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谊崔
5 years ago
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1 脓毒症休克液体复苏的得与失中日友好医院急诊科张国强

2 病例王, 男性,75 岁, 病历号主诉 : 发热伴咳嗽咳痰, 少尿 4 日 BP:90/60mmHg T:38.7 HR:145 次 / 分 HR:28 次 / 分 SaO 2 :92% 神情恍惚, 双肺可及明显湿罗音 ; WBC /L,NEUT /L, N% 86.9%, 乳酸 :5.7mmol/L SvO2: 47% 胸片 : 双肺多发斑片状渗出影

3 液体复苏的概述液体复苏的思考液体复苏的体会液体复苏的思考

4 概述脓毒症 : 感染 +SIRS 严重脓毒症 : 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍脓毒症休克 : 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压

5 流行病学全球 1800 万例 / 年, 每年增加 1.5% 脓毒症患者院内总体死亡率 28.6% 严重脓毒症和脓毒症休克患者死亡率分别为 25-30% 和 40-70%

6 液体复苏严重脓毒症和脓毒症休克患者都存在一定的绝对或相对的有效血容量不足, 因此需要尽快补充血容量血容量不足微循环障碍休克

7 Rivers E et al Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic Rivers E, et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345(19):

8 2008 年关于严重脓毒血症和脓毒血症休克的管理指南 Surviving Sepsis Campaign international ti guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 EGDT 推荐级别 1C

9 EGDT 在早期复苏最初 6 小时内的复苏目标复苏目标包括 : 1 中心静脉压 (CVP) 8~12cmH2O; 2 90mmHg> 平均动脉压 (MAP) 65mmHg; 3 中心静脉 ( 上腔静脉 ) 氧饱和度 (SCVO 2 ) 70%

11 Puskarich MA, et al. One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study. Critical Care 2009, 13:R167

12 液体复苏的概述液体复苏的思考液体复苏的体会液体复苏的思考

13 病例 1 王, 男性,75 岁, 病历号主诉 : 发热伴咳嗽咳痰, 少尿 4 日 BP:90/60mmHg T:38.7 HR:145 次 / 分 HR:28 次 / 分 SaO 2 :92% 神情恍惚, 双肺可及明显湿罗音 ; WBC /L,NEUT /L, N% 86.9%, 乳酸 :5.7mmol/L SvO2: 47% 胸片 : 双肺多发斑片状渗出影

14 治疗 : 行深静脉穿刺, 测 CVP 4cmH2O 快速补液抗感染支持治疗

15 入量 (ml) 出量 (ml)

16 CVP(cmH2O)

17 SBP(mmHg) DBP(mmHg)

19 乳酸 (mmol/l)

20 患者症状逐渐缓解, 二周后出院

21 病例 2 患者, 女,31 岁入院时间 :2011 年 4 月 21 日主诉 : 静脉输美白药物中发热心悸 4 小时. 患者网购美白药物,44 小时前静点时出现发热, 体温最高 40, 伴寒战, 伴心悸胸闷, 伴全身发红, 无皮疹,

22 病例 2 既往 : 青霉素类药物过敏体格检查 : BP:80/47mmHg T:39.4 HR:118 次 / 分 SaO 2 :95% 神情双肺呼吸音粗, 未闻及明显干湿罗音, 腹软, 腹部无明显压痛及反跳痛, 肠鸣音 2-3 次 / 分

23 辅助检查 : 血常规 :WBC /L,NEUT /L,N% 72.7%, 血气分析 HCO3 - : 13mmol/L BE: mmol/L 乳酸 :6.5mmol/L PCT:66.28ng/ml 胸片 : 双肺纹理增粗心电图 : 窦性心动过速 BNP: 32.2pg/ml

24 诊断和治疗入院诊断 : 脓毒症休克行深静脉穿刺, 测 CVP 4cmH2O 快速补液抗感染支持治疗

25 患者于第二日开始出现胸闷憋气, 四肢水肿明显, 测 CVP 22cmH2O,, 复查 BNP 447pg/ml 减少静脉液体量, 减慢输液速度, 少量利尿剂治疗, 患者症状逐渐缓解

26 出入量入量 (ml) 尿量 (ml)

27 CVP(cmH2O)

28 体温 ( )

29 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg)

30 PCT(ng/ml)

31 转归患者症状逐渐缓解, 体温正常, 循环稳定, 查超声心动图和心肌坏死标记物, 于 2011 年 7 月 28 日出院 ( 血培养结果 : 肺炎克雷伯氏菌 )

32 病例 3 患者, 女,44 岁, 因左腰背胀痛 2 月, 加重伴发热 2 天来诊查体 : 神清,BP96/59mmHg BP96/59mmHg,HR110 HR110 次 / 分,R:20bpm,T 39 左肾区扣痛 (+), 余 ( ) WBC:14*109/L 109/L N% 85% PLT 78*109/L 尿 OB(++ ++),WBC10/HP BUS: : 左肾多发结石, 左肾积水, 左输尿管结石, 左输尿管扩张 ;

33 入院诊断入院诊断 : 泌尿系结石伴感染可乐必妥抗炎补液 : 晶体液 1500ml

34 患者入院后 4 小时出现胸闷憋气症状, 伴有咳嗽,SpO 2 80%,, 心率次 / 分, 双肺可闻及哮鸣音及湿罗音查血气示 : PH 7.26 PaO2 55mmHg PaCO2 36mmHg 胸片示 : 心影扩大, 双肺弥漫性改变

