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1 成也蛋白败也蛋白 --CKD-PEW 病案分享肾内科刘畅

2 目录 CKD PEW 概述病案汇报经验分享

5 万 CKD 患者全国现有肾脏替代治疗 ( 血透和腹透 ) 患者 38 万, 每年花费约 4.

3 慢性肾脏病现况慢性肾损害 1.47 亿全国 CKD 患病率达 10.8%( 约 1.47 亿 ); 西南 18.3%, 贵州省约万 CKD 患者全国现有肾脏替代治疗 ( 血透和腹透 ) 患者 38 万, 每年花费约 4.32 万亿元, 占 GDP1/15 Luxia Zhang,et al.the Lancet Liyanage T,et al,lancet,2015

4 CKD 知晓低 The baseline survey was conducted in covering 450 villages/urban communities in 28 provinces. CKD 高血压 Nephrology (Carlton) Jul;20(7):

5 PEW 的发病率 CKD 患者 PEW 发病率 18%-48% 透析患者 PEW 发病率 30%-75% Ruperto M,Sanchez-Muniz F J,Barril G.J Hum Nutr Diet,2016,29(1):38-47

6 MIA 综合征营养不良 (PEW) CKD 炎症动脉粥样硬化

7 蛋白能量消耗 (PEW) 2008 年 ISRNM 提出 CKD 营养不良的统一命名 PEW: 蛋白能量消耗 PEW 是 CKD 营养代谢的特征, 持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质, 以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式, 且单纯补充营养素无效国际肾脏营养与代谢学会 (ISRNM) 第一次共识会 2006 年 6 月, Merida, Mexico 2007/2008 年发表在 KI 杂志上 Kidney Int. 2008;73:

8 PEW 的临床诊断血清学标准血清白蛋白 <3.8g /100ml ( 溴甲酚绿 ) 血清前白蛋白 <30mg/100ml ( 仅对维持透析患者 ; 对于 CKD2-5 级患者根据 GFR 水平不同而有所不同 ) 血清胆固醇含量 <100mg/100ml 该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失肝脏疾病, 降脂药物引起的浓度降低 Fouque D et al. Kidney International (2011) 80,

9 PEW 的临床诊断体重指数 * 肌肉指数 BMI( 体重指数 )<23 无意识的体重减轻 :3 个月内下降 5% 或者 6 个月内下降 10% 总脂肪百分比 <10% 肌肉损耗 :3 个月内肌肉量减少 5% 或者 6 个月内减少 10% 上臂肌围减少量 >10% * 体重指数 : lower BMI might be desirable for certain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. Fouque D et al. Kidney International (2011) 80,

10 PEW 的临床诊断饮食标准透析患者蛋白摄入 (DPI)< 0.80 g/kg/day 持续至少 2 个月 CKD2-5 级患者能量摄入量 (DEI)< 25 kcal/kg/day 持续至少 2 个月饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估, 通过正常的蛋白质当量 - 总氮量 (npna or npcr) 评估蛋白摄入量这四项诊断标准中至少有三个符合 ( 每项中有一个符合 ) 才能诊断为肾病相关 PEW Fouque D et al. Kidney International (2011) 80,

11 目录 CKD PEW 概述病案汇报经验分享

12 病案汇报唐 **, 女,43 岁发现肾功能异常 2 年于 2013 年 6 月入院

13 病案汇报血肌酐 229.3umol/L egfr 22 ml/min/1.73m 2 高血压病史 10 年左侧孤立肾 4 年高血压家族史发现肾功能异常血肌酐 463.2umol/L egfr 9.76 ml/min/1.73m 2 血肌酐进行性升高慢性肾脏病 CKD 4 期低蛋白饮食口服百令尿毒清慢性肾脏病 CKD 5 期高血压肾损害肾性贫血施慧达入住我院 2011 年 2013 年 6 月

14 院外结果 ( 在外院复查结果 ) 血肌酐 umol/l 血红蛋白 g/l

15 病案汇报尿常规 : 尿蛋白 + ipth254.9pg/ml 发现肾功能异常血肌酐进行性升高查体 : 睑结膜轻度苍白上腹部泌尿系 B 超 : 左肾 88mm*31mm, 右肾未探及心脏 B 超胸片心电图无异常慢性肾脏病 CKD 4 期慢性肾脏病 CKD 5 期自身抗体 ANCA 阴性血清免疫固定电泳阴性胃肠肿瘤标志物无异常乙肝丙肝 HIV 等传染病筛查阴性 2011 年 2013 年 6 月住院后

16 给患者建立资料库测量皮下脂肪体重腹围, 基本信息采集 egfr 分期建档

17 病案汇报 PEW 相关指标 : 白蛋白 35g/L, 总胆固醇 2.92mmol/L,Hb89.2g/L 体重 44kg,H147.5cm,BMI:20.2kg/m^2 上臂围 19.5cm, 皮褶厚度 7mm 近 3 月饮食差, 体重下降约 5kg

18 诊断 : 1 慢性肾脏病 5 期 (CKD5 期 ) 高血压肾病肾性贫血蛋白质能量消耗 (PEW) 2 原发性高血压 3 级 ( 很高危组 ) 3 左侧孤立肾

19 我真想走的慢些, 再慢一些!

