施甸县中医医院感染管理手册

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1 序言 持续改进医疗质量 保障医疗安全是医院管理的核心和永恒主题 医院感染管理是医院医疗质量管理 保障病人安全的重要内容之一, 医院感染不仅关系到患者安全, 也关系到医务人员的健康 医院感染的预防和控制涉及诊疗过程的每个环节, 医务人员的无菌操作 抗菌药物的合理应用 消毒与隔离 手卫生措施的落实 一次性使用无菌医疗用品的管理 医疗废物的管理 诊疗环境的洁净度 病人及进入医疗机构的其他人员管理等, 任何一个环节发生漏洞, 都有可能导致病人发生医院感染, 甚至群体性感染事件 医院感染管理的最终目标是减少医院感染的各种危险因素, 降低医院感染的发生率, 保证病人和医护人员不发生或少发生交叉感染 本手册的编写主要以预防和控制医院感染为目的, 临床实践为基础, 按照卫生部下发的各种规范, 针对综合医院大多数临床科室的特点, 细化各科室涉及医院感染管理方面的每个步骤, 制定了医院感染管理制度或消毒隔离制度 重点部门和重点部位标准操作技术规程 重点科室及重点部位的医院感染管理流程 以便于各科室医护人员在临床实践中按规章制度执行, 使医院感染管理更加科学化 规范化 制度化 希望通过该手册能为我院医护人员在实际工作中正确应用预防控制医院感染的措施提供帮助 由于时间仓促 水平有限, 编写中的缺点在所难免, 恳请批评指正 1 施甸县中医医院感染监控科

2 目录 2

3 感染管理相关知识 医院感染 : 指住院病人在医院内获得的感染, 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染, 但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 医源性感染 : 指在医学服务中, 因病原体传播引起的感染 医院感染暴发 : 是指在医疗机构或其科室的患者中, 短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象 标准预防 : 认定病人血液 体液, 分泌物, 排泄物均具有传染性, 需进行隔离, 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜 接触上述物质者必须采取消毒隔离及防护措施 根据传播途径采取空气, 飞沫, 空气隔离, 是预防医院感染成功而有效的措施 消毒 : 指用化学 物理 生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物 灭菌 : 杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物, 包括致病微生物和非致病微生物, 也包括细菌芽胞和真菌孢子 感染管理制度 为加强医院感染管理, 有效预防和控制医院感染, 更好地贯彻 执行卫生部的 医院感染管理办法, 保障医疗安全, 提高医疗质 量, 制定本制度, 希望各科遵照执行 3

4 一 全院各科必须遵照我院 医院感染管理制度 的标准, 结合本科室的特点, 拟定本科的医院感染控制规划 工作计划及规章制度, 经批准后, 具体组织实施执行 二 各科室的各级各类医务人员必须参加医院组织的预防 控制医院感染知识与技能的培训和考核, 每人每年不得少于 6 小时, 并与院对科责任目标挂钩 三 各级各类医务人员必须严格执行无菌技术操作规程 消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度, 同时掌握医院感染诊断标准, 发现医院感染病例, 及时送病原学检验及药敏试验, 查找感染源 感染途径, 控制蔓延, 积极治疗病人, 如实填表报告感染管理科, 漏报率必须低于 10%, 一类切口手术部位感染率低于 0.5%; 发现法定传染病, 按 传染病防治法 的规定报告, 按规定做好传染病的消毒隔离工作 四 出现医院感染流行趋势时, 发生科室应于 2 小时内报告感染管理科, 感染管理科必须及时进行流行病学调查处理, 各临床科室必须及时查找原因, 协助调查和执行控制措施 ; 感染管理科应于 4 小时内报告主管院长和医务处, 并通报相关部门, 医务处根据需要进行医师人力调配, 组织对病人的治疗和善后处理 ; 经调查证实出现医院感染流行和暴发, 应于 12 小时报告云南省卫生厅医务处 五 各科监督检查本科室抗感染药物使用情况, 协助拟定合理用药的规章制度, 并参与督导实施 六 对本科室使用的消毒药械 一次性使用医疗 卫生用品进行管理, 同时符合医院感染管理委员会制定的相关规章制度的要求 七 各科室协助感染管理科必须对本科室的环境卫生学 消毒 灭菌效果定期监测, 灭菌合格率必须达到 100%, 不合格物品不得进入临床使用部门 ; 同时感染管理科必须及时汇总 分析监测结果, 4

5 发现问题, 制定控制措施, 并督导实施 八 掌握自我防护知识, 正确进行各项技术操作, 预防锐器刺伤, 一旦发生职业暴露, 按规定程序上报, 做好职业防护的预防工作 九 感染管理科必须及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态, 并向全院通报 消毒隔离制度 1 医务人员上班时衣帽整洁, 离开工作场所应脱去工作服, 禁止穿工作服进食堂 会议室等非工作场所 2 诊疗 换药处置工作前后均应洗手或卫生手消毒 3 无菌容器 器械 敷料罐 持物钳等要按规定定期灭菌, 在效期内使用 ; 消毒液定期更换, 体温表 压脉带一人一用一消毒 4 病房应定时通风换气, 必要时空气消毒 地面应湿式清扫, 遇污染时即刻消毒 床头桌 床头 椅子 门把等, 每日湿擦, 抹布要专用 用后彻底消毒 定期进行空气微生物监测, 如使用紫外线消毒, 要登记消毒时间 半年一次监测紫外线强度 5 换下的污衣服放于指定处, 不得随地乱丢, 禁止在病房走廊清点 各种医疗用具, 使用后均须严格消毒后备用 药杯 餐具 便器必须消毒后再用 病人被褥要定期更换消毒 6 有严重感染及脏器移植的手术病人, 应单独安置 7 病人出院 转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理, 床 椅 桌及墙壁, 应用消毒液擦洗 床垫 被褥洗晒消毒 8 凡 MRSA( 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ) 压氧菌 铜绿假单胞菌 多重耐药菌等特殊感染病人, 应严格隔离, 使用后的器械 5

6 被服及房间都要严格消毒处理 ; 用过的敷料放入医疗废物袋并注明传染病, 送医院废物堆放点 9 传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理 10 无菌物品每天检查一次, 无菌容器中的灭菌物品 ( 棉球 纱布等 ) 一经打开, 使用时间不得超过 24 小时 ; 尽量使用小包装 用过的物品与未用过的物品严格分开, 并有明显标签, 严禁用过期物品 11 各门诊病区等工作场所医务人员下班前, 均应进行清洁和消毒 12 使用后的一次性医疗用品 废弃物品按规定放入医疗废物袋和利器盒内, 用专用容器内封闭运送至医院废物堆放点 无菌操作制度 1 环境要清洁, 在进行无菌操作前 30 分钟停止一切地面打扫等工作, 并避免不必要的人员流动, 以防尘埃飞扬 2 进行无菌操作之时, 衣帽穿戴整洁, 帽子要把头发全部遮盖住, 口罩要把口鼻全部遮住, 并修剪指甲 洗手 3 在执行无菌操作时, 必须明确物品的无菌区和非无菌区 4 夹取夫菌物品, 必须使用无菌持物钳 5 进行无菌操作时, 凡未经消毒的手 臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物 操作者应与无菌区保持一定的距离, 以免污染无菌区 6 无菌物品与非无菌物品应分别放置 无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内 ; 无菌包外需注明物品名称 灭菌日期 有效 6

7 期限 责任者, 并应按灭菌日期顺序放置在专用的清洁柜橱内, 保持清洁干燥, 经常检查无菌包是否过期 ( 保存期 7 天 ), 过期物品重新灭菌 7 无菌包一经打开, 即不能视为绝对无菌 应尽快使用 ; 凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内, 灭菌物品取出超过 4 小时者必须重新灭菌后, 方可继续使用 8 无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏 9 无菌容器每日灭菌一次, 容器内敷料, 如干棉球 纱布块等, 不可装得过满, 以免在取物时接触容器外部而污染 无菌物品管理制度 1 经过灭菌的物品应标有物品名称 锅次 灭菌日期 有效期和责任者签名 2 无菌物品应放在干净 干燥和无尘的台架上, 并按失效日期的先后顺序排列 使用 3 购买的无菌物品在被放入无菌区之前应除去外包装箱, 并检查包装是否破损, 灭菌标志 生产批号 厂址 灭菌日期及有效期等 4 符合下列条件时, 物品才可被认为是无菌的 : (1) 包装完整并且没有破损和潮湿 (2) 两层包布包裹的物品经压力蒸汽灭菌器灭菌的有效期为 7 天 (3) 塑封后的经压力蒸汽灭菌的灭菌包, 有效期为 6 个月 7

8 (4) 强生 TYVEK 卷料或无纺布包装经低温等离子灭菌的物品有效期为 6 个月 5 所有无菌物品在有效期之内, 如确认包装完整无破损, 亦无其它受污染的可能性时均可使用 同种物品按日期先后顺序使用, 失效期近的先用 6 所有的医疗用品必须常规检查有效期, 已经过期的重新灭菌, 将在 1 2 天内到期的应该及早使用 : (1) 供应中心应定期核对各相关临床科室无菌物品的数量并记录 (2) 各临床科室应常规建检查无菌物品的有效期及数量, 过期无菌物品送供应中心重新灭菌后使用 (3) 感染管理科随机抽查各部门无菌物品管理情况 (4) 无菌包使用后必须正确处置 1 无菌包使用后必须及时清理不可重复回收的物品, 包括敷料 缝针缝线 刀片等 2 对于棉布或皱纹纸 无纺布包装的物品可直接暴露物品放置在待更换物品放置处 3 对于硬质容器包装的物品, 使用后必须打开盖子放置, 防止再次误用 7 使用所有无菌包之前, 均应检查外部和内部化学指示剂以确保灭菌效果 : (1) 无菌包外部化学指示剂只说明物品是否经过灭菌, 并不表明是否达到灭菌效果 (2) 无菌包内部化学指示剂表明是否达到灭菌效果 8 取放无菌物品前应先洗手 8

9 病房医院感染管理制度 一 人员管理 1 工作人员衣帽整洁, 不戴戒指 耳环, 注意个人卫生, 不着工作服进食堂 会议室及离院外出 2 做好病人的卫生宣教, 利用黑板报 工休座谈会及结合病例积极宣传预防和消毒隔离知识, 做好基础护理工作减少陪客防止交叉感染 3 进行各种诊疗前后医护人员必须使用流动水认真洗手或卫生手消毒 二 环境清洁消毒 1 病房要定时开窗, 通风换气, 必要时进行空气消毒 保持整洁, 每日拖地二次 ( 地面湿拖 ), 遇污染时即刻消毒 2 治疗室, 换药室环境整洁无尘, 每周大扫除 1 次, 每日用紫外线照射消毒 60 分钟, 每月进行空气细菌培养 1 次 三 治疗室 换药室消毒隔离制度 1 工作人员要严格执行无菌操作原则, 在进行配药 注射 换药及穿刺等各项无菌操作前要戴口罩及帽子, 操作前后要洗手或卫生手消毒 2 注射实行一人一针一筒一带一用一消毒, 注射前后洗手或用快速手消毒液擦手, 注射 抽血使用一次性针具, 用后放入医疗废物专用的利器盒内, 再集中处理 3 一律使用一次性密闭式输液器 输血器, 用后按医疗废物处理 4 装消毒液的容器必须灭菌 经压力蒸汽灭菌的装持物钳干 9

