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1 疾病名 小儿变应性鼻炎 英文名 pediatric allergic rhinitis 别名 pediatric hyperesthetic rhinitis; 小儿变态反应性鼻炎 ; 小儿过敏性鼻炎 ICD 号 J30.4 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展小儿变应性鼻炎 (allergic rhinitis,ar) 是由变应原激发的 由 IgE 介导的鼻部炎性疾病 近年来, 全球变应性疾病的发病率呈上升趋势, 引起社会越来越多的重视 2001 年, 世界卫生组织参与, 由 37 位学者起草的包含 2776 篇参考文献的 变应性鼻炎及其对哮喘的影响 (allergic rhinitis and itsimpact on asthma,aria) 发表, 系统地介绍了 AR 相关基础和临床研究现状 有关 AR 与支气管哮喘以及与慢性鼻窦炎 中耳炎和睡眠疾病等关系的研究方兴未艾 越来越多的研究表明, 变应性鼻炎 慢性鼻 - 鼻窦炎是儿童哮喘致病和发展的危险因素, 与哮喘的难治性关系密切 对鼻部疾病的早期干预也极大地影响着气道疾病的转归和治疗效果 2. 发病机制研究进展 AR 是特应性个体接触致敏原后由 IgE 介导的介质 ( 主要是组胺 ) 释放 并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病 小儿变应性鼻炎对哮喘的影响 :AR 是诱发支气管哮喘的危险因素之一, 两病常同时或先后发生 变应性鼻炎 哮喘同属气道炎性疾病, 同一气道同一疾病 的学说已得到广泛认同 它们之间的诸多相同和相关之处涉及到流行病学 生理学 组织学 病理学 免疫学 基因学以及临床治疗学等诸多方面 由于大部分吸入抗原沉积于鼻粘膜上, 因此整个呼吸道炎症反应在很大程度上起源于鼻粘膜 花粉颗粒较大 (>50µm), 主要在鼻粘膜被截留, 如果变应原的量较少或患者敏感性不强时, 常引起小儿变应性鼻炎 ; 屋内尘土颗粒较小 (< 5µm), 容易到达支气管, 空气中变应原浓度较高或患者敏感性较强时, 常引起支气管哮喘 小儿变应性鼻炎可导致下呼吸道系列病理改变如 : 粘膜炎症可致副交感神经兴奋性增强 β2 肾上腺能反应减弱 经鼻咽 - 支气管反射使气道肿胀 阻力增加 各种炎性介质经后鼻道进入下呼吸道使其呈现高反应状态 此外, 因严

2 重鼻阻塞改经口呼吸, 丧失了鼻对肺的保护功能如滤过 清洁和加温保湿功能, 使吸入下呼吸道的变应原和污染物增加, 进入肺的空气温度 湿度得不到充分调节 炎症使鼻粘膜产生的各种酶 NO 等生成减少 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 发作期鼻分泌物涂片和 ( 或 ) 结膜刮片嗜酸粒细胞检查阳性 变应原皮肤试验呈阳性反应, 至少 1 种为 (++) 或 (++) 以上 有条件者可行血清或鼻分泌物特异性 IgE 检查 必要时行变应原鼻黏膜激发试验 (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展 (1) 诊断 : 小儿变应性鼻炎 (AR) 的诊断项目包括三个方面 : 常规项目 拓展项目和相关疾病 1 常规诊断项目包括 : 病史 变应原检查 ( 皮肤试验和血清特异性 IgE 检测 ) 鼻内镜检查 鼻分泌物细胞学检查 鼻激发试验( 赖氨酸阿司匹林 变应原 ) 鼻部 CT 检查等 2 拓展诊断项目包括 : 鼻黏膜活检 鼻分泌物细菌学检查 鼻放射学检查 ( 如 MRI) 黏液黏膜清除功能检查( 鼻黏液纤毛清除率 纤毛摆动频率和电子显微镜检查 ) 鼻呼吸功能检测( 鼻吸气流峰值测定 鼻阻力测定和鼻声反射 ) 嗅功能检查和鼻腔一氧化氮浓度测定等 3 相关疾病 : 需要考虑的相关疾病主要包括哮喘 结膜炎 中耳炎和咽炎等 (2) 分类与分度 : 世界卫生组织 变应性鼻炎及其对哮喘的影响 (allergic rhinitis impact on asthma,aria) 工作小组 (2001 年 ) 根据患者发病情况 病程和对患者生活质量的影响, 推荐新的分类方法 ( 图 1), 具体如下 :

