<4D F736F F D20D2A9CEEFD6CEC1C6D1A7D7DCBDE12D2DC8AB3136B4CEBFCE>

Transcription

1 临 床 药 物 治 疗 学 总 结 说 明 : 黄 色 标 记 即 为 重 / 考 点, 其 余 为 次 重 点 和 辅 助 理 解 内 容 总 结 内 容 截 取 自 课 件 第 一 次 课 : 总 论 & 感 冒 1. 合 理 用 药 的 四 要 素 : 安 全 有 效 经 济 适 当 2. 临 床 药 物 治 疗 学 的 主 要 任 务 : 指 导 临 床 医 师 和 药 师 根 据 复 杂 多 变 的 病 情 患 者 的 个 体 差 异 药 物 的 作 用 特 点 和 药 物 经 济 学 的 原 理, 制 定 和 实 施 合 理 的 个 体 化 药 物 治 疗 方 案 避 免 药 物 不 良 反 应 达 到 消 除 或 控 制 病 因 保 护 或 恢 复 劳 动 力 保 持 患 者 生 活 质 量 以 及 预 防 疾 病 复 发 为 目 的, 以 获 得 最 佳 的 治 疗 效 果 并 承 受 最 低 的 治 疗 风 险 3. 影 响 药 物 治 疗 效 应 的 因 素 药 物 因 素 剂 量 : 作 用 强 度 用 途 不 同 ; 如 阿 司 匹 林 用 于 抑 制 血 小 板 聚 集 解 热 镇 痛 抗 风 湿 的 剂 量 依 次 增 大 剂 型 : 体 内 过 程 作 用 时 间 不 良 反 应 不 同 ; 如 缓 控 释 制 剂 维 持 时 间 长 给 药 途 径 : 体 内 过 程 用 途 不 同 ; 硫 酸 镁 内 服 导 泻, 注 射 抗 惊 厥 妊 高 症 给 药 时 间 间 隔 疗 程 : 效 果 不 良 反 应 不 同 ; 如 阿 司 匹 林 饭 后 服, 激 素 清 晨 服, 间 隔 小 易 中 毒, 抗 结 核 药 至 少 连 续 应 用 半 年 或 一 年 联 合 用 药 : 增 加 疗 效 减 少 ADR; 抗 高 血 压 药 的 联 合, 抗 结 核 药 的 联 合, 不 良 相 互 作 用 如 西 咪 替 丁 可 使 茶 碱 中 毒, 激 素 与 长 效 β 2 激 动 剂 的 联 合 吸 入 比 分 别 单 用 效 果 好 反 复 用 药 : 耐 受 性 ; 硝 酸 酯 类 的 耐 受 与 恢 复 机 体 因 素 年 龄 和 性 别 : 影 响 代 谢 ; 氯 霉 素 与 灰 婴 综 合 症 ( 葡 萄 糖 醛 酸 转 移 酶 不 足 ), 老 年 人 对 某 些 药 物 敏 感 ( 如, 安 定 ), 女 性 对 特 非 那 定 的 心 脏 毒 性 更 敏 感 遗 传 因 素 个 体 差 异 及 种 族 差 异 : 影 响 代 谢 ;G 6 PD 缺 乏 与 阿 司 匹 林, 过 敏 反 应, 异 烟 肼 的 快 代 谢 与 慢 代 谢 病 理 状 态 : 影 响 代 谢 ; 肝 功 能 受 损 与 药 物 代 谢, 肾 功 能 受 损 与 药 物 代 谢, 营 养 不 良 与 药 物 血 浆 蛋 白 结 合 率 患 者 的 依 从 性 精 神 因 素 : 如 安 慰 剂 患 者 的 饮 食 : 铁 剂 与 鞣 质 4. 与 药 物 治 疗 相 关 的 重 要 概 念 药 物 不 良 反 应 (adverse drug reaction ADR) 药 物 相 互 作 用 (drug-drug interaction) 临 床 药 效 学 (clinical pharmacodynamics) 临 床 药 动 学 (clinical pharmacokinetics) 药 物 信 息 学 (drug informatics) 治 疗 药 物 监 测 (therapeutic drug monitoring,tdm) 药 物 经 济 学 (pharmacoeconomics) 药 物 流 行 病 学 (pharmacoepidemiology) 1 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

2 循 证 医 学 (evidence-based medicine, EBM) EBM 的 核 心 思 想 是 谨 慎 地 明 确 地 明 智 地 应 用 当 代 最 佳 证 据 ( 资 料 ), 对 个 体 患 者 医 疗 作 出 决 策 系 统 评 价 (systematic review, SR) 药 物 遗 传 学 (pharmacogenetics) 5. 询 证 医 学 证 据 的 等 级 一 级 : 所 有 随 机 对 照 试 验 (RCT) 的 系 统 评 价 (SR)/Meta- 分 析 二 级 : 单 个 的 样 本 量 足 够 的 RCT 结 果 三 级 : 设 有 对 照 组 但 未 用 随 机 方 法 分 组 的 试 验 四 级 : 无 对 照 的 病 例 观 察 五 级 : 专 家 意 见 6. 感 冒 的 分 类 普 通 感 冒 (common cold ): 是 一 种 急 性 上 呼 吸 道 病 毒 感 染 以 鼻 咽 部 卡 他 症 状 为 主 要 表 现 流 行 性 感 冒 (influenza): 是 流 感 病 毒 引 起 的 急 性 呼 吸 道 传 染 病 7. 普 通 感 冒 和 流 感 的 区 别 临 床 症 状 发 热 头 痛 全 身 疼 痛 疲 乏 虚 弱 鼻 塞 喷 嚏 咽 痛 胸 部 不 适 及 咳 嗽 普 通 感 冒 少 见 少 见 轻 微 轻 微 常 见 轻 度 至 中 度 少 见 流 感 常 为 高 热 (39-40 ) 持 续 3-4 天 显 著 常 见 且 严 重 早 期 出 现, 显 著, 可 持 续 2-3 周 有 时 伴 有 常 见, 可 能 严 重 并 发 症 支 气 管 炎 肺 炎, 可 威 胁 生 命 根 据 临 床 表 现, 流 感 可 分 为 单 纯 型 肺 炎 型 中 毒 型 胃 肠 型 治 疗 普 通 感 冒 : 对 症 处 理 休 息 多 饮 水 保 持 室 内 空 气 流 通 ; 应 用 抗 生 素 应 有 指 征 流 感 : 更 强 调 隔 离 ; 及 早 应 用 抗 流 感 病 毒 药 物 ; 加 强 支 持 治 疗 ( 休 息 多 饮 水 注 意 营 养 及 易 消 化 饮 食 ) 和 预 防 并 发 症 ; 合 理 应 用 对 症 治 疗 药 物 ; 应 用 抗 生 素 应 有 指 征 8. 感 冒 的 药 物 治 疗 抗 病 毒 药 物 (antivirals, antiviral agents) 离 子 通 道 M 2 阻 滞 剂 --- 金 刚 烷 胺 ( Amantadine ) 药 理 : 抑 制 甲 型 流 感 病 毒 在 细 胞 内 的 复 制, 减 少 病 毒 排 出, 防 止 病 毒 扩 散, 减 轻 发 热 和 全 身 症 状 应 用 : 预 防 和 治 疗 给 药 : 用 于 治 疗, 口 服, 在 发 病 小 时 内 使 用, 疗 程 5-7 天 不 良 反 应 : 中 枢 神 经 系 统 有 神 经 质 焦 虑 注 意 力 不 集 中 和 轻 微 头 痛 等 ; 胃 肠 道 主 要 为 恶 心 和 呕 吐 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 ---( 奥 司 他 韦,Oseltamivir) 药 理 : 阻 止 甲 型 或 乙 型 流 感 病 毒 的 复 制 ; 通 过 抑 制 病 毒 从 被 感 染 的 细 胞 中 释 放, 从 而 减 少 了 甲 型 或 乙 型 流 感 病 毒 的 播 散 应 用 : 预 防 和 治 疗 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 2

3 对 症 治 疗 药 物 (symptom relievers, cold preparations) 解 热 镇 痛 抗 炎 药 (analgesics and anti-inflammatory agents and antipyretics): 对 乙 酰 氨 基 酚 ( 无 抗 炎 作 用 ), 阿 司 匹 林 (Reye s syndrome), 布 洛 芬 ( 芬 必 得 ), 双 氯 酚 酸, 贝 诺 酯 等 缓 解 头 痛 发 热 及 全 身 酸 痛 的 症 状 抗 组 胺 药 (antihistamines): 氯 苯 那 敏, 苯 海 拉 明 曲 普 利 啶 等 缓 解 鼻 子 发 痒 流 涕 打 喷 嚏 咽 喉 和 眼 睛 发 痒 及 流 泪 等 症 状 减 充 血 剂 (decongestants): 伪 麻 黄 碱, 羟 甲 唑 林 等 减 轻 鼻 黏 膜 充 血, 缓 解 因 过 敏 反 应 或 感 冒 引 起 的 鼻 腔 或 鼻 窦 阻 塞, 以 及 因 炎 症 或 感 染 引 起 的 耳 阻 塞 镇 咳 药 (cough suppressants, antitussives): 右 美 沙 芬, 可 待 因, 福 尔 可 定 等 解 除 感 冒 时 的 咳 嗽 症 状 祛 痰 剂 (expectorants): 愈 创 甘 油 醚, 羧 甲 司 坦 用 于 痰 多 咳 嗽 其 他 成 分 : 人 工 牛 黄 : 解 热 镇 惊 药, 协 同 解 热 镇 痛 药 作 用 咖 啡 因 : 协 同 解 热 镇 痛 药 作 用, 降 低 抗 组 胺 药 的 嗜 睡 副 作 用 金 刚 烷 胺 : 抗 甲 型 流 感 病 毒, 有 退 热 作 用 葡 萄 糖 酸 锌 : 抑 制 病 毒 复 制, 提 高 机 体 抗 病 毒 的 能 力 9. 感 冒 药 的 组 方 由 解 热 镇 痛 抗 炎 药 抗 组 胺 药 减 充 血 剂 镇 咳 祛 痰 药 四 类 药 组 成, 一 般 4 种 成 分 对 乙 酰 氨 基 酚 + 伪 麻 黄 碱 + 右 美 沙 芬 + 马 来 酸 氯 苯 那 敏 或 盐 酸 苯 海 拉 明, 各 种 成 分 的 量 有 所 不 同 : 日 片 不 含 抗 组 胺 成 分 如 : 泰 诺 感 冒 片, 日 夜 百 服 宁, 白 加 黑 两 种 成 分 : 抗 组 胺 药 + 其 他 三 种 成 分 之 一 新 康 泰 克 ( 伪 麻 黄 碱 + 氯 苯 那 敏 ) 艾 畅 ( 伪 麻 黄 碱 + 右 美 沙 芬 ) 减 充 血 剂 + 其 他 三 种 成 分 之 一 10. 代 表 药 物 - 对 乙 酰 氨 基 酚 英 文 名 :Acetaminophen, Paracetamol 临 床 用 途 : 普 通 感 冒 或 流 感 引 起 的 发 热 ; 也 用 于 缓 解 轻 至 中 度 疼 痛 如 头 痛, 偏 头 痛, 牙 痛, 痛 经, 关 节 痛, 肌 肉 痛 和 神 经 痛 ( 解 热 镇 痛, 无 抗 炎 作 用 ) 常 用 剂 型 : 片 剂, 栓 剂 用 法 :4-6 小 时 1 次,24 小 时 不 超 过 4 次 ; 自 我 用 药 疗 程, 解 热 不 超 过 3 天, 止 痛 不 超 过 5 天 注 意 事 项 : 1. 重 复 用 药 导 致 过 量, 肝 毒 性 ; 过 量 的 救 治 药 物 为 乙 酰 半 胱 氨 酸 2. 抑 制 华 法 林 的 代 谢, 加 大 华 法 林 引 起 出 血 的 危 险 性 3. 服 用 本 品 期 间 不 得 饮 酒 或 含 有 酒 精 的 饮 料 4. 孕 妇 哺 乳 妇 慎 用 原 则 上, 前 3 个 月 不 建 议 孕 妇 使 用 任 何 药 物 5. 肝 肾 功 能 不 全 者 慎 用, 严 重 肝 肾 功 能 不 全 者 禁 用 11. 代 表 药 物 - 氯 苯 那 敏 英 文 名 :Chlorphenamine 药 理 : 抗 组 胺 ; 中 枢 抑 制 ; 抗 胆 碱 ( 抗 过 敏 药 ) 临 床 用 途 : 皮 肤 过 敏 症 ; 过 敏 性 鼻 炎 和 上 呼 吸 道 感 染 引 起 的 鼻 充 血 3 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

4 主 要 剂 型 : 片 剂 用 法 : 有 时 睡 前 服 用 注 意 事 项 : 1. 可 引 起 过 敏 抗 过 敏 药 物 同 样 可 引 起 过 敏 反 应 2. 驾 驶 员 高 空 作 业 人 员 机 械 操 作 者 及 参 赛 前 的 运 动 员 不 宜 使 用 3. 孕 妇 哺 乳 妇 慎 用 4. 青 光 眼 或 有 青 光 眼 倾 向 的 患 者 慎 用 5. 膀 胱 颈 部 梗 阻 幽 门 十 二 指 肠 梗 阻 或 消 化 性 溃 疡 至 幽 门 狭 窄 的 患 者 慎 用 6. 前 列 腺 增 生 明 显 者 慎 用 7. 服 药 期 间 不 要 饮 酒 8. 接 受 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 治 疗 的 患 者 禁 用 不 良 反 应 : 嗜 睡 ( 第 一 代 H1 受 体 阻 断 剂 共 有 的 不 良 反 应 ), 痰 液 粘 稠, 口 干, 鼻 腔 黏 膜 干 燥 等 代 表 药 物 - 苯 海 拉 明 英 文 名 :Diphenhydramine, Benadryl 药 理 : 抗 组 胺, 中 枢 抑 制, 抑 制 咳 嗽 反 射, 抗 胆 碱 临 床 用 途 : 皮 肤 过 敏 症, 过 敏 性 鼻 炎 等 ; 晕 动 病 的 防 治, 恶 心 呕 吐 ; 催 眠 ; 镇 咳 等 主 要 剂 型 : 片 剂, 糖 浆, 注 射 剂 用 法 : 有 时 睡 前 服 用 12. 代 表 药 物 --- 右 美 沙 芬 英 文 名 :Dextromethorphan 药 理 : 抑 制 延 髓 咳 嗽 中 枢 发 挥 中 枢 性 镇 咳 作 用, 镇 咳 强 度 与 可 待 因 相 等 或 略 强, 不 易 成 隐 临 床 用 途 : 干 咳 主 要 剂 型 : 片 剂, 糖 浆 注 意 事 项 : 1. 妊 娠 3 个 月 内 妇 女 及 哺 乳 期 妇 女 禁 用 2. 咳 嗽 痰 多 者 慎 用 3. 服 药 期 间 不 宜 饮 酒 4. 服 用 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 停 药 不 满 两 周 的 患 者 禁 用 5. 用 药 7 天 症 状 未 缓 解, 咨 询 医 师 或 药 师 不 良 反 应 : 常 见 嗜 睡, 头 晕, 亢 奋, 胃 肠 紊 乱, 过 敏 13. 代 表 药 物 --- 伪 麻 黄 碱 英 文 名 :Pseudoephedrine 药 理 : 拟 肾 上 腺 素 药, 有 收 缩 鼻 黏 膜 血 管 减 轻 鼻 塞 症 状 的 作 用 临 床 用 途 : 感 冒 等 的 鼻 塞, 与 其 他 药 组 成 复 方 药 注 意 事 项 : 1. 高 血 压 糖 尿 病 甲 亢 患 者 避 免 使 用 2. 孕 妇 及 哺 乳 期 患 者 慎 用 3. 使 用 5 天 后 症 状 不 改 变, 咨 询 医 师 或 药 师 4. 不 宜 与 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 合 用 不 良 反 应 : 心 动 过 速, 焦 虑, 不 安, 失 眠, 少 有 幻 觉 14. 合 理 使 用 抗 感 冒 药 : 科 学 的 临 床 思 维 : 感 冒, 抗 感 冒 药, 感 冒 患 者 患 者 特 点 : 年 龄, 生 理 特 征, 职 业, 基 础 疾 病 司 机 高 空 作 业 者 精 细 工 种 操 作 者 避 免 使 用 有 嗜 睡 作 用 的 抗 组 胺 药 高 血 压 甲 亢 等 患 者 不 宜 使 用 伪 麻 黄 碱 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 4

5 痰 多 患 者 慎 用 右 美 沙 芬 等 镇 咳 药 : 防 止 痰 液 阻 塞 气 管 儿 童 (Reye s syndrome) 消 化 性 溃 疡 病 史 ( 使 溃 疡 加 重 ) 哮 喘 病 史 ( 阿 司 匹 林 哮 喘 ) 患 者 避 免 使 用 阿 司 匹 林 儿 童 用 药 的 剂 量 孕 妇 哺 乳 妇 用 药, 尽 量 避 免, 权 衡 利 弊 使 用 华 法 林 的 患 者 不 宜 使 用 水 杨 酸 类 : 预 防 出 血 风 险 第 二 次 课 : 哮 喘 1. 支 气 管 哮 喘 (asthma) 的 定 义 : 支 气 管 哮 喘 ( 简 称 哮 喘 ) 是 由 多 种 细 胞 包 括 气 道 的 炎 性 细 胞 和 结 构 细 胞 ( 如 嗜 酸 性 粒 细 胞 肥 大 细 胞 T 淋 巴 细 胞 中 性 粒 细 胞 平 滑 肌 细 胞 气 道 上 皮 细 胞 等 ) 和 细 胞 组 分 参 与 的 气 道 慢 性 炎 症 性 疾 病 ( 哮 喘 的 本 质 ) 哮 喘 : 通 常 出 现 广 泛 多 变 的 可 逆 性 气 流 受 限 COPD: 气 流 受 限 不 完 全 可 逆, 呈 进 行 性 发 展 2. Guideline of asthma: GINA Global Initiative for Asthma 全 球 哮 喘 防 治 创 议 3. 支 气 管 哮 喘 的 病 因 1 遗 传 因 素 : 与 多 基 因 遗 传 有 关 2 环 境 因 素 ( 主 要 是 某 些 激 发 因 素 ) 吸 入 物 : 尘 螨 花 粉 真 菌 动 物 毛 屑 氨 气 等 感 染 : 细 菌 病 毒 原 虫 寄 生 虫 等 食 物 : 鱼 虾 蟹 等 药 物 : 心 得 安 ( 普 萘 洛 尔 ) 阿 司 匹 林 等 其 他 : 气 候 变 化 运 动 妊 娠 等 4. 哮 喘 的 临 床 表 现 症 状 : 哮 鸣 音, 呼 气 性 呼 吸 困 难, 胸 闷, 咳 嗽 咳 嗽 变 异 型 哮 喘 严 重 者 端 坐 呼 吸, 干 咳, 发 绀 用 支 气 管 扩 张 药 或 自 行 缓 解 夜 间 及 凌 晨 发 作 和 加 重 是 哮 喘 的 特 征 之 一 运 动 性 哮 喘 体 征 : 胸 部 过 度 充 气 有 广 泛 的 哮 鸣 音, 呼 气 音 延 长 严 重 哮 喘 患 者 可 出 现 心 率 增 快 奇 脉 胸 腹 反 常 运 动 和 发 绀 5. 第 1 秒 钟 用 力 呼 气 容 积 (FEV 1 ) 呼 气 流 量 峰 值 (PEF) 6. 哮 喘 的 诊 断 ( 分 期 ) 急 性 发 作 期 : 是 指 喘 息 气 急 胸 闷 咳 嗽 等 症 状 发 生, 或 原 有 症 状 急 剧 加 重, 常 有 呼 吸 困 难, 以 呼 气 流 量 降 低 为 其 特 征, 常 因 接 触 变 应 原 刺 激 物 或 呼 吸 道 感 染 诱 发 5 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

6 慢 性 持 续 期 每 周 均 不 同 频 度 和 ( 或 ) 不 同 程 度 地 出 现 症 状 ( 喘 息 气 急 胸 闷 咳 嗽 等 ) 临 床 缓 解 期 经 过 治 疗 或 未 经 治 疗 症 状 体 征 消 失, 肺 功 能 恢 复 到 急 性 发 作 前 水 平, 并 维 持 3 个 月 以 上 7. 哮 喘 病 情 严 重 程 度 的 分 级 发 生 频 率 间 歇 状 态 少 于 每 周 1 次, 短 暂 出 现 是 否 影 响 活 动 和 睡 眠 夜 间 哮 喘 发 作 次 数 FEV 1 及 PEF( 变 异 率 ) 否 每 月 不 多 于 2 次 均 不 <80%(<20%) 轻 度 持 续 每 周 1 次 以 上 但 < 每 天 1 次 可 能 每 月 多 于 2 次 但 < 每 周 1 次 均 不 <80% (20%-30%) 中 度 持 续 每 天 有 症 状 是 多 于 每 周 1 次 60%-79%(>30%) 重 度 持 续 每 天 有 症 状, 频 繁 出 现 是, 且 体 力 活 动 受 限 经 常 <60%(>30%) 8. 哮 喘 的 药 物 治 疗 控 制 药 物 (controller, preventer): 是 指 需 要 长 期 每 天 使 用 的 药 物 这 些 药 物 主 要 通 过 抗 炎 作 用 使 哮 喘 维 持 临 床 控 制, 其 中 包 括 吸 入 激 素 全 身 用 激 素 白 三 烯 调 节 剂 长 效 β 2 受 体 激 动 剂 (LABA, 需 与 吸 入 激 素 联 合 使 用 ) 缓 释 茶 碱 色 甘 酸 钠 抗 IgE 抗 体 等 糖 皮 质 激 素 (corticosteroid) 最 有 效 的 控 制 气 道 炎 症 的 药 物 包 括 吸 入 口 服 和 静 脉 三 种 给 药 途 径 吸 入 为 首 选 途 径 吸 入 剂 (inhaler) ICS 长 期 治 疗 哮 喘 的 首 选 药 物, 上 调 β 2 受 体 适 于 联 合 LABA 优 点 : 直 接 作 用 于 呼 吸 道, 局 部 抗 炎 作 用 强, 剂 量 小, 全 身 不 良 反 应 较 少 口 咽 部 局 部 不 良 反 应 : 声 音 嘶 哑 咽 部 不 适 念 珠 菌 感 染 如 何 减 少 口 咽 部 局 部 不 良 反 应 : 吸 药 后 及 时 用 水 含 漱 口 咽 部, 选 用 干 粉 吸 入 剂 或 用 储 雾 罐 长 期 高 剂 量 吸 入 激 素 可 能 出 现 的 全 身 不 良 反 应 : 皮 肤 瘀 斑 肾 上 腺 功 能 抑 制 和 骨 密 度 降 低 等 定 量 气 雾 剂 (pressurised metered-dose inhaler): 二 丙 酸 倍 氯 米 松 (beclometasone dipropionate), 布 地 奈 德 (budesonide), 丙 酸 氟 替 卡 松 (fluticasone propionate) 干 粉 吸 入 剂 (dry powder inhaler): 布 地 奈 德 都 保 一 般 而 言, 使 用 干 粉 吸 入 装 置 比 普 通 定 量 气 雾 剂 方 便, 吸 入 下 呼 吸 道 的 药 量 较 多 糖 皮 质 激 素 气 雾 剂 和 干 粉 吸 入 剂 通 常 连 续 规 律 地 吸 入 一 周 方 能 奏 效 起 效 慢 雾 化 溶 液 (solution for nebulisation): 布 地 奈 德 起 效 较 快, 适 用 于 轻 中 度 哮 喘 急 性 发 作 时 的 治 疗 布 地 奈 德 : 既 可 用 于 长 期 控 制, 也 可 用 于 缓 解 急 性 症 状 口 服 给 药 泼 尼 松 (prednisone), 泼 尼 松 龙 (prednisolone), 甲 基 泼 尼 松 龙 (methylprednisolone) 用 于 轻 中 度 急 性 发 作 或 慢 性 持 续 大 剂 量 吸 入 激 素 联 合 治 疗 无 效 的 患 者, 也 作 为 静 脉 应 用 激 素 治 疗 后 的 序 贯 治 疗 (i.v.---> p.o.) 对 于 糖 皮 质 激 素 依 赖 型 哮 喘, 每 天 或 隔 天 清 晨 顿 服 给 药 长 期 应 用 的 不 良 反 应 : 骨 质 疏 松 高 血 压 糖 尿 病 甾 体 激 素 溃 疡 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 的 抑 制 肥 胖 症 白 内 障 青 光 眼 皮 肤 菲 薄 导 致 皮 纹 和 瘀 班 斑 肌 无 力 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 6

7 静 脉 用 药 琥 珀 酸 氢 化 考 的 松 (hydrocortisone succinate), 甲 基 泼 尼 松 龙, 地 塞 米 松 (dexamethasone) 用 于 严 重 急 性 哮 喘 发 作, 大 剂 量 地 塞 米 松 由 于 半 衰 期 长, 对 脑 垂 体 - 肾 上 腺 轴 的 抑 制 时 间 长, 尽 量 避 免 使 用 或 短 时 间 使 用 β 2 受 体 激 动 剂 (β 2 -agonist) β 2 受 体 激 动 剂 的 分 类 起 效 时 间 作 用 维 持 时 间 短 效 长 效 速 效 沙 丁 胺 醇 吸 入 福 莫 特 罗 吸 入 ( 长 效 & 速 效 ) 特 布 他 林 吸 入 非 诺 特 罗 吸 入 慢 效 沙 丁 胺 醇 口 服 沙 美 特 罗 吸 入 特 布 他 林 口 服 长 效 β 2 受 体 激 动 剂 (LABA) 吸 入 剂 型 : 沙 美 特 罗 (salmeterol), 福 莫 特 罗 (formoterol) 特 点 : 分 子 结 构 中 有 较 长 的 侧 链, 较 强 的 脂 溶 性 和 对 β 2 受 体 较 高 的 选 择 性, 长 效 应 用 : 适 用 于 哮 喘 ( 尤 其 是 夜 间 哮 喘 和 运 动 诱 发 哮 喘 ) 的 预 防 和 治 疗, 福 莫 特 罗 因 起 效 迅 速, 可 按 需 用 于 急 性 发 作 的 治 疗 近 年 来, 推 荐 联 合 吸 入 糖 皮 质 激 素 和 长 效 β 2 受 体 激 动 剂, 尤 其 适 用 于 中 - 重 度 持 续 哮 喘 的 长 期 治 疗 ( 舒 利 迭, 信 必 可 ) 白 三 烯 调 节 剂 (leukotriene modifier) 包 括 半 胱 氨 酰 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 和 5- 脂 氧 化 酶 抑 制 剂 特 点 : 减 轻 哮 喘 症 状, 改 善 肺 功 能, 减 少 哮 喘 恶 化 口 服, 孟 鲁 司 特 (montelukast) 价 格 较 贵 其 作 用 不 如 吸 入 型 糖 皮 质 激 素, 不 能 取 代 之 应 用 除 吸 入 激 素 外, 唯 一 可 单 独 应 用 的 长 期 控 制 药 物, 可 作 为 轻 度 哮 喘 的 替 代 治 疗 药 物 和 中 重 度 哮 喘 的 联 合 治 疗 药 物 作 为 联 合 治 疗 中 的 一 种 药 物, 本 品 可 减 少 中 - 重 度 哮 喘 者 每 天 吸 入 糖 皮 质 激 素 的 剂 量, 可 提 高 吸 入 糖 皮 质 激 素 的 临 床 疗 效 尤 适 用 于 阿 司 匹 林 过 敏 性 哮 喘 运 动 性 哮 喘 和 伴 有 过 敏 性 鼻 炎 哮 喘 免 疫 疗 法 ( 疗 效 尚 不 确 切 ): 抗 IgE 治 疗 ; 变 应 原 特 异 性 免 疫 疗 法 缓 解 药 物 (reliever): 是 指 按 需 使 用 的 药 物 这 些 药 物 通 过 迅 速 解 除 支 气 管 痉 挛 从 而 缓 解 哮 喘 症 状, 其 中 包 括 速 效 吸 入 β 2 受 体 激 动 剂 全 身 用 激 素 吸 入 性 抗 胆 碱 能 药 物 短 效 茶 碱 及 短 效 口 服 β 2 受 体 激 动 剂 等 短 效 β 2 受 体 激 动 剂 (SABA) 吸 入 剂 型 : 气 雾 剂, 干 粉 剂, 溶 液 数 分 钟 起 效, 疗 效 维 持 数 小 时 应 用 : 是 缓 解 轻 - 中 度 急 性 哮 喘 症 状 的 首 选 药 物, 也 可 用 于 运 动 性 哮 喘, 溶 液 经 雾 化 吸 入 可 用 于 7 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

