勞工保險殘廢給付「精神障害」等級及審查標準之研究

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1 計 劃 編 號 :BLI95-02 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 保 局 委 託 研 究 報 告 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 研 究 主 持 人 : 邱 偉 哲 醫 師 計 劃 主 辦 單 位 : 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 研 究 期 間 : 中 華 民 國 九 十 五 年 五 月 十 八 日 至 中 華 民 國 九 十 五 年 十 一 月 三 十 日 印 製 日 期 : 中 華 民 國 九 十 五 年 十 一 月 * 本 研 究 報 告 僅 供 參 考 用, 不 代 表 本 局 意 見 * 非 經 本 局 書 面 同 意, 不 得 對 外 發 表 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 編 印

2 目 錄 摘 要 p.4 第 一 章 前 言 p.5 第 二 章 給 付 申 請 案 件 之 整 理 與 爭 議 案 件 監 理 會 審 議 結 果 p.8 第 三 章 國 內 外 相 關 文 獻 之 回 顧 p.21 第 四 章 本 研 究 專 家 會 議 之 結 論 p.32 第 五 章 建 議 與 討 論 p.46 第 一 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 評 估 p.46 第 二 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 查 標 準 p.48 第 三 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 定 流 程 p.52 第 四 節 綜 合 討 論 p.53 參 考 文 獻 p.87 附 件 一 現 行 勞 工 保 險 相 關 條 例 p.89 附 件 二 內 政 部 身 心 障 礙 手 冊 p.91 附 件 三 健 保 局 重 大 傷 病 p.92 附 件 四 國 防 部 兵 役 相 關 精 神 障 礙 規 定 p.93 附 件 五 常 見 勞 保 診 斷 書 名 稱 與 ICD-9 疾 病 分 類 對 照 表 p.95 附 件 六 常 見 心 理 衡 鑑 簡 介 p.98 附 件 七 常 見 職 業 功 能 評 估 簡 介 p.102 2

3 附 件 八 精 神 疾 病 社 會 生 活 功 能 評 估 簡 介 p.105 附 件 九 常 用 精 神 科 抗 憂 鬱 藥 物 一 覽 表 p.106 附 件 十 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 計 畫 書 審 查 會 議 紀 錄 p.107 附 件 十 一 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 期 中 報 告 審 查 會 議 記 錄 p.111 附 件 十 二 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 期 末 報 告 審 查 會 議 記 錄 p.119 3

4 摘 要 研 究 目 的 : 針 對 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 中 之 精 神 障 害 等 級 與 審 查 標 準 部 份 予 以 修 訂, 使 其 更 能 符 合 本 國 勞 工 保 險 實 況, 提 供 勞 工 更 全 面 之 保 障 方 法 : 經 由 整 理 近 年 來 勞 保 殘 廢 給 付 精 神 障 害 申 請 案 例 與 爭 議 案 件, 參 考 國 內 相 關 精 神 障 害 有 關 之 規 定, 如 身 心 障 礙 手 冊 重 大 傷 病 卡 軍 人 殘 廢 標 準, 公 務 人 員 保 險 與 台 灣 精 神 醫 學 會 之 建 議 等, 參 閱 國 外 制 度, 並 召 集 相 關 專 業 人 員 進 行 會 議 討 論, 擬 出 客 觀 可 行 之 精 神 障 害 殘 廢 標 準 結 果 : 目 前 殘 廢 給 付 精 神 障 害 類 給 付 現 存 許 多 爭 議, 造 成 病 患 醫 師 與 勞 保 局 之 間 的 困 擾, 但 精 神 疾 患 包 含 甚 廣, 變 異 性 又 大 根 據 目 前 對 於 精 神 障 害 的 共 識, 大 致 將 現 行 殘 廢 給 付 標 準 分 為 兩 個 方 向, 另 外 對 於 訂 立 個 別 精 神 疾 病 之 殘 廢 標 準, 供 勞 工 保 險 局 參 考 4

5 第 一 章 前 言 我 國 勞 工 保 險 條 例 自 民 國 47 年 7 月 21 日 公 佈 實 施 後, 被 保 險 人 因 普 通 傷 害 或 疾 病 經 治 療 終 止 後, 身 體 遺 存 障 害, 依 第 53 條 ( 附 件 一 ) 之 規 定 之 附 表 二, 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 請 領 相 關 給 付 然 而 標 準 表 之 實 施 以 來 因 各 種 醫 學 診 斷 技 術 進 步 及 疾 病 分 類 愈 趨 精 細, 現 有 之 給 付 標 準 表, 恐 已 無 法 滿 足 廣 大 保 險 人 口 之 需 求 根 據 王 國 羽 (2004) 之 論 文 統 計 資 料 顯 示 國 內 領 有 慢 性 精 神 病 患 之 殘 障 手 冊 病 患 由 1997 年 的 32,120 人 大 幅 增 加 到 2003 年 的 71,291 人, 失 智 症 病 患 也 由 1997 年 的 3,978 人 大 幅 增 加 到 2003 年 的 14,567 人 ; 截 至 2003 年 為 止, 智 能 障 礙 者 亦 達 78,174 人 又 依 據 中 央 健 康 保 險 局 最 新 網 站 資 料, 領 有 重 大 傷 病 證 明 卡 之 慢 性 精 神 病 患 至 2005 年 2 月 共 有 165,950 人 顯 示 隨 著 人 口 逐 漸 邁 入 老 化 與 醫 療 環 境 的 變 遷, 被 診 斷 為 精 神 疾 患 的 國 人 大 幅 增 加 近 年 來 精 神 疾 病 的 治 療 有 明 顯 的 進 展, 精 神 疾 病 不 再 像 過 去 一 樣 不 易 治 療 精 神 病 患 經 過 現 代 新 的 抗 精 神 病 藥 物 抗 憂 鬱 藥 物 情 緒 穩 定 劑 的 治 療 下, 多 能 大 幅 減 輕 其 精 神 疾 病 所 帶 來 之 痛 苦 再 者 在 5

6 國 內 工 勞 保 全 民 健 康 保 險 等 的 公 共 健 康 政 策 施 行 下, 積 極 的 精 神 治 療 除 藥 物 治 療, 目 前 病 患 也 容 易 接 受 相 關 之 住 院 治 療 心 理 治 療 職 能 治 療 與 其 他 復 健 治 療, 使 得 精 神 病 患 的 治 療 有 更 近 完 整, 精 神 病 患 也 更 容 易 恢 復 其 功 能, 回 歸 原 本 的 家 庭 社 會 與 職 業 過 去 對 於 殘 廢 的 觀 念 也 隨 著 時 代 與 醫 療 環 境 的 變 化 有 不 同 的 認 識 1980 年 代 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 提 出 第 一 版 ICIDH 模 型, 對 疾 病 與 障 礙 之 間 的 關 係 提 出 解 釋 它 將 概 念 分 為 三 個 層 次, 損 傷 (Impairment) 障 礙 (disability) 殘 障 (handicap) 三 層 次 首 先 是 生 心 理 系 統 的 損 傷 ; 在 第 二 層 次 的 身 心 障 礙 過 程, 因 生 心 理 系 統 產 生 損 傷, 導 致 個 體 障 礙 ; 第 三 層 次 的 殘 障 (handicap) 概 念 屬 於 社 會 層 次 的 測 量, 認 為 身 體 系 統 的 損 傷 造 成 對 人 體 的 障 礙 但 經 過 二 十 多 年 的 修 正 與 試 用 修 改, 世 界 衛 生 組 織 在 二 一 年 發 表 最 新 的 ICD ICF 新 版 的 身 心 障 礙 定 義 與 分 類 系 統 (WHO, 2001), 新 版 的 定 義 系 統 中, 更 重 視 外 在 環 境 因 素 對 個 人 身 心 障 礙 過 程 的 影 響 新 版 的 概 念 架 構 中, 世 界 衛 生 組 織 帶 入 損 傷 與 活 動 的 互 動 觀 念, 認 為 隨 著 醫 療 科 技 的 進 步, 疾 病 對 身 體 系 統 所 形 成 的 損 傷 將 會 受 到 更 好 的 控 制, 外 部 社 會 環 境 的 改 善 與 他 們 本 身 活 動 能 力 也 會 影 響 身 心 障 礙 者 參 與 社 會 的 機 會 與 管 道 這 些 是 近 年 來 國 際 社 會 對 於 身 心 障 礙 觀 念 的 6

7 改 變 因 此 過 去 對 於 精 神 疾 患 對 於 勞 工 之 勞 動 力 影 響 不 但 隨 著 醫 療 技 術 的 進 步 而 有 所 變 化, 也 受 到 整 體 環 境 的 改 變 而 改 變, 過 去 對 於 精 神 疾 患 殘 廢 的 認 定 與 等 級 的 區 分, 因 此 也 有 不 同 程 度 的 改 變 此 外, 對 於 精 神 疾 病 由 於 目 前 尚 未 有 明 確 科 學 儀 器 之 檢 驗, 使 得 精 神 疾 病 在 殘 廢 的 診 斷 與 認 定 上 仍 有 許 多 問 題 有 待 解 決, 而 目 前 常 用 的 精 神 疾 病 診 斷 標 準 DSM-IV 在 保 險 給 付 上 是 否 適 用 也 有 許 多 專 家 學 者 提 出 疑 義 (Regier) 殘 廢 給 付 標 準 無 法 跟 目 前 精 神 病 的 診 斷 與 治 療 的 接 軌, 使 得 勞 工 臨 床 醫 師 勞 保 局 三 方 在 認 定 與 給 付 上 徒 增 許 多 困 擾, 導 致 勞 工 殘 廢 給 付 未 能 實 際 落 實 需 要 之 勞 工 朋 友 身 上, 是 筆 者 近 年 來 審 查 精 神 障 害 類 殘 廢 給 付 的 感 想 因 此, 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 對 於 精 神 障 害 的 認 定 等 級 與 相 關 之 審 查 標 準, 有 必 要 隨 著 醫 療 技 術 與 國 家 健 康 政 策 改 變 而 調 整, 以 進 一 步 保 障 勞 工 的 權 益 7

8 第 二 章 給 付 申 請 案 件 之 整 理 與 爭 議 案 件 監 理 會 審 議 結 果 ㄧ 給 付 申 請 就 案 件 之 整 理 根 據 勞 保 局 殘 廢 給 付 科 提 供 94 年 10 至 12 月 審 定 之 精 神 障 害 類 案 件 共 276 件, 其 中 通 過 為 216 件, 不 通 過 為 60 件 其 中 若 以 殘 廢 診 斷 書 所 記 載 之 診 斷 來 分 類 ( 表 2-1), 以 器 質 性 精 神 病 ( 含 失 智 症 酒 精 性 精 神 病 ) 申 請 給 付 有 32 件 精 神 分 裂 症 ( 含 妄 想 狀 態 情 感 性 精 神 分 裂 症 )62 件 情 感 性 精 神 病 ( 含 重 度 憂 鬱 症 躁 鬱 症 )163 件 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 17 件 其 他 診 斷 為 2 件 平 均 通 過 給 付 比 例 為 78.3% 通 過 率 中 以 精 神 分 裂 症 類 最 高, 比 例 為 80.6%, 未 通 過 的 原 因 為 未 加 重 等 級 最 多 ( 八 位 ), 其 他 未 通 過 的 原 因 為 死 亡 退 保 已 請 領 殘 廢 給 付 與 發 病 未 滿 一 年 其 次 為 情 感 性 精 神 病, 通 過 比 例 為 79.8%, 不 通 過 的 原 因 為 症 狀 尚 未 固 定 酒 癮 未 積 極 治 療 疾 病 可 復 原 等 器 質 性 精 神 病 通 過 比 例 為 72.9%, 未 加 重 等 級 可 復 原 疾 病 已 退 保 為 主 要 不 通 過 原 因 精 神 官 能 症 通 過 比 例 為 70.6%, 不 通 過 的 原 因 則 為 酗 酒 症 狀 未 8

9 固 定 治 療 未 滿 一 年 表 2-1 精 神 疾 病 殘 廢 給 付 通 過 率 疾 病 名 通 過 不 通 過 比 例 % 器 質 性 精 神 病 精 神 分 裂 症 情 感 性 精 神 病 精 神 官 能 ( 性 憂 鬱 ) 症 智 能 障 礙 合 計 * 本 表 主 要 由 勞 保 殘 廢 診 斷 書 所 記 錄 之 中 文 診 斷 名 稱 分 類 ** 器 質 性 精 神 病 包 含 失 智 症 疾 病 與 藥 物 造 成 之 器 質 性 精 神 病 *** 精 神 分 裂 症 類 包 含 情 感 性 精 神 分 裂 症 妄 想 狀 態 **** 精 神 官 能 症 包 含 憂 鬱 症 且 ICD-9 為 之 憂 鬱 症 案 件 但 是 若 參 考 有 實 際 病 歷 的 186 份 申 請 案 件, 若 以 健 保 所 通 用 ICD-9 分 類 標 準 的 疾 病 代 碼 來 分 析 的 話, 分 布 的 比 例 如 表 2-2 精 神 官 能 症 通 過 殘 廢 給 付 為 最 低 68%, 遠 低 於 其 他 精 神 疾 病 表 2-2 精 神 疾 病 ( 以 ICD-9 分 類 標 準 ) 殘 廢 給 付 通 過 率 ICD-9 code 通 過 不 通 過 比 例 % 290.0~ ~ ~ * ~ ** ~ ~ ~ (MR) (dementia)

10 合 計 * 原 因 為 未 加 重 殘 等 **3 案 未 加 重,1 案 已 退 保 經 過 病 歷 的 比 對 發 現, 情 感 性 精 神 病 的 案 件, 近 一 年 有 改 變 其 病 歷 中 之 疾 病 診 斷 的 比 例 為 22.3%( 表 2-3), 遠 高 於 精 神 官 能 症 的 5.3% 與 非 情 感 性 精 神 病 與 非 精 神 官 能 症 的 8%, 可 見 臨 床 醫 師 對 於 情 感 性 精 神 病 的 診 斷 變 異 性 仍 高 於 其 他 疾 病 表 2-3 一 年 內 變 更 ICD-9 診 斷 碼 之 申 請 案 件 ICD-9 code 未 變 更 診 斷 變 更 診 斷 未 變 更 比 例 % Non-296, ~ ~ 一 年 內 變 更 ICD-9 診 斷 碼 指 變 更 個 位 數 以 上 之 代 碼 針 對 情 感 性 精 神 病 (ICD-9 code 296) 與 精 神 官 能 症 (ICD-9 code 300) 二 者 之 診 斷 變 更 案 件, 通 過 殘 廢 給 付 的 比 例 統 計 如 表 2-4, 近 一 年 更 改 診 斷 的 案 件, 不 論 情 感 性 精 神 病 與 精 神 官 能 症 通 過 的 比 例 明 顯 高 於 未 更 改 診 斷 組 表 2-4 情 感 性 精 神 病 與 精 神 官 能 症 案 件 pass No pass 比 例 % 296 診 斷 未 變 更 診 斷 變 更 診 斷 未 變 更 診 斷 變 更

11 二 精 神 障 害 殘 廢 給 付 爭 議 案 件 監 理 會 審 議 結 果 根 據 勞 保 局 殘 廢 給 付 科 94 年 度 下 半 年 送 勞 工 保 險 監 理 委 員 會 的 有 關 精 神 障 害 類 爭 議 案 件, 根 據 其 病 歷 與 監 理 會 所 提 供 之 爭 議 事 項 審 定 書 共 二 十 六 件, 整 理 如 下 有 關 於 被 保 險 人 不 服 審 定 殘 等 未 達 或 過 低 的 有 十 二 件 ; 因 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 導 致 之 精 神 疾 病 有 二 件 ; 器 質 性 精 神 病 神 經 精 神 殘 程 疑 義 有 二 件 ; 不 服 殘 等 過 重 有 一 件 ; 因 退 保 後 致 殘 廢 日 期 認 定 爭 議 有 二 件 ; 因 已 殘 廢 又 殘 程 未 加 重 有 五 件 以 下 針 對 各 個 分 類 整 理 並 論 述 勞 工 保 險 監 理 委 員 會 之 見 解 1. 不 服 審 定 殘 等 未 達 或 過 低 之 爭 議 案 件 ( 共 十 二 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 號 重 度 憂 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 被 保 險 人 乃 因 婚 姻 問 題 引 起 之 憂 鬱 情 緒 與 失 眠, 故 其 症 狀 與 其 壓 力 源 持 續 有 關, 雖 其 職 能 評 估 有 輕 度 障 礙, 然 在 壓 力 原 未 解 除 之 下, 其 憂 鬱 相 關 影 響 並 非 全 部 源 自 於 疾 病 本 身, 且 其 服 用 之 抗 憂 鬱 劑 劑 量 均 穩 定, 顯 示 病 況 穩 定, 尚 不 服 殘 廢 給 付 請 領 規 定 11

12 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 情 感 性 精 神 目 前 仍 在 吃 藥 病 控 制 病 情, 應 符 合 殘 廢 給 付 標 準 表 之 規 定 憂 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 情 感 性 精 神 申 請 人 不 服 勞 病 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 重 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 憂 鬱 症 不 服 勞 保 局 13 等 級 認 定 病 歷 未 有 任 何 功 能 退 化 之 記 錄, 亦 無 進 行 任 何 心 智 功 能 評 估 報 告, 僅 接 受 藥 物 治 療, 無 其 他 深 度 之 復 健 治 療, 顯 示 其 功 能 無 明 顯 退 化, 按 醫 理, 情 感 性 疾 患 乃 陣 發 性 疾 病, 不 致 有 現 實 感 障 礙, 亦 不 致 明 顯 障 礙 按 病 歷 多 次 記 錄 顯 示 病 況 穩 定, 服 藥 只 是 預 防 復 發, 與 其 殘 廢 程 度 無 關 聯 就 醫 過 程 中 有 過 度 使 用 鎮 靜 安 眠 藥 物 之 情 況, 且 均 多 次 提 早 取 藥, 顯 示 未 配 合 醫 囑 接 受 治 療, 此 行 為 與 症 狀 無 改 善 有 關, 且 其 症 狀 並 非 全 源 自 於 精 神 疾 病, 按 醫 理, 憂 鬱 症 不 致 現 實 感 障 礙, 所 患 不 符 給 付 標 準 病 歷 記 載 病 患 仍 從 事 業 務 工 作, 顯 示 其 有 一 般 工 作 能 力, 且 除 症 狀 描 述 以 外, 並 無 任 何 心 智 評 估 報 告 佐 證, 核 其 所 患 尚 不 符 殘 廢 給 付 請 領 規 定 依 病 歷 顯 示, 病 患 93 年 11 月 25 日 至 94 年 1 月 25 日 期 間, 每 一 至 二 週 到 院 就 診, 爾 後 每 個 月 就 診 一 次, 而 憂 鬱 症 為 陣 發 性 疾 病, 按 醫 理 不 致 現 實 感 障 礙, 因 此 視 為 其 自 93 年 11 月 25 日 起 積 極 治 療, 然 而 僅 維 持 2 個 月 即 結 束, 顯 現 病 情 尚 未 固 定, 暫 不 符 合 給 付 規 定 勞 保 局 審 查 : 病 患 操 作 事 物 能 力 未 有 退 化 與 困 難 之 傾 向, 且 以 其 教 育 模 組, 其 智 能 並 無 退 化 之 傾 向 本 會 就 其 病 歷 審 查, 所 患 之 憂 鬱 症 狀 乃 源 自 親 人 死 亡 以 及 兒 子 不 孝 順 並 欺 瞞 其 財 產 所 致 故 壓 力 乃 其 主 要 因 素 而 非 單 獨 源 自 精 神 疾 病, 且 心 理 衡 鑑 亦 未 顯 著 退 化, 顯 示 其 所 患 應 未 符 合 殘 廢 給 付 標 準, 勞 保 局 12

13 核 以 13 等 級 殘 廢 已 從 寬 認 定 保 監 議 字 第 重 鬱 症 申 請 人 不 服 門 被 保 險 人 於 初 診 表 示 其 憂 鬱 症 號 診 治 療 不 規 狀, 可 能 與 921 地 震 失 業 等 其 他 則, 因 開 立 慢 社 會 心 理 壓 力 有 關, 因 此 其 症 狀 並 性 處 方 領 藥, 非 全 源 自 於 憂 鬱 本 身, 且 按 醫 理, 非 認 定 之 無 積 憂 鬱 症 並 未 導 致 現 實 感 障 礙, 應 不 極 治 療 致 成 殘, 此 外, 被 保 險 人 未 積 極 接 受 治 療, 且 病 歷 記 錄 未 有 任 何 證 據 顯 示 有 功 能 退 化, 故 不 符 合 殘 廢 給 付 保 監 議 字 第 情 感 性 精 神 不 服 勞 保 局 13 情 感 性 精 神 病 未 必 致 現 實 感 障 病 等 級 認 定 礙, 且 所 付 資 料 無 任 何 功 能 評 估 及 號 積 極 性 心 理 治 療, 原 應 不 符 合 殘 廢 標 準, 原 核 定 第 13 等 級 核 付 已 屬 從 寬 保 監 議 字 第 重 度 憂 鬱 不 服 勞 保 局 13 依 病 歷,94 年 5 月 30 日 仍 有 在 自 症 精 神 分 等 級 認 定 助 餐 聽 工 作, 且 病 歷 並 無 幻 覺 或 妄 號 裂 症 想 病 史 ; 若 係 憂 鬱 症, 病 歷 無 任 何 評 估 有 退 化, 且 憂 鬱 症 乃 陣 發 性 疾 病, 不 至 現 實 感 障 礙, 按 第 13 等 級 核 付 已 屬 從 寬 保 監 議 字 第 情 感 性 精 神 申 請 人 不 服 勞 依 病 歷 記 載, 病 患 自 93 年 8 月 起 病 保 局 審 查 未 達 病 況 即 有 改 善, 自 93 年 9 月 起 即 號 勞 工 殘 廢 給 付 記 錄 有 規 則 工 作 表 現, 此 後 均 記 錄 標 準 表 規 定 之 症 狀 改 善,94 年 6 月 則 記 錄 有 工 給 付 標 準 作, 顯 示 其 雖 記 錄 有 輕 微 工 作, 但 未 影 響 其 工 作 能 力, 按 醫 理, 有 精 神 症 狀, 未 必 會 導 致 殘 廢 保 監 議 字 第 重 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 被 保 險 人 所 患 症 狀 主 要 源 於 壓 保 局 審 查 未 達 力, 並 非 全 源 自 疾 病 本 身, 且 重 鬱 號 勞 工 殘 廢 給 付 症 按 醫 理 未 必 致 現 實 感 障 礙, 由 病 標 準 表 規 定 之 歷 記 錄, 除 有 殘 餘 症 狀 外, 並 無 相 給 付 標 準 僅 為 關 的 檢 測 報 告 足 以 證 明 其 有 退 第 13 等 級 化, 勞 保 局 按 第 13 等 級 發 給 已 屬 從 寬 保 監 議 字 第 重 鬱 症 投 保 薪 資 係 投 個 案 症 狀 主 要 源 於 壓 力, 故 非 全 源 保 單 位 自 行 提 自 疾 病 本 身, 且 重 鬱 症 未 必 致 現 實 號 高, 不 服 勞 保 感 障 礙, 由 病 歷 記 錄, 除 有 殘 餘 症 13

14 局 13 等 級 認 定 狀 外, 並 無 相 關 檢 測 報 告 足 以 證 明 其 有 退 化, 勞 保 局 核 給 13 等 級 已 屬 從 寬 認 定, 不 宜 調 升 根 據 上 述 十 二 件 審 議 案 件 可 以 得 知, 大 多 數 的 爭 議 案 件 之 精 神 科 診 斷 為 情 感 性 精 神 病 重 度 憂 鬱 症 與 憂 鬱 症 多 數 被 保 險 人 對 於 憂 鬱 症 是 否 為 殘 廢 的 認 定 與 勞 保 局 之 認 定 上 有 許 多 差 距 根 據 監 理 委 員 會 對 於 情 感 性 精 神 病 重 鬱 症 與 憂 鬱 症 的 見 解 可 以 歸 納 如 下 : 殘 廢 之 原 因 必 須 完 全 源 於 疾 病 本 身, 故 必 須 排 除 壓 力 環 境 等 因 素 精 神 障 害 殘 廢 的 認 定 應 由 疾 病 本 身 導 致 現 實 感 障 礙 在 未 接 受 積 極 治 療 前 不 宜 判 定 為 殘 廢 應 有 實 際 之 評 估 報 告 顯 示 病 患 已 明 顯 功 能 退 化 因 此, 監 理 委 員 會 對 於 情 感 性 精 神 病 重 度 憂 鬱 症 與 憂 鬱 症 等 疾 病 的 殘 廢 認 定 見 解 可 供 為 日 後 訂 立 相 關 殘 廢 給 付 標 準 之 參 考 2. 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 導 致 之 精 神 疾 病 ( 共 二 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 重 度 憂 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 根 據 目 前 常 用 精 神 科 之 診 斷, 酒 精 濫 用 係 指 一 年 以 上 反 覆 使 用 酒 14

15 號 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 精, 導 致 身 體 心 理 ( 工 作 家 庭 學 業 方 面 障 礙 ) 或 法 律 方 面 問 題 酒 精 濫 用 影 響 病 患 之 精 神 狀 態 甚 鉅, 多 可 在 病 患 戒 酒 後 逐 漸 減 輕 故 當 病 患 服 用 酒 精 或 其 他 物 質, 均 可 加 重 其 病 情, 若 此 時 判 定 為 殘 廢, 不 但 易 造 成 錯 誤 之 認 定 造 成 不 公, 且 影 響 病 患 戒 除 酒 精 之 意 願, 導 致 個 人 家 庭 社 會 之 負 擔, 故 要 判 斷 是 否 因 憂 鬱 症 成 殘, 仍 宜 於 病 患 充 分 戒 除 後 再 為 之 酒 精 濫 用 之 患 者 其 症 狀 及 易 受 酒 精 影 響, 當 然 症 狀 無 法 固 定 保 監 議 字 第 號 雙 向 情 感 疾 患 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 依 據 病 歷 記 錄, 被 保 險 人 顯 然 有 工 作 能 力, 然 而 酗 酒 而 影 響 其 工 作 能 力, 且 病 程 中 未 針 對 該 症 予 以 情 緒 穩 定 劑 戒 酒 治 療 或 復 健 治 療 等, 並 未 積 極 治 療, 此 外 雙 向 情 感 疾 病 按 醫 理 為 陣 發 性 疾 病, 未 必 致 現 實 感 障 礙, 綜 合 所 述, 不 予 核 付 妥 適 合 理 對 於 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 導 致 之 精 神 疾 病, 監 理 委 員 會 之 看 法, 整 理 如 下 : 酒 精 濫 用 影 響 病 患 之 精 神 狀 態 甚 鉅 故 當 病 患 服 用 酒 精 或 其 他 物 質, 均 可 加 重 其 病 情, 若 此 時 判 定 為 殘 廢, 不 但 易 造 成 錯 誤 之 認 定 造 成 不 公, 且 影 響 病 患 戒 除 酒 精 之 意 願 酒 精 濫 用 之 患 者 其 症 狀 及 易 受 酒 精 影 響, 當 然 症 狀 無 法 固 定 15

16 若 憂 鬱 症 合 併 疾 患 時, 要 判 斷 是 否 因 憂 鬱 症 成 殘, 仍 宜 於 病 患 充 分 戒 除 酒 精 後 再 為 之 酒 藥 癮 導 致 之 精 神 疾 患 應 積 極 接 受 戒 除 酒 精 或 藥 物 之 治 療 後, 在 判 定 是 否 達 殘 廢 標 準 3. 器 質 性 精 神 病 神 經 精 神 殘 程 疑 義 ( 共 二 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 號 器 質 性 精 神 病 主 張 其 殘 廢 程 度 符 合 第 4 項 第 七 等 級 與 第 8 項 第 七 等 級, 合 併 升 等 後 應 按 提 高 二 等 級 給 予 殘 廢 給 付 腦 傷 後 引 發 器 質 性 精 神 病, 二 者 有 因 果 關 係, 為 同 一 事 故 而 腦 傷 及 精 神 疾 病 均 為 中 樞 神 經 系 統, 宜 屬 同 一 部 位 依 規 定 精 神 神 經 係 屬 同 一 障 害 項 目, 且 前 開 精 神 神 經 障 害 等 級 之 審 定 基 本 原 則, 應 按 被 保 險 人 病 灶 症 狀 綜 合 審 查 認 定 等 級, 並 非 將 其 殘 廢 部 位 分 開 審 查 保 監 議 字 第 號 器 質 性 精 神 病 主 張 其 殘 廢 程 度 符 合 第 2 項 第 二 等 級 與 第 6 項 第 二 等 級, 合 併 升 等 後 應 按 第 一 等 級 給 予 殘 廢 給 付 精 神 神 經 障 害 等 級 之 審 定 基 本 原 則 為 依 病 灶 症 狀 綜 合 審 查, 並 非 將 其 殘 廢 部 位 分 開 審 查 ; 車 禍 前 以 睡 眠 為 主 之 輕 型 精 神 疾 患, 當 時 未 達 殘 廢 給 付 標 準 ; 車 禍 外 傷 引 起 器 質 性 精 神 病,MMSE 為 20 分, 與 正 常 值 24 分 相 差 無 幾, 因 腦 傷 引 起 之 殘 廢 程 度 符 合 第 3 項 第 三 等 級 對 於 器 質 性 精 神 病 神 經 精 神 殘 程 疑 義, 監 理 委 員 會 之 看 法, 整 理 如 下 : 依 規 定 精 神 神 經 係 屬 同 一 障 害 項 目, 且 前 開 精 神 神 經 障 害 等 級 之 審 定 基 本 原 則, 應 按 被 保 險 人 病 灶 症 狀 綜 16

