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1 世 界 胃 肠 组 织 全 球 指 南 炎 症 性 肠 病 : 全 球 观 点 杜 颖 译 戴 宁 审 校 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 邵 逸 夫 医 院 消 化 科 (310016) 2009 年 6 月 评 阅 组 Dr. Charles N. Bernstein ( 主 席, 加 拿 大 ) Prof. Michael Fried ( 瑞 士 ) Drs. J.H. Krabshuis ( 法 国 ) Prof. Henry Cohen ( 乌 拉 圭 ) Prof. R. Eliakim ( 以 色 列 ) Prof. Suleiman Fedail ( 苏 丹 ) Dr. Richard Gearry ( 新 西 兰 ) Prof. K.L. Goh ( 马 来 西 亚 ) Prof. Saheed Hamid ( 巴 基 斯 坦 ) Dr. Aamir Ghafor Khan ( 巴 基 斯 坦 ) Drs. A.W. LeMair ( 荷 兰 ) Prof. P. Malfertheiner ( 德 国 ) Prof. Qin Ouyang ( 中 国 ) Prof. J.-F. Rey ( 法 国 ) Dr. Ajit Sood ( 印 度 ) Prof. Flavio Steinwurz ( 巴 西 ) Dr. Ole Ø. Thomsen ( 丹 麦 ) Dr. Alan Thomson ( 加 拿 大 ) Dr. Gillian Watermeyer ( 南 非 ) 内 容 1 介 绍

2 WGO 全 球 指 南 IBD 2 2 成 年 IBD 患 者 的 诊 断 3 评 估 4 IBD 的 处 理 1 介 绍 炎 症 性 肠 病 (IBD) 代 表 了 一 组 特 发 性 的 慢 性 肠 道 炎 症 它 所 涵 盖 的 两 个 主 要 疾 病 是 克 罗 恩 病 (CD) 和 溃 疡 性 结 肠 炎 (UC), 两 者 的 临 床 及 病 理 特 征 存 在 重 叠 性 和 差 异 性 对 IBD 发 病 机 制 的 了 解 尚 不 完 全 遗 传 和 环 境 因 素, 如 肠 道 细 菌 的 改 变 和 肠 道 通 透 性 的 增 加 在 肠 道 免 疫 失 调 中 发 挥 了 作 用, 导 致 了 胃 肠 道 的 损 伤 全 球 发 病 率 和 东 西 方 差 异 UC 的 发 病 率 : 在 西 方 国 家, 从 第 二 次 世 界 大 战 起 一 直 上 升, 目 前 开 始 趋 于 平 稳 在 东 欧 亚 洲 和 发 展 中 国 家, 在 过 去 低 发 病 率 的 地 区 已 上 升 CD 发 病 率 : 在 亚 洲 和 南 美 < 1 /100,000 人 ( 但 是 可 能 正 在 上 升 ) 在 南 欧 和 南 非 1 3 /100,000 人 在 新 西 兰 和 澳 大 利 亚 16 /100,000 人, 在 加 拿 大 14 /100,000 人 在 美 国 7/100,000 人 ( 仅 仅 基 于 来 源 于 明 尼 苏 达,Olmsted 县 的 数 据 ) CD 的 患 病 率 看 起 来 城 市 高 于 郊 区, 较 高 社 会 和 经 济 阶 层 的 患 病 率 也 较 高 大 多 数 研 究 显 示 发 病 率 的 增 加 大 多 首 先 在 较 高 社 会 阶 层 中 开 始, 而 随 着 时 间 的 推 移, 疾 病 变 得 越 来 越 普 遍 如 果 个 人 在 青 少 年 之 前 移 民 到 发 达 国 家, 那 些 最 初 属 于 低 发 病 率 人 群 的 人 们 IBD 发 病 率 更 高 这 种 情 况 在 出 生 于 高 发 病 率 国 家 家 庭 的 第 一 代 中 特 别 明 显 一 种 有 关 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家 发 病 率 差 异 的 假 说 是 卫 生 假 说, 它 提 出 在 儿 童 时 期 较 少 暴 露 于 感 染 和 不 卫 生 环 境 的 个 体 丧 失 了 潜 在 的 有 益 或 促 进 调 节 性 T 淋 巴 细 胞 生 长 的 微 生 物, 或 者 他 们 因 为 没 有 接 触 有 害 微 生 物 而 未 生 成 一 个 足 够 完 善 的 免 疫 系 统 这 些 个 体 与 较 高 的 慢 性 免 疫 系 统 疾 病, 包 括 IBD 的 发 病 率 相 关 在 发 达 国 家,UC 首 先 出 现, CD 紧 随 其 后 在 过 去 的 20 年 中,CD 总 体 发 病 率 超 过 了 UC 在 发 生 IBD 的 发 展 中 国 家, 典 型 地 UC 比 CD 更 常 见 比 如 在 印 度, UC/CD 的 比 率 有 报 道 为 8 : 1 ( 过 去 是 10 : 1) CD 发 病 高 峰 年 龄 是 30 多 岁, 随 着 年 龄 的 增 长 发 病 率 下 降 UC 的 发 病 率 在 30 多 岁 和 70 多 岁 之 间 比 较 稳 定

3 WGO 全 球 指 南 IBD 3 在 亚 洲 ( 特 别 是 在 东 亚 ),IBD 的 发 病 率 和 患 病 率 呈 持 续 增 长 的 趋 势 这 种 情 况 发 生 于 发 展 中 国 家, 而 日 本 作 为 一 个 社 会 经 济 发 达 的 国 家, 也 可 以 看 到 这 种 趋 势 在 年 轻 儿 童 中 患 CD 的 女 性 多 于 男 性, 在 过 去 十 年 中 男 性 发 病 率 高 于 女 性, 随 着 时 间 的 推 移, 我 们 可 能 看 到 在 性 别 分 布 中 的 平 衡 但 是,UC 中 的 性 别 比 已 经 平 衡 东 西 方 IBD 表 现 特 征 的 差 异 CD 与 UC 显 著 不 同,CD 疾 病 累 及 结 肠 近 端, 有 肛 周 病 变, 瘘 管, 组 织 学 肉 芽 肿, 累 及 全 层, 而 UC 局 限 于 粘 膜 在 CD 中,50% 的 患 者 有 明 显 的 肉 芽 肿,25% 的 患 者 有 瘘 管 值 得 注 意 的 是 在 全 球 完 全 不 同 的 地 区, 如 北 美 南 美 欧 洲 澳 大 利 亚 和 新 西 兰,CD 和 UC 的 临 床 表 现 比 较 相 似 但 是, 不 同 地 区 之 间 仍 然 存 在 差 异 比 如 在 巴 基 斯 坦,UC 和 CD 的 肠 外 病 变 比 西 方 报 道 要 少 得 多 ( 在 西 方, 如 果 包 括 关 节 痛,25% 的 患 者 有 肠 外 表 现 ) 在 巴 基 斯 坦, 极 少 患 者 有 肛 周 病 变 或 瘘 管 比 如 在 印 度, 出 现 CD 症 状 的 年 龄 比 西 方 国 家 晚 十 年, 结 肠 累 及 更 普 遍, 而 瘘 管 形 成 更 少 见 2 成 年 IBD 患 者 的 诊 断 IBD 的 诊 断 要 求 完 整 的 体 格 检 查 和 病 史 回 顾 多 种 检 查, 包 括 血 化 验 粪 便 化 验 内 镜 活 检 和 影 像 学 检 查 帮 助 排 除 其 他 病 因, 并 确 定 诊 断 临 床 病 史 询 问 症 状 腹 泻 ( 血, 粘 液 ), 腹 痛, 呕 吐, 体 重 减 轻, 肠 外 表 现, 瘘 管, 肛 周 病 变 ( 在 CD 中 ), 发 热 询 问 在 过 去 任 何 时 间 是 否 发 生 过 这 些 症 状 ( 既 往 可 能 有 未 诊 断 的 疾 病 发 作, 这 种 情 况 并 不 少 见 ) 目 前 症 状 的 持 续 时 间, 夜 间 惊 醒, 耽 误 工 作 或 日 常 的 社 会 活 动 询 问 可 能 的 肠 外 表 现 包 括, 但 不 仅 仅 局 限 于, 关 节 炎 炎 症 性 眼 病 皮 肤 疾 病 骨 质 疏 松 和 骨 折 静 脉 血 栓 栓 塞 性 疾 病 确 认 是 否 存 在 情 感 障 碍 最 近 和 过 去 的 医 疗 问 题 肠 道 感 染 结 核 病 史 和 已 知 的 结 核 接 触 旅 行 史 用 药 史 抗 生 素 和 非 甾 体 类 抗 炎 药 (NSAIDs) 家 族 史 (IBD, 乳 糜 泻, 结 直 肠 癌 ) 吸 烟

