摘 要 倫 敦 國 王 學 院 擁 有 歐 洲 最 大 的 研 究 生 醫 術 教 育 和 研 究 中 心, 當 中 包 括 6 所 Medical Research Council 研 究 中 心, 醫 學 研 究 非 常 的 發 達 此 次 進 修 單 位 為 精 神 病 心 理 學 及 神 經

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1 高 雄 市 政 府 公 務 出 國 報 告 書 ( 出 國 類 別 : 進 修 ) 英 國 心 理 治 療 與 精 神 醫 學 制 度 及 發 展 趨 勢 服 務 機 關 : 高 雄 市 立 凱 旋 醫 院 姓 名 職 稱 : 王 智 仁 聘 用 住 院 醫 師 出 國 地 區 : 英 國 倫 敦 出 國 期 間 :104 年 09 月 21 日 ~12 月 19 日 報 告 日 期 :105 年 01 月 11 日

2 摘 要 倫 敦 國 王 學 院 擁 有 歐 洲 最 大 的 研 究 生 醫 術 教 育 和 研 究 中 心, 當 中 包 括 6 所 Medical Research Council 研 究 中 心, 醫 學 研 究 非 常 的 發 達 此 次 進 修 單 位 為 精 神 病 心 理 學 及 神 經 科 學 研 究 學 院 (Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience) 至 倫 敦 國 王 學 院 的 精 神 病 心 理 學 及 神 經 科 學 研 究 學 院 進 修 (The Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (IoPPN)), 為 一 所 專 門 發 現 及 研 究 精 神 疾 病 及 腦 部 疾 病 的 研 究 所 該 單 位 有 許 多 各 種 不 同 的 單 位 在 研 究 不 同 的 精 神 疾 病, 有 神 經 影 像 學 睡 眠 障 礙 婦 女 心 理 健 康 精 神 分 裂 症 情 緒 障 礙 等 等 此 次 進 修 目 的 除 了 學 習 英 國 該 地 心 理 治 療 技 巧 之 外, 並 了 解 該 地 國 家 保 險 制 度 (National Health Service) 下, 精 神 醫 療 與 心 理 治 療 之 進 行 模 式

3 目 次 頁 碼 第 一 章 : 目 的 1 第 二 章 : 過 程 2 第 一 節 : 倫 敦 國 王 學 院 (King's College London) 與 精 神 病 心 理 學 及 神 經 科 學 研 究 學 院 參 訪 (The Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience) 簡 介 與 發 展 歷 史 沿 革 2 第 二 節 : 指 導 教 授 路 易 絲 霍 華 教 授 (Professor Louise Howard) 簡 介 3 第 三 節 :Provide Responses Treatment and Care for Trafficked People 研 究 的 成 果 發 表 會 過 程 與 心 得 4 第 四 節 :Inner city maternity service 介 紹 5 第 五 節 :Maudsley Hospital 內 分 泌 身 心 醫 學 門 診 6 第 六 節 : 改 善 心 理 治 療 利 用 性 計 畫 (Improving Access to Psychological Therapies(IAPT)) 8 第 七 節 :King s College Hospital 周 產 期 婦 女 心 理 健 康 門 診 9 第 八 節 : 憂 鬱 症 治 療 課 程 11 第 九 節 : 強 迫 相 關 疾 患 治 療 趨 勢 (Recent Developments in Research Obsessive-Compulsive Spectrum Disorder) 12 第 十 節 : 認 知 行 為 心 理 治 療 課 程 12 第 十 一 節 : 正 念 心 理 治 療 (Mindfullness) 在 精 神 病 的 運 用 15 第 十 二 節 : 開 放 式 對 話 (Open Dialogue) 15 第 十 三 節 : 家 庭 暴 力 相 關 的 問 題 與 處 遇 16 第 十 四 節 : 心 理 治 療 中 的 性 別 議 題 18

4 第 十 五 節 : 心 理 治 療 研 究 會 議 參 與 20 第 十 六 節 :Professor Howard 的 婦 女 周 產 期 門 診 21 第 十 七 節 :Health Visitors 訓 練 課 程 23 第 十 八 節 : 醫 院 精 神 科 體 系 參 觀 25 第 三 章 : 心 得 26 第 一 節 : 關 於 心 理 治 療 的 相 關 研 究 26 第 二 節 : 關 於 心 理 治 療 的 系 統 26 第 三 節 : 關 於 心 理 治 療 學 派 29 第 四 章 : 建 議 31

5 本 文 第 一 章 : 目 的 以 目 前 的 心 理 治 療 的 趨 勢 來 說, 人 類 對 異 常 的 心 理 以 及 行 為 現 象 的 解 釋 是 以 心 理 學 來 解 釋, 心 理 治 療 應 符 合 以 心 理 學 的 角 度 來 訂 定 治 療 的 策 略 以 及 方 法, 西 方 大 約 18 世 紀 開 始 以 催 眠 術 來 治 療 歇 斯 底 里 (Hysteria), 基 本 上 以 催 眠 術 的 角 度 來 治 療 充 滿 了 神 秘 與 巫 術 的 面 紗, 直 到 一 位 精 神 科 醫 師 西 格 蒙 德 佛 洛 伊 德 (Sigmund Freud), 開 始 了 精 神 分 析 作 為 心 理 治 療, 後 因 躲 避 納 粹, 遷 居 英 國 倫 敦, 他 也 被 稱 為 英 國 倫 敦 精 神 分 析 學 維 也 納 第 一 精 神 分 析 學 派 的 創 始 人 精 神 分 析 治 療 也 被 認 為 是 第 一 個 正 式 有 理 論 的 心 理 治 療 體 系, 儘 管 精 神 分 析 學 在 臨 床 治 療 精 神 科 患 者 上 仍 有 認 為 無 效, 也 有 許 多 人 自 己 發 展 或 是 修 正 佛 洛 伊 德 的 理 論 而 發 展 出 自 己 的 心 理 治 療 的 學 派, 但 是 不 可 否 認 的, 許 多 精 神 病 理 學 理 論 以 及 心 理 治 療 的 方 法 均 發 軔 於 精 神 分 析, 特 別 是 客 體 關 係 理 論, 甚 至 是 一 些 新 的 治 療 學 派 如 行 為 治 療 認 知 治 療 ( 或 是 結 合 兩 者 之 行 為 認 知 治 療 理 性 情 緒 治 療 存 在 主 義 治 療 現 實 治 療 折 衷 主 義 治 療 等 如 雨 後 春 筍 般 紛 紛 被 發 展 出 來, 這 時 心 理 治 療 的 大 宗 才 從 歐 洲 轉 至 美 國 但 是 歐 洲, 特 別 是 倫 敦 的 心 理 治 療 在 歷 史 上 與 臨 床 上 的 地 位 仍 是 不 可 抹 滅 此 外, 因 為 英 國 的 公 醫 制 度 以 及 國 家 健 康 系 統 (National Health Service) 收 集 了 大 量 與 健 康 相 關 議 題 的 資 料, 並 且 有 大 量 的 文 獻 以 及 臨 床 照 護 指 引 佐 證 心 理 治 療 的 相 關 效 果 因 此 此 行 目 的 為 至 英 國 倫 敦 這 個 心 理 治 療 的 發 源 地 學 習 心 理 治 療, 並 了 解 相 關 議 題 1

6 第 二 章 : 過 程 第 一 節 : 倫 敦 國 王 學 院 (King's College London) 與 精 神 病 心 理 學 及 神 經 科 學 研 究 學 院 參 訪 (The Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience) 簡 介 與 發 展 歷 史 沿 革 : 這 次 很 幸 運 的 有 機 會 至 倫 敦 國 王 學 院 (King's College London) 中 的 精 神 病 心 理 學 及 神 經 科 學 研 究 學 院 進 修 (The Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (IoPPN)) 倫 敦 國 王 學 院 (King's College London), 是 倫 敦 大 學 的 創 校 學 院 之 一, 於 1829 年 由 英 王 喬 治 四 世 於 在 倫 敦 泰 晤 士 河 畔 精 華 地 帶 所 創 建, 環 境 非 常 的 優 美, 也 培 養 出 許 多 諾 貝 爾 獎 得 主 ( 目 前 為 止 是 12 位 ) 2015/16 年 世 界 大 學 排 名 為 全 球 第 19 與 全 英 第 5 在 英 國 學 術 聲 望 可 與 牛 津 劍 橋 相 比 倫 敦 國 王 學 院 (King's College London) 是 一 所 以 研 究 為 導 向 的 大 學, 也 是 英 國 第 四 古 老 的 學 校 倫 敦 國 王 學 院 擁 有 歐 洲 最 大 的 研 究 生 醫 術 教 育 和 研 究 中 心, 當 中 包 括 6 所 Medical Research Council 研 究 中 心, 所 以 醫 學 研 究 非 常 的 發 達 此 次 參 訪 單 位 精 神 病 心 理 學 及 神 經 科 學 研 究 學 院 (Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience), 前 名 精 神 病 研 究 學 院 (Institute of Psychiatry, IOP), 為 一 所 專 門 發 現 及 研 究 精 神 疾 病 及 腦 部 疾 病 的 研 究 所 研 究 學 院 前 身 為 於 1924 年 建 立 的 莫 茲 利 醫 院 醫 學 院 (Maudsley Medical School) 其 中 一 個 附 設 單 位, 許 多 臨 床 指 引 (Guideline) 是 出 自 於 這 家 醫 學 院 的 研 究, 而 後 於 1948 年 更 名 為 精 神 病 研 究 所, 並 成 為 倫 敦 大 學 的 成 員 學 院 研 究 學 院 主 大 樓 於 1967 年 開 幕, 大 樓 內 包 括 演 講 廳 行 政 辦 公 室 圖 書 館, 以 及 餐 廳 1999 年, 研 究 學 院 脫 離 莫 茲 利 醫 院 醫 學 院 (Maudsley Medical School), 並 成 為 倫 敦 國 王 學 學 院 的 教 學 院 研 究 學 院 在 2014 年 改 為 現 名 精 神 病 心 理 學 及 神 經 科 學 研 究 學 院 (Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience) 有 許 多 各 種 不 同 的 單 位 在 研 究 不 同 的 精 神 疾 病, 有 神 經 影 像 學 睡 眠 障 礙 婦 女 心 理 健 康 精 神 分 裂 症 情 緒 障 礙. 等 等 2

7 (Maudsley Hospital 外 觀 ) 第 二 節 : 指 導 教 授 路 易 絲 霍 華 教 授 (Professor Louise Howard) 簡 介 : 路 易 絲 霍 華 教 授 (Louise Howard) 為 倫 敦 大 學 醫 學 院 (University College of London) 畢 業, 於 1991 年 成 為 了 英 國 皇 家 精 神 醫 學 會 會 員 之 一, 在 接 受 完 住 院 醫 師 的 訓 練 之 後 於 1992 年 至 Maudsley Hospital 擔 任 精 神 科 醫 師, 並 開 始 了 周 產 期 精 神 科 次 專 科 的 訓 練, 也 在 此 時 以 針 對 懷 孕 婦 女 的 嚴 重 精 神 疾 病 的 研 究 成 果 完 成 了 他 的 博 士 學 位, 而 後 更 多 次 得 到 歐 洲 與 英 國 的 研 究 獎 項 (the Institute of Psychiatry Dennis Hill Prize (1996) and the Royal College of Psychiatrists Bronze Medal research prize (1997)), 更 於 短 短 幾 年 內 就 從 講 師 成 了 教 授, 可 說 是 學 術 地 位 非 常 卓 越 目 前 路 易 絲 霍 華 教 授 目 前 也 是 National Institute for Clinical Excellence Guideline 的 發 展 委 員, 也 是 WHO, NICE/SCIE 之 減 少 與 預 防 家 庭 暴 力 臨 床 指 引 發 展 小 組 成 員 對 於 治 療 的 臨 床 指 引 發 展 有 很 大 的 貢 獻 目 前 為 倫 敦 國 王 3

