勞工保險殘廢給付「精神障害」等級及審查標準之研究

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1 計 劃 編 號 :BLI95-02 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 保 局 委 託 研 究 報 告 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 研 究 主 持 人 : 邱 偉 哲 醫 師 計 劃 主 辦 單 位 : 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 研 究 期 間 : 中 華 民 國 九 十 五 年 五 月 十 八 日 至 中 華 民 國 九 十 五 年 十 一 月 三 十 日 印 製 日 期 : 中 華 民 國 九 十 五 年 十 一 月 * 本 研 究 報 告 僅 供 參 考 用, 不 代 表 本 局 意 見 * 非 經 本 局 書 面 同 意, 不 得 對 外 發 表 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 編 印

2 目 錄 摘 要 p.4 第 一 章 前 言 p.5 第 二 章 給 付 申 請 案 件 之 整 理 與 爭 議 案 件 監 理 會 審 議 結 果 p.8 第 三 章 國 內 外 相 關 文 獻 之 回 顧 p.21 第 四 章 本 研 究 專 家 會 議 之 結 論 p.32 第 五 章 建 議 與 討 論 p.46 第 一 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 評 估 p.46 第 二 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 查 標 準 p.48 第 三 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 定 流 程 p.52 第 四 節 綜 合 討 論 p.53 參 考 文 獻 p.87 附 件 一 現 行 勞 工 保 險 相 關 條 例 p.89 附 件 二 內 政 部 身 心 障 礙 手 冊 p.91 附 件 三 健 保 局 重 大 傷 病 p.92 附 件 四 國 防 部 兵 役 相 關 精 神 障 礙 規 定 p.93 附 件 五 常 見 勞 保 診 斷 書 名 稱 與 ICD-9 疾 病 分 類 對 照 表 p.95 附 件 六 常 見 心 理 衡 鑑 簡 介 p.98 附 件 七 常 見 職 業 功 能 評 估 簡 介 p.102 2

3 附 件 八 精 神 疾 病 社 會 生 活 功 能 評 估 簡 介 p.105 附 件 九 常 用 精 神 科 抗 憂 鬱 藥 物 一 覽 表 p.106 附 件 十 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 計 畫 書 審 查 會 議 紀 錄 p.107 附 件 十 一 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 期 中 報 告 審 查 會 議 記 錄 p.111 附 件 十 二 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 期 末 報 告 審 查 會 議 記 錄 p.119 3

4 摘 要 研 究 目 的 : 針 對 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 中 之 精 神 障 害 等 級 與 審 查 標 準 部 份 予 以 修 訂, 使 其 更 能 符 合 本 國 勞 工 保 險 實 況, 提 供 勞 工 更 全 面 之 保 障 方 法 : 經 由 整 理 近 年 來 勞 保 殘 廢 給 付 精 神 障 害 申 請 案 例 與 爭 議 案 件, 參 考 國 內 相 關 精 神 障 害 有 關 之 規 定, 如 身 心 障 礙 手 冊 重 大 傷 病 卡 軍 人 殘 廢 標 準, 公 務 人 員 保 險 與 台 灣 精 神 醫 學 會 之 建 議 等, 參 閱 國 外 制 度, 並 召 集 相 關 專 業 人 員 進 行 會 議 討 論, 擬 出 客 觀 可 行 之 精 神 障 害 殘 廢 標 準 結 果 : 目 前 殘 廢 給 付 精 神 障 害 類 給 付 現 存 許 多 爭 議, 造 成 病 患 醫 師 與 勞 保 局 之 間 的 困 擾, 但 精 神 疾 患 包 含 甚 廣, 變 異 性 又 大 根 據 目 前 對 於 精 神 障 害 的 共 識, 大 致 將 現 行 殘 廢 給 付 標 準 分 為 兩 個 方 向, 另 外 對 於 訂 立 個 別 精 神 疾 病 之 殘 廢 標 準, 供 勞 工 保 險 局 參 考 4

5 第 一 章 前 言 我 國 勞 工 保 險 條 例 自 民 國 47 年 7 月 21 日 公 佈 實 施 後, 被 保 險 人 因 普 通 傷 害 或 疾 病 經 治 療 終 止 後, 身 體 遺 存 障 害, 依 第 53 條 ( 附 件 一 ) 之 規 定 之 附 表 二, 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 請 領 相 關 給 付 然 而 標 準 表 之 實 施 以 來 因 各 種 醫 學 診 斷 技 術 進 步 及 疾 病 分 類 愈 趨 精 細, 現 有 之 給 付 標 準 表, 恐 已 無 法 滿 足 廣 大 保 險 人 口 之 需 求 根 據 王 國 羽 (2004) 之 論 文 統 計 資 料 顯 示 國 內 領 有 慢 性 精 神 病 患 之 殘 障 手 冊 病 患 由 1997 年 的 32,120 人 大 幅 增 加 到 2003 年 的 71,291 人, 失 智 症 病 患 也 由 1997 年 的 3,978 人 大 幅 增 加 到 2003 年 的 14,567 人 ; 截 至 2003 年 為 止, 智 能 障 礙 者 亦 達 78,174 人 又 依 據 中 央 健 康 保 險 局 最 新 網 站 資 料, 領 有 重 大 傷 病 證 明 卡 之 慢 性 精 神 病 患 至 2005 年 2 月 共 有 165,950 人 顯 示 隨 著 人 口 逐 漸 邁 入 老 化 與 醫 療 環 境 的 變 遷, 被 診 斷 為 精 神 疾 患 的 國 人 大 幅 增 加 近 年 來 精 神 疾 病 的 治 療 有 明 顯 的 進 展, 精 神 疾 病 不 再 像 過 去 一 樣 不 易 治 療 精 神 病 患 經 過 現 代 新 的 抗 精 神 病 藥 物 抗 憂 鬱 藥 物 情 緒 穩 定 劑 的 治 療 下, 多 能 大 幅 減 輕 其 精 神 疾 病 所 帶 來 之 痛 苦 再 者 在 5

6 國 內 工 勞 保 全 民 健 康 保 險 等 的 公 共 健 康 政 策 施 行 下, 積 極 的 精 神 治 療 除 藥 物 治 療, 目 前 病 患 也 容 易 接 受 相 關 之 住 院 治 療 心 理 治 療 職 能 治 療 與 其 他 復 健 治 療, 使 得 精 神 病 患 的 治 療 有 更 近 完 整, 精 神 病 患 也 更 容 易 恢 復 其 功 能, 回 歸 原 本 的 家 庭 社 會 與 職 業 過 去 對 於 殘 廢 的 觀 念 也 隨 著 時 代 與 醫 療 環 境 的 變 化 有 不 同 的 認 識 1980 年 代 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 提 出 第 一 版 ICIDH 模 型, 對 疾 病 與 障 礙 之 間 的 關 係 提 出 解 釋 它 將 概 念 分 為 三 個 層 次, 損 傷 (Impairment) 障 礙 (disability) 殘 障 (handicap) 三 層 次 首 先 是 生 心 理 系 統 的 損 傷 ; 在 第 二 層 次 的 身 心 障 礙 過 程, 因 生 心 理 系 統 產 生 損 傷, 導 致 個 體 障 礙 ; 第 三 層 次 的 殘 障 (handicap) 概 念 屬 於 社 會 層 次 的 測 量, 認 為 身 體 系 統 的 損 傷 造 成 對 人 體 的 障 礙 但 經 過 二 十 多 年 的 修 正 與 試 用 修 改, 世 界 衛 生 組 織 在 二 一 年 發 表 最 新 的 ICD ICF 新 版 的 身 心 障 礙 定 義 與 分 類 系 統 (WHO, 2001), 新 版 的 定 義 系 統 中, 更 重 視 外 在 環 境 因 素 對 個 人 身 心 障 礙 過 程 的 影 響 新 版 的 概 念 架 構 中, 世 界 衛 生 組 織 帶 入 損 傷 與 活 動 的 互 動 觀 念, 認 為 隨 著 醫 療 科 技 的 進 步, 疾 病 對 身 體 系 統 所 形 成 的 損 傷 將 會 受 到 更 好 的 控 制, 外 部 社 會 環 境 的 改 善 與 他 們 本 身 活 動 能 力 也 會 影 響 身 心 障 礙 者 參 與 社 會 的 機 會 與 管 道 這 些 是 近 年 來 國 際 社 會 對 於 身 心 障 礙 觀 念 的 6

7 改 變 因 此 過 去 對 於 精 神 疾 患 對 於 勞 工 之 勞 動 力 影 響 不 但 隨 著 醫 療 技 術 的 進 步 而 有 所 變 化, 也 受 到 整 體 環 境 的 改 變 而 改 變, 過 去 對 於 精 神 疾 患 殘 廢 的 認 定 與 等 級 的 區 分, 因 此 也 有 不 同 程 度 的 改 變 此 外, 對 於 精 神 疾 病 由 於 目 前 尚 未 有 明 確 科 學 儀 器 之 檢 驗, 使 得 精 神 疾 病 在 殘 廢 的 診 斷 與 認 定 上 仍 有 許 多 問 題 有 待 解 決, 而 目 前 常 用 的 精 神 疾 病 診 斷 標 準 DSM-IV 在 保 險 給 付 上 是 否 適 用 也 有 許 多 專 家 學 者 提 出 疑 義 (Regier) 殘 廢 給 付 標 準 無 法 跟 目 前 精 神 病 的 診 斷 與 治 療 的 接 軌, 使 得 勞 工 臨 床 醫 師 勞 保 局 三 方 在 認 定 與 給 付 上 徒 增 許 多 困 擾, 導 致 勞 工 殘 廢 給 付 未 能 實 際 落 實 需 要 之 勞 工 朋 友 身 上, 是 筆 者 近 年 來 審 查 精 神 障 害 類 殘 廢 給 付 的 感 想 因 此, 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 對 於 精 神 障 害 的 認 定 等 級 與 相 關 之 審 查 標 準, 有 必 要 隨 著 醫 療 技 術 與 國 家 健 康 政 策 改 變 而 調 整, 以 進 一 步 保 障 勞 工 的 權 益 7

8 第 二 章 給 付 申 請 案 件 之 整 理 與 爭 議 案 件 監 理 會 審 議 結 果 ㄧ 給 付 申 請 就 案 件 之 整 理 根 據 勞 保 局 殘 廢 給 付 科 提 供 94 年 10 至 12 月 審 定 之 精 神 障 害 類 案 件 共 276 件, 其 中 通 過 為 216 件, 不 通 過 為 60 件 其 中 若 以 殘 廢 診 斷 書 所 記 載 之 診 斷 來 分 類 ( 表 2-1), 以 器 質 性 精 神 病 ( 含 失 智 症 酒 精 性 精 神 病 ) 申 請 給 付 有 32 件 精 神 分 裂 症 ( 含 妄 想 狀 態 情 感 性 精 神 分 裂 症 )62 件 情 感 性 精 神 病 ( 含 重 度 憂 鬱 症 躁 鬱 症 )163 件 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 17 件 其 他 診 斷 為 2 件 平 均 通 過 給 付 比 例 為 78.3% 通 過 率 中 以 精 神 分 裂 症 類 最 高, 比 例 為 80.6%, 未 通 過 的 原 因 為 未 加 重 等 級 最 多 ( 八 位 ), 其 他 未 通 過 的 原 因 為 死 亡 退 保 已 請 領 殘 廢 給 付 與 發 病 未 滿 一 年 其 次 為 情 感 性 精 神 病, 通 過 比 例 為 79.8%, 不 通 過 的 原 因 為 症 狀 尚 未 固 定 酒 癮 未 積 極 治 療 疾 病 可 復 原 等 器 質 性 精 神 病 通 過 比 例 為 72.9%, 未 加 重 等 級 可 復 原 疾 病 已 退 保 為 主 要 不 通 過 原 因 精 神 官 能 症 通 過 比 例 為 70.6%, 不 通 過 的 原 因 則 為 酗 酒 症 狀 未 8

9 固 定 治 療 未 滿 一 年 表 2-1 精 神 疾 病 殘 廢 給 付 通 過 率 疾 病 名 通 過 不 通 過 比 例 % 器 質 性 精 神 病 精 神 分 裂 症 情 感 性 精 神 病 精 神 官 能 ( 性 憂 鬱 ) 症 智 能 障 礙 合 計 * 本 表 主 要 由 勞 保 殘 廢 診 斷 書 所 記 錄 之 中 文 診 斷 名 稱 分 類 ** 器 質 性 精 神 病 包 含 失 智 症 疾 病 與 藥 物 造 成 之 器 質 性 精 神 病 *** 精 神 分 裂 症 類 包 含 情 感 性 精 神 分 裂 症 妄 想 狀 態 **** 精 神 官 能 症 包 含 憂 鬱 症 且 ICD-9 為 之 憂 鬱 症 案 件 但 是 若 參 考 有 實 際 病 歷 的 186 份 申 請 案 件, 若 以 健 保 所 通 用 ICD-9 分 類 標 準 的 疾 病 代 碼 來 分 析 的 話, 分 布 的 比 例 如 表 2-2 精 神 官 能 症 通 過 殘 廢 給 付 為 最 低 68%, 遠 低 於 其 他 精 神 疾 病 表 2-2 精 神 疾 病 ( 以 ICD-9 分 類 標 準 ) 殘 廢 給 付 通 過 率 ICD-9 code 通 過 不 通 過 比 例 % 290.0~ ~ ~ * ~ ** ~ ~ ~ (MR) (dementia)

10 合 計 * 原 因 為 未 加 重 殘 等 **3 案 未 加 重,1 案 已 退 保 經 過 病 歷 的 比 對 發 現, 情 感 性 精 神 病 的 案 件, 近 一 年 有 改 變 其 病 歷 中 之 疾 病 診 斷 的 比 例 為 22.3%( 表 2-3), 遠 高 於 精 神 官 能 症 的 5.3% 與 非 情 感 性 精 神 病 與 非 精 神 官 能 症 的 8%, 可 見 臨 床 醫 師 對 於 情 感 性 精 神 病 的 診 斷 變 異 性 仍 高 於 其 他 疾 病 表 2-3 一 年 內 變 更 ICD-9 診 斷 碼 之 申 請 案 件 ICD-9 code 未 變 更 診 斷 變 更 診 斷 未 變 更 比 例 % Non-296, ~ ~ 一 年 內 變 更 ICD-9 診 斷 碼 指 變 更 個 位 數 以 上 之 代 碼 針 對 情 感 性 精 神 病 (ICD-9 code 296) 與 精 神 官 能 症 (ICD-9 code 300) 二 者 之 診 斷 變 更 案 件, 通 過 殘 廢 給 付 的 比 例 統 計 如 表 2-4, 近 一 年 更 改 診 斷 的 案 件, 不 論 情 感 性 精 神 病 與 精 神 官 能 症 通 過 的 比 例 明 顯 高 於 未 更 改 診 斷 組 表 2-4 情 感 性 精 神 病 與 精 神 官 能 症 案 件 pass No pass 比 例 % 296 診 斷 未 變 更 診 斷 變 更 診 斷 未 變 更 診 斷 變 更

