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2 全国惟一医院管理专业报 医院管理论坛报社 出版 国内统一刊号 CN 邮发代号 第 44 期 为中国拔得 诺奖 头筹的青蒿素专利权却不在中国 专家担心优秀院内制剂步其后尘 评论 院内制剂 能 出院 吗 科主任是医学政治家 王辰 特约记者 肖云 如果在株洲也能买到虎梅颗粒 那就不用这 么麻烦了 在中南大学湘雅二医院门口 来自株洲 的张小姐对记者说道两年前 张小姐被诊断出慢 性咽炎 因为效果好 所以一犯病就吃虎梅颗粒 但 这 个 药 只 有 湘 雅 二 医 院 有 卖 真 是 一 药 难 求 啊 每次 求药 都要来返于株洲长沙之间 让张 小姐十分头疼 神秘的院内制剂 保密配方还是另有苦衷 尴尬 的院内制剂 想要 正名 不容易 虎梅颗粒到底是一种什么样的 独 是什么原因使得院内制剂不入市 家秘方 只能在湘雅二医院才能购 场 难入医保呢 其实 最主要的原因 买 还是在于其难以通过申报成为药品目录 其实 虎梅颗粒就是一种业界常 中的新药 说的 院内制剂 所谓院内制剂 是 准入门槛高 新药 难出头 指医院自家研制的药剂 在一些中医 院比较常见由于院内制剂是在一些 今年年初 国家食品药品监督管理 传统药方的基础上研制而成 虽然经 总局起草了 医疗机构制剂注册管理办 过临床的长期检验证明有疗效 却因 法 征求意见稿 并向社会公开征求意 为没有 国药准字号 只能在医院内 见 意见稿 对医疗机构制剂的申报与 凭处方使用 不能流向市场 审批 调剂使用 补充申请与再注册及监 但这些仅供 自产自销 的院内制 督管理等方面作出了规定 意见稿 中 剂 在老百姓中却十分受欢迎 甚至成 指出 医疗机构配制的制剂不得在市场 了医院的 明星产品 价格低 效果好 上销售或者变相销售 不得发布医疗机 是其畅销的主要原因 构制剂广告 除此之外 意见稿 中还指 效果确实很好 用药后几天就好 出 医疗机构制剂的名称不得使用商品 了 来自山西的朱莉说 她刚收到朋友 名称 医疗机构制剂的说明书和标签需 从首都儿科研究所买来的一款叫 肤乐 标注 本制剂仅限本医疗机构使用 霜 的去湿疹药物 但是买药太不方便 这一次 意见稿 的出台距 2005 年第 了 朱莉十分苦恼 一次 医疗机构制剂注册管理 已有 10 年 除了难以购买 院内制剂还似乎是 的时间 但在关于 院内制剂 的相关规 医保的 绝缘体 定上却是如出一辙 去年 6 月 河北省政协委员陈志强 全国政协委员 中国中医科学院学 在政协会议上呼吁 将有批号 疗效好 术委员会副主任委员姚乃礼称 当前院 的院内制剂和一些中医服务项目纳入 内制剂难以成为药品目录中的新药 主 医保报销范围陈志强认为 院内中药 要原因是制剂申请程序复杂 申报要求 制剂是中医药特色优势得以发挥和体 过多 申报费用高 申报周期长 这些也 现的一个重要方面这些制剂是很多 严重影响了院内制剂的临床疗效和中医 老专家 老教授经过多年临床实践摸索 学术的进步 出来的经验方 疗效好 价格低 有批 国医大师 朱良春之女 安徽中医 号以河北省中医院为例 医院常用的 学院兼职教授朱婉华是一位一直为 院 20 种院内制剂没有一种纳入该省医保 内制剂 呐喊的女斗士她对记者说 报销范围 目前也只有 4 种纳入了市医 我们有一种治疗痛风的制剂 以前的新 保范围这在很大程度上影响了中医 药报批里说 名老中医的经验方如果有 药 简 便 廉 验 优势的发挥 30 年了 可以省一些项目但按照现在 由于现行政策原因 一些中医院 的新药审批原则 根本难以实现 因为现 的院内制剂未被纳入医保报销范围 在都需要定量定性 而有些中药院内制 这也在一定程度上加重了患者的负担 剂有的有效没有定量 有的无效有定量 所以我们现在没有办法申报新药 过高的 准入 门槛 让许多医院不 愿为自己的成果 正名 生产成本高 利润日渐式微 与此同时 许多医院 小作坊 式的 生产模式 也难以与药厂的 流水线 模式抗衡 广东省中医院制剂室主任陈燕芬认 为 院内中药制剂是中药处方权的一 种延伸和固化 绝大多数系复方组成 很难以现代医学理论来说明其药理 疗 效 成分等可以说 除少数大医院 外 大多数基层中医院是根本不可能完 成的 与此同时 院内制剂的价格这几年 一直没有调整 国家规定 医院制剂只 允许 5%的加成率(远低于市场购药的加 成率) 而近年来院内制剂生产所需的 原辅料 水 电 气及人员工资不断增 长因此 院内制剂的利润日渐式微 致使很多医院制剂面临着亏本的境遇 停产还是亏本 院内制剂面临 生死难题 几年前还有的药现在没了 今年 55 岁的市民张瑞芳最近感冒 她记起北 京友谊医院以前卖一种叫 清翘感冒片 的小药 有效又便宜然而让她失望的 是 这种小药 现在已经不卖了记者了 解到 北京友谊医院的院内制剂室几年 前就已经撤销 据了解 在院内制剂最辉煌的年 代 北京医院有 150 种院内制剂 而目 前不到 40 种院内制剂的规模正在快 速萎缩 等政策松了再做吧 现在连申报 费都要五六十万元 朱婉华无奈地对 记者说 下转第 2 版 国内外医学领域的科主任兼具 业务和行政双重角色从某种程度 上而言 国内科主任在行政和专业 上比国外同行更有影响力 源于专 业资源和行政资源的高度匹配能 否做好科主任 关系到一个科室 一 家医院 甚至整个学科的发展 学科就是有相同专业技能背景 的一群人在一起 用专业知识和技 能服务社会 主要有三个功能 一是 通过医疗作出社会贡献 二是通过 教学进行文化传承 三是通过研究 进行知识创新 医教研是学科发展的重要特 征科主任和院长应持这样的观 念 科研和教学能对医疗产生正面 影响 没有科研和教学则会对医疗 产生负面的影响医生作为知识分 子 天然地担任着为人类进行知识 创造的责任 每个病例都是医生的 研究对象 所以医教研是做医生的 基本职责 科主任是医学政治家 作为团 队领袖 必须做好团队系列工作 除 医教研之外还有行政工作在整个 行业内做得好 并产生影响力 就能 成为医学政治家 每个学科的科主任 都是某个 领域的学科带头人 学术带头人 技 术带头人 包含了团队管理 专业技 能 学术成就 学科文化无比重要 文化与学 科发展生死攸关学科带头人无德 无才 学科发展也不会长远我们 常说 找工作就是找老板 你的人 生价值能不能实现 老板决定而 考量一个 好老板 则以其文化要 素为核心 学术水平为重要特征 科主任要能够培育团队或凝聚 一批人 这些人品德和才华各有其 特点 或在某个亚专业上有所长 或 在研究方向 学科特长方面 能够区 别 于 众 经 过 千 锤 百 炼 而 成 长 起 来科主任本人则要有心胸气度 养募人才 吸引人才我主张 适才 适所 适类适法 不同的人采取不 同的教育和使用方法把人凝聚在 一起 更要把心凝聚在一起 每个科主任都要承担起重任 发展学科绝不只是发展自己 作者系中国工程院院士 中日 医院院长 暖景

3 02 综合 刘文阳 电话 图文互动 特别关注 2014年复旦版医院排行榜发布 排行榜的 变 与 不变 本报讯 特约记者 孙国根 从今年起 排行榜要 变 了 复旦大学医院管理研究所 所长高解春说这种 变 正是高解春领衔的 团队多年来一直想做的一件事 那就是增加七 大区的医院排行这也恰恰成了本年度中国 最佳医院排行榜的最大亮点 实行七大地区区域性排名后 使以往许 多比较好的省人民医院 区中心医院等都上了 榜改变了以往要么上全国榜 要么永远别上 榜的局面 让原来在本土排名数一数二的区域 性医院终于有了显山露水的机会 为适应医院发展 继 2012 年度排行榜中 增加了老年医学和康复医学临床专科后 参评 专科从 28 个增至 30 个 本年度排行榜又增加 了临床检验 超声医学 核医学和烧伤等 4 个 专科 这样 参与评审的专科达到了 34 个 可 更合理 更全面地体现医院的诊疗能力 也代 表了医院临床能力的广度 高解春在解释为啥 增科 时说 临床 检验 超声医学 核医学作为医院临床诊断 性项目 以往视其为辅助部门 不为人重 视实际上 随着医学的发展 这些学科与 放射 病理一样 早已成为一门临床学科 对医院医疗质量会产生重要影响 其作用也 愈来愈明显 不可小觑随着医院的发展和 需要 更要考虑公众关注 学术分科 专科 医生数等条件的成熟程度 以后排行榜还会增 加一些条件成熟的专科入榜 壹周医事 为了客观和公正 今年评选原则和方法与 往年依然相同但也有 不同 今年复旦版专 家数据库参与评议的著名同行专家数又增加 了 387 名 再创新高 由去年的 3324 名增加到 3729 名 其中中华医学会和医师学会改选后 新增专家 64 人 6 年来 随着 复旦版中国最佳医院排行 榜 愈来愈被人们所熟知并深入人心 但其 公正性和客观性依然是患者 专家 公众关 注的焦点 高解春说 让 最了解情况的专家 同行 来评选本专科的最佳医院 依然是我们最重 要原则 也是复旦版排行榜的坚实基础为避 免评审专家既当运动员 又当裁判员 复旦大 学医院管理研究所与评审专家适度分离 充分 发挥全国专家库专家各自的专业特长 2010 年 3 月 自复旦大学医院管理研究所 向全国正式发布首个 中国最佳医院排行榜 以来 近几年全国各地一些大学 研究机构等 也陆续推出了不少医院排行榜的确 不同的 评价维度 不同的评价方法结果都会有差异 如何评价哪家医院的哪个科医疗水平高 不 是件容易的事 我们希望百花齐放 希望中国有更多的专 家 学者承担更多的社会责任来关注中国医院建 设 也希望有更多符合规范 适合公众需求的 医 院排行榜 出炉 让医院学科建设有标杆 百姓看 病有指南 高解春如是说 深圳宝安区打造 中医药创新之都 近日 广州中医药大学党委书记黄斌 校长王省良等在 深圳宝安区 与区委书记黄敏等领导就宝安区中医医院集 团建设及打造 中医药创新之都 工作进行座谈 黄敏书记说 宝安中医院是国家三级甲等中医医院 接下来的重点是与高校 科研院所等开展深度合作 加快 建设 中医药创新之都 使宝安中医医院集团在全国打造 出响亮的品牌 王省良就中医医院集团的组建 中医药之都 的打造 提出了 五个中心 的要求 即区域中医医疗中心 科教中 心 产业中心 交流与博览中心 大数据中心黄斌表示 希望双方能从建设人才队伍的培养基地 高水平的中医医 疗体系 中医药研发机构 中医药产业化基地等方面入手 共同完成建设 中医药创新之都 的目标 最后 黄敏代表宝安区委区政府与广州中医药大学达 成六项初步合作意向 成立合作领导工作小组 依托广州 中医药大学办立一所院校 与广州中医药大学共建华南中 医药协同创新中心 邀请广州中医药大学将 中医药博览 会 落户宝安 依托广州中医药大学建设全国名老中医传 承流派工作室 通讯员 李凤 摄影 严秀群 关注 医院 动态 预计 2029 年将达到峰值 14.5 亿人 据国家卫计委官网 预计实施全面两孩政策 到 2050 年可增加 3000 多万劳动 力 全国人口总量增幅不大 峰值延后 2 年左右 2029 年达 到峰值 14.5 亿人到 2050 年人口老龄化将减缓 开展精准治疗 四川首个 基因门诊 获批 伴随着基 因检测的商业化 以个性化为核心的精准医疗也正在逐 步展开11 月 11 日 媒体从四川省人民医院获悉 四川 首个 个体化药物治疗联合门诊 已通过国家审批在该 院落户 患者在基因检测的基础上 将获得精确的定制 用药方案 18 家规培基地被 亮牌 日前 国家卫计委通报全国住院 医师规范化培训工作首次评估情况根据评估结果 郑州 大学第一附属医院 深圳市人民医院等 18 家医院被亮 红 黄牌 被要求限期整改 甚至被撤销专业基地资质 肿瘤病理规范化诊断标准公布 近日 国家卫生计生委医 院管理研究所在云南省昆明市召开全国肿瘤病理规范化 诊断项目交流会 公布了全国首个 肿瘤病理规范化诊断 标准 据介绍 该 标准 将用于指导全国各级医院肿瘤 病理科建立诊断规范 华西广安医院运营管理部成立 近日 四川大学华 西广安医院运营管理部成立华西医院往该院派 专家和管理团队 把华西医院先进的管理经验与该 院具体实际相结合 创新管理模式 提升广安医院 管理水平 仁济医院 小儿活体肝移植手术量占全国三分之 一 上海交通大学医学院附属仁济医院 11 月 11 日 披露 自 2006 年 10 月实施第一例儿童肝移植手术 迄今 该院完成了 500 例小儿活体肝移植手术 占 全中国儿童肝移植总数的三分之一 患儿术后 1 年 和 5 年生存率均位居中国首位 已有 300 家医院登录移动互联网 据近日召开的 2015 中国管理 全球论坛 全国已有 300 家大中 型医院建起 移动互联网医院 覆盖用户超过 120 万人 交易次数超过 200 多万次 上海儿童医学中心与美两大医学机构共建联合实 验室 上海儿童医学中心 11 月 14 日披露 该院与全 球著名的圣术德儿童肿瘤研究医院和华盛顿国家 儿童医学中心签约 分别组建联合实验室 南京 卫计委不再直接管医院 据南京 市政府关于城市公立医院管理体制改革 试点的实施意见 今后南京市卫计委不 再直接管医院 南京市成立 南京市医管 委 作为市属公立医院的 婆婆 负责重 大决策 江苏 明年取消大医院门诊输液 近日 江苏省卫计委下发通知 明年 7 月 1 日 起 除儿童医院 全省二级以上医院全面 停止门诊患者静脉输注抗菌药物 明年 年底前 除了儿童医院 全省二级以上医 院全面停止门诊患者静脉输液 陕西 县域药品配送不及时要问责 近 日 陕西省卫生计生委发布通知 要求健 全考核机制及配送竞争机制 确保群众 及时 安全用上质优价廉的药品新的 配送关系调整运行后仍不能有效推进工 作的 将对医疗卫生机构 相关主管部门 和配送企业进行约谈问责 为中国拔得 诺奖 头筹的青蒿素专利权却不在中国 专家担心优秀院内制剂步其后尘 院内制剂 能 出院 吗 上接第 1 版 谨记 青蒿素教训 莫让院内制剂成为 过去式 山东省济南市儿童医院有一种治 疗幼儿湿疹的特效院内中药制剂 见效 快 且患者服用后湿疹复发率低 多年 来深受患者好评但是 由于申报与审 批等方面的原因 未能通过申报进入医 保用药遴选范围 长春中医药大学附属医院自主研 制的院内中成药制剂扶正除疫颗粒 在防治 SARS 和甲流中效果显著 受到 欢迎但长期以来 院内中药制剂只限 于本院使用 特约记者 肖云 中国中医科学院西苑医院在治疗 白血病方面有一个名为青黄散的验方 由雄黄和青丹组成 该药治疗白血病的 效果非常明显但因为这种药有一定 的毒性 没有得到正式批准 没有得到正式批准 让许多院内 制剂没有了出头之日 而难以盈利的现 状更是让医院放弃了自己多年经验积 累的成果 作为关系到民生安全的医药类产 品 严格的审核确实是必要的 强生首 席科学官 全球制药集团主席 PaulStoffels 曾将新药成功上市的难度类比于 制造一架飞机他曾说 我本人一生 从事艾滋病药物研究 直到现在共研发 了 3 种艾滋病药物 第一种研发成功时 我的孩子还是婴儿 第二种上市时我的 孩子已经成人 到第三种时 我已经有 了孙子 但如何在严格审核的同时留下优 质有益的院内制剂 并满足现阶段用户 的需求也是十分重要的河南省人民 医院药学部副主任张伟称 医疗机构制 剂不得调剂使用 是为了规范医药市 场 保证临床应用安全其实有些药品 生产企业不愿意生产的小制剂品种临 床也非常需要 建议在一些地区选择有 条件的单位成立一个或几个制剂中心 配制这些用量较小又没有单位生产的 制剂品种 经上级部门批准后生产 供 签署协议的单位使用 与此同时 这些慢慢 枯萎 的院内 制剂也极有可能再步青蒿素的后尘 也许很少有人知道 为中国在诺贝 尔奖的舞台 拔得头筹 的青蒿素 作为 中国被世界承认为原创新药的青蒿素 专利权却不属于中国屠呦呦表示 当 时中国还没有专利权这个概念 自然也 无从申请 不知目前渐渐枯萎的院内制剂 是 否在未来某一天 也将和青蒿素一样站 在国际舞台上 然而 却不代表中国