4 WGO 全 球 指 南 IBD 4 症 状 IBD 是 一 种 慢 性 反 复 发 作 的 疾 病 症 状 在 发 作 时 可 从 轻 度 到 重 度, 在 缓 解 期 可 能 消 失 或 减 轻 总 体 而 言, 症 状 取 决 于 累 及 肠 道 的 节 段 与 胃 肠 道 炎 症 损 伤 相 关 的 症 状 : 腹 泻 大 便 可 能 有 粘 液 或 血 夜 间 腹 泻 排 便 失 禁 便 秘 可 以 是 局 限 于 直 肠 的 UC( 直 肠 炎 ) 的 主 要 症 状 顽 固 性 便 秘 和 肛 门 排 气 停 止 见 于 肠 梗 阻 的 病 例 伴 随 排 便 的 疼 痛 或 直 肠 出 血 严 重 的 排 便 紧 迫 感 里 急 后 重 腹 部 痉 挛 和 疼 痛 CD 患 者 常 位 于 右 下 腹 或 脐 周, 中 重 度 UC 患 者 位 于 左 下 腹 可 能 发 生 恶 心 和 呕 吐, 但 在 CD 中 比 UC 常 见 在 一 些 病 例 中 与 UC 和 CD 相 关 的 全 身 症 状 : 发 热 纳 差 体 重 减 轻 疲 劳 夜 汗 生 长 迟 缓 原 发 闭 经 并 发 症 肠 道 并 发 症 包 括 : 出 血 : 大 出 血 源 于 UC 溃 疡 CD 中 出 血 较 少 见 CD 患 者 大 出 血 源 于 回 肠 溃 疡 的 比 结 肠 炎 常 见 5 10% 的 CD 患 者 在 胃 或 十 二 指 肠 中 有 溃 疡 近 端 小 肠 累 及 更 多 发 生 于 儿 童 中 肠 穿 孔 CD 中 腹 内 脓 肿 狭 窄 和 梗 阻 ( 肠 道 狭 窄 可 能 源 于 急 性 炎 症 或 水 肿, 或 源 于 慢 性 纤 维 化 ): CD 中 的 狭 窄 通 常 是 炎 症 性 的 炎 性 狭 窄 可 经 药 物 治 疗 缓 解 瘢 痕 狭 窄 ( 固 定 的 或 纤 维 化 的 ) 可 能 需 要 内 镜 或 手 术 介 入 缓 解 梗 阻 UC 中 的 结 肠 狭 窄 除 非 证 实 为 其 他 疾 病, 否 则 被 认 为 是 恶 性 的 瘘 管 和 肛 周 病 变 : CD 的 特 征 : 对 积 极 的 药 物 治 疗 无 反 应 或 者 发 生 脓 肿 的 病 例 需 要 手 术 介 入

5 WGO 全 球 指 南 IBD 5 复 发 的 风 险 高 如 果 无 可 用 的 药 物, 一 些 单 纯 性 的 瘘 管 可 进 行 手 术 泌 尿 系 瘘 或 阴 道 瘘 管 并 不 少 见, 可 以 导 致 气 尿 粪 尿 或 阴 道 排 气 这 可 能 造 成 尿 路 感 染 或 生 殖 系 统 炎 症 中 毒 性 巨 结 肠 : 相 对 少 见 的 威 胁 生 命 的 结 肠 炎 并 发 症 ( 以 腹 部 平 片 上 结 肠 扩 张 为 特 征 ), 需 要 积 极 的 药 物 治 疗, 而 且 如 果 24 小 时 内 对 治 疗 无 反 应 (UC 比 CD 更 常 见 ), 需 要 急 诊 手 术 介 入 恶 性 肿 瘤 : 在 诊 断 UC 8 年 后 结 肠 癌 的 风 险 显 著 增 加, 如 果 CD 患 者 累 及 大 部 分 结 肠, 也 存 在 类 似 的 风 险 结 肠 癌 风 险 的 增 加 与 病 程 早 年 发 病 以 及 散 发 性 结 肠 癌 家 族 史 有 关 UC 伴 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 (PSC) 与 胆 管 癌 和 结 直 肠 肿 瘤 的 风 险 增 加 相 关 PSC 在 克 罗 恩 病 中 也 增 加, 虽 然 在 UC 中 更 常 见 在 小 肠 CD 患 者 中, 小 肠 腺 癌 的 风 险 增 加, 但 是 罕 见 肠 外 并 发 症 : IBD 患 者 中 25% 存 在 肠 外 并 发 症, 虽 然 15-20% 有 关 节 痛, 而 其 余 患 者 仅 有 其 他 器 官 系 统 的 炎 症 性 疾 病 一 些 并 发 症 的 发 生 早 于 IBD 的 诊 断, 而 且 一 些 并 发 症 的 病 程 可 能 独 立 于 IBD( 即 使 在 UC 中 行 结 肠 切 除 术 也 无 法 影 响 强 直 性 脊 柱 炎 或 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 的 病 程, 虽 然 很 多 患 者 关 节 痛 的 活 动 与 肠 病 的 活 动 平 行 ) 可 能 包 括 : 关 节 炎, 最 常 见 的 并 发 症 其 他 肠 外 并 发 症 包 括 强 直 性 脊 柱 炎, 坏 疽 性 脓 皮 病, 结 节 性 红 斑, 虹 膜 炎, 葡 萄 膜 炎, 巩 膜 外 层 炎 和 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 患 者 可 能 有 多 种 肠 外 并 发 症 骨 质 疏 松 静 脉 血 栓 栓 塞 缺 血 性 坏 死 和 缺 血 性 动 脉 事 件 在 IBD 患 者 中 比 普 通 人 群 中 更 常 见 情 感 障 碍 如 焦 虑 和 抑 郁 在 IBD 中 增 加 最 常 见 的 肝 脏 疾 病 可 能 是 非 酒 精 性 脂 肪 肝 (NAFLD) CD 可 并 发 肾 结 石 和 胆 囊 结 石 体 格 检 查 : 一 般 情 况 : 整 体 情 况 面 色 苍 白 恶 病 质 杵 状 指 营 养 状 态 脉 搏 和 血 压 体 温 体 重 和 身 高 腹 部 体 检 :

6 WGO 全 球 指 南 IBD 6 肿 块 膨 隆 压 痛 反 跳 痛 肌 卫 肠 鸣 音 改 变 ( 梗 阻 ) 肝 肿 大 手 术 疤 痕 肛 周 : 皮 赘 肛 裂 瘘 管 脓 肿 肛 门 指 检 ( 评 估 肛 管 狭 窄 直 肠 肿 块 ) 口 眼 皮 肤 和 关 节 的 肠 外 检 查 : 阿 弗 他 溃 疡 关 节 病 葡 萄 膜 炎, 巩 膜 外 层 炎 结 节 性 红 斑 坏 疽 性 脓 皮 病 Sweet s 综 合 征 ( 急 性 嗜 中 性 粒 细 胞 性 皮 肤 病 ) 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 ( 慢 性 肝 脏 疾 病 的 表 现 ) 代 谢 性 骨 病 实 验 室 检 查 粪 便 化 验 : 粪 便 常 规 和 培 养, 排 除 细 菌 病 毒 或 寄 生 虫 引 起 的 腹 泻 艰 难 梭 状 芽 孢 杆 菌 ( 即 使 在 之 前 未 使 用 抗 生 素 时 也 应 该 考 虑 ) 如 果 患 者 无 便 中 带 血 病 史, 检 查 粪 便 隐 血 或 白 细 胞 可 以 增 强 下 消 化 道 内 镜 检 查 的 指 征 而 在 有 内 镜 使 用 的 地 方, 很 少 进 行 这 些 检 查 巨 细 胞 病 毒 (CMV: 在 接 受 免 疫 抑 制 治 疗 或 慢 性 激 素 治 疗 的 患 者 中 ) 钙 卫 蛋 白, 乳 铁 蛋 白,α 1 - 抗 胰 蛋 白 酶 * * 注 : 这 些 检 查 在 发 展 中 国 家 不 太 可 能 使 用, 但 是 在 结 肠 镜 检 查 受 限 的 更 发 达 的 国 家 中 可 能 使 用 这 些 检 查 可 用 于 有 效 地 筛 选 不 可 能 有 肠 道 炎 症 的 患 者 它 们 也 可 被 用 于 已 确 诊 患 者 的 随 访, 以 发 现 疾 病 复 发 的 报 警 症 状 将 它 们 列 出 的 关 键 原 因 是 它 们 可 排 除 肠 道 炎 症, 而 非 作 为 一 个 阳 性 诊 断 试 验 血 化 验 : 全 血 细 胞 计 数 (CBC) 血 沉,C 反 应 蛋 白 和 血 清 类 粘 蛋 白 ; 指 标 水 平 与 炎 症 和 疾 病 的 活 动 非 完 全 相 关 电 解 质 和 白 蛋 白, 铁 蛋 白 ( 可 能 提 示 吸 收 或 丢 失 性 疾 病 ), 钙, 镁 维 生 素 BB12 血 清 铁 蛋 白 在 活 动 的 IBD 中 可 以 升 高, 但 在 严 重 缺 铁 的 情 况 下 可 能 在 正 常 范 围 内 也 可 以 检 测 转 铁 蛋 白 饱 和 度 用 于 评 估 贫 血 如 果 可 及 的 话,

