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3 目 錄 寫 在 引 言 之 前 : 如 何 快 速 上 手 本 手 冊 1 一 引 言 : 為 什 麼 防 治 憂 鬱 症 那 麼 重 要 4 二 憂 鬱 症 的 定 義 及 診 斷 分 類 6 三 憂 鬱 症 的 盛 行 率 13 四 造 成 憂 鬱 症 的 原 因 14 五 憂 鬱 症 對 生 活 工 作 及 人 際 關 係 的 影 響 15 六 憂 鬱 症 的 治 療 生 理 性 治 療 17 七 憂 鬱 症 的 治 療 心 理 治 療 22 八 預 後 注 意 事 項 32 九 女 性 特 有 的 憂 鬱 情 緒 障 礙 34 十 案 例 解 析 42 十 一 結 語 46 附 錄 : 參 考 資 料 47

4 寫 在 引 言 之 前 : 如 何 快 速 上 手 本 手 冊 2012 年 頗 獲 好 評 的 好 萊 塢 電 影 Silver Linings Playbook ( 中 譯 : 派 特 的 幸 福 劇 本 ), 包 含 許 多 與 臨 床 精 神 醫 學 相 關 的 元 素, 如 : 劇 中 的 男 主 角 ( 布 萊 德 利 古 柏 飾 演 ) 為 躁 鬱 症 所 苦 ; 女 主 角 ( 珍 妮 佛 勞 倫 斯 飾 演 ) 曾 受 憂 鬱 情 緒 困 擾 ; 嗜 賭 美 式 足 球 的 男 主 角 父 親 ( 勞 勃 狄 尼 洛 飾 演 ) 在 球 賽 進 行 時, 近 乎 迷 信 的 儀 式 化 行 為, 帶 有 強 迫 症 狀 的 色 彩 Silver Linings 在 英 文 裡, 原 指 烏 雲 邊 緣 透 出 的 陽 光, 看 來 就 像 為 烏 雲 鑲 上 了 銀 邊, 意 喻 在 困 境 中 的 希 望, 即 將 撥 雲 見 日 運 用 精 神 醫 學 來 分 析 電 影 是 一 回 事 ; 臨 床 實 務 中, 如 何 協 助 個 案 度 過 難 關, 則 是 另 一 回 事 當 個 案 帶 著 憂 鬱 情 緒 困 擾 走 進 診 間, 同 時 也 帶 著 獨 特 的 人 生 經 歷 症 狀 表 現 對 治 療 評 估 的 猜 想, 甚 至 對 評 估 結 果 或 治 療 建 議 的 疑 慮 臨 床 醫 師 若 要 成 功 幫 助 個 案 擺 脫 憂 鬱, 就 必 須 先 解 答 個 案 的 各 種 疑 惑, 為 建 立 堅 實 的 治 療 關 係 踏 出 第 一 步 這 本 自 助 手 冊, 正 是 筆 者 收 集 並 嘗 試 回 答, 臨 床 上 個 案 常 有 的 疑 問 ; 同 時, 也 加 入 過 去 幾 年, 筆 者 曾 參 與 大 眾 衛 教 演 講 的 重 點 內 容 撰 寫 過 程 中, 最 重 要 的 中 文 參 考 資 料, 就 屬 台 大 李 明 濱 教 授 編 著 的 醫 學 的 人 性 面 - 情 緒 與 疾 病, 另 外, 筆 者 近 年 的 演 講 資 料, 則 要 感 謝 台 大 廖 士 程 醫 師 提 供 與 指 導 初 稿 在 心 口 司 長 官 建 議 下, 進 行 文 字 口 語 化 的 修 改, 但 筆 者 仍 保 留 部 分 原 被 建 1

5 議 簡 化 的 內 容, 主 要 是 牽 涉 英 文 專 有 名 詞 及 藥 物 的 介 紹 ; 因 為 當 今 民 眾 知 識 水 平 提 高 網 路 資 源 普 及, 許 多 個 案 就 醫 前 早 已 搜 尋 閱 讀 網 路 資 料, 常 主 動 提 到 我 在 網 路 上 查 過 這 是 XX 症, 是 XX 神 經 物 質 造 成, 是 不 是 要 用 與 XX 神 經 物 質 相 關 的 藥 物 進 行 治 療, 或 一 定 要 用 藥 嗎? 心 理 治 療 有 沒 有 用 等 等 ; 當 然, 更 多 個 案 對 這 些 概 念 感 到 陌 生, 也 並 不 是 對 每 一 個 面 向 的 細 節 都 那 麼 感 興 趣 因 此, 筆 者 提 供 本 書 使 用 原 則 及 特 色, 供 不 同 需 求 的 讀 者 參 考 :(1) 基 本 上, 各 章 多 半 是 獨 立 的, 讀 者 可 選 擇 有 興 趣 的 部 分 閱 讀 ;(2) 強 力 建 議 先 完 成 第 一 章 引 言 最 後 的 心 情 溫 度 註 一 計, 初 步 了 解 自 己 目 前 的 身 心 狀 態 ;(3) 英 文 專 有 名 詞 標 示 於 章 節 最 後 的 註 記 ;(4) 第 二 章 憂 鬱 症 的 定 義 及 診 斷 分 類 註 六, 註 二 簡 單 解 釋 躁 鬱 症 與 憂 鬱 症 的 差 別 ;(5) 案 例 在 第 二 章 憂 鬱 症 的 定 義 及 診 斷 分 類 及 第 九 章 女 性 特 有 的 憂 鬱 情 緒 障 礙 出 現, 主 要 描 述 病 程 臨 床 表 現 ; 第 十 章 案 例 解 析 則 介 紹 案 例 的 治 療 經 過 及 結 果 ;(6) 對 藥 物 治 療 或 電 痙 攣 治 療 細 節 沒 興 趣 的 讀 者, 第 六 章 憂 鬱 症 的 治 療 生 理 性 治 療 只 要 讀 第 一 段, 還 有 知 道 抗 憂 鬱 藥 物 沒 有 成 癮 性 即 可 ;(7) 第 七 章 憂 鬱 症 的 治 療 心 理 治 療, 前 段 介 紹 心 理 治 療 緣 起 的 梗 概 動 力 取 向 心 理 治 療 及 人 際 心 理 治 療 的 基 本 概 念, 沒 興 趣 的 讀 者 可 以 跳 過 ; 若 讀 者 想 嘗 試 學 習 壓 力 調 適 技 巧 來 自 助, 請 詳 讀 本 章 後 段 認 知 行 為 治 療 的 部 分 雖 說 本 書 利 用 相 對 較 多 的 篇 幅 介 紹 治 療 ( 包 括 上 述 自 我 壓 力 調 適 的 章 節 ), 但 認 識 憂 鬱 情 緒 的 症 狀 表 現, 覺 察 自 己 是 否 受 憂 2

6 鬱 情 緒 困 擾, 可 說 是 要 成 功 自 助 的 先 決 條 件, 這 也 是 本 系 列 叢 書 提 升 大 眾 精 神 健 康 的 重 要 目 標 筆 者 曾 在 美 國 約 翰 霍 普 金 斯 大 學 彭 博 公 衛 學 院 進 修, 該 學 院 的 座 右 銘 一 次 守 護 百 萬 健 康 拯 救 百 萬 性 命 (Protecting Health, Saving Lives - Millions at a Time), 正 體 現 了 結 合 臨 床 醫 療 及 公 衛 預 防 的 重 要 性 還 需 再 三 強 調 的 是, 如 果 本 手 冊 能 為 讀 者 帶 來 助 益, 要 歸 功 於 李 明 濱 教 授 撥 冗 審 閱 台 大 醫 院 精 神 醫 學 部 及 國 泰 綜 合 醫 院 精 神 科 師 長 們 一 直 以 來 的 指 導 心 口 司 長 官 及 審 查 專 家 的 建 議 ; 如 有 因 疏 漏 而 有 文 字 錯 誤 或 詞 不 達 意 之 處, 則 全 係 筆 者 個 人 責 任 最 後, 要 將 本 書 獻 給 所 有 曾 被 憂 鬱 情 緒 桎 梏 的 心 靈, 願 從 烏 雲 邊 透 射 而 出 的 陽 光 即 將 普 照, 一 掃 陰 霾 單 家 祁 2015 年 6 月 註 一 註 二 現 已 有 ios 及 Android 系 統 的 心 情 溫 度 計 APP 上 線, 分 別 在 App Store 或 Google Play, 輸 入 關 鍵 字 心 情 溫 度 計 搜 尋, 可 供 免 費 下 載 使 用 ;APP 還 結 合 其 他 相 關 資 源, 如 電 子 書 等, 敬 請 讀 者 多 加 利 用 本 書 描 述 的 三 個 案 例, 為 達 到 最 佳 的 解 說 效 果, 皆 係 整 合 臨 床 經 驗 而 編 寫, 並 非 僅 將 真 實 個 案 變 更 姓 氏 性 別 年 齡 等 可 供 辨 識 的 資 料, 故 絕 無 影 射 任 何 個 案 之 意 3

7 一 引 言 : 為 什 麼 防 治 憂 鬱 症 那 麼 重 要 根 據 2010 註 一 年 世 界 衛 生 組 織 進 行 的 全 球 疾 病 負 擔 研 究, 以 註 二 疾 病 導 致 失 能 而 言, 在 所 有 疾 病 中, 憂 鬱 症 造 成 的 失 能 人 年 數 排 在 所 有 疾 病 的 第 二 位 ; 對 照 自 1990 年 開 始 的 全 球 疾 病 負 擔 研 究 結 果, 肇 因 於 憂 鬱 症 的 疾 病 負 擔, 從 1990 年 到 2010 年 大 幅 增 加 了 37.5% [1] 可 見 憂 鬱 症 帶 來 的 負 擔, 隨 著 時 間 愈 來 愈 顯 著, 所 以 憂 鬱 症 的 治 療 和 預 防 更 是 益 發 重 要 台 灣 地 區 的 重 鬱 症 盛 行 率, 由 台 大 李 明 濱 教 授 及 陳 為 堅 教 授 等 人 所 主 持 的 台 灣 精 神 疾 病 調 查 顯 示, 在 2003 年 到 2005 年 間, 18 歲 以 上 成 年 人 符 合 重 鬱 症 診 斷 標 準 者 大 約 在 1.2% 左 右, 也 就 是 將 近 有 20 萬 人 罹 患 重 鬱 症 [2] 其 實 這 是 依 照 較 嚴 謹 的 標 準, 用 來 定 義 憂 鬱 症 狀 嚴 重 度 較 高 的 個 案 ; 所 以, 要 是 不 管 有 沒 有 達 到 嚴 格 的 診 斷 標 準, 在 一 般 人 口 中, 因 憂 鬱 焦 慮 情 緒 而 感 到 困 擾 的 比 例 必 定 大 幅 提 高 憂 鬱 不 但 影 響 生 活 品 質, 還 可 能 造 成 一 個 最 不 願 意 見 到 的 遺 憾, 那 就 是 自 殺 ; 正 因 為 如 此, 怎 麼 辨 識 自 我 情 緒 狀 態 當 面 對 情 緒 困 擾 時, 要 如 何 自 助 和 求 助 專 業 人 員, 這 些 知 識 不 可 或 缺 本 書 將 於 後 續 章 節 介 紹 憂 鬱 症 的 診 斷 分 類 成 因 及 治 療 ; 在 開 始 前, 請 各 位 讀 者 不 妨 先 完 成 下 面 由 台 大 李 明 濱 教 授 所 發 展 的 簡 式 健 康 量 表 ( 又 稱 心 情 溫 度 計 ), 了 解 自 [3, 己 目 前 的 身 心 壓 力 為 何 4] 註 一 註 二 全 球 疾 病 負 擔 研 究 係 Global Burden of Disease study 失 能 人 年 數 係 years lived with disability,yld 4

8 心 情 溫 度 計 [4] 本 量 表 所 列 舉 的 問 題 是 為 協 助 您 瞭 解 您 的 身 心 適 應 狀 況, 請 您 仔 細 回 想 在 最 近 一 星 期 中 ( 包 括 今 天 ), 這 些 問 題 使 您 感 到 困 擾 或 苦 惱 的 程 度, 然 後 圈 選 一 個 您 認 為 最 能 代 表 您 感 覺 的 答 案 完 全 沒 有 輕 微 中 等 程 度 嚴 重 非 常 嚴 重 感 覺 緊 張 不 安 覺 得 容 易 苦 惱 或 動 怒 感 覺 憂 鬱 心 情 低 落 覺 得 比 不 上 別 人 睡 眠 困 難, 譬 如 難 以 入 睡 易 醒 或 早 醒 總 分 = 評 分 說 明 總 分 6 分 以 下 為 一 般 正 常 範 圍 6~9 分 10~14 分 15 分 以 上 為 輕 度 情 緒 困 擾, 建 議 找 家 人 或 朋 友 談 談, 抒 發 情 緒 為 中 度 情 緒 困 擾, 建 議 尋 求 心 理 諮 商 或 接 受 專 業 諮 詢 為 重 度 情 緒 困 擾, 需 高 關 懷, 建 議 尋 求 專 業 輔 導 或 精 神 科 治 療 5

9 二 憂 鬱 症 的 定 義 及 診 斷 分 類 1. 常 見 臨 床 情 境 案 例 一 35 歲 的 小 吳 是 一 位 已 婚 上 班 族, 育 有 兩 名 子 女, 工 作 穩 定, 兩 個 月 前 才 因 工 作 表 現 受 肯 定, 升 任 部 門 小 主 管 自 我 要 求 甚 高 的 小 吳, 當 上 小 主 管 後, 發 覺 短 時 間 內 要 完 全 上 手 新 角 色, 並 不 那 麼 容 易, 像 是 : 常 需 和 其 他 部 門 主 管 據 理 力 爭 帶 領 團 隊 成 員 直 接 面 對 更 高 層 長 官 的 業 務 要 求 等, 都 讓 小 吳 倍 感 壓 力, 因 而 開 始 失 眠 胃 口 變 差 感 到 疲 倦, 逐 漸 地 情 緒 變 得 低 落 提 不 起 興 趣 來 做 事 情, 甚 至 進 一 步 懷 疑 自 己 的 能 力 猶 豫 不 決, 工 作 表 現 也 跟 著 受 影 響 這 一 個 月 來, 家 人 發 現 小 吳 看 起 來 總 是 心 不 在 焉, 說 話 動 作 等 反 應 都 不 如 以 往 俐 落, 因 此 在 太 太 的 勸 說 下, 小 吳 終 於 願 意 到 精 神 科 門 診 接 受 評 估 案 例 二 62 歲 的 王 伯 伯, 一 年 多 前 退 休 退 休 前 想 說 擺 脫 了 繁 重 的 工 作, 便 可 好 好 地 享 受 退 休 生 活, 但 退 休 後 突 然 感 到 沒 了 工 作, 生 活 怎 也 跟 著 沒 了 重 心, 竟 還 有 些 許 失 落, 腦 海 中 自 己 真 沒 用 的 念 頭 盤 旋 不 去 這 半 年 來, 體 重 因 食 不 知 味 而 逐 步 下 滑 原 本 6

