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1 9448 临床论著 慢性肾脏病患者血浆中介素的变化及其与同型半胱氨酸 胱抑素 -C 的相关性研究 陈平周芸周芩王清华李荣山文涛毛敏 摘要 目的探讨中介素 (IMD) 在慢性肾脏病 (CKD) 时的水平变化及其与同型半胱氨酸 (Hcy) 胱抑素 -C(Cyc-C) 的相关性 方法检测 30 例正常人和 147 例 CKD 患者血浆 IMD 肾上腺髓质素(ADM) 和转化生长因子 β1(tgf-β1) 的浓度, 患者根据肾小球滤过率分为 1~5 期, 分析三者在不同分期的变化及其与 Hcy Cyc-C 的相互关系 结果 (1) 随着 CKD 分期的不同, 患者 β2 微球蛋白 Cyc-C Hcy GFR ADM TGF-β1 水平与对照组相比, 差异均有统计学意义 (P<0.05),IMD 含量差异无统计学意义 (P>0.05) (2)GFR>60 ml/min 的 CKD 患者中不同病因类型中 IMD 的含量 : 与对照组相比, 血浆 IMD 含量在肾病综合征组 IgA 肾病组水平明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05); 各组 ADM 含量与对照组相比, 差异无统计学意义 各组 TGF-β1 含量均明显高于对照组 (P<0.05) (3)GFR>60 ml/min 的 CKD 患者中 :IgA 肾病组 :IMD 与 Cys-C Hcy 均呈显著正相关 (r= ,P 均 <0.05) 结论血浆 IMD ADM 和 TGF-β1 在 CKD 进展中呈现一定变化趋势, 尤其在 IgA 肾病早期变化明显, 且与血管损伤因子 Hcy Cyc-C 具有正相关性, 提示 IMD 和 ADM 可能参与 CKD 血管损伤的病理过程 ; 而 TGF-β1 在肾纤维化过程中的变化, 反映了机体自我调节的作用 关键词 肾功能不全, 慢性 ; 半胱氨酸 ; 中介素 ; 胱抑素 -C Study of changes of plasma intermedin level in patients with chronic kidney disease and its relationship with the levels of homocysteine and cystatin-c CHEN Ping, ZHOU Yun, ZHOU Qin, WANG Qing-hua, LI Rong-shan, WEN Tao, MAO Min. Department of Nephrology, Shanxi Provincial People's Hospital Affiliated to Shanxi Medical University, Research Institute of Nephrology, Taiyuan , China Corresponding author: ZHOU Yun, zhouyun_sx@163.com Abstract Objective To investigate intermedin (IMD) in patients with chronic kidney disease (CKD) and its relationship with the levels of homocysteine (Hcy), cystatin-c (Cyc-C) correlation. Methods To detect 30 normal subjects and 147 patients with chronic kidney disease plasma IMD, ADM and TGF-β1 concentrations. Divided according to glomerular filtration rate in patients with stage 1-5, analyzed of changes of the three in different stages and its relationship with homocysteine, cystatin-c. Results Among the different stages of CKD, compared with control group, the β2 microglobulin, Cyc-C, Hcy, GFR, ADM, TGF-β1 levels were statistically significant (P<0.05), however, there was no significance in IMD (P>0.05). Among CKD patients (GFR>60 ml/min) with different types of pathogeny, compared with the control group, the IMD of plasma levels was significantly increased in nephrotic syndrome group and IgA nephropathy group, the difference was statistically significant (P<0.05); but ADM showed no difference in each