中国内镜杂志第 23 卷 stay, less postoperative pain. LESS may therefore be a feasible alternative of CLS in the surgical approach of tubal pregnancy. Keywords

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1 第 23 卷第 4 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 4 月 China Journal of Endoscopy Apr DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 论著单孔腹腔镜对比传统腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的 Meta 分析吴碧辉 , 陶莉莉, 彭绍婵, 和秀魁 (1. 广州中医药大学第一附属医院妇科, 广东广州 ; 2. 广东省妇幼保健院妇产科, 广东广州 ) 摘要 : 目的全面评价单孔腹腔镜手术 (LESS) 治疗输卵管妊娠的安全性可行性及其他潜在优势方法检索 Pubmed the Cochrane Library Web of Science 等英文及知网中国生物医学文献等中文数据库中有关单孔与传统腹腔镜下输卵管妊娠手术治疗的对比研究, 对选用的研究进行质量评价, 运用 RevMan5.3 软件行数据合并分析结果最终纳入 2 个随机对照研究 (RCT) 和 14 个病例 - 对照研究, 共个患者, Meta 分析结果提示, 单孔对比多孔腹腔镜手术, 延长了手术时间 [ 加权均数差 (WMD)=8.54,95%CI(2.43, 14.64),P =0.006], 但并没有增加总并发症 [ 比值比 (OR^ )=0.68,95%CI(0.27,1.71),P =0.410] 及术中失血量 [WMD=-0.01,95%CI(-2.51,2.48),P =0.990], 也未延长术后肠排气时间 [WMD=-0.45,95%CI(-1.72, 0.82),P =0.490], 且能缩短术后住院时间 [WMD=-0.40,95%CI(-0.75,-0.06),P =0.020], 减少术后止痛治疗 [OR^ =0.38,95%CI(0.22,0.67),P =0.000] 结论 LESS 治疗输卵管妊娠, 是安全可行的, 而且有住院时间短, 术后疼痛轻的优点, 有望取代传统腹腔镜手术 (CLS) 关键词 : 单孔腹腔镜 ; 多孔腹腔镜 ; 输卵管妊娠 ;Meta 分析中图分类号 :R713.8 文献标识码 :A Single-port versus conventional laparoscopic surgery in treatment of tubal pregnancy: a meta-analysis Bi-hui Wu 1, Li-li Tao 1, Shao-chan Peng 1, Xiu-kui He 2 (1.Department of Gynecology, the First Affiliated Hospital, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou, Guangdong , China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Guangdong Provincial Maternal and Child Healthcare Hospital, Guangzhou, Guangdong , China) Abstract: Objective To evaluate the safety, feasibility and other potential advantages of laparoendoscopic single-site surgery (LESS) compared to conventional laparoscopic surgery (CLS) for tubal pregnancy. Methods We manually searched Pubmed, the Cochrane Library, web of science, CNKI and China Biology Medicine for the relevant references about comparison of single-port laparoscopic salpingectomy with multi-port laparoscopic salpingectomy in the treatment of tubal pregnancy. The quality of the studies was evaluated, then meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software. Result Eventually, 2 RCTS and 14 retrospective studies including a total of cases were identified. The results of the meta-analysis for LESS versus CLS were as follows: a longer operative time [WMD=8.54, 95%CI (2.43, 14.64), P = 0.006], no significant differences in terms of total complications [OR ^ = 0.68, 95%CI (0.27,1.71), P = 0.410]/operative blood loss [WMD = -0.01, 95%CI (-2.51,2.48), P = 0.990]/ gastrointestinal function recovery time [WMD = -0.45, 95%CI (-1.72,0.82), P = 0.490], but shorter hospital stay [WMD=-0.40, 95% (-0.75, -0.06), P = 0.020], less postoperative analgesic treatment [OR ^ = 0.38, 95%CI (0.22,0.67), P = 0.000]. Conclusions LESS for surgical treatment of tubal pregnancy is safe and feasible with shorter hospital 收稿日期 : [ 通信作者 ] 陶莉莉, Taolili001@163.com 35