4 观 点 03 责 编 : 刘 文 阳 yyglltb@126.com 电 话 : 余 可 谊 赵 强 医 生 如 何 拥 抱 互 联 网? 在 未 来 的 世 界 里, 网 络 空 间 与 现 实 世 界 将 会 逐 渐 融 合, 如 果 医 生 不 在 职 业 生 涯 里 逐 步 积 累 自 己 在 网 络 世 界 的 影 响 力, 其 发 展 可 能 会 举 步 维 艰, 这 可 能 是 互 联 网 对 医 生 职 业 带 来 的 巨 大 冲 击 之 一 用 好 医 保 这 根 指 挥 棒 现 在, 是 我 们 重 新 审 视 和 赋 予 医 保 这 根 指 挥 棒 巨 大 作 用 的 时 候 了 纵 观 一 个 普 通 医 生 的 一 生, 他 的 职 业 发 展 主 要 体 现 在 两 个 纬 度 上, 一 个 来 自 于 患 者 口 碑, 另 一 个 来 自 于 同 行 评 价 移 动 互 联 网 时 代, 医 生 与 患 者 的 连 系 方 式 发 生 了 改 变, 医 生 职 业 发 展 的 两 个 纬 度, 最 终 以 医 生 个 人 品 牌 的 形 式 展 现 出 医 生 的 个 人 实 力 医 生 的 个 人 品 牌 应 该 是 值 得 终 身 追 求 的 目 标, 是 需 要 不 断 维 护 和 强 化 的 年 轻 的 医 生 要 看 清 这 股 历 史 大 潮, 也 要 真 正 洞 悉 医 生 职 业 内 涵, 医 疗 服 务 提 供 的 不 是 有 形 产 品, 所 以 医 生 是 一 个 靠 声 誉 的 职 业 声 誉 包 含 名 与 实, 实 就 是 扎 实 的 临 床 功 底 和 学 术 能 力, 一 步 一 个 脚 印 的 积 累, 名 就 是 个 人 口 碑, 要 做 到 实 至 名 归, 而 不 要 名 不 副 实 医 生 的 职 业 发 展 自 始 自 终 贯 穿 着 对 个 人 声 誉 和 品 牌 的 需 求, 不 管 是 以 所 在 机 构 的 品 牌 展 现, 还 是 以 个 人 品 牌 的 形 式 展 现, 而 且 越 是 充 分 竞 争 的 医 疗 市 场 人 才 市 场, 品 牌 的 价 值 就 越 高 现 阶 段 的 中 国, 医 生 职 业 的 流 动 性 较 差, 且 多 被 局 限 于 医 疗 机 构 内, 所 以 大 部 分 的 医 生 个 体 对 于 品 牌 的 重 要 性 认 识 不 充 分, 但 在 未 来, 为 了 建 设 一 个 更 好 的 医 疗 体 系, 势 必 要 解 放 医 疗 体 系 中 最 为 关 键 的 人 力 资 源 - 医 生, 医 生 的 自 由 流 动 尽 管 面 临 重 重 阻 力, 但 是 大 势 所 趋 移 动 医 疗 公 司 在 这 股 趋 势 里 将 扮 演 一 股 创 新 的 力 量, 来 实 现 医 疗 资 源 的 重 新 配 置, 使 之 实 现 更 大 的 价 值 患 者 口 碑 的 演 化 由 于 互 联 网 的 发 展, 普 通 人 获 取 医 学 知 识 更 加 容 易 了, 医 生 的 专 业 权 威 在 某 种 程 度 上 受 到 了 挑 战, 但 也 带 来 一 种 机 会, 就 是 那 些 能 够 提 供 通 俗 易 懂 医 学 科 普 知 识 的 医 生 会 在 网 络 上 受 到 追 捧, 而 患 者 口 碑 相 对 会 更 集 中 于 医 生 的 沟 通 能 力 服 务 能 力 的 评 价 上 因 此 也 带 来 一 种 现 象, 就 是 某 些 网 络 中 著 名 的 医 生, 同 行 对 他 的 评 价 可 能 并 不 高, 甚 至 会 与 患 者 口 碑 形 成 明 显 的 反 差 这 种 情 况 并 不 奇 怪, 因 为 患 者 口 碑 是 反 映 医 生 水 平 的 一 个 纬 度, 要 全 面 地 展 示 医 生 水 平, 还 需 要 来 自 同 行 的 评 议 在 现 实 世 界 中, 医 生 对 于 同 行 评 价 的 重 要 性 是 非 常 了 解 分 级 诊 疗 开 弓 没 有 回 头 箭 要 通 过 有 序 引 导 跟 踪 调 研 分 析 使 得 政 策 连 贯 性 得 以 保 障, 才 能 让 射 出 去 的 利 箭 正 中 靶 心 分 级 诊 疗 是 解 决 新 常 态 下 的 医 患 矛 盾 的 一 项 必 要 措 施, 其 目 的 就 在 于 解 决 基 层 医 院 门 可 罗 雀 上 级 医 院 门 庭 若 市 的 现 象, 进 而 有 效 缓 解 民 众 看 病 难 问 题 那 么 分 级 诊 疗 如 何 实 施 流 程 怎 样 优 化 制 度 如 何 制 定 执 行 如 何 考 究 都 是 决 策 者 必 须 思 索 的 问 题 做 好 分 级 诊 疗 工 作 笔 者 认 为 应 该 做 好 以 下 几 点 : 因 地 制 宜, 完 善 规 范 依 据 地 理 环 境 民 众 诊 疗 习 惯 医 疗 机 构 分 布 及 区 域 内 近 年 常 见 病 多 发 病 趋 势 等 因 素 因 地 制 宜 地 制 定 和 完 善 区 域 分 级 诊 疗 规 范, 严 格 围 绕 基 层 医 院 看 常 见 病 多 发 病 慢 性 病 康 复 理 疗 等, 上 级 医 院 以 自 身 诊 疗 能 力 范 畴 为 基 准 的 危 急 重 症 疑 难 杂 症 诊 疗 服 务 格 局, 规 范 明 晰 各 级 医 疗 机 构 服 务 职 能 转 诊 秩 序, 并 强 化 奖 惩 务 实 更 新, 确 保 分 级 诊 疗 规 范 接 地 气 完 善 布 局, 健 全 体 系 进 一 步 健 全 多 级 医 疗 机 构 诊 疗 协 作 体 系, 合 理 调 整 医 疗 机 构 的 职 能 布 局, 实 现 转 诊 及 时 资 源 互 补 的 诊 疗 服 务 新 格 局 要 进 一 步 健 全 首 诊 机 构 首 诊 医 生 负 责 制, 明 确 首 诊 机 构 首 诊 医 生 的 服 务 职 责, 杜 绝 医 务 人 员 死 搬 制 度 推 诿 危 重 病 人 现 象 的 出 现, 同 时 简 化 转 诊 程 序, 避 免 程 序 复 杂 交 接 繁 琐 带 来 的 不 便, 延 误 患 者 的 转 诊, 造 成 医 务 人 员 抵 触 情 绪 的 产 生 同 时 完 善 医 疗 机 构 的 信 息 互 通, 打 造 通 讯 网 络 一 体 的 转 诊 服 务 模 式, 确 保 多 方 向 转 诊 工 作 无 纰 漏 ( 如 重 症 患 者 转 院 是 否 及 时, 上 级 医 院 急 救 工 作 能 否 及 时 衔 接, 基 层 医 院 康 复 诊 疗 信 息 能 否 及 时 反 馈 等 问 题 ), 进 而 构 建 横 向 到 边 纵 向 到 角 的 医 疗 机 构 协 作 转 诊 体 系, 达 到 妥 善 分 流 病 人 减 少 诊 疗 路 径 确 保 工 作 连 续 的 目 的 勇 于 实 践, 探 索 前 行 分 级 诊 疗 貌 似 缩 窄 了 不 同 等 级 医 院 的 诊 疗 服 务 范 畴, 而 实 际 却 是 在 优 化 各 级 医 院 诊 疗 服 务 职 能, 做 好 病 人 的 分 流 缓 解 患 者 就 医 矛 盾, 同 时 降 低 各 级 医 院 的 诊 疗 服 务 风 险 医 疗 机 构 既 是 分 级 的 随 着 移 动 互 联 网 的 发 展, 同 行 评 价 也 可 以 互 联 网 化 在 未 来 的 世 界 里, 网 络 空 间 与 现 实 世 界 将 会 逐 渐 融 合, 如 果 医 生 不 在 职 业 生 涯 里 逐 步 积 累 自 己 在 网 络 世 界 的 影 响 力, 其 发 展 可 能 会 举 步 维 艰, 这 可 能 是 互 联 网 对 医 生 职 业 带 来 的 巨 大 冲 击 之 一 医 生 价 值 的 演 化 在 未 来 的 世 界 里, 一 切 商 业 将 互 联 网 化, 一 切 品 牌 将 人 格 化 我 会 说, 医 生 的 品 牌 也 同 样 会 越 来 越 人 格 化, 同 样 的 疾 病, 为 什 么 找 这 个 医 生 看 病, 做 手 术 而 不 是 找 另 一 个 医 生, 除 了 医 学 技 术 的 原 因, 医 生 的 个 人 品 牌 对 待 患 者 的 方 式 人 格 魅 力 等 因 素 将 会 越 来 越 重 要 未 来 的 医 学 会 变 得 很 酷 很 潮, 一 旦 患 者 拥 有 了 更 多 的 选 择 权, 也 拥 有 通 畅 的 信 息 渠 道, 他 就 有 可 能 会 根 据 患 者 口 碑 和 医 生 同 行 评 价, 选 择 技 术 更 好 更 有 温 情 更 富 魅 力 并 在 市 场 上 得 到 更 多 认 同 的 医 生, 其 实 这 也 就 是 在 选 择 一 个 更 具 价 值 的 医 生, 难 道 不 是 这 样 吗? ( 作 者 系 北 京 协 和 医 院 骨 科 副 主 任 医 师 副 教 授 ) 龚 晓 红 诊 疗 的 获 益 者, 也 是 分 级 诊 疗 的 操 刀 人 分 级 诊 疗 前 期 实 践 过 程 中 必 然 会 遇 到 诸 多 困 难 : 如 为 了 医 院 经 济 效 益, 基 层 医 院 铤 而 走 险 从 事 诊 疗 范 畴 外 的 医 疗 服 务 上 级 医 院 对 轻 症 康 复 期 患 者 来 者 不 拒 不 履 行 转 诊 职 责, 这 类 问 题 都 可 能 直 接 或 间 接 导 致 分 级 诊 疗 受 挫, 这 要 求 管 理 者 积 极 探 索 管 理 方 法, 去 完 善 在 制 度 摸 索 过 程 中 出 现 的 问 题, 进 而 让 分 级 诊 疗 工 作 健 康 前 行 分 级 诊 疗 涉 及 范 围 小 到 村 卫 生 室 乡 镇 医 院, 大 到 三 甲 医 院, 覆 盖 范 围 广 针 对 性 强 流 程 繁 琐 队 伍 素 质 参 差 不 齐 等 问 题 都 给 分 级 诊 疗 工 作 的 实 施 带 来 巨 大 挑 战 决 策 者 管 理 者 必 须 清 楚 地 了 解 分 级 诊 疗 惠 民 惠 医 制 度 的 实 施, 拉 弓 就 无 回 头 箭, 要 通 过 有 序 引 导 跟 踪 调 研 分 析 使 得 政 策 连 贯 性 得 以 保 障, 才 能 让 射 出 去 的 利 箭 正 中 靶 心 ( 作 者 系 湖 北 省 宜 昌 市 秭 归 县 农 村 卫 生 工 作 者 协 会 理 事 长 ) 目 前, 中 国 的 医 改 进 入 深 水 区, 遇 到 了 种 种 争 论 和 重 重 障 碍 不 分 析 不 改 变 不 打 破 旧 的 不 合 理 的 利 益 格 局 利 益 链 条 和 利 益 驱 动, 这 些 痼 疾 是 不 可 能 解 决, 或 有 实 质 性 改 善 的 要 建 立 医 疗 体 制 内 部 新 的 更 合 理 的 利 益 格 局 利 益 链 条 利 益 驱 动, 还 是 要 在 医 保 支 付 上 动 脑 筋, 充 分 挖 掘 医 保 这 根 指 挥 棒 的 作 用, 通 过 不 断 地 改 革 和 完 善 医 保 支 付 体 制 来 更 有 效 地 管 理 医 疗, 使 医 疗 更 安 全 更 恰 当 更 有 效 成 本 更 低, 同 时 还 要 促 进 国 民 的 健 康 水 平 传 统 的 医 保 理 念, 医 疗 是 医 院 的 职 责, 医 保 仅 仅 是 一 个 事 后 的 被 动 补 偿 机 制 至 于 医 保 基 金 使 用 对 医 疗 行 为 和 就 医 行 为 本 身 的 导 向 作 用, 医 院 是 不 管 的 这 种 理 念 没 有 认 识 到 医 保 支 付 体 系 实 际 上 是 整 个 医 疗 体 制 的 核 心 机 制, 是 所 有 医 疗 行 为 和 就 医 行 为 的 指 挥 棒 这 才 导 致 了 目 前 的 种 种 医 疗 问 题 比 如, 药 价 过 高 过 度 处 方 药 品 流 通 中 的 腐 败 等 问 题 这 三 个 问 题, 其 实 是 一 个 问 题, 就 是 在 现 在 的 医 疗 利 益 格 局 下, 药 品 是 单 独 收 费 的, 卖 药 是 医 院 最 主 要 的 创 收 方 式, 药 价 越 高, 处 方 越 多, 医 院 医 生 药 厂 以 及 药 厂 的 层 层 代 理 赚 钱 就 越 多, 他 们 的 利 益 通 过 卖 贵 药, 多 卖 药 而 统 一 起 来 再 审 核, 再 下 文 件, 再 招 标, 再 零 差 率, 利 益 格 局 链 条 驱 动 还 是 没 有 变, 三 个 问 题 还 是 无 法 解 决 那 么 为 什 么 不 改 变 医 保 支 付 方 式, 把 药 品 包 含 到 诊 疗 中 去, 不 单 独 支 付 药 费, 把 药 品 变 成 医 院 治 病 的 成 本 中 心, 医 院 卖 的 药 越 贵, 处 方 越 大, 医 院 越 赔 钱, 同 时 检 查 监 督 治 疗 的 结 果, 原 来 不 合 理 的 利 益 格 局 不 就 打 破 了 吗? 比 如 医 院 卖 了 200 元 药, 按 照 大 多 数 现 行 的 15% 的 差 额,30 元 归 医 院, 加 上 10 元 门 诊 费, 医 院 账 上 是 40 元 的 毛 利 200 元 药 费 中, 药 厂 拿 到 20 元, 收 回 10 元 成 本 还 有 利 润 那 么 210 减 去 药 厂 和 医 院 这 两 头 的 60, 剩 下 的 150 元 都 在 流 通 环 节 里 其 中 大 约 40 元 是 医 生 的 种 种 好 处,50 元 是 层 层 代 理 的 利 润,60 元 是 各 种 行 政 公 关 费 用 不 同 的 药 品 和 耗 材 比 例 不 一, 但 是 基 本 的 格 局 是 差 不 多 的 那 么 为 什 么 医 保 支 付 不 直 接 按 照 成 本 核 算, 加 上 一 定 盈 余, 给 这 种 门 诊 治 疗 常 见 病 打 包 定 价 100 元 呢? 这 100 元 中, 除 了 药 厂 拿 到 20 元, 医 院 仍 然 可 以 拿 40 元, 医 生 可 以 拿 到 40 元 而 多 开 药, 开 高 价 药, 医 院 的 成 本 就 上 升, 盈 余 就 减 少, 甚 至 要 亏 损 这 样 医 保 和 患 者 各 节 约 一 半 的 医 药 费, 医 院 医 生 和 药 厂 的 利 益 没 有 减 少, 转 灰 色 收 入 为 阳 光 收 入, 何 乐 而 不 为? 门 诊 治 疗 和 住 院 治 疗 都 可 以 按 风 险 调 整 的 单 病 种 或 疾 病 组 打 包 支 付 的 方 式, 让 医 院 承 担 包 括 药 品 和 耗 材 在 内 的 所 有 成 本 当 然 要 做 到 这 点, 除 了 改 变 支 付 方 式, 医 保 管 理 机 构 必 须 有 医 疗 支 付 定 价 权 这 个 定 价 必 须 是 在 大 数 据 的 精 算 分 析 和 临 床 医 学 专 业 知 识 基 础 上, 根 据 市 场 的 合 理 成 本 核 算 制 定 出 来 的 这 个 职 能 应 该 是 医 保 管 理 机 构 最 核 心 的 职 能, 才 能 用 好 医 保 支 付 这 个 医 疗 的 指 挥 棒 有 了 定 价 权, 医 保 还 可 以 在 支 付 中 奖 励 医 疗 质 量 高 的 医 院, 对 低 死 亡 率 低 并 发 症 率 低 感 染 率 的 医 院 给 予 比 其 他 医 院 高 的 定 价 支 付 医 保 还 可 以 适 当 提 高 社 区 医 疗 机 构 的 支 付 定 价, 这 样 社 区 医 疗 机 构 和 医 生 都 可 以 有 更 高 的 收 入, 吸 引 更 多 优 秀 的 医 生 到 基 层 工 作, 促 进 分 级 诊 疗 的 形 成 医 保 还 可 以 通 过 更 高 级 别 的 统 筹, 在 支 付 定 价 上 向 医 疗 资 源 缺 乏 的 地 区 倾 斜, 鼓 励 优 质 医 疗 资 源 向 那 些 地 区 流 动 或 者 延 伸 而 且, 在 政 府 医 保 职 能 转 换 的 过 程 中, 商 业 医 疗 保 险 可 以 起 到 很 好 的 辅 助 作 用, 这 一 过 程 也 可 以 同 时 促 进 中 国 商 业 医 疗 保 险 的 发 展 ( 作 者 系 中 美 医 疗 发 展 联 盟 CEO, 美 国 健 智 国 际 医 疗 发 展 有 限 公 司 总 裁 )