8 書 院 之 精 神 病 心 理 學 及 神 經 科 學 研 究 學 院 的 健 康 服 務 與 族 群 研 究 部 門 的 婦 女 心 理 健 康 醫 學 單 位 (Section of Women s Mental Health at the Health Service and Population Research Department) 擔 任 主 任 到 了 倫 敦 拜 會 Professor Louise Howard 後, 他 替 我 安 排 的 行 程 非 常 豐 富, 基 本 上 他 建 議 我 先 上 臨 床 研 究 的 課 程, 因 為 他 認 為 所 有 的 醫 療 行 為 包 括 心 理 治 療 應 該 以 研 究 成 果 或 發 現 為 基 礎 來 實 行, 除 此 之 外 還 安 排 了 許 多 醫 師 單 位 可 以 讓 我 在 接 下 來 的 時 間 去 參 訪, 並 且 建 議 我 在 臨 床 工 作 之 餘, 可 以 到 他 們 的 研 究 所 上 課 會 後 也 寄 了 一 些 文 獻 讓 我 閱 讀 表 示, 英 國 的 NHS 所 有 的 醫 療 處 置 與 建 議 均 是 以 研 究 成 果 為 基 礎 並 且 計 算 成 本 效 應 後 列 入 健 康 政 策 實 施, 這 些 文 獻 大 部 分 是 review 或 是 meta-analysis 對 我 來 說 可 以 幫 助 我 更 快 的 了 解 不 同 國 家 的 醫 療 體 系 與 發 展, 而 且 等 於 是 有 人 將 大 量 的 文 獻 整 理 好 讓 你 閱 讀, 幫 助 我 更 快 的 進 入 狀 況 此 外 她 還 寄 了 他 們 自 己 研 究 的 計 畫 書 給 我, 建 議 我 每 個 禮 拜 一 可 以 到 研 究 所 跟 他 們 的 研 究 團 隊 一 起 討 論, 還 提 醒 我 這 些 都 是 機 密 資 料 可 以 說 是 非 常 的 不 藏 私 第 三 節 :Provide Responses Treatment and Care for Trafficked People 研 究 的 成 果 發 表 會 過 程 與 心 得 9/25 應 Professor Louise Howard 在 英 國 議 會 的 上 議 會 (Hall of Lords) 參 加 了 Provide Responses Treatment and Care for Trafficked People 研 究 的 成 果 發 表 會, 可 以 到 上 議 會 這 個 地 方 參 加 這 個 發 表 會 可 以 說 是 非 常 榮 幸, 也 可 以 看 到 英 國 政 府 對 這 項 研 究 著 重 視, 這 項 研 究 是 由 英 國 國 家 健 康 服 務 系 統 (National Health Service) 所 資 助 的 3 年 研 究 計 畫, 以 實 證 醫 學 之 證 據 來 研 究 被 走 私 的 人 所 承 受 之 心 理 壓 力 與 健 康 狀 況, 這 項 研 究 非 常 的 困 難, 首 先 是 研 究 個 案 的 取 得, 個 案 因 偷 渡 至 英 國 除 非 是 需 要 緊 急 醫 療, 不 然 不 會 進 入 到 英 國 公 醫 體 系 之 中, 就 算 進 入 了, 臨 床 人 員 或 是 研 究 人 員 在 辨 別 這 些 人 而 拉 入 研 究 也 非 常 的 困 難, 這 項 研 究 指 出 這 些 偷 渡 者 在 被 運 送 前 運 送 中 以 及 運 送 後, 經 常 遭 受 身 體 與 心 理 的 虐 待, 女 性 有 78% 男 性 40% 有 憂 鬱 症 焦 慮 症 創 傷 後 壓 力 症 候 群, 大 部 分 女 性 在 英 國 從 事 性 工 作 或 是 幫 忙 家 務, 男 性 大 部 分 是 從 事 勞 力 工 作, 進 入 醫 療 體 系 而 有 精 神 科 診 斷 最 多 的 為 憂 4

9 鬱 症 以 及 創 傷 後 壓 力 症 候 群, 一 少 部 分 為 思 覺 失 調 症 或 是 物 質 濫 用, 這 些 偷 渡 者 與 對 照 組 比 較 有 較 多 的 入 院 機 率, 並 且 住 院 天 數 比 較 長 而 這 項 研 究 針 對 臨 床 人 員 亦 有 研 究,1/8 工 作 人 員 曾 經 接 觸 過 偷 渡 者, 超 過 70% 以 上 認 為 自 己 訓 練 不 足,8% 開 始 接 受 與 偷 渡 者 相 關 的 訓 練 此 項 研 究 主 要 著 重 在 偷 渡 者 被 剝 削 的 情 況 身 心 健 康 的 需 求 辨 識 偷 渡 者 之 機 會 提 供 教 育 與 訓 練 的 重 要 性 並 且 提 供 心 理 治 療 的 支 持, 目 前 尚 未 有 心 理 治 療 的 實 證 醫 學 證 據, 因 為 這 些 偷 渡 者 通 常 處 於 社 會 的 陰 暗 角 落, 不 願 意 出 來 面 對 英 國 健 康 制 度 的 支 援, 此 外 因 為 政 策 的 關 係, 英 國 目 前 處 於 一 個 排 外 的 狀 態, 心 理 治 療 目 前 的 建 議 還 是 使 用 支 持 性 心 理 治 療, 短 期 的 認 知 行 為 治 療, 可 能 這 些 治 療 所 花 的 時 間 較 短, 所 訓 練 的 人 力 也 較 多, 對 於 醫 療 昂 貴 的 英 國 有 其 可 近 性 與 可 利 用 性 ( 會 議 地 點 : 英 國 上 議 會 ) 第 四 節 :Inner city maternity service 介 紹 因 為 Professor Howard 是 婦 女 身 心 醫 學 的 大 老, 所 以 我 也 被 安 排 至 許 多 跟 婦 女 身 心 醫 學 的 機 構 來 參 觀 他 們 的 如 何 對 女 性 族 群 做 處 遇, 特 別 是 心 理 治 療 這 個 部 份, 我 參 訪 了 他 們 的 inner city maternity service, 這 是 對 懷 孕 母 親 照 顧 的 體 系, 也 針 對 5

10 了 心 理 方 面, 因 為 許 多 研 究 證 實, 以 精 神 疾 病 的 層 面 來 說, 懷 孕 對 女 性 來 講 並 不 是 一 個 保 護 因 子, 以 後 設 分 析 (meta-analysis) 來 說, 同 年 齡 的 女 性, 懷 孕 與 非 懷 孕 有 憂 鬱 症 的 發 生 率 大 概 都 是 9%, 目 前 大 部 分 的 研 究 均 是 針 對 第 三 懷 孕 期 (Third trimester), 但 是 有 一 個 研 究 發 現 其 實 第 一 懷 孕 期 憂 鬱 症 的 盛 行 率 可 以 高 達 16%( 雖 然 那 是 1980 年 早 期 的 研 究 ), 除 此 之 外 產 前 憂 鬱 和 飲 食 障 礙 是 很 常 見 的 有 時 候 也 使 用 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS),EPDS 除 了 憂 鬱 之 外, 也 可 以 篩 檢 焦 慮 症 當 篩 檢 出 有 憂 鬱 症 焦 慮 症 或 是 飲 食 障 礙 的 患 者 後, 助 產 士 會 試 需 要 與 可 近 性 轉 介 精 神 科 醫 師, 這 裡 的 精 神 科 醫 師 通 常 會 評 估 藥 物 治 療 的 必 要 性, 當 然 他 們 有 極 注 重 心 理 治 療, 當 有 需 要 時 心 理 治 療 會 由 國 家 醫 療 保 險 補 助, 做 短 期, 約 12 次, 每 周 一 次 的 認 知 行 為 心 理 治 療, 因 為 有 許 多 實 證 醫 學 證 據 顯 示 認 知 行 為 心 理 治 療 對 憂 鬱 症 焦 慮 症... 等 精 神 疾 病 由 實 質 上 的 幫 助 第 五 節 :Maudsley Hospital 內 分 泌 身 心 醫 學 門 診 該 門 診 是 由 精 神 科 醫 師 Michael Craig 看 診, 該 門 診 時 段 只 看 一 個 病 人, 時 間 約 80 分 鐘, 收 費 650 鎊, 約 臺 幣, 全 部 由 英 國 健 保 支 出, 有 一 位 比 較 特 別 的 病 患 過 去 曾 被 診 斷 為 注 意 力 缺 損 與 過 動 障 礙 的 患 者, 目 前 困 擾 他 的 情 況 是 月 經 來 前 情 緒 會 不 穩 定, 導 致 老 師 工 作 無 法 集 中 注 意 力, 學 生 經 常 會 取 笑 他, 在 感 情 方 面 也 因 為 情 緒 不 穩 定 而 和 同 居 十 年 的 男 友 分 手, 看 診 看 到 一 半 Dr. Craig 還 拿 出 筆 電 看 DSM-IV 一 條 一 條 對 病 人 的 症 狀 以 防 診 斷 準 則 漏 掉, 全 程 不 作 筆 記, 看 到 一 個 段 落 就 拿 手 機 錄 音, 再 上 傳 到 雲 端 再 請 助 理 打 字, 對 於 科 技 器 材 使 用 在 看 診 上 可 說 令 人 非 常 讚 嘆, 最 後 診 斷 為 經 前 不 悅 症, 這 位 病 患 很 特 別 的 是 他 非 常 了 解 自 己 的 症 狀, 對 自 身 症 狀 的 描 述 也 非 常 清 楚, 也 對 自 己 的 治 療 診 斷 用 藥 史 描 述 得 很 清 楚, 因 此 Dr. Craig 可 以 很 輕 鬆 地 跟 這 個 病 患 討 論,Dr. Craig 大 部 分 的 時 間 眼 睛 看 著 病 人, 途 中 拿 出 在 大 學 教 書 的 資 料 與 圖 表 跟 病 人 討 論 血 清 素 敏 感 度 跟 女 性 荷 爾 蒙 estrogen 變 化 的 關 係, 最 後 拿 出 臨 床 指 引 跟 病 人 討 論 治 療 方 針,Dr. Craig 是 使 用 英 國 皇 家 精 神 醫 學 會 最 新 的 臨 床 指 引, 這 個 臨 床 指 引 建 議 第 一 線 治 療 為 運 動 維 他 命 B 認 知 行 為 心 理 治 療 與 血 清 素 再 回 收 抑 制 劑 Selective serotonin reuptake 6

11 inhibitor (SSRI),Dr. Craig 認 為 這 個 病 患 過 去 對 百 憂 解 (prozac) 使 用 效 果 不 錯, 無 太 大 的 副 作 用, 因 此 再 轉 回 一 般 科 醫 師 使 用 藥 物 治 療, 但 也 針 對 個 案 有 情 緒 上 障 礙 導 致 與 伴 侶 分 手 的 部 分 轉 介 認 知 心 理 治 療, 如 果 說 治 療 效 果 不 佳, 再 轉 回 Maudsley Hospital 做 治 療 上 的 方 針 調 整 門 診 結 束 後 和 Dr. Craig 討 論 該 門 診 的 特 色,Dr. Craig 表 示 在 Maudsley Hospital 治 療 是 非 常 昂 貴 的, 因 此 除 非 是 嚴 重 的 病 人 或 是 狀 況 很 複 雜 的 病 人 才 會 被 轉 過 來, 要 轉 介 過 來 一 定 要 一 般 科 醫 師 的 同 意, 並 且 附 上 詳 細 的 病 歷 紀 錄 才 可 以 轉 介, 並 且 由 Dr. Craig 看 診 結 束 後 決 定 這 個 病 患 接 下 來 要 在 哪 裡 接 受 治 療, 因 為 昂 貴, 所 以 通 常 會 決 定 轉 至 一 般 科 醫 師 GP 處, 報 告 會 在 一 周 內 完 成 Dr. Craig 也 表 示 他 很 少 會 去 抽 病 人 的 血, 因 為 效 益 不 大, 但 是 他 很 強 調 認 知 行 為 治 療 的 重 要 性, 並 不 是 因 為 他 經 常 使 用, 而 是 實 證 醫 學 證 實 認 知 行 為 治 療 對 病 患 的 症 狀 會 有 明 顯 的 改 善 這 個 是 英 國 的 醫 療 制 度, 以 病 患 為 中 心, 轉 診 制 度 非 常 順 暢, 並 且 醫 療 服 務 以 一 般 科 醫 師 為 最 前 線 ( 上 圖 : 各 種 不 同 次 專 科 的 精 神 科 門 診, 下 圖 : 與 Dr. Craig 合 影 ) 7

12 第 六 節 : 改 善 心 理 治 療 利 用 性 計 畫 (Improving Access to Psychological Therapies(IAPT)) 在 倫 敦 與 其 他 醫 療 團 隊 在 討 論 病 人 的 狀 況 時, 常 常 聽 到 他 們 講 轉 IAPT, 因 此 我 花 了 點 時 間 到 IOPPN, 請 臨 床 心 理 師 Gemma Sharkey 為 我 介 紹 由 英 國 國 家 衛 生 系 統 所 支 持 的 改 善 心 理 治 療 利 用 性 計 畫 (Improving Access to Psychological Therapies(IAPT)),IAPT 是 一 個 從 2008 年 就 開 始 的 計 畫, 由 兩 個 前 導 實 驗 證 明 心 理 治 療 對 改 善 憂 鬱 症 焦 慮 症 低 自 尊... 等 心 理 疾 病 有 效, 以 這 兩 個 實 驗 為 基 礎 所 做 的 全 英 格 蘭 心 理 治 療 的 計 畫, 族 群 為 18 歲 以 上, 有 憂 鬱 症 焦 慮 症 ( 恐 慌 症 廣 泛 性 焦 慮 症 社 交 恐 懼 症 恐 懼 症 ) 或 是 需 要 提 升 自 尊 (self-esteem), 這 個 處 遇 計 畫 是 有 階 段 性 的, 分 為 四 個 階 段, 接 受 不 同 方 式 的 處 遇, 前 三 年 有 超 過 100 萬 人 接 受 第 二 階 段 之 後 的 處 遇,68 萬 人 完 成 治 療, 復 原 率 約 45%( 其 中 65% 有 明 顯 的 改 善 ), 這 個 計 劃 的 目 標 是 要 在 2015 能 讓 15% 的 成 人 族 群 能 夠 接 受 心 理 治 療, 而 希 望 復 原 率 可 以 達 到 50% 以 下 分 別 敘 述 四 個 階 段 第 一 階 段 : 由 一 般 科 醫 師 評 估 病 患 的 身 心 狀 況, 可 以 於 一 般 科 醫 師 處 治 療 觀 察 或 是 轉 介 評 估, 或 是 病 患 也 可 以 自 己 轉 介 評 估, 評 估 單 位 有 需 多 專 業 的 人 員, 用 會 談 或 是 不 同 的 量 表 來 衡 量 是 否 要 進 入 下 一 個 階 段 第 二 階 段 低 強 度 的 處 遇 (Low Intensive Intervention): 針 對 疾 病 嚴 重 度 輕 度 到 重 度 的 病 患, 做 六 次, 每 次 分 鐘 的 認 知 行 為 治 療 (cognitive behavior psychotherapy), 方 式 可 以 是 面 對 面 (face to face) 電 話 (via phone) 或 是 藉 由 電 腦 ( 類 似 ) 的 方 式 去 做, 執 行 者 為 諮 商 心 理 師, 地 點 可 以 在 家 裡 也 可 以 在 治 療 所 或 是 醫 院, 當 然 其 中 每 個 療 程 也 會 不 斷 的 評 估, 是 否 要 進 入 第 三 階 段, 一 個 治 療 師 每 日 約 治 療 八 位 病 患 第 三 階 段 高 強 度 的 處 遇 (High Intensive Intervention): 針 對 疾 病 嚴 重 度 重 度 狀 況 複 雜 或 是 創 傷 後 壓 力 徵 候 群 (Posttraumatic stress disorder) 的 病 患, 做 12~16 次, 每 次 55 分 鐘 的 認 知 行 為 治 療 (cognitive behavior psychotherapy), 方 式 必 須 是 面 對 面 (face to face), 由 臨 床 心 理 師 (clinical psychologist) 執 行, 每 個 治 療 師 每 日 約 治 療 6 個 病 患 8