7 WGO 全 球 指 南 IBD 7 最 好 的 检 查 是 可 溶 性 转 铁 蛋 白 受 体 (stfr) 检 查, 虽 然 它 很 昂 贵 ( 而 且 也 包 含 了 一 个 急 性 时 相 蛋 白 ) 血 清 维 生 素 BB12 的 下 降 可 能 提 示 吸 收 不 良 肝 酶 和 功 能 检 查 国 际 标 准 比 值 (INR), 胆 红 素, 白 蛋 白 人 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 对 未 分 型 的 IBD, 检 测 核 周 型 抗 中 性 粒 细 胞 胞 质 抗 体 (p-anca) 和 抗 酿 酒 酵 母 菌 抗 体 (ASCA) p-anca 抗 体 阳 性 和 ASCA 检 查 阴 性 提 示 UC p-anca 抗 体 阴 性 和 ASCA 检 查 阳 性 提 示 CD 这 些 检 查 作 为 筛 选 试 验 是 不 必 要 的, 特 别 是 如 果 准 备 进 行 内 镜 或 影 像 学 检 查 以 做 出 更 明 确 的 诊 断 时 p-anca 可 能 在 克 罗 恩 结 肠 炎 中 阳 性, 因 此, 除 非 是 未 分 型 结 肠 炎, 否 则 其 无 法 鉴 别 CD 和 UC ASCA 对 CD 更 特 异 应 该 进 行 乳 糜 泻 抗 体 检 查, 除 非 临 床 表 现 为 明 显 的 非 乳 糜 泻 特 征, 如 瘘 管 肛 周 疾 病 和 便 中 带 血 排 除 肠 结 核 ( 在 高 预 测 概 率 的 地 区 ): 结 核 菌 素 纯 蛋 白 衍 生 物 (PPD) 皮 试 ( 在 一 些 国 家, 如 巴 西, 超 过 10mm 时 被 认 为 PPD 阳 性 ; 在 美 国, 超 过 5mm 时 被 认 为 PPD 阳 性 ) 血 清 PPD 抗 体 检 测 干 扰 素 -γ 检 查 (QuantiFERON-TB, T-SPOT, TB 检 查 ) 影 像 和 内 镜 检 查 : 腹 部 平 片 : 可 以 确 定 是 否 存 在 结 肠 炎, 在 某 些 病 例 中 可 以 确 定 范 围 用 于 怀 疑 肠 梗 阻 或 穿 孔 时 排 除 中 毒 性 巨 结 肠 钡 灌 肠 双 重 造 影 或 小 肠 钡 剂 造 影 : 在 严 重 病 例 中 不 特 别 推 荐 小 肠 钡 剂 造 影 仍 被 普 遍 用 于 评 估 至 远 端 小 肠 的 胃 肠 道 在 无 内 镜, 或 结 肠 镜 检 不 完 整 或 描 述 狭 窄 的 长 度 时, 钡 灌 肠 是 有 帮 助 的 乙 状 结 肠 镜, 结 肠 镜 : 检 查 溃 疡 炎 症 出 血 和 狭 窄 结 肠 和 末 端 回 肠 多 点 活 检 在 严 重 或 爆 发 性 病 例 中 结 肠 镜 检 范 围 可 能 有 限, 原 因 是 穿 孔 的 风 险 增 加 在 对 常 规 治 疗 无 反 应 时, 这 些 检 查 可 用 于 评 估 CMV 感 染 ( 如 果 患 者 正 在 接 受 长 期 免 疫 抑 制 药 物 治 疗 ) 或 艰 难 梭 状 芽 孢 杆 菌 感 染 ( 如 果 粪 便 检 查 不 确 定 ) 在 患 UC 或 CD 结 肠 炎 8 年 后 有 结 肠 镜 筛 选 监 测 不 典 型 增 生 的 指 征 上 消 化 道 内 镜 : 在 有 上 消 化 道 症 状 的 患 者 中 ( 恶 心, 呕 吐, 上 腹 痛 ) 因 为 儿 童 CD 患 者 中 上 消 化 道 病 变 更 常 见, 上 消 化 道 内 镜 在 儿 童 中 更 常 规

8 WGO 全 球 指 南 IBD 8 断 层 影 像 检 查 :: 计 算 机 断 层 扫 描 (CT), B 超, 核 磁 共 振 (MRI; 包 括 CT 小 肠 镜 和 MRI 小 肠 镜 ) 有 助 于 决 定 疾 病 的 范 围 和 严 重 性, 以 及 在 CD 中 评 估 穿 孔 并 发 症 更 倾 向 于 使 用 B 超 和 MRI, 因 为 通 常 患 者 较 年 轻, 可 能 需 要 反 复 地 进 行 影 像 学 检 查 在 怀 疑 CD 和 其 他 检 查 阴 性 的 患 者 中 胶 囊 内 镜 可 能 有 帮 助 推 进 式 小 肠 镜, 双 气 囊 小 肠 镜 : 当 强 烈 怀 疑 小 肠 病 变 而 其 他 检 查 均 阴 性 时 用 于 评 估 小 肠 病 变 可 能 是 一 种 到 达 小 肠 狭 窄 处 进 行 气 囊 扩 张 的 有 效 方 法 如 果 有 胆 汁 淤 积 的 证 据, 进 行 核 磁 共 振 胆 胰 管 造 影 (MRCP) 或 内 镜 下 逆 行 性 胆 胰 管 造 影 (ERCP) 选 择 病 例 用 双 能 量 X 光 吸 收 计 量 仪 (DEXA) 衡 量 骨 密 度 胸 片 排 除 肺 部 结 核, 也 用 于 在 穿 孔 病 例 中 寻 找 膈 下 游 离 气 体 注 : 尽 可 能 少 地 进 行 传 统 放 射 检 查 很 重 要, 因 为 存 在 放 射 诱 导 恶 性 肿 瘤 的 潜 在 风 险 级 联 化 流 程 :IBD 的 诊 断 级 联 化 流 程 1: 诊 断 选 择, 基 于 可 及 的 资 源 有 限 的 可 及 资 源 : 1. 体 检 2. 粪 便 化 验 寻 找 感 染, 隐 血, 粪 便 白 细 胞 3. CBC, 血 清 白 蛋 白 4. 在 高 危 人 群 中 检 查 HIV 和 TB 5. 如 果 可 及, 行 可 曲 性 乙 状 结 肠 镜 或 结 肠 镜 检 6. 如 果 内 镜 检 查 不 可 及 而 钡 餐 检 查 可 及, 那 么 进 行 小 肠 钡 剂 造 影 和 钡 灌 肠 如 果 资 源 可 及 : 1. 体 检 2. 粪 便 检 查 感 染 3. 粪 便 隐 血 白 细 胞 ( 如 果 内 镜 可 及, 那 么 不 必 需 ) 4. CBC, 血 清 白 蛋 白 铁 蛋 白 和 C 反 应 蛋 白 (CRP) 5. 在 高 危 人 群 中 检 查 HIV 和 TB 6. 如 果 可 及, 行 可 弯 曲 乙 状 结 肠 镜 或 结 肠 镜 检 7. 如 果 内 镜 不 可 及 而 钡 餐 检 查 可 及, 那 么 进 行 小 肠 钡 剂 造 影 和 钡 灌 肠 8. 腹 部 B 超 9. 腹 部 CT 扫 描

