手術安全(吳建明主任) [相容模式]

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田壑夏
7 years ago
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1 手術安全現況分析及如何營造手術安全文化亞東紀念醫院手術室主任吳建明醫師 Background of OR(I) 全院最常執行侵入性治療的單位手術室團隊的組成並非固定班底超過 70 位主治醫師 20 幾位住院醫師 14 位麻醉科醫師 70 位手術室護理師與 70 位麻醉科護理師每台手術的成員組成經驗資歷都不盡相同

2 Background of OR (II) 所有團隊成員各司其職不知道其他手術成員的準備及實際工作情形手術醫師 : 不知道病人插管困難心律不整麻醉科 : 不知道手術要開多久, 麻醉藥物如何規劃是否可能需要輸血刷手巡迴護理人員 : 不知道醫師需要什麼特殊器械憑自己的經驗做事, 缺少術前的團隊溝通手術週期手術前期 : 確認病人身份, 術前評估手術中期 : 手術房內作業麻醉手術無菌操作病理送檢手術後期 : 恢復室病人運送

3 手術週期不安全!? Surgical safety is a serious public health issue About 234 million operations are done globally each year A rate of % deaths and 3-16% complications means that at least 1 million deaths and 7 million disabling complications occur each year worldwide

4 Global Surgery Facts In the developed world, nearly half of all harmful events affecting patients in hospitals are related to surgical care and services At least half of these events are preventable if standards of care are adhered to and safety tools, such as checklists, are used Adherence to standards of care help prevent adverse outcomes WHO Why? To err is human 只要是人都可能會犯錯 Preventable? Inevitable?

5 Hazards in OR Events Wrong Site Surgery Retained Objects Medication Errors Patient Burns 9 Wrong-Site Surgery Between 1995 and 2007, 691 wrong-site surgeries have been reported to The Joint Commission's Sentinel Event Data Repository United States estimates: 5-10 cases per day Florida: 1 case every 5 days Pennsylvania: 1 case every 5 days 10 Arch Surg 2006; 141: ; Ann Surg 2007; 246: ; AORN, 2009

6 林口長庚醫院開錯腳, 衛生署指主刀醫師未按標準流程, 院方應予懲處 ( 圖為衛生署, 中央社檔案照片,6/22) 調查發現院方調查發生手術部位錯誤, 原因為醫師在手術電腦排程時誤輸入左腳, 患者進入手術室麻醉後, 醫師未依規定再對手術部位確認對於發生錯誤的主刀醫師, 會依照制度規定中止其執行手術的職權, 並送醫師資格審查委員會議處, 再施以必要的病人安全教育訓練, 並將這次錯誤的教訓, 編寫成教案, 做為教育訓練教材

7 Swiss cheese theory Retained Objects Account for all counted items before closure of the wound Retention of a counted item may be considered negligence on the part of the nurse Examples: needle, sponge, instruments Retained sponge in the abdominal cavity 14 Phippen, Ulmer, & Wells, Competency for Safe Patient Care, 2009

8 其他事件病理檢體標示錯誤名醫被誤當攝護腺癌接受攝護腺切除手術溝通錯誤台大及成大醫院將愛滋帶原者器官移植給五名患者 Systemic ( 系統化 ) Simple ( 簡單 ) Feasible ( 可行 ) Reliable ( 可靠 ) How to prevent? Team work ( 團隊工作 )

9 手術前期 : 病人及手術部位辨識手術部位標示手術及麻醉同意書填寫等候區兩道人力一道 Barcode 辨識手術前評估記錄 (preop assessment) 手術部位標示

10 手術中期 : 手術房內作業手術室內採用 WHO surgical safety checklist 簽入 (Sign in) 暫停 (Time out) 簽出 (Sign out) Why and what?

11 WHO 手術安全之十大重點 1. 正確的病人正確的部位 2. 麻醉安全 3. 呼吸道安全 4. 評估輸血必要性及準備 5. 避免已知過敏 6. 避免傷口感染 7. 避免器械或紗布遺留體內 8. 正確標示標本檢體 9. 醫療團隊有效溝通 10. 檢討手術能力數量及結果 What is this tool that addresses the 10 objectives?