13 第 四 階 段 : 針 對 精 神 病 (psychosis) 第 一 型 雙 極 性 情 感 疾 患 (Bipolar I disorder) 飲 食 障 礙 (eating disorder) 人 格 疾 患 (Personality disorder) 做 處 遇, 第 四 階 段 屬 於 另 一 個 計 畫, 給 更 專 業 更 有 經 驗 的 醫 師 或 是 心 理 師 執 行, 經 常 需 要 搭 配 精 神 科 醫 師 的 藥 物 治 療 這 項 計 畫 花 費 許 多 醫 療 資 源, 的 經 費 約 400,000,000 英 鎊, 約 合 台 幣 20 億, 政 府 放 了 那 麼 多 錢 進 去, 當 然 注 重 的 是 療 效, 目 前 評 估 療 效 的 方 法, 就 是 每 個 治 療 使 用 GAD-7 PHQ-9 Phobia scale Work-Social Adjustment Scale 做 評 估, 但 是 Gemma Sharkey 也 提 醒 我 Rating Scale 的 分 數 不 代 表 臨 床 意 義, 病 人 真 正 有 無 解 決 自 身 的 問 題, 或 許 他 們 的 症 狀 仍 存, 但 是 有 心 理 治 療 可 以 讓 他 們 度 過 生 命 中 每 個 困 難 的 階 段 第 七 節 :King s College Hospital 周 產 期 婦 女 心 理 健 康 門 診 Professor Howard 轉 介 我 到 King's College Hospital 跟 Dr. Khalifeh Hind 的 診, 周 產 期 婦 女 心 理 健 康 門 診 是 一 個 專 為 想 要 懷 孕 正 在 懷 孕 或 是 生 產 後 一 年 內 合 併 有 精 神 疾 患 所 設 立 的 特 別 門 診, 讓 我 印 象 深 刻 的 病 人 是 一 個 想 要 懷 孕 的 思 覺 失 調 症 來 詢 問 藥 物 對 於 胎 兒 的 影 響, 是 由 社 區 團 隊 community team 轉 介 過 來, 其 實 英 國 為 了 去 機 構 化, 將 很 多 病 人 特 別 是 思 覺 失 調 症 的 患 者 都 由 community team 來 治 療 處 理, team 裡 面 有 醫 生 護 士 社 工 等 醫 療 團 隊, 如 果 在 同 一 個 trust, 所 有 的 病 史 資 料 都 在 電 腦 裡 面, 所 以 醫 師 可 以 很 快 進 入 狀 況, 但 是 Dr. Hind 發 現 病 患 自 身 在 意 的 並 不 是 藥 物 對 胎 兒 的 影 響, 而 是 自 己 的 疾 病 是 否 會 讓 自 己 沒 有 能 力 去 照 顧 小 孩 來 完 成 母 親 的 腳 色, 所 以 我 們 大 部 分 時 間 都 在 探 索 家 庭 支 持 系 統, 可 是 一 個 小 時 的 診 好 像 還 是 不 太 夠, 病 患 也 沒 辦 法 吸 收 那 麼 多 資 訊, 所 以 醫 師 會 將 今 天 討 論 結 果 寄 一 份 給 病 患, 一 份 給 原 來 的 單 位 (community team), 並 且 希 望 社 工 可 以 再 評 估 該 病 患 的 支 持 系 統, 英 國 的 醫 療 系 統 就 是 轉 介 單 位 之 間 都 有 良 好 的 溝 通, 並 且 系 統 化 科 技 化, 讓 被 轉 介 的 單 位 不 會 花 費 太 多 時 間 在 獲 得 別 的 單 位 已 經 獲 得 的 資 訊, 再 轉 介 回 原 單 位 時, 所 提 供 之 資 訊 也 切 合 該 單 位 之 需 求 此 外 病 患 也 可 以 從 專 家 中 得 到 自 己 想 要 的 資 訊, 我 觀 察 到 該 病 患 一 進 診 間 時 是 非 常 焦 慮, 手 腳 不 斷 的 搓 揉,Dr. Hind 並 沒 9

14 有 去 處 理 這 樣 的 緊 張, 但 是 隨 著 病 患 的 問 題 一 一 獲 得 詢 問 與 解 答, 該 病 患 的 焦 慮 逐 漸 緩 解 診 後 與 Dr. Hind 討 論 與 英 國 與 台 灣 醫 療 環 境 的 不 同, 因 為 英 國 的 醫 療 是 非 常 非 常 昂 貴 的, 所 以 對 病 患 的 就 醫 均 有 諸 多 的 限 制, 需 要 次 專 科 也 往 往 需 要 轉 診, 但 是 對 於 精 神 疾 病, 英 國 政 府 嚐 試 讓 患 者 去 機 構 化, 這 並 不 表 示 可 以 省 更 多 錢, 只 是 去 機 構 化 對 病 患 的 復 健 社 交 功 能 自 尊 心 的 提 升 均 會 有 幫 助, 所 以 以 病 患 為 中 心, 而 是 不 一 昧 的 想 要 節 省 支 出, 我 問 Dr. Hind 在 台 灣 如 果 病 患 想 要 懷 孕, 可 能 會 自 己 停 藥, 照 顧 她 的 醫 師 也 不 會 知 道 她 停 藥,Dr. Hind 表 示 這 不 太 可 能 發 生 在 英 國, 因 為 他 們 社 區 精 神 醫 療 做 得 很 好 而 英 國 政 府 也 花 了 很 多 資 源 在 研 究 上 面, 研 究 的 目 的 也 是 為 了 政 策 的 推 行, 包 括 任 何 處 置 藥 物 治 療 心 理 治 療 包 括 和 病 患 解 釋 病 情, 只 要 是 政 府 的 預 算, 都 要 有 實 證 醫 學 的, 才 可 以 因 此 去 做 政 策 上 面 的 修 正 與 Dr. Hind 討 論 為 什 麼 認 知 行 為 治 療 在 英 國 那 麼 盛 行, 她 表 示 可 能 是 因 為 訓 練 並 不 是 那 麼 難, 也 不 用 花 那 麼 多 時 間 訓 練 一 個 治 療 師, 且 所 有 的 治 療 都 是 結 構 化, 方 便 執 行, 最 重 要 的 是 有 很 多 的 實 證 醫 學 證 明 有 效 (King s College Hospital 外 觀 ) 10

15 第 八 節 : 憂 鬱 症 治 療 課 程 由 Dr. Brenda Penninx 所 上 的 課,Dr. Brenda Penninx 首 先 提 出 許 多 憂 鬱 症 不 只 是 會 造 成 心 理 上 面 的 壓 力, 也 會 影 響 到 生 理 因 素, 她 拿 出 了 許 多 實 證 醫 學 的 證 據, 出 了 血 管 硬 化 代 謝 症 候 群, 還 會 造 成 DNA 的 Telomere 長 度 的 改 變 ( 年 紀 老 化 約 5-7 年 ) 她 把 憂 鬱 症 的 影 響 生 理 的 部 分 分 成 三 個 要 素 : 1. 不 健 康 的 生 活 型 態 ( 包 括 抽 菸 酒 精 成 癮 ) 2. 自 我 照 顧 能 力 下 降 ( 尋 求 醫 療 資 源 的 能 力 下 降 對 改 變 生 活 型 態 的 建 議 遵 循 度 下 降 較 不 願 意 服 用 藥 物 接 受 比 一 般 人 更 少 的 治 療 對 於 環 境 的 因 應 能 力 與 社 交 支 持 度 下 降 ) 3. 對 於 壓 力 的 因 應 系 統 失 衡 ( 有 可 能 是 The hypothalamic pituitary adrenal axis X 發 炎 系 統 X 自 主 神 經 系 統 互 相 引 響 ) 她 再 將 depression 分 成 兩 種 型 態 (Melacholic depression & Atypical depression), 表 示 可 能 有 不 同 的 成 因 跟 治 療 方 法 1. Melacholic depression: 可 能 為 The hypothalamic pituitary adrenal axis 的 問 題, 有 較 多 的 環 境 因 素, 其 基 因 跟 schizophrenia 更 為 接 近, 對 antidepressant 跟 認 知 行 為 治 療 的 反 應 比 較 好 2. Atypical depression: 可 能 為 發 炎 反 應, 有 較 多 的 代 謝 徵 候 群 跟 肥 胖 問 題, 可 能 跟 自 體 免 疫 或 是 生 活 型 態 有 關 係, 對 抗 憂 鬱 劑 的 反 應 比 較 差, 有 些 研 究 證 實 這 類 的 憂 鬱 症 病 患, 有 較 高 的 CRP 或 是 TNF-a 的 濃 度, 至 於 治 療 則 發 現 如 果 加 上 NASID(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) 或 是 運 動, 可 能 會 對 治 療 Atypical depression 有 附 加 的 效 果 以 心 理 治 療 的 角 度 來 看, 不 管 是 哪 一 種 憂 鬱 症 都 需 要 用 到 心 理 治 療 的 技 巧, 包 括 認 知 心 理 治 療 以 及 要 讓 病 患 改 變 生 活 型 態 ( 如 減 肥 或 是 運 動 ), 都 是 要 藉 由 心 理 治 療 的 晤 談 來 改 變, 而 不 是 只 是 做 做 衛 教 11

16 第 九 節 : 強 迫 相 關 疾 患 治 療 趨 勢 (Recent Developments in Research Obsessive-Compulsive Spectrum Disorder) Dr. Naomi Fineberg 提 到 英 國 所 以 治 療 都 是 依 據 NICE Guidelines, 建 議 使 用 selective serotonin reuptake inhibitor(ssri) 加 上 認 知 行 為 心 理 治 療 (cognitive behavior therapy), 但 是 這 個 Guideline 一 出 來 反 而 是 SSRI+CBT 使 用 的 趨 勢 下 降, non CBT 的 治 療 上 升, 這 也 反 映 了 強 迫 相 關 疾 患 有 其 難 以 治 療 的 狀 況, 強 迫 相 關 疾 患 目 前 也 沒 有 什 麼 新 的 治 療 方 式,Dopamine 相 關 的 藥 物 在 最 新 的 研 究 中, 僅 僅 發 現 只 有 一 小 部 分 的 療 效, 如 果 合 併 有 收 集 症 狀 (Hoarding behavior), 那 更 是 難 治 中 的 難 治, 預 後 往 往 非 常 的 差 在 抽 取 強 迫 相 關 疾 患 的 腦 脊 髓 液, 可 以 發 現 Glutmate 的 濃 度 相 對 來 說 高, 因 此 可 以 考 慮 跟 其 相 關 的 藥 物 為 日 後 發 展 的 趨 勢, 此 外 在 一 些 小 型 的 研 究 中,Pregbalin 也 有 治 療 的 效 果 會 後 Dr. Naomi Fineberg 強 調 強 迫 相 關 疾 患 並 沒 有 我 們 想 像 中 的 那 麼 簡 單, 往 往 這 些 患 者 無 法 完 成 學 業 過 去 十 年 來 說 能 夠 就 業 的 比 例 也 少 很 多 也 無 法 和 人 建 立 親 密 的 關 係 就 算 能 夠 就 業, 也 很 難 是 全 職 的 工 作 第 十 節 : 認 知 行 為 心 理 治 療 課 程 老 師 指 導 我 們 在 大 多 數 的 醫 療 評 估 中, 醫 師 通 常 會 將 竭 盡 可 能 的 獲 取 病 患 的 病 史, 然 後 評 估 症 狀 和 病 徵 來 建 立 診 斷 當 一 個 外 科 醫 師 診 斷 出 盲 腸 炎, 很 難 去 推 翻 他 的 診 斷 但 是 在 精 神 科 診 斷 當 中, 通 常 不 會 發 生 如 此 確 切 的 診 斷 當 病 人 說 他 有 恐 慌 發 作 或 者 是 廣 泛 性 焦 慮 疾 患, 精 神 科 醫 師 通 常 不 會 認 為 他 就 是 這 個 診 斷, 而 是 盡 可 能 的 去 評 估 他 的 家 族 史 和 早 期 病 史 且 盡 可 能 的 得 到 他 目 前 症 狀 的 詳 細 描 述 而 這 些 症 狀 通 常 有 個 口 訣 Dad s car fad Description: 病 患 如 何 去 描 述 其 完 整 的 症 狀 這 樣 的 感 覺 像 是 甚 麼 樣 的 感 覺? 到 底 發 生 了 什 麼 事 情 Associated phenomena: 當 這 些 症 狀 發 生 的 時 候, 病 患 怎 麼 去 描 述 當 時 的 想 法 害 怕 和 情 緒 Duration: 所 有 症 狀 持 續 多 久 12