10 罐 8 小时内更换 5 治疗车上物品应排放有序, 上层为清洁区, 下层为污染区 治疗时应带治疗盘, 必要时要用无菌盘 6 抽出的药液, 开启的无菌液体须注明时间, 超过 2 小时后不得使用 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用, 最好用小包装 7 溶解不同药物应使用不同注射器 8 碘酒 酒精瓶应保持密闭, 每周更换灭菌 2 次, 置于无菌容器中的无菌物品 ( 棉球 纱布等 ) 一经打开, 保存时间最长不超过 24 小时, 提倡使用小包装 9 无菌物品必须放置在清洁专柜内, 分类按日期顺序存放, 标记清楚 ( 科室名称 品名 消毒日期 有效期 责任人 ) 填写完整, 有效期 7 天 有专人每天检查, 过期物品重新灭菌 10 各种治疗 护理及换药操作应按清洁伤口, 感染伤口, 隔离伤口依次进行, 特殊感染伤口如炭疽 气性坏疽 破伤风等应就地 ( 诊室或病室 ) 严格隔离, 处置后进行严格终末消毒, 不得进入换药室 四 病室消毒隔离制度 1 患者的安置原则: 感染病人与非感染病人分开, 同类感染病人相对集中, 特殊感染病人单独安置 2 病人衣服 床单 被套 枕套每周更换 1-2 次 枕芯 棉褥 床垫定期消毒 被血液 体液污染时, 及时更换 禁止在病房 走廊清点更换污衣物 3 病床应湿式清扫, 一床一套 ( 巾 ), 床头柜应一桌一抹布, 用后均需消毒, 病人出院, 转科或死亡后, 床单位必须进行终末消毒处理 10

11 4 弯盘 治疗碗 药杆 体温计等用后应立即消毒处理 5 对各类监护仪器设备, 卫生材料等要定期清洁和消毒 6 氧气湿化液应使用灭菌水, 每天更换, 用毕终末消毒处理, 干燥保存 7 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定, 采取相应的消毒隔离处对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定, 采取相应的消毒隔离处理措施 8 治疗室 配餐室 病室 厕所等拖把 抹布专室专用, 标记明确, 分开清洗, 悬挂晾干, 定期消毒 9 医用废物与生活废物必须分开放置于专用的塑料袋内, 封闭运送, 分开装运至医院废物堆放点 预防医院感染措施 1 普通门诊 儿科门诊 发热门诊及肠道传染病门诊应设置单独入口 2 儿科门诊有专人进行预检, 遇有可疑传染病患儿立即隔离 3 检验科的检验报告一律在清洁区用电脑打印单交有关科室或患者 4 口腔科 放射科一律使用一次性漱口杯 5 口腔科牙钻必须一人一用一灭菌 6 麻醉机的螺旋管呼吸气囊 气管插管 牙垫 舌钳 开口器等使用前必须进行严格消毒 7 用过的内窥镜要进行仔细彻底的清洗和消毒或灭菌, 定期做细菌培养, 检测消毒效果, 乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特 11

12 殊处理 8 各种气体管道, 如供氧管道, 湿化瓶, 用后消毒备用, 每月做一次细菌培养, 导管尽量采用压力蒸汽灭菌, 湿化瓶用 0.1% 的消毒灵浸泡消毒, 干燥密闭保存, 用前放置无菌水 9 住院病室 门诊诊室内空气做定期消毒 10 患者被褥一床一套一巾, 采用湿扫法, 毛巾扫完床后浸泡消毒后备用 11 患者床头桌必须一桌一布, 用后的抹布彻底消毒后再用 12 患者用具( 脸盆 尿壶等 ) 均使用一次性物品 ; 重复使用的便盆用 0.1% 含氯消毒液浸泡消毒 13 病人用后的物品包括衣服 被褥 床单不在病房清点 传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处置 14 对住在普通病房的合并肝炎或肠道传染病患者实行床旁隔离, 并做好床头标记 15 传染病患者( 包括 HbsAg 阳性病人 ) 用后的便器均应做彻底消毒 用后的衣服 被褥 床单等分开放置, 按传染病防治法规定的要求处理 16 对卫生员定期进行卫生消毒隔离知识的培训 17 医护人员 卫生员非因工作需要, 不到非本人工作的病区去 18 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌, 接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒 19 根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌, 灭菌首选压力蒸汽 干热 环氧乙烷气体 ; 消毒首选煮沸 压力蒸汽 ; 化学消毒根据不同情况可选高效 中效 低效消毒剂 20 特殊污染医疗器械和物品, 均应先消毒后清洗, 再消毒或 12

13 灭菌 21 使用中的消毒剂必须保持其有效浓度, 并定期检测 22 医务人员要了解消毒剂的性能 作用以及使用方法, 配制时应注意有效浓度, 作用时间及影响因素 23 消毒灭菌后, 应进行效果监测 24 发现有烈性传染病应立即隔离就诊并按传染病规定上报, 肠道传染病应限制接触范围, 一切手续由工作人员办理, 用物必须严格消毒处理 25 化验室 病理解剖室等检验物 标本 尸体 断肢及接种动物的处理应严格消毒焚化 26 病人的排泄物 分泌物要经过污水处理系统净化处理后排去 27 体温表使用后用 0.05% 消毒灵浸泡 30 分钟, 用冷开水冲洗干净, 用酒精纱布擦干后放入消毒容器内备用, 每天更换消毒液, 每周消毒容器 2 次 28 负压吸引器, 使用前瓶内倒入消毒液, 引流瓶 瓶盖 引流管均应每天更换消毒, 晾干安装好备用 29 无菌镊子 持物钳及容器必须压力灭菌,4 小时内更换 ; 定期更换消毒液, 消毒敷料罐必须压力灭菌, 使用中的碘酒 酒精瓶, 每周清洗灭菌更换 2 次 30 注射 治疗时, 应铺无菌盘, 抽出的药液不得超过 2 小时 31 开启的无菌溶液须在 2 小时内使用, 各种溶酶不得超过 24 小时, 并注明启用时间, 最好采用小包装一次性使用溶酶 32 置于容器中的灭菌物品( 棉球 纱布等 ) 一经打开, 保存时间不超过 24 小时 33 无菌物品必须放在专用清洁柜内, 有专职人员每日检查, 13

14 所有消毒物品均要写明消毒日期, 消毒有效期, 标记清楚, 填写完整, 有效期 7 天 34 无菌 消毒物品和非无菌物品必须分别放置, 无菌物品包布必须双层, 每次更换后清洗, 治疗车物品摆放, 上层为清洁区, 下导为污染区 35 各种内窥镜使用后, 先初步擦去表面的污物再按规定充分清洗后分类消毒和灭菌, 如使用 2% 戊二醛消毒溶液浸泡 ( 消毒需 30 分钟, 灭菌需 10 小时 ), 使用中的 2% 戊二醛消毒溶液必须定期更换, 同时监测其浓度并记录, 发现浓度下降及时更换 36 血压计 听诊器 压脉带 手电筒等物品每周用 0.1% 含氯消毒液或 75% 的酒精擦抹 ( 如遇特殊情况需随时处理 ) 37 保证医院通风设备畅通, 并每 3 月清洗滤网一闪 38 每日用 0.1% 含氯消毒液擦拭物品表面 2 次 39 传染病患者离开诊室, 应视传染情况按常规进行消毒隔离处理 40 凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如 2% 戊二醛, 并注明浓度 药名 有效期 更换人 41 治疗室 病房 卫生间 走廊扶梯应有专用清洁工具, 应标记明确, 分开清洗消毒悬挂 艾滋病消毒隔离制度 为艾滋病患者进行检查 治疗 护理时, 应做好以下几点 : 1 工作人员应穿戴好隔离衣帽 口罩 手套, 必要时戴眼罩 为患者进行治疗护理时, 严防锐器刺伤 工作毕, 脱下手套, 手消 14

15 毒剂均匀揉擦双手 3 分钟, 或者用 75% 的酒精消毒双手, 同时卫生洗手 用后的一次性手套放入双层医疗废物袋并标明传染病, 送医院废物堆放点 2 工作人员凡怀孕 手指破损或感冒, 应停止护理此类患者 3 患者应进行接触隔离, 专人护理 每日以 0.1% 含氯消毒液擦拭床 桌 椅 门窗 门把并拖擦地面, 距地面两米以下的墙壁以 0.1% 含氯消毒液擦拭 工作人员进出病室随手关门 4 患者用的体温计 血压计 注射盘等固定使用 体温计泡于 75% 酒精中 注射盘内用物按病室消毒隔离制度执行, 送供应室消毒时用干净包布包好并放入干净的布口袋内, 外面注明传染病患者用物 5 患者用过的器械, 浸泡在 0.1% 含氯消毒液中,1 小时后取出, 以干净包布包好, 外注明传染病患者用物, 送供应室消毒灭菌 用过的输血器 输液器 头皮针 注射器 针头 橡皮鼻导管 气管 插管 胃管 引流管 导尿管 肛管以及用过的敷料 室内的垃圾, 放入双层医疗废物袋并标明传染病字样送医院医疗废物堆放点 6 患者用过的床单 被套 枕套 衣服等布类, 以干净大单包裹, 外面注明传染病患者用物, 送洗衣房, 洗衣房按传染病用 0.2% 含氯消毒液浸泡 1 小时消毒后, 再清洗, 拖布固定使用 7 患者用的餐具 茶壶 痰杯 脸盆 便器等固定使用 每日将痰液与 0.1% 含氯消毒液浸以 1:2 的比例浸泡 1 小时后倒入便池 尿便与 10% 含氯消毒液以 1:2 比例的搅匀, 消毒 4 小时后倒入便池, 在化粪池作进一步消毒处理 痰和尿便每次倒入便池后, 以水冲净, 便池用 0.2% 含氯消毒液刷洗 拖布固定使用, 使用后用 0.2% 含氯消毒液浸泡消毒 8 采血用的试管应加盖, 外面罩上塑料口袋, 其口用橡皮盘 15

16 扎紧, 外面注明艾滋病患者标本, 专人送化验室 9 为患者行 X 光照片 查血常规等, 有关科室应至床旁进行 工作人员检查前穿戴好隔离衣帽 口罩及手套 为患者检查毕, 将机器推出室外在半污染区以 0.1% 含氯消毒液擦拭接触患者的机器及仪器 工作人员脱去手套, 用快速手消毒液消毒双手后, 以清水洗手, 脱去隔离衣, 再洗手和卫生手消毒后离去 10 转院或死亡患者的室内以 1g/m 3 过氧乙酸熏蒸消毒, 密闭 4 小时后开窗通风, 并以 0.1% 含氯消毒液擦拭门窗 桌椅 床 门把 墙壁 地面 所用的医疗器材按第四 五条消毒要求执行 茶壶 痰杯 脸盆洗净, 用 0.2% 含氯消毒液浸泡消毒, 枕心 棉被 垫褥等用床单元消毒机消毒 病室经过消毒处理,24 小时后才收新患者 11 患者尸体以 0.2% 含氯消毒液擦拭全身, 所有孔道以沾有 0.2% 含氯消毒液的棉花堵塞, 其他按尸体料理常规处理, 最后以无纺布包裹好并注明艾滋病患者的尸体 医院废物处理制度 1 各科必须按照医院规定严格进行生活废物和医用废物的分类 2 所有有毒 有害废弃物品由科室分类后统一由专人收集处理 ; 医疗废物包括 : 感染性废物 损伤性废物 病理性废物 化学性废物及放射性废物 ; 各类医疗废物在科室必须分开放置在规定的黄色的医疗废物容器内后, 按规定填好医疗废物标签, 在 24 小时内离科 ; 同时协助医院收医疗废物的工人做好医疗废物的回收登记 16

17 工作 3 生活废物放置于黑色塑料袋内密闭运送, 医用废物及有毒 有害废弃物放置黄色塑料袋内密闭运送至医院医疗废物临时堆放点存放 4 损伤性废物( 针头 穿刺针 刀片 安瓿等 ) 用后必须放入损伤性废物 ( 锐器 ) 盒内, 医疗废物的容器严禁重复使用 ; 放入废物袋或容器内的各类废物不得取出 ; 废物袋破损或容器外表面被污染, 应当对污染处进行消毒处理或者增加一层包装 ; 由专人收集运送至医院医疗废物堆放处 5 任何具有传染性的废物, 应用双层医疗废物包装, 并在医疗废物袋和周转箱外粘贴黄色隔离标志或标明传染性废物 6 后勤科负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集 运送 贮存 处置 ; 放射科 环保科负责放射性废物的处理和安全监测 7 各科室废物清空后, 由本科室工人负责每日用 0.2% 含氯消毒液对废物桶进行擦洗或清洗 8 后勤科必须对医疗废物的来源 种类 重量或数量 交接时间等做好记录并由经办人签名, 所有资料由该部门保管, 资料至少保存 3 年 9 后勤科负责对废物分类处理及废物的储存 转运 登记, 并做好自查 医院感染管理科定期进行督查 10 所有医疗废物和医用废弃物一律由医院专人统一集中交由保山宏源医疗废物处置中心统一处置 任何人不得私自将医疗废物带出医院 11 医院污水排放执行国家 污水排放标准, 并有专人负责 17