group. While TGF-β1 levels in each group were significantly higher (P<0.05), and the IMD and Cys-C, Hcy showed a significant positive correlation in the IgA nephropathy group (r=0.900, 0.900, all P<0.05). Conclusion The IMD, ADM and TGF-β1 show certain trends in the progression of chronic kidney disease, especially in the early stage of IgA nephropathy, as well as vascular injury factors homocysteine and cystatin-c.the research suggest that IMD and ADM may involved in the pathological process of vascular injury in CKD; while TGF-β1 reflect the role of self-regulation in renal fibrosis. Key words Renal insufficiency, chronic; Homocysteine; Intermedin; Cystatin-C DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 山西省科技攻关项目 ( ) 作者单位 : 太原, 山西医科大学附属人民医院山西省人民医院肾内科山西省肾脏病研究所 ( 陈平 周芸 王清华 李荣山 文涛 毛敏 ); 山西医科大学流行病学教研室 ( 周芩 ) 通讯作者 : 周芸, zhouyun_sx@163.com

2 9449 慢性肾脏病 (chronic kidney disease,ckd) 是严 重危害人类健康和生命的常见病, 肾间质纤维化几乎是所有 CKD 发展至终末期肾病 (end stage renal disease,ersd) 的共同途径 血管功能受损是肾间质纤维化的机制之一 中介素 (intermedin,imd) 与肾上腺髓质素 (adrenomedulin,adm) 同属于降钙素基因相关肽 (calcitonin gene related peptide,cgrp) 超家族成员, 是血管活性保护性多肽, 二者均具有促进血管生成 保护肾脏 延缓肾纤维化进展的作用 而同型半胱氨酸 (homocysteine, Hcy ) 胱抑素-C (cystatin-c,cys-c) 作为血管损伤性氨基酸, 可造成血管内皮细胞损伤及肾功能受损 但在肾脏纤维化过程中,IMD 与 Hcy Cys-C 之间的关系尚不明确,IMD 作为血管保护性多肽, 是否与血管损伤因子 Hcy Cys-C 共同参与血管功能损伤所致的肾纤维化过程是本研究的重点 本研究拟通过观察不同分期 CKD 患者血浆 IMD 的变化, 并分析其与血管损伤相关因子的相关性 资料与方法 1. 研究对象 : 取本院 2012 年 7 月至 2013 年 1 月住院的 CKD 患者 147 例, 其中慢性肾小球肾炎 65 例 (44.22%), 原发肾病综合征 37 例 (25.17%),IgA 肾病 10 例 (6.80%), 乙型肝炎相关性肾损害 3 例 (2.04%), 糖尿病肾病 18 例 (12.24%), 高血压肾损害 1 例 (0.68%), 过敏性紫癜性肾炎 7 例 (4.76%), 狼疮性肾炎 5 例 (3.40%), 抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关性小血管炎 1 例 ( 0.68%) 44 例 ( 29.93%) 并发高血压,23 例 (15.65%) 并发糖尿病 体检中心健康体检者 30 例, 受试者年龄 性别均具有可比性, 均获得知情同意, 并经伦理委员会批准 [1] 2. 入选标准 :(1)CKD 诊断按文献标准, 即肾脏损伤 ( 肾脏结构或功能异常 ) 3 个月, 伴或不伴肾小球滤过率 (glomerular filtration rate,gfr) 降低, 表现为病理学检查异常, 或有肾损害指标, 包括血或尿成分异常, 或影像学检查异常 :GFR 持续 <60 ml/min 的时间 3 个月, 有或无肾损害 ;(2) 近 2 周未使用解热镇痛药 降脂药 铁剂 抗氧化剂 排除标准 : (1) 入选前 1 个月发生急性感染或创伤 ;(2) 慢性肾功能不全急性加重 ;(3) 肿瘤 ;(4) 试验前 1 个月有肝功能损害 ;(5) 泌尿系统感染 ;(6)Ⅲ 级以上 (NYHA 分级 ) 心功能不全 3. 临床资料 : 记录入选患者的基本资料 : 年龄 性别 入院第 2 天血生化检测指标 (β2 微球蛋白 Hcy Cys-C) 有无高血压 糖尿病病史等 并根据 CKD-EPI 公式计算 GFR 4. 标本采集及检测 : 所有受试者采入院次日清晨空腹肘静脉血 2 ml, 置于预冷 含 10% EDTA-Na 2 l mg/ml 和抑肽酶 500 ku/ml 的试管中, 混匀, 3000 r/min 4 离心 10 min, 取上清, 置于 -70 保存, 待测 IMD ADM TGF-β1 试剂盒均由上海西唐生物科技有限公司提供 5. 