10 愛 看 的 電 視 節 目 也 覺 得 索 然 無 味 大 清 早 就 醒 過 來, 可 一 想 到 醒 來 後 不 知 要 做 啥, 心 裡 就 直 發 慌, 雖 然 沒 辦 法 再 入 睡, 大 半 個 早 上 卻 都 窩 在 床 上 爬 不 起 來 ; 但 躺 了 許 久, 還 是 全 身 乏 力, 說 不 上 來 的 不 清 爽 鬱 鬱 寡 歡 的 情 形 每 況 愈 下, 這 三 個 禮 拜 王 伯 伯 的 記 憶 力 突 然 明 顯 變 差, 老 是 忘 東 忘 西, 常 呆 坐 沙 發 上, 家 人 擔 心 王 伯 伯 得 了 失 智 症, 便 帶 著 他 到 精 神 科 門 診 就 醫 2. 精 神 科 醫 師 怎 麼 判 斷 是 不 是 憂 鬱 症? 美 國 精 神 醫 學 會 在 2013 年 5 月 公 佈 最 新 版, 也 就 是 第 五 版 精 註 一 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 (DSM-5), 當 中 與 憂 鬱 情 緒 相 關 的 精 註 二 註 三 神 科 診 斷 包 括 : 重 鬱 症 持 續 性 憂 鬱 症 ( 或 稱 輕 鬱 情 感 障 礙 註 四 註 五 [5] 症 ) 適 應 障 礙 症, 以 及 經 前 期 情 緒 障 礙 症 基 本 上, 精 神 科 醫 師 就 是 根 據 這 些 準 則 來 判 斷 個 案 是 否 符 合 精 神 疾 病 診 斷 很 多 個 案 到 精 神 科 門 診 就 醫 時, 對 於 精 神 科 醫 師 下 診 斷 並 不 是 依 靠 特 定 的 臨 床 檢 查, 往 往 既 驚 訝 又 懷 疑 ; 這 是 因 為 與 診 斷 許 多 內 外 科 疾 病 不 同, 實 驗 室 檢 驗 或 影 像 學 檢 查 在 精 神 科 診 斷 所 扮 演 的 角 色, 主 要 是 用 來 排 除 精 神 症 狀 是 因 為 其 他 身 體 疾 病 而 引 起 的, 比 如 甲 狀 腺 功 能 低 下 會 引 發 憂 鬱 症 狀 雖 然 確 實 有 些 特 殊 檢 查 運 用 在 病 因 學 或 藥 理 學 的 研 究, 但 實 務 上, 這 些 檢 查 因 為 侵 入 性 缺 乏 可 近 性 或 可 操 作 性, 因 此 並 不 具 備 臨 床 診 斷 的 價 值, 像 是 在 體 內 攝 入 放 射 性 物 質 後 進 行 腦 部 影 像 學 檢 查, 或 進 行 脊 椎 穿 刺 以 抽 取 腦 脊 髓 液 7

11 話 說 如 此, 這 並 不 意 味 著 精 神 科 診 斷 就 不 可 信 也 許 有 的 人 會 說 情 緒 反 應 是 人 類 應 有 的 正 常 現 象, 難 道 情 緒 不 好 就 要 被 視 作 病 態 嗎?, 從 而 質 疑 精 神 醫 學 是 不 是 將 人 過 度 疾 病 化 了 ; 事 實 上, 精 神 科 診 斷 的 確 立 必 須 同 時 具 備 三 要 素 足 夠 多 的 特 徵 性 症 狀 足 夠 長 的 持 續 時 間 以 及 足 夠 影 響 個 案 原 本 功 能 的 嚴 重 程 度, 而 這 些 都 詳 列 在 診 斷 準 則 裡 也 就 是 說, 當 個 案 除 了 情 緒 抑 鬱 外, 同 時 還 有 與 憂 鬱 情 緒 相 關 的 認 知 生 理 症 狀, 而 且 這 些 症 狀 持 續 不 僅 只 有 短 短 幾 天, 必 須 超 過 一 段 時 間, 還 因 此 造 成 個 案 生 活 上 方 方 面 面 的 困 擾, 這 時 醫 師 才 會 界 定 個 案 達 到 憂 鬱 症 的 嚴 重 程 度, 進 一 步 思 考 應 該 進 行 何 種 治 療 3. 診 斷 憂 鬱 症 的 依 據 重 鬱 症 重 鬱 症 診 斷 標 準 要 求 持 續 兩 個 星 期, 每 天 大 部 分 時 間 內, 出 現 至 少 五 項 與 憂 鬱 情 緒 相 關 的 特 徵 性 症 狀, 並 且 必 須 包 括 (1) 憂 鬱 情 緒 或 (2) 喪 失 興 趣 或 愉 悅 感 的 其 中 一 項, 同 時 伴 隨 有 功 能 上 的 顯 著 變 化 憂 鬱 相 關 的 特 徵 性 症 狀 一 共 有 九 項, 包 括 :(1) 幾 乎 每 天 大 多 數 時 間 都 呈 現 憂 鬱 情 緒 ;(2) 幾 乎 每 天 大 多 數 時 間, 對 於 全 部 ( 或 幾 乎 全 部 ) 的 活 動 都 喪 失 興 趣 或 無 法 從 中 感 到 愉 悅 ;(3) 顯 著 的 體 重 減 少 或 增 加 ( 如 在 一 個 月 之 內 體 重 變 化 超 過 5%) 或 幾 乎 每 天 都 有 食 慾 減 低 或 增 加 的 現 象 ;(4) 幾 乎 每 天 都 有 失 眠 或 嗜 睡 的 現 象 ;(5) 幾 乎 每 天 都 呈 現 精 神 運 動 性 激 動 或 遲 滯 ;(6) 幾 乎 每 天 都 感 8

12 到 疲 倦 或 沒 有 力 氣 ;(7) 幾 乎 每 天 覺 得 自 己 沒 有 價 值, 或 有 過 度 或 不 合 理 的 罪 惡 感 ;(8) 幾 乎 每 天 都 感 到 思 考 或 專 注 能 力 的 下 降, 或 變 得 猶 豫 不 決 ;(9) 反 覆 出 現 輕 生 的 念 頭, 或 反 覆 出 現 沒 有 具 體 計 劃 的 自 殺 意 念, 或 已 出 現 自 殺 企 圖 或 已 有 特 定 的 自 殺 計 劃 個 案 因 這 些 症 狀 而 感 到 顯 著 痛 苦, 或 是 因 此 在 社 交 職 業 或 其 他 重 要 領 域 的 功 能 顯 著 下 降 另 外, 診 斷 還 得 排 除 憂 鬱 症 狀 不 是 因 為 服 用 藥 物 濫 用 物 質 或 是 身 體 疾 病 造 成 的 ; 同 時, 這 些 持 續 的 憂 鬱 症 狀 也 無 法 用 妄 想 症 思 覺 失 調 症 ( 包 括 相 關 類 群 診 斷 ) 或 其 他 精 神 病 症 來 作 解 釋 如 果 個 案 曾 經 出 現 輕 躁 症 或 躁 症 症 狀, 則 診 斷 應 為 雙 相 情 緒 障 礙 註 六 症 ( 即 躁 鬱 症 ), 而 非 重 鬱 症 9

13 持 續 性 憂 鬱 症 持 續 性 憂 鬱 症 的 診 斷 標 準 和 重 鬱 症 略 有 不 同, 強 調 的 是 個 案 呈 現 長 期 的 憂 鬱 症 狀, 持 續 至 少 兩 年, 其 中 超 過 一 半 的 天 數, 幾 乎 一 整 天 都 感 到 憂 鬱 ; 當 個 案 感 覺 憂 鬱 時, 出 現 至 少 兩 項 相 關 症 狀, 包 括 :(1) 吃 不 下 或 吃 得 太 多 ;(2) 失 眠 或 嗜 睡 ;(3) 疲 倦 或 沒 有 力 氣 ;(4) 感 到 自 卑 ;(5) 注 意 力 不 集 中 或 難 以 做 決 定 ;(6) 覺 得 未 來 沒 有 希 望 在 這 兩 年 中, 從 來 沒 有 連 續 兩 個 月 完 全 沒 有 症 狀 個 案 因 這 些 症 狀 而 感 到 顯 著 痛 苦, 或 是 因 此 在 社 交 職 業 或 其 他 重 要 領 域 的 功 能 顯 著 下 降 診 斷 需 排 除 因 服 用 藥 物 濫 用 物 質 或 身 體 疾 病 造 成 憂 鬱 症 狀 ; 同 時, 這 些 憂 鬱 症 狀 也 不 能 用 妄 想 症 思 覺 失 調 症 ( 包 括 相 關 類 群 診 斷 ) 或 其 他 精 神 病 症 作 更 好 的 解 釋 個 案 需 不 曾 有 過 躁 症 或 輕 躁 症 發 作, 也 不 曾 符 合 循 環 性 情 緒 障 礙 症 的 診 斷 準 則 另 外, 若 憂 鬱 症 狀 的 嚴 重 程 度 達 到 重 鬱 症 的 標 準, 並 且 持 續 長 達 連 續 兩 年 的 時 間, 這 也 歸 類 為 持 續 性 憂 鬱 症 經 前 期 情 緒 障 礙 症 經 前 期 情 緒 障 礙 症 的 主 要 特 色 是 症 狀 在 生 理 期 開 始 前 的 一 週 出 現, 當 月 經 開 始 後 就 有 顯 著 的 改 善, 並 在 生 理 期 當 週, 症 狀 完 全 消 失 或 變 得 很 輕 微 ; 而 個 案 必 須 在 大 多 數 的 月 經 週 期 反 覆 出 現 這 種 模 式 的 症 狀 變 化 診 斷 標 準 將 特 徵 性 症 狀 分 為 兩 大 類, 第 一 類 是 屬 於 情 緒 表 現 10

14 的 四 項 主 要 症 狀, 第 二 類 則 是 涵 括 心 理 生 理 及 認 知 層 面 的 七 項 附 屬 症 狀 ; 個 案 必 須 同 時 呈 現 五 種 以 上 的 症 狀, 其 中 至 少 要 有 一 項 是 屬 於 情 緒 表 現 的 主 要 症 狀 第 一 類 的 情 緒 症 狀 包 括 :(1) 顯 著 的 情 緒 波 動 ;(2) 顯 著 的 易 怒 或 生 氣, 或 是 人 際 衝 突 增 加 ;(3) 顯 著 的 憂 鬱 情 緒 無 望 感 或 覺 得 自 己 很 糟 糕 ;(4) 顯 著 的 焦 慮 緊 張 或 焦 躁 不 安 ; 而 第 二 類 的 附 屬 症 狀 則 有 :(1) 喪 失 對 日 常 活 動 的 興 趣 ;(2) 沒 辦 法 專 心 ;(3) 倦 怠 容 易 疲 憊 或 感 到 沒 力 氣 ;(4) 食 慾 顯 著 變 化 過 度 飲 食 或 嗜 食 特 定 食 物 ;(5) 嗜 睡 或 失 眠 ;(6) 感 覺 被 壓 垮 而 無 能 為 力, 或 感 到 失 控 ;(7) 身 體 不 適, 包 括 乳 房 壓 痛 或 腫 脹 關 節 或 肌 肉 疼 痛 感 到 整 個 人 浮 腫 起 來 或 體 重 增 加 為 避 免 個 案 對 過 往 生 理 週 期 的 回 憶 有 誤 差, 如 要 確 定 診 斷, 還 需 至 少 兩 個 月 經 週 期 的 每 日 紀 錄 作 為 佐 證 同 樣 地, 個 案 必 須 因 為 這 些 症 狀 導 致 顯 著 的 痛 苦, 或 在 社 交 職 業 或 其 他 重 要 領 域 的 功 能 顯 著 下 降 這 些 症 狀 並 不 是 因 為 服 用 藥 物 濫 用 物 質 或 身 體 疾 病 所 引 發, 也 不 僅 只 是 原 有 精 神 疾 病 的 症 狀 惡 化, 如 重 鬱 症 恐 慌 症 持 續 性 情 緒 障 礙 症 或 人 格 障 礙 症 適 應 障 礙 症 簡 單 來 說, 適 應 障 礙 症 指 的 就 是 壓 力 反 應 個 案 在 遭 遇 壓 力 源 後 的 三 個 月 內 出 現 情 緒 或 行 為 症 狀, 其 影 響 所 及 包 括 :(1) 引 發 超 乎 預 期 應 有 的 反 應, 並 造 成 顯 著 痛 苦 ; 或 (2) 導 致 個 案 社 交 職 業 或 其 他 重 要 領 域 的 功 能 顯 著 下 降 ; 又 或 者 是 (1)(2) 兩 者 兼 11

