的認知去選擇服務 這也突顯我國照顧資訊的宣 導是不足的 而機構類型及屬性應該朝向整合的目標 才不會造成民眾 在選擇照顧服務時 亦對於服務的本質混淆不清 另外 我們發現教育 程度也相同影響對於照顧資源的認知程度 但我們卻從訪談也得知家屬 認為照顧資訊的透明化是有待加強的 91

99 五 機構式照顧的特殊性 (一) 全日照顧或日間照顧 這些受訪者當中 大多數的受照顧失能程度較為嚴重 而部分需要 二十四小時的照顧 故機構式照顧就成了許多家屬的首選之一 周先生 認為他的失智的母親是需要 24 小時隨時隨地有人看顧 但是家中沒有 人可以扮演這個角色 似乎只有機構可以滿足他們的需求 王先生 樣 本五 說他父親的狀況 因為在家中照顧的話 如果沒人在旁照顧 阿 公會自己去找廁所 但失明又找不到廁所 一急就經常隨地大小便 而 最嚴重的是阿公身體會癢 稍不注意他會自己抓抓到流血 他流血了自 己也不知道 所以很擔心這些情況一再的發生 才決定讓機構來照顧父 親 沒有辦法 我媽媽這種狀況要二十四小時有人看著 你不看著 她爬 起來摔得話就麻煩了 就是說要完完全全要有一個人去照顧她啦 要 不然我們是不可能把她送到這種地方 養護機構 樣本四 那他們知道我爮的情形 變成你一定要 24 小時去顧他 你只要一不 注意他的話 他可能就會 講是說自殘拉 其實 就是他很癢 隨便 抓都流血 樣本五 就這些受訪者我們得知 這些受照顧者需要全日或白天時段的照顧 才入住機構式照顧 樣本四是因為失智症的特殊性 需要防止長者亂跑 另外樣本五是因為要防止長者自殘的行為 不僅是在安全性上的考量 家屬也是期待機構能提供更為適切的照顧 (二) 護理專業技術 在機構與居家最大的不同 依據機構設置辦法當中規定 機構依其 類型不同 需要配置不等比例的相關專業護理及工作人員 而本次受訪 的受照顧者中大多集中在養護機構和護理之家 這也是家屬選擇機構式 照顧的因素之一 王先生 樣本五 說她認為母親如果在機構有什麼感 冒之類的 醫生都能立即開藥 像在家的話 還要載去醫院或診所看診 而經常這樣往返也是很累的事情 92

100 像是養護中心這個 像這一家就有護士 這個是最基本的 應該要有 的啦 然後他又有醫生一個禮拜會來給病人做一些檢查 有什麼毛病 給她開藥阿 或是什麼樣的情形 樣本四 吳小姐 樣本六 就說有時候母親需要抽痰的話 她也會擔心 因 為她很清楚這是一件侵入性的行為 具有一定危險性 所以她認為應該 交給專業有認證的護士才比較放心 何先生 樣本七 的父親因為氣切 有時也需要抽痰 他認為這些護理的工作皆屬於技術性的工作 讓專業 的護理人員來執行是比較適合的 當然沒有像醫院那種護士啦 但養護機構的護士 基本知識還是要有 像打針那些 還是護士在做啦 那可能有時候 抽痰阿 有時候要量 量血壓 其實那個也有危險 有侵入性的動作 其實 你叫我做 我 也不太敢做 講真的 樣本六 他需要呼吸...他需要那個氧氣啊 他雖然不是 24 小時 他需要抽痰 拍痰 要用氣切的病患是就比較 需要護理技術是比較高一點的 樣本八 從樣本五 樣本六 樣本八的案例中 我們不難發現家屬認為在機 構中有相關的醫護人員可以立即提供許多居家無法提供的侵入性的護 理工作 另外 舉凡像是抽痰或是氣切的病患 需要特殊的輔具設備 這也是家屬認為長者應該進入機構的因素之一 (三) 就醫可近性 尤其是醫院附設之護理之家 本次的訪談調查中 有許多家屬選擇醫院所附屬的護理之家 最主 要的考量就是就醫的可近性 如同先前提到大部分家屬對於照顧的資訊 或是機構類型的劃分認知是紊亂的 也因為如此 家屬在比較護理之家 和養護中心後 總是認為護理層級較高的護理之家是他們的首選 好像就找醫生或臨時要怎麼的比較方便 住哪裡 護理之家 就是有 這個優點而已 所以我們選擇護理之家 樣本六 93

101 有時候你要看醫生什麼都比較不方便 他因為住院什麼都在 醫 院名稱 醫院 資料什麼各方面 啊後來想說在醫院那個 附屬的護 理之家 那醫院他整個那個每天都有該注意的都有 要去醫院也比 較快 樣本七 嘿 他有些 even 你看門診 他附屬的醫院他可以醫生到床來幫你看 有家醫科的醫生會定時來幫你巡視 嘿 那個他就會到病房 所以這 個就是好處啦 因為這些老人你讓他出來 進去其實很麻煩的 嘿 所以附設醫院有附設是比較方便的 樣本八 除了先前我們提到入住護理之家的評估中 大多是因為家屬選擇在 醫院附屬的護理之家 而其病歷能在兩個單位中互通 可以有效掌控老 人的病況 而最主要是因為可以減輕長者若返家後的舟車勞頓 第二階段 再聘雇外籍看護工之雙重照顧資源的因素 本段我們將從樣本四 樣本五 樣本六 樣本七 樣本八當中 去歸納並找 出使用雙重照顧資源的因素 在使用機構之後 為何要再聘雇外籍看護工的原因 當我們過去都認為機構式照顧可以滿足受照顧者或家屬的需求 但現在卻出現了 雙重照顧的現像 故將試圖從下述幾的面向做討論 一 機構照顧品質 (一) 機構人力比 機構人力比一直以都是受到家屬關注的部分 而在這個時間序列中 所受訪的家屬中 皆有提到機構人力比的問題 這也符合 Levy-Storms Miller-Martinez (2005)以護理之家滿意度的調查中 發現大部分家屬對於 護理之家的整體滿意雖然高 但針對工作人員配比的滿意度是較低的 因此在機構無法增加人力之下 家屬僅能自聘外籍看護工的方式來滿足 各自的照顧需求 周先生 樣本四 侃侃而談 說他經常去機構探訪母 親 所以他很瞭解機構的狀況 就是因為他看到機構似乎是一個人照顧 八個長者 而有時候老人有什麼狀況的話 又不能立即處理 曾經就因 為母親又亂跑 而在機構發生過一次跌倒 但周先生也清楚若要防止母 94

102 親亂跑 他說機構只能把母親 綁 起來 但這樣的景象 讓他很不忍 心 所以他決定多聘僱一個看護工來解決這個問題 當然這個人配的這個數字 一個配八個 當然是配的越少越好 你配 那麼多怎麼照顧阿 八個 對不對 你想想看你一天看八個怎麼看 阿 沒人照顧阿 結果我去看的時候 的確是感覺有這種感覺 因為 1 個照顧 8 個人不可能隨時照顧你 樣本四 王先生 樣本五 也說 他知道機構屬於群體生活的現實面 欲要 求機構的人全心照顧自己的父親是不可能的事情 所以王先生幾乎天天 去機構探視 在使用機構式照顧長達兩年後 決定多聘僱一個外籍看護 工 不僅讓他比較放心 貼身的照顧方式可以隨時滿足長者的需求 立 即處理許多長者的問題 因為 他們這邊後 是怎麼講呢 是群體的生活 也不是一對一的 沒辦法說照顧的很周全 所以 才會另外說 再找一個外勞來顧他 這樣子 我們也比較放心拉 講實在話拉 因為 他們 機構 不是 一對一的情況下 你說有時候 有時候很忙的時候 也忙不過來 那 你說要顧得很好 也有限阿 樣本五 身為媳婦的許小姐 樣本七 說 雖然該護理之家的各項設備及環 境都很受家屬肯定 但他們仍認為機構的照顧人力比是不足夠的 以許 小姐的公公所入住之護理之家而言 日間時間是一個照顧服務員照顧五 名長者來計算 他們仍然覺得這樣無法達到他們需要的品質 另外 她 說在該入住的護理之家幾乎每個家屬都會自聘外籍看護工來滿足需求 就研究者所知 該機構屬為北部教學醫院附設護理之家 其收費標準平 均每月約四萬五 耗材另計 並非所有家屬皆可負擔 也不難想像對 於這些經濟能力足夠的家屬們 是得以負擔雙重照顧資源的費用 啊那他就是 看的感覺就是這樣 我跟你講 人數多 那個病床很多 照顧的人不是很多 樣本七 何先生 樣本八 搖了搖頭 嘆氣說 不滿意機構的服務 這 是在未使用雙重照顧前 對機構的滿意度 他談到他所看到照顧服務員 95

103 的照顧 就如同機械式一般 她們 按表抄課 並沒有確時執行照顧 工作 例如 翻身拍背的工作 照顧服務員很像時間到了就換下一個 感覺很草率 最主要 如果以標準的照顧我們是不滿意啦 因為他沒辦法專人照顧 啦 或甚至一對二的照顧 他們 機構 都是一對多 你身體狀況好 不好有的人會講 話 有的人不會講就差很多 不會講 話 的你要 隨時看嘛 你有空就要看一下 那如果以他照顧他是不可能的 他一 個人要照顧 8 床 12 床 他時間到了就一個一個輪流 樣本八 由此可知 這些家屬針對機構人力比確實感到不滿意 而他們在探 訪自己的長者同時 也觀察了這些因照顧人力無法提供讓他們滿意的照 顧事實 除此之外 樣本八的何先生亦提到日 夜間人力比配置的問題 他很認真的眼神對著研究者問 為什麼政府規定日夜間的人力比有所 不同 他喃喃自語地說 不合理 不合理 他認為夜間人力的 人力比過低 因為他說父親每次總是在半夜送急診 而半夜突然接到機 構電話的驚嚇 致使他現在都很害怕接到電話 他很氣憤地說 應該 要增加夜間人力 所以我說現況就是最好的有評鑑評比的很好的就符合規定而已啊 嘿 啊不會比較差啦 尤其是晚上 這很奇怪啊 他照顧這些老人是 24 小時為什麼要分白天晚上 他不是正常人啊 所以他晚上在睡覺狀況 比較少啊 就老人本來就是整天躺在床上啊 他哪有分白天晚上 反 而晚上狀況多 我爮 就住這一年多的情況來看 他每次要送醫院都 是晚上 一個護士忙不過來...整個機構就只有一個護士 這層樓 她根本 這狀況很多 為什麼白天晚上照顧是不同 反而是晚上狀 況才多喔 沒有道理啊 樣本八 在機構確實是去個人化的照顧模式 但如何立即回應每位長者的需 求 這應該是我們要進一步探討的 回顧內政部 2004 各縣市老人福利機構收容人數及日夜間服務人 數現況數據 結果顯示許多機構不僅日間服務人員數不足 更有甚者 夜間僅有一名服務人員且以外籍人員充任之 不僅影響服務品質 遇有 緊急事故時更無人力因應及救援 為保障進住老人之權益及服務品質 96

104 考量夜間長者多於睡眠狀態 照顧服務人力需求較少 故修訂照顧服務 人員日 夜間的比例 基於上述的調查報告 2005 年立法院修訂老人福利機構設立標準 中的 配置工作人員 的相關條文 故目前日夜間人力比4是有差異 然而透過我們訪談的實際結果 家屬表示實際機構使用的人力比與法規 的限定是有落差的 這值得我們進一步思考政策的合理性 (二) 受照顧者被約束 就受照顧者被約束的議題 許多機構因為照顧人力不足 而默許身 體約束為合理措施 許多家屬也提到因為不得已 不忍心看自己的長者 受到約束 但是又無奈機構的人力無法增加 故只好聘僱外籍看護工的 方式來解決受照顧者被約束的問題 周先生 樣本四 看到機構為了防止母親亂跑 所以在經由家屬同 意後 他形容母親是被 綁 起來 他眼泛淚光地說 不忍心阿 所以只好增聘外籍看護工來避免母親被約束 沒有照顧你的時候就是被綁在那裡 因為機構說她會亂跑 不綁不行 到時候自己摔跤怎麼辦 她們也會怕 就是被綁在那裡 那你 看了 那個這種情形 我們是不忍心啦 啜泣 其實他們綁起來也是逼不 得已 我們看在眼裡就是看不下去 樣本四 王先生 樣本五 則說 每次去探訪父親時 就看到他的父親帶著 似手套的東西 而手就會不停的抖 正如他所言 我爸又不是犯人 為什麼要給他綁起來 但他知道如果不把手綁起來的話 阿公又會 因為皮膚癢而抓的滿身是血 因此要有貼身的外籍看護工照顧長者就可 以不讓阿公被約束 他手綁著嘛 你怎知道他手在抖 也是拆開來看之後 才知道他手在 抖 手抖完換抖臉阿 你戴手套根本就看不到 你沒有在旁邊 沒有 一個 專屬的人 手都被綁著 沒有自由啦 那如果 有人在旁邊 4 護理人員 機構內隨時保持至少有一人值班 照顧服務員 日間每照顧十五位老人應置一人 未滿十五人者 以十五人計 夜間每照顧三十五位老人應置一人 未滿三十五人者 以三十五人 計 夜間應置人力應有本國籍員工執勤並得與護理人員合併計算 97

105 手就不用綁著 樣本五 吳小姐 樣本六 高齡九十五歲的母親 回憶使用機構時的經驗 曾經在她二哥夜間探訪時 發現母親被綁在護理站 而其二哥很生氣地 斥責機構工作人員 但機構工作人員回應說這是因為她的母親很吵 吵 到別人 也因為這次的經驗 她擔心往後使用機構時會再發生母親被約 束的情形 家屬認為應該要增聘外籍看護工防止母親被約束 阿他 哥哥 就看到 他 哥哥 就看到我媽媽被綁在那個櫃台 一 兩點 晚上喔 他 機構工作人員 說我媽媽很會吵 所以綁在那邊 跟她做伴 樣本六 這次的訪談結果中也證實了黃惠璣等人(2008)探討機構式照顧約束 議題的報告中 就提到機構仍考量成本的因素之下 多以身體約束來彌 補人力不足的問題 故受照顧者及家屬似乎為了降低被約束的可能 故 自行增加人力來因應這樣的問題 我們也發現許多長者夜間不睡的狀況 而事實上並沒有受約束的必 要性 而是過往權威式的醫病關係套用到了長期照顧的模式 這與 Sherwin Winsby (2010)等人所提出的觀點是相同的 也就是說在受照顧 的過程中 護理人員或照顧人員常以專業的權威告訴家屬 受照顧者應 該被約束 而家屬似乎只能接受 若無法接受長者被約束 就可能以增 加自聘的外籍看護工人力來避免長者被約束 (三) 機構人員與家庭成員的互動 如同文獻探討所說 機構人員與家庭成員的互動也意謂著資訊是否 對稱的問題 然而在照顧品質中也隱含雙方互動的情況 其中吳小姐 樣 本六 談倒換到第二個機構之後 母親入住地區醫院附屬於護理之家 而也因為經常探訪母親 與機構的部分照顧服務員有熟識 而這些照顧 服務員有時候會向她抱怨 但是這些抱怨的聽在同樣身為住民的家屬格 外斥耳 吳小姐認為這些照顧服務員不應該在她面前抱怨 而內容就如 下列她所說的這麼真實 98

106 比如說我在顧我媽媽 他 照顧服務員 就會抱怨說哪一床誰的女兒 來 她有多孝順 她 別床的女兒 哪有多孝順 阿比如說媽媽要剪 指甲還是要尿尿 她都不會他都要叫我們 照顧服務員 所以她說 有多孝順都騙人的 如果你有抱怨的話可以跟你的同事聊 不要再我 們家屬面前聊 我們聽了會很不舒服 樣本六 而這議題也顯示在機構式服務中正式照顧與非正式照顧的界限模 糊 機構工作人員期待家屬能仍發揮若干功能 但家屬認為替代式的機 構照顧 家屬何以扮演支持或補充的角色 反而造成家屬對於機構人員 的態度有些反感 進而當樣本六的家屬無法頻繁的到機構協助生活照顧 時 只好僱用外籍看護工來作為協助 因為該家屬提到也擔心照顧服務 員會用相同的標準檢視自己 因而感到不悅 (四) 跌倒率 在依據內政部 2010 老人福利機構的評鑑指標當中 住民跌倒的 發生率是機構品質監測的指標之一 但是在我們受訪的長者中 因為曾 經發生跌倒事件 故認為自聘外籍看護工才能減少跌倒發生 除了樣本 四的長者發生過跌倒事件外 吳小姐 樣本六 也點出了機構照顧的一 些疏失 回憶在使用第二個護理之家中的經驗 因為母親半夜者想要上 廁所 但又沒有按服務鈴而自己下床 不慎就跌倒了兩次 從她母親的 經驗道 因為 就是 我媽媽就是晚上會起來尿尿 所以他是不方便的 她偶 爾一起來頭暈或是怎樣 他就是為了這個跌倒好多次 護理之 家名稱 跌倒過兩次 那他就打電話 跌倒是晚上睡覺嘛 一兩點 三四點我就要從家裡跑到 護理之家名稱 這樣子 樣本六 而這也突顯出雖然跌倒率是機構照顧品質監測的指標之一 但是長 者並非因為指標的規範而避免跌倒的可能性 也就是說 在機構中長者 仍然會有跌倒的狀況發生 (五) 壓瘡發生率 根據內政部 2010 老人福利機構評鑑指標 壓瘡發生率也是監測 99

107 指標之一 而壓瘡的發生以經常臥床的長者為主 若照顧服務員並未經 常翻身或是拍背 很容易就會發生壓瘡的情形 在我們受訪的家屬中表 示 機構的人力有時無法提供密集的翻身工作 造成長者會有壓瘡的情 形發生 周先生 樣本四 說剛到機構的時候 母親那時候就有壓瘡的 狀況發生 但是他也有要求機構的照顧服務員應該要每天替母親翻身或 勤換尿布 但他很存疑的說 不知道機構的人有沒有做 剛去 機構 的時候 屁股有壓瘡 我們就要求看護每天要擦三次 要給她翻 要勤換尿布 但是機構不知道有沒有做 樣本四 由此可知 壓瘡的發生比例是監測機構品質的其中一種方式 在我 們受訪的結果中 當長者發生壓瘡的時候 家屬通常會希望機構增加翻 身拍背的頻率 但這種狀況若沒有辦法立即改善 外籍看護工的加入 似乎可以在長者旁貼身照顧 (六) 生活照顧的情形 這部分是討論生活照顧的情形 生活照顧包括洗澡 餵飯 換床單 換尿布或提醒服藥等 而受訪家屬們提到 照顧服務員在執行生活照顧 的頻率過低 僅符合評鑑標準 舉例來說換尿布的次數 拍背或翻身的 次數 換床單的次數 以換尿布為例 家屬所知一天機構通常是更換兩 次尿布 家屬就認為這樣的頻率過低 導致長者有時會有濕疹等狀況 而周先生 樣本四 就提到 因為夏天有時候床都會有 濕疹 但是最後我們也沒有辦法阿 不能 要求人家這樣子 那人家就要來擦阿 換阿 你說偶而一次沒有關係 像如果你一天發生個 4 5 次 5 6 次你 照顧服務員 不都忙死了 樣本四 而在訪談的內容中 王先生 樣本五 回想一段經驗 他幾次到機 構探訪父親 但時間已過了吃藥時間 卻赫然發現藥仍然還在桌上 他 向機構反應過幾次 但都只見機構的照顧服務員 機構外籍看護工 被 罵 王先生認為狀況也沒有明顯的改善 而這樣忘記餵藥的情形發生了 100

108 幾次 但其認為餵藥的工作是極為重要的 對於這些慢性病患而言 一 餐不吃藥都不知道會不會發生什麼事情 因而讓王先生有所顧慮 認為 最終還是機構人力不足的問題 故增加外籍看護工來執行貼身的照顧工 作 並且能準時餵藥 因為 我發現他們藥沒給他們吃 該吃藥 然後忘記 就是說藥沒有 餵 為什麼我會知道 因為 那個藥放在桌上ㄟ 現在都已經幾點了 怎麼還會有晚上的藥還在這裡 你懂我意思嗎 五點該吃了 阿我九 點來 九點就還看到它 藥 還在這裡 這個是慢性病的藥 就是 一定是一段時間就要吃 一段時間就要吃 你漏吃一次 那我不曉得 會有什麼狀況阿 那我是不是懷疑說 還有是不是每餐 每餐都有固 定給他吃 樣本五 另外 吳小姐 樣本六 回溯一段使用機構的經驗 說道 有一次 無意間聽到照顧服務員之間的對話 讓她很吃驚的是 機構的主管命令 著機構照顧服務員說 某某家屬明天會來 趕快幫長者洗澡 所以家屬 認為機構可能會做 表面功夫 或是機構的照顧服務員並未落實照顧 服務 所以也讓她經常探訪母親 她又分享了第二次使用機構的經驗 她說因為她經常探訪母親 每次探訪就會順便整理母親房間的的環境 但後來她發現 機構照顧服務員有一種 家屬理所當然 應該做的錯覺 不滿意就是他 他很會做表面工夫 那她有時候就是 像晚上啊 還 是他們那個負責人會說 ㄟ 這個阿公啊 他明天家屬會來看他 今 天要幫他洗澡 還有那個尿桶 尿桶都是我整理我洗的 那他們 照 顧服務員 都不幫你 就是我在那裏的話 通通都是要我做 樣本六 由此可知 機構在落實生活照顧時 有些部分是無法讓家屬所滿意 的 當無法滿足受照顧者或家屬的需求 家屬為了提升照顧的品質 才 會聘雇外籍看護工來擔任貼身的照顧工作者 另外 在機構式照顧中對 於正式照顧與非正式照顧雙方的認知是有落差的 其界線的劃分亦是模 糊不清的 101

109 二 外籍看護工服務的特殊性 (一) 貼身照顧 會使用外籍看護工的長者 其需求往往是 24 小時與每日的例行工 作 也相對其照顧的密集程度高 也就是這個特殊性 讓家屬願意自聘 外籍看護工全天候且每日不間斷地提供著照顧工作 承如周先生 樣本四 所說 因為母親失智的問題 而且似乎情況 是一天比一天更加惡化 所以他說母親需要有人隨時看顧著 最擔心就 是亂跑的事情再發生 或是因為亂跑而跌倒受傷等 所以讓外籍看護工 能貼身照顧 我媽這個好動的 你懂我這個意思嗎?我們進去主要的結果是我媽太 會跑 太會動了 就是看著他嘛 就是隨時盯這你嘛 所以請外勞 外 籍看護工 樣本四 王先生 樣本五 則說父親需要隨時隨地的有人在旁邊注意他的需 求 然而這樣緊密的貼身照顧似乎只有外籍看護工的特性符合 而立即 可以幫忙父親大小便處理 換尿布 翻身等 提供全天候的照顧服務 我 是覺得旁邊有一個人比較方便 要幹麻就可以馬上做 樣本五 許小姐 樣本七 認為外籍看護工可以提供密集且立即的照顧服務 然而這是機構式照顧中的照顧服務員無法給予的 她舉了一個例子 像 是下床這件事情 按照規定一天至少給予長者下床兩次 但是有外籍看 護工就能讓長者想下床時就下床 阿總是自己的爮爮也是要抱 阿當然他們 機構 照顧的人也會過來 阿總是那個次數沒有那麼頻繁嗎 阿你如果請外勞 是 24 小時在身 邊阿 樣本七 何先生 樣本八 也說他的父親有輕微的帕金森氏症 他覺很像需 要有人在一旁全天的看顧 家屬覺得這才能給予最好的照顧品質 因為我爮他有帕金森的原因也是之一啦 嘿 啊 請外勞就 24 小時 102

110 陪他嘛 樣本八 對於長者或是家屬而言 大部分的長者可能需要 貼身照顧 但 是機構若無法增加生活照顧的頻率 無法滿足長者及家屬的需求時 而 外籍看護工有提供密集式照顧的特性 就成了家屬解決問題的方法之一 以自聘外籍看護工滿足長者的照顧需求 (二) 立即性 立即性指的是當老人有需求的時候 是否能立即回應且滿足他們的 需求 家屬認為聘僱外籍看護工能即時提供許多老人的照顧工作 例如 能陪伴長者如廁等 周先生 樣本四 說患有失智症的母親 讓他們最 擔心的事情之一就是阿嬤自己跑去上廁所 而途中卻因此跌倒 所以他 認為若長者有大小便的需求 這位自聘的外籍看護工就能立即回應長者 的需求 另外他說 如此一來就能減少讓阿嬤包尿布的時間 更能減少 長者因包尿布而有濕疹的問題 許小姐 樣本七 則說 因為公公經常 在半夜有事按服務鈴 但有時候照顧服務員沒辦法隨傳隨到 而公公有 時候會抱怨 若增加自聘的照顧人力就能立即處理公公的問題 外勞可以隨時陪伴他 她要尿尿可以帶她去尿尿 這樣我們比較放心 樣本六 阿可能要機構做 我看啦應該頻率不會有外勞那麼那個 高 因為 外勞是 24 小時 阿你機構的話一個人就是要照顧起床 沒有辦法也 隨招隨到 樣本七 (三) 廉價的勞動力 在受訪的內容中 有些家屬有提到曾經想過僱用本籍勞工 但是本 籍勞工的工資太高 最後大多僱用外籍看作為雙重照顧的首選 本次研 究的受訪長者 使用機構的費用平均每月約 37,000 元 耗材另計 另 外自聘外籍看護工下 雙重照顧資源的費用 並非所有家屬皆可負擔 周先生 樣本四 就說 他就曾經電話聯繫台北縣的長期照顧管理 中心 希望能媒介本地的照顧看護工 但相較之下 費用高得許多 其 103

111 中王先生還直言 本勞也很少願意 24 小時照顧 這確實也點出了本 勞和外勞在就業條件上的差異性 對阿 因為想說總是語言方便麻 你找個外傭來一年半載根本就溝通 雞同鴨講 但本國的不能全天候阿 然後價錢也貴阿 我好像記得四 萬多塊 應該是四萬五左右 所以最後考慮外勞 樣本四 我一定會先找本國的 本國他不可能 接受 你提出的薪資他做不 到嘛 你 本勞 可能 2 萬 5 嗎 那當然不可能阿 頂多也 8 個小時 而已阿 但外勞可以阿 樣本五 就想說 本籍的就是比較貴 想說外勞是不是比較便宜 我們是考慮 這一點 樣本六 由內容可知 家屬認為本勞無法提供二十四小時的全天候照顧 而 且薪資條件也比外籍看護工高得許多 家屬看重外籍看護工勞動的廉價 而僱用外籍看護工來提供長者貼身的照顧服務 三 長者本身與家庭成員 (一) 長者缺乏自主性 對於老人的自主性而言 確時會因為身體的老化及認知功能下降 損害他們行使自主程度的程度 其中就包括言語無法表達的病患或失智 症患者(Sherwin Winsby 2010) 本次受訪的長者中 許多長者因為言 語無法表達 而家屬認為這些長者沒有辦法向機構的人員反應他們即時 的需求 所以貼身照顧的外籍看護工 可以隨時注意長者的狀況及需求 就樣本五與樣本八的長者而言 前者因中風而癱瘓 後者因吸入性肺炎 而需要氣切 兩者皆影響到言語的表達 像何先生 樣本八 就說 在 機構中的老人 能不能說話 能不能動就會影響老人表達需求的能力 他認為他的父親既無法言語表達 亦行動不便 要如何讓機構的照顧服 務員隨時注意他的需求 經他這麼一說 也道出這些長者因失能而導致 其自主性偏低 並影響他們的照顧權益 他眼睛看不到拉 就 有時候 叫他說你要尿尿大便要講 他也不會 104

112 講阿 講實在 就已經有點退化了 他又不像正常人那麼會講阿 你 幫我換一下阿 尿布 我 我尿很多 他們有些人會講 但是 我 爮不會表達嘛 這樣就不一樣 樣本五 現在他又氣切根本不能講話啊 嘿...啊不能講話就...就是比較多的 時間在床上啊 機構還會規定 譬如說啊你一天可以下床幾次 啊他 不會講會他怎麼要求 你人又不在你怎麼又知道時間到要讓他下床 樣本八 而長者可能因為無法言語表達而造成自主性降低 尤其針對自我照 顧能力較弱的長者 機構更應該考量住民之間的差異性 並設計照顧計 畫 這樣才能實現 以人為本 的照顧模式 (二) 長者缺乏安全感 當長者入住機構後 又為何再聘雇外籍看護工來貼身照顧長者 我 們的受訪結果中 發現許多家屬提到因為改變居住環境 因而造成長者 缺乏安全感 故自聘外籍看護工的原因之一 也包括陪伴老人 讓老人 不會覺得自己被遺棄 吳小姐和許小姐都提到起出將長者安排至機構照 顧 他們的長者都缺乏安全感 很像身邊沒有子女陪伴 很擔心子女遺 棄他們 而吳小姐則說外籍看護工在機構陪伴她 就好像一個家人一樣 讓她比較不孤單 也就是說家屬期待透過外籍看護工的專屬性 以建立 長者的安全感 而有一個專屬長者的外籍看護工 更能滿足長者的立即 需求 因為我媽媽 她喜歡子女去看他 比較有安全感 因為我認為是 我 媽媽需要伴 我媽媽怕沒有伴 有一個人陪她比較放心 樣本六 許小姐 樣本七 在回溯公公尚未聘僱外籍看護工的那段時間 也 就是近四個月的時間 經常在半夜的時候 其先生會接到護理之家打來 的電話 電話另一頭是公公吵著要兒子趕快到機構去 希望兒子可以接 公公回家 但就公公的狀況根本無法返家 像是這樣的情形就發生了數 次 而當時也沒有立即趕到機構 但他們知道公公在陌生環境的不安 這也讓身為家屬的他們很煩惱 105