18 病区卫生员消毒隔离制度 1 工作前必须穿好工作衣裤, 戴好帽子, 不得穿拖鞋上班, 不得戴戒子 2 每日做好病区各病室的清洁卫生工作, 每日三小扫 每周一大扫, 按规定擦拭包干区的玻璃, 门窗 保持病房清洁, 整齐 每月大搞卫生一次并擦拭油墙和踢脚线 3 保持配餐间的清洁卫生, 做到无尘 无蝇, 干燥 干净, 定期清洗开水器 4 工作前后要勤洗手, 洁 污要分清 5 拖把按室使用, 治疗室拖把要专用, 以免造成交叉污染 用后清洗晒干备用, 不得在生活用水池或开水时间清洗拖把 6 做好便器的消毒浸泡, 在 0.2% 含氯消毒液浸泡 30 分钟后取出洗净, 晒干备用, 便器做到随时洗刷, 及时清理垃圾和污物, 厕所卫生做到清洁, 无臭味 7 不随便进食病员给予的食物, 以免交叉感染肠道传染病 8 在处理锐器时要注意防止刺伤, 一旦发生刺伤按规定处置和报告 9 每年进行一次健康检查 患有传染病者不能工作 洗手与卫生手消毒 ( 一 ) 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则 : 1 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时, 应用皂液 18

19 和流动水洗手 2 手部没有肉眼可见的污染时, 可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手 ( 二 ) 在下列情况下, 医务人员应根据 ( 一 ) 的原则选择洗手或使用速干手消毒剂 : 1 直接接触每个患者前后, 从同一患者的污染部位移动到清洁部位时 2 接触患者粘膜 破损皮肤或伤口前后, 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 3 穿脱隔离衣前后, 摘手套后 4 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 5 接触患者周围环境及物品后 6 处理药物或配餐前 ( 三 ) 在下列情况下, 医务人员应先洗手, 然后进行卫生手消毒 : 1 接触患者的血液 体液 分泌物 以及被传染性致病微生物污染的物品后 2 直接为传染病患者进行检查 治疗 护理或处理传染患者污物之后 ( 四 ) 洗手及手消毒方法 : 1 洗手方法: 1 在流动水下, 使双手充分淋湿 2 取适量皂液, 均匀涂抹至整个手掌 手背 手指和指缝 3 严格按 七步洗手法 认真揉搓双手至少 15 秒, 应注意清洗双手的所有皮肤, 包括指背 指尖和指缝 4 在流动水下彻底冲净双手, 擦干, 取适量护手液护肤 19

20 2 卫生手消毒 : 取适量的速干手消毒液于掌心, 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖 皮肤, 直至手部干燥 供应室医院感染管理制度 一 人员管理 1 工作人员上班时应衣 帽整洁, 不得穿工作衣进会议室食堂或离院外出 2 工作人员操作前后认真洗手 3 护理人员熟练掌握各类物品的消毒 洗刷 清洁和灭菌的方法程序和质量要求, 以及各类物品的性能 保养方法和使用范围 4 供应室工人须培训后方可上岗, 消毒员应持有上岗证 二 环境管理 1 保持清洁 整齐, 墙上无灰尘 霉点 裂缝 蜘蛛网 每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次, 地面用消毒液拖地, 每周一大扫除 2 严格区分无菌物品存放区 检查包装区 去污区, 三区划分清楚, 区域间有实际屏障, 去污区和检查包装区设有人员进出缓冲间 ( 带 ), 并设有洗手设施和防护用品等 路线采用强制通过的方式, 不准逆行 消毒与未消毒物品须严格分开放置, 并有明显标志, 各个区域有专用抹布和拖把, 不得交叉使用 无菌物品存放区不设洗手池 三 消毒隔离 1 无菌物品收发 污染物品的接收, 均应有单独窗口和专职 20

21 人员 2 送回供应室的医疗器械 物品等的清洗, 应包括分类 清洁剂 ( 或多酶液 ) 浸泡 清洗 漂洗与干燥 ; 传染病病人用过的物品经初洗后, 浸泡于 0.2% 含氯消毒液浸泡 30 分钟消毒后, 再分类 清洁剂 ( 或多酶液 ) 浸泡 清洗 漂洗与干燥, 经压力蒸汽灭菌后备用 3 供应室不同区域人员按人员防护着装规定要求做好人员的个人防护 ; 特别是去污区手工清洗器械和用具的人员, 必须戴圆帽 口罩, 穿隔离衣 / 防水围裙 专用鞋, 戴手套, 护目镜 / 面罩 ; 避免职业暴露的发生 4 下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送 污染物品的接收, 无菌车和污染车有明显标志, 不得混用 ; 每次收发回来应用消毒液擦拭下送车, 每周彻底清洁和擦拭 5 符合质量要求( 有工艺 化学 生物监测 ) 预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行 B-D 试验, 排气系统正常方可使用 每周必须做每个压力蒸汽灭菌器的生物监测 四 无菌室管理 1 无菌室干燥通风, 排气扇向外排风, 室内 柜内清洁, 无积灰 拖把 抹布专用 用消毒液擦拭每日 2 次, 物体表面细菌培养每月一次 2 进入无菌室前要洗手 戴口罩 更衣换鞋 严格无菌操作规程, 每月无菌室人员做手细菌培养一次 3 无菌物品接收时, 应检查无菌包标记是否完整 包布是否清洁干燥, 包外指示胶带是否达到灭菌效果 4 每日检查无菌物品不得有过期物品, 一般有效期 7 天 过期或有污染可疑者重新消毒灭菌, 无菌包每月细菌培养一次 21

22 5 无菌室每天紫外线照射消毒 60 分钟, 并有记录, 每月一次空气细菌培养 6 一次性使用无菌医疗用品, 须拆除外包装后, 方可进入无菌室 7 无菌物品发放记录应具有可追溯性, 应记录一次性使用无菌物品出库日期 名称 规格 数量 生产厂家 生产批号 灭菌日期 失效日期等 手术室消毒隔离制度 人员要求 1 凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣 帽 口罩 裤 鞋子, 帽子必须盖住头发, 口罩应覆盖整个口鼻部, 方准入内 2 除参加手术的有关人员外, 其他人员不得入内 环境要求 1 手术间应保持清洁, 每次术后一切用物均应用消毒液湿式擦抹, 地面 墙角需清洁干净, 并以消毒液拖净 2 每日各手术间彻底打扫一次 3 吸引瓶 污物桶每次用后, 洗刷干净, 并以消毒液浸泡后方可使用 4 洗涤间须保持清洁和下水道通畅, 洗手护士勿将刀 针 线圈丢入水池, 以防堵塞 5 洗手间每晚与次晨须各拖地一次, 洗手完毕再清洁打扫, 及时冲洗水池积垢每周擦拭以保持水池洁白通畅 6 更衣室清洁工作, 地面, 便池要求洁白无臭味, 每日拖地 22

23 二次, 每周总打扫一次 7 保持洗澡间整洁, 防止毛发等物堵塞下水道, 非本室人员及非当日手术人员, 不得在该洗澡间洗澡 8 办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地, 使用后随时保持清洁整齐, 每月大扫除一次 9 手术室在严格划分无菌 有菌区域后, 手术按无菌与感染分室, 因诊断不明或其它原因在无菌手术间施行有菌手术后, 应进行严格清洁和消毒 消毒隔离要求 1 无菌手术和污染手术应分室进行, 如必须在同一手术间进行, 应先做无菌手术, 后做污染手术 2 手术前 后以 0.1% 含氯消毒液擦拭手术床 桌 台 凳 用具 门窗等, 并用消毒液拖擦地面, 室内经常保持医疗器械 物品清洁整齐, 每周大搞一次卫生 做污染手术后按常规要求及时消毒处理 3 无菌持物钳采用压力蒸汽灭菌, 每台手术用一套经过灭菌的干燥无菌持物钳, 如果手术超过 8h, 应重新更换 4 用过的手术器械统一送供应室清洗 消毒 灭菌 5 破伤风 气性坏疽等特异性感染手术患者用过的器械, 先用 0.2% 含氯消毒液浸泡 冲洗后经高压蒸汽灭菌再洗净 烘干 涂油备用 不能耐高温的精密仪器, 用低温灭菌 6 手术包用化学指示剂检测灭菌效果, 包内放置一张指示卡, 包外贴包外指示胶条 7 手术间每月做空气细菌培养一次, 按规定和手术室等级放置平皿 8 手术室应设置消毒物品贮藏间, 各种无菌包经高压灭菌有 23

24 效期为 7 天 ; 外包布潮湿的严禁使用 9 已打开的无菌包, 必须用无菌单严密遮盖, 不得超过 4 小时 10 高压灭菌物品 手术间空气 手术者手 消毒液 操作台等, 每月细菌检测培养一次 11 各手术间每周有规定的清洁消毒日 12 手术者戴好手套后, 不得任意行走及离开手术室 13 任何人发现或被指出违反无菌技术操作时, 必须立即纠正, 术者脐平面以下区域均视为有菌区, 如器械等无菌物品掉至平面以下, 必须重新灭菌后才能使用 14 器械护士不可从术者身后传递器械, 需要时可在术者臂下传递, 但不能低于台面 15 已取出的无菌物品, 虽然未污染, 但也不能放回原容器中, 必须重新灭菌后再用 16 手套破损, 立即更换, 凡疑有物品污染, 必须重新灭菌后再用 17 术中被污染的器械, 如切开消化道的剪 刀, 均须另放于弯盆内, 不能重新使用 感染手术后处理原则感染手术后必须消毒处理, 其目的以防止因空气的传播或感染器械再使用导致交叉感染, 污染手术处理, 根据感染程度, 细菌种类不同而分四类方法处理 1 一般感染手术( 如脓肿切除 ) (1) 术中所用一次性器械及敷料, 放在黄色医疗废物袋中送医疗废物暂存点统一处置, 非一次性物品另行消毒灭菌处理 (2) 更换手术台及推车上的床单 被套等另行消毒处理 24

25 (3) 手术间按常规清扫并消毒 2 感染范围广泛手术( 如急性脓疡 大面积烧伤等 ) (1) 护士在术前根据手术的需要尽可能将物品准备齐全, 以免外出而以引起交叉感染 (2) 术中所用一次性器械及敷料, 放在黄色医疗废物袋中送医疗废物暂存点统一处置, 非一次性物品另行消毒灭菌处理 (3) 消毒液擦拭物品表面, 消毒液拖地, 空气净化处置 3 烈性感染手术( 如气性环疽 破伤风 ) 此类手术必须放在隔离手术间内进行, 以利隔离 (1) 术前准备用物, 力求简单的器械为宜, 尽量少用布类 ( 用一次性为佳 ), 含有脓血的物品则尽量控制在手术台上, 勿随意放置 (2) 术前尽量将不需用的物品放到室外, 配备 2 名护士, 室内 外各一个 (3) 术中用过的一次性物品, 放在双层黄色医疗废物袋中送医疗废物暂存点统一处置, 非一次性物品必须另行消毒灭菌处理 (4) 凡手术中未用过的物品集中打包, 外面加清洁包布, 注明标签后, 行高压灭菌后再按常规处理, 推车用消毒液擦拭 4 乙型肝炎表面抗原阳性术后处理 (1) 手术通知单上注明阳性, 按要求即做好术前准备 (2) 术中用过的一次性物品放在双层黄色医疗废物袋中送医疗废物暂存点统一处置, 非一次性物品必须另行消毒灭菌处理 (3) 凡术中未用过的物品集中打包, 外面加清洁包布, 注明标准后, 行高压灭菌后再按常规处理 (4) 手术间按常规消毒处理 25