5 04 会客厅 刘文君 电话 高解春眼中的 互联网医疗 本报记者 刘文君 互联网医疗这一新生事物在被高度肯定和大势所趋的同时 更需要一批务实 的实践者从互联网医疗的基础工作 内涵拓展 创新探索和政策环境上群策群力 甘做互联网医疗中国模式的铺路石和开拓者 记者 最近互联网医疗被炒得 沸沸扬扬 在您看来 互联网医 疗 的主要形式和内容是什么 其 中比较重要的应该是哪部分 高解春 互联网医疗就是以互 联网为载体和技术手段在医疗行业 的新应用目前已经被广泛应用的 互联网医疗形式有 以预约挂号 导医导诊 专家推荐 网上查询报 告 网上支付为特点的网上医疗服 务 以慢性疾病咨询 健康指导 健康评估为特色的健康管理 以好 大夫在线 春雨 轻问诊为代表的 在线咨询 像百科全书 私人健康 实时查询等健康服务的体验另 外 方兴未艾的远程会诊 网络医 院 电子处方等在不久的将来也会 成为互联网医疗一种新的业态 而互联网医疗的基础应该是健 康和医疗信息的联网共享 建立随 时随地可实现共享的国民健康档 案如此才能完成以健康云服务替 代传统的医患面对面服务 以协同 网络服务替代医院诊疗服务 病人 可以在自己的空间接受互联网健康 服务而不需要在医院等待服务 使 慢病防治 疾病预防比疾病治疗更 加受人关注 记者 阿里巴巴董事会主席马 云先生曾说过这样一句话 阿里 想干的是健康和快乐两个产业 如 何让人更加健康 如何让人更加快 乐 不是建更多的医院找更多的医 生 更不是建更多的药厂如果我 们 投资 做对的话 30 年以后应 该是医生找不到工作了 医院 药 厂越来越少 您对此有什么看法 呢 高解春 大家都知道 我是健 康管理 移动医疗的极力推崇者 从上海医联网 健康网的建设 到 预约挂号 跨行跨院一站式付费 我都是最早的实践者对阿里为代 表的医药电商 医疗智能化 网络 化的崛起 我一如既往地对这一新 生事物寄予充分肯定但是我们应 该明确 行业的消失意味着什么 物竞天择 适者生存任何行业或 职业的消失 其根本原因是社会需 求的消失 或者是随着新技术 新 行业的崛起被替代而淘汰而互联 网医疗也没有想象中的那么神秘 简单说 它就是用互联网作为载体 进行医疗而已 而医生始终是医疗 行为的主体 是医疗行业生产力的 代表 既不会被替代 更不会消 失像丹麦 美国等卫生信息化 互联网医疗先行的国家 他们在医 疗业态巨变 医疗效率明显提高的 同时 也证明健康管理 互联网医 疗 移动医疗需要更多有知识 有 技术 有经验 适合新业态的医 生 记者 国家卫计委曾明确表 明 互联网上涉及医学诊断治疗的 行为是被严格禁止的 只能做健康 方面的咨询您觉得这算是真正意 义上的 互联网医疗 吗 您对 互联网医疗 的开展和实现有什 么想法 高解春 在国家卫计委的限制 下 目前所谓的 互联网医疗 仅 限于解决健康教育 信息共享 电 子档案 风险评估等问题 而医疗 的主要行为应该是诊断 用药 治 疗 这些行为放在互联网上就是 电子处方 和 远程医疗 但是 很多人对于 网上开处方 很担 心 他们认为不见病人怎么能开处 方 错了怎么办 每当这个时候我 都想反问一下 见了病人 你开了 处方 错了怎么办呢 我们很多的 官员也在这一点上很不明白 一味 的说网上处方不可能但是不可否 认 这是互联网医疗发展的一个趋 势它当然有它的局限性 也会出 现一些问题 但只要我们能做到互 联网医疗网上和网下 线上和线下 同步 我们就有可能避免这些问 题比如 上海现在所有的检查报 告今天做完 3 天后可以取 现在患 者们可以不用再跑一趟医院去取报 告 在家里直接上网接收就好了 那有没有可能再前进一点 病人拿 到自己的各项检查报告之后 不用 再往医院跑 直接把报告再发给医 出镜嘉宾 有人说 互联网+医疗 领域是一个上万亿的市场 是一个巨 大的蛋糕 而阿里巴巴 百度 腾讯等互联网巨头们也都纷纷 布局落子 对这块大蛋糕虎视眈眈但是 国家卫计委新闻发 言人明确表示 互联网上涉及医学诊断治疗是不允许开展的 只能做健康方面的咨询互联网医疗到底利弊何在 如果是互 联网医疗 移动医疗真正地开展起来又能给人们带来什么 高解春 复旦大学医院管理研究所所长 中华医学会医学科研管理学分会委员 上海医院协会副会长 博士生导师 生 处方开好后 直接 送 药到 家这种网上网下的有机结合 就 可以把病人必须等医生服务的状况 改为病人在网上和医生进行交流 有互联网 病人在家里可以用网络 沟通来替代面对面的服务 这才是 我们所希望看到的 互联网医疗 此外 还有很重要的一点就是 信息共享我们现在的各大医院一 直在努力搞好信息化管理 但是 搞得再好也仅限于自己医院内部 离开自己医院和隔壁的医院也很难 实现信息化沟通试想一下 如果 我们拥有一个数据库里面包括了全 国各地任何一个病人在任何地方看 病的病例和看病的资料 而全国各 个医院都可以共享这个数据库 那 么不仅方便病人在不同医院的就 诊 对于医生们的医学科研项目也 有大大的好处 这也就达到了我们 想象的大数据应用的可能 记者 您刚才提到了 移动医 疗 的概念 您觉得它和 互联网 医疗 是怎样一种关系 又有着什 么样的优点 高解春 互联网医疗衍生出来 的另一个概念是移动医疗移动医 疗实质是把互联网医疗的终端从 PC 端 改 变 为 移 动 设 备 即 通 过 PDA 移动电话 卫星通信等移动 通信技术来提供医疗信息和医疗服 务移动医疗往往通过无线 WiFi 条形码智能识别 移动数据处理等 技术 达到改善服务流程和提高医 疗质量的目的 其实我们应该叫它 互联网移动医疗 会更准确些 目前广泛使用的 APP 微信 患者 可以便捷地在手机上完成预约挂 号 报告查询 智能分诊 排队叫 号 费用支付 并能在手机上获取 疾病库 医院信息 健康咨询 报 告解读 医生护士可以应用移动查 房 移动医嘱 移动护理 甚至在 任何地方得到主管床位病人的信息 并进行远程移动医嘱处理 医院管 理者可以应用移动设备随时随地看 到医院业务数据并进行移动管理 移动医疗的便捷和空间延伸 对医 疗质量的提高和服务流程的改善有 着不可估量的应用前景 实际上 最近我还比较关注一 个概念叫做 家庭健康医疗监 测 它就是在互联网移动医疗和 物联网结合下应运而生的所谓 物联网 就是物物相连的互联 网家庭健康医疗监测是以家庭为 单位 利用 3G 蓝牙 WiFi 等移 动通信技术和医疗监测设备 对家 庭成员各项健康和疾病指数实时采 集 在为医护人员提供可靠 准确 的患者健康医疗信息的同时 还通 过医疗数据处理中心对数据进行分 类处理 为病人设计出一套个性的 诊疗 运动 饮食等服务预案 实 现对家庭成员进行全面监测 分析 评估 提供健康咨询报告 并对健 康危险因素进行及时干预健康监 测相关的血糖 血氧仪 心电 血 压 胎心胎动监测 血象 尿 半 自动生化仪等智能监护设备的研制 和应用是家庭健康医疗监测的硬件 必备 而以家庭为核心 以社区为 依托 以专业化服务为后盾 将预 防 保健 康复 健康教育 咨询 指导 治疗 六位一体 的新型服 务模式 使互联网医疗的内涵得到 更完美的演绎 最后 高解春告诉记 者 在中国的现状下 互 联网医疗不可能 也不应 该绕过公立医院这支生力 军互联网医疗大数据对 政府主导的公共信息开放 和专业医疗信息处理机构 运作已刻不容缓 而电子 处方 网络医院 网上医 药对立法和监管的要求日 益迫切 与其相应的医保 支付 健康管理 物联设 备开发等都需要市场 政 府 社会的齐心协力

6 课堂 刘雅晴 电话 医管达人 医患纠纷要管 心 复旦大学附属中山医院医务处副处长 杨震 杨震 复旦大学附属中山 医院医务处副处长 心态是最大挑战 心态管理有重点 观察近年医患纠纷形势 极端伤医事件高发 严重医患纠纷冲 击群体更为集中 而且极端事件后社会整体反响与医界自身反响 的差异巨大自媒体时代的情绪式新闻使愤怒与痛苦最易传播 负面情绪终极累加 极端事件触及医界的心理底线 医患纠纷调查(医务人员) 47.5% 认为纠纷是工作中主要的压力来源 65.7% 对院方处理纠纷的方式不满意或很不满意 50.4% 抑郁自评得分属轻 中或重度抑郁 40.5% 焦虑自评得分属轻 中或重度焦虑 66.7% 表示发生医疗纠纷后 医院领导以不顾是非 息事宁 人的方法平息事端是常态 工作中被患者打骂 若经认定医护人员无明显过错时 10.4% 所在医院以 发放委屈奖 给予现金补偿 的方式安慰相关人 4.9% 82.2% 所在医院会在 考核 评优等方面进行补偿 无相关补偿 2.5% 其他 语言安慰 不管对错都会被批评 扣钱 批评 停职 某知名医学网站在 2014 年对 3360 名医务人员(包括医师 护士 药师 影像/检验师) 565 名医学生就医患纠纷进行的调查结果显示 47.5%的医务人员认为纠纷是工作中主要的压力来源 65.7%的医务 人员对院方处理纠纷的方式不满意或很不满意 50.4%的医务人员抑 郁自评得分属轻 中或重度抑郁 40.5%的医务人员焦虑自评得分属 轻 中或重度焦虑66.7%的受访者表示发生医疗纠纷后 医院领导 以不顾是非 息事宁人的方法平息事端是常态工作中被患者打骂 若经认定医护人员无明显过错时 10.4%的受访者所在医院以 发放 委屈奖 给予现金补偿 的方式安慰相关人员 4.9%的所在医院会在 考核 评优等方面进行补偿 82.2%的表示 无相关补偿 其他还 有 语言安慰 不管对错都会被批评 扣钱 批评 停职 等 医务人员对此的期待有 84.7% 不盲目要求医护人员赔礼道歉 在处置医患纠纷的实践中 重中之重 的工作是严防出现低级错误 严防极端恶 性事件和群体性冲击 医患纠纷处置不遗留 内部重大矛盾 接地气 的医疗安全培训 根据员工心理确定培训内容 前期设计 调查问卷 两个管理课题支撑 对于医疗安全 培 训 意 愿 的 调 查 医 护 人 员 工 作 压 力 调 查 掌握规律 消除医务人员对医患纠纷的 恐惧 教授应急与沟通技巧 正确认识投诉 反复强调安全的概念和医学核心价值观 以 医学史素材强化人文教育 强调 社会科学适 应证 鼓励医务人员适当放慢工作节奏 在 重大节点前开展培训 强化医院暴力预防培训 主要是依据医 院暴力风险评估的指标 例如患者表现激动 或者不安 患者出现抵制建议治疗的行为 转 运过程需要暴力管理 患者曾在过去 12 个月 内攻击过医院员工 存在威胁或暴力行为史 已经对他人或者财产直接作出威胁的暴力行 为 患者的朋友或者家属出现暴力行为 有药 物或酒精滥用史及医疗情况导致患者出现对 环境或员工的行为产生曲解 如精神混乱 共 济失调 谵妄 急性幻觉 幻想等 在培训中应注意 避免 仇恨教育 选取 事例时要充分考虑伦理价值观 传统学科 耳鼻喉科 学科特点是多种感官涉及神经中枢 集 中于头颈 对外观有影响 腔道多 诊疗难度 大 病种多 涉及呼吸 循环急危重症 病情变 化快 对器械依赖性高 需要患者配合程度较 高患者精神心理障碍情况多见鼻出血 变 应性鼻炎 耳鸣 耳聋 眩晕 失音 咽异感症 窒息 疼痛 医源性恐惧 肿瘤等 在传统学科流程管理中 核心制度的落 实包括值班 门诊 手术资质 还要考虑到急 症管理 门诊管理 病房管理 服务管理 心理 管理 结合病史和身份 对患者心理情绪的 识别 在就诊的每一步消除患者敌对情绪 全 力避免 流程性 纠纷 多解释 多引导 同时 也要学会合理合法地拒绝患者 新兴科室 内镜中心 学科特点是工作量大 工作人员专业复 杂 麻醉和镜下治疗多类型操作 安全风险有 身份识别 技术分级 严防院内感染 流程衔 接等 新兴科室 日间病房 学科特点是工作量大 周转过快 多专业 合作 安全风险有值班制度 随访制度 病情 评估 流程衔接等 巴林特小组 集体性心理干预 巴林特小组 一般由 8~12 名医务人员 围坐在一起 由一位经过培训的组长带领讨 行政心态扭转 强化 服务角色 论在处理病人过程中遇到的难题 创造宽容 强化行政支持 例如重大手术审核 谈话 开放 真诚的氛围 感受彼此之间的支持和肯 公证 威胁零容忍 对医务人员采取宽恕 定 增加了自我完善的勇气和动力 同时也为 式管理 建设不良事件上报系统和人性化的 心灵充电 对自己的情绪有了体验 从而提高 赔偿内部分担机制强化纠纷评估和处置 医患沟通技能 不当最后一根稻草 争取员工理解 部门间 极具中山医院特色的 巴林特小组 工作 充分协调 建立联席会议制度 针对 疑难 案 离不开医务部门的深度参与 医务处协助其 例 开展心理 雕塑 进行院内宣传推广 安排场地 资金资助 医 认真处理需要密切关注的对象 例如对 务处领导也参与活动 现场解答相关疑问 在 慢性病程 经济拮据 家庭不和 言行异常 没 医院负面事件或国内严重负面新闻出现后 有信仰等患者 严防极端事件 坚守 不刺激 紧急开展活动 根据员工需求 医务处也会组 原则还要识别伦理风险 避免 低级错误 织开展医患纠纷专题报告 例如避免地区矛盾 避免民族矛盾 避免各类 歧视 不犯 道义错误 巴林特小组 时间表 84.5% 责任未清时 不要为了息事宁人 直接赔钱了事 78.1% 处理医疗纠纷时尊重当事医生的意见 74.2% 院方介入以后 避免当事人与对方直接接触 65.9% 处理完毕后 不要求当事医生护士继续为对方服务 医务人员对此的期待有 不盲目要求医 护人员赔礼道歉(84.7%) 发生医疗纠纷后责任 未 清 时 不 要 为 了 息 事 宁 人 直 接 赔 钱 了 事 (84.5%) 处理医疗纠纷时尊重当事医生的意见 (78.1%) 院方介入以后 避免当事人与对方直 接接触(74.2%) 医疗纠纷处理完毕后 不要求 当事医生护士继续为对方服务(65.9%)其他 诉求还包括院方要敢于承担 司法介入 走正规 法律程序 要尽一切力量保护医护人员人身安 全 态度客观公正 正视错误 但不能通过牺牲 医院财力及医务人员名誉来息事宁人 严峻的现实要求医 院不能用 大棒+胡萝卜 式的管理模式 而是采用一 种人本管理理念的 软管理 模 式 注重对员工的人性关怀和 情感激励 注重如何激励与调 节企业和员工的内在信念 与内在精神支柱 巴林特小组 对医务工作的帮助 也是巨大的 它是员工进行沟通的桥 梁 使医院管理者能够及时了解员工 的所思所想 了解员工对医务工作的 需求 了解一些纠纷动态有效的干预 手段 及时对员工的一些消极错误思 想进行疏导纠正 通过对医务工作进 行解答来消除误解 获取支持 学科开展 私人定制 有针对性地帮助临床科室消除顾 虑 帮助传统学科找到新视角 帮助新 兴专业建立老规矩 温暖体系 和员工支持 被打伤的医护人员常见心理伤害有 公 安部门无法给予依法处理 医院 科室 同事 反应冷漠 没有正能量的心理缓解渠道对 此 构建针对个体事件的 温暖体系 及时保 护员工 中止伤害 院领导 部门负责人 同事 及时予以慰问 尽最大努力寻求社会公平 惩 罚施暴者 依托心理科进行个别心理辅导 设 有心理吧 通过网络平台关注员工状态 灵 活应用微平台创造 众星捧月 效应 医疗不良事件中的员工心理问题常有内 疚 自责 羞愧 强烈的委屈 有的还会有对医 院 科室 同事的不信任和敌对 个别甚至有 过激言行医疗不良事件在内部处置时 由 医务处耐心了解情况 给予员工充分表达机 会 并组织医疗安全专家委员会进行当面评 议 树立权威公正形象科室内部以 品管 圈 活动形式帮助寻找系统性问题 对员工进 行谈话 依照规定给予处理若有特殊情况 则依靠心理科给予心理咨询