9 WGO 全 球 指 南 IBD 9 如 果 更 广 泛 的 资 源 可 及 : 1. 体 检 2. 粪 便 检 查 感 染 3. CBC, 血 清 白 蛋 白, 血 清 铁 蛋 白 和 CRP 4. 在 高 危 人 群 中 HIV 和 TB 检 查 5. 结 肠 镜 6. 腹 部 B 超 7. 因 为 无 放 射 性, 腹 部 MRI 优 于 腹 部 CT, 8. 在 高 TB 患 病 率 地 区, 下 消 化 道 内 镜 检 查 时 TB 培 养 是 必 要 的 9. 如 果 无 法 明 确 小 肠 病 变, 那 么 进 行 小 肠 钡 剂 造 影 10. 如 果 怀 疑 结 肠 瘘 管 而 断 层 影 像 学 扫 描 无 法 明 确 或 结 肠 镜 检 不 完 整, 则 进 行 钡 灌 肠 11. 如 果 克 罗 恩 病 的 诊 断 仍 然 不 明 确, 进 行 胶 囊 内 镜 检 查 3 评 估 诊 断 标 准 : 表 1 溃 疡 性 结 肠 炎 (UC) 和 克 罗 恩 病 (CD) 的 诊 断 诊 断 UC CD 疑 诊 拟 诊 排 除 : 确 诊 存 在 典 型 的 临 床 表 现 需 要 进 一 步 检 查 临 床 表 现 + 阳 性 的 影 像 学 或 内 镜 表 现 慢 性 血 吸 虫 病 阿 米 巴 病 肠 道 结 核 (TB) 缺 血 性 结 肠 炎 放 射 性 结 肠 炎 结 肠 CD 慢 性 肠 道 感 染 ( 小 肠 结 核, 阿 米 巴 病, 耶 尔 森 氏 菌 ) 性 病 性 淋 巴 肉 芽 肿 放 线 菌 病 肠 淋 巴 瘤 慢 性 憩 室 炎 缺 血 性 结 肠 炎 白 塞 氏 病 UC NSAID 肠 病 拟 诊 + 排 除 其 他 病 因 + 切 除 标 本 典 型 的 组 织 学 表 现 在 结 核 患 病 率 高 的 地 区 : 结 核 培 养 阴 性 ( 肠 活 检 或 切 除 肠 段 )

10 WGO 全 球 指 南 IBD 10 表 2 世 界 卫 生 组 织 克 罗 恩 病 诊 断 标 准 标 准 临 床 影 像 内 镜 活 检 切 除 标 本 非 连 续 的 或 节 段 性 病 灶 铺 路 石 样 改 变 或 纵 行 溃 疡 透 壁 炎 症 非 干 酪 性 肉 芽 肿 + + 裂 隙 或 瘘 管 肛 周 病 变 + 表 3 溃 疡 性 结 肠 炎 疾 病 活 动 度 ( 摘 自 Truelove 和 Witts, Journal of Crohn s and Colitis 2008;2:1 23) 轻 中 重 血 便 / 天 < 4 4 或 更 多 6 和 脉 搏 < 90 bpm 90 bpm > 90 bpm 或 体 温 < 37.5 C 37.8 C > 37.8 C 或 血 红 蛋 白 > 11.5 g/dl 10.5 g/dl < 10.5 g/dl 或 ESR < 20 mm/h 30 mm/h > 30 mm/h 或 或 CRP 正 常 30 mg/l > 30 mg/l CRP, C- 反 应 蛋 白 ; ESR, 血 沉 表 4 溃 疡 性 结 肠 炎 Sutherland 疾 病 活 动 指 数 ( 要 求 乙 状 结 肠 或 结 肠 镜 检 ) ( 来 源 : Sutherland et al., Gastroenterology 1987;92:1894 8) 评 分 大 便 频 率 正 常 1 2 / 天 > 正 常 3 4 / 天 > 正 常 5 / 天 > 正 常 直 肠 出 血 无 血 丝 明 显 大 多 数 是 血 粘 膜 表 现 正 常 轻 度 脆 性 增 加 中 度 脆 性 增 加 渗 出, 自 发 性 出 血 医 生 评 估 正 常 轻 度 中 度 重 度 总 疾 病 活 动 评 分 (= 各 项 评 分 之 和 ): 2 = 缓 解 ; 3 5 = 轻 度 ; 6 10 = 中 度 活 动 ; = 重 度.

11 WGO 全 球 指 南 IBD 11 表 5 简 化 Harvey Bradshaw 克 罗 恩 病 活 动 指 数 (Lancet 1980;i:514) 评 分 一 般 情 况 好 较 差 差 很 差 极 差 腹 痛 无 轻 中 重 腹 泻 每 天 每 次 水 样 便 1 分 腹 部 包 块 无 可 疑 明 确 明 确 伴 压 痛 并 发 症 每 项 1 分 : 关 节 痛, 葡 萄 膜 炎, 结 节 性 红 斑, 坏 疽 性 脓 皮 病, 阿 弗 他 溃 疡, 肛 裂, 新 瘘 管 或 脓 肿 总 疾 病 活 动 评 分 (= 各 项 评 分 之 和 ): 4 = 缓 解 ; 5 8 = 中 度 活 动 ; 9 = 重 度 活 动 UC 和 CD 鉴 别 诊 断 表 6 溃 疡 性 结 肠 炎 (UC) 和 克 罗 恩 病 (CD) 鉴 别 要 点 临 床 表 现 UC 的 典 型 特 征 经 常 的 少 量 腹 泻 伴 便 急 血 性 腹 泻 为 主 CD 的 典 型 特 征 腹 泻 伴 腹 痛 和 营 养 不 良 口 腔 炎 腹 部 肿 块 肛 周 病 变 内 镜 和 影 像 检 查 弥 漫 的 浅 表 结 肠 炎 症 累 及 直 肠, 但 可 以 是 斑 片 状 的 浅 表 糜 烂 和 溃 疡 自 发 出 血 非 连 续 性 的 透 壁 非 对 称 性 病 变 主 要 累 及 回 肠 和 右 半 结 肠 鹅 卵 石 样 表 现 纵 行 溃 疡 深 裂 隙 组 织 学 粘 膜 或 粘 膜 下 层 弥 漫 炎 症 肉 芽 肿 性 炎 隐 窝 结 构 异 常 可 见 裂 隙 或 阿 弗 他 溃 疡, 通 常 为 透 壁 炎 症 血 清 标 记 物 抗 中 性 粒 细 胞 胞 质 抗 体 抗 酿 酒 酵 母 菌 抗 体 诊 断 考 虑 : 如 果 缺 乏 特 征 性 的 临 床 影 像 学 内 镜 或 组 织 病 理 学 改 变, 在 患 者 第 一 次 发 病 后 应 该 随 访 3 6 月 对 鉴 别 CD 和 肠 结 核 有 困 难 的 患 者, 先 治 疗 结 核 然 后 观 察 治 疗 效 果 结 肠 镜 发 现 弥 漫 的 炎 症 改 变 而 粪 便 培 养 阴 性 不 足 以 做 出 UC 的 诊 断 诊 断 UC 要 求 长 期 的 慢 性 炎 症 改 变 ( 如,6 个 月, 无 其 他 诊 断 出 现 ) 和 组 织 学 慢 性 炎 症 征 象 对 于 长 期 UC 和 CD 结 肠 炎 的 患 者 应 该 监 测 结 肠 癌

12 WGO 全 球 指 南 IBD 12 鉴 别 诊 断 表 7 溃 疡 性 结 肠 炎 和 克 罗 恩 病 的 主 要 鉴 别 诊 断 主 要 鉴 别 诊 断 其 他 鉴 别 诊 断 UC 急 性 自 限 性 结 肠 炎 (ASLC) 阿 米 巴 结 肠 炎 血 吸 虫 病 CD 结 肠 癌 IBS ( 如 果 有 炎 性 改 变, 则 不 是 IBS) 肠 结 核 NSAID 肠 病 感 染 性 结 肠 炎, 缺 血 性 结 肠 炎, 放 射 性 结 肠 炎,Henoch Schönlein 紫 癜, 胶 原 性 或 淋 巴 细 胞 性 结 肠 炎, 白 塞 氏 病,HIV 并 发 结 肠 炎 CD 肠 TB 白 塞 氏 病 UC NSAID 肠 病 IBS 乳 糜 泻 缺 血 性 结 肠 炎, 显 微 镜 性 结 肠 炎, 放 射 性 结 肠 炎, 改 道 性 结 肠 炎, 慢 性 憩 室 炎, 药 物 诱 导 性 肠 病 ( 如, NSAID), 嗜 酸 粒 细 胞 性 肠 炎, 肠 道 淋 巴 瘤 和 结 肠 癌 CD, 克 罗 恩 病 ; HIV, 人 免 疫 缺 陷 病 毒 ; IBS, 肠 易 激 综 合 征 ; NSAID, 非 甾 体 类 消 炎 药 ; TB, 结 核 ; UC, 溃 疡 性 结 肠 炎. IBD 和 肠 结 核 在 IBD 诊 断 之 前 必 须 排 除 肠 结 核 副 结 核 分 枝 杆 菌 和 IBD 之 间 的 因 果 联 系 尚 未 被 证 实 在 高 危 险 人 群 或 地 区, 如 果 无 法 排 除 结 核, 可 行 试 验 性 抗 结 核 治 疗, 不 用 激 素 结 核 症 状 的 顺 序 : 发 热, 腹 痛, 腹 泻 ;CD 症 状 的 顺 序 : 腹 痛, 腹 泻 和 发 热 ( 经 常 无 发 热 ) 在 结 核 和 CD 的 鉴 别 诊 断 中, 结 核 有 连 续 的 病 程, 而 CD 的 病 程 是 缓 解 和 复 发 交 替 结 核 患 者 可 能 出 现 腹 水 和 肝 脾 肿 大, 但 两 者 在 CD 中 都 不 常 见