26 麻醉科医院感染管理制度 一 人员管理 1 麻醉区应随时保持整齐清洁 2 麻醉器械的清洗 包装 干燥区应有明显的区域划分 3 工作人员进入手术室前, 应按手术室的规定更换干净的工作衣 裤和鞋 戴好帽子, 进入限制区戴口罩 4 凡给每个病人进行麻醉操作前后, 或接触病人的血液 体液后, 均应严格执行手卫生 5 工作人员外出须更换衣 裤 鞋, 并不准带私人用物进入工作区 二 消毒隔离要求 1 无菌手术和污染手术应分室进行, 如必须在同一手术间进行, 应先做无菌手术麻醉, 后做污染手术麻醉 2 椎管内麻醉 气管插管全身麻醉 深静脉穿刺术 动脉穿刺术及吸痰术等有创操作时应严格执行无菌技术操作规范 ; 以上所用的导管必须一人一用一灭菌或者使用一次性导管 3 麻醉用器具应定期清洁 消毒或灭菌; 接触病人粘膜的用品应一人一用一消毒 ( 高水平消毒 ) 或灭菌 ; 严格遵守一次性医疗用品的管理规范 4 连续使用的麻醉机螺纹管 氧气湿化瓶 呼吸气囊 呼吸机导管 吸痰器 雾化器等, 每人或每台次均应用 0.1% 含氯消毒液浸泡 30 分钟, 用毕终末消毒 ; 干燥保存备用 26

27 急诊室医院感染管理制度 一 建筑布局 1 应设单独出入口 医疗区和支持区 医疗区应包括预检分诊 就诊室 隔离就诊室 治疗室 处置室和观察室 2 应当明亮 通风良好, 候诊区宽敞, 就诊流程便捷 3 小儿诊室应与成人诊室分开 4 急诊抢救室, 每床净使用面积 12 平方米, 观察室床间距 1.2 米 5 各诊疗区域配备有效 便捷的手卫生设施: 洗手池 非手接触式水龙头 洗手液 速干手消毒剂 干手用品 二 人员管理 1 工作人员上班时衣帽整洁, 不留长指甲, 不戴戒指, 注意个人卫生 2 治疗操作时戴口罩 帽子, 接触每个病人及污染物后, 必须做好手卫生 三 环境管理 1 急诊室布局合理, 定期通风 2 抢救室 治疗室 输液室及注射室每天空气消毒, 紫外线照射消毒 60 分钟, 并有记录 每月一次空气培养 3 各室每日用消毒液擦拭门 窗 桌 椅 柜一次, 每月大搞卫生一次 4 抢救室的平车 轮椅 诊疗床等每日用消毒液擦拭, 被血液 体液污染时应及时消毒处理 27

28 四 消毒隔离 1 体温表用 0.05% 含氯消毒液浸泡消毒 30 分钟, 每天更换消毒液 ; 消毒污染时应及时消毒处理 2 各种急诊抢救包 治疗包 检查包经高压蒸气灭菌后备用, 消毒有效期 7 天 3 吸氧导管一次性使用, 湿化瓶一人一用 每天更换无菌水, 用后湿化瓶浸泡消毒, 干燥密闭保存 4 静脉输液做到一人一带一巾, 使用后用 0.1% 含氯消毒液浸泡 30 分钟再清洗晾干备用 5 无菌镊子 持物钳及容器必须高压灭菌,4 小时内更换 ; 定期更换消毒液, 消毒敷料罐必须高压灭菌, 使用中的碘酒 酒精瓶, 每周清洗灭菌更换二次 6 使用一次性注射器 输液器 吸氧导管及引流袋等, 按一次性医疗用品的使用管理规定执行 7 吸引器皮管使用后每次更换, 引流瓶倾倒后用 0.1% 含氯消毒液浸泡 30 分钟, 清洗 干燥备用 8 便盆 尿壶专人使用, 使用后 0.2% 含氯消毒液浸泡消毒 30 分钟 9 各室拖把 抹布分开专用, 标记明确 悬挂晾干 定期消毒 10 观察室床头柜, 每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾 对传染病病人留观后, 按传染病消毒隔离制度执行 11 医用废物与生活废物分开装袋, 封闭运送至医院医疗废物堆放点 28

29 门诊医院感染管理制度 一 人员管理 1 工作人员上班应衣 帽整洁, 不留长指甲, 不戴手饰, 不得穿工作衣进会议室 食堂或离院外出 2 进行各种操作和接触病人前后, 要认真洗手, 接触传染病人后用快速手消毒液搓揉双手 3 分钟 二 环境管理 1 普通门诊 儿科 肠道门诊与急诊室分开, 设单独出入, 有预检分诊制度 2 门诊室内保持整洁无尘, 每日用 0.1% 含氯消毒液擦拭桌 椅 诊察床及地面, 每周大扫除一次 3 候诊室 门诊大厅每日用消毒液拖地 1-2 次 4 桌 椅 候诊椅 检查床每日用 0.1% 含氯消毒液擦拭, 每月彻底擦拭一次 检查床床罩需定期更换, 污染后立即更换 5 浴室 厕所 水池 门把手 水龙头 墙壁等每日用清水擦拭, 每周定期用 0.1% 含氯消毒液擦拭消毒 6 抹布用后要先浸泡在 0.1% 含氯消毒液中 30 分钟, 再清洗干净, 晾干备用 办公室 治疗室 换药室 各诊室的抹布应分别放置, 不得混用 7 拖把: 办公室 治疗室 换药室 抽血室 各诊室 厕所等分别使用并有明显标记 1 一般情况用后清水部洗干净, 悬挂晾干备用 ;2 但地面有血迹 分泌物 排泄物时, 应先用 0.2% 含氯消毒液适量作用于污染的地面 30 分钟后, 再将地面擦拖干净 拖把浸泡于 0.2% 含氯消毒液中 30 分钟, 清洗干净, 晾干备用 3 用 29

30 于处理传染病污染物的拖把使用后先用 0.2% 含氯消毒液中浸泡 30 分钟, 再用水冲洗干净, 悬挂晾干备用 三 消毒隔离制度 1 体温表用 0.05% 含氯消毒液浸泡 30 分钟消毒, 冲洗干净备用 每日更换消毒液 2 血压计 听诊器 手电筒 诊脉枕等每天用 0.1% 含氯消毒液擦拭消毒一次, 每周彻底清洁消毒一次 3 静脉注射 皮内治疗做到一人一针一筒一巾一消毒 4 无菌镊子 持物钳及容器必须压力灭菌,4 小时内更换 5 碘酒 酒精瓶应保持密封, 每周清洗 灭菌及更换二次 6 无菌物品分类放置清洁柜内, 按消毒日期顺序排放, 无菌包上注明科室 名称 消毒日期 有效期及责任人, 有效期 7 天 专人负责每天检查, 无过期物品 7 置于容器中的无菌物品 无菌溶液, 一经打开,24 小时有效, 并注明开启时间 8 穿刺 换药的器械 弯盘用后先将其血液及分泌物清洗干净后送消毒供应中心集中处理 ; 用后敷料装入医用废物袋内,24 小时内送医院医疗废物堆放点 9 各科用过的棉签 棉球 敷料等一次性医疗用品, 应放入医疗垃圾袋内封口后送医院废物堆放点 10 一次性医疗用品按 一次性医疗用品的使用管理制度 执行 11 门诊各治疗室由各科的监控护士负责每月进行空气 物表 工作人员手的监测 12 各种治疗 护理及换药操作应按清洁伤口, 感染伤口, 隔离伤口依次进行, 特殊感染伤口如炭疽 气性坏疽 破伤风等应就 30

31 地 ( 诊室或病室 ) 严格隔离, 处置后进行严格终末消毒, 不得进入换药室 13 如被炭疽菌 气性坏疽菌 分枝杆菌 肝炎病毒 人类获得性免疫缺陷病毒等污染, 应立即消毒 可根据诊疗物品不同先用 0.2% 含氯消毒液浸泡 30 分钟, 后清水冲洗干净 擦干, 再行压力蒸汽灭菌 ; 也可直接用布类包裹送环氧乙烷消毒后, 再进一步行压力蒸汽灭菌 换药室医院感染管理制度 一 人员管理 : 1 工作人员须穿工作衣, 戴帽子 口罩 ; 不留长指甲 不戴首饰 2 换药前后须认真洗手或卫生手消毒, 接触特殊感染病人后用快速手消毒液搓揉双手 3 分钟 二 环境管理 : 1 室内环境整洁 空气新鲜 定时通风换气 2 操作台 椅 搁脚等物品表面每日用 0.1% 含氯消毒液擦拭二次 3 地面每日用清水拖地二次 如有污染及时消毒处理 4 室内每日用紫外线照射消毒 60 分钟, 每季度空气细菌培养一次, 空气中细菌总数 500cfu/m 3 三 消毒隔离制度 : 1 严格执行无菌技术操作规程, 换药时做到一人一盘一用一洗手一消毒 31

32 2 严格执行换药原则: 先无菌伤口 再污染伤口 后感染伤口 ; 特殊细菌的感染隔离伤口换药应在患者床旁进行, 用过的物品应直接放入医疗废物袋内, 送医院医疗废物暂存地, 严禁带入换药室 当天有手术的医生术前不应换感染伤口及隔离伤口 3 无菌物品应放置清洁专柜, 分类按消毒日期先后顺序放置 标明科室 名称 消毒日期 有效期及责任者, 有效期 7 天, 每天检查有无过期物品 4 装消毒液的容器 碘酒和酒精瓶每周更换灭菌二次 无菌敷料罐的灭菌物品 ( 棉球 纱布等 ) 一经打开, 使用时间最长不得超过 24 小时, 提倡使用小包装 5 换药用的溶液开启后, 应注明时间, 在 2 小时内用 ; 外用无菌生理盐水现开现用 6 换药器械用后送消毒供应中心清洗 压力蒸汽灭菌 7 供病人换药时使用的搁脚 手的支撑架, 其与病人接触面应用塑料布包好, 塑料布有脓血时及时更换 8 换药后的敷料 一次性医疗物品使用后放入黄色的医疗废物袋封口后送医院医疗废物堆放点 9 特殊感染的病人换药前要戴手套, 污染的敷料放入黄色的医疗废物袋并标明污染字样套双层黄色的医疗废物袋送医院医疗废物堆放点 ; 所有器械应单独用 0.2% 含氯消毒液浸泡消毒 30 分钟后再进行清洗及两次压力蒸汽灭菌 32

33 注射室医院感染管理制度 一 人员管理 1 护理人员应衣 帽整洁, 不留长指甲, 不戴手饰 2 操作前后认真洗手或卫生手消毒, 接触传染病人后用快速手消毒液消毒双手 二 环境管理 1 清洁区 污染区分区明确, 标志清楚设有流动水洗手设施, 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜, 过期重新灭菌 2 室内环境整洁 无虫蝇 定期通风换气, 每天用紫外线照射 60 分钟, 每周大扫除一次, 每季度作一次空气 物表 手细菌培养, 并做好监测记录 3 每日用清水擦拭桌面 椅子和门窗, 地面每日用清水拖擦二次 传染病性疾病患者注射治疗后, 应立即用 0.2% 含氯消毒液擦拭患者接触过的物品 4 止血带及抽血垫上应铺无菌纸, 做到一人一用一更换, 用后的止血带置于 0.1% 含氯消毒液中浸泡 30 分钟, 清洗后晾干备用 三 消毒隔离制度 1 护理人员应严格执行无菌技术操作原则, 无菌物品必须一人一用一针一筒一带一消毒 2 抽出的药液, 开启的静脉输入用无菌液体须注明时间, 超过 2 小时后不得使用, 启封抽吸的各种溶液超过 24 小时不得使用 3 碘酒 酒精瓶保持密封, 每周更换灭菌二次 4 注射台每日用消毒液擦拭, 紫外线每天照射消毒 60 分钟 5 疑有传染性病人或肝炎病人注射用专用隔离注射盘, 应一 33