2 中国内镜杂志第 23 卷 stay, less postoperative pain. LESS may therefore be a feasible alternative of CLS in the surgical approach of tubal pregnancy. Keywords: laparoendoscopic single-site surgery; conventional laparoscopic surgery; tubal pregnancy; metaanalysis 近年, 随着微创技术的提高及手术器械的不断改进, 尽可能减少手术创伤术后疼痛及提高手术创口美容效果已经成为手术医生和患者共同的目标单孔腹腔镜手术 (laparoendoscopic single-site surgery, LESS) 是一种取肚脐为切口, 并置入单孔鞘卡, 可利用传统腹腔镜器械或专门器械进行手术操作的新手术 [1-2] 方式据国外多项研究报道, 单孔腹腔镜技术有诸多优点, 如只有一个疤痕且疤痕切口隐藏于肚脐, 美容效果好, 减少穿刺时腹部动静脉膀胱等的损伤, 加快恢复, 减少术后疼痛等如今, 国内外很多专家 [3-5] 已采用该技术进行外科妇科等手术然而最近一篇有关单孔对比传统腹腔镜下子宫切除的 Meta 分 [6] 析, 指出单孔腹腔镜切除子宫, 不但手术时间延长, 手术失败率等并发症也升高多孔腹腔下输卵管切除术是治疗输卵管妊娠的常用手术方法, 其手术难度相对低近年出现很多关于单孔腹腔镜对比多孔腹腔镜在治疗输卵管妊娠中的应用研究, 但是手术效果的报 [7-9] 道不一致那单孔腹腔镜下输卵管妊娠手术治疗是否更有优势呢? 故本文拟通过系统性的分析比较, 进一步明确 LESS 治疗输卵管妊娠的可行性安全性及其他潜在的优点 1 资料与方法 1.1 检索策略 2016 年 4 月, 在不分宗教语言及出版物种类的情况下, 计算机检索 Pubmed,the Cochrane Library, Web of science 等英文及知网中国生物医学文献等中文数据库检索词, 中文为单孔 / 单切口腹腔镜传统 / 多孔腹腔镜输卵管妊娠异位妊娠, 英文为 single port/site/incision,natural orifice transluminal, natural orifice transumbilical,and laparoendoscopic/ laparoscopic,tubal pregnancy,ectopic pregnancy 同时人工检索所纳入的研究, 发现有重复或类似的, 以最新及较完整的为主 1.2 文献纳入纳入标准 1 随机对照研究 (randomized controlled trial,rct) 或病例 - 对照组 ;2 手术方式 : 输卵管切除或开窗取胚术 ;3 单孔腹腔镜与传统腹腔镜治疗输卵管妊娠的手术效果比较 ;4 有描述手术并发症的 ;5 病例 - 对照组研究, 根据文献质量评价量表 (Newcastle-Ottawa Scale,NOS) 评分, 评分 5 分排除标准 1 其他部位异位妊娠 ;2 病例 - 对照组评分 <5 分 ;3 无描述手术并发症 ;4 重复发表的, 会议报道及无数据可提取的 1.3 数据提取由研究员独立对文献进行筛选评价及数据提取, 如遇分歧则咨询指导老师协助解决资料不全, 尽量与原作者联系获得为了对比单孔与传统腹腔镜手术 (conventional laparoscopic surgery,cls) 治疗输卵管妊娠的优劣性, 通过文献阅读及比较, 本研究所设的观察结果有 : 首先是手术的总并发症, 包括围手术期脏器损伤皮下气肿切口疝术后发热及切口感染等 ; 手术时间 ; 手术失血量 ; 术后肠排气时间 ; 术后住院时间 ; 术后疼痛情况观察如要求止痛治疗的比例等 1.4 质量评价纳入的 RCT 研究用 Cochrane 的偏倚评价工具进 [10] 行评价, 并用 Jadad 评分对 RCT 进行评估 ( 包括随机序列的产生分配隐藏盲法撤出与退出 ) 对病例 - 对照研究则采用 NOS 量表从病例的选择可比性结局暴露 3 个方面进行评价计分评分 5 分的病例 - 对照研究及评分 4 分的 RCT 研究是相对 [11-12] 高质量研究 1.5 统计学方法对所纳入的文献, 运用 RevMan 5.3 软件进行数据合并及处理对研究中的连续性变量及非连续性变量分别采用加权均数差 (weighted mean difference, WMD) 及比值比 (odds ratio,or^ ) 为效应指标, 计算它们的合并值及 95%CI,P <0.05 为差异有统计学意义并用 Mantel-Haenszel 检验法对研究进行异质性检验, 以 I 2 表示各研究之间的异质性若 I 2 50%, 表明各研究结果差异无统计学意义 (P 0.1), 则采用固定效应模型 ; 若 I 2 >50%, 表明有统计学异质性 (P <0.1), 36

