16-9-8北京讲义 儿童慢性咳嗽诊治中需要注意的问题.pdf

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1 目录 儿童慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 一 儿童慢性咳嗽的诊断与鉴别诊断 二 儿童慢性咳嗽的治疗 江西省儿童医院 陈强 一 儿童慢性咳嗽的诊断与鉴别诊断 咳嗽的有利作用 咳嗽是人体一种防御性反射 咳嗽是儿童呼吸道疾病最常见的症状 咳嗽是一些疾病的信号和特征 过度咳嗽影响儿童睡眠 饮食和学习 长期咳嗽病因复杂, 诊断困难, 给患儿及其家庭造成精神和经济负担 防止异物 细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物 ( 排痰功能 ) 儿童慢性咳嗽 : 定义 分类 特异性咳嗽 非特异性咳嗽 Ø 咳嗽为主要或惟一表现 Ø 胸 X 线片未见异常 Ø 狭义的慢性咳嗽 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,. 中华儿科杂志 2014;52(3):

2 7 儿童慢性咳嗽的病因 特异性咳嗽 咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征, 即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一 伴呼气性呼吸困难, 听诊有呼气相延长或哮鸣音, 常提示胸内气道病变如气管支气管炎 哮喘 先天性气道发育异常等 伴呼吸急促 缺氧者提示肺部炎症 伴生长发育障碍 杵状指者提示严重肺部疾病及先心病等 伴有痰者提示肺部炎症 PBB 支气管扩张等 伴咯血者提示严重肺部感染 肺血管性疾病 肺含铁血黄素沉着症或支扩等 9 慢性咳嗽的构成与常见病因 年龄 婴儿期 学龄前期 (0~6 周岁 ) 病因 呼吸道感染和感染后咳嗽 CVA 上气道咳嗽综合征 迁延性细菌性支气管炎 胃食管反流等 学龄期 ( > 6 周岁 ~ 青春期 ) CVA 上气道咳嗽综合征 心因性咳嗽等 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组, 中华儿科杂志 编辑委员会. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (2013 年修订 )[J]. 中华儿科杂志,2014,52 (3): CVA 最高, 达 42%, 在慢咳比例最高 2. 第二位为 UACS, 占 24.71%, 与鼻症状疾病有关, 与 CVA 鉴别 3. 感染后咳嗽, 与 CVA 不同,CVA 多无感染史 中华儿科杂志, 2012 年 2 月 50 卷 2 期 2