20 CKD/PEW 一体化治疗方案 : ( 一 ) 营养补充 1 优质低蛋白饮食(0.6g/Kg.d) Kg 为标准体重 2 a- 酮酸 2.52g(4 片 ) tid ( 二 )PEW 治疗 1 促红细胞生成素 2 铁剂叶酸维生素 B12 3 ω-3 不饱和脂肪酸 4 调整胃肠微生态 ( 三 ) 降压治疗

患者从事体力劳动 : 轻体重 :44Kg BMI:20.2 Kg/M^2 身高 :147.5cm 每日推荐蛋白摄入量营养状况评价 : 0.6 g/kg/day; 每日推荐能量入量 : 1487.

22 患者从事体力劳动 : 轻体重 :44Kg BMI:20.2 Kg/M^2 身高 :147.5cm 每日推荐蛋白摄入量营养状况评价 : 0.6 g/kg/day; 每日推荐能量入量 : kcal/d; 主食 / 日 (g) 肉类 / 日 (g) 蔬菜水果类 / 日 (g) 牛奶鸡蛋类 / 日 (g) 其他 / 日 (g) 脂肪 20 患者 DPI (g/kg/day) 0.6 g/kg/day(25.5g/ 日 ) 评估方式 : 三日饮食日记患者 DEI (kcal/kg/day) 35 kcal/kg/day 主观综合性营养评估 (SGA) 5 分评估日期 2013 年 8 月 30 日

23 其中一日食谱早餐 : 鸡蛋 1 个或牛奶 1 份, 米粉 50g 加餐 : 藕粉 30g+ 白砂糖 10g 中餐 :100g 米饭, 肉或禽 20g, 蔬菜 150g, 盐 1g, 菜油 15g 加餐 : 水果 100g 晚餐 : 麦淀粉 100g, 肉或禽 20g, 蔬菜 150g, 盐 1g, 菜油 15g 总热量 1500Kcal, 蛋白 26.4( 优质蛋白 14g), 脂肪 42g

24 病案汇报血肌酐 376umol/L egfr12.58ml/min.1.73m^2 发现肾功能异常血肌酐进行性升高出院出院 4 个月后慢性肾脏病 CKD 4 期慢性肾脏病 CKD 5 期 CKD 门诊定期随诊 2011 年 2013 年 6 月 2013 年 11 月

25 2011 年 6 月 2011 年 8 月 2011 年 10 月 2011 年 12 月 2012 年 2 月 2012 年 4 月 2012 年 6 月 2012 年 8 月 2012 年 10 月 2012 年 12 月 2013 年 2 月 2013 年 4 月 2013 年 6 月 2013 年 8 月 2013 年 10 月 2013 年 12 月 2014 年 2 月 2014 年 4 月 2014 年 6 月 2014 年 8 月 2014 年 10 月 2014 年 12 月 2015 年 2 月 2015 年 4 月 2015 年 6 月 2015 年 8 月 2015 年 10 月 2015 年 12 月 2016 年 2 月 2016 年 4 月 2016 年 6 月 2016 年 8 月 600 一体化治疗血肌酐 umol/l 血肌酐 umol/l

28 2013 年 6 月 2013 年 9 月 2013 年 2014 年 3 月 2014 年 6 月 2014 年 9 月 2014 年 2015 年 3 月 2015 年 6 月 2015 年 9 月 2015 年 2016 年 3 月 2016 年 6 月 2013 年 6 月 2013 年 9 月 2013 年 12 月 2014 年 3 月 2014 年 6 月 2014 年 9 月 2014 年 12 月 2015 年 3 月 2015 年 6 月 2015 年 9 月 2015 年 12 月 2016 年 3 月 2016 年 6 月 2016 年 9 月 3 钙 mmol/l 磷 mmol/l ipth pg/ml