113 他 受照顧者 會覺得 你給他老人家放在那裡 會覺得好像覺得是 人家可能是不要他 他也會一直跟裡面的看護 照顧服務員 會講啊 你打電話叫我兒子來 不睡覺半夜也要跟人家吵啊 你給我打電話叫 我兒子來啊 樣本七 而為了讓長者能更快的適應機構式的照顧 而減低因居住環境改變 而造成心理的不安 家屬會僱用外籍看護工的方式因應 但我們相對質 疑機構對於長者不安的情形為何無法提出有效地心理支持 而機構未能 部分的功能與角色來安撫住民 這值得我們進一步檢討改善 (三) 家屬的照顧負荷 雖然將長者送至機構式照顧 但並不代表家屬的照顧負荷因而減輕 最常見的就是情緒上的負荷 在陳美妙等人(2005)的研究報告中就提到 雖然家屬選擇了日間的喘息照顧服務 但是對於家屬的照顧負荷並未明 顯降低 而在我們訪談的過程中 這些家屬將長者送至機構後 拜訪頻 率都很高 平均每天到一周一次皆有 吳小姐 樣本六 提到在入住機構後尚未自聘外籍看護工的這段期 間 她也是幾乎每天至機構陪伴母親 一來是當初答應其它兄弟姊妹 一來也是因為不放心母親在機構的狀況 但是久而久之 使得她的身體 狀況似乎感到很疲憊 她覺得自己的身體狀況似乎沒有以前這麼健康 而妹妹看到姊姊的倦態 也很擔心姊姊的身體狀況 才提出乾脆聘僱外 籍看護工來照顧母親 我身體也不是像人家說很好 我自己有在吃藥 那我覺得我很累 後 來我媽媽就說 妳 受訪者 本來是早上來 後來變成下午來 因為 我家裡也要洗衣服什麼啊 做一點事啊 阿她就一直不高興 我眼睛 都張不開了 很沒有精神 阿她 受訪者的胞妹 就說 請一個 外 籍看護工 來顧好了 樣本六 許小姐 樣本七 也提到 至機構拜訪時 經常會想要推輪椅讓公 公到戶外走走 但是又怕麻煩機構 所以她的小叔會自己將公公從床上 移動到輪椅 但四個月下來 為了抱公公而使力不當 導致其小叔腳踝 106

114 也因此受傷 白天我小叔他會過去 而且我公公都 70 幾公斤 抱到後來我小叔 腳 受傷 他要抱下來來推他爮爮出去走一走 出去運動那個 抱到後 來我小叔也講說他的腳 受傷 那個支撐力麻 太那個了 他腳也 不行 樣本七 除此之外 有些家屬是呈現的是情緒負荷為主 這種負荷包括不安 不放心或充滿罪惡感等 周先生 樣本四 他自己承認是很 龜毛 的 個性 雖然母親到機構去 但他始終擔心機構是不是沒有照顧好母親 會不會被機構虐待 在訪談中 研究者能感受到他所說的那些不安和忐 忑的心情 所以他才會每天到機構拜訪 他坦承這樣能減輕自己的不放 心 但也說體力上無法負荷和處於神經緊繃的狀態 並沒有因為使用機 構式的照顧而讓他比較輕鬆 我的個性 第一個看不開 第二個想的都是壞的 想她在那個地方 友人欺負她 她自己摔跤阿 她那個屁股上長了褥瘡阿 沒給她擦藥 阿 天天在那邊窮緊張 樣本四 多一個人在旁邊 我們就比較放心 至少我會比較放心拉 比較沒有 那個壓力阿 不然 有時候我睡覺還會想說阿 他 父親 是不是手 被綁住 手腳都不能抓 很難過 還是尿尿又濕了 衣服濕了沒有 樣本五 也就是說 當這些家屬將長者送至機構後 內心仍然是充滿許多不 安或罪惡感 有些家屬則是會固定至機構探視 但長久下來也造成許多 家屬生理上的負荷 而機構式的照顧服務不僅是照顧在機構的長者本身 應該也要有更多的支持系統在於這些家屬上 (四) 比較模仿效應 自聘外籍看護工 當要使用雙重照顧資源的同時 家屬為何會以自聘外籍看護工來因 應並滿足照顧需求 王先生 樣本五 就說他們一開始也是看到隔壁房 間的阿嬤也聘僱外籍看護工 所以才考慮是不是也替父親聘僱一個專屬 107

115 的外籍看護護工 那 那時候想說阿 乾脆找一個 因為 我看到他隔壁也有一個阿嬤 也是請一個外勞 想說乾脆也找一個外勞來顧他好了 樣本五 而許小姐 樣本七 談到對於在該護理之家自聘外籍看護工的情形 更是讓人驚呀 她說除了狀況較不嚴重的長者之外 幾乎每個人都有聘 僱外籍看護工 雖然許小姐表示並沒有因此受到該護理之家 集體的現 象 而盲目追隨 她們是經過評估後的決策 但卻是有聽其它家屬談到 雙重照顧資源能提升照顧品質 啊那 護理之家名稱 他那一邊 幾乎 除非可能沒有很重狀的 才可能那個沒有請看護 幾乎我看每一個人都一個外勞 樣本七 確實有些家屬是看到同機構其他住民也有相同使用雙重照顧 而促 使他們也評估自己長者的狀況 並且作出決策 在我們第二類型的時間序列 先使用機構式照顧 再聘雇外籍看護工 歸納 整理在第一個階段的因素 實際上也發現這與先前的文獻探討入住機構式照顧的 原因中皆相同 就長者而言 長者失能程度大多較為高 其中多數長者患有慢性疾病 包括 糖尿病 高血壓等 這些慢性病引起的病變 失明 讓失能程度的增加 便會 使入住機構式照顧的機率也增加 這也符合陳正芬(2006)所提出當老人的居住安 排或遷移 會受到老人失能狀況惡化所影響的觀點 而在該時間序列中有 3 名長 者是因為失智症的因素而入住機構 不外乎是因為影響家庭成員的生活 故家屬 將其安排至機構 家庭成員的部分 照顧者的負荷若已超出能因應的範圍 家屬就會選擇將長 者安排至機構 本研究的受訪家屬認為生理負荷及情緒負荷最為常見 另外 照 顧人力也是因素之一 家中的成員若有工作的安排 就必須在工作與照顧的需求 取得平衡 選擇機構式照顧就是其中的因應方式 而缺乏專業技術 影響家庭成 員生活品質 居家缺乏無障礙設施或空間及準院準備的評估都是讓家屬決定將長 者送至機構的因素 108

116 緊接著我們來檢視為何家屬願意再自聘外籍看護工來執行老人的照顧工作 在本研究中我們發現 家屬皆指出機構的人力比過低的問題是他們認為最大的因 素 特別是日 夜人力比的差距 惟家屬表示大部分長者的緊急狀況 夜間大幅 高於日間 但實際人力配比卻是夜間遠低於日間 就養護機構而言 日間人力為 1 8 而夜間則為 1 15 家屬亦談到實際狀況有時候甚至人力更少 第二 許 多受訪者也提到長者被約束也是因素之一 這些長者被約束的因素是機構工作人 員基於安全考量 擔心長者亂跑或自殘 但身為家屬 他們不願意 不忍心看到 自己的親屬被約束 所以僅能自聘外籍看護工來避免長者被約束 另外 與機構 工作人員的互動讓正式照顧與非正式照顧在機構的模糊界線 導致機構的工作人 員期待家屬能依然提供部分照顧 但家屬確認為機構應該屬於替代式服務 理當 應該全由機構提供照顧服務 在認知上有落差 不僅如此 雖然機構評鑑將發生 跌倒 壓瘡率等都列為監控機構照顧品質的指標 但受訪的家屬提到仍會發生跌 倒或壓瘡 為了不讓長者發生意外或壓瘡 皆促使家屬願意增加額外的人力 以 因應在機構中的服務無法立即回應老人需求的問題 而外籍看護工貼身照顧的特性 立即性 廉價的勞動力 讓家屬在選擇增加 人力時 使外籍看護工就成了首選 自聘外籍看護工 增加人力企圖降低長者缺 乏安全感 降低家屬的照顧負荷 以增加老人自主性等 實際上 對於長期照顧 服務使用的仿效學習 家屬之間亦會透過分享與互動 而促使他們相同選擇自聘 外籍看護工來滿足其需求 而讓雙重照顧資源的服務模式比率逐步上升 参 入住機構同時 亦同時聘雇外籍看護工 樣本九 樣本十 在該段當中我們討論同時入住機構及聘僱外籍看護工的情形 而我們將入住 機構的因素及聘僱外籍看護工的因素仍然分開討論 分別將其因素呈現在下列的 討論之中 而最後綜合探究其成因 入住機構式照顧的因素 我們將入住機構式照顧的因素中 與第二種時間序列 也就是先入住機構後 再聘僱外籍看護工的成因相併討論 而歸結出下列幾個因素 109

117 一 受照顧者的狀況 如先前所述 當長者失能狀況日趨惡化 或是突然病情的變化 都 會影響長者的居住安排 樣本九的邱先生談到知道母親中風的那段回憶 也是很難過 他表示母親進開刀房後出來 就一直癱在床上 言語也無 法表達 由此可知 其母親的失能程度因為中風更加嚴重 另外 身為 媳婦的鄭小姐 樣本十 她說婆婆也因為中風住院 從前婆婆還能行 動自如 但這次住院後的狀況卻是大大改變了 婆婆不但無法像從前那 樣到處走動 現在幾乎是需要長期臥床 而這次中風之後似乎傷到頭腦 因為經常會有錯亂的言語 例如婆婆一直說自己 25 歲等 但實際上也 無法確定是否為失智症 這些期間經由醫師評估及家屬的決策 才選擇 機構式照顧 二 家庭成員的部分 (一) 影響家庭成員的工作安排及缺乏照顧人力 這在前段的時間序列中也出現相同的因素 因為長者需要照顧 而 家中卻無法提供額外的人力 考量可能因為照顧而影響家庭成員的生活 安排 故考慮機構式照顧 邱先生 樣本九 雖然目前已從公務人員的身分退休了 也沒有子 女需要撫養 但他認為他和妻子有自己的生活安排 他回想約兩年前在 決定讓母親使用機構式照顧時 那時他與太太都要上班 而其它兄弟姊 妹也都有各自的事業要忙碌 所以根本沒辦法提供 24 小時的照顧工 作 長期照顧 首先家裡的還有自己的生活啊 對不對 那你有自己的工 作 自己的事情 因為奶奶的情況 需要 24 小時有人照顧 那晚上 大家也要睡覺啊 對不對 那上班的話大家沒有辦法去照顧啊 那可 能在機構裡面 機構提供更好的 照顧 樣本九 鄭小姐 樣本十 她們經營的家族事業 主要是以紡織進出口貿 易為主 四個媳婦是在同一個單位工作 當婆婆中風需要照顧 公公提 出四個媳婦必須輪流照顧 鄭小姐說實際上每個人工作都很忙碌 尤其 是在旺季的時候 更是無法抽身 也無法那麼長時間去擔任照顧婆婆的 110

118 角色 所以才會想到讓婆婆去住機構 雖然過程中公公數次反對 但公 公自己也清楚媳婦的工作型態及繁忙 最終同意由機構提供更好的照顧 服務 他 公公 是希望我們媳婦輪流照顧 但是我們還要上班 我們這幾 個媳婦就說送到那邊去 機構 樣本十 而當照顧者面臨工作及照顧兩者之間的 也就是在家庭需求及照顧 需求兩者之間要取得一個平衡 這也與 Piercy Blieszner (1999)所提的觀 點是相同的 進而家屬會在這之間作出一個最有利於自己的方式及決 策 (二) 缺乏照顧技術 鄭小姐 樣本十 就提到 因為公公期待這些媳婦輪流照顧婆婆 但是她們認為她們並沒有足夠的技術去照顧長者 並且認為機構可以提 供適切的照顧 在鄭小姐的認知中 認為照顧病患是需要有執照的 或 是經過一些專業訓練 所以她說四個媳婦都第一次面對家裡有這樣中風 的病人 覺得自己照顧也不一定會比較好 其實我們從她的受訪內容也 可以發現政府對於家庭照顧者的照顧訓練相對是少的 而面對這樣的病 患更是讓家屬只能束手無策 我們媳婦輪流照顧 但是我們不是很專業的麻 像照顧這種中風的病 人 你是不是要去上課 要有那個證明 我們都沒有 機構那裡有比 較有經驗 也比較專業的 樣本十 三 照顧環境 居家缺乏無障礙環境或空間 鄭小姐 樣本十 說婆婆從急性醫療機構出院之後 居家的環境可 能不再適合這些長者居住 故選擇機構式照顧 鄭小姐說公公和婆婆本 來就住在老舊的三層樓公寓 並沒有電梯設備 所以對婆婆要返家來說 是一大困難 她們媳婦之間也曾想過 公公這麼希望婆婆能返家照顧 以她公公的財力 何不再買一間適合他們而且有電梯的房子 但這都只 是媳婦之間的討論 並不敢詢問公公意見 所以考量居家環境並非適合 111

119 婆婆 在說服公公幾次後 才決定讓婆婆住到護理之家 最主要是因為我們住家是老舊的 沒有電梯 就因為我家沒有電梯阿 如果有電梯的話 我們就會請外傭到家裡 那我們那個老舊公寓麻 樣本十 四 出院準備 醫師及社工 我們發現對於出院後的資訊 大部分是來自醫師的建議 亦可能包 括社工所提供的照顧資源之資料 邱先生 樣本九 說母親住院的時間 已經將滿一個月 他說 院方有點在 趕病人 的感覺 請社工提 供了許多機構的資料 大部分都是護理之家為主 他們才開始親訪機構 一間一間挑選 很多病人穩定了 就必頇強迫要出院了 不得不趕快出來找個地方 看是護理之家什麼的 所以他請裡面的社工...醫院的社工 來跟我 們談 提供護理之家的資料 看看哪些護理之家比較近啊哪些設施比 較適合我們的 然後給我們看我們再來決定要到哪裡 樣本九 五 機構式服務的特殊性 (一) 日間照顧或全天照顧 相同在這個時間序列中 邱先生 樣本九 提到父親需要 24 小時 的照顧服務 還對著研究者重覆了許多次 阿嬤要 24 小時照顧 所以 一定要啊 但就研究者看來 大多還是邱先生對於其母親的不放心 他認為母親隨時隨地要有一個人在母親身旁陪伴 但相對我們也必須討論在這個時間序列中 既然受照顧者有 24 小 時的照顧需求 而機構也可提供全天的照顧 卻無法滿足家屬需求 又 為何要自聘外籍看護工 (二) 護理的專業技術 樣本九與樣本十的家屬認為其長者有些護理技術 並非是在居家環 境中可以執行的 因此才會選擇機構式照顧 而他們相同選擇護理之家 作為長者的長期照顧 邱先生則提到 因為母親患有糖尿病 需要打胰 島素 像這種工作機構的護理人員就可以提供服務 平時若生病或受傷 112

120 等事情發生 護理人員都可以經由專業判斷給予適當的治療 那裡面也有護士啊 像阿嬤有糖尿病 需要打胰島素 很早很早五點 就要打了 我們也不可能一大早就趕過來幫他打 那機構可以幫他 打 還有發生問題擦傷啊 幫我們處理這一些 簡單的一些吃藥呀 包紮啊 樣本九 因為選機構的話 護理人員可以幫他打胰島素 譬如說 要打針打點 滴啊 你不會的話 晚上半夜要去哪裡找 就趕快送醫院啊 把我婆 婆送到機構對她而言是最好的 她能夠活... 活比較久 我是覺 得他們是比較專業的 照顧她的生命是可以比較久的 樣本十 樣本九與樣本十的長者皆因患有糖尿病 故需要有人幫忙協助施打 胰島素 而因為機構可以專業的護理人員協助施打 成為家屬決策因素 之一 (三) 就醫可近性 就醫可近性的需求正好在樣本九與樣本十中皆有出現 這些家屬皆 選擇醫院附屬的護理之家 最重要就是就醫的便利性 邱先生 樣本九 更表示他們選擇地區醫院的護理之家 是因為對於醫院的醫療水準及品 質各方面瞭解 促使讓他們選擇該醫院附屬的護理之家 而且平時醫院 的醫師都會到附屬的護理之家提供巡診 所以他認為醫師才能清楚掌控 母親的病況 以我們住在 名稱 醫院裡面當然也有 院內 感染啊 但是 至少有他們的醫療資源 他們醫生打抗生素廣效性還是怎樣 他們的 醫療資源可以把這個壓下來 所以 名稱 護理之家的話 這種 小醫院地區醫院就能符合需要了 樣本九 鄭小姐 樣本十 說選擇護理之家的因素之一 不但讓婆婆就醫方 便之外 並可減少往返醫院與家裡的交通不便 而且他們更看重該醫學 中心的醫療水準 所以讓他們很放心的可以將婆婆交給該醫學中心所附 屬之護理之家照顧 113

121 因為我們樓下就是醫院麻 有 醫院名稱 的門診 我是覺得說 那邊很方便 而且衛生阿什麼都很好 有醫療 我婆婆如果說感冒阿 之類的 她就會幫忙掛號 然後醫生就會上來 樣本十 是因為說...普通的機構醫生 護士阿不是很長期的進駐麻 那因為 醫院名稱 屬於大醫院麻 老人家麻 醫療很重要 所以我們 看中 醫院名稱 的醫療 技術 樣本十 所以家屬選擇機構式照顧 不僅會考慮機構類型 似乎就醫的可 近性成了他們在評估機構式照顧中的指標之一 聘僱外籍看護工的因素 而在這個部分 我們找出樣本九與樣本十的家屬在決策聘僱外籍看護工的因 素 這些家屬皆在長者入住急性醫療機構時 就決定聘雇外籍看護工 而這部分 我們將從外籍看護工服務的特殊性 長者本身與家庭成員兩個面向去探討這些受 訪家屬決策的因素 一 外籍看護工服務的特殊性 (一) 貼身照顧 邱先生 樣本九 認為除了使用機構式照顧之外 母親仍需要有 人貼身照顧 而增加的這名外籍看護工人力 可以隨時隨地在母親身 邊陪伴 邱先生的父親也相同住在該地區醫院所附屬的另外一個有洗 腎設備的機構 其父親比母親還要早進入機構 所以他使用機構式照 顧服務的經驗也讓他很清楚機構的狀況及缺失 就以人力比的問題來 說 他認為目前機構的人力配置是無法滿足長者 促使他認為要聘請 一名外籍看護工可以立即處理長者的需求 而替代他想要陪伴在母親 身旁的角色 因為我們也沒有家人可以照顧他的嘛 而且也沒有經驗呀 不可能 也不是說經驗啦 因為沒有辦法二十四小時來 一定要有人照顧她 受照顧者 我們希望我們的外勞是可以專屬照顧的 她能獨當 一面 樣本九 114

122 鄭小姐 樣本十 談到公公 總是欲言又止 訪談中也說公公有 時候很強勢 很多決策需要經過公公的同意 但也說公公很愛婆婆 把婆婆當作 寶 所以起初要聘雇外籍看護工時 公公也是反對的 但最後同意的但書就是外籍看護工必須在婆婆眼睛一張開 就要看見 人在旁邊 並且跟婆婆說說話 讓婆婆有十足的安全感 也就是說必 須在婆婆身旁貼身照顧 就想說不要讓婆婆睜開眼睛的時候 沒有人在旁邊 要有人跟她說 阿嬤早阿 說我是照顧妳的 你放心有什麼需要你告訴我 樣本 十 而我們發現這樣本九與樣本十的家屬都談到其長者需要貼身照 顧 而這個貼身照顧除了是能立即處理長者的需求之外 最重要因為 外籍看護工貼身照顧的特性 並能提供 陪伴 的作用 (二) 立即性 而立即性也是反映在受訪家屬對於機構式照顧的瞭解 認為多聘一 個外籍看護工可以及時處理老人的需求 邱先生 樣本九 談起他父親 使用機構的經驗 機構在處裡長者大小便時 經常是無法即時處理 總 是要等到有空閒的時候才能處理 他舉了小便的例子 因為尿布濕濕的 過久沒換 長者很容易濕疹 另外翻身 拍背等生活照顧工作的頻率過 低也會造成長者發生肺炎等 就臥床的病人應該經常協助拍背 但是他 卻很少看到照顧服務員在執行這些工作 就很重要的一個啊 這只是其中之一 就大小便來講 他們沒有馬上 幫你處理 那像臥床的病人就怕肺炎 常常要翻身拍背 就算是肺炎 這些幾乎沒有再幫你拍背的 這個應該來講 這是最重要的 樣本 九 所以邱先生 樣本九 大多是因為受到父親使用照顧服務得到的一 些負面的經驗 讓他很不放心機構的照顧 但母親中風的狀況又不適合 返家照顧 所以他選擇給予母親更好的照顧品質 但他也說 提高機構 115

123 人力比是很現實的問題 他也無法要求機構必須增加人力 只好自行聘 雇外籍看護工來從事這些日常生活例行性的照顧工作 以確實執行規律 性的照顧工作 並且提高生活照顧的頻率 (三) 廉價的勞動力 而選擇外籍看護工不僅費用較為低廉之外 受訪的家屬亦提到外籍 看護工的配合度較高 亦可說服從性較高 與本籍看護工相較之後 家 屬選擇聘雇外籍看護工 邱先生 樣本九 因為他們短暫使用過陸勞 本勞近一個月 談到外勞和本勞的差異時就侃侃而談 似乎是蒐集了很 多資訊和經驗 他認為本勞的成本太高 而且服從性低 這是人性的問題啦 因為本勞的話 還有陸勞 都不是很認真在照顧 啦 花那個錢沒有得到實際的效果 些本國或大陸的 油條得很 有 些 我看過啦 我們本地的勞工 你要給高的費用 又懶惰又偷懶又 油條 真的 我沒有騙你 真的是這樣 樣本九 我們可以看出樣本九的家屬對於本勞及大陸籍的看護工印象較為 負面 故家屬在評估使用看護工時 不僅是照顧費用的考量之外 亦包 括自身對於照顧服務的印象 進而考量整體的效益 二 長者本身與家庭成員 (一) 長者缺乏自主性或增加長者安全感 而相同地 長者的自主性和其失能程度似乎成反比 也就是失能程 度越高 其自主性相對低 在受訪的長者中 多以言語無法表達者為主 家屬認為這些長者無法表達其需求 更需要聘雇外籍看護工貼身照顧或 陪伴 因為我婆婆現在等於說沒辦法講話 我婆婆沒有辦法言語 我公公希 望有一個專屬的人在她身邊 隨時注意我婆婆的需求 樣本十 聘僱外籍看護工不僅能實現貼身照顧之外 亦能減低長者入住機構 缺乏安全感的問題 鄭小姐 樣本十 就說出他們的期待 希望長者眼 116

124 睛睜開時 能有專屬的人可以在身邊 會使他們或長者比較放心 (二) 替代家庭成員 鄭小姐 樣本十 談到 因為公公要求媳婦要輪流擔任照顧者 並 貼身照顧婆婆 由於媳婦們皆要上班 故協議以聘僱外籍看護工的方式 來因應公公的要求 所以她們在訪談中很直接的告訴研究者 外籍看護 工最主要就是替代她們的角色 就是替我們 媳婦 照顧麻 提供更好的照顧麻 不是說我們不孝 是我們的想法比較現實 我們的生命有限 雖然照顧長輩是我們的責 任 所以我們四個媳婦就想說 如果他 公公 認為眼睛睜開來要人 的話 那我們就請一個外傭 屬於我婆婆的專屬 我公公也比較放心 樣本十 而先前文獻回顧中也提到 這些聘僱外籍看護工的家屬 藉由外籍 看護工透過一個類似家人的角色來落實孝道的實踐 也就是 外包的孝 道 之概念(藍佩嘉 2008) (三) 家屬過去使用機構式服務的經驗 在這部分的討論 來自於有些家屬之其他成員使用過機構式照顧 使得家屬認為照顧品質不佳 才自聘外籍看護工因應機構人力比過低的 問題 邱先生 樣本九 就說因為自己父親也使用過機構式照顧 過程 中獲得許多經驗 故家屬將機構人力比過低的問題成為使用雙重照顧資 源的因素之一 其中他就談到他所觀察到人力比的現象 與實際法定護 理之家人力比應為 1 5 的狀況並不相同 且遠低於實際標準 那我有發現說 那 人力 其實是很不夠的 沒有專人去照顧 阿姨 照服員 一個人要照顧 20 個人 知道吧 比如說這層樓有 50 個病 人 一個人照顧十幾個人 所以餵牛奶 翻身拍背 大小便通通都要 啦 每四個小時要一次 她們沒辦法說盯著你看 因為她要照顧這麼 多床 樣本九 另外 邱先生 樣本九 回憶父親受機構照顧的過程 就因為太少 117

125 幫長者翻身 使得長者有壓瘡的現象 或是太少給長者喝水 造成尿量 過少 阿公的屁股都紅紅的 背部都有褥瘡什麼的 就是沒有翻身 阿公喝 水 尿尿怎麼那麼少勒 後來打利尿劑下去 也還沒沒有尿尿出來 原來是都沒有給阿公喝水啊 沒有給阿公喝水怎麼會有尿尿 尿尿當 然少 樣本九 除此之外 家屬有時候也是透過報章雜誌獲得照顧資訊 邱先生 樣 本九 表示 相關醫學報導曾經刊載貼身照顧較能延續長者的生命 而 機構式照顧無法實現貼身照顧 加上家中又沒有照顧人力下 僅能聘僱 外籍看護工來實現 那如果你很強壯的 有專屬的人照顧 可以多活 10 年 比較長嘛 也是醫學上的統計啊 有專人照顧跟沒有專人照顧的壽命 樣本九 在入住機構的同時 亦同時聘雇外籍看護工的時間序列中 我們可以發現入 住機構的因素中 也與先前所探討相同 受照顧者的失能狀況改變是主要影響長者居住安排的因素 再者 家庭成員 受限於工作安排 故無法增加人力 進而選擇機構式照顧 當然也包括缺乏照顧 技術 居佳缺乏無障礙環境或空間 出院準備服務的評估 及長者有密集的技術 性護理工作需求 就醫可近性 這些因素使家屬決定讓長者使用機構式照顧服 務 但是為何要增加照顧人力 我們就從聘僱外籍看護工的因素探討起 因為家 屬看到外籍看護工服務的特殊性 也就是能貼身照顧 立即回應長者需求 廉價 的勞動力 特別是貼身照顧與立即回應長者需求 這些特性是機構式照顧大多無 法滿足長者的 另外 在該時間序列的受訪家屬 其中一名就提到 因為長輩要 求密集的提供照顧 但晚輩無法配合之下 就會以增加人力的替代家人的角色 而機構式照顧人力比的問題 也是受訪家屬在其它家庭成員使用機構式照顧經驗 中所歷經的 上述的因素都是促成現今 雙重照顧資源 的產生 118

126 小結 若我們綜合三個時間序列共同討論發生雙重照顧資源的因素 我們也可以找 到共通點及不同之處 而我們將其分成三個部分來討論 一 從非正式照顧轉而使用正式照顧的因素 就長者而言 其失能程度成為一個重要的關鍵 當其失能程度提高時 就會 促使家屬選擇正式的照顧服務 所以就時間序列的排序 有些家屬選擇了外籍看 護工 亦有些家屬選擇機構式照顧服務 各自尋求照顧服務模式來滿足其需求 選擇前者的家屬 其最大的因素包括家中無法提供照顧人力 或是家庭照顧者無 法繼續承受照顧負荷 期待透過外籍看護工貼身照顧及廉價的勞動力來因應這些 照顧的需求 特別以失智症的家屬來說 他們很擔心在外出或工作時 長者會在 家中發生意外 所以讓外籍看護工能隨時隨地在旁照顧 對選擇後者機構式照顧的家屬而言 其長者的失能程度大多較為嚴重 大多 是因為中風而在急性醫院出院後轉至長期照顧機構 而家屬也可能因為受到過去 使用機構照顧的負面經驗 促使他們擔心自己無法照顧或缺乏相關照顧技術 所 以將長安排至機構 另外 我們也發現因為長者失能造成居家的環境沒有無障礙 設施或電梯設備 恐不再適合其居住 因此長者被迫改變居住安排 也有些家屬 是受到醫院的出院準備服務影響或少部分醫師的建議下 促使他們考量機構式服 務的可能性 二 選擇雙重照顧資源的因素 然而又為何選擇其單一照顧服務模式後 仍無法滿足這些家屬的需求 我們 先從聘僱外籍看護工的家屬來探討 即使已為長者聘僱外籍看護工 但長者因為 失能程度若更趨嚴重 像是因為中風 導致成為植物人 而讓居家的環境不再適 合其居住 其失能程度仍持續加重 而從急性醫療機構出院後即帶著新增管路至 長期照顧機構 因為長者們有鼻胃管 導尿管 氣切管等護理需求 家屬評估外 籍看護工沒有能力可以處理管路的技術性護理 顧選擇入住機構式照顧服務 又 為何沒有停止聘雇外籍看護工呢 在我們的研究中發現 第一 因為長者與受照 顧者建立的 類家人 關係 使得家屬期待透過外籍看護工陪伴 能避免長者因 適應新環境所造成的不安 第二 外籍看護工的任期未滿 以目前我國的法定規 定 外籍看護工每任期為三年 而促使家屬願意繼續使用 也有家屬表示 他們 119