11 二 精 神 障 害 殘 廢 給 付 爭 議 案 件 監 理 會 審 議 結 果 根 據 勞 保 局 殘 廢 給 付 科 94 年 度 下 半 年 送 勞 工 保 險 監 理 委 員 會 的 有 關 精 神 障 害 類 爭 議 案 件, 根 據 其 病 歷 與 監 理 會 所 提 供 之 爭 議 事 項 審 定 書 共 二 十 六 件, 整 理 如 下 有 關 於 被 保 險 人 不 服 審 定 殘 等 未 達 或 過 低 的 有 十 二 件 ; 因 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 導 致 之 精 神 疾 病 有 二 件 ; 器 質 性 精 神 病 神 經 精 神 殘 程 疑 義 有 二 件 ; 不 服 殘 等 過 重 有 一 件 ; 因 退 保 後 致 殘 廢 日 期 認 定 爭 議 有 二 件 ; 因 已 殘 廢 又 殘 程 未 加 重 有 五 件 以 下 針 對 各 個 分 類 整 理 並 論 述 勞 工 保 險 監 理 委 員 會 之 見 解 1. 不 服 審 定 殘 等 未 達 或 過 低 之 爭 議 案 件 ( 共 十 二 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 號 重 度 憂 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 被 保 險 人 乃 因 婚 姻 問 題 引 起 之 憂 鬱 情 緒 與 失 眠, 故 其 症 狀 與 其 壓 力 源 持 續 有 關, 雖 其 職 能 評 估 有 輕 度 障 礙, 然 在 壓 力 原 未 解 除 之 下, 其 憂 鬱 相 關 影 響 並 非 全 部 源 自 於 疾 病 本 身, 且 其 服 用 之 抗 憂 鬱 劑 劑 量 均 穩 定, 顯 示 病 況 穩 定, 尚 不 服 殘 廢 給 付 請 領 規 定 11

12 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 情 感 性 精 神 目 前 仍 在 吃 藥 病 控 制 病 情, 應 符 合 殘 廢 給 付 標 準 表 之 規 定 憂 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 情 感 性 精 神 申 請 人 不 服 勞 病 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 重 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 憂 鬱 症 不 服 勞 保 局 13 等 級 認 定 病 歷 未 有 任 何 功 能 退 化 之 記 錄, 亦 無 進 行 任 何 心 智 功 能 評 估 報 告, 僅 接 受 藥 物 治 療, 無 其 他 深 度 之 復 健 治 療, 顯 示 其 功 能 無 明 顯 退 化, 按 醫 理, 情 感 性 疾 患 乃 陣 發 性 疾 病, 不 致 有 現 實 感 障 礙, 亦 不 致 明 顯 障 礙 按 病 歷 多 次 記 錄 顯 示 病 況 穩 定, 服 藥 只 是 預 防 復 發, 與 其 殘 廢 程 度 無 關 聯 就 醫 過 程 中 有 過 度 使 用 鎮 靜 安 眠 藥 物 之 情 況, 且 均 多 次 提 早 取 藥, 顯 示 未 配 合 醫 囑 接 受 治 療, 此 行 為 與 症 狀 無 改 善 有 關, 且 其 症 狀 並 非 全 源 自 於 精 神 疾 病, 按 醫 理, 憂 鬱 症 不 致 現 實 感 障 礙, 所 患 不 符 給 付 標 準 病 歷 記 載 病 患 仍 從 事 業 務 工 作, 顯 示 其 有 一 般 工 作 能 力, 且 除 症 狀 描 述 以 外, 並 無 任 何 心 智 評 估 報 告 佐 證, 核 其 所 患 尚 不 符 殘 廢 給 付 請 領 規 定 依 病 歷 顯 示, 病 患 93 年 11 月 25 日 至 94 年 1 月 25 日 期 間, 每 一 至 二 週 到 院 就 診, 爾 後 每 個 月 就 診 一 次, 而 憂 鬱 症 為 陣 發 性 疾 病, 按 醫 理 不 致 現 實 感 障 礙, 因 此 視 為 其 自 93 年 11 月 25 日 起 積 極 治 療, 然 而 僅 維 持 2 個 月 即 結 束, 顯 現 病 情 尚 未 固 定, 暫 不 符 合 給 付 規 定 勞 保 局 審 查 : 病 患 操 作 事 物 能 力 未 有 退 化 與 困 難 之 傾 向, 且 以 其 教 育 模 組, 其 智 能 並 無 退 化 之 傾 向 本 會 就 其 病 歷 審 查, 所 患 之 憂 鬱 症 狀 乃 源 自 親 人 死 亡 以 及 兒 子 不 孝 順 並 欺 瞞 其 財 產 所 致 故 壓 力 乃 其 主 要 因 素 而 非 單 獨 源 自 精 神 疾 病, 且 心 理 衡 鑑 亦 未 顯 著 退 化, 顯 示 其 所 患 應 未 符 合 殘 廢 給 付 標 準, 勞 保 局 12

13 核 以 13 等 級 殘 廢 已 從 寬 認 定 保 監 議 字 第 重 鬱 症 申 請 人 不 服 門 被 保 險 人 於 初 診 表 示 其 憂 鬱 症 號 診 治 療 不 規 狀, 可 能 與 921 地 震 失 業 等 其 他 則, 因 開 立 慢 社 會 心 理 壓 力 有 關, 因 此 其 症 狀 並 性 處 方 領 藥, 非 全 源 自 於 憂 鬱 本 身, 且 按 醫 理, 非 認 定 之 無 積 憂 鬱 症 並 未 導 致 現 實 感 障 礙, 應 不 極 治 療 致 成 殘, 此 外, 被 保 險 人 未 積 極 接 受 治 療, 且 病 歷 記 錄 未 有 任 何 證 據 顯 示 有 功 能 退 化, 故 不 符 合 殘 廢 給 付 保 監 議 字 第 情 感 性 精 神 不 服 勞 保 局 13 情 感 性 精 神 病 未 必 致 現 實 感 障 病 等 級 認 定 礙, 且 所 付 資 料 無 任 何 功 能 評 估 及 號 積 極 性 心 理 治 療, 原 應 不 符 合 殘 廢 標 準, 原 核 定 第 13 等 級 核 付 已 屬 從 寬 保 監 議 字 第 重 度 憂 鬱 不 服 勞 保 局 13 依 病 歷,94 年 5 月 30 日 仍 有 在 自 症 精 神 分 等 級 認 定 助 餐 聽 工 作, 且 病 歷 並 無 幻 覺 或 妄 號 裂 症 想 病 史 ; 若 係 憂 鬱 症, 病 歷 無 任 何 評 估 有 退 化, 且 憂 鬱 症 乃 陣 發 性 疾 病, 不 至 現 實 感 障 礙, 按 第 13 等 級 核 付 已 屬 從 寬 保 監 議 字 第 情 感 性 精 神 申 請 人 不 服 勞 依 病 歷 記 載, 病 患 自 93 年 8 月 起 病 保 局 審 查 未 達 病 況 即 有 改 善, 自 93 年 9 月 起 即 號 勞 工 殘 廢 給 付 記 錄 有 規 則 工 作 表 現, 此 後 均 記 錄 標 準 表 規 定 之 症 狀 改 善,94 年 6 月 則 記 錄 有 工 給 付 標 準 作, 顯 示 其 雖 記 錄 有 輕 微 工 作, 但 未 影 響 其 工 作 能 力, 按 醫 理, 有 精 神 症 狀, 未 必 會 導 致 殘 廢 保 監 議 字 第 重 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 被 保 險 人 所 患 症 狀 主 要 源 於 壓 保 局 審 查 未 達 力, 並 非 全 源 自 疾 病 本 身, 且 重 鬱 號 勞 工 殘 廢 給 付 症 按 醫 理 未 必 致 現 實 感 障 礙, 由 病 標 準 表 規 定 之 歷 記 錄, 除 有 殘 餘 症 狀 外, 並 無 相 給 付 標 準 僅 為 關 的 檢 測 報 告 足 以 證 明 其 有 退 第 13 等 級 化, 勞 保 局 按 第 13 等 級 發 給 已 屬 從 寬 保 監 議 字 第 重 鬱 症 投 保 薪 資 係 投 個 案 症 狀 主 要 源 於 壓 力, 故 非 全 源 保 單 位 自 行 提 自 疾 病 本 身, 且 重 鬱 症 未 必 致 現 實 號 高, 不 服 勞 保 感 障 礙, 由 病 歷 記 錄, 除 有 殘 餘 症 13

14 局 13 等 級 認 定 狀 外, 並 無 相 關 檢 測 報 告 足 以 證 明 其 有 退 化, 勞 保 局 核 給 13 等 級 已 屬 從 寬 認 定, 不 宜 調 升 根 據 上 述 十 二 件 審 議 案 件 可 以 得 知, 大 多 數 的 爭 議 案 件 之 精 神 科 診 斷 為 情 感 性 精 神 病 重 度 憂 鬱 症 與 憂 鬱 症 多 數 被 保 險 人 對 於 憂 鬱 症 是 否 為 殘 廢 的 認 定 與 勞 保 局 之 認 定 上 有 許 多 差 距 根 據 監 理 委 員 會 對 於 情 感 性 精 神 病 重 鬱 症 與 憂 鬱 症 的 見 解 可 以 歸 納 如 下 : 殘 廢 之 原 因 必 須 完 全 源 於 疾 病 本 身, 故 必 須 排 除 壓 力 環 境 等 因 素 精 神 障 害 殘 廢 的 認 定 應 由 疾 病 本 身 導 致 現 實 感 障 礙 在 未 接 受 積 極 治 療 前 不 宜 判 定 為 殘 廢 應 有 實 際 之 評 估 報 告 顯 示 病 患 已 明 顯 功 能 退 化 因 此, 監 理 委 員 會 對 於 情 感 性 精 神 病 重 度 憂 鬱 症 與 憂 鬱 症 等 疾 病 的 殘 廢 認 定 見 解 可 供 為 日 後 訂 立 相 關 殘 廢 給 付 標 準 之 參 考 2. 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 導 致 之 精 神 疾 病 ( 共 二 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 重 度 憂 鬱 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 根 據 目 前 常 用 精 神 科 之 診 斷, 酒 精 濫 用 係 指 一 年 以 上 反 覆 使 用 酒 14

15 號 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 精, 導 致 身 體 心 理 ( 工 作 家 庭 學 業 方 面 障 礙 ) 或 法 律 方 面 問 題 酒 精 濫 用 影 響 病 患 之 精 神 狀 態 甚 鉅, 多 可 在 病 患 戒 酒 後 逐 漸 減 輕 故 當 病 患 服 用 酒 精 或 其 他 物 質, 均 可 加 重 其 病 情, 若 此 時 判 定 為 殘 廢, 不 但 易 造 成 錯 誤 之 認 定 造 成 不 公, 且 影 響 病 患 戒 除 酒 精 之 意 願, 導 致 個 人 家 庭 社 會 之 負 擔, 故 要 判 斷 是 否 因 憂 鬱 症 成 殘, 仍 宜 於 病 患 充 分 戒 除 後 再 為 之 酒 精 濫 用 之 患 者 其 症 狀 及 易 受 酒 精 影 響, 當 然 症 狀 無 法 固 定 保 監 議 字 第 號 雙 向 情 感 疾 患 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 表 規 定 之 給 付 標 準 依 據 病 歷 記 錄, 被 保 險 人 顯 然 有 工 作 能 力, 然 而 酗 酒 而 影 響 其 工 作 能 力, 且 病 程 中 未 針 對 該 症 予 以 情 緒 穩 定 劑 戒 酒 治 療 或 復 健 治 療 等, 並 未 積 極 治 療, 此 外 雙 向 情 感 疾 病 按 醫 理 為 陣 發 性 疾 病, 未 必 致 現 實 感 障 礙, 綜 合 所 述, 不 予 核 付 妥 適 合 理 對 於 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 導 致 之 精 神 疾 病, 監 理 委 員 會 之 看 法, 整 理 如 下 : 酒 精 濫 用 影 響 病 患 之 精 神 狀 態 甚 鉅 故 當 病 患 服 用 酒 精 或 其 他 物 質, 均 可 加 重 其 病 情, 若 此 時 判 定 為 殘 廢, 不 但 易 造 成 錯 誤 之 認 定 造 成 不 公, 且 影 響 病 患 戒 除 酒 精 之 意 願 酒 精 濫 用 之 患 者 其 症 狀 及 易 受 酒 精 影 響, 當 然 症 狀 無 法 固 定 15

16 若 憂 鬱 症 合 併 疾 患 時, 要 判 斷 是 否 因 憂 鬱 症 成 殘, 仍 宜 於 病 患 充 分 戒 除 酒 精 後 再 為 之 酒 藥 癮 導 致 之 精 神 疾 患 應 積 極 接 受 戒 除 酒 精 或 藥 物 之 治 療 後, 在 判 定 是 否 達 殘 廢 標 準 3. 器 質 性 精 神 病 神 經 精 神 殘 程 疑 義 ( 共 二 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 號 器 質 性 精 神 病 主 張 其 殘 廢 程 度 符 合 第 4 項 第 七 等 級 與 第 8 項 第 七 等 級, 合 併 升 等 後 應 按 提 高 二 等 級 給 予 殘 廢 給 付 腦 傷 後 引 發 器 質 性 精 神 病, 二 者 有 因 果 關 係, 為 同 一 事 故 而 腦 傷 及 精 神 疾 病 均 為 中 樞 神 經 系 統, 宜 屬 同 一 部 位 依 規 定 精 神 神 經 係 屬 同 一 障 害 項 目, 且 前 開 精 神 神 經 障 害 等 級 之 審 定 基 本 原 則, 應 按 被 保 險 人 病 灶 症 狀 綜 合 審 查 認 定 等 級, 並 非 將 其 殘 廢 部 位 分 開 審 查 保 監 議 字 第 號 器 質 性 精 神 病 主 張 其 殘 廢 程 度 符 合 第 2 項 第 二 等 級 與 第 6 項 第 二 等 級, 合 併 升 等 後 應 按 第 一 等 級 給 予 殘 廢 給 付 精 神 神 經 障 害 等 級 之 審 定 基 本 原 則 為 依 病 灶 症 狀 綜 合 審 查, 並 非 將 其 殘 廢 部 位 分 開 審 查 ; 車 禍 前 以 睡 眠 為 主 之 輕 型 精 神 疾 患, 當 時 未 達 殘 廢 給 付 標 準 ; 車 禍 外 傷 引 起 器 質 性 精 神 病,MMSE 為 20 分, 與 正 常 值 24 分 相 差 無 幾, 因 腦 傷 引 起 之 殘 廢 程 度 符 合 第 3 項 第 三 等 級 對 於 器 質 性 精 神 病 神 經 精 神 殘 程 疑 義, 監 理 委 員 會 之 看 法, 整 理 如 下 : 依 規 定 精 神 神 經 係 屬 同 一 障 害 項 目, 且 前 開 精 神 神 經 障 害 等 級 之 審 定 基 本 原 則, 應 按 被 保 險 人 病 灶 症 狀 綜 16