34 人一用一消毒 6 用过的一次性注射器放入利器盒, 用过的棉签敷料放入医 疗废物袋内封口后送医院废物堆放点 输血科医院感染管理制度 工作人员的感染管理 1 非血库人员, 未经许可不得进入工作区 2 工作人员着装整洁, 进入血库之前后必须洗手 3 工作人员若有传染性疾病应调离血库 4 工作人员手部有伤口时, 必须戴手套处理标本 5 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗, 定期检查乙肝病毒抗体水平 6 接触血液必须戴手套, 脱手套后洗手, 一旦发生体表污染或锐器刺伤, 应及时处理 血库的感染管理 1 布局: 设清洁区 ( 储血室 发放处 处分室 采血室 治疗室 ), 半污染区 ( 办公室 ) 和污染区 ( 检验处置室 ) 2 管理要求 (1) 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证 (2) 必须严格按卫生部颁布的 医疗机构临床用血管理办法 ( 试行 ) 和 临床输血技术规范 规定的程序进行管理和操作 (3) 工作人员应严格遵守操作规程, 采血必须使用一次性注射器 输血器 34

35 (4) 保持环境清洁, 每日清洁桌面 地面, 被血液污染的台面应用高效消毒剂处理 (5) 储血冰箱应专用储存血液及血液成份, 定期清洁和消毒, 防止污染 每月对冰箱的内壁进行生物学监测, 不得检出致病性微生物和霉菌 并登记测试冰箱内的温度, 每日一次 (6) 所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品 (7) 血液在送出之前, 必须检视确实未受细菌污染, 所有血液或血液成份受到污染时要全部废弃 (8) 任何怀疑输血造成的菌血症, 必须保留血液做细菌培养而注射器及管道接头亦要做细菌培养 (9) 不论输血后是否有发生输血反应者, 所有血卡必须由检验科工作人员收回后, 反馈给中心血站, 血卡和输血液一起收回, 统一处理 (10) 废弃的一次性使用医疗用品, 废血和血液污染物必须放入医疗废物袋, 由医院统一回收处置 发热门诊消毒隔离制度 一 发热门诊工作原则 1 应设在独立的区域, 分为清洁区 潜在污染区和污染区, 三区分区明确, 严格服务流程和三区管理, 各区之间界限清楚 标识明显 设立工作人员及病人通道两通道和三区之间的缓冲间 与其它门 急诊相隔离, 有明显标识 2 应设有候诊区 诊室 治疗室 检验室 放射室等; 并具备挂号 收费 取药一条龙服务 35

36 3 发热呼吸道疾病门诊和隔离留观室的消毒 隔离 医务人员防护等, 要按照 医院隔离技术规范 的有关规定执行 4 发热呼吸道疾病门诊需转运临床诊断病人和疑似病人时, 按照 救护车医院感染管理制度 有关规定执行 5 隔离留观病人需戴口罩, 不得离开留观室, 严禁病人间相互接触 二 消毒隔离管理 1 根据发热病人的门诊量, 配备足够的体温表, 做到一人一用一消毒 特殊病原体 (EV71) 对醇类消毒剂不敏感, 选择 0.1% 的含氯消毒剂浸泡 30 分钟, 清水冲净擦干备用 ; 如使用电子体温计, 也可采用上述消毒剂擦拭消毒 2 使用一次性压舌板 3 空气 (1) 开窗通风, 保持空气流通 (2) 动态空气消毒机每日消毒 2 次, 每次 1 小时 4 地面发热门诊候诊室 医护人员办公室等地面要湿式拖扫, 用 0.1% 含氯消毒液拖地每日 2 次, 污染时随时进行, 拖把要分室应有标记 5 物体表面桌 椅 柜 门 ( 门把手 ) 窗 病历夹 医用仪器设备( 有特殊要求的除外 ) 等物体表面用 0.05% 含氯消毒剂擦拭消毒 每日 2 次, 污染时随时擦拭, 抹布应分类 6 其它物品消毒及处理 (1) 病人排泄物 分泌物 A 排泄物 分泌物要及时消毒处理 B 热门诊或隔离留观病区按需设置加盖容器, 装足量 0.1% 含 36

37 氯消毒液, 用作粪便等排泄物的随时消毒, 作用 120 分钟 消毒后的排泄物等可倒入卫生间 如所处区域污水进入医院污水处理系统, 则无需初步消毒, 可直接排入卫生间 C 粪便等排泄物污染地面时, 漂白粉覆盖, 作用 60 分钟后清理 (2) 使用物品消毒 A 观病人使用的被褥 衣服 口罩等要定时消毒, 用 0.1% 有效氯消毒液浸泡 30 分钟 ; 便器 浴盆用 0.1% 有效氯消毒液浸泡 30 分钟 B 治疗装置使用前应当进行灭菌或高水平消毒, 尽量使用一次性管道, 重复使用的各种管道应当在使用后立即用 0.1% 含氯消毒液, 浸泡 30 分钟后再清洗, 然后进行灭菌消毒处理 C 诊室 隔离留观室备单独的听诊器 血压计 体温计等物品每次用后用 0.1% 含氯消毒液擦拭消毒 D 离开救护车后, 应当立即对车内空间及担架 推车等运载病人的交通工具及用具用 0.1% 含氯消毒剂喷洒消毒, 作用 30 分钟 7 一次性医疗用品使用后管理具体处置如下 : (1) 使用后的一次性带血注射器直接丢入利器盒内 ; (2) 不带血的注射器 输液器, 单手在利器盒上去掉针头 ; 其残留部分丢入医疗废物袋内 (3) 其它一次性医疗用品一律丢入医疗废物袋中 消毒处理要求如下 : (1) 当利器盒内的废弃物盛至 2/3 时, 应当及时更换利器盒 (2) 对盛有不带血的注射器 输液器残留部分的医疗废物袋, 以及盛有其它一次性医疗物品的医疗废物袋采用 0.1% 的含氯消毒 37

38 液对袋内喷洒消毒 ; 然后扎紧袋口, 提起该袋, 再采用 0.1% 的含氯消毒剂对袋外进行喷洒消毒, 置入另一只干净的医疗废物袋, 扎紧袋口 8 污水污物处理 (1) 病人的生活垃圾要用双层医疗废物袋盛装, 视同医疗废物及时消毒处理, 避免污染 (2) 使用后的一次性隔离衣裤 口罩 帽子 手套 鞋套等医疗废弃物用双层医疗废物袋盛装及时消毒处理, 存放容器必须加盖, 避免污染 (3) 疫情期间污水处理可以适当增加药物投放量, 使总余氯量 6.5mg/L 9 尸体处理死亡病人尸体用 0.5% 过氧乙酸溶液浸湿的棉球或纱布堵塞人体孔道后, 再用 0.5% 过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹后尽快火化 10 终末消毒病人出院 转院 死亡后, 房间必须进行终末消毒 检验科及实验室医院感染管理制度 一 人员管理 1 严格遵守检验操作规程, 执行医院感染管理规章制度与消毒技术规范 2 工作人员必须穿工作服 戴工作帽, 必要时穿隔离衣 胶鞋 戴口罩 手套和防护眼罩 38

39 3 抽血时必须戴好口罩 帽子 手套, 并注意手的消毒 二 环境管理 1 保持室内清洁卫生, 每日对空气 治疗台表面及地面进行常规消毒, 空气消毒每天用紫外线灯照射 60 分钟, 物体表面及地面用 0.1% 含氯消毒剂擦拭消毒, 并记录消毒时间和执行人签名 每天各物体表面在每天上班前和工作结束后用 0.1% 含氯消毒液擦拭消毒 2 在进行各种检验时应避免污染, 在进行特殊传染病或耐药菌检验后, 应及时进行消毒, 遇有场地, 工作服或体表污染时, 应立即处理, 防止扩散, 并视污染情况向上级报告 三 消毒隔离制度 1 使用合格的一次性无菌用品和检验用品, 用后进行无害化处理 2 严格执行无菌技术操作规程, 静脉采血必须一人一针一管一巾一带 ; 在对每位病人抽血前洗手或手消毒 3 无菌物品如棉签 棉球 纱布等及其容器应在有效期内使用, 开启后使用时间不得超过 24 小时, 使用后的废弃物品, 放入医疗废物袋密封转运至医院医疗废物堆放点, 不得随意丢弃 4 各种器具应及时消毒清洗; 各种废弃标本应分类处理, 试剂的外包装按生活废物处理, 检验科检测后的样本包括血液样本 体液样本 分泌物样本 排泄物等样本应密闭后不泄漏放入医疗废物袋内 ; 细菌室所用的棉签 一次性接种环 培养基 生化鉴定管 细菌鉴定药敏板等要进行压力蒸汽灭菌后, 装入医疗废物袋内, 有损伤性的感染性废物必须放入利器盒内, 所有的医疗废物分类后做好登记, 送医院医疗废物堆放点统一处理 5 电脑打印报告单, 检验申请单和报告单分开 原始化验单 39

40 经消毒后保存, 或统一放医疗废物袋送医院医疗废物堆放点处理 6 检验人员操作前后应认真洗手, 养成良好职业习惯 7 菌种 毒种按 传染病防治法 进行管理 8 实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求, 实验动物应严格管理, 防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染 ; 实验后的动物必须焚烧 放射科医院感染管理制度 一 工作人员要求 1 在接触患者前后, 应彻底洗手 2 工作期间, 无法至洗手台洗手时, 用卫生手消毒 3 非本单位的工作人员, 不得任意进入检查室 4 工作人员若患有传染性疾病时, 应报告保健科, 根据情况暂离工作岗位 5 医护人员应每年体格检查一次, 包括结核 病毒性肝炎的检查 二 环境 1 拖地和清洗地面前, 需先将垃圾扫除, 避免尘埃飞扬 2 为避免尘埃飞扬, 应以湿拖把及吸尘器为主, 尽量避免使用扫把扫地 3 一般台面 地面只须以清水拖把擦拭, 每天 2 次 如有血迹 粪便 体液等污染, 先处理污染物后, 用 0.1% 含氯消毒液拖地, 然后拖把用 0.1% 含氯消毒液浸泡 30 分钟, 再将拖把清水清洗晾干 40

41 4 桌面和检查台面须每日以 0.05% 含氯消毒液擦拭, 每天 2 次 5 导管室每月空气监测, 细菌菌落数 200/m 3 三 用物 1 X 光摄影机外层应每天清洁, 如接触传染病患者后, 接触部分亦应以 75% 酒精擦拭 2 用后即丢之用品不可重复使用, 并应依 医院废弃物处理规定 执行 一般可燃性废弃物及感染性废弃物采用黄色医疗废物袋盛放 3 执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时, 都应使用无菌物品 4 碘酒 酒精瓶应保持密闭, 每周更换灭菌 2 次, 置于无菌容器中的无菌物品 ( 棉球 纱布等 ) 一经打开, 保存时间最长不超过 24 小时, 提倡使用小包装 5 所有必须无菌操作的物品, 需灭菌 6 需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液的外观, 若已受污染时, 则应重新灭菌或丢弃 7 用后的针头 空针及刀片等利器应视为具传染性物品, 并应分开丢弃于利器盒内, 由专人送医院废物堆放点 8 X 光匣接触传染性患者后, 应以 75% 酒精擦拭消毒 四 病人的处理 1 接触开放性伤口时, 应戴无菌手套 2 病患需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时, 工作人员必须戴口罩, 并遵照隔离技术执行 3 常规放射线检查 (1) 避免钡剂受环境的污染 41