8 轻 至 重 度 哮 喘 发 作 注 意 : 这 类 药 物 应 按 需 间 歇 使 用, 不 宜 长 期 单 一 使 用, 也 不 宜 过 量 应 用, 否 则 可 引 起 骨 骼 肌 震 颤 低 血 钾 心 律 紊 乱 等 不 良 反 应 沙 丁 胺 醇 (salbutamol), 特 布 他 林 (terbutaline), 丙 卡 特 罗 (procaterol) 分 钟 起 效, 疗 效 维 持 数 小 时, 可 用 于 缓 解 症 状, 不 良 反 应 多 于 吸 入 剂 型 缓 控 释 剂 型, 疗 效 维 持 8-12 小 时, 甚 至 24 小 时, 适 用 于 夜 间 哮 喘 的 预 防 和 治 疗 长 期 单 一 应 用 β 2 受 体 激 动 剂 可 造 成 细 胞 膜 β 2 受 体 的 向 下 调 节, 表 现 为 临 床 耐 药 现 象, 故 应 予 避 免 茶 碱 (theophylline) 口 服 剂 型 : 氨 茶 碱 和 控 ( 缓 ) 释 型 茶 碱 应 用 : 轻 - 中 度 哮 喘 的 发 作 和 维 持 治 疗, 缓 控 释 剂 型 尤 适 用 于 夜 间 哮 喘 症 状 的 控 制 静 脉 给 药 : 氨 茶 碱 应 用 : 哮 喘 急 性 发 作, 且 近 24 小 时 内 未 用 过 茶 碱 的 患 者 ( 防 止 蓄 积 中 毒 ) 茶 碱 与 糖 皮 质 激 素 和 抗 胆 碱 能 药 物 联 合 应 用 具 有 协 同 作 用 但 本 品 与 β 2 受 体 激 动 剂 联 用, 易 出 现 心 率 增 快 和 心 律 失 常, 应 慎 用 并 减 少 剂 量 茶 碱 的 不 良 反 应 : 胃 肠 道 症 状 ( 恶 心 呕 吐 ), 心 血 管 症 状 ( 心 动 过 速 心 律 失 常 血 压 下 降 ) 及 多 尿, 偶 可 兴 奋 呼 吸 中 枢 注 意 : 监 测 血 药 浓 度, 及 时 调 整 浓 度 和 滴 速 西 咪 替 丁 喹 诺 酮 大 环 内 酯 均 可 影 响 茶 碱 代 谢, 排 泄 减 慢, 调 整 剂 量 抗 胆 碱 能 药 物 (anticholinergic) 其 舒 张 支 气 管 的 作 用 比 β 2 受 体 激 动 剂 弱, 起 效 也 较 慢, 长 期 应 用 不 易 产 生 耐 药 本 品 与 β 2 受 体 激 动 剂 联 合 应 用 具 有 协 同 互 补 作 用 吸 入 剂 型 : 气 雾 剂 和 溶 液 溴 化 异 丙 托 品 (ipratropium bromide)), 溴 化 氧 托 品, 溴 化 泰 乌 托 品 (tiotropium)( 长 效 ) 应 用 : 急 性 发 作 注 意 : 妊 娠 早 期, 青 光 眼, 前 列 腺 肥 大 慎 用 抗 组 胺 药 (antihistamine)( 其 它 类 ) 机 制 : 组 胺 H 1 受 体 拮 抗 酮 替 酚, 氯 雷 他 定, 阿 司 咪 唑, 氮 卓 斯 汀 等 应 用 : 伴 有 变 应 性 鼻 炎 哮 喘 患 者 的 治 疗 不 良 反 应 : 嗜 睡, 心 血 管 系 统 9. 哮 喘 患 者 长 期 治 疗 方 案 的 选 择 尚 不 能 根 治, 但 以 抑 制 炎 症 为 主 的 规 范 治 疗 能 够 控 制 哮 喘 临 床 症 状 控 制 哮 喘 的 花 费 似 乎 很 高, 而 不 正 确 的 治 疗 哮 喘 其 代 价 会 更 高 分 级 治 疗, 根 据 严 重 程 度 及 控 制 水 平, 注 意 品 种 和 剂 量 的 变 化 各 级 治 疗 中 除 了 规 则 的 每 天 控 制 药 物 治 疗 外, 需 要 时 可 吸 入 短 效 β 2 激 动 剂 以 缓 解 症 状 其 它 可 选 择 的 缓 解 药 物 包 括 : 吸 入 抗 胆 碱 能 药 物, 口 服 短 效 β 2 激 动 剂, 短 效 茶 碱 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 8

9 对 以 往 未 经 规 范 治 疗 的 初 诊 哮 喘 患 者 可 选 择 第 2 级 治 疗 方 案, 哮 喘 患 者 症 状 明 显, 应 直 接 选 择 第 3 级 治 疗 方 案 如 果 使 用 的 方 案 不 能 够 使 哮 喘 得 到 控 制, 应 升 级 治 疗, 直 至 控 制 当 哮 喘 控 制 并 维 持 至 少 3 个 月 后, 建 议 的 减 量 方 案 建 议 减 量 方 案 (1) 单 独 使 用 中 至 高 剂 量 吸 入 激 素 的 患 者, 将 吸 入 激 素 量 减 少 50% (2) 单 独 使 用 低 剂 量 激 素 的 患 者, 可 改 为 每 日 1 次 用 药 (3) 激 素 +LABA, 激 素 减 50%; 达 低 剂 量 联 合 时, 改 每 日 1 次 或 停 LABA (4) 若 使 用 最 低 剂 量 哮 喘 控 制 1 年, 不 再 发 作 可 考 虑 停 药 10. 急 性 发 作 期 的 治 疗 轻 度 和 部 分 中 度 急 性 发 作 可 以 在 家 庭 中 或 社 区 中 治 疗 家 庭 或 社 区 中 的 治 疗 措 施 主 要 为 重 复 吸 入 速 效 β 2 受 体 激 动 剂, 随 后 根 据 治 疗 反 应 调 整 如 果 治 疗 反 应 不 完 全, 尤 其 是 在 控 制 性 治 疗 的 基 础 上 发 生 的 急 性 发 作, 应 尽 早 口 服 糖 皮 质 激 素 部 分 中 度 和 所 有 重 度 急 性 发 作 均 应 到 急 诊 室 或 医 院 治 疗 除 氧 疗 外, 应 重 复 使 用 速 效 β 2 受 体 激 动 剂, 推 荐 在 初 始 治 疗 时 间 断 ( 每 20min) 或 连 续 雾 化 给 药, 随 后 根 据 需 要 间 断 ( 每 4h) 给 药 联 合 使 用 β 2 受 体 激 动 剂 和 抗 胆 碱 能 制 剂 ( 如 异 丙 托 溴 铵 ) 能 够 取 得 更 好 的 支 气 管 舒 张 作 用 茶 碱 应 谨 慎 使 用 中 重 度 哮 喘 急 性 发 作 应 尽 早 使 用 全 身 糖 皮 质 激 素, 口 服 首 选, 地 塞 米 松 一 般 不 推 荐 使 用 激 素 序 贯 疗 法 重 度 和 危 重 哮 喘 急 性 发 作 经 过 上 述 药 物 治 疗, 临 床 症 状 和 肺 功 能 无 改 善 甚 至 继 续 恶 化, 应 及 时 给 予 机 械 通 气 治 疗 9 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

10 第 三 次 课 : 慢 性 栓 塞 性 肺 疾 病 及 其 药 物 治 疗 1. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 定 义 : 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是 一 种 具 有 气 流 受 限 特 征 的 可 以 预 防 和 治 疗 的 疾 病, 气 流 受 限 不 完 全 可 逆 呈 进 行 性 发 展, 与 肺 部 对 香 烟 烟 雾 等 有 害 气 体 或 有 害 颗 粒 的 异 常 炎 症 反 应 有 关 COPD 主 要 累 及 肺 脏, 但 也 可 引 起 全 身 ( 或 称 肺 外 ) 的 不 良 效 应 2. Guideline for COPD: GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 全 球 COPD 防 治 创 议 3. COPD 的 发 病 机 制 气 道 肺 实 质 和 肺 血 管 的 慢 性 炎 症, 多 种 细 胞 和 介 质 参 与 中 性 粒 细 胞 炎 症 反 应 ( 对 比 :asthma 主 要 由 嗜 酸 性 粒 细 胞 引 起 炎 症 ) 吸 烟 有 害 颗 粒 或 气 体 各 种 危 险 因 素 可 诱 导 炎 症 蛋 白 酶 和 抗 蛋 白 酶 失 衡 ; 氧 化 与 抗 氧 化 失 衡 ; 自 主 神 经 系 统 功 能 紊 乱 4. COPD 的 危 险 因 素 个 体 因 素 遗 传 因 素 :α 1 抗 胰 蛋 白 酶 缺 乏 与 肺 气 肿 形 成 有 关 支 气 管 哮 喘 和 气 道 高 反 应 性 是 COPD 的 危 险 因 素 气 道 高 反 应 性 可 能 与 肌 体 某 些 基 因 和 环 境 因 素 有 关 环 境 因 素 吸 烟 : 使 FEV 1 下 降,COPD p.t. 通 常 有 多 年 的 吸 烟 史 职 业 粉 尘 和 化 学 物 质 ; 空 气 污 染 ; 感 染 ; 社 会 经 济 地 位 5. COPD 的 临 床 表 现 症 状 : 慢 性 咳 嗽, 通 常 为 首 发 症 状 咳 痰 气 短 或 呼 吸 困 难, 这 是 COPD 的 标 志 性 症 状 喘 息 和 胸 闷, 不 是 COPD 的 特 异 性 症 状 全 身 症 状, 如 体 重 下 降, 食 欲 减 退 外 周 肌 肉 萎 缩 和 功 能 障 碍, 精 神 抑 郁 和 ( 或 ) 焦 虑 合 并 感 染 时 可 咳 血 痰 或 咳 血 体 征 视 诊 及 触 诊 : 胸 部 过 度 膨 胀 ( 桶 状 胸 ), 前 后 径 增 大, 呼 吸 变 浅, 频 率 增 加, 前 倾 座 位, 皮 肤 紫 绀, 下 肢 水 肿, 肝 脏 增 大 6. COPD 的 诊 断 主 要 症 状 [ 慢 性 咳 嗽 咳 痰 和 ( 或 ) 呼 吸 困 难 ] 危 险 因 素 接 触 史 存 在 不 完 全 可 逆 气 流 受 限 是 诊 断 COPD 的 必 备 条 件 肺 功 能 测 定 指 标 是 COPD 诊 断 的 金 标 准 FEV 1 /FVC 比 值, 敏 感 指 标, 可 检 出 轻 度 气 流 受 限 吸 入 支 气 管 扩 张 剂 后 (FEV 1 /FVC) *100%<70%, 可 确 定 为 不 完 全 可 逆 气 流 受 限 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 10

11 分 级 特 点 0 级 ( 高 危 ) 取 消 FEV 1 /FVC<70% Ⅰ 级 ( 轻 度 ) FEV 1 80% 有 或 无 慢 性 症 状 ( 咳 嗽 咳 痰 ) FEV 1 /FVC<70% Ⅱ( 中 度 COPD) 50% FEV 1 <80% 预 计 值 有 症 状 进 展 和 气 短, 运 动 后 气 短 明 显, 常 去 医 院 FEV 1 /FVC<70% Ⅲ( 严 重 COPD) 30% FEV 1 <50% 预 计 值 气 短 加 剧, 反 复 急 性 加 重, 生 活 质 量 受 影 响 FEV 1 /FVC<70% Ⅳ( 极 重 COPD) FEV 1 < 30% 预 计 值 或 FEV 1 <50% 预 计 值 + 慢 性 呼 衰 7. COPD 的 治 疗 稳 定 期 治 疗 支 气 管 扩 张 剂 :(bronchodilator) ß 2 受 体 激 动 剂, 抗 胆 碱 药, 茶 碱 类 临 床 用 途 : 是 控 制 COPD 症 状 的 主 要 治 疗 措 施, 短 期 按 需 应 用 可 缓 解 症 状, 长 期 规 则 应 用 可 预 防 和 减 轻 症 状, 增 加 运 动 耐 力 支 气 管 扩 张 剂 是 COPD 症 状 治 疗 的 核 心, 但 不 能 使 所 有 患 者 的 FEV 1 均 得 到 改 善 首 选 吸 入 治 疗 β 2 受 体 激 动 剂 (β 2 -agonist) 不 主 张 长 期 单 独 应 用 : 下 调 β 2 受 体, 易 导 致 低 血 钾, 致 心 律 失 常 短 效 β 2 受 体 激 动 剂 (SABA):4-5 小 时 特 布 他 林 (terbutaline)( 喘 康 速 博 利 康 尼 ) 沙 丁 胺 醇 (salbutamol)( 万 托 林, 舒 喘 灵 ) 长 效 β 2 受 体 激 动 剂 (LABA):12 小 时 以 上 福 莫 特 罗 (formoterol)( 奥 克 斯 都 保 ):12 小 时,1-3min 起 效,4.5-9 μg, 一 日 两 次 抗 胆 碱 能 药 物 (anticholinergic) ---COPD 治 疗 的 基 础 药 物 异 丙 托 溴 铵 (ipratropium), 长 期 吸 入 可 改 善 COPD 患 者 的 健 康 状 况 茶 碱 类 (theophylline) 可 解 除 气 道 平 滑 肌 痉 挛, 广 泛 用 于 COPD 的 治 疗 同 时 应 用 西 咪 替 丁 大 环 内 酯 类 药 物 氟 喹 诺 酮 类 药 物 和 口 服 避 孕 药 都 可 使 茶 碱 血 药 浓 度 增 加 激 素 :(corticosteroid) 单 一 制 剂, 与 长 效 ß 2 受 体 激 动 剂 组 成 复 方 制 剂 临 床 用 途 : 长 期 规 律 吸 入 适 用 于 FEV 1 <50%(Ⅲ 级 和 Ⅳ 级 ) 并 且 有 临 床 症 状 以 及 反 复 加 重 的 患 者 不 能 阻 止 FEV 1 下 降 的 趋 势, 可 减 少 急 性 加 重 频 率, 改 善 生 活 质 量 联 合 吸 入 激 素 和 β 2 激 动 剂 比 各 自 单 用 效 果 好 布 地 奈 德 / 福 莫 特 罗, 氟 替 卡 松 / 沙 美 特 罗 (salmeterol) 11 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

12 COPD 不 推 荐 长 期 口 服 激 素 治 疗 注 : 糖 皮 质 激 素 对 COPD 的 临 床 地 位 低 于 对 asthma 的 临 床 地 位 疫 苗 (vaccine): 流 感 疫 苗 (flu vaccine), 可 降 低 COPD 患 者 的 严 重 程 度, 减 少 死 亡 ; 肺 炎 疫 苗 (pneumococcal vaccine, polyvalent), 已 应 用, 但 缺 乏 资 料 氧 疗 应 用 的 患 者 : 长 期 家 庭 氧 疗 应 在 Ⅳ 级 即 极 重 度 COPD 患 者 吸 氧 持 续 时 间 >15h/d 急 性 加 重 期 治 疗 院 外 治 疗 COPD 加 重 早 期, 病 情 较 轻 的 适 当 增 加 以 往 所 用 支 气 管 舒 张 剂 的 剂 量 和 频 度 若 未 曾 使 用 抗 胆 碱 药 物, 可 用, 直 至 病 情 缓 解 对 更 严 重 的, 可 给 予 数 天 较 大 剂 量 的 雾 化 治 疗 全 身 使 用 激 素 对 加 重 期 治 疗 有 益, 可 促 进 病 情 缓 解 和 肺 功 能 恢 复, 口 服 ( 若 FEV 1 <50%) 激 素 联 合 长 效 β 2 激 动 剂 雾 化 吸 入 COPD 症 状 加 重, 特 别 是 咳 嗽 痰 量 增 多 并 呈 脓 性 时 应 积 极 给 予 抗 生 素 治 疗 入 院 治 疗 的 主 要 方 案 根 据 症 状 血 气 分 析 结 果 胸 部 X 线 片 等 评 估 病 情 控 制 性 氧 疗 : 吸 氧 浓 度 不 宜 过 高, 注 意 可 能 发 生 潜 在 的 CO 2 潴 留 及 呼 吸 性 酸 中 毒 ; 氧 疗 30min 后 复 查 动 脉 血 气 抗 生 素 支 气 管 扩 张 剂 : 短 效 β 2 激 动 剂 较 适 用 ; 若 效 果 不 显 著, 建 议 加 用 抗 胆 碱 能 药 物 ;β 2 激 动 剂 最 好 不 和 茶 碱 联 用 激 素 : 在 应 用 支 气 管 扩 张 剂 的 基 础 上, 口 服 或 静 滴 激 素 机 械 通 气 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 12

13 第 四 次 课 : 肺 炎 及 其 药 物 治 疗 1. 肺 炎 的 概 念 : 肺 炎 (pneumonia) 是 指 终 末 气 道 肺 泡 和 肺 间 质 的 炎 症, 可 由 病 原 微 生 物 理 化 因 素 免 疫 损 伤 过 敏 及 药 物 所 致 细 菌 性 肺 炎 是 最 常 见 的 肺 炎, 也 是 最 常 见 的 感 染 性 疾 病 之 一 2. 分 类 - 患 病 环 境 分 类 社 区 获 得 性 肺 炎 (community acquired pneumonia,cap) 是 指 在 医 院 外 罹 患 的 感 染 性 肺 实 质 ( 含 肺 泡 壁, 即 广 义 上 的 肺 间 质 ) 炎 症, 包 括 具 有 明 确 潜 伏 期 的 病 原 体 感 染 而 在 入 院 后 平 均 潜 伏 期 内 发 病 的 肺 炎 CAP 常 见 的 病 原 体 为 肺 炎 链 球 菌 支 原 体 衣 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 和 呼 吸 道 病 毒 等 符 合 以 下 1-4 项 中 任 何 1 项 加 第 5 项, 除 外 非 感 染 性 疾 病 可 作 出 诊 断 (1) 新 近 出 现 的 咳 嗽 咳 痰 或 原 有 呼 吸 道 疾 病 症 状 加 重, 并 出 现 脓 性 痰, 伴 或 不 伴 胸 痛 (2) 发 热 (3) 肺 实 变 体 征 和 ( 或 ) 闻 及 湿 性 啰 音 (4)WBC> /L 或 < /L, 伴 或 不 伴 细 胞 核 左 移 ( 未 成 熟 的 中 性 粒 细 胞 增 多 ) (5)X 线 显 示 片 状 斑 片 状 浸 润 性 阴 影 或 间 质 性 改 变, 伴 或 不 伴 胸 腔 积 液 医 院 获 得 性 肺 炎 (hospital acquired pneumonia,hap) 是 指 患 者 入 院 时 不 存 在, 也 不 处 于 潜 伏 期, 而 于 入 院 48 小 时 后 在 医 院 内 发 生 的 肺 炎 无 感 染 高 危 因 素 患 者 的 常 见 病 原 体 依 次 为 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 大 肠 杆 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 不 动 杆 菌 属 等 有 感 染 高 危 因 素 患 者 为 铜 绿 假 单 胞 菌 肠 杆 菌 属 肺 炎 克 雷 伯 菌 等, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 感 染 有 明 显 增 加 的 趋 势 X 线 检 查 出 现 新 的 或 进 展 的 肺 部 浸 润 加 上 下 列 3 个 临 床 征 候 中 的 2 个 或 以 上 可 以 诊 断 为 肺 炎 (1) 发 热 超 过 38 ( 大 多 数 患 者 均 有 发 热 ) (2) 白 细 胞 增 多 或 减 少 (3) 脓 性 气 道 分 泌 物 但 HAP 的 临 床 表 现 实 验 室 和 影 像 学 检 查 特 异 性 低, 应 注 意 与 其 他 疾 病 鉴 别 3. 诊 断 与 鉴 别 诊 断 CAP& HAP 共 有 的 症 状 : 发 热 咳 嗽 WBC 增 多 >10*10^9/L 或 WBC 减 少 <4*10^9/L 区 分 主 要 依 据 患 者 是 入 院 前 或 48h 内 发 病 (CAP) 还 是 入 院 后 48h(HAP) 小 时 发 病 确 定 病 原 体 : 避 免 污 染, 及 时 送 检 (within 2 hours) 痰 培 养 经 纤 维 支 气 管 镜 或 人 工 气 道 吸 引 物 培 养 血 和 胸 腔 积 液 培 养 ( 特 异 性 高 ) 等 根 据 各 种 肺 炎 的 临 床 和 放 射 学 特 征 估 计 可 能 的 病 原 体 经 验 判 断 : 肺 炎 链 球 菌, 铁 锈 色 痰 ; 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌, 砖 红 色 胶 冻 状 痰 ; 铜 绿 假 单 胞 菌, 蓝 绿 色 脓 痰 ; 曲 霉 菌, 棕 黄 色 痰 4. 治 疗 抗 感 染 治 疗 是 肺 炎 治 疗 的 主 要 环 节 细 菌 性 肺 炎 的 治 疗 包 括 经 验 性 治 疗 和 针 对 病 原 体 治 疗 抗 菌 药 物 选 择 的 依 据 : 病 原 体 流 行 病 学, 细 菌 培 养 和 药 敏 结 果, 患 者 情 况 抗 微 生 物 治 疗 的 一 般 原 则 和 合 理 用 药 13 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

14 . 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 和 靶 向 治 疗 的 统 一 : 根 据 病 原 微 生 物 学 诊 断 选 择 相 应 抗 微 生 物 化 学 治 疗 是 肺 炎 现 代 治 疗 的 原 则 病 原 学 诊 断 的 局 限 性 : 细 菌 性 肺 炎 应 在 获 得 病 原 学 诊 断 前 尽 早 (4-8h 内 ) 开 始 经 验 性 治 疗 : 在 48-72h 后 对 病 情 再 次 评 价 根 据 治 疗 反 应 和 病 原 学 结 果 或 继 续 原 治 疗 方 案 或 重 新 拟 订 方 案, 此 即 靶 向 ( 目 标 ) 治 疗 经 验 治 疗 与 靶 向 治 疗 是 整 个 治 疗 的 两 个 阶 段, 是 有 机 的 统 一 熟 悉 和 掌 握 抗 菌 药 物 的 基 本 药 理 学 知 识 是 合 理 抗 菌 治 疗 的 基 础 抗 菌 谱 抗 菌 活 性 药 动 学 和 药 效 学 参 数 组 织 穿 透 力 及 其 在 肺 泡 上 皮 衬 液 以 及 呼 吸 道 分 泌 物 中 浓 度 不 良 反 应, 以 及 药 物 经 济 学 评 价 药 动 学 / 药 效 学 (PK/PD) 理 论 的 重 要 意 义 : 结 合 抗 生 素 是 否 有 PAE( 通 常 为 浓 度 依 赖 型 ) 考 虑 参 考 指 南 结 合 本 地 区 耐 药 情 况 选 择 药 物 CAP 和 HAP 诊 治 指 南, 提 供 了 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 推 荐 意 见 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 的 基 本 原 则 1. 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者, 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 2. 尽 早 查 明 感 染 病 原, 根 据 病 原 种 类 及 细 菌 药 物 敏 感 试 验 结 果 选 用 抗 菌 药 物 3. 按 照 药 物 的 抗 菌 药 物 作 用 特 点 及 其 体 内 过 程 特 点 选 择 药 物 4. 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 应 综 合 患 者 病 情 病 原 菌 种 类 及 抗 菌 药 物 特 点 制 定 社 区 获 得 性 肺 炎 治 疗 原 则 1. 尽 早 开 始 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 应 选 用 能 覆 盖 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 的 药 物, 需 要 时 加 用 对 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 军 团 菌 属 等 细 胞 内 病 原 体 有 效 的 药 物 ; 有 肺 部 基 础 疾 病 患 者 的 病 原 菌 亦 可 为 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 金 葡 菌 等 2. 住 院 治 疗 患 者 入 院 后 应 立 即 采 取 痰 标 本, 做 涂 片 革 兰 染 色 检 查 及 培 养 ; 体 温 高 全 身 症 状 严 重 者 应 同 时 送 血 培 养 3. 轻 症 患 者 可 口 服 用 药 ; 重 症 患 者 选 用 静 脉 给 药, 待 临 床 表 现 显 著 改 善 并 能 口 服 时 改 用 口 服 药 ( 序 贯 :p.o.---->i.v.) 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 肺 炎 链 球 菌 青 霉 素, 氨 苄 ( 阿 莫 ) 西 林 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素 流 感 嗜 血 杆 菌 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林, 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素, 氟 喹 诺 酮 类 肺 炎 支 原 体 红 霉 素 等 大 环 内 酯 类 氟 喹 诺 酮 类, 多 西 环 素 肺 炎 衣 原 体 红 霉 素 等 大 环 内 酯 类 氟 喹 诺 酮 类, 多 西 环 素 军 团 菌 属 红 霉 素 等 大 环 内 酯 类 氟 喹 诺 酮 类 革 兰 阴 性 杆 菌 第 二 代 或 第 三 代 头 孢 菌 素 氟 喹 诺 酮 类,β 内 酰 胺 类 /β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 金 葡 菌 苯 唑 西 林, 氯 唑 西 林 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素, 克 林 霉 素 不 同 人 群 CAP 患 者 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗 的 建 议 1. 青 壮 年 无 基 础 疾 病 患 者 常 见 病 原 体 : 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 支 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 衣 原 体 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 选 择 :(1) 青 霉 素 类 ( 青 霉 素 阿 莫 西 林 amoxicillin 等 );(2) 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 14

15 多 西 环 素 doxycycline ( 强 力 霉 素 );(3) 大 环 内 酯 类 ;(4) 第 一 或 第 二 代 头 孢 菌 素 ;(5) 呼 吸 喹 诺 酮 类 ( 如 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星 等 ) 2. 老 年 人 或 有 基 础 疾 病 患 者 常 见 病 原 体 : 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 需 氧 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 卡 他 莫 拉 菌 等 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 选 择 :(1) 第 二 代 头 孢 菌 素 ( 头 孢 呋 辛 cefuroxime 头 孢 丙 烯 cefprozil 头 孢 克 洛 cefaclor 等 ) 单 用 或 联 合 大 环 内 酯 类 ;(2) β- 内 酰 胺 类 / β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ( 如 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 clavulanate potassium 氨 苄 西 林 ampicillin/ 舒 巴 坦 sulbactam sodium) 单 用 或 联 合 大 环 内 酯 类 ;(3) 呼 吸 喹 诺 酮 类 3. 需 入 院 治 疗 但 不 必 收 住 ICU 的 患 者 常 见 病 原 体 : 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 混 合 感 染 ( 包 括 厌 氧 菌 ) 需 氧 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 呼 吸 道 病 毒 等 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 选 择 :(1) 静 脉 注 射 第 二 代 头 孢 菌 素 单 用 或 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 ;(2) 静 脉 注 射 呼 吸 喹 诺 酮 类 ;(3) 静 脉 注 射 β- 内 酰 胺 类 / β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ( 如 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 ) 单 用 或 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 ;(4) 头 孢 噻 肟 (cefotaxime) 头 孢 曲 松 单 用 或 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 4. 需 入 住 ICU 的 重 症 患 者 :A 组 : 无 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 因 素 常 见 病 原 体 : 肺 炎 链 球 菌 需 氧 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 嗜 肺 军 团 菌 肺 炎 支 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 等 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 选 择 :(1) 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 ;(2) 静 脉 注 射 呼 吸 喹 诺 酮 类 联 合 氨 基 糖 苷 类 ;(3) 静 脉 注 射 β- 内 酰 胺 类 / β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ( 如 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 ) 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 ;(4) 厄 他 培 南 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 5. 需 入 住 ICU 的 重 症 患 者 :B 组 : 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 因 素 常 见 病 原 体 :A 组 常 见 病 原 体 + 铜 绿 假 单 胞 菌 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 药 物 选 择 :(1) 具 有 抗 假 单 胞 菌 活 性 的 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 ( 头 孢 他 啶 ceftazidime 头 孢 吡 肟 cefepime 哌 拉 西 林 piperacillin/ 他 唑 巴 坦 tazobactam 头 孢 哌 酮 cefoperazone/ 舒 巴 坦 亚 胺 培 南 imipenem 美 罗 培 南 meropenem 等 ) 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类, 必 要 时 还 可 同 时 联 用 氨 基 糖 苷 类 ;(2) 具 有 抗 假 单 胞 菌 活 性 的 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 联 合 静 脉 注 射 喹 诺 酮 类 ;(3) 静 脉 注 射 环 丙 沙 星 (ciprofloxacin) 或 左 氧 氟 沙 星 联 合 氨 基 糖 苷 类 医 院 获 得 性 肺 炎 治 疗 原 则 1. 应 重 视 病 原 检 查, 给 予 抗 菌 治 疗 前 先 采 取 痰 标 本 进 行 涂 片 革 兰 染 色 检 查 及 培 养, 体 温 高 全 身 症 状 严 重 者 同 时 送 血 培 养 有 阳 性 结 果 时 做 药 敏 试 验 2. 尽 早 开 始 经 验 治 疗 首 先 采 用 针 对 常 见 病 原 菌 的 抗 菌 药 物 明 确 病 原 后, 根 据 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 常 见 的 病 原 菌 为 肠 杆 菌 科 细 菌 金 葡 菌, 亦 可 为 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 厌 氧 菌 等 重 症 患 者 及 机 械 通 气 昏 迷 激 素 应 用 等 危 险 因 素 患 者 的 病 原 菌 可 为 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 及 甲 氧 西 林 耐 药 金 葡 菌 等 3. 疗 程 根 据 不 同 病 原 菌 病 情 严 重 程 度 基 础 疾 病 等 因 素 而 定 宜 采 用 注 射 剂, 病 情 显 著 好 转 或 稳 定 后 并 能 口 服 时 改 用 口 服 药 15 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

16 病 原 宜 选 药 物 可 选 药 物 金 黄 色 葡 萄 球 菌 : 甲 氧 西 林 敏 感 苯 唑 西 林 氯 唑 西 林 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素, 林 可 霉 素, 克 林 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 : 甲 氧 西 林 耐 药 肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 霉 素 第 二 代 或 第 三 代 头 孢 菌 素 单 用 或 联 合 氨 基 糖 苷 类 哌 拉 西 林, 头 孢 他 啶, 头 孢 哌 酮 环 丙 沙 星 等 氟 喹 诺 酮 类, 联 合 氨 基 糖 苷 类 磷 霉 素, 利 福 平, 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 与 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 霉 素 联 合, 不 宜 单 用 氟 喹 诺 酮 类,β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方, 碳 青 霉 烯 类 具 有 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 作 用 的 β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方 或 碳 青 霉 烯 类 + 氨 基 糖 苷 类 不 动 杆 菌 属 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 碳 青 霉 烯 类, 氟 喹 诺 酮 类 真 菌 氟 康 唑, 两 性 霉 素 B 氟 胞 嘧 啶 ( 联 合 用 药 ) 厌 氧 菌 克 林 霉 素, 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 甲 硝 唑 5. 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 ( 约 占 CAP 的 半 数 ) 及 其 药 物 治 疗 症 状 : 高 热 寒 战, 全 身 肌 肉 酸 痛, 体 温 通 常 在 数 小 时 内 升 至 痰 少, 可 带 血 或 呈 铁 锈 色 实 验 室 检 查 : 血 白 细 胞 计 数 (10-20) 10 9 /L, 中 性 粒 细 胞 多 在 80% 以 上, 并 有 核 左 移, 细 胞 内 可 见 中 毒 颗 粒 治 疗 : 首 选 青 霉 素 G (benzylpenicillin), 用 药 途 径 及 剂 量 视 病 情 轻 重 及 有 无 并 发 症 而 定 对 青 霉 素 过 敏 者, 或 耐 青 霉 素 或 多 重 耐 药 菌 珠 感 染 者, 可 用 呼 吸 喹 诺 酮 类 头 孢 噻 肟 (cefotaxime) 或 头 孢 曲 松 (ceftriaxone), 多 重 耐 药 菌 株 感 染 者 可 用 万 古 霉 素 (vancomycin) 替 考 拉 宁 (teicoplanin) 等 常 用 抗 生 素 使 用 注 意 事 项 青 霉 素 类 (penicillins) 药 物 (** 西 林 ) 使 用 注 意 事 项 用 前 必 须 做 皮 试 过 敏 性 休 克 一 旦 发 生, 就 地 抢 救, 注 射 肾 上 腺 素, 并 给 予 吸 氧 应 用 升 压 药 肾 上 腺 皮 质 激 素 等 抗 休 克 治 疗 注 射 液 应 新 鲜 配 制 应 用, 配 制 后 不 易 久 置 以 防 分 解, 适 宜 的 滴 注 速 度 : 不 宜 过 快 / 过 慢 哮 喘 患 者 慎 用 静 脉 大 剂 量 应 用 可 引 起 青 霉 素 脑 病 ( 肌 肉 阵 挛 抽 搐 昏 迷 等 反 应 ), 此 反 应 多 见 于 婴 儿 老 年 人 和 肾 功 能 减 退 者 关 于 普 鲁 卡 因 青 霉 素 头 孢 菌 素 类 (cephalosporins) ( 头 孢 **) 用 药 注 意 事 项 有 该 类 药 过 敏 史 青 霉 素 过 敏 性 休 克 史 禁 用 过 敏 性 休 克 的 抢 救 : 同 青 霉 素 类 抗 生 素 过 敏 中 度 以 上 肾 功 能 不 全 应 根 据 肾 功 能 调 整 剂 量 氨 基 糖 苷 类 和 第 一 代 头 孢 菌 素 注 射 剂 合 用 加 重 肾 毒 性, 监 测 肾 功 能 使 用 头 孢 哌 酮 (cefoperazone) 和 头 孢 曲 松 期 间 应 避 免 饮 酒 口 服 或 静 脉 输 入 含 乙 醇 的 药 物, 以 免 引 起 双 硫 仑 样 反 应 : 患 者 非 常 不 适 头 孢 哌 酮 可 引 起 凝 血 功 能 障 碍, 合 用 维 生 素 K 可 预 防 出 血 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 16