3 第 4 期吴碧辉, 等 : 单孔腹腔镜对比传统腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的 Meta 分析则采用随机效应模型分析各研究则通过漏斗图来判别可能的发表偏倚 2 结果 2.1 检索结果及文献特征质量评价通过检索, 共找到 147 篇文献, 根据纳入排除标准, 最后入选 16 个研究, 总样本量为例 ( 其中 LESS 717 例,CLS 824 例 ) 所纳入研究的特征, 其 [13-14] 中有 2 个是 RCT 研究,14 个病例 - 对照研究中, [15-23] 有 9 个是回顾性的研究,5 个是前瞻性数据收集 [7,9,24-26] 回顾性设计的研究文献筛选流程, 见图 1 ; 纳入文献基本特征及 Jadad/NOS 评分, 见表 Meta 分析结果手术总并发症手术医生在比较不同手术方式优劣时, 首先考虑的是患者安全, 手术并发症的有无或轻重是外科医生评价手术的关键指标纳入的 16 [7,9,13-26] 个研究共个病例数, 均有报道并发症, 采用固定效应模型 Meta 分析结果显示, 差异无统计学意义 [OR^ =0.68,95%CI(0.27,1.71),P =0.410], 即在总并发症方面,LESS 组没有多于 CLS 组此外, 所有研究均提示无 1 例中转开腹, 同时 LESS 也无 1 例转为 CLS 见图 2 [16-23,25-26] 术中失血量 10 个研究共 984 个病例, 随机效应模型 Meta 分析结果提示, 差异无统计学意英文文献 (n =79) 中文文献 (n =68) Fig.1 总共 (n =147) 剔重 (n =30) 需要阅读题目和摘要的文献 (n =117) 需要阅读全文的文献 (n =30) 纳入研究的文献 (n =16) 排除不是对比研究的文献 (n =70); 会议无数据可提取的文献 (n =17) 评分 <5 分的病例对照研究, 其他输卵管部位妊娠, 无手术并发症描述 (n =14) 图 1 文献筛选流程图 Flow diagram for study selection process Table 1 表 1 纳入研究的特征及 Jadad/NOS 评分 Basic characteristics and Jadad/NOS score of included studies 文献时间设计类型 LESS 患者例数 CLS 手术方式文献质量评分 (Jadad/NOS 评分 ) MARCELLI [7] 2012 RP 输卵管切除术 7 YANG [9] 2016 RP 输卵管切除术 7 YOON [13] 2011 RCT 输卵管切除术 5 黄晓斌 [14] 2015 RCT 输卵管切除术 5 KIM [15] 2013 R 输卵管切除术 7 高然 [16] 张伟峰彭晓梅张彦琴谭宏伟马珂张霞尹悦 [21] [22] [23] 张李钱马成斌 [17] [18] [19] [20] [24] [25] 2011 R 输卵管开窗取胚术 R 输卵管切除 / 开窗取胚术 R 输卵管切除术 R 输卵管切除术 R 输卵管切除 / 开窗取胚术 R 输卵管切除术 R 输卵管切除 / 开窗取胚术 R 输卵管切除术 RP 输卵管切除术 RP 输卵管切除术 7 熊爱群 [26] 2014 RP 输卵管切除术 6 注 :R=retrospective( 回顾性研究 );RP=retrospective design,prospective data collection( 前瞻性数据收集回顾性研究 ) 37

4 中国内镜杂志第 23 卷义 [WMD=-0.01,95%CI(-2.51,2.48),P =0.990], 即 LESS 对比 CLS, 术中失血量无增加, 但存在一定的异质性 (I 2 =81%) 见图 3 [7,9,13-26] 手术时间 16 个研究共个病例, 随机效应模型 Meta 分析结果提示,LESS 组手术时间长于 CLS 组, 差异有统计学意义 [WMD = 8.54,95%CI (2.43,14.64),P =0.006] 亚组分析提示 LESS 输卵管开窗取胚术时间长于输卵管切除术, 而输卵管切除的手术时间相比, 两组无明显差异, 见图 4 这可能与 [9] YANG 等的研究提示输卵管妊娠合并腹腔积血大于 1 L 时, 单孔切口稍大, 清除积血速度更快, 致使整体的手术时间更短有关, 故剔除该研究, 再行敏感分析, 结果显示输卵管开窗取胚术或单纯切除术,LESS 手术时间均比较长, 见表术后住院时间 14 个研究一共有个病 [7,9,13,15,17-26] 例, 随机效应模型 Meta 分析结果提示, LESS 组患者住院时间比 CLS 组短, 差异具有统计学意义 [WMD=-0.40,95%CI(-0.75,-0.06),P =0.020], 但存在一定的异质性 (I 2 =94%), 见图 5 图 5 中尹悦 2016 住院时间更短, 剔除行敏感分析, 仍提示 LESS 组患者住院时间更短 [WMD=-0.21,95%CI (-0.35,-0.07),P =0.003] 术后肠排气时间 7 个研究 [16-20,23-24] 共 842 个病例, 随机效应模型 Meta 分析结果提示, 两组比较差异无统计学意义 [WMD=-0.45,95%CI(-1.72,0.82), P =0.490],LESS 组患者术后肠排气时间没有比 CLS 组长, 但存在一定的异质性 (I 2 =54%) 见图术后止痛治疗评价有 4 个研究 [14,18,25-26] 507 个病例, 报道术后要求止痛病例数,LESS 术后要求止痛病例百分比小于 CLS 组 (7.4% 和 17.5%), 固定效应模型 Meta 分析结果提示, 差异具有统计学意义 [OR^ =0.38,95%CI(0.22,0.67),P =0.000], 即 LESS 术能减轻术后疼痛, 减少止痛药的使用见图偏倚分析手术总并发症漏斗图基本呈对称分布, 发表偏倚可能性较低 ( 图 8A), 术中失血量发表偏倚 ( 图 8B), 手术时间发表偏倚 ( 图 8C), 术后住院时间发表偏倚 ( 图 8D), 术后肠排气时间发表偏倚 ( 图 8E), 术后需止痛治疗漏斗图基本呈对称分布, 发表偏倚可能性较低 ( 图 8F) 共 Fig.2 图 2 手术总并发症的森林图 Forest plot of total complications of surgery Fig.3 图 3 术中失血量的森林图 Forest plot of intraoperative blood loss 38