统计学分析 : 所有数据采用 SPSS 13.0 软件进行分析 非正态分布计量资料用中位数 ( 四分位数间距 )[M(Q)] 描述, 计数资料用构成比描述, 组间比较采用单因素方差分析法, 多个独立样本的秩和检验和卡方检验, 两两比较采用秩变换的 LSD-t 检验, 相关性分析采用 Spearman 秩相关检验 结 1. 一般生化指标比较 :147 例 CKD 患者, 均遵循 K/DOQI 分期, 其中 1 期患者 48 例 (32.65%),2 期患者 34 例 (23.13%),3 期患者 16 例 (10.88%),4 期患者 11 例 (7.48%),5 期患者 38 例 (26.53%) 随着 CKD 分期的不同, 患者血浆中 β2 微球蛋白 ( 除 CKD1 期外 ) Cyc-C Hcy GFR 水平与对照组相比, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 见表 1 2. 不同 CKD 分期患者 IMD 的表达 : 随着 CKD 分期的不同, 患者 ADM TGF-β1 的含量表达水平逐渐增高,5 期反而下降 与对照组相比, 除 CKD 3 期 ADM 与对照组无统计学差异外, 其余各期与对照组相比差异均具有统计学意义,TGF-β1 各期与对照组相比均具有统计学意义 (P<0.05),IMD 含量差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 2 3. GFR>60 ml/min 的 CKD 患者中不同病因类型中 IMD 的含量 :67 例 GFR>60 ml/min CKD 患者中, 原发肾病综合征组 33 例 过敏性紫癜性肾炎组 6 例 糖尿病肾病组 6 例 慢性肾小球肾炎组 17 例 IgA 肾病组 5 例 与对照组相比, 血浆 IMD 含量在原发肾病综合征组 IgA 肾病组水平明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05); 过敏性紫癜性肾炎组 糖尿病肾病组患者血浆 IMD 含量水平明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05); 慢性肾小球肾炎组患者 IMD 含量与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 各组 ADM 含量与对照组相比, 差异均无统计学意义 各组 TGF-β1 含量均明显高于对照组 (P<0.05), 组间两两比较, 慢性肾小球肾炎组 TGF-β1 含量均明显高于其他各组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 3 4. GFR>60 ml/min 的 CKD 患者中不同病因类型中 IMD 与 Cys-C Hcy ADM TGF-β1 间的相关性分 果

3 9450 表 1 不同 CKD 分期患者一般生化指标比较 [M(Q)] 组别 例数 β2 微球蛋白 (mg/l) Cys-C(mg/L) Hcy(μmol/L) GFR(ml/min) 对照组 (1.21) b 0.75(0.64) b 11.75(6.30) b (25.95) b CKD 1 期 (1.00) b 0.95(0.26) ab 14.45(14.64) ab (14.79) ab CKD 2 期 (1.57) ab 1.30(0.51) ab 17.70(15.70 ) ab 70.20(10.94) ab CKD 3 期 (2.71) a 2.31(1.61) a 33.60(26.35) a 48.39(9.39) a CKD 4 期 (3.19) ab 3.41(1.37) ab 27.90(21.50) a 22.57(5.51) ab CKD 5 期 (18.60) ab 2.97(1.51) a 30.90(26.57) a 6.84(3.99) ab P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 注 : 与对照组相比, a P<0.05; 与 CKD 3 期相比, b P<0.05 表 2 不同 CKD 分期患者 IMD ADM TGF-β1 的含量 [pg/ml,m(q)] 组别 例数 IMD ADM TGF-β1 对照组 (80.97) 59.12(64.58) 89.98(49.40) b CKD 1 期 (123.01) 49.68(26.14) ab ( ) ab CKD 2 期 (77.14) 52.63(29.09) ab (148.79) ab CKD 3 期 (70.10) 57.60(48.42) (269.03) a CKD 4 期 (44.75) 63.35(40.90) ab (244.2) a CKD 5 期 (90.60) 43.43(33.63) ab (127.92) ab P 值 <0.001 注 : 与对照组相比, a P<0.05; 与 CKD 3 期相比, b P<0.05 表 3 GFR>60 ml/min 的 CKD 患者中不同病因类型中指标含量 [M(Q)] 组别 例数 β2 微球蛋白 Cys-C Hcy GFR IMD ADM TGF-β1 (mg/l) (mg/l) (μmol/l) (ml/min) 对照组 (1.21) 0.75(0.64) 11.75(6.30) (25.95) b (80.97) b 59.12(64.58) 89.98(49.40) b 原发肾病综合征 (1.48) 1.10(0.34) ab 15.75(9.38) 98.89(34.89) ab (135.59) a 55.44(29.97) (181.99) ab 过敏性紫癜性肾炎 (1.61) 0.89(0.42) 20.55(24.70) ±47.48 ab 65.40(62.30) ab 45.39(11.66) (175.23) ab 糖尿病肾病 (2.07) 1.29(0.37) ab 13.60(5.88) 75.51(32.14) ab 73.28(45.64) ab 37.74(24.15) (165.42) ab 慢性肾小球肾炎 (0.93) 0.88(0.18) 18.10(20.38) 99.12(25.61) ab 99.82(97.32) b 60.10(48.78) (240.14) ab IgA 肾病 (0.73) 0.89(0.49) 12.90(19.27) 91.92(25.89) a (134.63) a 43.04(16.10) (63.65) a P 值 < < <0.001 注 : 与对照组相比, a P<0.05; 与 IgA 肾病组相比, b P<0.05 析 :(1)IgA 肾病组 :IMD 与 Cys-C Hcy 均呈显著正相关 (r= ,P 均 <0.05);IMD 与 ADM TGF-β1 均呈正相关 (r= ,P 均 >0.05); (2) 原发肾病综合征 过敏性紫癜性肾炎 糖尿病肾病 慢性肾炎组,IMD 与 Cys-C Hcy ADM TGF-β1 间均无显著相关性 (P>0.05) 见表 4 讨论 CKD 发展至 ESRD 的共同途径是肾脏纤维化, 具体机制涉及缺血缺氧性损伤 细胞外基质异常增多 肾小球硬化 肾小管萎缩和损毁等一系列病理过程 在 CKD 进展中, 微血管进行性丢失是引起肾功能恶化的重要因素之一 [2] 微血管损伤 丢失可导致局部组织缺血缺氧, 引起氧化应激反应, 进而加重损伤 缺氧可促使致纤维化的关键细胞因子 TGF-β1 表达增加, 促进上皮 - 间充质细胞转化 进而使毛细血管内皮细胞减少, 毛细血管管腔闭塞, 肾实质血供减少, 缺氧损伤 表 4 GFR>60 ml/min 的 CKD 患者中不同病因类型中 IMD 与 Cys-C Hcy ADM TGF-β1 的相关性分析 病理类型 指标 Cys-C Hcy ADM TGF-β1 IgA 肾病 r 值 P 值 肾病综合征 r 值 P 值 紫癜性肾炎 r 值 P 值 糖尿病肾病 r 值 P 值 慢性肾炎 r 值 P 值 进一步加重, 形成恶性循环, 加快肾纤维化的进程 [3-4] 许多研究已证实,ADM 与 IMD 均能抑制肾小球系膜细胞增生和细胞外基质的合成及肾脏纤维化, 拮抗 TGF-β1 的促纤维化作用 而新近研究表明,ADM

4 9451 及其受体信号在血管发育中具有重要作用, 并参与血管生成 [5] IMD 同样具有促进血管生成的作用 [6-7] [8] Ishimitsu 等首先报道了慢性肾衰竭时, 随血浆肌酐含量升高, 血浆 ADM 含量明显升高, 并提出 ADM 增高可能由于肾脏功能受损排泄功能障碍所致, 其途径可能经肾小球滤过和 ( 或 ) 经肾小管分泌 国内关于慢性肾衰竭患者的研究发现 [9],ADM 水平显著升高, 与血肌酐水平呈正相关 ; 肾衰早期 TGF-β1 水平显著升高, 但随着血肌酐水平的升高而有所下降, 与血肌酐水平呈负相关 本研究显示, 随着 CKD 分期的不同, 患者 ADM TGF-β1 的含量表达水平逐渐增高,5 期随着 GFR 的降低含量反而下降, 与上述研究结果基本一致 而 IMD 变化不明显 推测在 CKD 的早期 TGF-β1 对肾间质纤维化的损害作用占主导地位, 随着病情的发展, 一些肾脏的保护因子如 ADM 的增加, 直接或间接抑制了 TGF-β1 的作用而使其降低, 这正是机体的一种自我调节 自我代偿的保护反应 本试验中 IMD 并未表现出与 ADM 相同的变化趋势, 分析其原因可能是 : 一方面 IMD 受体作用无选择性且较 ADM 更广泛, 另一方面收集的临床病例干扰因素多, 病因类型太复杂等而没出现预期的试验结果 本研究按 GFR 分组, 分析 CKD 不同分期 IMD 的变化, 并未出现预期的试验结果, 考虑 GFR 为其重要的影响因素 进一步分析 GFR>60 ml/min 的 CKD 患者中不同病因类型中 IMD 的含量, 研究结果发现, 仅在 IgA 肾病组血浆 IMD 含量明显升高 分析其原因可能是由于尽管选取 GFR>60 ml/min 的 CKD 患者, 但各病因组的 GFR 仍有差别, 从而使得其他早期以血管功能受损的病因类型并未出现类似于 IgA 肾病的 IMD [10] 的变化 Namikoshi 等研究显示, 在 IgA 肾病早期, 肾小管中血管内皮生长因子 (VEGF) 表达增加 表明在 IgA 肾病早期就出现血管生成, 是机体的一种代偿性保护反应, 而随着疾病进展机体不足以代偿, 进而血管损伤加重 另有研究发现,IMD 可作用于 VEGF, 增加血管内皮细胞标志物 CD31 CD34 表达, 增加毛细血管和微动脉密度, 促进血管生成 [3] 本研究发现在 IgA 肾病早期,IMD 呈现一定变化趋势, 