17 Severity: 所 有 症 狀 的 嚴 重 度 Course: 依 時 間 發 生 的 順 序 來 描 述 症 狀 是 如 何 開 始 到 結 束 Aggravative factors: 甚 麼 樣 的 狀 況 讓 症 狀 變 得 更 嚴 重 或 是 產 生 的 頻 率 增 加 Relieving Factors: 哪 些 事 情 可 以 讓 症 狀 緩 和 或 是 發 生 的 頻 率 下 降 Frequency factors: 這 些 症 狀 發 生 的 頻 率 是 如 何? 這 些 症 狀 每 一 次 發 生 的 時 候, 其 嚴 重 度 是 否 有 所 不 同 Associated phenomena: 其 他 的 症 狀 是 否 也 同 時 發 生? 如 果 病 患 的 答 案 是 肯 定 的, 要 持 續 的 追 問 下 去 Diurnal variation: 何 時 何 地 和 誰 讓 這 些 症 狀 發 生 在 整 理 上 列 資 料 的 時 候, 對 病 患 的 formulation 和 治 療 計 畫 就 應 該 要 開 始 產 生 了 我 們 必 須 將 病 患 的 先 例 (Antecedents) 行 為 (behavior) 和 信 念 (Beliefs) 和 結 果 (consequences) 的 因 果 關 係 考 慮 在 裡 面, 例 如 說 一 個 懼 曠 症 的 病 患, 他 的 Antecedents( 焦 慮 症 狀 ) 加 上 Beliefs( 如 果 我 一 個 人 出 門, 我 會 昏 倒, 會 讓 我 看 起 來 像 白 癡 也 可 能 會 死 在 外 面 ) 造 成 了 Behaviour( 我 不 敢 出 門, 我 逃 避 ), Consequences( 減 少 焦 慮 ) 以 焦 慮 患 者 為 例, 在 治 療 的 過 程 中, 當 你 已 經 評 估 完 患 者, 可 以 針 對 他 們 提 出 以 下 問 題 做 為 第 一 次 治 療 的 開 始 1. 什 麼 是 您 目 前 最 在 意 的 問 題 或 是 擔 心? 2. 是 什 麼 事 情 造 成 了 您 目 前 的 問 題? 是 什 麼 狀 況 讓 目 前 的 問 題 持 續? 3. 什 麼 事 情 讓 您 感 覺 更 好? 什 麼 事 情 讓 您 感 覺 更 糟 糕? 4. 為 了 讓 您 能 感 覺 更 舒 服 更 自 在, 有 什 麼 需 要 改 變 的? 5. 您 有 什 麼 優 勢 或 是 資 源 可 以 支 持 您 的? 6. 過 去 兩 個 月, 您 的 生 活 主 要 目 標 為 何? 並 與 病 患 討 論 感 覺 身 體 感 受 思 想 與 行 為 的 相 關 性 感 覺, 例 如 : 焦 慮 對 任 何 事 情 沒 有 興 趣 生 氣 易 怒 身 體 感 受, 例 如 : 沒 力 氣 睡 眠 改 變 食 慾 改 變 思 考, 擔 心 很 多 事 情 無 法 做 決 定 無 法 集 中 注 意 力 想 要 自 殺 行 為, 不 想 工 作 不 想 跟 人 接 觸 容 易 與 他 人 吵 架 13

18 請 病 患 注 意 到 這 四 大 項 連 結 關 係 是 什 麼? 是 否 有 什 麼 類 似 的 經 驗? 最 近 焦 慮 的 時 候, 注 意 到 什 麼? 知 道 焦 慮 的 可 能 成 因 是 什 麼? 焦 慮 的 成 因 是 什 麼? 接 著 再 處 理 這 四 大 項 感 覺 : 在 焦 慮 的 時 候 可 以 做 些 什 麼? 先 試 著 想 一 想, 如 果 我 目 前 不 焦 慮, 目 前 狀 況 會 是 如 何? 可 以 舉 幾 個 例 子, 如 果 不 焦 慮 的 時 候, 生 活 的 狀 況 會 是 如 何? 身 體 感 覺 : 將 注 意 力 放 在 你 的 身 體 感 受 上 面 肌 肉 的 感 覺? 呼 吸 的 感 覺? 心 跳 的 感 覺? 無 法 放 鬆 的 感 覺? 每 天 是 否 能 夠 抽 出 分 鐘 放 鬆? 什 麼 時 間 對 您 來 說 最 可 以 拿 來 放 鬆? 什 麼 地 點 最 適 合? 你 有 什 麼 辦 法 確 定 您 能 不 被 外 界 的 事 物 打 擾? 想 法 : 注 意 一 下 對 事 情 沒 有 幫 助 的 想 法?( 例 如 說, 擔 心 總 是 想 到 最 壞 的 自 我 責 怪 無 助 的 想 法 ) 目 前 的 狀 況 是 什 麼? 他 人 可 能 會 怎 麼 樣 想 你 的 狀 況? 事 情 可 能 會 變 成 什 麼 樣 的 發 展? 有 沒 有 什 麼 對 事 情 沒 有 幫 助 的 想 法 讓 您 覺 得 更 糟 糕? 焦 慮 的 時 候, 負 面 想 法 往 往 會 比 較 多? 有 沒 有 人 可 以 傾 聽 病 人 的 想 法 呢? 改 變 行 為 : 寫 下 能 夠 讓 你 開 心 或 是 你 覺 得 有 趣 的 活 動? 這 周 可 以 做 哪 些 呢? 哪 個 時 段 可 以 做 這 些 活 動? 14

19 第 十 一 節 : 正 念 心 理 治 療 (Mindfullness) 在 精 神 病 的 運 用 Dr. Paul Chadwick 提 到 在 英 國 越 來 越 多 人 在 使 用 正 念 心 理 治 療 (Mindfullness), 至 於 治 療 精 神 病 需 要 把 握 幾 個 原 則, 想 辦 法 不 讓 症 狀 再 次 影 響 個 案, 減 少 痛 苦 和 困 擾 的 行 為, 促 進 健 康 (Well-Being), 但 是 也 不 要 忘 記 了, 要 考 慮 可 能 會 造 成 的 傷 害 正 念 心 理 治 療 (Mindfullness) 有 幾 個 原 則 1. 經 常 性 的 指 導 2. 監 控 與 處 理 精 神 症 狀 3. 鼓 勵 病 患 在 加 練 習 4. 將 負 向 的 思 考 與 行 為 轉 變 成 正 向 ( 面 對 困 難 接 受 困 難 學 著 放 手 之 後 再 回 到 面 對 困 難 的 循 環 ) 5. 不 要 忘 記 要 處 理 阻 抗, 病 患 往 往 害 怕 改 變 6. 適 時 的 加 入 IRT(integrate Rehabilitation Training) 第 十 二 節 : 開 放 式 對 話 (Open Dialogue) 開 放 式 對 話 (Open Dialogue) 是 一 種 新 興 的 治 療, 在 台 灣 我 還 沒 有 聽 過, 據 了 解, 已 經 在 芬 蘭 發 展 了 快 三 十 年, 在 芬 蘭 大 概 75% 的 精 神 病 患 者 可 以 於 兩 年 內 回 到 工 作 或 是 學 業, 只 有 20% 的 患 者 仍 在 吃 抗 精 神 病 的 藥 物 但 是 在 英 國 他 們 不 把 他 當 成 是 一 個 替 代 精 神 科 藥 物 的 治 療, 而 是 一 個 全 面 性 的 評 估 與 介 入, 介 於 住 院 以 及 門 診 之 間 的 媒 介, 防 止 住 院 減 少 醫 療 資 源 的 使 用, 並 且 提 供 最 好 的 服 務 為 原 則 方 式 是 在 病 患 有 危 機 時 介 入, 邀 請 病 患 家 屬 或 是 社 會 網 路 參 於 於 治 療 中, 最 好 是 能 夠 在 病 患 家 中 舉 行, 並 且 經 常 訪 視, 甚 至 到 家 訪 視 直 到 危 機 解 除, 他 們 把 精 神 疾 病 看 成 是 一 種 人 際 關 係 造 成 的 問 題, 因 此 也 邀 請 病 患 的 家 人 或 是 相 關 的 社 會 關 係 納 入 治 療 當 中, 這 項 治 療 融 和 了 系 統 家 庭 治 療 人 際 關 係 治 療 與 心 理 治 療 的 原 則, 因 此 治 療 師 可 以 是 精 神 科 醫 師 心 理 師 精 神 科 護 士 或 者 是 社 工 師, 但 是 需 要 3 年 的 訓 練 才 有 辦 法 成 為 治 療 師,Open Dialogue 有 幾 個 大 原 則 1. 危 機 開 始 時 到 介 入 不 超 過 24 小 時 2. 需 要 檢 視 其 社 會 網 路 15

20 3. 心 理 學 的 介 入 治 療 目 標 包 括 1. 能 夠 容 許 不 確 定 性 ( 與 系 統 共 存 ) 2. 保 有 彈 性 與 變 動 性 3. 能 夠 活 在 當 下 當 中 也 可 以 使 用 到 Mindfullness 的 技 巧, 並 且 經 常 參 加 Peer-Open Dialogue 作 為 督 導, 目 前 幾 項 研 究 顯 示 Open Dialogue 不 管 是 對 病 情 的 穩 定 ( 特 別 是 防 止 再 住 院 ) 病 患 的 滿 意 度 家 屬 的 滿 意 度 均 有 很 高 的 評 價, 因 此 英 國 也 成 立 協 會 來 推 廣 Open Dialogue 並 且 協 助 訓 練 治 療 師 第 十 三 節 : 家 庭 暴 力 相 關 的 問 題 與 處 遇 相 對 於 台 灣, 英 國 對 於 家 庭 暴 力 有 清 楚 的 定 義 (Any incident or pattern of incidents of controlling, coercive, threatening behavior, violence or abuse(psychological, physical, sexual, financial or emotional)between those aged 16 years or over who are, or have been, intimate partners or family members, regardless of gender or sexuality), 我 們 可 以 注 意 到 他 們 只 有 定 義 16 歲 以 上,16 歲 以 下 有 另 外 的 定 義 而 家 暴 受 害 者 根 據 研 究 可 能 會 產 生 心 理 的 嚴 重 創 傷, 物 質 濫 用 或 是 反 覆 受 傷 也 是 經 常 可 見, 所 以 這 個 家 暴 處 遇 的 訓 練 提 供 了 很 多 辨 識 家 暴 受 害 者 的 方 法, 以 及 對 日 後 健 康 的 影 響, 英 國 人 的 醫 療 政 策 有 一 項 很 重 要 的 是 辨 識 需 要 協 助 的 族 群, 才 給 予 資 源, 而 辨 識 的 方 法 就 是 大 量 大 量 的 研 究, 所 以 他 們 在 任 何 課 程 之 前, 均 是 提 供 實 證 醫 學 的 證 據, 而 我 在 倫 敦 進 修 的 這 幾 天, 我 也 發 現 他 們 對 國 家 的 下 一 代 非 常 重 視, 從 懷 孕 開 始, 他 們 給 予 產 婦 的 醫 療 與 社 會 資 源 就 非 常 的 豐 富 所 以 對 這 些 家 暴 受 害 者 的 心 理 治 療 也 格 外 重 要, 我 們 在 課 程 中 討 論 的 與 個 案 如 何 討 論 是 否 要 離 開 加 害 者, 頗 像 我 以 前 在 研 究 所 所 學 到 的 社 會 交 換 理 論, 一 個 受 害 者 不 離 開 加 害 者 一 定 有 些 理 由, 釐 清 這 些 理 由 對 於 治 療 就 格 外 的 重 要, 更 深 刻 一 點 的 就 是 精 神 動 力 學 的 因 素, 並 且 嘗 試 用 個 案 與 治 療 師 互 動 的 方 式 來 詮 釋 受 害 者 跟 加 害 者 的 關 係 此 外 治 療 師 也 必 須 嘗 試 讓 受 害 者 留 在 體 系 當 中, 我 們 在 課 16