7 06 实战 孙灵芝 电话 华西 牛 专科怎样炼成 四川大学华西医院院长 李为民 学科建设的内涵 背景 追溯历史 四川大学华西 医院 以下简称华西 起源于 1892 年美国 加拿大 英国等 国基督教会在四川成都创建 的仁济 存仁医院 经过 123 年 的建设与发展 华西医院现在 有 3 个 院 区 开 放 床 位 4300 张 2014 年门 急诊量 491 万人 次 出院病人 22 万人次 手术 13 万台次 华西采用基本科学指标 Essential Science Indicators 简称 ESI 对学科的影响力进 行评估 其中 ESI 排名在全球 前 1%的为国际领先 排名前 5 为国际拔尖 排名前 1 为 国际顶尖 华西医院的临床 医学排在全球第 622 位 离国 际 顶 尖 的 差 距 还 有 249 个 机 构 因此 相对而言 华西还有 很长的路要走 为了进一步推动临床学 科 发 展 华 西 提 出 一 个 中 心 即以学科卓越发展为中 心 两个突破 即强势的临 床学科和国家科技进步一等 奖要突破 通过 三个工程 四项改革 五项推进 来促 进学科的发展 六大举措 加强学科建设 在 2012 年教育部一级学科评估中 四川大学华西医院临床医学排名并列第 四 中西医结合排名全国第四 护理学排 名全国第二 现有教育部国家重点学科 9 个 重点培育学科 2 个 在国家卫生计生 委 国家临床重点专科建设 项目中 华西 医院已有 32 个专科进入国家临床重点专 科建设项目 数量名列全国医院第一华 西医院院长李为民为我们 揭秘 华西如 何推动优势临床专科建设 从而提升医院 的核心竞争力 学科建设的内涵 首先应该有明确的学科方向和优势的亚专业方向 有一流的人才梯队 还有较高水平 的诊疗能力和质量 有标志性的创新成果 同时在区域里有较强的辐射能力 学科建设首先应该包括学科方向的建设 优势学科必须有两到三个特色的 优势的亚专业方向 并且这 些学科方向是可持续发展的第二 要建设学科平台 要有适当规模的床位 虽然不能一味追求规模 但是对 于一个学科的发展 有适度的规模 才可能创建一个比较好的学科第三要有比较好的配套平台 还要有科 研基地人才队伍的建设一定是一个团队 一个梯队 只有一个人永远不能建立一个优势学科 应该有学科 的带头人 学术带头人 学术骨干以及后备人才 此外 要注重学术成果的建设 文化环境的建设 医疗能力建设 同时要进行国际 国内的学术交流和人才 培养医疗能力建设方面要注意医疗质量与安全 医疗诊疗水平 临床核心技术应用 医疗服务绩效 1 2 医管达人 李为民 四川大学华西医院院长 中华医学会健康管理专委会常委 中华医学会呼吸内科专委会肺癌 学组全国委员 3 人才梯队建设 一定要构建一流的临床科研人才队伍 华西通过人才引进工程 青苗孵化工程 杰 出人才培养工程 医学大师工程 等六大人 才工程 推进创新人才体系建设 构建一流的 科研团队 希望通过华西的努力 吸引与引进一批国 际国内顶级专家 70 后学术带头人 聚集一批 80 后优秀人才华西对高端人才的引进有两 个层次 首先在国际著名刊物中有发表论文 且作为论文的第一作者或者是通讯作者的人 才 华西作为第一层次引进 第二层次相对低 一点 要求在国际的一流刊物中发表论文 目前 华西正在逐渐完善人才梯队的建 设 截至 2014 年 华西引进 千人计划 人才 13 人 引进长江学者 杰出青年 19 人2014 年 华西重点加强人才引进计划 其中千人特 聘教授都是世界顶级专家 包括康裕建教授 还引进了全职的非华裔学者参与科研和学科 建设同时 华西与诺贝尔奖获得者共建实验 室 以加强临床研究 4 5 创新科研平台 华西现在有 4 个科研园区 拥有国家灵长 类实验动物基地 国家级猕猴繁育基地 同时 还设有中国循证医学中心华西现有开放性 的研究室 实验室 34 个 面向全院 全校乃至 全国所有的临床专家 有 11 个临床研究室 包 括泌尿外科研究所 血液研究室等 尽管华西拥有较多数量的研究室 但仍难 以满足全院所有专家学生做实验的需要 因此 华西建立了一个公共的实验技术中心 该中心 有细胞平台 分子平台 病理与图像平台等 其中细胞平台有 7 个细胞培养间和 14 个无菌 操作台 供全院的学生 医生轮流做研究 有专 职的技术员指导做质量控制同时 华西还有 精准医学研究平台等为全院的科研发展提供 保障 在华西的生物治疗国家重点实验室 国家 创新药物研发综合大平台上 有包括药物研 发 中试生产等一系列平台华西获准国家生 物治疗转化医学中心的批复 聚焦生物治疗和 再生医学与组织工程等 有生物制剂筛选平 台 制备平台以及验证平台和 12 个模块 最后 达到工程化 规模化 信息化 面向全国全世界 开放 华西也构建了完整的新药创制的产业服 务链 包括从新药的发现阶段 研究阶段 生产 阶段 都有实验室等支撑平台 组建了临床科 研病种数据以及生物样本资源库 有两个保存 系统 建成之后可以储存更多的样本 学科卓越发展 工程 华西启动了学科卓越发展 工程 即希望学科争创全国第一 全国前三 全国前 6 五 可以是交叉学科 三级学科 可以是亚专 业 专病 也可以是专项技术 目的是调动全院 员工在现有基础上去进步和发展 华西每年投入收入的 2% 也就是 1 亿元 人民币用于学科的建设 每年有创新基金来支 持新的学科在技术方面 医院提供支持使其 做得更好同时 医院更进一步加强支持转化 医学的研究 完善科研评价体系 完善科研评价体系和科研政策医院鼓 励创新 鼓励临床医生收治疑难重症和做复杂 手术 通过绩效导向临床医生开展大手术 因 此大家都愿意创新加大对高水平的 动态的 专职科研队伍的建设 真正拥有一支比较固定 的科研队伍同时在综合绩效改革当中 鼓励 基础与临床的结合 鼓励多学科的交叉联合攻 关 建立有效的科研激励政策 加强国际交流与合作 要瞄准国际前沿 进一步加强交流与合 作华西要求医院的每一个三级学科都要与 国际顶级医院和医疗机构建立联姻关系 实现 全覆盖这个导向之后华西短期和长期出国 交流的人才明显增加 不仅是参加学术会议 更重要的是加强交流和合作 以华西的小儿心脏病学科为例 由于西部 的心脏病患儿较多 华西通过引进多伦多医院 的专家团队 过去 10 年间 多伦多医院每年都 会派专家团队到华西来交流指导 同时华西也 派团队 包括外科医生 麻醉医生等到美国 加 拿大学习 通过这样的模式来提升华西的学科 影响力 提高学科水平 同时与这些顶级医院 建立合作关系 孵化成果促临床创新 孵化成果促进临床的创新有很多瓶颈 如 何突破 这是医院管理层要考虑的问题首 先优化医院的专利成果转化政策 制定最优的 专利及成果转化的相关管理办法及激励政策 从政策导向方面给临床空间以转化 科研业绩方面 华西 2014 年获得国家自 然科学基金 126 项 2015 年获得 149 项 总的 科研纵向经费超过了 2.5 亿元 2014 年发表 SCI 论文 1130 余篇 获得专利授权 89 项 获得 重大科研项目中单项大于 500 万的项目 20 余 项 自主研发并转让上市的生物治疗 再生医 学产品近 10 项 授权专利 247 项最近转让 的创新药物 43 项 转让经费超过 6 亿元 带动 企业投入约 30 多亿元 华西近 4 年 GCP 项目在增加 2014 年是 221 项 组长单位是 90 项 国际多中心 27 项 1 类新药 27 项 生物制品 45 项 三期临床 69 项 等在医疗器械方面 如脱细胞生物羊膜 人 工椎间盘及植入系统的开发也取得了比较好 的成果

8 学科 孙灵芝 电话 编者按 汪忠镐是中国 也是国际著名的血管外科 专家 被誉为血管外科 一代宗师 2003 年 年 近七旬的汪忠镐出现不明原因的喷嚏 咳嗽 流 涕症状 被诊断为 过敏性鼻炎 后逐渐发展为 和睡眠进食相关的咳嗽 呼吸困难以至窒息等 典型的哮喘症状 呼吸科专家理所当然地诊断 为 支气管哮喘 进行常规治疗后 症状略有 缓解2004 年他回到北京宣武医院工作 半年 里先后 5 次因喉部异常发紧 憋气 无法呼吸且 入院抢救 而每次都毫不例外被当作 哮喘 2005 年 汪忠镐在参加一次国际会议时 经一位 国际同行提醒 才意识到自己可能身患 胃食管 反流病 回到国内 他直接到消化科要求进行 24 小 时食管 ph 监测检查 结果提示严重的酸反流 至此终于真相大白原来致命性的呼吸困难是 胃食管反流病引起的一种最严重的呼吸道并发 症 喉痉挛 并非哮喘2006 年 3 月 25 日 汪 忠镐接受胃底折叠术 术后当晚 呼吸顺畅 症 状得到立竿见影的好转 病愈后 汪忠镐辗转反侧 自己亲身经历了 多次呼吸困难抢救 体会到那种濒死感 深受疾 病困扰而得不到正确诊治的痛苦 定有无数同 病相怜者 他树立了一个坚定的信念 必须明 确在 顽固性哮喘 人群中有多少患者属于能治 好的胃食管反流病 必须拯救这些长期饱受病 痛和误诊折磨的胃食管反流病患者 使他们免 于致命性窒息的危险 胃食管反流病误诊多 中国科学院院士 汪忠镐 出镜嘉宾 汪忠镐 中国科学院院士 首都医科大学宣武医院教授 第二炮兵总医院胃食管反流病中心创始者 关于 GERD 的思考 GERD 食管外症状易致误诊 胃 食 管 反 流 病 gastroesophageal reflux disease 简称 GERD 是一种常见的疾 病 但因国内 GERD 引起的食管外症状乏为人 知 而常被误诊为过敏性鼻炎 过敏性支气管 哮喘 冠心病 睡眠呼吸暂停综合征以及慢性 阻塞性肺疾病等 堪称中国最大的诊疗误区 笔者曾因窒息发作奄奄一息数年 尽管没 有烧心 反酸和胸痛 幸而最终发现了 GERD 这个病根 请美国同行 Ibrahim 教授行胃底折 叠术 术后呼吸自如 顿除沉疴 半年后为了 加固治疗效果 又进行了微量射频治疗术经 历生死之境 心有所悟感叹吾辈仍蒙昧至 深 世人之痼疾多因尚未正确认识而身陷苦 海 顿时想到救助同病相怜者和该病亟待急切 深入探索 笔者从积极的抗反流实践和研究出发 仔 细观察其临床特点和抗反流疗效 不但证明了 GERD 与哮喘存在密切关系 还发现 GERD 与 呼吸道乃至更多器官的 千奇百怪 症状存在 着密切关系 GERD 发病顺序与机制如图 1 所 示 图 1 胃食管反流病四期图解 A 胃食管期 胃内容物进入食管 引起烧心 胸痛 背痛 嗳气 腹胀 吞咽困 难等症状 B 咽期 反流物到达咽喉部 引起咽喉疼痛 咽部异物感 癔球症 咳粘液 声 音嘶哑等 C 口鼻腔期 反流物到达口腔 鼻腔或中耳 引起反酸 反食 口酸 口苦 牙 浸蚀症 口腔溃疡 流涕 鼻后滴流 鼻塞 耳鸣 听力下降等 D 喉气管期 反流物进入喉气管 引起咳嗽 咳痰 憋气 哮喘 气管炎 吸入性 肺炎 支气管扩张 肺纤维化等 甚至发生喉痉挛窒息危及生命 经验累积 GERD 抗反流治疗五步法 深入认识 GERD 第一步 生活调理 治疗 GERD 的目的在于控制 患者的症状 治疗食管炎 减少复 发和防止一系列严重的并发症 睡眠时要取斜坡位或适当抬高床 头以减少夜间和卧位时所发生的 反流 进食要慢 少量多餐 餐后 切忌立即卧床减少导致腹压增 高的因素 如不要紧束腰带 避免 便秘和控制体重 尽量不食用高 脂肪食物 巧克力 咖啡 浓茶 戒 烟 禁酒 第二步 药物治疗 GERD 的药物治疗包括胃肠 动力药 胃黏膜保护剂 H2 受体 拮抗荆和质子泵抑制剂(PPI)当 患者有呼吸道并发症时 必须有 相应的治疗 如用缓释茶碱 酌情 吸入福莫特罗和布地奈德吸入剂 或短效的沙丁胺醇和氟替卡松沙 美特罗吸入剂以及适当应用抗生 素等 第三步 胃镜下的食管括约 肌射频治疗 通过对射频治疗和胃底折叠术治疗 GERD 相关 性慢性咳嗽 GERD 相关性消化道症状和哮喘症状 以及 GERD 相关性儿童至成人持续性哮喘的远期随 访 结果显示积极抗反流治疗的良好疗效随访还 发现抗反流治疗可缓解 GERD 合并喉痉挛 慢性阻 塞性肺病 支气管扩张 咳嗽晕厥 肺大泡 肺纤维化 患者的严重呼吸道症状 提示 GERD 可能与这些类 患者的呼吸道症状乃至病变有密切的联系 笔者总结了前 9 年的临床和基础研究指出 咽 喷嘴 是高位反流经过咽部高压带形成不同程度喷 洒的病理生理学基础 进而导致微吸入和气道侵袭 与激惹 解除高位反流则是阻断气道侵袭的关键 故 该病不仅可治 还可预防 从笔者带领团队对 1400 余例射频治疗和 1800 余例胃底折叠术治疗的研究来看 这两种治疗是通 过重建胃食管连接部抗反流机制以达到从根源上解 决反流问题的措施 尤其对于治疗高位反流引起病 变较药物治疗具有更独特的优势对于不能停药 药物治疗缓解不理想 以及药物治疗无效的患者 经 细致的临床评估后 采取更积极的抗反流治疗可最 大程度缓解症状 从而使患者获益笔者提出了对 重度酸反流的 GERD 合并哮喘患者施行胃底折叠加 高选择性迷走神经切断术 实践表明此联合术式显 著提高缓解呼吸道症状的效果 由于长期服用药物及加倍服 用药物剂量者不能停药 且无效 时 再者 在食管下端贲门括约肌 松弛时 反流物可直喷喉部 显然 已属机械性病理改变 或呼吸道 并发症严重 如哮喘样或窒息性 发作 而不能控制者此时 需以 微量射频法对食管下段进行微创 治疗 增厚肌层 收紧贲门 上述 新技术为 GERD 的治疗带来了简 捷和创伤小的优点 而且有望在 对 GERD 患者施行胃镜检查诊断 的过程中 同时完成该类治疗 第四步 腹腔镜胃底折叠术 和膈疝修复 对于有食管裂口疝超过 2cm 病人 射频效果不佳 需通过腹腔 镜施行胃底折叠术 在食道下段 形成一抗反流瓣膜 以实现控制 或减少反流的目的 第五步 肠道改道 上消化道手术后反流的病 人 尤其是贲门切除病人 则需考 虑行 Y 型空肠改道控制反流 强力的胃酸和胃十二指肠酶为消化 食物之根本 唯有胃黏膜才具备特有的 抗胃酸和胃酶的功能 而食管黏膜却不 能承受胃酸的刺激 胃酸反流至食管可 立即引起烧心的感觉 喉 气管 支气管 等呼吸道黏膜 则更无抵御胃酸的能力 一旦接触胃酸 立即会引起呼吸道平滑 肌的强烈收缩 呼吸困难 和黏膜的大量 分 泌 痰 以 及 反 射 性 的 剧 烈 咳 嗽 排 痰 此乃为哮喘样发作以至窒息的根本 原因所在再是阻断胃食管的高位反流 的效果较阻断低位反流明显为好 这就 是患重症食管外疾病者 如哮喘 可以得 到更好疗效的理由 如果临床医师注意观察 在医疗工 作岗位以及日常生活中 可能会发现一 些有哮喘样发作 顽固性咳嗽 伴咳痰 的患者他们可在老年 青壮年乃至儿 童期发病 在餐中 餐后或夜间入睡时症 状发作 经过长期的哮喘治疗 症状却不 能得到明显的改善如遇这种情况 应 警惕他们的症状很可能就是 GERD 的严 重 可能是致命性的 呼吸道反应 后记 胃食管反流性疾病是同 哮喘 高血压病 心脏病 糖尿 病等常见病一样 严重影响着 人们健康的疾病但迄今 国 人尚远未对此病引起足够的 重视 尤其是那些在进食或睡 眠时经常发生剧烈的咳嗽 咯 痰 气短 喘息或呼吸困难者 他们的症状很可能是由 GERD 所引起因而 有必要 加强对该病进行深入的调查 积极的研究和广泛的宣传 以 提高医患双方对该病的认识 使 GERD 患者 尤其是伴有哮 喘样发作的患者 尽早得到正 确的诊断和及时有效的治疗 通讯员 胡亚辉