127 將 機 構 式 照 顧 視 為 短 暫 的 照 顧, 因 為 他 們 仍 然 希 望 長 者 狀 況 若 好 轉, 能 返 家 照 顧, 因 此 外 籍 看 護 工 到 機 構 除 了 貼 身 照 顧 長 者 之 外, 亦 可 以 學 習 相 關 照 顧 技 術 就 先 選 擇 機 構 式 照 顧 的 家 屬, 他 們 在 入 住 機 構 後, 發 現 機 構 的 若 干 缺 失, 包 括 機 構 人 力 比 過 低 受 照 顧 者 被 約 束 未 能 落 實 執 行 例 行 性 照 顧 生 活 照 顧 頻 率 過 低 未 能 立 即 提 供 適 切 服 務 及 長 者 發 生 跌 倒 及 壓 瘡 等, 而 不 滿 意 機 構 所 提 供 的 服 務, 促 使 他 們 願 意 自 聘 人 力 來 滿 足 其 需 求 ; 而 外 籍 看 護 工 貼 身 照 顧 立 即 性 及 勞 動 的 廉 價 等 特 性, 讓 家 屬 願 意 自 聘 外 籍 看 護 工 來 改 善 上 述 機 構 的 問 題, 另 外, 當 家 屬 看 到 同 一 機 構 中 也 有 以 自 聘 外 籍 看 護 工 來 執 行 照 顧 工 作 時, 仿 效 學 習 效 應 也 成 為 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素 之 一 而 再 同 時 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 時 間 序 列 中, 入 住 機 構 的 因 素, 除 了 長 者 失 能 程 度 提 高 之 外, 也 包 括 照 顧 者 無 法 繼 續 承 擔 照 顧 負 荷 失 能 長 者 的 狀 況 需 要 技 術 性 的 護 理 工 作 等 而 又 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 因 素, 則 是 家 屬 被 機 構 式 照 顧 品 質 不 佳 的 印 象 所 影 響, 加 上 長 者 因 中 風 而 言 語 無 法 表 達 需 求, 只 好 讓 外 籍 看 護 工 貼 身 照 顧, 隨 時 注 意 長 者 的 狀 況 ; 當 然 也 有 家 屬 說 外 籍 看 護 工 就 是 替 代 家 屬 的 角 色, 否 則 按 長 輩 的 要 求, 家 庭 成 員 是 需 要 到 機 構 輪 班 照 顧 我 們 歸 納 整 理 可 發 現, 家 屬 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素, 多 數 仍 然 以 機 構 人 力 比 過 低 所 影 響 的 照 顧 品 質 為 主 ; 特 別 是 日 夜 間 人 照 顧 力 比 的 差 異, 家 屬 認 為 多 數 長 者 夜 間 發 生 危 急 事 件 的 比 例 高 於 日 間, 但 現 況 夜 間 人 力 卻 大 幅 少 於 日 間 人 力 配 置, 因 此 我 們 應 該 回 歸 制 度 的 建 立 去 探 討 日 夜 間 人 力 配 置 比 差 異 的 合 理 性 ; 另 外, 出 院 準 備 服 務 亦 成 為 家 屬 選 擇 長 期 照 顧 服 務 的 關 鍵 因 素 之 一, 但 就 本 研 究 發 現, 多 數 的 醫 院 並 未 落 實 出 院 準 備 服 務 計 畫, 亦 或 是 醫 師 通 常 扮 演 權 威 的 建 議 者, 將 病 患 導 向 使 用 護 理 之 家 為 主, 而 非 回 歸 社 區 使 用 居 家 護 裡 或 居 家 復 健 的 照 顧 服 務 ; 另 一 方 面, 像 是 失 智 症 病 患 即 使 需 要 至 機 構 照 顧, 但 也 未 進 入 失 智 症 專 區, 僅 使 用 一 般 型 態 之 機 構, 這 也 凸 顯 我 國 急 性 醫 療 照 顧 與 長 期 照 顧 的 銜 接 出 現 了 縫 隙 三 正 式 與 非 正 式 照 顧 的 關 係 呂 寶 靜 (2001) 回 顧 相 關 文 獻 理 論, 指 出 非 正 式 照 顧 和 正 式 照 顧 體 系 之 連 結, 主 要 有 三 種 理 論 模 式 ; 包 括 : 社 會 支 持 的 層 級 補 償 模 式 ( 或 稱 替 代 模 式 ) 職 務 取 向 模 式 ( 支 持 ) 及 補 充 模 式 ; Cantor & Little 提 出 社 會 支 持 的 層 級 補 償 模 式 ( 或 稱 替 代 模 式 ), 此 一 模 式 的 觀 點 主 張 親 屬 ( 特 別 是 配 偶 和 子 女 ) 是 社 會 支 持 的 核 120

128 心, 其 次 是 朋 友 鄰 居 最 後 才 是 正 式 組 織 ; 而 Litwak (1985) 提 出 職 務 分 工 模 式, 每 位 老 人 所 得 到 的 服 務 是 不 同 的, 強 調 正 式 與 非 正 式 照 顧 體 系 的 互 補, 主 張 照 顧 活 動 須 被 區 分, 研 究 者 認 為 在 機 構 與 家 屬 之 間 呈 現 職 務 分 工 的 模 式 ; 補 充 模 式 認 為 長 期 照 顧 工 作 多 為 持 續 性 的 例 行 照 顧, 主 要 是 協 助 日 常 生 活 而 非 需 高 技 術 的 照 顧 工 作, 如 個 人 照 顧 和 ADLs 的 協 助 ; 同 時, 這 些 例 行 的 照 顧 工 作 往 往 是 耗 時 及 耗 體 力 的 依 據 本 研 究 可 發 現 選 擇 外 籍 看 護 工 的 家 屬, 他 們 的 照 顧 工 作 及 內 容, 與 外 勞 呈 現 補 充 的 模 式 ; 然 而 使 用 機 構 式 照 顧 服 務, 其 之 間 的 關 係 仍 然 存 在 職 務 分 工 的 模 式 也 就 是 說 家 庭 照 顧 者 亦 扮 演 某 程 度 的 照 顧 角 色, 這 些 照 顧 工 作 包 括 親 自 參 與 照 顧 工 作 購 物 陪 同 就 醫 財 務 管 理 等 ; 原 先 家 屬 期 待 正 式 服 務 能 呈 現 替 代 式 的 照 顧, 但 隨 著 時 間 推 移, 發 現 職 務 分 工 與 補 充 的 模 式 是 無 法 繼 續 滿 足 家 屬 的 照 顧 需 求, 進 而 使 用 雙 重 照 顧 資 源 來 因 應 問 題 四 用 金 錢 彌 補 愧 疚 感 我 們 把 老 人 照 顧 的 環 境 應 用 在 時 下 父 母 對 於 子 女 的 教 養, 因 為 雙 薪 家 庭 的 增 加, 父 母 工 作 繁 忙, 亦 無 法 陪 伴 孩 童 一 起 成 長, 故 許 多 家 長 就 一 味 的 用 物 質 或 金 錢 來 滿 足 子 女 的 需 求, 而 某 層 面 也 是 在 彌 補 自 己 的 愧 疚 感 ; 相 同 地, 在 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 家 屬, 我 們 也 發 現 因 為 工 作 忙 碌 體 力 不 負 等 因 素 無 法 親 自 照 顧, 所 以 就 用 更 多 的 錢 去 購 買 照 顧 服 務, 促 使 他 們 願 意 用 雙 倍 的 照 顧 資 源 去 滿 足 長 者, 以 彌 補 本 身 的 愧 疚 感 五 需 求 會 變 動 故 我 們 則 提 出 長 者 及 家 屬 的 需 求 是 會 變 動 的 觀 點, 這 就 如 同 Piercy Blieszner (1999) 所 說, 家 庭 需 求 與 照 顧 需 求 中 如 何 取 得 平 衡, 而 讓 家 屬 得 以 作 出 照 顧 的 決 策 我 們 透 過 表 使 用 照 顧 服 務 的 因 素 整 理 表, 分 別 可 在 第 一 個 階 段 及 第 二 個 階 段 中, 我 們 就 能 更 清 楚 瞭 解 家 屬 不 同 的 需 求 及 變 動 ; 就 如 同 每 個 生 命 階 段 有 不 同 的 需 求 和 限 制, 因 此 作 為 家 庭 成 員 的 照 顧 者, 他 也 要 去 因 應 這 些 改 變 所 帶 來 的 需 求, 因 此 這 個 照 顧 者 的 需 求 也 是 會 變 動 的 而 長 者 的 失 能 情 形 而 伴 隨 的 照 顧 需 求 更 是 會 變 動 的, 可 能 是 退 化 或 是 其 他 需 求 的 改 變 ; 當 面 臨 各 種 問 題 有 不 同 的 需 求 時 而 照 顧 安 排 的 決 策 或 改 變, 不 就 是 在 這 不 斷 變 動 的 需 求 中 去 找 尋 平 衡 121

129 透 過 本 節 的 整 理, 從 家 屬 的 角 度 來 看, 當 家 中 長 者 的 失 能 程 度 有 所 改 變 時, 家 屬 無 法 因 應 長 者 的 需 求 下, 就 會 尋 找 正 式 照 顧 服 務 資 源, 例 如 本 研 究 所 提 到 的 聘 僱 外 籍 看 護 工 或 使 用 機 構 式 照 顧 服 務, 而 過 程 中 受 照 顧 者 與 家 屬 的 需 求 亦 是 隨 著 時 間 推 移 變 動, 因 此 原 先 的 照 顧 服 務 若 不 如 家 屬 期 待 或 已 經 無 法 繼 續 滿 足 其 需 求, 就 可 能 再 尋 找 其 他 照 顧 服 務, 亦 或 是 呈 現 本 研 究 所 探 討 的 雙 重 照 顧 資 源 的 服 務 模 式 ; 探 究 未 滿 足 需 求 的 因 素, 以 外 籍 看 護 工 為 例, 當 長 者 失 能 程 度 持 續 惡 化, 或 新 增 管 路 等 改 變 讓 外 籍 看 護 工 沒 有 能 力 去 執 行 這 些 技 術 性 的 護 理 工 作, 而 再 選 擇 機 構 式 照 顧 服 務, 另 外, 外 籍 看 護 工 原 先 與 長 者 建 立 類 家 人 關 係 任 期 未 滿 等 因 素, 家 屬 選 擇 繼 續 聘 僱 這 些 外 勞, 並 能 協 助 長 者 適 應 機 構 的 新 環 境 選 擇 機 構 式 照 顧 未 滿 足 需 求 的 部 分, 最 主 要 還 是 來 自 機 構 的 照 顧 品 質, 特 別 是 機 構 人 力 比 的 問 題, 家 屬 考 量 照 顧 需 求 的 立 即 性 及 為 了 提 升 照 顧 品 質, 以 自 聘 人 力 的 方 式 來 因 應 本 研 究 亦 發 現 家 屬 在 考 量 選 擇 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素 中, 也 包 括 家 屬 對 長 者 的 愧 疚, 透 過 更 好 的 照 顧 品 質 來 彌 補 內 心 的 罪 惡 感 122

130 表 使 用 照 顧 服 務 的 因 素 整 理 表 時 間 序 列 外 勞 機 構 機 構 外 勞 機 構 = 外 勞 模 式 從 非 正 式 轉 而 1. 失 能 程 度 增 加 1. 失 能 程 度 增 加 1. 失 能 程 度 增 加 使 用 正 式 照 顧 2. 缺 乏 照 顧 人 力 2. 家 屬 的 照 顧 負 荷 2. 影 家 庭 成 員 的 工 的 因 素 3. 家 屬 的 照 顧 負 荷 3. 缺 乏 照 顧 人 力 作 安 排 4. 缺 乏 照 顧 技 術 或 3. 缺 乏 照 顧 人 力 技 術 性 護 理 4. 缺 乏 照 顧 技 術 5. 影 響 家 庭 成 員 生 活 品 質 5. 居 家 缺 乏 無 障 礙 設 施 或 空 間 6. 居 家 缺 乏 無 障 礙 6. 出 院 準 備 設 施 或 空 間 7. 全 日 照 顧 需 求 7. 出 院 準 備 8. 技 術 性 護 理 8. 全 日 照 顧 需 求 9. 就 醫 可 近 性 9. 就 醫 可 近 性 使 用 雙 重 照 顧 1. 失 能 程 度 惡 化 1. 機 構 人 力 比 1. 貼 身 照 顧 資 源 的 因 素 2. 出 院 準 備 2. 受 照 顧 者 被 約 束 2. 立 即 性 3. 技 術 性 護 理 需 求 3. 機 構 人 員 與 家 庭 3. 廉 價 的 勞 動 力 4. 家 屬 的 照 顧 負 荷 成 員 之 互 動 4. 長 者 缺 乏 自 主 性 5. 居 家 缺 乏 無 障 礙 4. 跌 倒 率 5. 替 代 家 庭 成 員 環 境 或 空 間 5. 壓 瘡 率 6. 家 屬 過 去 使 用 機 6. 看 護 工 與 受 照 顧 6. 生 活 照 顧 情 形 構 式 照 顧 服 務 的 者 的 關 係 7. 貼 身 照 顧 負 向 經 驗 7. 視 機 構 為 中 繼 站 8. 立 即 性 8. 機 構 人 力 比 9. 廉 價 的 勞 動 力 10. 長 者 缺 乏 自 主 性 11. 長 者 缺 乏 安 全 感 12. 家 屬 的 照 顧 負 荷 13. 比 較 模 仿 效 應 123

131 第二節 使用雙重照顧的決策過程 本節將從照顧的決策過程中去作探討 除了去分析檢視在決策過程中家庭成 員所扮演的角色 而誰會是主要的決策者 另外過程中是順利又或是遇到阻礙 進而我們探討最重的財務部分 在選擇服務過程中 照顧的支出費用也是佔了一 大因素之一 我們將透過費用的支出與管理來探討費用是否在決策過程中扮演重 要的關鍵性 壹 決策過程 而決策過程中的考量 我們首先檢視受訪家屬中 各自的策成員 而決策的 團體是如何形成 在過程中是否遇到阻礙 而其它家人是否反對 進而我們再探 討照顧費用支出的分擔 一 決策成員 花小姐 樣本一 就說 在每次商量母親的照顧決策時 都是四個兄弟 姊妹共同討論 但因為大妹與么妹旅居國外 所以很少時間可以回國 但仍 會以電話聯繫方式表達意見 另外王先生 樣本五 則說 他們倆兄弟 關 於照顧父親一事 都是他們共同討論而決定 何先生 樣本八 有五個兄弟 姊妹 但身為長子的他認為照顧決策應該尊重每個家庭成員的意見 並且讓 大家都能充分表達意見 整個討論過程都是大家一起的 樣本一 我跟我哥一起討論的 但是是我提議的啦 我哥附和 樣本五 我們是大家一起決定的 兄弟姊妹一起討論 樣本八 決策成員中通常以長者之子女為主 而確實也與家庭的權力關係有所影 響 或是說在傳統 長幼有序 的文化價值觀中 主要決策者以長者之配偶 為首 次要為長子或長女為主 但在本研究中 大多受訪家屬提到決策過程 通常是經由家庭會議共同討論之 而在本次的受訪家屬中 也提到家中的長輩仍然佔有決策的關鍵角色 身為媳婦的鄭小姐 樣本十 就說 雖然照顧的決策過程是由子女共同討論 124

132 但是每件事情都還是需要公公 裁決 他甚至覺得公公有點 獨裁 雖然我們媳婦提出 但是最主要是我公公 要我公公同意 我們才可 以 執行 樣本十 身為長子的邱先生 樣本九 則提到 在決策過程是經由兄弟姊妹共同 決策 但最主要的意見仍是以他 長子 為主 我們都是大家一起決定的 但是主要決定是我啦 樣本九 吳小姐 樣本六 說家裡的兄弟姊妹很多 很難湊齊十名兄弟姊妹 所 以則是以代表方式出席家庭會議 由家庭中的少部分子女之意見為主 當中 又以兒子的意見或決策為主 因此我們仍然還是看到家庭中存在 男尊女卑 或是 女兒嫁出去是潑出去的水 等價值觀 沒有 10 個人 像我們台北的派一個人講 一個代表講就好了 當初 就是 就是 最主要是我大哥我二哥說好 還有我們這些女兒 以前 都說女兒是潑出去的水 沒有什麼意見 只要他們同意他們願意 我 們都支持 不會反對 樣本六 都是我跟我哥決定 畢竟他們女生嫁出去了 也沒分到財產 所以就 我們兄弟倆決定 樣本二 應該是這麼講 我姊姊是在英國 回來比較遙遠 比較不方便 我們 怎麼決定 她都尊重 最主要是我跟我哥哥 因為男生嘛 樣本四 他們兒子的決定 女兒沒有表達意見 兩個兒子說了算 樣本七 由上述的訪談內容 我們可以知道 在決策的家庭成員中 長幼有序的 觀念仍然存在 而在決策過程中佔有重要的關鍵因素 二 決策過程中的阻礙 而在決策過程中 又會遇到哪些阻礙 有家庭成員反對嗎 在我們受訪 的家屬中 在決策入住機構時 只有三位家屬談到其它成員是意見一致 大 125

133 多在家屬表示在決策時 仍會有反對的意見 我們呈現兩者不同的面貌 (一) 長者本身 在我們受訪的長者當中 有兩位長者仍然有認知功能 而其家屬也 表達 其實長者是不願意入進機構 通常是以其它方是說服長者入住機 構 花小姐 樣本一 在回憶那段決策的過程時 她提到實際上母親是 不願意到機構去的 但是迫於家庭設備及空間的不適合 她們只好和母 親說機構式的照顧只是暫時性 而卻也沒意料到 一住 機構 就過了 兩年 我媽媽那個時候有意識的時候 她不想來所以我那個時候就好好的跟 他講 說你妳 長者 只是暫時的 因為家裡沒有辦法 樣本一 另外 吳小姐 樣本七 也回憶要安排母親到機構時 也歷經了用 騙 的方式將母親帶到機構去 在吳小姐的談話中 能道出對其它兄 弟姊妹的不滿 因為她很清楚家中沒有人願意承擔照顧的責任 但她又 無奈於自己住家環境的不適切 所以只好告訴母親只是去醫院做身體健 康檢查 但是母親後來也沒有再吵著要返家一事 所以她說同意母親到 機構去的決定 吳小姐說這真的也是很無奈的決定 他本身 來本身不知道要住那裏 他以為要住醫院 嘿 他就是 ㄟ 也是 90 幾歲了嗎 他在那邊就是 她起來台北兩年多嘛 也是 90 幾歲了嗎 反正就是當他住院 樣本六 實際上長者在照顧服務的決策過程中 其意見經常是被忽略的 因 此造成其老人自主性較低 更不用說是失能程度較高或是言語無法表達 的長者 如先前的文獻也發現 特別以失能的長者其自主性比健康的長 者自主性低(Sherwin Winsby 2010) (二) 長者配偶反對 許小姐 樣本七 則說 年齡已 78 歲的婆婆一直說要自己照 126

134 顧 而且認為去機構費用高 但子女考量其體力恐無法負荷 因此 還是不顧婆婆的反對將公公送到機構去 我婆婆倒是有反對 其實她覺得放在那裏比較貴 要花很多錢 那就把外勞帶回家裡 阿可是我們不放心阿 因為家裡畢竟那種 設備 樣本七 而身為媳婦的鄭小姐 樣本十 談到那時決策的過程 造成家庭 氣氛的緊張 因為受日本教育的公公認為這些兒子 媳婦不孝 他認為 子女應當承擔照故的責任 但是時在因子女 媳婦皆有工作的安排 沒 辦法兼顧照顧工作的責任 所以最終還是選機構式照顧 反對就是一個老婆把她就在那邊 因為以前的人認為說把他送到機構 就是不孝 會認為不孝 為什麼我生了這麼多兒子 媳婦都沒有人願 意照顧 沒有人可以親自照顧 他們的觀念是這樣子 樣本十 在我們這次的訪談中 有五名長者之配偶是還健在的 除了有兩名 配偶認知功能有障礙外 其餘皆表示意見 我們也可看出在他們的價值 觀中仍然認為子女應當承擔照顧責任 (三) 子女意見 大部分是因為家庭成員皆能考量現實的困難 例如家庭成員各自有 工作安排 無法提供額外的照顧人力 或是曾經擔任過照顧者 所以在 決策的過程中 主要以成年子女為主 以張先生 樣本二 的訪談就說到 家中的決策以兒子為主 但是 就只有他與哥哥兩人必須去承擔這個責任 然而他們和自己的太太都各 自有工作 所以當決定相關服務的時候 沒有人敢有不同的意見 因為 他說有意見的人就必須親自照顧 但是誰也不願意親自去承擔這個重 擔 誰敢有意見 有意見就自己帶回去顧阿 所以我們哪敢有什麼想法 況且我爮這樣 機構比較適合他吧 樣本二 127

135 周先生 樣本四 說因為妹妹有擔任過一年的照顧工作 所以她很 清楚照顧過程的辛勞 因此當決定將母親送到機構時 她非常能體會那 內心的衝突 所以在決定使用機構時 大家都是相同意見 大家都沒有 意見 因為她也有待過我妹妹的家 我妹妹也受不了 你懂我意思嗎 樣本四 而王先生 樣本五 語帶無奈的說 實在沒有人可以照顧 而加上母親突如其來得到癌症 所以只好將父親送到機構去 兄弟倆意 見倒是都覺得機構式照顧可以給父親較好的照顧品質 沒有ㄟ 因為 那時候我媽生病阿 沒人可以照顧阿 所以沒人反對 阿 樣本五 吳小姐 樣本六 其實在回答問題時 她說 家裡沒人反對 對 於機構式照顧 但實際上從訪談中 研究者可以感受到她的無奈 因 為事實上她很希望母親可以在家照顧 但是她自己住所的環境並不適合 但其它兄弟姊妹卻沒有人願意承擔照顧的責任 她甚至很無奈的說道 我大哥 二哥的小孩都曾經受過我媽幫忙照顧 但為何現在要照顧我 媽 卻沒有人願意 因此也間接顯示出吳小姐對於照顧的安排 實 際上並非完全欣然接受 沒有人反對 大家都各自有事情要忙 所以決策過程中沒有人反對 阿 樣本六 在成年子女的反對意見中 最主要是因為受到傳統價值觀念所影響 Chang Schneider (2010)就提到華人的價值觀中 仍然會認為將長者送至 機構是不孝的行為 因此這往往會影響決策過程會阻礙選擇機構式服務 的因素之一 但本次受訪的家屬中 反對的家庭成員仍然會被其它贊成 的家庭成員所說服 或是受現實所限制 因為有些長者需要技術性的護 理照顧 花小姐 樣本一 談到那段決策的過程 讓她非常難過 因為身為 長女的她被認為有義務照顧母親 但已 65 歲的她 實在因體力不足而 128

136 無法擔任照顧者 所以她提到在表決的時候 其它三位弟弟及妹妹們都 反對時 她只好回應 不然你們來照顧 但是卻沒有人願意承擔照 顧責任 所以最終還是將母親安排至機構式照顧 我其它兄弟姊妹都反對 一比三 但是我說不然讓媽去住妳們家 那 他們就投降了阿 沒有人講話 他們是覺得說我父母幫我買房子 我 父母幫我付頭款 那他們就覺得照顧是我的責任 樣本一 何先生 樣本八 說 他內心充滿衝突 而且他回憶這段往事的時 候 不禁眼泛淚光 因為他自己就反對父親到機構去 但礙於醫院醫師 給的專業建議及評估 所以看著父親到機構去他其實很難過 很希望父 親狀況好轉的話 再回到家中 但是就目前的病情狀況似乎沒有進步 還一天比一天更為惡化 嘿 尤其他們老一代的多麼希望回到家裡嘛 我們做這些子女也希望 他能夠回家 但是我們最主要的原因是說一個醫生專業的建議啦 他 需要這樣的照顧 一個就是說我們家裡的環境是沒辦法照顧這樣一個 狀況的老人啦 樣本八 我們從這些受訪的資料中可見在決策過程中 不僅長尊幼卑的傳統 思維在決策過程中扮演重要關鍵之外 亦受到傳統孝道價值觀所影響 如同劉雅雯 莊秀美(2006)的研究 男性扮演決策的權力中心 我們也 發現往往在決策過程中 長者的意見最常被忽略 其自主性也因為如此 較低 三 照顧費用的支付 在劉雅雯 莊秀美(2006)的研究就提到 決策因素中不僅受到長者失能 程度 家庭關係 家庭權力結構等影響 更受到家庭經濟能力限制 而我們 統整了受訪者的在於支出照顧費用的金額及如何分擔照顧的費用 如表

137 表 照顧費用表 機構費用 樣本一 外籍看護工費用 42,000 雙人房 合計 約 29,500 含伙食費 約 71,500 /月 機構費用與外籍看護工費用皆由長者的退休俸支付 樣本二 33,000 雙人房 約 25,000 約 58,000 /月 機構費用與外籍看護工費用由兒子共同支付 女兒不用支付 樣本三 35,000 四人房 約 25,000 約 60,000 /月 機構費用與外籍看護工費用由兒子共同支付 女兒不用支付 樣本四 30,000 六人房 約 25,000 約 55,000 /月 機構費用與外籍看護工費用由子女共同支付 樣本五 30,000 六人房 約 25,000 約 55,000 /月 機構費用與外籍看護工費用由長者存款支付 樣本六 30,000 四人房 約 25,000 約 55,000 /月 機構費用由子女共同分擔 外籍看護工僅由小妹支付 樣本七 45,000 四人房 約 25,000 約 70,000 /月 機構費用與外籍看護工費用由長者存款支付 樣本八 43,000 六人房 約 25,000 約 68,000 /月 機構費用與外籍看護工費用由子女共同支付 樣本九 35,000 三人房 約 25,000 約 60,000 /月 機構費用與外籍看護工費用由子女共同支付 樣本十 43,000 四人房 約 25,000 約 68,000 /月 機構費用由長者之配偶支付 外籍看護工費用由子女共同支付 機構費用未包括耗材部分 耗材依據個人需求不同 價格亦不同 而我們由表 可知在外籍看護工的費用基本上是相同的 差異僅在 於提供外籍看護工額外的誤餐費與否 另外機構式的照顧的費用受到機構類 型不同的影響 因此呈現不同的差異 護理之家費用較高 受訪家屬每月 支出最少 50,000 元至最多 71,500 元不等 這些費用並未包括耗材的費用 而費用支出以子女共同承擔和長者的積蓄存款為支出方式 以長者存款為支 付方式的家屬認為錢應該專款專用 希望可以將長者的存款積蓄用在長者自 己的身上 130

138 這些錢都是他們辛苦賺的 用在她們身上不為過吧 樣本一 我覺的我爮賺那麼多錢 結果都沒享受到 現在給他們好一點的照顧 我覺得也沒什麼 樣本五 相對我們發現在雙重照顧資源之下 其照顧費用總額遠比使用其它長期 照顧服務費用來得高 而這些受訪家庭的經濟能力大多也屬於中產階級以上 或是依靠長者先前從商所存款的積蓄為支出方式 與先前陳亮汝 吳淑瓊 (2008)所言 負擔外籍看護工得照顧費用並非一般家庭可以支付 絕大部分 以中產階級以上的家庭為主 更何況套用至本研究所探討之雙重照顧資源的 服務模式 其照顧費用更是高 假設今天沒有這樣的經濟 能力 可能因為也是跟經濟有關係 許 可 可以再額外這樣 如果說沒有這樣的經濟能力的話 也等於說 是沒有辦法再額外請 外籍看護工 樣本八 由何先生 樣本八 的訪談中 我們不難發現 他雖然擔任電子科技公 司的研發主管工作 每個月平均七萬的收入 不僅要支付兩個小孩的開支 還要負擔父親的龐大照顧費用 對家庭而言也是一個負擔 若沒有足夠的經 濟能力是無法支持這樣的照顧模式及費用 決策成員的組成 大多數的家屬仍然以子女為主 在討論的過程中 但也發 現以傳統文化中 長幼有序 男性為主 的權利中心為主 包括長者配偶 長 子 兒子為主的決策組成 而長者本身使用服務的意願 實際上本身都是不願意 入住機構 但是在家屬的說服之下 長者不得不選擇改變居住安排 就此看來 長者本身在決策的自主性通常是較低的 而失能的長者更是如此 而在選擇服務 受到的阻礙 不外乎是受到傳統思維的影響 也代表機構象徵不孝的烙印仍然存 在某些家屬的價值觀 實際上我們從決策過程中 亦可看出照顧責任的歸屬問題 在傳統的思維中 仍然認為照顧是子女的責任 第一是把孝道責任從兒子轉到媳婦身上的 性別轉 包 (gender transfer) 第二則是將實際照顧工作從媳婦肩膀移轉到非家庭成員的 131

139 外籍看護工的 市場轉包 (藍佩嘉 2003) 而這是一個層級遞補的過程 也就 是說兒子無法照顧 就會落在媳婦身上 而媳婦又無法承擔的話 就轉由外籍看 護工來執行照顧的工作 我們從選擇服務的過程到最終以雙重照顧資源來因應照顧需求 和決策過程 中的相關考量是環環相扣的 即使我們發現要支付雙重照顧資源的費用多數來自 子女共同分擔 但是每個月分攤後 這樣的費用也並非所有家庭可以負擔 經研 究者推論 這些被認為將 長者送至機構為不孝的象徵 仍然是存在家屬的價值 觀中 擔心自己父母認為被遺棄 所以用金錢或更好的照顧品質來彌補自己無法 照顧的罪惡感 促使了家屬使用雙重照顧資源 從使用雙重照顧資源的家庭 我們分析其職業別及收入 多數是自營或從商 為主 而且擔任主管工作 其社會經濟地位大多屬於中產階級以上 才得以支持 龐大的費用 貳 挑選機構的條件 在選擇機構的條件中 我們整理了受訪家屬提到的部分 分別包括距離 與 機構的距離 環境設備與空間 衛生清潔 照顧費用 外籍看護工是否能陪同 與否等 我們將分別在下列中探討 一 距離 與機構之距離 在受訪家屬中 皆提到與機構的距離是他們選擇條件中最為重視的一部 分 除了機構的設備必須完善之外 距離也要離家屬住家近為原則 家屬能 夠方便探視 距離吧 原本我要把我婆婆接來我們附近的 醫院名稱 附設的 護理之家 但是我小姑就說這樣離她們很遠 所以還是選了離她們比 較近的 這樣方便去看我婆婆 樣本三 距離啦 我走路就去了 當然就是說你要坐車坐好遠的話不方便 我 走路 我每天走路就去了啦 從這邊走過去就到了阿 我一天去個兩 便也沒有關係 樣本四 護理之家名稱 的話變成說離這裡 家裡 很近 這個也是一 132