21 程 中 討 論 了 很 多, 在 治 療 中 可 能 會 遇 到 的 阻 抗 認 識 阻 抗, 熟 悉 阻 抗 並 且 處 理 阻 抗, 為 對 所 有 的 治 療 都 很 重 要 的 議 題 ( 處 遇 家 暴 個 案 可 能 遇 到 的 阻 抗 ) 我 們 討 論 一 個 情 境 我 的 治 療 師 告 訴 我, 我 過 去 是 否 被 家 暴 過, 我 是 否 曾 經 辨 識, 我 覺 得 我 不 認 為 我 能 夠 說 出 來, 今 天 我 說 出 來, 我 覺 得 很 不 好 意 思, 我 覺 得 我 是 在 痛 苦 的 沉 默 著 我 們 在 課 堂 上 討 論 這 段 話, 如 何 用 心 理 動 力 學 的 方 式 去 詮 釋, 並 且 如 何 加 以 應 用, 我 覺 得 課 堂 上 同 學 討 論 的 很 熱 烈, 但 是 這 個 情 境 其 實 有 點 模 糊, 我 們 不 知 道 治 療 者 跟 個 案 的 關 係 跟 進 展 個 案 來 訪 的 目 的, 但 是 同 學 們 還 是 討 論 的 很 熱 烈 課 程 最 後 再 回 到 實 證 醫 學, 目 前 只 有 少 部 分 的 實 證 醫 學 證 據, 主 要 還 是 認 知 行 為 治 療, 認 知 行 為 治 療 可 以 減 少 再 被 家 暴 的 機 率 生 活 品 質 上 升 以 及 有 較 多 的 安 全 行 為, 如 果 沒 有 辦 法 提 供 認 知 行 為 治 療, 其 實 每 一 個 人 都 可 以 做 到 的 包 括 訓 練 良 好 的 衛 教 與 訓 練 對 減 少 家 暴 所 造 成 的 傷 害 也 會 有 幫 助 因 此 我 們 在 這 個 課 程 也 學 到 了 一 些 給 非 專 業 心 理 治 療 人 員 所 學 的 心 理 治 療 方 法 與 評 估 方 法, 雖 然 這 在 英 國 是 給 非 專 業 心 理 治 療 人 員, 但 是 這 對 於 我 來 說 於 門 診 的 時 間 做 支 持 性 心 理 治 療 是 非 常 好 用 至 於 評 估 療 效 部 分 使 用 composite abuse scale, MANSA Quality of Life, Safety 17

22 Behaviour Checklist, Camberwell Assessment of Need-Mothers, Social inclusion, 以 上 量 表 很 可 惜 的 是 台 灣 通 通 沒 有 在 使 用, 可 能 跟 語 言 的 隔 閡 也 有 關 係 第 十 四 節 : 心 理 治 療 中 的 性 別 議 題 這 堂 課 對 我 來 說 也 非 常 重 要, 因 為 目 前 我 也 在 高 雄 市 政 府 跟 彩 虹 酷 兒 中 心 對 同 志 或 是 酷 兒 朋 友 做 心 理 諮 商 的 服 務, 在 英 國 有 做 過 性 別 與 心 理 健 康 的 關 係, 雖 然 目 前 主 要 的 研 究 對 象 還 是 兩 性, 而 非 性 少 數,Professor Howard( 講 師 ) 告 訴 我 們, 在 治 療 時 應 該 考 慮 的 是 Gender 而 非 sex,sex 只 是 生 物 學 上 的 分 類, 而 Gender 包 含 了 更 多 的 文 化 與 社 會 因 素, 所 以 做 治 療 更 應 該 著 重 在 Gender, 而 很 多 精 神 科 診 斷 都 跟 Gender 有 關 係, 今 日 的 課 程 著 重 在 女 性 方 面, 因 為 女 性 承 受 的 心 理 壓 力 社 會 期 許 與 工 作 方 面 的 壓 力 會 比 男 性 多, 而 精 神 科 診 斷 與 日 常 失 能 在 20 歲 以 後, 女 性 就 比 男 性 多 很 多, 所 以 我 們 必 須 付 出 更 多 的 注 意 在 女 性 的 治 療 上 面 此 外 家 暴 的 受 害 者 大 部 分 是 女 性, 在 懷 孕 時 受 到 家 暴 比 例 也 會 上 升, 特 別 是 有 精 神 疾 病 的 女 性, 這 在 英 國 是 個 嚴 重 的 問 題 因 為 英 國 將 小 孩 當 作 國 家 未 來 的 希 望, 會 給 予 很 多 的 資 源, 父 母 有 精 神 疾 病 可 能 會 對 小 孩 有 所 影 響 18

23 ( 其 理 論 的 臨 床 路 徑 ) 我 們 經 常 要 面 對 的 病 患 為 depression, eating disorder, anxiety disorder, 所 以 這 三 個 疾 病 的 心 理 治 療 我 們 必 須 要 熟 悉, 此 外 產 後 憂 鬱 產 後 憂 鬱 症 產 後 精 神 病 經 前 不 悅 症 候 群 為 女 性 特 有 之 疾 病, 當 然 最 常 使 用 的 仍 是 認 知 行 為 治 療, 特 別 是 在 憂 鬱 與 焦 慮 方 面 Professor Howard 當 作 我 們 都 已 經 熟 習 認 知 行 為 治 療 了, 所 以 他 們 要 我 們 注 意 倫 理 問 題, 我 們 在 課 堂 上 討 論 許 多 倫 理 的 問 題, 包 含 你 幫 病 患 做 治 療, 是 否 要 考 慮 不 讓 病 患 進 入 研 究, 因 為 這 個 課 程 上 很 多 學 員 還 有 從 事 研 究, 所 以 在 課 堂 上 引 起 了 一 陣 討 論, 雖 然 到 最 後 還 是 沒 有 結 論, 我 相 信 Professor Howard 自 己 在 許 多 課 堂 問 了 很 多 次, 他 自 己 也 沒 有 答 案 認 知 行 為 治 療 在 這 幾 堂 課 被 提 到 很 多 次, 因 此 我 稍 微 做 了 一 下 搜 索, 最 早 是 Beck 憂 鬱 症 的 治 療 手 冊 就 記 載 : 認 知 治 療 的 哲 學 源 頭, 可 以 追 溯 到 斯 多 葛 學 派 的 哲 學 家, 追 溯 到 二 十 世 紀 早 期 行 為 治 療 的 發 展 經 過 1960 年 代 認 知 治 療 的 發 展 後, 兩 者 做 了 結 合 就 成 了 認 知 行 為 治 療 行 為 治 療 的 方 法 的 文 獻 中 是 1924 年 Mary Cover Jones 探 討 兒 童 如 何 消 除 恐 懼 1937 年,Abraham Low 為 精 神 病 患 住 院 治 療 結 束 後 的 復 健, 為 了 讓 病 患 能 夠 回 歸 社 區, 發 展 出 一 套 認 知 訓 練 技 巧 Low 也 將 他 的 技 巧 19

24 運 用 在 其 他 心 理 疾 病 當 中 雖 然 國 際 復 健 最 初 由 Low 領 導, 他 後 來 也 改 編 了 這 些 技 巧 年, 是 行 為 治 療 的 全 盛 時 期, 美 國 英 國 與 南 非 的 研 究 者,Ivan Pavlov John B. Watson Clark L. Hull 等 從 行 為 主 義 者 的 學 習 理 論 當 中 獲 得 啟 發 在 英 國 開 始 了 許 多 研 究, 而 研 究 大 多 聚 焦 在 精 神 官 能 症,Joseph Wolpe 將 他 在 動 物 實 驗 當 中 的 發 現, 套 用 到 他 的 系 統 減 敏 感 法 上 早 期 行 為 治 療 法 成 功 地 運 用 在 許 多 精 神 官 能 症 的 治 療 上, 但 用 來 治 療 憂 鬱 症 卻 不 太 成 功 早 期 的 行 為 主 義 者 拒 絕 心 智 概 念, 但 是 Albert Ellis 與 Aaron T. Beck 還 是 在 行 為 治 療 中 加 入 了 注 重 認 知 的 治 療 方 法 Ellis 與 Beck 的 治 療 法 都 包 含 行 為 治 療 的 成 分 與 介 入 方 式, 並 且 主 要 將 注 意 力 集 中 在 當 下 的 問 題, 這 就 是 他 們 心 智 的 成 分 在 英 國 國 家 健 康 機 構 及 許 多 臨 床 指 引 ( 如 NICE guideline), 均 建 議 認 知 行 為 心 理 治 療 作 為 治 療 mental health, 包 括 posttraumatic pressure disorder OCD eating disorder 跟 depression anxiety, 可 見 認 知 行 為 心 理 治 療 很 好 運 用 在 臨 床 上 第 十 五 節 : 心 理 治 療 研 究 會 議 參 與 因 為 IOPPN 世 界 知 名 的 研 究 機 構, 所 以 我 也 有 幸 參 與 他 們 的 研 究 計 畫 會 議, 心 理 治 療 研 究 的 計 畫 相 對 於 其 他 如 藥 物 的 研 究 計 畫 來 說, 執 行 的 難 度 比 較 高, 所 以 Professor Howard 的 計 畫 是 跟 這 國 家 的 心 理 健 康 政 策 ( 如 之 前 提 到 的 IAPT) 去 走, 相 對 來 說 可 以 收 案 的 個 案 數 較 多, 執 行 難 度 也 比 較 少, 目 前 Professor Howard 想 要 做 的 是 Self-Help 的 心 理 治 療 方 式, 他 是 一 種 新 的 處 遇 方 式, 以 認 知 行 為 心 理 治 療 優 點 是 治 療 師 的 人 力 成 本, 所 受 的 訓 練 成 本, 相 對 於 認 知 行 為 心 理 治 療 來 說 較 少, 他 們 出 了 一 本 Guided Self-Help Workbook, 由 受 過 訓 的 心 理 師 帶 著 病 人 導 讀, 不 一 定 要 面 對 面, 也 可 以 使 用 電 話, 所 以 節 省 了 很 多 成 本 ( 交 通 成 本 在 英 國 可 是 非 常 昂 貴 ), 他 總 共 有 六 個 sessions, 題 目 分 別 為 1. 何 謂 心 理 健 康 2. 尋 求 在 生 活 中 的 身 心 平 衡 3. 處 理 自 己 的 關 係 4. 了 解 自 己 的 家 人 20

25 5. 健 康 與 生 活 型 態 6. 規 劃 未 來 的 生 活 改 變 這 是 一 個 舊 的 心 理 治 療 方 法, 但 是 卻 以 一 個 新 的 媒 介 方 式 來 治 療, 給 了 病 人 許 多 功 課 來 自 我 療 癒, 雖 然 效 果 還 待 由 本 實 驗 來 驗 證 這 個 研 究 討 論 會 議 非 常 的 流 暢, 幾 乎 每 個 人 都 可 以 發 言, 表 達 自 己 在 進 行 研 究 中 的 問 題, 我 們 首 先 討 論 的 研 究 個 案 的 納 入 與 排 除 條 件, 因 為 有 一 個 個 案 記 憶 力 不 佳, 可 能 會 對 研 究 的 統 計 數 據 造 成 影 響, 但 是 當 初 研 究 設 計 時, 並 未 將 記 憶 力 不 佳 排 除 在 外, 因 此 花 了 一 點 時 間 討 論 如 何 排 除 這 個 個 案, 因 為 記 憶 力 不 佳 的 個 案 很 明 顯 的 不 在 本 研 究 的 研 究 範 圍 內, 最 後 決 議 與 人 體 試 驗 委 員 會 討 論 是 否 排 除 該 個 案 再 來 是 討 論 資 料 保 存, 該 研 究 資 料 保 存 有 點 複 雜, 在 上 鎖 的 櫃 子 中 是 病 人 的 資 料, 還 需 另 外 一 個 櫃 子 來 放 追 蹤 的 資 料, 此 外, 有 許 多 評 估 工 具 是 病 患 用 Ipad 線 上 登 錄, 所 以 伺 服 器 的 安 全 也 很 重 要, 因 為 他 們 非 常 注 重 病 患 隱 私, 例 如 說 因 為 政 策 的 關 係,Professor Howard 可 以 讓 我 取 得 他 們 研 究 所 有 的 資 料, 包 括 研 究 資 訊 方 法 計 畫 書, 可 是 跟 病 人 相 關 的 就 是 不 行 這 些 討 論 完 後, 就 是 討 論 研 究 進 度,Professor Howard 認 為 研 究 進 度 有 點 慢, 因 此 要 大 家 加 快 腳 步, 並 且 分 配 接 下 來 的 工 作, 每 個 人 負 責 的 領 域 都 不 同, 但 是 Professor Howard 會 關 心 大 家 的 工 作 量 是 偶 會 超 載 會 議 的 最 後 是 討 論 安 全, 不 論 是 病 患 的 安 全, 工 作 人 員 的 安 全 也 需 要 注 意, 因 為 有 些 病 患 的 危 險 性 可 能 會 從 之 前 他 照 顧 過 的 團 隊 中 表 達 出 一 些 蛛 絲 馬 跡, 他 提 醒 大 家, 不 需 要 為 了 衝 收 案 數 就 忘 記 自 己 的 安 全, 他 認 為 工 作 人 員 的 安 全 還 是 最 重 要 第 十 六 節 :Professor Howard 的 婦 女 周 產 期 門 診 這 個 門 診 是 開 放 給 已 經 懷 孕 想 要 懷 孕 或 是 剛 生 產 完 小 孩 未 滿 一 歲 且 擁 有 精 神 疾 病 婦 女 的 專 屬 門 診, 表 列 四 個 印 象 深 刻 的 門 診 病 患 1. 第 一 位 婦 女 是 懷 孕 已 經 四 個 月, 患 有 廣 泛 焦 慮 性 疾 患 之 病 患, 該 病 患 的 母 親 為 高 情 感 表 現 (High emotional explore), 經 常 對 病 患 指 責, 父 親 為 酒 癮 患 者, 在 病 患 小 時 候 在 酒 後 對 病 患 家 暴, 病 患 的 先 生 支 持 度 算 可 以, 病 患 想 要 減 少 藥 物 以 減 少 對 胎 兒 的 影 響 但 是 因 為 戒 斷 症 狀, 很 難 戒 除 在 短 短 的 30 分 鐘 的 時 間, 21