9 08 科室 孙灵芝 电话 学科带头人 大 胃食管反流病 GERD 的症状表现除了典型的反酸 烧心外 其食管外症状如流涕 胸痛 反复咳嗽 呼吸困难等 很容易被误诊 为鼻炎 冠心病 哮喘等疾病中国著名的血管外科专家 中国科学 院院士汪忠镐因患胃食管反流病被误诊为哮喘 而饱受病痛折磨 出 生 但这也促成他在中国人民解放军第二炮兵总医院建立了国内第一 缺 个 胃食管反流病中心 该中心集合了消化内科 呼吸内科 胃肠外 陷 科 胸外科 耳鼻喉科等多学科团队 上万名以咳嗽 哮喘为主要表 现的胃食管反流患者得到正确诊治 汪忠镐 中国血管外科的开 拓者 中国科学院院士 首都医 科大学北京宣武医院教授第 二炮兵总医院胃食管反流病中 心创始人 从国外引进国内首台 微量射频治疗仪 至今为几千名 GERD 源哮喘患者做出了正确 诊断 且治疗效果明显同时 汪忠镐创新性地提出 GERD 治 疗 五步法 构建了完整的抗反 流治疗体系 误诊误治杂志 刊 登其前 200 名接受射频治疗者 的结果和感悟 历史性地提出了 以胃食管交接处为启动器 以咽 为反应器 以口鼻为效应器 以 喉气管为喘息形成器的临床征 候群 称为 胃食管喉气管综合 征 或 两管一腔综合征 该新 概 念 的 提 出 为 很 多 患 GERD 哮喘 重症咳嗽 咯痰等常 见病和多发病患者带来了希望 以至新生 在医学领域中也构 成了一种概念性的改变或突 破裘法祖院士特别推崇他的 科学精神和一生为病人的高尚 情操 并对他的这一概念给予了 很高评价 掌门人出镜 吴继敏 吴继敏 第二炮兵总医院胃 食管反流病科主任 硕士研究生 导师 兼任中国医师协会外科分 会疝和腹壁外科医师委员会委 员 中华医学会消化病分会食管 疾病协作组委员 中华胃食管反 流病电子杂志副主编 多家杂志 编委专注于胃食管反流及相 关疾病的研究 参与组建国内首 家胃食管反流病科 擅长腹腔镜 下食管裂孔疝修补及胃底折叠 术 腹腔镜 heller 括约肌切开术 及其他腹腔镜手术 还擅长胃镜 下微量射频治疗胃食管反流 病特别在腹腔镜抗反流手术 方面积累了丰富的经验 行腹 腔镜胃底折叠手术两千余例 病例数居国内首位 形成规模 化和专科化效应 并形成一整 套针对各种类型反流采取的综 合 治 疗 模 式 发 表 论 文 40 余 篇 获军队医疗成果二等奖 1 项 三等奖 2 项 国 汪忠镐 做胃食管反流病多学科诊疗 第一科 中国人民解放军第二炮兵总医院胃食管反流病科主任 吴继敏 中国 GERD 第一科 缘起院士的误诊与自救 2003 年 中国科学院院士汪忠镐身患胃食管反流病 以下简称 GERD 却被误诊为哮喘 因此很 长一段时间里都没有得到正确诊治而饱受病痛的折磨最后于 2006 年初悟出病因并得到救治后 汪忠镐决心发现和救治那些长期被误诊的反流性 哮喘 患者2006 年 4 月 由汪忠镐院士牵头 在 中国人民解放军第二炮兵总医院 以下简称 二炮总医院 成立胃食管反流病中心 该中心不仅被批准为 第二炮兵胃食管反流病研究中心 也是国内首家 胃食管反流病专病中心目前是国内乃至世界上唯一一家拥有独立病房的 胃食管反流病的专病治疗和研究中心 以胃食管反流引起的咳嗽 哮喘等食 管外症状患者为主要的研究和治疗对象 以胃镜下微量射频治疗 腹腔镜胃 底折叠术为主要特色 结合规范化的药物治疗 并集合消化内科 呼吸内科 胃肠外科 胸外科 耳鼻喉科等相关临床科室的优秀人才 对 GERD 进行全方 位的研究 中心成立至今 共完成 1500 余名 GERD 患者实施胃镜下微量射频治疗 其中 900 余名为胃食管气道反流患者 并成功为 2000 余名 GERD 患者开展 实施了腹腔镜胃底折叠术 其中三分之二以上的病人是以咳嗽 哮喘等呼吸 道症状为主的病人 疗效显著 团队风采 奔走呼吁 GERD 的普及与推广 由于国内老百姓对 GERD 的认 知度较低 且误诊率较高 因此中心 成立之初 鲜有患者前来看病作 为一名医师同时也作为一位曾经的 GERD 源重症 哮喘 患者和一名志 愿者 中心创始人汪忠镐院士为了 救治罹患胃食管反流相关性严重呼 吸道症状 尤其是哮喘患者 通过在 二炮总医院大门口采取挂横幅义诊 的方式来发现类似病例 同时在电 视 报纸 期刊等各大媒体向全社会 发出 胃食管反流病不容忽视 的呼 吁 经过一段时间的艰苦努力 前来 就诊的患者数量逐渐增加二炮总 医院胃食管反流病中心也发展成为 拥有独立病房 门诊 检查室 治疗 三大技术 间和临床工作和研究人员的科室和 团队 除了老百姓外 中国的临床医 生对 GERD 的认知度也不高 内科 学 第四版之前甚至没有胃食管反 流病这一章节 老一辈医生对该病 认识不足 很多医学院校不教胃食 管反流病这一章节 因此 中国各专 科医生对 GERD 的关注和重视迫切 需要提高二炮总医院胃食管反流 中心从 2007 年开始进行概念和技 术推广 在全国十余家医院分别成 立胃食管反流病中心近年来 国 内 有 关 GERD 的 文 献 报 道 逐 年 增 加 也引起了专科医师更多的关注 创新理念 内外科相结合的综合治疗模式 2006 年 胃食管反流中心引进 射频治疗仪 开始拥有除生活调 理 抗反流药物以外的更积极的食 管腔内抗反流治疗仪 创新性的用 于 治 疗 GERD 的 食 管 外 病 变 和 症 状2007 年 在射频治疗 GERD 相 关严重呼吸道症状 200 例的基础上 提 出 了 胃 食 管 喉 气 管 综 合 征 GELTS 的概念 并将该综合征分 为四期 胃食管期 咽期 口鼻腔期 和喉气管期同期 Ibrahim 教授应 邀来华 向中心传授了腹腔镜胃底 折叠术 中心于 2010 年报告了百例腹腔 镜胃底折叠术的良好疗效 目前中 心的治疗患者已达 2100 多人中心 经过多年努力逐步形成了治疗 五 步法 即生活调理 药物治疗 胃镜 下射频治疗 腹腔镜胃底折叠术和 胃肠改道术 通过治疗后不同程度 减少反流量 频次和反流高度来实 现疗效这些治疗方式相互补充 相辅相成 构成了完整的抗反流治 疗体系 2010 年 中心将临床实践中救 治的以胃食管喉气管综合征为特点 的大量病例集结成书 名为 食管反 流与呼吸道疾病 由人民卫生出版 社出版2012 年 中心提出 GERD 诱发的哮喘是一个新的疾病实体 的观点得以英文发表 引领国内 GERD 治疗 二炮总医院胃食管反流中心的代 表性技术有 (1)胃镜下微量射频治疗 该技术主要是利用射频产生的热能对 贲门括约肌进行烧灼治疗 从而增强 贲门的抗反流能力中心在国内率先 开展该项技术 到目前为止 共完成约 1500 余例 其中 900 余人为胃食管气 道反流患者(2)腹腔镜胃底折叠术 用胃底部分或全周包绕贲门 形成抗 反流的瓣膜该技术在欧美国家非常 普遍 曾被誉为 金牌手术 但在国内 开展非常少 而中心已形成规模开展 病例数在全国遥遥领先 3 腹腔镜 Roux-en-Y 改道手术 胃食管反流中心针对几种特殊类 型反流 或复杂反流 开展多种腹腔镜 抗反流术 具体包括贲门切除后胃食 管反流 胃大部切除毕Ⅰ式吻合术后 反流 胃大部切除术后毕Ⅱ式吻合术 后反流 全胃切除加食管空肠毕Ⅱ式 加 Brown 吻合术后严重胆汁反流 全 胃切除术后连续性间置空肠代胃术后 反流 袖状胃切除术后胃食管反流 胃 底部分切除术后胃食管反流 贲门失 弛缓症 十二指肠淤积症 肠系膜上动 脉压迫综合征 等 中心还进行了大量实验研究 包 括胃食管气道反流的动物模型制备 大鼠气道反应性测定 支气管肺泡灌 洗液细胞计数及分类 病理切片观察 气道炎症细胞组成 大鼠喷射机制的 验证研究等 通讯员 胡亚辉 整理

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11 10 人文 邵志深 电话 思念是一种很玄的东西 如影随形 歌声 是最容易勾起人回忆的 漫漫旅程 总有一些事情或 人在某个阶段让人记忆深刻 回想起来 个中的酸甜 苦辣如数家珍般的涌入脑海 或欣喜 或忧愁当我 倒叙一样地一点点回看自己走过的足迹 深深浅浅 亦喜亦悲 生命的温度 中国医学科学院北京协和医院 任庆宇 没有 悬壶济世 的伟大抱负 也没有 白衣天 使 的崇高情结 只是随遇而安的服从专业调剂大 学过程中 我只是把医学当成一种专业知识来学习 甚至进入临床实习阶段 也只把它做为得以维生的 工作来看待 直到遇到他 那个 刻薄 的病人 才让我重 新审视这个职业也正是那一次的冷嘲热讽让我亲 眼看到 白衣的色彩 亲手摸到 生命的温度 他是肿瘤科的一个老病人 定期来科里做化 疗我在实习期认识他的时候 他的病已经是晚期 了高高的个子 却因为长期的癌痛折磨和化疗的 副作用显得佝偻 但厚厚眼镜片下的一双眼睛却炯 炯有神那眼神总是冷冷的 却好似包含着无数的 信息 仿佛能看透一切 让人不寒而栗病房里常常 传出他侃侃而谈的声音 听来那是一种强迫性的思 维霸占 总是让别人没有发表意见的余地基于此 我很不喜欢他 因为那种目中无人的自高自大必 须要接触的时候 我也只是例行公事后便早早逃离 冲突发生在我带另一位病人做 CT 检查的时 候 那位病人对 CT 造影剂过敏 担心 CT 平扫也会 有影响当我正耐心地向病人解释的时候 被他打 断了他自以为是的解释了整个检查过程 接着便 对我的工作进行了全盘的否定 激烈的言辞让我没 有反驳的空间 只能生气地扭身出去了之后的事 情管床医生妥善的解决了 但他仍坚持我什么也不 懂 差点害了病人 从那以后 于我 他便是一个躲不开的魔咒只 要见了我 他便提起那件事情 接着便是疾言厉色的 指责 言辞中所携的不屑与鄙夷 直逼心底 使我发 凉般的颤栗辩驳过几次 换来变本加厉后 我便如 避瘟疫般躲着他 以为耳不听 心不烦偶然间一位 护理员对我说 你到底怎么得罪 XXX 了 他到处散 播你什么都不懂 那一刻我气得颤抖 委屈 愤怒 屈辱让我脑中一片空白 牙齿不知何时咬破了嘴唇 那一次 应铃进病房 病人问我另一组化疗药何 时配好 正配着呢 我话还未说完 他又打断了 我的话 你别问她 她什么都不懂 又开始絮叨的 时候 我彻底爆发了不记得当时冲他喊了什么 只 记得乱嚷嚷一通后 摔门而出 留下一病房的责骂 声 我宁愿实习的评价不好 也不要再受这种委屈 了 那是我当时唯一的念头回到休息室 不由自 主地嚎啕大哭想到他对我一无是处的否定 想到 大家对我不信任的眼光 想到离家在外受到的莫名 委屈 那种发自心底的疼痛 难过与无助 伴着声嘶 力竭的哭声发泄出来哭声惊动了午休的医生 我 嘶哑的声音伴着止不住的抽泣 让她愣着不知所措 事后 带教老师了解了前因后果 说了很多 却 只有一句击中我心底最柔软的地方 他是病人 那 一刻 委屈还在 但所有的情绪却都平复下来 他是病人 我脑中反复盘旋着这一句话 各种想法也如潮水般涌来 病 一个让我想而生畏 的词 心底也是无端的排斥和胆怯而他就是病人 一个晚期的癌症病人 除了疾病的折磨 还有看不到 希望的未来那种对明日没有把握的生活是一种怎 样的空洞与绝望 晨起暮落于他究竟是庆幸还是煎 熬 液体单调的嘀嗒声中有多少想法在他脑中盘 旋 那把双刃剑的化疗药带来的是生的盼望还是难 捱的折磨 担忧和恐惧是不是时时在瓦解着他的意 志 癌痛的难忍和化疗药的副作用是不是无时无刻 不在侵蚀着他求生的欲望 站在旁观者的角度 赋予他的应该是同情和怜 悯 是体恤和宽容现在 加上护士的称谓 而我的 定位在哪里 我的心态里要加入怎样的成分 才有 资格撑起头上这顶洁白的 燕尾帽 关爱 照 顾 体谅 安慰 陪伴 那天的日记里出现了很多 耳熟能详的词语 但似乎都太过浅显 是的 我的工作面对的不是冰冷的液体 也不是 枯燥的医嘱 更不是尖锐的针器 而是生命 那是 流淌着热血的躯体和跳跃着思想的灵魂我肤浅地 只把它当成一种工作 实在是对这身白衣的亵渎 那一刻我为自己长久以来所持的想法感到羞愧 也 在那一刻我捕捉到这份工作的内涵 那是生命的 延长线 生命的另一种延续 11 月 15 日下午 1 点 湖南汨罗 17 岁的何森因意外 车祸停止了呼吸然而 与大多数人的离去有所不同 这个停止了生命的少年随即被推进手术室 进行了器官 摘除手术他的肝脏和肾脏被取下 将分别用于 3 名重 症病人的移植手术 中国自古以来就有 死后要留全尸 的观念 这在很 大程度上也成为了我国器官捐献率一直过低的原因之 一继本报前期报道 器官转运 话题之后 有关器官捐 献的问题也日渐引起了人们的重视据中国人体器官捐 献与移植委员会主任委员 中国医院协会 OPO 联盟主席 黄洁夫介绍 我国目前每年约有 30 万患者急需器官移 植 但每年器官移植手术仅为 1 万余例现阶段我国的 再一次见到他的时候 是半个多月后了我正 常班 在病房门口负责收病人他进来的时候 我心 里习惯性的恐惧一闪而过 但很快便平静下来没 有以往的那种挑剔霸道的架势 他蹒跚着脚步 虽然 被家属撑着大半个身体 但极度消瘦的身躯仍是不 自主地向下坠我赶忙把自己的椅子搬了过去 再 次对上那双曾让我惊恐的双眼 里面有太多的内容 我读不懂 唯一知道的是他的病又加重了 那一次的住院 他一直很安静 极少的言语 偶 尔的呻吟声甚至让人有些不习惯或许他以往的高 谈阔论只是在寻找存在感 以至于那种处处为难也 是在证明自己被人需要的价值好几次 我望着他 不盈一握的身躯 好想去抱一下 感受一下他的温 度 告诉他我的转变那时 对他 我除了怜悯更多 的是心疼 匆匆结束实习 又匆匆踏入工作岗位谈不上 肩负使命感 只是对生命的敬畏和触手可及的温度 让我的脚步沉稳而踏实 而他 却在那个秋天伴着落 叶一同枯萎了 又是秋风扫落叶的季节 记忆总在时间 地点正 确时复现 看到那时青涩的我 想起最后时光中的 他 更望见我们 擦肩而过 时 我白衣中所刻入的 生命的温度 作者简介 特约记者 王建新 公民身后器官捐献率仅约 0.6/100 万人口 是世界上器 官捐献率最低的国家之一 15 日~16 日 两台肾移植和一台肝移植手术分别在 岳阳和长沙的三家医院完成 且受者目前状况良好 正在 积极康复中何森及其家人用自己的行动书写了人间大 爱 让生命有了另一种延续 如果儿子的器官可以挽救其他人的生命 这也是对 我们的一种安慰 感觉他依然活在这世间 这也算是他为 这个社会做的最后一点贡献吧 何森的父亲何吉常说 汨罗市红十字会秘书长韩秀明介绍说 何森器官的 成功捐献 意味着汨罗市器官捐献零的突破 何森也成为 该市首位成功捐献了遗体器官的市民 任庆宇 女 2010 年 毕业于泰山 医学院护理 学院五年制 本 科 后 于 北京协和医 院从事临床 护理工作至 今