15 具 一 旦 壓 力 源 消 失, 或 該 壓 力 事 件 的 後 果 不 復 存 在 後, 症 狀 應 在 六 個 月 內 消 失 依 據 個 案 的 情 緒 行 為 症 狀, 可 進 一 步 分 類 註 記 為 : 合 併 憂 鬱 情 緒 合 併 焦 慮 情 緒 合 併 混 合 焦 慮 及 憂 鬱 情 緒 等 這 些 因 壓 力 造 成 的 困 擾, 並 不 符 合 其 他 精 神 疾 病 的 診 斷 標 準, 也 不 僅 只 是 原 有 精 神 疾 病 的 症 狀 惡 化 ; 同 時, 如 果 個 案 正 處 於 正 常 哀 傷 反 應 時, 則 不 可 歸 類 為 適 應 障 礙 症 註 一 第 五 版 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 係 The Fifth Edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5 註 二 重 鬱 症 係 Major Depressive Disorder 註 三 持 續 性 憂 鬱 症 係 Persistent Depressive Disorder; 輕 鬱 情 感 障 礙 症 係 Dysthymia 註 四 適 應 障 礙 症 係 Adjustment Disorders 註 五 經 前 期 情 緒 障 礙 症 係 Premenstrual Dysphoric Disorder 註 六 雙 相 情 緒 障 礙 症 或 稱 躁 鬱 症 係 Bipolar(Affective)Disorder; 讀 者 可 參 考 本 系 列 叢 書 以 躁 鬱 症 為 主 題 的 專 書, 以 了 解 更 詳 細 的 資 訊 臨 床 上, 常 見 個 案 或 家 屬 望 文 生 義, 以 為 個 案 感 到 憂 鬱 又 煩 躁 就 是 躁 鬱 症 ; 其 實 煩 躁 常 是 焦 慮 情 緒 的 表 現, 真 正 的 躁 鬱 症 必 須 要 有 躁 症 或 輕 躁 症 發 作, 那 是 一 種 與 憂 鬱 症 完 全 相 反 的 情 緒 狀 態 : 持 續 異 常 的 高 昂 愉 悅 或 易 怒 情 緒, 並 同 時 有 活 力 過 度 充 沛 或 從 事 過 多 活 動 的 現 象 12

16 三 憂 鬱 症 的 盛 行 率 什 麼 是 盛 行 率? 疾 病 盛 行 率 指 的 是 罹 患 該 疾 病 的 人 數 佔 總 人 口 的 比 例, 通 常 用 百 分 比 的 方 式 呈 現 流 行 病 學 研 究 中, 可 進 一 步 用 時 間 來 界 定, 比 方 說 :(1) 在 某 個 特 定 時 間 點, 符 合 疾 病 診 斷 的 個 註 一 案 在 總 人 口 的 比 例, 稱 為 點 盛 行 率 ;(2) 以 進 行 調 查 的 時 間 點 為 基 準, 往 前 推 一 段 時 間 ( 一 般 是 過 去 十 二 個 月 內 ), 只 要 在 這 段 期 間 內 曾 符 合 診 斷 ( 不 論 調 查 進 行 時, 個 案 是 否 已 從 疾 註 二 病 復 原 ), 就 用 來 計 算 該 比 例, 則 稱 為 期 盛 行 率 ;(3) 如 果 評 估 的 是 一 生 當 中, 是 否 曾 罹 患 該 疾 病, 則 估 計 所 得 的 比 例, 即 註 三 是 終 生 盛 行 率 至 於 台 灣 地 區, 在 第 一 章 提 到 過, 以 重 鬱 症 而 言, 台 大 李 明 濱 教 授 及 陳 為 堅 教 授 等 人 主 持 的 台 灣 精 神 疾 病 調 查,2003 年 至 2005 年 間, 估 計 18 歲 以 上 成 年 人 重 鬱 症 的 終 生 盛 行 率 約 為 1.2%, 換 算 起 來, 約 有 20 萬 人 因 罹 有 重 鬱 症 而 受 影 響 [2] 還 是 要 強 調 一 次, 這 是 用 符 合 重 鬱 症 診 斷 與 否 為 標 準, 嚴 謹 地 評 估 嚴 重 憂 鬱 個 案 所 得 到 的 估 計 值, 並 不 包 含 其 他 與 憂 鬱 情 緒 相 關 的 診 斷 ; 如 果 考 量 其 他 相 關 診 斷 或 用 較 寬 鬆 的 標 準 來 評 估, 臨 床 上 因 顯 著 憂 鬱 焦 慮 情 緒 而 受 困 擾 的 個 案 數, 勢 必 廣 泛 許 多 13

17 註 一 註 二 註 三 點 盛 行 率 係 point prevalence 期 盛 行 率 係 period prevalence 終 生 盛 行 率 係 lifetime prevalence 四 造 成 憂 鬱 症 的 原 因 究 竟 是 什 麼 原 因 造 成 憂 鬱 症? 要 回 答 這 個 問 題, 可 從 生 物 心 理 社 會 模 式 中 的 三 個 層 面 來 切 入 簡 單 地 說, 當 面 對 壓 力 時, 生 理 和 心 理 都 會 有 一 連 串 反 應 被 激 活, 同 時 個 案 身 邊 的 社 會 支 持 系 統, 能 不 能 發 揮 支 持 保 護 的 力 量, 平 衡 壓 力 帶 來 的 衝 擊 ; 這 三 個 要 素 以 及 彼 此 間 交 互 作 用 的 結 果, 決 定 個 案 是 否 感 到 憂 鬱, 而 憂 鬱 情 緒 又 會 不 會 進 展 成 為 憂 鬱 症 由 於 腦 科 學 尚 處 於 方 興 未 艾 的 階 段, 對 於 憂 鬱 症 的 詳 細 生 理 致 病 機 轉, 還 有 很 多 需 要 深 入 研 究 探 討 的 課 題 在 許 多 不 同 的 理 註 一 論 中, 單 胺 假 說 可 算 是 被 廣 泛 接 受 的 理 論 模 型, 因 為 大 量 實 證 研 究 支 持 單 胺 假 說 和 臨 床 症 狀 精 神 藥 理 學 間 的 關 聯 性 單 胺 假 說 認 為 : 當 大 腦 內 調 控 情 緒 的 神 經 傳 導 物 質 功 能 不 足 時, 就 會 導 致 憂 鬱 情 緒 ; 這 些 神 經 傳 導 物 質 包 括 血 清 素 正 腎 上 註 二 腺 素 以 及 多 巴 胺, 因 為 這 三 種 物 質 都 屬 於 化 學 結 構 上 的 單 胺, 所 以 稱 為 憂 鬱 症 的 單 胺 假 說 [6] 至 於 心 理 層 面, 包 括 人 格 特 質 成 長 經 歷 慣 性 思 維 面 對 壓 力 時 的 內 在 感 知 與 防 衛 機 轉 等, 都 會 影 響 一 個 人 的 情 緒 反 應 14

18 這 一 部 分 將 會 在 本 書 後 面 關 於 心 理 治 療 的 章 節 詳 加 討 論 社 會 層 面 則 是 指 個 案 所 處 環 境 的 支 持 系 統 包 括 家 族 成 員 及 內 部 的 家 族 動 力 職 業 功 能 經 濟 因 素, 甚 至 是 社 會 救 濟 系 統 等 提 供 的 是 正 向 的 保 護 力 量 還 是 負 面 的 衝 擊 效 應, 這 也 扮 演 了 一 定 的 角 色 足 夠 的 社 會 支 持 可 以 幫 助 個 案 渡 過 壓 力, 避 免 嚴 重 憂 鬱 障 礙 症 的 產 生 或 惡 化 ; 反 過 來 說, 如 果 個 案 可 獲 得 的 社 會 支 持 力 量 不 足, 甚 至 所 在 的 社 會 環 境 是 消 極 負 向 的, 則 很 可 能 反 而 成 為 誘 發 或 持 續 憂 鬱 症 狀 的 危 險 因 子 簡 單 說, 憂 鬱 症 往 往 不 是 單 一 因 素 所 造 成 的, 所 以 在 評 估 及 治 療 時, 臨 床 醫 師 必 須 仔 細 審 視 各 個 層 面, 用 來 決 定 個 案 後 續 治 療 的 最 佳 方 案 註 一 單 胺 假 說 係 monoamine hypothesis 註 二 血 清 素 係 serotonin; 正 腎 上 腺 素 係 norepinephrine; 多 巴 胺 係 dopamine 五 憂 鬱 症 對 生 活 工 作 及 人 際 關 係 的 影 響 在 前 面 憂 鬱 症 的 定 義 及 診 斷 分 類 一 章 中, 曾 介 紹 要 符 合 精 神 科 診 斷 標 準, 要 素 有 三 : 第 一 個 是 足 夠 多 的 特 徵 性 症 狀 ; 第 二 個 是 足 夠 長 的 持 續 時 間 ; 還 有 第 三 個 便 是 足 夠 影 響 個 案 原 本 功 能 的 嚴 重 程 度 其 中 第 三 點, 就 是 憂 鬱 情 緒 障 礙 的 相 關 診 斷 標 準 裡, 都 會 提 到 的 個 案 因 這 些 症 狀 而 感 到 顯 著 痛 苦, 15

19 或 是 因 此 在 社 交 職 業 或 其 他 重 要 領 域 的 功 能 顯 著 下 降 也 就 是 說, 一 旦 當 憂 鬱 情 緒 引 發 的 症 狀 嚴 重 度 符 合 憂 鬱 症, 個 案 在 生 活 工 作 以 及 人 際 關 係 等 領 域 都 難 免 受 到 衝 擊 請 讀 者 回 到 憂 鬱 症 的 定 義 及 診 斷 分 類 那 一 章, 快 速 瀏 覽 診 斷 標 準, 不 難 發 現, 憂 鬱 症 不 是 只 有 情 緒 低 落, 還 有 伴 隨 憂 鬱 情 緒 的 常 見 症 狀, 共 可 概 括 為 包 含 情 緒 症 狀 在 內 的 四 個 面 向 : 情 緒 症 狀 : 情 緒 抑 鬱 低 落 常 感 到 難 過 而 哭 泣 高 興 不 起 來 提 不 起 興 趣 行 為 症 狀 : 容 易 疲 倦 全 身 無 力 說 話 或 動 作 反 應 變 得 緩 慢 自 殺 企 圖 認 知 症 狀 : 無 法 專 心 或 集 中 注 意 力 健 忘 猶 豫 不 決 罪 惡 感 自 責 喪 失 自 信 覺 得 自 己 沒 用 無 助 無 望 負 面 思 考 輕 生 念 頭 驅 力 症 狀 : 失 眠 或 嗜 眠 食 慾 減 低 或 增 加 體 重 減 輕 或 增 加 性 欲 減 退 臨 床 上, 憂 鬱 症 個 案 的 生 活, 常 因 上 述 症 狀 而 大 受 影 響, 像 是 : 無 法 稱 職 扮 演 原 本 在 家 庭 中 的 角 色 ( 如 沒 辦 法 以 既 有 方 式 來 照 顧 父 母 或 小 孩 沒 辦 法 準 備 三 餐 或 完 成 家 事 ) 無 法 維 持 原 有 的 社 交 或 人 際 互 動 ( 如 整 天 待 在 家 裡 提 不 起 勁 出 門 變 得 不 想 跟 人 接 觸 或 談 話 ) 無 法 持 續 原 來 的 工 作 表 現 ( 如 因 注 意 力 不 集 中 而 常 出 錯 不 想 上 班 原 本 得 心 應 手 的 工 作 變 得 不 知 道 該 怎 麼 做 才 好 ) 正 因 為 憂 鬱 症 造 成 個 案 生 活 品 質 的 下 滑 如 此 明 顯, 協 助 個 案 接 受 適 時 與 適 當 的 治 療, 更 是 至 關 重 要 下 面 的 兩 個 章 節 將 16

20 介 紹 憂 鬱 症 的 治 療 方 式 六 憂 鬱 症 的 治 療 生 理 性 治 療 憂 鬱 症 的 治 療 可 簡 單 分 為 生 理 性 治 療 及 心 理 治 療 兩 大 類, 這 兩 種 方 式 並 不 是 彼 此 排 斥 的, 實 務 上 常 可 相 互 搭 配 ; 至 於 怎 麼 選 擇 如 何 搭 配, 則 需 視 個 案 的 臨 床 症 狀 疾 病 嚴 重 度 社 會 心 理 因 素, 經 整 體 考 量 後 作 出 判 斷 與 建 議 生 理 性 治 療 指 的 主 要 是 藥 物 治 療 ; 除 藥 物 外, 還 有 一 種 特 別 的 治 療 方 式 電 痙 攣 治 療 1. 藥 物 治 療 1950 年 代 後 期, 第 一 個 抗 憂 鬱 藥 物 imipramine 問 世 過 去 數 十 載 以 來, 藥 物 研 發 及 藥 物 治 療 的 概 念, 都 有 長 足 的 進 步 與 變 化 值 得 一 提 的 是, 抗 憂 鬱 藥 物 並 沒 有 成 癮 性 註 一 三 環 類 抗 憂 鬱 藥 物 第 一 代 抗 憂 鬱 藥 物, 包 括 第 一 個 問 世 的 imipramine 即 屬 此 類 由 於 是 較 早 研 發 的 藥 物, 在 高 劑 量 時, 個 案 比 較 容 易 出 現 副 作 用, 如 嗜 睡 口 乾 便 秘 等 ; 但 如 果 個 案 可 以 耐 受 副 作 用, 療 [7] 效 並 不 比 新 一 代 抗 憂 鬱 藥 物 來 得 差 其 他 常 見 的 此 類 藥 物 還 有 amitriptyline doxepin 17