17 合 審 查 認 定 等 級, 並 非 將 其 殘 廢 部 位 分 開 審 查 腦 傷 後 引 發 器 質 性 精 神 病, 二 者 有 因 果 關 係, 為 同 一 事 故 因 此 對 於 器 質 性 精 神 病 所 引 發 之 器 質 性 病 因, 因 往 往 與 器 質 性 並 有 相 關 連 性, 故 病 歷 記 錄 相 當 重 要, 宜 查 明 原 因 後 綜 合 審 查 之 若 被 保 險 人 已 申 請 過 神 經 方 面 殘 廢 給 付, 宜 一 併 考 量 判 斷 之 4. 不 服 殘 等 過 重 ( 一 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 號 精 神 分 裂 症 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 第 3 項 第 三 等 級, 逕 予 退 保, 保 險 人 不 服, 以 其 仍 能 從 事 輕 便 工 作, 請 准 予 恢 復 其 投 保 資 格 病 患 未 規 則 治 療, 且 病 識 感 不 佳, 因 此 持 續 有 幻 覺 與 社 會 畏 縮, 又 其 智 商 為 54, 為 輕 度 智 能 障 礙, 其 於 94 年 3 月 30 日 審 定 成 殘 後, 應 不 至 在 3 個 月 內 恢 復 工 作 能 力, 其 殘 廢 程 度 符 合 第 3 項 第 三 等 級, 已 無 工 作 能 力 依 勞 工 保 險 條 例 第 57 條 : 被 保 險 人 領 取 殘 廢 給 付, 不 能 繼 續 從 事 工 作 者, 其 保 險 效 力 即 行 終 止 5. 退 保 後 致 殘 廢 日 期 認 定 爭 議 ( 共 二 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 號 慢 性 精 神 分 裂 異 常 94 年 5 月 5 日 治 療 終 止 診 斷 成 殘, 但 於 92 年 10 月 31 日 退 保, 不 符 合 勞 工 保 險 條 例 第 20 條 規 定, 保 險 人 不 據 病 史 記 錄, 其 於 92 年 5 月 始 在 發 病, 同 年 10 月 31 日 退 保, 於 退 保 一 年 內 即 93 年 10 月 31 日 前 尚 無 法 判 定 是 否 已 達 殘 廢 給 付 標 準 17

18 服 保 監 議 字 第 號 雙 極 性 情 感 性 疾 病 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 定 屬 保 險 效 力 終 止 後 發 生 知 事 故 病 歷 記 錄 被 保 險 人 89 年 出 現 情 緒 不 穩,91 年 亦 曾 住 院 五 週, 以 後 持 續 治 療 亦 可 工 作, 至 93 年 8 月 27 日 治 療 時 情 緒 正 常, 之 後 再 次 門 診 日 為 93 年 9 月 14 日, 被 保 險 人 於 93 年 8 月 31 日 退 職 退 保 並 領 取 老 年 給 付 其 保 險 效 力 已 終 止, 其 於 93 年 11 月 24 日 始 診 斷 殘 廢, 自 不 得 在 行 請 領 殘 廢 給 付 對 於 退 保 後 致 殘 廢 日 期 認 定 爭 議, 若 被 保 險 人 因 退 休 或 其 他 原 因 退 保 後, 因 保 險 效 力 已 終 止, 故 在 退 保 期 間 所 致 之 殘 疾, 不 與 給 付 對 於 精 神 疾 患 因 其 往 往 為 持 續 性, 若 資 料 不 夠 完 整, 許 多 發 病 之 日 期 不 易 認 定, 且 發 病 後 要 達 到 症 狀 固 定 或 不 可 治 癒 之 程 度, 其 認 定 更 為 困 難 目 前 僅 能 盡 量 由 診 斷 書 與 病 歷 相 關 之 發 病 日 期 症 狀 功 能 與 記 載 之 殘 廢 日 期, 再 與 被 保 險 人 退 保 日 期 加 以 比 較, 綜 合 判 斷 之 故 對 於 相 關 之 案 件, 宜 詳 加 收 集 : 發 病 當 時 之 病 歷 記 錄 殘 廢 當 時 之 病 歷 記 錄 退 保 當 時 之 病 歷 記 錄 6. 已 殘 廢 又 殘 程 未 加 重 ( 五 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 器 質 性 精 神 病 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 加 1. 未 見 專 科 醫 師 自 醫 理 上 提 出 專 業 判 斷 是 本 案 勞 工 保 險 18

19 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 重 殘 廢 程 度, 未 予 給 付 慢 性 精 神 分 申 請 人 不 服 勞 裂 症 保 局 審 查 未 加 重 殘 廢 程 度, 未 予 給 付 癲 癇 酒 精 申 請 人 不 服 勞 中 毒 併 智 障 保 局 審 查 未 加 重 殘 廢 程 度, 以 其 所 患 卻 為 清 掃 工 作 導 致 傷 害, 應 醫 職 業 傷 害 核 付 精 神 分 裂 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 加 重 殘 廢 程 度, 未 予 給 付 局 在 未 送 請 專 科 醫 師 審 查 下, 即 遽 以 核 定 被 保 險 人 所 患 係 停 保 期 間 之 殘 廢 事 故 原 核 定 應 予 以 撤 銷, 查 明 後 另 為 是 法 之 處 分 2. 經 病 歷 審 查, 被 保 險 人 於 停 保 期 間 其 殘 廢 程 度 可 符 合 殘 廢 給 付 標 準, 因 係 停 保 事 故, 應 不 予 給 付 ; 又 病 患 工 作 後 申 請 殘 廢 給 付, 其 殘 廢 等 級 並 未 提 高 被 保 險 人 89 年 經 鑑 定 為 中 度 精 神 障 礙, 並 領 有 殘 障 手 冊 經 本 會 特 約 醫 師 就 卷 附 病 歷 等 資 料 審 查, 被 保 險 人 藥 物 治 療 劑 量 89 年 降 低 後 藥 物 治 療 劑 量 均 固 定 至 93 年, 故 當 時 症 狀 應 已 固 定, 殘 廢 程 度 為 第 四 項 第 七 等 級 ; 又 按 治 療 記 錄, 被 保 險 人 可 自 行 就 醫, 故 應 具 部 份 能 力, 審 定 為 第 四 項 第 七 等 級 並 無 不 當 病 歷 顯 示 被 保 險 人 員 有 癲 癇 病 史 以 五 年 多, 可 見 其 所 患 為 普 通 疾 病, 與 所 主 張 清 掃 工 作 跌 倒 受 傷 無 涉, 非 屬 職 業 傷 害 其 加 保 後 之 殘 成 並 未 加 重 被 保 險 人 於 89 年 經 鑑 定 精 神 中 度 殘 障, 當 時 之 殘 廢 程 度 符 合 第 4 項 第 七 等 級 之 給 付 標 準 94 年 以 前 均 能 自 行 就 醫, 於 93 年 病 歷 記 錄 顯 示 從 事 家 事,94 年 7 月 記 錄 可 以 從 事 簡 單 工 作, 並 可 安 排 登 山 等 休 閒 活 動, 可 見 其 上 有 部 份 工 作 能 力 且 可 自 理 日 常 生 活, 其 殘 廢 程 度 符 合 第 4 項 第 七 等 級 之 給 付 標 準 從 而 殘 廢 程 度 並 未 提 高 19

20 保 監 議 字 第 號 精 神 分 裂 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 加 重 殘 廢 程 度, 未 予 給 付 被 保 險 人 89 年 6 月 出 院 病 歷 所 示, 整 體 功 能 評 估 為 GAF60 分, 當 時 有 顯 著 功 能 退 化, 89 年 至 92 年, 於 90 年 4 月 記 錄 開 始 工 作, 且 症 狀 與 劑 量 均 穩 定, 已 達 第 4 項 第 七 等 級 標 準 92 年 至 94 年 期 間 之 精 神 狀 態 仍 維 持 穩 定, 並 無 加 重 跡 象, 且 有 回 復 功 能 之 可 能, 勞 保 局 94 年 4 月 認 定 已 仍 屬 第 4 項 第 七 等 級 標 準 已 為 從 寬 認 定 對 於 已 殘 廢 又 殘 程 未 加 重 認 定 爭 議, 大 多 為 被 保 險 人 在 保 險 或 再 保 時 已 因 病 導 致 勞 動 能 力 或 相 關 之 功 能 下 降, 於 保 險 後 申 請 殘 廢 給 付, 因 殘 等 未 加 重, 導 致 所 請 領 之 殘 廢 給 付 必 須 扣 除 先 前 加 保 時 之 殘 等 依 目 前 之 殘 廢 給 付 等 級, 往 往 被 保 險 人 所 扣 除 之 殘 廢 給 付 就 是 其 所 能 領 取 之 金 額, 故 導 致 許 多 爭 議 監 理 委 員 會 對 於 殘 等 是 否 加 重, 因 涉 及 專 業 判 斷, 故 仍 建 議 應 就 審 議 案 件 之 病 歷, 據 醫 理 判 定 其 殘 等 這 類 對 於 殘 廢 殘 程 爭 議 可 知 大 多 數 為 精 神 分 裂 症 與 其 相 關 疾 病, 主 要 原 因 為 精 神 分 裂 症 發 病 極 早, 約 十 幾 二 十 歲 為 好 發 之 年 齡, 故 當 被 保 險 人 投 保 時, 許 多 都 已 病 發, 能 力 下 降 再 者, 這 類 病 患 發 病 時, 症 狀 極 為 混 亂, 多 無 法 持 續 工 作, 導 致 退 保 若 發 病 當 時 未 及 時 申 請 給 付, 當 其 病 情 穩 定 再 度 就 業 加 保, 可 能 造 成 帶 病 加 保 的 情 形, 而 必 須 予 以 扣 除 部 份 殘 廢 給 付 津 貼 20

21 第 三 章 國 內 外 相 關 文 獻 之 回 顧 一 現 行 國 內 相 關 精 神 障 礙 殘 廢 鑑 定 規 定 國 內 對 於 精 神 疾 患 相 關 殘 障 認 定, 大 致 可 分 為 下 列 幾 個 方 向 : (ㄧ) 內 政 部 身 心 障 礙 手 冊 標 準 ( 附 件 二 ) ( 二 ) 健 保 局 重 大 傷 病 卡 相 關 精 神 疾 患 審 定 標 準 ( 附 件 三 ) ( 三 ) 公 務 人 員 保 險 ( 四 ) 兵 役 ( 附 件 四 ) ( 五 ) 勞 委 會 外 籍 看 護 工 診 斷 書 二 各 相 關 精 神 殘 障 認 定 標 準 : (ㄧ) 身 心 障 礙 手 冊 內 政 部 目 前 對 於 身 心 障 礙 手 冊 與 精 神 障 礙 相 關 部 分 主 要 分 為 幾 個 類 別, 分 別 是 慢 性 精 神 病 自 閉 症 智 能 不 足 失 智 症 等 類 別, 其 中 慢 性 精 神 病 之 等 級 規 定 如 下 ( 表 3-1): 表 3-1 慢 性 精 神 病 患 者 殘 障 鑑 定 等 級 標 準 及 重 新 評 定 期 限 鑑 定 等 級 鑑 定 標 準 ( 何 時 須 重 新 評 定 ) 極 重 度 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者 21

22 重 度 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 需 施 以 長 期 精 神 復 健 治 療, 以 維 護 其 日 常 生 活 最 基 本 自 我 照 顧 能 力, 並 需 他 人 監 護 者 ( 每 二 年 重 新 評 定 一 次 ) 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療, 可 在 庇 護 性 工 作 場 所 中 度 發 展 出 部 分 工 作 能 力, 亦 可 在 他 人 部 分 監 護, 維 持 日 常 生 活 自 我 照 顧 能 力 者 ( 每 一 年 重 新 評 定 一 次 ) 職 業 功 能 社 交 功 能 輕 度 退 化, 在 協 助 下 可 勉 強 維 持 發 病 前 之 工 作 能 力 輕 度 或 可 在 非 庇 護 性 工 作 場 所 工 作, 且 無 需 他 人 監 護, 極 具 日 常 生 活 自 我 照 顧 能 力 者 ( 每 一 年 重 新 評 定 一 次 ) 殘 障 鑑 定, 目 前 對 於 鑑 定 為 輕 中 度 者, 規 定 為 每 年 鑑 定 ; 重 度 者 採 兩 年 鑑 定 一 次 ; 極 重 度 者 則 不 需 重 新 鑑 定 針 對 目 前 精 神 障 礙 殘 障 鑑 定 標 準 模 糊, 因 此 相 關 主 管 單 位 對 於 精 神 障 礙 提 出 一 些 規 範, 如 台 北 市 衛 生 局 於 民 國 九 十 年 身 心 障 礙 小 組 對 於 慢 性 精 神 病 中 的 憂 鬱 症 鑑 定 提 出 規 範, 建 議 鑑 定 醫 師 應 對 於 憂 鬱 症 應 治 療 兩 年 以 上, 且 經 過 住 院 治 療 環 境 治 療 三 線 以 上 藥 物 治 療 後 仍 無 法 改 善 者, 才 予 以 鑑 定 鑑 定 方 式 對 於 殘 障 鑑 定 的 鑑 定 方 式 目 前 採 病 患 至 相 關 民 政 單 位 索 取 殘 障 鑑 定 書, 由 民 眾 將 殘 障 鑑 定 書 交 由 相 關 科 別 之 醫 師 鑑 定 後, 由 醫 院 直 接 寄 回 民 政 單 位, 完 成 鑑 定 手 續 鑑 定 費 用 由 政 府 支 付 22

23 ( 二 ) 重 大 傷 病 卡 : 健 保 局 健 保 局 對 於 許 多 疾 病, 如 癌 症 慢 性 精 神 疾 病, 因 考 量 民 眾 就 醫 之 權 利 與 負 擔, 規 範 許 多 疾 病 為 重 大 傷 病, 並 發 予 重 大 傷 病 卡, 給 予 民 眾 就 醫 負 擔 上 之 優 惠 因 健 保 局 對 於 疾 病 的 分 類 統 一 以 ICD-9(International Classification of Disease, 9 th ed.) 碼 來 分 類, 對 於 精 神 疾 病 方 面 的 重 大 傷 病 亦 是 以 ICD-9 碼 來 作 區 分, 目 前 指 定 老 年 期 及 初 老 年 期 器 質 性 精 神 病 態 亞 急 性 譫 妄 其 他 器 質 性 精 神 病 態 精 神 分 裂 症 情 感 性 精 神 病 妄 想 狀 態 源 自 兒 童 期 之 精 神 病 等 幾 類 疾 病 為 重 大 傷 病 的 範 圍 ( 附 件 三 ) 鑑 定 方 式 對 於 上 述 符 合 之 精 神 病 病 患, 可 由 診 治 之 精 神 科 專 科 醫 師 出 具 重 大 傷 病 診 斷 書, 診 斷 書 內 容 必 須 包 含 疾 病 名 稱 ICD-9 疾 病 碼 與 專 科 醫 師 字 號 由 病 患 將 重 大 傷 病 診 斷 書 直 接 送 往 健 保 局 辦 理 若 是 診 斷 書 疾 病 名 稱 與 ICD-9 疾 病 碼 不 符 合 時, 健 保 局 會 退 回 診 23

24 斷 書, 待 修 正 後 再 行 處 理 現 在 對 於 許 多 疾 病, 如 ICD-9 代 碼 296 之 情 感 性 精 神 病, 健 保 局 會 調 閱 相 關 病 歷, 交 由 審 查 醫 師 審 閱 後 認 定 ( 三 ) 公 務 人 員 保 險 關 於 精 神 障 害 之 部 份 根 據 現 行 公 教 人 員 保 險 殘 廢 給 付 標 準 ( 中 華 民 國 九 十 一 年 九 月 二 日 銓 敘 部 修 正 ), 目 前 公 務 人 員 保 險 對 於 精 神 障 礙 殘 廢 等 級 分 為 兩 類, 分 別 是 編 號 十 四 之 全 殘 廢 與 三 十 三 項 之 半 殘 廢 ( 表 3-2) 表 3-2 公 務 人 員 保 險 對 於 精 神 障 礙 殘 廢 等 級 : 殘 廢 等 級 編 號 全 殘 廢 半 殘 廢 1 給 付 標 準 殘 廢 標 準 因 執 行 公 務 因 意 外 傷 或 服 兵 役 害 或 疾 病 精 神 障 礙, 呈 現 極 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 兩 年 以 上, 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 生 活 須 他 人 照 顧 者 三 十 六 個 月 三 十 個 月 精 神 障 礙, 呈 現 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 有 明 顯 退 化, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 一 年 以 上, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 十 八 個 月 十 五 個 月 在 身 邊 指 示, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 僅 能 維 持 日 常 基 本 自 我 照 顧 能 力 者 說 明 1. 精 神 障 礙 及 智 能 減 退 程 度 須 由 精 神 專 科 醫 師 鑑 定 之 2. 因 腦 疾 病 創 傷 或 癡 呆 症 所 致 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化 者, 得 適 用 精 神 障 礙 之 規 定 辦 理 24

25 根 據 公 教 人 員 保 險 對 於 精 神 障 害 所 造 成 的 殘 廢 分 為 兩 級, 分 別 是 編 號 14 的 全 殘 廢 與 編 號 33 的 半 殘 廢 全 殘 廢 與 半 殘 廢 二 者 中 指 病 患 因 為 精 神 障 礙 呈 現 極 嚴 重 智 能 減 退, 在 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 呈 現 功 能 退 化, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 一 年 或 兩 年 以 上, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作 全 殘 廢 與 半 殘 廢 的 差 別 在 於 是 否 有 自 我 照 顧 之 能 力, 全 殘 廢 須 達 到 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者, 日 常 生 活 須 他 人 照 顧 ; 半 殘 廢 則 雖 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 僅 能 維 持 日 常 基 本 自 我 照 顧 能 力 者 因 此 公 保 所 指 之 精 神 障 害 全 殘 廢 與 半 殘 廢 認 定 上 十 分 嚴 格, 指 的 是 病 患 已 無 工 作 能 力 之 可 能, 與 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 的 一 至 三 項 相 似 其 優 點 為 病 患 在 在 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 均 已 退 化 達 無 法 工 作 之 程 度, 在 臨 床 上 認 定 比 較 無 爭 議 性, 與 一 般 社 會 對 於 殘 廢 的 觀 感 相 似, 但 對 於 部 份 功 能 退 化 之 精 神 障 害 被 保 險 人 則 未 有 相 關 規 定 因 為 公 務 人 員 保 險 之 被 保 險 人 為 政 府 與 公 家 機 關 之 人 員, 銓 敘 單 位 一 向 有 一 定 的 考 核 制 度 與 出 缺 勤 記 錄, 就 醫 上 亦 多 有 相 關 醫 療 之 記 錄 可 供 參 考, 因 此 可 以 從 其 實 際 工 作 考 核 記 錄 出 缺 勤 記 錄 就 醫 記 錄 等 判 斷 其 殘 廢 之 原 因 與 程 度 再 者, 雖 然 對 於 精 神 障 害 認 定 不 易, 25

26 但 公 務 人 員 保 險 對 於 精 神 障 害 的 認 定 標 準 偏 向 重 殘 已 無 工 作 能 力 之 被 保 險 人, 殘 廢 程 度 反 而 可 清 楚 判 斷, 對 於 是 何 種 精 神 疾 病, 倒 不 是 那 麼 關 鍵 了 ( 四 ) 兵 役 鑑 定 根 據 國 防 部 現 行 殘 等 區 分 標 準 表, 於 精 神 疾 患 僅 限 於 器 質 性 精 神 病, 共 分 為 一 至 三 等 殘 與 與 重 度 機 能 障 礙 等 幾 項 等 級 對 於 器 質 性 精 神 病 其 範 圍 限 於 服 役 中 受 傷 所 致 之 器 質 性 精 神 病, 經 必 需 適 當 醫 療 六 個 月 以 上, 未 能 痊 癒 且 病 情 已 慢 性 化, 導 致 職 業 功 能 社 交 功 能 與 日 常 生 活 適 應 上 發 生 障 礙, 需 要 家 庭 及 社 會 照 顧, 才 予 以 認 定 殘 廢 又 因 物 質 濫 用 或 依 賴 所 引 之 器 質 性 精 神 病 不 在 此 列 故 一 般 其 他 之 精 神 疾 病 並 未 包 含 在 軍 人 殘 等 鑑 定 標 準 之 中 因 軍 人 其 殘 廢 僅 限 於 服 役 中 受 傷 所 致 之 器 質 性 精 神 病, 平 時 多 在 服 役, 日 常 生 活 作 息 與 能 力 均 有 密 切 之 觀 察, 軍 人 又 有 其 專 屬 醫 院 治 療 不 論 平 時 與 就 醫 記 錄 多 完 整, 在 認 定 上, 較 不 易 出 現 爭 議 ( 五 ) 勞 委 會 外 籍 看 護 工 診 斷 書 現 行 勞 委 會 外 籍 看 護 工 診 斷 書 主 要 用 於 有 重 病 病 患 家 庭, 需 要 聘 雇 人 力 來 協 助 照 顧 病 患 使 用 因 目 的 不 同, 故 標 準 不 同, 就 精 神 障 害 26

27 部 份 目 前 僅 規 定 失 智 症 病 患 家 庭 申 請 比 較 值 得 注 意 的 是 申 請 的 程 序, 目 前 外 籍 看 護 工 診 斷 書 一 定 要 附 上 評 鑑 的 工 具, 如 巴 式 量 表 或 臨 床 失 智 症 評 估 量 表, 且 診 斷 書 需 要 由 二 位 以 上 的 專 業 醫 療 人 員 評 估 並 認 證 簽 署, 以 減 少 個 人 主 觀 之 判 斷 另 外 也 結 合 內 政 部 身 心 障 礙 手 冊, 對 於 重 度 殘 等 之 病 患 可 允 許 直 接 申 請, 這 些 都 值 得 參 考 ( 六 ) 勞 保 殘 廢 給 付 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 再 精 神 障 害 納 入 殘 廢 給 付 開 始, 申 請 殘 廢 給 付 的 精 神 障 害 案 件 均 逐 年 增 加 目 前 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 的 申 請 程 序 為 勞 工 向 勞 保 局 或 公 司 承 辦 人 員 索 取 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書, 交 由 健 保 局 特 約 醫 院 之 精 神 科 專 科 醫 師, 依 據 病 患 之 診 斷 就 醫 經 過 症 狀 社 交 職 業 功 能 與 病 患 是 否 已 達 殘 廢 或 症 狀 固 定 已 達 不 能 復 原 之 程 度 等 內 容 來 填 寫, 由 被 保 險 人 逕 行 將 殘 廢 診 斷 書 寄 至 勞 保 局 審 定 審 定 流 程 審 定 流 程 可 分 為 行 政 審 查 與 專 業 審 查, 行 政 審 查 針 對 診 斷 書 之 內 27

28 容 被 保 險 人 保 險 記 錄 等 予 以 資 格 審 查, 對 於 認 定 無 礙 之 診 斷 書 則 予 以 核 發 或 退 回 對 於 須 醫 療 專 業 人 員 評 估 之 審 查 案 件, 勞 保 局 可 經 由 實 地 訪 查 調 閱 被 保 險 人 就 醫 記 錄 等, 將 所 收 集 之 資 料 送 交 特 約 醫 師 審 查, 再 參 考 特 約 醫 師 之 建 議, 予 以 綜 合 評 斷 被 保 險 人 是 否 達 殘 廢 給 付 標 準 與 殘 廢 之 等 級 ( 七 ) 目 前 殘 廢 給 付 精 神 障 害 類 常 出 現 的 問 題 1. 精 神 障 害 診 斷 書 的 問 題 目 前 在 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 部 份 最 令 人 爭 議 的 是 等 級 上 的 選 項, 因 為 目 前 殘 廢 等 級 之 規 定, 故 大 多 數 申 請 殘 廢 給 付 之 勞 工 多 申 請 永 久 只 能 輕 便 工 作 之 第 四 項 第 七 等 級, 原 因 有 二 : 依 目 前 規 定 勞 工 殘 廢 符 合 第 四 項 第 七 等 級, 可 請 領 四 四 日 的 殘 廢 給 付, 若 向 上 升 一 等 級, 規 定 為 無 法 工 作, 則 勞 工 適 必 被 退 保, 無 法 享 受 日 後 的 退 休 給 付 與 其 他 勞 保 的 相 關 福 利 但 若 向 下 一 等 級, 可 恢 復 正 常 生 活, 則 易 被 認 定 不 符 合 殘 廢 標 準, 又 無 法 取 得 給 付 但 在 臨 床 醫 師 的 立 場, 要 判 斷 病 患 生 病 並 不 困 難, 但 要 判 斷 精 神 病 患 勞 動 力 缺 損 的 程 度, 實 不 易 由 勞 保 殘 廢 診 斷 書 幾 項 選 項 判 定 出 來 又 目 前 醫 療 進 步, 許 多 疾 病 在 治 療 上 均 有 進 展, 要 認 定 病 患 終 生 僅 能 從 事 輕 便 工 作 28

29 有 實 際 上 的 困 難 又 診 斷 書 所 謂 輕 便 工 作? 又 常 是 許 多 精 神 科 醫 師 的 疑 問 2. 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 中 的 診 斷 名 稱 目 前 精 神 疾 患 之 診 斷 與 分 類 多 是 參 考 國 外 譯 名, 常 見 的 診 斷 標 準 有 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 的 ICD 系 統 與 美 國 精 神 醫 學 會 (APA) 的 DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 系 統 近 年 來, 因 精 神 醫 學 的 進 步, 兩 項 診 斷 系 統 均 有 大 幅 的 修 正 因 此, 許 多 精 神 病 名 往 往 在 不 同 時 期 不 同 的 診 斷 系 統, 有 多 種 不 同 的 診 斷 名 稱, 這 些 精 神 疾 病 的 中 文 譯 名 並 未 統 一, 加 上 診 斷 書 以 中 文 書 寫, 造 成 診 斷 病 名 五 花 八 門, 使 得 勞 保 局 在 行 政 與 審 查 過 程 出 現 許 多 疑 慮 筆 者 就 近 半 年 來 之 殘 廢 診 斷 書 之 精 神 科 診 斷 中 文 病 名 以 ICD-9 疾 病 代 碼 分 類 所 一 比 較, 如 附 件 五 29

30 國 外 相 關 制 度 目 前 國 外 對 於 身 心 障 礙 者, 因 各 國 的 法 律 與 制 度 不 同, 所 施 行 的 方 式 亦 不 同 對 於 身 心 障 礙 者 領 取 年 金 的 資 格 大 多 式 根 據 受 傷 後 所 剩 餘 的 工 作 能 力 或 生 產 力 而 來 根 據 德 國 1974 年 的 身 心 障 礙 者 法 案 中, 所 謂 的 重 度 身 心 障 礙 者 是 以 受 傷 後 勞 工 勞 動 能 力 的 損 失 是 永 久 性 的, 且 產 能 低 於 受 傷 前 的 50%, 重 殘 勞 工 享 有 額 外 假 期 與 免 於 資 遣 的 工 作 保 障, 不 能 領 取 現 金 給 付, 但 卻 可 以 提 早 在 六 十 歲 退 休, 只 要 工 作 滿 十 五 年 可 領 全 額 年 金 美 國 主 要 是 由 其 社 會 安 全 制 度 (Social Security Administration,SSA), 將 領 取 障 礙 給 付 作 為 勞 工 提 早 退 休 與 老 年 給 付 之 間 的 橋 樑 根 據 美 國 SSA 的 法 律, 障 礙 (disability) 指 的 是 一 成 年 人 因 為 身 體 或 精 神 方 面 的 疾 病 導 致 無 法 從 事 一 實 質 生 產 力 (substantial gainful activity,sga) 之 活 動, 這 樣 的 情 形 會 持 續 一 生 或 者 會 持 續 十 二 個 月 以 上 實 質 生 產 力 之 活 動 (SGA) 指 重 要 或 有 生 產 力 的 生 理 或 心 理 的 職 務, 可 用 來 生 產 或 牟 利, 在 2005 年 SGA 標 準 為 每 月 大 於 830 美 元 收 入 過 去 美 國 身 心 障 礙 制 度 大 多 可 接 受 由 醫 師 開 的 證 明 文 件 來 判 定 30

31 是 否 達 障 礙 標 準, 但 根 據 目 前 新 的 SSA 法 律, 已 不 採 用 此 證 明, 改 採 新 的 申 請 流 程 與 規 定 目 前 的 申 請 流 程, 必 須 向 State Disability Determination Services (DDS) 申 請, 經 由 下 列 的 審 查 程 序 : 評 估 申 請 人 的 薪 資 是 否 以 達 SGA; 由 申 請 人 的 醫 療 記 錄 與 提 供 的 醫 療 評 估 ( 由 醫 師 心 理 師 等 ), 是 否 達 嚴 重 殘 疾 ( 明 顯 生 理 或 心 理 活 動 的 限 制 ); 根 據 申 請 人 的 工 作 史 (15 年 ) 評 估 申 請 人 是 否 已 無 能 力 執 行 過 去 15 年 內 的 工 作 ( 或 相 當 的 工 作 ), 若 申 請 人 評 估 可 以 從 事 過 去 15 年 內 的 任 何 工 作, 將 無 法 達 到 標 準 比 較 特 別 的 是 從 1994 年 立 法 嚴 格 限 制 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 所 造 成 的 失 能 的 給 付 標 準 ; 從 1996 年 開 始, 更 將 因 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 所 造 成 的 失 能, 排 除 列 入 給 付 的 項 目 31

32 第 四 章 本 研 究 專 家 會 議 結 論 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 專 家 會 議 第 一 次 一 時 間 : 中 華 民 國 95 年 08 月 21 日 上 午 11 時 二 地 點 : 國 泰 醫 院 內 湖 分 院 8F 病 房 會 議 室 三 主 席 : 邱 偉 哲 記 錄 : 林 怡 君 四 出 席 單 位 及 人 員 : 和 信 醫 院 精 神 科 醫 師 培 靈 醫 院 精 神 科 醫 師 國 泰 醫 院 精 神 科 醫 師 國 泰 醫 院 心 理 師 勞 工 保 險 局 給 付 處 吳 佳 璇 張 瓊 珍 邱 偉 哲 陳 映 程 徐 錦 岳 五 主 席 致 詞 會 議 主 要 針 對 勞 保 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 作 一 個 會 議 討 論 與 建 議, 討 論 的 主 題 大 約 分 作 三 部 分, 第 一 部 分 為 現 行 對 於 勞 保 殘 廢 給 付 精 神 障 礙 的 規 定, 第 二 部 分 是 對 於 審 查 流 程 上 的 看 法, 第 三 部 分 為 對 於 個 別 疾 病 作 一 些 討 論 與 相 關 標 準 32