12 职场 刘文君 电话 医生太累了 患者会安全吗 本报记者 刘文君 司机连续驾驶机动车超过 4 小时未停车休息或者停车 休息时间少于 20 分钟就是疲劳驾驶 中华人民共和国道路 交通安全法 第二十二条规定 过度疲劳影响安全驾驶的 不得驾驶机动车 如果这条法规放在医疗行业中 我想所有 的医护人员都不得不被停职了中国医师协会发布 中国医 师执业状况白皮书 指出 我国的标准工时为职工每日 8 小 时 每周 40 小时 而医师平均每周工作时间 52.72%在 40 小时 60 小时 32.69%在 60 小时以上而住院医生的工 作性质更使他们刷新了一周工作破百的记录 医生 累吗 24 小时值班制度是我国有住院医师培训制度以 来一直遵循的 国内大多数医院管理者甚至还形成了 一个观点 不经过 24 小时刻苦的 魔鬼般 的住院医 师培养过程不可能成为一名好医生在他们日常工作 中 特别是在抢救患者时 医生必须全身心投入工作 这种工作是需要在高速运转的思维和高度集中的注意 力配合下才能完成的 而且是高强度 长时间且超负荷 的 临床医生完全不可能按 8 小时工作制进行工作 除此之外 他们还要花费大量时间处理复杂的医患关 系 医保支付等问题而住院医生的学生身份又使他 们必须抽出一定的时间进行学术研究及知识总结这 样算下来 每天工作 10 小时~12 小时根本不足为奇 如果遇到特殊情况 无论是否值班 不管睡得多熟 都 要随叫随到 不能有半点马虎某院离职医生说 以 前在医院的时候 当班 32 小时是常有的事 当日早上 7 点到院 晚上又排值班 次日还得上 8 小时班 才能回 家 过年或是长假人力仅剩一半时更恐怖 往往今天进 医院了 后天早上才回家 另外 医生们超负荷工作并不是完全由制度缺陷 和人手不足引起的 更多的应该是来自职业的使命感 和责任感许多医务人员嘴上抱怨工作量太大 但当 病人来到面前 就立刻收声 开始看病 手术没有医 生会对一个生命垂危的病人袖手旁观 因为对他们来 说 那样的行为无异于一个刽子手前段时间 福建省 立医院五官科主任被患者砍伤 医院的所有医护人员 都愤怒不已 但当行凶者在派出所高血压发作又被送 回省立医院救治时 医生们虽然满心愤怒 却依然尽职 尽责为他治疗 医生 超长待机 状态 Vs 患者安全 海量的数据说明了同样的事 情 一旦人类超过了生理上的某一 点 发生错误的风险会显著增加 美国著名睡眠医学专家 Ann Rogers 博士说道 我们应该慢慢开始 接受我们是有生理极限的 从生物 学上讲 我们无法做到我们试图做 到的所有事情 从医疗行业的职业特殊性而 言 医护人员疲劳与不良事件的发 生确实存在联系长时间的睡眠不 足或睡眠质量不好可能会引发许多 问题 包括 注意力涣散 无法集中 精力 积极性下降 解决问题能力降 低 易怒 健忘 易混淆 信息处理和 判断力迟钝或错误 沟通障碍和反 应时间长等等因此 医护人员的 长时间工作不休息 其认知功能势 必下降 临床判断能力也会下降 跟 喝醉酒没什么两样 但是医生要开 药 开刀 这些是不允许出现任何差 错的谁会敢让一个喝醉酒的人给 自己做手术呢 实际工作中 由于 医护人员过度疲劳 导致医疗失误 或因值班医生睡着引发的医疗纠纷 也确实屡见不鲜 有研究显示 内科医师的疲劳 和忧虑可显著增加发生医疗事故的 风险 在对 380 名在 2003 年 2009 年接受培训的住院医师的调查中显 示 93.7%的医生提供过错误数据 39%的医生表示在此期间至少发生 过一次医疗事故 美国的 Libby Zion 法案就是 来 自 于 一 场 医 疗 事 故 1984 年 3 月 在美国就曾发生过一场具有 革 命性意义 的医疗事故纽约一家 医院的住院医师连续工作 36 小时后 发生了一起药物处方错误 导致 18 岁的患者利比 锡安发生了严重的 五羟色胺综合征 5-HT 综合征 最后死亡随后对这起死因的调查 致使贝尔委员会成立 并在 1989 年 通过了一项规定 即要求在纽约的 住院医师每周工作时间不超过 80 小时 每次连续工作时间不得超过 24 小时实际上 这项法案在之后 的 14 年 中 执 行 效 果 并 不 理 想 2003 年 ACGME 美国毕业后医学 教育委员会 又提出了一项强制性 规定 即住院医师一周工作时间不 得超过 80 个小时 而且每次值班之 后需要休息 10 小时 以防止住院医 师疲劳 减少医疗事故的发生不 执行此项规定的医院 其住院医师 培训项目不会得到认证 结语 当前绝大多 数人还是认为 医师只有通过长 时间的工作值班 才能得到充足的 专业训练和实践 经 验 减 少 工 作 时间必定也会降 低 临 床 技 能 但 这只是问题的一 个面即使韧劲 儿再足的松柏 也有被压垮的时 候在长时间的 连 续 工 作 下 很 可能是用牺牲患 者的健康或生命 换取住院医师的 工 作 经 验 孰 重 孰轻不言而喻 敖登托雅 达瓦苏荣 死亡本应是舒适的 众所周知 蒙古地广人稀 有三分之一 的人口生活在贫困线以下 护士的月工资在 今年 10 月 经济学人 100 美元左右这样的一个国家竟然能够取 智库 EIU 发布 2015 年 得如此骄人的成绩 很大程度上要归功于有 度死亡质量指数 报告 在 蒙古姑息治疗之母 之称的敖登托雅 达瓦 对全球 80 个国家和地区 苏荣 OdontuyaDavaasuren 医生 死亡质量指数 的调查排 达瓦苏荣是位于乌兰巴托的蒙古国医 名中 英国以 93.9 分排名 学 科 技 大 学 Mongolian National Uni第 1 位 中国大陆以 23.3 versity of Medical Sciences 的 家 庭 医 分排名第 71 位几近倒 生和教授在 2000 年瑞典的一个医学会议 数的排名令我们这个泱泱 上她第一次接触到了临终关怀 我们当时 大国十分尴尬也许有人 甚至都没有临终关怀的专业术语 达瓦苏 会说 东西方的文化差异 荣医生说道 在那儿摆着呢 我们信奉 瑞典的会议结束后 达瓦苏荣和她的学 的是生命无价 只要有一 生拜访了一些重病患者 我看到那么多的 线希望 让患者和家属付 人在受着病痛的折磨 他们所承受的不只是 出再大的代价或者尊严 身体的痛苦 还有心理问题 经济问题和精 也要让生命多延续几天 神问题 达瓦苏荣表示此外 蒙古的很多 但同样作为东方国家的蒙 家庭不惜倾家荡产到中国和韩国寻找更好 古却以 57.7 分位列总排 的治疗 也会有很多病人因忍受不了疼痛又 名 28 甚至超过了许多发 没有药物而选择自杀看到患者经历 不必 达国家 要的痛苦 和自己的无能为力让达瓦苏荣决 心 改 变 这 一 切 但 是 这 是 一 项 艰 巨 的 任 府那里领到 图格里克 蒙古货币 相 务 当于 18 美元 直到患者死去在其首都乌 起初 达瓦苏荣根据世界卫生组织的建 兰巴托 有 60 张病床专门用于姑息治疗 议提出 蒙古需要 150 张临终关怀床位可 今年 10 月 蒙古卫生部签字保证将在 2017 当时蒙古卫生部的回复是 你到底在讲什 年之前 在全国提供 596 张用于姑息治疗的 么 活着的人我们都没钱管 为什么还要在 病床 快死的人身上花钱 达瓦苏荣现在的目标是 将姑息治疗扩 之后 达瓦苏荣和同事首先将国际上关 展到非癌症患者和晚期儿童患者她的另 于姑息治疗的资料翻译成了蒙文随之 在 一项工作是将姑息治疗的死亡人数列在医 索罗斯旗下的慈善基金 开放社会基金 院系统之外 这样医院才不会因为担心死亡 会 Open Society Foundation 的 资 助 率上升而排斥姑息治疗 下 她开办课程 向护士和医生讲授姑息治 达瓦苏荣认为 好的死亡应该是 舒适 疗 并从美国加州和弗吉尼亚州分别请来从 的 和爱的人在一起 听到想听的话语因 事临终关怀的医生和护士 给蒙古的医护人 为人的听觉是最后消失的 哪怕最后患者已 员进行培训同时 他们还改变了处方规 经没有了意识 他也能听到身边的人声音 则 让备受折磨的患者可以得到廉价的止痛 生命开始于爱 也应该终结于爱 药以前 只有肿瘤学家才能开具吗啡 而 敖 登 托 雅 达 瓦 苏 荣 Odontuy他们最多能给一位患者 10 份剂量现在 adavaasuren 蒙 古 国 医 学 科 技 大 学 肿瘤学家 家庭医生都有权利根据患者需要 Mongolian National University of Medi每 7 天开一次这类药物 直到患者去世 cal Sciences 的教授 博士 蒙古姑息治疗 在达瓦苏荣和同事们的不断努力下 现 之母 文君 整理 在照顾晚期患者的贫困家庭每月可以从政

13 12 摘要 王治朝 电话 热点关注 深化医改必须走出 唯临床 怪圈 吴秋芳 以 唯临床 为主导的医疗服务体系到了必须改革的关口 唯临床 只见疾病 不见患者 以追求经济利益为医疗服务 首要目的 导致的过度医疗严重破坏我国基本医疗保障制度因 此 深化医改必须走出 唯临床 的怪圈 研究者认为 只有在以下四个方面下功夫 才能走出 唯临 床 怪圈 一 从哲学层面倡导医生理性行医改变要求医生把疾病赶 尽杀绝这种违背客观规律的传统做法把要求医生做到理性行医提 升到战略高度 让其怀有敬畏之心 不超越医生伦理道德底线可 做可不做的手术尽量不做 可用可不用的药最好不用 能小手术解 决的决不做大手术 可减少痛苦的尽量不增加痛苦 把 过度医疗 之风 降下来 二 从务实角度更新卫生事业投入思路新的财政补助应该改 变拆东墙补西墙的老路 投资的重心应该用在调动医务人员工作积 极性 改善医务人员生活工作条件 提高医生业务水平等方面 使 互联网医疗行为的讨论与分析 王安其 随着科学技术的迅速发展 人们在网上求医的需 求也日益增加 互联网医疗成为人们防治疾病的又一手段 互联网医疗若能够实现与实体医院有机结合 将凸显互联 网医疗的价值 为医院的可持续发展增添新的动力 这也必将 成为医疗发展的新趋势但由于我国互联网医疗尚处于起步 阶段 因此 针对互联网医疗发展中存在的机构资质问题 医 师个人行为引发医疗纠纷的问题 监督管理问题 研究者提出 以下四点建议 一 建立有效监管机制国家有关部门应当制 定相关法律法规 从法律层面界定相关概念 规定从业范围 明确服务权限 确保为患者提供医疗服务的机构及医师资质 合法同时 国家还应当制定互联网医疗行为相关的质量控 制标准 规范医疗机构及医师的服务质量二 明确医疗机构 及第三方机构的执业权限及范围从事互联网医疗行为的机 构应当明确区分各自职权 对不同服务项目的机构资质和人 员准入问题做出不同规定三 规范医师个人行为医师个 人应当遵守法律法规的规定 在正规医疗机构网站上为患者 提供医疗诊疗 咨询服务医师个人在微信 QQ 微博上做出 的医疗行为 应当只局限于医疗咨询服务 从而避免因诊疗行 为引发医疗纠纷导致个人承担法律责任的情况发生四 保 护患者合法权益患者在选择互联网医疗时 一定要理性看 待 通过正规渠道就医同时 不能够完全依赖互联网医疗 除慢性病等不危急的疾病可以选择互联网医疗外 对于疑难 杂症 仍需要亲自前往医疗机构与医师进行面对面的咨询与 诊疗 摘自 中国医院 2015 年 10 月 壹周医书 摘自 中国医院管理 2015 年 9 月 管理提示 张博等 住院医师规范化培训作为毕业后医学教育的重 要组成部分 对于住院医师良好的职业道德 扎实的医学理论 知识和临床技能的培养起着不可或缺的作用如何保障培训 质量 提高培训效果是工作中亟待解决的问题 研究者结合安徽医科大学第二附属医院住院医师规范化 培训工作实践 探索构建住院医师规范化培训考核体系 为提 高住院医师规范化培训质量提供有力抓手这一体系的优点 是 一 以胜任力为导向胜任力 一般定义为特定岗位必学 的所有能力的综合按照由低至高的顺序 胜任力通常可以 分为动机 特质 自我概念 知识和技能以胜任力为导向 培训和考核医师作为住院医师规范化培训考核体系的核心 是为了培养具备专业素质 沟通能力 协作能力 管理能 力 健康促进能力和职业道德,能够独立面对病患诊疗专科疾 病的医师因此对于住院医师理论和技能考核在整个考核体 系中占了 30% 考核体系同时注重的是将规培医师的人文素 养 职业道德 团队协作能力 医患沟通能力和自我学习能 力纳入到考评体系中 这些在考核体系中占到了 70%二 规 培医师和带教老师考核相结合同时考核住院医师和带教老 师 一方面能有效地提高住培和带教的积极性 另一方面规培 医师的考核和带教老师的考核相互印证 让规培工作开展的 更加全面 规培内容更加细致 一定程度上避免了弄虚作假 以工代培的情况发生 我国公立医院薪酬管理缺陷及改革探讨 POINT OUT RECOMMEND 特别推荐 以胜任力为导向的住院医师规范化培训考核 体系构建 医生心无旁骛地 理性地 无私地为患者服务最大限度地调动医 生的积极性 并使医生通过改革获得较大的收益回报 从而为自身 获得较高的社会地位奠定物质基础 三 健全三级医疗网络 把医疗服务的重心沉在网底依靠完 善区域卫生规划 强化医疗机构的功能和分工 提高基层服务能 力 宣传教育 人性化引导等举措 建立分级诊疗制度解决问题 的关键需要全社会合力推动医改向深层次掘进 引导优质医疗资源 向基层流动 建立真正有效的分级诊疗模式 从而消除大医院的就 诊压力 四 完善法律法规 筑牢管控过度医疗的防火墙用 医师 法 医德规范 约束医院和医生的医疗行为通过监督 加强自律 等方法 用理智驾驭情感 用道义统帅利益 用全局制约局部 用长远 利益规范眼前利益使我国医疗卫生工作步入良性循环轨道 摘自 医学争鸣 2015 年 10 月 张华等 公立医院薪酬管理是医院人力资源管理和我国医疗 改革的重要内容 当前公立医院薪酬管理存在弊端 卫生支出占 GDP 比值过 低 薪酬待遇水平较低 薪酬制度不合理 忽视内在报酬作用对 此 研究者提出四大建议 一 加大政府投入建立稳固的较高薪 酬投入保障制度 扩大对基础建设 大型实验器材设备等投入 动 态调整工资总额 但要突出公立医院公益性建立财政补偿机 制 对公共卫生事件的政策性亏损进行补贴 提高医生技术劳务 价格 降低药品 医疗器材价格 确定多种形式的薪酬付费方式 把药品加成收入转变为医事服务费二 提高薪酬水平淡化绩 效工资 建立较高水平的薪酬制度 以岗位 职称 年资为评价指 标的固定工资需达到总工资 60%以上 辅以超时超额工作补贴 建立具有中长期激励效果的薪酬制度 实现 高薪养廉 同时需 要建立监管机构 加强对医院和医生行为的监管 突出医院公益 性特征 提升医生的社会人形象三 确定合理评估指标薪酬 绩效指标的确定应当明确 科学 可控 可操作 有依据 指标考核 应侧重医疗服务质量 工作量及成本控制 体现薪酬的公正 公平 透明性公立医院可以普及国际上薪酬水平确定通常采用的要 素评估法四 健全内在报酬体系提高高层次人才升值空间 提供良好的工作环境 创建良好的医院文化 根据个体差异实现 差异化激励 发挥薪酬分配的最大激励效果 摘自 中国医院 2015 年 10 月 非营利性医院的企业式经营 向长庚医院学管理 作者 王冬 黄德海 出版社 化学工业出版社 日期 2014 年 6 月 长庚医院系由 经营之神 王永庆先生捐 资创建 是世界上规模最大 经营绩效管理最 佳的非营利性综合医院之一本书选择长庚 医院为单一研究对象 以 企业式经营 为理论 主轴 通过大量实地访谈和调研 完整而系统 地记录 分析和总结了长庚医院的管理思想 方法和经验 内容主要涉及医管分工合作 幕僚角色及职能 责任经营 制度 品质管控以及绩效评核与奖励制度等领域 对于中国大陆各级 各类医院 在当前医改背景下迅速提升管理水平 实现降本增效 均具 有重要借鉴作用和参考价值 文摘 几百个大类 几千种产品 如果都由一个公司或集团进行生 产和销售 那么势必会造成产销严重脱节 危及集团的产业结构和产 品结构 并进而造成公司人浮于事 成本居高不下 竞争力完全丧失 随着台塑企业规模的扩大 领导中心权力愈发显得太集中 产生了僵 化情形 管理往往不够完整周全 甚至产生不当的管理措施 致使日常 管理出现了许多不符合实际情况的种种异常问题为了避免因企业 规模庞大而走向衰退 王永庆在这些问题出现苗头时 便立即从经营 管理制度着手 按产品类别将企业划分为多个事业部 让各事业部自 负经营责任总公司只负责制订经营目标 订立各项绩效奖励办法 促使各事业部为达成经营目标而不懈努力

