为什么有这一章节???

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1 疼痛治疗 冯晓波

2 为什么有这一章节???

3 哪些是可以简单带过的?

4 麻醉科有些什么业务? 外总里有哪些内容是与麻醉科有关的? 麻醉与疼痛及疼痛治疗有什么关系? 关于疼痛以及疼痛治疗了解多少? 疼痛科或者疼痛门诊 : 颈椎病 带状疱疹及其后遗痛 三叉神经痛 腰椎间盘突出症等 还有吗? 因为了解渠道太少, 今天的内容综合性较强 遇到不能解决的疼痛问题时 --- 疼痛科 ( 最起码 )

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6 麻醉与疼痛 我国疼痛概况 疼痛定义 机制 疼痛对生理的影响 疼痛分类 评估 疼痛治疗定义 急性疼痛治疗 --- 术后镇痛 慢性疼痛治疗 --- 范围 方法 癌性疼痛治疗

7 临床麻醉 (clinical anesthesia) 疼痛治疗 (pain management) 急救复苏 (first-aid and resuscitation) 重症治疗 (intensive care)

8 疼痛生理学 镇痛药理学 疼痛治疗技术等与麻醉学关系密切, 疼痛诊疗学也是成为麻醉学科的重要组成部分

9 根据卫生部文件, 早在 90 年代初, 就明确了疼痛科是麻醉科的二级科室, 从而使麻醉科作为临床科室更加完善 参与疼痛诊疗工作的医务人员包括麻醉科医师 神经内外科 理疗科 康复科 骨科 风湿免疫科 放射科等 但起主导作用的还是麻醉科医生

10 1. 对患者病情估计比较全面, 治疗方面多采用非手术的方法, 并发症少, 且费用低, 患者易接受 2. 全面的神经解剖学知识有助于对患者主诉和临床表现的理解 3. 熟悉药物治疗和应用的基本知识 4. 了解镇静药和中枢抑制药副作用及不良反应 5. 具有处理各种意外和紧急情况的丰富经验等 6. 麻醉科有些技术在疼痛治疗中起到意想不到效果

11 麻醉与疼痛 我国疼痛概况 疼痛定义 机制 疼痛对生理的影响 疼痛分类 评估 疼痛治疗定义 急性疼痛治疗 --- 术后镇痛 慢性疼痛治疗 --- 范围 方法 癌性疼痛治疗

12 1989 创办中国疼痛学会创办中国疼痛学会1992 中华医学会疼痛学分会中华医学会疼痛学分会1995 创中国疼痛医学杂志创中国疼痛医学杂志1995 成立中法疼痛诊疗中心成立中法疼痛诊疗中心2002 编写疼痛医学诊疗指编写疼痛医学诊疗指南和操作规范南和操作规范2007 创建独立的疼痛科创建独立的疼痛科

13 疼痛诊疗学科的专业范围已远非传统学科各自所能涵盖 : 除非相关科室培训专门人员专职于此项工作, 否则兼职或轮转负责疼痛的诊疗工作, 精力顾不上, 很难达到规范化

14 慢性疼痛问题需要由专业的疼痛诊疗医师来做出精确的判断与评估, 选择合理的治疗方案 没有多学科临床知识及综合思考能力, 没有全新的治疗方法, 是难以解决慢性疼痛问题的

15 疼痛诊疗专科医生是全科医生中的专科医生 有专门的疼痛基础和临床治疗等方面的学习资料 如 疼痛治疗学 等, 专业的疼痛基础知识 诊断学 影像介入知识 专业的微创技术 神经阻滞技术等

16 世界疼痛研究会已将 疼痛 确认为继呼吸 脉搏 体温和血压之后的人类 第五大生命指征 国际疼痛研究学会将每年 10 月份的第三个星期一确定为 世界疼痛日 中华医学会疼痛分会将随后的一周确定为 中国镇痛周

17 免除疼痛 是患者的基本权利

18 麻醉与疼痛 我国疼痛概况 疼痛定义 机制 疼痛对生理的影响 疼痛分类 评估 疼痛治疗定义 急性疼痛治疗 --- 术后镇痛 慢性疼痛治疗 --- 范围 方法 癌性疼痛治疗