42 (2) 使用钡剂, 若患者呕吐物或泄出物污染环境时, 应以含氯消毒液擦拭 (3) 调钡的用具应使用一次性口杯, 并做到一人一杯 4 诊疗放射线作业 (1) 执行具有诊疗性的医疗措施, 须采取无菌技术 (2) 执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤 (3) 进行易引起感染的检查或治疗时, 放射线医师应与负责照顾患者的医师讨论, 建议使用预防的抗生素 (4) 为身体状况较差之患者做检查时, 应以无菌水稀释钡剂 (5) 执行如血管摄影 超声波穿刺经皮穿肝胆管摄术及引流术 经皮肾造口 关节腔摄影等之检查或治疗时参照导管室 () 含介入治疗的医院感染管理要求 五 隔离病人 1 进入隔离室, 须遵守隔离卡上的规定 2 须在申请单上注明隔离种类 3 受污染的台面或其它器械, 须以含氯消毒液擦拭 超声诊断室医院感染管理制度 一 人员环境管理 1 工作人员上班衣帽穿戴整洁, 检查病人前后均应认真洗手 2 检查室内清洁整齐, 保持空气新鲜, 室内每日通风二次 3 室内每日紫外线照射消毒 2 次, 每次 30 分 4 室内每日用 0.1% 含氯消毒液擦拭桌 椅 门 窗和诊查台 42

43 二 消毒隔离管理制度 1 感染或有传染病患者 应尽量安排在每天的最后时间 2 各检查台的床单每日更换一次, 探头用 75% 酒精棉球或碘伏棉球擦拭消毒 3 可疑传染性疾病患者应先用碘伏纱布消毒患者检查部位, 再涂导声剂进行检查 4 擦导声剂纸装袋作为生活废物处理 功能科医院感染管理制度 一 人员环境管理 : 1 工作人员上班衣帽穿戴整洁, 检查病人前后均应认真洗手 2 检查室内清洁整齐, 保持空气新鲜, 室内每日通风二次 3 室内每日用 0.1% 含氯消毒液擦拭桌 椅 门 窗和诊查台 4 室内每日紫外线照射消毒 2 次, 每次 30 分 二 消毒隔离管理制度 : 1 感染或有传染病患者 应尽量安排在每天的最后时间 2 各检查台的床单每日更换一次, 心电图的导线和电极每人一用一消毒 ( 用 75% 的酒精擦拭 ) 3 可疑传染性疾病患者应先用碘伏纱布消毒患者检查部位, 再放电极进行检查 4 医疗废物放入医疗废物袋内送医院废物堆放点 43

44 救护车医院感染管理制度 一 人员 车管理 1 护送人员穿工作服 戴口罩 帽子 2 救护车应有专人负责, 专车专用 3 救护车上所需急救用品及医用器材在每一次接送任务完成后进行清点及时补充和更换 4 建立登记制度每次接送病人后进行详细登记, 包括病人姓名 性别 年龄 疾病名称 接送途中抢救过程 所用药品和器材护送人员 路程等 二 消毒隔离制度 1 车内用物在出车前用 0.1% 含氯消毒液擦洗干净 2 如病人在接送途中需进行手术或注射药物时, 使用的一次性医疗用品用完后装入医疗废物袋内, 回院后送医院医疗废物堆放点, 不可途中乱扔 3 每次接送病人后, 对车内用品进行终末消毒 急救箱内外用 0.1% 含氯消毒液擦拭, 担架上有血迹或排泄物时进行拆卸并用消毒液浸泡, 然后冲洗 晾干 车内空气消毒用紫外线消毒照射 60 分钟 4 如传染病人则根据病原体的特性进行处理 44

45 洗衣房医院感染管理制度 一 人员及环境管理 1 工作人员应该岗前培训, 进行有关消毒隔离教育 2 工作人员注意个人卫生, 上班衣帽整洁, 不戴手饰, 接触污物后用消毒皂液流动水洗手 3 洗衣房周围环境清洁, 无污染源 4 严格划分污染区 半污染区 清洁区 5 洗衣房内注意通风换气, 保持清洁无尘, 地面采用湿式清扫, 每日擦地二次 ( 其中一次用 0.1% 含氯消毒液擦地 ), 每周大扫除一次, 每天用紫外线照射消毒 60 分钟 二 消毒隔离要求 1 普通病人污 脏被服应放置衣袋内送清点室清点, 被服煮沸消毒 30 分钟 感染病人污 脏被服和浸有血液或体液的布类应置袋内封闭运送, 清点后直接放入 0.2% 含氯消毒液浸泡 30 分钟后清水冲洗, 单锅洗涤 用洗涤剂的洗涤时间为一小时 2 各类衣服应分类清洗, 先洗一般布类, 再洗普通病人布类, 最后洗传染病布类 如有条件, 应按部门 ( 科室 ) 分机洗涤, 传染病布类专机洗涤 3 婴儿和新生儿污 脏布类应单独清点, 专人负责消毒 洗涤 晾晒 烘干 折叠, 存放 收送均与其它布类分开, 必要时压力蒸汽灭菌后再使用 4 各类清洁被服专室存放 5 运送的车辆应洁 污分开, 每辆车标志清楚, 分室放置, 下送的清洁车送前和下收的污染车收后都应用消毒液擦拭, 每周彻底清洁 消毒 保养一次 45

46 一次性医疗用品使用后管理制度 1 科室使用前应检查小包装有无破损 失效 产品有无不洁净等, 任何科室和人员均不得将使用过的一次性医疗废物带出医院 2 使用科室必须将用后的一次性无菌医疗用品放入黄色的医疗废物袋 每位医护人员用完一次性无菌医疗用品, 如注射器 输液器 输血器 引流袋等, 用后放入黄色的医疗废物袋内, 利器放入利器盒内, 由清洁员回收, 做到 24 小时离科 3 用后一次性用品由清洁员每日到各科室去收集医疗废物, 并按科室每日分门别类的登记收集的数量, 把一次性医疗废物称量后登记, 每天有小结, 实行双签名 4 感染管理科对清洁员的监管: 感染管理科必须要求对收集一次性医疗废物的清洁员经常给予卫生知识培训和卫生学管理, 使他们掌握必要的卫生知识, 有一定的自我保护意识, 给予疫苗接种, 要求他对工作有高度责任心, 认真负责的去做, 各科室的医疗废物每天收清, 不能使科室医疗废物容器有堆积或外溢现象 要求每天收回的医疗废物的总量和每周外运的一次性废品的重量相符合 5 一次性医疗废物必须经保山宏源医疗废物处置中心进行无害化处理,48 小时离院 46

47 手术部位感染预防与控制标准操作规程 (SOP) 手术部位感染是外科患者最常见的医院感染, 包括切口浅部感染 切口组织深部感染 器官腔隙感染 其不仅增加医疗费用, 延长住院时间, 而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者 应引起医务人员的广泛关注 为有效预防与控制手术部位感染, 特制定如下预防措施 : 一 手术前患者的准备 1 积极治疗及纠正可引起感染的疾病或危险因素, 如纠正低氯血症 低蛋白血症 控制病人血糖等, 提高机体抵抗力 2 缩短择期手术的术前住院日, 应尽量少于 3 天 3 若无禁忌症, 术前应使用抗菌皂或皂液洗澡 4 避免不必要的术前脱毛, 毛发不影响手术视野时不需脱毛 必须脱毛时, 首选不损伤皮肤的方法如专用的脱毛器 化学性脱毛剂 如使用常规普通脱毛方法, 必须采用一次性的刀片 脱毛须在手术当天或手术室的术前准备间进行 5 实施围手术期合理用药, 抗菌药物的应用是关键 抗菌药物的应用要以伤口的清洁度来选用, 清洁伤口不要求预防性使用抗生素, 但如有假体植入 高龄 营养不良 并存多种疾病等危险因素存在时, 亦应预防性用药 ; 清洁污染伤口最好用抗生素预防, 特别如消化道 胆道 呼吸道和泌尿生殖道等易于感染的手术 ; 污染性伤口应了解病情 预测污染, 术前应接受抗生素治疗 以术前 30 分钟至 2 小时内静脉用药最适宜 ; 抗菌药物的应用必须符合卫生部颁布的 抗菌药物临床应用指导原则 的相关规定 6 需要肠道准备的患者, 术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可 47

48 二 手术工作人员的准备 1 进入手术室前应修剪指甲, 除去各类手部饰品, 不可涂指甲油 2 正确穿戴口罩 帽子 手术衣 无菌手套和规范的外科刷手 3 有明显皮肤感染的工作人员, 在未治愈前不宜参加手术 三 手术中的预防控制措施 1 保证手术间门关闭, 尽量保持手术间正压通气, 环境表面清洁, 最大限度减少人员数量和流动 2 保证使用的手术器械 器具及物品等达到灭菌水平 3 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范 4 若手术时间超过 3 小时, 或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的, 或者失血量大于 1500 毫升的, 手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物 5 手术人员尽量轻柔地接触组织, 保持有效地止血, 最大限度地减少组织损伤, 彻底去除手术部位的坏死组织, 避免形成死腔 6 术中保持患者体温正常, 防止低体温 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求 7 冲洗手术部位时, 应当使用温度为 37 的无菌生理盐水等液体 8 对于需要引流的手术切口, 术中应当首选密闭负压引流, 并尽量选择远离手术切口 位置合适的部位进行置管引流, 确保引流充分 9 感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行, 如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底清洁消毒手术房间方可进行非感染病人手术 48

49 10 特殊感染病人( 如气性坏疽等 ) 手术安置在隔离手术间进行, 医务人员严格执行隔离预防技术的规定, 手术后彻底清洁消毒手术房间 11 手术过程中手套意外破损应立即更换 四 手术后的预防控制措施 1 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生 2 为患者更换切口敷料时, 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程 换药应遵循 先清洁切口 再污染切口 最后感染切口 的顺序 3 在术后 24~48 小时用消毒敷料保护被初次闭合的切口 不建议在 48 小时后仍覆盖敷料 4 术后 1 周内对腹部手术 时间超过 2 小时的手术 污染手术以及有 3 个诊断以上的手术, 患者应严密监视切口变化, 每天观察切口, 及时更换敷料 切口分泌物不得浸透外层敷料, 有感染之征兆时应换药并对切口分泌物进行病原学检测 5 对感染的切口应及早进行病原学鉴定, 并根据药敏结果选用敏感抗生素, 严禁局部使用抗感染药物 6 对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗 7 术后保持引流通畅, 根据病情尽早为患者拔除引流管 8 外科医师 护士要定时观察患者手术部位切口情况, 出现分泌物时应当进行微生物培养, 结合微生物报告及患者手术情况, 对外科手术部位感染及时诊断 治疗和监测 五 其他措施 1 制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范, 并严格落实 49

50 2 加强对临床医师 护士 医院感染管理专业人员的培训, 掌握外科手术部位感染预防工作要点 3 开展外科手术部位感染的目标性监测, 监测 分析 报告手术部位感染 采取有效措施逐步降低感染率 4 严格按照抗菌药物合理使用有关规定, 正确 合理使用抗菌药物 5 评估患者发生手术部位感染的危险因素, 做好各项防控工作 医院内肺炎的预防与控制标准操作规程 (SOP) 医院获得性肺炎 (HAP), 又称医院内肺炎 (NP), 是我国最常见的医院感染类型, 呼吸机相关肺炎 (VAP) 尤为严重 为有效预防和控制医院内肺炎, 特制定预防 HAP/VAP 措施如下 : 1 如无禁忌证, 应将床头抬高 30 2 对存在 HAP 高危因素的患者, 建议 0.2% 洗必泰漱口或口腔冲洗, 每 2~6 小时一次 3 鼓励手术后患者( 尤其胸部和上腹部手术患者 ) 早期下床活动 4 指导患者正确咳嗽, 必要时予以翻身 拍背, 以利于痰液引流 5 提倡积极使用胰岛素控制血糖在 mg/ml 6 不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD) 来预防 HAP/VAP 7 对于使用呼吸机的患者, 还应考虑以下几点 : (1) 严格掌握气管插管或切开适应证, 使用呼吸机辅助呼吸 50