33 六 討 論 事 項 : ( 一 ) 現 行 勞 保 殘 廢 給 付 規 定 Q: 精 神 疾 患 殘 廢 的 認 定? A: 建 議 開 立 診 斷 書 的 醫 院, 被 保 險 人 應 於 該 醫 院 規 則 就 診 一 年 以 上, 仍 有 精 神 障 害 殘 存 未 痊 癒 者 才 給 予 認 定 若 在 開 立 殘 廢 診 斷 書 時 治 療 未 滿 一 年, 建 議 不 予 以 審 定 若 在 審 查 過 程 發 現 病 歷 中 治 療 記 錄 不 完 整, 可 認 定 病 患 並 未 積 極 治 療 ; 一 般 而 言, 若 近 一 年 中, 有 三 個 月 未 經 治 療, 則 認 定 未 積 極 治 療, 若 病 患 拿 連 續 處 方, 病 歷 空 窗 在 六 個 月 以 上 無 門 診 治 療 記 錄, 則 認 定 未 積 極 治 療 Q: 對 於 目 前 現 行 送 審 流 程 的 建 議 A: 建 議 勞 保 局 在 要 送 至 審 查 醫 師 審 查 前, 被 保 險 人 應 提 供 完 整 資 料, 若 無 完 整 資 料 宜 於 行 政 審 查 中 先 行 退 件 Q: 如 何 判 定 終 身? A: 不 易 在 精 神 疾 患 判 定 終 身 殘 廢, 目 前 只 有 在 精 神 分 裂 與 失 智 症 才 判 為 終 身 33

34 Q: 輕 便 工 作 的 認 定? A: 輕 便 工 作 應 是 病 患 明 顯 的 能 力 退 化, 導 致 工 作 無 法 固 定 但 認 定 上 十 分 不 容 易, 可 針 對 加 保 記 錄 投 保 薪 資 學 歷 工 作 部 分 作 參 考, 無 法 判 定 者 可 要 求 申 請 者 去 做 職 能 治 療 或 心 理 衡 鑑 的 評 估 ( 建 議 勞 保 局 可 與 特 約 醫 院 簽 約, 提 供 職 能 評 估 與 心 理 測 驗 之 複 檢 ) ( 二 ) 相 關 疾 病 審 查 討 論 ( 結 論 ) Q: 情 感 性 精 神 病 重 度 鬱 症 與 精 神 官 能 憂 鬱 症 這 部 分 要 怎 樣 區 分? A: 在 診 斷 書 中 就 可 註 明, 被 保 險 人 來 申 請 時 若 能 附 上 重 大 傷 病 卡 與 殘 障 手 冊 的 影 本, 有 助 於 了 解 其 等 級 在 環 境 適 應 不 良 的 一 些 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 病 患, 若 病 患 服 用 過 三 種 抗 憂 藥 物 與 心 理 治 療 仍 未 改 善 其 症 狀, 可 考 慮 予 以 給 付, 但 仍 要 看 勞 保 局 的 政 策 決 定 是 否 判 定 給 予 Q: 是 否 需 附 上 相 關 精 神 殘 疾 等 相 關 資 料? A: 建 議 在 重 度 憂 鬱 症 與 官 能 性 憂 鬱 症 的 病 人 須 嚴 格 審 核, 有 重 大 傷 病 不 代 表 殘 廢, 因 病 人 殘 疾 也 有 復 原 之 可 能, 故 不 見 得 可 做 為 勞 保 殘 疾 的 標 準 殘 障 手 冊 比 較 有 參 考 性 質, 可 做 為 附 件 參 考, 希 望 被 保 險 人 可 以 附 上 證 明 34

35 Q: 情 感 性 精 神 病 中, 躁 鬱 症 的 症 狀 未 固 定 時 要 如 何 認 定? A: 躁 鬱 症 若 在 一 年 之 內 兩 次 發 作 ( 躁 症, 或 鬱 症 發 作 任 一 ) 以 上, 症 狀 無 法 固 定, 若 要 鑑 定 是 否 程 殘, 需 積 極 治 療 半 年 疾 病 仍 未 穩 定, 才 可 認 定 為 精 神 障 礙 Q: 輕 躁 症 病 人 的 認 定? A: 輕 躁 症 患 者 若 規 則 吃 藥 一 年, 但 仍 有 殘 存 的 症 狀, 能 回 復 原 本 的 工 作 能 力, 可 歸 為 第 13 等 級 Q: 精 神 官 能 症 的 認 定? A: 強 迫 症 恐 慌 症 社 交 畏 懼 症 等 精 神 官 能 症 病 患 若 規 則 治 療 一 年 以 上, 但 仍 有 殘 存 的 症 狀, 影 響 其 日 常 社 交 功 能 時, 雖 能 回 復 原 本 的 工 作 能 力, 也 可 歸 為 第 13 等 級, 但 最 多 也 為 13 等 級 為 限 而 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 再 做 討 論 Q: 失 眠 部 分 算 不 算 殘 存 疾 患? A: 若 病 患 其 精 神 疾 病 經 治 療 後, 僅 殘 餘 失 眠 症 狀, 應 不 予 判 定 為 殘 存 疾 患 35

36 Q: 精 神 障 害 合 併 酗 酒 或 藥 物 濫 用 病 人 要 如 何 認 定? A: 如 有 酗 酒 情 形 或 藥 物 依 賴 濫 用 情 形, 不 予 以 認 定 成 殘, 需 戒 酒 一 年 且 積 極 治 療 一 年 以 上, 仍 有 精 神 障 害 殘 存 可 認 定 為 精 神 障 害 予 給 付 Q: 器 質 性 精 神 病 如 何 認 定? A: 宜 調 閱 事 故 發 生 的 病 歷, 以 判 定 其 病 因, 若 於 是 故 屬 同 一 殘 程, 宜 判 定 第 八 項 第 七 等 級, 不 宜 以 第 四 項 第 七 等 級 判 定, 安 排 心 理 衡 鑑 可 了 解 其 功 能 的 退 化 情 形 36

37 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 專 家 會 議 第 二 次 一 時 間 :95 年 10 月 13 日 ( 星 期 五 ) 中 午 12 時 二 地 點 : 國 泰 綜 合 醫 院 內 湖 分 院 8F 病 房 會 議 室 三 主 席 : 邱 偉 哲 醫 師 記 錄 : 林 怡 君 四 出 席 單 位 及 人 員 : 台 灣 精 神 科 醫 學 會 秘 書 長 三 軍 總 醫 院 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 國 泰 綜 合 醫 院 蔡 長 哲 醫 師 曾 念 生 醫 師 王 怡 仁 醫 師 邱 偉 哲 醫 師 五 討 論 : 在 勞 保 殘 廢 診 斷 書 上 比 較 有 爭 議 部 份 大 致 分 為 : 第 一 終 身 的 定 義 ; 第 二 治 療 一 年 以 上, 未 癒 仍 有 殘 存 疾 患 ; 第 三 為 輕 便 工 作 的 認 定, 判 斷 有 無 工 作 能 力 ; 另 在 診 斷 書 上 所 謂 的 症 狀 固 定, 怎 樣 才 是 症 狀 固 定? 有 些 部 分 要 積 極 治 療? 這 些 規 定 似 乎 不 太 明 確, 另 外 就 是 殘 廢 給 付 診 斷 書 的 格 式, 在 新 的 格 式 中 希 望, 希 望 在 此 次 會 議 中, 專 家 能 提 供 給 予 意 見 與 建 議 37

38 ( 一 ) 針 對 現 行 勞 工 保 險 精 神 障 害 殘 廢 給 付 流 程 1. 診 斷 書 希 望 還 是 能 由 醫 院 鑑 定 後 寄 回, 像 社 會 局 的 身 心 障 礙 鑑 定 一 樣, 減 少 醫 病 間 認 知 上 的 誤 會 若 無 法 逕 寄 勞 保 局, 則 建 議 診 斷 書 中, 將 診 斷 書 分 為 一 式 兩 聯, 一 份 由 鑑 定 報 告 由 醫 院 寄 回, 另 一 份 診 斷 書 由 病 人 帶 回 2. 勞 保 局 現 在 是 以 健 保 特 約 醫 院 都 可 以 做 鑑 定, 醫 師 的 彼 此 認 定 不 同, 會 造 成 標 準 的 不 一 致, 目 前 就 有 少 數 幾 個 醫 院 鑑 定 得 非 常 寬 3. 被 保 險 人 一 定 要 規 則 治 療 一 年 以 上, 醫 師 才 可 開 立 勞 保 診 斷 書 4. 若 以 功 能 來 判 定 其 殘 等, 病 人 須 自 行 檢 附 上 證 明 文 件 資 料, 建 議 病 人 在 第 一 次 開 立 診 斷 書 就 必 須 自 費 做 職 能 評 估 心 理 測 驗 評 估 社 會 功 能 評 估 兩 項 以 上 的 資 料, 配 合 病 歷 紀 錄, 勞 動 能 力 相 關 文 件, 以 證 明 其 功 能 以 達 殘 廢 程 度 當 勞 保 局 在 審 定 過 程 中 對 被 保 險 人 能 力 有 疑 義 時, 可 再 另 行 安 排 評 估 5. 爭 議 案 件 是 否 可 成 立 一 個 複 檢 制 度, 在 勞 保 局 底 下 成 立 一 組 織 來 特 別 處 理 這 些 案 件 列 如 在 軍 方 有 一 醫 評 會, 是 專 門 負 責 各 科 的 志 願 役 的 軍 事 官 兵 之 殘 障 認 定, 決 定 病 人 是 要 退 伍 或 是 除 役, 成 員 由 院 長 副 院 長 等 組 成 審 定 目 前 勞 工 保 險 監 理 委 員 會 是 有 一 些 醫 師 委 員 律 師 處 理 一 些 病 歷 文 件 上 有 審 爭 議 的 案 件 38

39 若 成 立 一 專 責 組 織, 更 能 減 少 爭 議 問 題 在 國 外 個 案 若 因 公 受 傷, 申 請 給 付 時 有 爭 議, 往 往 是 雙 方 委 託 律 師, 找 各 自 的 鑑 定 人, 由 法 庭 來 認 定 是 否 需 要 專 門 醫 院 評 估 職 業 功 能 心 理 衡 鑑 與 社 會 功 能? ( 二 ) 針 對 現 行 勞 工 保 險 精 神 障 害 殘 廢 給 付 給 付 標 準 1. 在 軍 方 制 度 中 原 本 服 役 期 間 因 公 受 傷, 造 成 器 質 性 精 神 病, 才 給 予 認 定 殘 廢 2. 精 神 醫 學 會 給 予 勞 保 局 意 見, 是 希 望 將 精 神 殘 等 分 兩 級, 這 部 份 公 保 中 全 殘 與 半 殘 是 一 致 的 在 等 級 上 目 前 精 神 障 害 輕 中 度 之 分, 當 若 有 判 定 成 殘 時, 應 已 無 工 作 能 力, 無 所 謂 的 輕 便 工 作 之 分, 可 減 少 精 神 認 定 的 困 擾 在 九 十 一 年 精 神 醫 學 會 之 公 文 表 示, 建 議 將 精 神 帳 害 分 二 等 級, 如 下 : a. 第 一 級 : 精 神 障 礙 呈 現 極 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 兩 年 以 上, 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 生 活 須 他 人 照 護 者 39

40 b. 第 二 級 : 精 神 障 礙 呈 現 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 有 明 顯 退 化, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 一 年 以 上, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 僅 能 維 持 日 常 生 活 基 本 自 我 照 顧 能 力 者 3. 被 保 險 人 要 求 給 付 時, 應 評 估 其 功 能 是 否 退 步, 而 非 其 診 斷 傷 病 名 稱 憂 鬱 症 病 人 合 併 精 神 症 狀, 盡 量 以 功 能 精 神 症 狀 為 其 評 估 標 準, 而 在 功 能 上 的 定 義 以 精 神 醫 學 會 所 訂 立 的 功 能 為 宜 4. 在 積 極 治 療 的 認 定, 規 則 門 診 藥 物 治 療 只 是 最 基 本 的 條 件, 對 於 精 神 疾 病, 規 則 拿 藥 服 藥 只 是 藥 物 治 療 部 份, 其 他 還 有 復 健 心 理 治 療, 精 神 長 期 住 院 治 療 等 ( 三 ) 針 對 現 行 勞 工 保 險 精 神 障 害 殘 廢 給 付 給 付 標 準 個 別 疾 病 討 論 1. 若 是 依 精 神 醫 學 會 的 建 議 規 定, 對 於 目 前 爭 議 較 大 的 憂 鬱 症, 大 多 不 算 在 此 二 等 級 內 了, 在 判 定 上 將 十 分 明 確 清 楚 其 實, 若 是 使 用 此 準 則, 則 精 神 障 害 其 實 可 以 功 能 來 判 定 即 可, 反 而 不 須 考 慮 不 同 的 診 斷 別 但 若 依 現 行 的 規 定, 不 同 精 神 疾 患 的 診 斷 就 非 40

41 常 重 要 2. 對 於 重 度 憂 鬱 症 與 官 能 性 憂 鬱 症, 根 據 醫 理, 應 多 能 復 原, 建 議 勞 保 局 應 從 嚴 審 查, 否 則 不 宜 認 定 成 殘 除 非 被 保 險 人 達 下 列 程 度 才 與 給 付 : a. 有 持 續 實 感 脫 序 與 精 神 病 症 狀 b. 因 憂 鬱 症 接 受 多 次 電 氣 痙 攣 療 (ECT) c. 多 次 因 憂 鬱 症 狀 自 殺 意 念 強 烈 精 神 病 症 狀 導 致 重 複 住 院 3. 雙 極 性 情 感 精 神 病 病 人 如 同 憂 鬱 症 一 樣, 若 以 鑑 定 者 的 功 能 做 為 評 估, 較 無 太 大 問 題 4. 酒 精 藥 癮 等 相 關 疾 病, 目 前 社 會 價 值 體 系 尚 未 認 同 殘 廢, 基 本 上 應 不 予 給 付 若 被 保 險 人 因 酒 精 藥 癮 等 相 關 疾 病 造 成 的 功 能 退 化 時, 如 酒 精 性 失 智 症 酒 精 性 失 憶 症 等, 必 須 待 被 保 險 人 完 全 戒 除 相 關 酒 精 與 藥 物 後, 附 上 評 估 資 料, 以 證 明 其 功 能 退 化 5. 智 能 不 足 為 天 生 殘 廢, 但 可 教 育 訓 練 工 作 被 保 險 人 工 作 時 可 投 保 勞 保, 但 加 保 時 能 力 應 已 缺 陷 至 於 當 被 保 險 人 申 請 殘 廢 給 付 時, 醫 師 較 無 法 判 定 是 否 給 付, 依 醫 理 只 能 告 知 其 殘 等 成 因 至 於 是 否 給 付, 有 些 部 份 因 牽 扯 到 社 會 價 值, 此 殘 疾 不 能 只 為 醫 學 上 討 論, 也 必 須 請 社 會 公 正 人 士 來 判 斷 此 殘 疾 是 否 給 付 依 目 前 殘 廢 給 付 條 例, 當 智 能 不 足 之 被 保 險 人 在 保 險 期 間 合 併 其 他 精 41

42 神 疾 病 時, 如 憂 鬱 症 等, 往 往 無 法 增 加 殘 等 而 無 法 領 取 殘 廢 給 付, 若 有 疑 義 個 案, 建 議 可 直 接 送 監 理 會 做 判 斷 6. 器 質 性 精 神 病, 有 些 病 人 在 神 經 科 申 請 過, 而 後 精 神 科 再 申 請, 造 成 重 複 申 請, 依 醫 理 表 示 其 為 同 一 殘 程, 若 加 重, 可 視 為 殘 等 的 變 化, 若 鑑 定 者 重 新 申 請 另 一 殘 等, 須 退 件 告 知 鑑 定 者 申 請 項 目 的 錯 誤 六 專 家 會 議 個 案 討 論 診 斷 書 記 錄 病 歷 記 錄 投 保 薪 資 1 55y/o male 傷 病 名 稱 : 重 度 憂 鬱 症 A 醫 院 診 斷 證 明 : 憂 鬱 症, 病 患 因 症 狀 干 擾, 於 本 院 門 診 至 : : 治 療 經 過 : 病 人 持 續 門 診 治 Dx: neurotic depression, 異 常 不 隨 : 療, 使 用 抗 憂 鬱 劑, 情 緒 穩 定 劑, 意 運 動, 睡 眠 障 礙 : 鎮 靜 劑 等 大 多 門 診 為 內 科 與 泌 尿 科 治 療 治 療 期 間 : ~ B 醫 院 : 共 門 診 24 次 S: sleep disturbance, fearful feeling, 精 神 症 狀 : 神 經 質 憂 鬱 緊 destructive figure in his house, suicidal ideal 張 焦 慮 激 躁 不 安 退 縮 行 為 ideation for 2-3 months 自 殺 意 念 O: 4-5 yr ago, he got depressive state and was 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 能 社 交 功 treatred. BW loss 4-5kg, no somatic complaints 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 Dx 重 鬱 症 復 發,300.4 憂 鬱 症 後, 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 Tx. Modipanol(2) 2hs, Convulex(500) 1#bid, 事 輕 便 工 作 者 Cipram(20) 1hs : 睡 眠 太 少, 不 能 入 睡, 三 四 小 時 就 起 來 Tx. Modipanol(2) 2hs, Cconvulex(500) 1hs, Seroqual(100) 2hs Cipram(20) 1#hs --> Seroxat 1#bid--> Loxapro(10) 1#qd 2 57y/o male 傷 病 名 稱 : 憂 鬱 症 CP: 錢 討 不 回 來, 工 廠 倒 了, 睡 不 著, 胡 思 亂 想, 記 憶 力 差, 體 力 下 降, 呼 吸 困 難 ;: :18300 治 療 經 過 : 病 人 自 初 診 後, 陸 Dx: major depressive disorder, single :

43 續 就 醫, 但 仍 有 殘 餘 症 狀, 注 意 力 不 集 中, 體 力 不 佳, 影 響 生 活 功 能, 目 前 其 整 體 智 商 為 65 治 療 期 間 : ~ 共 門 診 多 次 精 神 症 狀 : 憂 鬱 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 後, 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 事 輕 便 工 作 者 episode, moderate Tx: Cipram 1#hs --> Lexapro(10) 2hs + Remeron 1#hs --> Lexapro 心 測 個 案 原 本 在 台 北 經 營 工 廠, 因 車 禍 工 廠 倒 閉 回 到 鄉 下 種 田 服 裝 儀 容 上 整 齊 表 情 愁 苦, 說 話 無 力 會 談 時 填 寫 個 人 資 料 無 礙, 但 測 驗 時 卻 表 示 看 不 大 懂 測 驗 的 符 號 刺 激 FIQ =65, VIQ=79, PIQ=47 受 測 動 機 低 落, 反 應 速 度 較 慢 語 言 表 達 能 力, 記 憶 力 可, 反 應 動 作 速 度 稍 慢, 生 活 自 理 能 力 無 明 顯 障 礙, 執 行 複 雜 認 知 作 業 或 有 輕 微 障 礙 3 51y/o female 傷 病 名 稱 : 重 度 憂 鬱 症 長 期 S/S dysphoric mood, sleep disturbance, self harm behavior, weight gain 5kg : : 創 傷 後 壓 力 症 候 群 Hb sudden death 1 yr ago : 治 療 經 過 : 個 案 長 期 情 緒 低 強 暴 未 遂 1 yr ago,reexperience, hyperarousal 落, 自 殺 意 念 人 際 功 能 職 業 state, cry, dysphoric mood after work 功 能 退 化 Dx: major depressive disorder, 治 療 期 間 : ~ prolonged postraumatic stress disorder 共 門 診 28 次 Tx: sertraline(50) 1#bid --> Efexor(75) 1# qd 精 神 症 狀 : 神 經 質 憂 鬱 焦 + Seroqual(200) 0.5hs --> Efexor(75) 1# bid + 慮 退 縮 行 為 自 殺 意 念 Seroqual (200) 0.5#hs + Carmpine(400) 1#hs 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 能 社 交 功 -->Zactine 1#qd + Valpro(200) 1#hs --> 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 Valpro(200) 1#bid hs, Setraline(50) 1#hs, 後, 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 Clopine(100) 1#hs 事 輕 便 工 作 者 4 55y/o female 傷 病 名 稱 : 精 神 官 能 症 ~ 摩 托 車 被 撞 輕 傷, 未 失 去 意 識, 逐 漸 失 眠, 收 驚 無 治 療 經 過 : 門 診 藥 物 治 療, 症 用, 先 生 賭 博 煩 惱,depression, worrisome 狀 持 續, 生 活 職 業 功 能 受 損, 應 繼 續 維 持 治 療 雲 林 長 庚 拿 Stilnox 1# hs, 大 賣 場 工 作 治 療 :Seminax 1#hs Trazo 1#hs 治 療 期 間 : Kempt, anxious, multiple somatic ~ 門 診 共 22 次 complaints, 酸 痛 胸 悶 曾 有 自 殺 意 念, 現 幾 乎 已 精 神 症 狀 : 神 經 質 緊 張 消 了 焦 慮 自 殺 意 念 治 療 :inderal 1#bid, apraline 1#bid, Zodem 殘 廢 狀 況 : 殘 廢 狀 況 : 職 業 1#hs 43

44 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 後, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 不 能 從 事 任 何 工 作 OPD: 91-12/30, 92-1/9, 1/27, 3/6, 4/14, 5/7, 5/30, 6/25, 11/12, 94 4/8, 5/9, 6/9, 7/11, 8/15, 10/ /16, 2/18, 3/22, 4/17, 5/29,7/3, 8/ 提 問 是 否 可 開 立 勞 保 殘 障 診 斷 書 告 知 資 格 不 符, 無 法 開 立, 可 accept Insomnia, somatization, current no job, 較 無 energy, 討 論 sleep hygiene Alpraline 1#bid, Inderal 1#bid, Zodem 1#hs 勞 保 殘 障 診 斷 書 5 45y/o male, taxi driver 傷 病 名 稱 : 情 感 性 精 神 病 門 診 時 間 : , , 1-28, 3-1, 5-2, 6-7, 7-5, 8-9, 9-6, 10-4, 11-1, 11-29, 12-27, : :21900 治 療 經 過 : 情 緒 起 伏 大, 有 輕 , 2-3,2-24, 3-24, 4-21,5-12, 6-12, :24000 生 念 頭, 吃 藥 治 療 後 有 改 善, 但 :mood labile, dysphoria 拿 汽 油 潑 家 仍 有 起 伏, 目 前 評 估 起 來 : 反 應 人, 公 共 危 險,suicidal ideation, alcoholism 想 仍 顯 遲 鈍, 現 實 感 差, 易 衝 動, 喝 就 喝, 不 喝 則 已, 一 喝 到 醉 操 作 能 靈 活 度 均 差, 另 外 智 商 評 Dx: other specified alcoholic p 估 起 來 只 剩 FIQ:78, 有 輕 度 智 能 alcohol abuse, episodic 不 足 程 度, 顯 示 功 能 實 質 下 降, Tx: Mesyrel 2#hs, Ativan 2#hs, Supride (200) 只 能 從 事 輕 便 工 作 0.5#hs Eurodin 3#hs 治 療 期 間 : ~ : 有 時 不 好,depression, suicidal idea, 門 診 共 20 次 good compliance 精 神 症 狀 : 神 經 質 多 疑 憂 Dx: Bipolar affective disorder 鬱 緊 張 焦 慮 冷 漠 激 躁 不 Tx: 加 convulex(150) 2#hs 安 攻 擊 行 為 退 縮 行 為 強 迫 : Dx: Bipolar affective disorder, 意 念 自 殺 意 念 pathological gambling 殘 廢 狀 況 : 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 Tx: 加 Seroxat 1#hs 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 : 勞 保 不 過, 酗 酒, 不 在 喝 了 ; 記 憶 力 退 化, 復 健 治 療 後, 身 體 能 力 仍 存, 但 情 緒 低 落, 想 死 非 他 人 在 身 邊 指 示, 不 能 從 事 任 信 用 破 產, 女 友 也 跑 了, 被 開 紅 單 200 萬 何 工 作 殘 障 鑑 定 : 中 度 6 63y/o male 傷 病 名 稱 : 精 神 官 能 症 憂 鬱 症 CP: poor sleep for 4-5 yrs Alcoholism, 喝 酒 可 睡, alcoholic hepatits : : 治 療 經 過 : 情 緒 多 落 失 眠 多 Dx: neurotic depression, alcohol 退 職 退 保 夢, 記 憶 力 變 差, 忘 東 忘 西, 治 abuse 症 狀 固 定 療 多 次 顯 起 伏, 近 來 記 憶 力 有 更 Tx: Alepam 2#hs, Mesyrel 2#hs, Imovane 2#hs 診 斷 書 差 現 象, 各 項 功 能 退 化, 大 不 如 Job: 建 築, 賣 彩 卷 前 後 續 病 歷 未 見 alcohol 相 關 記 錄 治 療 期 間 : ~ 心 測 44

45 共 門 診 22 次 精 神 症 狀 : 神 經 質 憂 鬱 緊 張 焦 慮 冷 漠 激 躁 不 安 退 縮 行 為 自 言 自 語 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 後, 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 國 小 畢 業, 只 會 寫 名 字, 指 認 得 簡 單 數 字 曾 做 板 模 工, 目 前 賣 彩 卷 MMSE 22/33, CDR=0.5 時 間 地 點 定 向 感 模 糊, 專 注 力 與 簡 單 計 算 力 較 弱, 訊 息 登 錄 與 短 期 記 憶 力 尚 可 情 緒 保 持 平 穩, 社 交 判 斷 仍 合 宜, 有 自 我 照 顧 能 力, 參 與 處 理 工 作 購 物, 財 務, 日 常 生 活, 有 輕 微 障 礙 事 輕 便 工 作 者 7 45y/o male 傷 病 名 稱 : 智 能 不 足 輕 度 Dizziness and easy memory loss in his past days. Mild dysphoric mood 治 療 經 過 : 主 要 呈 現 學 習 能 力 Sometimes could not sleep well 不 佳, 識 字 能 力 較 差, 記 憶 能 力 He had work ( 粉 末 冶 金 ),mild slow of 不 佳, 目 前 的 工 作 五 年 時 間, 每 occupational function noted 月 薪 水 兩 萬 多 元, 執 行 能 力 較 差 國 小 畢 業,but poor academic performance 門 診 期 間 : Dx: 317 mild mental retardation ~ 共 門 診 3 次 門 診 時 間 : , , 殘 障 鑑 定 : 輕 度 8 50y/o female 傷 病 名 稱 : 情 感 性 精 神 病 智 Dx: 3004 neurotic depression unspecified affective psychosis 能 障 礙 S/S: worry about the son's problem, vertigo 治 療 經 過 : 智 能 屬 輕 度 智 all the day, mild headache, anxiety improved, 障, 認 知 功 能 退 化 delusion improved 門 診 期 間 : ~ Tx: Fluoxetine --> Paroxetine + Sulpiride 50mg 共 136 次 + Mesyrel 100mg 精 神 障 害 : 神 經 質 憂 鬱 多 智 力 測 驗 疑 緊 張 焦 慮 激 躁 不 安 強 VIQ = 59, PIQ = 61, FIQ = 59 迫 意 念 小 學 肄 業, 只 讀 到 三 年 級 就 輟 學 在 家 幫 忙 作 家 事 職 業 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 Lack's 的 得 分 排 除 腦 傷 得 可 能 性, 但 個 案 畫 圖 品 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 後, 質 不 佳, 難 度 較 高 的 圖 形 抄 畫 有 困 難, 智 力 可 能 在 輕 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 事 輕 度 智 障 的 程 度 便 工 作 者 七 散 會 45

46 第 五 章 建 議 與 討 論 第 一 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 評 估 健 保 局 之 重 大 傷 病 卡 之 診 斷 書 對 於 疾 病 名 稱 的 要 求 十 分 嚴 格, 完 全 要 依 據 衛 生 署 通 用 的 ICD-9 code 來 執 行, 可 以 免 除 精 神 疾 病 中 文 化 與 診 斷 標 準 不 一 致 的 困 擾, 又 目 前 勞 保 殘 廢 診 斷 書 開 立 單 位 為 健 保 特 約 醫 院 之 專 科 醫 師, 病 歷 公 文 書 完 全 以 ICD-9 疾 病 碼 記 錄, 臨 床 醫 療 工 作 人 員 對 此 系 統 十 分 熟 悉, 不 易 出 錯 因 此 建 議 若 能 於 殘 廢 診 斷 書 上 加 上 ICD-9 疾 病 代 碼 與 統 一 疾 病 名 稱, 病 歷 審 查 可 與 之 對 照, 減 少 行 政 人 員 對 於 精 神 疾 病 的 混 亂 與 困 擾 另 外 也 可 對 於 日 後 勞 保 局 相 關 精 神 疾 病 資 料 統 計 上, 可 以 有 一 共 通 之 標 準, 更 可 與 衛 生 署 與 健 保 局 接 軌 將 有 助 於 殘 廢 審 查 品 質 之 提 升 因 目 前 勞 保 殘 廢 診 斷 書 內 容 涉 及 精 神 醫 療 以 外 相 關 之 職 能 心 理 社 會 工 作 等 範 疇, 宜 由 相 關 人 員 專 業 評 估 之 殘 廢 診 斷 書 與 相 關 證 明 文 件 建 議 比 照 勞 委 會 目 前 申 請 外 籍 看 護 工 診 斷 書 之 流 程, 診 斷 書 需 由 二 位 以 上 醫 療 專 業 人 員 簽 署 判 定, 如 專 科 醫 師 與 職 能 治 療 師, 以 減 少 僅 由 醫 師 單 方 之 評 估 之 疏 漏 對 於 目 前 之 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 評 估 表 因 已 於 今 年 修 46