13 WGO 全 球 指 南 IBD 13 表 8 鉴 别 结 核 和 克 罗 恩 病 特 征 TB CD 临 床 表 现 既 往 TB 史 或 现 症 TB 瘘 管 内 镜 组 织 病 理 学 特 定 的 检 查 断 层 影 像 学 TB 接 触 史 阳 性 较 少 瘘 管 腹 部 脓 肿 或 肛 周 累 及 异 常 胸 片 ( 非 普 遍 的 ) 浅 表 的, 不 规 则 的 横 行 溃 疡, 无 主 要 的 节 段 性 分 布 假 息 肉 盲 肠 > 回 肠 累 及 ICV( 张 口 状 ) 大 的, 密 集 的, 融 合 的 肉 芽 肿 粘 膜 下 肉 芽 肿 干 酪 样 坏 死 和 粘 膜 下 狭 窄 肠 壁 和 肠 系 膜 淋 巴 结 干 酪 样 改 变 抗 酸 杆 菌 阳 性 不 均 匀 的 粘 膜 下 炎 症 带 状 上 皮 样 组 织 细 胞 覆 盖 的 溃 疡 使 用 TB 特 异 引 物 进 行 TB DNA 分 析 TB 培 养 结 核 菌 素 PPD 皮 试 血 清 PPD 抗 体 检 测 IFN-γ 检 测 胸 片 检 查 肺 部 TB ASCA 和 p-anca 在 鉴 别 两 种 疾 病 时 无 意 义 盲 肠 > 回 肠 不 对 称 增 厚 腹 水 肠 壁 脓 肿 肛 门 和 直 肠 周 围 病 变 血 便 肠 穿 孔 肠 切 除 后 复 发 可 能 与 TB 的 表 现 类 似 在 肠 TB 中 较 少 见 的 TB 特 征 (CD 中 多 见 ): 纵 行 溃 疡 鹅 卵 石 样 改 变 阿 弗 他 溃 疡 回 肠 > 盲 肠 ICV 可 能 狭 窄 或 溃 疡 形 成 可 能 在 50% 中 发 现 非 干 酪 样 肉 芽 肿 / 坏 死 回 肠 > 盲 肠 对 称 增 厚 脂 肪 包 绕 常 见

14 WGO 全 球 指 南 IBD 14 特 征 TB 小 的 盲 肠 周 围 结 节 肠 系 膜 淋 巴 结 > 1 cm 伴 钙 化 和 中 心 密 度 减 弱 脂 肪 包 绕 不 常 见 CD 肠 系 膜 淋 巴 结 3 8 mm 增 大 的 肠 系 膜 血 管 束 梳 子 征 ASCA, 抗 酿 酒 酵 母 菌 抗 体 ; CD, 克 罗 恩 病 ; CXR, 胸 片 ; ICV, 回 盲 瓣 ; IFN-γ, 干 扰 素 -gamma; p- ANCA, 核 周 型 抗 中 性 粒 細 胞 胞 质 抗 体 ; PPD, 纯 蛋 白 衍 生 物 ; TB, 结 核 4 IBD 处 理 介 绍 向 患 者 提 供 对 疾 病 的 解 释 和 个 人 信 息 很 重 要 鼓 励 患 者 积 极 地 参 与 决 策 IBD 处 理 通 常 需 要 长 期 联 合 药 物 治 疗 以 控 制 疾 病 医 生 应 该 清 楚 药 物 可 能 的 相 互 作 用 和 副 作 用 通 常, 患 者 会 需 要 手 术, 所 以 要 求 外 科 和 内 科 医 生 紧 密 合 作 优 化 患 者 治 疗 IBD 处 理 应 该 基 于 : UC vs. CD ( 虽 然 这 对 早 期 治 疗 不 那 么 重 要 ) 疾 病 部 位 和 表 现 型 严 重 性 并 发 症 个 体 症 状 的 反 应 对 介 入 药 物 的 耐 受 性 患 者 对 诊 断 和 治 疗 选 择 的 可 及 性 既 往 病 程 和 持 续 时 间, 在 1 年 内 复 发 的 次 数 治 疗 的 目 标 是 : 改 善 和 维 持 患 者 良 好 的 一 般 状 况 ( 从 患 者 的 角 度 优 化 生 活 质 量 ) 治 疗 急 性 疾 病 : 消 除 症 状, 并 最 小 化 副 作 用 和 长 期 的 不 良 反 应 减 轻 肠 道 炎 症, 如 果 可 能 的 话, 修 复 粘 膜 维 持 无 激 素 的 缓 解 ( 减 少 复 发 的 频 率 和 严 重 度 以 及 激 素 依 赖 ) 预 防 并 发 症 住 院 和 手 术 保 持 良 好 的 营 养 状 态 膳 食 和 生 活 方 式 的 考 虑 : 有 关 膳 食 对 UC/CD 中 炎 症 活 动 性 的 影 响 所 知 不 多, 但 是 改 变 膳 食 可 能 帮 助 减 轻 症 状 :

15 WGO 全 球 指 南 IBD 15 在 疾 病 活 动 增 强 时, 减 少 纤 维 量 是 合 理 的 可 以 维 持 使 用 奶 制 品, 除 非 无 法 耐 受 低 渣 膳 食 可 能 减 少 排 便 的 频 率 在 溃 疡 性 直 肠 炎 中 ( 疾 病 局 限 于 直 肠, 便 秘 的 问 题 比 腹 泻 更 严 重 ), 有 使 用 高 渣 膳 食 的 指 征 有 限 的 数 据 提 示 减 少 膳 食 中 可 酵 解 寡 糖 双 糖 单 糖 和 多 元 醇 可 以 减 轻 IBD 症 状 膳 食 或 生 活 方 式 的 改 变 可 能 减 轻 CD 的 炎 症 : 流 质 预 消 化 配 方 或 禁 食 (NPO 状 态 ) 可 能 减 轻 梗 阻 的 症 状 特 别 在 儿 童 中, 专 门 的 肠 内 营 养 可 以 减 轻 炎 症 性 疾 病 戒 烟 在 病 程 方 面 对 CD 患 者 有 益, 在 整 体 健 康 状 况 的 角 度 对 UC 患 者 有 益 ( 戒 烟 与 UC 的 发 作 有 关 ) 缓 解 压 力 和 更 好 的 压 力 管 理 可 能 改 善 症 状 或 患 者 对 疾 病 的 处 理 心 理 健 康 工 作 者 的 帮 助 可 能 有 用, 需 要 关 注 合 并 的 精 神 疾 病 药 物 在 IBD 处 理 中 的 应 用 氨 基 水 杨 酸 类 抗 炎 药 包 括 : 5- 氨 基 水 杨 酸 (5-ASA), 美 沙 拉 嗪 在 美 国 和 西 欧 可 以 买 到 的 口 服 制 剂 : 柳 氮 磺 胺 吡 啶, 美 沙 拉 嗪, 奥 沙 拉 嗪, 巴 柳 氮 ; 直 肠 给 药 制 剂 : 美 沙 拉 嗪 灌 肠 剂 ( 液 体 或 泡 沫 ) 和 栓 剂 可 用 于 治 疗 结 肠 炎 的 发 作 和 维 持 缓 解 氨 基 水 杨 酸 类 治 疗 缓 解 期 UC: 5-ASA 口 服 或 直 肠 给 药 5-ASA 口 服 和 局 部 给 药 联 合 疗 法 直 肠 给 5-ASA 比 直 肠 给 激 素 优 越 柳 氮 磺 胺 吡 啶 主 要 在 累 及 结 肠 的 CD 中 有 效 接 受 柳 氮 磺 胺 吡 啶 治 疗 的 患 者 应 该 服 用 叶 酸 使 用 足 够 的 剂 量 很 重 要 : 活 动 期 g/ 天, 维 持 治 疗 2 g/ 天 糖 皮 质 激 素 : 通 常 显 著 抑 制 炎 症 和 快 速 缓 解 症 状 在 IBD 急 性 发 作 期 且 对 足 够 剂 量 的 5-ASA 无 反 应 时 有 使 用 指 征 在 维 持 缓 解 中 没 有 作 用 副 作 用 限 制 了 ( 长 期 ) 使 用 给 药 途 径 取 决 于 疾 病 的 部 位 和 严 重 程 度 : 经 静 脉 ( 甲 强 龙, 氢 化 可 的 松 ) 口 服 ( 泼 尼 松, 泼 尼 松 龙, 布 地 奈 德, 地 塞 米 松 ) 经 直 肠 ( 灌 肠 剂, 泡 沫 制 剂, 栓 剂 ) 免 疫 调 节 剂 : 包 括 : 硫 嘌 呤 : 在 UC 或 CD 中 6- 巯 嘌 呤 (6-MP) 和 硫 唑 嘌 呤 (AZA) Calcineurin 抑 制 剂 : 在 UC 中 环 孢 素 A (CSA) 或 在 CD 中 他 克 莫 司