19 国际疼痛研究会 (IASP) 对疼痛的定义为 : 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受, 伴随着现有的或潜在的组织损伤 疼痛经常是主观的, 每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇, 无疑这是身体局部或整体的感觉, 而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受

20 伤害性感受器 (nociceptor) 疼痛在末梢的传导 疼痛在中枢的传导 疼痛的感知和识别 皮肤 肌肉 关节 内脏伤害感受器有髓鞘的 Aδ( 快, 1 脊髓丘脑束至皮层刺痛和温度觉 ) 和 ( 感知有无和部位 ) 无髓鞘的 C( 慢, 钝 2 脊髓网状系统至脑痛和灼热痛 ) 背角干网状结构 下丘脑及大脑边缘系统 ( 情整合和分析 中央绪反应和自主神经系回感知部位, 其它统的反应 ) 负责综合分析并有反应

21 在组织损伤和炎症反应时, 受损部位的细胞如肥大细胞 巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质 同时, 伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应, 进一步促进炎症介质释放 这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛, 就是 外周敏化 过程

22 (1) 静息疼痛或自发性疼痛 (2) 原发性痛觉过敏 (3) 异常疼痛

23 组织损伤后, 不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强, 邻近部位末损伤区对机械刺激的反应也增强, 即所谓的 继发性痛觉过敏 NMDA 受体

24 (1) 痛觉过敏与痛觉异常, 并有牵涉痛 如髋部骨关节炎的疼痛会牵涉到膝部 (2) 无明显伤害性刺激时出现自发性疼痛, 且能影响到非损伤区 (3) 在交感神经与感觉神经间发生相互作用, 导致交感神经症状, 即交感神经相关性疼痛 (4) 触发点受压可在邻近部位产生疼痛 这就是一种继发性痛觉过敏 如三叉神经痛

25 痛觉过敏伤害性刺激原发性痛觉过敏区和继发性痛觉过敏区脊髓放大作用中枢性致敏痛觉过敏脊髓中枢可塑性现象 ( 神经肽和兴奋性氨基酸进入背角, 使其兴奋性失去抑制作用 ) 痛觉超敏伤害性刺激反复进行, 背角敏感性增强, 导致亢进反应 超强反应

26 每次酷刑过后, 岳飞欲稍松口气 狱卒大呵 : 插手站立! 岳飞悚然听命 我尝统十万军, 今日乃知狱吏之贵也!

27 麻醉与疼痛 我国疼痛概况 疼痛定义 机制 疼痛对生理的影响 疼痛分类 评估 疼痛治疗定义 急性疼痛治疗 --- 术后镇痛 慢性疼痛治疗 --- 范围 方法 癌性疼痛治疗

28 骨 肌系统 呼吸 泌尿系统 心血管 疼痛 神经内分泌及代谢 免疫系统 消化 凝血系统 精神 情绪

29 麻醉与疼痛 我国疼痛概况 疼痛定义 机制 疼痛对生理的影响 疼痛分类 评估 疼痛治疗定义 急性疼痛治疗 --- 术后镇痛 慢性疼痛治疗 --- 范围 方法 癌性疼痛治疗

30 ⒈ 按疼痛的神经生理机理分类 (1) 伤害感受性疼痛由于组织受损或炎症引起的疼痛, 涉及刺激特异性疼痛感受神经 ( 伤害感受器 ) (2) 非伤害感受性疼痛神经 ( 病理 ) 性疼痛 : 由于负责传递痛觉冲动的神经纤维受损, 或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时会引起自发冲动 引起的痛感会投射到神经起源部位精神性疼痛 : 无明显伤害性刺激及神经性原因的疼痛

31 ⒉ 按疼痛持续时间分类 ( 病程 ) (1) 急性疼痛 (acute pain) 指最近产生并持续时间较短的疼痛 (IASP) 通常小于 3 个月急性骨骼肌肉痛术后疼痛慢性疼痛的急性发作 (2) 慢性疼痛 (chronic pain) 慢性疼痛通常大于 3 个月