47 訂 過, 將 過 去 過 於 簡 化 不 易 施 行 之 功 能 評 估 予 以 修 訂, 並 加 註 相 關 憂 鬱 症 之 治 療 摘 要 建 議 繼 續 施 行 後 再 評 估 各 界 反 應 後 再 予 以 修 正 表 年 修 訂 之 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 評 估 表 精 神 遺 存 障 礙 :1. 未 曾 住 院 治 療 者 2. 已 達 終 身 不 從 事 任 何 工 作 者, 均 請 附 最 近 一 年 之 病 歷 影 本 1. 外 觀 : 正 常 敵 意 神 經 質 多 疑 不 合 作 ( 可 重 複 勾 選 ) 2. 情 感 : 正 常 憂 鬱 緊 張 焦 慮 冷 漠 ( 可 重 複 勾 選 ) 3. 行 為 : 正 常 激 躁 不 安 攻 擊 行 為 退 縮 行 為 自 言 自 語 ( 可 重 複 勾 選 ) 4. 思 想 : 正 常 妄 想 幻 覺 強 迫 意 念 自 殺 意 念 ( 可 重 複 勾 選 ) 5. 職 業 社 交 功 能 : 經 治 療 後, 可 恢 復 正 常 生 活 通 常 無 礙 勞 動, 但 由 醫 學 上 可 證 明 遺 存 精 神 障 害 功 能 退 化, 終 生 僅 能 從 事 輕 便 工 作 功 能 退 化, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作 6 日 常 生 活 正 常 功 能 退 化, 僅 能 維 持 日 常 活 最 基 本 的 自 我 照 顧 能 力 功 能 退 化, 需 他 人 照 護, 以 維 持 日 常 生 活 最 基 本 的 自 我 照 顧 能 力 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 7 曾 接 受 過 治 療 種 類 住 院 ( 精 神 科 急 性 病 房 ) 治 療 治 療 期 間 長 期 復 健 ( 精 神 科 日 間 病 房 慢 性 病 房 ) 治 療 治 療 期 間 電 氣 痙 攣 治 療 次 數 藥 物 治 療 ( 請 詳 述 與 疾 病 相 關 之 藥 物 種 類, 劑 量 與 治 療 期 間 ) 藥 物 名 : 劑 量 : 治 療 期 間 : 藥 物 名 : 劑 量 : 治 療 期 間 : 藥 物 名 : 劑 量 : 治 療 期 間 : 8. 其 他 補 充 說 明 : 治 療 終 止 診 斷 殘 廢 日 期 ( 症 狀 固 定 ) 年 月 日 治 療 一 年 以 上 診 斷 為 永 久 不 能 復 原 ( 即 症 狀 尚 未 痊 癒 ) 日 期 年 月 日 47

48 第 二 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 查 標 準 根 據 現 行 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 部 份, 因 考 慮 時 空 社 會 因 素 與 施 行 之 可 行 性, 大 致 建 議 如 下 列 二 方 案 第 一 方 案 依 據 台 灣 精 神 醫 學 會 對 於 精 神 疾 患 殘 廢 的 認 定 標 準 建 議 等 級 分 為 二 級 : 第 一 級 精 神 障 礙 呈 現 極 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 兩 年 以 上, 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 生 活 須 他 人 照 護 者 第 二 級 精 神 障 礙 呈 現 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 有 明 顯 退 化, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 二 年 以 上, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 僅 能 維 持 日 基 本 自 我 照 顧 能 力 者 此 標 準 在 醫 理 上 認 定 較 無 爭 議, 也 無 須 針 對 不 同 疾 病 分 類 判 定, 僅 由 病 患 實 際 現 況 ( 功 能 ) 來 判 定 是 否 殘 廢, 對 於 主 管 單 位 與 臨 床 醫 療 人 48

49 員 在 判 定 殘 廢 上 較 無 困 擾 此 認 定 標 準 與 一 般 醫 理 與 社 會 認 定 相 似, 又 目 前 銓 敘 部 公 務 人 員 殘 廢 給 付 標 準 規 定 也 依 據 相 關 之 原 則 訂 定, 可 以 互 相 契 合 優 點 為 與 現 行 條 例 可 以 相 互 比 照, 第 一 級 相 當 於 目 前 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 之 第 一 項 第 一 等 級, 第 二 級 相 當 於 目 前 的 第 三 項 第 三 等 級 標 準 缺 點 為 目 前 勞 保 殘 廢 給 付 不 同, 將 大 幅 限 縮 勞 保 精 神 障 害 之 範 圍, 在 目 前 實 際 執 行 層 面 可 能 會 可 能 會 引 起 被 保 險 人 的 意 見 49

50 第 二 方 案 依 據 現 行 現 行 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 查 標 準 表, 仍 然 維 持 一 二 三 七 殘 等, 但 建 議 比 照 神 經 障 害 類, 加 上 第 十 三 殘 等 第 一 級 殘 等 : 精 神 遺 存 極 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 醫 療 護 理 及 專 人 周 密 監 護 者 第 二 級 殘 等 : 精 神 遺 存 高 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 者 第 三 級 殘 等 : 精 神 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 第 七 級 殘 等 : 精 神 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 祗 能 從 事 輕 便 工 作 者 第 十 三 級 殘 等 : 精 神 遺 存 顯 著 障 害, 無 礙 勞 動, 但 在 醫 學 上 可 證 明 其 精 神 上 遺 有 障 害 者 對 於 終 生 祇 能 從 事 輕 便 工 作 的 定 義 尚 未 明 確, 社 會 大 眾 對 於 此 名 詞 往 往 有 錯 誤 之 見 解 因 此 對 於 達 終 生 祇 能 從 事 輕 便 工 作 應 加 強 審 查, 不 能 僅 限 於 目 前 之 醫 療 病 歷 審 查, 更 應 由 申 請 之 被 保 險 人 提 出 其 近 年 之 實 際 收 入 證 明 工 作 能 力 證 明 與 過 去 幾 年 ( 例 如 美 國 為 15 年 ) 之 工 作 史, 綜 合 來 判 定 是 否 已 經 達 到 無 法 從 事 過 去 相 當 之 勞 動 能 力 工 作 當 被 保 險 人 經 證 明 終 生 祇 能 從 事 輕 便 工 作 時, 其 保 險 薪 資 因 其 實 際 50

51 勞 動 能 力 正 下 降, 依 理 應 予 以 調 整 因 審 查 等 級 較 多, 申 請 案 件 也 有 許 多 的 爭 議, 還 需 做 各 別 討 論 各 個 疾 病 之 審 查 注 意 原 則 可 見 後 文 之 綜 合 討 論 之 個 別 疾 病 各 論 對 於 僅 能 從 事 輕 便 工 作 之 精 神 障 害 被 保 險 人, 一 次 給 付 之 補 償 金 是 否 符 合 其 實 際 需 求, 社 會 之 公 平 正 義 是 否 兼 顧, 還 需 進 一 步 討 論 與 研 究 就 業 輔 導 與 職 業 能 力 之 訓 練 是 近 年 來 精 神 疾 患 復 健 治 療 的 主 流, 每 年 勞 委 會 職 訓 局 提 供 許 多 就 業 訓 練 與 輔 導, 應 就 此 結 合 殘 廢 給 付 與 職 業 訓 練, 才 是 對 於 精 神 障 害 類 被 保 險 人 較 大 的 福 祉 51

52 第 三 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 定 流 程 因 為 因 為 精 神 障 害 的 等 級 認 定 標 準 爭 議 性 仍 大, 又 殘 廢 等 級 攸 關 病 患 或 被 保 險 人 的 實 際 權 益, 為 減 少 病 患 與 臨 床 醫 師 之 間 之 爭 議, 建 議 比 照 內 政 部 殘 障 手 冊 鑑 定 流 程 中, 直 接 由 醫 院 將 鑑 定 書 寄 回 主 管 單 位 另 外 規 定 被 保 險 人 應 於 申 請 時, 即 應 提 出 其 近 年 之 實 際 收 入 證 明 工 作 證 明 檢 附 相 關 之 能 力 證 明 文 件, 如 心 理 衡 鑑 ( 附 件 六 ) 職 業 功 能 評 估 ( 附 件 七 ) 社 會 功 能 評 估 ( 附 件 八 ) 提 供 審 查, 以 加 速 審 查 時 效 與 提 高 公 正 性 唯 評 估 報 告 若 非 醫 療 所 需, 不 宜 由 健 保 支 付, 若 由 被 保 險 人 提 出, 則 建 議 被 保 險 人 自 付 ; 若 勞 保 局 認 為 有 再 施 行 評 估 之 需 要 時, 其 費 用 應 由 勞 保 局 負 擔 52

53 第 四 節 綜 合 討 論 精 神 疾 患 包 含 十 分 廣 泛, 因 為 受 文 化 體 質 的 影 響, 表 現 的 變 異 性 很 大, 至 今 對 於 精 神 疾 患 的 認 識, 雖 然 已 有 長 足 的 進 步, 但 仍 無 快 速 準 確 的 診 斷 工 具, 協 助 臨 床 工 作 人 員 診 斷 精 神 疾 病 故 目 前 精 神 疾 患 的 診 斷 標 準 仍 不 斷 修 正, 以 期 有 更 準 確 診 斷, 以 治 療 罹 患 精 神 疾 患 之 患 者 因 為 診 斷 標 準 尚 未 精 確, 因 此 即 使 是 相 同 的 診 斷, 不 同 精 神 疾 患 病 患 的 表 現 差 異 極 大, 功 能 影 響 差 別 也 很 大, 因 此 在 殘 廢 的 認 定 上, 一 定 會 有 相 當 的 爭 議 以 下 就 針 對 與 殘 廢 相 關 之 精 神 疾 病 分 類, 做 一 概 略 性 介 紹 然 後 再 就 各 個 與 精 神 障 害 相 關 殘 廢 給 付 之 精 神 疾 病 一 一 予 以 論 述 53

54 一 精 神 疾 病 分 類 概 論 精 神 疾 病 就 病 因 上 可 分 為 器 質 性 與 功 能 性 兩 種 器 質 性 精 神 病 指 的 是 由 身 體 因 素 ( 如 腦 瘤 外 傷 荷 爾 蒙 腦 中 風 等 其 他 疾 患 ) 藥 物 因 素 ( 一 般 治 療 藥 物 如 類 固 醇 等 成 癮 性 藥 物 如 酒 精 安 非 他 命 海 洛 因 強 力 膠 等 ) 所 造 成 的 精 神 疾 病 ; 功 能 性 精 神 病 指 的 是 利 用 一 般 的 檢 查 仍 然 無 法 發 現 導 致 精 神 疾 病 的 因 素 的 精 神 疾 病 器 質 性 可 因 其 病 成 分 為 急 性 與 慢 性 化 無 法 復 原 兩 類 : 急 性 之 器 質 性 精 神 病 如 譫 妄 症 藥 物 中 毒 酒 精 戒 斷 症 安 非 他 命 精 神 病 等, 這 類 疾 病 經 過 適 當 的 治 療, 多 可 恢 復 其 病 前 之 功 能, 故 多 半 與 殘 廢 無 關 ; 慢 性 之 器 質 性 精 神 病 指 的 是 有 明 確 造 成 其 精 神 疾 病 之 原 因, 但 其 精 神 病 多 半 已 傷 害 導 致 無 法 復 原, 這 類 疾 病 常 見 如 失 智 症 ( 由 腦 部 退 化 或 腦 中 風 造 成 ) 酒 精 性 癡 呆 症 ( 長 期 飲 酒 造 成 ) 腦 部 手 術 或 外 傷 所 導 致 的 器 質 性 精 神 病 等 功 能 性 精 神 病 依 據 其 精 神 症 狀 與 病 程 的 嚴 重 度 大 致 可 依 分 為 兩 類 : 精 神 病 與 精 神 官 能 症 精 神 病 最 常 見 的 為 精 神 分 裂 症 妄 想 症 情 感 性 精 神 病 等, 病 患 因 疾 病 關 係, 多 已 造 成 嚴 重 之 現 實 感 缺 損, 如 持 續 性 之 妄 想 幻 聽 脫 序 性 之 行 為 這 類 疾 病 目 前 醫 學 上 大 多 無 法 完 全 根 治, 且 功 能 持 續 性 退 化 另 一 類 為 精 神 官 能 症, 病 患 呈 現 之 精 神 症 狀, 大 多 未 脫 離 現 實 感, 54

55 即 使 有, 也 多 半 是 暫 時 性 情 形 這 類 病 患 大 多 病 程 較 為 溫 和, 經 過 適 當 之 治 療, 多 半 可 以 恢 復 其 功 能 常 見 如 輕 鬱 症 ( 或 稱 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 ) 焦 慮 症 強 迫 症 恐 慌 症 人 格 違 常 適 應 障 礙 等 圖 5-1: 精 神 疾 病 分 類 ( 本 圖 僅 提 供 概 念, 並 未 包 含 所 有 精 神 疾 病 ) 精 神 疾 病 常 與 環 境 相 關, 疾 病 常 受 到 環 境 的 影 響, 造 成 其 症 狀 與 功 能 的 惡 化 如 家 庭 工 作 人 際 關 係 等, 故 考 慮 的 因 素 相 當 廣 泛 故 判 斷 精 神 疾 病 往 往 不 是 短 時 間, 以 片 斷 性 的 症 狀 來 判 定 其 疾 病, 最 好 能 長 55

56 期 的 觀 察, 以 期 能 得 到 最 正 確 之 判 斷 又 根 據 疾 病 所 導 致 的 回 饋, 如 保 險 金 工 作 的 休 息 法 律 的 問 題 家 人 的 關 懷 等, 使 得 有 一 類 精 神 疾 病 如 詐 病 偽 病 等, 更 是 精 神 科 醫 師 在 醫 療 上 的 一 大 挑 戰 此 類 病 人, 在 保 險 給 付 上 最 為 常 見 56

57 二 精 神 疾 病 個 論 二 之 一 器 質 性 精 神 病 定 義 器 質 性 精 神 病 指 的 是 病 患 受 到 身 體 的 因 素, 如 腦 部 的 傷 害 腫 瘤 或 其 他 如 藥 物 內 分 泌 等 因 素 所 導 致 出 現 的 精 神 疾 病 常 見 的 疾 病 有 失 智 症 腦 傷 後 導 致 的 精 神 病 病 程 由 病 程 而 言, 器 質 性 精 神 病 可 大 致 分 為 暫 時 性 或 永 久 無 法 復 原 兩 類 藥 物 感 染 營 養 新 陳 代 謝 所 導 致 的 器 質 性 精 神 病 常 常 快 速 進 展, 但 若 能 及 時 就 其 病 因 醫 治, 則 大 多 能 夠 恢 復 永 久 性 的 器 質 性 精 神 病 常 見 者 如 失 智 症, 這 是 任 何 因 素 導 致 腦 部 認 知 功 能 明 顯 退 化 所 呈 現 的 現 象, 最 常 見 為 阿 茲 海 默 疾 病 與 血 管 性 失 智 症 ; 許 多 腦 傷 如 車 禍 腦 部 手 術 中 風 的 病 患, 在 事 故 發 生 後 出 現 精 神 病 症 狀, 亦 是 常 見 的 器 質 性 精 神 病 近 年 來, 酒 精 與 許 多 中 樞 神 經 物 質 如 安 非 他 命 的 盛 行, 產 生 許 多 不 可 回 復 的 精 神 病, 如 妄 想 症 精 神 分 裂 症 情 感 性 疾 患 智 能 退 化 等 現 象, 亦 常 被 認 定 為 器 質 性 精 神 病 的 一 種 殘 廢 的 認 定 57

58 器 質 性 精 神 病 若 是 永 久 性 的 退 化, 如 失 智 症 腦 傷 後 的 精 神 病, 通 常 經 神 經 心 理 學 評 估 或 心 理 衡 鑑, 可 分 辨 其 功 能 退 化 的 程 度 目 前 對 於 失 智 症, 比 較 有 一 致 評 估 標 準, 如 臨 床 失 智 症 評 估 量 表 (Clinical Dementia Rating scale; CDR ) 或 簡 易 智 能 評 估 (Mini-Mental State Examination; MMSE ) 但 對 於 腦 傷 所 致 的 器 質 性 精 神 病 則 較 無 明 確 的 準 則, 因 為 不 同 部 位 的 腦 傷, 所 導 致 的 損 害 亦 不 同 病 程 記 錄 病 程 記 錄 對 於 器 質 性 精 神 病 是 十 分 重 要 的, 病 因 或 腦 部 損 傷 位 置 往 往 決 定 病 患 表 現 病 程 記 錄 通 常 會 提 供 病 患 藥 物 治 療 的 反 應, 從 藥 物 治 療, 往 往 可 以 觀 察 病 患 是 否 合 併 精 神 病 症 或 行 為 干 擾, 精 神 病 症 或 行 為 干 擾 對 於 功 能 影 響 常 十 分 顯 著, 輔 以 病 歷 記 錄 的 病 程 記 錄 病 程 記 錄 往 往 對 於 病 因 有 明 確 的 記 錄, 若 是 病 因 與 藥 物 相 關, 則 宜 分 辨 其 相 關 藥 物 為 一 般 治 療 藥 物 或 是 酒 精 與 其 他 成 癮 性 藥 物 審 查 時 常 見 之 問 題 審 查 時 常 出 現 的 問 題 為 器 質 性 精 神 病 的 病 因 多 為 腦 傷, 在 腦 傷 得 當 時, 病 患 往 往 已 經 申 請 腦 傷 的 殘 廢 給 付 因 此 器 質 性 精 神 病 在 許 多 病 患 身 上 可 是 為 原 先 腦 傷 的 同 一 病 程, 而 非 不 同 的 疾 病 但 是 在 審 查 時 若 無 58

59 完 整 的 病 歷 記 錄, 二 者 之 間 的 關 連 性 與 造 成 的 職 業 傷 害 部 份 往 往 不 易 區 分 再 者, 許 多 臨 床 醫 師 對 於 器 質 性 精 神 病 的 病 因 器 質 界 定 十 分 廣 泛, 包 含 物 質 藥 物 酒 精 濫 用 等 造 成 之 後 遺 症, 但 在 病 歷 記 錄 上 呈 現 又 不 盡 完 善, 非 常 容 易 造 成 審 查 時 的 困 難 審 查 建 議 注 意 事 項 建 議 對 於 器 質 性 精 神 病 患 的 審 查 應 注 意 1. 病 程 是 否 有 明 顯 或 清 楚 的 器 質 原 因, 如 車 禍 導 致 腦 傷 中 風 腦 部 開 刀 等 原 因? 病 歷 記 錄 是 否 清 楚? 若 無, 是 否 請 病 患 提 供 相 關 之 就 醫 記 錄 與 證 明, 以 供 審 查 判 斷 2. 許 多 未 註 明 清 楚 器 質 原 因 之 器 質 性 精 神 病 患, 可 能 與 酒 精 或 其 他 非 法 藥 物 相 關, 必 要 實 應 調 閱 健 保 相 關 就 醫 記 錄, 作 為 佐 證 與 判 斷 3. 器 質 性 原 因 是 否 為 先 天? 許 多 先 天 因 素 如 遺 傳 智 能 不 足 或 其 他 源 自 兒 童 時 期 之 精 神 疾 病, 可 能 會 被 臨 床 醫 師 認 定 為 器 質 性 精 神 若 被 保 險 人 屬 此 種 先 天 因 素 導 致 之 精 神 病, 則 應 考 慮 加 保 時 之 工 作 能 力 4. 是 否 仍 處 急 性 期? 許 多 器 質 性 精 神 病 在 急 性 期 症 狀 尚 未 固 定, 若 59

60 經 積 極 復 健, 仍 有 恢 復 部 份 功 能 之 可 能 性 若 病 患 仍 屬 急 性 期, 不 宜 過 早 判 定 成 殘 5. 是 否 積 極 治 療? 在 器 質 性 精 神 病 患, 是 否 積 極 復 健 治 療, 與 其 癒 後 能 力 恢 復 相 關, 因 此 宜 注 意 是 否 積 極 治 療 6. 病 患 是 否 已 以 其 他 器 官 殘 廢 申 請 殘 廢 給 付, 最 常 見 為 腦 傷 中 風 等 原 因, 已 申 請 神 經 部 份 殘 廢, 蓋 器 質 性 精 神 病 多 與 神 經 部 份 之 障 害 為 同 一 病 程, 應 視 為 同 一 疾 病 之 不 同 殘 程 60

61 二 之 二 精 神 分 裂 症 名 詞 闡 述 因 為 不 同 的 診 斷 準 則, 對 於 精 神 分 裂 症 有 著 許 多 不 同 的 名 詞 但 目 前 一 般 大 多 稱 為 精 神 分 裂 症 或 精 神 分 裂 病 但 精 神 分 裂 症 有 許 多 亞 型, 如 妄 想 型 精 神 分 裂 症 混 亂 型 精 神 分 裂 症 許 多 精 神 分 裂 症 與 情 感 性 精 神 病 合 併 出 現, 則 常 被 診 斷 為 情 感 性 精 神 分 裂 症 定 義 根 據 ICD 第 十 版 的 診 斷 標 準, 精 神 分 裂 症 雖 然 不 能 以 特 殊 症 狀 確 定 該 疾 病 之 存 在, 為 實 際 的 目 的, 把 症 狀 分 為 對 診 斷 特 別 重 要 病 常 常 同 時 出 現 的 幾 群 如 下 : (1) 思 想 回 聲 思 想 插 入 或 剝 奪 思 想 廣 播 ; (2) 被 控 制 被 影 響 或 被 動 等 妄 想, 都 是 明 顯 的 對 身 體 或 四 肢 動 作 或 特 殊 思 考 行 動 或 知 覺 有 關 的 ; 妄 想 性 知 覺 ; (3) 聽 幻 覺 的 聲 音, 不 斷 批 評 病 人 的 行 為 或 幾 個 人 在 討 論 病 人, 或 是 由 身 體 某 些 部 分 產 生 的 其 他 種 類 的 聽 幻 覺 的 聲 音 (4) 其 他 種 類 不 符 文 化 背 景 且 完 全 不 可 能 的 持 續 性 妄 想, 例 如 宗 教 或 政 治 上 的 重 要 角 色, 或 超 人 的 力 量 權 柄 ( 例 如 : 能 呼 風 喚 雨, 與 外 星 人 通 訊 ) 61

62 (5) 任 何 類 型 的 持 續 性 幻 覺, 且 伴 有 暫 時 的 或 半 成 型 的 妄 想, 又 不 具 明 顯 情 感 成 分, 或 者 伴 隨 過 度 高 估 的 持 續 性 想 法, 或 者 數 週 或 數 月 中 每 天 出 現 ; (6) 思 考 流 程 中 斷 或 插 入 字 句, 導 致 語 無 倫 次 或 答 非 所 問 之 言 語 或 新 語 現 象 ; (7) 緊 張 性 行 為, 如 刺 激 作 態 蠟 屈 拒 絕 不 語 及 靜 呆 現 象 ; (8) 負 性 症 狀, 如 顯 著 冷 漠 言 語 缺 乏 遲 鈍 或 不 適 切 的 情 緒 反 應 通 常 會 導 致 社 交 退 縮 及 社 會 功 能 降 低, 這 現 象 必 需 要 確 定 並 非 因 於 憂 鬱 症 或 抗 精 神 病 藥 物 的 影 響 (9) 個 人 行 為 在 某 些 方 面 的 品 質, 有 持 久 性 且 有 意 義 之 降 低, 如 顯 得 興 趣 缺 失 漫 無 目 的 懶 散 只 顧 自 己 之 態 度, 且 社 交 退 縮 病 程 精 神 分 裂 症 目 前 一 般 認 為 是 一 退 化 性 的 精 神 疾 病, 病 患 大 多 病 發 於 一 二 十 歲 時 期, 一 開 始 發 病 的 症 狀 受 病 患 的 體 質 環 境 文 化 等 因 素 影 響 慎 大, 表 現 之 差 異 幸 甚 大, 對 臨 床 醫 師 診 斷 有 著 很 大 的 考 驗 故 許 多 精 神 分 裂 症 病 患 早 期 可 能 被 診 斷 為 憂 鬱 症 躁 鬱 症 妄 想 症 精 神 官 能 症 等, 但 隨 著 病 程 的 進 展, 才 漸 漸 被 判 定 為 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 症 幾 乎 都 會 出 現 功 能 缺 損 退 化 的 現 象, 近 年 來 治 療 的 藥 物 有 顯 著 的 發 展, 可 62

63 減 緩 病 患 退 化 的 程 度, 但 仍 然 無 法 完 全 治 癒 精 神 分 裂 症 病 患 的 工 作 史 往 往 呈 現 片 段 不 穩 定 易 換 工 作 的 現 象, 許 多 病 患 無 法 長 期 持 續 同 一 工 作, 工 作 更 換 的 頻 率 遠 比 一 般 人 高 對 於 病 前 職 業 功 能 高 的 患 者, 工 作 中 斷 後 往 往 還 能 找 到 新 的 工 作, 但 若 是 功 能 低 下 或 退 化 之 精 神 分 裂 症 病 患, 工 作 史 則 易 出 現 失 業 現 象 病 患 工 作 中 斷 的 原 因 不 外 乎 症 狀 干 擾 功 能 退 化 住 院 等 因 素 住 院 許 多 精 神 分 裂 症 病 患 在 發 作 時, 因 為 出 現 嚴 重 干 擾 行 為, 如 被 害 關 係 妄 想 自 言 自 語, 語 無 倫 次 等 脫 序 行 為, 造 成 自 己 與 他 人 的 困 擾, 往 往 必 須 住 院 治 療 住 院 治 療 因 通 常 必 須 耗 費 數 週 或 是 數 月 以 上 的 時 間, 故 常 影 響 病 患 的 工 作, 造 成 職 業 的 中 斷 殘 廢 的 認 定 因 為 精 神 分 裂 症 為 一 持 續 退 化 的 疾 病, 目 前 對 於 其 病 因 上 不 完 全 明 暸, 雖 然 近 年 來 治 療 持 續 進 步, 但 臨 床 上 對 於 精 神 分 裂 症 的 治 療 仍 然 無 法 完 全 恢 復 病 患 病 前 的 功 能, 且 必 須 長 期 藥 物 與 精 神 復 健 治 療, 故 一 般 醫 界 對 於 精 神 分 裂 症 病 患 多 認 定 其 應 成 殘 63

64 審 查 時 常 見 之 問 題 精 神 分 裂 症 的 審 查, 就 病 患 診 斷 書 出 具 當 時, 應 無 太 多 爭 議 但 是 常 許 多 病 患 因 為 病 發 或 病 情 惡 化, 常 造 成 職 業 中 斷, 甚 至 造 成 退 保 因 此 若 當 時 並 未 提 出 殘 廢 給 付 申 請 給 付, 故 當 病 患 恢 復 重 回 職 場 時 再 度 加 保, 可 能 就 已 達 到 給 付 標 準 因 罹 患 精 神 分 裂 症 之 被 保 險 人, 由 其 病 程 綜 觀, 往 往 有 多 次 以 上 發 病 的 狀 態, 而 且, 發 病 往 往 影 響 其 社 交 職 業 功 能, 造 成 病 患 中 斷 勞 保 的 情 形, 對 此, 是 否 勞 保 局 應 從 寬 予 以 認 定, 以 免 影 響 被 保 險 人 之 權 益 審 查 時 常 須 就 再 保 當 時 判 斷 其 殘 等, 但 此 時 可 能 因 時 間 久 遠, 記 錄 上 不 若 開 立 診 斷 書 當 時 容 易 查 明 審 查 建 議 注 意 事 項 1. 加 保 當 時 病 患 是 否 已 經 因 病 就 醫? 當 時 症 狀 是 否 已 固 定? 是 否 以 達 殘 廢 給 付 標 準? 可 與 病 患 初 診 日 期 相 比 較, 應 收 集 被 保 險 人 加 保 當 時 之 就 醫 記 錄, 必 要 時 可 以 查 健 保 局 資 料, 以 判 斷 被 保 險 人 實 際 初 診 日 期 與 就 醫 狀 態 2. 因 罹 患 精 神 分 裂 症 之 被 保 險 人, 由 其 病 程 往 往 有 多 次 以 上 發 病 的 64

65 狀 態, 造 成 病 患 中 斷 勞 保 的 情 形 因 此, 勞 保 常 常 中 斷 或 變 換 投 保 單 位 亦 是 病 患 功 能 缺 損 的 指 標 之 一 3. 是 否 有 住 院? 目 前 是 否 長 期 住 院 復 健 中? 4. 病 史 中 是 否 有 酒 精 藥 物 物 質 ( 如 安 非 他 命 強 力 膠 ) 使 用 狀 態? 是 否 造 成 其 功 能 的 進 一 步 惡 化? 65

66 二 之 三 情 感 性 精 神 病 情 感 性 精 神 病 依 據 美 國 精 神 醫 學 會 所 訂 立 的 DSM-IV 診 斷 標 準 主 要 分 為 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 (Bipolar disorder) 與 重 度 憂 鬱 症 (Major depressive disorder) 兩 大 主 軸 但 依 據 世 界 衛 生 組 織 所 訂 立 的 ICD 診 斷 標 準 則 分 為 因 為 診 斷 標 準 有 許 多 變 革, 臨 床 醫 師 對 於 情 感 性 精 神 病 的 診 斷 用 詞 方 面 也 有 許 多 出 入, 導 致 勞 保 局 審 查 相 關 作 業 出 現 許 多 疑 義, 固 有 必 要 針 對 相 關 疾 病 相 關 疾 病 中 文 用 語 臨 床 上 失 能 的 現 象 與 程 度, 做 一 適 當 釐 清 66