第 4 期吴碧辉, 等 : 单孔腹腔镜对比传统腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的 Meta 分析 Table 2 表 2 手术时间敏感分析 Sensitivity analysis of operation time 结果研究病例数研究异质性 WMD(95%CI) P 值 LESS CLS I 2 /% P 值手术时间 15 679 779 11.33(6.53 ~ 16.14) 0.

5 第 4 期吴碧辉, 等 : 单孔腹腔镜对比传统腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的 Meta 分析 Table 2 表 2 手术时间敏感分析 Sensitivity analysis of operation time 结果研究病例数研究异质性 WMD(95%CI) P 值 LESS CLS I 2 /% P 值手术时间 (6.53 ~ 16.14) 输卵管切除术 (4.10 ~ 14.93) 输卵管切除 / 开窗取胚术 (7.05 ~ 15.54) 输卵管开窗取胚术 (26.07 ~ 33.71) 图 4 手术时间的森林图 Fig.4 Forest plot of operation time Fig.5 图 5 术后住院时间的森林图 Forest plot of postoperative hospital stay Fig.6 图 6 术后肠排气时间的森林图 Forest plot of gastrointestinal function recovery time 39

6 中国内镜杂志第 23 卷 Fig.7 图 7 术后止痛治疗的森林图 Forest plot of postoperative analgesic treatment 0.0 SE(log[OR^ ]) 0 SE(MD) OR^ A 8 10 MD 输卵管切除术输卵管切除 / 开窗取胚术输卵管开窗取胚术 B 0 SE(MD) 0.0 SE(MD) MD 输卵管切除术输卵管切除 / 开窗取胚术输卵管开窗取胚术 C MD D 0.0 SE(MD) 0.0 SE(log[OR^ ]) MD E OR^ F A: 手术总并发症的漏斗图 ;B: 术中失血量的漏斗图 ;C: 手术时间的漏斗图 ;D: 术后住院时间的漏斗图 ;E: 术后肠排气时间的漏斗图 ;F: 术后止痛治疗的漏斗图图 8 偏倚分析 Fig.8 Bias analysis 40