140 個重點 家屬要看 探訪 方便 我們總不會找一個很遠 我們就也 近吶 而且 護理之家名稱 在我們這個地方上 也不錯吶 所 以就 選 那個 樣本七 距離是離大家住的比較近 住家比較近 這是一個也很重要 因為你 要去看會比較方便 樣本八 第一個 離我住的地方比較近 或者是離我的兄弟姊妹 他們要來看 比較近 樣本九 因此距離遠近與否成為家屬選擇機構的條件之一 本研究發現也與文獻 回顧中所提及 在長期照顧資源中 家庭成員選擇照顧服務的模式 與服務 的可近性是有相關性的 二 技術性護理或就醫可近性 在本研究中的受訪家屬則會提到 有些長者需要較為密集的技術性護理 因此他們認為護理之家的護理人員較具專業性 或認為護理之家的層級較其 它機構等級較高 故選擇護理之家或醫院附屬的護理之家為主 當然醫院附 屬的護理之家 其就醫可近性較高 他這個機構有沒有護士 這個你聽得懂吧 像是安養中心這個像這一 家就有護士 這個是最基本的 應該要有的啦 然後他又有醫生一個 禮拜會來給病人做一些檢查 樣本四 有人員啊 裡面的護理人員 要有護理人員 樣本九 啊醫療也是啊 你醫療當然是對患者來講很重要的 樣本七 就是我剛剛講啊 希望他是醫院附屬的 醫療的那個照顧中心 然後 他是需要到護理之家不是一般的安養中心 樣本八 我們樓下就是醫院麻 有 醫院名稱 的門診 我是覺得說那邊 很方便 而且衛生阿什麼都很好 樣本十 我們發現選擇機構的條件中 雖然技術性護理需求或就醫可近性會成為 133

141 他們選擇考慮的條件之一 然而檢視護理之家與養護機構 除了照顧服務員 的配比不同 養護機構 1:8 護理之家 1:5 但對於護理人員的要求皆 是相同的 民眾卻認為護理之家的護理層級高於養護機構 不僅如此 在出 院準備服務中 大多醫師更導向家屬使用護理之家 這更突顯了我們在急性 照顧與長期照顧銜接之間的紊亂 也如同文獻所說 衛政系統的護理之家與 社政系統的長期照顧機構 其定位亦相同 住民實在很難分辨不同之處 而 雙重照顧資源的現況 也反映各機構類型的連結是缺乏的 三 環境設備與空間 有些受訪家屬會提到環境設備 在環境設備其中包括是否要空調系統 機構的相關設施等 而空間包括空間規劃 空間密度等 但是我看了很多家都沒有中央空調 就是那種單獨冷氣 有時候還捨 不得開 樣本四 阿一般有的機構是那種家庭式的 阿真的 真的是像在擠沙丁魚 我 們就看不太喜歡 樣本六 設施也很重要呀 設備要完整 樣本九 依據內政部 2010 的老人福利機構評鑑指標中 其機構房舍總樓地板 面積 寢室樓地板面積及收容人數皆需符合老人福利機構設立標準 但我們 在訪談中卻發現 家屬所謂家庭式 擠沙丁魚的機構 是否仍然存在於現況 亦或是家屬本身對於機構早期的負面印象 四 衛生清潔 該部分是指環境的整潔程度 受訪家屬認為最好的辨識方法為機構是否 有異味 因此大多數家屬在實地參訪機構時會將此條件列為選擇因素之一 聞味道阿 環境就是有沒有很髒麻 有沒有很臭麻 樣本二 一進門就會有一股味道 不是很好聞 那一種我不要 樣本四 134

142 我想應該是環境衛生的問題比較多 他們是說有些比較乾淨拉 那因 為有些安養院比較衛生比較差 樣本五 還有一些整個環境乾不乾淨啊 對不對 對啊 有時候像有些養護中 心沒有乾淨 講一個真的有些養護中心或護理之家 裡面有芥蟲疥蒼 癬 樣本九 確實環境的衛生清潔對於長者是重要的 如同樣本九所述 若髒亂的環 境亦會造成疥瘡等院內感染 五 費用 照顧費用的可負擔性對於家屬而言亦為重要的影響因素 但是在本研究 的受訪家屬中僅有一名在談到選擇機構的條件時 會將費用列入考量 長期 性的照顧服務 相對對家屬而言也是長期性的支出 費用當然是考量因素阿 如果有分財產的話 當然就根本不是個問題 像王永慶 需要擔心嗎?所以我們當然要看合理的價格 太貴我們也 無法負擔 樣本二 還有費用 費用也是蠻大的 因為這是長期性的 長期性的 所以我 們也會看費用 樣本九 六 評鑑結果 在我們受訪的十個樣本中僅有一名談到 在選擇機構時 會依據內政部 所公佈的評鑑結果作為選擇機構的依據 專業的評鑑他都是還不錯的成績啦 然後我們實際參觀他那個環境 啦 然後我們就看這些評鑑 看他評鑑的結果怎麼樣 然後我們自己 還實地去看啦 樣本八 顯然政府所提供的評鑑依據 並非會成為家屬在選擇機構時的參考依據 我們也發現樣本八的教育程度也相對較高 對於網路資訊較為熟悉 因此他 提到這些資訊是透過網路搜尋而得 135

143 七 復健 少部分的受訪長者有復健的需求 因此他們在選擇機構的同時 也會特 別注意該機構是否有復健的單位 也就是家屬期待能在同一個機構中滿足長 者的需求 我們是覺得它有復健阿 然後有醫生 護士 復健就在樓下麻 很方 便 樣本一 八 機構是否開放外籍看護工至機構陪伴 對於先聘僱外籍看護工再使用機構式照顧或同時使用機構式照顧及外 籍看護工 這兩種時間序列的家屬而言 他們在選擇機構時 亦會考量是否 能讓外籍看護工至機構陪伴老人列為選擇條件之一 像 醫院名稱 喔 它不准帶外勞耶 你知道我們都有問過 所 以基本上我們要找可以帶外勞的 所以現在這一間 我們就有問過護 理長可不可以讓外勞打一張床在旁邊陪伴 樣本一 現在的我們選的 醫院名稱 護理之家因為這個機構他是說九點 來 晚上九點離開 樣本十 若無法讓外籍看護工全日陪同的機構 則會要求外籍看護工必須每日返 家 讓外籍看護工同上班時間之作息因應管理的方便性 選擇機構的條件當中 讓家屬最在乎的就是與機構的距離 距離近不僅能增 加探訪的交通便利性 而也能即時處理一些長者的緊急狀況 再者包括技術性護 理及就醫可近性 環境設備與空間 衛生清潔都是家屬選擇機構的條件之一 則 少部分家屬的選擇條件包括費用 評鑑結果 復健需求等 而在先聘僱外籍看護 工再使用機構式照顧及同時入住機構與聘僱外籍工兩種時間序列中 家屬也會將 機構是否能讓外籍看護工陪伴長者力為條件之一 参 挑選外籍看護工的條件 在選擇外籍看護工的條件中 並訂定太多的條件 大多委由仲介協助挑選 136

144 但我們仍然整理了一些家屬認為他們重視的條件 包括必須全天照顧 無休假 外籍看護工的語言能力 體力等 一 無休假 樣本四及樣本五的家屬就提到 外籍看護工無法休假的條件 是在當初 仲介的表單中就已勾選 當初我們就是說 簽約的時候 來的時候她就知道她是沒已休假的 她有加班費 有兩種 一種是可以休假的 一種是不可以休假的 當 初我們就跟仲介講不要有休假的 寧願給她加班費 樣本四 這個是仲介 那時候在談的 談很久 已經講好了 他們 他們沒有 休假 樣本五 二 語言 有些家屬認為外籍看護工必須要會講中文 流利的中文 甚至有些家 屬會要求因應長者的語言需求 因此將是否會講閩南語列為條件之一 我也跟講說還要會閩南語的 我朋友過去跟他挑的 挑這個還不錯的 是因為當然病患 樣本七 她聽得懂中文 要會簡單說 不然我爮怎麼聽得懂 樣本九 語言也是考慮之一 樣本十 三 其它 照顧經驗 有力氣 有些家屬會提到 希望他們聘僱的外籍看護工能曾經有照顧老人的經驗 因為家屬認為有照顧經驗的會比無照顧經驗的外籍看護工好 她在國外就有一些照顧老人的經驗 樣本八 或是有家屬會提到因為長者身形較為魁武 故需要力氣較為大的外籍看 護工才能擔任照顧的工作 137

145 那個跟我是好朋友 當初要請是我跟他講 我也跟他講過 我說我公 公人很壯 需要一個比較有力道 抱他才抱得動 樣本七 就是有愛心麻 一定要能忍受病人的味道 像是大便阿 要有力 因 為要抱麻 樣本十 在選擇外籍看護工的條件中 我們發現家屬的要求較少 大部分將外籍 看護工不得休假作為首選條件 另外亦考量外籍看供的照顧經驗 語言能力 力氣等 實際上研究者也發現 在聘僱外籍看護工的過程中 大多數家屬以 交辦仲介辦理為主 小結 一 長幼有序 或 男尊女卑 就我們的研究發現 決策過程中的權力仍然存在 長幼有序 男尊女卑 的價值觀 此次受訪樣本中包括 5 名男性與 5 名女性 這 5 名男性皆為兒子的角 色 其中兩 2 名為長子 再者 5 名女性中包括 3 名媳婦及 2 名女兒 在討論相關 的決策過程時 仍然以長子或長女的意見為優先 特別是男性原本就扮演財務管 理的角色 財務掌控也代表決策權力的掌控 所以我們可以理解男性成為決策權 力的核心之原因 二 從決策過程看 照顧責任 另外 決策的過程我們亦可看到照顧責任歸屬的問題 也呈現層級遞補模式 順序為配偶 其次為子女 再者為子女之配偶 特別是媳婦 在研究中有一半的 長者配偶雖然健在 他們欲親自照顧 期待另一半能在家照顧 子女在評估時 仍然會選擇機構式照顧服務 原因包括 第一 生理因素 這些長者配偶的年齡 普遍偏高 生理恐無法負荷 第二 長者的配偶本身健康狀況也無法承擔照顧的 工作 第三 子女擔心這些長者配偶若去擔任照顧者的角色 使得健康狀況惡化 導致照顧者成為受照顧者 在我們的訪談中就有一名家屬提到長者配偶因照顧因 素而得到癌症 因此 老人照顧老人是資源或是延伸照顧危機 我們應正視照顧 者的樣貌改變的事實 138

146 當 責 任 落 在 子 女 時, 其 生 命 週 期 正 好 是 在 工 作 的 階 段 而 無 法 離 開 職 場, 或 是 本 身 年 齡 也 將 邁 向 老 年 而 生 理 負 荷 增 加 如 同 本 研 究 受 訪 的 5 名 兒 子 和 2 名 女 兒, 多 數 在 就 業 中, 亦 或 是 家 中 的 主 要 經 濟 來 源 者, 所 以 無 法 兼 顧 照 顧 工 作, 又 或 是 已 退 休, 但 年 紀 增 長 使 得 體 力 無 法 負 荷 照 顧 的 工 作 最 後 責 任 就 會 落 在 媳 婦 上, 但 雙 薪 家 庭 的 增 加 或 家 庭 結 構 的 改 變 之 下, 導 致 家 中 缺 乏 照 顧 人 力, 如 同 本 研 究 中 許 多 男 性 的 配 偶, 不 是 分 居 就 是 離 婚, 或 是 媳 婦 外 出 工 作, 家 庭 功 能 及 資 源 的 改 變, 使 得 媳 婦 並 未 能 發 揮 過 去 照 顧 者 的 角 色 在 層 級 遞 補 的 模 式 中, 我 們 發 現 家 屬 無 法 親 自 照 顧 之 下, 僅 能 期 待 正 式 照 顧 服 務 來 滿 足 家 屬 的 需 求, 特 別 是 從 媳 婦 肩 膀 移 轉 到 非 家 庭 成 員 的 外 籍 看 護 工 的 市 場 轉 包, 這 也 是 所 謂 的 孝 親 照 顧 的 轉 包 鏈 ; 當 家 中 成 員 有 人 提 出 雙 重 照 顧 資 源 的 建 議 時, 通 常 會 被 接 受, 因 為 家 屬 似 乎 用 給 予 長 者 更 好 的 照 顧 來 彌 補 自 己 的 罪 惡 感 而 Sinunu Yount Afify ((2009) 在 埃 及 的 研 究 中, 也 發 現 家 屬 在 選 擇 照 顧 服 務 時, 確 實 受 到 照 顧 責 任 的 影 響, 而 結 果 更 指 出 家 庭 成 員 與 長 者 之 間 的 社 會 交 換 理 論, 也 影 響 家 屬 選 擇 照 顧 服 務 的 模 式, 當 家 庭 成 員 無 法 承 擔 親 自 照 顧 的 責 任 時, 機 構 式 照 顧 也 是 能 提 供 長 者 適 切 的 照 顧 服 務 ; 這 些 結 果 皆 與 本 次 研 究 中 是 相 符 合 的, 所 以 家 屬 評 估 親 自 照 顧 與 使 用 機 構 式 照 顧 的 經 濟 效 益 後, 就 會 考 慮 機 構 式 的 照 顧 服 務 或 聘 僱 外 籍 看 護 工, 亦 符 合 層 級 遞 補 模 式 的 概 念 三 選 擇 條 件 與 選 擇 因 素 的 比 較 進 一 步 我 們 探 討 選 擇 機 構 式 照 顧 與 聘 僱 外 籍 看 護 工 時 的 條 件, 前 者 的 條 件 包 括 與 機 構 的 距 離 必 須 為 短 程, 再 者 包 括 技 術 性 護 理 及 就 醫 可 近 性 環 境 設 備 與 空 間 衛 生 清 潔 都 是 家 屬 選 擇 機 構 的 條 件 之 一, 而 有 些 家 屬 將 照 顧 費 用 評 鑑 結 果 復 健 需 求 等 也 列 為 條 件 ; 特 別 是 先 聘 僱 外 籍 看 護 工 再 使 用 機 構 式 照 顧 及 同 時 入 住 機 構 與 聘 僱 外 籍 工 兩 種 時 間 序 列 中, 家 屬 也 會 將 機 構 是 否 開 放 外 籍 看 護 工 陪 伴 長 者 力 為 條 件 之 一 後 者 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 條 件 中, 將 外 籍 看 護 工 不 得 休 假 作 為 首 選 條 件, 另 外 亦 考 量 外 籍 看 供 的 照 顧 經 驗 語 言 能 力 力 氣 等 當 我 們 看 到 家 屬 將 距 離 技 術 性 護 理 就 醫 可 近 性 環 境 設 備 等 列 為 必 要 條 件 時, 卻 未 見 機 構 品 質 的 部 分, 但 家 屬 卻 因 為 機 構 人 力 比 低 受 照 顧 者 被 約 束 長 者 有 壓 瘡 情 形 或 長 者 跌 倒 等 照 顧 品 質 不 如 期 待 下, 促 使 他 們 選 擇 雙 重 照 顧 資 源 的 服 務 模 式 然 而 我 們 認 為 機 構 的 照 顧 品 質, 家 屬 雖 說 不 滿 意, 但 認 為 這 是 無 法 改 變 的 現 實 問 題, 如 同 機 構 人 力 比 過 低 是 普 遍 皆 存 在 的 共 通 議 題 139

147 選 擇 外 籍 看 護 工 的 條 件, 確 實 以 不 休 假 的 勞 動 條 件 作 為 設 限, 因 為 家 屬 就 是 要 依 靠 這 樣 的 條 件 來 實 現 長 者 的 貼 身 照 顧, 然 而 照 顧 經 驗 語 言 能 力 及 力 氣 等 都 僅 是 附 加 條 件 140

148 第三節 雙重照顧下的照顧項目與分工 在文獻探討中 我們依據照顧內涵將老人照顧內容分為四類 一 醫療照 顧 技術性的護理工作 維持或延緩老人失能程度 二 個人照顧 如協助老 人吃飯 盥洗 穿衣服 洗澡 上廁所以及移動 三 工具性支持 如 食物 準備 衣物換洗 家事清洗 陪同看病以及物質金錢提供等 四 情感性支持 如 關心與慰藉 傾聽問題等 本節我們將從長者照顧的工作項目和需求 進而去歸納在雙重照顧下 哪些 層面的照顧工作屬於外籍看護工 哪一部分的工作項目屬於機構的工作人員 家屬在這之間又提供什麼照顧內容 在外籍看護工 機構及家屬之間如何分工 這是本節分析的重點 壹 外籍看護工作項目及內容 若我們從長者的照顧工作項目及需求中 再檢視目前外籍看護工所提供的照 顧服務項目及內容 從表 可看出外籍看護工所提供的照顧項目與長者本身 照顧需求程度 在我們這次的訪談當中 這些家屬自聘的外籍看護工幾乎承接了原本機構照 顧服務員應該從事的工作 也就是生活照顧的部分 甚至有些自聘看護工會協助 護理的照護工作 因此研究者引用內政部 2010 公佈的老人福利機構評鑑指標 作為分析的依據 141

149 表 老人照顧工作項目及需求 老人照顧工作 生活照顧 樣本一 景美 樣本二 樣本三 樣本四 南勢角 樣本五 景安 樣本六 復興崗 樣本七 石牌 樣本八 劍潭 樣本九 新店 樣本十 土城 進食 穿衣 洗澡 上廁所 上下床 移動 備註 需求 ２ ３ ３ ２ ３ ３ 鼻胃管進食 裝有導 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 尿管 需求 鼻胃管進食 裝有導 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 尿管及氣切管 需求 鼻胃管進食 裝有導 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 尿管及氣切管 需求 ３ ３ ３ ３ ３ ３ 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 需求 ３ ３ ３ ３ ３ ３ 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 需求 １ ３ ３ ３ ３ ３ 有時可自行用餐 但 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ 動作緩慢 需求 ３ ３ ３ ３ ３ ３ 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 需求 4 ３ ３ ３ ３ ３ 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 需求 ３ ３ ３ ３ ３ ３ 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 需求 4 ３ ３ ３ ３ ３ 看護工 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 老人照顧工作 1=沒有困難 2=需要工具輔助 外籍看護工提供之照顧項目 ㄨ 未提供 3=需要有人協助 ˇ 提供 142 鼻胃管進食 鼻胃管進食 4=完全無法從事 輔助

150 一 個人照顧 住在機構的長者大部份的生活照顧以個人照顧為主 Kane (1998)指出這 些照顧工作包括 吃飯 行走 下床 如廁 穿衣 洗澡 我們發現家屬自 聘的外籍看護工其工作內容及項目也以生活照顧為主 花小姐 樣本一 談到目前母親的生活照顧情形 卻是很自豪的告訴研 究者 我們阿娥現在很厲害 幾乎大大小小的事情都是她在做 這也顯 示外籍看護工已取代了許多機構原先應該執行的照顧工作 而花小姐還說像 是按摩這種事情 似乎是機構沒辦法做到的 現在就是幫我媽媽餵食 換尿布 拍背 運動 幫她按摩 然後陪她 做復健 樣本一 而張先生 樣本二 則說 他很清楚這些照顧工作應當由機構的照顧服 務員執行 但他也很清楚自己有專屬的外籍看護工 理當就應該都由自聘的 外籍看護工負責這些照顧工作 所以從訪談的內容 很清楚的瞭解到外籍看 護工的工作項目與內容 與機構原先的照顧服務員之工作有許多重疊之處 本來很多工作就是照顧服務員在做 但只是說我們自己有請人 外籍 看護工 除了洗澡之外 幾乎都我們外勞在做 樣本二 周先生 樣本四 確是很無奈的說 他覺得機構只是提供一個空間而已 所以這些生活照顧的工作都是由自聘的外籍看護工來執行 但相對地 他也 提到自從聘僱了外籍看護工之後 像是其母親尿布濕了 就可以立即更換 不必像以前要等到照顧服務員有空閒才能來做 不僅如此 他談到自聘的外 籍看護工還能增加母親下床的次數 用輪椅推著母親到處去走走 我們的外勞幫我媽洗澡 換尿布 餵飯 幾乎從早上到晚上都是我們 外勞在做 推她走 拖著輪椅 走走走不然她會鬼吼鬼叫的 樣本 四 王先生 樣本五 在描述外籍看護工的照顧工作時 也同樣談到幾乎是 由外籍看護工來負責照料父親 他以吃 喝 拉 撒的說法 更突顯外籍看 護工從事的照顧工作項目與內容 其中王先生很強調餵藥的工作 他很在意 143

151 先前機構的工作人員忘記協助服藥一事 在他的敘述內容中 認為自聘的外 籍看護工很大功能就在於確實父親的服藥 吃 喝 拉 撒 都是她 都是外勞在用啊 吃飯啦 然後 刷 有 時候給他刷牙啦 吃藥啦 樣本五 許小姐 樣本七 則談到因為公公有經常性的咳嗽情形 先前沒有外籍 看護工就沒辦法幫忙拍痰 但現在幾乎外籍看護工都能貼身在旁 隨時注意 公公的需求 其實請來之後都馬是外勞在做 洗澡啦 換尿片啦 拍痰啦 有時候 如果咳嗽比較那個 他都會跟他那個拍痰啦 都是我們外勞做 樣 本七 邱先生 樣本九 則語帶無奈的說 我們請了外勞後他們 機構照顧 服務員 都不用做啊 而且他還認為機構應該很認同這些自聘外籍看護 工的家屬 因為可以減少機構照顧工作人員的負擔 另外 鄭小姐 樣本十 則談到護理之家有訂定每日的照顧工作計畫 所以自聘的外籍看護工也必須 要按照表單執行 甚至機構的護理人員也會監督自聘的外籍看護工執行情況 並向家屬回報 當然這包含 翻身拍背洗澡大小便等等通通都要 做什麼都要啊 是不是 樣本九 也是啊 就是幫他洗臉 刷牙啊 擦身體啊 換尿布啊 就是他們會 一個那個工作表嘛 阿嬤幾點要喝果汁 幾點喝牛奶 幾點要復健 他就是有一個那個行程表 我們家阿娣就照著做 還有翻身 按摩 復健 就是復健嘛 樣本十 或是有些長者有壓瘡的情形發生 像是周先生 樣本四 就說外籍看護 工要協助母親經常翻身及拍背 避免壓瘡日趨嚴重 而為了避免壓瘡的情形 發生 周先生就會要求自聘的外籍看護工要例行性的幫長者翻身 並且注意 個人清潔 我媽剛開始屁股有壓瘡 我們就要求看護每天要擦三次 要給她翻 144

152 要勤換尿布 樣本四 除了上述提到的個人照顧之外 還有協助長者上下床 依據內政部 2010 老人福利機構評鑑指標中規定住民若無特殊禁忌 每日應該下床 2 次 而何 先生 樣本八 也提到自聘的外籍看護工會因應機構的要求 配合讓長者下 床 而下床次數也能增加 從早上到晚上她就要餵食啊 洗澡啊 換尿布啊 協助他下床啊 那 大概一天就規定...一天就讓你 長者 下床一次啊 餵藥啊 護士 只是把藥拿到床頭她去餵啊 everythings 啦 就食衣住行 樣本 八 從個人照顧的面向檢視外籍看護工與機構照顧服務員的工作內容及項 目 我們不難發現在使用雙重照顧資源的長者 他們日常生活照顧幾乎是由 自聘的外籍看護工負責執行 而不僅能貼身照顧能立即回應長者需求之外 而落實日常生活照顧的規律性 並且提高生活照顧的頻率 二 工具性支持 除了個人照顧之外 生活照顧亦包括食物準備 衣物換洗 家事清洗 陪同看病以及物質金錢提供等 其中衣物的換洗原本也是由機構負責 但吳 小姐 樣本六 就說她們自聘的外籍看護工會協助洗衣的工作 但她卻是有 些生氣的說外勞洗衣服只是為了多賺錢 因為外籍看護工會要求額外給予洗 衣費用 所以就把原先機構也要付費的洗衣交給外籍看護工來做 許小姐 樣 本七 也提到他們的外籍看護工認為自己洗衣比較乾淨 所以外籍看護工會 從事洗衣的工作 當她談到這段時 其內心是充滿感激之意 相同的洗衣工 作 對於家屬的態度卻呈現截然不同的情形 像我們在機構洗衣服也是要貼錢 但我們的外勞說她要自己洗 她想 要賺那個錢 所以衣服都是她在洗 樣本六 外勞除了做一些大大小小的事情之外 甚至於我們外勞還會跟他 公 公 洗衣服 我都心存感激哩 樣本七 145

153 而在鄭小姐 樣本十 表示 因為機構為了方便管理 限定外籍看護工 夜間不得留宿 故樣本十的外籍看護工在每日至機構前必須先打掃公公在家 的環境 另外兼顧洗衣的工作 基本上外籍看護工仍需要負責住在家裡的公 公 執行部分生活照顧 其實打掃很簡單 就我公公跟他兩個人也不髒 然後把浴室稍微刷一 下 地掃一下 拖一下這樣 只有兩個人住 自己洗自己衣服 然後 阿公兩件衣服這樣子 早上起來就掃個樓梯 幫阿公洗幾件衣服就這 樣 樣本十 在工具性支持中 也包括陪同就醫 何先生 樣本八 很感慨的談到就 醫的部分 當長者需要就醫時 通常是由外籍看護工陪同 何先生語帶無奈 的問 機構會負責 陪同就醫 嗎 而他就自己回答 甚至他 長者 不舒服到醫院也是她 外籍看護工 陪同啊 因為出 了機構 機構也不負責啊 樣本八 我們也能從何先生 樣本八 的訪談中 瞭解外籍看護工也取代了平時 家屬應該扮演陪同就醫的角色 另外依據內政部 2010 老人福利機構評鑑 指標中 在其他住民的生活照顧之項目中 應包括陪同就醫 但顯然這部分 的工作也被自聘的外籍看護工所替代 三 醫療照顧 我們從文獻可知外籍看護工開放初期 工作內容明定 外籍看護工的 工作應以照顧受看護者的日常生活起居為範圍如 幫病患清洗身體 更換衣 物協助進食 處理排泄物 最主要以生活照顧為主 但這些照顧服務員或外 籍看護工經常會逾越原本的工作職責或本質(曹毓珊 2002) 另外 我們在 邱怡玟(2004)的研究中 亦發現有部分看護工從事醫療照顧的工作 這明顯 已經觸犯不得從事何醫療及法定護理工作的規範 在我們法定護理工作 係指專業的技術性工作 包括 打針 抽痰 導 尿 灌腸等侵入性工作 而訪談的內容中 我們發現外籍看護工的工作內容 中卻出現了護理工作項目 主要以抽痰居多 146

154 花小姐 樣本一 談到抽痰的技術性護理工作時 很自豪的稱讚她們專 屬的外籍看護工 因為其自聘看護工也會抽痰 而機構的護理人員反而轉為 監督的角色 像我們抽痰之前我們要先化痰嘛 化完痰之後拍背嘛 通通弄好了才抽 嘛 阿娥 外籍看護工 會抽就自己抽嘛 可是那護士小姐會來 喔! 抽過了很好這樣 會來確認 樣本一 張先生 樣本二 說許多抽痰的工作仍然是要交給外籍看護工來執行 否則依照目前護理人員的配置比例 無法即時獲得抽痰的需求 因為同時間 可能護理人員在處理其它住民的照護工作 仍然強調的是外籍看護工的 立 即性 復健 拍背 抽痰阿 基本上都是她在做 等到護士來喔 都不用做了 啦 痰都吞進去了 這就是為什麼要多請一個人的原因 樣本二 而王先生 樣本五 談到外籍看護工抽痰的工作時 似乎也回應家屬對 於機構照顧的不滿意 因為他說有時候請護士來抽痰 但是護士還沒有處理 好另外一個住民的問題 而他的父親又需要抽痰 所以他很無奈的認為 即 便他清楚外籍看護工不能執行這些工作 但不得不讓外籍看護工去做 你急著要給他 長者 抽 她 外籍看護工 還是會做阿 可是 那個 有侵入性 照理講是不行阿 可是沒辦法阿 樣本五 邱先生 樣本八 卻有不同的見解 他讓外籍看護工來執行侵入性的護 理工作是為了節省費用 因為他提到在護理之家中 這些護理工作會被另外 計算至治療費用 而他深信外籍看護工可以做得很好 而且護理人員可以傳 授相關技術給外籍看護工 所以他選擇讓自聘的看護工來執行 抽痰啊 拍痰啊 給氧氣啊 擦藥啊 everythings 啦 都是我們請的 外勞在做 抽痰 也是規定護士才能夠抽啊 但是我發現照服人員也抽 啊 那我們自己抽啊 為什麼 因為他抽一次要抽 10 塊錢的工錢啊然 後我們都自己來 因為這個護士可以教她嘛 樣本八 147