17 合 審 查 認 定 等 級, 並 非 將 其 殘 廢 部 位 分 開 審 查 腦 傷 後 引 發 器 質 性 精 神 病, 二 者 有 因 果 關 係, 為 同 一 事 故 因 此 對 於 器 質 性 精 神 病 所 引 發 之 器 質 性 病 因, 因 往 往 與 器 質 性 並 有 相 關 連 性, 故 病 歷 記 錄 相 當 重 要, 宜 查 明 原 因 後 綜 合 審 查 之 若 被 保 險 人 已 申 請 過 神 經 方 面 殘 廢 給 付, 宜 一 併 考 量 判 斷 之 4. 不 服 殘 等 過 重 ( 一 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 號 精 神 分 裂 症 達 勞 工 殘 廢 給 付 標 準 第 3 項 第 三 等 級, 逕 予 退 保, 保 險 人 不 服, 以 其 仍 能 從 事 輕 便 工 作, 請 准 予 恢 復 其 投 保 資 格 病 患 未 規 則 治 療, 且 病 識 感 不 佳, 因 此 持 續 有 幻 覺 與 社 會 畏 縮, 又 其 智 商 為 54, 為 輕 度 智 能 障 礙, 其 於 94 年 3 月 30 日 審 定 成 殘 後, 應 不 至 在 3 個 月 內 恢 復 工 作 能 力, 其 殘 廢 程 度 符 合 第 3 項 第 三 等 級, 已 無 工 作 能 力 依 勞 工 保 險 條 例 第 57 條 : 被 保 險 人 領 取 殘 廢 給 付, 不 能 繼 續 從 事 工 作 者, 其 保 險 效 力 即 行 終 止 5. 退 保 後 致 殘 廢 日 期 認 定 爭 議 ( 共 二 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 號 慢 性 精 神 分 裂 異 常 94 年 5 月 5 日 治 療 終 止 診 斷 成 殘, 但 於 92 年 10 月 31 日 退 保, 不 符 合 勞 工 保 險 條 例 第 20 條 規 定, 保 險 人 不 據 病 史 記 錄, 其 於 92 年 5 月 始 在 發 病, 同 年 10 月 31 日 退 保, 於 退 保 一 年 內 即 93 年 10 月 31 日 前 尚 無 法 判 定 是 否 已 達 殘 廢 給 付 標 準 17

18 服 保 監 議 字 第 號 雙 極 性 情 感 性 疾 病 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 定 屬 保 險 效 力 終 止 後 發 生 知 事 故 病 歷 記 錄 被 保 險 人 89 年 出 現 情 緒 不 穩,91 年 亦 曾 住 院 五 週, 以 後 持 續 治 療 亦 可 工 作, 至 93 年 8 月 27 日 治 療 時 情 緒 正 常, 之 後 再 次 門 診 日 為 93 年 9 月 14 日, 被 保 險 人 於 93 年 8 月 31 日 退 職 退 保 並 領 取 老 年 給 付 其 保 險 效 力 已 終 止, 其 於 93 年 11 月 24 日 始 診 斷 殘 廢, 自 不 得 在 行 請 領 殘 廢 給 付 對 於 退 保 後 致 殘 廢 日 期 認 定 爭 議, 若 被 保 險 人 因 退 休 或 其 他 原 因 退 保 後, 因 保 險 效 力 已 終 止, 故 在 退 保 期 間 所 致 之 殘 疾, 不 與 給 付 對 於 精 神 疾 患 因 其 往 往 為 持 續 性, 若 資 料 不 夠 完 整, 許 多 發 病 之 日 期 不 易 認 定, 且 發 病 後 要 達 到 症 狀 固 定 或 不 可 治 癒 之 程 度, 其 認 定 更 為 困 難 目 前 僅 能 盡 量 由 診 斷 書 與 病 歷 相 關 之 發 病 日 期 症 狀 功 能 與 記 載 之 殘 廢 日 期, 再 與 被 保 險 人 退 保 日 期 加 以 比 較, 綜 合 判 斷 之 故 對 於 相 關 之 案 件, 宜 詳 加 收 集 : 發 病 當 時 之 病 歷 記 錄 殘 廢 當 時 之 病 歷 記 錄 退 保 當 時 之 病 歷 記 錄 6. 已 殘 廢 又 殘 程 未 加 重 ( 五 件 ) 案 號 病 名 申 覆 原 因 監 理 會 結 論 保 監 議 字 第 器 質 性 精 神 病 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 加 1. 未 見 專 科 醫 師 自 醫 理 上 提 出 專 業 判 斷 是 本 案 勞 工 保 險 18

19 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 保 監 議 字 第 號 重 殘 廢 程 度, 未 予 給 付 慢 性 精 神 分 申 請 人 不 服 勞 裂 症 保 局 審 查 未 加 重 殘 廢 程 度, 未 予 給 付 癲 癇 酒 精 申 請 人 不 服 勞 中 毒 併 智 障 保 局 審 查 未 加 重 殘 廢 程 度, 以 其 所 患 卻 為 清 掃 工 作 導 致 傷 害, 應 醫 職 業 傷 害 核 付 精 神 分 裂 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 加 重 殘 廢 程 度, 未 予 給 付 局 在 未 送 請 專 科 醫 師 審 查 下, 即 遽 以 核 定 被 保 險 人 所 患 係 停 保 期 間 之 殘 廢 事 故 原 核 定 應 予 以 撤 銷, 查 明 後 另 為 是 法 之 處 分 2. 經 病 歷 審 查, 被 保 險 人 於 停 保 期 間 其 殘 廢 程 度 可 符 合 殘 廢 給 付 標 準, 因 係 停 保 事 故, 應 不 予 給 付 ; 又 病 患 工 作 後 申 請 殘 廢 給 付, 其 殘 廢 等 級 並 未 提 高 被 保 險 人 89 年 經 鑑 定 為 中 度 精 神 障 礙, 並 領 有 殘 障 手 冊 經 本 會 特 約 醫 師 就 卷 附 病 歷 等 資 料 審 查, 被 保 險 人 藥 物 治 療 劑 量 89 年 降 低 後 藥 物 治 療 劑 量 均 固 定 至 93 年, 故 當 時 症 狀 應 已 固 定, 殘 廢 程 度 為 第 四 項 第 七 等 級 ; 又 按 治 療 記 錄, 被 保 險 人 可 自 行 就 醫, 故 應 具 部 份 能 力, 審 定 為 第 四 項 第 七 等 級 並 無 不 當 病 歷 顯 示 被 保 險 人 員 有 癲 癇 病 史 以 五 年 多, 可 見 其 所 患 為 普 通 疾 病, 與 所 主 張 清 掃 工 作 跌 倒 受 傷 無 涉, 非 屬 職 業 傷 害 其 加 保 後 之 殘 成 並 未 加 重 被 保 險 人 於 89 年 經 鑑 定 精 神 中 度 殘 障, 當 時 之 殘 廢 程 度 符 合 第 4 項 第 七 等 級 之 給 付 標 準 94 年 以 前 均 能 自 行 就 醫, 於 93 年 病 歷 記 錄 顯 示 從 事 家 事,94 年 7 月 記 錄 可 以 從 事 簡 單 工 作, 並 可 安 排 登 山 等 休 閒 活 動, 可 見 其 上 有 部 份 工 作 能 力 且 可 自 理 日 常 生 活, 其 殘 廢 程 度 符 合 第 4 項 第 七 等 級 之 給 付 標 準 從 而 殘 廢 程 度 並 未 提 高 19

20 保 監 議 字 第 號 精 神 分 裂 症 申 請 人 不 服 勞 保 局 審 查 未 加 重 殘 廢 程 度, 未 予 給 付 被 保 險 人 89 年 6 月 出 院 病 歷 所 示, 整 體 功 能 評 估 為 GAF60 分, 當 時 有 顯 著 功 能 退 化, 89 年 至 92 年, 於 90 年 4 月 記 錄 開 始 工 作, 且 症 狀 與 劑 量 均 穩 定, 已 達 第 4 項 第 七 等 級 標 準 92 年 至 94 年 期 間 之 精 神 狀 態 仍 維 持 穩 定, 並 無 加 重 跡 象, 且 有 回 復 功 能 之 可 能, 勞 保 局 94 年 4 月 認 定 已 仍 屬 第 4 項 第 七 等 級 標 準 已 為 從 寬 認 定 對 於 已 殘 廢 又 殘 程 未 加 重 認 定 爭 議, 大 多 為 被 保 險 人 在 保 險 或 再 保 時 已 因 病 導 致 勞 動 能 力 或 相 關 之 功 能 下 降, 於 保 險 後 申 請 殘 廢 給 付, 因 殘 等 未 加 重, 導 致 所 請 領 之 殘 廢 給 付 必 須 扣 除 先 前 加 保 時 之 殘 等 依 目 前 之 殘 廢 給 付 等 級, 往 往 被 保 險 人 所 扣 除 之 殘 廢 給 付 就 是 其 所 能 領 取 之 金 額, 故 導 致 許 多 爭 議 監 理 委 員 會 對 於 殘 等 是 否 加 重, 因 涉 及 專 業 判 斷, 故 仍 建 議 應 就 審 議 案 件 之 病 歷, 據 醫 理 判 定 其 殘 等 這 類 對 於 殘 廢 殘 程 爭 議 可 知 大 多 數 為 精 神 分 裂 症 與 其 相 關 疾 病, 主 要 原 因 為 精 神 分 裂 症 發 病 極 早, 約 十 幾 二 十 歲 為 好 發 之 年 齡, 故 當 被 保 險 人 投 保 時, 許 多 都 已 病 發, 能 力 下 降 再 者, 這 類 病 患 發 病 時, 症 狀 極 為 混 亂, 多 無 法 持 續 工 作, 導 致 退 保 若 發 病 當 時 未 及 時 申 請 給 付, 當 其 病 情 穩 定 再 度 就 業 加 保, 可 能 造 成 帶 病 加 保 的 情 形, 而 必 須 予 以 扣 除 部 份 殘 廢 給 付 津 貼 20

21 第 三 章 國 內 外 相 關 文 獻 之 回 顧 一 現 行 國 內 相 關 精 神 障 礙 殘 廢 鑑 定 規 定 國 內 對 於 精 神 疾 患 相 關 殘 障 認 定, 大 致 可 分 為 下 列 幾 個 方 向 : (ㄧ) 內 政 部 身 心 障 礙 手 冊 標 準 ( 附 件 二 ) ( 二 ) 健 保 局 重 大 傷 病 卡 相 關 精 神 疾 患 審 定 標 準 ( 附 件 三 ) ( 三 ) 公 務 人 員 保 險 ( 四 ) 兵 役 ( 附 件 四 ) ( 五 ) 勞 委 會 外 籍 看 護 工 診 斷 書 二 各 相 關 精 神 殘 障 認 定 標 準 : (ㄧ) 身 心 障 礙 手 冊 內 政 部 目 前 對 於 身 心 障 礙 手 冊 與 精 神 障 礙 相 關 部 分 主 要 分 為 幾 個 類 別, 分 別 是 慢 性 精 神 病 自 閉 症 智 能 不 足 失 智 症 等 類 別, 其 中 慢 性 精 神 病 之 等 級 規 定 如 下 ( 表 3-1): 表 3-1 慢 性 精 神 病 患 者 殘 障 鑑 定 等 級 標 準 及 重 新 評 定 期 限 鑑 定 等 級 鑑 定 標 準 ( 何 時 須 重 新 評 定 ) 極 重 度 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者 21

22 重 度 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 需 施 以 長 期 精 神 復 健 治 療, 以 維 護 其 日 常 生 活 最 基 本 自 我 照 顧 能 力, 並 需 他 人 監 護 者 ( 每 二 年 重 新 評 定 一 次 ) 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療, 可 在 庇 護 性 工 作 場 所 中 度 發 展 出 部 分 工 作 能 力, 亦 可 在 他 人 部 分 監 護, 維 持 日 常 生 活 自 我 照 顧 能 力 者 ( 每 一 年 重 新 評 定 一 次 ) 職 業 功 能 社 交 功 能 輕 度 退 化, 在 協 助 下 可 勉 強 維 持 發 病 前 之 工 作 能 力 輕 度 或 可 在 非 庇 護 性 工 作 場 所 工 作, 且 無 需 他 人 監 護, 極 具 日 常 生 活 自 我 照 顧 能 力 者 ( 每 一 年 重 新 評 定 一 次 ) 殘 障 鑑 定, 目 前 對 於 鑑 定 為 輕 中 度 者, 規 定 為 每 年 鑑 定 ; 重 度 者 採 兩 年 鑑 定 一 次 ; 極 重 度 者 則 不 需 重 新 鑑 定 針 對 目 前 精 神 障 礙 殘 障 鑑 定 標 準 模 糊, 因 此 相 關 主 管 單 位 對 於 精 神 障 礙 提 出 一 些 規 範, 如 台 北 市 衛 生 局 於 民 國 九 十 年 身 心 障 礙 小 組 對 於 慢 性 精 神 病 中 的 憂 鬱 症 鑑 定 提 出 規 範, 建 議 鑑 定 醫 師 應 對 於 憂 鬱 症 應 治 療 兩 年 以 上, 且 經 過 住 院 治 療 環 境 治 療 三 線 以 上 藥 物 治 療 後 仍 無 法 改 善 者, 才 予 以 鑑 定 鑑 定 方 式 對 於 殘 障 鑑 定 的 鑑 定 方 式 目 前 採 病 患 至 相 關 民 政 單 位 索 取 殘 障 鑑 定 書, 由 民 眾 將 殘 障 鑑 定 書 交 由 相 關 科 別 之 醫 師 鑑 定 後, 由 醫 院 直 接 寄 回 民 政 單 位, 完 成 鑑 定 手 續 鑑 定 費 用 由 政 府 支 付 22