32 3. 按疼痛的解剖部位分类

33 4. 按疼痛的性质分类 锐痛 :1 刺痛 2 灼痛 3 绞痛 4 跳痛 5 刀割样痛 钝痛 :1 胀痛 2 酸痛 3 隐痛 4 困痛

34 ⒌ 按疼痛的表现形式分类 (1) 局部痛 (2) 放射痛 (3) 扩散痛 : 灼性神经痛 (4) 牵涉痛

35 ⒍ 按疼痛的发生深浅部位分类 (1) 浅表痛 : 位于体表皮肤或黏膜, 以角膜和牙髓最敏感 锐痛, 定位明确 Aδ 有髓 (2) 深部痛 : 内脏 关节 韧带 胸膜 腹膜 骨膜等部位的疼痛 钝痛,C 无髓 有时有牵涉痛

36 7. 按疼痛程度分类 (1) 微痛似痛非痛痒 酸麻 沉重等 (2) 轻度疼痛痛反应轻微 (3) 中度疼痛痛反应出现 (4) 重度疼痛痛反应剧烈

37 ⒈ 口诉言词评分法 (verbal rating scales VRS) 通过病人描述自身感受的疼痛状态, 一般将疼痛分四级 1 无痛 2 轻微疼痛 3 中度疼痛 4 剧烈疼痛 ⒉ 视觉模拟评分法 (visual analog scales VAS) 在纸上画一条直线长度为 10cm, 两端分别标明有 0 和 10 字样 0 端代表无痛 10 端代表最剧烈的疼痛

38 麻醉与疼痛 我国疼痛概况 疼痛定义 机制 疼痛对生理的影响 疼痛分类 评估 疼痛治疗定义 急性疼痛治疗 --- 术后镇痛 慢性疼痛治疗 --- 范围 方法 癌性疼痛治疗

39 是对各种原因所导致的疼痛以及某些神经血管功能障碍性疾病或体征, 采用药物和 ( 或 ) 神经组滞等多种综合方法进行治疗, 以达到缓解或消除症状, 提高病人生活质量的目的 不局限于镇痛, 还包括通过各种治疗措施, 改善局部或全身功能状态 不只是对症治疗, 还有对因的治疗措施 疼痛诊疗范围并不包括所有疼痛

40 麻醉与疼痛 我国疼痛概况 疼痛定义 机制 疼痛对生理的影响 疼痛分类 评估 疼痛治疗定义 急性疼痛治疗 --- 术后镇痛 慢性疼痛治疗 --- 范围 方法 癌性疼痛治疗

41 手术后疼痛 急性严重创伤性疼痛 慢性疼痛的急性发作

42 疝气 :4-5 乳腺 :2-4-6 甲状腺 :5-7 胃 结直肠 :7-8 会阴区 :8 肝 胰 :7-9 肾切除 : 7-9 开胸 :8-10 胸腔镜 :5-8 子宫 剖腹产 :5-7 双膝置换 :8-10 髋关节 :6-8 心脏 :7-9 开颅 :3-5

43 急性疼痛 交感神经兴奋性增加 胃肠道作用 叹气样呼吸 增加分解代谢损伤 焦虑和恐惧 外周或中枢敏化 心肌氧耗增加 胃肠停滞 肺不张低氧血症高碳酸血症 伤口愈合不良肌肉组织降解 睡眠欠佳或无助感 可用药 心肌缺血 恢复延缓 肺炎 虚弱或重建不良 精神疾病 慢性疼痛

44 手术发生率因素 截肢术 30 81% 幻肢痛 残肢痛 开胸术 47% 持续术后疼痛 肋间神经损伤 乳腺手术 11 57% 胆囊手术 3 56% 持续术后疼痛 手术类型 肋间神经损伤心理创伤 手术前较长的静置期 症状 腹股沟疝 11% 强烈的早期术后疼痛 神经损伤

45 生活质量 影响日常生活活动 影响情绪 较少对其他活动的参与 医疗支出 延长住院 增加对医疗资源的使用

46 药物 : NSAIDS 阿片类药物局麻药氯胺酮曲马多等 方法 : 口服 静脉 肛塞 肌肉 硬膜外间隙 神经阻滞 联合使用 ( 不同药物 途径 )

47 上世纪 80 年代前 : 镇痛不足阶段, 主要使用杜冷丁肌注 上世纪 年代 : 硬膜外吗啡镇痛, 但调节困难, 并发症较多 上世纪 90 年代后 本世纪初 : PCA 镇痛 : 包括静脉, 硬膜外, 皮下多种方式 本世纪初开始 : PCA, 多模式镇痛, 超前镇痛, 口服镇痛药和神经阻滞