21 註 二 單 胺 氧 化 抑 制 劑 傳 統 不 可 逆 單 胺 氧 化 抑 制 劑 容 易 與 其 他 藥 物 食 物 交 互 作 用, 產 生 高 血 壓 危 象, 此 類 藥 物 並 未 引 進 台 灣 [7] 台 灣 地 區 可 使 用 的 是 可 逆 單 胺 氧 化 抑 制 劑 meclobemide, 安 全 性 較 高 新 一 代 抗 憂 鬱 藥 物 1980 年 代 後 期 上 市 的 fluoxetine( 中 文 商 品 名 即 廣 為 人 知 的 百 憂 解 ) 為 此 類 藥 物 的 原 型 化 學 結 構 不 同 於 三 環 類 抗 憂 鬱 藥 物, 降 低 許 多 副 作 用, 大 幅 改 善 憂 鬱 症 個 案 服 藥 的 耐 受 度 及 接 受 度 ; 作 用 方 式 主 要 針 對 血 清 素 此 一 神 經 傳 導 物 質, 分 類 屬 於 選 擇 性 註 三 血 清 素 回 收 抑 制 劑, 同 類 藥 物 包 括 paroxetine fluvoxamine sertraline citalopram escitalopram 後 續 發 展 的 抗 憂 鬱 藥 物, 可 依 不 同 作 用 機 轉 分 類 血 清 素 正 腎 上 腺 素 回 收 註 四 抑 制 劑 包 括 venlafaxine duloxetine 正 腎 上 腺 素 多 註 五 巴 胺 回 收 抑 制 劑 有 bupropion 正 腎 上 腺 素 及 特 定 血 清 素 註 六 抗 鬱 劑 為 mirtazapine 最 近 還 有 一 種 作 用 於 褪 黑 激 素 機 轉 的 藥 物 agomelatine 大 致 而 言, 這 麼 多 不 同 的 抗 憂 鬱 藥 物, 治 療 效 果 並 沒 有 明 顯 差 異 ; 也 就 是 說, 沒 有 特 定 藥 物 的 療 效 優 於 其 他 同 類 型 藥 物 ; 差 別 在 於 個 別 藥 物 的 特 性 及 常 見 的 相 關 副 作 用, 因 此 藥 物 選 擇 時, 必 須 考 量 個 案 症 狀 有 無 合 併 其 他 身 體 疾 病 或 正 在 服 用 的 藥 物, 以 避 免 藥 物 之 間 的 交 互 作 用 還 有 個 案 服 藥 後 有 沒 有 不 能 忍 受 的 副 作 用 18

22 然而 治療初期常見的臨床難題在於 藥物副作用比療效先 出現 因為多數抗憂鬱藥物的藥理作用 約需兩週才會發揮療效 但一開始服藥時 身體需約一週左右來適應 常見副作用包括坐 立難安 腸胃不適等 還好這些副作用是短暫 非不可逆的 多 在服藥後的第二週起就會逐漸減輕而消失 這時藥物療效也差不 多開始發揮了 由於憂鬱焦慮的個案 也常有坐立難安 腸胃不 適等症狀 換言之 藥物治療初期的副作用和原本的焦慮憂鬱症 狀相仿 因此 許多個案誤以為藥物不但沒效 還變得更嚴重 乾脆就不吃藥了 反而延誤了治療時機 治療藥物的劑量調整 需視治療反應及個案能否耐受該藥物 的副作用 在足夠的劑量下 該藥物的最大療果 可由接下來四 到六週的臨床反應決定[8] 也就是說 如果六週後該藥物的療效有 限 就需考慮更換治療策略 如 選用另一種抗憂鬱藥物進行下 一個療程的治療 或加入第二種藥物來加強療效 19

23 2. 難 治 型 憂 鬱 症 註 七 對 藥 物 治 療 反 應 不 佳 的 個 案, 稱 為 難 治 型 憂 鬱 症 雖 然 難 治 型 憂 鬱 症 的 定 義 並 沒 有 一 個 放 諸 四 海 皆 準 的 標 準 ; 臨 床 上, 常 將 已 經 過 兩 線 足 夠 劑 量 足 夠 時 間 的 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 後, 療 效 仍 然 不 佳 的 個 案, 視 為 難 治 型 憂 鬱 症 針 對 抗 憂 鬱 藥 物 療 效 不 佳 的 個 案, 藥 物 治 療 的 策 略 除 了 選 用 其 他 尚 未 使 用 過 的 抗 憂 鬱 藥 物 或 併 用 兩 線 抗 憂 鬱 藥 物 外, 近 年 來, 實 證 研 究 證 實, 部 分 新 一 代 抗 思 覺 失 調 藥 物, 可 輔 助 抗 憂 鬱 藥 物, 改 善 抗 憂 鬱 藥 物 在 治 療 難 治 型 憂 鬱 症 個 案 上 的 療 效 此 外 還 有 另 一 種 策 略, 就 是 藥 物 以 外 的 生 理 性 治 療 電 痙 攣 治 療 3. 電 痙 攣 治 療 其 實 電 痙 攣 治 療 的 發 展 早 於 藥 物 ; 過 去 幾 十 年 來, 儘 管 精 神 作 用 藥 物 已 有 長 足 進 步, 電 痙 攣 治 療 在 精 神 疾 病 的 治 療 上, 仍 扮 演 著 不 可 或 缺 的 角 色, 特 別 是 當 藥 物 治 療 力 有 未 逮 之 時 然 相 較 於 藥 物 治 療, 普 羅 大 眾 多 半 對 電 痙 攣 治 療 感 到 陌 生 ; 對 電 痙 攣 治 療 稍 知 一 二 的 民 眾, 卻 往 往 受 到 部 分 早 期 電 影 情 節 的 影 響, 多 抱 持 負 面 觀 感 及 態 度, 如 : 認 為 進 行 電 痙 攣 治 療 是 對 個 案 的 懲 罰 電 痙 攣 治 療 是 不 人 道 的 事 實 上, 以 當 前 憂 鬱 症 治 療 的 臨 床 實 務, 如 前 所 述, 電 痙 攣 治 療 多 半 只 保 留 在 藥 物 療 效 不 佳 時 的 最 後 一 線 20

24 治 療, 或 在 特 殊 狀 況 下, 如 : 因 僵 直 症 狀 導 致 拒 食 而 危 及 生 命 因 嚴 重 憂 鬱 症 狀 而 有 極 高 自 殺 危 險 性 等, 需 立 即 解 除 危 害 人 身 安 全 的 風 險 時, 電 痙 攣 治 療 則 考 慮 為 首 選 治 療 [8, 9] 電 痙 攣 產 生 療 效 的 詳 細 生 理 機 轉 仍 不 完 全 清 楚, 目 前 認 為 電 痙 攣 治 療 藉 由 增 加 腦 中 情 緒 調 節 相 關 神 經 傳 導 物 質 的 釋 放, 如 多 巴 胺 正 腎 上 腺 素 及 血 清 素, 改 善 憂 鬱 症 狀 [9] 一 般 建 議 在 一 週 內 進 行 二 到 三 次 的 電 痙 攣 治 療, 總 療 次 約 在 六 到 十 二 次 之 間, 惟 仍 需 視 臨 床 狀 況 做 調 整 [8] 電 痙 攣 治 療 的 安 全 性, 並 不 是 一 般 刻 板 印 [8] 象 中 的 那 麼 危 險 基 本 上, 電 痙 攣 治 療 並 沒 有 絕 對 禁 忌 症 ; 換 言 之, 沒 有 一 個 特 定 的 狀 況 禁 止 使 用 電 痙 攣 治 療, 而 整 體 的 危 險 性, 並 不 高 於 電 痙 攣 治 療 時 全 身 麻 醉 本 身 帶 來 的 風 險 [8] 電 痙 攣 開 始 前 會 先 進 行 麻 醉, 個 案 對 整 個 過 程 不 會 有 記 憶, 所 以 不 像 電 影 裡 演 的 那 樣 不 人 道 電 痙 攣 治 療 的 常 見 副 作 用 包 括 頭 痛 肌 肉 酸 痛 及 記 憶 受 影 響, 其 中 記 憶 受 影 響 的 部 分, 可 分 類 為 順 行 性 失 憶 註 八 及 逆 行 性 失 憶 ; 順 行 性 失 憶 是 指 記 憶 新 事 物 有 困 難, 而 逆 行 性 失 憶 則 是 遺 忘 過 去 的 記 憶 電 痙 攣 治 療 引 發 的 順 行 性 失 憶 通 常 不 太 嚴 重, 多 半 是 對 電 痙 攣 療 程 期 間 內 的 記 憶 較 模 糊, 但 治 療 結 束 後, 並 不 會 有 持 續 的 順 行 性 失 憶 ; 另 一 方 面, 電 痙 攣 治 療 引 起 的 逆 行 性 失 憶, 在 整 個 療 程 結 束 後, 往 往 還 會 持 續 一 陣 子, 較 易 受 影 響 的 是 與 個 人 事 物 無 關 的 記 憶, 而 自 傳 式 記 憶 ( 如 忘 記 自 己 是 誰 ) 較 不 受 影 響, 不 過 這 些 受 影 響 的 記 憶, 多 在 六 個 月 內 就 會 自 行 恢 復 [8] 換 句 話 說, 電 痙 攣 治 療 並 沒 有 讓 個 案 永 久 遺 忘 不 愉 快 經 歷 的 效 果 21

25 註 一 三 環 類 抗 憂 鬱 藥 物 係 tricyclic antidepressants 註 二 單 胺 氧 化 抑 制 劑 係 monoamine oxidase inhibitors 註 三 選 擇 性 血 清 素 回 收 抑 制 劑 係 specific serotonin reuptake inhibitor, SSRI 註 四 血 清 素 正 腎 上 腺 素 回 收 抑 制 劑 係 serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI 註 五 正 腎 上 腺 素 多 巴 胺 回 收 抑 制 劑 係 norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor, NDRI 註 六 正 腎 上 腺 素 及 特 定 血 清 素 抗 鬱 劑 係 norepinephrine and specific serotonin antidepressant, NaSSa 註 七 難 治 型 憂 鬱 症 係 treatment-resistant depression 註 八 順 行 性 失 憶 係 anterograde amnesia; 逆 行 性 失 憶 係 retrograde amnesia 七 憂 鬱 症 的 治 療 心 理 治 療 除 生 理 性 治 療 外, 還 有 一 個 治 療 選 項 便 是 心 理 治 療 二 十 世 紀 初, 佛 洛 伊 德 首 創 了 現 代 心 理 治 療 的 原 型 精 神 分 析, 之 後 陸 續 發 展 出 許 多 不 同 流 派 的 心 理 治 療 以 進 行 形 式 而 言, 可 分 為 : 個 人 心 理 治 療 伴 侶 治 療 家 族 治 療 團 體 治 療 等 ; 如 用 治 療 取 向 來 分 類, 常 見 包 括 : 動 力 取 向 心 理 治 療 認 知 行 為 治 療 人 際 心 理 治 療 存 在 心 理 治 療 支 持 性 心 理 治 療 等 由 於 篇 幅 有 限, 本 章 僅 介 紹 部 分 治 療 方 式 22

26 1. 動 力 取 向 心 理 治 療 動 力 取 向 心 理 治 療 其 實 是 一 種 概 稱, 還 可 依 不 同 的 理 論 基 礎 進 一 步 分 為 數 個 派 別 這 類 型 的 治 療 主 要 著 眼 於 精 神 動 力 註 一 ; 簡 單 地 說, 精 神 動 力 探 究 的 是 人 類 心 智 在 無 意 識 層 次 的 活 動, 如 內 在 衝 突, 如 何 自 幼 兒 時 期 發 展 經 驗 中 被 形 塑, 又 如 何 轉 化 為 無 意 識 的 心 智 動 力, 驅 使 著 其 情 緒 及 行 為 常 見 的 動 力 取 向 心 理 治 療 流 派 及 其 奠 基 者, 包 括 佛 洛 伊 德 的 自 我 心 理 學 克 萊 茵 的 客 體 關 係 理 論 柯 胡 特 的 自 體 心 理 學 以 及 鮑 比 的 註 二 [10] 依 附 理 論 除 了 動 力 取 向 心 理 治 療, 近 年 來 實 證 研 究 支 持 具 有 重 鬱 症 治 療 療 效 的, 還 有 人 際 心 理 治 療 及 認 知 行 為 治 療 [8] 動 力 取 向 心 理 治 療 往 往 採 取 長 期 治 療 的 模 式, 相 對 地, 人 際 心 理 治 療 及 認 知 行 為 治 療 則 多 為 時 限 性, 也 就 是 比 較 短 期 的 治 療 2. 人 際 心 理 治 療 人 際 心 理 治 療 奠 基 於 依 附 理 論 及 人 際 溝 通 理 論, 認 為 情 緒 症 狀 往 往 肇 因 於 人 際 關 係 所 帶 來 的 壓 力, 因 此 該 治 療 著 重 在 人 際 關 係 的 處 遇, 特 別 是 如 下 四 個 社 會 心 理 壓 力 面 向 :(1) 傷 慟 與 失 落 (2) 人 際 紛 爭 (3) 角 色 轉 換, 及 (4) 人 際 敏 感 當 面 臨 這 些 社 會 心 理 面 向 的 壓 力 之 際, 若 個 案 缺 乏 良 好 的 支 持 系 統 及 穩 固 23

27 的 依 附 關 係, 常 導 致 人 際 關 係 緊 張, 進 而 造 成 情 緒 反 應, 如 憂 鬱 症 狀 簡 言 之, 人 際 心 理 治 療 協 助 個 案 在 面 對 人 際 關 係 變 動 時, 能 進 行 良 好 的 調 適, 包 括 修 正 其 人 際 關 係, 或 修 正 其 對 人 際 關 係 的 不 合 宜 期 待, 並 進 一 步 協 助 個 案 改 善 其 社 會 支 持 系 統, 強 化 其 適 應 能 力, 而 有 效 地 減 緩 憂 鬱 症 狀 [11] 不 論 動 力 取 向 心 理 治 療 或 人 際 心 理 治 療, 治 療 進 程 皆 相 當 程 度 地 仰 仗 治 療 師 或 引 導 或 詮 釋, 個 案 因 而 理 解 其 受 困 於 憂 鬱 症 註 三 狀 的 根 源 何 在, 亦 即 獲 得 對 自 身 困 境 的 洞 見, 並 從 中 受 益, 改 善 其 情 緒 困 擾 相 對 而 言, 認 知 行 為 治 療 雖 然 在 傳 統 上 也 倚 賴 治 療 師 的 專 業, 但 鑒 於 其 特 殊 的 處 遇 取 徑, 所 運 用 的 觀 念 和 技 巧, 個 案 學 習 後, 可 在 實 際 生 活 中 自 我 協 助 因 此 本 章 後 段 將 較 詳 細 地 介 紹 認 知 行 為 治 療 24