16 WGO 全 球 指 南 IBD 16 在 CD 和 UC 中 甲 氨 蝶 呤 (MTX) ( 虽 然 在 UC 中 的 使 用 无 证 据 支 持, 但 是 临 床 经 验 提 示 它 值 得 一 试 MTX 是 一 个 并 不 昂 贵 的 药 物, 可 能 在 没 有 抗 肿 瘤 坏 死 因 子 的 国 家 中 得 到 ) 硫 嘌 呤 和 MTX 的 起 效 相 对 较 慢 可 能 需 要 治 疗 开 始 后 2-3 月, 但 是 CSA 起 效 快 (<1 周 ) 对 急 性 发 作 不 适 用 ( 除 了 CSA 可 用 于 急 性 重 症 UC) 用 于 或 有 助 于 : 减 轻 或 消 除 IBD 中 的 糖 皮 质 激 素 依 赖 选 择 氨 基 水 杨 酸 类 和 糖 皮 质 激 素 无 效 或 仅 部 分 有 效 的 IBD 患 者 在 氨 基 水 杨 酸 无 效 时 维 持 CD 和 UC 的 缓 解 瘘 管 的 首 选 疗 法 在 激 素 治 疗 之 后 作 为 CD 复 发 的 备 选 疗 法 对 于 激 素 依 赖 患 者, 维 持 缓 解 并 撤 激 素 在 开 始 使 用 AZA 或 6-MP 之 前, 检 测 硫 嘌 呤 甲 基 转 移 酶 (TPMT) 表 型 水 平 ( 酶 水 平 ) 或 基 因 型 水 平 可 以 帮 助 指 导 剂 量 如 果 酶 水 平 很 低, 那 么 使 用 这 些 药 物 的 风 险 可 能 很 高 当 无 法 进 行 这 项 检 测 时, 需 要 在 2 周 4 周 以 及 之 后 的 每 4 周 查 CBC 即 使 可 以 进 行 这 项 检 测, 依 然 需 每 月 复 查 CBC Calcineurin 抑 制 剂 留 作 特 殊 情 况 使 用 : CSA 的 使 用 几 乎 专 门 局 限 于 急 性 重 症 结 肠 炎 他 克 莫 司 的 使 用 几 乎 专 门 局 限 于 其 他 已 证 实 的 治 疗 失 败 的 CD 中 在 6 月 内 停 用 calcineurin 抑 制 剂 以 限 制 肾 毒 性, 所 以 如 果 考 虑 使 用 CSA, 也 需 要 考 虑 替 代 的 免 疫 抑 制 剂 如 AZA, 6-MP, 或 MTX 在 CSA 治 疗 后 12 月 结 肠 切 除 率 高 在 静 脉 使 用 CSA 后, 如 果 有 效 可 换 作 口 服 治 疗, 或 加 用 6-MP, AZA, 或 MTX 抗 肿 瘤 坏 死 因 子 (anti-tnf) 制 剂 ( 但 不 是 一 线 治 疗 ): 英 夫 利 昔 单 抗 (Infliximab), adalimumab, 和 certolizumab 被 美 国 食 品 和 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准 用 于 治 疗 对 标 准 药 物 无 足 够 反 应 的 中 重 度 CD 英 夫 利 昔 单 抗 (IFX) 在 激 素 难 治 性 重 度 UC 中 用 作 挽 救 治 疗 潜 伏 结 核 和 乙 型 肝 炎 重 新 激 活 的 风 险 增 加, 而 结 核 和 乙 肝 在 发 展 中 国 家 的 很 多 地 区 流 行 静 脉 IFX 治 疗 的 效 果 持 续 大 约 8 周 ; 规 则 且 有 计 划 的 剂 量 给 药 比 间 断 给 药 有 更 高 的 缓 解 率 当 治 疗 反 应 欠 佳 时, 可 以 将 剂 量 从 5 mg/kg 增 加 至 10 mg/kg, 或 者 缩 短 给 药 间 隔 Adalimumab 和 certolizumab 分 别 每 2 周 和 4 周 皮 下 注 射 一 次 对 于 adalimumab 而 言, 如 果 疗 效 欠 佳, 可 以 增 多 至 每 周 给 药 1 次 同 时 使 用 其 他 免 疫 抑 制 治 疗 的 价 值 有 争 议, 因 为 SONIC 和 COMMIT 研 究 的 结 果 矛 盾 在 资 源 贫 乏 的 地 区, 规 则 且 有 计 划 的 维 持 治 疗 通 常 是 一 个 遥 不 可 及 的 梦, 而 间 断 治 疗 是 目 前 唯 一 的 选 择 ( 伴 固 有 的 免 疫 原 性 问 题 ) 如 果 可 能, 应 该 协 同 使 用 AZA, 它 可 以 减 少 免 疫 原 性 并 增 强 疗 效 ( 如 SONIC 研 究 提 示 ) 基 于 检 验 效 能 足 够 的 随 机 对 照 研 究, 英 夫 利 昔 单 抗 是 对 瘘 管 唯 一 证 实 有 效 的 疗 法

17 WGO 全 球 指 南 IBD 17 淋 巴 瘤 的 风 险 很 低, 但 这 是 一 个 值 得 关 注 的 问 题 其 他 肿 瘤 可 能 增 加 轻 微 和 严 重 感 染 的 风 险 也 需 要 关 注 如 一 个 anti-tnf 治 疗 失 败 或 患 者 不 耐 受, 第 二 个 anti-tnf 可 能 有 效 抗 生 素 : 甲 硝 唑 和 环 丙 沙 星 是 CD 中 最 常 用 的 抗 生 素 用 于 CD 并 发 症 的 治 疗 ( 肛 周 病 变, 瘘 管, 炎 性 肿 块, 狭 窄 情 况 下 细 菌 过 度 增 长 ) 尚 无 随 机 对 照 研 究 证 实 甲 硝 唑 和 / 或 环 丙 沙 星 在 会 阴 瘘 管 治 疗 中 的 疗 效, 但 它 们 是 典 型 的 一 线 疗 法 艰 难 梭 状 芽 孢 杆 菌 相 关 疾 病 (CDAD) 的 风 险 增 加, 表 现 为 腹 泻 性 疾 病 发 作 的 患 者 应 该 检 测 艰 难 梭 状 芽 孢 杆 菌 和 其 他 粪 便 病 原 体 没 有 数 据 显 示 任 何 抗 生 素 在 UC 中 有 疗 效, 但 是 它 们 被 用 于 爆 发 性 结 肠 炎 益 生 菌 : 肠 道 菌 群 的 改 变 可 能 导 致 或 加 重 IBD 很 多 患 者 可 能 使 用 益 生 菌, 但 没 有 证 据 支 持 它 们 在 UC 或 CD 中 有 效 有 一 些 研 究 显 示 Escherichia coli Nissle 1917 的 疗 效 不 比 5-ASA 差, 但 是 在 这 些 研 究 中 治 疗 的 反 应 率 低 VSL#3, 一 种 8 个 益 生 菌 的 混 合 物, 已 在 3 个 意 大 利 研 究 中 显 示 可 以 减 少 结 肠 袋 炎 的 发 作 (UC 回 肠 肛 门 袋 术 后 ) 实 验 性 药 物 ( 比 如 ): UC: 抗 粘 连 分 子, 抗 细 胞 因 子 治 疗, 抗 炎 蛋 白 CD: 抗 粘 连 分 子, 抗 细 胞 因 子 和 T 细 胞 标 记 物 疗 法, 肠 系 膜 干 细 胞 对 症 治 疗 和 补 充 剂 : 非 爆 发 性 结 肠 炎 时, 可 用 止 泻 药 比 如 咯 派 丁 胺 ( 易 蒙 停 ); 如 果 患 者 既 往 行 回 肠 切 除 可 用 消 胆 胺 止 痛 药 如 对 乙 酰 氨 基 酚, 在 对 乙 酰 氨 基 酚 疗 效 不 够 时 甚 至 可 用 可 待 因 对 营 养 不 良 或 在 减 少 口 服 摄 入 期 间 应 补 充 营 养 对 维 生 素 BB12 缺 乏 患 者 应 给 予 补 充 如 果 该 地 区 在 一 年 中 大 多 数 时 间 内 没 有 阳 光 照 射, 则 应 补 充 维 生 素 D 使 用 激 素 患 者 常 规 补 充 维 生 素 D 和 钙 所 有 患 者 常 规 补 充 多 种 维 生 素 对 于 慢 性 缺 铁 性 贫 血 且 不 耐 受 口 服 补 铁 的 患 者, 使 用 肠 外 铁 剂 ( 每 周 肌 内 注 射 或 静 脉 内 铁 剂 补 充 )