48 选择适当的镇痛药物和剂量 给药途径 制定适当的给药间期 调整药物剂量 镇痛药物的不良反应及处理 辅助治疗 避免重复使用同类药物

49 1 预先镇痛 ( preemptive analgesia) 在手术切皮之前即应用镇痛药, 增强术后镇痛效果 氯胺酮 阿片类镇痛药 局麻药 非甾体类抗炎药

50 2 PCA 技术 (patient cotrolled analgesia,pca)(pcia,pcea) 皮下 肌肉 静脉 神经鞘内 硬膜外间隙 优点 :1 镇痛及时迅速 2 基本消除个体化差异, 效果好 3 减少剂量相关性不良反应 4 减少护理工作量 5 方便可携带 6 病人满意度高

51 3 区域阻滞技术 局部浸润 外周单支神经阻滞或神经丛阻滞等 优点 : 1 对术后呼吸 循环及神经内分泌功能影响小 2 减少术后深静脉血栓形成和出血可能

52 4 椎管内镇痛 硬膜外腔或蛛网膜下腔 局麻药 阿片类药或其它镇痛药物

53 目前多采用多模式镇痛 最大镇痛效果 最快功能恢复 最小副作用 病人最大满意度

54 镇静水平评分 SPO2 恶心 呕吐 瘙痒 便秘 排尿障碍 出汗 感觉和运动障碍 呼吸抑制和其它副作用 定期评估, 强度判定 疼痛强度评分 ( 休息和运动时 )

55 疼痛治疗知识不足 疼痛评估不当 怕 滥用 怕药物副作用 怕触犯政府政策 意愿等其它

56 术后镇痛的理想状态就是 尽可能避免它产生

57 麻醉与疼痛 我国疼痛概况 疼痛定义 机制 疼痛对生理的影响 疼痛分类 评估 疼痛治疗定义 急性疼痛治疗 --- 术后镇痛 慢性疼痛治疗 --- 范围 方法 癌性疼痛治疗

58 急性疼痛 是疾病的一种症状 慢性疼痛 本身就是一种疾病

59 1. 头面部 : 三叉神经痛 偏头痛 面神经麻痹 舌咽神经痛 枕神经痛 颞颌关节炎等 2. 颈 肩 背 腰 腿部 : 颈椎病 肩周炎 颈部软组织疾病 腰椎间盘突出症 腰背肌筋膜炎 四肢骨性关节炎 原发性骨质疏松症等 3. 软组织急 慢性疼痛 : 各种肌筋膜炎 腱鞘炎 滑囊炎 腱鞘囊肿 网球肘 弹响指 韧带损伤等

60 4. 风湿性疾病 : 强直性脊柱炎 类风湿性关节炎 痛风 风湿热等 5. 神经病理性疼痛 交感神经性疾病 : 带状疱疹及疱疹后神经痛 残肢痛 幻肢痛 糖尿病性神经炎 灼性神经痛 交感神经营养不良综合症等 6. 周围血管疾病 : 雷诺氏综合征 脉管炎 7. 癌性疼痛 8. 心理性疼痛

61 1. 药物治疗 ⑴ 非甾体类抗炎药 (non-steroidal antiinflammatory drugs,nsaids) 对乙酰氨基酚 洛索洛芬 尼美舒利 双氯芬酸钠 环氧合酶 -2 抑制剂 : 塞来昔布

62 ⑵ 阿片类药 : 有成瘾性, 用于术后镇痛 慢性顽固性疼痛治疗以及晚期癌痛病人的治疗 美施康定 : 控释技术与硫酸吗啡活性成分相结合的产物, 是公认的有效的长效吗啡制剂,(WHO) 奥施康定 : 盐酸羟考酮控释片, 具有独特的双相吸收模式, 38% 即释成分,62% 控释成分, 使其能在 1 小时内快速起效果, 持续 12 小时 芬太尼

63 ⑶ 抗癫痫药 : 用于治疗神经病理性疼痛 苯妥英钠 卡马西平 加巴喷丁等 ⑷ 抗抑郁药 : 用于治疗由紧张及焦虑等精神 心理因素导致的疼痛 氟西汀 赛乐特 阿米替林 多虑平等 ⑸ 催眠镇静药 地西泮 舒乐安定等