3 ( 一 ) 咳嗽变异性哮喘 ( CVA) 中国 41.95% 的儿童慢性咳嗽由 CVA 所致 我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心 前瞻性 大样本的临床流行病学调查, 涉及全国 19 个省 直辖市和自治区, 共 29 所医院参与, 收集合格病例 4529 例 CNRX/SFC/0004/13 有效期 :2015 年 4 月 CVA 概况 CVA 是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因 Glaser 在 1972 年首次描述以咳嗽为惟一症状的孤立性慢性咳嗽, 可持续多年, 直接影响工作 学习 睡眠和生命质量 研究发现, 支气管舒张剂治疗对这类咳嗽有效, 表明咳嗽与支气管收缩有关 1979 年此类咳嗽被命名为 CVA 1. 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中华儿科杂志. 2012,50(2): 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(2): 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,. 中华儿科杂志 2014;52(3): CVA 概况 2006 年版的全球哮喘防治创议 (GINA) 将 CVA 定义为 : CVA 患者同样存在气道重构 一项研究选取 16 例 CVA 患者 ( 平均年龄 48.4 岁 ) 22 例典型哮喘 ( 平均年龄 42 岁 ) 和 8 例健康对照者 ( 平均年龄 51.9 岁 ), 进行支气管活检 从每位受试者采取 3 个粘膜活检样本进行分析, 检测每份样本的基底膜厚度 1 结果显示,CVA 患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组, 而典型哮喘患者又显著高于 CVA 患者 1 以慢性咳嗽为惟一或主要症状 ( 伴有气道高反应性 ) 的一 与健康对照组相比, CVA 患者气道粘膜下层厚度显著增厚, 这是通 种特殊类型的哮喘, 儿童更多见, 夜间症状更显著, 白天检查可正常 临床上习惯将没有明确病因 同时有支气管高反应 黏膜下层厚度 ( /μm) 过支气管活检可获得的哮喘气道重构最常见表现, 但与典型哮喘组相比却程度较轻 2 此结果提示, CVA 中的嗜酸性 性特征的慢性咳嗽称为 CVA 5.0 粒细胞性炎症是进展为哮喘的前驱表现 2 健康对照 CVA 典型哮喘 1. Niimi A, et al. Lancet 2000;356; Niimi A, et al. Plm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-6 CVA 患者同样存在嗜酸性粒细胞性气道炎症 一项横断面研究选取 14 例 CVA 患者 21 例典型哮喘和 7 例健康对照者, 检测支气管肺泡灌洗液 (BAL) 中的嗜酸性粒细胞 ( EOS) 百分比和支气管活检标本中 EOS 数量 1 结果显示, CVA 患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组, 而典型哮喘患者又显著高于 CVA 患者 1 CVA 的疾病本质仍是哮喘 哮喘中的咳嗽 3 种亚型 支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞 ( %) 支气管组织中嗜酸性粒细胞 ( /mm 2 ) 典型哮喘 CVA 对照组典型哮喘 CVA 对照组 CVA 咳嗽为惟一表现, 不伴有其他症状如气促 喘息 咳嗽为主的哮喘 咳嗽为最主要症状, 但也伴有其他症状如气促或喘息 治疗后咳嗽持续存在的哮喘 尽管在给予标准治疗如 ICS 和 β 受体激动剂后, 其他症状得以控制, 而咳嗽仍持续存在 一旦确立诊断, 治疗基本与典型哮喘相同 : 支气管舒张剂可用于间歇性咳嗽患者 正如典型哮喘, CVA 也同样存在 EOS 气道炎症和气道重构, 因此 ICS 是 CVA 的一线治疗, 尤其对于那些持续性咳嗽患者 1. Niimi A, et al. Er Respir J 1998;11(5): Niimi A, et al. Plm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-6 Niimi A, et al. Crr Respir Med Rev. 2011;7(1):