67 (ㄧ) 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 (Bipolar affective disorder) 名 詞 闡 述 : 因 為 不 同 的 診 斷 準 則, 對 於 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 有 著 許 多 不 同 的 名 詞, 如 雙 極 性 疾 患 情 感 性 精 神 病 躁 症 等 名 詞 一 般 大 眾 則 稱 為 躁 鬱 症 定 義 對 於 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 或 躁 鬱 症, 指 的 是 病 患 在 病 程 過 程 中 反 覆 出 現 躁 期 (manic episode) 鬱 期 (depressive episode) 或 混 合 期 (mixed episode), 這 些 病 程 通 常 反 覆 交 替 出 現, 但 亦 有 可 能 出 現 正 常 時 期, 沒 有 任 何 的 症 狀 醫 學 上 的 看 法 顯 示 病 患 至 少 要 出 現 一 次 的 躁 期 或 輕 躁 期 (hypomanic episode), 至 於 是 否 出 現 憂 鬱 期, 則 並 不 會 影 響 診 斷 在 DSM-IV 又 將 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 分 為 兩 型, 第 一 型 指 的 至 出 現 至 少 一 次 以 上 的 躁 期, 而 第 二 型 則 指 出 現 輕 躁 期 但 未 曾 出 現 過 明 顯 的 躁 期 病 程 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 在 病 程 過 程 中 反 覆 出 現 躁 期 鬱 期 或 混 合 期, 故 許 多 病 患 是 先 出 現 憂 鬱 期, 可 能 會 先 被 診 斷 為 重 度 憂 鬱 症 後, 因 為 出 67

68 現 躁 期 或 輕 躁 期 而 改 變 診 斷 為 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 一 般 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 病 患 治 療 後 多 可 恢 復 病 前 正 常 功 能, 但 少 數 在 多 次 發 病 後, 亦 有 可 能 出 現 功 能 缺 損 退 化 的 現 象 住 院 許 多 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 病 患 在 躁 期 時, 因 為 出 現 嚴 重 干 擾, 如 誇 大 妄 想 多 話 等 脫 序 行 為, 往 往 必 須 住 院 治 療, 住 院 治 療 因 通 常 必 須 耗 費 數 週 或 是 數 月 以 上 的 時 間, 故 常 影 響 病 患 的 工 作, 造 成 職 業 的 中 斷 殘 廢 的 認 定 目 前 對 於 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 是 否 一 定 是 殘 廢, 仍 有 許 多 爭 議 主 要 認 為 不 屬 殘 廢 的 理 由 是 因 為 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 病 程 多 是 陣 發 性, 通 常 在 躁 期 或 鬱 期 中 間 的 恢 復 期, 病 患 的 功 能 大 多 可 以 恢 復 正 常, 故 職 業 功 能 有 時 很 難 判 定 是 否 缺 損 但 是 對 於 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 屬 於 殘 廢 的 專 家 通 常 認 為 病 患 病 程 反 覆 發 作, 常 常 需 要 住 院 治 療, 影 響 其 職 業 的 持 續 性, 對 於 多 次 發 病 的 病 患, 臨 床 功 能 的 確 出 現 缺 損 的 情 形 對 於 第 二 型 雙 極 性 情 感 性 精 神 疾 患 專 家 會 議 建 議 最 高 給 予 十 三 等 級 之 認 定 近 年 來, 因 為 抗 憂 鬱 藥 物 的 進 步, 許 多 憂 鬱 症 病 患 在 使 用 抗 憂 鬱 藥 68

69 物 後, 容 易 出 現 輕 躁 症 或 躁 症 的 現 象, 臨 床 醫 師 可 能 易 將 此 類 病 患 認 定 為 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 的 病 患, 但 這 類 病 患 是 否 與 傳 統 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 病 程 相 同, 造 成 職 業 功 能 的 缺 損, 仍 有 待 近 一 步 的 研 究 但 是 的 確 在 臨 床 上, 造 成 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 的 比 例 升 高 因 此 對 於 此 類 病 患, 建 議 嚴 格 審 查, 應 確 定 其 躁 期 病 程 與 恢 復 期 之 職 業 功 能, 若 無 永 久 缺 損, 不 宜 過 早 判 定 程 殘 審 查 時 常 見 之 問 題 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 患, 部 份 只 出 現 輕 躁 期, 並 不 影 響 其 職 業 功 能, 故 在 認 定 成 殘 上 仍 有 爭 議 部 份 因 藥 物 引 起 的 躁 症 或 輕 躁 症 的 憂 鬱 症 病 患, 通 常 在 藥 物 停 止 後, 症 狀 即 可 緩 解, 此 類 病 患 其 職 業 功 能 並 不 一 定 受 損, 亦 常 常 造 成 認 定 是 否 殘 廢 上 的 爭 議 部 份 病 患 病 歷 並 未 記 錄 有 明 確 記 錄 躁 症 症 狀, 即 診 斷 為 雙 極 性 情 感 性 精 神 病, 在 審 查 上 容 易 造 成 爭 議 與 困 擾 審 查 建 議 注 意 事 項 建 議 對 於 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 患 的 病 歷 記 錄 1. 病 程 是 否 有 明 顯 或 清 楚 的 躁 期? 病 歷 記 錄 是 否 清 楚? 69

70 2. 是 否 有 住 院? 3. 用 藥 記 錄 是 否 符 合 雙 極 性 情 感 性 精 神 病 的 治 療? 4. 是 否 為 藥 物 引 起 的 躁 鬱 症? 5. 目 前 病 患 屬 於 何 種 病 程? 躁 期 鬱 期 或 恢 復 期 70

71 ( 二 ) 重 度 憂 鬱 症 (Major depressive disorder) 名 詞 闡 述 重 度 憂 鬱 症 與 憂 鬱 症 重 鬱 症 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 等 定 義 目 前 一 般 診 斷 標 準 ICD 第 十 版 的 對 於 重 度 憂 鬱 症 的 陳 述 為 患 者 通 常 有 憂 鬱 情 緒, 興 趣 和 快 樂 感 的 失 去, 與 活 動 力 的 減 退, 導 致 疲 倦 增 加 與 活 動 減 少 只 稍 微 做 事 後 即 有 明 顯 的 疲 倦 是 正 常 的 其 他 普 遍 的 症 狀 是 (1) 集 中 力 與 注 意 力 的 減 低,(2) 自 我 尊 心 與 自 信 的 的 減 少,(3) 罪 惡 感 與 無 用 感 的 意 念 ( 甚 至 在 輕 度 憂 鬱 發 作 時 亦 存 在 ),(4) 對 未 來 黯 淡 與 悲 觀 的 看 法, 自 傷 或 自 殺 的 意 念 或 行 為, 睡 眠 障 礙, 食 慾 減 低 病 程 針 對 重 度 憂 鬱 症 病 患, 其 病 程 常 常 出 現 反 覆 發 作 的 情 形 若 病 患 未 積 極 治 療 與 預 防, 許 多 患 者 常 在 停 止 治 療 或 停 藥 的 狀 態 後 復 發, 造 成 病 情 的 起 伏, 影 響 其 勞 動 能 力 因 此 若 病 患 不 能 積 極 治 療, 重 度 憂 鬱 症 病 情 會 更 形 嚴 重, 影 響 其 勞 動 與 社 會 功 能 殘 廢 的 認 定 71

72 目 前 對 於 重 度 憂 鬱 症 的 殘 廢 認 定 十 分 分 歧, 主 因 為 現 行 重 度 憂 鬱 症 的 診 斷 十 分 廣 泛 與 寬 鬆, 對 於 較 輕 微 之 憂 鬱 症 又 無 一 定 的 診 斷 守 則, 使 得 臨 床 醫 師 在 診 斷 上 出 現 許 多 不 一 致 現 象, 導 致 殘 廢 認 定 上 的 困 難 故 通 常 須 依 據 下 列 指 標 作 為 判 斷 ( 見 下 章 節 疾 病 嚴 重 度 ) 根 據 勞 保 局 保 給 殘 字 第 號 公 文 指 出 經 由 專 家 開 會 後 對 於 憂 鬱 症 須 持 續 積 極 治 療 兩 年 以 上, 尚 須 經 三 線 以 上 藥 物 治 療 ( 即 經 過 足 夠 規 則 之 時 間 劑 量 的 使 用 3 種 不 同 作 用 機 轉 之 抗 憂 鬱 藥 物 ) 後, 仍 遺 存 顯 著 障 害 者, 方 可 經 由 精 神 科 專 科 醫 師 診 斷 後 依 規 定 申 請 殘 廢 給 付 可 作 為 審 查 上 之 參 考 監 理 委 員 會 對 於 憂 鬱 症 認 定 應 出 現 現 實 感 障 礙, 才 能 判 定 程 殘 廢, 多 數 專 家 學 者 在 專 家 會 議 亦 認 為 對 於 憂 鬱 症 應 從 嚴 審 定, 應 達 下 列 標 準 才 予 以 判 定 成 殘 : a. 有 持 續 實 感 脫 序 與 精 神 病 症 狀 b. 因 憂 鬱 症 接 受 多 次 電 氣 痙 攣 療 (ECT) c. 多 次 因 憂 鬱 症 狀 精 神 病 症 狀 導 致 重 複 住 院 疾 病 嚴 重 度 1. 住 院 情 形 對 於 一 重 度 憂 鬱 症 的 病 患, 大 多 是 不 需 要 到 醫 院 住 院 治 療, 特 別 72

73 是 醫 院 中 的 精 神 科 病 房 這 些 病 患 在 現 實 感 尚 未 損 害 時, 多 不 願 到 精 神 科 病 房 接 受 治 療, 而 家 屬 也 多 半 不 願 意 病 患 住 院 治 療 但 在 一 些 特 殊 的 狀 況 時, 醫 師 則 會 建 議 病 患 住 院 治 療 常 見 的 情 形 如 病 患 有 強 烈 的 自 殺 傾 向 與 可 能 性 嚴 重 之 精 神 病 狀 態 門 診 治 療 得 不 到 滿 意 的 效 果 難 治 型 的 憂 鬱 症 或 必 須 住 院 接 受 電 氣 痙 攣 治 療 時, 才 會 考 慮 住 院 治 療 一 般 而 言, 住 院 以 急 性 症 狀 控 制 為 主, 故 病 患 鮮 少 長 期 住 院 因 此 若 病 患 必 須 反 覆 住 院, 或 長 期 住 院, 表 示 病 患 疾 病 的 嚴 重 度 相 對 較 高, 對 職 業 功 能 的 損 害 也 越 大 故 診 斷 書 中 病 患 住 院 次 數 的 多 寡 與 住 院 天 數 的 長 短, 則 可 顯 示 其 住 院 情 形 的 特 色 2. 精 神 病 症 狀 並 不 是 所 有 的 重 度 憂 鬱 症 病 患 都 會 出 現 精 神 病 症 狀 精 神 病 症 狀 指 的 是 缺 乏 或 脫 離 現 實 的 一 些 症 狀, 常 見 的 如 妄 想 幻 覺 等 症 狀 重 度 憂 鬱 症 病 患 所 出 現 的 精 神 病 症 狀 在 妄 想 部 份 常 出 現 有 被 害 妄 想 罪 惡 妄 想 忌 妒 妄 想 等 症 狀 ; 在 幻 覺 部 份 則 常 出 現 聽 幻 覺 視 幻 覺 或 體 幻 覺 但 重 度 憂 鬱 症 所 出 現 的 精 神 病 症 狀 多 在 急 性 期 出 現, 對 藥 物 的 反 應 易 良 好, 故 在 穩 定 的 重 度 憂 鬱 症 病 患, 是 較 少 出 現 精 神 病 症 狀, 若 出 現 精 神 病 症 狀 則 顯 示 其 現 實 感 損 害, 可 能 會 影 響 其 一 般 功 能 73

74 3. 自 殺 自 殺 近 年 來 高 居 十 大 死 因 之 一 自 殺 是 許 多 精 神 疾 病 都 會 出 現 的 症 狀 之 一, 特 別 是 憂 鬱 症 有 很 高 比 例 的 憂 鬱 症 患 者, 會 自 殺 成 功 自 殺 可 分 為 自 殺 意 念 與 自 殺 行 為 自 殺 意 念 可 分 成 形 與 不 成 形 有 計 畫 與 沒 有 計 畫 等, 指 的 是 只 有 一 些 思 想 但 還 無 具 體 的 行 動 的 自 殺 當 自 殺 意 念 強 度 增 加 時, 病 患 會 由 意 念 轉 為 實 際 的 行 為, 稱 之 為 自 殺 行 為 對 於 自 殺 行 為, 有 些 是 作 態 成 份 為 主, 警 告 或 宣 示 的 成 份 較 高, 自 殺 行 為 只 算 是 手 段 並 不 是 目 的, 例 如 感 情 或 婚 姻 困 擾 時, 一 方 為 挽 回 另 一 方 的 感 情, 作 勢 要 割 腕 或 服 安 眠 藥 自 殺, 這 類 不 以 自 殺 為 最 終 目 標 的 行 為, 稱 為 作 態 性 自 殺 一 般 而 言, 這 類 自 殺 的 成 功 性 病 不 高, 但 仍 有 例 外 弄 假 成 真 另 一 類 自 殺 行 為 是 以 自 殺 作 為 最 終 之 手 段, 以 完 成 自 殺 為 目 的 這 類 自 殺 不 是 有 完 整 的 自 殺 計 畫, 就 是 行 為 非 常 衝 動 或 暴 力, 常 見 的 手 段 如 燒 炭 跳 樓 上 吊, 自 殺 的 成 功 率 很 高 4. 藥 物 治 療 目 前 針 對 憂 鬱 症 的 治 療, 可 分 為 兩 大 方 向, 一 是 心 理 治 療, 另 一 是 藥 物 治 療 ( 附 件 九 ) 目 前 國 內 的 治 療, 以 藥 物 治 療 為 主 軸 藥 物 治 療 主 要 以 抗 憂 鬱 藥 物 為 主, 再 視 病 患 之 病 情 與 症 狀 輔 以 抗 焦 慮 藥 物 抗 精 神 病 藥 物 穩 定 情 緒 藥 物 或 其 他 藥 物 等 抗 憂 鬱 藥 物 的 種 類 很 多, 根 據 醫 74

75 理 雖 然 彼 此 藥 物 機 轉 不 同, 但 治 療 效 果 相 仿 因 個 人 體 質 不 同, 對 於 不 同 藥 物 的 反 應 也 有 不 同 以 一 般 臨 床 守 則 而 言, 若 病 患 能 夠 忍 受 藥 物 的 副 作 用, 多 建 議 對 於 同 一 作 用 機 轉 之 抗 憂 鬱 藥 物 使 用 一 適 當 時 間 ( 兩 週 以 上 ) 與 適 當 劑 量 後 若 仍 然 反 應 不 佳 時, 才 改 用 另 一 抗 憂 鬱 藥 物 當 嘗 試 多 種 不 同 抗 憂 鬱 藥 物 仍 然 不 見 改 善 時, 則 可 稱 病 患 為 藥 物 反 應 不 佳 型 憂 鬱 症 (treatment resistant depression) 5. 電 氣 痙 攣 治 療 (ECT) 電 氣 痙 攣 治 療 是 早 期 精 神 疾 病 的 治 療 之 一, 目 前 為 止, 仍 然 有 其 療 效, 未 被 捨 棄 不 用 目 前 對 於 重 度 憂 鬱 症 躁 鬱 症 緊 張 型 精 神 病 高 度 自 殺 危 險 性 精 神 病 患 難 治 型 精 神 分 裂 症 等 疾 病, 仍 有 其 治 療 上 的 需 要 但 對 於 電 氣 痙 攣 治 療, 一 般 民 眾, 多 存 有 懲 罰 害 怕 的 觀 感, 在 施 行 過 程 中, 病 患 多 需 要 麻 醉 手 續, 使 得 在 治 療 上 並 不 普 遍 又 近 年 來 精 神 藥 物 學 發 展 迅 速, 使 得 目 前 在 治 療 精 神 疾 病 上 多 運 用 於 對 於 藥 物 反 應 不 佳 的 病 患 對 於 憂 鬱 症, 電 氣 痙 攣 治 療 以 漸 漸 退 居 第 二 線 治 療 的 地 位, 因 治 療 手 續 繁 複, 病 患 接 受 電 氣 痙 攣 治 療 多 在 於 住 院 期 間 施 行, 病 患 一 般 而 言 多 有 對 藥 物 反 應 不 佳 高 度 自 殺 傾 向 等 特 色 相 形 下, 其 疾 病 嚴 重 度 多 半 較 高 75

76 審 查 時 常 見 之 問 題 診 斷 名 稱 的 混 淆 : 目 前 對 於 憂 鬱 症 的 界 定 有 許 多 可 能 的 診 斷, 如 重 度 憂 鬱 症 輕 鬱 症 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 躁 鬱 症 之 鬱 期 或 混 合 期 適 應 障 礙 合 併 憂 鬱 症 狀 等 故 由 目 前 健 保 局 對 於 一 般 疾 病 的 分 類 系 統 ICD-9-CM 碼 可 以 得 知 300.4(neurotic depression) 296.2(major depressive disorder, single episode) 296.3(major depressive disorder, recurrent episode) 296.5(bipolar affective disorder, mixed) 309(adjustment reaction) 311(depressive disorder, not elsewhere classified), 皆 可 能 成 為 診 斷 書 中 憂 鬱 症 的 患 者 因 為 有 上 述 問 題, 故 在 病 歷 審 查 上 往 往 會 在 不 同 治 療 期 間, 出 現 出 不 同 的 疾 病 名 稱, 甚 至 部 份 申 請 案 件 之 殘 廢 診 斷 書 之 診 斷 與 病 歷 記 載 不 服 之 狀 況, 也 因 此 造 成 許 多 爭 議 案 件 故 民 國 95 年 勞 保 局 殘 廢 給 付 科 邀 集 相 關 專 家 開 會 討 論, 對 於 憂 鬱 症 訂 立 相 關 之 規 定 但 目 前 醫 師 開 立 診 斷 書 與 審 查 病 歷 上 對 於 開 會 結 論, 仍 有 待 進 一 步 評 估 其 可 行 性 審 查 建 議 注 意 事 項 1. 病 患 的 診 斷 是 否 確 定? 近 一 年 是 否 有 更 改 過 診 斷? 更 改 診 斷 76

77 原 因 為 何?( 例 如 : 過 去 診 斷 為 失 眠 焦 慮 症, 近 幾 次 門 診 記 錄 才 診 斷 為 重 度 憂 鬱 症, 更 改 診 斷 原 因 為 何?) 2. 是 否 有 酒 精 或 其 他 物 質 藥 物 濫 用 的 情 形 或 共 病 現 象? 目 前 ( 一 年 內 ) 是 否 完 全 戒 除? 目 前 酒 精 或 其 他 物 質 藥 物 是 否 影 響 其 症 狀 與 功 能? 3. 是 否 有 住 院 記 錄? 但 住 院 原 因 不 可 是 酒 精 非 法 藥 物 之 戒 除 或 相 關 疾 患 4. 病 患 是 否 接 受 電 氣 痙 攣 治 療 治 療? 5. 病 患 近 一 年 內 是 否 積 極 規 律 治 療? 6. 使 用 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 是 否 達 三 種 以 上? 每 種 抗 憂 鬱 藥 物 使 用 時 間 劑 量 是 否 足 夠? 藥 物 順 從 性 是 否 良 好? 7. 自 殺 不 宜 作 為 判 斷 殘 廢 的 依 據 77

78 二 之 四 精 神 官 能 症 名 詞 闡 述 精 神 官 能 症, 是 精 神 疾 患 中 的 一 個 分 類 最 常 見 的 精 神 官 能 症, 包 括 恐 慌 症 焦 慮 症 憂 鬱 症 強 迫 症 定 義 精 神 官 能 症 是 屬 於 輕 型 的 精 神 疾 患, 病 患 呈 現 之 精 神 症 狀, 大 多 未 脫 離 現 實 感, 即 使 有, 也 多 半 是 暫 時 性 情 形 這 類 病 患 大 多 病 程 較 為 溫 和, 經 過 適 當 之 治 療, 多 半 可 以 恢 復 其 功 能 精 神 官 能 症, 近 幾 年 國 內 學 者 所 做 的 大 型 統 計, 發 現 國 人 有 精 神 官 能 症 現 象 者, 高 達 百 分 之 二 十 五, 換 言 之, 目 前 台 灣 二 千 多 萬 人 口 中 有 五 百 萬 人 曾 有 此 困 擾, 而 且 此 症 有 逐 漸 增 加 的 明 顯 趨 勢 病 程 雖 然 精 神 官 能 症 屬 於 較 輕 之 精 神 疾 病, 但 受 文 化 環 境 家 庭 等 因 素 之 影 響, 仍 有 許 多 不 同 之 嚴 重 度 病 患 之 病 程, 也 因 為 疾 病 的 嚴 重 程 度 與 環 境 的 影 響 病 患 是 否 接 受 治 療 治 療 是 否 積 極 相 關 故 病 程 可 能 起 伏, 治 療 之 癒 後 差 異 性 也 很 大 殘 廢 的 認 定 根 據 醫 理 而 言, 對 於 精 神 官 能 症, 應 不 至 於 出 現 現 實 感 缺 損 之 情 形, 78

79 且 經 積 極 治 療, 大 多 可 以 恢 復 其 功 能, 故 多 認 定 應 不 至 於 達 殘 廢 程 度 但 對 於 少 數 病 患, 經 常 期 積 極 治 療 後 仍 有 明 顯 之 症 狀 時, 專 家 會 意 見 亦 可 以 判 定 達 十 三 等 級 殘 等 審 查 時 常 見 之 問 題 許 多 精 神 官 能 症 之 病 患, 期 診 斷 書 疾 病 名 稱 可 能 為 情 感 性 精 神 病 或 重 度 憂 鬱 症, 企 圖 加 重 其 疾 病 之 嚴 重 度, 以 取 得 殘 廢 給 付, 故 診 斷 名 稱 與 其 病 歷 名 稱 症 狀 是 否 一 致, 是 審 查 時 最 易 出 現 困 擾 審 查 建 議 注 意 事 項 1. 診 斷 是 否 確 定? 2. 病 患 是 否 積 極 治 療?( 門 診 服 藥 是 否 規 律? 是 否 有 接 受 其 他 精 神 復 健 治 療?) 3. 是 否 為 藥 酒 癮 病 患? 4. 不 能 回 復 功 能 之 原 因 為 何? 79

80 二 之 五 智 能 不 足 定 義 成 長 過 程 中, 心 智 的 發 展 停 滯 或 不 完 全 發 展, 導 致 認 知 能 力 和 社 會 適 應 有 關 之 智 能 技 巧 的 障 礙 稱 為 智 能 障 礙 智 力 不 是 單 一 的 特 徵, 而 是 基 於 許 多 不 同 專 門 技 能 所 作 之 評 估 雖 然 一 般 的 傾 向 是 每 個 人 的 這 些 技 能 都 會 發 展 到 類 似 的 程 度, 但 仍 可 能 有 極 大 的 差 異, 尤 其 是 那 些 智 能 不 足 的 患 者 他 們 可 能 在 某 方 面 表 現 嚴 重 的 障 礙 ( 如 語 言 ), 或 縱 使 他 是 重 度 智 能 不 足 的 個 案 仍 可 能 在 某 方 面 比 較 有 較 好 的 技 能 ( 如 簡 單 的 視 覺 空 間 操 作 ), 這 種 狀 況 會 造 成 智 能 不 足 細 分 類 的 問 題 智 力 的 評 估 須 依 據 可 取 得 的 所 有 資 料, 包 括 臨 床 發 現 適 應 行 為 ( 須 根 據 個 人 的 文 化 背 景 判 定 ) 及 心 理 測 驗 的 結 果 病 程 智 能 不 足 大 多 是 自 兒 童 期 即 出 現 的, 一 般 人 的 智 能 多 不 會 因 學 習 或 其 他 藥 物 與 治 療 而 有 所 進 步, 對 於 智 能 不 足 的 病 患 若 無 出 現 行 為 問 題, 可 能 不 會 就 醫 許 多 智 能 不 足 的 病 患 經 適 當 的 訓 練 後, 仍 有 部 份 工 作 能 力, 但 其 功 能 可 能 較 一 般 人 低 下 智 能 不 足 的 病 患 仍 有 可 能 出 現 憂 鬱 症 或 其 他 精 神 疾 病, 可 進 一 步 惡 80

81 化 其 原 有 之 勞 動 能 力 或 社 交 功 能 殘 廢 的 認 定 智 能 不 足 一 不 同 的 智 商 分 為 不 同 程 度 智 能 不 足, 智 商 鑑 定 若 採 用 魏 氏 兒 童 或 成 人 智 力 測 驗 時, 智 商 範 圍 極 重 度 為 二 十 四 以 下 ( 平 均 值 以 下 五 個 標 準 差 ), 重 度 為 二 十 五 至 三 十 九 ( 平 均 值 以 下 四 到 五 個 標 準 差 ), 中 度 為 四 十 至 五 十 四 ( 平 均 值 以 下 三 到 四 個 表 準 差 ), 輕 度 為 五 十 五 至 六 十 九 ( 平 均 值 以 下 二 到 三 個 標 準 差 ) 審 查 時 常 見 之 問 題 因 為 智 能 不 足 為 先 天, 多 在 病 患 工 作 之 前 即 影 響 其 勞 動 能 力, 故 多 數 病 患 多 不 會 以 智 能 不 足 來 申 請 殘 廢 給 付 多 是 因 為 出 現 其 他 精 神 疾 病, 如 憂 鬱 症 時, 來 申 請 殘 廢 給 付 當 病 患 因 其 他 精 神 疾 病 時, 可 能 會 影 響 其 原 來 勞 動 能 力 但 以 目 前 殘 廢 等 級, 病 患 罹 患 其 他 精 神 疾 病 時, 多 以 只 能 從 事 輕 便 工 作 殘 等 來 申 請 給 付, 實 在 很 難 與 病 患 原 先 之 勞 動 能 力 區 分 審 查 建 議 注 意 事 項 應 安 排 心 理 衡 鑑, 評 估 其 智 能 81

82 二 之 六 失 智 症 名 詞 闡 述 : 過 去 對 於 失 智 症 多 稱 呼 為 癡 呆 症 或 老 人 癡 呆 症 定 義 根 據 ICD-10 精 神 與 行 為 障 礙 之 分 類, 痴 呆 是 由 於 腦 部 疾 病 造 成 的 症 候 群, 通 常 為 慢 性 或 進 行 性 之 本 質, 可 造 成 多 種 高 級 皮 質 功 能 之 障 礙, 包 括 記 憶 思 考 定 向 感 理 解 能 力 計 算 學 習 能 力 語 言 及 判 斷 能 力 意 識 狀 態 並 沒 有 混 淆 認 知 功 能 障 礙 常 合 併 出 現, 此 症 候 群 發 生 於 阿 滋 海 默 病 腦 血 管 疾 病 以 及 其 他 源 發 或 次 發 性 影 響 腦 部 的 狀 況 病 程 根 據 不 同 的 病 因 造 成 的 失 智 症, 所 呈 現 的 病 程 亦 不 盡 相 同 阿 滋 海 默 病 失 智 症 通 常 病 患 的 病 程 是 漸 進 式, 功 能 持 續 退 化 血 管 性 失 智 症 則 是 階 梯 式 的 惡 化, 與 其 腦 血 管 造 成 腦 部 傷 害 有 關 許 多 腦 傷 或 手 術 後 病 患, 出 現 認 知 功 能 缺 損, 亦 可 診 斷 為 失 智 症 失 智 症 的 前 期 或 早 期, 病 患 並 非 是 呈 現 記 憶 力 上 的 缺 損, 反 而 是 以 憂 鬱 症 或 妄 想 症 的 症 狀 被 家 人 注 意 而 送 醫, 經 病 程 的 演 進 後 才 診 斷 為 失 智 症 82

83 失 智 症 中 晚 期, 功 能 已 完 全 下 降, 不 但 無 工 作 能 力, 甚 至 多 需 他 人 協 助 照 料 其 生 活 起 居 殘 廢 的 認 定 因 為 失 智 症 的 診 斷, 是 以 功 能 的 缺 損 作 為 判 斷, 故 當 臨 床 醫 師 診 斷 為 失 智 症 時, 多 已 達 到 記 憶 力 與 認 知 功 能 的 缺 損, 且 認 定 病 患 多 無 法 恢 復 目 前 健 保 局 與 外 籍 看 護 工 診 斷 書 多 是 以 臨 床 失 智 症 評 估 量 表 (CDR, Clinical Dementia Rating) 來 評 估 失 智 症 的 嚴 重 度 健 保 局 有 時 亦 採 簡 易 智 能 評 估 (MMSE,Mini-Mental State Examination) 來 評 估 失 智 症 病 患 的 智 能 臨 床 失 智 評 分 量 表 (CDR, Clinical Dementia Rating), 根 據 病 患 的 記 憶 力 定 向 力 判 斷 和 解 決 問 題 的 能 力 社 區 事 物 處 理 家 居 和 嗜 好 以 及 個 人 照 料 等 六 項 來 評 量 患 者 的 嚴 重 度 正 常 人 的 CDR 為 0,CDR=1 是 輕 度 2 是 中 度 3 是 重 度 失 智 隨 著 就 業 年 齡 之 增 加, 老 年 保 險 人 口 亦 增 加 對 於 失 智 症 的 給 付 年 齡 上 限 應 予 已 訂 立, 舉 例 而 言, 日 本 殘 障 年 金 對 於 65 歲 以 上 之 失 智 症 病 患 並 不 給 予 殘 廢 年 金, 而 改 與 老 人 年 金, 值 得 本 國 相 關 制 度 參 考 83

84 審 查 時 常 見 之 問 題 病 歷 記 錄 對 於 病 患 之 失 智 症 嚴 重 度 有 時 並 無 詳 細 或 完 整 的 評 估, 一 參 考 臨 床 失 智 症 評 估 量 表 或 簡 易 智 能 評 估 來 評 估 失 智 症 的 嚴 重 度, 許 多 病 患 多 已 達 無 法 工 作 之 程 度, 而 非 僅 能 從 事 輕 便 工 作 審 查 建 議 注 意 事 項 1. 許 多 失 智 症 是 因 腦 中 風 或 腦 部 手 術 後 產 生 現 象, 應 考 慮 是 否 與 腦 部 疾 病 為 同 一 病 程 2. 病 患 的 嚴 重 度 是 否 與 其 臨 床 症 狀 相 符? 病 患 是 否 還 有 工 作 能 力? 3. 評 估 工 具 為 何? 84