23 ( 二 ) 重 大 傷 病 卡 : 健 保 局 健 保 局 對 於 許 多 疾 病, 如 癌 症 慢 性 精 神 疾 病, 因 考 量 民 眾 就 醫 之 權 利 與 負 擔, 規 範 許 多 疾 病 為 重 大 傷 病, 並 發 予 重 大 傷 病 卡, 給 予 民 眾 就 醫 負 擔 上 之 優 惠 因 健 保 局 對 於 疾 病 的 分 類 統 一 以 ICD-9(International Classification of Disease, 9 th ed.) 碼 來 分 類, 對 於 精 神 疾 病 方 面 的 重 大 傷 病 亦 是 以 ICD-9 碼 來 作 區 分, 目 前 指 定 老 年 期 及 初 老 年 期 器 質 性 精 神 病 態 亞 急 性 譫 妄 其 他 器 質 性 精 神 病 態 精 神 分 裂 症 情 感 性 精 神 病 妄 想 狀 態 源 自 兒 童 期 之 精 神 病 等 幾 類 疾 病 為 重 大 傷 病 的 範 圍 ( 附 件 三 ) 鑑 定 方 式 對 於 上 述 符 合 之 精 神 病 病 患, 可 由 診 治 之 精 神 科 專 科 醫 師 出 具 重 大 傷 病 診 斷 書, 診 斷 書 內 容 必 須 包 含 疾 病 名 稱 ICD-9 疾 病 碼 與 專 科 醫 師 字 號 由 病 患 將 重 大 傷 病 診 斷 書 直 接 送 往 健 保 局 辦 理 若 是 診 斷 書 疾 病 名 稱 與 ICD-9 疾 病 碼 不 符 合 時, 健 保 局 會 退 回 診 23

24 斷 書, 待 修 正 後 再 行 處 理 現 在 對 於 許 多 疾 病, 如 ICD-9 代 碼 296 之 情 感 性 精 神 病, 健 保 局 會 調 閱 相 關 病 歷, 交 由 審 查 醫 師 審 閱 後 認 定 ( 三 ) 公 務 人 員 保 險 關 於 精 神 障 害 之 部 份 根 據 現 行 公 教 人 員 保 險 殘 廢 給 付 標 準 ( 中 華 民 國 九 十 一 年 九 月 二 日 銓 敘 部 修 正 ), 目 前 公 務 人 員 保 險 對 於 精 神 障 礙 殘 廢 等 級 分 為 兩 類, 分 別 是 編 號 十 四 之 全 殘 廢 與 三 十 三 項 之 半 殘 廢 ( 表 3-2) 表 3-2 公 務 人 員 保 險 對 於 精 神 障 礙 殘 廢 等 級 : 殘 廢 等 級 編 號 全 殘 廢 半 殘 廢 1 給 付 標 準 殘 廢 標 準 因 執 行 公 務 因 意 外 傷 或 服 兵 役 害 或 疾 病 精 神 障 礙, 呈 現 極 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 兩 年 以 上, 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 生 活 須 他 人 照 顧 者 三 十 六 個 月 三 十 個 月 精 神 障 礙, 呈 現 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 有 明 顯 退 化, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 一 年 以 上, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 十 八 個 月 十 五 個 月 在 身 邊 指 示, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 僅 能 維 持 日 常 基 本 自 我 照 顧 能 力 者 說 明 1. 精 神 障 礙 及 智 能 減 退 程 度 須 由 精 神 專 科 醫 師 鑑 定 之 2. 因 腦 疾 病 創 傷 或 癡 呆 症 所 致 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化 者, 得 適 用 精 神 障 礙 之 規 定 辦 理 24

25 根 據 公 教 人 員 保 險 對 於 精 神 障 害 所 造 成 的 殘 廢 分 為 兩 級, 分 別 是 編 號 14 的 全 殘 廢 與 編 號 33 的 半 殘 廢 全 殘 廢 與 半 殘 廢 二 者 中 指 病 患 因 為 精 神 障 礙 呈 現 極 嚴 重 智 能 減 退, 在 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 呈 現 功 能 退 化, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 一 年 或 兩 年 以 上, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作 全 殘 廢 與 半 殘 廢 的 差 別 在 於 是 否 有 自 我 照 顧 之 能 力, 全 殘 廢 須 達 到 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者, 日 常 生 活 須 他 人 照 顧 ; 半 殘 廢 則 雖 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 僅 能 維 持 日 常 基 本 自 我 照 顧 能 力 者 因 此 公 保 所 指 之 精 神 障 害 全 殘 廢 與 半 殘 廢 認 定 上 十 分 嚴 格, 指 的 是 病 患 已 無 工 作 能 力 之 可 能, 與 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 的 一 至 三 項 相 似 其 優 點 為 病 患 在 在 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 均 已 退 化 達 無 法 工 作 之 程 度, 在 臨 床 上 認 定 比 較 無 爭 議 性, 與 一 般 社 會 對 於 殘 廢 的 觀 感 相 似, 但 對 於 部 份 功 能 退 化 之 精 神 障 害 被 保 險 人 則 未 有 相 關 規 定 因 為 公 務 人 員 保 險 之 被 保 險 人 為 政 府 與 公 家 機 關 之 人 員, 銓 敘 單 位 一 向 有 一 定 的 考 核 制 度 與 出 缺 勤 記 錄, 就 醫 上 亦 多 有 相 關 醫 療 之 記 錄 可 供 參 考, 因 此 可 以 從 其 實 際 工 作 考 核 記 錄 出 缺 勤 記 錄 就 醫 記 錄 等 判 斷 其 殘 廢 之 原 因 與 程 度 再 者, 雖 然 對 於 精 神 障 害 認 定 不 易, 25

26 但 公 務 人 員 保 險 對 於 精 神 障 害 的 認 定 標 準 偏 向 重 殘 已 無 工 作 能 力 之 被 保 險 人, 殘 廢 程 度 反 而 可 清 楚 判 斷, 對 於 是 何 種 精 神 疾 病, 倒 不 是 那 麼 關 鍵 了 ( 四 ) 兵 役 鑑 定 根 據 國 防 部 現 行 殘 等 區 分 標 準 表, 於 精 神 疾 患 僅 限 於 器 質 性 精 神 病, 共 分 為 一 至 三 等 殘 與 與 重 度 機 能 障 礙 等 幾 項 等 級 對 於 器 質 性 精 神 病 其 範 圍 限 於 服 役 中 受 傷 所 致 之 器 質 性 精 神 病, 經 必 需 適 當 醫 療 六 個 月 以 上, 未 能 痊 癒 且 病 情 已 慢 性 化, 導 致 職 業 功 能 社 交 功 能 與 日 常 生 活 適 應 上 發 生 障 礙, 需 要 家 庭 及 社 會 照 顧, 才 予 以 認 定 殘 廢 又 因 物 質 濫 用 或 依 賴 所 引 之 器 質 性 精 神 病 不 在 此 列 故 一 般 其 他 之 精 神 疾 病 並 未 包 含 在 軍 人 殘 等 鑑 定 標 準 之 中 因 軍 人 其 殘 廢 僅 限 於 服 役 中 受 傷 所 致 之 器 質 性 精 神 病, 平 時 多 在 服 役, 日 常 生 活 作 息 與 能 力 均 有 密 切 之 觀 察, 軍 人 又 有 其 專 屬 醫 院 治 療 不 論 平 時 與 就 醫 記 錄 多 完 整, 在 認 定 上, 較 不 易 出 現 爭 議 ( 五 ) 勞 委 會 外 籍 看 護 工 診 斷 書 現 行 勞 委 會 外 籍 看 護 工 診 斷 書 主 要 用 於 有 重 病 病 患 家 庭, 需 要 聘 雇 人 力 來 協 助 照 顧 病 患 使 用 因 目 的 不 同, 故 標 準 不 同, 就 精 神 障 害 26

27 部 份 目 前 僅 規 定 失 智 症 病 患 家 庭 申 請 比 較 值 得 注 意 的 是 申 請 的 程 序, 目 前 外 籍 看 護 工 診 斷 書 一 定 要 附 上 評 鑑 的 工 具, 如 巴 式 量 表 或 臨 床 失 智 症 評 估 量 表, 且 診 斷 書 需 要 由 二 位 以 上 的 專 業 醫 療 人 員 評 估 並 認 證 簽 署, 以 減 少 個 人 主 觀 之 判 斷 另 外 也 結 合 內 政 部 身 心 障 礙 手 冊, 對 於 重 度 殘 等 之 病 患 可 允 許 直 接 申 請, 這 些 都 值 得 參 考 ( 六 ) 勞 保 殘 廢 給 付 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 再 精 神 障 害 納 入 殘 廢 給 付 開 始, 申 請 殘 廢 給 付 的 精 神 障 害 案 件 均 逐 年 增 加 目 前 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 的 申 請 程 序 為 勞 工 向 勞 保 局 或 公 司 承 辦 人 員 索 取 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書, 交 由 健 保 局 特 約 醫 院 之 精 神 科 專 科 醫 師, 依 據 病 患 之 診 斷 就 醫 經 過 症 狀 社 交 職 業 功 能 與 病 患 是 否 已 達 殘 廢 或 症 狀 固 定 已 達 不 能 復 原 之 程 度 等 內 容 來 填 寫, 由 被 保 險 人 逕 行 將 殘 廢 診 斷 書 寄 至 勞 保 局 審 定 審 定 流 程 審 定 流 程 可 分 為 行 政 審 查 與 專 業 審 查, 行 政 審 查 針 對 診 斷 書 之 內 27

28 容 被 保 險 人 保 險 記 錄 等 予 以 資 格 審 查, 對 於 認 定 無 礙 之 診 斷 書 則 予 以 核 發 或 退 回 對 於 須 醫 療 專 業 人 員 評 估 之 審 查 案 件, 勞 保 局 可 經 由 實 地 訪 查 調 閱 被 保 險 人 就 醫 記 錄 等, 將 所 收 集 之 資 料 送 交 特 約 醫 師 審 查, 再 參 考 特 約 醫 師 之 建 議, 予 以 綜 合 評 斷 被 保 險 人 是 否 達 殘 廢 給 付 標 準 與 殘 廢 之 等 級 ( 七 ) 目 前 殘 廢 給 付 精 神 障 害 類 常 出 現 的 問 題 1. 精 神 障 害 診 斷 書 的 問 題 目 前 在 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 部 份 最 令 人 爭 議 的 是 等 級 上 的 選 項, 因 為 目 前 殘 廢 等 級 之 規 定, 故 大 多 數 申 請 殘 廢 給 付 之 勞 工 多 申 請 永 久 只 能 輕 便 工 作 之 第 四 項 第 七 等 級, 原 因 有 二 : 依 目 前 規 定 勞 工 殘 廢 符 合 第 四 項 第 七 等 級, 可 請 領 四 四 日 的 殘 廢 給 付, 若 向 上 升 一 等 級, 規 定 為 無 法 工 作, 則 勞 工 適 必 被 退 保, 無 法 享 受 日 後 的 退 休 給 付 與 其 他 勞 保 的 相 關 福 利 但 若 向 下 一 等 級, 可 恢 復 正 常 生 活, 則 易 被 認 定 不 符 合 殘 廢 標 準, 又 無 法 取 得 給 付 但 在 臨 床 醫 師 的 立 場, 要 判 斷 病 患 生 病 並 不 困 難, 但 要 判 斷 精 神 病 患 勞 動 力 缺 損 的 程 度, 實 不 易 由 勞 保 殘 廢 診 斷 書 幾 項 選 項 判 定 出 來 又 目 前 醫 療 進 步, 許 多 疾 病 在 治 療 上 均 有 進 展, 要 認 定 病 患 終 生 僅 能 從 事 輕 便 工 作 28

29 有 實 際 上 的 困 難 又 診 斷 書 所 謂 輕 便 工 作? 又 常 是 許 多 精 神 科 醫 師 的 疑 問 2. 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 中 的 診 斷 名 稱 目 前 精 神 疾 患 之 診 斷 與 分 類 多 是 參 考 國 外 譯 名, 常 見 的 診 斷 標 準 有 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 的 ICD 系 統 與 美 國 精 神 醫 學 會 (APA) 的 DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 系 統 近 年 來, 因 精 神 醫 學 的 進 步, 兩 項 診 斷 系 統 均 有 大 幅 的 修 正 因 此, 許 多 精 神 病 名 往 往 在 不 同 時 期 不 同 的 診 斷 系 統, 有 多 種 不 同 的 診 斷 名 稱, 這 些 精 神 疾 病 的 中 文 譯 名 並 未 統 一, 加 上 診 斷 書 以 中 文 書 寫, 造 成 診 斷 病 名 五 花 八 門, 使 得 勞 保 局 在 行 政 與 審 查 過 程 出 現 許 多 疑 慮 筆 者 就 近 半 年 來 之 殘 廢 診 斷 書 之 精 神 科 診 斷 中 文 病 名 以 ICD-9 疾 病 代 碼 分 類 所 一 比 較, 如 附 件 五 29

30 國 外 相 關 制 度 目 前 國 外 對 於 身 心 障 礙 者, 因 各 國 的 法 律 與 制 度 不 同, 所 施 行 的 方 式 亦 不 同 對 於 身 心 障 礙 者 領 取 年 金 的 資 格 大 多 式 根 據 受 傷 後 所 剩 餘 的 工 作 能 力 或 生 產 力 而 來 根 據 德 國 1974 年 的 身 心 障 礙 者 法 案 中, 所 謂 的 重 度 身 心 障 礙 者 是 以 受 傷 後 勞 工 勞 動 能 力 的 損 失 是 永 久 性 的, 且 產 能 低 於 受 傷 前 的 50%, 重 殘 勞 工 享 有 額 外 假 期 與 免 於 資 遣 的 工 作 保 障, 不 能 領 取 現 金 給 付, 但 卻 可 以 提 早 在 六 十 歲 退 休, 只 要 工 作 滿 十 五 年 可 領 全 額 年 金 美 國 主 要 是 由 其 社 會 安 全 制 度 (Social Security Administration,SSA), 將 領 取 障 礙 給 付 作 為 勞 工 提 早 退 休 與 老 年 給 付 之 間 的 橋 樑 根 據 美 國 SSA 的 法 律, 障 礙 (disability) 指 的 是 一 成 年 人 因 為 身 體 或 精 神 方 面 的 疾 病 導 致 無 法 從 事 一 實 質 生 產 力 (substantial gainful activity,sga) 之 活 動, 這 樣 的 情 形 會 持 續 一 生 或 者 會 持 續 十 二 個 月 以 上 實 質 生 產 力 之 活 動 (SGA) 指 重 要 或 有 生 產 力 的 生 理 或 心 理 的 職 務, 可 用 來 生 產 或 牟 利, 在 2005 年 SGA 標 準 為 每 月 大 於 830 美 元 收 入 過 去 美 國 身 心 障 礙 制 度 大 多 可 接 受 由 醫 師 開 的 證 明 文 件 來 判 定 30