28 3. 認 知 行 為 治 療 認 知 行 為 治 療 實 際 上 涵 蓋 兩 種 元 素, 即 認 知 治 療 及 行 為 治 療 ; 儘 管 最 初 源 自 於 不 同 的 理 論, 這 兩 個 元 素 彼 此 可 相 互 為 用, 故 在 後 續 的 發 展 整 合 為 一, 成 為 認 知 行 為 治 療 1960 年 代, 原 本 從 事 精 神 分 析 治 療 的 美 國 精 神 科 醫 師 亞 倫 註 四 貝 克, 開 始 著 手 發 展 關 於 憂 鬱 症 的 認 知 治 療, 後 來 提 出 了 著 名 註 四 的 憂 鬱 症 認 知 三 合 體, 亦 即 憂 鬱 症 個 案 在 對 自 己 對 所 處 環 境 及 對 未 來 這 三 個 面 向 的 認 知, 傾 向 抱 持 負 向 悲 觀 的 評 估 [11] 原 則 上, 認 知 行 為 治 療 認 為 情 緒 是 認 知 的 產 物, 如 何 協 助 個 案 自 我 覺 察, 其 思 考 流 程 如 何 影 響 後 續 的 情 緒 反 應, 便 成 為 整 個 治 療 進 程 的 重 中 之 重 更 重 要 的 是, 認 知 行 為 治 療 初 期 著 眼 於 引 導 個 案 辨 識 出 其 不 合 理 的 認 知, 而 最 終 目 標 就 是 要 讓 個 案 成 為 自 己 的 治 療 師, 療 程 結 束 後, 即 便 沒 有 治 療 師, 仍 能 持 續 自 我 覺 察 及 自 我 治 療, 避 免 憂 鬱 症 狀 的 復 發 A B C 模 型 一 個 簡 化 的 A B C 模 型 可 用 來 勾 勒 認 知 行 為 治 療 的 梗 概 : A 指 的 是 促 發 事 件 (Activating event), 隨 之 而 來 的 是 B 認 知 信 念 (Belief) 內 在 的 心 智 活 動, 最 後 則 是 C 結 果 (Consequence) 因 所 抱 持 的 認 知 信 念, 產 生 相 對 應 的 情 緒 行 為 反 應 一 般 人 在 面 對 衝 擊 事 件 後, 注 意 到 的 往 往 是 情 緒 反 應, 但 過 25

29 程 中 那 電 光 石 火 的 剎 那, 其 實 還 包 含 了 一 個 重 要 步 驟 那 就 是 大 腦 在 接 收 到 這 個 信 息 後, 如 何 判 讀 這 個 事 件 而 產 生 的 念 頭 事 件 的 發 生 是 既 定 事 實, 無 法 改 變, 可 是 通 過 調 整 怎 麼 判 讀 該 事 件, 就 有 機 會 藉 此 改 變 情 緒 反 應 然 而, 此 一 認 知 思 考 的 過 程 十 分 迅 速, 不 易 察 覺, 卻 正 是 認 知 行 為 治 療 最 重 要 的 一 環 辨 識 自 動 化 思 考 當 情 緒 反 應 最 強 烈 時, 正 是 最 好 的 時 機 來 檢 視 究 竟 是 什 麼 念 頭 激 發 了 後 續 情 緒 ; 此 時 閃 過 腦 海 的 念 頭, 就 稱 作 自 動 化 思 考 如 前 所 述, 個 案 在 如 此 情 境 下, 注 意 力 早 已 淹 沒 在 情 緒 當 中, 難 以 注 意 到 自 動 化 思 考 的 內 容 為 何 所 以, 第 一 步 要 教 導 個 案 辨 識 自 己 的 情 緒 狀 態, 不 論 是 沮 喪 難 過 等, 接 著 才 能 進 一 步 引 導 個 案 回 顧 先 前 到 底 發 生 了 些 什 麼 : 遇 到 了 什 麼 事 在 什 麼 場 合 處 在 什 麼 情 境 ( 辨 別 誘 發 事 件 A), 然 後 想 到 了 些 什 麼 ( 辨 別 自 動 化 思 考 B) 治 療 初 期, 個 案 於 強 烈 情 緒 反 應 當 下, 不 易 進 行 上 述 的 自 我 檢 視 ; 一 個 常 用 也 有 用 的 技 巧, 就 是 以 家 庭 作 業 的 方 式, 請 個 案 在 事 後 回 想 整 個 歷 程, 並 用 紙 筆 記 錄 下 來, 然 後 在 下 一 次 的 治 療 中, 再 與 治 療 師 進 一 步 討 論 [12] 當 然, 憂 鬱 症 個 案 的 自 動 化 思 考, 多 半 是 過 度 負 面 的 ; 若 再 更 深 一 層 地 檢 視, 可 歸 納 發 現 個 案 之 所 以 面 對 誘 發 事 件 後, 會 有 這 些 負 面 的 自 動 化 思 考, 主 要 是 因 為 推 論 過 程 中, 存 在 明 顯 的 認 知 謬 誤 或 認 知 扭 曲, 也 就 是 個 案 在 解 讀 這 些 事 件 時 扭 曲 了 客 觀 [11, 12] 的 證 據, 以 至 於 得 到 過 度 悲 觀 的 結 論 26

30 認 知 謬 誤 常 見 的 認 知 謬 誤, 包 括 : 命 令 式 思 考 忽 略 正 向 面 過 度 類 化 災 難 化 思 考 個 人 化 全 有 全 無 思 考 及 讀 心 術 [11, 12] 全 有 全 無 思 考 也 稱 作 二 分 法 思 考, 特 色 在 於 認 定 事 情 的 結 果, 只 有 兩 種 極 端 的 可 能 非 黑 即 白, 而 無 法 接 受 在 兩 個 極 端 之 間, 其 實 是 如 同 連 續 光 譜 般 分 佈 的 可 能 性 換 句 話 說, 對 事 情 的 評 價 只 有 一 百 分 跟 零 分 的 差 別, 沒 有 想 到 如 果 不 是 滿 分, 也 有 可 能 是 九 十 分 如 : 只 要 我 不 是 表 現 最 好 的 那 個, 那 我 就 什 麼 都 不 是, 只 是 個 可 笑 的 失 敗 者 罷 了 忽 略 正 向 面 即 便 有 正 面 特 質 經 驗 或 證 據 的 情 境 下, 個 案 仍 毫 無 理 由 地 認 定 這 些 都 不 是 真 的 如 這 次 年 終 我 可 以 拿 到 特 別 獎 金, 不 是 我 真 的 能 力 好, 不 過 就 只 是 運 氣 好, 要 不 就 是 老 闆 看 走 眼 了 過 度 類 化 就 是 俗 話 說 的 以 偏 概 全, 往 往 只 根 據 一 部 分 的 事 實, 將 之 擴 大 解 釋 為 全 部 的 結 果, 當 然 通 常 都 是 過 度 負 向 的 解 讀 另 一 個 類 似 的 認 知 謬 誤 則 是 心 智 過 濾, 或 稱 選 擇 性 注 意 ; 顧 名 思 義, 指 的 是 只 專 注 在 負 面 細 節, 而 忽 略 了 整 體 的 其 他 部 分, 27

31 因 而 認 為 全 部 的 表 現 都 很 糟 糕 如 : 如 果 我 沒 把 明 天 的 茶 會 安 排 好, 表 示 我 一 無 是 處, 完 全 沒 辦 法 勝 任 這 份 工 作 災 難 化 思 考 也 稱 為 預 言 式 思 考, 當 預 測 接 下 來 事 情 會 怎 麼 發 展 時, 總 是 認 定 最 壞 的 情 況 會 發 生, 而 沒 有 考 慮 其 他 可 能 性 更 高 的 結 果 如 : 完 蛋 了, 我 怎 麼 心 跳 好 像 比 平 常 快, 待 會 兒, 肯 定 又 會 像 上 次 被 送 到 急 診, 雖 然 每 次 急 診 醫 師 都 說 只 是 過 度 換 氣, 但 萬 一 這 次 在 送 到 醫 院 的 路 上, 真 要 發 生 什 麼 事 怎 麼 辦 個 人 化 認 為 其 他 人 如 果 有 負 面 消 極 的 行 為, 都 是 因 為 自 己 造 成 的, 而 沒 有 考 量 到 其 他 比 較 可 能 的 解 釋 如 : 剛 剛 那 位 同 事 說 話 語 氣 那 麼 差, 一 定 是 我 哪 裡 得 罪 他 了 ( 事 實 上, 那 位 同 事 只 是 因 為 個 人 因 素 導 致 情 緒 不 好 ) 讀 心 術 也 可 以 說 是 度 人 之 心, 認 為 自 己 可 以 猜 測 別 人 的 想 法 ( 當 然 往 往 也 都 是 傾 向 負 面 解 讀 ), 卻 沒 有 考 量 其 他 的 可 能 如 他 肯 定 心 裡 在 想 我 什 麼 都 不 會 什 麼 都 做 不 好 命 令 式 思 考 這 類 型 思 考 的 特 色 在 於 自 我 陳 述 時, 總 帶 有 必 須 或 應 28

32 該, 比 如 說 我 必 須 時 時 全 力 以 赴 ( 或 我 必 須 非 得 這 麼 做 不 可 ), 不 然 就 會 出 錯, 一 旦 出 錯 就 完 蛋 了 反 應 出 來 的 是 對 自 己 和 他 人 有 過 於 嚴 苛 的 期 待, 同 時 若 事 情 不 依 照 其 缺 乏 彈 性 的 做 法 來 處 理, 傾 向 高 估 其 後 果 的 負 面 可 能 性 認 知 修 正 當 辨 識 出 因 認 知 謬 誤 而 形 成 自 動 化 思 考 後, 下 一 步 便 是 著 手 註 六 修 正 這 些 過 度 負 向 的 念 頭 美 國 心 理 學 家 茱 蒂 絲 貝 克 博 士 提 [11, 12] 出 如 下 步 驟, 用 以 協 助 個 案 檢 視 自 動 化 思 考 的 不 合 理 性 : 第 一 步 : 這 樣 的 想 法 有 什 麼 依 據 檢 視 那 些 可 以 支 持 或 反 駁 自 動 化 思 考 的 證 據 第 二 步 : 有 沒 有 替 代 性 的 想 法 來 看 這 件 事 情 第 三 步 : 就 算 事 情 真 的 發 生, 結 果 會 怎 樣 思 考 最 壞 的 結 果 是 什 麼? 如 果 發 生 了 該 怎 麼 辦? 那 麼 最 好 的 結 果 又 會 是 什 麼? 什 麼 又 是 最 有 可 能 的 結 果? 第 四 步 : 如 果 改 變 想 法, 會 不 會 有 什 麼 不 一 樣 如 果 相 信 這 個 自 動 化 思 考 的 話, 影 響 是 什 麼? 那 如 果 改 變 了 這 個 想 法 的 話, 又 會 有 什 麼 樣 的 影 響? 第 五 步 : 如 果 某 個 好 朋 友 遇 到 同 樣 狀 況, 我 會 怎 麼 跟 他 說 旁 觀 者 清, 當 遇 到 朋 友 在 同 樣 的 情 境 下, 也 是 提 到 同 樣 的 自 動 化 思 考 內 容, 我 覺 得 這 樣 想 不 對, 那 我 會 告 訴 他 什 麼 來 幫 他 改 變 這 個 念 頭? 第 六 步 : 我 現 在 該 怎 麼 做 29

33 在 思 考 過 前 面 這 五 個 步 驟 後, 回 到 自 己 身 上, 現 在 我 應 該 怎 麼 想 又 要 怎 麼 做 如 果 能 改 變 這 些 沒 有 合 理 依 據 過 度 負 面 的 想 法, 自 然 能 跟 著 改 善 因 其 引 發 的 負 向 情 緒, 藉 此 減 緩 憂 鬱 症 狀 在 認 知 層 次 外, 也 可 運 用 行 為 治 療 的 技 巧, 減 緩 壓 力 的 不 適 感 受, 特 別 是 當 同 時 呈 現 焦 慮 情 緒, 且 合 併 焦 慮 相 關 的 身 體 症 狀, 如 心 悸 呼 吸 急 促 或 喘 不 過 氣 來 肌 肉 緊 繃 僵 硬 等 常 用 的 方 式 包 括 腹 式 呼 吸 或 放 鬆 練 習 腹 式 呼 吸 腹 式 呼 吸 不 同 於 一 般 胸 式 呼 吸, 運 用 腹 部 而 非 胸 壁 的 力 量, 吸 氣 時 由 鼻 吸 入 空 氣 同 時 伴 隨 腹 部 隆 起, 胸 壁 則 維 持 原 有 姿 勢, 吸 氣 完 成 後 緩 緩 經 口 將 氣 吐 出 ; 藉 由 腹 式 呼 吸 可 以 提 升 副 交 感 神 經 活 性, 從 而 達 到 身 心 放 鬆 的 效 果 30

34 放 鬆 練 習 放 鬆 練 習 的 重 點 則 是 讓 全 身 的 肌 肉 群 循 序 放 鬆 下 來, 可 利 用 兩 種 方 法 來 達 成 效 果 : 第 一 種 是 漸 進 式 肌 肉 放 鬆, 過 程 中 個 案 先 刻 意 將 某 個 肌 肉 群 緊 繃 用 力 後 再 放 鬆 下 來, 並 將 注 意 力 集 中 感 受 先 緊 繃 後 放 鬆 之 間 的 反 差 ; 第 二 種 方 式 則 是 搭 配 冥 [11, 想 與 自 我 暗 示 來 讓 全 身 肌 肉 依 序 放 鬆 13] 最 重 要 的 是, 每 當 成 功 運 用 上 述 認 知 行 為 技 巧, 達 到 認 知 修 正 改 善 情 緒 減 緩 壓 力 後, 要 隨 即 自 我 鼓 勵, 因 為 當 下 次 面 臨 壓 力 或 類 似 情 境 時, 成 功 的 經 驗 將 幫 助 個 案 能 更 有 自 信 面 對, 從 而 開 啟 改 善 情 緒 的 正 向 循 環 當 然, 除 了 特 定 的 心 理 治 療 外, 良 好 的 生 活 習 慣, 如 規 則 的 運 動 規 律 的 作 息 及 均 衡 的 飲 食 都 有 助 情 緒 的 穩 定 註 一 註 二 註 三 註 四 註 五 註 六 精 神 動 力 係 psychodynamics 佛 洛 伊 德 係 Sigmund Freud, 自 我 心 理 學 係 ego psychology; 克 萊 茵 係 Melanie Klein, 客 體 關 係 理 論 係 object relations theory; 柯 胡 特 係 Heinz Kohut, 自 體 心 理 學 係 self psychology; 及 鮑 比 係 John Bowlby, 依 附 理 論 係 attachment theory 洞 見 係 insight 亞 倫 貝 克 係 Aaron Beck 憂 鬱 症 認 知 三 合 體 係 Beck s Cognitive Triad of Depression 茱 蒂 絲 貝 克 係 Judith Beck, 認 知 行 為 治 療 奠 基 者 亞 倫 貝 克 醫 師 的 女 兒 31