36 BNP:2320pg/ml CVP :23mmH 2 O 超声心动图 : 未见明显异常 TNI :(-)

37 治疗减少入量, 加强利尿给予呼吸机辅助呼吸,SpO 2 上升至 90% 抗感染等 ( 大肠杆菌 ) 转归血压心率平稳, 一周后出院

38 4 月 3 日

39 液体复苏的概述液体复苏的思考液体复苏的体会液体复苏的思考

40 复苏液体的选择液体复苏的思考液体复苏的评价指标 EGDT 的挑战

41 复苏液体的选择晶体液 : 输注的晶体液会有 80% 迅速转移到血管外, 进入组织间隙为了恢复正常的血容量, 需要输注 4-5 倍于失血量的晶体液降低血浆胶体渗透压

42 复苏液体的选择晶体液的早期扩容效果低于胶体液细胞内液组织间隙液血管内液 08L 0.8L 02L 0.2L 输入晶体液 1 升

43 复苏液体的选择新鲜冰冻血浆 (FFP) 明胶制剂 5% 白蛋白常用胶体液羟乙基淀粉 (HES) 右旋糖苷 40/70

44 复苏液体的选择胶体液 :

45 复苏液体的选择 5% 白蛋白输入后体内液体分布 5% Albumin 1000ml 细胞内水分 0ml 细胞外水分 1000ml 组织间隙水分 0ml 血管内水分 1000ml

46 复苏液体的选择 Ole Bayer, et al. Renal effect of synthetic colloids and crystalloids in patients with severe sepsis: A prospective sequential comparison. Crit Care Med 2011, 39(6):

47 复苏液体的选择 Ole Bayer, et al. Renal effect of synthetic colloids and crystalloids in patients with severe sepsis: A prospective sequential comparison. Crit Care Med 2011, 39(6):

48 复苏液体的选择 Brunkhorst FM, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008, 358:

49 复苏液体的选择 Brunkhorst FM, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008, 358:

50 复苏液体的选择胶体液 : 胶体液的早期扩容效果优于晶体液胶体液可能会导致急性肾损伤 (Acute Kidney Injury, AKI) 肾损伤作用与胶体液使用的剂量有关胶体液扩容优势随着时间的延长会逐渐减退胶体液不能改善脓毒症患者的预后

51 液体复苏的思考复苏液体的选择液体复苏的评价指标 EGDT 的挑战

52 液体复苏的评价指标传统指标 : 血压心率休克指数尿量全身表现等传统指标然而, 休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并不能准确反映器官的灌注和代谢状况休克深藏于组织中, 不可能仅通过听心音和测血压发现休克

53 液体复苏的评价指标评价指标 : 下腔静脉变异率患者处于低血容量状态时, 下腔静脉随呼吸运动产生的管径变异会明显增加 IVC 变异率 =(IVCmax IVCmax-IVCmin IVCmin)/IVCmax

54 液体复苏评价指标中心静脉压 (CVP):8-12mmHg 反映心脏前负荷和心功能 < 8mmHg, 心脏前负荷不够 12mmHg, 心脏前负荷过多, 或心功能不全

55 液体复苏的评价指标评价指标 : 下腔静脉变异率患者处于低血容量状态时, 下腔静脉随呼吸运动产生的管径变异会明显增加 IVC 变异率 =(IVCmax IVCmax-IVCmin IVCmin)/IVCmax

56 液体复苏的评价指标评价指标 : 中心静脉压 (CVP):8-12mmHg < 8mmHg, 心脏前负荷不够 >12mmHg, 心脏前负荷过多, 或心功能不全

57 液体复苏前

58 液体复苏后

59 液体复苏的评价指标评价指标 : 血乳酸组织氧供和氧需求失衡的间接反应, 大致能反映低灌注和休克的严重程度参考值 2mmol/L

60 液体复苏的评价指标评价指标中心静脉血氧饱和度反映内脏血管床的灌注和氧供氧需情况参考值 :ScvO 2 >70%

61 液体复苏的思考复苏液体的选择液体复苏的评价指标 EGDT 的挑战

62 Boyd JH, et al. Fluid resuscitation in septic shock:a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011, 39(2):

63 Kathryn Maitland, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 2011, 364:

64 Kathryn Maitland, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 2011, 364:

65 Kathryn Maitland, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 2011, 364:

66 过量液体复苏的影响严重脓毒症患者会出现心肌顿抑毛细血管通透性增加过量的液体复苏会加重心脏负担增加毛细血管渗漏阻断儿茶酚胺介导的宿主防御反应过快的液体复苏可能会导致肺水肿颅内压增高缺血再灌注损伤等并发症

67 脓毒症 - 心肌顿抑 Hunter JD, et al. Sepsis and the heart. Br J Anaesth 2010, 104:3-11

68 脓毒症 - 心肌顿抑 Sergio L, et al. Cardiac dysfunction in severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Care 2009, 15:

69 关于 EGDT 的多中心临床研究 Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) (From Mar2008 to Aug 2013, n=1935, US) ARISE-RCT: RCT: Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation Randomised Control Trial (From Mar 2011, n=1600, Australia New Zealand Finland and Hong Kong) ProMISe (Protocolised Management In Sepsis) (From Apr 2010 to Mar 2014, n=1260, UK)

曹国辉等 : 休克诊治中应注意的几个问题 2014 年毒性休克等梗阻性休克由心血管管路中血流发生梗阻所致, 特点为舒张期充盈异常或后负荷过高, 此类休克常见病因为心包填

曹国辉等 : 休克诊治中应注意的几个问题 2014 年毒性休克等梗阻性休克由心血管管路中血流发生梗阻所致, 特点为舒张期充盈异常或后负荷过高, 此类休克常见病因为心包填第 31 卷第 5 期 2014 年 10 月综述医学研究与教育 Medical Research and Education Vol. 31 No. 5 Oct., 2014 休克诊治中应注意的几个问题曹国辉, 王新平 ( 河北大学附属医院急诊医学科, 河北保定 071000) 摘要 : 休克是危重病