7 第 4 期吴碧辉, 等 : 单孔腹腔镜对比传统腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的 Meta 分析 3 讨论参考文献 : 本研究共纳入 2 个 RCT 和 14 个回顾性病例对照 - 研究, 共有个病例数, 通过分析比较, 可以看出 LESS 术治疗输卵管妊娠是安全可行的, 与多孔腹腔镜比较, 虽然手术时间延长, 但无延长术后肛门排气时间, 总并发症及术中出血量无增加, 无中转开腹, 而且能缩短术后住院时间, 减轻术后疼痛, 减少止痛药的使用手术医生追求微创化, 根本宗旨是服务患者, 方便患者, 新手术方式的开展, 必须保证患者的安全, 没有高并发症通过本研究的分析, 虽手术时间稍延长, 但没有增加并发症术中失血量等手术风险据 [27] 报道, 手术时间长是因为 LESS 术过程中, 器械操作时容易碰撞打架, 视野有限, 加大手术难度国 [28] 外研究指出单孔手术有一个学习曲线, 可以先行单孔腹腔镜输卵管卵巢切除术结合本 Meta 分析结果, LESS 术的开展可以先从输卵管妊娠的手术治疗开始, 提高手术医生的单孔腹腔镜操作熟练度及积累经验, 为单孔腹腔镜在子宫切除甚至妇科恶性肿瘤手术中的应用缩短学习曲线本研究通过合并分析提示单孔腹腔镜组患者住院时间更短, 具有统计学意义, 而且样本量达例, 结果比较可靠, 这有可能降低患者的住院费用, 与本国国情相符合, 有待进一步研究减轻患者术后疼痛, 仍然是妇科手术医生及患者的共同目标, 本 Meta 分析通过量化, 提示 LESS 术较有优势, 能减少止痛药的使用微创手术能受患者青睐的另一个优点就是疤痕小, 更美观, 分别有 2 个研究从美容评分及满意度进行评价, 提示 LESS 的优势, 与国外 [29] 一项 LESS 术对疤痕影响的评价结果一致, 但研究样本量小, 未行 Meta 分析综上所述,LESS 术用于治疗输卵管妊娠, 是安全可行的, 而且有缩短住院时间减轻术后疼痛等优点, 在治疗输卵管妊娠方面有望取代 CLS 术, 可以作为开展妇科的复杂 LESS 术的基础训练本研究从循证医学的角度探讨了 LESS 术在治疗输卵管妊娠的临床效果及潜在优点, 但可能存有缺陷, 如手术医生技术的熟练程度及术中个体化差异大等的影响, 对手术效果均可能产生影响, 尤其是手术时间的比较, 随着手术的继续开展, 技术的提升, 将可能有明显的缩短等因此, 上述结论仍有待进一步开展严格设计的大样本的对照试验加以验证 [1] BEAUSSIER M, EL AYOUBI H, SCHIFFER E, et al. Continuous preperitoneal infusion ofropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled study[j]. Anesthesiology, 2007, 107(3): [2] FADER A N, COHEN S, ESCOBAR P F, et al. Laparoendoscopic single-site surgery in gynecology[j]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2010, 22(4): [3] TYSON M D, HUMPHREYS M R. Laparoendoscopic singlesite surgery, minilaparoscopy and natural orifice transluminal endoscopic surgery in urology[j]. Minerva Urol Nefrol, 2014, 66(1): [4] SONG T, CHO J, KIM T J, et al. Cosmetic outcomes of laparoendoscopic single-site hysterectomy compared with multiport surgery: randomized controlled trial[j]. J Minim Invasive Gynecol, 2013, 20(4): [5] PARK J Y, KIM D Y, SUH D S, et al. Laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic surgical staging for early-stage endometrial cancer[j]. Int J Gynecol Cancer, 2014, 24(2): [6] YANG L, GAO J, ZENG L, et al. Systematic review and metaanalysis of single-port versus conventional laparoscopic hysterectomy[j]. Int J Gynaecol Obstet, 2016, 133(1): [7] MARCELLI M, LAMOURDEDIEU C, LAZARD A, et al. Salpingectomy for ectopic pregnancy by transumbilical single-site laparoscopy with the SILS system[j]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012, 162(1): [8] KIM M K, KIM J J, CHOI J S, et al. Prospective comparison of single port versus conventional laparoscopic surgery for ectopic pregnancy[j]. J Obstet Gynaecol Res, 2015, 41(4): [9] YANG J, NA Y J, SONG Y J, et al. The effectiveness of laparoendoscopic single-site surgery (LESS) compared with conventional laparoscopic surgery for ectopic pregnancy with hemoperitoneum[j]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2016, 55(1): [10] HIGGINS J, GREEN S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions[m]. New York, NY: Cochrane Collaboration, John Wiley and Sons, [11] TAGGART D P, D AMICO R, ALTMAN D G. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries[j]. Lancet, 2001, 358(9285): [12] WELLS G, SHEA B, O CONNELL D, et al. The Newcastle- Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses [EB/OL]. ( ) [ ]. [13] YOON B S, PARK H, SEONG S J, et al. Single-port versus conventional laparoscopic salpingectomy in tubal pregnancy: a comparison of surgical outcomes[j]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011, 159(1): [14] 黄晓斌, 谢庆煌, 柳晓春, 等. 经脐单孔腹腔镜与多孔腹腔镜输卵管切除术疗效比较 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2015, 41

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中国内镜杂志 第 23 卷 stay, less postoperative pain. LESS may therefore be a feasible alternative of CLS in the surgical approach of tubal pregnancy. Keywords

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