4 咳嗽变异性哮喘 ( CVA) 的诊断 咳嗽变异性哮喘 ( CVA) 是儿童慢性咳嗽最常见原因之一, 以咳嗽为唯一或主要表现 诊断依据 : 1. 咳嗽持续 >4 周, 常在运动 夜间和 ( 或 ) 清晨发作或加重, 以干咳为主, 不伴有喘息 ; 2. 临床上无感染征象, 或经较长时间抗生素治疗无效 ; 3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效 ; 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽 ; 5. 支气管激发试验阳性和 ( 或 ) PEF 日间变异率 ( 连续监测 2 周 ) 13%; 6. 个人或一 二级亲属过敏性疾病史, 或变应原检测阳性 以上 1~4 项为诊断基本条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016;54(3): ( 二 ) 上气道咳嗽综合征 ( UACS) 疾病概述 是引起儿童尤其学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第 2 位主要病因 各种鼻炎 鼻窦炎 慢性咽炎 腭扁桃体和 ( 或 ) 增殖体肥大 鼻息肉等上气道疾病均可引起慢性咳嗽 2006 年前,UACS 的诊断名称是鼻后滴漏 ( 流 ) 综合征 ( PNDS) 临床特征和诊断线索 持续咳嗽 >4 周, 伴有白色泡沫痰 ( 过敏性鼻炎 ) 或黄绿色脓痰 ( 鼻窦炎 ), 咳嗽以晨起或体位变化时为甚, 伴有鼻塞 流涕 咽干并有异物感和反复清咽等症状 咽后壁滤泡明显增生 鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片 鼻窦 X 线片或 CT 片可有助于诊断根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病, 采取不同的治疗方案变应性鼻增殖性肥鼻窦炎炎大轻中度者可鼻用糖抗组胺药物抗菌药物治疗, 疗皮质激素联合鼻喷糖皮质激素程至少 2 周 LTRA, 治疗 1-3 个月饼观察等待辅以鼻腔灌洗或联合鼻黏膜充血选用鼻腔局部减充无效可采取手术治剂 LTRA 血剂或祛痰药物治疗疗中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志,2014;52(3): ( 三 ) 呼吸道感染后咳嗽 ( PIC) 呼吸道感染后咳嗽 ( post-infectios cogh,pic) 概念 Ø 急性呼吸道感染后, 咳嗽持续 > 4 周, > 8 周? Ø 病毒 支原体 衣原体 百日咳杆菌 结核杆菌感染 Ø 气道上皮坏死 脱落或化生, 完整性破坏 Ø 一过 / 持续性气道炎症 /AHR,BHR Ø 咳嗽反射敏感性增高 临床特点与诊断 Ø 近期有明确的呼吸道感染病史 Ø 咳嗽以干咳为主, 或少量白色黏痰, 具有一定的自限性 Ø 胸片正常, 或仅有纹理增多 Ø 肺功能正常, 肺部音粗 / 正常 中华医学会儿科呼吸学组. 中华儿科杂志,2014,52(3): 迁延性细菌性支气管炎 (protracted bacterial bronchitis, PBB ) 定义 : 传导气道迁延性或持续性细菌性感染 Ø persistent bacterial bronchitis/chronic bronchitis of childhood persistent endobronchial infection/chronic spprative lng disease Ø 化脓性支气管炎 迁延性支气管炎 支气管扩张前期 机制与相关危险因素 细菌形成生物被膜 气道黏液纤毛清除功能障碍 危险因素 Ø 感染导致纤毛上皮细胞清除功能下降, 持续气道粘膜炎症 Ø 先天性因素 : 免疫功能缺陷 气道畸形 气道软化等 Ø 环境污染 : 烟雾 微颗粒 ( PM) 暴露 病原学 Ø HIB SP G 中华医学会儿科呼吸学组. 中华儿科杂志,2014,52(3): ( 五 ) 儿童非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 ( NAEB) 疾病概述 1989 年 Gibson 首先报道 NAEB, 在成人慢性咳嗽病因中占 13.5%, 构成比研究 报告中 NAEB 仅占 0.57%, 如此低的构成比例尚需思索, 或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸性粒细胞计数尚不普及有关 ( 专家观点 ) 临床特征和诊断线索 刺激性咳嗽持续 >4 周 胸部 X 线片正常 肺通气功能正常, 且无气道高反应性 痰液中嗜酸性粒细胞相对百分数 >3% 除外其他原因引起的慢性咳嗽 支气管舒张剂 治疗无效 OCS 或 ICS 治疗有效 23 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志,2014;52(3):

5 ( 六 ) 儿童过敏性咳嗽 ( AC) 疾病概述 临床上某些慢性咳嗽患儿, 具有特应性体质, 抗组胺药物 糖皮质激素治疗有效, 但其又非支气管哮喘 CVA 或 NAEB 等, 文献中将这类咳嗽称为 AC( 专家观点 ) 临床特征和诊断线索 咳嗽持续 >4 周, 呈刺激性干咳 肺通气功能正常, 支气管激发试验阴性 咳嗽感受器敏感性增高 有其他过敏性疾病病史, 变应原皮试阳性, 血清总 IgE 和 ( 或 ) 特异性 IgE 升高 除外其他原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物 治疗有效 糖皮质激素 治疗有效 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志,2014;52(3): 年 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 ( 试行 ) 参考 :ACCP 循证指南 中国成人咳嗽指南 中国儿童咳嗽临床 建议 : 诊断性治疗选择顺序 2012 年 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 研究对象 : 中国儿童 建议 : 诊断性治疗选择顺序 CVA UACS CVA UACS PIC GERC 儿童慢性咳嗽的诊断 病史询问与体格检查 : 辅助检查 : 影像学检查 : 胸 X 线片 胸 CT 头颈部侧位片 鼻窦 CT 片 肺功能 : >5 岁常规肺通气功能检查, 舒张和激发试验 鼻咽喉镜 支气管镜 诱导痰或 BAL 液 : 细胞学检查和微生物分离培养 其他 : 血清 TIgE 和 sige SPT,24h 食道 ph 监测 eno 和咳嗽感受器敏感性检测等 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志,2014;52(3):