14 交流 王治朝 电话 从皇家萨里郡医院看英国医疗体系 全民免费 流畅运转 中国医学科学院北京协和医院妇产科主任医师 曹冬焱 受医院 百人计划 资助 我赴英国皇家萨里郡医院参观学习半年 有不少的感觉和见闻 英国全民免费的国家保健医疗系统 NHS National Health Service NHS 的准则是 所有人都能享受 以需要而非支付能力为基础的全面免费服务NHS 的服 务分为三级 90%以上的初级社区保健由全科医生 GP General Practitioner 提供 需要特殊 检查或专科服务由 GP 转诊到相应二级地区综合性医院 需要器官移植 整形 肿瘤等复杂专科治 疗者再转诊到大区以上三级医院各种损伤和急性病的诊治可不通过 GP 直接就诊于医院的急 诊 Accidents & Emergency NHS 的优点主要有三点 一是 公平 + 免费 较好地体现社会公平二是医疗保健分层服 务 各司其职 又互为保障和补充 较好地利用各级医疗资源 避免了大医院负荷过重和资源浪 费三是医疗信息在 NHS 系统内共享 避免了重复检查浪费时间和资源但 NHS 也有很明显的 缺点 如浪费严重 政府支出费用庞大 缺乏竞争导致医疗效率普遍低下 患者就诊等待时间过长 等因而 NHS 一直是新闻关注的热点和政府改革的重点 医患关系 信任 合作 制度完善 技术先进的大型综合医院 我所在的萨里郡皇家医院(The Hospital)位于英国 东南部萨里郡的中心吉尔福德(Guildford) 距离伦敦市 中心约 50 英里RSCH 是一家综合性三级医院 强势 学科和技术主要是肿瘤综合治疗 口面颌手术和复杂 耳鼻喉手术1997 年还专门建立了便于肿瘤患者综合 治疗的 St.Luke 肿瘤中心 以 Patients County First 为 办院宗旨 是 CHKD top 40 hospital 之一 也是腔镜手 术和机器人手术开展较早和较成熟的医院之一总体 而言这是一家制度完善 技术先进 运转流畅的大型综 合医院 就外部印象而言 医院周边环境非常优美 远有群 山环绕 近有绿树掩映 无论是院外停车场还是院内走 廊咖啡厅 各科候诊大厅 诊室内 病房里 虽楼道曲折 复杂 人员交杂流动 却永远整洁有序 舒适温馨融 入其中仔细品读体味 有如下几点深切感受 规章制度完善 务实培训常态化 Day book 在 任 何 一 个 诊 室的抽屉里都能翻到医院每 个 月 有 一 次 Half RED RSCH 是一家国际化的医院 员 工来自多个国家 不同岗位不同 级别的医生 护士 护工在此学 习 工作 培训等 人员变更频 繁在 RSCH 很少见到中国医 院式的手把手地教学或交流 但小到如何洗手 如何着装 大 到如何进行院内心肺复苏 危急 事件上报 细节到如何处理组织 标本 如何处理锐器等都有非常 明确的制度和规定 而且这些制 度和规定在门上 墙上和电脑桌 面上随处可见 院内资源整合合理 流程规范 在 RSCH 无论科别 所有 手术病人术前一律在 Pre-Operative Assessment Department 进 行 术 前 评 估 一站式完成化验检查 麻醉知情 同意 术前病史收集整理 基础 查体和风险评估工作其中风 险评估单长达 28 页 强调对营 养状态 活动状态 褥疮风险 跌 倒风险和血栓风险的评估对 于肿瘤患者血栓的预防措施 如 围手术期抗凝 手术台上双腿间 歇压力泵的使用 术后物理治疗 时的腿部按摩和被动活动等早 已作为常规 而对于 24 小时内出入院的 手术病人不论科别 也统一在 Surgical Short Stay Unit 被 我理解为日间手术病房 完成除 手术外的一切院内治疗和观察 全院统一安排的术前评估 和日间手术病房 保障了所有手 术病人按照统一流程和规范进 行诊疗 避免重复检查和资源浪 费的同时也保证了基本的医疗 质量和安全 肿瘤患者科学的就诊流程 和多学科协作制度 对于全科医师高度怀疑为 恶性肿瘤的患者 NHS 有严格 的时间限制和转诊流程 规定由 GP 紧急转诊 7 天内完成首次专 家预约和初步诊断性检测 28 天内完成所有必要检查 进入多 学 科 肿 瘤 协 作 组 MDT, Multi-Disciplinary Therapy Meeting 讨论并确定治疗 方案 英国医院系统针对肿瘤患 者的多学科治疗 MDT 制度非 常完善和高效MDT 有点像我 们的多科会诊 但讨论对象不仅 限于疑难危重症患者 而是每个 肿 瘤 患 者 妇 科 肿 瘤 组 MDT 每周一次 要讨论 4 家中心约四 五十个病例与会者除妇科肿 瘤医生外 还包括肿瘤化疗 肿 瘤放疗 放射科 病理科的教授 秘书和护士等 MDT 在 4 个分会场同时进 行 通过视频和音频共同复习病 史 放射科教授现场调阅讲解患 者影像检查的结果 病理科教授 现场演示和讲解组织病理切片 检查结果 根据讨论结果预约手 术日期或预约化疗或放疗 正规 讨论记录打印后收录在病历 中MDT 保证了每名肿瘤患者 均按照统一诊治规范进行治疗 并按照治疗需求不同安排患者 去向 能在二级医院完成的治疗 讨论后仍预约患者就近治疗 需 要复杂手术和放化疗者则一律 预约到三级医院和肿瘤中心进 行治疗 既合理利用医疗资源 也避免患者反复就诊多学科 的合作讨论促进了不同学科间 彼此的合作和相互学习 是非常 好的合作模式这种多学科的 横向合作和上下级医院之间的 纵向合作也保障了患者治疗的 连续性 因而肿瘤患者的随诊和 复诊资料也非常完整 在英国 最让我羡慕和感慨的还有非常融洽的 医患关系我想这主要归于三方面原因 第一 由于全民免费医疗 医患双方没有直接 利益关系 看病也非 消费 就诊按照流程预约 诊 疗完全根据病情 患者没有看不上病 看不起病的 焦虑 医院没有治好了病拿不到钱的担心 从制度 上 流程上保障了医患之间的平和关系 第二 英国的医疗信息渠道非常通畅NHS 系统以及任何一家医院或治疗中心都有自己的官 方网站 上面都有大量免费开放的医疗信息资源 准确 客观 科学图书馆 书店有关医疗方面的书 非常全面 而且更新很快因而患者对自己疾病有 比较清楚的认知 和医生的交流也比较容易和顺 畅 第三 医患之间的交流非常坦诚和详尽在 RSCH 通常妇科肿瘤患者的知情同意在门诊进 行 从病因 诊断 可能的期别 到手术的意义 可能 的风险 术后伤口的大小 止痛的措施 可能的住院 天数 再到术后可能的辅助治疗 复发几率 预后和 生存率无所不及 医生会拿着图边写边讲 患者也 常带着亲戚朋友拿着问题清单一一询问 直到理解 所有内容并签字这样患者对自己的疾病和治疗 心中有数 医生对患者的心理和性格方面也非常了 解 避免了许多因交流不够产生的误解和矛盾 回忆沉淀 开放的环境 开阔的眼界带来些许思 考生活在中国改革开放 30 年后的今天 我们的医学科学同发达国家的差距已经不 再巨大 无论是信息还是技术 我们离临床 医学的前沿并不遥远但是 我们中国医 生的工作很少被了解和重视 并非我们做 得不好 而是交流得太少很希望我们医 院的百人计划能够长期坚持下去 让更多 的协和人走出去了解外面的世界 同时也 让外面的世界了解中国的医生 了解协和 的工作 逐渐带动互动与合作 13

15 14 国际 刘雅晴 电话 手术室从驾驶舱学到什么? 美国南佛罗里达大学医学院外科肿瘤学家 Richard C Karl 患者对医疗安全关注度的提高促使医疗服务提供 者寻求改变服务模式和管理模式的做法 其中之一就是 对其他行业安全管理降低风险的借鉴核电站 潜艇和 航空领域都有令人羡慕的安全记录 代表了行业安全的 高可靠性 医院 保险公司 患者和医生也都想了解 如何将这些领域的成功经验应用到患者的安全管理中 笔者对医学和航空领域的相似及差异之处颇感兴 趣众所周知航空行业的安全性非常高 而相比之下医 疗行业就逊色很多 前者的经验对后者是否有可学习之 处 航空公司的安全技术和管理经验能否做出微调并 应用于医疗机构 或者是这样一个概念过于简单? 现 实又是什么? 作者简介 Richard C Karl 美国南佛罗里达大学医学院外科肿瘤学家 虽然食管手术和飞机飞行操作之 间存在着根本性的差异 但许多航空方 面的经验可以为手术室管理所用 Richard C Karl 管理化繁为简 飞行员和医生 培养一名合格的飞 行员和医生通常都需要 一个漫长的过程 而飞行 员执飞和医生行医之间 又有一些基本的差异 例如监管方面 在大多数 国家,飞行员和航空公司 的监管 检查和评估由联 邦机构负责在美国 大 多数医生的监管是由州 医学委员会负责 这就会 产生各州之间情况的不 同飞行员为航空公司 工作 如果飞行员决定不 遵循联邦机构或航空公 司的政策 他 或她 将被 解雇 医生在大多数情况 下是独立的 和医院之间 没有直接的就业关系 医 院只是作为其执业的场 所 一般大型飞机出现 事故时 世界各地的新闻 都会关注相比之下 医 疗差错的发生并不局限 于某一家医院 因而医生 和管理者都没有意识到 所有的医疗差错加起来 是一个多么庞大的数字 和巨大的灾难据估计 仅在美国每年就有 10 万 名患者死于医疗事故 相 当于每周有数个大型喷 气式客机坠毁更为严 峻的事实是 这一数字很 有可能被低估了还有 一个区别就是安全管理 的原始动机 若出现飞行 事故 飞行员会在第一事 故现场 而医疗错误导致 的死亡或伤害则不然 医疗行为比航空飞行更为复杂 许 多方面的管理也更加困难 但使用一些 简单的工具能够减少管理的混乱 使其 变得更容易尽管二者存在这些差异 但航空安全方面的经验可以借用于医疗 管理 例如对新医生的指导 调整工作时 间避免疲劳导致诊疗差错 强调团队合 作和沟通等以手术室管理为例 安全 管理可做到如下几点 创建清晰可靠有凝聚力的医疗安 全策略整个团队成员包括外科医生 护士和技术人员 为保证手术安全则需 要相互间的合作与沟通 团队精神文化价值是共同的行为 准则 适用于团队中的每个人 能够提高 工作效率当某个成员的行为违反安全 管理规定时 将会有严厉的措施加以告 诫和惩罚 强调医生的主体作用 临床和行 政部门的领导者多听取外科医生的意 见 安全培训最好能做到简单 有趣 衔接得当和具逻辑性培训并不需要 24 小时不间断 重点是如何使手术工作更 安全 更有效率 团队合作和沟通是确保医疗安全的 重点很早以前人们就意识到 人非圣 贤孰能无过 团队成员的合作有助于避 免 错 误 防 止 不 良 事 件 的 再 次 发 生 JACHO 联合委员会 调查并分析医疗 差错事故后发现 术后不良事件的最常 见原因就是沟通不畅 而这一原因所造 成的危害远远不止于此这样看来 团 队合作和沟通是解决患者安全问题的一 个非常有效且极具成本效益的方法有 外科医生曾说过 当我和护士 麻醉师 之间有更好的人际关系时 我的工作也 变得比以往任何时候都更有乐趣了 手术室有 4 个常见的可预防的安全 风险管理 1.手术患者出现低体温症会使手术 部位感染发生率增加 3 倍低体温可导 致许多并发症的发生 如凝血机制障碍 药物代谢速度降低 削弱机体的免疫力 伤口愈合时间延长 感染增加 使患者术 后苏醒延迟 住院时间延长等 2.在任何时间出现术后高血糖(200 mg/dl)会使手术部位感染发生率增加 4 倍有研究表明 患者手术后随着血糖 值的逐渐升高 伤口感染 泌尿系感染 肺部感染 脏器功能衰竭及病死率发生 情况显著增加 3.输血会使患者院内感染风险增加 3 倍 因此输血患者较不输血患者预后 差输血还会增加非特异性免疫耐受 使癌症患者的转移和复发可能性增加 4.限制性液体管理可以显著降低手 术并发症发生率维持较佳的微循环灌 注 利于组织的生长愈合 器官功能的稳 定 同时能减轻病灶水肿,减轻炎症反 应容量限制下的低压 低流有助于减 轻缺血再灌注损伤 防止损害进一步加 重但限制性液体管理仅能减少围手术 期液体量 有可能在改善患者肺功能的 同时 不得不损伤其他脏器功能 如心 脑 肾 值得一提的是 不管是存在何种安 全风险 如果麻醉师 护士和外科医生有 良好的沟通则这些伤害很容易避免 涉及事件的人员保持原有的自信 通过 系统广泛发布事件的经过 结论等 警示 其他人员有研究表明 这种自愿免责 报告体系收集的数据超过其他报告体系 的 3 倍 300 倍 有利于进行风险定量 和风险统计 有效地减少了先入为主产 生的认识偏倚 航空事故全面调查往往需要 1 年左 右的时间美国由联邦事故调查委员会 牵头 组织包括航空公司 飞机制造公 司 管理部门 保险受益人代表等组成的 调查团深入分析事故原因找到风险产 生的起点 从而采取措施 解决问题 避免再次发生同样事故从 1970 年到 1987 年 美国国家交通安全委员会通 过 调 查 18 次 飞 行 事 故 的 基 本 原 因 发 现 低纬度气旋是事故发生的罪魁祸 首 因而研制新型天气预报系统专门预 测这种气旋 从而减少了风险同样 统计分析发现,飞行员有酒后驾车的记 录增加了其导致飞机失事的可能性 飞 行员资历与经验不同比性别差异和所在 航空公司的差异对航空事故发生的影响 更大 据调查 已发生的航空事故中 70%是人为因素所致而要想人不犯错 很难 所以必须依靠建立一种系统机制 来主动发现系统漏洞 消除隐患 完善 防御系统和减少风险发生人为因素工 程 (Human factor engineering) 在 设 计工具 设备和系统时就充分考虑到人 的能力 局限性和特征 设计目标就是 安全 舒适和便于人使用人为因素工 程在航空系统应用普遍 即从生产仪器 设备阶段就充分考虑其在飞行中的作用 和用户特点 并根据实践中的应用反馈 得来的数据改进设计 更好地实现系统 目标 航空安全管理 一窥究竟 20 世纪 70 年代 美国国家交通安 全委员会通过分析接连发生的两起重大 航空事故发现 事故原因都是航空公司 和航空管理局不重视已报告的风险所 致因此 1975 年 5 月美国航空管理局 FAA 建立了一个无惩罚自愿报告体 系 并 进 一 步 由 美 国 航 空 航 天 管 理 局 NASA 作为第三方独立负责整个系统 的运行 根据这些数据不断改进飞行器 空中管制系统 机场和飞行员训练课程 有效减少了航空事故的发生 欧洲许多国家也建立了类似的风险 信息报告系统 如瑞典航空系统提出 一 个好的自愿免责报告制度应有以下特 点 报告制度要简单实用 管理制度要鼓 励报告 报告当事人要得到公正对待 调 查核实每一份报告 调查结果 结论要反 馈给当事人 让报告人明白报告的目的 是为了改进系统 防止事件再次发生 使