85 二 之 七 酒 精 與 其 他 物 質 引 發 之 精 神 疾 病 病 程 多 數 病 程 與 其 使 用 酒 精 與 藥 物 的 量 與 頻 率 相 關 殘 廢 的 認 定 根 據 醫 理, 對 於 病 患 因 為 酒 精 或 藥 物 的 依 賴 與 濫 用, 因 病 患 若 不 使 用 酒 精 或 藥 物 時, 其 相 對 造 成 之 勞 動 功 能 缺 損 即 可 回 復, 故 一 般 專 家 學 者 多 不 認 定 其 為 殘 廢 美 國 對 於 酒 精 與 其 他 物 質 引 發 之 精 神 疾 病 則 有 幾 次 的 意 見 修 正 : 1994 修 正 案 中, 將 因 為 嗑 藥 與 酗 酒 而 造 成 失 能 者 之 給 付 予 以 嚴 格 限 制 其 規 定 修 正 為, 因 嗑 藥 與 酗 酒 而 造 成 失 能 者, 申 請 失 能 給 付 或 補 充 性 安 全 所 得 時 僅 限 於 無 法 獲 得 治 療 (failing to get treatment) 者, 而 領 取 給 付 期 間 之 上 限 則 縮 短 為 三 年 " 1996 年 的 修 正 案, 進 一 步 將 嗑 藥 與 酗 酒 所 造 成 的 失 能, 自 失 能 給 付 排 除 其 修 正 案 的 決 議 中 指 出 prohibited DI and SSI eligibility to individuals whose disability is based on drug addiction or alcoholism", 亦 即 只 要 嗑 藥 或 酗 酒 是 造 成 失 能 事 實 的 主 因, 不 能 再 獲 得 給 付 " 故 目 前 對 於 酒 精 與 其 他 物 質 引 發 之 精 神 疾 病, 實 不 宜 判 定 成 殘 85

86 審 查 時 常 見 之 問 題 許 多 診 斷 書 中, 常 會 隱 匿 相 關 酒 精 與 其 他 物 質 的 使 用, 僅 記 錄 精 神 疾 病 名 稱, 容 易 造 成 審 查 過 程 的 困 難 雖 然 病 歷 記 錄 可 以 提 供 部 份 證 據, 但 仍 無 法 完 全 判 定 酒 精 與 其 他 物 質 與 其 記 錄 精 神 疾 病 之 關 係 審 查 建 議 注 意 事 項 1. 是 否 以 其 他 疾 病 申 請? 如 憂 鬱 症 2. 病 歷 記 錄 是 否 完 整? 若 不 完 整, 建 議 調 閱 健 保 局 記 錄, 了 解 病 患 是 否 有 其 他 因 酒 藥 癮 導 致 之 疾 患 就 醫 亦 建 議 藉 由 醫 療 主 管 單 位 宣 導, 加 強 醫 師 對 於 酒 精 或 成 癮 性 藥 物 的 病 歷 記 錄 3. 是 否 已 戒 除 一 年 以 上 達 完 全 戒 除 之 程 度? 86

87 參 考 文 獻 1. World Health Organization International Classification of Impairments, Activities and Participation: A Manual of Dimensions of Disablement and Functioning. Geneva. WHO. 2. World Health Organization 2001 International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: WHO. 3. DA Regier :Mental Disorder Diagnostic Theory And Practical Reality: An Evolutionary Perspective. Health Affairs, 2003, Vol.22, No. 5: Disability Evaluation Under Social Security - Mental Disorders Adult (Blue Book- January 2005) 5. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition - Text Revision (DSMIV-TR) 7. American Occupational Therapy Association (2000). Occupational therapy services in facilitating work performance (Statement). American Journal of Occupational Therapy, 54(6), Neistadt, M.E., & Crepeau. E. B. (1998). Unit VI: Occupational Therapy Evaluation. In M.E. Neistadt., & E.B. Crepeau. (Eds.) Willard & Spackman s Occupational Therapy(9 th ed., pp ). New York: Mosby. 9. Marilyn B, Cole.(2004) 團 體 動 力 學 在 職 能 治 療 的 應 用 ( 劉 文 茜 譯 ), 台 北 : 合 記 (1998) 87

88 10. 褚 增 輝 (1997) 褚 氏 職 能 測 驗 工 具 組 使 用 手 冊 台 北 : 華 健 國 際 企 業 有 限 公 司 11. 勞 保 殘 廢 給 付 審 核 作 業 認 定 基 準 之 研 究 - 胸 腹 部 臟 器 障 害 系 列, 勞 工 保 險 局,91 年 1 月 12. 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 心 臟 部 分 審 查 標 準 之 研 究, 勞 工 保 險 局,94 年 12 月 13. 改 進 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 之 研 究, 勞 工 保 險 局,91 年 11 月 14. 王 國 羽 : 老 年 障 礙 : 研 究 概 念 取 向 與 我 國 資 料 討 論 身 心 障 礙 研 究 2004, Vol.2, No.3: 董 和 銳 : 身 心 障 礙 之 概 念 與 社 會 意 涵 身 心 障 礙 研 究 2003, Vol.1, No.1: 王 國 羽 : 身 心 障 礙 研 究 概 念 的 演 進 : 論 障 礙 風 險 的 普 同 特 質 台 灣 社 會 學 會 論 文 民 92 年 17. 重 大 傷 病 證 明 卡 統 計 明 細 表, 中 央 健 康 保 險 局,95 年 02 月 _id= 身 心 障 礙 者 重 返 勞 動 市 場,Saskia Klosse 等 編 著, 葉 琇 珊, 軍 人 殘 等 區 分 標 準 表 88

89 附 件 一 現 行 勞 工 保 險 相 關 條 例 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 身 體 障 害 系 列 精 神 神 經 精 神 障 害 神 經 障 害 障 害 項 目 身 體 障 害 之 狀 態 1 精 神 遺 存 極 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 醫 療 護 理 及 專 人 周 密 監 護 者 2 精 神 遺 存 高 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 者 3 精 神 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 4 精 神 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 祗 能 從 事 輕 便 工 作 者 5 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 極 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 醫 療 護 理 或 專 人 周 密 照 護 者 6 中 樞 神 經 系 統 機 能 之 病 變, 引 起 截 癱 或 偏 癱, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 者 7 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 殘 廢 等 級 給 付 標 準 1 1,200 日 2 1,000 日 日 日 1 1,200 日 2 1,000 日 日 註 附 一 精 神 神 經 障 害 等 級 之 審 定 基 本 原 則 : 綜 合 其 病 灶 症 狀, 對 於 永 久 喪 失 勞 動 能 力 與 影 響 日 常 生 活 或 社 會 生 活 活 動 狀 態 及 需 他 人 扶 助 之 情 況 依 左 列 各 項 狀 況 定 其 等 級 於 審 定 時, 須 有 精 神 科 神 經 科 神 經 外 科 等 專 門 醫 師 診 斷 證 明 資 料 為 依 據 ( 一 ) 因 重 度 精 神 神 經 障 害, 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動, 全 須 他 人 扶 助 者 : 適 用 第 一 級 ( 二 ) 因 高 度 精 神 神 經 障 害, 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 之 一 部 須 他 人 扶 助 者 : 適 用 第 二 級 ( 三 ) 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 尚 可 自 理, 但 因 精 神 神 經 障 害 高 度, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 : 適 用 第 三 級 ( 四 ) 有 失 語 失 認 失 行 等 病 灶 症 狀 四 肢 麻 痺 錐 體 外 路 症 狀 記 憶 力 障 害 知 覺 障 害 感 情 障 害 意 欲 減 退 人 格 變 化 等 高 度 障 害 ; 或 者 麻 痺 等 症 狀, 雖 為 輕 度, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 無 法 遂 行 其 工 作 者 : 適 用 第 三 級 ( 五 ) 因 中 度 精 神 神 經 障 害, 精 神 及 身 體 之 勞 動 能 力 較 一 般 顯 明 低 下 者 : 適 用 第 七 級 ( 六 ) 通 常 無 礙 勞 動, 但 在 醫 學 上 可 證 明 其 精 神 神 經 遺 有 障 害 者 : 適 用 第 十 三 級 右 述 之 中 樞 神 經 系 統 障 害, 例 如 無 知 覺 障 害 之 錐 體 路 及 錐 體 外 路 症 狀 之 輕 度 麻 痺, 依 腦 注 氣 造 影 檢 查 始 可 證 明 之 輕 度 腦 萎 縮 腦 波 異 常 等 屬 之, 此 等 症 狀 須 據 專 門 醫 師 檢 查 診 斷 之 結 果 審 定 之 ( 七 ) 中 樞 神 經 系 統 之 頹 廢 症 狀 如 發 生 於 四 肢 感 覺 器 之 機 能 障 害, 按 其 發 現 部 位 所 定 等 級 定 之, 諸 如 因 言 語 中 樞 損 傷 所 致 之 失 語 症, 準 用 言 語 機 能 障 害 審 定 之 二 平 衡 機 能 障 害 與 聽 力 障 害 等 級 之 審 定 : 因 頭 部 損 傷 引 起 聽 力 障 害 與 平 衡 機 能 障 害 同 時 併 存 時, 須 綜 合 其 障 害 狀 況 定 其 等 級 三 外 傷 性 癲 癎 障 害 等 級 之 審 定 : 癲 癎 發 作, 同 時 應 重 視 因 反 復 發 作 致 性 格 變 化 而 終 至 癡 呆 人 格 崩 壞, 即 成 癲 癎 性 精 神 病 狀 態 者, 依 說 明 一 原 則 審 定 之 癲 癎 症 狀 之 固 定 時 期, 應 以 經 專 門 醫 師 之 治 開 具 殘 廢 診 斷 書 之 醫 院 層 級 或 醫 師 應 由 精 神 科 專 科 醫 師 診 斷 出 具 應 由 神 經 科 神 經 外 科 專 科 醫 師 診 斷 出 具 89

90 8 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 祗 能 從 事 輕 便 工 作 者 9 神 經 系 統 之 病 變, 由 醫 學 上 可 證 明 局 部 遺 存 頑 固 神 經 症 狀 者 日 日 療, 認 為 不 能 期 待 醫 療 效 果 時, 及 因 治 療 致 症 狀 安 定 者 為 準, 不 論 其 發 作 型 態, 依 左 列 標 準 審 定 之 : ( 一 ) 雖 經 充 分 治 療, 每 週 仍 有 一 次 以 上 發 作 者 : 適 用 第 三 級 ( 二 ) 雖 經 充 分 治 療, 每 月 仍 有 一 次 以 上 發 作 者 : 適 用 第 七 級 90

91 附 件 二 內 政 部 身 心 障 礙 手 冊 殘 障 等 級 鑑 定 須 知 精 神 病 的 特 徵 除 了 常 會 慢 性 化 以 外, 病 人 在 自 我 照 顧 能 力 社 交 技 巧 能 力 及 職 業 功 能 等 方 面 亦 常 會 呈 現 退 化 的 現 象 慢 性 精 神 病 患 者 常 在 罹 病 多 年 後, 因 疾 病 關 係 導 致 上 述 能 力 的 退 化, 而 失 去 謀 生 甚 或 自 我 照 顧 能 力, 不 僅 個 人 生 活 堪 慮, 家 屬 的 負 擔 也 會 加 重 政 府 有 鑑 於 此, 特 於 民 國 84 年 6 月 16 日 將 慢 性 精 神 病 患 患 者 列 入 殘 障 福 利 法 所 規 定 的 殘 障 項 目 中 經 殘 障 等 級 鑑 定 領 有 身 心 障 礙 手 冊, 可 依 相 關 法 規, 享 有 健 康 保 險 保 費 輔 助 低 及 中 低 收 入 戶 殘 障 生 活 津 貼 補 助 就 學 補 助 職 業 訓 練 創 業 貸 款 創 業 扶 助 及 其 他 如 所 得 稅 減 免 與 交 通 費 半 價 等 福 利 服 務 慢 性 精 神 病 患 者 定 義 : 慢 性 精 神 病 患 者 係 指 由 於 罹 患 精 神 病, 經 必 要 適 當 醫 療, 未 能 痊 癒 且 病 情 已 經 慢 性 化, 導 致 職 業 功 能 社 交 功 能 與 日 常 生 活 適 應 上 發 生 障 礙, 需 要 家 庭 社 會 支 持 及 照 顧 者 ; 其 範 圍 包 括 精 神 分 裂 症 情 感 性 精 神 病 妄 想 病 老 年 期 及 初 老 期 精 神 病 狀 態 其 他 器 質 性 精 神 病 狀 態 其 他 非 器 質 性 精 神 病 狀 態 源 發 於 兒 童 期 之 精 神 病 慢 性 精 神 病 患 者 殘 障 鑑 定 等 級 標 準 及 重 新 評 定 期 限 鑑 定 等 級 鑑 定 標 準 ( 何 時 須 重 新 評 定 ) 極 重 度 重 度 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 需 施 以 長 期 精 神 復 健 治 療, 以 維 護 其 日 常 生 活 最 基 本 自 我 照 顧 能 力, 並 需 他 人 監 護 者 ( 每 二 年 重 新 評 定 一 次 ) 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療, 可 在 庇 護 性 工 作 場 所 中 度 發 展 出 部 分 工 作 能 力, 亦 可 在 他 人 部 分 監 護, 維 持 日 常 生 活 自 我 照 顧 能 力 者 ( 每 一 年 重 新 評 定 一 次 ) 職 業 功 能 社 交 功 能 輕 度 退 化, 在 協 助 下 可 勉 強 維 持 發 病 前 之 工 作 能 力 輕 度 或 可 在 非 庇 護 性 工 作 場 所 工 作, 且 無 需 他 人 監 護, 極 具 日 常 生 活 自 我 照 顧 能 力 者 ( 每 半 年 重 新 評 定 一 次 ) 源 發 於 兒 童 期 之 精 神 病 其 殘 障 等 級 鑑 定 標 準 比 照 自 閉 症 殘 障 鑑 定 規 定 辦 理 91

92 附 件 三 健 保 局 重 大 傷 病 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 範 圍 ( 慢 性 精 神 病 ) 行 政 院 衛 生 署 八 十 四 年 一 月 二 十 五 日 衛 署 健 保 字 第 八 三 O 七 八 四 九 七 號 公 告 行 政 院 衛 生 署 八 十 四 年 四 月 二 十 七 日 衛 署 健 保 字 第 八 四 O 二 一 五 二 九 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 八 十 四 年 六 月 二 十 日 衛 署 健 保 字 第 八 四 O 三 四 二 八 七 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 八 十 四 年 十 月 五 日 衛 署 健 保 字 第 八 四 O 五 九 九 四 四 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 八 十 五 年 四 月 二 十 三 日 衛 署 健 保 字 第 八 五 O 一 八 九 三 三 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 八 十 五 年 七 月 六 日 衛 署 健 保 字 第 八 五 O 三 七 五 四 五 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 八 十 七 年 一 月 十 四 日 衛 署 健 保 字 第 八 七 OO 六 三 四 六 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 八 十 七 年 一 月 二 十 一 日 衛 署 健 保 字 第 八 七 OOO 四 四 四 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 八 十 七 年 五 月 二 十 日 衛 署 健 保 字 第 八 七 O 二 五 九 O 五 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 八 十 七 年 十 月 二 十 二 日 衛 署 健 保 字 第 八 七 O 六 一 O 九 二 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 八 十 八 年 四 月 二 十 二 日 衛 署 健 保 字 第 八 八 O 二 一 六 一 二 號 公 告 修 正 行 政 院 衛 生 署 九 十 一 年 八 月 三 十 日 衛 署 健 保 字 第 O 九 一 OO 五 四 二 三 三 號 公 告 修 正 慢 性 精 神 病 [ 符 合 以 下 診 斷, 而 病 情 已 經 慢 性 化 者, 除 第 項 外, 限 由 精 神 科 專 科 醫 師 所 開 具 之 診 斷 書 並 加 註 專 科 醫 師 證 號 ] 290 老 年 期 及 初 老 年 期 器 質 性 精 神 病 態 SENILE AND PRESENILE ORGANIC 限 由 精 神 科 或 神 經 科 專 科 醫 師 開 具 之 PSYCHOTIC CONDITIONS 診 斷 書 並 加 註 專 科 醫 師 證 號 亞 急 性 譫 妄 SUBACUTE DELIRIUM 294 其 他 器 質 性 精 神 病 態 OTHER ORGANIC PSYCHOTIC CONDITIONS 295 精 神 分 裂 症 SCHIZOPHRENIC DISORDERS 296 情 感 性 精 神 病 AFFECTIVE PSYCHOSES 297 妄 想 狀 態 PARANOID STATES 299 源 自 兒 童 期 之 精 神 病 PSYCHOSES WITH ORIGIN SPECIFIC TO CHILDHOOD 永 久 92

93 附 件 四 國 防 部 兵 役 相 關 精 神 障 礙 規 定 軍 人 殘 等 檢 定 標 準 第 一 條 標 準 依 軍 人 撫 恤 條 例 第 十 六 條 第 四 項 及 軍 人 保 險 條 例 第 十 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 一 條 軍 人 服 役 期 間 因 作 戰 公 務 疾 病 或 意 外 致 傷 殘 者, 其 等 級 區 分 如 左 : 一 一 等 殘 二 二 等 殘 三 三 等 殘 四 重 度 機 能 障 礙 五 輕 度 機 能 障 礙 軍 人 殘 等 區 分 標 準 表, 如 附 表 第 二 條 殘 等 檢 定, 由 國 軍 醫 院 依 據 病 歷 記 錄 及 相 關 資 料 等, 確 實 審 查 ; 將 殘 狀 詳 細 註 記 於 國 軍 官 兵 因 傷 病 殘 等 檢 定 證 明 書 內 之 國 軍 醫 院 檢 查 紀 錄 欄 內, 並 將 資 料 送 國 防 部 聯 合 後 勤 司 令 部 核 定 殘 等 第 三 條 殘 等 之 檢 定 應 以 損 傷 或 疾 病 對 身 體 或 局 部 某 一 器 官 所 引 起 之 機 能 缺 陷 為 依 據, 國 軍 醫 院 應 提 供 有 關 解 剖 病 理 檢 驗 及 預 後 等 資 料, 並 敘 明 機 能 缺 陷 對 個 人 日 常 生 活 之 影 響 第 四 條 凡 一 人 在 同 一 時 間 內, 因 同 一 原 因 而 致 有 二 種 以 上 之 殘 狀 時, 殘 等 不 同 者, 以 較 重 之 殘 狀 核 定 殘 等 ; 殘 等 相 同 者, 晉 一 殘 等 核 定 但 以 核 定 至 一 等 殘 為 限 第 五 條 軍 人 殘 等 區 分 標 準 表 規 定 各 殘 等 之 殘 狀, 應 視 為 該 殘 等 之 最 低 規 定, 低 於 此 規 定 者, 應 依 低 一 殘 等 核 判 殘 等 殘 狀 未 列 入 軍 人 殘 等 區 分 標 準 表 內 者, 國 軍 醫 院 應 依 據 醫 學 評 註 殘 狀, 由 國 防 部 聯 合 後 勤 司 令 部 按 其 殘 狀 議 定 殘 等 如 有 疑 義, 報 由 國 防 部 召 開 醫 務 評 審 會 解 釋 之 第 六 條 奉 派 國 外 之 軍 人, 因 傷 病 無 法 回 國 檢 定 殘 等 者, 由 其 隸 屬 單 位 檢 具 傷 病 軍 人 國 外 醫 院 診 療 之 完 整 病 歷 紀 錄 等 相 關 資 料, 送 三 軍 總 醫 院 依 據 該 等 資 料, 按 軍 人 殘 等 區 分 標 準 表 核 辦 第 七 條 本 標 準 自 發 布 日 施 行 93

94 附 表, 軍 人 殘 等 區 分 標 準 表 - 器 質 性 精 神 病 編 號 15 一 等 殘 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 而 完 全 依 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者 二 等 殘 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 需 施 以 長 期 精 神 復 健 治 療, 以 維 持 其 日 常 生 活 最 基 本 自 我 照 顧 能 力, 並 需 他 人 監 護 者 三 等 殘 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療, 可 在 庇 護 性 工 作 場 所 發 展 出 部 份 工 作 能 力, 亦 可 在 他 人 部 份 監 護 維 持 日 常 生 活 自 我 照 顧 能 力 者 重 度 機 能 障 礙 職 業 功 能 社 交 功 能 輕 度 退 化, 在 協 助 下 可 維 持 發 病 前 之 部 份 工 作 能 力 或 可 在 非 庇 護 性 工 作 場 所 工 作, 且 毋 需 他 人 監 護, 即 具 日 常 生 活 自 我 照 顧 能 力 者 輕 度 機 能 障 礙 備 考 一 器 質 性 精 神 病 其 範 圍 限 於 服 役 中 受 傷 所 致 之 器 質 性 精 神 病, 經 必 需 適 當 醫 療 六 個 月 以 上, 未 能 痊 癒 且 病 情 已 慢 性 化, 導 致 職 業 功 能 社 交 功 能 與 日 常 生 活 適 應 上 發 生 障 礙, 需 要 家 庭 及 社 會 照 顧 二 因 物 質 濫 用 或 依 賴 所 引 之 器 質 性 精 神 病 不 在 此 列 94

95 附 件 五 常 見 勞 保 診 斷 書 名 稱 與 ICD-9 疾 病 分 類 對 照 表 ICD-9 號 碼 診 斷 常 見 之 診 斷 290 老 年 期 及 初 老 年 期 器 質 性 精 神 病 態 失 智 症 合 併 妄 想 症 癡 呆 症 老 年 性 痴 呆 合 併 焦 慮 症 老 年 期 精 神 病 失 智 症 無 併 發 症 之 老 年 期 之 呆 症 初 老 年 期 癡 呆 症 動 脈 硬 化 性 癡 呆 症 老 年 期 精 神 病 態 291 酒 精 性 精 神 病 酒 精 引 發 器 質 性 精 神 疾 患 酒 精 性 失 憶 徵 候 群 其 他 酒 精 性 癡 呆 症 292 藥 物 性 精 神 病 294 其 他 器 質 性 精 神 病 態 ( 慢 性 ) 外 傷 性 腦 傷 外 傷 性 顱 內 出 血 腦 傷 導 致 器 質 性 症 候 群 腦 瘤 數 後 合 併 腦 損 傷 腦 震 盪, 硬 腦 膜 上 出 血 失 憶 徵 候 群 其 他 器 質 性 腦 徵 候 群 ( 慢 性 ) ( 慢 性 ) 腦 器 質 性 症 候 群 ( 癲 癇 ) 器 質 性 腦 徵 候 群 ( 慢 性 ) 295 精 神 分 裂 病 慢 性 重 大 精 神 病 慢 性 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 精 神 分 裂 異 常 296 情 感 性 精 神 病 情 感 性 精 神 病 情 感 性 精 神 疾 病 95

96 296.0 躁 症, 單 純 發 作 躁 症, 復 發 重 鬱 症, 單 純 發 作 重 鬱 症, 復 發 雙 向 情 感 疾 患, 躁 型 雙 向 情 感 疾 患, 鬱 型 雙 向 情 感 疾 患, 混 合 型 重 度 憂 鬱 症 重 鬱 症 ( 單 純 發 作 部 分 緩 解 ) 重 鬱 症 憂 鬱 症 復 發 中 度 躁 鬱 症 雙 極 情 感 性 精 神 疾 患 雙 向 情 感 性 疾 患 雙 極 性 情 感 症 雙 向 情 感 疾 患 其 他 躁 鬱 精 神 病 循 環 型 躁 鬱 症 297 妄 想 狀 態 妄 想 狀 態 ( 妄 想 症 ) 妄 想 症 妄 想 精 神 病 298 其 他 非 器 質 性 精 神 病 299 源 於 兒 童 期 之 精 神 病 亞 斯 伯 格 症 300 精 神 官 能 症 焦 慮 狀 態 情 感 性 精 神 疾 病 ( 焦 慮 症 ) 恐 慌 症 恐 慌 症 泛 焦 慮 症 畏 懼 疾 患 強 迫 症 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 憂 鬱 症 官 能 型 憂 鬱 症 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 憂 鬱 性 精 神 官 能 症 神 經 衰 弱 症 精 神 官 能 症 301 人 格 異 常 302 性 心 理 偏 差 及 疾 患 96

97 307 特 定 症 狀 或 徵 候 群 (NEC) 其 他 飲 食 疾 患 飲 食 疾 患 暴 食 症 309 環 境 適 應 障 礙 314 兒 童 期 過 動 徵 候 群 317 輕 度 智 能 不 足 318 其 他 特 定 智 能 不 足 中 度 智 能 不 足 重 度 智 能 不 足 極 度 智 能 不 足 319 智 能 不 足 97

98 附 件 六 常 見 心 理 衡 鑑 簡 介 魏 式 智 力 量 表 它 是 一 個 需 要 個 別 施 測, 且 由 多 個 分 測 驗 合 成 的 智 力 測 驗, 共 有 有 十 一 個 基 本 分 測 驗 及 三 個 選 擇 性 測 驗, 它 提 供 了 三 個 不 同 的 智 商 分 數, 分 別 是 全 量 表 智 商 (Full scale IQ) 語 文 智 商 (Verbal IQ) 以 及 作 業 智 商 (Performance IQ) 經 由 計 算 不 同 分 測 驗 組 合 可 以 得 到 更 多 的 指 數 分 數 或 特 定 組 群 分 數, 整 套 測 驗 做 完 約 需 一 個 半 小 時 智 力 測 驗 是 測 量 受 試 者 目 前 功 能, 用 之 於 短 期 的 預 測 較 有 意 義, 可 用 於 預 測 (1) 預 測 學 業 成 就,(2) 預 測 工 作 表 現,(3) 敏 銳 的 判 斷 神 經 心 理 的 損 傷 可 以 提 供 受 試 者 認 知 功 能 的 強 勢 與 弱 勢 經 過 標 準 化 程 序 的 常 模, 與 同 年 齡 組 相 互 比 較, 可 以 瞭 解 受 試 者 在 各 方 面 的 表 現 因 此 在 預 測 短 期 的 學 業 表 現, 衡 鑑 個 人 相 對 優 勢 及 若 是 能 力 預 測 職 業 成 就 揭 露 個 人 重 要 人 格 特 質, 讓 我 們 可 以 瞭 解 其 認 知 功 能 的 變 化 對 智 商 常 見 的 迷 思 有 三 個,(1) 智 商 並 不 是 固 定 的 或 不 可 變 的, 他 是 有 可 能 出 現 變 化 的, 特 別 適 合 孩 童 的 智 商 更 容 易 出 現 變 化 (2) 智 商 並 非 是 正 確 的 精 密 的 測 量, 相 反 的 智 商 分 數 只 是 一 個 預 期 兩 次 表 現 間 變 化 的 能 力 (3) 如 魏 氏 智 力 量 表 這 類 測 驗 只 是 測 量 某 個 有 限 範 圍 內 的 能 力, 有 許 多 通 常 被 稱 為 智 力 的 變 項 都 不 在 大 多 數 智 力 測 驗 的 測 量 範 圍 之 內 魏 氏 智 力 測 驗 其 基 本 分 測 驗 及 交 替 及 選 擇 性 分 測 驗 如 下 : 分 測 驗 名 稱 包 含 的 分 測 驗 圖 畫 補 充 測 驗 ( 作 業 量 表 ) 記 憶 廣 度 ( 語 文 量 表 ) 詞 彙 測 驗 ( 語 文 量 表 ) 常 識 測 驗 ( 語 文 量 表 ) 數 字 符 號 替 代 測 驗 ( 作 業 量 表 ) 連 環 圖 系 測 驗 ( 作 業 量 表 ) 類 同 測 驗 ( 語 文 量 表 ) 理 解 測 驗 ( 語 文 量 表 ) 圖 形 設 計 測 驗 ( 作 業 量 表 ) 符 號 尋 找 ( 交 替 測 驗 ) 算 數 測 驗 ( 語 文 量 表 ) 數 字 序 列 測 驗 ( 交 替 測 驗 ) 矩 陣 推 理 測 驗 ( 作 業 量 表 ) 物 形 配 置 測 驗 ( 選 擇 性 分 測 驗 ) IQ 分 數 採 用 距 離 常 模 之 平 均 數 多 少 個 離 差 單 位 來 表 示, 魏 氏 智 力 量 表 的 三 個 智 力 分 數 ( 全 量 表 IQ, 語 文 IQ 作 業 IQ) 的 平 均 數 皆 為 100, 標 準 差 皆 為 15 智 力 分 數 也 可 換 成 百 分 等 級 根 據 WAIS-Ⅲ 的 分 類 系 統 WAIS-Ⅲ 常 用 的 用 語 相 對 應 的 智 商 範 圍 Very superior 非 常 優 秀 130 以 上 Superior 優 秀 High average 中 上 Average 中 等 Low average 中 下