6 儿童慢性咳嗽的诊疗流程儿童慢性咳嗽的鉴别诊断 儿童慢咳指南 2013: 儿童慢性咳嗽诊疗流程 许多疾病也可能出现慢性咳嗽 : ü 肺结核 囊性纤维化 间质性肺病 原发性纤毛运动障碍 支气管肺发育不良 异物吸入 闭塞性细支气管炎 呼吸道畸 形如气管支气管 支气管扩张 先天性心脏病 α- 抗胰蛋白酶 缺乏 异物吸入 先天性心脏病, 都应鉴别排除 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,. 中华儿科杂志 2014;52(3): Bozzetto, Sara et al, Crr Opin Plm Med Jan;21(1):16-21 胃食管返流 气管软化 先天性心脏病 原发性纤毛运动障碍 支气管肺发育不良 <6 岁提示其他诊断的特征 : 儿童哮喘的鉴别诊断 反复病毒性呼吸道感染 异物吸入 结核病 囊性纤维化 血管环 免疫缺陷 生长发育不良 新生儿期起病或症状出现过早 呼吸道症状伴随恶心 呕吐 持续性喘息 抗哮喘治疗无效 症状发生无明显诱因诱发 心肺听诊有局限性杂音或杵状指 低氧血症但无病毒感染征象 肺动脉吊带 闭塞性细支气管炎 气管或支气管异物 q 持续咳 喘 气急 呼吸困难, 运动耐受性差 q 易患呼吸道感染, 使症状进一步加重 q 马赛克灌注征 : 肺密度减低区与密度增高区夹杂相间, 不规则补丁状或地图状, 呼气相 马赛克灌注征 6

7 目录 儿童慢性咳嗽是儿科的常见症状 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 ( 2013 版 ) 是中国自己的儿童慢咳指南 儿童慢性咳嗽所涉及的病因众多, 要综合分析 正确诊断 一 儿童慢性咳嗽的诊断与鉴别诊断 二 儿童慢性咳嗽的治疗 在无法明确病因的情况下, 按照 CVA UACS PIC 的顺序进行诊断, 采用经验性对症治疗的方案进行诊断性治疗 儿童慢性咳嗽的治疗 原则 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因, 针对病因进行治疗 病因不明者, 可进行经验性对症治疗 如果治疗后咳嗽症状没有缓解, 应重新评估 对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原 烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素 慢性咳嗽 : 诊断性治疗 p 支气管扩张剂可改善 CVA 的咳嗽症状, 尤其是夜间症状, 改善睡眠 p 应用支气管扩张剂进行诊断性治疗 CVA, 具有简便 经济 无损伤的特点, 直接提高治疗效果 ( 诊断 CVA 的基本条件 ) p 因此,β2 受体激动剂治疗是慢性咳嗽的一种简便, 易行的诊断方法 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志,2014;52(3): ( 一 )CVA 的治疗 中国儿童 CVA 患者治疗现状 我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心 前瞻性 大样本的临床流行病学调查, 涉及全国 19 个省 直辖市和自治区, 共 29 所医院参与, 收集合格病例 4529 例 儿童 CVA 的治疗原则 : 与典型哮喘相似病理基础指南治疗原则 儿童 CVA 首诊药物使用情况 CVA 与哮喘均存在 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 一旦明确诊断 CVA, 则按哮喘长期 β2 受体激动剂抗生素 ICS+LABA OCS LTRA 抗组胺药物 ICS 脱敏治疗 气道慢性炎症 气道高反应性和气道重构的病理和病理生理学特征 1-3 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 规范治疗, 选择 ICS 治疗或 LTRA 或两者联合治疗, 疗程至少 8 周 4 LTRA 在 CVA 用药中居首位, 但用于 CVA 治疗并无明显优势, 其高使用率可能与临床医生用药习惯和较多关注气道高反应有关 ICS 在 CVA 中的应用比例不高, 这与家长对糖皮质激素用药顾忌有关 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中华儿科杂志 2014;52(3): Niimi A, et al. Er Respir J 1998;11(5): Nakajima T, et al.allergol Int, 2006;55: Niimi A, et al. Lancet 2000;356; 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志,2014;52(3): 申昆玲等. 临床儿科杂志.2014;32(6):