17 喹 诺 酮 类 (quinolones) (** 沙 星 ) 抗 菌 药 物 注 意 事 项 18 岁 以 下 未 成 年 患 者 避 免 使 用 本 品 : 影 响 软 骨 发 育 妊 娠 期 及 哺 乳 期 患 者 避 免 使 用 本 类 药 物 可 引 起 抽 搐 癫 痫 神 志 改 变 等 中 枢 反 应, 不 宜 用 于 有 癫 痫 或 其 他 中 枢 神 经 系 统 基 础 疾 病 的 患 者 肾 功 能 减 退 慎 用 滴 注 速 度 不 能 过 快 : 否 则 易 引 起 静 脉 炎 可 引 起 皮 肤 光 敏 反 应, 用 药 期 间 避 免 过 度 阳 光 暴 露 制 酸 剂 及 含 钙 铝 镁 等 金 属 离 子 的 药 物 可 减 少 本 类 药 物 的 吸 收, 避 免 同 用 服 药 期 间 多 饮 水, 防 止 产 生 结 晶 尿 ( 碱 性 尿 液 中 更 易 发 生, 故 应 酸 化 尿 液 ) 万 古 霉 素 类 (vancomycin and derivatives, glycopeptides)( 万 古 霉 素, 去 甲 ~) 用 药 注 意 事 项 不 宜 预 防 用 药 : 治 疗 MRSA 及 其 他 耐 药 菌 感 染 最 高 级 别 药 品 肾 功 能 不 全 者 慎 用, 剂 量 调 整, 监 测 血 药 浓 度 避 免 与 各 类 有 肾 毒 性 耳 毒 性 药 物 合 用 静 脉 滴 注 不 宜 过 快 : 红 人 综 合 征 听 力 减 退 或 有 儿 聋 病 史 者 慎 用 用 药 前 后 及 期 间 应 检 查 或 监 测 听 力 肾 功 能 妊 娠 及 哺 乳 妇 女 避 免 使 用 氨 基 糖 苷 类 (aminoglycosides)( 庆 大 霉 素 链 霉 素 阿 米 卡 星 ** 米 星 ) 用 药 注 意 事 项 具 有 肾 毒 性 耳 毒 性 神 经 肌 肉 阻 滞 作 用, 用 药 期 间 应 监 测 相 应 指 标 肾 功 能 减 退 时, 应 适 当 减 量, 监 测 血 药 浓 度 新 生 儿 婴 幼 儿 老 年 患 者 应 尽 量 避 免 使 用 本 类 药 物 ; 有 明 确 指 征 时, 监 测 浓 度, 调 整 方 案 妊 娠 及 哺 乳 妇 女 避 免 使 用 不 宜 与 其 他 肾 耳 毒 性 及 神 经 肌 肉 阻 滞 药 物 同 用, 不 宜 与 强 效 利 尿 剂 (e.g. 呋 塞 米 ) 合 用, 与 一 代 头 孢 合 用 增 加 肾 毒 性 大 环 内 酯 类 (macrolides) ( 红 霉 素 阿 奇 霉 素 克 拉 霉 素 ) 使 用 注 意 事 项 避 免 与 特 非 那 定 阿 斯 咪 唑 合 用, 心 脏 毒 性 肝 功 能 减 退 时, 减 量 监 测 肝 功 肝 病 患 者 和 妊 娠 期 患 者 不 宜 应 用 红 霉 素 酯 化 物 克 拉 霉 素 (clarithromycin) 用 于 孕 妇 应 权 衡 利 弊 ; 哺 乳 妇 女 用 药 期 间 停 止 授 乳 乳 糖 酸 红 霉 素 (erythromycin lactobionate) 不 宜 用 酸 性 溶 液 配 制 ; 必 须 先 用 注 射 用 水 完 全 溶 解, 再 加 入 生 理 盐 水 或 其 他 溶 液, 缓 慢 静 滴 碳 青 霉 烯 类 (carbapenems) (** 培 南 ) 用 药 注 意 事 项 本 类 药 物 不 宜 用 于 轻 症 感 染, 更 不 可 作 为 预 防 用 药 : 强 效 & 广 谱 原 有 癫 痫 等 中 枢 系 统 疾 病 患 者 避 免 应 用 本 类 药 物 肾 功 能 不 全 及 老 年 患 者 应 适 当 减 量 6. 重 要 概 念 抗 生 素 的 后 效 应 (post antibiotic effect, PAE) 概 念 : 是 指 细 菌 短 暂 接 触 抗 生 素 后, 虽 然 抗 生 素 血 清 浓 度 降 至 最 低 抑 菌 浓 度 以 下 或 已 消 失, 对 微 生 物 的 抑 制 作 用 依 然 持 续 存 在 一 定 时 间 具 有 PAE 的 药 物 : 氨 基 糖 苷 类, 氟 喹 诺 酮 类 等 临 床 意 义 : 减 少 给 药 次 数, 增 加 每 次 给 药 剂 量, 或 单 次 给 药 PK/PD 理 论 17 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

18 基 本 思 想 : 将 药 动 学 和 药 效 学 ( PK/PD) 结 合 起 来, 制 订 有 效 的 治 疗 方 案, 达 到 最 佳 的 疗 效 该 理 论 中 药 物 分 类 : 浓 度 依 赖 性 : 药 物 浓 度 越 高, 杀 菌 活 性 越 强, 此 类 药 物 通 常 均 具 有 较 长 的 PAE 氨 基 糖 苷 类 喹 诺 酮 类 万 古 霉 素 等 时 间 依 赖 性 : 药 物 浓 度 在 一 定 范 围 内 与 杀 菌 活 性 有 关, 通 常 在 药 物 浓 度 达 到 对 细 菌 MIC 的 4-5 倍 时, 杀 菌 速 率 达 饱 和 状 态, 药 物 浓 度 继 续 增 高 时, 其 杀 菌 活 性 及 速 率 并 无 明 显 改 变, 但 杀 菌 活 性 与 药 物 浓 度 超 过 细 菌 MIC 时 间 的 长 短 有 关, 此 类 药 物 通 常 无 明 显 的 PAE β- 内 酰 胺 类, 大 环 内 酯 类 的 大 部 分 品 种 克 林 霉 素 等 时 间 依 赖 性, 但 其 杀 菌 作 用 呈 现 持 续 效 应, 即 有 明 显 的 PAE 阿 奇 霉 素, 糖 肽 类 glycopeptides 等 不 同 分 类 药 物 重 要 参 数 及 用 药 方 案 时 间 依 赖 性 药 物 : 体 内 药 物 浓 度 超 过 MIC 的 时 间, 即 T>MIC, T>MIC 达 给 药 间 歇 的 40%-50%, 每 天 多 次 给 药 浓 度 依 赖 性 药 物 :C MAX /MIC(8-10) 或 AUC/MIC( , 不 同 药 物 和 细 菌 可 不 同 ), 可 以 全 日 剂 量 1 次 给 药 时 间 依 赖 性 又 有 较 长 PAE 药 物 :AUC/MIC, 给 药 方 案 因 药 物 而 定 危 重 病 患 者 感 染 的 降 阶 梯 疗 法 (de-escalation therapy) 概 念 : 是 一 种 对 危 及 生 命 的 危 重 病 患 者 抗 感 染 的 经 验 性 治 疗 方 案 是 指 初 期 经 验 治 疗 选 择 抗 菌 谱 广 且 能 覆 盖 所 有 可 能 引 起 感 染 病 原 菌 的 抗 菌 药 物 的 一 种 用 药 策 略 要 贯 彻 重 拳 出 击, 全 面 覆 盖 的 原 则, 突 破 传 统 的 升 阶 梯 用 药 方 案, 为 抢 救 患 者 的 生 命 赢 得 时 间 病 原 菌 明 确 后, 进 行 目 标 治 疗 勿 将 广 谱 强 效 的 药 物 留 作 最 后 治 疗 的 手 段 强 调 针 对 性 和 及 时 性 药 物 : 碳 青 霉 烯 类, 万 古 霉 素, 两 性 霉 素 B 等 抗 菌 药 物 的 序 贯 疗 法 (sequential therapy) 概 念 : 通 常 是 指 选 用 半 衰 期 长 且 生 物 利 用 度 接 近 注 射 剂 的 抗 菌 药 物 口 服 制 剂 替 代 注 射 剂 继 续 进 行 治 疗 的 方 法, 它 是 同 一 种 药 物 不 同 剂 型 间 的 转 换 益 处 : 缩 短 住 院 时 间, 降 低 院 内 感 染 发 生 率 ; 减 轻 注 射 的 痛 苦 和 危 险 ; 降 低 治 疗 费 用 潜 在 缺 点 : 转 换 过 早 转 换 不 恰 当 依 从 性 差 与 食 物 相 互 作 用 均 会 影 响 效 果 二 重 感 染 (superinfection) 概 念 : 也 称 菌 群 交 替 症 患 者 在 应 用 广 谱 抗 菌 药 物 治 疗 原 有 感 染 性 疾 病 过 程 中, 使 体 内 菌 群 发 生 改 变, 大 部 分 对 抗 菌 药 物 敏 感 的 致 病 菌 受 抑 制 或 被 杀 灭, 少 数 条 件 致 病 菌 产 生 耐 药 而 繁 殖, 在 患 者 免 疫 功 能 低 下 时, 引 起 临 床 急 性 感 染 状 态, 在 这 种 情 况 下 也 可 由 外 界 新 的 致 病 菌 侵 入 致 使 宿 主 发 生 新 的 感 染, 这 种 严 重 的 菌 群 失 调 形 成 严 重 的 菌 群 交 替 症 由 于 致 病 菌 种 改 变, 再 次 形 成 的 感 染 称 为 二 重 感 染 危 害 : 二 重 感 染 的 致 病 菌 常 对 多 种 抗 菌 药 物 耐 药, 加 以 人 体 抵 抗 力 因 原 发 疾 病 和 ( 或 ) 原 发 感 染 而 显 著 降 低, 因 此 二 重 感 染 常 难 以 控 制 而 有 较 高 的 病 死 率 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 18

19 临 床 药 物 治 疗 学 总 结 Edited By: 郑 凯 第 五 次 课 : 疼 痛 及 其 药 物 治 疗 1. 疼 痛 的 定 义 : 疼 痛 是 一 种 令 人 不 愉 快 的 感 觉 和 情 绪 上 的 感 受, 疼 痛 经 常 是 主 观 的 疼 痛 的 分 类 : 急 性 疼 痛 慢 性 疼 痛 2. 疼 痛 的 分 级 ( 评 估 ) 根 据 主 诉 疼 痛 的 程 度 分 级 0-10 数 字 疼 痛 强 度 量 表 numerical rating scale, NRS 0~4 为 轻 度,5~6 为 中 度,7~10 为 重 度 Wong-Baker 面 部 表 情 评 估 法 ( 脸 谱 法 ) (The Modified Wong-Baker Faces Scale) 直 观 真 实, 没 有 文 化 背 景 的 要 求 常 用 于 小 儿 及 表 达 困 难 者 需 观 察 者 准 确 辨 认 被 观 察 者 表 情 3. 疼 痛 的 药 物 治 疗 :NSAIDs 阿 片 类 镇 痛 药 辅 助 镇 痛 用 药 非 甾 体 抗 炎 药 Non-steroidal anti-inflammatory drug ( NSAIDs) 药 理 作 用 : 镇 痛 作 用 镇 痛 作 用 为 中 等 有 效 镇 痛 范 围 : 头 痛 牙 痛 神 经 痛 肌 肉 或 关 节 痛 痛 经 轻 中 度 的 癌 痛 ( 联 合 阿 片 类 ) 无 效 镇 痛 范 围 : 内 脏 平 滑 肌 绞 痛 严 重 创 伤 性 剧 痛 不 产 生 欣 快 感, 无 成 瘾 性 存 在 剂 量 封 顶 效 应, 不 宜 盲 目 增 加 剂 量 NSAIDs 不 良 反 应 胃 肠 道 损 伤 易 感 者 : 消 化 溃 疡 史 高 龄 合 用 皮 质 激 素 联 用 多 种 NSAIDs 对 心 血 管 系 统 的 影 响 严 重 心 血 管 不 良 事 件 增 加 ( 水 肿 高 血 压 急 性 心 梗 脑 卒 中 等 ), 可 能 是 NSAIDs( 阿 司 匹 林 除 外 ) 的 一 种 类 效 应 对 肝 肾 脏 的 损 害 肝 : 转 氨 酶 升 高 肝 细 胞 坏 死 肾 : 急 性 间 质 性 肾 炎 肾 小 球 肾 炎 急 性 肾 衰 肾 病 综 合 征 对 血 液 系 统 的 影 响 : 粒 细 胞 减 少 和 再 生 障 碍 性 贫 血 过 敏 反 应 : 阿 司 匹 林 : 急 性 哮 喘 发 作 可 致 死 NSAIDs---- 阿 司 匹 林 : 乙 酰 水 杨 酸 Acetylsalicylicc acid 唯 一 的 特 异 性 COX1 抑 制 剂 注 意 : 过 敏 反 应 : 哮 喘 患 者 禁 用 ; 大 剂 量 长 期 应 用 增 加 出 血 倾 向 NSAIDs---- 对 乙 酰 氨 基 酚 (Acetaminophen) 适 用 于 轻 中 度 的 疼 痛 : 头 痛 关 节 肌 肉 痛 牙 痛 痛 经 创 伤 或 术 后 疼 痛 癌 痛 现 已 被 多 个 疼 痛 指 南 列 为 慢 性 疼 痛 癌 痛 骨 关 节 痛 类 风 湿 关 节 炎 的 一 线 药 物 优 点 高 度 耐 受 性, 低 全 身 副 作 用, 与 其 他 药 物 合 用, 不 易 发 生 不 良 反 应 老 人 与 儿 童 适 用 (3 岁 以 下 慎 用 ) 19 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

20 药 动 学 : 肝 脏 代 谢, 代 谢 产 物 N- 乙 酰 对 苯 醌 亚 胺 (NAPQI) 可 导 致 肝 损 害 剂 量 :1. 成 人 500mg~1000mg/ 次,3~4 次 / 天 2. 推 荐 2g/ 日, 最 大 剂 量 不 超 过 4g/ 日 3. 治 疗 发 热 不 超 过 3 天, 止 痛 不 宜 超 过 10 天 4.12 岁 以 下 儿 童 服 用 此 类 药 物 时, 应 按 照 年 龄 或 体 重 精 确 计 算 每 次 的 服 用 剂 量 10~15 毫 克 / 公 斤,< 5 次 / 天 NSAIDs---- 双 氯 芬 酸 钠 商 品 名 : 扶 他 林 ( 诺 华 ) Diclofenac Sodium 镇 痛 作 用 较 阿 司 匹 林 强 20~50 倍 关 节 滑 液 中 浓 度 高 于 血 浆 浓 度 骨 科 常 用 适 应 症 : 肌 肉 关 节 扭 伤 拉 伤, 滑 膜 炎, 肌 腱 及 腱 鞘 炎 腰 背 部 疼 痛, 软 组 织 损 伤 术 后 疼 痛 NSAIDs---- 美 洛 昔 康 商 品 名 : 莫 比 可 meloxicam 选 择 性 COX2 抑 制 剂 半 衰 期 长 20h, 一 日 一 次 给 药 适 应 症 : 类 风 湿 关 节 炎 骨 关 节 炎 ( 疼 痛 退 性 行 病 变 ) 药 物 半 衰 期 (h) 每 次 剂 量 次 / 日 的 对 症 治 疗 阿 司 匹 林 2~3 0.3~0.6g 3 次 或 必 要 时 禁 忌 症 : 消 化 性 溃 疡 双 氯 芬 酸 钠 2 25~50mg 2~3 <15 岁 青 少 年 布 洛 芬 缓 释 胶 囊 ~0.6g 2 次 NSAIDs---- 塞 来 昔 布 ( 西 乐 葆 ) 对 乙 酰 氨 基 酚 1~3 0.5~0.6g 每 日 4 次 特 异 性 COX2 抑 制 剂 萘 丁 美 酮 g 1 半 衰 期 :8~12h 美 洛 昔 康 ~15mg 1 可 透 过 血 - 脑 屏 障, 肝 塞 来 昔 布 ~200mg 1~2 代 谢 禁 用 于 磺 胺 过 敏 者 : 化 学 结 构 类 似 抗 酸 剂 降 低 本 品 吸 收 阿 片 类 ( 麻 醉 ) 镇 痛 药 Narcotic analgesic 阿 片 类 药 物 副 作 用 恶 心, 呕 吐 : 胃 复 安 氟 哌 利 多 地 塞 米 松 氯 丙 嗪 呼 吸 抑 制 : 疼 痛 是 最 大 的 呼 吸 抑 制 拮 抗 剂, 呼 吸 抑 制 永 远 发 生 在 不 痛 的 患 者 徒 手 抢 救 最 便 捷 方 法 强 刺 激 唤 醒 患 者 或 疼 痛 刺 激 便 秘 : 阿 片 类 药 物 唯 一 终 身 不 耐 受 的 副 作 用 瘙 痒 肌 僵 直 肌 阵 挛 和 惊 厥 吗 啡 : 癌 痛 治 疗 的 标 准 用 药, 口 服 存 在 首 过 效 应 临 床 治 疗 癌 痛, 阿 片 类 药 物 中 最 经 典, 研 究 最 深 入 的 药 物 剂 量 随 疼 痛 程 度 调 节, 无 剂 量 封 顶 效 应 对 比 NSAIDs: 有 剂 量 封 顶 效 应 镇 痛 : 最 强 的 镇 痛 药 物, 无 封 顶 效 应 心 源 性 哮 喘 的 辅 助 治 疗 镇 咳 止 泻 : 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 20

21 吗 啡 的 不 良 反 应 : 嗜 睡 眩 晕 恶 心 呕 吐 瘙 痒 呼 吸 抑 制 便 秘 排 尿 困 难 吗 啡 禁 用 : 呼 吸 抑 制 慢 性 阻 塞 性 肺 病 COPD 肺 心 病 严 重 肝 功 能 障 碍 : 吗 啡 肝 脏 代 谢, 肾 排 泄 待 产 妇 女 和 产 妇 止 痛 硫 酸 吗 啡 控 释 片 morphine sulfate 美 施 康 定 MS CONTIN 1. 原 则 上 从 低 剂 量 开 始, 在 24~72 小 时 内 滴 定 至 较 理 想 的 剂 量 2. 最 初 应 用 本 品 者 10 或 20mg /12hr 3. 必 要 时, 阿 片 类 即 释 片 备 用 4. 正 在 服 用 弱 阿 片 类 药 物 或 已 服 过 阿 片 类 药 物 服 用 30mg/12h 开 始, 必 要 时 可 增 加 到 60mg/12h 5. 必 须 完 整 吞 服 切 勿 嚼 碎 6. 美 施 康 定 : 也 可 用 于 直 肠 给 药 盐 酸 羟 考 酮 控 释 片 奥 施 康 定,oxycontin 与 吗 啡 的 等 效 剂 量 吗 啡 ( 口 服 ): 羟 考 酮 ( 口 服 ) =1:0.5 与 吗 啡 相 比 的 优 点 (1) 止 痛 作 用 迅 速 而 持 久 : 药 物 吸 收 呈 双 相 吸 收 峰,38% 即 时 释 放,62% 缓 慢 释 放, 因 此 用 药 后 1 小 时 以 内 可 快 速 起 效 平 稳 持 续 镇 痛 达 12 小 时 (2) 高 效 : 口 服 生 物 利 用 度 60%~87%( 吗 啡 30% 左 右 ), 生 物 利 用 度 的 个 体 差 异 较 小, 镇 痛 强 度 是 吗 啡 的 2 倍 (3) 方 便 :12 小 时 服 药 一 次 ; 药 物 达 稳 态 血 药 浓 度 时 间 快, 调 整 方 便 快 捷 (4) 安 全 : 活 性 代 谢 产 物 浓 度 低, 临 床 长 期 用 药 出 现 代 谢 产 物 积 蓄 现 象 的 危 险 性 较 吗 啡 低 PCA (patient-controlled Analgesia) 患 者 自 控 镇 痛 技 术 镇 痛 装 置 : 植 入 式 电 子 微 量 注 射 泵 镇 痛 部 位 : 静 脉 肌 肉 皮 下 硬 膜 外 鞘 内 哌 替 啶 ( 杜 冷 丁 ) 止 痛 作 用 为 吗 啡 的 1/10 常 用 于 术 中 的 辅 助 用 药 ( 局 部 麻 醉 ) 只 用 于 急 性 疼 痛, 不 推 荐 长 时 间 大 剂 量 反 复 应 用 代 谢 物 去 甲 哌 替 啶 半 衰 期 长, 肾 功 能 不 全 易 蓄 积 不 适 用 于 慢 性 疼 痛 和 癌 痛 的 治 疗 芬 太 尼 fentanyl----- 镇 痛 作 用 为 吗 啡 的 100 倍 分 子 量 小 脂 溶 性 高, 易 透 过 血 脑 屏 障 持 续 用 药 血 药 浓 度 达 稳 态 后, 血 药 浓 度 易 稳 定 临 床 麻 醉 中 使 用 最 广 泛 的 镇 痛 药 FDA: 芬 太 尼 缓 释 制 剂 只 限 于 阿 片 类 药 物 耐 受 的 癌 痛 患 者 Fentanyl 缓 释 制 剂 Duragesic, 多 瑞 吉 禁 用 于 治 疗 短 期 或 轻 度 疼 痛 ; 禁 用 于 初 次 或 偶 尔 使 用 阿 片 类 止 痛 剂 的 患 者 21 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

22 药 物 继 续 释 放, 大 约 24~72h 达 到 峰 浓 度 未 使 用 过 阿 片 类 药 物 的 患 者 应 以 多 瑞 吉 最 低 剂 量 25ug/h 为 初 始 剂 量 对 已 使 用 阿 片 类 药 物 者, 应 按 下 述 过 程 将 口 服 和 肠 外 给 药 转 变 成 应 用 多 瑞 吉 计 算 以 前 24h 止 痛 药 的 用 量 将 上 述 需 要 量 转 化 为 等 效 的 口 服 吗 啡 剂 量 24h 口 服 吗 啡 剂 量 转 化 为 多 瑞 吉 的 剂 量 芬 太 尼 透 皮 贴 剂 每 小 时 释 放 的 剂 量 (ug)= 口 服 吗 啡 日 用 量 ( mg)/d 1/2 例 : 口 服 吗 啡 100mg/d =100mg/2=50 mg 相 当 于 50ug 芬 太 尼 透 皮 贴 剂 每 小 时 释 放 量 药 物 非 胃 肠 给 药 口 服 等 效 剂 量 吗 啡 10mg 30mg 非 胃 肠 道 : 口 服 =1:3 可 待 因 130mg 200mg 非 胃 肠 道 : 口 服 =1:1.2 吗 啡 ( 口 服 ): 可 待 因 ( 口 服 )=1:6.5 羟 考 酮 6mg 10mg 吗 啡 ( 口 服 ): 羟 考 酮 ( 口 服 )=1:0.5 芬 太 尼 透 皮 贴 剂 25ug/h( 透 皮 吸 收 )?ug/h,q72h 剂 量 =1/2 口 服 吗 啡 mg/d 剂 量 阿 片 受 体 拮 抗 剂 纳 洛 酮 : 应 用 1 拮 抗 阿 片 受 体 急 性 中 毒 的 呼 吸 抑 制 2 手 术 结 束 后 拮 抗 阿 片 药 物 的 残 余 作 用 3 解 救 乙 醇 中 毒 纳 曲 酮 : 应 用 1 阿 片 类 成 瘾 者 的 治 疗 2 阿 片 成 瘾 者 脱 毒 后 预 防 复 吸 的 辅 助 用 药 3 乙 醇 依 赖 的 辅 助 治 疗 曲 马 多 Tramadol 中 枢 镇 痛 药, 非 麻 醉 性 中 枢 镇 痛 药 阿 片 受 体 激 动 剂, 成 瘾 性 低, 但 也 是 有 成 瘾 性 的 不 纳 入 阿 片 类 药 物 管 理, 属 于 二 类 精 神 药 品 双 重 镇 痛 机 制 1. 激 动 阿 片 u 受 体 2. 抑 制 去 甲 肾 上 腺 素 和 5- 羟 色 胺 的 重 摄 取 辅 助 镇 痛 用 药 类 别 药 名 常 用 剂 量 临 床 应 用 糖 皮 质 激 素 地 塞 米 松 2~4mg/d 改 善 食 欲 和 心 情 抗 惊 厥 药 卡 马 西 平 300~600mg/d 用 于 神 经 损 伤 撕 裂 痛 放 电 样 痛 烧 灼 痛 抗 抑 郁 药 氟 西 汀 20~40mg/qd 增 强 阿 片 类 效 果, 改 善 多 虑 平 心 情 α 2 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 可 乐 定 100~300ug 抗 交 感 活 性 癌 痛 三 阶 梯 治 疗 原 则 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 22

23 Ⅰ 阶 Ⅱ 阶 Ⅲ 阶 吲 哚 美 辛 对 乙 酰 氨 基 酚 可 待 因 双 氢 可 待 因 氨 酚 待 因 : 对 乙 酰 氨 基 酚 + 磷 酸 可 待 因 曲 马 多 : 非 阿 片 类 氨 酚 曲 马 多 吗 啡 ( 注 射 剂 控 释 制 剂 ) 美 施 康 定 羟 考 酮 及 其 控 释 制 剂 奥 施 康 定 哌 替 啶 : 代 谢 物 毒 性, 慢 性 癌 痛 不 用 美 沙 酮 : 吗 啡 依 赖 的 脱 毒 治 疗 二 氢 埃 托 啡 : 吗 啡 的 1000~12000 倍, 最 强 芬 太 尼 及 其 贴 剂 方 便, 血 药 浓 度 稳 定 Ⅰ 阶 药 物 : 对 乙 酰 氨 基 酚 Ⅰ 阶 首 选 镇 痛 药 联 合 镇 痛 时 合 并 用 药 的 首 选 配 伍 药 Ⅱ 阶 药 物 : 可 待 因 : 弱 阿 片 类, 约 为 吗 啡 镇 痛 作 用 的 1/10 镇 咳 作 用 强 氨 酚 待 因 : 安 度 芬 氨 酚 待 因 Ⅱ: 可 待 因 15mg + 对 乙 酰 氨 基 酚 300mg 曲 马 多 : 非 阿 片 类 药 物, 不 按 阿 片 类 药 物 管 理 双 重 作 用 机 制 口 服 缓 释 制 剂 :50mg~100mg,bid Ⅲ 阶 药 物 : 吗 啡 即 释 制 剂 :10mg, 每 4h 一 次 确 定 镇 痛 负 荷 剂 量 缓 释 制 剂 : 确 定 镇 痛 负 荷 剂 量 后, 用 缓 控 释 制 剂 维 持 对 突 发 疼 痛 加 用 即 释 吗 啡 或 肌 注 吗 啡 通 常 : 每 12h 60~90mg 能 使 90% 癌 痛 缓 解 羟 考 酮 : 二 氢 可 待 因 酮 等 效 剂 量 : 吗 啡 : 羟 考 酮 =1:0.5 羟 考 酮 控 释 片 ( 奥 施 康 定 ) 精 确 控 释 技 术 : 药 物 吸 收 呈 双 相 吸 收 峰,38% 即 时 释 放,62% 缓 慢 释 放, 因 此 用 药 后 1 小 时 以 内 可 快 速 起 效 平 稳 持 续 镇 痛 达 12 小 时 美 沙 酮 - 经 典 脱 毒 药 : 耐 药 性 和 依 赖 性 较 弱, 用 于 吗 啡 依 赖 的 替 代 性 脱 毒 治 疗 芬 太 尼 : 强 效 阿 片 类 镇 痛 药 等 效 镇 痛 剂 量 : 芬 太 尼 : 吗 啡 =1:100 根 据 吗 啡 每 日 口 服 吗 啡 剂 量 得 出 的 芬 太 尼 推 荐 剂 量 芬 太 尼 透 皮 贴 剂 每 小 时 释 放 的 剂 量 (ug)= 口 服 吗 啡 日 用 量 ( mg)/d 1/2 麻 醉 性 镇 痛 药 的 临 床 合 理 应 用 - 原 则 1) 必 须 对 疼 痛 做 出 正 确 的 鉴 别 诊 断, 对 疼 痛 的 原 因 和 性 质 做 出 明 确 的 判 断, 对 疼 痛 的 强 度 ( 轻 中 重 ) 做 出 评 估 2) 根 据 个 体 化 给 药 原 则 选 择 理 想 的 镇 痛 药 和 给 药 途 径 按 阶 梯 选 用 药 物, 对 急 性 疼 痛 可 选 择 短 效 药 物, 对 慢 性 疼 痛 可 选 用 长 效 药 物, 对 难 治 的 复 杂 性 疼 痛 可 采 用 神 经 阻 断 椎 管 给 药 等 其 他 有 效 措 施 3) 规 范 化 使 用 疼 痛 分 级 法 ( 国 际 上 常 用 1~10 数 字 疼 痛 量 表 ) 来 确 定 药 物 的 起 始 剂 量, 必 要 23 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