31 是 否 達 障 礙 標 準, 但 根 據 目 前 新 的 SSA 法 律, 已 不 採 用 此 證 明, 改 採 新 的 申 請 流 程 與 規 定 目 前 的 申 請 流 程, 必 須 向 State Disability Determination Services (DDS) 申 請, 經 由 下 列 的 審 查 程 序 : 評 估 申 請 人 的 薪 資 是 否 以 達 SGA; 由 申 請 人 的 醫 療 記 錄 與 提 供 的 醫 療 評 估 ( 由 醫 師 心 理 師 等 ), 是 否 達 嚴 重 殘 疾 ( 明 顯 生 理 或 心 理 活 動 的 限 制 ); 根 據 申 請 人 的 工 作 史 (15 年 ) 評 估 申 請 人 是 否 已 無 能 力 執 行 過 去 15 年 內 的 工 作 ( 或 相 當 的 工 作 ), 若 申 請 人 評 估 可 以 從 事 過 去 15 年 內 的 任 何 工 作, 將 無 法 達 到 標 準 比 較 特 別 的 是 從 1994 年 立 法 嚴 格 限 制 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 所 造 成 的 失 能 的 給 付 標 準 ; 從 1996 年 開 始, 更 將 因 酒 精 或 其 他 成 癮 性 藥 物 所 造 成 的 失 能, 排 除 列 入 給 付 的 項 目 31

32 第 四 章 本 研 究 專 家 會 議 結 論 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 專 家 會 議 第 一 次 一 時 間 : 中 華 民 國 95 年 08 月 21 日 上 午 11 時 二 地 點 : 國 泰 醫 院 內 湖 分 院 8F 病 房 會 議 室 三 主 席 : 邱 偉 哲 記 錄 : 林 怡 君 四 出 席 單 位 及 人 員 : 和 信 醫 院 精 神 科 醫 師 培 靈 醫 院 精 神 科 醫 師 國 泰 醫 院 精 神 科 醫 師 國 泰 醫 院 心 理 師 勞 工 保 險 局 給 付 處 吳 佳 璇 張 瓊 珍 邱 偉 哲 陳 映 程 徐 錦 岳 五 主 席 致 詞 會 議 主 要 針 對 勞 保 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 作 一 個 會 議 討 論 與 建 議, 討 論 的 主 題 大 約 分 作 三 部 分, 第 一 部 分 為 現 行 對 於 勞 保 殘 廢 給 付 精 神 障 礙 的 規 定, 第 二 部 分 是 對 於 審 查 流 程 上 的 看 法, 第 三 部 分 為 對 於 個 別 疾 病 作 一 些 討 論 與 相 關 標 準 32

33 六 討 論 事 項 : ( 一 ) 現 行 勞 保 殘 廢 給 付 規 定 Q: 精 神 疾 患 殘 廢 的 認 定? A: 建 議 開 立 診 斷 書 的 醫 院, 被 保 險 人 應 於 該 醫 院 規 則 就 診 一 年 以 上, 仍 有 精 神 障 害 殘 存 未 痊 癒 者 才 給 予 認 定 若 在 開 立 殘 廢 診 斷 書 時 治 療 未 滿 一 年, 建 議 不 予 以 審 定 若 在 審 查 過 程 發 現 病 歷 中 治 療 記 錄 不 完 整, 可 認 定 病 患 並 未 積 極 治 療 ; 一 般 而 言, 若 近 一 年 中, 有 三 個 月 未 經 治 療, 則 認 定 未 積 極 治 療, 若 病 患 拿 連 續 處 方, 病 歷 空 窗 在 六 個 月 以 上 無 門 診 治 療 記 錄, 則 認 定 未 積 極 治 療 Q: 對 於 目 前 現 行 送 審 流 程 的 建 議 A: 建 議 勞 保 局 在 要 送 至 審 查 醫 師 審 查 前, 被 保 險 人 應 提 供 完 整 資 料, 若 無 完 整 資 料 宜 於 行 政 審 查 中 先 行 退 件 Q: 如 何 判 定 終 身? A: 不 易 在 精 神 疾 患 判 定 終 身 殘 廢, 目 前 只 有 在 精 神 分 裂 與 失 智 症 才 判 為 終 身 33

34 Q: 輕 便 工 作 的 認 定? A: 輕 便 工 作 應 是 病 患 明 顯 的 能 力 退 化, 導 致 工 作 無 法 固 定 但 認 定 上 十 分 不 容 易, 可 針 對 加 保 記 錄 投 保 薪 資 學 歷 工 作 部 分 作 參 考, 無 法 判 定 者 可 要 求 申 請 者 去 做 職 能 治 療 或 心 理 衡 鑑 的 評 估 ( 建 議 勞 保 局 可 與 特 約 醫 院 簽 約, 提 供 職 能 評 估 與 心 理 測 驗 之 複 檢 ) ( 二 ) 相 關 疾 病 審 查 討 論 ( 結 論 ) Q: 情 感 性 精 神 病 重 度 鬱 症 與 精 神 官 能 憂 鬱 症 這 部 分 要 怎 樣 區 分? A: 在 診 斷 書 中 就 可 註 明, 被 保 險 人 來 申 請 時 若 能 附 上 重 大 傷 病 卡 與 殘 障 手 冊 的 影 本, 有 助 於 了 解 其 等 級 在 環 境 適 應 不 良 的 一 些 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 病 患, 若 病 患 服 用 過 三 種 抗 憂 藥 物 與 心 理 治 療 仍 未 改 善 其 症 狀, 可 考 慮 予 以 給 付, 但 仍 要 看 勞 保 局 的 政 策 決 定 是 否 判 定 給 予 Q: 是 否 需 附 上 相 關 精 神 殘 疾 等 相 關 資 料? A: 建 議 在 重 度 憂 鬱 症 與 官 能 性 憂 鬱 症 的 病 人 須 嚴 格 審 核, 有 重 大 傷 病 不 代 表 殘 廢, 因 病 人 殘 疾 也 有 復 原 之 可 能, 故 不 見 得 可 做 為 勞 保 殘 疾 的 標 準 殘 障 手 冊 比 較 有 參 考 性 質, 可 做 為 附 件 參 考, 希 望 被 保 險 人 可 以 附 上 證 明 34

35 Q: 情 感 性 精 神 病 中, 躁 鬱 症 的 症 狀 未 固 定 時 要 如 何 認 定? A: 躁 鬱 症 若 在 一 年 之 內 兩 次 發 作 ( 躁 症, 或 鬱 症 發 作 任 一 ) 以 上, 症 狀 無 法 固 定, 若 要 鑑 定 是 否 程 殘, 需 積 極 治 療 半 年 疾 病 仍 未 穩 定, 才 可 認 定 為 精 神 障 礙 Q: 輕 躁 症 病 人 的 認 定? A: 輕 躁 症 患 者 若 規 則 吃 藥 一 年, 但 仍 有 殘 存 的 症 狀, 能 回 復 原 本 的 工 作 能 力, 可 歸 為 第 13 等 級 Q: 精 神 官 能 症 的 認 定? A: 強 迫 症 恐 慌 症 社 交 畏 懼 症 等 精 神 官 能 症 病 患 若 規 則 治 療 一 年 以 上, 但 仍 有 殘 存 的 症 狀, 影 響 其 日 常 社 交 功 能 時, 雖 能 回 復 原 本 的 工 作 能 力, 也 可 歸 為 第 13 等 級, 但 最 多 也 為 13 等 級 為 限 而 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 再 做 討 論 Q: 失 眠 部 分 算 不 算 殘 存 疾 患? A: 若 病 患 其 精 神 疾 病 經 治 療 後, 僅 殘 餘 失 眠 症 狀, 應 不 予 判 定 為 殘 存 疾 患 35

36 Q: 精 神 障 害 合 併 酗 酒 或 藥 物 濫 用 病 人 要 如 何 認 定? A: 如 有 酗 酒 情 形 或 藥 物 依 賴 濫 用 情 形, 不 予 以 認 定 成 殘, 需 戒 酒 一 年 且 積 極 治 療 一 年 以 上, 仍 有 精 神 障 害 殘 存 可 認 定 為 精 神 障 害 予 給 付 Q: 器 質 性 精 神 病 如 何 認 定? A: 宜 調 閱 事 故 發 生 的 病 歷, 以 判 定 其 病 因, 若 於 是 故 屬 同 一 殘 程, 宜 判 定 第 八 項 第 七 等 級, 不 宜 以 第 四 項 第 七 等 級 判 定, 安 排 心 理 衡 鑑 可 了 解 其 功 能 的 退 化 情 形 36

37 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 等 級 及 審 查 標 準 之 研 究 專 家 會 議 第 二 次 一 時 間 :95 年 10 月 13 日 ( 星 期 五 ) 中 午 12 時 二 地 點 : 國 泰 綜 合 醫 院 內 湖 分 院 8F 病 房 會 議 室 三 主 席 : 邱 偉 哲 醫 師 記 錄 : 林 怡 君 四 出 席 單 位 及 人 員 : 台 灣 精 神 科 醫 學 會 秘 書 長 三 軍 總 醫 院 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 國 泰 綜 合 醫 院 蔡 長 哲 醫 師 曾 念 生 醫 師 王 怡 仁 醫 師 邱 偉 哲 醫 師 五 討 論 : 在 勞 保 殘 廢 診 斷 書 上 比 較 有 爭 議 部 份 大 致 分 為 : 第 一 終 身 的 定 義 ; 第 二 治 療 一 年 以 上, 未 癒 仍 有 殘 存 疾 患 ; 第 三 為 輕 便 工 作 的 認 定, 判 斷 有 無 工 作 能 力 ; 另 在 診 斷 書 上 所 謂 的 症 狀 固 定, 怎 樣 才 是 症 狀 固 定? 有 些 部 分 要 積 極 治 療? 這 些 規 定 似 乎 不 太 明 確, 另 外 就 是 殘 廢 給 付 診 斷 書 的 格 式, 在 新 的 格 式 中 希 望, 希 望 在 此 次 會 議 中, 專 家 能 提 供 給 予 意 見 與 建 議 37

38 ( 一 ) 針 對 現 行 勞 工 保 險 精 神 障 害 殘 廢 給 付 流 程 1. 診 斷 書 希 望 還 是 能 由 醫 院 鑑 定 後 寄 回, 像 社 會 局 的 身 心 障 礙 鑑 定 一 樣, 減 少 醫 病 間 認 知 上 的 誤 會 若 無 法 逕 寄 勞 保 局, 則 建 議 診 斷 書 中, 將 診 斷 書 分 為 一 式 兩 聯, 一 份 由 鑑 定 報 告 由 醫 院 寄 回, 另 一 份 診 斷 書 由 病 人 帶 回 2. 勞 保 局 現 在 是 以 健 保 特 約 醫 院 都 可 以 做 鑑 定, 醫 師 的 彼 此 認 定 不 同, 會 造 成 標 準 的 不 一 致, 目 前 就 有 少 數 幾 個 醫 院 鑑 定 得 非 常 寬 3. 被 保 險 人 一 定 要 規 則 治 療 一 年 以 上, 醫 師 才 可 開 立 勞 保 診 斷 書 4. 若 以 功 能 來 判 定 其 殘 等, 病 人 須 自 行 檢 附 上 證 明 文 件 資 料, 建 議 病 人 在 第 一 次 開 立 診 斷 書 就 必 須 自 費 做 職 能 評 估 心 理 測 驗 評 估 社 會 功 能 評 估 兩 項 以 上 的 資 料, 配 合 病 歷 紀 錄, 勞 動 能 力 相 關 文 件, 以 證 明 其 功 能 以 達 殘 廢 程 度 當 勞 保 局 在 審 定 過 程 中 對 被 保 險 人 能 力 有 疑 義 時, 可 再 另 行 安 排 評 估 5. 爭 議 案 件 是 否 可 成 立 一 個 複 檢 制 度, 在 勞 保 局 底 下 成 立 一 組 織 來 特 別 處 理 這 些 案 件 列 如 在 軍 方 有 一 醫 評 會, 是 專 門 負 責 各 科 的 志 願 役 的 軍 事 官 兵 之 殘 障 認 定, 決 定 病 人 是 要 退 伍 或 是 除 役, 成 員 由 院 長 副 院 長 等 組 成 審 定 目 前 勞 工 保 險 監 理 委 員 會 是 有 一 些 醫 師 委 員 律 師 處 理 一 些 病 歷 文 件 上 有 審 爭 議 的 案 件 38

39 若 成 立 一 專 責 組 織, 更 能 減 少 爭 議 問 題 在 國 外 個 案 若 因 公 受 傷, 申 請 給 付 時 有 爭 議, 往 往 是 雙 方 委 託 律 師, 找 各 自 的 鑑 定 人, 由 法 庭 來 認 定 是 否 需 要 專 門 醫 院 評 估 職 業 功 能 心 理 衡 鑑 與 社 會 功 能? ( 二 ) 針 對 現 行 勞 工 保 險 精 神 障 害 殘 廢 給 付 給 付 標 準 1. 在 軍 方 制 度 中 原 本 服 役 期 間 因 公 受 傷, 造 成 器 質 性 精 神 病, 才 給 予 認 定 殘 廢 2. 精 神 醫 學 會 給 予 勞 保 局 意 見, 是 希 望 將 精 神 殘 等 分 兩 級, 這 部 份 公 保 中 全 殘 與 半 殘 是 一 致 的 在 等 級 上 目 前 精 神 障 害 輕 中 度 之 分, 當 若 有 判 定 成 殘 時, 應 已 無 工 作 能 力, 無 所 謂 的 輕 便 工 作 之 分, 可 減 少 精 神 認 定 的 困 擾 在 九 十 一 年 精 神 醫 學 會 之 公 文 表 示, 建 議 將 精 神 帳 害 分 二 等 級, 如 下 : a. 第 一 級 : 精 神 障 礙 呈 現 極 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 兩 年 以 上, 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 生 活 須 他 人 照 護 者 39