29 2013 年 8 月 2013 年 11 月 2014 年 2 月 2014 年 5 月 2014 年 8 月 2014 年 11 月 2015 年 2 月 2015 年 5 月 2015 年 8 月 2015 年 11 月 2016 年 2 月 2016 年 5 月 2016 年 8 月 2013 年 8 月 2013 年 11 月 2014 年 2 月 2014 年 5 月 2014 年 8 月 2014 年 11 月 2015 年 2 月 2015 年 5 月 2015 年 8 月 2015 年 11 月 2016 年 2 月 2016 年 5 月 2016 年 8 月 52 体重 (Kg) 24 BMI(Kg/M^2)

30 病案汇报随访 4 年, 未进入透析查血肌酐 495.3umol/L egfr9.84ml/min.1.73m^2 血压 130/65mmHg 体重 :50.9Kg,BMI:23.4Kg/m^2 发现肾功能异常血肌酐进行性升高 CKD 一体化治疗 CKD 门诊随访慢性肾脏病 CKD 4 期慢性肾脏病 CKD 5 PEW 慢性肾脏病 CKD 5 期 2011 年 2013 年 6 月 2013 年 8 月 2017 年 3 月

31 故事. 待续

32 目录 CKD PEW 概述病案汇报经验分享

33 我们发现该患者如下问题 : (1) 蛋白摄入极低, 且每日热量摄入不足 (2) 肾功能急剧恶化 : umol/l (3) 频发肺部感染 (4) 贫血

34 启示一 : 怎么去平衡 egfr 下降和 PEW? 蛋白摄入

35 Curr Opin Clin Nutr Metab Care Jan;20(1): 成也蛋白, 败也蛋白系统炎症 PEW

36 2012KDIGO 指南无论是否糖尿病成人患者, 且 GFR<30ml/min/1.73m 2 (4-5 期 ), 建议低蛋白饮食摄入量 0.8g/Kg/d KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

37 素食低蛋白饮食联合 α 酮酸治疗, 对 CKD4-5 期的非糖尿病患者可以延缓透析 J Am Soc Nephrol 27, doi: /ASN

38 α- 酮酸每片薄膜药片含有 : 105mg 赖氨酸 - 醋酸盐 53mg 苏氨酸 23mg 色氨酸 38mg 组氨酸 30mg 酪氨酸必须氨基酸总含氮量 :36mg, 含钙 50mg 优化蛋白饮食 + α- 酮酸有多方面优点 (1) 全面改善营养指标 ; (2) 改善血浆氨基酸谱 ; (3) 有助于更好控制血磷水平 ; (4) 有助于残余肾功能的保护 ; (5) 显著提高生活质量

39 启示二 : CKD/PEW 一体化治疗促红细胞生成素铁剂叶酸维生素 B12 ω- 脂肪酸调整胃肠微生态

40 Omega-3 不饱和脂肪酸 Journal of Pharmaceutical Sciences 2014, 22:11

41 Zha yan,qian qi.nutrients.2017 调节肠道菌群, 缓解炎症及胰岛素抵抗 Bifidobacterium

42 贵州省 11 家多中心 CKD-PEW 研究不同程度 PEW 患者生化指标

43 不同程度 PEW 患者物理及人体成分测量指标不同程度 PEW 患者物理及人体成分测量比较

44 贵州省 PEW 相关因素分析

45 启示三 : 如何优化 CKD 患者的营养治疗?

我科 CKD 管理系统 CKD 随访人数 CKD 人数 600 500 400 376 489 567 88 17 49 1 期 2 期 300 200

46 我科 CKD 管理系统 CKD 随访人数 CKD 人数期 2 期 a 期 3b 期 4 期年 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年期

49 多科合作卫教师肾内科专科医生 CKD 管理血透治疗师腹透治疗师营养师

50 小结优质低蛋白饮食 +α 酮酸片等一体化治疗, 延缓肾功能进展, 改善营养状态需强化 CKD 多科协作治疗, 实时监测

51 致谢贵州省人民医院贵医附属医院贵医附属白云医院贵州省中医院贵阳市第二人民医院贵州省 418 医院贵州省中西医结合医院贵航三 OO 医院贵州省第二人民医院黔东南州人民医院

52 CKD 管理肾科医生的社会责任

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$(Microsoft PowerPoint - \260\267\261d\305\351\246\3541824-1000121-1)$ 健康體位 1824 & 三高健康飲食高雄市立小港醫院邱懿慧營養師 1 1824? 認識自己的體位 2 怎樣界定自己的體位? 3 怎樣界定自己的體位身體質量指數理想體重腰圍體脂肪 4 成人健康體位 1824 甚麼是 1824? 身體質量指數 (Body Mass