99 Borderline 臨 界 Very low 非 常 低 69 以 下 根 據 DSM-Ⅳ 的 分 類 系 統 Borderline intellectual 邊 緣 性 智 能 71 到 84 functioning Mild mental retardation 輕 度 智 能 不 足 到 大 約 70 Moderate mental retardation 中 度 智 能 不 足 到 Severe mental retardation 重 度 智 能 不 足 到 Profound mental retardation 極 重 度 智 能 不 足 20 或 25 以 下 魏 至 智 力 量 表 的 五 個 解 釋 階 層 1 解 析 全 量 表 智 商 ( 百 分 等 級 及 智 商 分 類 ) 2 解 析 語 文 智 商 作 業 智 商 及 其 他 解 析 群 組 ( 語 文 智 商 與 作 業 的 差 值 以 及 語 文 理 解 知 覺 組 織 工 作 記 憶 處 理 速 度 ) 3 解 析 分 測 驗 變 異 情 形 ( 分 測 驗 分 數 波 動 使 否 達 顯 著 ) 4 分 析 各 分 測 驗 內 的 變 異 情 形 5 進 行 質 化 分 析 魏 氏 記 憶 量 表 魏 氏 記 憶 量 表 設 計 的 目 標 是 瞭 解 受 試 者 記 憶 力 的 各 種 因 素, 它 是 由 多 個 分 測 驗 組 合 而 成 的 個 別 操 作 量 表 魏 氏 記 憶 量 表 已 經 修 訂 到 第 三 版, 根 據 當 代 記 憶 理 論 設 計, 且 將 記 憶 功 能 的 所 有 因 素 都 包 含 在 內 他 總 共 有 6 個 基 本 分 測 驗 及 五 個 可 選 擇 作 答 的 分 測 驗, 共 有 8 個 指 數 分 數 整 套 測 驗 做 完 約 需 一 個 小 時 左 右 基 本 分 測 驗 及 選 擇 分 測 驗 如 下 : 指 數 包 含 的 分 測 驗 聽 覺 立 即 記 憶 邏 輯 記 憶 Ⅰ 字 詞 配 對 Ⅰ 視 覺 立 即 記 憶 臉 孔 記 憶 Ⅰ 家 庭 圖 片 Ⅰ 立 即 記 憶 邏 輯 記 憶 Ⅰ 字 詞 配 對 Ⅰ 臉 孔 記 憶 Ⅰ 家 庭 圖 片 Ⅰ 聽 覺 延 宕 記 憶 邏 輯 記 憶 Ⅱ 字 詞 配 對 Ⅱ 視 覺 延 宕 記 憶 臉 孔 記 憶 Ⅱ 家 庭 圖 片 Ⅱ 綜 合 記 憶 邏 輯 記 憶 Ⅱ 字 詞 配 對 Ⅱ 臉 孔 記 憶 Ⅱ 家 庭 圖 片 Ⅱ 聽 覺 再 認 工 作 記 憶 數 字 序 列 空 間 記 憶 廣 度 選 擇 分 測 驗 及 歷 程 常 識 與 定 向 力 字 詞 測 驗 Ⅰ 及 Ⅱ 圖 形 視 覺 測 驗 Ⅰ 及 Ⅱ 心 智 控 制 記 憶 廣 度 魏 氏 記 憶 量 表 的 分 數 採 用 距 離 常 模 之 平 均 數 多 少 個 離 差 單 位 來 表 示, 其 指 數 分 數 的 平 均 數 皆 為 100, 標 準 差 皆 為 15 記 憶 力 分 數 也 可 換 成 百 分 等 級 99

100 根 據 WMS-Ⅲ 的 分 類 系 統 WMS-Ⅲ 常 用 的 用 語 相 對 應 的 指 數 範 圍 Very superior 非 常 優 秀 130 以 上 Superior 優 秀 High average 中 上 Average 中 等 Low average 中 下 Borderline 臨 界 Very low 非 常 低 69 以 下 其 綜 合 記 憶 指 數 可 與 IQ 做 比 較, 若 兩 者 相 差 十 五 分 以 上, 則 代 表 目 前 受 試 者 可 能 是 腦 部 損 傷 的 紅 色 警 戒 範 圍, 其 他 在 各 指 數 之 間 相 差 也 可 以 讓 我 們 瞭 解 其 診 斷 治 療 計 畫 優 勢 及 弱 勢 能 力 的 瞭 解 班 達 視 覺 動 作 完 形 測 驗 也 被 稱 為 班 達 完 形 測 驗, 是 個 廣 泛 使 用 的 神 經 心 理 損 傷 之 篩 選 工 具, 主 要 作 用 為 評 估 視 覺 組 合 能 力 此 測 驗 由 九 個 圖 案 所 組 成, 主 試 者 將 圖 片 一 張 一 張 地 呈 現 給 受 試 者, 而 受 試 者 要 做 的 就 是 盡 可 能 正 確 的 逐 一 將 圖 形 畫 在 一 張 紙 上 (A4) 主 試 者 將 依 受 試 者 所 繪 出 的 圖 形 的 正 確 性 及 空 間 整 合 情 形 而 給 予 評 分 雖 然 此 測 驗 最 常 用 來 篩 選 腦 傷, 但 在 臨 床 上 的 應 用 已 延 伸 遠 超 過 篩 選 腦 傷 在 孩 童 人 口 群 中 曾 用 來 篩 選 閱 讀 障 礙 預 測 孩 童 學 業 成 績 診 斷 孩 童 閱 讀 及 學 習 問 題 評 量 情 緒 困 難 及 探 討 發 展 能 力 喪 失 的 問 題 在 成 人 及 青 少 年 的 人 口 中, 此 測 驗 是 及 優 良 的 衡 鑑 腦 傷 工 具, 也 是 評 量 多 種 性 格 功 能 的 測 驗 貝 克 憂 鬱 量 表 (BDI-II) Beck Depression Inventory II: 最 早 的 貝 氏 評 量 表 是 1961 由 Aron T. Beck, Ward, Mendelson, Mock 與 Erbaugh 所 設 計, 用 來 評 估 上 歲 人 的 憂 鬱 程 度, 作 為 診 斷 及 處 置 參 考, 受 檢 者 至 少 應 有 小 學 5-6 年 級 以 上 的 閱 讀 能 力 共 有 21 組 題 目, 每 組 題 目 包 括 4 個 句 子, 依 憂 鬱 的 特 定 症 狀 之 嚴 重 程 度 排 列, 並 與 精 神 科 醫 師 使 用 的 參 考 標 準 " 精 神 疾 病 的 診 斷 與 統 計 第 四 版 "(DSM-IV,1994) 中 的 憂 鬱 症 診 斷 一 致 填 表 時 間 約 為 10 分 鐘 1990 的 修 訂 版 BDI 是 為 了 更 加 區 分 出 感 到 寂 寞 壓 力 與 自 稱 是 焦 慮 的 病 人 是 否 是 憂 鬱 症 每 項 分 數 依 程 度 分 0,1,2,3 把 21 項 的 總 分 相 加 (0-63), 得 到 的 憂 鬱 指 數 評 估 如 下 : 0-7 分 : 可 以 接 受 的 正 常 情 緒 起 伏 8-14 分 : 輕 度 至 中 度 的 憂 鬱 分 : 中 度 至 重 度 的 憂 鬱 28 分 以 上 : 嚴 重 憂 鬱 100

101 貝 克 焦 慮 量 表 (BAI-II) 量 表 藉 由 自 我 陳 述 方 式, 測 量 焦 慮 嚴 重 程 度 本 量 表 包 含 21 個 描 述 焦 慮 症 狀 項 目, 用 完 全 沒 有 困 擾 輕 度 困 擾 ( 有 點 困 擾 但 不 嚴 重 ) 中 度 困 擾 ( 相 當 受 這 個 症 狀 困 擾 ) 重 度 困 擾 ( 我 幾 乎 不 能 忍 受 ), 以 計 分, 測 量 與 推 測 出 成 人 及 青 少 年 的 焦 慮 嚴 重 程 度 0-7 分 : 有 很 少 的 焦 慮 8-15 分 : 輕 度 的 焦 慮 分 : 中 度 的 焦 慮 分 : 嚴 重 焦 慮 101

102 附 件 七 常 見 職 能 評 估 簡 介 職 能 評 估 的 目 的 在 於 瞭 解 個 案 目 前 功 能 到 底 為 何 職 能 治 療 師 需 評 量 個 案 的 工 作 表 現 評 估 工 作 任 務 與 環 境, 並 以 整 體 評 量 為 依 據 來 提 出 對 職 務 流 程 工 具 和 職 場 的 修 改 與 建 議 也 因 此 需 依 循 上 述 原 則 對 個 案 進 行 評 估, 以 瞭 解 個 案 目 前 之 能 力 與 功 能 壹 評 估 內 容 : 以 職 能 治 療 師 的 觀 點, 在 進 行 殘 障 鑑 定 之 時, 主 要 依 據 職 能 領 域 (performance area) 職 能 元 素 (performance components) 以 及 職 能 情 境 (performance contexts) 三 大 項 評 估 之 一 職 能 領 域 --- 包 括 : 日 常 生 活 功 能 工 作 ( 包 含 有 職 業 教 育 程 度 等 等 ) 休 閒 娛 樂 生 活 等 項 目, 而 其 中 興 趣 調 查 之 分 類 主 要 是 依 據 興 趣 調 查 表 設 計 而 成 二 職 能 功 能 --- 包 括 : 感 覺 動 作 功 能 認 知 功 能 社 會 心 理 功 能 三 職 能 情 境 --- 包 括 : 病 史 資 料 與 職 能 發 展 之 流 程 貳 常 用 評 估 工 具 介 紹 : 一 般 而 言, 職 能 治 療 師 在 進 行 殘 障 鑑 定 之 時, 依 據 不 同 情 況 的 需 要, 選 用 各 種 不 同 的 評 估 工 具 以 下 僅 就 幾 項 一 般 常 見 之 職 能 治 療 評 估 工 具 進 行 介 紹 常 用 的 評 估 工 具 包 含 : 艾 倫 認 知 層 級 測 驗 Allen's Cognitive Level Screen (ACLS) 普 渡 手 部 靈 巧 度 測 驗 (Purdue Pegboard) 褚 氏 手 部 靈 巧 度 測 驗 褚 氏 注 意 力 測 驗 褚 氏 日 常 生 活 評 量 表 ( 二 版 ) 句 子 完 成 測 驗 工 作 史 詢 問 指 引 興 趣 調 查 表 一 艾 倫 認 知 層 級 測 驗 Allen's Cognitive Level Screen(ACLS) 此 測 驗 利 用 縫 皮 方 式 評 估 病 人 的 認 知 程 度 ( 由 3.0 至 6.0) 此 項 測 驗 在 十 年 來 更 具 標 準 化, 由 於 測 驗 具 有 方 式 簡 單 測 驗 時 間 較 短 的 特 性, 也 因 此 廣 為 職 能 治 療 師 所 用, 本 測 驗 可 提 供 了 對 個 案 學 習 能 力 的 快 速 測 量 根 據 ACLS 的 評 估 可 以 協 助 職 能 治 療 師 瞭 解 個 案 目 前 的 能 力, 以 及 預 測 個 案 的 學 習 能 力 二 普 渡 手 部 靈 巧 度 測 驗 (Purdue Pegboard) 102

103 本 測 驗 包 含 四 項 分 測 驗, 包 括 : 右 手 左 手 雙 手 組 合 每 次 30 秒 每 項 分 測 驗 進 行 3 次, 協 助 職 能 治 療 師 瞭 解 個 案 手 部 靈 巧 度 精 細 動 作 操 作 能 力 精 細 動 作 協 調 能 力 手 臂 活 動 度, 與 手 眼 協 調 功 能 本 測 驗 為 一 標 準 化 之 評 估 工 具 三 褚 氏 手 部 靈 巧 度 測 驗 褚 氏 手 功 能 測 驗 於 民 國 70 年 又 褚 增 輝 直 能 治 療 師 研 發, 經 過 多 年 使 用 與 修 正, 為 一 具 有 良 好 之 信 度 與 效 度 的 標 準 化 工 具, 並 且 涵 蓋 : 手 指 靈 巧 性 手 臂 穩 定 性 手 臂 三 度 空 間 活 動 度 與 手 眼 協 調 功 能 相 較 於 普 渡 手 部 靈 巧 度 測 驗, 本 測 驗 涵 蓋 正 常 人 與 精 神 疾 病 患 者 之 常 模, 且 為 本 土 常 模 測 驗 針 對 右 手 左 手 及 雙 手 組 合 三 項 進 行 操 作, 由 於 每 項 測 驗 時 間 為 兩 分 鐘 ( 亦 有 一 分 鐘 版 本 ), 因 此 增 加 一 項 耐 力 因 素 四 褚 氏 注 意 力 測 驗 本 測 驗 於 民 國 74 年 由 褚 增 輝 職 能 治 療 師 設 計 出, 經 過 多 年 齡 床 應 用 與 修 正, 證 明 其 有 五 項 優 點 : ( 一 ) 褚 氏 注 意 力 測 驗 為 一 套 具 有 良 好 信 度 與 效 度 的 標 準 化 工 具 ( 二 ) 測 驗 方 法 及 工 具 簡 單, 容 易 被 個 案 接 受 ( 三 ) 可 探 測 注 意 力 素 度 辨 識 力 及 集 中 度 ( 四 ) 可 採 個 別 或 團 體 方 式 施 測, 若 採 取 團 體 施 測 可 節 省 時 間 ( 五 ) 提 供 正 常 人 及 精 神 病 患 者 的 常 模 與 等 級, 可 供 臨 床 評 估 之 用 由 於 褚 氏 注 意 力 測 驗 擁 有 以 上 優 點, 在 臨 床 上, 職 能 治 療 師 使 用 本 測 驗 以 協 助 瞭 解 個 案 目 前 注 意 力 之 情 形 五 褚 氏 日 常 生 活 評 量 表 ( 二 版 ) 一 般 日 常 生 活 功 能 可 簡 單 的 分 為 三 方 面 : ( 一 ) 自 我 照 顧 能 力 : 包 括 個 人 衛 生 習 慣 適 當 穿 著 飲 食 居 住 及 基 本 家 事 等 ( 二 ) 溝 通 能 力 : 包 括 與 人 語 言 的 交 談 閱 讀 書 寫 使 用 電 話 及 寫 信 寄 信 等 ( 三 ) 行 的 能 力 : 安 排 自 己 生 活 時 間 出 外 購 物 使 用 公 共 交 通 工 具 或 駕 駛 車 輛 等 在 評 估 個 案 日 常 生 活 功 能 能 力, 一 般 可 使 用 : 臨 床 觀 察 法 貨 運 用 評 量 表 或 問 卷 表 由 於 前 者 需 藉 由 實 際 境 遇 方 式, 如 讓 個 案 在 店 內 購 物 如 何 搭 乘 交 通 工 具 等 方 式, 效 度 較 高, 但 是 相 對 而 言, 評 量 者 需 花 費 很 多 時 間, 方 能 瞭 解 個 案 整 體 之 日 常 生 活 功 能 因 此, 褚 氏 日 常 生 活 評 量 表 則 是 以 會 談 方 式 讓 個 案 填 寫 有 關 生 活 情 境 的 問 卷 表, 這 種 方 法 能 夠 在 短 時 間 內 取 得 一 致 性 客 觀 性 及 經 濟 簡 易 地 獲 得 評 量 結 果 由 於 時 代 的 變 遷, 第 一 版 日 常 生 活 問 卷 已 有 不 合 時 代 之 處, 於 是, 於 民 國

104 年 重 新 修 訂 問 卷 為 日 常 生 活 評 量 表 ( 二 ), 於 原 有 問 卷 測 驗 方 式 之 外, 增 加 六 像 觀 察 項 目, 以 加 強 評 量 效 度 此 測 驗 亦 為 依 據 有 良 好 信 度 與 效 度 的 標 準 化 工 具 六 句 子 完 成 測 驗 此 項 測 驗 為 一 半 結 構 式 的 投 射 測 驗, 要 求 受 試 者 寫 下 看 到 句 首 後 第 一 個 想 法 測 驗 不 計 時 不 計 分 一 共 有 25 題 句 首, 內 容 大 致 可 包 含 : 家 庭 自 我 及 時 間 情 境 三 類 在 分 其 細 項 則 可 分 為 : 個 人 價 值 觀 家 庭 關 係 對 未 來 的 期 待 工 作 等 等 七 工 作 史 詢 問 指 引 唯 一 會 談 為 主 的 測 驗, 主 要 以 工 作 為 主 包 括 需 詢 問 個 案 從 病 前 至 現 在 的 工 作 名 稱 工 作 內 容 薪 資 工 作 滿 意 度 工 作 起 迄 時 間 離 職 原 因, 以 及 個 案 對 未 來 工 作 的 期 待 除 此 之 外, 職 能 治 療 師 仍 需 瞭 解 個 案 是 否 曾 經 接 受 過 職 業 訓 練? 包 括 訓 練 項 目 內 容 時 間 參 訓 單 位 有 無 結 業 有 無 證 書 或 執 照 等 項 目 以 期 對 個 案 有 更 進 一 步 的 瞭 解 此 外, 為 了 更 進 一 步 瞭 解 個 案, 關 於 個 案 是 否 具 備 專 業 技 能 之 執 照, 或 是 接 受 過 相 關 訓 練 也 是 必 須 收 集 之 資 訊 八 興 趣 調 查 表 本 測 驗 列 出 72 項 活 動, 請 個 案 自 行 針 對 感 興 趣 ( 不 論 會 或 不 會 ) 以 前 從 事 過 及 未 來 打 算 從 事 三 項 目 進 行 圈 選, 並 且 請 個 案 寫 出 自 己 最 感 興 趣 最 想 從 事 以 及 進 來 最 常 從 事 的 活 動 各 三 項 藉 此 協 助 個 案 瞭 解 自 身 興 趣 目 前 職 能 治 療 師 使 用 的 評 估 工 具 大 致 以 以 上 八 種 ; 然 而, 不 同 的 醫 院 不 同 的 職 能 治 療 師 仍 會 依 據 個 案 本 身 的 獨 特 性 選 擇 適 合 的 評 估 工 具, 以 期 能 真 正 的 評 估 出 個 案 的 能 力 104

105 附 件 八 精 神 疾 病 社 會 生 活 功 能 評 估 簡 介 精 神 病 患 社 會 功 能 量 表 與 照 顧 者 負 荷 量 表 精 神 病 患 的 治 療 及 復 健 工 作, 需 由 系 統 觀 點 來 看, 包 含 個 人 家 庭 社 區 之 內 外 在 資 源 與 支 持 系 統 網 絡 等 作 全 面 性 的 評 估 學 者 Tyrer (1993a) 對 社 會 功 能 的 定 義 指 " 個 人 在 其 生 活 的 社 會 脈 絡 下 能 發 揮 功 能 的 程 度, 功 能 種 類 廣 及 生 活 自 持 (self-preservation) 到 與 他 人 維 持 關 係 的 基 本 生 活 技 能 " 社 會 生 活 功 能 評 估 主 要 是 評 量 病 患 之 社 會 功 能 狀 況, 以 作 為 擬 定 病 患 社 區 復 健 計 畫 之 參 考 國 內 方 面, 目 前 學 者 宋 麗 玉, 於 2004 年 所 發 表 之 國 科 會 研 究 計 畫 ; 精 神 病 患 社 會 功 能 量 表 與 照 顧 者 負 荷 量 表, 乃 依 據 Birchwood 等 人 (1990) 研 究 之 社 會 功 能 量 表 為 基 礎, 再 考 量 國 內 文 化 與 生 活 內 涵 加 以 修 改, 其 所 修 訂 之 社 會 功 能 量 表 問 項 主 要 測 量 個 人 在 其 文 化 脈 絡 下, 生 活 自 持 以 及 與 他 人 維 持 關 係 所 需 的 基 本 生 活 技 能, 因 此 乃 在 測 量 個 人 的 社 會 勝 任 度 及 因 應 生 活 需 要 的 能 力 該 量 表 共 有 三 十 六 題, 內 含 七 個 向 度 : 社 交 / 退 縮 (2 題 ) 人 際 溝 通 (3 題 ) 獨 立 / 能 力 (5 題 ) 獨 立 / 表 現 (5 題 ) 娛 樂 (9 題 ) 社 會 性 (6 題 ) 職 業 / 就 業 (6 題 ) 這 份 量 表 的 特 色 在 於 區 分 病 患 的 能 力 與 實 際 表 現, 前 者 指 技 巧 的 有 無, 後 者 則 指 技 巧 的 使 用 量 表 施 測 可 由 病 患 自 填 或 是 照 顧 者 填 答, 也 可 以 採 個 別 訪 談 方 式 進 行 計 分 方 式 ; 各 題 項 除 了 職 業 / 就 業 之 外, 分 數 都 在 0-3 分 間, 依 選 項 的 數 字 給 分 整 體 量 表 最 高 可 能 的 總 分 為 100 分 其 建 立 常 模 時 的 病 患 樣 本 選 取 標 準 包 括 ; 第 一, 病 患 須 年 滿 18 歲 且 患 嚴 重 長 期 的 精 神 疾 病 ; 第 二 點, 至 少 住 院 過 一 次 ; 及 第 三 點 為 避 免 樣 本 差 異 過 大 汙 染 研 究 結 果 研 究 對 象 不 包 括 精 神 官 能 症 患 者 藥 物 濫 用 者 與 老 年 癡 呆 症 患 者 填 答 之 家 庭 照 顧 者 的 選 取 條 件 為 過 去 一 年 內, 病 患 與 照 顧 者 同 住 至 少 六 個 月 以 上 施 測 結 果 可 依 量 表 總 分 區 分 為 四 個 等 級 ;71 分 以 上 為 高 功 能,52-70 分 之 間 則 為 中 度 到 優,34-51 分 為 尚 可 至 中 度,33 分 以 下 為 低 功 能 105

106 附 件 九 常 用 精 神 科 抗 憂 鬱 藥 物 一 覽 表 作 用 機 轉 學 名 所 有 商 品 名 SSRI Citalopram Celexa, Cipram( 舒 鬱 ) L-citalopram Lexaprox Fluvoxamine Luvox( 無 鬱 寧 ) Fluoxetine Prozac( 百 憂 解 ), Sinzac, U-Zet, Zactin Paroxetine paxil, paxil CR, Seroxat( 克 憂 果 ) Sertraline Sertraline, Zoloft( 樂 復 得 ) TCAs Amitriptyline Clomipramine Doxepine Imipramine Maprotiline Mianserin Amitriptyline, Amtyline, Elavile, Pinsaun, Saroten, Tryptanol Anafranil, Clopran, Clomine, Pashi, Promil Sinequan( 神 寧 建 ), Doxepine, Quitaxon Tofranil( 妥 富 腦 ),Emiranil, Imimine, Imine, Tofnil Ludiomil, Maprotilin Tolvon SNRI Venlafaxine Effexor, efexor( 速 悅 ) Duloxetine Cymbalta NaSSa Mirtazapine Remeron( 活 樂 憂 ), Remeron Sol( 口 溶 性 活 樂 憂 ) MAOI Moclobemide Aurorix( 歐 蕾 思 ) NDRI Buspropion Welbutrin( 威 搏 雋 ) 其 他 Trazodone Desyrel, Mesyrel( 美 舒 鬱 ) Anticonsulvant Lamotrigine Lamictal( 樂 命 達 ) 106

107 附 件 十 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 計 畫 書 審 查 會 議 紀 錄 一 時 間 :95 年 5 月 22 日 ( 星 期 一 ) 上 午 11 時 二 地 點 : 本 局 12 樓 會 議 室 三 主 席 : 蔡 委 員 兼 召 集 人 吉 安 記 錄 : 李 孟 茹 四 出 席 單 位 及 人 員 : 張 委 員 景 瑞 劉 委 員 絮 愷 蔡 委 員 美 貴 張 委 員 秀 豐 李 委 員 松 林 黃 委 員 麗 珍 邱 偉 哲 醫 師 五 列 席 單 位 及 人 員 勞 保 監 理 委 員 會 謝 研 究 員 文 琳 企 劃 室 鄭 主 任 清 風 劉 科 長 梅 六 討 論 意 見 : 劉 委 員 絮 愷 : ( 一 ) 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 之 訂 立 應 更 為 明 確, 由 於 各 個 醫 院 對 疾 病 認 知 程 度 不 一, 判 斷 等 級 之 過 程 決 定 方 式 亦 不 相 同, 建 議 宜 訂 立 一 套 標 準 化 流 程 以 茲 遵 循, 使 開 立 診 斷 證 明 書 者 有 所 依 據 ( 二 ) 建 議 可 參 考 國 內 其 他 法 規 之 共 通 性, 如 健 保 之 重 大 傷 病 卡, 社 會 福 利 之 殘 障 手 冊, 與 公 保 之 等 規 定 之 表 準 訂 立, 宜 注 意 不 同 法 規 之 共 通 性 ( 三 ) 殘 廢 疾 病 的 範 疇 廣 泛, 因 台 灣 病 人 的 特 殊 性, 故 標 準 無 法 一 致, 107

108 易 造 成 流 弊 的 現 象, 判 斷 時 應 以 疾 病 別 加 以 考 量, 如 憂 鬱 症 有 其 特 殊 考 量 應 由 源 頭 即 設 定 門 檻 ( 四 ) 不 同 疾 病 別 有 不 同 考 量, 如 精 神 病 及 精 神 官 能 症 即 應 加 以 區 分 張 委 員 景 瑞 : ( 一 ) 由 於 判 斷 等 級 並 無 共 同 標 準, 易 造 成 勞 保 黃 牛 漏 洞 之 情 事, 各 單 位 意 見 多 且 分 歧 不 易 落 實 ; 有 關 殘 廢 給 付 鑑 定 之 成 本 問 題 應 確 實 評 估, 如 : 標 準 流 程 觀 察 時 間 最 少 經 費 成 本 需 求, 複 審 需 多 少 經 費, 案 例 分 析 主 題 如 何 設 定.. 等 ( 二 ) 本 研 究 希 以 修 法 的 方 向 完 成, 報 告 具 體 建 議 優 缺 點, 開 會 研 討 時 避 免 與 會 專 家 學 者 各 說 各 話, 應 形 成 具 體 共 識 ( 三 ) 國 內 判 斷 標 準 應 齊 一, 勞 保 與 公 保 所 訂 立 之 標 準 應 相 近, 務 求 實 務 界 與 醫 界 之 整 合, 建 立 統 一 標 準 李 委 員 松 林 : ( 一 ) 勞 保 監 理 會 與 勞 保 局 審 查 醫 師 應 建 立 尺 度 一 致 之 標 準, 建 立 客 觀 的 指 標, 就 現 況 而 言, 不 同 個 案 觀 念 差 異 性 較 大, 可 安 排 審 查 醫 師 以 專 家 座 談 方 式 就 個 案 互 相 交 換 意 見, 建 立 共 識, 由 個 案 累 積 經 驗, 以 建 立 尺 度 一 致 之 標 準 ( 二 ) 未 來 勞 保 局 認 定 申 請 精 神 疾 病 的 給 付 希 望 能 建 立 標 準 化 流 程, 訂 立 指 標 方 便 診 療 108

109 ( 三 ) 目 前 勞 保 局 可 分 別 向 不 同 醫 院 調 閱 病 歷, 惟 目 前 實 務 作 業 儘 量 由 被 保 險 人 申 請 時 自 己 檢 附 病 歷, 不 再 透 過 勞 保 局 向 醫 院 調 閱 病 歷, 如 此 可 節 省 調 閱 病 歷 往 返 時 間, 減 少 行 政 流 程, 如 由 其 提 供 之 病 歷 無 法 判 斷 時, 才 進 一 步 考 量 調 閱 被 保 險 人 在 其 他 醫 院 之 病 歷 ( 四 ) 殘 廢 診 斷 書, 應 如 何 設 計, 針 對 精 神 障 礙 部 分 加 強, 使 其 具 體 可 行 黃 委 員 麗 珍 : 精 神 病 種 類 繁 多, 如 各 種 症 狀 精 神 分 裂 症 憂 鬱 症 失 智 症 躁 鬱 症 等, 宜 設 定 鑑 定 標 準 值, 如 失 智 症 即 有 一 套 標 準 (MMSE,CDR) 可 依 據 判 斷 其 等 級 是 否 可 由 此 研 究 協 助 訂 定 各 種 精 神 疾 病 之 標 準 監 理 會 謝 研 究 員 文 琳 : ( 一 ) 本 研 究 應 落 實 法 規 面, 現 行 問 題 因 面 對 同 一 個 案, 勞 保 監 理 會 及 勞 保 局 有 不 同 認 知 形 成 困 擾, 同 一 法 規 標 準 醫 師 診 斷 需 具 體 列 明, 以 茲 區 別 判 斷 企 劃 室 鄭 主 任 清 風 : ( 一 ) 請 邱 醫 師 依 審 查 意 見 進 行 研 究, 並 確 實 掌 握 時 程, 於 8 月 31 日 前 繳 交 期 中 報 告,10 月 20 日 前 繳 交 期 末 報 告, 並 於 11 月 30 日 完 成 正 式 報 告 109

110 ( 二 ) 請 給 付 處 指 定 窗 口 人 員, 配 合 提 供 相 關 資 料 七 決 議 : ( 一 ) 本 企 劃 書 審 查 通 過, 請 研 究 單 位 依 據 各 審 查 意 見 辦 理 ( 二 ) 研 究 案 內 容 希 望 建 議 事 項 能 具 體 可 行, 供 審 核 參 考 及 作 為 勞 保 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 與 審 查 標 準 之 修 訂 依 據 八 散 會 :( 中 午 12 時 10 分 ) 110

111 附 件 十 一 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 期 中 報 告 審 查 會 議 記 錄 一 時 間 :95 年 9 月 19 日 ( 星 期 二 ) 上 午 9 時 二 地 點 : 本 局 10 樓 監 理 會 會 議 室 三 主 席 : 蔡 委 員 兼 召 集 人 吉 安 記 錄 : 李 孟 茹 四 出 席 單 位 及 人 員 : 張 委 員 景 瑞 劉 委 員 絮 愷 蔡 委 員 美 貴 李 委 員 松 林 黃 委 員 麗 珍 邱 偉 哲 醫 師 五 列 席 單 位 及 人 員 勞 委 會 勞 保 處 孫 傳 忠 勞 保 監 理 委 員 會 謝 研 究 員 文 琳 朱 研 究 員 柏 樑 本 局 給 付 處 傅 科 長 完 珍 李 領 組 漢 茵 企 劃 室 彭 研 究 員 德 明 劉 科 長 梅 六 討 論 意 見 : 張 委 員 景 瑞 : ( 一 ) 研 究 報 告 中 以 臨 床 加 以 分 類, 實 務 上 而 言 是 較 好 的 分 類 方 式, 期 末 報 告 應 再 增 加 統 計 分 析 之 數 據 及 資 料, 以 使 研 究 內 容 更 加 完 整 ( 二 ) 在 報 告 中 關 於 專 家 意 見 部 分, 定 義 疾 病 的 寫 法 不 太 一 致, 如 精 神 分 裂 症 寫 的 比 較 簡 單, 而 在 雙 極 性 情 感 疾 病 專 家 建 議 注 意 事 項 就 比 較 明 確, 希 望 在 最 後 期 末 報 告 所 有 的 疾 病 寫 法 能 予 統 111