51 的患者应优先考虑无创通气 ; (2) 如要插管, 尽量使用经口的气管插管 ; (3) 有建议保持气管插管气囊压力在 20cmH2O 以上 ; (4) 吸痰时应严格执行无菌操作原则, 吸痰前 后, 医务人员应洗手或卫生手消毒 ; (5) 呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换 1-2 次, 有明显分泌物污染时则应及时更换 ; 螺纹管冷凝水应及时倾倒, 不可直接倾倒在室内地面, 不可使冷凝水流向患者气道 ; 湿化器添加水应使用无菌用水, 每天更换 ; 8 对于人工气道/ 机械通气患者, 每天评估是否可以撤机和拔管, 减少插管天数 9 正确进行呼吸机及相关配件的消毒: (1) 消毒呼吸机外壳 按钮 面板, 使用 75% 酒精擦拭, 每天 1 次 (2) 不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管 湿化器 雾化器等, 应选择高水平消毒方法, 用 0.1% 消毒灵液浸泡消毒, 流动水冲洗 晾干密闭保存 10 应对医务人员包括护工, 定期进行有关预防措施的教育培训 51

52 导管相关血流感染预防 与控制标准操作规程 (SOP) 血管内留置导管广泛应用于各临床科室, 尤其是重症监护病房 (ICU) 因导管插入 护理等不当, 导致导管相关血流感染 (CR-BSI) 十分常见, 部分病人因此而死亡 根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况, 特制定预防导管相关血流感染 (CR-BSI) 措施如下 : 一 置管时的预防控制措施 1 严格执行无菌技术操作规程 置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求 置管部位应当铺大无菌单 ; 置管人员应当戴帽子 口罩 无菌手套, 穿无菌手术衣 2 严格按照 医务人员手卫生规范, 认真洗手并戴无菌手套后, 尽量避免接触穿刺点皮肤 置管过程中手套污染或破损应当立即更换 3 置管使用的医疗器械 器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平 4 选择合适的静脉置管穿刺点, 成人中心静脉置管时, 应当首选锁骨下静脉, 尽量避免使用颈静脉和股静脉 5 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤, 自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒, 消毒范围应当符合置管要求 消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触 皮肤消毒待干后, 再进行置管操作 6 患疖肿 湿疹等皮肤病或患感冒 流感等呼吸道疾病, 以 52

53 及携带或感染多重耐药菌的医务人员, 在未治愈前不应当进行置管操作 二 置管后的预防控制措施 1 应当尽量使用无菌透明 透气性好的敷料覆盖穿刺点, 对于高热 出汗 穿刺点出血 渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖 2 应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料 更换间隔时间为: 无菌纱布为 1 次 /2 天, 无菌透明敷料为 1-2 次 / 周, 如果纱布或敷料出现潮湿 松动 可见污染时应当立即更换 3 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时, 应当严格执行手卫生规范 4 保持导管连接端口的清洁, 注射药物前, 应当用 75% 酒精或含碘消毒剂进行消毒, 待干后方可注射药物 如有血迹等污染时, 应当立即更换 5 告知置管患者在沐浴或擦身时, 应当注意保护导管, 不要把导管淋湿或浸入水中 6 在输血 输入血制品 脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后, 应当及时更换输液管路 外周及中心静脉置管后, 应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管, 预防导管内血栓形成 7 严格保证输注液体的无菌 8 紧急状态下的置管, 若不能保证有效的无菌原则, 应当在 48 小时内尽快拔除导管, 更换穿刺部位后重新进行置管, 并作相应处理 9 怀疑患者发生导管相关感染, 或者患者出现静脉炎 导管故障时, 应当及时拔除导管 必要时应当进行导管尖端的微生物培养 10 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估, 不需要时应当尽早拔除导管 53

54 11 导管不宜常规更换, 特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管 三 其他预防措施 1 定期对医护人员进行相关培训, 接受关于血管内导管的正确置管 维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育, 熟练掌握相关操作规程 2 定期公布导管相关血流感染(CR-BSI) 的发生率 3 建立静脉置管专业队伍, 提高对静脉置管患者的专业护理质量 4 评估患者发生导管相关血流感染的危险因素, 实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施 5 有条件开展导管相关血流感染的目标性监测, 持续改进, 有效降低感染率 四 循证医学不推荐的预防措施 1 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养, 除非怀疑有 CR-BSI; 2 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏; 3 不要常规使用抗感染药物封管来预防导管相关血流感染 (CR-BSI); 4 不推荐通过全身用抗菌药物预防 CR-BSI; 5 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管; 6 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管; 7 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防 CR-BSI 54

55 套管针外周静脉置管 外周动脉置管 CVC 包括经外周的中心静脉置管 肺动脉导管 五 置管后护理 : 导管置换更换置管部位敷料无明显感染征象, 当导管被除去或建议 72 小时更换重新放置时或敷一次 料潮湿 松开 污染时更换敷料, 比较容易出汗的患者应勤换敷料 至少每天一次检查导管 没有关于重新放置动脉导管频率的建议 成人 : 不要按常规时间更换导管以避免导管相关感染 儿童 : 没有关于更换导管频率的建议重新更换 : 一次性或可重复使用的在更换时更换持续冲洗的液体 不需要按常规更换导管 当重新放置导管或敷料潮湿污染时或必须检查穿刺部位时, 应更换敷料 每天更换纱布敷料, 每 7 天更换覆盖在套管针上的透明敷料, 明显污染时及时更换敷料 更换输液装置 24 小时内更换输液导管 没有关于间断输液是否需要更换输液导管的建议 当更换套管针时, 用于连接套管针的短的延长管也需要同时更换 更换换能器同时更换静脉输液管 ( 间隔 72h) 72h 期间更换静脉输液管和附加装置不应过度频繁, 使用血制品或脂肪乳剂开始的 24h 内更换输液管 静脉用药液的使用时间没有关于静脉输液包括非脂肪类胃肠外营养液使用多长时间的建议 脂肪类胃肠外营养液应在 24h 输完 脂肪乳应在 12h 内输完 血制品应在 4h 内输完 更换换能器同时更换冲洗液 ( 间隔 72h) 没有关于非脂肪类胃肠外营养液等静脉用液体使用多长时间的建议 脂肪类液体的输注应在 24h 内输完 同上 同上 更换时应更换冲 洗的液体 ( 间隔 72h) 六 血管置管相关性感染的诊断标准 ( 卫生部颁布 ) 1 临床诊断 : 符合下述三条之一即可诊断 : (1) 导管相关血流感染 ( Catheter Related Blood Stream Infection, 简称 CRBSI) 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热 (>38 ) 55

56 寒颤或低血压等感染表现, 除血管导管外没有其他明确的感染源 (2) 实验室微生物学检查显示 : 外周静脉血管培养细菌或真菌阳性 (3) 或者从导管段和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌 说明 : (1) 导管尖端培养其接种方法应取导管尖端 5cm, 在血平板表面往返滚动一次, 细菌菌落数 15cfu/ 平板即为阳性 ; (2) 从穿刺部位抽血定量培养, 细菌菌落数 15cfu/ml, 或细菌菌落数相当于对侧同时取血培养的 4 10 倍 ; 或对侧同时取血培养出同种细菌 七 报告制度 : 主管医生和护士又责任将被诊断为血管内置管感染的病例或高度可疑病例报告感染管理科 导尿管相关尿路感染 预防与控制标准操作规程 (SOP) 导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后, 或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染 尿路感染是第二位常见医院感染类型,75%-80% 与留置导尿管相关 根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况, 特制定预防尿路感染措施如下 : 一 置管前的预防控制措施 1 严格掌握留置导尿管的适应征, 避免不必要的留置导尿 56

57 2 仔细检查无菌导尿包, 如导尿包过期 外包装破损 潮湿, 不应当使用 3 根据患者年龄 性别 尿道等情况选择合适大小 材质等的导尿管, 最大限度降低尿道损伤和尿路感染 4 对留置导尿管的患者, 应当采用密闭式引流装置 5 告知患者留置导尿管的目的, 配合要点和置管后的注意事项 二 置管时的预防控制措施 1 医务人员要严格按照 医务人员手卫生规范, 认真洗手后, 戴无菌手套实施导尿术 2 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管, 动作要轻柔, 避免损伤尿道粘膜 3 正确铺无菌巾, 避免污染尿道口, 保持最大的无菌屏障 4 充分消毒尿道口, 防止污染 要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜, 棉球不能重复使用 男性 : 先洗净包皮及冠状沟, 然后自尿道口 龟头向外旋转擦拭消毒 女性 : 先按照由上至下, 由内向外的原则清洗外阴, 然后清洗并消毒尿道口 前庭 两侧大小阴唇, 最后会阴 肛门 5 导尿管插入深度适宜, 插入后, 向水囊注入 毫升无菌水, 轻拉尿管以确认尿管固定稳妥, 不会脱出 6 置管过程中, 指导患者放松, 协调配合, 避免污染, 如尿管被污染应当重新更换尿管 三 置管后的预防控制措施 1 妥善固定尿管, 避免打折 弯曲, 保证集尿袋高度低于膀胱水平, 避免接触地面, 防止逆行感染 2 保持尿液引流装置密闭 通畅和完整, 活动或搬运时夹闭引流管, 防止尿液逆流 57

58 3 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液 清空集尿袋中尿液时, 要遵循无菌操作原则, 避免集尿袋的出口触碰到收集容器 4 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时, 应当消毒导尿管后, 使用无菌注射器抽取标本送检 留取大量尿标本时 ( 此法不能用于普通细菌和真菌学检查 ), 可以从集尿袋中采集, 避免打开导尿管和集尿袋的接口 5 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染 6 应当保持尿道口清洁, 大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒 留置导尿管期间, 应当每日清洁或冲洗尿道口 7 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护, 不应当把导管浸入水中 8 长期留置导尿管患者, 不宜频繁更换导尿管 若导尿管阻塞或不慎脱出时, 以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时, 应当立即更换导尿管 9 患者出现尿路感染时, 应当及时更换导尿管, 并留取尿液进行微生物病原学检测 10 每天评估留置导尿管的必要性, 不需要时尽早拔除导尿管, 尽可能缩短留置导尿管时间 11 对长期留置导尿管的患者, 拔除导尿管时, 应当训练膀胱功能 12 医护人员在维护导尿管时, 要严格执行手卫生 58

59 四 其他预防措施 1 医务人员熟悉无菌技术 导尿操作 留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防知识, 熟练掌握相关操作规程 2 评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素, 实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施 3 结合临床实践开展导尿管相关尿路感染的目标性监测, 持续改进, 有效降低感染率 手卫生标准操作规程 (SOP) 手卫生是指所有手部清洁行为的通称, 包括洗手 卫生手消毒和外科手消毒 洗手是指用普通或者抗菌皂液和流动水洗手, 清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程 卫生手消毒是指使用速干手消毒剂揉搓手, 减少手部暂居菌的过程, 无需冲洗或干手设备 外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂, 清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程, 应具备持久抗菌活性 本规程制订的 手卫生 指洗手和卫生手消毒, 不包括外科手消毒 手卫生是预防医院感染最有效 最方便 最经济的方法, 但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一 很多医院感染的暴发, 尤其是 ICU 获得性感染, 与不良的手卫生有关, 故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要 一 手卫生指征 1 直接接触病人前 后; 2 摘手套后( 戴手套不能代替洗手 ); 59

60 3 进行侵袭性操作前, 不论是否戴手套 ; 4 接触体液或排泄物 黏膜 破损皮肤或伤口敷料之后; 5 护理患者从污染部位移到清洁部位时; 6 接触患者周围的物品( 包括医疗设备 ) 之后 ; 特别注明 : 如果手部皮肤无可见污染, 建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法 当手上有血迹或分泌物等明显污染时, 必须洗手, 有耐药菌流行或暴发时, 洗手时建议使用抗菌皂液 二 手卫生方法 1 洗手: (1) 湿手 : 用水打湿双手 ; (2) 涂皂 : 取适量皂液涂抹所有手部皮肤 ; (3) 揉搓 : 认真揉搓双手, 步骤包括 : 掌心相对, 手指并拢, 相互揉搓 ; 手心对手背沿指缝相互揉搓, 交换进行 ; 掌心相对, 双手交叉指缝相互揉搓 ; 右手握住左手大拇指旋转揉搓, 交换进行 ; 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓, 交换进行 ; 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓, 交换进行 ; 必要时增加对手腕的清洗 (4) 冲洗 : 用流动水冲洗 清洗双手 ; (5) 干手 : 用纸巾或烘手机干燥双手 ; (6) 关水龙头 : 如为接触式, 则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾, 用纸巾或小毛巾关闭水龙头 60