8 5 岁以下儿童 CVA 的治疗方案 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 2014 临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗 < 5 岁 CVA 患儿, 按其咳嗽的 严重程度, 分别给予布地奈德混悬液 mg/ 次, 每天 1-2 次, 疗 程一般不少于 6-8 周. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016;54(3): 申昆玲等. 临床儿科杂志.2014;32(6): ( 二 ) 儿童慢性咳嗽的治疗 药物 糖皮质激素若确诊是 CVA 或 EB, 可用 ICS 较长期治疗, CVA 可 8 周以上 ICS 也可用于诊断性或经验性治疗, 疗程 2-4 周, 应注意随访再次评估, 确定诊断后决定是否继续应用 鼻用激素可用于过敏性鼻炎 除 AC 可短程应用外, 全身性糖皮质激素, 尤其是地塞米松原则上不推荐用于儿童慢性咳嗽 儿童慢性咳嗽的治疗 药物 抗组胺药可用于过敏性鼻炎的治疗, 但对年幼儿效果不著, 而对 12 岁以上, 尤其是 18 以上及成年人疗效较好 白三烯受体拮抗剂可用于 CVA 过敏性鼻炎等的治疗 支气管舒张剂主要用口服 β 2 受体激动剂如丙卡特罗, 也可用透皮贴剂如妥洛特罗, 疗程 1~2 周, 进行 CVA 的诊断性治疗, 但非长期治疗 没有证据显示吸入性 β 2 受体激动剂和抗胆碱能药物有益于儿童慢性咳嗽的治疗 抗生素用于已诊断慢性咳嗽的鼻窦炎及 PBB 患儿 鼻窦炎疗程不小于 10 天 PBB 经支气管肺泡灌洗液检查, 细菌培养阳性或中性粒细胞数升高确诊, 疗程至少 2 周, 澳大利亚指南推荐为 2-6 周 儿童慢性咳嗽的治疗 药物 抗反流药物对怀疑 GERC 的患儿, 可采用抗反流药物, 如质子泵抑制剂 (PPI) 胃动力药多潘立酮和抑酸制剂西咪替丁, PPI 多用于年长儿, 多潘立酮和西咪替丁可用于年幼儿 应先用药物诊断性治疗, 如用标准剂量的 PPI, 每日两次, 疗程 8~12 周, 有效提示 GERC 诊断确立或咳嗽自然缓解, 无效停止治疗, 重新评估 镇咳剂及 OTC 药物单独治疗咳嗽症状是不安全的, 多数镇咳药物仅起到舒缓喉部症状的作用 在慢性咳嗽诊断不清时, 应用药物并未证实其有益 对于阿片类等具有镇静作用的强力镇咳药物, 如可待因指南均强烈不推荐使用 8

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