26 Professor Howard 使 用 一 些 心 理 治 療 的 技 巧, 減 少 病 患 的 焦 慮, 並 鼓 勵 病 患 用 自 己 的 價 值 觀 而 不 是 父 母 的 價 值 觀 去 思 考 與 看 整 個 世 界, 並 且 提 出 個 案 在 擔 心 尚 未 發 生 的 事 情, 鼓 勵 病 患 將 注 意 力 放 在 目 前 能 夠 控 制 的 事 物 上 面, 至 於 藥 物 方 面 改 成 滴 劑 想 辦 法 逐 漸 減 少 藥 物, 但 是 也 安 撫 病 患, 這 些 藥 物 對 胎 兒 的 傷 害 比 焦 慮 症 狀 對 胎 兒 的 傷 害 還 要 小 2. 第 二 個 病 患 是 邊 緣 性 人 格, 一 樣 也 是 被 家 暴 個 案, 多 次 自 傷 且 懷 孕 期 間 想 要 跳 樓, 在 懷 孕 時, 在 網 路 買 鎮 定 劑 同 時 為 大 麻 濫 用 者, 這 次 Professor Howard 請 該 病 患 的 助 產 士 一 起 進 來 診 間, 並 與 個 案 討 論 接 下 來 的 治 療 計 畫, 我 們 在 這 個 個 案 上 面 看 到 了 治 療 者 使 用 了 多 種 不 同 的 社 會 資 源 來 協 助 治 療 這 個 個 案, 並 且 不 評 斷 個 案 的 行 為 以 維 持 治 療 關 係 雖 然 治 療 也 是 只 有 三 十 分 鐘, 但 是 也 花 了 三 十 分 鐘 與 助 產 士 討 論 未 來 的 治 療 計 畫 3. 第 三 個 病 患, 為 非 洲 裔 難 民, 家 人 在 原 來 的 國 家 遭 受 屠 殺, 因 此 流 亡 到 英 國 成 為 非 法 移 民, 個 案 在 無 家 可 歸 街 頭 流 浪 的 時 候, 遭 受 到 強 暴, 因 此 產 下 一 子, 患 有 嚴 重 的 創 傷 後 壓 力 症 候 群, 在 治 療 快 兩 年 後, 病 患 開 始 適 應 英 國 的 生 活 ( 政 府 有 補 助 並 且 協 助 其 申 請 合 法 居 留 身 分 ), 開 始 建 立 起 自 己 的 人 際 網 路, 並 且 創 傷 後 壓 力 症 候 群 緩 解 許 多, 因 為 個 案 小 孩 已 經 超 過 一 歲, 因 此 目 標 為 結 束 治 療, 並 且 轉 介 另 外 一 個 團 隊 4. 第 四 個 病 患, 為 邊 緣 性 人 格, 多 重 物 質 濫 用 特 別 是 大 麻, 也 有 被 強 暴 史, 多 次 自 傷 病 史, 從 小 被 父 親 家 暴, 母 親 一 樣 有 精 神 病 史, 社 會 支 持 系 統 不 佳, 但 是 經 過 治 療 後, 情 緒 逐 漸 穩 定, 但 經 常 會 發 生 情 緒 突 然 低 落 但 是 據 助 產 士 表 示 該 病 患 在 家 中 的 狀 況 並 不 如 自 己 所 描 述 的 那 麼 好, 常 常 會 有 飲 食 障 礙 ( 暴 食 ), 過 去 有 催 吐, 但 目 前 沒 有, 而 且 個 案 很 害 怕 去 建 立 關 係, 因 此 總 是 表 現 得 我 很 好, 我 不 續 要 治 療, 但 是 Professor Howard 也 沒 有 去 拆 穿 他, 只 是 給 他 支 持, 但 是 有 建 議 療 程 結 束 後 ( 因 為 小 孩 子 逐 漸 要 滿 一 歲 ), 可 以 轉 介 其 他 的 治 療 團 隊 診 後 跟 Professor Howard 討 論, 其 實 英 國 在 治 療 不 太 依 靠 教 課 書 或 是 FDA 指 示, 反 而 注 重 的 是 實 證 醫 學 的 概 念, 如 果 以 台 灣 來 說 懷 孕 等 級 C 跟 D 的 藥 物, 除 非 是 很 必 要 很 必 要, 不 然 一 般 醫 師 都 會 避 免 去 使 用 他, 但 是 在 英 國, 是 藉 由 有 新 的 實 證 醫 學 證 據 的 臨 床 指 引 在 照 顧 病 患, 但 是 在 一 開 始 給 藥 物 後 會 花 很 多 時 間 在 解 釋 藥 物 與 疾 22

27 病 對 胎 兒 的 影 響, 但 是 病 患 往 往 要 求 是 醫 師 要 幫 病 人 做 治 療 的 決 定, 再 者, 英 國 有 需 多 周 邊 體 系 可 以 運 用, 例 如 說 助 產 士, 在 台 灣 助 產 士 已 經 式 微, 但 在 英 國, 孕 婦 的 助 產 士 發 展 得 很 蓬 勃,Professor Howard 會 把 助 產 士 拉 進 治 療 計 畫 當 中, 畢 竟 英 國 的 醫 生 諮 詢 費 是 非 常 貴 的, 如 果 病 患 需 要 心 理 治 療, 他 也 會 轉 介, 通 常 是 使 用 IAPT 系 統, 因 為 這 個 系 統 已 經 施 行 有 年, 且 有 經 費 有 人 力 有 制 度, 病 患 的 滿 意 度 也 很 高 我 和 Professor Howard 討 論 我 對 孕 婦 的 治 療 原 則, 他 建 議 我 用 最 新 的 Guideline 最 為 治 療 指 引, 畢 竟 對 病 患 的 好 處 是 利 大 於 弊, 如 果 只 想 要 用 最 安 全 的 藥 物, 對 整 體 outcome 來 說 還 是 對 病 人 不 利 的 再 來 他 也 提 到 這 個 門 診 的 複 雜 度 是 很 高 的, 目 前 這 些 個 案 都 是 從 各 個 不 同 的 單 位 無 法 處 理 轉 介 過 來 的, 雖 然 這 幾 個 目 前 看 起 來 狀 況 還 算 穩 定, 但 是 也 是 花 了 一 番 時 間 跟 資 源 才 有 辦 法 到 目 前 穩 定 的 狀 況, 當 然 這 也 不 是 他 一 個 人 的 功 勞, 是 整 個 團 隊 跟 系 統 一 起 為 病 患 做 努 力, 資 訊 系 統 與 各 單 位 之 間 的 溝 通 也 是 很 重 要 的 (King s College Hospital 身 心 醫 學 門 診 候 診 區 ) 第 十 七 節 :Health Visitors 訓 練 課 程 Professor Howard 除 了 King's College of London 的 教 學 工 作 之 外, 也 會 為 社 區 裡 面 的 心 理 健 康 工 作 人 員 教 學, 因 為 Professor Howard 的 精 神 科 醫 師 的 身 分, 他 也 會 指 導 這 些 心 理 健 康 工 作 人 員 一 些 心 理 治 療 的 技 巧,Professor Howard 應 邀 到 Akerman Medical Practice 去 為 Health Visitors 做 訓 練,Akerman Medical Practice 為 一 大 型 的 社 區 健 康 單 位, 裡 面 除 了 有 需 多 一 般 科 醫 師 之 外, 也 有 許 多 的 會 議 室, 可 供 訓 練 使 用 Health Visitors 為 英 國 社 區 健 康 訪 問 員, 他 們 通 常 會 去 有 小 孩 的 居 民 家 中 了 解 有 小 孩 的 生 長 健 康 飲 食 心 理 衛 生 教 育 的 狀 況, 如 果 23

28 有 問 題 會 協 助 轉 銜, 甚 至 是 報 警 請 警 察 協 助,Professor Howard 上 課 內 容 主 要 是 針 對 有 小 孩 之 婦 女 心 理 健 康 如 何 處 遇, 包 括 一 些 同 理 的 技 巧 如 何 判 斷 高 風 險 個 案, 簡 單 的 篩 檢, 他 建 議 如 果 發 現 有 需 要 協 助 的,NICE Guideline 建 議 是 要 在 一 周 內 轉 介 心 理 治 療, 而 懷 孕 婦 女 的 心 理 治 療 建 議 在 轉 介 四 周 內 開 始 施 行, 但 是 這 個 課 程 精 彩 的 不 只 是 這 樣, 會 後 的 討 論 一 樣 是 非 常 的 多 樣 化, 會 後 討 論 了 幾 個 Health Visitors 遇 到 的 困 難 個 案 或 是 經 常 發 生 的 臨 床 情 境, 請 Professor Howard 建 議 該 如 何 處 遇 1. Health visitors 遇 到 得 焦 慮 父 母 實 在 太 多 了, 可 能 高 達 95%, 我 們 是 否 該 歸 類 其 為 病 態 或 是 正 常 反 應,Professor Howard 建 議 精 神 科 的 診 斷 還 是 要 從 是 否 有 影 響 功 能 為 要 件, 不 確 定 的 話 可 以 協 助 轉 介 2. 篩 選 憂 鬱 症 焦 慮 症 有 很 多 量 表, 但 是 父 母 通 常 填 寫 量 表 時, 通 常 會 隱 藏 自 己 的 症 狀, 除 了 擔 心 被 標 籤 化 成 精 神 科 病 患 之 外, 擔 心 為 人 父 母 的 能 力 (parenting) 會 被 質 疑, 甚 至 被 政 府 剝 奪 監 護 權,Professor Howard 表 示 這 個 問 題 目 前 無 解, 他 在 研 究 的 時 候 也 常 常 遇 到 這 個 問 題, 只 有 再 三 得 保 證 以 及 解 釋, 想 辦 法 讓 這 個 狀 況 降 到 最 低 3. 一 個 Health visitor 表 示, 他 曾 經 遇 過 會 攻 擊 嬰 兒 的 母 親, 他 因 此 向 社 政 單 位 通 報, 但 不 久 後 該 母 親 也 自 殺 生 亡,Professor Howard 表 示 能 夠 及 時 轉 介 是 最 好, 但 是 有 些 事 情 就 是 會 無 法 避 免, 建 議 最 好 臨 床 工 作 者 的 身 心 調 適, 避 免 這 件 事 情 變 成 陰 影 4. 另 一 位 Health Visitor 表 示 他 曾 經 訪 視 過 一 個 家 庭, 想 要 看 看 他 們 的 小 孩, 但 是 均 被 百 般 刁 難, 不 是 說 跟 父 親 出 去 就 是 跟 母 親 出 門, 也 不 願 意 讓 這 位 Health Visitor 進 入 家 中, 鄰 居 表 示 沒 看 過 這 位 小 孩,Health Visitor 也 沒 有 看 到 有 上 學 校 紀 錄, 訪 問 該 小 孩 的 家 庭 科 醫 師 也 表 示 這 位 小 孩 已 經 好 幾 年 沒 有 醫 療 紀 錄 了, 經 過 了 數 十 次 的 訪 問 之 後, 基 於 擔 心 這 位 小 孩 的 安 危 下,Health Visitor 下 最 後 通 牒, 如 果 在 看 不 到 小 孩 就 要 通 知 社 政 單 位, 並 且 請 警 方 介 入, 這 家 長 於 是 打 電 話 給 這 位 Health Visitor 的 上 司, 只 讓 上 司 聽 小 孩 的 聲 音 證 明 安 全, 但 是 上 司 說 只 能 親 眼 看 到 這 位 小 孩 才 算 數, 因 此 還 是 通 知 社 政 單 位 請 警 察 介 入, 結 果 家 長 連 夜 搬 家, 目 前 Health Visitor 只 能 轉 介 給 其 他 Health Visitor, 24