155 實質上外籍看護工無論在機構或是家庭的場域 主要皆扮演非專業性 技術性較低的工作 先前的文獻中指出外籍看護工的工作職責及內容也易被 擴大 我們發現有外籍看護工參與抽痰的護理工作 在受訪的家屬表示外籍 看護工也有能力執行抽痰 唯有深層的抽痰工作才交由護理人員執行 在法 定的限制之下 卻出現非護理人員從事侵入性護理工作 這亦代表在機構的 醫護管理層面出現問題 顯然在機構中 外籍看護工的工作內容被擴散至全 面性的家務與護理工作 四 情感照顧 在情感照顧的部分 外籍看護工因為平時與長者的互動頻繁 因此所建 立的情感是透過照顧過程中所散發的 除了樣本二與樣本三因中風變成植物 人後進入機構式照顧 而外籍看護工所能提供的情感照顧部分就變得較微 弱 我們整理了外籍看護工在雙重照顧資源的狀況下 他們仍然提供許多層面的 照顧服務 從醫療照顧至個人照顧 甚至是工具性支持與情感性支持 首先 在 個人照顧的部分 舉凡洗澡 餵飯 行走 下床 如廁 穿衣等皆由自聘的外籍 看護工擔任 有家屬也很直接的道出 只要是原本機構照顧服務員的工作 在雙 重照顧之下都是外籍看護工擔任 這也說明了外籍看護工貼身照顧的特性 讓長 者能得到及時需求的協助 以致家屬願意額外自聘人力來因應其需求 在工具性支持 有時外籍看護工也要清潔 打掃及洗衣的工作 必要時長者 需要就醫 外籍看護工也會扮演陪同就醫的角色 但是令我們意外的是 這些外籍看護工不僅從事個人照顧 他們也執行某些 層面的侵入性護理工作 例如抽痰 有受訪家屬就提到 在護理之家中的各項護 理工作皆需計費 有些項目亦可申請全民健保補助 對照護理之家與養護機構的 收費標準 並查詢護理之家的收費明細 確實也發現有些項目的收費依據是不同 的 例如抽痰 有些機構僅收管路耗材費用 則有些機構以照護技術費收取 這 也明顯看出機構類型與屬性 其功能及規範的界定尚未明確 未來也應該朝向整 合的方向與目標 才能避免使用照顧服務的家屬 其權益受損 148

156 情感照顧則是透過外籍看護工的照顧過程中達成 因為與長者所建立的互動 與情感 除了每日的噓寒問暖之外 有些外籍看護工甚至還會讓長者有所依賴 感 貳 機構工作人員工作項目及內容 機構式照顧服務乃由跨專業提供科際整合的服務 而視業務需要得置專任或 5 特約醫師 職能治療師 物理治療師 而護士依照機構類型有不同的規範 提供 醫療性或技術性的護理照顧 另外也依照人數比 必須設置社工6 提供資源整 合 個案管理 情感性支持等 另外在機構中的照顧服務員則是提供個人照顧 工具性支持及少部分的情感性支持 然而在我們這次的訪談過程中 大部分醫護人員所執行的照顧工作是無法被 替代的 但是照顧服務員的工作以被家屬自聘的外籍看護工所替代 我們相同以 老人照顧的工作內容 醫療照顧 個人照顧 工具性支持及情感性支持四個面向 檢視 一 醫療照顧 醫療照顧為提供技術性的護理工作 包括醫師的定期巡診 住民健康管 理 住民處方藥品安全管理 侵入性護理工作 抽痰 換藥 換管或注射等 及機構品質監測等 (一) 醫師定期巡診 在醫師定期巡診的部分 無論是在養護機構或是護理之家 固定會 有醫師至機構巡診 而這部分也是家屬選擇機構式的因素之一 因為若 長者有任何狀況可以立即處理 避免延誤就醫的可能性 吳小姐 樣本六 的母親目前所入住的是北部公辦民營的養護機構 5 (1)護理之家 每十五床至少應有一人 二十四小時均應有護理人員值班 (2)長期照顧機構 隨時保持至少有一位護理 人員值班 每照護十五位老人應置一人 (3)養護機構 大型 隨時保持至少有一位護理人員值班 每養護二 十位老人應置一人 小型 得以專任或特約方式辦理 隨時保持至少有一位護理人員值班 6 (1)護理之家與長期照顧機構 未滿一百床者 應指定專人負責社會服務工作 一百床至二 以下者 應有一人 二 床以上者 至少應有二人 (2)養護機構 大型 至少應置一人 每養護百位老人應增置一位 小型 視 業務需要得以專任或特約方式辦理 149

157 而她談到機構會安排特約醫師定期巡診 而且都能立即處理長者感冒或 是簡單的病況 這樣的照護工作也讓家屬感到放心 還有醫生是 一個月會來巡一次 來看阿嬤阿公有什麼情形 要在 加藥還是什麼 因為是醫院嘛 這樣子 樣本六 而何先生 樣本八 的母親所選擇的是區域性醫院的附屬護理之家 其醫療團隊也會定期至護理之家來巡診 而醫院與護理之家的病歷資料 更有連線 何先生說這也是在護理之家的最大益處 然後他會有定時譬如說有家醫科的醫生會定時來幫你巡視 嘿 那 個他就會到病房 所以這個就是好處啦 樣本八 (二) 住民健康管理 在機構當中最常見的健康管理 就是每日的量血壓及量體溫的監測 工作 最主要是因為可以從這兩者之間瞭解長者的身體狀況 另外 若 長者身體有任何狀況可安排就醫或門診 特別以護理之家最為常見 花 小姐 樣本一 就提到 她每次去探訪時 發現母親有什麼狀況 就會 立即詢問護理人員 而護士可以做基本的判斷 另外基本的住民健康管 理 透過定時的血壓 體溫監測 在受訪的家屬都有提到機構護理人員 確實執行這些工作 所以我有事都來找護理長 比方說 我所謂的有事是不舒服阿 有 時候吐阿 請護理長安排 我們就去看病 樣本一 但是有一些基本的量體溫呀 血壓啦 基本的每一天做一些量測 的工作 樣本四 恩 是量量體溫啦 有時候要量量血壓 樣本五 阿那護士是看量血壓 還是什麼 他們是固定的 樣本六 護士定時量血壓 樣本七 護士就是在那邊量血壓 樣本十 150

158 (三) 住民處方藥品安全管理 在藥品的處方管理部分 需要由合格醫護人員執行處方 藥品的發 放也需要由護理人員發放 而我們發現各機構中護士扮演這個重要的角 色 但是並不負責執行餵藥的工作 就如同王先生 樣本五 父親在尚 未自聘外籍看護工的經驗談到 機構的護理人員分藥之後 經常就擺在 住民床邊的桌上 藥品時常過了服藥時間仍原封不動 雖然我們看出護 士落實執行藥品安全管理 但給藥與服藥工作的銜接 成為長者照顧工 作的重要關鍵 她們護士就是分藥 抹藥 因為我媽媽慢性病嘛 很多藥要吃 這 種大多是護理站要管 樣本一 護士要拿藥給我公公阿 樣本七 吃藥定時到護士只是來 check 有沒有給藥了 嘿 他按照時間他會 給你藥 她 護士 準時到時間到會拿給你 樣本八 那要她 長者 的哪裡有受傷的 擦藥啊 服藥 拿藥來這樣子 樣本十 (四) 侵入性護理照護工作 而法定的侵入性護理工作中包括打針 抽痰 導尿或灌腸的需由專 業合格的護理人員執行 而王先生 樣本五 說 雖然自聘的外籍看護 工會執行抽痰的工作 但對於換管或清潔的部分 他仍要求護理人員應 該要負責清潔與更換工作 那可能有時候 抽痰阿 鼻胃管的更換跟清潔 她們就是請護士來 做的啦 樣本五 而鄭小姐 樣本十 則是將抽痰的工作分為淺層抽痰與深層抽痰 她們家屬交代外籍看護工 當婆婆的痰是在喉嚨深處時 應該要請護士 來處理 但實際上所謂淺層與深層實在難以清楚劃分其界線 151

159 像是抽痰這種工作阿 比較深層的部分還是給護理人員做 樣本 十 二 個人照顧 在機構的個人照顧是由照顧服務員擔任 最主要的內容就是老人日常生 活照顧 包括住民管灌餵食 提供寢具及衣物 身體清潔 翻身拍背等 承 如先前討論外籍看護工所執行的工作內容 我們發現這些自聘的看護工取代 了許多原先照顧服務員應該執行的工作 在個人照顧中 樣本一 樣本六及 樣本十會將洗澡的工作交由機構的照顧服務員 而自聘的外籍看護工僅作為 協助的角色 洗澡是他們洗 推洗澡床 進洗澡房 阿娥在旁邊幫忙 樣本一 只有洗澡吧 洗澡是他們照顧服務員做 因為那個洗澡床阿很大 他們 有固定洗澡的時間 外勞就在旁邊協助啦 平常生活起居都是外勞在做 樣本二 就是就是 就是躺著他們換尿布這樣子 阿那就是兩天洗一次澡 樣 本六 洗澡還是由機構幫忙 就是只有在洗澡部份 現在是醫院 護理之家 的照服員在做 樣本十 但本研究也發現 機構照顧服務員與外籍看護工的分工也可能以時間作 為劃分 也就是有些自聘外籍看護工只在固定 通常是白天 的時間範圍提 供照顧服務 其餘時間由照顧服務員提供照顧 對 就是白天到睡覺前 這個工作都是我請外勞做的 外勞 睡覺了 以後 就是由交給他們大夜班去做 他們的大夜班 樣本五 晚上...只是說因為有那邊機構晚上 那邊可以睡覺 有狀況他會叫你 幫你翻個身他可以幫忙因為他有白班晚班嘛 嘿 這個他幫得上忙 樣 本八 152

160 其實也是照服員 就是晚上他們比較輕鬆 因為像那些老人家都睡了嘛 像這段時間是由機構的人做 樣本十 三 工具性支持照顧 在工具性支持照顧的部分 例如食物準備 衣物換洗 環境清洗等照顧 服務皆由機構提供 如食物準備 機構通常有廚房設備提供住民膳食的服務 並考量個別化飲食提供 個別化營養記錄等 皆需符合機構評鑑的標準 而 衣物換洗通常委由專門的單位或是外包的方式清洗 包括寢具清潔 環境 清潔有些機構也會委由清潔公司負責 並定期執行消毒工作 亦包括飲用水 清潔 輔具設備的定期檢查及維修等 四 情感性支持照顧 在情感性的支持指情感的慰藉及關心 除了來自家人的情感性支持之外 及機構工作人員的噓寒問暖 另外 最常見的就是透過機構的活動 例如 聖誕節活動 慶生活動等 讓長者能得到更多的慰藉和支持 阿他們就是我是覺得如果像說我們的病患 他還是會 看到也會這樣阿 公怎樣怎樣 他們也都會做到 情感支持 樣本七 常常辦一些 比方過年 聖誕節 像有的時候 我媽第一次去的時候 她還拿照片給我看 你媽做一些老人得比賽必一名 養樂多得幾瓶 這 些種種 當初我媽進去 算術方面還滿厲害的 就是說他們會做一些活 動 反正我們覺得 護理之家 這家讓我們覺得還可以接受 樣 本四 慶祝聖誕節啊慶祝什麼 表演給老人家看 那我覺得 嗯 這樣很好 像幼稚園一樣 禮拜一做什麼禮拜二做什麼禮拜三做什麼 他有畫畫啊 還有什麼狗醫生治療啊 什麼 這樣滿好的 樣本六 我感覺也很不錯 很有那種感覺很溫馨吶 他們剛剛有什麼活動有什麼 活動 他們吃飯吼 就會推到他們的餐廳 一邊餐廳一邊是康樂室 可 以唱卡啦 ok 樣本七 這些活動除了增添長者生活的趣味性之外 最主要也是能透過情感的連 結 讓長者可以適應機構的生活 透過活動得到更多的互動和關心 153

161 經由本研究的發現 在雙重照顧的脈絡下 大部分機構照顧工作以醫療照顧 為主 而這些醫療照顧中包括醫師定期巡診 能以契約的方式安排醫師定期至機 構替長者檢查或開立處方 能避免長者至醫院就醫的路程奔波 若是選擇醫院附 屬的護理之家 更能避免就醫在交通上的不便 而住民的健康管理包括每日的量 血壓或量體溫 隨時監控長者的生理狀況 另外也提供住民的處方藥品管理 經 由專業護理人員執行處方 確保藥品能正確的發送給住民 但餵藥屬於生活照顧 故有家屬反應機構未能落實餵藥的工作 導致給藥與餵藥銜接的落差 另外 護 理人員最主要是提供侵入性的護理工作 包括鼻胃管更換 抽痰等 但本研究也 發現 根據受訪家屬所說 以抽痰為例 不僅機構的照顧服務員會執行抽痰的工 作 連自聘的外籍看護工也會參與 反而護理人員轉為督導的角色 僅在必要時 才執行抽痰工作 這明顯已違法定的護理工作 不得由非專業資格者進行侵入性 護理工作 這也與先前的諸多研究雷同(李碧姿 1997 郭林瑋 2004) 在生活照顧的層面 未實施雙重照顧之前 大部分皆由機構的照顧服務員擔 任 但我們發現在家屬使用雙重照顧之下 機構的照顧服務員似乎不用再幫忙協 助長者洗澡 餵飯 翻身等工作 但是仍有少部分家屬 將洗澡工作保留給機構 的照顧服務員執行 因為機構在替這些長者盥洗時 有專業的設備 值得探討的 是也有家屬會以時間為分割 白天為自聘外籍看護工提供照顧 晚上則由機構的 工作人員提供照顧 家屬也希望能讓自聘外籍看護工得到適當合理的休息時間 在情感性支持的層面 在機構莫過於平日工作人員對長者的噓寒問暖之外 機構會透過各式活動 在節慶或長者生日時舉辦活動 以達到與機構長者之間的 互動 也希望能邀請家屬共同參與 提供更多的情感性支持 参 家屬的角色 機構式照顧並非完全替代的關係 家庭成員將老人安置至機構後 仍然會提 供照顧以(Paulus Raak Keijzer 2005) 該研究也指出家庭成員仍然是會參與 照顧 透過拜訪時的心理支持 餵食 穿衣等呈現 在 Gaugler 等人 (2004)的研 究中也相同證實了老人在安置護理之家之後 家屬仍然會提供照顧 而家屬提供 的並非技術性護理的工作 仍然以個人照顧或情感性支持為主 本段落仍然以個人照顧 工具性支持照顧 情感性支持照顧為討論之架構 154

162 家屬並不從事醫療照顧 故該部分不納入討論 一 個人照顧 家屬會在外籍看護工特定節日或是外出時 家屬有時會至機構陪伴或是 將長者接返家照顧 妳要出去 除非她 有時候她要去買東西 基本上 我們都同意阿 那 就是她之前想要休假 沒關係阿 剛好她們的過年 給妳休一天假 我 阿公自己帶回去顧 樣本五 因此我們發現家屬在雙重照顧之下 從事長者的個人照顧工作是較少的 大部分僅有在至機構探訪時 提供一些簡單的照顧工作 例如 剪指甲 修 容等 二 工具性支持照顧 另外在工具性支持的部分 樣本一的家屬就提到 在機構的一些耗材 例如 尿布 濕紙巾等 仍然是家屬購買至機構 而最重要的是家屬在使用 雙重照顧之後 有些仍然會扮演陪同就醫的角色 最主要是因為家屬畢竟較 瞭解長者的身體狀況 與醫師語言也較能溝通 像買這種額外的算是消耗品 尿片 濕紙巾阿之類的都是我在買 買去 機構 樣本一 如果我媽生病阿之類的 外勞推著輪椅阿 那我就陪同阿辦些手續阿 所以去看醫生還是我開車帶去 樣本四 ㄚ我就像要繳住宿費啊 還是拿藥 因為藥都是我再拿的 樣本六 但相對而言 家屬能提供的工具性支持就沒有像在居家環境中複雜 照 顧的工作內容皆屬於較為管理層面 例如長者的健康管理或財務管理 155

163 三 情感性支持照顧 情感支持是在雙重照顧之後 家屬最直接提供照顧的一種方式 除了探 訪的頻率增加之外 每次探訪時帶一點長者喜好的物品或食物 都是很好的 情感性支持 這些家屬為了避免讓長者在機構式照顧有被遺棄的感覺 在本 研究的受訪家屬探訪頻率較高 平均從每日到一周一次不等 因為這個好像我每天固定的我的工作 我要去看她 我帶一點水果阿 帶一點她愛吃的東西陪陪她 樣本四 因為他都喝牛奶厚 那我 那我的感覺是 可能喝牛奶 可能也不會飽 拉 那他又沒辦法 牙齒也沒了嘛 沒辦法吃水果那些 我乾脆就拿果 汁機阿 買一些他喜歡的 流質性的東西 給他吃 阿 像剛剛買豆花 嘛 樣本五 我知道她喜歡吃那個古早味的 那就會買 蘿蔔糕啊 阿什麼比較軟的 東西 因為他沒有牙齒 嘿 樣本六 提供情感性支持不僅能延續親屬之間的情誼 更能讓長者適應機構的生 活 在文獻中也指出 家屬經常參與機構 不僅能達到有效監督機構 也能 管理外籍看護工的照顧狀況 最重要的是如 Gaugler 等人 (2004)的研究中也 相同證實了老人在安置護理之家之後 家屬仍然會提供照顧 進而增加長者 的幸福感及照顧品質 我們從家屬的角色 可發現在雙重照顧之下 家屬能扮演個人照顧的層面及 項目減少 大多由自聘的外籍看護工擔任 僅在探訪時提供較少的照顧工作 例 如 修剪指甲 但許多工具性支持的照顧工作 如陪同就醫 領藥或採買耗材等 有些受訪家屬仍然會在其中佔要重要角色 對於使用雙重照顧的長者 最主要仍 然是家屬提供的情感性支持為主 在本研究的受訪家屬 探訪頻率屬於高頻率 從每日探訪兩次到每周探訪皆有 最主要是能帶一些長者喜好的食物和物品 以 增進與長者之間的親情 156

164 小結 透過本研究的整理 在雙重照顧資源下 找出機構 外籍看護工及家屬三者 之間 我們逐一探討及分析 首先 機構仍然以提供醫療照顧為主 當然這與本次的受訪長者居多選擇醫 院附屬的護理之家 其長者失能程度較高 故需要密集的技術性護理工作 機構 提供僅提供少部分的工作項目 因為多數已被外籍看護工所取代 例如 補充在 夜間外籍看護工休息的時間提供照顧工作 亦或是人力負荷較高的洗澡工作 本 次訪談中就有 5 名受照顧者是交由機構執行洗澡的任務 另外 機構所提供的工 具性支持包括住民衣物的清洗 寢具的清潔 環境設備的維護等 而情感性支持 照顧除了工作人員平時對於長者的關心與慰藉之外 亦透過機構平時的活動以增 進與長者的情感連結 再者 外籍看護工主要提供個人照顧為主 包括長者洗澡 穿衣 餵食 移 動 上下床或上廁所等 提供長者貼身的照顧服務 另外 外籍看護工的 類家 人 特性 必定扮演某部分程度的情感性支持 其中 5 名長者還能與外籍看護工 互動 外籍看護工可以陪他們聊天 而醫療照顧僅的部分 會執行少部分的侵入 性護理工作 例如 抽痰 另外 外籍看護工也提供工具性支持照顧 最常見的 就是陪同例行性的就醫為主 或清潔長者衣物或寢具等 家屬提供的部分 個人照顧的層面 僅在探訪時提供剪指甲或修容的工作 而工具性支持 則是陪同就醫 例如 重要的就診決策 重症感冒等 購買耗 材或管理財務等 情感支持仍然是家屬提供最多的部分 不僅透過經常探訪之外 還會購買長者喜愛之食物或物品 以增進情感 我們相同從呂寶靜(2001)回顧相關文獻理論 來探討非正式照顧和正式照顧 體系之連結 由下列三種理論模式 包括 社會支持的層級補償模式 或稱替代 模式 職務取向模式 支持 及補充模式 檢視雙重照顧資源下的照顧關係 157

165 機構式照顧 D 外籍看護工 A C B 家屬 圖 雙重照顧資源下的三方關係 我們將三者放在雙重照顧資源下檢視 我們發現在照顧項目中的情感照顧 是機構 外籍看護工及家屬都會提供的 只是程度上的不同 也就是在圖 的 A 部分區域 進一步我們再檢視 B 的部分 代表機構式照顧與家屬重疊的部分 則是少 部分個人照顧與工具性支持 因此機構式照顧與家屬之間的關係在這兩個部分是 呈現職務分工的取向 機構提供醫療照顧 外籍看護工則是以個人照顧為主 另外 在 C 部分 我們發現外籍看護工與家屬之間 個人照顧層面屬於層 級遞補模式 另外 工具性支持照顧的層面呈現補充模式 在特定或必要的情況 下提供補充支持 最後 外籍看護工與機構之間 D 部分重疊的部分包括個人照顧 醫療照顧 與工具性支持 外籍看護工幾乎替代了機構的照顧服務員原先的工作 故該部分 呈現替代模式 而在醫療照顧 工具性支持的層面則呈現補充模式 外籍看護工 補充在人力不足 有時會執行侵入性的護理工作 例如 抽痰 原先機構有陪同 就醫的功能 但也被外籍看護工取代 158

166 第四節 使用雙重照顧資源的影響 在先前我們分析了雙重照顧資源的成因 及家屬對於照顧的決策過程 並透 過照顧工作項目及內容分別檢視外籍看護工 機構及家屬三方的關係 進而在本 節我們將討論使用雙重照顧資源的影響 分別從對於長者本身的影響 對於家屬 的影響 最後探討使用雙重照顧資源的評價 壹 對於長者本身的影響 一 陪伴以增加長者安全感 在我們訪談的最後 問到家屬使用雙重照顧資源下 覺得對長者最 大的影響為何 有些家屬就表示長者比較有安全感 就如同身為女兒的 花小姐 樣本一 談到母親剛到機構的時候 其實意識並非像現在這麼 不清楚 所以當時讓外籍看護工陪著母親到護理之家 最大的用意就是 減輕母親的不安 而她亦提到母親與外籍看護工有六年多的感情 兩個 人非常要好 剛去機構時失智的情形並非這麼嚴重 其母親還會教該外 籍看護工讀字 寫字 所以因為有專屬的外籍看護工陪伴 讓母親比較 習慣機構式的生活 我覺得我媽比較沒有安全感嘛 兩個人在機構至少有個伴 我媽剛去 機構的時候 都還可以教外勞讀字哩 這樣也很好呀 樣本一 而吳小姐 樣本六 則說母親已經九十多歲 有時候能很清楚感受 到母親那種寂寞感 總希望有人可以陪伴母親 所以當她或其它家人沒 有如期去探視母親時 母親就會一一點名 甚至還會責罵 但自從聘僱 外籍看護工之後 似乎比較少聽到母親的抱怨 我媽因為年紀大了 喜歡有個伴 至少現在我就算不能長時間待在機 構 至少還有一個人陪她 陪她看電視 在她旁邊陪她睡覺 陪她講 話 樣本六 許小姐 樣本七 先前就提到 尚未自聘外籍看護工時 公公經常會要 求機構的工作人員在半夜打電話到家中 要求家人帶他回家 身為家屬 的他們知道公公可能缺乏安全感 而她自己說 說也奇怪 很像請外 159

167 勞之後 我公公就沒有這樣了 半夜打電話回家 就如同她所說 我覺得我公公就是要有人在旁邊 現在請了外勞 就不會像以前剛去 的時候 老是在要 護理之家名稱 的人打電話回家 要我們帶 他回來 自從有外勞之後很像就沒有發生過了 可能有人陪吧 比較 有安全感 樣本七 就三個樣本我們可以知道 主要是因為居住環境受到改變 長者從 家中換到機構時 因為對環境的陌生而有不安的感覺 但隨著家屬自聘 外籍看護工或時間推移的因素 長者似乎逐漸適應機構的環境 但外籍 看護工是否發揮增加長者安全感的作用 研究者認為是有的 以一名專 屬且貼身的外籍看護工與一名一天才來數次的機構工作人員相比 外籍 看護工不但可以與長者有所互動 還可以提供照顧服務 確實可以增加 長者安全感 二 壓瘡 濕疹發生率降低 壓瘡發生率是機構監測照顧品質指標之一 而在使用雙重照顧資源 的影響中 有些家屬就以該指標作為依據 過去長者有壓瘡的情形發生 但增聘外籍看護工之後情形就降低 甚至不再發生 張先生 樣本二 就說父親因為在住進護理之家前 在醫院的加護病房 住了近兩個多月 那時候父親就因為臥床太久 有壓瘡的情形發生 但 轉至護理之家後 他就要求外籍看護工必須隨時觀察其父親的狀況 如果沒有多請一個人 就是他屁股會紅紅的阿 可能壓瘡阿 然後我 們就很麻煩 如果嚴重的話還不是要送醫院 送醫院的話就很麻煩 現在我要求外勞都要經常看阿公 其父親 的屁股有沒有紅紅的 現 在幾乎沒有壓瘡 樣本二 而謝小姐 樣本三 則是告訴研究者 她曾經聽聞其它家屬提到在 機構的長者 常常因為臥床太久而有壓瘡的情形 但是她說住進機構至 今快三年 被判定為植物人的婆婆都沒有壓瘡的情形 她覺得要歸功於 多聘僱的外籍看護工的因素 但我婆婆從進去到現在都沒有過 連尿布疹都沒有 甚至我們還買乳 160

168 液要外勞常常幫我媽擦之類的 樣本三 周先生 樣本四 也說 其母親不止是體重比先前住進機構之前胖 了許多 精神及氣色也好許多 他認為就是因為照顧品質提升 體重才 會增加 而他也說壓瘡的情形也不再發生 我還覺得我媽越來越胖 照顧得好才會越來越胖阿 我常常跟我們的 外傭講說 奶奶太胖了 我看精神狀況 一個人的精神狀況好 就代 表你照顧得好嘛 可是她 外籍看護工 現在照顧得很好 褥瘡也不 會長了 樣本四 王先生 樣本五 的父親因為需要經常臥床 之前機構的照顧服務 員翻身及拍背的頻率過低 但王先生很自豪的告訴研究者 我們外勞 很勤著換尿布 現在屁股都不會再紅紅的 所以從壓瘡及濕疹發生率降低 我們亦可推判外籍看護工因為經常 翻身及拍背 或是尿布經常更換 都是主要因素 家屬選擇使用雙重照 顧資源也是為了去解決機構式照顧無法立即處理長者的需求 或是生活 照顧頻率過低等問題 但似乎家屬確實透過雙重照顧服務的模式滿足需 求 並解決問題 三 避免受照顧者被受約束 王先生 樣本五 也說機構因為考量父親會有自殘的情形發生 所 以才將其父親的手用 手套 套住 但實際上王先生則說 他父親是因 為身體乾燥而癢 他歸咎於機構太少幫長者清潔 所以他說 自從聘僱 外籍看護工之後 他就要求機構不要再讓父親被約束 他還說 我爮現在至少手不用被綁起來阿 不然之前像個犯人一樣 樣本五 四 外籍看護工能扮演陪同就醫的角色 而何先生 樣本八 說 他的父親雖然住在醫學中心所附屬的護理 之家 但經常也是往返醫院和護理之家之間 一發燒 感冒之類的就會 住院 而住院時 家屬還不是要聘看護 與其如此 不如讓專屬自聘的 外籍看護工來擔任在醫院時的照顧工作 161

169 譬如說 我們要去醫院 出了機構 機構就不負責啊 那到醫院怎麼 辦 我們在醫院有臨時請看護 所以這對我們來講 醫院是老人常去 的地方 他如果要去住院這其實對家屬也是很很很麻煩的事情 因為 你要挪出人力嘛 然後挪出人力你還不會照顧咧 那我總不希望他老 人家常常會去住院會去看醫生 我是覺得我們自己聘的外勞去照顧比 較有連續性 因為她比較瞭解我爮的狀況 就等於自己比較瞭解這個 個案一樣 樣本八 五 減少住院狀況 謝小姐 樣本三 則是談到一個較為不同的影響層面 她回憶婆婆 在住進機構之前 經常進出醫院 但似乎到護理之家後 這樣的情況變 少 而最主要的就是現在就比較少狀況發生 不像以前在家裡常常要進出 醫院 樣本三 當然就我們推論可以將減少進出醫院的因素歸於使用護理之家後 的護理層級提高 伴隨照顧品質也提升 落實執行例行性的住民健康管 理 以減少住進急性醫院的機率 就我們整理發現 對於長者的影響這部分 與先前我們在探討使用雙重照顧 資源的因素中 兩者之間有其關聯性 因為這些影響似乎是回應了成因所造成的 問題 也就說家屬透過使用雙重照顧資源的服務模式 以解決長者缺乏安全感 有壓瘡 有濕疹及被約束的問題 另外外籍看護工還能扮演陪同就醫的角色 就 影響層面仍以增聘外籍看護工所帶來的改變居多 只有一名受訪者談到 在雙重 照顧資源下 機構提供的健康管理 確實減少了長者再入住急性醫院的次數 終究我們發現機構式照顧的問題及品質是有改善的空間 並非僅以政府的評 鑑作為監控品質的手段 162