18 WGO 全 球 指 南 IBD 18 疾 病 状 态 和 药 物 治 疗 表 9 疾 病 状 态 和 药 物 治 疗 总 结 远 端 UC 广 泛 UC CD 柳 氮 磺 胺 吡 啶 或 其 他 5- ASA 仅 用 于 结 肠 疾 病 轻 度 直 肠 或 口 服 5-ASA 直 肠 GCS 局 部 和 口 服 5-ASA 甲 硝 唑 或 环 丙 沙 星 用 于 会 阴 部 病 变 BUD 用 于 回 肠 和 / 或 右 半 结 肠 疾 病 中 度 直 肠 或 口 服 5-ASA 直 肠 GCS 局 部 和 口 服 5-ASA 口 服 GCS AZA 或 6-MP MTX Anti-TNF 重 度 直 肠 和 口 服 5-ASA 口 服 或 静 脉 GCS 直 肠 GCS I.v. GCS I.v. CSA 或 I.v. 英 夫 利 昔 单 抗 口 服 或 i.v. GCS 皮 下 (s.c.) 或 i.m. MTX I.v. 英 夫 利 昔 单 抗 或 s.c. adalimumab 或 s.c. certolizumab 难 治 性 口 服 或 i.v. GCS + AZA 或 6-MP 口 服 或 i.v. GCS + AZA 或 6- MP 或 英 夫 利 昔 单 抗 或 CSA I.v. 英 夫 利 昔 单 抗 s.c. adalimumab s.c. certolizumab 静 止 期 口 服 或 直 肠 5-ASA 口 服 AZA 或 6-MP 口 服 5-ASA 口 服 AZA 或 6-MP AZA 或 6-MP 或 MTX 口 服 抗 生 素 肛 周 AZA 或 6-MP I.v. 英 夫 利 昔 单 抗 5-ASA, 5- 氨 基 水 杨 酸 ; 6-MP, 6- 巯 嘌 呤 ; AZA, 硫 唑 嘌 呤 ; BUD, 布 地 奈 德 ; CSA, 环 孢 素 A; GCS, 糖 皮 质 激 素 ; i.m., 肌 内 ; i.v., 静 脉 内 ; MTX, 甲 氨 喋 呤 ; s.c., 皮 下 ; TNF, 肿 瘤 坏 死 因 子 注 :: 布 地 奈 德 仅 用 于 轻 中 度 回 肠 和 / 或 近 端 结 肠 病 变 手 术 治 疗 IBD 患 者 可 能 因 手 术 或 药 物 难 治 性 病 变 需 要 住 院 这 至 少 占 IBD 直 接 造 成 费 用 的 一 半

19 WGO 全 球 指 南 IBD 19 CD 手 术 治 疗 如 果 药 物 治 疗 失 败,70 75% 的 CD 患 者 在 某 个 时 刻 需 要 手 术 以 缓 解 症 状, 或 治 疗 并 发 症 在 CD 中 手 术 极 少 能 治 愈, 术 后 疾 病 常 复 发 但 是 手 术 可 以 使 一 些 CD 患 者 长 期 缓 解 手 术 的 选 择 有 : 脓 肿 引 流 节 段 切 除 肠 道 旷 置 狭 窄 成 形 术 回 直 肠 或 回 结 肠 吻 合 在 严 重 肛 周 瘘 管 中 行 临 时 改 道 性 回 肠 造 口 / 结 肠 造 口 术 UC 手 术 治 疗 25 30% 的 UC 患 者 如 果 药 物 治 疗 没 有 完 全 成 功, 或 出 现 不 典 型 增 生, 可 能 需 要 手 术 在 UC 中 行 手 术 切 除 被 认 为 能 治 愈 疾 病 手 术 的 选 择 有 : 临 时 回 肠 造 口 术 全 结 直 肠 切 除 加 永 久 回 肠 造 口 术 回 肠 袋 肛 门 吻 合 (IPAA) 手 术 和 药 物 糖 皮 质 激 素 : 逐 渐 减 少 剂 量, 以 预 防 手 术 并 发 症 糖 皮 质 激 素 <1 月 : 可 在 术 后 突 然 停 药 糖 皮 质 激 素 ( 20 mg/ 天 ) 持 续 1 3 月 : 术 后 每 周 减 5 mg/ 天 糖 皮 质 激 素 持 续 3 6 月 : 每 周 减 2.5 mg/ 天 糖 皮 质 激 素 持 续 > 6 月 : 剂 量 在 10 mg/ 天 时 缓 慢 减 量 1 mg/ 周 目 的 是 在 术 前 尽 可 能 最 小 化 激 素 剂 量 术 前 泼 尼 松 剂 量 大 于 30 mg/ 天 与 较 差 的 术 后 结 局 相 关 硫 唑 嘌 呤 : 在 围 手 术 期 无 增 加 的 风 险 围 手 术 期 抗 -TNF-α 疗 法, 使 用 英 夫 利 昔 单 抗, adalimumab, 或 certolizumab. 怀 疑 对 急 性 重 症 结 肠 炎 行 急 诊 结 肠 切 除 术 时 风 险 增 加 在 CD 中 无 增 加 的 风 险 在 CD 术 后 维 持 中 使 用 5-ASA 口 服 或 6-MP/AZA 减 少 了 复 发 的 频 率 和 严 重 程 度 维 持 治 疗 有 最 好 数 据 支 持 的 是 甲 硝 唑 它 不 昂 贵, 可 在 资 源 匮 乏 的 环 境 中 考 虑 使 用 ( 虽 然 它 的 使 用 因 味 觉 异 常 和 神 经 疾 病 的 副 作 用 而 受 限 ) 相 反 的, 有 关 支 持 5-ASA 的 数 据 薄 弱, 而 且 它 更 昂 贵 强 调 戒 烟 的 重 要 性 患 者 可 采 取 的 减 少 CD 复 发 的 一 个 最 有 效 的 方 法