24 时 采 用 滴 定 法 逐 渐 调 整 剂 量, 达 到 药 物 发 挥 最 大 的 疗 效, 不 良 反 应 降 至 最 低 4) 必 要 时 联 合 用 药 或 辅 助 使 用 镇 静 催 眠 药, 抗 焦 虑 药 5) 针 对 不 良 反 应 采 取 及 时 有 效 措 施 加 以 治 疗 或 预 防 第 六 次 课 : 骨 质 疏 松 (osteoporosis) 及 其 药 物 治 疗 1. 定 义 : 骨 质 疏 松 是 以 骨 量 减 少 骨 的 微 观 结 构 退 化 为 特 征 的, 致 使 骨 的 脆 性 增 加 以 及 易 于 发 生 骨 折 的 一 种 全 身 性 骨 胳 疾 病 整 个 病 程 包 括 : 骨 量 减 少 骨 质 疏 松 症 骨 质 疏 松 性 骨 折 2. 骨 的 代 谢 : 成 骨 作 用 与 破 骨 作 用 不 停 的 交 替 进 行, 处 于 动 态 平 衡 3. 骨 质 疏 松 的 发 病 因 素 : 内 分 泌 因 素 ; 营 养 因 素 ; 生 活 习 惯 和 运 动 负 荷 内 分 泌 因 素 1 雌 激 素 (estrogen) 雌 激 素 水 平 骨 质 疏 松 发 病 率 ( 包 括 下 面 三 个 方 面 ) 2 甲 状 旁 腺 激 素 (PTH) 骨 强 度 3 降 钙 素 (CT) 降 低 骨 吸 收 ; 抑 制 溶 骨 作 用 4 活 性 维 生 素 D 促 进 肠 道 对 Ca 2+ 的 吸 收, 有 效 的 防 止 骨 质 疏 松 5 甲 状 腺 素 6 雄 激 素 7 皮 质 类 固 醇 激 素 8 生 长 激 素 4. 骨 质 疏 松 分 类 1. 原 发 性 骨 质 疏 松 ( 占 90% ) 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 (I 型 ) 老 年 性 骨 质 疏 松 症 (Ⅱ 型 ) 2. 继 发 性 骨 质 疏 松 ( 占 10%) 内 分 泌 疾 病 药 物 性 骨 量 减 少 营 养 缺 乏 性 疾 病 慢 性 疾 病 3. 特 发 性 骨 质 疏 松 症 特 发 性 妊 娠 哺 乳 期 骨 质 疏 松 症 5. 骨 质 疏 松 的 危 险 因 素 与 临 床 表 现 不 可 控 制 因 素 : 1 人 种 ( 白 种 人 和 黄 种 人 患 骨 质 疏 松 的 危 险 高 于 黑 人 ) 2 老 龄 可 控 制 因 素 : 1 低 体 重 性 激 素 水 平 低 下 2 吸 烟 过 度 饮 酒 咖 啡 和 碳 酸 饮 料 3 体 力 活 动 缺 乏 4 饮 食 中 钙 和 维 生 素 D 缺 乏 ( 光 照 少 或 摄 人 少 ) 骨 质 疏 松 的 临 床 表 现 疼 痛 身 长 缩 短 驼 背 3 女 性 绝 经 4 母 系 家 族 史 5 有 影 响 骨 代 谢 的 疾 病 6 应 用 影 响 骨 代 谢 的 药 物 : 糖 皮 质 激 素 免 疫 抑 制 剂 肝 素 抗 惊 厥 药 抗 癌 药 甲 状 腺 激 素 骨 折 : 最 常 见 最 严 重 的 并 发 症 呼 吸 系 统 功 能 障 碍 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 24

25 6. 骨 质 疏 松 的 诊 断 骨 矿 密 度 (bone mineral density,bmd) 测 定 BMD 测 定 金 标 准 : 双 能 X 射 线 吸 收 法 (DEXA 法 ) WHO 骨 质 疏 松 诊 断 标 准 Ⅰ >M-1SD 正 常 Ⅱ M-1SD~2SD 骨 量 减 少 Ⅲ <M-2SD 以 上 骨 质 疏 松 症 Ⅳ <M-2SD 以 上 伴 有 一 处 或 多 处 骨 折, 为 严 重 骨 质 疏 松 症 Ⅴ < M-3SD 以 上 无 骨 折, 也 可 诊 断 为 严 重 骨 质 疏 松 M- 峰 值 骨 量 的 平 均 值 : 不 同 种 族 性 别 地 区 的 应 有 不 同 的 峰 值 SD- 标 准 差 7. 骨 质 疏 松 的 药 物 治 疗 抑 制 骨 吸 收 雌 激 素 孕 激 素 ( 骨 吸 收 抑 制 剂 ) 双 膦 酸 盐 降 钙 素 类 黄 酮 类 药 物 促 进 骨 形 成 氟 化 物 甲 状 旁 腺 素 ( 骨 形 成 促 进 剂 ) 同 化 类 固 醇 激 素 维 生 素 K 作 用 于 骨 矿 化 钙 制 剂 活 性 维 生 素 D 抑 制 骨 吸 收 : 激 素 替 代 疗 法 hormone replacement therapy, HRT: 对 存 在 雌 激 素 缺 乏 的 绝 经 后 妇 女 补 充 雌 激 素 及 孕 激 素 以 缓 解 其 更 年 期 症 状 的 治 疗 雌 激 素 药 理 作 用 : 抑 制 骨 吸 收, 防 治 绝 经 后 骨 质 的 进 行 性 丢 失 天 然 口 服 雌 激 素 口 服 ( 半 ) 合 成 雌 激 素 口 服 复 合 制 剂 ( 雌 孕 激 素 复 合 制 剂 ) 雌 激 素 受 体 调 节 剂 雌 激 素 的 副 作 用 : 长 期 大 量 应 用 雌 激 素 可 致 乳 房 胀 痛 阴 道 出 血 增 加 乳 腺 癌 和 子 宫 内 膜 癌 的 风 险 注 意 : 任 何 一 种 雌 激 素, 只 要 用 量 达 到 预 防 骨 丢 失 的 剂 量, 就 必 然 存 在 促 进 子 宫 内 膜 生 长 的 作 用 只 有 对 子 宫 切 除 而 无 需 保 护 子 宫 内 膜 的 妇 女, 才 可 选 用 单 独 雌 激 素 替 代 治 疗, 否 则, 应 采 用 雌 孕 激 素 联 合 的 进 行 治 疗 使 用 雌 激 素 时 加 用 孕 激 素 的 目 的 在 于 对 抗 雌 激 素 对 子 宫 内 膜 和 乳 腺 的 不 良 作 用 孕 激 素 - 保 护 子 宫 内 膜 : 黄 体 酮 安 宫 黄 体 酮 ( 甲 羟 孕 酮 ) 醋 酸 甲 地 孕 酮 醋 酸 环 丙 孕 酮 HRT 适 应 症 : 1. 绝 经 相 关 的 骨 质 疏 松 1 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 2 骨 质 疏 松 的 高 危 妇 女 (BMD 和 雌 二 醇 水 平 低 ) 2. 围 绝 经 期 和 绝 经 早 期 症 状 群 3. 其 他 : 心 血 管 疾 病 高 危 人 群 25 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

26 HRT 禁 忌 症 : 1 肿 瘤 : 乳 腺 癌, 子 宫 内 膜 癌, 肝 肾 肿 瘤 黑 色 素 瘤 脑 膜 瘤 考 虑 阳 性 家 族 史 2 严 重 肝 肾 功 能 损 害 3 系 统 红 斑 狼 疮 4 血 卟 啉 症 HRT 的 副 作 用 : 1 子 宫 内 膜 癌 : 定 期 监 测 子 宫 内 膜 厚 度, 必 要 时 内 膜 活 检 2 乳 腺 癌 : 需 要 关 注 3 其 他 : 口 服 雌 激 素 可 升 高 甘 油 三 酯 对 于 TG >750mg/dl 者, 慎 用 口 服 雌 激 素 双 膦 酸 盐 类 药 物 作 用 机 制 : 抑 制 骨 吸 收 阿 仑 膦 酸 钠 Alendronate Sodium 适 应 症 : 1. 适 用 于 治 疗 绝 经 后 妇 女 的 骨 质 疏 松 症, 以 预 防 髋 部 和 脊 柱 骨 折 ( 椎 骨 压 缩 性 骨 折 ) 2. 适 用 于 原 发 及 各 种 继 发 性 骨 质 疏 松 症 服 用 方 法 必 须 在 每 天 第 一 次 进 食 喝 饮 料 或 应 用 其 它 药 物 治 疗 之 前 的 至 少 半 小 时, 用 白 水 送 服, 因 为 其 它 饮 料 ( 包 括 矿 泉 水 ) 食 物 和 一 些 药 物 有 可 能 会 降 低 药 物 吸 收 为 尽 快 将 药 物 送 至 胃 部, 应 在 用 一 满 杯 白 水 送 服, 并 且 在 服 药 后 至 少 30 分 钟 之 内 和 当 天 第 一 次 进 食 前, 病 人 应 避 免 躺 卧 不 应 在 就 寝 时 及 清 早 起 床 前 服 用 否 则 会 增 加 发 生 食 道 不 良 反 应 的 危 险 副 作 用 : 食 管 炎 食 管 溃 疡 食 管 糜 烂 降 钙 素 : 可 缓 解 骨 痛 症 状, 减 少 止 痛 剂 的 用 量 促 进 骨 形 成 的 药 物 : 1 氟 化 物 : 制 剂 : 一 氟 磷 酸 谷 酰 胺 + 钙 2 甲 状 旁 腺 激 素 3 维 生 素 K: 维 生 素 K 雌 激 素 及 钙 合 用, 抗 骨 质 疏 松 作 用 增 强 4 他 汀 类 降 脂 药 : 辛 伐 他 汀 氟 伐 他 汀 5 微 量 元 素 促 进 骨 矿 化 药 物 : 维 生 素 D:VD 3 可 促 进 钙 在 肠 道 的 重 吸 收 VD 3 是 促 进 肠 道 钙 吸 收 的 唯 一 激 素 日 光 中 的 紫 外 线 是 机 体 产 生 VD 3 的 唯 一 来 源 适 应 症 : 骨 质 疏 松 症 肾 性 骨 病 佝 偻 病 骨 软 化 症 长 期 糖 皮 质 激 素 治 疗 -VD 治 疗 的 绝 对 适 应 症 钙 制 剂 : 我 国 营 养 学 会 制 定 成 人 每 日 钙 摄 入 推 荐 量 800mg( 元 素 钙 含 量 ) 是 获 得 理 想 骨 峰 值, 维 护 骨 健 康 的 适 宜 剂 量 钙 剂 合 理 应 用 -4 方 面 1. 服 用 时 间 : 饭 后 1~1.5h 服 用 2. 剂 量 选 择 : 肠 吸 收 率 具 有 阈 值 效 应 达 到 阈 值 后, 即 时 钙 摄 入 增 加, 吸 收 不 再 增 加 3. 人 体 状 态 : 肾 结 石 患 者 : 宜 用 枸 橼 酸 钙 肾 功 能 不 全 : 注 意 钙 磷 比 例 4. 药 物 配 伍 : 不 宜 与 四 环 素 异 烟 肼 同 服 ( 络 合 反 应 ) 不 宜 与 二 膦 酸 盐 同 服 钙 过 量 : 高 尿 钙 症 促 进 肾 结 石 形 成 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 26

27 8. 糖 皮 质 激 素 性 骨 质 疏 松 glucocorticoid induced osteoporosis,gio: 引 起 骨 质 疏 松 的 最 常 见 药 物, 长 期 应 用 糖 皮 质 激 素 (GC) 易 引 起 骨 质 疏 松, 与 给 药 途 径 无 关 第 七 次 课 : 移 植 免 疫 与 肾 移 植 药 物 治 疗 1. 移 植 排 斥 反 应 实 质 上 是 一 种 免 疫 反 应 : 体 液 免 疫 细 胞 免 疫 是 导 致 移 植 失 败 的 主 要 原 因 是 器 官 移 植 药 物 治 疗 的 核 心 移 植 排 斥 反 应 主 要 由 供 受 者 间 各 自 存 在 的 组 织 相 容 性 抗 原 差 异 (HLA-DR) 所 致 包 括 : 移 植 物 抗 宿 主 反 应 ( 主 要 见 于 骨 髓 移 植 ) 宿 主 抗 移 植 物 反 应 Host Versus Graft Reaction(HVGR) 1 超 急 性 排 斥 (hyperacute rejection, HAR): 几 分 钟 ~ 几 小 时 <48h, 2 加 速 性 排 斥 (accelerated acute rejection):3~5d, 3 急 性 排 斥 (acute rejection, AR):1w~3m 4 慢 性 排 斥 (chronic rejection, CR) :>3~6m 超 急 性 排 斥 反 应 (hyperacute rejection, HAR) 不 可 逆 性 的 体 液 性 排 斥 反 应 常 发 生 在 移 植 肾 血 液 循 环 恢 复 后 几 分 钟 或 几 小 时 也 可 在 术 后 24~48 小 时 内 发 生 发 病 机 制 : 预 存 抗 体 防 治 : 移 植 前 常 规 交 叉 配 型 可 有 效 预 防 超 急 性 排 斥 反 应 的 发 生 超 急 性 排 斥 反 应 无 有 效 的 治 疗 方 法, 确 诊 后 应 尽 早 切 除 移 植 肾 加 速 性 排 斥 反 应 (accelerated acute rejection) 以 体 液 性 免 疫 反 应 为 主 的 排 斥 反 应 一 般 在 术 后 3~5 天 内 发 生 与 超 急 性 排 斥 反 应 作 用 方 式 相 似 速 度 远 比 超 急 性 排 斥 反 应 的 结 合 慢 现 有 治 疗 方 法 仅 能 使 不 到 一 半 的 加 速 性 排 斥 反 应 逆 转 发 病 机 制 : 低 浓 度 预 存 抗 体 相 同 抗 原 再 次 刺 激 引 起 的 再 次 免 疫 应 答 ( 回 忆 应 答 ) 新 抗 原 诱 导 抗 体 迅 速 产 生 治 疗 : 甲 基 强 的 松 龙 冲 击 ATG(ALG) 或 OKT3 治 疗 血 浆 置 换 或 吸 附 FK506 与 MMF 移 植 肾 切 除 急 性 排 斥 反 应 (acute rejection, AR) 是 各 类 排 斥 反 应 中 最 常 见 的 一 种 27 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

28 是 细 胞 免 疫 和 体 液 免 疫 共 同 介 导 的 排 斥 反 应 常 发 生 在 移 植 后 1 周 至 3 个 月 内 发 生 率 25%~50% 90% 以 上 可 被 逆 转 急 性 体 液 排 斥 反 应 : 约 5%~10%; 急 性 细 胞 排 斥 反 应 : 约 90% 慢 性 排 斥 (chronic rejection, CR) 免 疫 因 素 介 导 的 移 植 肾 功 能 缓 慢 减 退 手 术 3~6 月 之 后 肾 功 能 进 行 性 下 降 慢 性 移 植 肾 肾 病 (Chronic Allograft Nephropathy, CAN) 一 般 认 为 慢 性 排 斥 反 应 是 急 性 排 斥 细 胞 坏 死 的 延 续 和 结 果 2. 免 疫 抑 制 药 物 治 疗 糖 皮 质 激 素 : 甲 泼 尼 龙 泼 尼 松 泼 尼 松 龙 抗 代 谢 类 药 物 : 硫 唑 嘌 呤 AZA 咪 唑 立 宾 MZR 霉 酚 酸 酯 MMF 钙 调 磷 酸 酶 抑 制 剂 : 环 孢 素 CsA 他 克 莫 司 TAC, FK506 哺 乳 类 雷 帕 霉 素 靶 分 子 抑 制 剂 : 西 罗 莫 司 抗 淋 巴 细 胞 抗 体 制 剂 : 抗 淋 巴 细 胞 球 蛋 白 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 抗 细 胞 因 子 受 体 单 克 隆 抗 体 其 它 : 百 令 胶 囊 雷 公 藤 总 甙 抗 代 谢 类 药 物 一 线 免 疫 抑 制 药 物 抑 制 核 苷 酸 的 生 物 合 成 而 使 T 细 胞 和 B 细 胞 增 殖 受 到 抑 制 主 要 药 物 : 硫 唑 嘌 呤 AZA : 依 木 兰, 预 防 移 植 排 斥 反 应 吗 替 麦 考 酚 酯 MMF : 骁 悉, 高 度 选 择 性 抑 制 淋 巴 细 胞 的 生 成 及 增 殖 :T cell & B cell 抑 制 B 淋 巴 细 胞 形 成 抗 体 高 效 降 低 粘 附 分 子 的 活 性, 抑 制 血 管 平 滑 肌 细 胞 增 殖 可 预 防 及 治 疗 血 管 性 排 斥 反 应 和 减 少 慢 性 排 斥 反 应 的 发 生 咪 唑 立 宾 MZR: 布 累 迪 宁 硫 唑 嘌 呤 的 不 良 反 应 : 骨 髓 抑 制 :5% 的 病 人 由 于 骨 髓 抑 制 需 要 减 少 剂 量 或 撤 药 肝 脏 毒 性 : 转 氨 酶 升 高 或 胆 汁 淤 积 性 黄 疸 消 化 系 统 症 状 : 恶 心 呕 吐 过 敏 现 象 : 发 热 僵 直 皮 疹 和 间 质 性 的 肾 炎 较 常 见 (2% 病 人 ) 长 期 治 疗 增 加 了 肿 瘤 的 危 险 性 ( 特 别 是 淋 巴 瘤 ) 减 量 或 停 药 : 明 显 的 血 小 板 减 少 或 白 细 胞 减 少 时 明 显 的 肝 功 能 障 碍 时 避 免 使 用 : 曾 患 有 肝 脏 疾 病 的 患 者 硫 唑 嘌 呤 的 安 全 性 避 免 与 别 嘌 醇 合 用 : 非 用 不 可 时, 硫 唑 嘌 呤 减 量, 并 增 加 血 常 规 监 测 次 数 少 数 病 人 为 硫 唑 嘌 呤 纯 合 子 慢 代 谢 者 ( 通 过 硫 嘌 呤 甲 基 转 移 酶 ), 骨 髓 抑 制 的 危 险 性 特 别 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 28

29 大 常 规 监 测 全 血 计 数 吗 替 麦 考 酚 酯 : 副 作 用 远 比 硫 唑 嘌 呤 小 胃 肠 道 系 统 的 症 状 : 腹 泻 和 呕 吐 血 液 系 统 的 症 状 : 白 细 胞 减 少 巨 细 胞 病 毒 (CMV) 感 染 的 脓 毒 血 症 机 会 增 加 咪 唑 立 宾 的 不 良 反 应 骨 髓 抑 制 等 不 良 反 应 较 硫 唑 嘌 呤 小 无 明 显 肝 毒 性 胃 肠 道 反 应 钙 调 磷 酸 酶 抑 制 剂 Calcineurin inhibitor, CNIs 一 线 免 疫 抑 制 药 物 抑 制 钙 调 神 经 蛋 白 (CN) 信 号 通 路, 作 用 于 T 细 胞 活 化 早 期 阶 段, 阻 断 T 细 胞 的 活 化 增 殖 过 程 主 要 药 物 : 环 孢 素 CsA; 他 克 莫 司 TAC,FK506 Cyclosporine A 不 良 反 应 最 显 著 毒 副 作 用 : 肾 脏 毒 性, 与 阻 断 CN 有 关 肾 动 脉 收 缩 急 性 微 血 管 病 变 慢 性 肾 间 质 性 纤 维 化 等, 与 排 斥 反 应 难 鉴 别 常 见 : 肝 脏 毒 性, 剂 量 正 相 关 神 经 毒 性 : 不 自 主 震 颤, 过 量 的 表 现 高 血 压 血 脂 代 谢 异 常 高 尿 酸 血 症 电 解 质 紊 乱 ( 高 钾 血 症 ) 牙 龈 增 生 多 毛 Cyclosporine A 安 全 性 避 免 与 具 有 潜 在 肾 毒 性 的 药 物 合 用 : 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 抗 真 菌 药 和 非 甾 体 类 抗 炎 药 与 可 能 引 起 高 血 钾 的 药 物 合 用 时 须 注 意 : ACEI 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 保 钾 利 尿 剂 他 克 莫 司 Tacrolimus 不 良 反 应 高 血 糖 ( 影 响 胰 岛 β 细 胞, 糖 耐 量 降 低 肾 脏 毒 性 神 经 毒 性 ( 震 颤 头 痛 运 动 障 碍 和 癫 痫 发 作 ) 高 血 压 高 血 脂 哺 乳 类 雷 帕 霉 素 靶 分 子 (mtor) 抑 制 剂 西 罗 莫 司 sirolimus,srl 又 称 雷 帕 霉 素,Rapamycin, RAPA, RPM 作 用 机 制 独 特, 阻 断 后 期 淋 巴 因 子 受 体 信 息 途 径, 不 干 扰 细 胞 因 子 转 录 合 成 sirolimus 的 不 良 反 应 及 安 全 性 应 预 防 卡 氏 肺 囊 虫 肺 炎 和 巨 细 胞 病 毒 感 染 剂 量 依 赖 性 的 高 胆 固 醇 和 高 血 脂 肾 毒 性 数 据 不 充 足 贫 血 白 细 胞 减 少 血 小 板 减 少 抗 淋 巴 细 胞 抗 体 制 剂 多 克 隆 抗 体 抗 淋 巴 细 胞 球 蛋 白 (Antilymphocyte globulin, ALG) 29 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

30 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 (Antithymocyte globulin, ATG) 治 疗 预 防 急 性 排 斥 反 应 治 疗 耐 激 素 性 排 斥 反 应, 即 激 素 冲 击 未 逆 转 的 排 斥 反 应 血 管 性 排 斥 反 应 Scr 迅 速 升 高 或 出 现 无 尿 单 克 隆 抗 体 抗 T 细 胞 单 克 隆 抗 体 :OKT3 : 治 疗 难 治 性 急 性 排 斥 反 应 抗 IL-2 受 体 抗 克 隆 抗 体 : 达 利 株 单 抗 ( 赛 尼 派 ) 巴 利 西 单 抗 ( 舒 莱 ) T 细 胞 表 面 IL-2R 的 a 亚 单 位 结 合, 阻 断 T 细 胞 增 值 和 分 化 抑 制 性 抗 体 预 防 急 性 期 排 斥 反 应 3. 诱 导 治 疗 优 点 : 推 迟 首 次 排 斥 时 间 降 低 发 生 率 推 迟 具 有 肾 毒 性 的 CNI 使 用 时 间 减 少 用 量 缺 点 : 花 费 较 大 容 易 发 生 首 剂 反 应 ( 抑 制 性 抗 体 较 少 ) 过 度 免 疫 抑 制, 感 染 和 肿 瘤 抗 体 诱 导 治 疗 : 抗 -CD25 单 抗 赛 尼 派 舒 莱 舒 莱 : 每 次 20mg, 术 前 2hr 及 术 后 4d 各 一 次 赛 尼 派 : 赛 尼 哌 1mg/kg, 术 前 24hr 给 一 次, 术 后 每 2 周 给 一 次, 共 5 次 ( 国 内 一 般 用 2 次 ) 4. 维 持 治 疗 钙 调 磷 酸 酶 抑 制 剂 (CNI) 环 孢 素 (CsA) 他 克 莫 司 (TAC,FK506) 抗 代 谢 药 吗 替 麦 考 酚 酯 ( 骁 悉,MMF) 硫 唑 嘌 呤 (AZA) 皮 质 类 固 醇 (ST) mtor 抑 制 剂 西 罗 莫 司 (SRL) 常 用 免 疫 抑 制 方 案 CsA+MMF+ST CsA+AZA+ST TAC+MMF+ST TAC+AZA+ST CsA+SRL+ST TAC+SRL+ST 5. 急 性 排 斥 反 应 的 治 疗 激 素 冲 击 治 疗 甲 基 泼 尼 松 龙 mg,3-5 天 75% 急 性 排 斥 反 应 逆 转 抗 体 治 疗 OKT 3 5mg,10-14 天 90% 急 性 排 斥 反 应 逆 转 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 30

31 难 治 性 排 斥 反 应 的 治 疗 在 激 素 冲 击 或 抗 体 治 疗 的 情 况 下 仍 有 排 异 再 次 抗 体 治 疗,40%-50% 有 效 从 环 孢 素 换 成 他 克 莫 司, 并 配 合 骁 悉,75% 有 效 第 八 次 课 : 类 风 湿 性 关 节 炎 及 其 治 疗 1. Rheumatoid arthritis, RA: 是 一 种 常 见 的 以 慢 性 破 坏 性 关 节 病 变 为 特 征 的 全 身 性 自 身 免 疫 病 最 常 见 于 近 端 指 间 和 掌 指 关 节 (90%) 2. RA 诊 断 标 准 (ARA,1987) 1 晨 僵 至 少 1h( 持 续 6w) 2 3 个 或 以 上 关 节 肿 痛 ( 持 续 6w) 3 腕 掌 指 关 节 或 近 端 指 间 关 节 肿 ( 持 续 6w) 4 对 称 性 关 节 炎 ( 持 续 6w) 31 5 皮 下 结 节 6 类 风 湿 因 子 阳 性 7 手 X 线 平 片 改 变 具 备 以 上 4 条 或 以 上 者 可 确 诊 为 RA 3. 治 疗 药 物 非 甾 体 抗 炎 药 NSAIDs Non-steroid anti-inflammatory drugs 传 统 一 线 抗 风 湿 药, 目 前 临 床 地 位 下 降 抑 制 炎 症 介 质 的 释 放 和 由 此 引 起 的 炎 症 反 应 过 程 而 发 挥 作 用 抗 炎 止 痛 消 肿 退 热 缓 解 症 状, 不 能 阻 止 疾 病 的 发 展 主 要 药 物 : 常 用 的 NSAIDS: 扶 他 林, 萘 普 生, 布 洛 芬 倾 向 性 COX2 抑 制 剂 : 萘 丁 美 酮 ( 瑞 力 芬 ), 莫 比 可, 尼 美 舒 利, 依 托 度 ( 罗 丁 ) 选 择 性 COX2 抑 制 剂 : 西 乐 葆 (Celecoxib, 塞 来 昔 布 ), 依 托 考 昔 (Etocoxib),COX189 缓 解 病 情 抗 风 湿 药 DMARDs Disease modifying antirheumatic drugs 传 统 二 线 治 疗 药 物, 目 前 临 床 地 位 上 升 减 缓 或 阻 止 关 节 的 侵 蚀 及 破 坏 起 效 缓 慢, 用 药 1~6 月 后 才 出 现 明 显 的 临 床 疗 效 对 疼 痛 的 缓 解 作 用 较 差 对 免 疫 系 统 均 有 一 定 的 作 用, 但 大 多 数 治 疗 RA 的 确 切 机 制 不 清 楚 常 用 DMARDs 药 物 柳 氮 磺 吡 啶 SSZ 抗 虐 药 : 氯 喹 羟 氯 喹 HCQ 金 制 剂 青 霉 胺 细 胞 毒 药 物 : 甲 氨 蝶 呤 MTX 来 氟 米 特 硫 唑 嘌 呤 环 磷 酰 胺 笨 丁 酸 氮 芥 其 他 : 米 诺 环 素 新 型 治 疗 药 物 : 环 孢 素 霉 酚 酸 酯 生 物 制 剂 柳 氮 磺 吡 啶 SSZ 用 药 后 1~2 月 可 起 效 治 疗 头 3 个 月 监 测 血 常 规 /2W, 以 后 每 月 复 查 不 良 反 应 : 通 常 耐 受 性 良 好 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

32 氯 喹 和 羟 氯 喹 HCQ 氯 喹 疗 效 稍 优 于 羟 氯 喹 ; 羟 氯 喹 副 作 用 小 (1/3) 主 要 从 肾 脏 排 除 尿 液 酸 化 时 可 增 加 排 泄 率 (4- 氨 基 喹 啉 类 ) 不 良 反 应 : 眼 部 损 害 蓄 积 毒 性 角 膜 蓄 积 (50%) 视 网 膜 病 变 ( 高 剂 量 长 期 服 用 ) 服 药 期 间 至 少 每 6 个 月 做 1 次 眼 底 检 查 加 用 促 排 泄 药 : 氯 化 铵 大 量 维 生 素 C 等 金 制 剂 gold compounds: 肝 肾 疾 病 和 血 液 病 患 者 慎 用 金 制 剂, 排 泄 缓 慢, 在 组 织 中 有 蓄 积 作 用 青 霉 胺 DPA: 起 效 晚, 停 药 后 药 效 维 持 时 间 长 老 年 患 者 慎 用 肾 功 能 不 全 者 禁 用 副 作 用 : 味 觉 丧 失 / 感 觉 金 属 异 味 甲 氨 蝶 呤 methotrexate,mtx: 国 内 外 治 疗 RA 的 首 选 药 物 之 一 二 氢 叶 酸 还 原 酶 抑 制 剂, 抑 制 细 胞 增 殖 和 复 制 改 善 临 床 指 标, 延 缓 受 累 关 节 的 骨 侵 蚀 进 展 不 良 反 应 : 肝 转 氨 酶 增 高 恶 心 呕 吐, 口 炎 腹 泻 少 见 : 可 逆 性 骨 髓 抑 制 肺 炎 脱 发 畸 胎 定 期 监 测 血 常 规 和 肝 肾 功 能 小 剂 量 恰 当 使 用 甲 氨 蝶 呤 较 安 全 环 磷 酰 胺 CTX 笨 丁 酸 氮 芥 : 用 于 进 展 性 且 对 保 守 性 治 疗 无 效 的 患 者 或 者 伴 有 威 胁 生 命 的 并 发 症 的 患 者 免 疫 抑 制 剂 - 环 孢 素 : 不 作 为 RA 常 规 治 疗, 用 于 难 治 性 RA 或 常 规 药 物 治 疗 无 效 的 病 例 生 物 制 剂 : 可 溶 性 TNF 受 体 : 依 那 西 普 Etanercept 目 前 疗 效 最 为 肯 定 的 生 物 制 剂 抗 TNF-α 抗 体 : 英 夫 利 昔 单 抗 Infliximab Infliximab+MTX 治 疗 对 MTX 耐 药 的 RA 患 者 有 效 糖 皮 质 激 素 传 统 三 线 治 疗 药 物 抗 炎 免 疫 抑 制 作 用 治 疗 双 刃 剑 : 用 法 得 当 可 有 效 减 轻 炎 症 缓 解 病 情, 否 则 引 起 明 显 不 良 反 应 用 于 活 动 期 RA, 不 作 为 RA 首 选 药 物 糖 皮 质 激 素 用 药 时 机 : 三 大 原 则 早 期 使 用 : 病 程 <2 年 小 剂 量 使 用 :2.5-10mg/d 掌 握 适 应 症 : 正 规 治 疗 无 效 ; 血 管 炎 患 者 ; Bridge 作 用 糖 皮 质 激 素 用 法 : 口 服 小 剂 量 治 疗 ; 关 节 腔 内 注 射 ; 大 剂 量 静 脉 冲 击 4. RA 的 目 前 治 疗 原 则 1 早 期 治 疗 : 早 期 应 用, 慢 作 用 抗 风 湿 药 SAARD/ 缓 解 病 情 抗 风 湿 药 DMARDs 2 联 合 治 疗 : 重 症 患 者 联 合 应 用 两 种 以 上 药 物 3 治 疗 方 案 个 体 化 4 功 能 锻 炼 联 合 治 疗 策 略 NSAID+DMARD 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 32