170 貳 對於家屬的影響 一 減輕照顧負荷 在我們研究中 家屬談到無論是住進機構之後 或是使用外籍看護 工之後 其照顧負荷就因而減輕許多 其中包括生理負荷及情緒負荷為 主 花小姐 樣本一 就談到 她覺得外籍看護工比較像是主角 身為 女兒的她卻轉為配角 她敘述了有一次外籍看護工回越南時 她到機構 去想要抱個母親 結果還閃了腰 頓時她才覺得原來阿娥 外籍看護工 對她而言是多麼重要 她覺得自己年紀也大了 頂多是經常給予母親探 視 給予親情上的支持 不再能去抱她或是執行較為繁重的照顧工作 也因此減少了生理上的負荷 除此之外 身為女兒且與母親同住的花小姐 樣本一 還說 因為 有了外籍看護工在機構陪伴 她就能比較放心 較能去做自己的事情 像之前母親在家時 她就常常推掉朋友的邀約 但現在在機構之後 還 有一個外勞陪伴 讓她放心不少 我喜歡打打牌阿 以前在家的時候我媽總是愛念我 其實她是擔心我 在外面還沒回家 妳看我都這麼大一個人了她還會擔心 所以有時候 朋友邀阿什麼之類的 我就比較不常去 可是現在她在這邊 我雖然 一三五來這 但剩下的時間我就可以自己安排去做想做的事情 樣 本一 另外 身為媳婦的謝小姐 樣本三 說 她覺得婆婆去機構之後 雖然全癱的狀況 但是有多一個人在旁照顧 讓家屬比較不會這麼緊張 就如同她所說 對我們而言啦 我覺得比較輕鬆吧 我比較可以去做其他事情 而且 比較放心 其實大概是這樣吧 有一個外勞幫我們的話 我們就不用 擔心太多事情 至少有一個人在機構幫我們 樣本三 這些讓家屬比較放心或比較寬心的心情 甚至是比較不緊張等 這 也都是屬於情緒負荷的減輕 如同我們下面的幾段對話 而周先生提到 163

171 因為如此 探訪的頻率也從一天的兩次 改為一天一次 既然我們把她送到這個地方 而且有專屬的人照顧了 我們就可以稍 微寬心一點了 我當初是一天去兩次 人家看我覺得有點神經病 機 構一定看我是來監督的吧 其實不是啦 我是因為不放心 我擔心她 母親 吃得好不好呀 想太多了 就是個性 我現在是慢慢改變我 自己 我不見得每天去我自己有事情的時候 我有我自己的事情 我 一天去一次 有 其它安排 事情的話也不一定去 樣本四 王先生 樣本五 則說 他多聘僱了一個人之後 比較放心 但是他 仍然每天去探視父親 因為他覺得那是一種親情的依附 每天去看看父親 狀況 他心裡就會比較安心 當然拉 多一個人在旁邊 我們就比較放心 至少我會比較放心拉 比較沒有那個壓力阿 人不在 你再孝順也沒用啊 阿最主要就是說 那他現在得 他這樣厚 一直臥床厚 講真的啦 也活的蠻痛苦的啦 啦 我覺得他這樣活是很辛苦啦 能給他好一點的生活品質 為什麼 不給他 樣本五 而我們歸納整理發現 對於家屬的影響層面中 讓家屬感到比較放心 比較安心或比較寬心等 背後也架接著家屬對於長者某些層面的虧欠感或 罪惡感 以至於用最好的資源或雙倍的照顧資源去彌補長者的需求 二 探訪頻率或時間微幅降低 在吳小姐 樣本六 的訪談中就提到 自從聘僱外籍看護工之後 她仍然經常去機構探訪母親 但時間不再像未聘用之前這麼長 去的話 大概都是瞭解一下狀況 和母親說說話 而她擔任多個非營利機構志工 的工作 如此一來 她可以比較放心去參加那些活動 現在我常常去 但至少我去的時間可以不用那麼長 我可以先把家裡 的事情處理完再去 如果有時候臨時要幹嘛的 就可能沒有去 不用 像以前我天天去 沒有去的話還會被我媽罵 樣本六 而許小姐 樣本七 也說 小叔在還沒僱用外籍看護工之前 每次 164

172 去探視他爸爸一待就是半天 但現在的話 他去的時間就比較短 是說我小叔就的確 他以前還沒請外勞 他待的時間比較長 現在有 請外勞之後 就是去看一看 巡一巡 那個待的時間就比較短 樣 本七 就本研究的發現 這些家屬在未使用雙重照顧資源前與使用後 對 於探訪長者的頻率並沒有明顯的改變 而且頻率皆為高 從每日一次到 每周一次皆有 只是在每次探訪的時間上會比從前少許多 大多陪伴長 者聊聊天 幫長者做簡單的生活儀容整理 例如 減指甲 擦乳液等 而因素大多如同身為女兒的花小姐 樣本一 所言 她仍然一個禮拜三 天來看母親 因為對於親情的連結 是令家屬最難以割捨及不放心之 處 我不希望她 就像我今天老了像我媽媽一樣 我也希望有人來看我陪 我壓 我都陪我媽做復健 我來主要是在樓下做復健 其實我也不會 做 只是幫她摸摸手 按按手 按摩壓 我覺得比較放心 這就是親 情吧 樣本一 然而相對媳婦照顧者 去探訪長者 這可能是一種盡孝道的表現 但對於女兒照顧者而言 這卻是一種對於長者情感的連結 使得她覺得 應該要高頻率的探訪長者 三 財務負荷的增加 從事藥商業務的張先生 樣本二 就說 他認為這樣雙重照顧的花 費對他而言 是很大的開銷 還有兩個小孩就學中 家中就靠他和妻子 兩個人工作 而這些照顧費用也只有兄弟倆要共同分擔一個月近 90,000 元的支出 父母親皆住在機構 共用同一名外籍看護工 他語帶無奈 的說 我說真的啦 我花費很高 但是沒辦法阿 抱怨花費高 你就帶回家 照顧阿 但是我根本沒辦法照顧阿 樣本二 165

173 而在科技業公司擔任研發主管的何先生 樣本八 則說 這樣的雙 重資源的照顧費用負擔其實也很沉重 由五個兄弟姊妹共同分擔每個月 80,000 元的費用 那當然從私人的角度我們到現在還是希望他能夠回家 甚至從經濟的 角度也是回家會比較好 那在機構照顧其實是蠻貴的 也沒有什麼保 險 指的是勞保及商業私人保險 然後我們還要額外再請一個看護 這壓力是很大的 樣本八 雖然生理負荷與情緒負荷有明顯的減輕 但面對支付雙重照顧資源 的費用時 無非對家屬是一大負擔 就使用雙重照顧資源而影響家屬的層面中 我們發現對於家屬的生理負荷及 情緒負荷有明顯的改善 特別是情緒負荷 因為家屬使用雙重照顧資源 以至於 家屬會比較放心 比較不擔心等 也間接減少了過去因為照顧而帶來的緊張 擔 心或不放心等情緒 相對地 研究者發現 這某部分層面也隱含著家屬對於長者 仍存在愧疚感 因而透過雙重照顧的資源來彌補對於長者無法親自照顧的愧疚 也因為如此 有部分家屬減少了其探訪的頻率或時間 而他們較能回歸到一 般規律性的生活 能安排自己的事情 而去機構探訪就僅是噓寒問暖或聊聊天 但也有家屬表示 這雙重照顧資源所帶來的照顧費用 也增加了他們的支出 若 家庭成員或子女數較少的家庭 相對就是一個比較龐大的支出 参 對於使用雙重照顧資源的評價 一 對機構的評價 在我們的研究訪談中 絕大多數長者對於機構的評價並沒有太多的 評論 他們無奈的表示 他們需要的就是機構的醫療及技術性護理工作 謝小姐 樣本三 也提到 她對於機構所提供的照顧服務稱不上滿意 但她認為機構提供的就是一個適合婆婆的空間 並可以提供相關技術性 護理工作 而且機構就是有一個空間 有設備 有護理人員 醫療比較好 樣 本三 166

174 周先生 樣本四 就說 他覺得機構似乎沒有提供什麼服務 但就 是母親每次感冒時 可以提供即時的治療 他說了這段話 我覺得機構對我們家屬 只是個空間吧 因為家裡實在不適合我媽 所以才到機構去 我們看重的就是這個空間而已 只是說利用那個地 方的設施 方便 那邊吵鬧 叫 也沒什麼關係 大家都是有病的 至少不會吵到鄰居 樣本四 除此之外 身為媳婦的許小姐 樣本七 他說 若提高對於機構滿 意度的標準 事實上他認為機構的服務 是讓他不滿意的 特別是機構 人力比過低的問題 但是他也看重機構的空間 因為居家的環境並不適 合長者居住 我覺得我公公到那裡 護理之家 去 說實在我覺得不是很滿意啦 但是沒辦法阿 所以只好讓我公公去 那裡就是讓他有個棲身之處吧 樣本七 吳小姐 樣本六 他很無奈的說到 她覺得自從自聘的外籍看護工 專屬照顧母親後 他認為機構給予的協助很少 她還提到照顧服務員對 那些沒有請外籍看護工的住民似乎比較親切 而反觀他們對自己的母親 沒這麼熱絡 因為我覺得像我們有請外勞嘛 阿有的沒有請外勞 阿那些那個沒有 請外勞的那些都對那些阿嬤有說有笑的 跟我媽媽就沒有啦 因為這 一塊她 照顧服務員 不用照顧啊 所以比較沒有感情 比較不會刻 意說 阿嬤你好 阿嬤你今天有沒有吃飽什麼的 樣本六 事實上吳小姐 樣本六 的回應 正也說明兩個正式照顧的體系 外籍看護工與機構所提供的服務及界定是存在模糊的空間 家屬對於機 構的期待與實際上得到的照顧服務或態度是有落差的 由此可知 家屬對於機構的評價是語帶保留的 他們寄予機構能提 供長者醫療上的即時照顧及住民的健康控管 儘管家屬不滿意機構人力 167

175 比的問題 但他們似乎覺得那是機構現實的限制 無法要求機構增加人 力 二 對外籍看護工的評價 在我們訪談的十名家屬中 有八名家屬對於外籍看護工的評價是屬 於正向的 這些正向的評價包括外籍看護工的個性 有耐性 可信賴的 程度 對長者的態度佳等 但我們有兩名家屬則是提到較負面的評價 以謝小姐 樣本三 他就提到目前的外籍看護工 她覺得很像會做 表面功夫 在她幾次的探訪 都沒有看到外籍看護工 但是她雖然抱怨 她說未來她還是會繼續聘僱 我覺得啦 如果妳說外勞表現得很好 那我還沒話說 但是有些外勞 都會做表面功夫 我們去的時候 就會很認真 我們一走 她在那邊 偷雞婆狗我們也不知道阿 在那邊睡覺阿之類的 那我們這些上班 距離太遠 又不可能一直盯在那邊 頂多每次去看我婆婆一個小時 我是覺得 外勞要憑著良心做事才可能會有那個效果 我去了幾次 探訪婆婆 每次都沒看到我們家那個外勞 樣本三 另外 吳小姐 樣本六 也反映了目前聘僱外籍看護工之狀況 她 把外籍看護工的照顧品質歸於 運氣好壞 因為家屬對於外籍看護工 的評價並非滿意 因為曾經聽過母親抱怨外籍看護工幾次 母親認為外 籍看護工 忤逆 她 但母親卻要女兒不要責罵外勞 因為母親擔心的 卻是家屬若離開機構的話 外籍看護工會對她更不好 而研究者也繼續 追問 那妳們怎麼不換外勞 家屬很無奈地說 仲介一直懇求家 屬在給予外籍看護工機會 所以就一直反覆與仲介斡旋至今 家屬還說 明年任期一到 他們一定會換人 一陣子我媽媽抱怨我說 我們請外勞是來 忤逆 台語 她的 因 為那個外勞會兇他 像前一陣子有一次就是因為我媽媽背很癢 阿他 就叫他拿那個 抓的那個叫什麼 抓耙子 台語 的 恩恩恩 你幫 我抓一抓 後來她 外籍看護工 就用力抓 抓到我媽媽這樣 那麼 長那麼寬 一痕喔 這些都是在有一次她 外籍看護工 不在 她請 假 那剛好我帶我媽去上廁所我看到 我媽就跟我說外勞是這樣待他 的 所以我真的很生氣 我們運氣比較不好吧 遇到這個 外籍看護 工 別人的 外勞 都不錯阿 樣本六 168

176 其實我們從這些家屬的訪談 他們仍然認為在機構中自聘外籍看護 工來專屬照顧長者是會有其效用的 並且肯定其價值 簡單來說 在貼 身照顧的特性上 不僅可以立即處理長者的需求 還能避免長者壓瘡 尿布疹或被約束等情形發生 就這樣的情形 也凸顯外籍看護工的聘用 仲介負責引進 但相關的照顧訓練及品質控管 卻是難以掌控的 小結 使用雙重照顧資源的影響中 我們分成三個部分討論 分別就對長者的影響 對家屬的影響及對於雙重照顧資源的評價來分析 首先 對長者的影響包括因為聘僱外籍看護工而增加長者安全感 降低壓瘡 或濕疹的發生率及避免長者被約束 換句話說 也就是照顧品質相對提升 另外 外籍看護工亦可扮演陪同例行性就醫的角色 而亦有家屬表示在機構健康照顧的 管控之下 長者減少住進急性醫院的比率 第二 對家屬來說其照顧負荷明顯減輕 特別是生理負荷及情緒負荷的部分 但面臨要支付雙重的照顧資源 費用亦是增加許多 所以有些家屬認為這財務負 荷相對是吃緊的 除此之外 家屬探訪的頻率及時間僅微幅降低 因為情感的連 結及對長者在機構照顧的不放心 因此探訪的次數並未大幅的減少 其是這些研 究的發現也如同先前 Gaugler 等人(2004)對於入住護理之家住民的家屬的調查 發 現經常的拜訪其實也能降低自己的內疚感 對於住民本身的幸福感更是有加分的 效果 最後 對於雙重照顧資源的評價 我們分為對機構的評價及對外籍看護工的 評鑑兩部分討論 家屬普遍對於機構的評價並沒有太大的論述 儘管對於機構的 照顧品質是不滿意的 但卻歸咎於機構的現實狀況 特別是機構人力比 他們卻 無法要求機構增加人力 對於外籍看護工的評價多數則是滿意的 但仍有兩位受 訪家屬提到外籍看護工的素質良莠不齊 而他們認為是 運氣 的問題 單就機構式照顧的評價與外籍看護工的評價分開探討的話 這結果也是與先 前的研究是相同的 如同 Levy-Storms Miller-Martinez (2005)在護理之家滿意度的 研究中 也發現家屬對於機構的人力比過低是較為不滿意的部分 而推論其因素 也就是人力比過低所影響的層面是較為廣泛的 而且家屬或受照顧者可以容易感 169

177 受 到 的, 例 如 : 處 理 狀 況 的 立 即 性 長 者 被 約 束 的 比 例 或 長 者 發 生 跌 倒 意 外 率 等, 然 而 又 選 擇 機 構 式 照 顧 的 因 素, 是 因 為 機 構 提 供 了 一 個 與 居 家 環 境 有 所 區 隔 的 空 間, 得 以 讓 家 屬 維 持 生 活 品 質 和 原 先 的 生 活 安 排 對 於 外 籍 看 護 工 的 評 價, 也 與 曹 毓 珊 (2002) 的 研 究 結 果 相 同, 有 部 分 家 屬 認 為 外 籍 看 護 工 的 素 質 參 差 不 一, 這 也 說 明 了 我 國 仲 介 對 於 外 籍 看 護 工 只 負 責 引 進, 但 並 未 監 督 其 品 質 的 問 題 仍 存 在 因 此 我 們 將 兩 種 服 務 模 式 合 而 為 一 時, 我 們 發 現 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素 及 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 影 響 則 是 有 相 關 性 的, 原 先 家 屬 認 為 機 構 式 照 顧 的 缺 失, 卻 在 使 用 雙 重 照 顧 資 源 後 得 以 滿 足 家 屬 的 需 求, 也 就 是 目 前 這 兩 種 正 式 服 務 的 現 況 是 呈 現 互 補 的, 機 構 無 法 滿 足 家 屬 的 部 分 ( 立 即 性 生 活 照 顧 頻 率 等 ) 由 外 籍 看 護 工 來 達 成, 而 外 籍 看 護 工 無 法 滿 足 家 屬 的 部 分 ( 技 術 性 護 理 就 醫 可 近 性 等 ) 由 機 構 達 成, 另 外, 機 構 與 居 家 生 活 場 域 的 區 隔 性, 也 使 得 家 屬 將 長 者 安 排 至 機 構 170

178 第五章 研究結論與建議 第一節 研究結論與討論 壹 研究結論 我們透過這次的訪談 正視這個雙重照顧資源已在長期照顧的服務體系中發 生 就這次的研究 在十名家屬的經驗分享中 去歸納出家屬使用雙重照顧資源 的因素 並且找到使用機構式照顧 聘僱外籍看護工及家屬三者之間的關係 我 們從圖 能更清楚的從家屬的角度 再一次檢視在整個雙重照顧資源發生的 面貌 一 失能的長者 當老人失能程度改變且有照顧需求時 家屬就必須開始思考照顧的安排 有些家屬會選擇非正式的照顧資源 由親朋好友來擔任照顧者 當然也有人 會選擇正式照顧服務來滿足需求 透過照顧者的樣貌我們能更清楚這些家屬 分別選擇照顧服務模式的因素 二 家屬的樣貌 透過決策過程 發現決策權力仍然存在 長幼有序 男尊女卑 的價 值觀 我們亦可從中探討照顧責任之歸屬 依一般照顧者的依序為配偶優先 其次為子女 再者為子女的配偶 通常以媳婦為主 但這個依序的關係 長 者配偶的意見 丈夫或妻子 並未被考慮 本研究中長者配偶的年齡普遍偏 高 介於 74 歲到 85 歲之間 子女考量其生理無法負荷 亦非合適的照顧 者 所以最終決策的核心成員以子女為主 但是我們就子女的照顧責任來看 又以兒子角色為重 因為 女兒是潑出去的水 女兒未分財產 的價值觀 仍然是存在的 可發現受訪者為兒子時 在其生命週期 面對職場工作與照顧工作無法 兼顧 最後 責任落在媳婦身上 但在本研究的受訪者 皆提到自己的太太 或本身要工作 或是與妻子處於離婚或分居的狀態 導致媳婦並未能發揮過 去照顧者的角色或功能 家中沒有額外的照顧人力 故僅能透過正式照顧服 務來滿足家屬的需求 特別是從媳婦肩膀移轉到非家庭成員的外籍看護工之 171

179 市 場 轉 包, 這 也 是 所 謂 的 孝 親 照 顧 的 轉 包 鏈 透 過 層 級 遞 補 的 概 念, 由 非 正 式 照 顧 轉 為 正 式 照 顧 服 務 就 可 解 釋 照 顧 責 任 的 移 轉 這 些 家 屬 皆 曾 經 擔 任 家 庭 照 顧 者 的 角 色, 因 此 照 顧 負 荷 的 累 加 對 他 們 是 一 種 沉 重 的 負 擔, 特 別 以 生 理 負 荷 及 情 緒 負 荷 為 主 另 外, 當 長 者 失 能 程 度 改 變 下, 以 至 於 需 求 超 出 能 負 擔 的 照 顧 能 力, 亦 凸 顯 出 家 庭 照 顧 者 缺 乏 照 顧 技 術 再 者, 我 們 發 現 這 些 家 屬 對 於 照 顧 資 訊 的 認 知 是 不 足 的, 亦 會 影 響 家 屬 使 用 照 顧 服 務, 指 家 屬 若 對 於 該 服 務 有 正 向 的 認 知, 就 會 使 他 們 去 選 擇 服 務 ( 陳 亮 汝 吳 淑 瓊, 2008), 像 是 外 籍 看 護 工 為 萬 靈 丹 的 認 知, 讓 許 多 家 屬 選 擇 了 外 籍 看 護 工 在 家 照 顧, 除 了 其 附 加 價 值 高 之 外, 勞 動 的 廉 價 性 亦 是 其 服 務 特 性 ; 假 設 家 屬 對 於 輔 具 使 用 居 家 護 理 或 居 家 復 健 等 內 容 的 不 瞭 解, 就 會 使 原 先 可 以 繼 續 在 家 照 顧 的 長 者 提 早 進 入 機 構 式 照 顧 體 系 ; 或 是 失 智 症 長 者, 並 未 進 入 專 屬 失 智 症 照 顧 機 構, 僅 使 用 一 般 機 構 式 服 務, 致 使 機 構 無 法 提 供 適 切 的 照 顧 服 務 從 這 些 舉 例, 可 清 楚 知 道 家 屬 對 於 照 顧 資 訊 的 認 知 是 明 顯 不 足 的, 相 對 地, 照 顧 服 務 認 知 會 影 響 照 顧 決 策 總 結 上 述 所 說, 照 顧 者 的 樣 貌 可 透 過 層 級 遞 補 模 式 來 一 探 究 竟, 首 先 是 長 者 配 偶 照 顧, 其 次 子 女, 最 後 為 媳 婦, 但 就 本 研 究 的 發 現, 各 階 層 的 家 庭 成 員 已 無 法 發 揮 照 顧 者 的 功 能 與 角 色 ; 這 些 照 顧 者 普 遍 也 背 負 著 照 顧 負 荷, 其 照 顧 技 術 也 是 缺 乏 的, 對 於 照 顧 資 訊 的 認 知 更 是 明 顯 不 足 夠 三 從 非 正 式 照 顧 到 正 式 照 顧 : 選 擇 聘 僱 外 籍 看 護 工 或 機 構 式 照 顧 從 上 段 所 述, 這 些 照 顧 者 原 先 的 照 顧 負 荷 和 照 顧 技 術 超 出 了 自 己 能 因 應 的 範 圍, 因 此 轉 向 尋 求 正 式 照 顧 資 源 的 協 助, 包 括 聘 僱 外 籍 看 護 工 與 使 用 機 構 照 顧, 前 者 能 延 續 長 者 停 留 在 居 家 或 社 區 中, 後 者 則 是 機 構 化 的 照 顧 模 式 本 研 究 先 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 家 屬, 其 長 者 失 能 程 度 較 輕 微, 還 有 生 活 自 理 的 能 力, 只 是 認 知 功 能 降 低, 例 如 : 失 智 症 病 患, 家 屬 擔 心 其 安 全 及 日 間 照 顧 的 問 題, 因 此 聘 僱 外 籍 看 護 工 來 貼 身 陪 伴 長 者, 並 能 肩 負 居 家 環 境 清 潔 或 其 它 附 加 價 值 的 角 色 先 選 擇 機 構 式 照 顧 的 家 屬, 最 常 見 的 因 素 就 是 居 家 環 境 不 再 適 合 長 者 居 住, 第 一, 空 間 缺 乏 無 障 礙 設 施, 例 如 : 居 住 老 舊 式 公 寓 ; 第 二, 長 者 有 技 172

180 術 性 護 理 的 需 求 ; 就 醫 的 可 近 性 也 是 選 擇 機 構 式 照 顧 的 因 素 之 一, 多 半 家 屬 選 擇 的 是 醫 院 附 屬 型 的 護 理 之 家, 可 節 省 需 就 醫 時 的 交 通 問 題 及 時 間 ; 另 外, 若 長 者 已 影 響 家 庭 成 員 的 生 活 品 質 或 生 活 安 排, 也 會 促 使 他 們 選 擇 機 構 式 照 顧, 例 如 : 失 智 症 長 者 日 夜 作 息 不 正 常 等 ; 另 一 方 面, 家 屬 對 於 照 顧 資 訊 取 得 之 不 足, 故 出 院 準 備 服 務 計 畫 就 會 成 為 家 屬 決 定 服 務 模 式 的 關 鍵, 我 們 發 現 通 常 家 屬 僅 在 醫 師 的 建 議, 這 些 長 者 會 被 轉 至 護 理 之 家, 凸 顯 出 長 期 照 顧 資 源 未 被 連 結, 缺 乏 急 性 後 期 的 照 顧 服 務, 服 務 的 輸 送 無 法 提 供 對 老 人 適 當 的 出 院 準 備 服 務 計 畫 無 論 我 們 看 到 家 屬 先 聘 僱 外 籍 看 護 工 或 是 使 用 機 構 式 照 顧, 無 非 是 希 望 透 過 正 式 照 顧 資 源 來 滿 足 其 需 求, 但 顯 然 單 一 的 服 務 模 式 恐 無 法 達 到 家 屬 的 期 待, 因 而 選 擇 雙 重 照 顧 資 源 因 應 未 滿 足 的 需 求 四 時 間 序 列 對 於 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 影 響 隨 著 時 間 推 移, 老 人 失 能 程 度 會 因 老 化 或 惡 化 改 變, 這 兩 種 密 集 式 的 照 顧 服 務 產 生 交 集, 故 進 一 步 討 論 其 成 因, 分 別 從 先 聘 僱 外 籍 看 護 工 與 使 用 機 構 式 服 務 者 討 論 : ( 一 ) 第 一 類 型 : 先 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 家 屬 家 屬 需 求 未 被 滿 足, 也 就 是 說 單 一 的 照 顧 服 務 沒 辦 法 讓 長 者 有 適 切 的 照 顧, 以 先 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 長 者, 當 其 失 能 程 度 又 惡 化 時, 外 籍 看 護 工 已 無 法 應 付 技 術 性 的 護 理 工 作, 需 要 仰 賴 專 業 的 護 理 人 員 來 執 行 照 顧 工 作 ; 這 些 長 者 因 生 病 住 進 醫 院 後, 在 出 院 準 備 中, 醫 師 通 常 建 議 將 長 者 導 向 使 用 機 構 式 照 顧, 特 別 是 護 理 之 家 ; 亦 或 是 居 家 缺 乏 無 障 礙 設 施 或 空 間 ; 而 家 屬 與 外 籍 看 護 工 的 補 充 關 係, 使 得 家 屬 認 為 他 們 也 無 法 繼 續 承 擔 照 顧 所 帶 來 的 負 荷, 促 使 他 們 認 為 居 家 與 機 構 空 間 的 區 隔, 可 以 維 持 家 庭 成 員 的 生 活 品 質 和 安 排 ; 而 繼 續 聘 僱 外 籍 護 工 係 為 了 能 讓 類 家 人 的 關 係 延 續, 降 低 長 者 適 應 新 環 境 所 造 成 的 不 安 ( 二 ) 第 二 類 型 : 先 使 用 機 構 式 照 顧 的 家 屬 以 使 用 機 構 式 照 顧 的 家 屬 而 言, 機 構 人 力 比 過 低 所 延 伸 出 的 照 顧 品 質 之 問 題, 進 而 自 行 增 聘 外 籍 看 護 工 來 提 升 照 顧 品 質 ; 其 次, 機 構 的 生 173

181 活 照 顧 未 落 實, 舉 例 來 說 每 日 例 行 性 的 照 顧 工 作 並 未 確 實 執 行, 例 如 : 餵 藥 工 作 翻 身 拍 背 下 床 等 ; 長 者 的 自 主 性 低 也 是 因 素 之 一, 因 為 這 些 長 者 多 半 言 語 無 法 表 達 其 需 求, 家 屬 擔 心 機 構 因 此 會 疏 於 照 顧, 認 為 應 該 自 聘 人 力 來 隨 時 注 意 長 者 的 狀 況 ; 另 外, 這 些 長 者 因 為 入 住 機 構 未 能 適 應, 缺 乏 安 全 感, 擔 心 子 女 拋 棄 他 們, 所 以 專 屬 的 貼 身 照 顧 人 力 也 如 同 替 代 家 屬 來 實 現 轉 向 的 孝 道 ; 最 後, 本 研 究 發 現 這 些 使 用 機 構 式 照 顧 的 家 屬 與 機 構 的 關 係, 如 同 先 前 研 究 呈 現 職 務 分 工 取 向, 也 就 是 說 家 屬 仍 然 扮 演 某 程 度 上 照 顧 老 人 的 角 色, 舉 凡 像 是 購 物 陪 同 就 醫 財 務 管 理 或 參 與 部 分 照 顧 項 目, 生 理 負 荷 並 未 因 此 減 輕, 則 情 緒 負 荷 也 是 持 續 累 加, 對 於 長 者 在 機 構 的 照 顧 的 擔 心 不 安 愧 疚 等 ; 上 述 這 些 因 素 都 推 向 了 他 們 去 使 用 雙 重 照 顧 資 源 ( 三 ) 第 三 類 型 : 同 時 聘 僱 外 籍 看 護 工 及 使 用 機 構 式 照 顧 在 這 個 時 間 序 列 中, 絕 大 多 因 素 與 先 前 討 論 相 同, 但 值 得 一 提 的 是, 他 們 認 為 聘 僱 外 籍 看 護 工 是 替 代 家 庭 成 員 的 角 色, 因 為 他 們 需 要 機 構 的 技 術 性 護 理, 但 長 輩 也 要 求 要 頻 繁 的 至 機 構 參 與 照 顧, 在 無 法 達 到 要 求 下, 外 籍 看 護 工 就 成 了 替 代 家 屬 的 角 色 ; 此 外, 家 屬 因 為 先 前 使 用 過 機 構 的 負 向 經 驗, 擔 心 長 者 無 法 在 機 構 有 高 品 質 的 照 顧, 但 又 看 重 機 構 的 護 理 需 求, 因 此 以 自 聘 外 籍 看 護 工 的 方 式 來 提 升 照 顧 品 質 所 以 我 們 認 為 長 者 的 照 顧 需 求 是 會 變 動 的, 如 同 本 研 究 的 雙 重 照 顧 服 務 模 式, 在 不 同 的 時 間 序 列 中, 有 不 同 的 需 求, 就 如 同 Piercy Blieszner (1999) 所 說, 長 者 的 失 能 情 況 會 伴 隨 照 顧 需 求 會 變 動 的 觀 點, 可 能 是 來 自 老 人 的 退 化 或 是 其 它 需 求 的 改 變, 也 讓 照 顧 安 排 的 決 策 跟 著 改 變, 家 屬 是 在 這 不 斷 變 動 的 需 求 中 去 找 尋 平 衡 ( 四 ) 外 在 與 內 在 對 於 使 用 雙 重 照 顧 因 素 的 影 響 內 在 因 素 在 內 在 因 素 的 部 分, 我 們 發 現 這 些 家 屬 通 常 認 為 自 己 因 為 工 作 忙 碌 生 理 負 荷 等 因 素 無 法 親 自 照 顧, 所 以 內 心 充 滿 愧 疚 感, 這 些 感 受 來 自 長 者 與 子 女 之 間 也 存 在 著 社 會 交 換, 為 了 感 念 長 者 過 去 的 辛 勞 及 付 出, 174