3 传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性小儿变应性鼻炎和常年性小儿变应性鼻炎, 临床工作中仍可采用季节性和常年性的分类方法 为适应我国实际情况, 将传统分类和 ARIA 推荐的分类方法相结合, 作如下分类用于科学研究工作 : 即季节性间歇性 季节性持续性 ; 常年性间歇性和常年性持续性 季节性鼻炎 (seasonal rhinitis) 或花粉症 (pollinosis): 每年发病季节基本一致, 且与致敏花粉传粉期相符合 ( 临床研究报告应至少 2 年在同一季节发病 ), 变应原皮肤试验阳性主要以室外变应原 ( 花粉 ) 为主 ; 常年性鼻炎 (perennia rhinitis): 在 1 年内半数以上的日子里有上述症状, 变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原 ( 螨 室内尘土等 ) 为主 轻 中重度疾病程度按照 ARIA 规定的分度标准执行, 改变过去以记分高低作为分度标准的规定 (3) 计分方法 : 1 症状计分法 : 为便于观察疗效, 制定下述记分标准 : 症状计分方法见表 1 2 体征计分标准 : 下鼻甲与鼻底 鼻中隔紧靠, 见不到中鼻甲, 或中鼻甲 黏膜息肉样变 息肉形成, 记录为 3 分 ; 下鼻甲与鼻中隔 ( 或鼻底 ) 紧靠, 下鼻

4 甲与鼻底 ( 或鼻中隔 ) 之间尚有小缝隙, 记录为 2 分 ; 鼻甲轻度肿胀, 鼻中隔 中鼻甲尚可见, 记录为 1 分 治疗与预防方法研究的进展 AR 的治疗体系主要由避免接触变应原 药物治疗 免疫治疗和医患宣传教育四部分构成 首要步骤是避免接触变应原, 并在此基础上进行药物治疗是缓解症状的有效手段 对药物治疗效果不佳和症状持久的患者可采用特异性变应原免疫治疗, 同时也可考虑进行手术治疗 1. 避免接触致敏原不论采用何种治疗都必须尽量做到少接触致敏原, 虽然不可能完全避免, 但其是治疗策略的必要组成部分 2. 药物治疗 ARIA 建议的 AR 药物治疗原则有两个基本特征 : 序贯性和阶梯性, 前者指依照 AR 分型诊断, 分别采取相应的治疗方案 ; 后者指针对持续性 AR 患者, 应坚持临床随访, 每 2~4 周评价治疗效果, 并据此调整治疗方案, 增减治疗的强度 近年来由于高效 长效 安全的药物不断问世, 使药物治疗在小儿变应性鼻炎治疗中占有重要地位 皮质类固醇和抗组胺药 (H1 受体拮抗剂 ) 是目前治疗 AR 的一线药物 与多种鼻用皮质类固醇和口服抗组胺药相比, 鼻用抗组胺药相对较少 从安全性的角度来看, 鼻用剂型的安全性优于全身应用 LaForce 等于 2004 年报告多中心双盲随机观察 334 例中重度季节性 AR 口服抗组胺药疗效不满意的患者, 接受鼻用氮卓斯汀或鼻用氮卓斯汀联合口服非索非那丁 (fexofenadine) 治疗 2 周,80% 以上的患者单用鼻用氮卓斯汀即可获得满意疗效, 肯定了鼻用抗组胺药的临床疗效 由于白三烯可导致支气管强烈收缩, 在哮喘的发病机制中起重要作用, 因此, 抗白三烯治疗在哮喘治疗中的地位非常重要, 可有效地缓解哮喘症状, 并发挥抗炎作用 有研究表明, 白三烯 D4 可能导致鼻黏膜血管扩张, 可能是导致 AR 患者出现鼻塞症状的原因之一 抗白三烯治疗对 AR 患者的主要意义是改善鼻腔通气状况, 且有抗炎作用, 但综合疗效尚无法与鼻用皮质类固醇相比, 市场上可供选择的抗白三烯药物亦不多, 目前可作为治疗 AR 的二线药物 (1) 推荐用药方案 : 1 轻度小儿变应性鼻炎 : 口服或鼻内局部应用抗组胺药和 ( 或 ) 低剂量鼻腔局部应用糖皮质激素, 如症状改善不理想, 可换用另一种抗组胺药或适当增加鼻腔局部应用糖皮质激素的次数 根据症状特点可短期 (7d 以内 ) 应用鼻腔局部