40 b. 第 二 級 : 精 神 障 礙 呈 現 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 有 明 顯 退 化, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 一 年 以 上, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 僅 能 維 持 日 常 生 活 基 本 自 我 照 顧 能 力 者 3. 被 保 險 人 要 求 給 付 時, 應 評 估 其 功 能 是 否 退 步, 而 非 其 診 斷 傷 病 名 稱 憂 鬱 症 病 人 合 併 精 神 症 狀, 盡 量 以 功 能 精 神 症 狀 為 其 評 估 標 準, 而 在 功 能 上 的 定 義 以 精 神 醫 學 會 所 訂 立 的 功 能 為 宜 4. 在 積 極 治 療 的 認 定, 規 則 門 診 藥 物 治 療 只 是 最 基 本 的 條 件, 對 於 精 神 疾 病, 規 則 拿 藥 服 藥 只 是 藥 物 治 療 部 份, 其 他 還 有 復 健 心 理 治 療, 精 神 長 期 住 院 治 療 等 ( 三 ) 針 對 現 行 勞 工 保 險 精 神 障 害 殘 廢 給 付 給 付 標 準 個 別 疾 病 討 論 1. 若 是 依 精 神 醫 學 會 的 建 議 規 定, 對 於 目 前 爭 議 較 大 的 憂 鬱 症, 大 多 不 算 在 此 二 等 級 內 了, 在 判 定 上 將 十 分 明 確 清 楚 其 實, 若 是 使 用 此 準 則, 則 精 神 障 害 其 實 可 以 功 能 來 判 定 即 可, 反 而 不 須 考 慮 不 同 的 診 斷 別 但 若 依 現 行 的 規 定, 不 同 精 神 疾 患 的 診 斷 就 非 40

41 常 重 要 2. 對 於 重 度 憂 鬱 症 與 官 能 性 憂 鬱 症, 根 據 醫 理, 應 多 能 復 原, 建 議 勞 保 局 應 從 嚴 審 查, 否 則 不 宜 認 定 成 殘 除 非 被 保 險 人 達 下 列 程 度 才 與 給 付 : a. 有 持 續 實 感 脫 序 與 精 神 病 症 狀 b. 因 憂 鬱 症 接 受 多 次 電 氣 痙 攣 療 (ECT) c. 多 次 因 憂 鬱 症 狀 自 殺 意 念 強 烈 精 神 病 症 狀 導 致 重 複 住 院 3. 雙 極 性 情 感 精 神 病 病 人 如 同 憂 鬱 症 一 樣, 若 以 鑑 定 者 的 功 能 做 為 評 估, 較 無 太 大 問 題 4. 酒 精 藥 癮 等 相 關 疾 病, 目 前 社 會 價 值 體 系 尚 未 認 同 殘 廢, 基 本 上 應 不 予 給 付 若 被 保 險 人 因 酒 精 藥 癮 等 相 關 疾 病 造 成 的 功 能 退 化 時, 如 酒 精 性 失 智 症 酒 精 性 失 憶 症 等, 必 須 待 被 保 險 人 完 全 戒 除 相 關 酒 精 與 藥 物 後, 附 上 評 估 資 料, 以 證 明 其 功 能 退 化 5. 智 能 不 足 為 天 生 殘 廢, 但 可 教 育 訓 練 工 作 被 保 險 人 工 作 時 可 投 保 勞 保, 但 加 保 時 能 力 應 已 缺 陷 至 於 當 被 保 險 人 申 請 殘 廢 給 付 時, 醫 師 較 無 法 判 定 是 否 給 付, 依 醫 理 只 能 告 知 其 殘 等 成 因 至 於 是 否 給 付, 有 些 部 份 因 牽 扯 到 社 會 價 值, 此 殘 疾 不 能 只 為 醫 學 上 討 論, 也 必 須 請 社 會 公 正 人 士 來 判 斷 此 殘 疾 是 否 給 付 依 目 前 殘 廢 給 付 條 例, 當 智 能 不 足 之 被 保 險 人 在 保 險 期 間 合 併 其 他 精 41

42 神 疾 病 時, 如 憂 鬱 症 等, 往 往 無 法 增 加 殘 等 而 無 法 領 取 殘 廢 給 付, 若 有 疑 義 個 案, 建 議 可 直 接 送 監 理 會 做 判 斷 6. 器 質 性 精 神 病, 有 些 病 人 在 神 經 科 申 請 過, 而 後 精 神 科 再 申 請, 造 成 重 複 申 請, 依 醫 理 表 示 其 為 同 一 殘 程, 若 加 重, 可 視 為 殘 等 的 變 化, 若 鑑 定 者 重 新 申 請 另 一 殘 等, 須 退 件 告 知 鑑 定 者 申 請 項 目 的 錯 誤 六 專 家 會 議 個 案 討 論 診 斷 書 記 錄 病 歷 記 錄 投 保 薪 資 1 55y/o male 傷 病 名 稱 : 重 度 憂 鬱 症 A 醫 院 診 斷 證 明 : 憂 鬱 症, 病 患 因 症 狀 干 擾, 於 本 院 門 診 至 : : 治 療 經 過 : 病 人 持 續 門 診 治 Dx: neurotic depression, 異 常 不 隨 : 療, 使 用 抗 憂 鬱 劑, 情 緒 穩 定 劑, 意 運 動, 睡 眠 障 礙 : 鎮 靜 劑 等 大 多 門 診 為 內 科 與 泌 尿 科 治 療 治 療 期 間 : ~ B 醫 院 : 共 門 診 24 次 S: sleep disturbance, fearful feeling, 精 神 症 狀 : 神 經 質 憂 鬱 緊 destructive figure in his house, suicidal ideal 張 焦 慮 激 躁 不 安 退 縮 行 為 ideation for 2-3 months 自 殺 意 念 O: 4-5 yr ago, he got depressive state and was 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 能 社 交 功 treatred. BW loss 4-5kg, no somatic complaints 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 Dx 重 鬱 症 復 發,300.4 憂 鬱 症 後, 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 Tx. Modipanol(2) 2hs, Convulex(500) 1#bid, 事 輕 便 工 作 者 Cipram(20) 1hs : 睡 眠 太 少, 不 能 入 睡, 三 四 小 時 就 起 來 Tx. Modipanol(2) 2hs, Cconvulex(500) 1hs, Seroqual(100) 2hs Cipram(20) 1#hs --> Seroxat 1#bid--> Loxapro(10) 1#qd 2 57y/o male 傷 病 名 稱 : 憂 鬱 症 CP: 錢 討 不 回 來, 工 廠 倒 了, 睡 不 著, 胡 思 亂 想, 記 憶 力 差, 體 力 下 降, 呼 吸 困 難 ;: :18300 治 療 經 過 : 病 人 自 初 診 後, 陸 Dx: major depressive disorder, single :

43 續 就 醫, 但 仍 有 殘 餘 症 狀, 注 意 力 不 集 中, 體 力 不 佳, 影 響 生 活 功 能, 目 前 其 整 體 智 商 為 65 治 療 期 間 : ~ 共 門 診 多 次 精 神 症 狀 : 憂 鬱 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 後, 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 事 輕 便 工 作 者 episode, moderate Tx: Cipram 1#hs --> Lexapro(10) 2hs + Remeron 1#hs --> Lexapro 心 測 個 案 原 本 在 台 北 經 營 工 廠, 因 車 禍 工 廠 倒 閉 回 到 鄉 下 種 田 服 裝 儀 容 上 整 齊 表 情 愁 苦, 說 話 無 力 會 談 時 填 寫 個 人 資 料 無 礙, 但 測 驗 時 卻 表 示 看 不 大 懂 測 驗 的 符 號 刺 激 FIQ =65, VIQ=79, PIQ=47 受 測 動 機 低 落, 反 應 速 度 較 慢 語 言 表 達 能 力, 記 憶 力 可, 反 應 動 作 速 度 稍 慢, 生 活 自 理 能 力 無 明 顯 障 礙, 執 行 複 雜 認 知 作 業 或 有 輕 微 障 礙 3 51y/o female 傷 病 名 稱 : 重 度 憂 鬱 症 長 期 S/S dysphoric mood, sleep disturbance, self harm behavior, weight gain 5kg : : 創 傷 後 壓 力 症 候 群 Hb sudden death 1 yr ago : 治 療 經 過 : 個 案 長 期 情 緒 低 強 暴 未 遂 1 yr ago,reexperience, hyperarousal 落, 自 殺 意 念 人 際 功 能 職 業 state, cry, dysphoric mood after work 功 能 退 化 Dx: major depressive disorder, 治 療 期 間 : ~ prolonged postraumatic stress disorder 共 門 診 28 次 Tx: sertraline(50) 1#bid --> Efexor(75) 1# qd 精 神 症 狀 : 神 經 質 憂 鬱 焦 + Seroqual(200) 0.5hs --> Efexor(75) 1# bid + 慮 退 縮 行 為 自 殺 意 念 Seroqual (200) 0.5#hs + Carmpine(400) 1#hs 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 能 社 交 功 -->Zactine 1#qd + Valpro(200) 1#hs --> 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 Valpro(200) 1#bid hs, Setraline(50) 1#hs, 後, 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 Clopine(100) 1#hs 事 輕 便 工 作 者 4 55y/o female 傷 病 名 稱 : 精 神 官 能 症 ~ 摩 托 車 被 撞 輕 傷, 未 失 去 意 識, 逐 漸 失 眠, 收 驚 無 治 療 經 過 : 門 診 藥 物 治 療, 症 用, 先 生 賭 博 煩 惱,depression, worrisome 狀 持 續, 生 活 職 業 功 能 受 損, 應 繼 續 維 持 治 療 雲 林 長 庚 拿 Stilnox 1# hs, 大 賣 場 工 作 治 療 :Seminax 1#hs Trazo 1#hs 治 療 期 間 : Kempt, anxious, multiple somatic ~ 門 診 共 22 次 complaints, 酸 痛 胸 悶 曾 有 自 殺 意 念, 現 幾 乎 已 精 神 症 狀 : 神 經 質 緊 張 消 了 焦 慮 自 殺 意 念 治 療 :inderal 1#bid, apraline 1#bid, Zodem 殘 廢 狀 況 : 殘 廢 狀 況 : 職 業 1#hs 43

44 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 後, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 不 能 從 事 任 何 工 作 OPD: 91-12/30, 92-1/9, 1/27, 3/6, 4/14, 5/7, 5/30, 6/25, 11/12, 94 4/8, 5/9, 6/9, 7/11, 8/15, 10/ /16, 2/18, 3/22, 4/17, 5/29,7/3, 8/ 提 問 是 否 可 開 立 勞 保 殘 障 診 斷 書 告 知 資 格 不 符, 無 法 開 立, 可 accept Insomnia, somatization, current no job, 較 無 energy, 討 論 sleep hygiene Alpraline 1#bid, Inderal 1#bid, Zodem 1#hs 勞 保 殘 障 診 斷 書 5 45y/o male, taxi driver 傷 病 名 稱 : 情 感 性 精 神 病 門 診 時 間 : , , 1-28, 3-1, 5-2, 6-7, 7-5, 8-9, 9-6, 10-4, 11-1, 11-29, 12-27, : :21900 治 療 經 過 : 情 緒 起 伏 大, 有 輕 , 2-3,2-24, 3-24, 4-21,5-12, 6-12, :24000 生 念 頭, 吃 藥 治 療 後 有 改 善, 但 :mood labile, dysphoria 拿 汽 油 潑 家 仍 有 起 伏, 目 前 評 估 起 來 : 反 應 人, 公 共 危 險,suicidal ideation, alcoholism 想 仍 顯 遲 鈍, 現 實 感 差, 易 衝 動, 喝 就 喝, 不 喝 則 已, 一 喝 到 醉 操 作 能 靈 活 度 均 差, 另 外 智 商 評 Dx: other specified alcoholic p 估 起 來 只 剩 FIQ:78, 有 輕 度 智 能 alcohol abuse, episodic 不 足 程 度, 顯 示 功 能 實 質 下 降, Tx: Mesyrel 2#hs, Ativan 2#hs, Supride (200) 只 能 從 事 輕 便 工 作 0.5#hs Eurodin 3#hs 治 療 期 間 : ~ : 有 時 不 好,depression, suicidal idea, 門 診 共 20 次 good compliance 精 神 症 狀 : 神 經 質 多 疑 憂 Dx: Bipolar affective disorder 鬱 緊 張 焦 慮 冷 漠 激 躁 不 Tx: 加 convulex(150) 2#hs 安 攻 擊 行 為 退 縮 行 為 強 迫 : Dx: Bipolar affective disorder, 意 念 自 殺 意 念 pathological gambling 殘 廢 狀 況 : 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 Tx: 加 Seroxat 1#hs 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 : 勞 保 不 過, 酗 酒, 不 在 喝 了 ; 記 憶 力 退 化, 復 健 治 療 後, 身 體 能 力 仍 存, 但 情 緒 低 落, 想 死 非 他 人 在 身 邊 指 示, 不 能 從 事 任 信 用 破 產, 女 友 也 跑 了, 被 開 紅 單 200 萬 何 工 作 殘 障 鑑 定 : 中 度 6 63y/o male 傷 病 名 稱 : 精 神 官 能 症 憂 鬱 症 CP: poor sleep for 4-5 yrs Alcoholism, 喝 酒 可 睡, alcoholic hepatits : : 治 療 經 過 : 情 緒 多 落 失 眠 多 Dx: neurotic depression, alcohol 退 職 退 保 夢, 記 憶 力 變 差, 忘 東 忘 西, 治 abuse 症 狀 固 定 療 多 次 顯 起 伏, 近 來 記 憶 力 有 更 Tx: Alepam 2#hs, Mesyrel 2#hs, Imovane 2#hs 診 斷 書 差 現 象, 各 項 功 能 退 化, 大 不 如 Job: 建 築, 賣 彩 卷 前 後 續 病 歷 未 見 alcohol 相 關 記 錄 治 療 期 間 : ~ 心 測 44