33 NSAID 提 供 迅 速 的 抗 炎 和 有 效 的 镇 痛 DMARD 抑 制 或 延 缓 疾 病 病 程 RA 诊 断 头 3 个 月 内 开 始 使 用 DMARD 治 疗 联 合 不 同 作 用 机 制 的 DMARD DMARD 开 始 治 疗 时 机 尽 早 使 用 : 进 行 性 关 节 疼 痛 明 显 的 晨 僵 或 疲 劳 活 动 性 滑 膜 炎 ESR 和 CRP 持 续 高 水 平 或 影 像 学 表 现 关 节 损 害 即 刻 使 用 : 任 何 持 续 性 滑 膜 炎 以 及 关 节 破 坏 而 未 治 疗 者 DMARDs 药 物 选 择 轻 至 中 度 病 情 者 首 选 : HCQ\SSZ 羟 氯 喹 \ 柳 氮 磺 吡 啶 HCQ 不 需 要 实 验 室 监 测 ( 眼 底 检 查 ) SSZ 定 期 血 象 检 查 1~6 月 内 出 现 明 显 疗 效, 否 则 更 换 治 疗 方 案 MTX 可 作 为 首 选 DMARDs 特 别 是 RF 阳 性 和 有 侵 蚀 性 病 变 或 关 节 外 表 现 等 的 患 者 重 度 病 情 者 : 初 始 治 疗 :MTX 联 合 治 疗 抗 体 治 疗 难 治 性 复 发 性 : 联 合 DMARDs/ 抗 体 制 剂 CsA DMARDs 联 合 治 疗 常 用 的 联 合 治 疗 方 案 : MTX+HCQ MTX+SSZ 金 制 剂 +HCQ RA 患 者 的 常 规 治 疗 路 线 本 次 课 总 结 本 病 是 以 慢 性 关 节 炎 为 特 征 的 全 身 自 身 免 疫 病 治 疗 方 案 已 淘 汰 金 字 塔 方 案, 代 之 以 联 合 方 案 主 要 治 疗 原 则 : 加 强 功 能 活 动 与 教 育 早 期 联 合 和 个 体 化 治 疗 MTX 是 目 前 推 荐 较 多 的 DMARDS 药 物, 多 与 SSZ HCQ 等 组 成 联 合 治 疗 方 案 抗 TNFα 单 抗 或 可 溶 性 TNF 受 体 融 合 蛋 白 生 物 制 剂 是 目 前 最 有 效 的 治 疗 药 物 之 一 只 要 及 时 诊 断 和 合 理 治 疗, 多 数 患 者 的 病 情 能 完 全 缓 解 33 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

34 第 九 次 课 : 消 化 性 溃 疡 及 其 药 物 治 疗 1. 概 念 : 消 化 性 溃 疡 (peptic ulcer PU) 主 要 指 发 生 在 胃 和 十 二 指 肠 的 慢 性 溃 疡, 即 胃 溃 疡 (gastric ulcer GU) 和 十 二 指 肠 溃 疡 (duodenal ulcer DU), 因 溃 疡 形 成 与 胃 酸 / 胃 蛋 白 酶 的 消 化 作 用 有 关 而 得 名 2. 病 因 和 发 病 机 制 幽 门 螺 杆 菌,HP 和 非 甾 体 抗 炎 药,NSAID 是 损 害 胃 十 二 指 肠 黏 膜 屏 障 从 而 导 致 消 化 性 溃 疡 发 病 的 最 常 见 原 因 NSAID 和 幽 门 螺 杆 菌 是 引 起 消 化 性 溃 疡 发 病 的 两 个 独 立 因 素 消 化 性 溃 疡 是 一 种 多 因 素 疾 病, 其 中 幽 门 螺 杆 菌 感 染 和 服 用 非 甾 体 抗 炎 药 是 已 知 的 主 要 病 因, 溃 疡 发 生 是 黏 膜 侵 袭 因 素 和 防 御 因 素 失 平 衡 的 结 果, 胃 酸 在 溃 疡 形 成 中 起 关 键 作 用 无 酸, 无 Hp, 便 无 溃 疡 DU: 十 二 指 肠 溃 疡 侵 袭 力 增 加 胃 排 空 快 20~30 岁 疼 痛 部 位 在 上 腹 正 中 或 偏 右 进 食 - 缓 解 - 疼 痛 胃 酸 分 泌 多 升 高 基 本 无 癌 变 GU: 胃 溃 疡 防 御 力 下 降 胃 排 空 慢 30~40 岁 疼 痛 部 位 在 上 腹 正 中 或 偏 左 进 食 - 疼 痛 - 缓 解 胃 酸 分 泌 正 常 或 减 低 癌 变 率 1%~7% 3. 实 验 室 和 其 他 检 查 胃 镜 检 查 : 是 确 诊 消 化 性 溃 疡 首 选 的 方 法, 直 观, 可 做 活 检 及 Hp 检 测 X 线 钡 餐 检 查 : 胃 镜 检 查 有 禁 忌 或 不 愿 接 受 者 Hp 检 测 : 常 规 项 目 ; 侵 入 性 : 取 活 组 织 检 测 ( 快 速 尿 素 酶 试 验, 组 织 学 检 查 和 Hp 培 养 ); 非 入 侵 性 : 13 C 或 14 C 尿 素 呼 气 试 验, 粪 便 Hp 抗 原 检 测, 血 清 抗 HpIgG 抗 体 ; 快 速 尿 素 酶 试 验 是 入 侵 性 检 查 的 首 选, 13 C 或 14 C 尿 素 呼 气 试 验 是 根 除 治 疗 后 复 查 的 首 选 ; 用 药 引 起 假 阴 性 胃 液 分 析 和 血 清 胃 泌 素 检 测 4. 消 化 性 溃 疡 治 疗 药 物 分 类 抗 酸 剂 吸 收 性 抗 酸 药 非 吸 收 性 抗 酸 药 胃 酸 分 泌 抑 制 剂 H 2 受 体 抑 制 剂 质 子 泵 抑 制 剂 选 择 性 抗 胆 碱 药 胃 泌 素 受 体 拮 抗 剂 胃 粘 膜 保 护 剂 胶 体 铋 剂 前 列 腺 素 及 其 衍 生 物 其 它 消 除 幽 门 螺 杆 菌 药 抗 酸 药 Antacids 非 吸 收 性 抗 酸 药 : 氢 氧 化 铝 (Aluminium Hydroxide) 碳 酸 钙 (Calclium Carbonate ) 氧 化 镁 (Magnesium oxide) 铝 碳 酸 镁 (Hydrotalcite) 吸 收 性 抗 酸 药 : 碳 酸 氢 钠 (Sodium bicarbonate) 吸 收 性 抗 酸 药 的 作 用 特 点 和 副 作 用 : 作 用 特 点 : 直 接 中 和 胃 酸, 减 弱 或 解 除 胃 酸 对 溃 疡 面 的 刺 激 和 腐 蚀 作 用 ; 作 用 迅 速 ; 副 作 用 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 34

35 中 和 胃 酸 产 生 大 量 二 氧 化 碳, 增 加 胃 内 压 力, 使 胃 扩 张, 产 生 嗳 气, 刺 激 溃 疡 面, 对 严 重 胃 溃 疡 有 发 生 穿 孔 的 危 险 ; ph 升 高, 刺 激 幽 门, 引 起 促 胃 泌 素 释 放, 反 射 性 引 起 胃 酸 分 泌 增 加 ; 非 吸 收 性 抗 酸 药 的 作 用 特 点 和 副 作 用 作 用 特 点 作 用 较 碳 酸 氢 钠 强 缓 慢 持 久 ; 含 镁 抗 酸 剂 有 轻 泻 作 用 ; 含 铝 抗 酸 剂 可 导 致 便 秘, 有 止 血 和 保 护 溃 疡 面 的 作 用 ; 副 作 用 较 少 副 作 用 ; 少 量 铝 离 子 被 吸 收, 可 能 引 起 痴 呆 等 中 枢 神 经 系 统 的 病 变 ; 含 铝 抗 酸 剂 妨 碍 磷 的 吸 收 ; 含 铝 镁 的 抗 酸 剂 可 相 互 抵 消 副 作 用 ; 铝 碳 酸 镁 达 喜 药 理 : 中 和 胃 酸, 吸 附 和 结 合 胃 蛋 白 酶 等, 黏 膜 保 护 作 用 主 要 用 途 : 迅 速 缓 解 疼 痛 症 状, 一 般 剂 量 难 促 进 溃 疡 愈 合, 多 作 为 加 强 止 痛 的 辅 助 治 疗 用 法 : 用 于 消 化 性 溃 疡,0.5g/ 片,2 片 / 次,4 次 / 天, 两 餐 之 间 和 睡 前 嚼 服, 在 症 状 缓 解 后, 至 少 维 持 4 周 主 要 ADR: 软 糊 状 大 便 和 大 便 次 数 增 多, 偶 见 便 秘, 口 干 和 食 欲 不 振, 电 解 质 变 化 胃 酸 分 泌 抑 制 剂 Gastric acid secretion reducers Antisecretory drugs 一 H 2 受 体 拮 抗 剂 Histamine Type-2 Receptor Antagonists, H 2 RA 西 咪 替 丁 Cimetidine( 泰 胃 美 ), 雷 尼 替 丁 Ranitidine( 善 胃 得 ), 法 莫 替 丁 Famotidine( 高 舒 达 ), 三 者 药 效 依 次 增 强 ; 尼 扎 替 丁 Nizatidine, 罗 沙 替 丁 Roxatidine 药 理 : 阻 断 组 胺 与 胃 黏 膜 壁 细 胞 上 的 H2 受 体 结 合, 从 而 抑 制 胃 酸 分 泌 主 要 用 途 : 消 化 性 溃 疡, 特 别 适 用 于 根 除 HP 疗 程 完 成 的 后 续 治 疗 及 预 防 溃 疡 复 发 的 长 程 维 持 治 疗, 可 促 进 溃 疡 愈 合 ; 胃 酸 分 泌 过 多 的 相 关 疾 病 ; 胃 肠 道 出 血 主 要 ADR: 腹 泻 头 痛 乏 力 肌 痛, 其 次 是 精 神 错 乱 头 昏 男 性 乳 房 发 育 阳 痿 粒 细 胞 减 少 血 清 转 氨 酶 及 血 清 肌 酐 升 高 ; 雷 尼 替 丁 法 莫 替 丁 与 西 咪 替 丁 相 比, 上 述 不 良 反 应 较 少 ( 西 咪 替 丁 有 抗 雄 性 激 素 作 用 ) 注 意 事 项 - 西 咪 替 丁 1) 西 咪 替 丁 为 肝 药 酶 抑 制 剂, 可 增 加 普 萘 洛 尔 笨 妥 英 钠 茶 碱 卡 马 西 平 华 法 林 类 苯 二 氮 卓 类 的 血 药 浓 度 2) 增 加 环 孢 素 的 毒 性 3) 增 加 阿 司 匹 林 的 作 用 4) 抗 酸 药 影 响 本 药 的 吸 收 5) 降 低 硫 糖 铝 的 疗 效 注 意 事 项 - 雷 尼 替 丁 1) 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 禁 用 2) 升 高 苯 妥 英 钠 的 血 药 浓 度 3) 抗 酸 药 影 响 本 药 的 吸 收 4) 避 免 与 磺 脲 类 降 糖 药 合 用, 增 加 降 糖 作 用 注 意 事 项 - 法 莫 替 丁 1) 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 禁 用 2) 抗 酸 药 影 响 本 药 的 吸 收 二 质 子 泵 抑 制 剂 Proton pump inhibitors,ppi 奥 美 拉 唑 Omeprazole( 洛 赛 克 ), 兰 索 拉 唑 Lansoprazole( 达 克 普 隆 ), 泮 托 拉 唑 Pantoprazole, 雷 贝 拉 唑 Rabeprazole, 埃 索 美 拉 唑 Esomeprazole( 耐 信 ) 药 理 : 抑 制 胃 酸 分 泌 的 最 后 步 骤 质 子 泵, 抑 酸 作 用 强 且 持 久 ; 抑 制 HP 主 要 用 途 : 特 别 适 用 于 难 治 性 溃 疡 或 NSAID 溃 疡 患 者 不 能 停 用 NSAID 时 的 治 疗 ; 是 根 除 幽 门 螺 杆 菌 治 疗 方 案 中 最 常 用 的 基 础 药 物 ; 溃 疡 愈 合 速 度 快, 愈 合 率 高 ; 消 化 道 出 血 35 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

36 等 主 要 ADR: 恶 心 胀 气 腹 泻 便 秘 上 腹 痛 等 ; 也 有 皮 疹,ALT 升 高 注 意 事 项 - 奥 美 拉 唑 (1) 孕 期 和 哺 乳 期 尽 可 能 不 用 (2) 经 细 胞 色 素 P 450 酶 系 统 代 谢, 与 同 由 该 系 统 代 谢 的 其 他 药 物 可 能 有 相 互 作 用 (3) 使 酮 康 唑 或 伊 曲 康 唑 吸 收 减 少 (4) 由 于 抑 酸 作 用 影 响 铁 剂 的 吸 收 (5) 抑 酸 作 用 强, 持 续 时 间 长, 不 宜 同 时 服 用 其 他 抗 酸 药 或 抑 酸 药 (6) 减 慢 地 西 泮 苯 妥 英 等 的 清 除 兰 索 拉 唑 生 物 利 用 度 高 于 奥 美 拉 唑 泮 托 拉 唑 与 奥 美 拉 唑 和 兰 索 拉 唑 比 较, 前 者 与 质 子 泵 的 结 合 选 择 性 更 高 更 稳 定 ; 在 分 子 水 平 上 比 后 二 者 的 作 用 更 准 确 泮 托 拉 唑 在 肝 内 有 通 过 细 胞 色 素 P450 的 双 重 代 谢 系 统, 因 此 不 易 发 生 药 物 相 互 作 用 雷 贝 拉 唑 : 对 细 胞 色 素 代 谢 酶 依 赖 程 度 较 低, 因 此 在 相 互 作 用 方 面 显 示 一 定 优 势 埃 索 美 拉 唑 是 奥 美 拉 唑 的 S- 异 构 体 三 选 择 性 抗 胆 碱 药 cholinergic receptor inhibitors- 哌 仑 西 平 Pirenzepine 特 点 : 选 择 性 抗 胆 碱 药 对 胃 壁 细 胞 的 M 受 体 有 高 度 亲 和 力, 而 对 平 滑 肌 心 肌 和 唾 液 腺 等 的 胆 碱 受 体 的 亲 和 力 低 适 应 证 : 胃 与 十 二 指 肠 溃 疡, 能 明 显 缓 解 疼 痛, 降 低 抗 酸 药 用 量 四 胃 泌 素 受 体 阻 断 剂 gastrin receptor inhibitors - 丙 谷 胺 Proglumide 特 点 : 本 品 的 化 学 结 构 与 胃 泌 素 的 末 端 结 构 相 似, 能 竞 争 胃 壁 细 胞 上 的 胃 泌 素 受 体, 从 而 抑 制 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 的 分 泌 ; 增 强 胃 黏 膜 的 屏 障 作 用 ; 有 缓 解 胃 肠 道 平 滑 肌 痉 挛 的 作 用 适 应 证 : 胃 及 十 二 指 肠 溃 疡 ; 急 性 胃 黏 膜 病 变 和 急 性 上 消 化 道 出 血 等 胃 黏 膜 保 护 剂 -gastric mucosa protectives or mucosal protectants 一 胃 黏 膜 保 护 药 - 硫 糖 铝 sucralfate 药 理 : 在 溃 疡 处 形 成 薄 膜, 促 进 溃 疡 愈 合 ; 吸 附 胃 蛋 白 酶 ; 弱 中 和 胃 酸 作 用 ; 刺 激 内 源 性 前 列 腺 素 E 合 成 等 用 途 :PU 用 法 :1g,qid, 餐 前 1 小 时 和 睡 前 空 腹 服 用, 疗 程 4-8 周 主 要 ADR: 便 秘 眩 晕 腹 泻 口 干 恶 心 胃 痛 皮 疹 等 注 意 事 项 : (1) 妊 娠 前 3 个 月 慎 用, 哺 乳 妇 女 不 宜 使 用 (2) 可 降 低 华 法 林 类 地 高 辛 等 多 种 药 物 的 吸 收, 应 间 隔 给 药 (3) 不 宜 与 碱 性 药 物 合 用 二 胃 黏 膜 保 护 药 - 米 索 前 列 醇 misoprostol 喜 克 馈 药 理 : 抑 制 胃 酸 胃 蛋 白 酶 分 泌, 加 强 胃 黏 膜 屏 障 主 要 用 途 :PU, 治 疗 和 预 防 NSAID 溃 疡 ; 与 抗 孕 激 素 药 物 米 非 司 酮 序 贯 使 用, 用 于 终 止 停 经 49 天 内 的 早 期 妊 娠 ( 药 物 流 产 ) 用 法 :200μg,qid, 餐 前 和 睡 前 口 服, 疗 程 4-8 周 主 要 ADR: 稀 便 或 腹 泻 等 消 化 道 反 应 头 痛 皮 疹 等 注 意 事 项 (1) 孕 妇 禁 用, 哺 乳 妇 女 不 宜 使 用 (2) 有 使 用 前 列 腺 素 类 药 物 禁 忌 者 ( 如 哮 喘 等 ) 禁 用 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 36

37 (3) 抗 酸 药 可 加 重 本 药 的 腹 泻 腹 痛 反 应 三 胃 黏 膜 保 护 药 - 枸 橼 酸 铋 钾 bismuth potassium citrate 丽 珠 得 乐 药 理 : 形 成 保 护 膜, 隔 绝 ; 与 胃 蛋 白 酶 结 合 使 之 失 活 ; 抑 制 HP 主 要 用 途 :PU, 根 除 HP 方 案 的 组 分 用 法 :120mg,qid, 餐 前 半 小 时 及 睡 前 服 用, 连 续 用 药 不 宜 超 过 2 月 主 要 ADR: 头 痛 头 晕 失 眠 黑 舌 黑 便 口 中 有 氨 味 恶 心 呕 吐 等 注 意 事 项 : (1) 长 期 服 用, 有 神 经 毒 性 的 危 险 (2) 孕 妇 禁 用, 哺 乳 妇 慎 用 (3) 抗 酸 药 干 扰 本 药 作 用 (4) 服 药 前 后 半 小 时 禁 食, 不 得 服 牛 奶 其 他 饮 料 和 药 物 5. 消 化 性 溃 疡 治 疗 策 略 Hp 阳 性 : 根 除 Hp, 继 续 一 个 常 规 疗 程 的 抑 酸 治 疗 或 不 用 Hp 阴 性 :H2RA 或 PPI,DU4~6 周,GU6~8 周 或 粘 膜 保 护 剂 NSAID 溃 疡 的 治 疗 复 发 预 防 及 初 始 预 防 溃 疡 复 发 的 预 防 外 科 手 术 指 征 : 大 量 出 血 内 科 治 疗 无 效 急 性 穿 孔 瘢 痕 性 幽 门 梗 阻 胃 溃 疡 癌 变 严 格 内 科 治 疗 无 效 的 顽 固 性 溃 疡 根 除 Hp 治 疗 - 方 案 : 目 前 尚 无 单 一 药 物 可 有 效 根 除 Hp, 必 须 联 合 用 药, 常 用 三 联 治 疗 方 案 庐 山 共 识 方 案 - 一 线 治 疗 方 案 PPI/RBC( 标 准 剂 量 )+C(0.5)+A(1.0) PPI/RBC( 标 准 剂 量 )+C(0.5)/A (1.0)+M(0.4)/F(0.1) PPI ( 标 准 剂 量 )+B ( 标 准 剂 量 )+ C(0.5)+A(1.0) PPI ( 标 准 剂 量 )+B ( 标 准 剂 量 )+ C(0.5)+ M(0.4)/F(0.1) 注 :PPI: 质 子 泵 抑 制 剂, 埃 索 美 拉 唑 20mg 雷 贝 拉 唑 10mg 兰 索 拉 唑 30mg 奥 美 拉 唑 20mg 泮 妥 拉 唑 40mg;RBC: 枸 橼 酸 铋 雷 尼 替 丁 350mg;C: 克 拉 霉 素 ;A: 阿 莫 西 林 ;M: 甲 硝 唑 ;F: 呋 喃 唑 酮 furazolidone;b: 铋 剂 ( 枸 橼 酸 铋 钾 果 胶 铋 ) 庐 山 共 识 方 案 - 解 释 PPI 三 联 7d 疗 法 仍 为 首 选 (PPI+ 两 种 抗 生 素 ) 当 甲 硝 唑 耐 药 率 40% 时, 首 先 考 虑 PPI+M+C/A 当 克 拉 霉 素 耐 药 率 15%-20% 时, 首 先 考 虑 PPI+C+M/A RBC 三 联 疗 法 仍 可 作 为 一 线 治 疗 方 案 为 提 高 根 除 率, 避 免 继 发 耐 药, 可 以 将 四 联 疗 法 作 为 一 线 治 疗 方 案 由 于 甲 硝 唑 和 克 拉 霉 素 耐 药, 而 呋 喃 唑 酮 四 环 素 和 喹 诺 酮 类 耐 药 率 低, 也 可 作 为 初 次 治 疗 方 案 的 选 择 根 治 前 2 周, 不 得 使 用 对 Hp 有 抑 制 作 用 的 药 物 PPI H 2 RA 和 铋 剂, 以 免 影 响 疗 效 治 疗 方 法 和 疗 程 : 各 方 案 均 为 2 次 /d, 疗 程 7d 或 10d( 严 重 耐 药 地 区, 可 考 虑 延 长 到 14d); 服 药 方 法 : PPI 早 晚 饭 前 服, 抗 生 素 饭 后 服 用 补 救 治 疗 方 案 PPI ( 标 准 剂 量 )+B ( 标 准 剂 量 )+M(0.4tid)+T(0.75bid)/T(0.5tid) PPI ( 标 准 剂 量 )+B ( 标 准 剂 量 )+F(0.1)+T T(0.75bid)/T(0.5tid) PPI ( 标 准 剂 量 )+B ( 标 准 剂 量 )+ F(0.1)+A(1.0) PPI ( 标 准 剂 量 )+L(0.5qd)+ A(1.0) 37 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

38 注 :T: 四 环 素 ;L: 左 氧 氟 沙 星 ; 其 余 同 前 治 疗 原 则 : 四 联 疗 法 (PPI+ 铋 剂 + 两 种 抗 生 素 ) 仍 为 首 选, 避 免 与 初 次 同 样 的 抗 生 素 较 大 剂 量 甲 硝 唑 可 克 服 其 耐 药, 四 环 素 耐 药 率 低, 两 者 价 格 均 较 便 宜 根 除 Hp 治 疗 结 束 后 的 抗 ( 酸 ) 溃 疡 治 疗 DU: PPI 常 规 剂 量,qd,2-4w; 或 H 2 RA 常 规 剂 量,4-6W GU: PPI 常 规 剂 量,qd,4-6w; 或 H 2 RA 常 规 剂 量,6-8W NSAID 溃 疡 的 治 疗 停 用 NSAID 者, 可 予 常 规 剂 量 常 规 疗 程 的 PPI 或 H 2 RA 治 疗 不 能 停 的 用 PPI 治 疗, 换 用 COX-2 抑 制 剂, 选 用 PPI 治 疗 同 时 检 测 Hp, 如 有 Hp 应 同 时 根 除 Hp 溃 疡 复 发 的 预 防 ---- 下 列 情 况 需 要 长 程 维 持 治 疗 : 不 能 停 用 NSAID 的 溃 疡 患 者, 无 论 Hp 阳 性 还 是 阴 性 Hp 相 关 溃 疡,Hp 未 能 根 除 Hp 阴 性 溃 疡 ( 非 Hp 非 NSAID 溃 疡 ) Hp 相 关 溃 疡,Hp 虽 根 除, 但 有 严 重 并 发 症 的 高 龄 或 有 严 重 伴 随 疾 病 者 长 程 维 持 治 疗 一 般 以 H 2 RA 或 PPI 常 规 剂 量 的 半 量 维 持, 而 NSAID 溃 疡 复 发 的 预 防 多 用 PPI 或 米 索 前 列 醇 第 十 次 课 : 糖 尿 病 Diabetes Mellitus (DM) 1. 糖 尿 病 的 定 义 : 糖 尿 病 是 一 组 以 慢 性 血 葡 萄 糖 ( 简 称 血 糖 ) 水 平 增 高 为 特 征 的 代 谢 性 疾 病, 是 由 于 胰 岛 素 分 泌 和 ( 或 ) 作 用 缺 陷 所 引 起 2. 糖 尿 病 病 因 学 分 型 一 1 型 糖 尿 病 :β 细 胞 破 坏, 胰 岛 素 绝 对 缺 乏 1. 自 身 免 疫 性 : 急 性 型 及 缓 发 型 2. 特 发 性 : 无 自 身 免 疫 证 据 绝 大 多 数 T1DM 是 自 身 免 疫 性 疾 病, 遗 传 因 素 和 环 境 因 素 共 同 参 与 其 发 病 过 程 二 2 型 糖 尿 病 : 从 胰 岛 素 抵 抗 伴 胰 岛 素 分 泌 不 足 到 胰 岛 素 分 泌 不 足 伴 胰 岛 素 抵 抗 胰 岛 素 抵 抗 和 β 细 胞 功 能 缺 陷 : 两 个 要 素 葡 萄 糖 毒 性 和 脂 毒 性 : 重 要 的 获 得 性 因 素 三 其 它 特 殊 类 型 - 原 因 明 确 胰 岛 β 细 胞 功 能 的 基 因 缺 陷 : 青 年 人 中 的 成 年 发 病 型 糖 尿 病 MODY (maturity-onset diabetes mellitus of the young) 可 升 高 血 糖 的 药 物 或 化 学 品 : 烟 酸 糖 皮 质 激 素 甲 状 腺 激 素 β 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 ( 抑 制 胰 岛 素 分 泌 减 少 外 在 组 织 利 用 葡 萄 糖 ) 苯 妥 英 钠 α- 干 扰 素 等 四 妊 娠 糖 尿 病,GDM: 妊 娠 过 程 中 初 次 发 现 的 任 何 程 度 的 糖 耐 量 异 常 3. 糖 尿 病 并 发 症 一 急 性 严 重 代 谢 紊 乱 : (1)DKA 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 最 常 见 的 糖 尿 病 急 症 : 酸 中 毒 由 糖 尿 病 加 重, 胰 岛 素 绝 对 缺 乏, 三 大 代 谢 紊 乱 导 致 血 酮 尿 酮 升 高, 血 液 ph 下 降 可 致 昏 迷 目 前 因 延 误 诊 断 和 缺 乏 合 理 治 疗 而 造 成 死 亡 仍 较 常 见 (2) 高 血 糖 高 渗 状 态 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 38

39 以 严 重 高 血 糖 高 血 浆 渗 透 压 脱 水 为 特 点 无 明 显 酮 症 酸 中 毒 患 者 常 有 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 或 昏 迷 二 感 染 并 发 症 : 疥 痈 ; 真 菌 ; 肺 结 核 三 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 大 血 管 病 变 : 动 脉 粥 样 硬 化 微 血 管 病 变 : 尤 以 糖 尿 病 肾 病 和 视 网 膜 病 变 为 重 要 糖 尿 病 肾 病 :T1DM 患 者 主 要 死 因 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 : 失 明 的 主 要 原 因 :10 年 以 上 出 现 糖 尿 病 心 肌 病 神 经 系 统 并 发 症 中 枢 神 经 系 统 并 发 症 周 围 神 经 病 变 : 最 为 常 见 自 主 神 经 病 变 糖 尿 病 足 : 截 肢 致 残 的 主 要 原 因, 足 部 溃 疡 感 染 坏 疽 神 经 营 养 外 伤 其 他 眼 部 并 发 症 4. 实 验 室 检 查 一 尿 糖 测 定 : 受 肾 糖 阈 影 响 二 血 葡 萄 糖 测 定 : 血 浆 血 清 血 糖 较 全 血 血 糖 高 15% 诊 断 使 用 静 脉 血 浆 测 葡 萄 糖 血 糖 仪 : 毛 细 血 管 全 血 三 葡 萄 糖 耐 量 试 验 :Oral Glucose Tolerance Test OGTT: 成 人 75 克 葡 萄 糖 p.o.,0 分 钟 和 120 分 钟 取 血 测 定 血 糖 水 平 四 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1) 测 定 : 血 糖 控 制 的 金 标 准 常 用 HbA1c HbA1C 在 正 常 人 群 的 水 平 为 4%-6%; 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 反 映 了 3 个 月 左 右 的 血 糖 变 化 诊 断 标 准 1 空 腹 血 浆 葡 萄 糖 (FPG, Fasting Plasma Glucose) 分 类 : 3.9<FPG<6.1mmol/L- 正 常 * 有 观 点 认 为 FPG 5.6 就 应 引 起 警 觉 6.1 FPG<7.0mmol/L- 空 腹 血 糖 过 高 (IFG, Impaired Fasting Glucose) 7.0mmol/L- 糖 尿 病 ( 需 再 次 证 实 ) 2 OGTT 中 2 小 时 血 糖 (2hPG) 分 类 : <7.8mmol/L- 正 常 7.8 2hPG<11.1- 糖 耐 量 减 低 (IGT, Impaired Glucose Tolerance) 11.1mmol/L- 糖 尿 病 ( 需 再 次 证 实 ) 空 腹 : 至 少 8 小 时 内 无 任 何 热 量 的 摄 入 ; OGTT : 以 75g 脱 水 葡 萄 糖 为 负 荷, 溶 于 ml 水 中,5-10 分 钟 内 饮 完 常 规 临 床 以 OGTT 为 首 选 5. 糖 尿 病 的 治 疗 原 则 : 早 期 长 期 综 合 治 疗 和 个 体 化 原 则 磺 脲 类 (sulfonylureas) 格 列 **: 格 列 本 脲 格 列 美 脲 格 列 吡 嗪 格 列 喹 酮 降 糖 机 理 : 促 胰 岛 素 分 泌 39 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