182 因 此 身 為 子 女 的 他 們 認 為 小 時 候 父 母 也 是 如 同 辛 勞 付 出 ; 當 父 母 失 能 程 度 增 加, 需 要 正 式 照 顧 服 務 滿 足 其 需 求 時, 但 外 在 因 素 無 法 改 善 之 下, 選 擇 雙 重 照 顧 資 源 來 提 升 照 顧 品 質 透 過 金 錢 及 資 源 換 取 較 高 的 照 顧 品 質, 以 彌 補 家 屬 本 身 的 罪 惡 感 外 在 因 素 1. 機 構 照 顧 品 質 無 法 滿 足 家 屬 或 老 人 期 待 : 本 研 究 發 現 機 構 照 顧 品 質 未 滿 足 期 待 也 是 成 因 之 一, 無 論 是 家 屬 使 用 機 構 式 照 顧 服 務 的 經 驗, 亦 或 是 本 身 對 於 機 構 式 照 顧 的 瞭 解, 特 別 是 機 構 人 力 比 過 低 的 問 題, 這 與 Ejaz 等 人 (2002 ) 針 對 失 智 症 患 者 家 屬 對 於 使 用 護 理 之 家 滿 意 度 的 調 查 結 果 是 相 同 的,Park Stearns (2009) 也 說 明 機 構 人 力 比 是 會 影 響 照 顧 品 質, 進 一 步 與 本 研 究 的 結 果 比 較, 其 中 家 屬 提 到 的 無 法 立 即 回 應 長 者 需 求 受 照 顧 者 被 約 束 壓 瘡 率 高 跌 倒 率 高 等, 都 會 間 接 影 響 機 構 照 顧 品 質 另 外, 就 日 夜 間 人 力 比 差 異 的 問 題, 目 前 法 規 上, 養 護 機 構 日 間 比 為 1:8; 夜 間 人 力 比 為 1:15, 但 本 研 究 發 現 許 多 長 者 發 生 危 急 的 事 件 多 以 夜 間 為 主, 但 夜 間 人 力 配 置 卻 明 顯 比 日 間 低 許 多, 這 值 得 進 一 步 探 討 政 策 制 定 時 的 合 理 性 2. 模 仿 學 習 效 應 : 當 家 屬 看 到 同 一 機 構 中 也 有 以 自 聘 外 籍 看 護 工 來 執 行 照 顧 工 作 時, 仿 效 學 習 效 應 也 成 為 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素 之 一, 透 過 增 聘 人 力 來 彌 補 照 顧 工 作 的 不 足 3. 外 籍 看 護 工 廉 價 的 勞 動 力 : 當 家 屬 以 增 聘 人 力 欲 改 善 未 滿 足 的 需 求 時, 外 籍 看 護 工 廉 價 的 勞 動 力 之 特 性, 成 為 增 聘 人 力 的 首 選 方 式, 故 家 屬 透 過 這 些 外 籍 看 護 工 來 實 現 長 者 的 貼 身 照 顧 與 陪 伴 角 色 175

183 五 聘 僱 外 籍 看 護 工 與 選 擇 機 構 式 照 顧 的 條 件 家 屬 分 別 在 選 擇 機 構 或 外 籍 看 護 工 的 條 件 時, 無 非 是 要 去 補 足 他 們 認 為 需 求 未 被 滿 足 的 部 分 以 選 擇 機 構 式 照 顧 的 條 件 包 括 技 術 性 護 理 環 境 設 備 及 空 間, 家 屬 本 身 住 所 與 機 構 的 距 離 遠 近 與 否 照 顧 費 用 評 鑑 結 果 復 健 需 求 等 也 都 列 為 必 要 條 件 ; 在 第 一 類 型 的 時 間 序 列, 家 屬 也 會 將 機 構 是 否 開 放 外 籍 看 護 工 陪 伴 長 者 納 入 考 量 ; 反 觀, 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 條 件 中, 將 外 籍 看 護 工 不 得 休 假 作 為 首 選 條 件, 是 為 了 實 現 機 構 無 法 貼 身 照 顧 的 問 題, 期 待 外 籍 看 護 工 可 以 立 即 滿 足 長 者 需 求 ; 此 外, 也 考 量 外 籍 看 護 工 的 照 顧 經 驗 語 言 能 力 力 氣 等 六 雙 重 照 顧 資 源 下 的 照 顧 項 目 與 分 工 在 老 人 的 照 顧 工 作 項 目 當 中, 可 以 說 是 複 雜 又 多 元, 在 本 研 究 我 們 將 期 分 為 四 個 部 分, 分 別 為 個 人 照 顧 醫 療 照 顧 工 具 性 支 持 及 情 感 性 支 持, 我 們 就 以 機 構 外 籍 看 護 工 與 家 屬 來 分 別 探 討 : ( 一 ) 機 構 的 部 分 1. 個 人 照 顧 : 機 構 所 提 供 的 個 人 照 顧 較 少, 僅 有 洗 澡 的 部 分, 因 為 需 仰 賴 機 構 洗 澡 床 的 設 備, 所 以 多 數 洗 澡 的 任 務 仍 由 機 構 的 照 顧 服 務 員 執 行 ; 亦 或 是 在 外 籍 看 護 工 夜 間 休 息 或 夜 間 返 家 的 時 間, 機 構 也 會 提 供 個 人 照 顧, 例 如 : 換 尿 布 等 2. 醫 療 照 顧 : 機 構 提 供 以 醫 療 照 顧 為 主, 特 別 是 本 次 受 訪 家 屬 選 擇 的 是 醫 院 附 設 型 的 護 理 之 家, 長 者 有 密 集 技 術 性 護 理 工 作 的 需 求, 像 是 管 路 的 更 換 與 清 潔 打 針 藥 品 管 理 等 3. 工 具 性 支 持 : 這 部 分 包 括 住 民 衣 物 的 清 洗 寢 具 的 清 潔 環 境 設 備 的 維 護 等 4. 情 感 性 支 持 : 除 了 平 時 的 噓 寒 問 暖 外, 會 以 活 動 來 促 進 長 者 之 間 與 家 屬 之 間 的 互 動, 特 別 是 在 年 節 活 動 生 日 慶 祝 等 方 式, 以 增 進 情 感 連 結 ( 二 ) 外 籍 看 護 工 的 部 分 1. 個 人 照 顧 : 外 籍 看 護 工 主 要 提 供 個 人 照 顧 為 主, 包 括 長 者 洗 澡 穿 衣 餵 食 移 動 上 下 床 或 廁 所 等, 提 供 長 者 貼 身 的 照 顧 服 務 176

184 2. 醫 療 照 顧 : 雖 然 法 定 上 無 專 業 證 照 的 護 理 人 員 並 不 能 執 行 法 定 的 護 理 工 作, 但 我 們 此 次 研 究 發 現, 許 多 外 籍 看 護 工 也 會 執 行 少 部 分 的 侵 入 性 護 理 工 作, 最 常 見 的 就 是 抽 痰 3. 工 具 性 支 持 : 外 籍 看 護 工 也 提 供 工 具 性 支 持 照 顧, 最 常 見 的 就 以 陪 同 就 醫 為 主, 少 部 分 則 包 括 洗 衣 清 潔 環 境 等 4. 情 感 性 支 持 : 外 籍 看 護 工 的 類 家 人 特 性, 必 定 扮 演 某 部 分 程 度 的 情 感 性 支 持, 而 這 樣 的 情 感 性 支 持 也 讓 長 者 在 入 住 機 構 後, 能 達 到 適 度 的 安 全 感 ( 三 ) 家 屬 的 部 分 1. 個 人 照 顧 : 在 個 人 照 顧 的 層 面 僅 在 探 訪 時 提 供 剪 指 甲 或 修 容 的 工 作 2. 醫 療 照 顧 : 受 限 於 法 規, 無 法 執 行 醫 療 照 顧 工 作 3. 工 具 性 支 持 : 則 是 陪 同 就 醫 購 買 耗 材 或 管 理 財 務 等 4. 情 感 性 支 持 : 該 部 分 仍 是 家 屬 提 供 最 多 的 部 分, 不 僅 透 過 經 常 探 訪 之 外, 還 會 購 買 長 者 喜 愛 之 食 物 或 物 品, 以 增 進 情 感 我 們 進 一 步 透 過 呂 寶 靜 (2001) 回 顧 相 關 文 獻 理 論, 指 出 非 正 式 照 顧 和 非 正 式 照 顧 體 系 之 連 結, 主 要 有 三 種 理 論 模 式 ; 包 括 : 社 會 支 持 的 層 級 補 償 模 式 ( 或 稱 替 代 模 式 ) 職 務 取 向 模 式 ( 支 持 ) 及 補 充 模 式 透 過 表 及 三 種 模 式 的 分 析, 讓 我 們 更 加 能 夠 區 分 三 者 之 間 的 關 係 表 照 顧 工 作 項 目 個 人 照 顧 醫 療 照 顧 工 具 性 支 持 情 感 性 支 持 機 構 式 照 顧 外 籍 看 護 工 家 屬 ㄨ : 經 常 執 行 : 偶 爾 執 行 ㄨ: 未 執 行 177

185 ( 一 ) 個 人 照 顧 : 此 部 分 我 們 可 發 現 機 構 式 照 顧 已 被 外 籍 看 護 工 替 代, 而 家 屬 與 機 構 僅 是 補 充 的 關 係, 提 供 少 部 分 的 照 顧 工 作 項 目 與 內 容 ( 二 ) 醫 療 照 顧 : 此 部 分 機 構 與 外 籍 看 護 工 替 代 了 家 屬 的 工 作, 但 相 對 我 們 發 現 外 籍 看 護 工 與 機 構 卻 呈 現 補 充 關 係, 因 為 許 多 外 籍 看 護 工 仍 是 會 協 助 處 理 少 部 分 侵 入 性 護 理 工 作, 例 如 : 抽 痰 ( 三 ) 工 具 性 支 持 : 該 部 分 外 籍 看 護 工 則 是 與 機 構 家 屬 之 間 呈 現 職 務 分 工 取 向, 因 為 外 籍 看 護 工 與 機 構 執 行 的 主 要 是 洗 衣 清 潔 環 境 等 工 作, 外 籍 看 護 工 則 有 時 候 會 陪 同 就 醫, 但 針 對 財 務 管 理 或 是 購 買 相 關 耗 材 仍 然 是 家 屬 為 主 ( 四 ) 情 感 性 支 持 : 研 究 者 認 為 這 部 分 是 在 三 者 之 間 達 到 交 集 的 部 分, 只 是 用 不 同 的 方 式 展 現 情 感 性 的 支 持 七 使 用 雙 重 照 顧 資 源 下 的 影 響 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 影 響 中, 我 們 分 成 三 個 部 分 討 論, 分 別 就 對 長 者 的 影 響 對 家 屬 的 影 響 及 對 於 雙 重 照 顧 資 源 的 評 價 : ( 一 ) 對 長 者 的 影 響 : 包 括 因 為 聘 僱 外 籍 看 護 工 而 增 加 長 者 安 全 感, 而 壓 瘡 及 濕 疹 的 發 生 率 也 明 顯 降 低, 更 重 要 的 是 有 些 長 者 因 此 不 用 被 約 束, 相 對 地 照 顧 品 質 是 提 升 的 ; 而 外 籍 看 護 工 有 時 也 扮 演 陪 同 就 醫 的 角 色, 讓 長 者 若 入 住 急 性 醫 療 機 構 時, 可 以 有 人 隨 身 在 旁 ; 另 外 機 構 亦 執 行 對 住 民 健 康 照 顧 的 管 控, 讓 長 者 減 少 住 進 急 性 醫 院 的 次 數 ( 二 ) 對 家 屬 的 影 響 對 家 屬 而 言, 其 照 顧 負 荷 減 輕, 尤 其 是 生 理 負 荷 及 情 緒 負 荷 的 部 分, 但 財 務 負 荷 也 因 此 增 加, 因 為 家 屬 要 負 擔 的 是 雙 重 照 顧 資 源 的 費 用 ; 在 家 屬 探 訪 的 頻 率 及 時 間 並 沒 有 太 大 的 改 變, 但 有 家 屬 則 談 到 那 種 改 變 是 微 幅 降 低, 從 一 天 兩 次 的 探 訪 變 成 一 次, 或 是 探 訪 的 時 間 縮 短, 僅 是 如 此 還 有 我 們 推 論 這 些 經 常 拜 訪 或 是 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 家 屬, 正 如 同 Gaugler 等 人 (2004) 對 於 入 住 護 理 之 家 住 民 的 家 屬 的 調 查, 他 們 給 予 長 者 較 好 的 照 顧 品 質, 也 是 在 降 低 自 己 的 內 疚 感, 亦 或 是 彌 補 自 己 的 罪 惡 感 178

186 ( 三 ) 對 雙 重 照 顧 的 評 價 1. 對 機 構 的 評 價 : 家 屬 對 於 機 構 的 評 價 沒 有 過 多 評 論, 儘 管 對 於 機 構 的 照 顧 品 質 是 不 滿 意 的, 但 卻 歸 咎 於 機 構 的 現 實 狀 況, 似 乎 增 加 人 力 被 視 為 不 可 能 的 事 情, 而 增 加 人 力 似 乎 也 被 認 為 是 提 高 品 質 的 方 式 2. 對 外 籍 看 護 工 的 評 價 : 對 於 外 籍 看 護 工 的 評 價 多 數 則 是 滿 意 的, 但 有 兩 位 受 訪 家 屬 則 是 提 道, 選 擇 外 籍 看 護 工 就 如 同 碰 運 氣, 運 氣 好 就 能 遇 到 好 的 外 籍 看 護 工, 運 氣 不 好 則 反 之, 由 此 可 知 外 籍 看 護 工 的 引 進, 其 素 質 良 莠 不 齊 3. 整 體 評 價 : 在 這 樣 雙 重 照 顧 資 源 之 下, 確 實 也 改 善 了 過 去 他 們 認 為 單 一 照 顧 服 務 模 式 需 求 未 滿 足 的 問 題, 而 長 者 的 需 求 能 立 即 被 處 理, 受 照 顧 者 亦 不 用 被 約 束 ; 機 構 式 照 顧 與 外 籍 看 護 工 這 兩 種 正 式 服 務 的 現 況 的 功 能 是 呈 現 互 補 的, 機 構 無 法 滿 足 受 照 顧 者 的 部 分 ( 立 即 性 生 活 照 顧 頻 率 等 ) 由 外 籍 看 護 工 來 達 成, 而 外 籍 看 護 工 無 法 滿 足 家 屬 的 部 分 ( 技 術 性 護 理 就 醫 可 近 性 等 ) 由 機 構 達 成 我 們 再 透 過 Thomas(1993) 提 出 的 照 顧 七 個 面 向 來 檢 視 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 影 響 : ( 一 ) 照 顧 者 的 社 會 身 分 : 大 多 數 受 訪 者 住 在 醫 院 附 屬 的 護 理 之 家, 依 據 相 關 人 力 配 置 規 定 其 成 員 包 括 特 約 醫 師 護 士 照 顧 服 務 員 及 社 工 等 ; 而 在 雙 重 照 顧 資 源 中, 外 籍 看 護 更 可 以 實 現 長 者 的 貼 身 照 顧, 並 立 即 回 應 長 者 需 求 ( 二 ) 受 照 顧 者 的 社 會 身 分 : 透 過 本 研 究 可 知 道, 受 訪 的 長 者 皆 屬 於 重 度 失 能 者, 照 顧 需 求 項 目 多 為 5 項 至 6 項 ( 三 ) 照 顧 者 和 受 照 顧 者 的 關 係 : 機 構 扮 演 專 業 的 角 色, 外 籍 看 護 工 專 屬 貼 身 的 特 性, 則 與 長 者 建 立 類 家 人 的 關 係 ( 四 ) 照 顧 本 質 : 兼 具 情 感 狀 態 (care about) 與 或 活 動 狀 態 (care for) ( 五 ) 照 顧 關 系 發 生 的 場 域 : 皆 屬 於 正 式 照 顧, 而 正 式 與 非 正 式 照 顧 的 關 係 在 前 段 中 就 有 提 到 ( 六 ) 照 顧 關 係 的 經 濟 屬 性 : 皆 屬 於 有 酬 的 照 顧, 甚 至 雙 重 照 顧 資 源 的 費 用 更 加 劇 了 家 屬 的 財 務 負 荷 179

187 ( 七 ) 照 顧 提 供 制 度 化 的 場 域 : 在 雙 重 照 顧 資 源 下, 在 第 一 類 型 的 時 間 序 列 中, 由 原 先 居 家 的 環 境 轉 至 機 構 的 場 域 此 外, 最 重 要 的 就 是 兩 者 所 隱 含 的 是 居 家 與 機 構 空 間 區 隔 之 差 異 性 所 以 就 整 體 來 看, 使 用 雙 重 照 顧 資 源 下, 機 構 似 乎 是 提 供 長 者 一 個 空 間, 並 且 提 供 部 分 專 業 的 技 術 性 護 理 工 作 ; 自 聘 的 外 籍 看 護 工 則 能 與 長 者 建 立 某 程 度 類 家 人 的 關 係, 實 現 貼 身 照 顧, 實 際 上 兩 者 之 間 存 在 著 許 多 互 補 的 關 係, 故 能 讓 雙 重 照 顧 資 源 發 揮 最 大 的 效 用 八 包 裹 式 的 照 顧 服 務 與 包 裹 式 的 孝 道 就 整 個 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 脈 絡, 家 屬 不 斷 在 長 期 照 顧 中 尋 找 累 加 資 源 來 滿 足 他 們 的 需 求, 研 究 者 將 其 定 義 為 包 裹 式 的 照 顧 服 務, 意 謂 單 一 的 服 務 恐 無 法 繼 續 滿 足 家 屬, 正 式 照 顧 服 務 各 自 本 身 就 存 在 其 特 性, 例 如 : 聘 僱 外 籍 看 護 工 能 實 現 在 家 的 貼 身 照 顧, 但 無 法 滿 足 技 術 性 護 理 的 需 求 ; 再 者, 機 構 式 照 顧 能 提 供 住 民 技 術 性 的 護 理 工 作, 但 相 對 地 貼 身 照 顧 就 難 以 實 現, 家 屬 截 長 補 短 自 行 將 其 照 顧 服 務 合 併, 也 就 如 同 現 今 雙 重 照 顧 資 源 的 發 生 就 家 屬 而 言, 藍 佩 嘉 (2008) 曾 經 描 繪 聘 僱 外 籍 看 護 工 的 這 群 家 屬, 認 為 他 們 透 過 外 籍 看 護 工 類 家 人 的 特 性 來 實 現 轉 向 的 孝 道 ; 除 此 之 外, 先 前 許 多 國 內 的 文 獻 也 都 提 到, 我 國 的 傳 統 價 值 觀 仍 然 影 響 家 屬 使 用 機 構 式 照 顧, 總 是 認 為 機 構 式 照 顧 賦 予 不 孝 的 象 徵 ; 再 者, 我 們 來 看 家 屬 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 因 素, 以 先 聘 僱 外 籍 看 護 工 為 例, 外 籍 看 護 工 在 家 能 執 行 的 照 顧 工 作 仍 有 其 限 制, 當 長 者 的 失 能 程 度 惡 化, 外 勞 的 照 顧 服 務 不 再 滿 足 家 屬 需 求, 透 過 累 加 資 源 的 模 式 來 解 決 問 題 ; 此 外, 選 擇 機 構 的 場 域 也 能 與 居 家 環 境 的 空 間 有 所 區 隔, 維 持 家 庭 成 員 的 生 活 品 質 及 日 常 作 息 ; 對 於 先 使 用 機 構 式 照 顧, 家 屬 認 為 機 構 的 照 顧 品 質 未 能 符 合 期 待, 故 透 過 外 籍 看 護 工 的 照 顧 來 達 到 貼 身 照 顧 的 目 標 也 就 是 說 單 一 的 照 顧 服 務 已 無 法 展 現 家 屬 對 於 長 者 的 孝 道, 在 家 屬 經 濟 能 力 可 負 擔 的 狀 況 之 下, 仍 需 透 過 外 籍 看 護 工 能 隨 時 的 噓 寒 問 暖 扮 演 家 屬 隨 侍 在 旁 的 角 色, 亦 滿 足 長 者 的 個 人 照 顧 ; 再 者, 機 構 則 是 提 供 醫 療 的 照 顧 為 主 ; 最 後, 家 屬 也 持 續 扮 演 情 感 性 支 持 的 照 顧 者, 三 方 所 組 成 包 裹 式 的 照 顧, 並 能 透 過 這 樣 可 接 受 的 孝 道 照 顧 模 式 來 實 現 包 裹 式 的 孝 道 180

188 失能長者 高齡化 雙薪家庭增加 多元的家庭型態 家庭照顧者 家屬 聘僱外籍看護工 轉向的孝道 照顧負荷 缺乏照顧人力 對照顧資訊的認知 選擇機構式照顧 傳統視為不孝的象徵 失能程度較輕 失智症患者 貼身陪伴 居家缺乏無障礙設施 技術性護理需求 影響家庭成員生活品質 就醫可近性 需求未被滿足 長者失能程度惡化 再入院之出院準備 技術性護理需求 居家缺乏無障礙設施 5. 看護工與受照顧者的關係 未落實生活照顧 長者自主性低 長者缺乏安全感 內在因素 彌補家屬內心的愧疚感與罪惡感 外在因素 機構照顧品質 ex 人力比 過低 發生跌倒或壓瘡等 模仿學習效應 外籍看護工廉價勞動力 使用雙重照顧資源 包裹式的孝道 圖 使用雙重照顧資源演進 181

189 貳 研究討論 一 改變中的照顧者樣貌與持續變動的服務需求 在本次的研究受訪中 他們都是照顧者的角色 分別有身為兒子的照顧 者 身為女兒的照顧者及身為媳婦的照顧者 訪談內容更是談到配偶照顧者 我們就家庭照顧者承擔照顧工作的依序為配偶 其次為子女 再者為子女之 配偶 特別是媳婦 但本研究中長者配偶存在的比例高達 50 但其年齡 普遍偏高 介於 74 歲至 85 歲 生理無法負荷照顧的工作 相對地 這也凸 顯出老人照顧 老老人 的議題 這是值得我們在面臨高齡化的議題中去探 討的 尤其現在的老人平均餘命的延後 依據內政部 2009 公佈的平均餘 命來看是 78 歲 分別男性為 75 歲 女性 82 歲 女性明顯比男性壽命長 而老人照顧老老人的問題會越來越普遍 聯合國(2007)在 21 世紀高齡化研究 議題的議程中也納入這個議題 我們已經能預見這些年齡偏高的照顧者會伴 隨年紀所帶來的照顧負荷 轉而子女承擔之下 子女又必須面對工作而無法兼顧照顧工作 責任就 會轉而為子女之配偶 特別是媳婦 但在社會結構的變遷之下 女性勞動參 與率提升 雙薪家庭或多元婚姻型態 離婚 未婚 分居 的增加 以致於 媳婦未能發揮其功能 就會選擇正式照顧服務來滿足家屬的需求 而從本研究的結果也發現 單一的服務模式恐無法滿足家屬或受照顧者 的需求 因為正式照顧服務本身就有其特性存在 例如外籍看護工有貼身照 顧的特性 但這是機構式照顧無法達到的目標 機構式照顧以整合性等專業 照顧的特殊性 也是外籍看護工無法滿足家屬需求的 因此在未來家屬選擇 照顧服務時 應發展 整合性 的照顧服務 從多元的照顧服務項目選擇 完 整的 照顧服務 而聘僱外籍看護工者 我們也不應該排除他們使用其它正 式服務的權益 就本研究可知 外籍看護工已非 萬靈丹 因為他仍然有 些部分是無法滿足家屬需求的 多元 或 整合性 的照顧服務需仰賴專 業的評估 所以應由長期照顧管理中心發揮其功能 達到資源整合及最大化 的效益 182

190 二 長 期 照 顧 機 構 照 顧 品 質 之 提 升 依 據 內 政 部 (2010) 機 構 評 鑑 指 標, 其 中 機 構 品 質 監 控 的 項 目 中, 品 質 監 測 指 標 包 括 跌 倒 壓 瘡 院 內 感 染 非 計 畫 性 體 重 改 變 約 束 及 非 計 畫 性 轉 至 急 性 醫 院 住 院 等 六 項, 所 以 這 些 指 標 本 應 為 機 構 正 視 的 部 分, 但 就 受 訪 家 屬 所 說, 長 者 仍 然 會 發 生 跌 倒 壓 瘡 被 約 束 等 事 件, 這 說 明 了 機 構 的 品 質 未 符 合 家 屬 期 待, 就 Park Stearns (2009) 針 對 美 國 護 理 之 家 照 顧 品 質 的 調 查 中, 也 相 同 提 到, 最 不 滿 意 的 部 分 是 機 構 人 力 比 過 低 的 問 題, 文 中 也 提 到 照 顧 人 力 比 確 實 會 影 響 照 顧 的 品 質, 依 照 我 國 目 前 的 照 顧 服 務 人 力 比 而 言, 養 護 機 構 為 1:8, 則 護 理 之 家 為 1:5, 我 們 與 鄰 近 的 國 家 日 本 相 較, 其 機 構 人 力 比 為 1:3( 黃 松 林 劉 慧 瑩 許 秀 月, 2008), 目 前 台 灣 僅 在 失 智 症 照 顧 專 區 的 人 力 比 符 合 日 本 1:3 的 配 置, 這 也 意 謂 我 們 應 該 思 考 目 前 的 人 力 比 是 否 是 符 合 需 求 的, 特 別 是 在 本 研 究 的 老 人 多 數 為 重 度 失 能,1:8 或 1: 5 的 配 置 能 滿 足 長 者 需 求 嗎? 特 別 是 日 夜 間 的 人 力 比 配 置 的 差 異, 據 家 屬 所 說, 長 者 多 數 在 夜 間 發 生 危 急 事 件 高 於 日 間, 而 夜 間 人 力 配 置 卻 不 及 日 間 人 力 比, 故 針 對 這 個 問 題 我 們 應 該 重 新 檢 視 老 人 福 利 機 構 設 置 標 準 中 對 於 人 力 比 配 置 是 否 符 合 現 況 需 求 再 者, 增 加 機 構 的 照 顧 人 力 是 唯 一 提 升 照 顧 品 質 的 方 式 嗎? 從 文 獻 中 得 知 並 非 僅 能 從 增 加 照 顧 人 力 著 手, 以 Park Stearns (2009) 的 研 究 亦 提 到 應 該 納 入 其 它 層 面 考 量, 例 如 增 加 照 顧 服 務 員 的 培 訓 與 在 職 訓 練, 得 以 讓 照 顧 的 效 率 增 加, 進 而 提 升 照 顧 品 質 黃 松 林 劉 慧 瑩 許 秀 月 ((2008) 所 提 出 的 小 單 元 照 顧 概 念, 除 了 改 善 機 構 的 空 間 設 計 外, 亦 增 加 照 顧 人 力, 相 對 可 以 節 省 護 理 人 員 的 比 例 來 降 低 人 事 費 用 的 成 本, 對 於 整 體 的 照 顧 品 質 有 提 升 的 作 用, 且 符 合 個 別 化 的 人 性 照 顧 故 我 們 應 鼓 勵 機 構 改 變 照 顧 模 式, 採 用 小 單 元 的 照 顧 模 式, 或 提 升 人 力 配 置 比 例 來 因 應 機 構 目 前 人 力 比 過 低 的 問 題 然 而 長 者 入 住 機 構 後, 發 現 機 構 品 質 不 如 預 期 時, 有 部 分 家 屬 就 如 本 研 究 的 受 訪 者, 選 擇 雙 重 照 顧 資 源 來 解 決 照 顧 品 質 不 佳 的 問 題, 而 以 自 聘 外 籍 看 護 工 來 滿 足 其 需 求 但 相 對 並 非 所 有 家 屬 都 有 這 樣 的 經 濟 能 力 得 以 去 負 擔 雙 重 照 顧 資 源 的 費 用, 在 我 國 建 構 長 期 照 顧 福 利 服 務 的 同 時, 照 顧 品 質 是 我 們 共 同 關 注 的 議 題, 也 就 是 政 府 應 該 適 當 扮 演 品 質 把 關 的 角 色, 可 以 從 評 鑑 機 制 來 監 控 機 構 式 照 顧 的 品 質 ; 然 而 就 訪 談 發 現, 機 構 的 評 鑑 結 果 183