45 共 門 診 22 次 精 神 症 狀 : 神 經 質 憂 鬱 緊 張 焦 慮 冷 漠 激 躁 不 安 退 縮 行 為 自 言 自 語 殘 廢 狀 況 : 職 業 功 能 社 交 功 能 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 後, 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 國 小 畢 業, 只 會 寫 名 字, 指 認 得 簡 單 數 字 曾 做 板 模 工, 目 前 賣 彩 卷 MMSE 22/33, CDR=0.5 時 間 地 點 定 向 感 模 糊, 專 注 力 與 簡 單 計 算 力 較 弱, 訊 息 登 錄 與 短 期 記 憶 力 尚 可 情 緒 保 持 平 穩, 社 交 判 斷 仍 合 宜, 有 自 我 照 顧 能 力, 參 與 處 理 工 作 購 物, 財 務, 日 常 生 活, 有 輕 微 障 礙 事 輕 便 工 作 者 7 45y/o male 傷 病 名 稱 : 智 能 不 足 輕 度 Dizziness and easy memory loss in his past days. Mild dysphoric mood 治 療 經 過 : 主 要 呈 現 學 習 能 力 Sometimes could not sleep well 不 佳, 識 字 能 力 較 差, 記 憶 能 力 He had work ( 粉 末 冶 金 ),mild slow of 不 佳, 目 前 的 工 作 五 年 時 間, 每 occupational function noted 月 薪 水 兩 萬 多 元, 執 行 能 力 較 差 國 小 畢 業,but poor academic performance 門 診 期 間 : Dx: 317 mild mental retardation ~ 共 門 診 3 次 門 診 時 間 : , , 殘 障 鑑 定 : 輕 度 8 50y/o female 傷 病 名 稱 : 情 感 性 精 神 病 智 Dx: 3004 neurotic depression unspecified affective psychosis 能 障 礙 S/S: worry about the son's problem, vertigo 治 療 經 過 : 智 能 屬 輕 度 智 all the day, mild headache, anxiety improved, 障, 認 知 功 能 退 化 delusion improved 門 診 期 間 : ~ Tx: Fluoxetine --> Paroxetine + Sulpiride 50mg 共 136 次 + Mesyrel 100mg 精 神 障 害 : 神 經 質 憂 鬱 多 智 力 測 驗 疑 緊 張 焦 慮 激 躁 不 安 強 VIQ = 59, PIQ = 61, FIQ = 59 迫 意 念 小 學 肄 業, 只 讀 到 三 年 級 就 輟 學 在 家 幫 忙 作 家 事 職 業 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 Lack's 的 得 分 排 除 腦 傷 得 可 能 性, 但 個 案 畫 圖 品 退 化, 經 長 期 精 神 復 健 治 療 後, 質 不 佳, 難 度 較 高 的 圖 形 抄 畫 有 困 難, 智 力 可 能 在 輕 身 體 能 力 仍 存, 終 身 祇 能 從 事 輕 度 智 障 的 程 度 便 工 作 者 七 散 會 45

46 第 五 章 建 議 與 討 論 第 一 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 評 估 健 保 局 之 重 大 傷 病 卡 之 診 斷 書 對 於 疾 病 名 稱 的 要 求 十 分 嚴 格, 完 全 要 依 據 衛 生 署 通 用 的 ICD-9 code 來 執 行, 可 以 免 除 精 神 疾 病 中 文 化 與 診 斷 標 準 不 一 致 的 困 擾, 又 目 前 勞 保 殘 廢 診 斷 書 開 立 單 位 為 健 保 特 約 醫 院 之 專 科 醫 師, 病 歷 公 文 書 完 全 以 ICD-9 疾 病 碼 記 錄, 臨 床 醫 療 工 作 人 員 對 此 系 統 十 分 熟 悉, 不 易 出 錯 因 此 建 議 若 能 於 殘 廢 診 斷 書 上 加 上 ICD-9 疾 病 代 碼 與 統 一 疾 病 名 稱, 病 歷 審 查 可 與 之 對 照, 減 少 行 政 人 員 對 於 精 神 疾 病 的 混 亂 與 困 擾 另 外 也 可 對 於 日 後 勞 保 局 相 關 精 神 疾 病 資 料 統 計 上, 可 以 有 一 共 通 之 標 準, 更 可 與 衛 生 署 與 健 保 局 接 軌 將 有 助 於 殘 廢 審 查 品 質 之 提 升 因 目 前 勞 保 殘 廢 診 斷 書 內 容 涉 及 精 神 醫 療 以 外 相 關 之 職 能 心 理 社 會 工 作 等 範 疇, 宜 由 相 關 人 員 專 業 評 估 之 殘 廢 診 斷 書 與 相 關 證 明 文 件 建 議 比 照 勞 委 會 目 前 申 請 外 籍 看 護 工 診 斷 書 之 流 程, 診 斷 書 需 由 二 位 以 上 醫 療 專 業 人 員 簽 署 判 定, 如 專 科 醫 師 與 職 能 治 療 師, 以 減 少 僅 由 醫 師 單 方 之 評 估 之 疏 漏 對 於 目 前 之 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 評 估 表 因 已 於 今 年 修 46

47 訂 過, 將 過 去 過 於 簡 化 不 易 施 行 之 功 能 評 估 予 以 修 訂, 並 加 註 相 關 憂 鬱 症 之 治 療 摘 要 建 議 繼 續 施 行 後 再 評 估 各 界 反 應 後 再 予 以 修 正 表 年 修 訂 之 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 精 神 障 害 評 估 表 精 神 遺 存 障 礙 :1. 未 曾 住 院 治 療 者 2. 已 達 終 身 不 從 事 任 何 工 作 者, 均 請 附 最 近 一 年 之 病 歷 影 本 1. 外 觀 : 正 常 敵 意 神 經 質 多 疑 不 合 作 ( 可 重 複 勾 選 ) 2. 情 感 : 正 常 憂 鬱 緊 張 焦 慮 冷 漠 ( 可 重 複 勾 選 ) 3. 行 為 : 正 常 激 躁 不 安 攻 擊 行 為 退 縮 行 為 自 言 自 語 ( 可 重 複 勾 選 ) 4. 思 想 : 正 常 妄 想 幻 覺 強 迫 意 念 自 殺 意 念 ( 可 重 複 勾 選 ) 5. 職 業 社 交 功 能 : 經 治 療 後, 可 恢 復 正 常 生 活 通 常 無 礙 勞 動, 但 由 醫 學 上 可 證 明 遺 存 精 神 障 害 功 能 退 化, 終 生 僅 能 從 事 輕 便 工 作 功 能 退 化, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作 6 日 常 生 活 正 常 功 能 退 化, 僅 能 維 持 日 常 活 最 基 本 的 自 我 照 顧 能 力 功 能 退 化, 需 他 人 照 護, 以 維 持 日 常 生 活 最 基 本 的 自 我 照 顧 能 力 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 7 曾 接 受 過 治 療 種 類 住 院 ( 精 神 科 急 性 病 房 ) 治 療 治 療 期 間 長 期 復 健 ( 精 神 科 日 間 病 房 慢 性 病 房 ) 治 療 治 療 期 間 電 氣 痙 攣 治 療 次 數 藥 物 治 療 ( 請 詳 述 與 疾 病 相 關 之 藥 物 種 類, 劑 量 與 治 療 期 間 ) 藥 物 名 : 劑 量 : 治 療 期 間 : 藥 物 名 : 劑 量 : 治 療 期 間 : 藥 物 名 : 劑 量 : 治 療 期 間 : 8. 其 他 補 充 說 明 : 治 療 終 止 診 斷 殘 廢 日 期 ( 症 狀 固 定 ) 年 月 日 治 療 一 年 以 上 診 斷 為 永 久 不 能 復 原 ( 即 症 狀 尚 未 痊 癒 ) 日 期 年 月 日 47

48 第 二 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 查 標 準 根 據 現 行 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 部 份, 因 考 慮 時 空 社 會 因 素 與 施 行 之 可 行 性, 大 致 建 議 如 下 列 二 方 案 第 一 方 案 依 據 台 灣 精 神 醫 學 會 對 於 精 神 疾 患 殘 廢 的 認 定 標 準 建 議 等 級 分 為 二 級 : 第 一 級 精 神 障 礙 呈 現 極 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 兩 年 以 上, 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 生 活 須 他 人 照 護 者 第 二 級 精 神 障 礙 呈 現 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 有 明 顯 退 化, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 二 年 以 上, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 僅 能 維 持 日 基 本 自 我 照 顧 能 力 者 此 標 準 在 醫 理 上 認 定 較 無 爭 議, 也 無 須 針 對 不 同 疾 病 分 類 判 定, 僅 由 病 患 實 際 現 況 ( 功 能 ) 來 判 定 是 否 殘 廢, 對 於 主 管 單 位 與 臨 床 醫 療 人 48

49 員 在 判 定 殘 廢 上 較 無 困 擾 此 認 定 標 準 與 一 般 醫 理 與 社 會 認 定 相 似, 又 目 前 銓 敘 部 公 務 人 員 殘 廢 給 付 標 準 規 定 也 依 據 相 關 之 原 則 訂 定, 可 以 互 相 契 合 優 點 為 與 現 行 條 例 可 以 相 互 比 照, 第 一 級 相 當 於 目 前 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 之 第 一 項 第 一 等 級, 第 二 級 相 當 於 目 前 的 第 三 項 第 三 等 級 標 準 缺 點 為 目 前 勞 保 殘 廢 給 付 不 同, 將 大 幅 限 縮 勞 保 精 神 障 害 之 範 圍, 在 目 前 實 際 執 行 層 面 可 能 會 可 能 會 引 起 被 保 險 人 的 意 見 49

50 第 二 方 案 依 據 現 行 現 行 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 查 標 準 表, 仍 然 維 持 一 二 三 七 殘 等, 但 建 議 比 照 神 經 障 害 類, 加 上 第 十 三 殘 等 第 一 級 殘 等 : 精 神 遺 存 極 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 醫 療 護 理 及 專 人 周 密 監 護 者 第 二 級 殘 等 : 精 神 遺 存 高 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 者 第 三 級 殘 等 : 精 神 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 第 七 級 殘 等 : 精 神 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 祗 能 從 事 輕 便 工 作 者 第 十 三 級 殘 等 : 精 神 遺 存 顯 著 障 害, 無 礙 勞 動, 但 在 醫 學 上 可 證 明 其 精 神 上 遺 有 障 害 者 對 於 終 生 祇 能 從 事 輕 便 工 作 的 定 義 尚 未 明 確, 社 會 大 眾 對 於 此 名 詞 往 往 有 錯 誤 之 見 解 因 此 對 於 達 終 生 祇 能 從 事 輕 便 工 作 應 加 強 審 查, 不 能 僅 限 於 目 前 之 醫 療 病 歷 審 查, 更 應 由 申 請 之 被 保 險 人 提 出 其 近 年 之 實 際 收 入 證 明 工 作 能 力 證 明 與 過 去 幾 年 ( 例 如 美 國 為 15 年 ) 之 工 作 史, 綜 合 來 判 定 是 否 已 經 達 到 無 法 從 事 過 去 相 當 之 勞 動 能 力 工 作 當 被 保 險 人 經 證 明 終 生 祇 能 從 事 輕 便 工 作 時, 其 保 險 薪 資 因 其 實 際 50

51 勞 動 能 力 正 下 降, 依 理 應 予 以 調 整 因 審 查 等 級 較 多, 申 請 案 件 也 有 許 多 的 爭 議, 還 需 做 各 別 討 論 各 個 疾 病 之 審 查 注 意 原 則 可 見 後 文 之 綜 合 討 論 之 個 別 疾 病 各 論 對 於 僅 能 從 事 輕 便 工 作 之 精 神 障 害 被 保 險 人, 一 次 給 付 之 補 償 金 是 否 符 合 其 實 際 需 求, 社 會 之 公 平 正 義 是 否 兼 顧, 還 需 進 一 步 討 論 與 研 究 就 業 輔 導 與 職 業 能 力 之 訓 練 是 近 年 來 精 神 疾 患 復 健 治 療 的 主 流, 每 年 勞 委 會 職 訓 局 提 供 許 多 就 業 訓 練 與 輔 導, 應 就 此 結 合 殘 廢 給 付 與 職 業 訓 練, 才 是 對 於 精 神 障 害 類 被 保 險 人 較 大 的 福 祉 51

52 第 三 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 定 流 程 因 為 因 為 精 神 障 害 的 等 級 認 定 標 準 爭 議 性 仍 大, 又 殘 廢 等 級 攸 關 病 患 或 被 保 險 人 的 實 際 權 益, 為 減 少 病 患 與 臨 床 醫 師 之 間 之 爭 議, 建 議 比 照 內 政 部 殘 障 手 冊 鑑 定 流 程 中, 直 接 由 醫 院 將 鑑 定 書 寄 回 主 管 單 位 另 外 規 定 被 保 險 人 應 於 申 請 時, 即 應 提 出 其 近 年 之 實 際 收 入 證 明 工 作 證 明 檢 附 相 關 之 能 力 證 明 文 件, 如 心 理 衡 鑑 ( 附 件 六 ) 職 業 功 能 評 估 ( 附 件 七 ) 社 會 功 能 評 估 ( 附 件 八 ) 提 供 審 查, 以 加 速 審 查 時 效 與 提 高 公 正 性 唯 評 估 報 告 若 非 醫 療 所 需, 不 宜 由 健 保 支 付, 若 由 被 保 險 人 提 出, 則 建 議 被 保 險 人 自 付 ; 若 勞 保 局 認 為 有 再 施 行 評 估 之 需 要 時, 其 費 用 應 由 勞 保 局 負 擔 52

53 第 四 節 綜 合 討 論 精 神 疾 患 包 含 十 分 廣 泛, 因 為 受 文 化 體 質 的 影 響, 表 現 的 變 異 性 很 大, 至 今 對 於 精 神 疾 患 的 認 識, 雖 然 已 有 長 足 的 進 步, 但 仍 無 快 速 準 確 的 診 斷 工 具, 協 助 臨 床 工 作 人 員 診 斷 精 神 疾 病 故 目 前 精 神 疾 患 的 診 斷 標 準 仍 不 斷 修 正, 以 期 有 更 準 確 診 斷, 以 治 療 罹 患 精 神 疾 患 之 患 者 因 為 診 斷 標 準 尚 未 精 確, 因 此 即 使 是 相 同 的 診 斷, 不 同 精 神 疾 患 病 患 的 表 現 差 異 極 大, 功 能 影 響 差 別 也 很 大, 因 此 在 殘 廢 的 認 定 上, 一 定 會 有 相 當 的 爭 議 以 下 就 針 對 與 殘 廢 相 關 之 精 神 疾 病 分 類, 做 一 概 略 性 介 紹 然 後 再 就 各 個 與 精 神 障 害 相 關 殘 廢 給 付 之 精 神 疾 病 一 一 予 以 論 述 53