20 WGO 全 球 指 南 IBD 20 IBD 处 理 级 联 化 流 程 级 联 化 流 程 2 UC 的 处 理 * 1 级 有 限 的 资 源 : 1. 在 阿 米 巴 流 行 地 区, 当 诊 断 资 源 有 限 时, 给 予 一 个 疗 程 的 抗 阿 米 巴 治 疗 2. 在 结 核 流 行 地 区, 考 虑 给 予 1 个 月 的 抗 结 核 治 疗, 决 定 患 者 的 反 应 3. 柳 氮 磺 胺 吡 啶 ( 最 便 宜 ) 用 于 治 疗 所 有 轻 中 度 结 肠 炎 和 维 持 缓 解 不 同 的 美 沙 拉 嗪 制 剂 可 供 选 用, 包 括 Asacol 800 mg, Lialda ( 美 国 ) 或 Mezavant ( 欧 洲 ) 1200 mg 片 剂, 和 Pentasa 2 g 胶 囊 较 大 的 剂 量 有 助 于 更 好 的 粘 膜 附 着, 而 且 无 磺 胺 类 副 作 用 4. 激 素 灌 肠 剂 用 于 远 端 结 肠 病 变 * 5. 口 服 泼 尼 松 用 于 治 疗 中 重 度 疾 病 ( 急 性 重 症 疾 病 需 要 静 脉 使 用 激 素 ) 6. 如 果 急 性 重 症 结 肠 炎 对 静 脉 激 素 无 反 应 或 患 者 有 慢 性 激 素 抵 抗 性 或 激 素 依 赖 性 结 肠 炎, 考 虑 结 肠 切 除 术 在 急 性 重 症 溃 疡 性 结 肠 炎 中 需 要 及 时 做 出 手 术 的 决 定 在 静 脉 使 用 激 素 的 第 3 天 考 虑 Oxford 或 Sweden 结 局 预 测 指 标 7. 在 难 治 性 疾 病 中 需 要 积 极 寻 找 CMV 8. 当 无 法 维 持 缓 解 时 使 用 5-ASA 硫 唑 嘌 呤 用 于 激 素 依 赖 者 如 果 没 有 硫 唑 嘌 呤 或 患 者 不 耐 受, 可 以 考 虑 甲 氨 蝶 呤 * 激 素 灌 肠 剂 有 时 可 以 用 当 地 的 资 源 制 作, 有 时 成 本 会 较 低 2 级 如 果 有 资 源, 那 么 : 1. 当 首 次 被 诊 断 时, 治 疗 结 核 和 寄 生 虫 病 2. 柳 氮 磺 胺 吡 啶 可 被 用 于 轻 中 度 结 肠 炎 3. Asacol 800 mg, Lialda/Mezavant 1200 mg 片 剂, 和 Pentasa 2 g 胶 囊 目 前 可 用, 并 有 助 于 更 好 的 粘 膜 附 着, 且 无 磺 胺 类 副 作 用 4. 5-ASA 灌 肠 剂 或 栓 剂 用 于 远 端 病 变 它 们 可 代 替 口 服 5-ASA 用 于 远 端 病 变 的 维 持 缓 解 激 素 灌 肠 剂 也 是 一 种 选 择, 但 是 通 常 并 不 用 于 维 持 治 疗 5. 口 服 和 直 肠 5-ASA 联 合 疗 法 在 活 动 性 远 端 病 变 甚 或 活 动 性 全 结 肠 炎 中 可 能 更 有 效 6. 如 果 患 者 使 用 5-ASA 维 持 缓 解 失 败, 那 么 考 虑 硫 唑 嘌 呤 或 6-MP/AZA; 如 果 硫 唑 嘌 呤 失 败, 考 虑 甲 氨 蝶 呤 3 级 如 果 有 更 广 泛 的 资 源 : 1. 在 急 性 重 症 结 肠 炎 中 可 以 考 虑 环 孢 素 2.. 英 夫 利 昔 单 抗 可 考 虑 用 于 急 性 重 症 结 肠 炎 或 中 重 度 激 素 依 赖 或 激 素 抵 抗 性 结 肠 炎

21 WGO 全 球 指 南 IBD 硫 唑 嘌 呤 或 6-MP. * 在 中 国 一 些 传 统 中 药 被 认 为 是 有 用 的 治 疗 贫 血 的 备 选 药 物 但 在 西 方 它 们 并 不 常 被 使 用 一 些 推 荐 的 制 剂 包 括 天 然 溶 靛 素 粉, 治 疗 咽 喉 疾 病 的 粉 末 ( 锡 类 散 ), 云 南 白 药, 或 口 服 方 剂 如 头 翁 汤 ; 以 及 一 些 单 一 的 中 药 成 分, 如 头 翁 根, 黄 连 根, 黄 柏 皮, 黄 芩 根 和 姜 黄 素 级 联 化 流 程 3 CD 处 理 * 1 级 有 限 的 资 源 : 1. 在 阿 米 巴 流 行 地 区, 当 诊 断 资 源 有 限 时, 给 予 一 个 疗 程 的 抗 阿 米 巴 治 疗 2. 在 结 核 流 行 地 区, 考 虑 给 予 1 个 月 的 抗 结 核 治 疗, 决 定 患 者 的 反 应 3. 柳 氮 磺 胺 吡 啶 ( 最 便 宜 ) 用 于 治 疗 所 有 轻 中 度 结 肠 炎 和 维 持 缓 解 4. 激 素 灌 肠 剂 * 用 于 远 端 结 肠 病 变 5. 对 回 结 肠 或 结 肠 病 变 尝 试 使 用 甲 硝 唑 6. 口 服 泼 尼 松 用 于 中 重 度 疾 病 7. 如 果 有 一 小 段 的 小 肠 病 变, 考 虑 手 术 8. 硫 唑 嘌 呤 或 甲 氨 蝶 呤 9. 甲 硝 唑 用 于 术 后 维 持 * 激 素 灌 肠 剂 有 时 可 以 用 当 地 的 资 源 制 作, 有 时 成 本 会 较 低 2 级 如 果 有 资 源, 那 么 : 1. 当 首 次 被 诊 断 时, 治 疗 结 核 和 寄 生 虫 病 2. 柳 氮 磺 胺 吡 啶 可 用 于 轻 中 度 活 动 性 结 肠 CD 3. 布 地 奈 德 可 用 于 轻 度 回 肠 或 回 结 肠 病 变 ( 右 半 结 肠 ) 4. 如 果 患 者 在 一 个 激 素 疗 程 后 维 持 缓 解 失 败, 那 么 考 虑 硫 唑 嘌 呤 ( 或 6- MP/AZA); 在 硫 唑 嘌 呤 失 败 的 患 者 中, 考 虑 甲 氨 蝶 呤 3 级 如 果 有 更 广 泛 的 资 源 : 1. 英 夫 利 昔 单 抗 或 adalimumab 或 certolizumab 可 考 虑 用 于 中 重 度 激 素 依 赖 或 激 素 抵 抗 性 疾 病 2. 免 疫 抑 制 药 物, 如 6-MP 和 AZA, 在 治 疗 CD 瘘 管 中 也 很 有 用 3. 如 果 抗 -TNF 治 疗 失 败, 可 考 虑 使 用 他 克 莫 司 * 在 中 国 一 些 传 统 中 药 被 认 为 是 有 用 的 治 疗 贫 血 的 备 选 药 物 但 在 西 方 它 们 并 不 常 被 使 用 一 些 推 荐 的 制 剂 包 括 天 然 溶 靛 素 粉, 治 疗 咽 喉 疾 病 的 粉 末 ( 锡 类 散 ), 云 南 白 药, 或 口 服 方 剂 如 头 翁 汤 ; 以 及 一 些 单 一 的 中 药 成 分, 如 头 翁 根, 黄 连 根, 黄 柏 皮, 黄 芩 根 和 姜 黄 素

22 WGO 全 球 指 南 IBD 22 级 联 化 流 程 4 会 阴 瘘 管 1 级 有 限 的 资 源 : 1. 甲 硝 唑 1a. 如 果 存 在 脓 肿, 手 术 2. 环 丙 沙 星 3. 甲 硝 唑 和 环 丙 沙 星 联 合 治 疗 如 果 长 期 耐 受, 这 些 抗 生 素 可 用 于 瘘 管 闭 合 的 维 持 治 疗 4. 手 术 如 果 需 要 长 期 抗 生 素 维 持, 应 该 早 期 考 虑 手 术 2 级 更 多 的 资 源 : 1. 甲 硝 唑 1a. 如 果 存 在 脓 肿, 手 术 2. 环 丙 沙 星 3. 甲 硝 唑 和 环 丙 沙 星 联 合 治 疗 如 果 长 期 耐 受, 这 些 抗 生 素 可 用 于 瘘 管 闭 合 的 维 持 治 疗 4. 手 术 如 果 需 要 长 期 抗 生 素 维 持, 应 该 早 期 考 虑 手 术 5. AZA/6-MP 用 于 瘘 管 闭 合 的 维 持 治 疗 3 级 如 果 有 更 广 泛 的 资 源 : 1. 甲 硝 唑 1a. 如 果 存 在 脓 肿, 手 术 2. 环 丙 沙 星 3. 甲 硝 唑 和 环 丙 沙 星 联 合 治 疗 如 果 长 期 耐 受, 这 些 抗 生 素 可 用 于 瘘 管 闭 合 的 维 持 治 疗 4. 手 术 如 果 需 要 长 期 抗 生 素 维 持, 特 别 是 单 纯 性 瘘 管, 应 该 早 期 考 虑 手 术 5. AZA/6-MP 用 于 瘘 管 闭 合 的 维 持 治 疗 6. 英 夫 利 息 单 抗 7. Adalimumab 用 于 英 夫 利 息 单 抗 治 疗 失 败 者, 或 作 为 英 夫 利 息 单 抗 治 疗 的 备 选 药 物 8. 手 术 治 疗 复 杂 性 瘘 管