40 用 药 原 则 : 从 小 剂 量 开 始 适 应 证 : 饮 食 和 锻 炼 无 效 的 患 者 ; 随 疾 病 进 展 与 其 他 降 糖 药 或 胰 岛 素 合 用 禁 忌 证 :1 型 糖 尿 病 : 无 用 2 型 并 严 重 并 发 症 或 晚 期 β 细 胞 功 能 很 差 的 合 并 妊 娠 以 及 大 手 术 等 应 激 情 况 ; 儿 童 糖 尿 病 等 副 作 用 : 低 血 糖 体 重 增 加 消 化 道 反 应 肝 功 能 损 害 皮 肤 瘙 痒 皮 疹 等 一 般 餐 前 半 小 时 服 用 不 宜 同 时 使 用 各 种 磺 脲 类 药 物 也 不 宜 与 其 他 胰 岛 素 促 分 泌 剂 ( 如 格 列 奈 类 ) 合 用 可 使 HbA1C 降 低 1%-2% 作 用 时 间 长 的 药 物 ( 格 列 本 脲 glibenclamide 和 格 列 美 脲 glimepiride) 容 易 引 起 低 血 糖, 而 且 持 续 时 间 长 停 药 后 仍 可 反 复 发 作, 急 诊 处 理 时 应 予 足 够 重 视 ; 老 年 人 及 肝 肾 功 能 不 好 者 慎 用 格 列 美 脲 ( 亚 莫 利 ) 作 用 强 度 最 大, 每 天 服 药 1 次 格 列 本 脲 ( 优 降 糖 ) 作 用 强 价 廉 格 列 吡 嗪 glipizide 格 列 齐 特 gliclazide 和 格 列 喹 酮 gliquidone 作 用 温 和, 较 适 用 于 老 年 人 格 列 吡 嗪 ( 瑞 易 宁 ) 和 格 列 齐 特 控 释 药 片, 也 可 每 天 服 药 1 次 轻 中 度 肾 功 能 减 退 时 可 使 用 格 列 喹 酮 ( 糖 适 平 ), 因 仅 5% 从 肾 排 泄 双 胍 类 (biguanides) 二 甲 双 胍 metformin 格 华 止 作 用 机 制 : 增 加 外 周 组 织 对 葡 萄 糖 的 摄 取 和 利 用 ; 减 少 肝 脏 葡 萄 糖 输 出 血 糖 正 常 时 无 降 糖 作 用, 不 引 起 低 血 糖 适 应 证 :(1)T2DM, 尤 其 适 用 于 肥 胖 者 ; 可 单 用 或 联 用 其 他 药 物 (2)T1DM, 与 胰 岛 素 联 合 应 用 有 可 能 减 少 胰 岛 素 用 量 和 血 糖 波 动 有 使 体 重 下 降 的 趋 势 可 使 HbA1C 降 低 1%-2% 从 小 剂 量 开 始, 进 餐 时 服 用 可 防 止 或 延 缓 糖 耐 量 异 常 向 糖 尿 病 的 进 展 禁 忌 证 (1) 肝 肾 心 肺 功 能 减 退 (2) 缺 氧 性 疾 病 患 者 - 乳 酸 中 毒 (3)T1DM 不 能 单 用 (4)T2DM 合 并 急 性 严 重 代 谢 紊 乱 严 重 感 染 外 伤 大 手 术 (5) 做 造 影 时 使 用 碘 化 造 影 剂, 暂 时 停 用 二 甲 双 胍 副 作 用 胃 肠 道 反 应 ; 过 敏 反 应 促 进 无 氧 糖 酵 解 - 产 生 乳 酸 ( 乳 酸 酸 中 毒 ) α 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 (alpha glycosidase inhibitors) AGI 阿 卡 波 糖 acarbose 拜 唐 苹 卡 博 平 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 40

41 机 理 : 抑 制 多 糖 分 解 为 单 糖 适 应 证 :(1)2 型 糖 尿 病, 尤 其 适 用 于 空 腹 血 糖 正 常 ( 或 不 太 高 ) 而 餐 后 血 糖 升 高 者, 可 单 用 或 联 用 (2)T1DM 患 者 在 胰 岛 素 治 疗 基 础 上 加 用 这 类 药 有 助 于 降 低 餐 后 高 血 糖 禁 忌 证 胃 肠 功 能 障 碍 ; 孕 妇 哺 乳 期 妇 女 儿 童 副 作 用 : 腹 胀 腹 泻 排 气 增 多 单 用 不 引 起 低 血 糖 如 与 其 它 药 合 用 出 现 低 血 糖, 直 接 服 用 葡 萄 糖, 饼 干 无 效 可 使 HbA1C 降 低 0.5%-0.8% ( 相 对 其 他 药 降 低 较 少 ) 不 增 加 体 重, 并 且 有 使 体 重 下 降 的 趋 势 从 小 剂 量 开 始 应 在 进 食 第 一 口 食 物 时 服 用 饮 食 中 要 有 一 定 的 糖 类, 否 则 不 能 发 挥 作 用 可 防 止 或 延 缓 IGT 进 展 为 糖 尿 病 噻 唑 烷 二 酮 (TZD) 类 (thiazolidinediones) 胰 岛 素 增 敏 剂 :* 格 列 酮 : 罗 格 列 酮 ( 文 迪 雅 ) 吡 格 列 酮 机 制 : 增 加 靶 组 织 对 胰 岛 素 的 敏 感 性 适 应 证 : 胰 岛 素 抵 抗 患 者, 单 用 或 联 用 副 作 用 : 肝 脏 损 害, 水 肿, 增 加 体 重 单 用 不 引 起 低 血 糖 可 使 HbA1C 降 低 1%-1.5% 研 究 显 示 罗 格 列 酮 可 防 止 或 延 缓 IGT 进 展 为 糖 尿 病 禁 忌 证 :T1DM, 孕 妇, 哺 乳 妇 儿 童 罗 格 列 酮 rosiglitazone 较 比 格 列 酮 pioglitazone 剂 量 低 从 低 剂 量 服 用, 空 腹 或 进 餐 时 均 可 服 用 非 磺 脲 类 促 胰 岛 素 分 泌 剂 ( 餐 时 / 后 血 糖 调 节 剂 )(glinides) * 格 列 奈 : 瑞 格 列 奈 ( 诺 和 龙 ) 那 格 列 奈 适 应 证 :T2DM 早 期 餐 后 高 血 糖 或 以 餐 后 高 血 糖 为 主 的 老 年 患 者 禁 忌 证 : 同 磺 脲 类 ; 不 与 磺 脲 类 合 用 机 制 : 促 进 胰 岛 素 分 泌, 结 合 位 点 与 磺 脲 类 不 同 ADR: 血 糖 变 化 特 点 : 餐 时 ( 或 餐 前 即 刻 ) 服 药 起 效 快 可 使 HbA1C 降 低 1%-1.5% 从 小 剂 量 开 始, 单 用 或 联 用 ( 磺 脲 类 除 外 ) 低 血 糖 发 生 率 低 程 度 轻 而 且 限 于 餐 后 瑞 格 列 奈 repaglinide 比 那 格 列 奈 nateglinide 剂 量 低 胰 岛 素 治 疗 insulin 适 应 证 T1DM 41 DKA 高 血 糖 高 渗 状 态 和 乳 酸 性 酸 中 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

42 毒 伴 高 血 糖 其 他 严 重 糖 尿 病 急 性 并 发 症 严 重 慢 性 并 发 症 手 术 妊 娠 和 分 娩 T2DMβ 细 胞 功 能 明 显 减 退 者 某 些 特 殊 类 型 糖 尿 病 胰 岛 素 抗 药 性 胰 岛 素 有 抗 原 性, 可 诱 导 抗 体 产 生 定 义 : 无 酸 中 毒 无 拮 抗 胰 岛 素 因 素 存 在 的 情 况 下, 每 日 胰 岛 素 需 要 量 超 过 100U 胰 岛 素 副 反 应 : 低 血 糖 反 应 : 心 慌 出 汗 饥 饿 感 精 神 症 状 昏 迷 治 疗 初 期 可 因 钠 潴 留 而 发 生 轻 度 水 肿, 可 自 行 缓 解 过 敏 : 皮 肤 瘙 痒 皮 疹 脂 肪 营 养 不 良 : 所 以 要 经 常 更 换 注 射 部 位 人 胰 岛 素 :A 和 B 两 条 氨 基 酸 肽 链 组 成,A 链 21 个 氨 基 酸,B 链 30 个 氨 基 酸, AB 链 之 间 以 二 硫 键 连 接 胰 岛 素 类 似 物 insulin analogue 赖 脯 胰 岛 素 : 易 于 解 离, 皮 下 注 射 后 吸 收 迅 速, 起 效 快 消 除 更 快 门 冬 胰 岛 素 : 通 过 电 荷 排 斥 阻 止 胰 岛 素 自 我 聚 合, 解 离 迅 速 二 者 属 超 短 效 胰 岛 素 类 似 物, 进 餐 前 给 药, 通 常 15 分 钟 起 效, 更 符 合 进 餐 时 的 生 理 要 求 甘 精 胰 岛 素 : 在 生 理 ph 条 件 下 溶 解 度 降 低, 注 射 后 形 成 沉 淀, 缓 慢 分 解 吸 收, 24 小 时 保 持 恒 定 浓 度 地 特 胰 岛 素 : 与 血 浆 白 蛋 白 结 合 延 长 其 作 用, 注 射 后 吸 收 和 扩 散 缓 慢 二 者 属 于 长 效 胰 岛 素 类 似 物, 提 供 基 础 胰 岛 素 预 混 胰 岛 素 又 称 双 相 胰 岛 素, 含 两 种 作 用 特 点 的 胰 岛 素 的 混 合 物, 可 同 时 具 有 短 效 和 中 效 胰 岛 素 的 作 用 30R,30% 的 短 效 R 和 70% 的 中 效 ;50R,50% 的 短 效 R 和 50% 的 中 效 胰 岛 素 的 贮 藏 条 件 未 开 瓶 使 用 的 胰 岛 素 应 在 2-8 条 件 下 冷 藏 保 存 冷 冻 后 的 胰 岛 素 不 可 使 用 已 开 瓶 使 用 的 可 在 室 温 ( 最 高 ) 保 存 4-6 周 使 用 中 的 笔 芯 不 要 放 入 冰 箱, 可 与 胰 岛 素 笔 一 起 使 用 或 随 身 携 带, 可 保 存 4 周 胰 岛 素 使 用 的 注 意 事 项 动 物 胰 岛 素 改 为 人 胰 岛 素 时, 低 血 糖 的 危 险 性 增 加 胰 岛 素 制 剂 类 型 种 类 注 射 技 术 注 射 部 位 患 者 反 应 性 差 异 胰 岛 素 抗 体 形 成 等 均 影 响 胰 岛 素 的 起 效 时 间 作 用 强 度 和 维 持 时 间 不 能 冰 冻, 温 度 不 能 过 高 过 低 (2-30 ), 不 能 剧 烈 晃 动, 注 意 浓 度 ( 尤 其 在 换 品 种 时 ) 1 型 糖 尿 病 的 药 物 治 疗 病 情 稳 定, 无 明 显 消 瘦 者, 初 始 剂 量 约 为 u/(kg.d), 基 础 胰 岛 素 需 全 天 的 40%-50%, 剩 余 部 分 分 别 用 于 每 餐 前 如 餐 前 分 钟 皮 下 注 射 速 效 胰 岛 素 ( 或 餐 前 即 时 注 射 速 效 胰 岛 素 类 似 物 ), 使 胰 岛 素 水 平 迅 速 提 高, 以 控 制 餐 后 高 血 糖 提 供 基 础 胰 岛 素 水 平 的 方 法 : 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 42

43 (1) 睡 前 注 射 中 效 胰 岛 素 可 保 持 夜 间 胰 岛 素 基 础 水 平, 并 减 少 夜 间 发 生 低 血 糖 的 危 险, 另 于 早 晨 给 予 小 剂 量 中 效 胰 岛 素 可 维 持 日 间 的 基 础 水 平 (2) 每 天 注 射 1-2 次 长 效 胰 岛 素 或 长 效 胰 岛 素 类 似 物 使 体 内 胰 岛 素 水 平 达 到 稳 态 而 无 明 显 峰 值 强 化 胰 岛 素 治 疗 方 案 : 餐 前 多 次 注 射 速 效 胰 岛 素 加 睡 前 注 射 中 效 或 长 效 胰 岛 素 2 型 糖 尿 病 的 药 物 治 疗 超 重 / 肥 胖 患 者 (1) 饮 食 运 动 控 制 体 重 + 二 甲 双 胍 若 3 个 月 后 HbA1c>6.5%, 则 (2) 加 用 以 下 药 物 中 的 一 种 或 多 种 : 噻 唑 烷 二 酮 类 磺 脲 类 或 格 列 奈 类 ( 二 者 之 一 ) α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 若 3 个 月 后 HbA1c>6.5%, 则 (3) 加 用 胰 岛 素 非 超 重 患 者 (1) 饮 食 运 动 控 制 体 重 + 以 下 药 物 中 的 一 种 或 多 种 : 二 甲 双 胍 噻 唑 烷 二 酮 类 磺 脲 类 或 格 列 奈 类 ( 二 者 之 一 ) α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 若 3 个 月 后 HbA1c>6.5%, 则 (2) 加 用 胰 岛 素 注 : 超 重 BMI 24, 肥 胖 BMI 28 胰 岛 素 作 为 补 充 治 疗 : 白 天 继 续 口 服 降 糖 药, 睡 前 注 射 中 效 胰 岛 素 ( 早 晨 可 加 或 不 加 小 剂 量 ) 或 每 天 注 射 1-2 次 长 效 胰 岛 素 胰 岛 素 作 为 替 代 治 疗 : 可 每 天 注 射 2 次 预 混 制 剂 ;β 细 胞 功 能 极 差 的 患 者 应 按 与 T1DM 类 似 的 方 案 长 期 采 用 强 化 治 疗 第 十 一 次 课 : 贫 血 及 其 药 物 治 疗 1. 贫 血 (anemia) 定 义 : 指 血 红 蛋 白 浓 度 低 于 正 常, 常 伴 有 不 同 程 度 的 红 细 胞 数 量 和 红 细 胞 压 积 的 减 少 严 格 是 指 红 细 胞 容 量 减 少 2. 成 年 人 贫 血 诊 断 标 准 ( 国 内 ): 男 性 Hb<120g/L; 女 性 Hb<110g/L; 孕 妇 Hb<100g/L 贫 血 分 类 : 贫 血 程 度 轻 度 : Hb > 90 g/l 重 度 : Hb g/l 中 度 : Hb g/l 极 重 度 : Hb <30 g/l 贫 血 分 类 : 依 病 因 红 细 胞 生 成 减 少 性 贫 血 溶 血 性 贫 血 即 红 细 胞 破 坏 过 多 性 贫 血 失 血 性 贫 血 贫 血 分 类 : 依 红 细 胞 形 态 1. 正 常 细 胞 性 贫 血 : 再 障 溶 贫 失 血 性 贫 血 2. 大 细 胞 性 贫 血 : 巨 幼 贫 溶 贫 3. 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 : 缺 铁 性 贫 血 3. 贫 血 的 表 现 : 软 弱 无 力 : 最 早 及 最 常 见 症 状 皮 肤 粘 膜 结 膜 指 甲 口 唇 : 颜 色 苍 白 缺 铁 性 贫 血 可 有 吞 咽 异 物 感 或 异 嗜 症 43 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

44 巨 幼 细 胞 贫 血 或 恶 性 贫 血 可 引 起 舌 炎 舌 萎 缩 牛 肉 舌 镜 面 舌 4. 治 疗 病 因 治 疗 : 如 痔 疮 输 血 : 急 性 严 重 慢 性 贫 血 Hb<60g/L 药 物 治 疗 : 铁 剂 EPO 激 素 免 疫 抑 制 剂 等 脾 切 除 : 部 分 溶 血 骨 髓 移 植 : 重 型 再 障 5. 缺 铁 性 贫 血 (iron deficiency anemia, IDA): 是 体 内 贮 存 铁 被 用 尽, 致 使 血 红 素 合 成 减 少 而 引 起 的 贫 血 特 点 为 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 多 见 于 儿 童, 生 育 期 妇 女 1) 体 内 铁 的 分 布 : 分 成 两 部 分 : 功 能 状 态 铁 : 血 红 蛋 白 肌 红 蛋 白 酶 贮 存 铁 : 铁 蛋 白 含 铁 血 黄 素 体 内 铁 总 量 : 男 性 50mg/kg, 女 性 35mg/kg, 大 约 3-5 克,2/3 存 在 于 血 红 蛋 白, 贮 存 铁 约 占 30% 2) 铁 的 来 源 和 需 要 量 : 内 源 性 :RBC 中 铁 的 重 新 利 用 ; 外 源 性 : 食 物 每 天 造 血 约 需 要 20-25mg 成 人 铁 需 求 : 每 天 从 食 物 摄 取 1-1.5mg 3) 临 床 表 现 : 1 原 发 病 症 状 2 贫 血 表 现 3 组 织 缺 铁 有 关 症 状 : 体 格 智 力 发 育 障 碍, 注 意 力 不 集 中, 烦 躁, 反 甲. 特 殊 表 现 : 异 食 癖, 吞 咽 困 难 (Plummer-Vinson 综 合 征 ) 4 体 征 : 苍 白 反 甲 毛 发 干 燥 4) 缺 铁 性 贫 血 的 诊 断 血 象 : 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 骨 髓 象 : 增 生 活 跃 或 明 显 活 跃, 以 红 系 增 生 为 主, 呈 核 老 浆 幼 现 象 铁 代 谢 : 血 清 铁 低, 总 铁 结 合 力 升 高, 转 铁 蛋 白 饱 和 度 降 低, 血 清 铁 蛋 白 低 5) 缺 铁 性 贫 血 的 治 疗 病 因 治 疗 : 重 要, 前 提 儿 童 及 孕 妇 改 善 饮 食 其 他 疾 病 的 治 疗 ( 如 消 化 性 溃 疡 伴 慢 性 失 血 ) 驱 虫 治 疗 补 铁 治 疗 口 服 铁 剂 (Oral iron) 首 选, 品 种 之 间 差 别 不 大 每 天 剂 量 一 般 是 mg 元 素 铁, 注 意 生 物 利 用 度 餐 后 服 用 胃 肠 道 反 应 ( 主 要 ADR) 小 且 易 耐 受, 大 便 颜 色 可 变 黑 外 周 网 织 红 细 胞 先 增 多, 服 药 后 5-10 天 高 峰 2 周 后 血 红 蛋 白 浓 度 上 升,2 月 恢 复 正 常 血 红 蛋 白 恢 复 正 常 后 至 少 持 续 4-6 个 月, 铁 蛋 白 正 常 后 停 药 : 补 足 贮 存 铁 影 响 吸 收 因 素 谷 类 乳 类 和 茶 会 抑 制 铁 剂 的 吸 收 ; 鱼 肉 类 维 生 素 C 可 加 强 铁 剂 的 吸 收 制 酸 剂 ( 如 碳 酸 氢 钠 ) 四 环 素 类 磷 酸 盐 及 含 鞣 酸 的 药 影 响 铁 的 吸 收 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 44

45 与 氟 喹 诺 酮 类 四 环 素 类 多 巴 类 合 用, 使 这 些 药 物 吸 收 减 少 注 射 铁 剂 适 应 症 胃 肠 道 疾 病 口 服 铁 剂 不 能 吸 收 口 服 铁 剂 不 能 耐 受 失 血 多, 口 服 不 能 补 偿 妊 娠 晚 期 合 并 严 重 缺 铁 性 贫 血 补 铁 总 量 (mg)= [150- 病 人 Hb (g/l)] 体 重 (Kg) 巨 幼 细 胞 性 贫 血 (megaloblastic anemia): 是 指 由 于 叶 酸 和 / 或 维 生 素 B 12 缺 乏 或 某 些 药 物 影 响, 致 DNA 合 成 障 碍 所 引 起 的 贫 血 1) 叶 酸 缺 乏 的 原 因 摄 入 不 足 : 食 物 加 工 不 当, 偏 食 需 要 增 加 : 婴 幼 儿 青 少 年 妊 娠 和 哺 乳 期 妇 女,1/3 孕 妇 有 叶 酸 缺 乏 ; 消 耗 性 疾 病 吸 收 不 良 : 腹 泻 等, 抗 癫 痫 药 乙 醇 等 利 用 障 碍 : 抗 核 苷 酸 合 成 药 如 甲 氨 蝶 呤 干 扰 叶 酸 的 利 用 排 出 增 加 : 血 液 透 析 酗 酒 2) 维 生 素 B12 缺 乏 的 原 因 摄 入 不 足 : 素 食 者 吸 收 障 碍 : 最 常 见 的 原 因 所 以 补 充 VB12 首 选 i.v. 内 因 子 缺 乏 : 恶 性 贫 血 胃 全 切 等 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 缺 乏 胰 蛋 白 酶 缺 乏 45 肠 道 疾 病 肠 道 寄 生 虫 药 物 : 二 甲 双 胍 秋 水 仙 碱 等 利 用 障 碍 : 先 天 TCⅡ 缺 乏, 麻 醉 药 氧 化 亚 氮 可 将 钴 胺 氧 化 3) 临 床 表 现 1 贫 血 ( 面 色 苍 白 乏 力 等 ), 也 可 有 白 细 胞 及 血 小 板 减 少 2 消 化 道 症 状, 食 欲 不 振, 腹 胀, 牛 肉 舌 可 伴 有 轻 度 黄 疸 3 神 经 系 统 症 状 : 手 足 麻 木, 步 态 不 稳, 行 走 困 难, 精 神 抑 郁 4) 实 验 室 检 查 血 象 : 大 细 胞 性 贫 血 (MCV>100fl, 多 数 红 细 胞 呈 大 卵 圆 形 ); 白 细 胞 和 血 小 板 异 常 减 少, 中 性 粒 细 胞 核 分 叶 过 多 骨 髓 象 : 骨 髓 明 显 增 生, 红 系 呈 典 型 巨 幼 红 细 胞 生 成 呈 老 浆 幼 核 5) 治 疗 --- 区 分 叶 酸 维 生 素 B 12 缺 乏 1 病 因 治 疗, 纠 正 不 良 饮 食 习 惯 2 药 物 治 疗 叶 酸 Folic Acid:5-10mg, 口 服, 每 日 三 次 妊 娠 期 哺 乳 期 预 防 :0.4mg daily 大 量 服 用 可 使 尿 呈 黄 色 用 至 贫 血 表 现 完 全 消 失 若 无 原 发 病, 不 需 要 维 持 治 疗 如 同 时 有 B12 缺 乏, 需 同 时 注 射 B12 B12 缺 乏 引 起 的 巨 幼 贫 不 能 单 独 用 叶 酸 拮 抗 抗 癫 痫 药 的 作 用, 影 响 锌 吸 收 注 射 用 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙 维 生 素 B12:500μg 肌 注, 每 周 2 次 注 意 : 注 射 液 避 光 ( 弥 可 保 注 射 液 纸 袋 分 包 装 ) 如 无 吸 收 障 碍, 可 口 服, 500μg 片, 每 日 1 次 若 有 神 经 系 统 表 现, 治 疗 维 持 半 年 到 一 年 恶 性 贫 血, 治 疗 维 持 终 生 重 症 病 例 可 能 合 并 缺 铁, 应 适 当 补 充 铁 剂 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

46 注 意 : 应 用 叶 酸 维 生 素 B 12 后 6-8 小 时 骨 髓 巨 幼 红 细 胞 减 少, 故 骨 髓 检 查 前 不 要 用 药 7. 再 生 障 碍 性 贫 血 aplastic anemia: 通 常 指 原 发 性 骨 髓 造 血 功 能 衰 竭 综 合 征, 原 因 不 明 主 要 表 现 为 骨 髓 造 血 功 能 低 下 全 血 细 胞 减 少 和 贫 血 出 血 感 染 免 疫 抑 制 治 疗 有 效 可 能 的 病 因 --- 药 物 : 氯 霉 素 磺 胺 等 针 对 发 病 机 制 的 治 疗 1. 免 疫 抑 制 治 疗 : 抗 淋 巴 / 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 (ALG/ATG) 环 孢 素 吗 替 麦 考 酚 酯 ( 骁 悉 ) 2. 促 造 血 治 疗 : 雄 激 素 : 司 坦 唑 醇 ( 康 力 龙 ) 十 一 酸 睾 酮 ( 安 雄 ) 丙 酸 睾 酮 等 ; 造 血 生 长 因 子 : 重 组 人 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (G-CSF) 重 组 人 红 细 胞 生 成 素 (EPO) 3. 造 血 干 细 胞 移 植 第 十 二 次 课 : 血 脂 异 常 及 血 脂 调 节 药 物 Dyslipidemia and Drug Therapy 1. 高 脂 血 症 (Hyperlipidemia ): 由 于 脂 肪 代 谢 或 运 转 异 常 而 使 血 浆 中 一 种 或 多 种 脂 质 水 平 高 于 正 常 范 围 称 为 高 脂 血 症 又 称 为 高 脂 蛋 白 血 症 (Hyperlipoproteinemia ) 脂 质 异 常 血 症 (Dyslipidemia): 近 年 来 的 研 究 使 人 们 逐 渐 认 识 到, 血 浆 中 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 水 平 降 低 也 是 一 种 血 脂 代 谢 紊 乱 因 而, 有 人 建 议 采 用 脂 质 异 常 血 症 (Dyslipidemia) 的 概 念, 也 称 为 血 脂 异 常, 并 认 为 这 一 名 称 能 更 为 全 面 准 确 地 反 映 血 脂 代 谢 的 紊 乱 状 态 2. 血 脂 异 常 的 危 害 血 脂 异 常 是 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 发 生 发 展 的 主 要 因 素 动 脉 粥 样 硬 化 的 后 果 有 : 冠 状 动 脉 : 心 绞 痛 心 肌 梗 塞 心 源 性 猝 死 脑 动 脉 : 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (TIA) 脑 梗 塞 脑 出 血 脑 萎 缩 等 四 肢 : 下 肢 多 见 供 血 障 碍, 导 致 间 歇 性 跛 行, 完 全 阻 塞 后 形 成 坏 疽 3. 各 种 脂 类 的 作 用 : 甘 油 三 酯 (TG): 参 与 人 体 能 量 代 谢 胆 固 醇 (CH 或 C): 合 成 细 胞 浆 膜 类 固 醇 激 素 和 胆 汁 酸 游 离 脂 肪 酸 (FFA): 机 体 主 要 供 给 能 量 的 来 源 4. 脂 蛋 白 的 临 床 意 义 CM: 颗 粒 大, 一 般 不 致 动 脉 粥 样 硬 化, 易 诱 发 胰 腺 炎 VLDL: 颗 粒 大, 在 动 脉 粥 样 硬 化 过 程 中 似 乎 不 起 主 要 作 用 LDL: 是 首 要 的 致 动 脉 粥 样 硬 化 作 用 的 脂 蛋 白 Lp(a): 与 动 脉 粥 样 硬 化 相 关, 并 可 能 是 独 立 的 危 险 因 素 HDL: 有 利 于 促 进 外 周 组 织 ( 包 括 动 脉 壁 ) 移 除 胆 固 醇, 从 而 防 止 动 脉 粥 样 硬 化 发 生, 被 认 为 是 抗 动 脉 粥 样 硬 化 因 子 中 密 度 脂 蛋 白 (IDL) 5. 按 临 床 简 易 分 型 : 为 了 方 便 指 导 治 疗, 提 出 了 血 脂 异 常 的 简 易 分 型 法 高 胆 固 醇 血 症 : 血 清 TC 水 平 增 高 高 甘 油 三 酯 血 症 : 血 清 TG 水 平 增 高 混 合 型 血 脂 异 常 : 血 清 TC 与 TG 水 平 均 增 高 低 高 密 度 脂 蛋 白 血 症 : 血 清 HDL-C 水 平 减 低 6. 血 脂 异 常 的 病 因 原 发 性 血 脂 异 常 : 由 于 脂 质 和 脂 蛋 白 代 谢 先 天 性 缺 陷 ( 或 遗 传 性 缺 陷 ) 以 及 某 些 环 境 因 素 ( 包 括 饮 食 营 养 和 药 物 ), 通 过 未 知 的 机 理 而 引 起 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 46

47 继 发 性 血 脂 异 常 : 主 要 继 发 于 某 种 疾 病 ( 如 糖 尿 病 肝 脏 疾 病 肾 脏 疾 病 甲 状 腺 疾 病 等 ) 以 及 饮 酒 肥 胖 及 生 活 方 式 等 环 境 因 素 的 影 响 7. 血 脂 异 常 的 检 出 为 了 及 时 发 现 和 检 出 血 脂 异 常, 建 议 20 岁 以 上 成 年 人 至 少 每 5 年 测 量 1 次 空 腹 血 脂 : 包 括 TC,LDL-C,HDL-C 和 TG 建 议 40 岁 以 上 男 性 和 绝 经 期 后 女 性 每 年 均 应 进 行 血 脂 检 查 缺 血 性 心 血 管 病 及 其 高 危 人 群 应 每 3~6 个 月 测 定 1 次 血 脂 因 缺 血 性 心 血 管 病 住 院 治 疗 的 患 者 应 在 入 院 24 小 时 内 检 测 血 脂 血 脂 检 查 的 重 点 对 象 已 有 冠 心 病 脑 血 管 病 或 周 围 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 者 有 高 血 压 糖 尿 病 肥 胖 吸 烟 者 有 冠 心 病 或 周 围 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 家 族 史 者, 尤 其 是 直 系 亲 属 中 有 早 发 病 或 早 病 死 者 有 黄 色 瘤 或 黄 疣 者 有 家 族 性 血 脂 异 常 者 可 考 虑 的 对 象 :40 岁 以 上 男 性 ; 绝 经 期 后 女 性 8. 血 脂 水 平 分 层 标 准 血 脂 异 常 危 险 分 层 : 血 脂 水 平 有 无 高 血 压 其 他 风 险 因 素 等 危 症 : 脑 卒 中 外 周 动 脉 粥 样 硬 化 糖 尿 病 9. 血 脂 异 常 的 治 疗 原 则 应 根 据 是 否 已 有 冠 心 病 或 冠 心 病 等 危 症 以 及 有 无 心 血 管 危 险 因 素, 结 合 血 脂 水 平 进 行 全 面 评 价 以 决 定 治 疗 措 施 及 血 脂 的 目 标 水 平 饮 食 治 疗 和 改 善 生 活 方 式 是 血 脂 异 常 治 疗 的 基 础 措 施 根 据 血 脂 异 常 的 类 型 及 治 疗 目 的, 选 择 合 适 的 调 脂 药 物 需 要 定 期 进 行 调 脂 疗 效 和 药 物 不 良 反 应 监 测 10. 治 疗 性 生 活 方 式 改 变 (TLC) 减 少 饱 和 脂 肪 酸 和 胆 固 醇 的 摄 入 选 择 能 够 降 低 LDL-C 的 食 物 ( 如 植 物 甾 醇 可 溶 性 纤 维 ) 减 轻 体 重 47 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