5 减充血剂 儿童应用生物利用度较低的鼻内糖皮质激素药物, 按药物推荐剂量每日 1 次喷鼻 ; 肥大细胞膜稳定剂可用于轻症患儿 2 中 - 重度小儿变应性鼻炎 : 鼻腔局部应用糖皮质激素或鼻腔局部应用糖皮质激素 + 短期口服或鼻内局部应用抗组胺药 如果鼻黏膜高度水肿和 ( 或 ) 合并支气管哮喘可考虑短期 (7~10d) 应用口服糖皮质激素后改用鼻腔局部应用糖皮质激素 3 合并变应性结膜炎 : 应用眼用抗组胺药或肥大细胞膜稳定剂滴眼 4 合并支气管哮喘 : 糖皮质激素支气管吸入, 或口服白三烯拮抗剂等, 严重哮喘发作时应请呼吸内科会诊 (2) 注意 : 不提倡应用含地塞米松的滴鼻剂, 也不提倡使用糖皮质激素长效制剂行鼻内或肌内注射 对具有嗜睡副作用的抗组胺药应注意给药时间和患者职业性质 对具有心脏毒性的抗组胺药应慎用, 应严格按照推荐剂量处方, 并注意其配伍禁忌 减充血剂的使用应注意药物性鼻炎的发生和对心血管的影响 幼儿及儿童 : 有嗜睡作用的抗组胺药可影响患儿的学习能力 应考虑到某些糖皮质激素的使用可能对患儿生长发育的影响 孕妇 : 由于缺乏临床试验结果, 在选择药物时应予重视, 按照推荐剂量使用肥大细胞膜稳定剂或生物利用度低的鼻内糖皮质激素 3. 免疫治疗从免疫学角度来看, 小儿变应性鼻炎是体外环境因素作用于特应性机体导致 IgE 介导的异常免疫反应, 造成 Th 和 Th 免疫反应失衡而引发的, 以鼻腔黏膜 Th 免疫反应为主的变应性炎症反应, 其主要的免疫病理学特征是组织中有大量表达 Th 细胞因子的细胞浸润 免疫治疗是通过直接影响患者的免疫系统, 从细胞和体液免疫的角度, 调节患者的免疫平衡, 其基本原理是通过抑制 Th 免疫反应和刺激 Th 免疫反应, 达到控制变应性症状的目的 免疫治疗主要指变应原特异性免疫治疗, 根据给药途径的不同可分为皮下注射免疫治疗 (subcutaneous injection immunotherapy,scit) 和非注射免疫治疗 (noninjection immunotherapy) 依据给药途径的不同, 非注射免疫治疗 ( 也称局部免疫治疗 ) 又可分为舌下免疫治疗 (sublingual immunotherapy,slit) 口服免疫治疗 鼻内免疫治疗和气管免疫治疗 目前临床开展的主要是 SCIT, 其远期疗效已得到肯定 尽管 ARIA 考虑免疫治疗对变应原标准化和临床操作的要

6 求较高, 担心发展中国家医疗投入不足而难以满足要求, 从而不推荐在发展中国家中进行免疫治疗, 但是从国情实际出发, 在设施完备的医疗中心, 由接受过系统专业培训的医护人员选用注册的标准化抗原产品进行免疫治疗是安全的 虽然 SLIT 问世的历史仅有 15 年, 但越来越多的研究证实了其临床疗效和安全性 SLIT 主要指舌下含服免疫治疗 (sublingual-swallow immunotherapy), 还有一种舌下吐出免疫治疗 (sublingual-spit immunotherapy) 没有在临床采用 进行 SLIT 时, 将变应原浸液置于患者舌下, 经口腔黏膜吸收而激发相应的免疫反应 由于 SLIT 的剂量是 SCIT 的 100 倍以上, 因此药品的费用更高 考虑到患者可在家中自己服用, 减少了专业医疗服务等费用, 最终总的治疗费用可能不比 SCIT 高 应选用标准化的变应原疫苗或浸液进行特异性免疫治疗, 坚持治疗 3~5 年通常有效 进行免疫治疗, 应严格掌握适应证 :1 对药物治疗效果不理想的患者 ;2 合并支气管哮喘者 ;3 合并持续性咳嗽 ( 特别是夜间咳嗽 ) 的患者 ;4 对多种致敏原呈阳性反应者 免疫治疗中应密切观察 监护患者, 如出现不良反应时应及时减量, 严重者停止治疗 有关选择最佳给药时机, 在最大限度地发挥药物疗效的同时, 最大限度地减少药物副作用的研究, 属于药物的时间治疗学 (chronotherapy) 范畴 在关注药物对 AR 本身疗效的同时, 还应重视药物对 AR 相关疾病的疗效, 例如,AR 患者的睡眠质量常受到影响, 治疗 AR 的药物对睡眠的影响尤为重要 晨间应用鼻用皮质类固醇可有效地改善患者夜间的症状, 还有助于减少全身性副作用 而白三烯受体拮抗剂则适合晚间应用 有研究表明, 鼻用氮卓斯汀可改善常年性 AR 患者的睡眠质量 第一代抗组胺药多于晚间服用, 主要为了避免药物可能带来的中枢镇静作用而影响白天的清醒状态 ; 第二代抗组胺药的中枢镇静作用已显著减少, 但氯雷他定 地洛他定 西替利嗪和非索非那丁等对睡眠的影响尚不完全清楚 另外, 尽管鼻用减充血剂可快速缓解鼻塞症状, 但药物同时也有较强的刺激作用, 可能使患者出现焦躁和失眠, 不适用于治疗睡眠障碍性疾病 4. 手术治疗鼻塞是困扰 AR 患者的主要症状之一, 鼻用减充血剂和鼻用皮质类固醇是缓解鼻塞的主要药物, 但前者不宜长期应用, 后者起效较慢且患者

