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1 9 The Checklist Manifesto The.

2 extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery

3 4

4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates

5 7 8 Li-Fraumeni syndrome

6 9 intensive carelife support

7

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9 5 6

10 7 8

11 字約是車禍死亡者的三倍 根據很多研究 半數以上的手術死亡案例和重大併發症其實 是可以避免的 這點 我們都知道 然而 不管外科的分工多麼精細 醫師的訓練多麼 扎實 有些步驟還是會遺漏 錯誤依然不可免 儘管醫學進步神速 失敗仍層出不窮 這正是我們今天最大的挑戰 在專業不足之 時 你 該 怎 麼 做 如 果 連 超 級 專 家 都 會 出 錯 該 怎 麼 辦 我 們 已 漸 漸 摸 索 出 一 個 答 案 這答案卻來自一個我們意想不到的地方 而且本來和醫學一點關係都沒有 普諾佛斯特及其同事統計檢查表實施的效果 結果讓他們難以置信 在加護病房住院十日的插管感染率已從一一 降為零 他們繼續追蹤觀察十五個月 發現加護病房所有的病人 在住院期間導線感染事件只發生過二例 s Manife to 檢查表 ist Checkl. The 9 檢查表 不犯錯的祕密武器

3D 1 2 ~ 3 4 5 6 7 8 9 6 10 11 12 13 14 他 爲 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Syndrome 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

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