48 增 加 有 规 律 的 体 力 活 动 采 取 针 对 其 他 心 血 管 病 危 险 因 素 的 措 施 如 戒 烟 限 盐 以 降 低 血 压 等 TLC 实 施 方 案 首 诊 发 现 血 脂 异 常 时, 除 了 进 行 健 康 生 活 方 式 评 价 外, 应 立 即 开 始 必 要 的 TLC 首 诊 开 始 的 TLC 主 要 是 减 少 摄 入 饱 和 脂 肪 和 胆 固 醇, 也 鼓 励 开 始 轻 中 度 体 力 活 动 TLC 进 行 约 6~8 周 后, 应 监 测 患 者 血 脂 水 平 如 已 达 标 或 有 明 显 改 善, 应 继 续 进 行 TLC; 否 则 可 进 行 强 化 降 脂 : 对 膳 食 治 疗 再 强 化 ; 选 用 能 降 低 LDL-C 的 植 物 固 醇 ; 选 择 全 谷 类 食 物 水 果 蔬 菜 各 种 豆 类 等 食 物 增 加 膳 食 纤 维 摄 入 TLC 再 进 行 约 6~8 周 后, 应 再 次 监 测 患 者 血 脂 水 平 如 已 达 标, 继 续 保 持 强 化 TLC 如 血 脂 继 续 向 目 标 方 向 改 善, 仍 应 继 续 TLC, 不 应 启 动 药 物 治 疗 如 检 测 结 果 表 明 不 可 能 仅 靠 TLC 达 标, 应 考 虑 加 用 药 物 治 疗 10. 药 物 治 疗 降 血 脂 药 物 的 分 类 : 他 汀 类 贝 特 类 烟 酸 类 树 脂 类 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 ( 依 折 麦 布 ) 其 他 : 普 罗 布 考 ;ω3 脂 肪 酸 主 要 降 低 血 中 胆 固 醇 TC 的 药 物 : HMG-CoA 还 原 酶 抑 制 剂 ( 他 汀 类 ) 代 表 药 物 : 洛 伐 他 汀 辛 伐 他 汀 普 伐 他 汀 氟 伐 他 汀 等 胆 酸 螯 合 剂 ( 阴 离 子 交 换 树 脂 类 ) 代 表 药 物 : 考 来 烯 胺 考 来 替 泊 等 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 : 依 折 麦 布 主 要 降 低 血 中 甘 油 三 酯 TG 的 药 物 : 贝 特 类 及 其 衍 生 物 ( 苯 氧 芳 酸 纤 维 酸 衍 生 物 ) 代 表 药 物 : 氯 贝 特 苯 扎 贝 特 吉 非 贝 齐 非 诺 贝 特 烟 酸 及 其 衍 生 物 代 表 药 物 : 烟 酸 烟 酸 肌 醇 酯 阿 西 莫 司 等 多 不 饱 和 脂 肪 酸 类 (PUFAs) 代 表 药 物 :ω-6 型 ( 亚 油 酸 月 见 草 油 等 );ω-3 型 ( 多 烯 康 脉 乐 康 鱼 油 烯 康 等 ) HMG-CoA 还 原 酶 抑 制 剂 -- 他 汀 类 他 汀 (Stains) 类 药 物 : 羟 甲 基 戊 二 酰 辅 酶 A 还 原 酶 (HMG-CoA) 抑 制 剂 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 48

49 他 汀 类 -- 药 理 作 用 : TC, LDL VLDL, TG HDL 使 血 中 总 胆 固 醇 和 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 显 著 降 低 使 VLDL 和 甘 油 三 酯 中 等 程 度 降 低 轻 度 升 高 HDL 在 治 疗 血 脂 异 常 的 同 时 可 降 低 冠 心 病 和 心 肌 梗 塞 的 发 病 率 和 死 亡 率 他 汀 类 -- 适 应 证 : 他 汀 类 药 物 是 降 低 LDL-C 的 首 选 药, 其 适 应 证 为 : 原 发 性 高 胆 固 醇 血 症 继 发 于 肾 病 糖 尿 病 的 高 胆 固 醇 血 症 混 合 型 高 脂 蛋 白 血 症, 包 括 Ⅲ 型 高 脂 蛋 白 血 症 他 汀 类 -- 不 良 反 应 胃 肠 道 反 应 : 通 常 会 产 生 轻 度 的 胃 肠 道 症 状, 比 如 恶 心, 腹 痛, 腹 泻, 肠 胃 气 胀 等 肝 损 害 : 可 诱 导 产 生 剂 量 依 赖 性, 无 症 状 的 转 氨 酶 升 高, 但 发 生 率 较 低, 仅 为 1% 转 氨 酶 升 高 值 可 为 正 常 值 的 3 倍 肌 病 : 服 用 他 汀 类 药 物 的 一 种 较 严 重 的 不 良 反 应 是 横 纹 肌 溶 解 患 者 肌 肉 组 织 受 到 破 坏, 释 放 出 大 量 的 肌 红 蛋 白, 血 肌 酸, 磷 酸 激 酶 (CPK) 含 量 明 显 升 高 ( 高 于 正 常 值 的 10 倍 ), 肌 红 蛋 白 经 肾 脏 排 出 体 外, 严 重 情 况 下, 导 致 肾 衰 竭 甚 至 死 亡 对 内 分 泌 的 影 响 : 有 潜 在 的 影 响 激 素 水 平 的 危 险 他 汀 类 药 物 应 用 总 结 : 他 汀 类 药 物 治 疗 在 降 低 高 危 患 者 的 主 要 冠 状 动 脉 事 件 冠 状 动 脉 手 术 和 脑 卒 中 的 发 生 率 方 而 所 起 的 作 用 十 分 肯 定, 应 该 积 极 在 临 床 上 推 广 使 用 他 汀 类 药 物 他 汀 类 药 物 随 剂 量 增 大, 其 调 脂 作 用 增 大, 但 另 一 方 面 不 良 反 应 也 会 增 多 因 此, 不 宜 为 片 面 追 求 提 高 疗 效 而 过 度 增 大 剂 量, 要 严 格 监 测, 安 全 使 用 他 汀 类 药 物 短 期 应 用 是 安 全 的 为 慎 重 起 见, 长 期 服 用 本 类 药 的 患 者, 都 必 须 定 期 询 问 有 无 肌 肉 方 面 的 症 状, 同 时 必 须 定 期 复 查 血 清 ALT 及 CK 水 平 当 ALT 水 平 升 高 到 正 常 上 限 的 3 倍, 或 CK 水 平 升 高 到 正 常 上 限 的 5 倍 以 上 时, 都 应 停 药 本 类 药 不 宜 与 吉 非 贝 齐 大 环 内 酯 类 抗 菌 药 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 咪 唑 类 抗 真 菌 药 环 孢 霉 素 合 用, 以 免 引 起 严 重 的 肌 肉 及 肝 肾 功 能 损 害 胆 酸 螯 合 剂 --- 考 来 烯 胺 ( 消 胆 胺 ) 考 来 替 泊 ( 降 胆 宁 ) 作 用 机 制 :1. 在 肠 内 与 胆 汁 酸 形 成 螯 合 物 而 经 粪 便 排 出, 阻 止 胆 酸 或 胆 固 醇 从 肠 道 吸 收 ; 促 进 胆 固 醇 的 降 解, 有 效 地 降 低 了 血 液 中 的 胆 固 醇 2. 由 于 胆 固 醇 浓 度 的 降 低, 通 过 反 馈 机 制 刺 激 肝 细 胞 膜 加 速 合 成 LDL 受 体, 以 更 多 地 与 血 液 中 的 LDL 结 合, 并 摄 入 肝 细 胞 内 进 行 代 谢, 最 终 使 血 液 中 的 LDL-C 水 平 降 低 临 床 应 用 : 降 低 血 中 总 胆 固 醇 (TC) 及 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL-C), 但 不 能 降 低 甚 至 升 高 甘 油 三 酯 (TG) 主 要 用 于 高 胆 固 醇 血 症 TC, LDL-C TG 缺 点 : 1 有 明 显 的 胃 肠 道 反 应, 服 药 量 大 且 气 味 难 闻 2 影 响 同 时 服 用 的 其 他 药 物 脂 溶 性 维 生 素 (A D K) 及 钙 盐 的 吸 收 3 伴 有 高 TG 血 症 的 患 者 服 用 后 会 使 血 中 TG 更 高 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 依 折 麦 布 药 理 作 用 附 着 于 小 肠 绒 毛 刷 状 缘, 抑 制 胆 固 醇 的 吸 收, 从 而 降 低 小 肠 中 的 胆 固 醇 向 肝 脏 中 的 转 运, 使 得 肝 脏 胆 固 醇 贮 量 降 低 从 而 增 加 血 液 中 胆 固 醇 的 清 除 49 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

50 不 增 加 胆 汁 分 泌 ( 如 胆 酸 螯 合 剂 ), 也 不 抑 制 胆 固 醇 在 肝 脏 中 的 合 成 ( 如 他 汀 类 ) 依 折 麦 布 临 床 应 用 用 于 高 胆 固 醇 血 症 和 他 汀 类 合 用, 能 增 加 他 汀 类 的 作 用, 使 LDL-C 进 一 步 降 低 10%-20% 有 临 床 意 义 的 药 物 相 互 作 用 较 少, 不 良 反 应 少 贝 特 类 及 其 衍 生 物 --- 吉 非 贝 特 苯 扎 贝 特 非 诺 贝 特 药 理 作 用 --- TG, VLDL TC, LDL-C HDL-C 能 显 著 地 降 低 增 高 的 TG 和 VLDL(20%-50%) 较 小 程 度 降 低 TC 和 LDL-C( 吉 非 贝 齐 10%-15%, 非 诺 贝 特 15% - 25%) 增 高 HDL-C(10%-15%) 烟 酸 及 其 衍 生 物 : TG HDL 烟 酸 : 是 一 种 广 谱 有 效 的 降 脂 药, 能 显 著 降 低 TG, 并 能 使 HDL 浓 度 轻 度 至 中 度 升 高 目 前 研 制 的 烟 酸 衍 生 物, 如 维 生 素 E 烟 酸 酯 ( 威 氏 克 ) 阿 西 莫 司 等, 具 有 良 好 的 降 脂 作 用, 不 良 反 应 少, 能 有 效 地 降 低 CHD 的 危 险, 是 目 前 烟 酸 制 剂 中 最 有 前 途 的 降 脂 药 物 不 饱 和 脂 肪 酸 ---- 鱼 油 鱼 油 中 主 要 含 ω-3 型 PUFAs(EPA 和 DHA), 其 中 不 饱 和 链 较 多, 具 有 明 显 的 降 低 血 中 胆 固 醇 甘 油 三 酯 及 升 高 HDL-C 的 作 用 降 脂 药 物 的 选 择 联 合 用 药 他 汀 类 药 物 与 吉 非 贝 齐 烟 酸 及 免 疫 抑 制 剂 环 孢 霉 素 等 联 用 时, 可 发 生 横 纹 肌 溶 解 症 等 严 重 的 毒 性 反 应, 甚 至 引 起 生 命 危 险 原 则 : 增 强 疗 效, 减 少 毒 副 作 用 目 前 临 床 常 用 的 几 种 联 合 用 药 方 案 : 1. 两 种 药 物 用 于 降 低 TC 和 LDL-C 水 平 2. 两 种 药 物 用 于 降 低 TG 或 升 高 HDL-C 水 平 3. 三 种 药 物 联 合 应 用 ( 较 少 采 用 ) 多 由 他 汀 类 药 物 与 另 一 种 调 脂 药 组 成 他 汀 类 药 物 与 依 折 麦 布 联 合 应 用 他 汀 类 与 贝 特 类 药 物 联 合 应 用 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 50

51 他 汀 类 与 烟 酸 类 药 物 联 合 应 用 他 汀 类 药 物 与 依 折 麦 布 联 合 应 用 调 脂 疗 效 大 大 提 高, 但 无 大 剂 量 他 汀 类 药 物 发 生 不 良 反 应 的 风 险 他 汀 类 与 贝 特 类 药 物 联 合 应 用 适 用 于 混 合 型 血 脂 异 常 患 者, 合 用 时 不 良 反 应 可 能 性 增 多, 应 高 度 重 视 其 安 全 性 开 始 合 用 时 宜 用 小 剂 量, 晨 服 贝 特 类 药 物, 晚 服 他 汀 类 药 物 密 切 监 测 有 无 肌 痛 肌 无 力 等 症 状 和 肝 脏 酶 学 及 肌 酶 变 化, 如 无 不 良 反 应, 可 逐 步 增 加 剂 量 在 老 年 女 性 肝 肾 疾 病 甲 状 腺 功 能 减 退 的 患 者 慎 用 他 汀 类 和 贝 特 类 药 物 的 联 合 治 疗 尽 量 避 免 与 大 环 内 酯 类 抗 生 素 抗 真 菌 药 物 环 孢 素 HIV 蛋 白 酶 抑 制 剂 地 尔 硫 卓 胺 碘 酮 等 药 物 合 用 注 意 与 他 汀 类 药 物 合 用 时, 吉 非 贝 齐 比 其 他 贝 特 类 药 物 发 生 肌 病 的 危 险 性 相 对 较 多 他 汀 类 与 烟 酸 类 药 物 联 合 应 用 研 究 表 明 该 种 合 用 可 显 著 升 高 H DL-C, 而 不 发 生 严 重 的 不 良 反 应 需 要 监 测 肝 脏 酶 学 和 肌 酸 激 酶 (CK) 血 糖 及 肌 病 症 状 治 疗 过 程 的 监 测 在 用 药 过 程 中, 应 询 问 患 者 有 无 肌 痛 肌 压 痛 肌 无 力 乏 力 及 发 热 等 症 状 药 物 治 疗 开 始 后 4~8 周 复 查 血 脂 及 转 氨 酶 (AST,ALT) 和 CK, 血 脂 如 能 达 到 目 标 值, 逐 步 改 为 每 6~12 个 月 复 查 一 次 若 仍 未 达 标, 则 调 整 药 物 种 类 剂 量 或 联 合 治 疗, 再 经 4~8 周 后 复 查 达 标 后 延 长 为 每 6~12 个 月 复 查 一 次, 长 期 坚 持 服 药 并 保 持 生 活 方 式 改 善 如 转 氨 酶 ( AST 和 ALT) 检 测 超 过 3 倍 正 常 上 限, 应 暂 停 给 药 停 药 后 仍 需 每 周 复 查 肝 功 能, 直 至 恢 复 正 常 血 CK 检 测 升 高 超 过 5 倍 正 常 上 限 应 停 药 用 药 期 间 如 伴 有 可 能 引 起 肌 溶 解 的 其 他 情 况, 如 败 血 症 创 伤 大 手 术 低 血 压 及 抽 搐 等, 应 暂 停 给 药 第 十 三 次 课 : 高 血 压 的 药 物 治 疗 1. 高 血 压 hypertension: 是 指 动 脉 收 缩 压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒 张 压 90mmHg, 常 伴 有 心 脑 肾 视 网 膜 等 器 官 功 能 性 和 ( 或 ) 器 质 性 改 变 为 特 征 的 全 身 性 疾 病 原 发 性 高 血 压 : 迄 今 病 因 未 明 的 高 血 压 称 为 原 发 性 高 血 压 (essential/primary hypertension), 占 高 血 压 患 者 的 95% 以 上 继 发 性 高 血 压 : 血 压 升 高 仅 是 某 些 疾 病 的 一 种 表 现, 称 为 继 发 性 高 血 压 或 症 状 性 高 血 压 (secondary hypertension) 诱 发 高 血 压 的 药 物 : 肾 上 腺 皮 质 激 素 ; 大 量 乙 醇 ; 安 非 他 明 / 食 欲 抑 制 药 ; 环 孢 霉 素 和 免 疫 抑 制 剂 ; 红 细 胞 生 成 素 ; 甘 草 ; 非 甾 体 抗 炎 药 ; 口 服 避 孕 药 ; 口 服 减 轻 充 血 药 ( 伪 麻 黄 碱 ) 2. 高 血 压 发 病 的 危 险 因 素 : 体 重 超 重 和 肥 胖 或 腹 型 肥 胖 ; 饮 酒 ; 膳 食 高 钠 盐 血 压 升 高 是 心 血 管 发 病 的 危 险 因 素 : 血 压 升 高 是 中 国 人 群 脑 卒 中 发 病 的 最 重 要 危 险 因 素 血 压 升 高 是 中 国 人 群 冠 心 病 发 病 的 危 险 因 素 血 压 升 高 增 加 心 力 衰 竭 和 肾 脏 疾 病 的 危 险 51 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

52 脉 压 对 老 年 人 心 血 管 发 病 的 影 响 3. 理 想 血 压 :SBP<120 & DBP<80 高 血 压 :SBP 140 和 ( 或 ) DBP 90 按 照 心 血 管 危 险 水 平 分 层 : 分 层 依 据 的 因 素 : 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 糖 尿 病 并 存 的 临 床 情 况 ; 根 据 上 述 心 血 管 病 危 险 因 素 的 多 少 和 血 压 水 平 分 为 四 层 : 低 危 中 危 高 危 很 高 危 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素 : 收 缩 压 和 舒 张 压 水 平 (1-3 级 ); 男 性 >55 岁, 女 性 >65 岁 ; 吸 烟 ; 总 胆 固 醇 >5.72mmol/L (220mg/dl); 早 发 心 血 管 病 家 族 史 ( 一 级 亲 属, 发 病 年 龄 <50 岁 ); 肥 胖 或 腹 型 肥 胖 ;C- 反 应 蛋 白 升 高 高 血 压 心 血 管 危 险 分 层 血 压 (mmhg) 其 他 危 险 因 素 和 病 史 1 级 2 级 3 级 SBP 或 DBP SBP 或 DBP SBP 180 或 DBP 110 无 其 他 危 险 因 素 低 危 中 危 高 危 1-2 个 危 险 因 素 中 危 中 危 很 高 危 3 个 危 险 因 素 或 靶 器 官 高 危 高 危 很 高 危 损 害 或 糖 尿 病 并 存 临 床 情 况 很 高 危 很 高 危 很 高 危 合 并 的 临 床 疾 病 ( 合 并 临 床 情 况 ): 脑 血 管 疾 病 缺 血 性 卒 中 脑 出 血 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 心 脏 疾 病 心 肌 梗 死 心 绞 痛 冠 状 动 脉 血 运 重 建 充 血 性 心 力 衰 竭 肾 脏 疾 病 糖 尿 病 肾 病 肾 功 能 受 损 外 周 血 管 疾 病 主 动 脉 夹 层 症 状 性 动 脉 疾 病 视 网 膜 病 变 出 血 或 渗 出 视 乳 头 水 肿 4. 非 药 物 治 疗 降 压 目 标 措 施 收 缩 压 下 降 范 围 减 重 5~20 mm Hg/ 减 重 10 kg 膳 食 限 盐 2~8 mm Hg 减 少 膳 食 脂 肪 增 加 及 保 持 适 当 体 力 活 动 4~9 mm Hg 保 持 乐 观 心 态, 提 高 应 激 能 力 戒 烟 限 酒 2~4 mm Hg 5. 药 物 治 疗 的 原 则 1. 采 用 最 小 有 效 剂 量, 以 获 得 可 能 的 疗 效, 而 使 副 作 用 降 到 最 小 2. 为 有 效 防 治 靶 器 官 损 害, 要 求 一 天 24 小 时 降 压 平 稳 3. 适 当 联 用 降 压 药 物 : 为 使 降 压 效 果 增 大, 而 不 增 加 不 良 反 应, 用 低 剂 量 单 药 治 疗 疗 效 不 够 时, 可 采 用 两 种 或 以 上 药 物 联 合 治 疗 4. 个 体 化 治 疗 : 根 据 患 者 年 龄 性 别 体 重 种 族 靶 器 官 受 累 情 况 是 否 合 并 其 他 心 血 管 危 险 因 素 或 并 存 其 他 疾 病 同 时 使 用 的 药 物 以 前 使 用 药 物 副 作 用, 对 治 疗 的 承 受 性 来 具 体 选 择 5. 长 期 治 疗 : 需 长 期 降 压 治 疗, 不 要 频 繁 改 变 治 疗 方 案 6. 常 用 降 压 药 物 利 尿 剂 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 52

53 β 受 体 阻 滞 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 和 血 管 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 钙 桔 抗 剂 α 受 体 阻 滞 剂 不 同 类 降 压 药 在 某 些 方 面 的 可 能 的 相 对 优 势 预 防 卒 中 :ARB 优 于 β 阻 滞 剂, 钙 拮 抗 剂 优 于 利 尿 剂 预 防 心 衰 : 利 尿 剂 优 于 其 他 类 延 缓 糖 尿 病 和 非 糖 尿 病 肾 病 的 肾 功 能 不 全 :ACEI 或 ARB 优 于 其 他 类 改 善 左 室 肥 厚 :ARB 优 于 β 阻 滞 剂 延 缓 颈 动 脉 粥 样 硬 化 : 钙 拮 抗 剂 优 于 利 尿 剂 或 β 阻 滞 剂 可 乐 定 对 于 戒 烟 有 效, 大 剂 量 用 于 戒 除 药 物 成 瘾 性 利 尿 剂 排 钾 性 利 尿 药 : 噻 嗪 类 如 氢 氯 噻 嗪 环 戊 甲 噻 嗪 氯 噻 酮 等 ; 吲 哒 帕 胺 袢 利 尿 剂 : 呋 塞 米 依 他 尼 酸 布 美 他 尼 保 钾 利 尿 剂 : 螺 内 酯 ( 常 用 于 心 衰 患 者, 拮 抗 醛 固 酮 ) 氨 苯 蝶 啶 阿 米 洛 利 适 应 证 : 主 要 用 于 轻 中 度 高 血 压, 尤 其 在 老 年 高 血 压 或 并 发 心 力 衰 竭 者 ; 禁 用 慎 用 : 痛 风 患 者 禁 用, 糖 尿 病 和 高 脂 血 症 患 者 慎 用 不 良 反 应 : 低 血 钾 糖 耐 量 降 低 和 心 律 失 常 等, 小 剂 量 可 以 避 免 患 者 教 育 治 疗 前 和 治 疗 中 均 应 坚 持 改 善 生 活 方 式 应 在 早 上 同 一 时 间 服 药, 以 减 少 夜 尿 服 药 开 始 阶 段, 会 有 多 尿 现 象, 但 会 随 时 间 而 消 失 可 能 出 现 低 钾 :1) 多 服 含 钾 高 的 食 物 ;2) 注 意 腿 抽 筋 肌 肉 无 力 等 症 状 ;3) 定 期 监 测 血 钾 β- 阻 滞 剂 : 美 托 洛 尔 阿 替 洛 尔 比 索 洛 尔 适 应 证 : 主 要 用 于 轻 中 度 高 血 压, 或 合 并 如 下 情 况 在 静 息 时 心 率 较 快 (>80 次 / 分 ) 的 中 青 高 危 冠 状 动 脉 疾 病 年 患 者 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 和 房 颤 心 力 衰 竭 ( 美 托 洛 尔 卡 维 地 洛 ) 甲 亢 陈 旧 心 肌 梗 死 周 期 性 偏 头 痛 禁 用 :1. 心 脏 传 导 阻 滞 ( 尤 其 II/III 度 );2. 哮 喘 ;3. 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ;4. 周 围 血 管 病 患 者 慎 用 : 胰 岛 素 依 赖 性 糖 尿 病 患 者 不 良 反 应 :1. 支 气 管 痉 挛 ;2. 心 功 能 抑 制 ;3. 对 代 谢 的 影 响 用 药 监 测 非 选 择 性 β- 阻 滞 剂 增 加 甘 油 三 酯, 减 少 HDL, 血 脂 异 常 患 者 需 监 测 血 脂 静 止 心 率 60 次 / 分, 无 传 导 阻 滞 停 药 : 需 缓 慢 停 药 否 则 可 引 起 血 压 反 弹, 心 绞 痛 发 作 应 每 3 天 减 少 50% 钙 拮 抗 剂 (CCB): 二 氢 吡 啶 类 ( 硝 苯 地 平 ) 地 尔 硫 卓 维 拉 帕 米 适 应 证 : 可 用 于 各 种 程 度 的 高 血 压 ; 单 纯 收 缩 期 高 血 压 ; 合 并 冠 心 病 ; 合 并 糖 尿 病 禁 用 慎 用 : 1) 心 脏 传 导 阻 滞 和 心 力 衰 竭 患 者 禁 用 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 ( 地 尔 硫 卓 维 拉 帕 米 ) 2) 不 稳 定 性 心 绞 痛 和 急 性 心 肌 梗 死 时 禁 用 速 效 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 ( 使 血 压 不 稳 ) 不 良 反 应 : 1) 二 氢 吡 啶 类 : 水 肿 头 痛 潮 红 2) 非 二 氢 吡 啶 类 : 可 引 起 心 脏 传 导 阻 滞 心 功 抑 制 53 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

54 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ACEI 肾 排 泄 : 贝 那 普 利 依 那 普 利 雷 米 普 利 肝 肾 双 通 道 排 泄 : 卡 托 普 利 福 辛 普 利 培 哚 普 利 肝 排 泄 : 莫 西 普 利 适 应 证 : 高 血 压 合 并 心 力 衰 竭 冠 心 病 : 陈 旧 性 心 梗, 急 性 冠 脉 综 合 征, 心 绞 痛 糖 尿 病 慢 性 肾 脏 疾 病 : 优 先 扩 张 出 球 小 动 脉 脑 卒 中 禁 用 慎 用 妊 娠 :2-3 个 月 有 致 畸 作 用 肾 动 脉 狭 窄 肾 功 能 衰 竭 ( 血 肌 酐 >265µmol/L 或 3mg/dL) 患 者 禁 用 不 良 反 应 咳 嗽 : 干 咳 ; 停 药 后 1-2 周 缓 解 高 血 钾 : 在 肾 功 不 全 者 更 易 出 现 血 管 性 水 肿 : 颜 面 颈 部 支 气 管, 可 能 致 命 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 ARB 适 用 和 禁 用 对 象 与 ACEI 相 同, 目 前 主 要 用 于 ACEI 治 疗 后 发 生 干 咳 的 患 者 不 良 反 应 : 血 管 性 水 肿 ( 罕 见 ) 高 血 钾 联 合 用 药 :ARB + 利 尿 剂 ;ARB+CCB 7. 特 殊 人 群 的 降 压 治 疗 老 年 人 : SBP <150,DBP 70 >80 岁, 降 压 效 果 待 评 估 妊 娠 :>170/110mmHg 须 积 极 降 压 紧 急 降 压 ( 了 解 ) 硝 苯 地 平 拉 贝 络 尔 肼 苯 达 嗪 合 并 前 列 腺 肥 大 可 优 先 使 用 α- 受 体 阻 断 剂 缓 慢 降 压 :( 了 解 ) 氧 烯 洛 尔 不 宜 长 期 使 用 阿 替 洛 尔 不 宜 长 期 使 用 甲 基 多 巴 伊 拉 地 平 不 能 和 硫 酸 镁 合 用 不 宜 使 用 :ACEI;ARB; 利 尿 药 冠 心 病 稳 定 型 心 绞 痛 :β 受 体 阻 断 剂 或 长 效 CCB 或 ACEI 急 性 冠 脉 综 合 征 :β 受 体 阻 断 剂 和 ACEI 心 梗 后 :ACEI β 受 体 阻 断 剂 和 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 高 血 压 合 并 心 衰 症 状 较 轻 :ACEI β 受 体 阻 断 剂 症 状 较 重 :ACEI β 受 体 阻 断 剂 ARB 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 袢 利 尿 剂 积 极 使 用 高 血 压 合 并 糖 尿 病 降 压 目 标 :130/80mmHg( 老 年 糖 尿 病 :140/90mmHg) 开 始 降 压 治 疗 : 确 诊 后 立 即 开 始 药 物 治 疗 药 物 选 择 : 首 先 考 虑 ACEI 或 ARB, 对 防 止 肾 损 害 有 益 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 54

55 二 级 药 物 或 联 合 用 药 : 小 剂 量 利 尿 药 β 受 体 阻 断 剂 : 小 剂 量 ; 反 复 低 血 糖 发 作 者 慎 用 CCB 高 血 压 合 并 慢 性 肾 病 降 压 目 标 :130/80mmHg 尿 蛋 白 >1g/24h:125/75mmHg 药 物 选 择 : 一 般 需 联 合 用 药 首 选 ACEI 或 ARB 联 合 用 药 : 小 剂 量 利 尿 药 β 受 体 阻 断 剂 : 小 剂 量 ; 反 复 低 血 糖 发 作 者 慎 用 CCB 适 应 证 禁 忌 证 限 制 应 用 利 尿 剂 心 力 衰 竭 痛 风 血 脂 异 常 收 缩 期 高 血 压 妊 娠 老 年 高 血 压 β- 阻 滞 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 钙 拮 抗 剂 α- 阻 滞 剂 劳 力 性 心 绞 痛 心 肌 梗 死 后 快 速 心 律 失 常 心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 左 心 室 肥 厚 心 肌 梗 死 后 糖 尿 病 微 量 蛋 白 尿 心 绞 痛 周 围 血 管 病 老 年 高 血 压 收 缩 期 高 血 压 糖 耐 量 减 低 前 列 腺 肥 大 糖 耐 量 减 低 哮 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 病 周 围 血 管 病 Ⅱ III 度 心 脏 传 导 阻 滞 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 血 肌 酐 >3mg/d 高 血 钾 妊 娠 高 甘 油 三 酯 血 症 1 型 糖 尿 病 体 力 劳 动 者 心 力 衰 竭 心 脏 传 导 阻 滞 ( 非 二 氢 吡 啶 类 ) 体 位 性 低 血 压 第 十 四 次 课 : 肿 瘤 的 药 物 治 疗 1. 抗 癌 药 物 的 种 类 根 据 性 质 和 来 源 分 : 烷 化 剂 抗 代 谢 类 抗 生 素 类 植 物 类 激 素 类 铂 类 杂 类 根 据 作 用 机 理 分 : 干 扰 核 酸 合 成 干 扰 蛋 白 质 合 成 直 接 与 DNA 结 合 生 物 调 节 剂 改 变 机 体 激 素 平 衡 详 细 分 类 作 用 机 理 作 用 特 点 不 良 反 应 请 直 接 见 课 件, 重 点 掌 握 最 后 一 页 ppt 中 强 调 的 那 些 药 2. 影 响 药 物 治 疗 的 因 素 : 肿 瘤 负 荷 ( 实 体 瘤 ) 多 量 癌 细 胞 处 于 非 增 殖 的 G 0 期 负 荷 越 大, 增 殖 比 率 越 低,G 0 细 胞 越 多 尽 早 治 疗 肿 瘤 细 胞 的 遗 传 异 质 性 多 次 突 变 导 致 抗 药 瘤 株 出 现 并 存 活 肿 瘤 越 大, 抗 药 瘤 株 越 多 联 合 用 药 或 序 贯 交 替 治 疗 3. 治 疗 策 略 55 肿 瘤 抗 药 性 (1) 多 药 耐 药 (MDR) 肿 瘤 抗 药 性 (2) 多 药 耐 药 蛋 白 (MRP) 谷 胱 苷 肽 代 谢 致 抗 癌 药 物 的 失 活 靶 点 酶 ( 拓 扑 异 构 酶 吲 哚 满 还 原 酶 ) 的 上 游 调 节 药 物 治 疗 后 细 胞 凋 亡 (apoptosis) 减 少 剂 量 强 度 (Dose intensity) 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