16 海外 刘雅晴 电话 主动 特定人员 可查历史资料 任务分派 主动 特定人员 可指定期限 测验 容易作弊 问卷调查 自动分析 互动讨论 公开 操作型技能直接观察评量 Direct Observation of Procedural Skills,DOPS 程思伟 台北医学大学临床药学 硕士(进修) 中国医药大学药学士 现职 Edmodo 消息发布 新光医院药剂部教研组长 医院实习指导药师认证讲师与辅导员 药师公会全联会讲师 让学习无所不在 云端科技到底在教学中能做什么 平台 仍然有许多市售的软件可以使用 云端科技可带来的主要贡献包括 节省 部分的软件甚至可以免费提供使用 例 时 间 ( 随 时 随 地 充 分 利 用 琐 碎 的 时 如:Edmodo Evernote Google + 间) 提升学习成效 提供更好的学习 等 机会总而言之 云端科技的应用让学 在台湾的教学医院评鉴当中明列 习无所不在 设置网络教学平台 的条文要求 所以 从 2006 年 开 始 英 国 学 者 Jane 建置某种程度的网络教学系统对于教学 Hart 针对 1000 多名教育工作者进行调 医院而言是必要的工作新光医院也以 查 每 年 公 布 百 大 最 佳 教 学 工 具 从 自己的使用经验 制作了某一些系统软 2014 年百大教学工具中可见一些常用 件功能的比较表(如下)当然 每个系统 的软件 在这个调查中 每年都会有新的 有其优劣 也有其适合使用的时机 现实 软件进榜在医院的教学里也应用许多 中我们会考量本身的作业与教学环境 有用的教学工具 例如 e-learning,如 复合式地使用各类软件随着科技与云 果有不错的平台 可以给教学带来很大 端运算的开发与普及 一些新科技也被 的效益即使医院没有开发自己的教学 应用在教学评核系统中 例如 药局就利 用 Evernote 来进行操作型技术评量 可提供实时录音 拍照 (自动夹档) 可加 教学工具比较表 密的电子存档 及时检讨及容易反馈的 纸本 ELC KM 资讯共享 MAIL 机制 都让新时代的使用者耳目一新 否 建置网络教学的系统 最重要的是 被动 被动 主动 了解学生的需求与使用习惯鼓励学生 无法确认资料已传达 无法确认资料已传达 容易被忽略 参与网络平台的教学活动有几个技巧 否 否 包括: 易遗失 主动 应对不同学生的需求 利用在线网络媒体 否 否 一对一的连系 公平 特定地点 鼓励学生讨论 否 寻找超越课堂的积极活动 了解来自不同背景的学生 否 否 否 给学生自由独立思考的机会 非公开 学习其他教师的启示 寻找适合需求的教学工具 云端科技运用在教学上仍然会有 其限制 首先云端科技必须存在于有 网络可兹利用的情况 所以其使用必 须考量紧急情况下的替代方案与紧急 应变措施其次 科技的应用仍然必 须考虑成本效益 这包括软硬件设施 的投资 以及时间的成本它必须是 教学上有效率的工具 是使用者想要 的系统 特性上必须要操作简单 容易 分享 多功能性(反馈 完成率 评分 统 计)等另外 云端科技的应用必须是 解决教学上的困难 而不是制造新的 教学问题在临床忙碌的工作中 教 学活动必须有效率地执行 所以老师 必须评估投入新教具使用的心力是否 是值得的 以避免陷入徒劳无功的困 境最后 信息安全的考量 当我们把 联新国际医疗集团总执行长 台湾坜新医院院长 上海禾新医院院长 医管词汇 本 期嘉宾 云端运算 是基于网络的 运算 视需求而给与计算机或其 他设备(如手持装置)共享资源 应用软件和信息来简化执行原 本可能很复杂的项目三大要 件包括软件 平台与架构 其特 性是随时可以 存 取 云端 应用最大的重点是依需要来发 展 而不是为了应用而应用 在医院 传统的资料处理的 困境包括储存空间不足 资料调 阅的不易等 这些都是促成医院 使用云端的理由这包括更大 的空间(不受空间的限制) 比现 有更好的情况 更快的速度 更 便宜的选择(除了先期的投资 长 远而言是更为节省的) 但是 这么多的云端科技产 品 我们如何去选择 本文将介 绍 4 个教学研究常用的云端科技 应用的类别 分别是:云端硬盘 云端笔记本 教学平台 影音制 作每一种系统或软件都有其 特性与优缺点 在选择系统时可 以考量需求的目的 教学的环境 与成本考量等 本版主编 云端科技激活传统教学 张焕祯 医管新世纪 15 所有的资料放到云端 资料保存的安 全性 隐私权与著作权的保护就变得 特别重要 教学的平台走向在线学习 协同 合作 经验分享与学习历程记录 同时 有更多的行动工具被开发 包括手机 平板计算机 笔记型计算机 AirPlay 等在教学的互动应用中 交互式的 影音教学 互动的数位评估以及云端 知识的管理愈来愈广泛地被应用 最后提醒大家 在规划教学方案 时必须回归学习的目的与本质 从以 人为核心的角度 寻找适合我们需要 的教学工具 而不是随波逐流 操 作 型 技 能 直 接 观 察 评 量 简 称 DOPS 是由英国皇家内科医学会首创的应 用于临床上测试学生表现的一种评量方 法DOPS 是由一位指导者直接指导学员 在病人身上进行例行的临床技术 以标准格 式表单 建构完备项目以进行评分 在完成 后立即给予学员反馈DOPS 是临床很普 遍使用的技术评量方法 在临床能力评估工 具分类中属实地评核 DOPS 是操作技术的评量 而不是临床 技巧的评量 评估学员对真实病人的操作 而非对模拟器 大体或动物进行操作技术 DOPS 以真实临床状况为考题 通常以真病 人为考题实施 DOPS 过程中 评估者必须 掌握的事项包括: 1.需要确认病人知道正在 进行 DOPS2.评估者必须对于要评估的技 术有相当的能力3.评估者需要确认在正 常的环境下进行 DOPS 以及在适当的情况 下探索相关的知识4.计分要能搭配学员 的学习阶段与经验的预期表现来评核 必须强调的是,评估工作最重要的目的 是 要 提 供 学 员 形 成 性 的 反 馈 (formative feedback) 例如通过信息的提供建构与发展 学习者的执业能力 使学员了解应该学习的 重点 对学习产生显著的影响 新闻视窗 居家过期药物妥善处理 台湾因健保普及 药品取得方便容易 不少民众自觉健康问题改善后就自行停药 导致不少家庭中都有废弃药物的问题据 统计 最常被丢弃的药物分别为感冒药 中 药粉 肠胃药 皮肤药 止痛退烧 保健品 维 他命及高血压 糖尿病等用药 根据台湾药师公会全联会 2011 年调查 显示 有半数台湾民众将过期药物当成废弃 物处理或是送到社区药局 但是也有 7%民 众将药物冲入马桶或水槽据调查 感冒常 用的巨环素类抗生素与止痛药 在台湾河 川 地下水的环境浓度以及污水厂的放流水 浓度都高于国外台湾卫生福利部食品药 物管制署署长姜郁美表示 药品溶入水中 后 一般净水厂并没有办法再滤出 才会导 致这些药物对环境水体及生物造成影响 因 此 食药署将持续推广药物回收观念 因台湾焚化炉多是经高温燃烧 可将药 品完全处理并减少二次环境污染因此 家 里的废弃药品依照垃圾分类处理后 可直接 随垃圾车回收 焚化处理民众可依下列注 意事项处理即可 一般固体药品 如锭状 胶囊药品 将药 品与外包装分开 外包装需回收(将药袋上 个人信息涂黑看不清) 而药品倒入可封口 的塑料袋 置于家中垃圾桶 随垃圾车丢弃 一般液体药品 如糖浆 药水 需将液体 倒入塑料袋(袋内放入一些可吸附药水的物 质 如咖啡粉 卫生纸 协助吸收液体后) 随 垃圾车丢弃将空瓶交由垃圾车资源回收 化疗药品及管制药品 因药物含剧毒或 有滥用危险性 故建议拿到居家附近的废弃 药品检收站或药局回收 由专业药事人员协 助处理 目前定义的 5 大类高污染药物 包括抗 生素 荷尔蒙 抗癌药物 液体药物及针 头 都需要特别处理 否则容易造成环境 污染

17 16 现场 邵志深 电话 医学 大伽 协和开讲 转化医学助力 健康中国 本报记者 刘文君 北京的初冬寒气逼人 北京协和医院的学术会堂却是春意盎然 雄鹰群集11 月 14 日 第六届北京协和医院转化医 学大会隆重开幕本届大会以 转化医学进展与精准医学研究 为主题 来自中国工程院 中国科学院的 13 位院士及 9 位 长江学者 和 杰青 等为代表的国内医学科学家 与来自美国国立卫生研究院 麻省总医院及加州大学旧金山分校的著 名转化医学专家 就近年在转化医学和精准医学领域已取得的研究成果 临床转化情况及未来发展思路等作了精彩报告 魏于全院士 生物治疗的转化医学模式 中国科学院院士 华西医院临床肿瘤中心主任 生物治疗国家实验室主任 转化医学有很多种不同的模式 而生 物治疗是其中一种很典型的转化医学模 式什么叫生物治疗 顾名思义就是用 生物药和生物技术对重大疾病的治疗 研 究范围很广 如免疫治疗 基因治疗 干细 胞等等如果要做一种生物制剂 比如疫 苗 抗体 蛋白等用于细胞治疗 基因治疗 等等 那么它需要很基础的研究 包括组 学的研究 动物模式的研究 疾病机理的 研究 实验室生产出试剂以后 要经过临 床一期 二期 三期的实验 还要有 7 年的 大规模生产等等所以它是转化医学的模式之一 体现着一种基础 临床的结果和学科的交叉实际上 生物药物的临床应用基本上已 经涉及到各个科室 其中使用比较多的是肿瘤 感染性疾病 心血管 病治疗以及自身免疫性疾病基因治疗也已经被应用于肝脏移植 卵巢癌 白血病及一些遗传病的治疗上 詹启敏院士 精准医学很重要 中国工程院院士 中国医学科学院副院长 北京协和医学院副院长 在国家制定的 十三五 计划中 有多个 关键词与健康 疾病防治相关 在多个与医 疗卫生相关的国家计划中 多处都是把转化 医学作为我国未来医学发展的重点 其中一 个很重要的内容就是精准医学精准医学 是公众发展的需求 更是临床发展的需求 其中包括 对风险的 精准 预测 对疾病的 精准 诊断 对疾病的 精准 分类 对药物 的 精准 应用 对疗效的 精准 评估 对预 后的 精准 预测我国在 2006 年就已经有 了分子分析和个性化治疗等和精准医学相 关的概念 所以对于精准医疗我们国家是有基础的 而且我们国家的 临床资源丰富 病种多 在这里可以解决很多问题我国对于精准医 疗制定了一系列目标 包括建立国际一流的精准医学研究平台保障体 系 研发一批国产的药物 疫苗 器械和装备 形成一批我国制定国际 认可的疾病诊疗指南 临床路径和干预措施同时 我们还要建立一 些主要的支撑平台 如临床样品库 我认为 谁拥有临床资源样品库 谁就掌握医学科技主动权 谁就能占领医学竞争的制高点 还有大数 据的应用等医院是精准医学发展的主战场 医生永远是临床决策的 主体 精准医学为医生决策提供更为精准的手段和依据 精准医学将 对临床医学人才提出更高的要求 郑树森院士 精准 体现在医学的每个方面 中国工程院院士 浙江大学医学院副院长 中国医师协会副会长 对于外科来说 精准 医学是非常明确的 精准 医学是从诊断到治疗 都 体现了精准精准医学主 要包括三个方面 病人评 估后的决策 从外科角度 来讲精准的技术操作 以 及手术以后的个性化用 药而在这其中又涵盖了 从大的外科手术到基因测 序 精准用药 量化健康等 这一系列的过程 由此我 们可以看出医学实际上已 经进入了大数据的时代 而大数据的到来也驱动了 我们医学临床和研究的进 一步发展 我们可以利用 这些数据使病人的治疗过 程 更 加 完 善 完 整 专 科 化 通过分治到临床 实现 了从内环境到外环境 从 实际医疗到精准医疗这么 一个个性的发展而这个 大数据的建立主要从病人 海量的检验数据出发 到 疗效评价 分子水平 实验 医学再到健康行为数据 我们可以通过平常穿戴的 一些传感器 健康记录 云 中算式等形式来收集整合 所需要的数据从大数据 到精准医学 实际上是要 经历从人类基因测序到生 活医学运用当中的一些大 数据的风险 但当我们走 过这样一个过程 在大数 据临床应用当中 就可以 避免过去所谓的过度治 疗 或者治疗不周 肖瑞平教授 转化医学需要更多的科研成果 北京大学分子医学研究所所长 长江特聘教授 随着大家对医疗 健 了一项调查 在中国 只有 康问题的日渐关注 政府 5% 7%的医生能够很好地 对医疗行业有了很大的 消化英文文章 这对我们很 投入 其中包括医疗教育 快地去捕捉和感知国际先 医疗卫生 临床医学的研 进的研究进度和成果是一 究 转化医学的研究但 个致命的障碍一个优秀 在医学研究领域我们仍面 的医学转化中心应该是系 对很多挑战我国的研究 统的 一体的 有专业性的 氛围 研究质量 数量与很 技术人员和专业化的机制 多发达国家比是有差距 作为土壤才能培育出优秀 的 很 多 方 面 也 还 不 成 的科研成果NEJM 杂志 熟溯其原因 我国的临 准 备 在 中 国 建 立 床研究和转化医学研究还 NEJM-China 的教育项 存在很多障碍 比如 规 目来引导一些科研人员 范 政策的缺失 有经验的 如临床研究怎么设计 有 专业人员不足 基础设施 哪些统计方面的主要原 缺乏 经济问题 语言障碍 则 怎么控制量等此外 等 其中我要特别提一下 NEJM 杂志也正在启动一 语言障碍问题 最近 The 个中文版 会把过去 5 年 New England Journal of 的每个领域的重要文章 Medicine NEJM 杂志做 各翻译 100 篇 来改良我 们的科研土壤随后还 有一个现刊 我们会把一 些比较重要的文章翻译 成册 从而保证知识的传 播来满足我国医疗队伍 的需求 否则的话 我们 会失去很多机会中国 是时候融入甚至在某些 方面引领国际的临床医 学和转化医学 我们有得 天独厚的临床资源 新的 病种 勤奋的 智慧的医 生群体 在本次大会上 金力院士从国家战略层面论述了中国精准医学的发展需求和重点任务 高福院士 宁光教授分享了他们在抗原的选择 糖尿病研究 的临床转化等领域的转化医学研究成果 陈志南院士分享了精准医学在指导用药方面的具体应用成果 来自美国加州大学旧金山分校的 Marc Shuman 教授 协和转化医学中心学术委员会名誉主委 美国国立卫生院陈小元教授和麻省总医院李琦教授带来了美国在转化研究和精准医学领域的经验 和做法15 日的大会设肿瘤 心脑血管与代谢 感染与免疫 国际前沿技术交流等 5 个专题分会场 来自国内外著名医疗机构和医学科研领域的专家带 来了 27 场精彩报告 进行了 11 场交流研讨 让与会者感受到中国近年转化医学研究的最突出成果及最前沿的学术动态 北京新闻中心 北京市朝阳区秀水街 1 号建国门外交公寓 室 邮编 电话 广告许可证 C00024 定价 3.00 元

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