29 Professor Howard 表 示 這 個 情 況 很 困 難 而 且 複 雜, 這 名 Health Visitor 已 經 做 得 很 好 了, 如 果 處 理 不 來 也 可 以 找 一 點 轉 介 社 工, 因 為 英 國 社 工 通 常 處 理 非 常 困 難 的 案 件, 應 該 會 更 有 經 驗 去 處 理 這 樣 的 狀 況 第 十 八 節 : 醫 院 精 神 科 體 系 參 觀 莫 茲 利 醫 院 與 King s College Hospital 只 有 一 條 路 之 隔, 兩 邊 醫 師 有 時 候 會 互 相 到 對 方 醫 院 看 診, 因 此 他 們 的 關 係 非 常 的 密 切, 先 說 莫 茲 利 醫 院, 他 們 是 精 神 科 專 科 醫 院, 也 負 責 大 部 分 的 純 精 神 科 病 患 的 照 顧, 也 有 精 神 科 加 護 病 房 以 及 一 般 病 房, 通 常 他 們 會 想 盡 辦 法 不 讓 病 患 住 院, 一 般 的 病 患 是 由 醫 師 護 士 心 理 師 社 工 師 所 組 成 的 社 區 精 神 團 隊 照 護, 約 是 一 個 月 探 訪 一 次, 除 了 評 估 藥 物 的 治 療, 還 會 對 症 狀 做 心 理 治 療, 改 善 病 患 人 際 關 係, 協 助 病 患 就 業 當 病 患 有 症 狀 惡 化 或 是 危 機 發 生 時 會 轉 介 居 家 照 護 團 隊, 該 團 隊 會 一 天 兩 次 介 入, 專 門 是 針 對 藥 物 給 予, 可 能 是 打 針, 可 能 是 要 求 確 實 服 用 藥 物, 直 到 危 機 解 除 或 症 狀 改 善 當 病 患 症 狀 改 善 會 再 轉 回 給 原 社 區 醫 療 團 隊, 但 是 病 患 症 狀 惡 化 就 會 轉 入 莫 茲 利 醫 院 治 療 這 麼 做 的 原 因 除 了 降 低 醫 療 費 用 之 外, 也 是 因 為 研 究 顯 示 如 果 能 夠 去 機 構 化, 病 患 的 社 交 能 力 職 業 能 力 症 狀 以 及 預 後 都 會 較 長 期 住 院 的 病 患 為 佳 而 King s College Hospital 因 為 是 綜 合 醫 院, 因 此 處 理 的 是 身 體 問 題 較 為 複 雜 的 個 案, 如 有 糖 尿 病 高 血 壓 住 院 病 患 的 會 診 癌 末 病 患 的 安 寧 治 療 懷 孕 婦 女 等 等 可 以 說 是 各 司 其 職 25

30 第 三 章 : 心 得 第 一 節 : 關 於 心 理 治 療 的 相 關 研 究 英 國 人 做 研 究 不 簡 單, 有 想 法 有 計 畫 就 開 始 申 請 國 家 的 經 費, 發 表 研 究 成 果 時 也 可 以 發 現 政 府 與 相 關 機 構 對 這 項 研 究 的 重 視, 舉 例 來 說 以 偷 渡 者 議 題 來 說, 目 前 因 為 利 比 亞 情 勢, 該 議 題 在 英 國 非 常 地 受 到 矚 目, 會 後 討 論 也 很 熱 烈, 當 然 研 究 者 也 無 法 完 全 回 答 發 問 者 的 問 題, 畢 竟 偷 渡 者 議 題, 不 只 是 身 體 心 理 因 素, 社 會 因 素 也 很 重 要 而 這 次 有 幸 可 以 看 到 三 個 研 究 的 設 計, 這 是 一 個 很 難 得 的 機 會, 這 三 個 研 究 設 計 的 計 畫 書 有 幾 個 共 同 點 : 1 從 實 證 醫 學 的 證 據 做 出 發 : 所 有 的 處 遇 並 不 是 憑 空 想 像, 或 是 毫 無 根 據 的 就 決 定 要 做 了, 所 有 的 處 遇 都 要 拿 出 醫 學 上 的 統 計 數 據 才 能 夠 進 行 2 評 估 量 表 非 常 的 多 : 他 們 評 估 病 患 是 非 常 非 常 多 層 面 的, 所 用 的 工 具 也 非 常 的 科 學 化 以 及 結 構 化, 甚 至 很 多 是 自 己 設 計 的 量 表, 但 一 樣, 也 不 是 憑 空 設 計 的, 所 有 的 量 表 均 做 信 度 以 及 效 度 的 檢 驗, 並 且 將 數 據 提 出 來, 優 點 與 缺 點 提 出 來, 這 通 常 會 在 研 究 完 成 做 的 事 情, 英 國 的 研 究 就 先 拿 出 來 討 論 了 3 非 常 注 重 研 究 安 全 與 病 患 隱 私 : 提 出 研 究 計 畫 時, 已 經 將 可 能 會 發 生 病 患 安 全 的 事 情 考 慮 進 去, 並 有 詳 盡 的 計 劃 如 何 治 療 與 處 遇, 病 患 資 料 的 收 集 保 存 使 用 在 我 看 來 非 常 繁 複, 這 也 是 一 種 保 存 隱 私 的 方 法 4 有 許 多 的 委 員 會 監 控 : 在 研 究 設 計 當 中, 有 許 多 不 同 層 面 的 委 員 會 監 控 這 個 研 究 的 進 行, 以 確 保 在 各 個 層 面 這 個 研 究 不 會 遭 受 到 質 疑, 無 論 是 方 法 學 醫 學 倫 理 等 5 注 重 醫 學 倫 理 : 一 個 研 究 設 計 多 方 面 考 慮 各 種 可 能 會 有 倫 理 爭 議 的 議 題, 並 且 認 為 任 何 跟 人 有 關 的 實 驗 均 是 有 倫 理 爭 議 的, 但 是 設 計 要 將 爭 議 降 到 最 低 第 二 節 : 關 於 心 理 治 療 的 系 統 英 國 的 醫 療 有 許 多 其 他 輔 助 系 統 在 支 持, 例 如 說 Health Visitor Midwife social worker IAPT 系 統, 雖 然 不 一 定 都 屬 於 專 業 的 心 理 師 執 行, 但 是 其 內 涵 均 與 心 理 治 26

31 療 相 關 1. Health Visitor: 這 個 比 較 屬 於 社 政 系 統 而 不 是 醫 療 系 統, 但 是 他 們 大 量 且 定 期 的 去 訪 問 每 個 家 庭, 當 發 現 有 問 題 的 家 庭 會 去 做 轉 介, 而 不 是 介 入, 因 此 他 們 需 要 熟 知 那 些 系 統 可 以 轉 銜, 例 如 說 IAPT 醫 療 系 統 心 理 治 療 系 統 社 工 系 統 甚 至 是 警 察 系 統 2. Midwife: Midwife 就 是 助 產 士, 台 灣 的 助 產 士 主 要 是 協 助 產 婦 生 產, 但 是 因 為 台 灣 醫 療 可 近 性 與 可 利 用 率 實 在 是 太 高, 因 此 助 產 士 在 這 幾 十 年 已 經 式 微, 但 是 因 為 英 國 的 醫 療 體 系 非 常 昂 貴, 希 望 將 孕 婦 在 社 區 就 能 處 理, 因 此 他 們 的 助 產 士 是 非 常 蓬 勃 發 展, 在 孕 婦 確 定 懷 孕 後, 他 們 就 會 去 孕 婦 家 中 或 是 由 孕 婦 來 醫 院 做 檢 查 抽 血 超 音 波 並 且 進 行 衛 教, 每 一 個 月 到 兩 個 月 追 蹤 一 次, 生 產 前 追 蹤 次 數 與 頻 率 會 增 加, 到 臨 盆 前 會 協 助 孕 婦 在 家 生 產, 但 是 助 產 士 不 只 是 這 樣, 他 們 有 分 許 多 次 專 科, 例 如 說 物 質 濫 用 助 產 士 協 助 處 理 孕 婦 物 質 濫 用 問 題 以 及 協 助 戒 癮, 特 別 是 英 國 孕 婦 大 麻 使 用 的 問 題 非 常 嚴 重 愛 滋 病 助 產 士 處 理 愛 滋 病 孕 婦 的 身 心 問 題 以 及 出 生 後 嬰 兒 的 照 護 問 題 研 究 助 產 士 協 助 處 理 跟 孕 婦 相 關 研 究 問 題 諮 商 助 產 士 處 理 孕 婦 的 心 理 問 題 糖 尿 病 助 產 士 處 理 與 追 蹤 孕 婦 血 糖 狀 況 高 血 壓 助 產 士 處 理 與 追 蹤 孕 婦 血 壓 問 題 高 危 險 懷 孕 助 產 士 處 理 高 危 險 孕 婦 的 追 蹤 與 轉 介 醫 院 治 療, 所 以 他 們 所 具 備 的 能 力 還 必 須 有 精 神 科 專 業 與 心 理 治 療 能 力, 並 且 具 有 轉 銜 的 判 斷 能 力, 他 們 幾 乎 處 理 百 分 之 九 十 的 孕 婦 問 題, 醫 生 只 有 在 有 風 險 懷 孕 時 才 會 介 入 當 然 孕 婦 也 不 會 只 有 一 個 助 產 士, 有 時 候 孕 婦 有 其 他 狀 況, 他 們 會 會 診 其 他 助 產 士 一 起 協 助 該 名 孕 婦 以 英 國 人 的 觀 念 來 說, 懷 孕 並 不 是 疾 病, 因 此 不 需 要 到 醫 院 就 診 看 醫 生, 此 外 醫 院 與 醫 師 的 使 用 成 本 是 非 常 非 常 高 的, 他 們 利 用 助 產 士 系 統 去 使 病 人 不 會 使 用 醫 院 資 源, 減 少 過 度 使 用 醫 療 資 源, 降 低 社 會 成 本, 但 是 相 較 台 灣 來 說, 助 產 士 的 成 本 也 不 低 助 產 士 兼 具 心 理 治 療 的 能 力 也 讓 我 大 開 眼 界, 可 見 英 國 政 府 對 國 民 的 心 理 健 康 花 費 許 多 人 力 以 及 金 錢 的 資 源 3. 社 工 系 統 : 英 國 擁 有 完 善 的 社 工 系 統, 他 們 處 理 的 屬 於 最 困 難 最 困 難 的 個 案, 在 經 過 了 其 他 單 位, 例 如 警 政 健 康 訪 問 員 等 都 處 理 不 來, 就 會 轉 介 社 工 系 統, 因 此 和 幾 個 社 工 討 論 他 們 處 遇 過 的 個 案, 發 現 每 一 個 個 案, 其 狀 況 的 複 雜 度 與 困 27

32 難 度 都 是 超 乎 我 過 去 處 理 過 的, 當 然 這 些 個 案 通 常 會 被 轉 介 至 心 理 治 療 的 系 統, 但 因 為 狀 況 過 於 複 雜, 所 以 不 會 進 入 到 IAPT, 而 是 進 入 第 四 階 段 4. 改 善 心 理 治 療 利 用 性 計 畫 (Improving Access to Psychological Therapies(IAPT)): 這 是 一 個 從 2008 年 就 開 始 的 計 畫, 治 療 18 歲 以 上 英 國 國 民 對 改 善 憂 鬱 症 焦 慮 症 低 自 尊... 等 心 理 疾 病, 前 三 年 有 超 過 100 萬 人 接 受 第 二 階 段 之 後 的 處 遇, 復 原 率 約 45%,2015 的 目 標 是 讓 15% 的 成 人 族 群 能 夠 接 受 心 理 治 療, 而 復 原 率 目 標 為 50% 每 年 經 費 約 英 鎊, 約 合 台 幣 20 億, 可 見 英 國 政 府 有 多 支 持 心 理 治 療, 因 為 心 理 治 療 不 只 是 可 以 促 進 國 民 心 理 健 康, 目 前 他 也 發 展 成 為 一 種 產 業, 除 了 治 療 病 人 的 費 用 訓 練 治 療 師 需 要 投 資 治 療 所 需 要 投 資 電 話 與 電 腦 需 要 投 資 至 病 患 家 中 的 交 通 需 要 投 資 成 果 報 告 發 表 論 文 也 需 要 投 資, 讓 我 深 深 地 感 覺 的 如 果 只 是 一 昧 的 拮 据 健 康 費 用, 雖 然 錢 是 省 下 來, 但 是 對 整 個 心 理 治 療 或 是 醫 療 的 產 業 的 發 展 是 不 利 的, 英 國 政 府 就 是 願 意 投 資, 雖 然 造 成 他 們 的 物 價 高 漲 房 租 高 漲, 但 是 他 們 的 薪 資 也 是 一 樣 成 長 5. 醫 院 精 神 科 體 系 : 莫 茲 利 醫 院 與 King s College Hospital 各 有 特 色 也 各 司 其 職, 可 以 看 得 出 來, 他 們 的 社 區 與 居 家 醫 療 做 得 很 好, 當 然 這 也 是 去 機 構 化 的 目 標, 他 們 花 在 社 區 與 居 家 醫 療 的 資 源 並 不 會 比 住 院 少, 完 全 是 因 為 實 證 醫 學 證 實 是 對 病 患 有 較 好 的 預 後, 相 較 於 台 灣 的 居 家 治 療, 如 果 是 強 制 社 區 治 療 可 能 一 個 禮 拜 看 一 次 病 人, 一 般 社 區 治 療 則 是 兩 個 禮 拜 到 一 個 月 訪 視 一 次 病 患, 這 種 治 療 強 度 可 能 沒 辦 法 好 好 地 將 病 患 社 區 化, 畢 竟 以 英 國 的 醫 療 水 準 還 是 要 一 天 訪 視 兩 次 病 人 才 有 辦 法 將 急 性 病 患 的 症 狀 控 制 在 能 讓 病 患 處 在 社 區 當 中, 當 然 需 要 的 經 費 與 資 源 也 是 我 們 遠 遠 不 能 想 像 的 如 果 台 灣 想 要 控 制 精 神 科 的 住 院 預 算, 將 病 患 社 區 化, 這 個 立 意 絕 對 是 良 善 良 好 的, 但 是 配 套 措 施 要 做 好, 包 括 病 患 在 社 區 的 處 遇, 是 否 有 專 業 且 專 屬 的 團 隊 在 處 理 這 些 狀 況? 當 家 屬 不 願 意 將 病 患 帶 回 去 時, 是 否 可 以 使 用 公 權 力 介 入? 是 否 有 足 夠 的 誘 因 讓 這 些 非 常 專 業 的 人 才 投 入 社 區 治 療? 是 否 資 源 給 這 些 病 患 讓 他 們 在 社 區 也 可 以 生 活? 這 個 需 要 大 家 集 思 廣 益 來 想 一 想 28