7 对长期应用多有顾虑 对部分鼻塞症状严重 药物疗效不明显的常年性 ( 持续性 )AR 患者, 可以通过行下鼻甲手术而改善鼻腔通气状况 由于手术治疗并不能直接改变 AR 患者的免疫状况, 因而更多地作为辅助治疗手段 手术的主要目的有两个 : 一是通过去除部分下鼻甲组织而增加鼻腔通气面积 ; 二是破坏部分鼻腔黏膜而减弱变态反应的强度 手术方法主要有两种 : 下鼻甲部分切除术和下鼻甲黏膜下部分切除术 最近应用较多的是激光 (CO Nd YAG 和 KTP 等 ) 或射频辅助下行下鼻甲手术 (1) 下鼻甲部分切除术 : 是指采用各种辅助手段切除包括黏膜在内的部分下鼻甲组织, 以改善鼻腔通气状况的手术 从手术对鼻塞症状改善的情况看, 激光手术的短期 (2~4 个月 ) 疗效显著, 但长期 (1~2 年 ) 疗效一般不显著 激光手术是否对鼻部变应性症状有影响还存在争议 Jovanovic 等发现激光下鼻甲部分切除术后常年性 AR 患者变应原激发后, 鼻分泌物中组胺和缓激肽等炎性介质的含量无明显改变, 表明手术对局部变应性炎症反应无明显影响 另一方面, 也有研究表明手术对鼻腔变应性炎症反应有一定改善作用 Elwany 等推测手术疗效可能与激光热能对鼻黏膜腺泡和调节腺体分泌功能的胆碱能神经的影响有关 Mori 等报道手术后患者外周血 T 细胞功能发生改变, 可能影响机体 Th1 和 Th2 的免疫平衡 (2) 下鼻甲黏膜下部分切除术 : 在保留下鼻甲黏膜的前提下, 采用各种辅助手段切除部分黏膜下鼻甲组织或骨质, 以改善鼻腔通气状况 以往的观点认为, 由于鼻腔黏膜在 IgE 介导的变态反应中起核心作用, 而黏膜下鼻甲切除术保留了鼻腔黏膜组织, 在理论上对改善变态反应症状不起作用, 因而仅将该术式用于治疗慢性非变应性肥厚性鼻炎 近年有研究表明, 尽管下鼻甲黏膜切除术前后, 常年性 AR 患者血清中的特异性 IgE 和非特异性 IgE 水平无显著变化, 但患者的主观症状明显改善, 且鼻黏膜组织中呈纤维化改变 腺体减少 炎性细胞浸润的程度下降 在手术后最长达 5 年的随访仍显示明显的疗效, 约 50% 的常年性 AR 患者摆脱了抗变态反应药物治疗 Lin 等最近报道射频下鼻甲手术后随访 1 年, 患者的鼻塞症状和变应性症状均有明显改善 5. 其他疗法治疗变应性结膜炎可选用眼用抗组胺药或眼用肥大细胞膜稳定剂, 例如 : 色酮类化合物 ( 色苷酸钠滴眼液 ) 或与其作用相似的奈多罗米