54 一 精 神 疾 病 分 類 概 論 精 神 疾 病 就 病 因 上 可 分 為 器 質 性 與 功 能 性 兩 種 器 質 性 精 神 病 指 的 是 由 身 體 因 素 ( 如 腦 瘤 外 傷 荷 爾 蒙 腦 中 風 等 其 他 疾 患 ) 藥 物 因 素 ( 一 般 治 療 藥 物 如 類 固 醇 等 成 癮 性 藥 物 如 酒 精 安 非 他 命 海 洛 因 強 力 膠 等 ) 所 造 成 的 精 神 疾 病 ; 功 能 性 精 神 病 指 的 是 利 用 一 般 的 檢 查 仍 然 無 法 發 現 導 致 精 神 疾 病 的 因 素 的 精 神 疾 病 器 質 性 可 因 其 病 成 分 為 急 性 與 慢 性 化 無 法 復 原 兩 類 : 急 性 之 器 質 性 精 神 病 如 譫 妄 症 藥 物 中 毒 酒 精 戒 斷 症 安 非 他 命 精 神 病 等, 這 類 疾 病 經 過 適 當 的 治 療, 多 可 恢 復 其 病 前 之 功 能, 故 多 半 與 殘 廢 無 關 ; 慢 性 之 器 質 性 精 神 病 指 的 是 有 明 確 造 成 其 精 神 疾 病 之 原 因, 但 其 精 神 病 多 半 已 傷 害 導 致 無 法 復 原, 這 類 疾 病 常 見 如 失 智 症 ( 由 腦 部 退 化 或 腦 中 風 造 成 ) 酒 精 性 癡 呆 症 ( 長 期 飲 酒 造 成 ) 腦 部 手 術 或 外 傷 所 導 致 的 器 質 性 精 神 病 等 功 能 性 精 神 病 依 據 其 精 神 症 狀 與 病 程 的 嚴 重 度 大 致 可 依 分 為 兩 類 : 精 神 病 與 精 神 官 能 症 精 神 病 最 常 見 的 為 精 神 分 裂 症 妄 想 症 情 感 性 精 神 病 等, 病 患 因 疾 病 關 係, 多 已 造 成 嚴 重 之 現 實 感 缺 損, 如 持 續 性 之 妄 想 幻 聽 脫 序 性 之 行 為 這 類 疾 病 目 前 醫 學 上 大 多 無 法 完 全 根 治, 且 功 能 持 續 性 退 化 另 一 類 為 精 神 官 能 症, 病 患 呈 現 之 精 神 症 狀, 大 多 未 脫 離 現 實 感, 54

55 即 使 有, 也 多 半 是 暫 時 性 情 形 這 類 病 患 大 多 病 程 較 為 溫 和, 經 過 適 當 之 治 療, 多 半 可 以 恢 復 其 功 能 常 見 如 輕 鬱 症 ( 或 稱 精 神 官 能 性 憂 鬱 症 ) 焦 慮 症 強 迫 症 恐 慌 症 人 格 違 常 適 應 障 礙 等 圖 5-1: 精 神 疾 病 分 類 ( 本 圖 僅 提 供 概 念, 並 未 包 含 所 有 精 神 疾 病 ) 精 神 疾 病 常 與 環 境 相 關, 疾 病 常 受 到 環 境 的 影 響, 造 成 其 症 狀 與 功 能 的 惡 化 如 家 庭 工 作 人 際 關 係 等, 故 考 慮 的 因 素 相 當 廣 泛 故 判 斷 精 神 疾 病 往 往 不 是 短 時 間, 以 片 斷 性 的 症 狀 來 判 定 其 疾 病, 最 好 能 長 55

56 期 的 觀 察, 以 期 能 得 到 最 正 確 之 判 斷 又 根 據 疾 病 所 導 致 的 回 饋, 如 保 險 金 工 作 的 休 息 法 律 的 問 題 家 人 的 關 懷 等, 使 得 有 一 類 精 神 疾 病 如 詐 病 偽 病 等, 更 是 精 神 科 醫 師 在 醫 療 上 的 一 大 挑 戰 此 類 病 人, 在 保 險 給 付 上 最 為 常 見 56

57 二 精 神 疾 病 個 論 二 之 一 器 質 性 精 神 病 定 義 器 質 性 精 神 病 指 的 是 病 患 受 到 身 體 的 因 素, 如 腦 部 的 傷 害 腫 瘤 或 其 他 如 藥 物 內 分 泌 等 因 素 所 導 致 出 現 的 精 神 疾 病 常 見 的 疾 病 有 失 智 症 腦 傷 後 導 致 的 精 神 病 病 程 由 病 程 而 言, 器 質 性 精 神 病 可 大 致 分 為 暫 時 性 或 永 久 無 法 復 原 兩 類 藥 物 感 染 營 養 新 陳 代 謝 所 導 致 的 器 質 性 精 神 病 常 常 快 速 進 展, 但 若 能 及 時 就 其 病 因 醫 治, 則 大 多 能 夠 恢 復 永 久 性 的 器 質 性 精 神 病 常 見 者 如 失 智 症, 這 是 任 何 因 素 導 致 腦 部 認 知 功 能 明 顯 退 化 所 呈 現 的 現 象, 最 常 見 為 阿 茲 海 默 疾 病 與 血 管 性 失 智 症 ; 許 多 腦 傷 如 車 禍 腦 部 手 術 中 風 的 病 患, 在 事 故 發 生 後 出 現 精 神 病 症 狀, 亦 是 常 見 的 器 質 性 精 神 病 近 年 來, 酒 精 與 許 多 中 樞 神 經 物 質 如 安 非 他 命 的 盛 行, 產 生 許 多 不 可 回 復 的 精 神 病, 如 妄 想 症 精 神 分 裂 症 情 感 性 疾 患 智 能 退 化 等 現 象, 亦 常 被 認 定 為 器 質 性 精 神 病 的 一 種 殘 廢 的 認 定 57

58 器 質 性 精 神 病 若 是 永 久 性 的 退 化, 如 失 智 症 腦 傷 後 的 精 神 病, 通 常 經 神 經 心 理 學 評 估 或 心 理 衡 鑑, 可 分 辨 其 功 能 退 化 的 程 度 目 前 對 於 失 智 症, 比 較 有 一 致 評 估 標 準, 如 臨 床 失 智 症 評 估 量 表 (Clinical Dementia Rating scale; CDR ) 或 簡 易 智 能 評 估 (Mini-Mental State Examination; MMSE ) 但 對 於 腦 傷 所 致 的 器 質 性 精 神 病 則 較 無 明 確 的 準 則, 因 為 不 同 部 位 的 腦 傷, 所 導 致 的 損 害 亦 不 同 病 程 記 錄 病 程 記 錄 對 於 器 質 性 精 神 病 是 十 分 重 要 的, 病 因 或 腦 部 損 傷 位 置 往 往 決 定 病 患 表 現 病 程 記 錄 通 常 會 提 供 病 患 藥 物 治 療 的 反 應, 從 藥 物 治 療, 往 往 可 以 觀 察 病 患 是 否 合 併 精 神 病 症 或 行 為 干 擾, 精 神 病 症 或 行 為 干 擾 對 於 功 能 影 響 常 十 分 顯 著, 輔 以 病 歷 記 錄 的 病 程 記 錄 病 程 記 錄 往 往 對 於 病 因 有 明 確 的 記 錄, 若 是 病 因 與 藥 物 相 關, 則 宜 分 辨 其 相 關 藥 物 為 一 般 治 療 藥 物 或 是 酒 精 與 其 他 成 癮 性 藥 物 審 查 時 常 見 之 問 題 審 查 時 常 出 現 的 問 題 為 器 質 性 精 神 病 的 病 因 多 為 腦 傷, 在 腦 傷 得 當 時, 病 患 往 往 已 經 申 請 腦 傷 的 殘 廢 給 付 因 此 器 質 性 精 神 病 在 許 多 病 患 身 上 可 是 為 原 先 腦 傷 的 同 一 病 程, 而 非 不 同 的 疾 病 但 是 在 審 查 時 若 無 58

59 完 整 的 病 歷 記 錄, 二 者 之 間 的 關 連 性 與 造 成 的 職 業 傷 害 部 份 往 往 不 易 區 分 再 者, 許 多 臨 床 醫 師 對 於 器 質 性 精 神 病 的 病 因 器 質 界 定 十 分 廣 泛, 包 含 物 質 藥 物 酒 精 濫 用 等 造 成 之 後 遺 症, 但 在 病 歷 記 錄 上 呈 現 又 不 盡 完 善, 非 常 容 易 造 成 審 查 時 的 困 難 審 查 建 議 注 意 事 項 建 議 對 於 器 質 性 精 神 病 患 的 審 查 應 注 意 1. 病 程 是 否 有 明 顯 或 清 楚 的 器 質 原 因, 如 車 禍 導 致 腦 傷 中 風 腦 部 開 刀 等 原 因? 病 歷 記 錄 是 否 清 楚? 若 無, 是 否 請 病 患 提 供 相 關 之 就 醫 記 錄 與 證 明, 以 供 審 查 判 斷 2. 許 多 未 註 明 清 楚 器 質 原 因 之 器 質 性 精 神 病 患, 可 能 與 酒 精 或 其 他 非 法 藥 物 相 關, 必 要 實 應 調 閱 健 保 相 關 就 醫 記 錄, 作 為 佐 證 與 判 斷 3. 器 質 性 原 因 是 否 為 先 天? 許 多 先 天 因 素 如 遺 傳 智 能 不 足 或 其 他 源 自 兒 童 時 期 之 精 神 疾 病, 可 能 會 被 臨 床 醫 師 認 定 為 器 質 性 精 神 若 被 保 險 人 屬 此 種 先 天 因 素 導 致 之 精 神 病, 則 應 考 慮 加 保 時 之 工 作 能 力 4. 是 否 仍 處 急 性 期? 許 多 器 質 性 精 神 病 在 急 性 期 症 狀 尚 未 固 定, 若 59

60 經 積 極 復 健, 仍 有 恢 復 部 份 功 能 之 可 能 性 若 病 患 仍 屬 急 性 期, 不 宜 過 早 判 定 成 殘 5. 是 否 積 極 治 療? 在 器 質 性 精 神 病 患, 是 否 積 極 復 健 治 療, 與 其 癒 後 能 力 恢 復 相 關, 因 此 宜 注 意 是 否 積 極 治 療 6. 病 患 是 否 已 以 其 他 器 官 殘 廢 申 請 殘 廢 給 付, 最 常 見 為 腦 傷 中 風 等 原 因, 已 申 請 神 經 部 份 殘 廢, 蓋 器 質 性 精 神 病 多 與 神 經 部 份 之 障 害 為 同 一 病 程, 應 視 為 同 一 疾 病 之 不 同 殘 程 60

61 二 之 二 精 神 分 裂 症 名 詞 闡 述 因 為 不 同 的 診 斷 準 則, 對 於 精 神 分 裂 症 有 著 許 多 不 同 的 名 詞 但 目 前 一 般 大 多 稱 為 精 神 分 裂 症 或 精 神 分 裂 病 但 精 神 分 裂 症 有 許 多 亞 型, 如 妄 想 型 精 神 分 裂 症 混 亂 型 精 神 分 裂 症 許 多 精 神 分 裂 症 與 情 感 性 精 神 病 合 併 出 現, 則 常 被 診 斷 為 情 感 性 精 神 分 裂 症 定 義 根 據 ICD 第 十 版 的 診 斷 標 準, 精 神 分 裂 症 雖 然 不 能 以 特 殊 症 狀 確 定 該 疾 病 之 存 在, 為 實 際 的 目 的, 把 症 狀 分 為 對 診 斷 特 別 重 要 病 常 常 同 時 出 現 的 幾 群 如 下 : (1) 思 想 回 聲 思 想 插 入 或 剝 奪 思 想 廣 播 ; (2) 被 控 制 被 影 響 或 被 動 等 妄 想, 都 是 明 顯 的 對 身 體 或 四 肢 動 作 或 特 殊 思 考 行 動 或 知 覺 有 關 的 ; 妄 想 性 知 覺 ; (3) 聽 幻 覺 的 聲 音, 不 斷 批 評 病 人 的 行 為 或 幾 個 人 在 討 論 病 人, 或 是 由 身 體 某 些 部 分 產 生 的 其 他 種 類 的 聽 幻 覺 的 聲 音 (4) 其 他 種 類 不 符 文 化 背 景 且 完 全 不 可 能 的 持 續 性 妄 想, 例 如 宗 教 或 政 治 上 的 重 要 角 色, 或 超 人 的 力 量 權 柄 ( 例 如 : 能 呼 風 喚 雨, 與 外 星 人 通 訊 ) 61

62 (5) 任 何 類 型 的 持 續 性 幻 覺, 且 伴 有 暫 時 的 或 半 成 型 的 妄 想, 又 不 具 明 顯 情 感 成 分, 或 者 伴 隨 過 度 高 估 的 持 續 性 想 法, 或 者 數 週 或 數 月 中 每 天 出 現 ; (6) 思 考 流 程 中 斷 或 插 入 字 句, 導 致 語 無 倫 次 或 答 非 所 問 之 言 語 或 新 語 現 象 ; (7) 緊 張 性 行 為, 如 刺 激 作 態 蠟 屈 拒 絕 不 語 及 靜 呆 現 象 ; (8) 負 性 症 狀, 如 顯 著 冷 漠 言 語 缺 乏 遲 鈍 或 不 適 切 的 情 緒 反 應 通 常 會 導 致 社 交 退 縮 及 社 會 功 能 降 低, 這 現 象 必 需 要 確 定 並 非 因 於 憂 鬱 症 或 抗 精 神 病 藥 物 的 影 響 (9) 個 人 行 為 在 某 些 方 面 的 品 質, 有 持 久 性 且 有 意 義 之 降 低, 如 顯 得 興 趣 缺 失 漫 無 目 的 懶 散 只 顧 自 己 之 態 度, 且 社 交 退 縮 病 程 精 神 分 裂 症 目 前 一 般 認 為 是 一 退 化 性 的 精 神 疾 病, 病 患 大 多 病 發 於 一 二 十 歲 時 期, 一 開 始 發 病 的 症 狀 受 病 患 的 體 質 環 境 文 化 等 因 素 影 響 慎 大, 表 現 之 差 異 幸 甚 大, 對 臨 床 醫 師 診 斷 有 著 很 大 的 考 驗 故 許 多 精 神 分 裂 症 病 患 早 期 可 能 被 診 斷 為 憂 鬱 症 躁 鬱 症 妄 想 症 精 神 官 能 症 等, 但 隨 著 病 程 的 進 展, 才 漸 漸 被 判 定 為 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 症 幾 乎 都 會 出 現 功 能 缺 損 退 化 的 現 象, 近 年 來 治 療 的 藥 物 有 顯 著 的 發 展, 可 62