56 临 床 药 物 治 疗 学 总 结 Edited By: 郑 凯 剂 量 的 制 定 间 断 大 剂 量 法 提 高 疗 效 : 环 磷 酰 胺 : 每 9 天 给 药 一 次, 治 疗 指 数 比 每 天 给 要 高 几 倍 防 止 毒 副 作 用 : 氟 尿 嘧 啶 : 最 大 耐 受 量 下 24 小 时 内 给 完 药, 毒 性 降 低 每 天 给 药 几 天 给 完, 引 起 严 重 毒 性 给 骨 髓 和 其 它 正 常 组 织 以 恢 复 的 机 会 时 间 的 制 定 多 疗 程 每 个 疗 程 至 少 应 包 括 几 个 细 胞 增 殖 周 期 联 合 治 疗 选 用 单 独 作 用 时 证 明 对 该 种 癌 症 有 效 的 药 物 尽 量 选 择 两 种 以 上 作 用 机 制 不 同 的 药 物 周 期 非 特 异 性 药 物 与 作 用 于 不 同 时 相 的 周 期 特 异 性 药 物 配 伍 选 择 毒 副 作 用 不 同 的 药 物 进 行 配 伍 综 合 治 疗 ---- 序 贯 疗 法 (sequential therapy) 远 程 转 移 为 主 或 晚 期 肿 瘤 : 先 化 疗 后 放 疗 局 部 蔓 延 区 域 淋 巴 结 转 移 为 主 或 早 期 肿 瘤 : 先 放 疗 后 化 疗 同 时 疗 法 (concurrent therapy) 局 部 化 疗 与 放 疗 增 敏 结 合 减 少 最 佳 剂 量 防 止 毒 性 相 加 低 铂 用 于 放 疗 增 敏 而 减 少 局 部 复 发 高 铂 用 于 减 少 远 程 转 移 交 替 疗 法 (alternating therapy) 三 文 治 法 化 疗 放 疗 化 疗 急 性 毒 副 作 用 较 少, 病 人 耐 受 性 提 高, 疗 效 相 对 较 好 第 十 五 课 : 脑 血 管 疾 病 及 药 物 治 疗 Cerebrovascular Disorders( ( 脑 卒 中 stroke,brain attack) 1. 脑 部 血 供 特 点 两 条 供 血 途 径 : 双 侧 颈 内 动 脉 和 双 侧 椎 动 脉 侧 支 循 环 丰 富 :Willis 环 ( 基 底 动 脉 环 ) 血 供 丰 富 : 占 心 输 出 的 1/ 5, 约 800ml/ 分 钟 2. 脑 血 管 病 主 要 危 险 因 素 生 理 因 素 : 年 龄 性 别 遗 传 病 理 因 素 : 高 血 脂 高 血 压 糖 尿 病 心 脏 病 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 凝 血 病 / 高 凝 状 态 颈 动 脉 狭 窄 其 它 : 吸 烟 饮 酒 肥 胖 药 物 高 血 压 是 脑 出 血 和 脑 梗 死 最 重 要 的 危 险 因 素 脑 卒 中 发 病 率 死 亡 率 的 上 升 与 血 压 升 高 有 着 十 分 密 切 的 关 系 各 种 类 型 的 心 脏 病 都 与 脑 卒 中 密 切 相 关 糖 尿 病 是 脑 血 管 病 重 要 的 危 险 因 素 血 脂 异 常 : 大 量 研 究 已 经 证 实 血 清 总 胆 固 醇 (TC) 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL) 升 高, 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL) 降 低 与 心 脑 血 管 病 有 密 切 关 系 吸 烟 : 吸 烟 者 发 生 缺 血 性 卒 中 的 相 对 危 险 度 约 为 2.5~ 常 见 脑 血 管 疾 病 及 药 物 治 疗 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 56

57 一 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 Transient Ischemic Attack, TIA: 指 某 一 区 域 脑 组 织 因 血 液 供 应 不 足 导 致 其 功 能 发 生 了 短 暂 的 障 碍 TIA 临 床 特 点 : 突 然 发 作 病 程 短 : 一 般 10~15 分 钟, 多 在 1 小 时 内, 最 长 不 超 过 24 小 时 恢 复 完 全 : 不 遗 留 任 何 症 状 和 体 征 易 复 发, 常 反 复 发 作 TIA 治 疗 目 标 近 期 目 标 : 恢 复 足 够 的 脑 血 流 远 期 目 标 : 阻 止 再 发 作 最 终 目 标 : 阻 止 脑 梗 死 的 发 生 TIA 药 物 治 疗 : 1) 抗 血 小 板 聚 集 ; 2) 抗 凝 治 疗 ; 3) 降 纤 治 疗 ; 4) 改 善 血 循 环 抗 血 小 板 聚 集 药 阿 斯 匹 林 机 制 : 抑 制 血 小 板 环 加 氧 酶, 减 少 血 栓 素 A 2 合 成 用 法 :50~300mg/ 天, 顿 服 CAST 研 究 :150mg / 天 疗 效 : 对 于 有 心 脑 血 管 病 史 的 患 者, 阿 司 匹 林 可 有 效 地 预 防 TIA 和 卒 中 发 作 病 人 教 育 : 注 意 消 化 道 出 血 的 早 期 征 象, 如 黑 便 ; 把 正 在 服 用 阿 司 匹 林 的 情 况 告 知 其 他 医 生 ; 手 术 前 后 7 天 停 服 抗 血 小 板 聚 集 药 双 嘧 达 莫 潘 生 丁 机 制 : 抑 制 血 小 板 中 磷 酸 二 酯 酶 活 性, 使 血 小 板 中 camp 增 多, 后 者 抑 制 TXA 2 形 成 增 加 PGI 2 活 性 疗 效 : 单 独 应 用, 疗 效 不 明 显 ; 和 阿 司 匹 林 合 用, 效 果 可 能 优 于 阿 司 匹 林 单 用 ( 欧 洲 推 荐 ) 抗 血 小 板 聚 集 药 噻 氯 匹 啶 机 制 : 干 扰 ADP 诱 导 的 血 小 板 聚 合 作 用 疗 效 : 在 有 缺 血 性 脑 血 管 病 史 的 患 者 中, 可 有 效 预 防 TIA 和 卒 中 发 作 血 液 系 统 的 不 良 反 应 和 相 对 较 高 的 费 用 限 制 了 其 应 用 目 前 噻 氯 匹 啶 仅 用 于 阿 司 匹 林 治 疗 失 败 者, 或 由 于 过 敏 及 消 化 道 出 血 不 能 耐 受 阿 司 匹 林 不 良 反 应 : 消 化 道 反 应 ; 皮 疹 ; 出 血 时 间 延 长 ; 严 重, 中 性 粒 细 胞 减 少, 用 药 初 期 2 个 月 内 应 每 两 周 进 行 1 次 血 常 规 检 查 抗 血 小 板 聚 集 药 氯 吡 格 雷 波 利 维 机 制 : 化 学 结 构 同 噻 氯 匹 啶 类 似, 可 抑 制 ADP 诱 导 的 血 小 板 聚 合 作 用 疗 效 : 对 于 预 防 各 种 血 栓 事 件, 可 能 比 阿 司 匹 林 有 效 性 和 安 全 性 更 高 应 用 阿 司 匹 林 无 效 或 不 能 耐 受 的 患 者, 可 考 虑 选 用 氯 吡 格 雷 TIA 抗 血 小 板 药 物 治 疗 建 议 大 多 数 TIA 患 者 首 选 阿 司 匹 林 治 疗, 推 荐 剂 量 为 50~300mg/d 也 可 使 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 (25mg) 加 潘 生 丁 缓 释 剂 (200mg) 的 复 合 制 剂 ( 片 剂 或 胶 囊 ),2 次 /d 有 条 件 者 高 危 人 群 或 对 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 者 可 选 用 氯 吡 格 雷,75mg/d 如 果 使 用 噻 氯 匹 定, 在 治 疗 过 程 中 应 注 意 检 测 血 常 规 频 繁 发 作 TIA 时, 可 选 用 静 脉 滴 注 的 抗 血 小 板 聚 集 药 物 TIA 抗 凝 治 疗 : 减 少 TIA 发 作 频 率, 防 止 脑 卒 中 发 生 药 物 : 肝 素 钠 华 法 林 低 分 子 肝 素 新 抗 凝 双 香 豆 素 TIA 抗 凝 药 物 应 用 建 议 抗 凝 治 疗 不 作 为 常 规 治 疗 57 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

58 对 于 伴 发 房 颤 和 冠 心 病 的 TIA 患 者, 推 荐 使 用 抗 凝 治 疗 TIA 患 者 经 抗 血 小 板 治 疗, 症 状 仍 频 繁 发 作, 可 考 虑 选 用 抗 凝 治 疗 TIA 降 纤 药 物 : 可 考 虑 选 用 巴 曲 酶 或 降 纤 酶 治 疗 存 在 血 液 成 分 的 改 变, 如 纤 维 蛋 白 原 含 量 明 显 增 高 TIA 频 繁 发 作 TIA 改 善 血 循 环 : 一 部 分 TIA 发 作 可 能 和 脑 血 管 痉 挛 有 关 药 物 : 钙 通 道 阻 滞 剂 : 脑 益 嗪 (Cinnarizine) 氟 桂 嗪 (Flunarizine) 尼 卡 地 平 (Nicardipine) 尼 莫 地 平 (Nimodipine) ; 己 酮 可 可 碱 ; 氢 化 麦 角 碱 二 脑 梗 死 Cerebral Infarction: 由 于 脑 供 血 障 碍 使 脑 组 织 缺 血 缺 氧 引 起 的 脑 软 化 分 类 : 脑 血 栓 形 成 ; 脑 栓 塞 脑 血 栓 形 成 (Cerebral Thrombosis) 指 颅 内 外 供 应 脑 部 的 动 脉 血 管 壁 病 变 的 基 础 上 形 成 血 栓, 使 血 管 管 腔 狭 窄, 至 完 全 闭 塞, 引 起 其 供 血 范 围 内 的 脑 组 织 缺 血 坏 死, 产 生 相 应 的 神 经 系 统 症 状 和 体 征 病 因 : 脑 动 脉 粥 样 硬 化, 高 脂 血 症, 糖 尿 病, 高 血 压 脑 栓 塞 Cerebral Embolism: 因 栓 子 经 血 循 环 流 入 而 致 脑 动 脉 栓 塞, 引 起 相 应 供 血 区 的 脑 功 能 障 碍 脑 缺 血 的 病 理 生 理 概 述 缺 血 半 暗 区 及 早 溶 栓 可 挽 救 半 暗 区 缺 血 再 灌 流 溶 栓 有 治 疗 窗, 超 过 治 疗 窗 可 能 弊 大 于 利 脑 梗 死 的 治 疗 原 则 : 越 早 越 好 分 期 或 动 态 实 施 个 体 化 脑 梗 死 的 治 疗 措 施 : 一 般 支 持 治 疗 : 保 持 水 电 解 质 平 衡, 血 压 控 制, 血 糖 控 制 改 善 脑 循 环 治 疗 神 经 保 护 抗 脑 水 肿 降 颅 压 护 理 康 复 急 性 脑 梗 死 病 人 的 血 压 控 制 急 性 脑 梗 死 病 人 血 压 往 往 升 高 血 压 升 高 的 生 理 意 义 : 保 证 足 够 的 脑 灌 流 需 要 控 制 血 压 的 情 况 血 压 过 高 引 起 心 肾 功 能 不 全 收 缩 压 >200mmHg 舒 张 压 >120mmHg 溶 栓 治 疗 前 后 : 在 溶 栓 治 疗 前 后, 如 果 收 缩 压 >180mmHg 或 舒 张 压 >105mmHg, 则 应 及 时 降 血 压 治 疗 ( 出 血 风 险 增 加 ) 静 脉 给 药 的 β- 阻 滞 剂 或 硝 普 钠 维 持 治 疗 可 口 服 钙 拮 抗 剂 或 ACEI 类 降 血 压 宜 缓 慢 进 行, 因 为 此 类 患 者 的 血 压 自 动 调 节 功 能 差, 急 速 大 幅 降 血 压 则 易 导 致 脑 缺 血 改 善 脑 循 环 治 疗 溶 栓 治 疗 rtpa 和 尿 激 酶 抗 血 小 板 聚 集 药 物 降 纤 治 疗 纤 维 蛋 白 溶 解 药 血 液 稀 释 疗 法 抗 凝 药 物 溶 栓 适 应 证 年 龄 18~75 岁 ; 发 病 在 6h 以 内 ;( 超 过 此 时 间 有 缺 血 再 灌 注 损 伤 危 险 ) 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 58

59 脑 功 能 损 害 的 体 征 持 续 存 在 超 过 1 小 时 ( 排 除 TIA), 且 比 较 严 重 脑 CT 已 排 除 颅 内 出 血, 且 无 早 期 脑 梗 死 低 密 度 改 变 及 其 他 明 显 早 期 脑 梗 死 改 变 ;( 说 明 已 超 出 时 间 窗 ) 患 者 或 家 属 签 署 知 情 同 意 书 溶 栓 禁 忌 证 有 出 血 倾 向 者 59 严 重 心 肾 肝 功 能 不 全 或 严 重 糖 尿 病 者 已 口 服 抗 凝 药, 且 INR>1.5;48 小 时 内 接 受 过 肝 素 治 疗 血 压 : 收 缩 压 >180mmHg, 或 舒 张 压 >100mmHg 妊 娠 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 rtpa 制 剂 天 然 : 组 织 中 提 取 ; 人 工 : 基 因 重 组 技 术 重 组 人 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 适 应 症 : 脑 梗 死 症 状 发 生 3 小 时 之 内, 排 除 颅 内 出 血 用 法 : 症 状 发 生 后 尽 快 给 予, 最 大 量 90 mg 先 将 10% 静 推, 剩 余 1 小 时 内 静 滴 尿 激 酶 制 剂 : 人 肾 组 织 及 新 鲜 尿 液 中 提 取 适 应 症 : 脑 梗 死 症 状 发 生 6 小 时 之 内, 排 除 颅 内 出 血 用 法 :100 万 IU ~150 万 IU, 溶 于 生 理 盐 水 100~200ml 中, 持 续 静 滴 30min 溶 栓 治 疗 对 经 过 严 格 选 择 的 发 病 3h 内 的 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 应 积 极 采 用 静 脉 溶 栓 治 疗 首 选 rtpa, 无 条 件 采 用 rtpa 时, 可 用 尿 激 酶 替 代 发 病 3~6h 的 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 可 应 用 静 脉 尿 激 酶 溶 栓 治 疗, 但 选 择 患 者 应 该 更 严 格 对 发 病 6h 以 内 的 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者, 在 有 经 验 和 有 条 件 的 单 位, 可 以 考 虑 进 行 动 脉 内 溶 栓 治 疗 研 究 超 过 时 间 窗 溶 栓 多 不 会 增 加 治 疗 效 果, 且 会 增 加 再 灌 注 损 伤 和 出 血 并 发 症, 不 宜 溶 栓, 恢 复 期 患 者 应 禁 用 溶 栓 治 疗 降 解 纤 维 蛋 白 药 物 : 巴 曲 酶 : 东 菱 克 栓 酶 ; 降 纤 酶 : 蝮 蛇 克 栓 酶 ; 蚓 激 酶 降 纤 治 疗 : 脑 梗 死 早 期 ( 特 别 是 12 小 时 以 内 ) 可 选 用 降 纤 治 疗 ; 高 纤 维 蛋 白 原 血 症 患 者 更 应 积 极 降 纤 治 疗 抗 凝 治 疗 : 一 般 急 性 脑 梗 死 患 者 不 推 荐 常 规 立 即 使 用 抗 凝 剂 使 用 溶 栓 治 疗 的 患 者, 一 般 不 推 荐 在 24 小 时 内 使 用 抗 凝 剂 进 展 性 卒 中, 神 经 系 统 功 能 缺 陷 不 断 恶 化 可 考 虑 抗 凝 治 疗 ; 排 除 脑 出 血 ; 不 适 用 于 大 面 积 缺 血 性 脑 梗 死 抗 血 小 板 治 疗 : 脑 梗 死 后 早 起 使 用 阿 司 匹 林 可 预 防 卒 中 复 发 和 死 亡 多 数 无 禁 忌 证 的 不 溶 栓 患 者 应 在 卒 中 后 尽 早 ( 最 好 48 小 时 内 ) 开 始 使 用 阿 司 匹 林 溶 栓 的 患 者 应 在 溶 栓 24 小 时 后 使 用 阿 司 匹 林, 或 阿 司 匹 林 与 潘 生 丁 缓 释 剂 的 复 合 制 剂 推 荐 剂 量 阿 司 匹 林 150~300mg/d,4 周 后 改 为 预 防 剂 量 血 液 稀 释 疗 法 : 对 一 般 缺 血 性 脑 梗 死 患 者 而 言, 目 前 尚 无 充 分 的 随 机 临 床 对 照 研 究 支 持 扩 容 升 压 可 改 善 预 后 抗 脑 水 肿 治 疗 : 脑 水 肿 是 急 重 症 脑 缺 血 不 可 避 免 的 后 果 ; 脑 水 肿 又 可 加 重 脑 缺 血 药 物 治 疗 : 渗 透 性 脱 水 治 疗 : 甘 露 醇 甘 油 果 糖 ; 利 尿 治 疗 : 速 尿 利 尿 酸 甘 露 醇 : 渗 透 性 脱 水 剂 应 用 时 机 : 一 般 在 脑 梗 死 发 生 后 2-3 天, 脑 水 肿 高 峰 期 开 始 使 用 ; 重 症 应 及 早 使 用 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

60 甘 油 果 糖 : 渗 透 性 脱 水 剂, 果 糖 可 促 进 脑 代 谢 的 改 善 应 用 时 机 : 在 病 情 平 稳 后 使 用 钙 通 道 阻 滞 剂 在 脑 梗 死 中 的 应 用 及 评 价 作 用 机 制 : 直 接 作 用 于 脑 组 织, 减 轻 细 胞 内 钙 超 负 荷 ; 改 善 脑 循 环, 增 加 缺 血 区 血 流, 不 引 起 盗 血 使 用 时 机 : 多 数 研 究 认 为 越 早 越 好, 不 要 长 期 使 用 改 善 脑 代 谢 药 物 应 用 原 则 目 的 : 促 醒 ; 促 进 半 暗 带 细 胞 恢 复 ; 防 止 迟 发 性 神 经 细 胞 坏 死 潜 在 危 险 : 增 加 耗 氧, 加 重 脑 水 肿 原 则 : 严 格 掌 握 适 应 症, 不 可 滥 用 时 机 : 根 据 目 的 而 定 脑 血 管 扩 张 药 : 可 导 致 脑 内 盗 血 目 前 观 点 : 急 性 期 不 用, 因 为 可 加 重 脑 水 肿 可 用 于 卒 中 恢 复 期 及 脑 动 脉 硬 化 慢 性 脑 供 血 不 足 脑 梗 死 治 疗 小 结 第 一 阶 段 发 病 后 1-48 小 时 3~6 小 时 积 极 进 行 溶 栓 治 疗 溶 栓 后 24 小 时 后 开 始 应 用 抗 血 小 板 聚 集 药 可 酌 情 应 用 抗 凝 降 纤 治 疗 有 颅 压 升 高 表 现 者 脱 水 降 颅 压 调 整 血 压, 改 善 微 循 环 用 钙 拮 抗 剂 阻 止 钙 离 子 进 入 细 胞 可 用 自 由 基 清 除 剂 可 用 兴 奋 性 氨 基 酸 受 体 拮 抗 剂 最 好 不 要 用 高 渗 葡 萄 糖 补 液 第 二 阶 段 发 病 后 3~14 天 及 早 脱 水 降 颅 压, 减 轻 脑 水 肿 继 续 应 用 钙 拮 抗 剂 自 由 基 清 除 剂 兴 奋 性 氨 基 酸 受 体 拮 抗 剂 改 善 微 循 环 等 治 疗 可 应 用 改 善 脑 细 胞 代 谢 药 物 早 期 康 复 治 疗 : 语 言 肢 体 被 动 活 动 其 它 : 活 血 化 瘀 的 中 药 促 进 神 经 功 能 恢 复 的 药 物 第 三 阶 段 3~12 周 阶 段 治 疗 抗 血 小 板 聚 集 药 改 为 预 防 剂 量 继 续 应 用 改 善 组 织 代 谢, 促 进 神 经 功 能 恢 复 的 药 物 继 续 康 复 治 疗 4. 脑 血 管 病 并 发 症 颅 内 高 压 综 合 征 治 疗 病 因 治 疗 一 般 支 持 : 护 理 生 命 体 征 监 测 水 电 解 质 平 衡 和 营 养 控 制 脑 水 肿, 降 低 颅 内 压 : 渗 透 性 脱 水 利 尿 脱 水 控 制 高 血 压 防 治 并 发 症 控 制 水 电 解 质 平 衡 : 输 液 最 好 不 用 只 含 葡 萄 糖 的 溶 液, 不 宜 使 用 低 渗 性 溶 液, 最 好 使 用 等 渗 性 溶 液, 如 生 理 盐 水 高 血 糖 : 半 数 以 上 的 急 性 脑 血 管 病 患 者 的 血 糖 均 增 高, 血 糖 的 增 高 可 以 是 原 有 糖 尿 病 的 表 现 或 是 应 激 性 反 应 当 患 者 血 糖 增 高 超 过 11.1mmol/L 时, 应 立 即 给 予 胰 岛 素 治 疗, 将 血 糖 控 制 在 8.3mmol/L 以 下 发 热 : 发 热 为 脑 血 管 病 的 常 见 并 发 症 之 一, 出 血 性 脑 血 管 病 约 80%~90% 有 发 热, 缺 血 性 脑 血 管 病 约 21%~40% 有 发 热 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 60

61 第 十 六 次 课 : 抑 郁 症 的 药 物 治 疗 1. 发 病 机 理 : 调 节 紊 乱 假 说 ( 目 前 观 点 ) 神 经 递 质 系 统 调 节 失 衡 去 甲 肾 上 腺 素 (NE) 5- 羟 色 胺 (5-HT): 与 抑 郁 症 的 抑 郁 心 境 焦 虑 不 安 运 动 抑 制 不 能 应 对 应 激 食 欲 减 退 睡 眠 障 碍 昼 夜 节 律 紊 乱 及 内 分 泌 功 能 失 调 有 关 多 巴 胺 (DA) 乙 酰 胆 碱 (Ach) 神 经 肽 (neuropeptide) γ- 氨 基 丁 酸 (GABA) 受 体 功 能 紊 乱 导 致 抑 郁 的 药 物 : 心 血 管 药 物 :β- 阻 滞 剂 可 乐 定 甲 基 多 巴 普 鲁 卡 因 酰 胺 利 舍 平 中 枢 神 经 系 统 药 物 : 巴 比 妥 类 苯 二 氮 卓 类 水 合 氯 醛 乙 醇 苯 妥 英 激 素 类 药 物 : 促 蛋 白 合 成 类 固 醇 皮 质 醇 激 素 雌 激 素 黄 体 酮 他 莫 昔 芬 其 他 : 吲 哚 美 辛 干 扰 素 异 维 A 酸 甲 氟 喹 麻 醉 剂 2. 目 前 常 用 的 抑 郁 症 的 诊 断 标 准 有 以 下 三 种 : 中 国 精 神 障 碍 分 类 与 诊 断 标 准 第 三 版 (CCMD-3) 有 关 抑 郁 障 碍 的 分 类 及 诊 断 标 准 国 际 疾 病 分 类 第 十 版 (ICD-10) 有 关 抑 郁 障 碍 分 类 及 诊 断 标 准 美 国 精 神 病 协 会 精 神 障 碍 诊 断 统 计 手 册 第 四 版 (DSM-IV) 3. 抗 抑 郁 药 分 类 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 MAOI Monoamine oxydase inhibitor 三 环 类 TCAs Tricyclic antidepressants 四 环 类 Tetracyclic antidepressants 选 择 性 5-HT 再 摄 取 抑 制 剂 SSRI selective serotonin reuptake inhibitor 5-HT 和 NE 双 重 再 摄 取 抑 制 剂 SNRI serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors 肾 上 腺 素 能 和 特 异 性 5-HT 能 抗 抑 郁 药 (NaSSA) 61 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

62 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 (MAOI) 分 为 不 可 逆 性 MAOI 和 可 逆 性 MAOI, 不 可 逆 性 MAOI 现 已 很 少 用 于 临 床 可 逆 性 MAOI 代 表 药 物 为 吗 氯 贝 胺 作 用 机 理 : 使 单 胺 类 递 质 降 解 减 少, 突 触 间 隙 内 有 效 递 质 水 平 增 高 吗 氯 贝 胺 特 点 : 抑 酶 作 用 快, 停 药 后 MAO 活 性 恢 复 快 作 用 : 激 活 情 绪 应 用 : 轻 度 慢 性 抑 郁 症 相 互 作 用 : 服 用 富 含 酪 胺 的 食 品 可 能 会 引 起 收 缩 压 升 高, 严 重 者 可 脑 溢 血, 甚 至 死 亡 避 免 与 SSRI MAOI TCA, 以 及 肾 上 腺 素 伪 麻 黄 碱 苯 丙 胺 左 旋 多 巴 等 合 用, 也 不 可 同 哌 替 啶 可 待 因 双 嘧 达 莫 合 用 西 咪 替 丁 可 升 高 吗 氯 贝 胺 的 血 药 浓 度, 合 用 时, 吗 氯 贝 胺 的 剂 量 应 减 少 三 环 类 抗 抑 郁 药 (TCAs) 作 用 机 制 阻 断 NE 能 神 经 末 梢 和 5-HT 能 神 经 末 梢 对 NE 和 5-HT 的 再 摄 取, 以 增 加 突 触 间 隙 单 胺 递 质 的 浓 度 有 阻 断 乙 酰 胆 碱 组 胺 多 巴 胺 再 摄 取 的 作 用 作 用 情 感 低 落 兴 趣 减 退 悲 观 厌 世 迟 滞 或 激 越 等 抑 郁 症 状 可 获 得 80~90% 的 疗 效 ; 睡 眠 障 碍 躯 体 症 状 及 植 物 神 经 系 统 症 状 70% 有 效 临 床 应 用 丙 咪 嗪 和 去 甲 丙 咪 嗪 有 较 强 的 振 奋 作 用, 可 用 于 迟 滞 的 抑 郁 症 阿 米 替 林 多 塞 平 具 有 镇 静 和 抗 焦 虑 作 用, 用 于 激 越 和 焦 虑 状 的 抑 郁 症 氯 丙 咪 嗪 用 于 具 强 迫 症 状 的 抑 郁 症 副 作 用 : 拟 交 感 胺 作 用 抗 胆 碱 能 作 用 心 血 管 作 用 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 62

63 四 环 类 抗 抑 郁 药 ( 新 三 环 抗 抑 郁 剂 ) 与 TCA 相 比 ( 特 点 ) 疗 效 并 未 增 加 ; 起 效 时 间 并 未 缩 短 ; 作 用 范 围 也 不 比 TCA 广 泛 但 少 有 或 没 有 抗 胆 碱 能 的 副 作 用, 也 少 有 心 血 管 系 统 的 副 作 用 ( 如 体 位 性 低 血 压 等 ) 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRI) 药 理 作 用 通 过 选 择 性 阻 滞 突 触 间 隙 5-HT 的 再 摄 取 ( 对 其 他 神 经 递 质 却 没 有 明 显 的 影 响 ) 使 突 触 间 隙 5-HT 增 多, 对 突 触 后 受 体 发 挥 作 用 SSRI 类 副 反 应 胃 肠 道 反 应 恶 心 : 见 于 所 有 SSRI, 多 为 暂 时 性 反 应, 在 开 始 治 疗 第 一 周 后 消 失 口 服 1-2 小 时 后 出 现, 应 进 食 后 服 药 腹 泻 : 在 治 疗 一 周 后 减 轻 见 于 舍 曲 林 氟 西 汀 和 西 酞 普 兰 便 秘 : 帕 罗 西 汀 干 扰 睡 眠 可 影 响 睡 眠 结 构, 延 长 REM 睡 眠 在 治 疗 1-2 周 出 现 ; 一 旦 抗 抑 郁 作 用 出 现, 睡 眠 可 有 所 改 善 不 同 SSRI 之 间 有 区 别 : 氟 西 汀 不 宜 用 于 情 绪 激 动 或 入 睡 困 难 的 患 者 ; 帕 罗 西 汀 的 兴 奋 和 抑 制 作 用 相 当 锥 体 外 系 反 应 SSRI 临 床 应 用 : 抑 郁 症 惊 恐 性 障 碍 优 点 副 作 用 较 TCA 和 MAOI 少 药 物 相 互 作 用 少 5-HT 和 NE 双 重 再 摄 取 抑 制 剂 (SNRI) 作 用 特 点 双 重 抑 制 : 5-HT 和 NE 双 重 再 摄 取 抑 制 快 速 起 效 :4~7 天 即 可 快 速 起 效 对 抑 郁 和 焦 虑 同 时 有 效 安 全 性 高 副 作 用 耐 受 良 好, 副 作 用 温 和 通 常 发 生 在 治 疗 早 期, 继 续 治 疗 将 减 轻 存 在 剂 量 相 关 性 适 应 症 各 种 类 型 抑 郁 症 焦 虑 症 包 括 静 坐 不 能 肌 张 力 障 碍 和 帕 金 森 病 症 状 多 见 于 用 帕 罗 西 汀 的 患 者 性 功 能 障 碍 发 生 率 30%-50%, 男 性 略 多 帕 罗 西 汀 更 明 显 氟 伏 沙 明 这 种 不 良 反 应 更 少 体 重 增 加 体 重 少 量 增 加 是 治 疗 有 效 的 表 现 体 重 明 显 增 加 发 生 率 : 帕 罗 西 汀 (25%)> 氟 西 汀 (7%)> 舍 曲 林 (4%)= 西 酞 普 兰 (3%-5%) 口 干 头 痛 出 汗 增 多 夜 间 磨 牙 一 天 用 药 一 次 即 可 价 格 效 益 比 好 63 君 乘 车, 我 戴 笠, 他 日 相 逢 下 车 揖 ; 君 担 簦, 我 骑 马, 他 日 相 逢 为 君 下

64 抗 抑 郁 药 起 效 所 有 抗 抑 郁 药 都 有 相 似 的 疗 效 延 迟 情 况 自 主 神 经 系 统 症 状 ( 睡 眠 或 食 欲 改 变, 精 力 不 足, 焦 虑 增 多 ) 最 先 得 到 改 善 ; 认 知 损 害 症 状 ( 过 度 内 疚 或 悲 观, 无 法 集 中 精 力, 无 望 或 悲 伤 感 ) 缓 解 较 慢, 需 3-4 周 抗 抑 郁 药 疗 程 初 次 治 疗, 可 能 在 用 药 有 效 后 再 用 6 个 月 ; 如 为 第 二 次 治 疗, 则 至 少 要 一 年 ; 第 三 次 复 发 时 可 能 需 要 用 药 更 长 时 间 停 药 方 法 所 有 抗 抑 郁 药 在 长 期 服 药 后 (>2 个 月 ) 停 药 时 都 要 逐 渐 减 量 减 少 抑 郁 复 发 的 危 险 避 免 戒 断 症 状 : 头 晕 头 痛 焦 虑 流 感 样 症 状 感 觉 异 常 等 在 停 药 小 时 出 现, 持 续 >1 周 一 般 为 轻 度 自 限 性 半 衰 期 相 对 较 短 的 药 物, 如 帕 罗 西 汀 氟 伏 沙 明 文 拉 法 辛 戒 断 表 现 比 氟 西 汀 舍 曲 林 或 西 酞 普 兰 更 明 显 春 蚕 到 死 丝 方 尽, 蜡 炬 成 灰 泪 始 干 64