35 八 預 後 注 意 事 項 註 一 原 則 上, 憂 鬱 症 的 治 療 目 標 就 是 要 達 到 完 全 緩 解, 也 就 是 讓 個 案 持 續 至 少 兩 個 月 以 上 的 期 間, 完 全 沒 有 任 何 症 狀 [5], 並 能 重 拾 原 有 的 功 能 表 現, 回 到 生 活 的 常 軌 註 二 相 對 於 完 全 緩 解 的 則 是 部 份 緩 解 部 份 緩 解 則 分 為 兩 種 狀 況 ; 第 一 種 是 個 案 已 完 全 沒 有 症 狀, 但 還 不 到 兩 個 月 時, 便 歸 類 為 部 份 緩 解, 當 然 要 是 持 續 沒 有 症 狀 的 期 間 滿 兩 個 月 後, 就 達 到 完 全 緩 解 ; 第 二 種 則 是 當 個 案 症 狀 有 相 當 程 度 的 進 步, 卻 有 少 部 分 症 狀 持 續, 但 整 體 來 說 已 經 不 算 是 達 到 憂 鬱 症 的 嚴 重 程 度, 此 時 也 稱 作 部 份 緩 解 [5], 而 持 續 存 在 的 症 狀 則 稱 作 殘 餘 症 狀 如 果 是 第 二 種 部 份 緩 解 的 情 況, 醫 師 和 個 案 需 要 進 一 步 討 論, 包 括 是 否 進 行 藥 物 的 調 整 或 合 併 心 理 治 療 等, 以 期 改 善 殘 餘 症 狀, 並 達 到 完 全 緩 解 的 目 標 在 達 到 完 全 緩 解 後, 並 不 代 表 治 療 就 可 以 立 即 結 束 ; 相 反 地, 註 三 註 四 治 療 應 該 從 急 性 期 轉 銜 到 持 續 期 因 為 在 症 狀 緩 解 後 的 前 六 個 月 內, 個 案 仍 有 較 高 的 風 險 會 有 憂 鬱 症 復 發 的 現 象 ; 因 此 在 這 段 時 間 需 要 持 續 原 有 的 治 療, 特 別 如 果 是 藥 物 治 療, 建 議 持 續 原 有 抗 憂 鬱 藥 物 的 種 類 和 劑 量 ; 一 般 來 說, 持 續 期 治 療 [8] 需 要 進 行 六 到 九 個 月 左 右 當 持 續 期 治 療 完 成, 是 否 需 要 進 入 到 更 長 期 的 維 持 期 註 五 治 療, 這 時 就 需 要 醫 師 與 個 案 進 行 深 入 的 討 論, 包 括 考 量 個 32

36 案 的 病 程 症 狀 嚴 重 度 對 治 療 的 反 應 先 前 是 不 是 也 有 過 憂 鬱 症 發 作 過 去 是 否 反 覆 復 發 症 狀 是 否 完 全 緩 解 個 案 是 否 仍 繼 續 處 在 高 壓 力 的 環 境 等 如 果 評 估 為 復 發 的 高 危 險 群, 便 建 議 維 持 原 有 的 治 療, 如 服 用 抗 憂 鬱 藥 物, 至 於 維 持 期 治 療 是 否 適 合 減 低 藥 物 劑 量 或 應 該 怎 麼 減, 則 端 視 臨 床 狀 況, 由 醫 師 和 個 案 共 同 參 與 決 定 ; 而 當 評 估 個 案 不 必 然 需 要 維 持 期 治 療 時, 便 開 始 在 接 下 來 的 數 個 星 期 內, 逐 步 減 低 藥 物 劑 量 直 到 完 全 停 藥 為 止 ; 減 藥 過 程 中, 要 密 切 觀 察 症 狀 是 否 復 發 完 全 停 藥 後, 醫 師 應 進 行 疾 病 衛 教, 指 導 個 案 覺 察 自 身 情 緒 狀 態, 並 辨 識 是 否 有 憂 鬱 症 狀 再 發 的 早 期 徵 兆 ; 如 果 有, 個 案 應 及 時 回 診 尋 求 專 業 評 估 及 協 助 [8] 個 案 千 萬 不 要 過 早 地 自 行 停 藥, 以 避 免 復 發 ; 個 案 也 應 該 避 免 突 然 停 用 所 有 的 藥 物, 雖 然 抗 憂 鬱 藥 物 本 身 沒 有 成 癮 性, 但 個 案 有 可 能 因 突 然 斷 藥, 造 成 情 緒 及 身 體 的 不 適, 如 焦 慮 恐 懼 坐 立 難 安 噁 心 手 腳 麻 痛 有 電 擊 感 覺 得 有 亮 光 在 閃 對 外 註 六 [5] 界 聲 光 過 度 敏 感 等, 稱 為 抗 憂 鬱 藥 物 停 藥 症 候 群 臨 床 上, 自 行 突 然 停 藥 的 個 案, 往 往 因 停 藥 症 候 群 所 帶 來 的 不 舒 服 感 到 十 分 挫 折, 對 治 療 本 身 或 當 醫 師 建 議 要 進 行 減 藥 時, 卻 失 去 信 心 感 到 害 怕 ; 如 此 一 來, 對 於 個 案 想 達 到 減 藥 或 停 藥 的 目 標, 反 而 有 負 面 的 影 響, 可 謂 是 欲 速 則 不 達 因 此, 個 案 應 和 醫 師 充 分 配 合, 逐 步 減 低 藥 量, 並 搭 配 適 當 的 調 整, 以 確 保 停 藥 過 程 順 利 完 成 註 一 完 全 緩 解 係 full remission 33

37 ㄇ მ ƞ ᆱራᛤՌօЙы 註二 部份緩解 係 partial remission 註三 急性期 係 acute phase 註四 持續期 係 continuation phase 註五 維持期 係 maintenance phase 註六 抗憂鬱藥物停藥症候群 係 Antidepressant Discontinuation Syndrome 九 女性特有的憂鬱情緒障礙 流行病學資料顯示 女性重鬱症的終生盛行率大約是男性的 兩倍 如果進一步從年齡來看 男女性的差異主要是分佈在青春 期到中年的這段期間 可能的原因之一 就是在這段年齡層中 女性特有的情緒障礙 包括經期前情緒障礙症 週產期憂鬱症及 更年期情緒障礙[14] 案例三 31 歲的陳小姐 原本個性開朗活潑 婚姻幸福美滿 三個月 前剛順利產下第一胎 一開始 陳小姐情緒大致穩定 但從產後 的第三週開始 陳小姐漸漸變得沉默寡言 接著因喉嚨有梗塞感 而食不下嚥 連平常最愛吃的小籠包 也提不起她的興趣 整天 看起來愁眉不展 早已不見以往的招牌笑容 面對家人的關心 陳小姐多半表情漠然 不太答話 只是默默地流下兩行淚 喃喃 自語道 怎麼辦 都是我的錯 我沒辦法照顧好我的寶貝 34

38 雖 然 家 人 一 再 強 調 小 寶 寶 一 切 都 好, 根 本 沒 發 生 什 麼 事 情, 但 陳 小 姐 就 是 不 停 地 自 責, 覺 得 自 己 是 個 不 稱 職 的 媽 媽 拖 累 家 人 小 孩 未 來 沒 有 希 望 剛 開 始, 家 人 認 為 產 後 的 媽 媽 有 情 緒 波 動 是 很 正 常 的, 可 眼 看 陳 小 姐 的 意 志 越 來 越 消 沉, 先 生 終 究 忍 不 住 擔 心 地 帶 著 陳 小 姐 到 精 神 科 門 診 求 助 在 初 診 評 估 時, 先 生 提 到 陳 小 姐 在 懷 孕 生 產 前, 一 直 都 是 很 溫 柔 又 貼 心 的 女 孩, 就 只 有 情 緒 常 會 短 暫 地 隨 著 生 理 周 期 而 波 動, 通 常 都 是 一 反 常 態 地 容 易 生 氣 哭 泣 情 緒 不 穩, 還 會 有 睡 不 好 疲 倦 變 得 特 別 愛 吃 甜 食 跟 麵 包 身 體 浮 腫 的 感 覺, 這 些 症 狀 大 概 都 是 在 月 經 來 前 的 幾 天 內 出 現, 越 來 越 嚴 重, 一 直 到 月 經 開 始 後 的 一 兩 天 內, 陳 小 姐 的 情 緒 睡 眠 飲 食 及 身 體 不 適 等 症 狀 變 化, 就 迅 速 回 到 原 本 穩 定 的 狀 態, 一 切 如 常 先 前, 陳 小 姐 跟 先 生 都 覺 得 生 理 期 來 的 時 候, 身 體 不 舒 服 難 免 影 響 情 緒, 反 正 忍 個 幾 天 就 過 去 了, 既 然 先 生 也 體 諒 包 容, 因 此 壓 根 兒 沒 想 過 為 了 這 個 問 題 找 醫 師 1. 經 前 症 候 群 及 經 期 前 情 緒 障 礙 症 生 育 年 齡 的 女 性, 約 85% 會 經 歷 至 少 一 項 經 期 相 關 的 不 適 症 狀,50% 的 女 性 會 有 月 經 困 難 ( 經 痛 痛 經 ),20-40% 可 歸 類 為 [15] 經 前 症 候 群,2-9% 符 合 經 期 前 情 緒 障 礙 症 的 診 斷 標 準 經 前 症 候 群 的 特 色, 在 於 症 狀 是 從 黃 體 期 開 始 ( 排 卵 後, 約 莫 在 月 經 前 兩 週 ), 而 在 濾 泡 期 早 期 ( 月 經 開 始 後 幾 天 ) 緩 解 35

39 症 狀 可 分 類 為 三 個 面 向 :( 一 ) 生 理 症 狀, 包 括 腫 脹 乳 房 不 適 疼 痛 頭 痛 ;( 二 ) 行 為 症 狀, 包 括 睡 眠 障 礙 食 慾 變 化 注 意 力 變 差 失 去 興 趣 社 交 退 縮 ; 及 ( 三 ) 情 緒 症 狀, 包 括 易 怒 情 緒 不 [15] 穩 焦 慮 憂 鬱 失 控 感 經 前 症 候 群 最 嚴 重 的 形 式 便 是 經 期 前 情 緒 障 礙 症, 多 半 在 20 歲 出 頭 就 開 始 有 症 狀, 但 卻 往 往 等 到 30 歲 中 段 以 後 才 尋 求 醫 療 協 助 即 便 未 達 到 經 前 期 情 緒 障 礙 症 的 嚴 重 程 度, 經 前 症 候 群 的 個 案 也 常 合 併 其 他 情 緒 障 礙 ( 約 30%-70%), 如 憂 鬱 症 焦 慮 症 等, 其 中 合 併 焦 慮 症 ( 包 括 恐 慌 症 ) 相 當 常 見 而 經 期 前 情 緒 障 礙 症 的 個 案, 日 後 會 有 較 高 的 機 率 發 生 產 後 憂 鬱 症 及 更 年 期 [16, 情 緒 障 礙 17] 美 國 精 神 醫 學 會 在 2013 年 5 月 出 版 最 新 的 精 神 科 診 斷 準 則 DSM-5 中, 將 經 期 前 情 緒 障 礙 症 從 先 前 DSM-IV 中, 僅 列 為 研 究 用 診 斷, 提 升 為 正 式 診 斷, 屬 於 憂 鬱 情 緒 障 礙 症 的 一 種 症 狀 必 須 在 經 期 開 始 前 的 一 週 內 出 現, 且 於 經 期 開 始 後 的 數 天 內 症 狀 即 開 始 減 緩, 並 在 經 期 結 束 的 一 週 內 沒 有 或 僅 有 極 輕 微 的 症 狀 個 案 大 部 分 的 生 理 週 期 都 有 這 樣 的 現 象, 並 因 此 造 成 臨 床 上 顯 著 的 功 能 障 礙 ; 如 要 確 定 診 斷, 還 需 兩 個 有 症 狀 週 期 的 每 日 紀 錄 作 為 佐 證 診 斷 標 準 要 求 需 五 項 以 上 的 症 狀, 其 中 需 符 合 A 及 B 至 少 各 一 項 A. 明 顯 情 緒 波 動 明 顯 憤 怒 激 動 或 易 有 人 際 衝 突 明 顯 憂 鬱 情 緒 ( 或 無 望 感 自 我 貶 抑 ) 明 顯 焦 慮 36

40 B. 興 趣 降 低 注 意 力 困 難 倦 怠 食 慾 變 化 ( 或 過 量 飲 食 渴 求 特 定 食 物 ) 嗜 睡 或 失 眠 失 控 感 身 體 不 適 ( 乳 房 頭 痛 關 節 肌 肉 疼 痛 或 體 重 增 加 等 ) 經 期 前 情 緒 障 礙 症 的 治 療, 實 證 研 究 證 實, 作 用 在 血 清 素 的 抗 憂 鬱 藥 物 能 有 效 地 改 善 相 關 症 狀 與 治 療 重 鬱 症 相 比, 治 療 經 期 前 情 緒 障 礙 症 所 需 的 藥 物 劑 量 較 低, 並 且 可 在 月 經 開 始 前 兩 週 內 服 藥 即 可 2. 產 後 及 週 產 期 憂 鬱 症 第 二 個 女 性 特 有 的 情 緒 障 礙 則 是 發 生 在 懷 孕 生 產 的 過 程, 特 別 是 在 產 後, 這 段 期 間 常 見 的 情 緒 困 擾, 可 分 為 三 大 類, 包 括 產 婦 憂 鬱 產 後 憂 鬱 及 產 後 精 神 病 產 婦 憂 鬱 註 一 產 婦 憂 鬱 又 可 稱 作 嬰 兒 憂 鬱 或 產 後 情 緒 低 落, 約 有 50-80% 的 產 婦 會 出 現 這 樣 的 情 緒 變 化, 主 要 表 現 為 突 然 地 哭 泣 激 動 或 情 緒 變 化 大, 多 半 在 產 後 1 到 2 天 開 始, 而 在 產 後 10 天 內 便 會 自 動 緩 解, 可 視 作 正 常 的 情 緒 反 應, 不 算 是 精 神 疾 病 因 此, 基 本 上 也 不 需 要 特 別 處 遇 治 療, 此 時 媽 媽 需 要 的 是 來 自 親 友 家 人 的 情 緒 支 持, 但 如 果 憂 鬱 情 緒 持 續 超 過 兩 週, 就 需 要 進 一 [13, 18, 19] 步 評 估 是 否 進 展 為 產 後 憂 鬱 症 37