可能参与血管生成过程 目前研究认为高 Hcy 是心脑血管疾病的独立危险因素,Hcy 是血管疾病的一种标志性氨基酸, 可直接造成血管内皮细胞损伤和血管功能异常 在肾脏疾病的研究中, 内皮功能紊乱是 CKD 的特性, 也是动脉粥 [11] 样硬化进展的一个早期决定因素 研究表明在 ERSD 患者中,Hcy 通过促进血管内皮细胞脂质氧化, 诱导 内皮细胞凋亡 同时还发现 Hcy 抑制血管内皮细胞的生长和增殖, 且呈剂量依赖关系 Cys-C 可被肾小管细胞完全代谢降解, 同时作为一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂, 可抑制 Hcy 分解过程中的酶, 升高血浆 Hcy 浓度, 并与 Hcy 组织蛋白酶等相互作用形成微血管损伤过程 [11-12] 本研究显示 :Hcy Cyc-C 含量在 CKD 早期就开始增高, 说明其共同参与肾脏微血管损伤,Hcy Cyc-C 在 5 期随着 GFR 的降低含量反而下降, 与 TGF-β1 变化相同, 提示微血管损伤程度与肾脏纤维化程度一致 IgA 肾病中,IMD 与 Cys-C Hcy 均呈显著正相关, 结合其他学者的研究,IMD 与 VEGF 及血管生成关系密切, 推测 IMD 在肾脏病进展的血管损伤与生成过程中有重要意义 但由于我们收集的病例数太少, 需进一步加大病例数 综上,IMD 作为一种血管活性保护性多肽, 在 CKD 不同分期中呈现一定变化趋势, 在一定病理类型的 CKD 进展中与血管损伤相关因子呈正相关, 推测其在减轻微血管损伤与生成的过程中起一定作用, 但其具体机制有待进一步探讨, 我们将在后续的研究中增加临床病例的数量, 进一步观察 CKD 患者血浆 IMD 的变化 参考文献 [1] 王海燕, 王梅, 译. 美国 NKF. K/DOQI 工作组. 慢性肾脏病及透析的临床实践指南. 北京 : 人民卫生出版社, [2] Mayer G. Capillary rarefaction, hypoxia, VEGF and angiogenesis in chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26: [3] Dudas PL, Argentieri RL, Farrell FX. BMP-7 fails to attenuate TGFbeta1-induced epithelial-to-mesenchymal transition in human proximal tubule epithelial cells. Nephrol Dial Transplant. 2009, 24: [4] Nangaku M. Chronic hypoxia and tubulointerstitial injury: a final common pathway to end-stage renal failure. J Am SocNephrol, 2006, 17: [5] Iesato Y, Toriyama Y, Sakurai T, et al. Adrenomedullin-RAMP2 system is crucially involved in retinal angiogenesis. Am J Pathol, [6] Smith RS Jr, Gao L, Bledsoe G, et al. Intermedin is a new angiogenic growth factor. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2009, 297: [7] Albertin G, Sorato E, Oselladore B, et al. Involvement of vascular endothelial growth factor signaling in CLR/RAMP1 and CLR/RAMP2- mediated pro-angiogenic effect of intermedin on human vascular endothelial cells. Int J Mol Med, 2010, 26: [8] Ishimitsu T, Nishikimi T, Saito Y, et al. Plasma levels of adrenomedullin, a newly identified hypotensive peptide, in patients with hypertension and renal failure. J Clin Invest, 1994, 94: [9] 俞丹, 张燕林, 方亚, 等. 慢性肾衰患者血浆 ADM BNP 和 TGF-β1 的浓度变化及相互关系探讨. 放射免疫学杂志, 2006, 19: [10] Namikoshi T, Satoh M, Horike H, et al. Implication of peritubular capillary loss and altered expression of vascular endothelial growth factor in IgA nephropathy. Nephron Physiol, 2006, 102: 9-16.

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