13 The Checklist was piloted in 8 cities PAHO I Toronto, Canada EURO London, UK EMRO Amman, Jordan PAHO II Seattle, USA WPRO I Manila, Philippines AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, India WPRO II Auckland, NZ

14 ...and was found to reduce the rate of postoperative complications and death by more than one-third! Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360: (2009) Results All Sites Baseline Checklist P value Cases Death 1.5% 0.8% Any Complication 11.0% 7.0% < SSI 6.2% 3.4% < Unplanned Reoperation 2.4% 1.8% Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360: (2009)

15 Change in Death and Complications by Income Classification Change in Complications Change in Death High Income 10.3% -> 7.1%* 0.9% -> 0.6% Low and Middle Income 11.7% -> 6.8%* 2.1% -> 1.0%* Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360: (2009) * p<0.05 手術室提升病人手術安全作法一 : 兩階段 time out 第一階段 time out: 麻醉科於麻醉前發起, 與外科醫師刷手及巡迴護理人員共同確認病患姓名病患姓名病歷號病歷號術式術式部位第二階段 time out: 劃刀前由巡迴護理人員發起, 與麻醉科外科醫師刷手護理人員共同確認病患姓名病患姓名病歷號病歷號術式術式部位

16 推行結果幾乎徹底失敗, 僅少數人願意配合失敗之可能原因 1. 無法說服或強迫團隊成員遵守 2. 增加可能無意義之工作負擔 3. 無實質溝通效果 4. 無法證實對病人安全有益採用 WHO surgical safety checklist 之過程 (I) NEJM: A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population 手術室管理委員會於 98 年 2 月會議中決議, 加強 Time out 時外科醫師麻醉科及手術室人員三方之溝通

17 採用 WHO surgical safety checklist 之過程 (II) 2009 年 2 月中對外科醫師麻醉科及手術室相關同仁進行教育宣達, 內容著重於 Time out 時三方溝通, 如下 : (1) 手術室巡迴護士 : 唸出病患姓名病歷號術式部位有無藥物過敏是否已施打預防性抗生素及有無特殊影像需再次確認 (2) 麻醉科 : 說出病患有無特殊疾病及麻醉相關問題 (3) 外科醫師 : 說出此次手術方式預估手術時間失血量特殊器械需求及術中須注意之特殊事項 (4) 手術室刷手護士 : 已準備之器械, 尚未備齊 ( 如消毒中 ) 之器械三月試行, 月底印製 checklist 四月中文版 checklist 全面實施 Sign in 病人進入手術室, 麻醉誘導前實施麻醉科主導, 手術室巡迴與外科系人員共同確認病患身份術式手術部位手術及麻醉同意書簽署麻醉前評估單血氧濃度計藥物過敏史是否為插管困難之病人及預作準備手術估計失血量及預作準備

18 Time out 劃刀前整個團隊暫停動作進行溝通 1. 巡迴護理師 : 唸出病患姓名病歷號病歷號術式術式部位部位有無藥物過敏是否已施打預防性抗生素及有無特殊影像需再次確認 2. 麻醉人員 : 說明病患有無特殊疾病及麻醉相關問題 3. 主刀醫師 : 說明此次手術方式預估手術時間預估手術時間失血量失血量特殊器械需求及術中須注意之特殊事項 4. 刷手護理師 : 說明已準備之器械, 尚未備齊 ( 消毒中 ) 的器械

19 Sign out 完成手術後確認由主刀醫師麻醉人員及護理人員共同確認最後施行術式 ( 是否變更術式 ) 器械紗布紗布針頭數量計數檢體正確保裝與標示病人運送過程需準備之氧氣及監測儀器交辦恢復單位需注意事項及處置

20 無檢體手術檢體管理有檢體 : 醫囑不須送檢送檢巡迴與刷手或外科醫師核對檢體及病人標籤紙正確巡迴包裝檢體

21 檢體包裝手術室施行 WHO surgical safety checklist 之結果 Surgical site infection P value 實施前實施後 58/ / % 0.17% Mortality rate 134/ / % 0.94%

22 2010 年 8 月 26 日公告維持 Time out 落實執行 1. 所有非局部麻醉之手術皆須採用 checklist 及 time-out 機制, 自 2010 年 9 月起由手術室人員註記是否確實執行並每月統計, 執行率列為手術室管理委員會常規報告及追蹤事項 2. 於隔年 8 月手術室管理委員會調整各科手術室順位時, 執行率未達 90% 且最不理想之科別將調降該科一半之第一順位 3. 調整後順位於科內之分配由各科自行討論決定推行新制度 / 作法的阻力與助力勢 (power, 權勢 ): 舒適圈 VS 評鑑與病安文化利 ( 壞處 / 好處 ): 額外工作負擔 VS 工作更順暢情 ( 良善道德 ): 希望病人更安全理 (evidence base): 團隊成員能否被說服? 法 ( 刑罰 ): 非不得已的方法動之以情說之以理導之以利 ( 齊之以刑?)

23 Thanks for your attention!

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7_6論文.indd 一黃春滿董道興 * 師慧娟 ** 中文摘要本篇個案報告是探討一術後病的, 期間為 94 年 4 月 28 日至 5 月 13 日筆藉由 Gordon 十一項健康功能評估為工具, 運用身體評估觀察及會談的方式收集資料, 在期間發現個案出現體溫過高焦慮疼痛