41 產 後 憂 鬱 症 產 後 憂 鬱 症 係 指 產 後 一 個 月 內 發 病, 並 達 到 臨 床 上 符 合 重 鬱 症 診 斷 的 憂 鬱 情 緒 障 礙, 亦 即 產 後 發 病 的 重 鬱 症 ; 由 於 許 多 產 後 憂 鬱 症 個 案, 在 懷 孕 期 間 就 開 始 出 現 憂 鬱 症 狀, 因 此 最 新 版 的 精 神 科 診 斷 準 則 DSM-5, 將 原 先 界 定 為 產 後 發 病 的 重 鬱 註 二 症 擴 展 為 周 產 期 發 病 的 重 鬱 症, 涵 括 懷 孕 過 程 中 及 產 後 一 個 月 內 發 病 的 重 鬱 症 個 案 [5] 如 果 只 看 產 後 發 病 個 案, 憂 鬱 症 狀 多 在 產 後 第 二 週 到 第 三 週 逐 步 呈 現 ; 然 而 流 行 病 學 研 究 顯 示, 憂 鬱 症 發 病 的 高 峰, 反 而 是 產 後 的 第 二 個 月 到 第 六 個 月 之 間 ; 所 以, 許 多 從 事 相 關 研 究 的 學 者 認 為,DSM-5 限 定 產 後 憂 鬱 症 須 在 產 後 一 個 月 內 發 病 過 於 保 守, 並 建 議 產 後 三 個 月 內 都 應 篩 檢 是 否 有 憂 鬱 症 狀 若 以 產 後 一 年 內 來 看, 約 有 10-15% 的 產 婦 會 出 現 憂 鬱 症 因 產 後 四 到 五 個 月, 也 是 甲 狀 腺 功 能 低 下 的 好 發 期, 故 診 斷 時, 必 須 排 除 是 否 有 甲 狀 腺 功 能 異 常 就 憂 鬱 症 狀 而 言, 產 後 憂 鬱 症 與 非 生 產 相 關 的 重 鬱 症 並 無 太 大 不 同, 但 前 者 較 常 合 併 焦 慮 症 狀, 如 恐 慌 發 作 慮 病 廣 泛 性 焦 慮 及 強 迫 症 狀 產 後 憂 鬱 症 個 案 在 下 一 次 妊 娠 時, 憂 鬱 症 復 發 的 風 險 較 高 ; 另 外, 部 分 個 案 未 來 可 能 會 有 躁 鬱 症 或 非 周 產 期 相 關 的 重 鬱 症 發 作 基 本 上, 產 後 憂 鬱 症 的 治 療, 與 非 生 產 相 關 的 重 鬱 症 相 近 ; 惟 未 經 治 療 的 產 後 憂 鬱 症, 可 能 因 病 程 延 長 而 影 響 個 案 生 活 品 質, 並 進 一 步 影 響 親 職 角 色 與 親 子 互 動, 故 應 積 極 接 受 治 療 ; 如 接 受 [13, 18, 19] 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 的 媽 媽, 則 建 議 暫 停 哺 乳 38

42 產 後 精 神 病 註 三 最 嚴 重 形 式 的 產 後 情 緒 障 礙 則 是 產 後 精 神 病, 發 生 機 率 極 低, 約 每 一 千 次 分 娩 只 有 1 到 2 次, 其 中 約 80% 是 初 產 婦, 通 常 在 產 後 的 1 到 2 週 內 發 病, 症 狀 變 化 快 速, 多 半 呈 現 妄 想 幻 覺 混 亂 行 為 睡 眠 障 礙 情 緒 不 穩 且 快 速 變 換 ; 常 見 妄 想 內 容 有 被 害 妄 想, 或 認 為 嬰 兒 畸 形 死 亡 或 為 魔 鬼 化 身 等, 最 嚴 重 的 後 果 為 自 殺 ( 約 5% 的 個 案 ) 或 殺 嬰 ( 約 4%) 因 此, 產 後 精 神 病 是 精 神 科 急 症, 需 立 即 治 療 處 遇, 特 別 應 收 治 住 院 以 確 保 安 全 雖 然 產 後 精 神 病 常 被 視 為 躁 鬱 症 的 變 形, 但 藥 物 選 擇 還 是 以 抗 思 覺 失 調 藥 物 為 主 ; 藥 物 治 療 效 果 多 半 不 錯, 惟 治 療 反 應 不 佳 [13, 18, 的 個 案 需 考 慮 進 行 電 痙 攣 治 療, 以 期 快 速 控 制 症 狀 19] 39

43 3. 更 年 期 情 緒 障 礙 第 三 個 婦 女 特 有 的 情 緒 困 擾 則 發 生 在 更 年 期 首 先, 先 釐 清 何 謂 停 經 及 更 年 期 停 經 指 的 是 連 續 十 二 個 月 沒 有 月 經, 平 均 在 51 歲 發 生 ; 更 年 期 則 是 自 月 經 週 期 開 始 不 規 律 到 停 經 的 這 段 期 間, 約 莫 發 生 在 45 到 49 歲 因 更 年 期 荷 爾 蒙 劇 烈 變 化, 造 成 許 多 生 理 心 理 不 適, 症 狀 大 致 可 分 為 三 大 類 : 第 一 類 是 血 管 運 動 性 症 狀, 包 括 熱 潮 紅 夜 間 盜 汗 噁 心 頭 暈 頭 痛 ; 第 二 類 則 是 情 緒 症 狀, 如 焦 慮 憂 鬱 情 緒 不 穩 失 眠 疲 倦 ; 第 三 類 則 涵 括 其 他 系 統 症 狀, 即 骨 質 疏 鬆 症 冠 狀 動 脈 疾 病 萎 縮 性 陰 道 炎 等 [13] 根 據 國 外 更 年 期 特 別 門 診 的 臨 床 經 驗, 情 緒 困 擾 是 最 常 見 的 就 醫 原 因 之 一, 其 中 超 過 50% 呈 現 低 落 情 緒, 而 三 分 之 一 的 個 案 是 第 一 次 出 現 憂 鬱 症 狀, 且 75% 個 案 報 告 有 憂 鬱 情 緒 及 / 或 睡 眠 障 礙 更 年 期 出 現 憂 鬱 症 的 機 率 高 於 停 經 前 及 停 經 後, 如 在 更 年 期 前 就 有 憂 鬱 症 病 史 經 前 期 情 緒 障 礙 症 或 周 產 期 憂 鬱 症 的 女 性, [14, 較 有 機 會 在 更 年 期 出 現 憂 鬱 症 狀 20] 更 年 期 憂 鬱 症 的 原 因, 大 致 可 分 為 生 理 與 心 理 層 面 更 年 期 的 特 徵 性 生 理 現 象, 當 然 就 是 荷 爾 蒙 的 劇 烈 變 化, 而 動 情 素 ( 一 種 女 性 荷 爾 蒙 ) 本 身 即 可 調 節 血 清 素 及 正 腎 上 腺 素 這 兩 種 與 情 緒 調 控 密 切 相 關 的 神 經 傳 導 物 質, 由 此 不 難 想 像 會 導 致 情 緒 症 狀 出 現 ; 換 言 之, 更 年 期 憂 鬱 情 緒 一 部 分 是 因 身 體 不 適 造 成 情 緒 困 40

44 擾, 也 有 一 部 分 是 直 接 肇 因 於 荷 爾 蒙 變 化 至 於 心 理 因 素, 過 往 常 被 提 及 的 空 巢 期, 目 前 已 不 再 被 認 為 是 具 有 相 當 說 服 力 的 理 論, 畢 竟 孩 子 離 家 並 不 必 然 都 發 生 於 更 年 期, 況 且 也 不 必 然 帶 來 母 親 的 失 落 感, 反 而 也 可 能 是 欣 慰 成 就 感 等 正 向 情 緒 ; 倒 是 更 年 期 這 段 期 間, 個 案 面 對 角 色 轉 變 生 理 變 化 周 邊 環 境 等 衝 [21, 擊 下, 自 我 認 知 及 內 在 感 受, 扮 演 了 比 較 重 要 的 角 色 22] 治 療 更 年 期 情 緒 障 礙 的 藥 物 前, 應 仔 細 評 估 情 緒 症 狀 及 生 理 症 狀 的 嚴 重 度 若 個 案 因 明 顯 身 體 症 狀, 如 熱 潮 紅 或 夜 間 盜 汗, 造 成 情 緒 不 愉 快, 可 考 慮 與 婦 產 科 醫 師 討 論, 是 否 接 受 荷 爾 蒙 補 充 療 法, 以 改 善 因 動 情 素 不 足 引 發 的 症 狀 ; 惟 個 案 若 有 乳 癌 或 子 宮 內 膜 癌 病 史, 則 不 適 合 接 受 動 情 素 補 充 療 法 當 個 案 與 婦 產 科 醫 師 討 論 後, 共 同 決 定 不 補 充 荷 爾 蒙, 或 當 憂 鬱 情 緒 症 狀 嚴 重 時, 則 應 考 慮 到 精 神 科 門 診 評 估 是 否 接 受 抗 憂 鬱 藥 物 治 療, 除 可 改 善 憂 鬱 症 狀 外, 近 年 來 臨 床 研 究 發 現, 部 分 抗 憂 鬱 藥 物 可 能 有 助 於 減 緩 熱 潮 紅 症 狀 [22] 註 一 產 婦 憂 鬱 係 maternal blue; 嬰 兒 憂 鬱 係 baby blues; 產 後 情 緒 低 落 係 postpartum blues 註 二 產 後 憂 鬱 症 係 postpartum depression; 產 後 發 病 的 重 鬱 症 係 Major Depressive Disorder, With Postpartum Onset; 周 產 期 發 病 的 重 鬱 症 係 Major Depressive Disorder, With Peripartum Onset 註 三 產 後 精 神 病 係 postpartum psychosis 41

45 十 案 例 解 析 案 例 一 : 小 吳 在 第 一 次 門 診 評 估 時, 小 吳 透 露 在 絕 望 的 時 候, 曾 有 過 輕 生 的 念 頭, 但 沒 有 具 體 的 計 畫, 特 別 是 想 到 家 人, 就 會 想 辦 法 打 消 那 樣 的 念 頭 醫 師 發 現 小 吳 回 答 問 題 時, 總 要 等 個 幾 秒 後 才 有 回 應 ; 經 詢 問, 小 吳 表 示 自 己 是 在 思 考 怎 麼 回 答 問 題, 這 段 時 間 以 來, 自 己 也 有 注 意 到 思 考 的 速 度 變 慢, 在 跟 別 人 對 談 時, 第 一 時 間 常 抓 不 到 對 方 談 話 的 重 點 ; 要 做 決 定 時, 忍 不 住 懷 疑 自 己 的 判 斷 能 力, 不 知 怎 麼 做 才 對 ; 動 作 也 覺 得 跟 說 話 思 考 一 樣, 想 快 也 快 不 起 來 說 到 這 裡, 小 吳 忍 不 住 紅 了 眼 眶, 表 示 原 本 認 定 升 職 是 對 自 己 的 肯 定 是 好 事, 怎 知 道 變 成 這 樣 醫 師 評 估 小 吳 罹 患 了 重 鬱 症, 並 且 向 小 吳 和 太 太 解 釋, 壓 力 不 見 得 都 來 自 負 面 的 處 境, 像 升 職 這 樣 的 好 事 情, 也 會 帶 來 壓 力, 特 別 是 小 吳 一 向 都 是 求 好 心 切 討 論 後, 小 吳 開 始 服 用 抗 憂 鬱 藥 物 治 療, 並 且 合 併 抗 焦 慮 藥 物 及 助 眠 藥 物 使 用 ; 雖 然 前 幾 天 有 些 輕 微 的 坐 立 難 安, 但 在 第 五 天 後 就 沒 有 這 種 感 覺, 並 在 第 二 週 開 始 慢 慢 地 情 緒 變 得 沒 有 那 麼 消 沉 當 小 吳 說 話 動 作 速 度 沒 那 麼 緩 慢 時, 醫 師 提 醒 小 吳 跟 太 太, 這 時 候 反 而 要 注 意 自 傷 自 殺 的 危 險 性 ; 因 為 憂 鬱 症 個 案 在 症 狀 最 嚴 重 時, 就 算 有 自 殺 計 畫 也 往 往 有 心 無 力 ; 而 在 憂 鬱 症 狀 進 步 的 初 期, 負 面 想 法 還 在, 但 反 應 動 42