191 絕 大 多 數 為 甲 等, 甚 至 有 1 間 為 優 等, 我 們 反 觀 這 些 機 構 即 使 是 甲 等 以 上 的 評 鑑 結 果, 仍 是 會 出 現 未 能 落 實 長 者 生 活 照 顧 發 生 跌 倒 壓 瘡 等 狀 況, 意 謂 評 鑑 結 果 與 實 際 情 形 存 在 落 差, 未 能 彰 顯 照 顧 品 質 的 好 壞 我 們 應 該 加 強 家 屬 對 於 監 督 機 構 的 能 力, 進 而 提 高 機 構 本 身 自 我 管 控 的 角 色, 最 後 透 過 政 府 的 評 鑑 機 制 來 檢 視 機 構 照 顧 品 質 但 就 目 前 長 期 照 顧 機 構 評 鑑 因 主 管 行 政 體 系 及 法 源 的 不 同, 其 標 準 及 施 行 辦 法 亦 不 同, 故 政 府 應 在 長 期 照 顧 服 務 擬 訂 的 同 時, 應 將 目 前 機 構 類 型 的 劃 分 整 合 為 一, 並 提 出 一 套 合 理 的 評 鑑 辦 法 三 急 性 照 顧 到 長 期 照 顧 的 無 縫 式 接 軌 由 此 研 究 結 果 發 現, 長 者 居 住 安 排 經 常 是 受 到 失 能 程 度 所 影 響, 當 其 失 能 程 度 惡 化 就 會 改 變 居 住 安 排, 陳 正 芬 (2006) 的 研 究 中 就 指 出 突 發 事 件 的 觀 點, 特 別 是 生 病 住 院 ; 而 在 入 住 急 性 醫 院 後 的 出 院 準 備 服 務, 會 成 為 決 定 受 照 顧 者 的 照 顧 服 務 安 排, 但 是 顯 然 我 們 可 以 發 現 醫 院 的 出 院 準 備 服 務 並 未 完 善, 一 致 將 所 謂 的 病 患 送 至 護 理 之 家, 實 際 上 受 照 顧 者 是 否 需 要 密 集 的 護 理 照 顧, 需 要 經 過 整 體 的 評 估 ; 除 此 之 外, 這 也 凸 顯 出 我 國 急 性 照 顧 與 長 期 照 顧 體 系 銜 接 的 不 完 整, 應 該 增 加 急 性 後 期 照 顧 的 機 構, 照 顧 的 重 點 是 基 於 服 務 需 求 的 型 態 和 密 集 度, 應 用 廣 泛 的 醫 療 及 復 健 服 務 及 單 位 病 患 恢 復 原 有 的 身 體 功 能, 強 調 的 是 復 健 與 技 術 的 功 能 強 化, 這 樣 的 輸 送 體 系 才 能 提 供 病 患 從 急 性 照 顧 轉 至 長 期 照 顧 中 的 無 縫 式 接 軌 ( 林 麗 嬋, 2010 ), 另 外 並 採 用 兩 個 照 顧 場 域 之 間 較 佳 的 轉 銜 管 理, 才 能 朝 向 優 質 的 照 顧 輸 送 系 統 另 一 方 面, 根 據 Anderson 的 照 顧 服 務 選 擇 模 式 中, 其 中 服 務 使 用 流 程 的 障 礙 因 素, 其 將 缺 乏 知 識 缺 乏 認 知 列 為 服 務 使 用 的 障 礙 ; 換 句 話 說, 家 屬 可 能 對 於 照 顧 服 務 相 關 的 認 知 不 存 在, 就 不 可 能 使 用 該 服 務 ( 呂 寶 靜, 2001), 就 如 同 本 研 究 中 許 多 家 屬, 擔 心 居 家 缺 乏 無 障 礙 環 境 及 輔 具, 卻 一 味 認 為 居 家 環 境 無 法 繼 續 提 供 照 顧 工 作, 所 以 將 受 照 顧 者 送 至 機 構 ; 但 他 們 並 未 瞭 解 相 關 輔 具 或 功 能, 例 如 家 屬 都 認 為 臥 床 長 者 需 要 洗 澡 床 才 能 盥 洗, 但 實 際 上 在 居 家 狹 小 的 浴 室 則 可 採 用 洗 澡 椅 來 因 應 空 間 較 小 的 問 題 ; 再 者, 有 些 失 智 症 病 患 的 家 屬, 他 們 亦 不 知 道 失 智 症 專 屬 的 照 顧 機 構 或 專 區, 僅 安 排 長 者 至 一 般 養 護 機 構 或 護 理 之 家, 就 無 法 提 供 適 切 的 照 顧, 才 又 會 使 用 自 聘 外 籍 看 護 工 的 方 式 來 解 決 一 般 機 構 需 求 未 滿 足 之 處 184

192 四 外 籍 看 護 工 的 引 進 與 管 理 綜 觀 其 他 各 國, 我 國 是 少 數 依 賴 外 籍 監 護 工 成 為 照 顧 老 人 的 主 要 人 力, 其 中 加 拿 大 新 加 坡 也 是 少 數 引 進 外 籍 勞 工 的 國 家, 主 要 的 工 作 為 家 務 照 顧 老 人 或 小 孩, 但 由 上 述 可 知, 並 非 以 照 顧 老 人 為 引 進 外 勞 的 目 的 ( 陳 亮 汝 吳 淑 瓊, 2008) 相 對 於 北 歐 國 家 對 於 老 人 照 顧 政 策, 國 家 設 立 門 檻 限 制 外 籍 看 護, 甚 至 完 全 禁 止 在 我 們 這 次 的 研 究 結 果 也 發 現, 外 籍 看 護 工 勞 動 的 廉 價 之 特 性, 這 些 外 籍 看 護 工 全 日 的 貼 身 照 顧, 隨 時 滿 足 長 者 的 需 求, 及 低 廉 的 工 資, 讓 聘 僱 外 籍 看 護 更 成 為 許 多 家 屬 的 首 選 ; 而 當 面 對 需 要 自 聘 外 籍 看 護 工 至 機 構 陪 伴 長 者 時, 許 多 家 屬 提 到, 反 觀 本 國 籍 看 護 工 的 費 用 高 及 配 合 度 低 之 下, 因 此 讓 外 籍 看 護 工 使 用 率 的 成 長 速 度 遠 遠 高 於 其 他 照 顧 服 務 ; 最 主 要 是 外 籍 看 護 工 她 與 長 者 之 間 建 立 的 類 家 人 特 性 及 廉 價 的 勞 動 力, 使 得 在 選 擇 服 務 補 充 現 有 照 顧 不 足 時, 以 累 加 資 源 的 方 式 來 滿 足 家 屬 需 求, 外 籍 看 護 工 就 成 了 首 選, 也 似 乎 可 以 本 研 究 所 說 包 裹 式 的 孝 道 之 概 念, 透 過 層 層 需 求 的 滿 足 及 外 籍 看 護 工 貼 身 的 陪 伴, 亦 可 彌 補 家 屬 心 中 的 罪 惡 感 與 愧 疚 感 根 據 僱 主 指 派 所 聘 僱 從 事 就 業 服 務 法 第 四 十 六 條 第 一 項 第 八 款 至 第 十 款 規 定 工 作 之 外 籍 工 作 者 變 更 工 作 場 所 認 定 基 準, 內 容 明 訂 僱 主 得 免 經 主 管 機 關 勞 委 會 許 可, 逕 調 派 所 聘 僱 之 外 籍 工 作 者 隨 被 看 護 者 至 醫 療 院 所 照 料 該 被 看 護 者 ; 倘 若 調 派 所 聘 僱 之 外 籍 工 作 者 至 上 開 醫 療 院 所 附 設 之 護 理 之 家 機 構 慢 性 病 床 呼 吸 照 顧 病 床 照 料 該 被 看 護 者 或 是 隨 同 被 看 護 者 至 養 護 機 構 從 事 家 庭 看 護 工 作, 皆 須 事 先 由 雇 主 檢 附 相 關 文 件 向 勞 委 會 申 請 許 可 後 始 得 調 派 所 聘 僱 之 外 籍 工 作 者 隨 同 被 看 護 者 至 上 開 病 床 從 事 家 庭 看 護 工 作, 每 次 申 請 調 派 期 間 原 則 不 得 超 過 二 個 月, 期 滿 後, 雇 主 得 申 請 延 長, 惟 一 年 內 累 計 調 派 期 間 不 得 超 過 六 個 月 ( 勞 委 會 職 訓 局,2010) 在 研 究 者 進 一 步 詢 問 職 訓 局 相 關 人 員 當 初 該 行 政 規 則 的 立 意 時, 得 知 主 要 是 要 保 護 我 國 的 照 顧 人 力 市 場, 避 免 外 籍 看 護 工 的 使 用 率 持 續 成 長, 但 反 觀 本 次 研 究 結 果, 發 現 許 多 家 屬 並 未 瞭 解 這 個 規 定, 所 以 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 情 況 幾 乎 都 已 超 出 其 法 定 之 期 限 顯 然 該 行 政 規 則 的 效 力 不 彰, 倘 若 要 以 此 行 政 規 則 來 防 止 外 籍 看 護 工 的 人 數 增 加, 也 並 非 合 適, 因 為 該 行 政 規 則 的 限 定 並 非 問 題 之 根 源, 研 究 者 認 為 應 該 是 要 積 極 發 展 其 它 的 正 式 照 顧 資 源 或 提 升 相 關 服 務 的 照 顧 品 質, 而 非 185

193 讓家屬在違反行政規則之下 解決機構照顧品質未符合家屬期待的問題 或 是讓外籍看護工變更至機構的工作場域 其過程合法化 加強避免外籍看護 工被濫用的可能性 第二節 建議及研究限制 壹 研究建議 一 發展 整合式 的長期照顧服務 本研究發現 正式的照顧服務各自有存在其特性 所以單一的服務恐無 法滿足家屬的需求 應發展包裹式的照顧服務模式 藉由長期照顧管理中心 將各服務整合 由該單位負責評估老人的照顧需求 並且提供包裹式的照顧 服務 應加強目前的出院準備服務計畫與長期照顧管理中心的連結 在技術 性醫療仍是重要的前提下 聘僱外籍看護工的家屬亦可同時使用居家護理或 居家復健 因為照顧服務之間是互斥的 除此之外 在未來長期照顧保險開辦後 幾付的對象不應排除已使用外 籍看護工的家屬 應讓他們繼續使用其它正式服務資源 因為外籍看護工並 非 萬靈丹 取消限制這些家屬使用其它長期照顧服務的限制 例如 開 放使用喘息服務 二 無縫隙的照顧體系 出院準備服務係指急性醫療與長期照護顧連結的重要橋樑 然而應該透 過專業團隊的評估 包括醫師 護理人員 職能治療師 物理治療師或社工 等 對於慢性疾患之病人 若未接受出院準備服務即離開醫院 極可能於短 時間內再入院 造成整個醫療資源的耗費 對病患出院準備服務的了解 是 出院準備服務成功的關鍵 在鄭幸蓉(2009)的研究也指出 醫療體系中 絕 大多數的工作人員 特別是護理人員 對出院準備服務的瞭解是缺乏的 導 致在急性醫療機構的病患未能得到適切的服務 因此應該加強相關人員的專 業訓練與評估技巧 制定標準依據 讓急性醫療機構的人員落實 出院準備 服務計畫 另外 無縫隙的照顧體系 要納入亞急性照顧或急性後期照顧 相對於 目前我國的機構類型劃分 應該就目前分散於衛生署 社會司或退輔會的機 186

194 構 主 管 機 關 整 併, 而 清 楚 界 定 亞 急 性 照 顧 急 性 後 期 照 顧 及 長 期 照 顧 分 別 的 功 能 及 屬 性, 以 達 到 無 縫 隙 的 照 顧 體 系 最 後, 無 縫 隙 的 照 顧 服 務 除 了 制 度 的 建 立 外, 亦 要 加 強 民 眾 對 於 照 顧 服 務 的 認 知 從 我 們 的 討 論 之 中, 民 眾 對 於 長 期 照 顧 服 務 的 內 容 實 際 上 是 不 清 楚 的, 特 別 是 失 智 症 的 家 屬, 他 們 並 不 瞭 解 目 前 實 際 上 已 提 供 許 多 相 關 對 於 失 智 症 長 者 的 照 顧 服 務, 所 以 政 府 除 了 加 強 宣 導 之 外, 應 透 過 更 有 效 的 方 法 將 資 訊 傳 達 民 眾, 例 如 : 電 視 媒 體 平 面 媒 體 網 路 成 立 照 顧 服 務 諮 詢 專 線 等, 政 府 應 該 達 到 資 訊 透 明 化, 讓 身 為 家 屬 的 照 顧 者 在 有 照 顧 需 求 時, 可 適 時 得 到 資 訊 三 提 升 機 構 的 照 顧 品 質 傳 統 上, 台 灣 地 區 照 護 的 模 式 都 以 二 人 四 人 六 人 一 房 間 的 群 聚 的 照 顧 模 式, 最 多 有 男 女 房 間 之 差 異, 或 有 夫 婦 與 單 身 房 間 之 不 同, 一 個 長 廊 兩 側 分 設 此 種 群 聚 的 房 舍, 老 人 長 輩 聚 集 之 交 誼 廳 空 間 極 小 互 動 不 足 ; 而 小 單 元 照 護 正 期 待 打 破 此 一 傳 統 配 置 之 型 態, 不 只 強 調 個 人 化 的 房 間, 也 重 視 家 庭 化 聚 集 交 誼 活 動 的 時 間, 然 而 日 本 小 單 元 的 照 護 模 式 原 先 以 失 智 症 的 長 者 為 對 象, 但 其 成 效 是 顯 而 易 見 的, 所 以 該 照 顧 模 式 應 可 推 展 至 一 般 的 養 護 機 構, 小 單 元 照 護 則 採 取 較 為 個 別 化 個 人 化 之 現 代 化 服 務 模 式 如 此 一 來, 長 者 與 照 顧 工 作 人 員 的 互 動 也 會 增 加, 更 能 增 進 服 務 滿 意 度 再 者, 透 過 機 構 的 評 鑑 制 度 來 監 控 照 顧 品 質, 根 據 我 國 行 政 組 織 編 修 將 於 民 國 101 年 實 施, 屆 時 現 制 中 的 衛 生 署 與 內 政 部 社 會 司 將 整 併 為 衛 生 福 利 部, 有 鑑 於 目 前 護 理 之 家 安 養 護 機 構 的 行 政 體 系 分 屬 於 行 政 院 衛 生 署 及 內 政 部 社 會 司, 其 法 源 依 據 護 理 人 員 法 及 老 人 福 利 法 所 延 伸 的 管 理 辦 法, 評 鑑 制 度 應 朝 向 整 合 的 目 標, 針 對 設 置 標 準 管 理 辦 法 及 機 構 人 力 比 配 置 等 規 範 合 理 的 依 據 ( 鄧 素 文, 2010); 故 在 長 期 照 顧 服 務 法 擬 訂 草 案 與 長 期 照 顧 保 險 開 辦 之 際, 政 府 應 該 整 合 相 關 部 會 提 出 客 觀 的 評 鑑 指 標, 以 維 護 照 顧 服 務 使 用 者 之 權 益 再 者, 老 人 社 會 福 利 機 構 中, 修 訂 各 類 型 機 構 之 人 力 比 187

195 四 外籍看護工品質有待加強 本研究從家屬使用雙重照顧資源的現象 發現長期照顧的輸送系統顯然 出現的問題 因為主管機關各自仍存在對於制度的本位主義思考 又何以發 展適切的長期照顧資源 其中機構式照顧服務 衛政與社政存在許多功能與 角色的重疊 未能發揮整合之效用下 就無法讓民眾合理使用照顧資源 以勞政的角度 引進外籍看護工的制度應該重新制定 仲介未能作到照 顧品質的監督責任 顯然應該重新制定外籍看護工照顧品質監控的機制 另 外 外籍看護工應納入等同照顧服務員的照顧技術培訓 並且不定期辦理在 職訓練 建構有利於外籍看護工的勞動市場 並非透過管理機制來限縮外籍 看護工的發展 及長期以來在照顧體系分配不均的現象 此外 在多數家屬選擇聘僱服務彈性大的外籍看護工 社政及衛政相關 之配套措施的需求仍有建立下 也不應該排除這些家屬使用其它的正式照顧 服務 例如 喘息服務 貳 研究限制與發展 一 僅呈現家屬之主觀經驗 本研究是以家庭照顧者為深入訪談的對象 資料內容屬於家庭照顧者的 自我報導 為主觀經驗之呈現 較無法去反應外籍看護工 機構工作人員的 真實聲音 因此建議未來的研究中 可納入外籍看護工與機構工作人員的訪 談 更能去比較雙重照顧資源下的三方關係 二 樣本比例不一致 在本次研究中 我們將時間序列分為三種 第一 分別為先聘僱外籍看 護工 再使用機構式照顧 第二 先使用機構式照顧 再聘僱外籍看護工 最後 同時使用外籍看護工及機構式照顧 但因為在尋找樣本時 大多是透 過親朋好友介紹或機構推薦 故無法設限樣本的需求 因此樣本的分佈如下 第一種受訪對象共 3 名 第二種受訪對象共 5 名 第三種受訪對象共 2 名 樣本分佈並未平均 但就初探性研究而言 我們仍然試圖去找出造成家屬使 用雙重照顧資源的因素 回應時間序列在其中的影響 除此之外 在機構類型的分布 也呈現不均的情形 機構類型應包括 188

196 獨 立 型 護 理 之 家 醫 院 附 設 型 護 理 之 家 長 期 照 顧 機 構 養 護 機 構, 但 本 次 訪 談 受 限 於 拒 訪 因 素, 僅 能 呈 現 醫 院 附 設 型 護 理 之 家 與 養 護 機 構 的 內 容, 未 能 探 究 其 它 機 構 類 型 在 與 使 用 雙 重 照 顧 資 源 的 差 異 性 三 樣 本 探 訪 長 者 頻 率 皆 高 因 為 本 研 究 在 尋 找 研 究 對 象 時, 絕 多 數 是 透 過 機 構 引 薦, 相 對 地, 機 構 所 推 薦 受 訪 的 家 屬 皆 是 與 機 構 互 動 較 為 頻 繁 的 家 屬, 所 以 我 們 較 無 法 去 呈 現 其 它 較 少 與 機 構 互 動 的 家 屬 之 經 驗 這 樣 的 現 象 是 否 與 先 前 在 文 獻 探 討 中 提 到 與 機 構 人 員 互 動 頻 繁 之 下, 對 於 機 構 滿 意 度 較 低, 促 使 他 們 使 用 雙 重 照 顧 資 源, 但 本 研 究 未 能 呈 現 與 機 構 互 動 較 少 的 家 屬 之 訪 談, 故 不 作 此 結 論 189

197 參 考 文 獻 英 文 部 分 Aneshensel, C. S., Pearlin, L. I., Levy-Storms, L., & Schuler, R. H. (2000). The Transition From Home to Nursing Home Mortality Among People With Dementia. Journal of Gerontology 55(3), Ayalon, L. (2009a). Family and family-like interactions in households with round-the-clock paid foreign carers in Israel. Ageing & Society, 29, Ayalon, L. (2009b). Fears come true: the experiences of older care recipients and their family members of live-in foreign home care workers. International Psychogeriatrics, 1-8. Boult, C., & Pacala, J. (1999). Care of older people at risk. In E.Calkins, C.Boult, E.H.Wagne & J.T.Pacala (Eds.), New ways to care for older people: building systems based on evidence (pp ). New York: Springer Publishing Company. Bowers, B. J., & Becker, M. (1992). Nurse's aides in nursing homes: The relationship between organization and quality. The Gerontologist, 32(3), Casetellucci, D. T. (1998). Issue for nurses regarding elder autonomy. Nursing Clinics of North America, 33(2), Chang, Y.-P., & Schneider, J. K. (2010). Decision-Making Process of Nursing Home Placement Among Chinese Family Caregivers. Perspectives in Psychiatric Care 46(2), Chou, K.-R. (1998). Caregiver burden:structural equation modeling. Nursing Research, 6(5), Edelman, P., & Hughes, S. (1990). The impact of community care on provision of informal care to homebound elderly persons. Journal of Gerontology, 45, Ejaz, F. K., Noelker, L. S., Schur, D., Whitlatch, C. J., & Looman, W. J. (2002 ). Family SatisfactionWith Nursing Home Care for Relatives With Dementia. The Journal of Applied Gerontology, 21(3),

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204 劉 雅 雯 莊 秀 美 (2006) 探 討 失 能 老 人 家 庭 選 擇 長 期 照 護 福 利 服 務 之 決 策 過 程 - 老 人 自 主 權 之 分 析 研 究 東 吳 社 會 工 作 學 報,14, 潘 淑 滿 (2003) 質 性 研 究 : 理 論 與 應 用 台 北 市 : 心 理 出 版 社 鄭 文 輝 沈 淑 芳 (1995) 老 人 扶 療 養 機 構 收 費 標 準 之 研 究 嘉 義 縣 : 國 立 中 正 大 學 鄭 幸 蓉 (2009) 護 理 人 員 對 出 院 準 備 服 務 之 知 識 態 度 行 為 及 其 相 關 性 探 討 ~ 以 某 區 域 教 學 醫 院 為 例 亞 洲 大 學 健 康 產 業 管 理 學 系 長 期 照 護 組 在 職 專 班 碩 士 論 文, 台 中 縣 鄧 素 文 (2010) 淺 談 我 國 長 期 照 護 機 構 之 評 鑑 制 度 長 期 照 顧 雜 誌,14(2), 賴 惠 玲 吳 淑 瓊 江 東 亮 (1996) 城 鄉 及 兩 代 對 護 理 之 家 看 法 的 前 驅 性 研 究 護 理 雜 誌,43(1), 戴 桂 英 吳 淑 瓊 江 東 亮 (2006) 美 國 老 人 醫 療 保 險 急 性 後 期 照 護 的 發 展 台 灣 衛 誌,25(5) 謝 美 娥 (2002) 失 能 老 人 與 成 年 子 女 照 顧 者 對 失 能 老 人 遷 居 的 歷 程 與 解 釋 : 從 家 庭 到 機 構 社 會 政 策 與 社 會 工 作 學 刊,6(2), 7-64 藍 佩 嘉 (2003) 女 人 何 苦 為 難 女 人? 僱 用 家 務 移 工 的 三 角 關 係 台 灣 社 會 學,8, 藍 佩 嘉 (2008) 跨 國 灰 姑 娘 : 當 東 南 亞 幫 傭 遇 上 台 灣 新 富 家 庭 台 北 : 行 人 出 版 社 藍 佩 嘉 吳 嘉 苓 (1996) 變 遷 中 的 性 別 與 家 庭 : 弱 勢 與 移 民 的 女 性 照 顧 者 在 王 振 寰 章 英 華 主 編 編 著, 凝 聚 台 灣 生 命 力 ( 頁 47-64) 台 北 : 巨 流 出 版 197

205 附 錄 1- 訪 談 大 綱 訪 談 大 綱 失 能 老 人 使 用 雙 重 照 顧 之 探 討 : 以 機 構 式 照 顧 與 聘 僱 外 籍 看 護 工 為 例 您 好 : 我 是 中 國 文 化 大 學 社 會 福 利 碩 士 班 的 研 究 生, 在 高 齡 化 的 社 會, 越 來 越 著 重 長 期 照 顧 議 題, 而 欲 透 過 這 次 訪 談 瞭 解 雙 重 照 顧 的 現 象 在 照 顧 多 元 化 下, 為 何 使 用 機 構 式, 還 會 再 使 用 外 籍 看 護 工? 期 待 透 過 本 碩 士 論 文 的 研 究 可 供 長 期 照 顧 政 策 之 建 議 與 探 討 中 國 文 化 大 學 社 會 福 利 學 研 究 所 指 導 教 授 : 陳 正 芬 教 授 研 究 生 : 鍾 雨 恩 第 一 層 : 決 策 因 素 使 用 外 籍 看 護 工 一 何 時 開 始 使 用 外 籍 看 護 工 的? 二 什 麼 因 素 會 選 擇 外 籍 看 護 工? 而 非 其 它 服 務? 三 僱 用 外 籍 看 護 工 時 是 由 誰 的 決 定? 主 要 決 策 者 是 誰? 還 是 家 庭 成 員 共 同 討 論? 哪 些 成 員 有 參 與? 四 何 時 開 始 僱 用 外 籍 看 護 工? 使 用 外 籍 看 護 工 的 時 間 多 久? 五 在 僱 用 外 籍 看 護 工 的 期 間, 換 過 外 籍 看 護 工 嗎? 幾 個? 都 是 哪 些 國 家? 六 僱 用 外 籍 看 護 工 之 前, 主 要 由 誰 照 顧? 人 數? 七 僱 用 外 籍 看 護 工 的 期 間 是 在 誰 的 家? 而 次 要 照 顧 者 的 角 色 是 誰? 八 僱 用 外 籍 看 護 工 的 費 用 由 誰 支 付? 九 是 由 誰 扮 演 管 理 外 籍 看 護 工 的 角 色? 十 而 外 籍 看 護 工 與 家 庭 成 員 的 分 工 為 何? 使 用 機 構 式 照 顧 一 什 麼 因 素 決 定 使 用 機 構 照 顧? 選 擇 機 構 前 有 考 慮 或 使 用 過 其 他 服 務 嗎? 二 是 誰 決 定 使 用 機 構 式 服 務? 主 要 決 策 者 是 誰? 還 是 家 庭 成 員 共 同 討 論? 198

206 三 當 決 定 來 機 構 時, 有 沒 有 人 反 對? 為 什 麼 反 對? 四 您 在 選 擇 機 構 時, 您 會 有 哪 些 條 件? 哪 些 條 件 會 是 特 別 重 視? 五 為 何 會 採 取 雙 重 照 顧 ( 機 構 照 顧 及 外 籍 看 護 工 照 顧 )? 也 就 是 說 為 何 僱 用 外 籍 看 護 工 之 後, 會 再 使 用 機 構 式 服 務? 六 當 您 決 定 使 用 雙 重 照 顧 時, 是 否 有 和 其 他 人 討 論 過?( 機 構 人 員 管 理 者 老 人 家 人 ) 七 照 顧 費 用 是 由 誰 來 支 付?( 機 構 與 外 籍 看 護 工?) 八 目 前 機 構 的 外 籍 看 護 工 是 否 與 使 用 機 構 前 的 外 籍 看 護 工 相 同? 在 使 用 機 構 式 照 顧 之 後, 換 過 外 籍 看 護 工 嗎? 目 前 的 外 籍 看 護 工 是 哪 一 個 國 家 的? 九 使 用 機 構 式 照 顧 的 時 間 多 久 了? 有 換 過 機 構 嗎? 第 二 層 : 照 顧 工 作 與 照 顧 關 係 一 對 於 你 身 為 ( 兒 子 女 兒 配 偶 或 其 他 角 色 ) 你 怎 麼 看 待 長 者 住 進 機 構? 外 人 怎 麼 看 待? 二 住 進 機 構 後, 探 訪 的 次 數?( 頻 率 ) 三 您 瞭 解 現 有 機 構 人 員 的 分 工 嗎? 四 那 你 滿 意 目 前 機 構 提 供 的 照 顧 嗎? 五 外 籍 看 護 工 主 要 是 要 協 助 哪 些 事 情? 項 目? 時 數? 六 由 誰 擔 任 外 籍 看 護 工 的 管 理 者?( 機 構 老 人 本 身 家 人 ) ( 一 ) 若 為 家 人, 是 哪 一 位 家 人? ( 二 ) 當 遇 到 管 理 上 有 爭 議 時, 會 與 其 他 人 討 論 嗎? 第 三 層 : 對 老 人 及 家 庭 成 員 的 影 響? 一 當 老 人 住 進 機 構 之 後, 您 關 心 老 人 的 方 式 是? 二 有 沒 有 用 其 他 方 式 瞭 解 老 人 在 機 構 的 情 形? 三 僱 用 外 籍 看 護 工 之 後, 你 常 去 看 長 者 嗎? 頻 率? 四 你 認 為 這 個 外 籍 看 護 工, 對 你 而 言 是 替 代? 補 充? 支 持? 五 你 認 為 聘 請 外 籍 看 護 工 之 後, 對 長 者 狀 況 改 變 為 何? 對 受 照 顧 者 的 影 響 為 何? 199

207 附 錄 2- 參 與 研 究 同 意 書 參 與 研 究 同 意 書 我 知 道 我 所 參 與 的 這 項 研 究 主 題 是 有 關 失 能 老 人 使 用 雙 重 照 顧 之 探 討 : 以 機 構 式 照 顧 與 聘 僱 外 籍 看 護 工 為 例 的 研 究, 我 也 瞭 解 我 將 以 接 受 訪 談 的 方 式 參 與 這 項 研 究 我 被 告 知 訪 談 方 式 將 會 以 個 人 深 入 訪 談 的 方 式 進 行, 訪 談 時 間 約 為 一 至 兩 小 時 左 右, 我 在 訪 談 過 程 中 可 以 拒 絕 回 答 任 何 我 不 願 回 答 的 問 題, 同 時 在 必 要 時 我 也 可 以 打 斷 或 終 止 參 與 我 同 意 研 究 者 為 確 保 訪 談 紀 錄 的 完 整 精 確, 在 訪 談 過 程 中 全 程 錄 音, 並 在 訪 談 結 束 後 將 錄 音 內 容 謄 錄 為 文 字 資 料 而 我 亦 有 權 要 求 研 究 者 將 訪 談 稿 交 給 我 核 閱, 以 確 認 這 些 資 料 的 正 確 性, 如 果 我 有 覺 得 不 妥 的 部 分, 我 可 以 要 求 研 究 者 修 改 或 刪 除 我 被 告 知 我 所 提 供 的 資 料 將 會 被 保 密 及 匿 名, 除 了 研 究 者 外 其 他 人 將 不 會 接 觸 到 我 所 提 供 的 原 始 資 料, 所 有 的 訪 談 資 料 也 會 被 妥 善 保 管 同 時 除 非 經 由 我 本 人 的 同 意 或 要 求, 與 此 研 究 相 關 之 報 告 與 論 文 將 不 會 出 現 我 的 姓 名 以 及 能 辨 識 出 我 身 份 的 其 他 人 資 料 我 也 瞭 解 參 與 研 究 過 程 中, 對 於 研 究 有 任 何 疑 問, 可 以 直 接 跟 研 究 者 討 論, 也 可 以 向 研 究 者 提 出 我 的 建 議 我 已 完 整 閱 讀 此 份 同 意 書 內 容, 我 同 意 並 自 願 參 與 這 個 研 究 簽 名 : 日 期 : 中 國 文 化 大 學 社 會 福 利 學 研 究 所 研 究 生 鍾 雨 恩 連 絡 電 話 : Mail:g @msc.pccu.edu.tw 200