8 (nedocromil) 眼用盐水或口服抗组胺药 不推荐使用眼用皮质类固醇 ( 泼尼松 龙和地塞米松滴眼液等 ) 6. 疗效评定标准根据症状和体征记分评定疗效, 记分方法 : 66% 为显效,65%~26% 为有效, 25% 为无效 临床研究和资料总结应设对照组 ( 包括免疫疗法 ), 季节性小儿变应性鼻炎治疗前后症状和体征记分应与当地 当年空气中飘散花粉数量和种类相比较 疗效评定分为近期和远期疗效, 前者在特定治疗观察结束时评定, 后者可在 1~ 数年后评定 大量的研究已经证明, 积极治疗小儿变应性鼻炎可以有效改善哮喘的主观 客观症状 Corren 的研究证实, 积极治疗小儿变应性鼻炎, 可以显著减少哮喘急性发作的次数, 降低哮喘发作的严重程度 鼻用糖皮质激素对小儿变应性鼻炎早期干预, 可使急诊次数下降 25%, 使入院次数下降 44% 鼻用糖皮质激素和抗组胺药物联用, 使急诊次数下降 49%, 入院次数下降 78% 因此, 预防和早期治疗小儿变应性鼻炎不仅对控制小儿变应性鼻炎的病情有利, 而且有助于防止哮喘发生或减轻哮喘发作程度 患儿正规吸入激素哮喘控制仍不满意的重要原因之一, 是合并的小儿变应性鼻炎未被很好地控制 伴有小儿变应性鼻炎的哮喘患者在哮喘发作前大多有小儿变应性鼻炎症状, 如能及时对小儿变应性鼻炎采取有效的治疗措施, 可避免哮喘发作 目前存在问题和研究热点 1. 影响疗效的因素对伴有哮喘的变应性鼻炎患儿进行的调查显示, 影响小儿变应性鼻炎疗效的主要因素有 : 治疗方案方法不规范 (92%) 家庭装修环境和 ( 或 ) 生活环境严重污染 (23.8%) 过敏原回避不利( 没有仔细查找过敏原者占 67%) 其中特别难治性变应性鼻炎 鼻- 鼻窦炎伴哮喘的患儿, 与居住环境严重污染 腺样体肥大的关系尤为密切 2.AR 与哮喘由于二者在流行病学 病理生理学和免疫病理学等诸方面的密切联系和治疗原则多方面的共同性, 提示上下呼吸道炎症反应具有一致性 临床积极治疗小儿变应性鼻炎是防止或减轻支气管哮喘的有效措施之一 因

9 此, 诊治 AR 时应注意评估有无支气管哮喘, 并与呼吸科医师协作给予相应治疗 3. 中国儿童哮喘伴变应性鼻炎的协同治疗现状哮喘伴变应性鼻炎的协同治疗近年来已经在世界范围受到广泛的关注, 但是小儿变应性鼻炎在中国儿童中的治疗现状不容乐观 调查表明, 家长反映经正规医院对孩子的变应性鼻炎进行过 正规 积极治疗者占 54%, 但是使用过鼻用糖皮质激素治疗者仅占 1.2%, 正规使用的比例为零 对哮喘病人的调查表明 : 变应性鼻炎的伴发率为 66%, 其中采用鼻用糖皮质激素正规治疗者仅 1 人 该调查说明变应性鼻炎 哮喘的治疗现状堪忧 建议儿科及呼吸科医师将小儿变应性鼻炎的治疗纳入哮喘病人的治疗方案之中, 将更有益于上 下气道炎性疾病治疗的一致性和协同性 近期期刊发表的部分论文 关于 变态反应性疾病患儿乳胶变应原反应性及抗原交叉性的研究 一文的问题及答复发作期儿童哮喘合并过敏性鼻炎变应原测定及与肺功能的关系变应性鼻炎 鼻 - 鼻窦炎对儿童哮喘的影响变应性鼻炎治疗的进展变应性鼻炎研究进展 ( 一 ) 发病机制变应性鼻炎研究进展 ( 二 ) 药物治疗变态反应性疾病患儿血清特异性 IgE 检测的临床意义第 20 届欧洲鼻科学会暨第 23 届世界鼻部感染和变态反应论坛侧记粉尘螨口含滴剂治疗儿童变应性哮喘合并过敏性鼻炎鼻用皮质类固醇安全性相关问题的研究进展

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±ä̬·´Ó¦ÐÔ±ÇÑ× 疾病名 变态反应性鼻炎 英文名 allergic rhinitis 缩写 别名 变应性鼻炎; 花粉症 ; 过敏性鼻炎 ICD 号 J30.4 概述 变态反应性鼻炎 (allergic rhinitis) 又称变应性鼻炎, 是特应性个体接触致敏原后由 IgE 介导的介质 ( 主要是组胺 ) 释放 并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病, 以鼻痒 喷嚏 鼻分泌亢进 鼻黏膜肿胀等为主要特点

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