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62 2 手消毒 (1) 取适量的速干手消毒剂于掌心 ; (2) 涂抹手的所有皮肤, 揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤 ; (3) 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤, 直至手部干燥, 使双手达到消毒目的 62

63 三 注意事项 1 对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等, 应采用流动水洗手做为手卫生的方法 ; 2 为了提高医务人员手卫生的依从性, 尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液 ; 3 不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法; 4 应加强对护工和保洁工人的手卫生培训 教育和监督; 应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育, 进入病室探视患者前, 和结束探视离开患者时, 应洗手或用速干手液消毒进行手卫生 医院感染暴发与报告处置标准操作规程 (SOP) 医院感染暴发的定义 是指在医疗机构或其科室的患者中, 短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象 医院感染暴发传播方式 共同来源 带菌者传播 交叉感染 空气传播或其他方式 医院感染暴发的报告流程 1 出现医院感染暴发流行趋势时, 临床科室经治医师立即报告科主任, 并应于 12 小时内报告主管院长和医务处, 并通报相关部门 2 经医院调查证实出现以下情况时, 医院应于 12 小时内报告施甸县卫生局和施甸县 CDC 施甸县卫生局确认后, 应于 24 小时内逐级上报至云南省卫生厅 云南省卫生厅审核后, 应于 24 小时内上报卫生部 63

64 (1)5 例以上医院感染暴发 ; (2) 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 ; (3) 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果 3 经医院调查证实出现以下情况时, 医院应于 2 小时内报告施甸县卫生局和施甸县 CDC 施甸县卫生局确认后, 应于 2 小时内逐级上报至云南省卫生厅 云南省卫生厅审核后, 应于 2 小时内上报卫生部 (1)10 例以上医院感染暴发 ; (2) 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 ; (3) 确诊为传染病的医院感染, 按 传染病防治法 的有关规定进行报告 医院感染暴发的处置预案 1 临床科室发现医院感染暴发流行趋势, 在做好报告同时, 应配合医院感染管理科及时进行病原学和流行病学调查, 查找感染原因, 制订有效控制措施, 组织落实 ; 2 医院感染管理科对控制效果作出综合评价, 总结调查报告, 进一步完善防范措施 ; 3 主管院长接到报告, 及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作, 并从人力 物力和财力方面予以保证 ; 4 做好消毒隔离 诊治控制工作; 5 当其它医院发生医院感染流行或暴发时, 应对本地区或本院同类潜在危险的因素进行调查并采取相应控制措施 ; 64

65 6 确诊为传染病的医院感染, 按 传染病防治法 的有关规定进行管理 医院感染暴发的具体调查步骤 1 早期发现医院感染暴发流行存在的可能 资料来源 : 医院感染病例监测 环境微生物监测 病区报告 临床微生物实验室报告 2 确立感染暴发的病例 3 证实暴发流行的存在, 除外假性暴发流行 计算怀疑流行阶段的感染发病率, 并与流行前的发病率比较, 如果升高具有显著性意义 (P<0.05), 则应开展调查 4 绘制流行曲线, 了解传染形式 (1) 了解医院感染传播方式 : 人与人之间传播 点传染源, 然后人与人之间传播 持续共同传染源 (2) 了解感染暴发流行的起始时间 (3) 绘制流行曲线 :X 轴为时间,Y 轴为感染病例数 X 轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性, 应包括潜伏期和发病期 感染例数 5 文献复习 时间 ( 天 ) 65

66 6 与相关科室负责人 微生物室组长 医院领导讨论 7 未发病者与感染病人 可疑传染源或媒介隔离 8 详细记录调查内容 复习感染病例记录, 列出潜在的危险因素 9 制定临时控制措施 (1) 根据初步调查结果和文献资料, 采取应急措施, 使医院感染在最短时间内得以控制 (2) 必要时可采用 封刀 或关闭病房等措施 (3) 注意不要销毁用于调查的重要微生物标本 10 有关传染源和传播途径形成假设 11 采用病例对照研究或队列研究证明假设 12 微生物学上证明传染源和传播方式 13 更新控制措施 如果可能, 改变政策和操作方法 14 继续监测, 明确控制措施的有效性 15 向主管领导递交书面报告 66

67 附 : 医院感染暴发报告与处置流程图 临床科室发现 3 例以上同种同源感染病例 立即或 2 小时 查找感染原因 报告科主任和感染管理科 12 小时 报告主管院长和医务 病原学调查 ; 感染病人 接触者 可疑传染源环境 物品 医护人员及陪护人员 流行病学调查 ; 病例 发生时间 地点等分 布情况进行调查 12h 报告施甸县卫生局 医院核实流行或暴 24h 报告云南省卫生厅 加强消毒隔离管理, 制定控制措施 24h 报告国家卫生部 综合效果评价 总结调查报告, 总结经验, 完善防控措施 流程图示 : 感染暴发报告流程 单箭头 感染暴发控制处置流程 加粗箭头 67

68 医护人员预防艾滋病等经血液传播性疾病的防护流程 医护人员进行医疗 护理操作时, 有可能接触病人的血液 体液 必须采取防护措施 手接触可能飞溅面部可能污染身体侵袭性操作 戴手套 戴护目镜 戴口罩 戴手套 戴口罩 戴防护镜 穿隔离服 或围裙 小心锐利 器具刺伤 脱去手套后, 立 即洗手, 必须进 行手消毒 废物收入医疗废物袋 锐利器具放入利 器盒内 68

69 艾滋病职业暴露处理流程 艾滋病职业暴露发生紧急处理措施 无伤口 皮肤用肥皂液流动水冲洗, 黏膜用生理盐水冲洗 有伤口 轻轻从伤口近心端挤压, 尽可能挤出损伤处的血液, 同时用流动水冲洗 科室负责人主管部门领导人医院感染办公室感染管理委员会 消毒包扎 消毒包扎 评估暴露级 一级暴露且暴露源病毒载量水平为 一级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或二级暴露且暴露源病毒载量水平为 二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或三级暴露不论暴露源水平轻度或重 可不使用预防性用使用基本用药程强化用药程序 根据专家意见实施预防性用药方案,4h 内实施, 不超过 第 周及 6 月随访和咨询 记录整个过程, 吸取教训, 强化预防措施 69

70 乙型肝炎职业暴露处理流程 乙型肝炎职业暴露发生紧急处理措施 无伤口 有伤口 皮肤用肥皂液流动水冲洗, 黏膜用生理盐水冲洗 轻轻从伤口近心端挤压, 尽可能挤出 损伤处的血液, 同时用流动水冲洗 科室负责人 消毒包扎 主管部门领导人 报告 医院感染管理科 感染管理委员会 根据检验报告 专家评估 血清学检测 ; 乙肝两对半, 并在 3 和 6 个月内复查 如已知抗 -HBs>10mlIU/ml 者, 可不进行特殊处理 如未接种乙肝疫苗或接种过乙肝疫苗, 但抗 -HBs<10 mliu/ml 者, 应立即注射 HBIG IU, 同时在不同部位注射一针乙肝疫苗 (20ug), 于 1 和 6 月后分别接种第 2 针第 3 针疫苗 ( 各 20ug) 70

71 洗手与卫生手消毒流程 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则 : a) 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时, 应用皂液和流动水洗手 b) 手部没有肉眼可见污染时, 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手 在下列情况下, 医务人员应根据以上原则选择洗手或使用速干手消毒剂 : a) 直接接触每个患者前后, 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 b) 接触患者教腹 破损皮肤或伤口前后, 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 c) 穿脱隔离衣前后, 摘手套后 d) 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 e) 接触患者周围环境及物品后 f) 处理药物或配餐前 七步洗手法 下列情况时应先洗手, 然后进行卫生手消毒 : a) 接触患者的血液 体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后 b) 直接为传染病患者进行检查 治疗 护理或处理传染患者污物之后 取适量速干手消毒剂于掌心, 按七步洗手法步骤进行揉搓, 保证手消毒剂 完全覆盖手部皮肤, 直至手部干燥 71

72 空气消毒流程 空气消毒 有人情况下 无人情况下 紫外线循 紫外线消毒 ( 有人情况下注 三氧 1% 过氧乙酸水溶液煎蒸 (1g/m 3 ) 环风 意保护眼 机 空气 睛及暴露 消 消毒 在外的皮肤 ) 毒 熏蒸时间 120 分钟 消毒时 消毒时间 消毒时间 间 60 分钟 30 钟 分 30 分钟, 停机后门窗关 开窗通风 闭 60 分钟 -120 分钟 72

73 物体表面消毒流程 将抹布放入 0.1% 含氯消毒液的容器内浸湿 2 用湿抹布每日擦拭物体表面 ( 桌面 墙面 床头 柜 病历夹, 门把手等 ) 擦拭后的抹布放入 0.1% 含氯消毒液浸泡 30 分钟 将使用后的拖把放入 0.1% 含氯消毒液浸泡 抹布 拖布浸泡时间 30 分钟 拧干 清水冲洗 晾干 备用 73

74 换药管理流程 医生或护士 个人准备洗手 穿工作服 戴工作帽 口罩 ( 必要时穿隔离服及戴眼罩 ) 用物准备备换药车 治疗盘 弯盘 核对敷料 ( 罐 ) 有效期 包装完整与否, 备齐换药用物 病人准备普通病人 传染病人清洁伤 污染伤 隔离伤口 特殊感染性患者 普通患者 用后物品 一次性医疗废物 医疗废物 用后物品 0.2% 含氯消毒液浸泡 30 分钟 初洗 酶洗 清洗 置双层医疗废物袋 置单层医疗废物袋 初洗 酶洗 清洗 专人回收至医院医疗废物暂存点 消毒 灭菌备用 工作毕洗手 脱工作服 74

75 治疗室 注射室 医院感染管理流程 治疗室 注射室 消毒隔离制度 清洁区 污染区 准备好所需的无菌用品 污染物品分类放置 严格无菌技术操作规程 利器放入利器盒, 其他医疗废物放入医疗废物袋内 空气 物表消毒 医疗废物运至医院医疗废物堆放点 流动水洗手设施 回收人签字 每季度环境卫生学监测直至合格 75

76 手术室医院感染管理流程 供应室 一次性物品及药品 无菌物品暂存 一次性物品及药品贮存间 使用后物品送供应室 清洗 打包 灭菌 一般手术间隔离手术间无菌手术间 刷手 医疗废物密封运送 集中处置 更衣 换车 浴厕 换鞋 手术病人 医护人员 76

77 急诊室医院感染管理流程 急诊病人 急诊 发热病人 发热或腹泻病人 急诊病人 发热门诊 肠道门诊 急诊病人 传染病送传染病院 消毒制度 洗手设施 诊室通风 标准预防 医疗废物处理 抢救设施功能状态 控制院内感染 降低医院感染发生率 77

78 检验科医院感染管理流程 工作人员穿戴工作服 帽 口罩 必要时带手套 接待病人 根据检查内容采集标本 静脉采血一人一针一管一巾一带 用后治疗巾及止血带, 再消毒或灭菌 棉球 棉签 敷料等感染性废物置入专用的医疗废物袋内 针头 刀片 缝针 玻璃片等损伤性废物放入利器盒内 针头 刀片 缝针 玻璃片等损伤性废物放入利器盒内 工作完毕 清洗 消毒双手, 电脑打印报告单并发放 个人洗手或卫生手消毒 脱工作帽 口罩, 下班 78

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