112 一, 使 審 查 作 業 亦 能 趨 於 一 致 ( 三 ) 審 查 建 議 注 意 事 項 第 18 頁 的 雙 極 性 情 感 精 神 病, 較 具 體 列 明 相 關 病 歷 記 錄 應 行 注 意 事 項, 如 果 資 料 不 齊 全 時 即 予 以 退 件, 使 病 歷 審 查 較 有 具 體 明 確 記 錄 ( 四 ) 審 查 建 議 注 意 事 項 第 24 頁 -3 是 否 有 酒 精 或 其 他 物 質 藥 物 濫 用 的 情 形 或 共 病 現 象?, 在 前 面 的 報 告 內 容 中 並 未 提 及 此 現 象, 應 再 予 以 說 明, 而 健 保 局 對 於 酒 精 及 藥 癮 引 起 的 精 神 病 不 予 給 付, 病 人 常 因 申 請 殘 廢 給 付, 造 成 爭 議, 故 究 竟 病 歷 該 如 何 調 閱? 建 議 這 部 分 應 有 行 政 程 序 上 的 考 量, 除 了 器 質 性 精 神 疾 病, 若 是 有 酒 精 引 起 之 字 眼, 希 望 病 人 能 簽 授 權 同 意 書, 同 意 調 閱 健 保 局 的 病 歷, 行 政 費 用 請 病 人 自 付, 不 知 是 否 可 行? ( 五 ) 藥 物 引 起 的 精 神 疾 病, 像 老 年 期 精 神 疾 病 巴 金 森 氏 症 所 服 用 藥 物 或 其 他 疾 病 引 起 的 精 神 病, 與 安 非 他 命 酒 精 相 關 之 精 神 病, 可 能 會 有 很 大 爭 議, 希 望 期 末 報 告 中 能 將 藥 物 酒 精 部 分 引 起 的 症 狀, 能 更 清 楚 明 白 的 呈 現 ( 六 ) 健 保 局 審 查 給 付 作 業 非 常 嚴 格, 若 在 審 查 時 有 錯 字 即 無 法 通 過, 所 以 臨 床 與 健 保 局 皆 要 求 需 一 字 不 漏 才 准 予 通 過, 所 以 可 以 作 為 行 政 上 的 門 檻, 醫 院 立 場 與 行 政 機 關 一 致 會 有 較 多 的 困 難, 建 議 可 以 加 註 ICD-9 編 碼, 由 於 ICD-9 是 衛 生 署 統 計 的 正 式 要 求, 健 112

113 保 局 申 請 給 付 時 一 定 也 要 有 ICD 碼, 用 此 對 照 的 方 式 應 較 簡 單 可 行, 而 作 業 上 亦 不 致 於 有 太 大 困 難, 若 有 ICD-9 編 碼, 就 不 需 再 多 定 義 新 名 詞, 統 一 以 衛 生 署 ICD-9 名 稱, 在 審 查 時 加 以 填 註 行 政 審 核 時 就 可 確 知 是 何 類 疾 病 的 歸 類 建 議 應 於 期 末 正 式 報 告 可 以 具 體 敍 明 依 據 ICD-9 的 那 些 類 別 : 才 能 申 請 殘 廢 給 付 ( 七 ) 有 關 案 件 審 查 部 分, 由 於 審 查 的 時 間 有 限, 建 議 把 情 感 性 疾 病 集 劉 委 員 絮 愷 : 中, 因 精 神 分 裂 症 器 質 性 精 神 病 通 過 率 較 無 爭 議, 而 情 感 性 疾 病 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 調 出 在 專 家 審 查 會 議 中 抽 樣 的 爭 議 討 論, 像 這 類 案 件 為 什 麼 無 法 通 過? 如 此 應 會 有 更 好 的 溝 通 共 識 ( 一 ) 目 前 勞 保 局 殘 障 定 義 較 無 相 關 法 規, 此 篇 研 究 報 告 之 目 的 及 任 務 應 該 是 經 過 討 論 給 予 醫 師 們 共 識, 但 目 前 的 意 見 多 為 內 部 談 論, 如 果 在 行 政 處 理 上 可 以 克 服, 相 信 會 較 具 體 可 行, 例 如 現 在 最 大 問 題 就 是 病 人 的 流 動 性, 通 常 病 人 若 這 家 醫 院 不 予 給 付 就 換 至 另 一 個 醫 院, 而 精 神 病 患 規 定 就 診 應 一 年 以 上, 在 申 請 條 件 上 也 規 定 需 在 固 定 的 醫 院 評 估 一 年 以 上, 這 就 算 是 一 個 門 檻, 可 避 免 病 人 的 流 動 性 問 題, 建 議 可 否 就 現 在 施 行 層 面 研 究 更 具 體 的 報 告 內 容, 以 茲 遵 循 ( 二 ) 依 據 新 版 殘 廢 診 斷 書 格 式, 按 照 作 業 的 流 程 由 病 人 帶 回 資 料, 如 有 些 不 適 用 之 處 可 在 第 一 個 選 項 後 面 做 一 個 打 勾 的 選 項, 113

114 會 減 少 很 多 麻 煩 ( 三 ) 在 輕 便 工 作 方 面, 有 人 建 議 被 鑑 定 者 做 職 能 評 估 心 理 衡 鑑, 但 首 要 條 件 需 有 特 約 醫 院, 相 對 而 言 這 些 醫 院 也 許 到 A 和 B 醫 院 的 評 估 可 能 差 異 很 大, 研 究 上 與 實 務 上 此 類 需 要 評 估 的 病 人 應 做 必 要 項 目 的 列 舉 ( 四 ) 在 精 神 科 裏 被 認 定 情 感 性 精 神 病 應 比 官 能 性 的 精 神 憂 鬱 症 嚴 重, 表 示 憂 鬱 症 的 領 域 較 混 亂, 這 部 分 牽 涉 到 重 大 傷 病 卡 的 問 題, 重 大 傷 病 卡 與 勞 保 殘 障 認 定 建 議 應 由 專 業 團 體 有 嚴 格 清 楚 的 共 識, 並 做 等 級 的 認 定 ( 五 ) 憂 鬱 症 認 定 必 要 的 要 件, 有 無 住 院 就 醫 自 殺 等, 惟 自 殺 不 應 列 入 必 要 條 件, 建 議 應 列 入 專 業 考 量, 不 可 作 為 認 定 的 標 準 而 精 神 疾 病 依 其 病 程 可 分 兩 類, 一 類 是 症 狀 固 定 的 精 神 病, 在 輕 便 工 作 要 是 達 到 共 識 就 沒 問 題, 另 外 一 類 歸 為 慢 性 的 精 神 病, 因 病 情 起 伏, 認 定 上 較 無 共 識, 其 中 在 情 感 性 精 神 病 中 躁 鬱 症 方 面 會 較 好 認 定, 但 在 憂 鬱 症 方 面 則 較 不 易 認 定, 這 點 在 專 家 會 議 希 望 能 有 明 確 的 建 議, 需 要 大 家 有 共 識 ( 六 ) 另 外 帶 病 加 保 的 問 題, 精 神 分 裂 症 情 感 性 精 神 病, 鼓 勵 生 病 也 能 工 作, 而 很 多 病 人 申 請 殘 廢 給 付 後, 被 退 保 後 就 不 能 工 作, 因 此 就 加 保 時 間 與 疾 病 病 程 部 分 希 望 專 家 會 議 當 中 能 有 所 建 議 114

115 ( 七 ) 智 能 不 足 問 題, 是 一 個 社 會 基 本 概 念 的 問 題, 也 許 不 是 專 業 可 加 以 判 定, 許 多 智 能 不 足 與 後 天 精 神 疾 病 要 如 何 選 擇 區 分 這 部 分, 希 望 能 有 清 楚 的 準 則 若 研 討 亦 希 望 能 有 分 類 編 組 的 方 式 討 論, 由 相 關 背 景 的 人 士 加 以 討 論 ( 八 ) 在 行 政 與 專 業 區 分 依 據, 要 考 慮 需 要 專 業 審 查 時 要 有 鑑 定 因 素, 假 如 大 部 分 案 例 都 要 送 專 業 審 查, 就 不 需 要 訂 立 了, 故 重 點 在 審 查 層 面, 例 如 就 診 規 則 性 一 般 來 說 精 神 疾 病 分 類 複 雜, 若 在 行 政 審 查 需 要 疾 病 分 類, 建 議 醫 師 可 以 分 為 幾 大 類 的 病, 跨 越 不 同 情 緒 控 制 或 行 為 障 礙 來 分 類 ( 九 ) 同 意 診 斷 書 中 呈 現 ICD-9 號 碼, 其 實 ICD-9 有 很 多 診 斷, 以 行 政 審 查 立 場 來 說 建 議 在 報 告 書 要 附 上 哪 些 資 料 需 詳 盡, 希 望 在 專 家 審 查 會 討 論 應 附 的 資 料, 就 可 解 決 分 類 混 亂 的 行 政 審 查 問 題 李 委 員 松 林 : ( 一 ) 有 些 基 本 的 問 題 需 界 定 明 確, 如 精 神 病 要 如 何 分 類 才 是 正 確? 有 幾 種 分 類 方 法? 各 類 型 精 神 疾 病, 要 經 過 哪 種 治 療 及 符 合 哪 些 條 件 才 算 是 殘 廢 該 如 何 審 查? 是 否 可 設 定 各 項 條 件 作 為 行 政 人 員 行 政 審 查 之 認 定 標 準, 如 行 政 審 查 不 符 合 者 即 先 予 剔 除, 故 應 清 楚 分 類 設 定 一 致 性 之 條 件, 以 重 度 躁 鬱 症 宜 納 入 情 感 性 精 神 病 為 例, 一 般 外 行 人 可 能 就 不 太 清 楚 本 研 究 希 望 藉 由 學 術 上 的 概 念 115

116 能 更 清 楚 定 義, 界 定 各 類 型 精 神 病 應 具 備 哪 些 條 件, 才 認 定 為 殘 廢, 而 若 符 合 申 請 時, 又 該 如 何 認 定 其 殘 等 究 為 第 等 級 或 第 7 等 級? ( 二 ) 研 究 報 告 中 有 關 國 外 多 將 精 神 障 害 歸 類 為 社 會 保 險 之 項 目, 且 勞 工 保 險 僅 限 於 勞 災 所 導 致 之 精 神 障 害 部 分, 事 實 上 國 內 勞 工 保 險 也 是 社 會 保 險 的 一 部 分, 分 為 普 通 事 故 和 職 業 災 害, 與 國 外 的 制 度 應 相 同 另 資 料 取 得 遭 遇 困 難 部 分, 若 有 需 要 勞 保 局 可 提 供 ( 三 ) 爭 議 審 議 案 件 中, 監 理 會 之 特 約 審 查 醫 師 對 個 案 有 其 醫 理 上 的 見 解, 如 有 需 要 亦 可 協 助 提 供 黃 委 員 麗 珍 : 老 人 失 智 症 利 用 GDR MMSE 評 估 表 作 為 失 智 症 篩 檢 的 客 觀 指 標, 在 其 他 精 神 障 礙 疾 病 上 是 否 可 有 客 觀 的 指 標 以 茲 遵 循? 如 果 能 加 以 分 類, 以 供 行 政 上 審 查 有 所 依 據, 應 能 予 以 解 決 很 多 現 行 的 問 題 監 理 委 員 會 謝 研 究 員 : ( 一 ) 此 研 究 報 告 的 研 究 目 的 希 望 將 來 提 供 勞 保 局 與 專 科 醫 師 有 審 查 明 確 的 標 準, 行 政 審 查 也 會 參 考, 但 無 論 專 業 還 是 行 政 審 查, 最 後 將 歸 類 到 殘 廢 給 付 標 準 表, 在 此 期 中 報 告 中 各 種 疾 病 審 查 應 注 意 的 標 準 描 述 較 不 明 確, 而 與 標 準 表 的 關 聯 論 述 較 欠 缺, 甚 至 在 審 查 標 準, 醫 理 見 解 歸 納 到 標 準 表 的 部 分 亦 尚 未 提 出 看 法 116

117 ( 二 ) 建 議 研 究 目 的 應 清 楚 表 達, 將 來 甚 至 可 考 慮 是 否 修 正 精 神 障 害 項 目, 如 果 有 關 聯 的 論 述 應 再 明 確 敘 述 監 理 委 員 會 朱 研 究 員 : ( 一 ) 監 理 委 員 會 的 審 查 醫 師 是 蔡 醫 師 李 醫 師, 他 們 的 審 查 標 準 較 趨 一 致, 如 果 勞 保 局 需 要 進 一 步 請 他 們 審 查, 每 件 案 子 會 請 審 查 醫 師 填 寫 意 見, 而 為 避 免 刺 激 被 保 險 人 起 見, 通 常 並 未 呈 現 全 部 內 容, 若 研 究 報 告 有 需 要 相 關 資 料 可 予 以 提 供 ( 二 ) 在 審 議 困 難 方 面, 有 些 案 件 意 見 上 出 入 不 大, 精 神 病 的 認 定 多 是 社 會 觀 感 與 醫 師 見 解, 醫 師 認 為 如 酒 癮 家 庭 經 濟 因 素 不 列 入, 但 專 業 見 解 與 社 會 學 者 就 不 儘 相 同, 所 以 遇 到 很 多 的 問 題, 而 審 查 標 準 多 為 專 業 審 查, 實 務 上 在 專 業 見 解 與 社 會 見 解 方 面 即 有 落 差 ; 此 外, 在 標 準 表 等 級 方 面, 第 等 級 的 差 距 太 大, 故 許 多 病 人 極 力 爭 取 第 7 等 殘, 就 是 這 些 現 象 造 成 給 付 處 傅 科 長 : ( 一 ) 有 關 器 質 性 精 神 病 如 腦 外 傷 建 議 應 列 第 8 項 第 7 等 級, 而 非 第 4 項 第 7 等 部 分, 由 於 造 成 器 質 性 精 神 病 之 原 因 很 多, 像 是 藥 物 內 分 泌 腦 瘤 等, 這 部 分 是 否 也 應 歸 類 為 第 8 項 第 7 等 級? ( 二 ) 是 否 所 有 的 精 神 病 否 都 可 以 透 過 心 理 衡 鑑 判 斷 程 度 輕 重? 神 經 心 理 學 心 理 衡 鑑, 職 能 評 估 失 智 症 評 估 量 表 智 能 評 估 表 等 等 117

118 各 種 評 估 方 式 是 否 不 同 各 種 不 同 之 精 神 疾 病 應 分 別 適 用 何 種 評 估 方 式? 還 是 僅 名 稱 不 同 而 實 質 內 容 是 相 一 致 的? 七 決 議 : ( 一 ) 本 期 中 報 告 審 查 通 過, 請 邱 醫 師 依 據 各 審 查 意 見 辦 理 ( 二 ) 請 確 實 掌 握 時 程 積 極 進 行 研 究, 於 10 月 20 日 前 繳 交 期 末 報 告, 並 於 11 月 30 日 完 成 正 式 報 告 八 散 會 : 上 午 10 時 30 分 118

119 附 件 十 二 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 期 末 報 告 審 查 會 議 記 錄 一 時 間 :95 年 11 月 9 日 ( 星 期 四 ) 下 午 2 時 二 地 點 : 本 局 10 樓 監 理 委 員 會 會 議 室 三 主 席 : 蔡 委 員 兼 召 集 人 吉 安 記 錄 : 李 孟 茹 四 出 席 單 位 及 人 員 : 陳 委 員 喬 琪 張 委 員 景 瑞 劉 委 員 絮 愷 蔡 委 員 美 貴 黃 委 員 麗 珍 邱 偉 哲 醫 師 五 列 席 單 位 及 人 員 勞 委 會 勞 保 處 孫 傳 忠 勞 保 監 理 委 員 會 謝 研 究 員 文 琳 陳 專 員 偉 平 本 局 給 付 處 傅 科 長 完 珍 李 領 組 漢 茵 企 劃 室 彭 研 究 員 德 明 六 討 論 意 見 : 張 委 員 景 瑞 : ( 一 ) 終 身 的 條 件 認 定 不 易, 醫 生 若 要 認 定 病 患 是 否 終 身, 其 責 任 也 許 太 大, 報 告 中 擬 採 責 任 分 攤, 是 一 個 正 確 的 方 向, 而 不 是 由 一 個 醫 師 來 負 那 麼 大 的 責 任 但 最 大 的 困 難 是 要 如 何 標 準 化 像 要 求 申 請 者 附 上 實 際 收 入 證 明 工 作 能 力 證 明 工 作 時 數 證 明, 與 相 關 評 估 資 料, 作 為 殘 廢 程 度 輕 重 與 實 際 功 能 是 否 相 一 致 之 判 斷, 若 不 一 致 可 能 需 再 行 討 論 119

120 ( 二 ) 報 告 中 有 關 監 理 會 意 見 的 第 三 部 分 : 將 現 實 感 障 礙 列 為 精 神 病 症 狀 的 判 斷 標 準, 似 不 妥 適, 宜 待 進 一 步 討 論 ( 三 ) 針 對 各 個 疾 病, 審 查 注 意 事 項 建 議 交 予 勞 保 局 作 為 內 規 使 用, 將 來 在 新 的 審 查 委 員 會 議 中 讓 審 查 醫 師 能 有 共 識 ( 四 ) 因 評 估 非 醫 療 所 需, 若 由 保 險 人 自 費 做 評 估 一 定 有 很 大 爭 議 點, 故 可 行 性 並 不 大, 實 務 上 爭 議 的 部 分 技 術 上 如 何 解 決 ( 五 ) 較 支 持 審 查 標 準 的 第 二 方 案, 第 一 方 案 太 過 嚴 格 ( 六 ) 在 所 有 疾 病 中, 失 智 症 部 分 較 無 爭 議, 其 他 疾 病 較 為 模 糊, 失 智 症 與 老 化 是 不 一 樣 的, 並 非 只 有 記 憶 力 不 好 就 為 失 智 症, 還 必 須 要 有 五 個 以 上 相 關 的 症 狀, 目 前 失 智 症 之 診 斷 可 由 問 卷 測 試 得 知 ( 七 ) 在 殘 障 津 貼 上, 目 前 都 是 以 現 金 給 付, 若 用 實 際 給 付 可 以 免 除 許 多 金 錢 補 助 上 的 問 題, 例 如 失 智 症 病 患, 經 專 業 團 體 評 估 病 患 之 需 求 給 予 實 際 的 協 助, 而 非 給 予 現 金 給 付, 可 滿 足 真 正 需 要, 其 他 如 憂 鬱 症 病 患 提 供 人 力 幫 助 其 實 際 需 要 減 輕 失 業 壓 力 照 顧 失 業 需 求, 是 一 種 實 務 的 考 慮, 每 當 沒 辦 法 達 到 完 全 的 實 務 給 付 時 會 配 合 津 貼, 但 國 內 就 這 部 分 需 要 更 進 一 步 協 商 劉 委 員 絮 愷 120

121 ( 一 ) 關 於 疾 病 診 斷 書 鑑 定 上 需 要 兩 個 專 業 人 員 的 共 識, 並 且 蓋 章 署 名, 但 實 際 在 醫 院, 主 要 病 程 仍 為 醫 師 所 觀 察 的 症 狀, 保 險 人 所 提 供 的 資 料, 不 管 是 職 業 功 能 心 理 衡 鑑 或 社 交 能 力, 在 殘 廢 診 斷 書 都 需 檢 附, 在 疾 病 的 診 斷 系 統 上 就 已 經 有 許 多 阻 礙, 所 以 建 議 開 立 診 斷 書 簽 章 以 1 人 簽 名 即 可, 並 在 診 斷 書 附 註 ICD-9 編 碼 ( 二 ) 希 望 可 藉 由 製 作 簡 單 開 立 精 神 障 害 診 斷 書 應 具 備 的 資 格 條 件 等 分 別 列 舉 成 小 冊 子, 提 供 各 個 醫 院 精 神 科 專 科 醫 師 參 考 ( 三 ) 而 " 自 殺 " 不 應 列 入 包 括 在 憂 鬱 症 之 內, 此 部 分 還 是 可 由 專 家 來 判 斷, 不 可 列 入 標 準 ( 四 ) 台 灣 制 度 診 斷 書 開 出 給 付 後 就 無 法 再 撤 回, 所 以 同 意 第 一 關 審 查 的 重 要, 在 重 大 精 神 病, 可 明 顯 的 判 斷, 但 在 憂 鬱 症, 可 能 就 必 須 要 有 明 確 的 工 作 鑑 定, 其 中 之 差 異 作 為 不 同 的 等 級 認 定 ( 五 ) 如 要 列 入 殘 等 第 13 等 級, 易 形 成 一 些 輕 微 的 疾 病 也 可 請 領, 似 應 再 行 考 慮 是 否 妥 當 蔡 委 員 美 貴 農 保 高 齡 加 保 者 眾, 領 取 老 痴 重 殘 者 為 數 極 多, 而 高 齡 失 智 如 果 是 屬 於 正 常 現 象, 是 否 應 給 殘 廢 給 付 常 困 擾 業 務 單 位, 本 研 究 報 告 指 出 日 本 對 於 65 歲 以 上 失 智 者 不 給 予 殘 廢 年 金, 係 給 予 老 年 年 金, 值 得 提 出 予 內 政 部 及 勞 委 會 修 法 參 考 121

122 陳 委 員 喬 琪 ( 一 ) 以 目 前 的 診 斷 標 準 會 有 許 多 灰 色 地 帶, 故 造 成 診 斷 上 的 問 題, 若 衛 生 署 不 改 變 現 況, 可 能 無 法 解 決 問 題 ( 二 ) 同 意 診 斷 書 1 人 蓋 章 即 可 黃 委 員 麗 珍 : ( 一 ) 報 告 中 建 議 參 考 日 本 的 殘 障 年 金, 對 於 65 歲 以 上 之 失 智 症, 不 應 給 殘 廢 年 金, 應 給 予 老 人 年 金 ( 二 ) 失 智 症 評 估 工 具 除 可 用 CDR MMSE 來 做 評 估 外, 是 否 仍 有 其 餘 工 具, 可 幫 助 評 估 ( 三 ) 新 建 議 提 到 的 第 一 方 案, 極 嚴 重 判 定 標 準 需 要 兩 年, 而 嚴 重 需 要 一 年, 才 給 予 殘 廢 給 付, 實 際 有 時 候 在 時 間 上 無 法 達 到, 常 引 發 許 多 糾 紛, 精 神 醫 學 會 的 認 定 為 何? ( 四 ) 較 贊 成 建 議 方 案 中 的 第 二 方 案, 將 勞 保 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 查 標 準 表 維 持 分 類 為 1,2,3,7 殘 等 並 加 入 第 13 殘 等 勞 保 局 給 付 處 蔡 副 理 : ( 一 ) 各 項 疾 病, 病 名 病 程 因 複 雜 性, 建 議 是 否 用 表 列 方 式 區 分 各 種 不 同 精 神 疾 病 應 具 之 條 件 報 告 等, 有 助 承 辦 單 位 直 接 比 對, 使 審 查 流 程 更 加 清 楚 便 捷 ( 二 ) 被 保 險 人 職 業 功 能 社 交 能 力 評 估, 內 容 上 界 定 較 模 糊, 應 可 再 122

123 更 具 體 ( 三 ) 針 對 殘 診 書 納 入 ICD-9 號 碼, 目 前 已 增 列 在 新 版 之 殘 廢 診 斷 書 上, 至 於 建 議 診 斷 書 由 醫 院 寄 回 部 份, 新 版 診 斷 書 在 首 頁 列 有 診 斷 書 逕 寄 本 局 之 同 意 書 一 式 兩 聯, 供 醫 院 逕 寄 本 局, 以 確 保 資 料 的 正 確 性, 至 於 審 查 有 需 要 複 檢 時 相 關 之 費 用 是 由 勞 保 局 負 擔, 並 非 由 申 請 者 支 付 勞 委 會 勞 保 處 孫 傳 忠 ( 一 ) 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 精 神 障 害 系 列 之 殘 廢 等 級 判 定, 係 以 被 保 險 人 生 活 能 力 及 勞 動 力 喪 失 程 度 決 定 殘 等, 被 保 險 人 經 治 療 終 止 後, 生 活 能 力 及 勞 動 力 確 有 一 定 程 度 喪 失 而 永 久 無 法 復 原 者, 始 得 認 定 成 殘, 爰 有 終 身 之 文 字 規 定 另 有 關 精 神 科 醫 師 較 難 判 定 被 保 險 人 是 否 終 身 不 能 從 事 工 作 或 終 身 只 能 從 事 輕 便 工 作, 建 議 檢 討 終 身 一 詞 之 合 理 性 部 分, 本 處 將 於 修 正 殘 廢 給 付 標 準 表 時 納 入 參 考 ( 二 ) 依 本 件 期 中 報 告 之 統 計 數 據 顯 示, 被 保 險 人 較 少 因 工 作 能 力 喪 失 程 度 未 達 標 準 而 經 保 險 人 核 定 不 予 殘 廢 給 付, 是 否 代 表 現 行 相 關 工 作 能 力 喪 失 程 度 之 評 估 技 術 尚 不 夠 健 全 此 外, 罹 患 精 神 疾 病 之 年 齡 層 有 年 輕 化 趨 勢, 未 來 勞 保 年 金 制 度 施 行 後, 重 殘 被 保 險 人 將 可 以 領 取 終 身 障 礙 年 金, 如 工 作 能 力 評 估 技 術 仍 不 夠 成 123

124 熟, 則 對 障 礙 年 金 之 施 行 會 有 相 當 程 度 影 響, 故 有 關 工 作 能 力 評 估 制 度 應 如 何 建 立, 可 再 多 作 討 論 監 理 會 謝 研 究 員 文 琳 ( 一 ) 勞 保 所 有 殘 廢 給 付 中 並 非 僅 精 神 障 害 才 涉 及 終 身 不 能 從 事 工 作, 另 外 一 些 較 嚴 重 之 障 害 項 目 亦 有 以 終 身 不 能 從 事 工 作 為 要 件, 故 此 類 障 害, 除 醫 學 專 業 判 斷 其 生 理 功 能 外, 尚 應 判 定 其 社 交 及 工 作 能 力 喪 失 程 度, 勞 保 局 特 約 醫 師 恐 非 此 領 域 之 專 家, 如 何 正 確 判 定 失 能 狀 態, 宜 由 勞 保 局 就 制 度 面 建 構 一 結 合 職 能 治 療 評 估 及 復 建 之 團 隊 予 以 審 核, 始 足 以 勝 任 ( 二 ) 建 議 之 第 一 方 案, 採 2 個 等 級 給 付, 因 衝 擊 較 大, 建 議 當 做 參 考 ( 三 ) 現 行 勞 保 殘 廢 給 付 採 一 次 給 付, 對 於 被 保 險 人 日 常 生 活 照 顧 及 工 作 能 力 之 恢 復 並 無 直 接 助 益, 應 思 考 與 職 災 勞 工 重 建 相 結 合, 未 來 勞 保 殘 廢 給 付 除 改 採 年 金 給 付 外, 並 將 如 何 恢 復 其 工 作 能 力 及 協 助 日 常 生 活 之 活 動 等 亦 納 入 給 付 範 圍 勞 保 局 給 付 處 傷 殘 科 傅 科 長 : ( 一 ) 病 歷 資 料 不 足 時 如 向 健 保 局 索 取, 因 健 保 局 只 提 供 最 近 兩 年 內 的 資 料, 兩 年 前 的 資 料 無 法 取 得, 仍 無 法 達 到 預 期 目 的 ( 二 ) 現 行 標 準 表 附 註 已 有 第 13 等 殘 精 神 障 害 之 規 定, 惟 只 存 於 附 註 一 之 ( 六 ), 若 提 高 到 給 付 項 後 可 使 審 查 更 明 確 124

125 ( 三 ) 有 關 申 請 給 付 建 議 被 保 險 人 提 供 實 際 收 入 證 明 工 作 證 明 能 力 證 明 部 分, 因 職 業 工 作 無 一 定 雇 主, 工 作 證 明 較 難 確 定 為 真, 為 了 要 殘 廢 與 老 年 給 付 同 時 請 領, 則 稱 能 工 作, 但 為 要 領 重 度 之 2 3 等 殘 時, 則 稱 無 法 工 作, 如 此 認 定 殘 等 易 失 真, 另 現 行 殘 廢 給 付 為 一 次 金 給 付, 領 過 重 殘 者 日 後 再 工 作, 亦 能 再 加 保, 僅 保 險 年 資 重 新 起 算 宜 採 較 客 觀 之 醫 學 專 業 認 定 較 妥 適 ( 四 ) 本 報 告 希 望 可 具 體 建 議 那 種 疾 病 需 要 檢 附 何 種 報 告 資 料, 期 望 能 以 醫 學 專 業 的 角 度 來 鑑 定 殘 廢 等 級, 較 具 客 觀 公 平 性 七 決 議 : ( 一 ) 本 期 末 報 告 審 查 通 過, 請 邱 醫 師 依 據 各 審 查 意 見 辦 理 ( 二 ) 請 確 實 掌 握 時 程 進 行 研 究 報 告 之 修 正, 於 11 月 30 日 完 成 正 式 報 告 八 散 會 : 下 午 3 時 50 分 125

126 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 編 印 者 : 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 出 版 機 關 : 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 地 址 : 台 北 市 110 中 正 區 羅 斯 福 路 一 段 四 號 電 話 :(02) 傳 真 :(02) 出 版 日 期 : 中 華 民 國 95 年 11 月 工 本 費 : 新 台 幣 150 元 整 126