64 ⒉ 神经阻滞治疗慢性疼痛的主要手段之一 (1) 星状神经节阻滞 (stellate ganglion block) (2) 腰交感神经节阻滞 (lumbar sympathetic ganglion block) (3) 各种神经丛阻滞 (4) 各种神经干阻滞

65 ⒊ 硬脊膜外腔注药主要用于治疗颈椎病和腰椎间盘突出症 (1) 类固醇 : 地塞米松 曲安奈德 得宝松等 (2) 阿片药类 : 常用吗啡 (3) 局麻药 : 除单独使用外, 常与类固醇或阿片类药物合用 (4)B 族维生素类 :B1 B6 B12

66 ⒋ 痛点注射 许多慢性疼痛疾病如腱鞘炎 肩周炎 肱骨外上踝炎 紧张性头痛 腰肌劳损 膝副韧带损伤等均在疼痛处有明显的压痛点

67 ⒌ 微创介入治疗椎间盘溶盘 射频消融 臭氧治疗 脊髓电刺激和硬膜外腔镜等

68 ⒍ 针灸疗法 ⒎ 按摩疗法 ⒏ 物理疗法 ⒐ 经皮神经电刺激 (TENS) ⒑ 心理疗法

69 患者女性 56 岁因腰腿疼痛 3 月加重间歇性跋形 10 天用激光治疗仪椎间盘减压术后疼痛明现缓解

70 患者女性 43 岁左侧颈肩部及左上肢手指麻木一月用射频治疗仪, 对左侧后肩胛部的单个痛点射频波热凝 + 局部阻滞 + 针刀松解 第二天疼痛缓解, 第五天疼痛消除出院

71 患者女性 57 岁面部三叉神经痛用射频治疗仪作毁损术第二缓解三天出院

72 单侧下肢疼痛连硬膜外麻阻滞第二天疼痛缓解一周后出院

73 带状泡疹后神经性局部阵发性疼痛难忍皮内神经阻滞三次后疼痛范围缩小最后消除

74 患者男 34 岁右下肢疼痛间歇跛行低频治疗仪对应神经后根毁损第二天疼痛缓解

75 麻醉与疼痛 我国疼痛概况 疼痛定义 机制 疼痛对生理的影响 疼痛分类 评估 疼痛治疗定义 急性疼痛治疗 --- 术后镇痛 慢性疼痛治疗 --- 范围 方法 癌性疼痛治疗

76 1 药物治疗 ( 同前 ) 非甾体类消炎镇痛药物 阿片类药物 辅助药物

77 基本原则 : 1 按阶梯给药 2 口服/ 无创给药 3 按时给药 4 个体化 5 注意具体细节 轻度 中度 重度 弱阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物 疼痛消失 强阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物 疼痛 非阿片类药物 ± 辅助药物

78 一线药物 对乙酰氨基酚 阿司匹林 /NSAIDs ± 辅助用药 二线药物或者是疼痛没有得到控制 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 难治性疼痛 脊柱 / 硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation

79 ⒉ 椎管内注药 ⑴ 硬膜外腔注入吗啡 ⑵ 蛛网膜下腔内注入神经破坏药物或吗啡 ⒊ 放疗化疗和激素疗法 ⒋ 神经外科手术镇痛 微创介入治疗癌痛

80 认为疼痛诊疗医师的职责是止痛而没有诊断, 担心病人在不明原因下到疼痛科就诊, 会掩盖发病原因 治疗癌性疼痛的地方 做局部阻滞或神经阻滞的地方 ( 封闭 ) 为疼痛病症患者分诊的地方 可有可无甚至多余的地方等等

81 急病人所急, 痛病人所痛!

82

以往癌症治疗方法的分布 诊断时 抗癌治疗 姑息治疗 死亡 今后癌症治疗方法应行分布 抗癌治疗 姑息治疗 诊断时 死亡 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤 释放降低痛阈物质孕郧尧运垣尧缘原匀栽尧缓激肽尧组胺等 痛感受器 皮肤尧内脏尧肌肉尧骨尧关节 粤原啄纤维疼痛 悦纤维 中枢 脊髓 丘脑 大脑 原发的尧尖刺样局限性疼痛 继发的尧烧灼样酸痛 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤

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