33 第 三 節 : 關 於 心 理 治 療 學 派 這 次 英 國 進 修 當 然 接 觸 最 多 的 是 心 理 治 療 的 部 分, 心 理 治 療 在 英 國 有 他 自 己 發 展 的 歷 史 定 位 之 外, 國 家 給 予 的 資 源 也 是 非 常 的 多, 光 是 一 個 IAPT 計 畫 就 20 億 台 幣 了, 也 因 為 政 府 支 持, 他 們 也 願 意 接 受 其 他 不 同 類 型 的 心 理 治 療 方 式 將 在 英 國 看 到 或 學 到 的 心 得 條 列 如 下 : 1. 認 知 行 為 治 療 : 認 知 行 為 治 療 在 英 國 非 常 受 到 重 視, 也 是 我 在 這 邊 學 習 到 最 多 的, 之 所 有 受 到 重 視 是 因 為 夠 結 構 化 所 需 的 訓 練 成 本 不 需 要 那 麼 多, 品 質 可 以 保 持 穩 定, 所 需 要 的 時 間 固 定, 最 重 要 的 是 有 研 究 證 實 有 效, 需 多 新 的 治 療 方 式 其 實 也 都 源 自 於 認 知 行 為 治 療, 我 們 如 果 要 發 展 心 理 治 療 的 部 分, 並 且 要 有 研 究 成 果, 認 知 行 為 治 療 可 以 說 是 最 適 合 的 推 廣 的, 但 是 在 醫 療 資 源 完 全 是 政 府 掌 控 的 情 況 之 下, 需 要 政 府 機 關 重 視 這 個 部 分, 並 且 大 力 推 廣, 如 果 是 在 資 源 不 足 的 情 況 之 下, 可 以 如 高 雄 市 政 府 所 做 的, 先 針 對 弱 勢 族 群 或 是 少 數 族 群 做 治 療,( 如 目 前 心 衛 中 心 轉 介 的 心 理 治 療 或 是 彩 虹 酷 兒 中 心 / 同 志 友 善 中 心 所 做 的 免 費 心 理 治 療 ), 等 到 有 經 費 有 預 算 再 來 推 廣 之 焦 慮 或 是 憂 鬱 族 群 2. 正 念 心 理 治 療 (Mindfullness): 台 灣 這 幾 年 也 越 來 越 多 人 在 推 廣 或 是 使 用 正 念 心 理 治 療, 因 為 正 念 心 理 治 療 很 好 訓 練 和 上 手, 英 國 在 使 用 正 念 心 理 治 療 上 已 經 從 憂 鬱 焦 慮 拓 展 到 治 療 精 神 病 上 面, 但 是 他 們 在 使 用 上 也 是 小 心 翼 翼, 擔 心 病 患 會 遭 到 不 可 預 期 的 傷 害, 因 此 幾 個 原 則 需 要 注 意 跟 小 心, 所 以 他 們 設 計 了 正 念 心 理 治 療 的 步 驟 跟 原 則 雖 然 證 據 等 級 沒 有 認 知 行 為 心 理 治 療 來 的 高, 但 是 對 一 些 特 殊 族 群 還 是 有 效 果, 且 在 健 保 沒 有 給 付 下, 可 以 利 用 正 念 心 理 治 療 來 開 拓 自 費 項 目, 增 加 醫 院 收 入 3. 開 放 式 對 話 (Open Dialogue): 開 放 式 對 話 (Open Dialogue) 是 一 種 台 灣 尚 未 開 始 盛 行 的 新 興 治 療, 但 是 在 芬 蘭 已 經 發 展 了 20 幾 年, 並 且 有 少 量 的 實 證 醫 學 證 據 證 實 有 效 在 英 國 他 們 把 開 放 式 對 話 當 成 是 危 機 處 理 的 方 法, 比 較 偏 向 系 統 家 庭 治 療 的 心 理 治 療, 也 不 排 外 的 使 用 正 念 心 理 治 療 的 原 則, 並 鼓 勵 同 儕 互 相 督 導, 但 是 需 要 3 年 的 訓 練 才 有 辦 法 成 為 治 療 師, 台 灣 目 前 也 沒 有 人 在 做 訓 練 或 是 治 療, 如 果 需 要 學 習 需 要 有 一 批 人 到 國 外 進 修 三 年, 短 期 之 內 能 夠 推 廣 的 機 會 不 29

34 大, 我 在 英 國 短 短 的 受 訓 幾 堂 課 只 有 能 夠 抓 到 他 大 概 的 精 神 跟 皮 毛, 可 以 用 開 放 式 對 話 相 關 的 技 巧 在 治 療 病 人 上 面, 但 是 如 果 說 能 夠 用 正 統 的 開 放 式 對 話 來 治 療 病 人, 短 期 內 是 有 困 難 4. 精 神 分 析 心 理 治 療 : 和 幾 位 治 療 師 討 論 精 神 分 析 心 理 治 療, 並 且 嘗 試 上 過 他 們 幾 堂 課, 精 神 分 析 心 理 治 療 在 英 國 曾 經 蓬 勃 發 展 過 一 段 時 間, 但 是 因 為 欠 缺 醫 學 上 面 的 實 證 因 此 近 幾 年 逐 漸 沒 那 麼 盛 行, 但 是 英 國 仍 是 精 神 分 析 心 理 治 療 的 大 本 營, 如 果 要 成 為 一 個 認 證 的 治 療 師, 在 英 國 約 需 要 受 1-3 年 的 訓 練, 並 且 需 要 經 常 被 督 導, 我 沒 有 那 麼 長 的 時 間 可 以 受 訓, 但 是 上 過 他 們 幾 堂 課 加 上 過 去 所 學 的 心 理 治 療 技 巧, 以 後 治 療 的 風 格 雖 然 不 會 是 用 精 神 分 析 學 派 的 心 理 治 療, 但 是 他 有 許 多 技 巧 可 以 供 我 們 應 用, 例 如 說 伊 底 帕 斯 情 節 閹 割 恐 懼 陰 莖 欽 羨 這 些 對 病 患 來 說, 可 能 是 不 自 覺 但 是 又 很 重 要 的 議 題, 我 們 在 治 療 當 中 不 一 定 要 套 用 在 病 人 身 上, 但 是 可 以 放 在 心 上 5. 戒 酒 團 體 心 理 治 療 : 在 英 國 的 戒 酒 團 體 是 採 用 匿 名 制, 但 是 非 常 的 結 構 化, 開 始 到 結 束, 哪 幾 分 鐘 要 做 甚 麼 事 情 都 已 經 準 備 好 了, 其 實 我 認 為 台 灣 的 酒 精 問 題 相 對 英 國 沒 有 那 麼 嚴 重, 但 是 仍 造 成 很 大 的 社 會 成 本, 目 前 我 看 我 們 戒 酒 團 體 並 不 輸 給 英 國, 但 是 我 們 欠 缺 的 是 資 源, 如 果 只 想 要 錢 化 的 少, 事 做 得 好 是 不 太 可 能 的 一 件 事 情, 英 國 的 宗 教 也 給 予 戒 酒 團 體 很 多 的 資 源, 除 了 錢, 還 有 訓 練 場 地 跟 人 力, 目 前 英 國 政 府 所 做 的 比 較 偏 重 於 推 廣 教 育 酒 精 造 成 的 傷 害 酒 精 引 起 的 家 暴 這 個 部 分 30

35 第 四 章 : 建 議 1. 加 強 心 理 治 療 之 教 育 與 訓 練 : 目 前 英 國 投 入 了 大 量 的 資 源 在 心 理 衛 生 的 教 育 與 訓 練 上 面, 以 目 前 國 內 來 說, 藥 物 治 療 仍 為 主 流, 其 可 能 原 因 可 能 跟 醫 療 資 源 和 歷 史 文 化 背 景 有 關, 心 理 治 療 的 教 育 訓 練 在 國 內 的 精 神 科 專 科 醫 師 訓 練 中, 雖 然 重 要 但 是 僅 僅 規 定 一 年, 此 外, 其 他 的 偕 同 工 作 人 員, 如 社 工 師 護 士 職 能 治 療 師 都 應 該 要 具 備 心 理 治 療 部 分 技 能 的 能 力 此 外, 應 該 更 注 重 認 知 行 為 心 理 治 療 之 發 展, 目 前 實 證 醫 學 證 據 均 顯 示, 認 知 行 為 心 理 治 療 對 於 大 多 數 的 精 神 疾 病 效 果 為 正 向 的, 但 是 國 內 目 前 大 多 由 心 理 師 執 行 該 項 目, 應 該 要 擴 大 發 展 而 其 他 模 式 的 心 理 治 療 並 非 說 不 好 或 是 無 效, 而 是 實 證 醫 學 的 證 據 並 沒 有 那 麼 多, 畢 竟 心 理 治 療 的 研 究 不 是 那 麼 好 做, 可 以 依 個 人 的 興 趣 去 發 展 而 認 知 行 為 心 理 治 療 訓 練 或 是 執 行 的 成 本 均 較 其 他 模 式 的 心 理 治 療 來 的 低, 對 於 醫 療 資 源 寶 貴 的 台 灣, 如 果 要 注 重 在 心 理 衛 生 的 部 分, 認 知 行 為 心 理 治 療 是 值 得 去 發 展 的 2. 改 善 心 理 治 療 轉 介 流 程 : 目 前 本 院 病 患 轉 介 至 心 理 治 療, 依 照 正 常 排 程 約 需 4-6 個 月, 但 是 一 些 特 殊 病 患 無 法 等 待 如 此 久 的 時 間, 例 如 懷 孕 婦 女, 當 罹 患 周 產 期 憂 鬱 症 時, 要 等 6 個 月 的 時 間, 小 孩 通 常 已 經 臨 盆 了, 因 此 建 議 依 照 英 國 的 NICE Guideline, 遇 到 需 要 轉 介 心 理 治 療 的 個 案 需 要 一 個 禮 拜 內 完 成 轉 介, 雖 然 他 們 也 大 概 需 要 等 4-6 個 月, 但 是 他 們 對 家 暴 懷 孕 婦 女 的 建 議 是 4 周 內 要 第 一 次 治 療, 所 以 我 們 應 該 要 發 展 特 殊 情 況 個 案 的 心 理 治 療 轉 介 流 程, 來 減 少 病 患 轉 介 時 間, 達 到 最 大 而 有 效 率 的 治 療 3. 朝 以 實 證 醫 學 為 導 向 之 臨 床 治 療 的 目 標 發 展 : 在 英 國 看 到 的 幾 乎 所 有 治 療, 都 是 以 臨 床 照 護 指 引 來 照 顧 病 人, 因 為 臨 床 照 護 指 引 是 以 實 證 醫 學 作 為 基 礎, 並 不 是 說 一 切 治 療 一 定 要 按 照 臨 床 照 護 指 引, 臨 床 照 護 指 引 的 精 神 是 可 能 對 病 人 是 最 好 的, 強 烈 建 議 依 照 臨 床 照 護 指 引 去 治 療 病 人, 但 是 目 前 國 內 對 於 精 神 科 患 者 的 臨 床 照 護 指 引 並 不 是 那 麼 多, 可 以 參 照 國 外 的 臨 床 照 護 指 引 做 為 醫 學 教 育 訓 練 的 一 部 分 4. 強 化 與 國 外 知 名 學 者 或 是 機 構 之 交 流 合 作 : 在 當 初 尋 找 進 修 機 構 時, 花 了 許 多 時 間 與 金 錢 在 尋 找, 但 是 經 常 遇 到 挫 折, 因 為 國 外 對 於 短 期 進 修 的 並 不 是 那 麼 接 31

36 納, 通 常 需 要 的 是 一 年, 他 們 才 認 為 學 習 得 到 東 西, 如 果 我 們 能 夠 和 國 外 學 者 和 機 構 建 立 連 結, 建 立 可 長 可 久 的 常 態 性 交 流 或 是 訓 練, 不 但 可 以 接 觸 到 國 外 最 新 發 展, 更 可 以 開 拓 視 野, 提 升 院 內 之 醫 療 水 平 32