46 作 不 再 遲 緩 無 力 之 際, 個 案 的 狀 態 則 變 成 有 心 也 有 力, 很 可 能 將 先 前 的 計 畫 付 諸 行 動 所 幸 小 吳 並 沒 有 持 續 輕 生 的 念 頭, 所 以 也 沒 有 傷 害 自 己 的 行 為 在 接 受 藥 物 治 療 的 期 間, 小 吳 首 先 覺 得 失 眠 食 慾 不 振 等 生 理 症 狀 有 進 步, 接 著 感 到 沒 那 麼 憂 鬱 比 較 提 得 起 興 趣 來 做 事, 最 後 小 吳 發 現 新 職 務 逐 步 上 手 後, 也 回 復 往 日 的 自 信 了 門 診 追 蹤 時, 醫 師 察 覺 小 吳 在 著 手 做 事 前, 一 向 設 想 最 壞 的 結 果, 事 情 進 行 中, 總 是 為 了 避 免 失 敗, 全 力 以 赴, 無 法 容 忍 任 何 一 點 被 小 吳 視 作 可 能 代 表 消 極 的 徵 兆 醫 師 向 小 吳 回 饋 這 樣 的 觀 察, 並 建 議 小 吳 進 行 個 人 心 理 治 療 ; 經 討 論 後, 小 吳 選 擇 接 受 認 知 行 為 治 療, 在 經 過 十 二 個 療 次 的 治 療 後, 小 吳 覺 得 獲 益 良 多 ; 同 時 當 症 狀 完 全 緩 解 後, 在 醫 師 的 指 示 下, 小 吳 也 逐 步 減 藥, 最 後 成 功 地 停 用 所 有 藥 物 案 例 二 : 王 伯 伯 初 診 時, 王 伯 伯 的 太 太 和 女 兒 焦 急 地 詢 問 : 王 伯 伯 是 不 是 失 智 地 很 厲 害 了? 醫 師 澄 清 病 史 確 定 沒 有 可 能 和 中 風 相 關 的 神 經 學 症 狀 後, 先 向 王 伯 伯 進 行 了 簡 單 的 認 知 功 能 檢 查 ; 王 伯 伯 其 實 能 夠 正 確 回 答 時 間 地 點 和 辨 識 家 人, 在 做 算 術 以 及 記 憶 測 驗 的 時 候, 王 伯 伯 總 是 先 說 自 己 沒 辦 法, 但 在 醫 師 鼓 勵 下, 其 實 都 可 以 正 確 完 成 醫 師 向 家 屬 解 釋 個 案 記 憶 力 變 差 的 速 度 太 快, 並 不 是 典 型 阿 茲 海 默 症 的 病 程 表 現, 也 沒 有 中 風 的 徵 兆 ; 而 且 簡 易 認 知 功 能 檢 43

47 查 也 佐 證 王 伯 伯 沒 有 明 顯 的 認 知 功 能 障 礙 綜 合 判 斷 後, 王 伯 伯 的 初 步 診 斷 為 憂 鬱 症 醫 師 也 詳 細 詢 問 王 伯 伯 有 無 慢 性 疾 病, 得 知 王 伯 伯 服 用 治 療 高 血 壓 糖 尿 病 高 血 脂 的 藥 物, 基 本 上 控 制 良 好 ; 考 量 後 醫 師 選 擇 藥 物 交 互 作 用 機 會 較 少 的 抗 憂 鬱 藥 物, 並 說 明 年 長 個 案 往 往 對 藥 物 副 作 用 比 較 敏 感, 所 以 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 的 原 則 是 從 低 劑 量 開 始, 有 需 要 再 慢 慢 增 加 (Start low; go slow), 同 時 也 請 家 屬 注 意 是 否 出 現 副 作 用, 以 避 免 嗜 睡 跌 倒 等 王 伯 伯 在 服 用 藥 物 後, 憂 鬱 症 狀 逐 步 改 善, 體 重 慢 慢 回 到 原 來 的 水 準, 睡 得 好 後 整 個 人 也 精 神 了, 不 再 忘 東 忘 西, 家 屬 總 算 鬆 了 一 口 氣 在 門 診 追 蹤 期 間, 王 伯 伯 回 憶 起 來, 其 實 過 去 也 曾 經 有 過 幾 次 憂 鬱 症 發 作, 只 是 沒 有 這 次 這 麼 嚴 重 ; 王 伯 伯 也 承 認 自 己 長 期 以 來 就 容 易 擔 心 很 多, 即 便 想 控 制 也 控 制 不 了, 在 煩 心 焦 慮 時, 容 易 發 脾 氣 坐 不 住 全 身 肌 肉 緊 繃 痠 痛 醫 師 告 訴 王 伯 伯 這 是 廣 泛 性 焦 慮 症, 抗 憂 鬱 藥 物 對 於 焦 慮 症 也 具 有 療 效 王 伯 伯 覺 得 醫 師 開 立 的 抗 憂 鬱 藥 物 劑 量 很 低, 也 沒 什 麼 不 舒 服, 確 實 服 用 一 段 時 間 後, 比 較 不 會 擔 心 那 麼 多, 因 此 在 憂 鬱 症 狀 完 全 緩 解 後, 王 伯 伯 選 擇 繼 續 長 期 服 用 低 劑 量 抗 憂 鬱 藥 物, 也 不 覺 得 困 擾 案 例 三 : 陳 小 姐 醫 師 在 初 診 時, 花 了 較 多 時 間 澄 清 陳 小 姐 有 沒 有 自 殺 或 殺 嬰 的 念 頭 有 沒 有 幻 覺 經 驗 ( 如 聽 幻 覺 : 聽 到 別 人 都 聽 不 到 的 聲 44

48 音 ) 有 無 妄 想 症 狀 ( 妄 想 指 的 是 與 現 實 脫 節 的 想 法, 旁 人 多 半 可 觀 察 到 這 個 想 法, 要 不 是 毫 無 根 據 要 不 就 是 推 論 過 程 明 顯 不 合 理, 但 個 案 卻 深 信 不 疑 ; 常 見 在 重 鬱 症 情 境 下 的 妄 想 有 罪 惡 妄 想 個 案 將 明 顯 與 自 身 無 關 的 他 人 不 幸, 歸 咎 是 自 己 造 成 的 貧 窮 妄 想 家 中 已 變 得 一 貧 如 洗 家 徒 四 壁 虛 無 妄 想 覺 得 自 己 體 內 的 器 官 都 壞 掉 了 自 己 已 經 不 存 在 世 界 已 經 毀 滅 了 ); 陳 小 姐 都 沒 有 上 述 這 些 症 狀 醫 師 告 知 目 前 的 主 要 診 斷 為 產 後 憂 鬱 症, 並 且 還 需 考 量 合 併 經 期 前 情 緒 障 礙 症 醫 師 向 陳 小 姐 解 釋 接 受 治 療 的 必 要 性, 表 示 如 果 家 人 要 同 時 照 顧 陳 小 姐 和 寶 寶 有 困 難 時, 可 考 慮 安 排 住 院 治 療 醫 師 也 提 供 治 療 的 詳 細 資 訊, 由 於 在 哺 乳 期 服 用 抗 憂 鬱 藥 物 對 嬰 兒 影 響 的 相 關 文 獻 十 分 有 限, 是 否 服 藥 需 視 臨 床 個 案 的 個 別 狀 況, 權 衡 利 弊 得 失, 並 需 個 案 及 家 屬 一 同 參 與 醫 療 決 策 ; 而 非 藥 物 的 治 療 則 包 括 電 痙 攣 治 療 或 個 別 心 理 治 療 討 論 後, 陳 小 姐 和 先 生 認 為 婆 家 和 娘 家 都 可 以 協 助 陪 伴 照 顧, 因 此 先 不 考 慮 住 院 ; 另 外, 陳 小 姐 還 有 不 少 先 前 留 下 來 的 冷 凍 母 乳, 暫 時 不 用 擔 心 哺 乳 的 問 題, 所 以 和 先 生 共 同 決 定 接 受 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 陳 小 姐 對 於 藥 物 治 療 的 效 果 還 不 錯, 約 莫 一 個 月 後 就 幾 乎 沒 有 症 狀 陳 小 姐 回 復 往 日 活 潑 的 個 性, 除 了 不 再 擔 心 自 己 無 法 做 個 稱 職 的 媽 媽, 在 門 診 時 也 興 高 采 烈 地 和 醫 師 敘 述 著 照 顧 寶 寶 的 滿 足 和 喜 悅, 還 說 先 生 這 段 時 間 以 來 的 扶 持 與 付 出, 讓 彼 此 間 的 感 情 變 得 更 好 整 個 家 庭 的 氛 圍 更 溫 馨 了 45

49 十 一 結 語 憂 鬱 情 緒 可 以 是 對 壓 力 事 件 或 不 愉 快 經 驗 的 正 常 反 應, 但 若 因 憂 鬱 而 導 致 情 緒 生 理 認 知 與 行 為 面 向 症 狀 出 現 時, 便 要 考 慮 嚴 重 程 度 是 否 已 達 到 臨 床 上 憂 鬱 症 的 標 準, 以 及 是 否 需 要 治 療, 包 括 藥 物 及 / 或 心 理 治 療 對 疾 病 與 治 療 缺 乏 足 夠 且 正 確 的 認 識, 往 往 造 成 個 案 延 誤 接 受 評 估 及 治 療 的 時 機 民 眾 常 困 惑 於 種 種 的 迷 思, 特 別 是 對 診 斷 精 確 性 ( 是 否 過 度 醫 療 化 ) 的 懷 疑 對 抗 憂 鬱 藥 物 副 作 用 的 擔 心 及 對 心 理 治 療 效 果 的 疑 慮 最 令 人 扼 腕 的, 就 是 因 諱 疾 忌 醫 導 致 疾 病 惡 化 病 程 拖 長, 造 成 原 有 生 活 的 巨 大 衝 擊, 如 家 庭 婚 姻 學 業 或 工 作 等 ; 若 能 適 時 接 受 合 宜 的 治 療, 很 有 機 會 將 許 多 因 疾 病 帶 來 的 負 面 影 響 及 傷 害, 減 低 到 最 小 的 程 度 本 書 嘗 試 用 有 限 的 篇 幅, 做 概 括 性 的 介 紹, 除 了 知 識 性 內 容 外, 還 包 含 了 一 部 分 讓 讀 者 面 臨 身 心 壓 力 時, 可 用 來 自 助 的 因 應 技 巧 希 望 能 達 到 促 進 大 眾 精 神 健 康 的 目 標 讓 正 處 於 憂 鬱 困 擾 的 個 案 能 接 受 適 當 處 遇 而 脫 離 困 境 讓 曾 經 走 過 憂 鬱 陰 影 的 個 案 能 持 續 自 我 調 適 而 預 防 復 發 讓 未 曾 受 苦 於 憂 鬱 的 民 眾 能 保 持 身 心 健 康 而 愉 快 生 活 46

50 附 錄 : 參 考 資 料 1. Ferrari, A.J., Charlson, F.J., Norman, R.E., et al., Burden ofdepressivedisordersbycountry,sex,age,andyear: findings from the global burden of disease study PLoS Med, (11): p. e Liao, S.C., Chen, W.J., Lee, M.B., et al., Low prevalence of major depressive disorder in Taiwanese adults: possible explanations and implications. Psychol Med, (6): p Lee,M.B.,Liao,S.C.,Lee,Y.J.,etal.,Development and verification of validity and reliability of a short screening instrument to identify psychiatric morbidity. JFormos Med Assoc, (10): p 李 明 濱, 心 情 溫 度 計 2009, 台 北 市 : 台 灣 自 殺 防 治 學 會 全 國 自 殺 防 治 中 心 5. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 2013, Arlington, VA: American Psychiatric Association. 6.Belmaker,R.H.andAgam,G.,Major depressive disorder. N Engl J Med, (1): p 林 憲, 林 信 男, 胡 海 國, 精 神 科 治 療 學 2000, 臺 北 市 : 橘 47

51 井 文 化 8. American Psychiatric Association, Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. third ed. 2010, Arlington, VA: American Psychiatric Association. 9. Kellner, C.H., Greenberg, R.M., Murrough, J.W., et al., ECT in treatment-resistant depression. AmJPsychiatry, (12): p Gabbard, G.O. 著, 陳 登 義 譯, 長 期 精 神 動 力 取 向 心 理 治 療 : 基 本 入 門 2006, 台 北 市 : 心 靈 工 坊 文 化 11. Dewan, M.J., Greenberg, R.P., and Steenbarger, B.N. 著, 李 宇 宙 等 譯, 簡 短 心 理 治 療 : 臨 床 應 用 的 指 引 與 藝 術 2008, 台 北 市 : 心 靈 工 坊 文 化 12. Beck, J.S., Cognitive therapy : basics and beyond. 1995, New York: Guilford Press. 13. 李 明 濱, 醫 學 的 人 性 面 : 情 緒 與 疾 病 = Human dimension of medicine : emotion and disease. 1997, 臺 北 市 : 金 名 總 經 銷 14. Deecher, D., Andree, T.H., Sloan, D., et al., From menarche to menopause: exploring the underlying biology of depression in women experiencing hormonal changes. Psychoneuroendocrinology, (1): p Clayton, A.H., Symptoms related to the menstrual cyc 48

52 le: diagnosis, prevalence, and treatment. JPsychiatr Pract, (1): p Grady-Weliky, T.A., Clinical practice. Premenstrual dysphoric disorder. N Engl J Med, (5): p Yonkers,K.A.,O'Brien,P.M.,andEriksson,E.,Premenstrual syndrome. Lancet, (9619): p Stern, T.A., Fricchione, G.L., Cassem, N.H., et al., Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 6 ed. 2010, Philadelphia: Saunders. 19. Bobo, W.V. and Yawn, B.P., Concise Review for Physicians and Other Clinicians: Postpartum Depression. Mayo Clin Proc, (6): p Parry, B.L., Perimenopausal depression. AmJPsychiatry, (1): p Cohen,L.S.,Soares,C.N.,andJoffe,H.,Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med, Suppl 12B: p Sandilyan, M.B. and Dening, T., Mental health around and after the menopause. Menopause Int, (4): p

53 認 識 憂 鬱 面 對 憂 鬱 擺 脫 憂 鬱 憂 鬱 情 緒 障 礙 自 助 手 冊 發 行 人 : 蔣 丙 煌 總 策 劃 : 陳 快 樂 著 者 : 衛 生 福 利 部 委 託 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 精 神 醫 學 部 編 製 策 劃 群 : 張 雍 敏 鄭 淑 心 賴 淑 玲 傅 悅 娟 張 景 瑞 侯 育 銘 郭 約 瑟 張 君 威 鄧 惠 文 陳 嘉 新 紀 雪 雲 黃 雅 文 連 玉 如 連 盈 如 吳 其 炘 執 行 編 輯 : 李 明 濱 單 家 祁 出 版 單 位 : 衛 生 福 利 部 地 址 :11558 台 北 市 南 港 區 忠 孝 東 路 六 段 488 號 電 話 :(02) 網 址 : 出 版 年 月 :2015 年 6 月 版 次 : 第 一 版 第 一 刷 I S B N: G P N: