医院感染管理制度 CHOS-GK-01 (6) 对医院发生的医院感染流行进行调查分析, 提出控制措施, 组织实施, 并及时上报 (7) 对消毒药械 一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核, 对其贮存 使用及用后处理进行监督管理 (8) 对本院环境污染 消毒药械效能进行检测, 提出考评意见 (9

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1 医院感染管理制度 CHOS-GK-01 儿童医院院内感染管理制度 医院内感染管理是医院管理的重要内容 为使医院病人 工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害, 提高医疗效果, 保护人民群众健康, 加强医院感染管理工作, 特制定本管理制度如下 : 一 感染管理的组织机构 1 医院内感染管理委员会 : 医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构 它的主要任务是实施感染控制和管理计划 医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任, 其他成员为有关学科的负责人组成 2 医院内感染管理办公室 : 是医院内感染管理委员会领导下的, 医院职能管理部门 3 临床科室院内感染管理小组 : 组长为各科室主任兼任, 副组长为各科室护士长, 另外有一名监控医师和一名监控护士 4 医院内感染管理监控员 : 一般由各科主治以上医师和护师担任, 也可指定专人管理 二 各级感染管理组织职责 1 医院内感染管理委员会职责 (1) 根据上级有关规定, 制定全院控制医院感染管理计划及各项管理制度, 并组织实施 (2) 对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策 (3) 根据 综合医院建筑规范 要求, 以及预防医院感染和卫生学的标准, 对医院的改建 扩建和新建, 提出审定意见 (4) 对医院感染管理科 ( 办公室 ) 工作进行审定和考评 (5) 半年召开一次医院感染管理委员会议, 研究 协调和解决医院有关医院感染管理方面的重大事项 ; 遇有紧急问题随时召开 2 医院感染管理办公室职责 (1) 拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划, 经医院感染管理委员会批准后, 具体组织实施 (2) 监督全院医院感染管理规章制度执行情况, 定期分析, 反馈 (3) 组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训, 定期考评 (4) 开展医院感染检测, 并分析医院感染的各种检测资料, 及时向全院反馈, 按要求上报 (5) 组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度, 并监督实施 1

2 医院感染管理制度 CHOS-GK-01 (6) 对医院发生的医院感染流行进行调查分析, 提出控制措施, 组织实施, 并及时上报 (7) 对消毒药械 一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核, 对其贮存 使用及用后处理进行监督管理 (8) 对本院环境污染 消毒药械效能进行检测, 提出考评意见 (9) 协调各部门医院感染管理工作, 提供业务技术指导 (10) 开展医院感染的专题研究 3 临床科室医院感染管理小组职责 (1) 制定本科室医院感染管理规章制度 (2) 监督检查本科室医院感染管理的各项工作, 对医院感染可疑病例, 可能存在感染的环节进行检测, 或针对性进行目标检测 ; 采取有效措施, 降低本科室医院感染发病率 (3) 对医院感染散发性病例按要求登记报告 ; 对法定传染病要根据我国 传染病防治法 要求报告 (4) 对流行 暴发病例应立即向医院感染管理科报告 (5) 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本, 及时送病原学和药敏试验 (6) 监督检查本科室抗菌药物使用情况 (7) 组织和参加医院感染管理的培训 (8) 严格监督执行无菌操作技术 消毒隔离制度, 切实做好对卫生员 配膳员 陪住 探视者的卫生学管理 4 科室院内感染监控员职责 (1) 在医院感染管理办公室的指导下, 做好本科室院内感染管理制度的落实 (2) 负责医院内感染的日常检测, 结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员 ( 包括护士 清洁工 ) 进行有关控制医院内感染的消毒 灭菌 隔离等教育工作 督促检查本科室工作人员认真执行消毒 灭菌 无菌操作和隔离技术等规章制度的落实 (3) 及时发现患者中发生的医院感染, 协助并督促主管医师留取标本, 使院内感染病例的病原送检率 80%( 其他感染的病原送检率须达 60%), 填写病历报表并向感染管理办公室报告, 使院内感染漏报率 <20%, 并采取控制措施 (4) 确保科室每天测试一次配制的消毒液浓度, 每月对高危重点检测区进行空气培养 物体表面和工作人员手部培养的监测 每半年对本科使用的紫外线灯管强度进行监测 手术室 供应室 新生儿病房 监护病房 2

3 医院感染管理制度 CHOS-GK-01 血管造影室等每月一次采样培养室内空气中的细菌含量 ; 每月对工作人员的手和物体表面 ( 四个采样点 ) 采样检查一次 三 医院感染管理的控制措施 1 消毒灭菌与隔离 (1) 医院必须遵守消毒灭菌原则, 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌 ; 接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒 除被朊毒体 气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械 器具和物品外, 所有需要消毒和灭菌的物品均应遵循先清洗后消毒的处理程序 (2) 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌, 灭菌首选物理灭菌法, 如压力蒸汽灭菌 ( 手术器械 各种穿刺针 注射器等 ) 干热灭菌( 油 粉 膏 ); 不耐热 不耐湿物品可选用化学消毒法, 如环氧乙烷灭菌 ( 各种导管 精密仪器 内窥镜 人造移植物等 ) 2% 的戊二醛浸泡灭菌等 ; 消毒首选煮沸法 ; 不能用物理方法消毒的才用化学方法 (3) 化学消毒根据不同情况可分别选择高效 中效 低效消毒剂 使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能 杀菌谱 使用方法 影响消毒效果的因素等, 配制时注意有效浓度, 并定期监测 用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗 消毒或灭菌 (4) 甲醛不能用于空气的消毒, 甲醛熏箱可用于不耐热 不耐湿物品的消毒, 不能用于灭菌, 消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法 (5) 连续使用的氧气湿化瓶 雾化器 呼吸机及其管道 早产儿暖箱的湿化器等器材, 按规范要求消毒处理 ; 用毕进行终末消毒, 干燥保存 ; 湿化液应使用无菌水并每日更换 (6) 手卫生应达到以下要求 : A 洗手设施要求: 设置流动水洗手设施, 诊疗区域配备非手触式水龙头 ; 清洁剂及容器应保持清洁 干燥 ; 配备干手物品或设施, 避免二次污染 ; 配备合格的速干手消毒剂 B 洗手方法要求: 用清洁剂认真揉搓掌心 指缝 手背 手指关节 指尖 拇指 腕部, 时间不少于 15 秒钟, 流动水洗净 (7) 地面的清洁与消毒应达到以下要求 : 地面应湿式清扫, 保持洁净 ; 当有血迹 粪便 体液等污染时, 应即时以含氯消毒剂拖洗 ; 拖洗工具使用后应先洗净 消毒 再晾干 3

4 医院感染管理制度 CHOS-GK-01 (8) 医院应在实施标准预防的基础上, 根据疾病的传播途径, 对病人实施接触隔离 空气隔离 飞沫隔离 2 一次性使用无菌医用器具的管理 (1) 医院感染管理科 ( 办公室 ) 负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购 使用管理及回收处理进行监督, 并对购入产品的质量进行监测 (2) 医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证 (3) 医院采购部门每次购置必须进行质量验收, 定货合同 发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致 并查验每一批号产品检验合格证 生产日期及失效期, 随机进行产品生物或热原抽检 (4) 医院采购部门专人负责建立登记帐册, 记录每次定货与到货时间 产品名称 数量 规格 单价 产品批号 失效期 供需双方经办人姓名等 (5) 严格保管, 库房库存, 阴凉干燥, 通风良好, 存放于地板架上, 离地面 20 公分 不得将包装破损 失效 霉变的产品发放至使用部门 (6) 使用科室不得擅自购进 更换一次性使用医疗器具, 对一次性使用医疗器具应计划领取, 使用前检查单包装有无破损 失效 产品有无不洁净等 (7) 使用时若发生热原反应, 物理性 化学性变化, 感染或有关医疗事件, 必须留下样本, 按规定登记发生时间 种类 临床表现 处理结果 ; 所涉及一次性无菌医用器具的生产单位 产品名称 生产日期 批号及供货单位 供货日期等, 及时上报 (8) 一次性使用注射器 输液 ( 血 ) 器等无菌医用器具用后, 实行无害化处理, 严禁重复使用和回流市场 3 抗菌药物应用的管理 (1) 建立健全全院抗菌药物应用的管理网络, 加强抗菌药物应用的宏观调控和管理 (2) 根据本院用药特点制定相应的 抗菌药物应用管理制度 (3) 定期组织抗菌药物应用的相关人员 管理人员进行有关有针对性的培训 (4) 医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师, 负责全院抗菌药物应用的管理与咨询 (5) 对各级医师 护士 医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求 : 上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识, 并接受相关的培训 医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识, 用药前应送标本, 根据细菌培养和药敏试验结果 药代动力学 药效动力学和药物经济学等, 4

5 医院感染管理制度 CHOS-GK-01 严格掌握适应症, 合理选用药物 护士应了解各种抗菌药物的药理作用 抗菌谱和配制要求, 准确执行医嘱, 并观察病人用药后的反应 ; 积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作, 提醒医师在应用抗菌药物前, 原则上都应送细菌培养标本 药房应执行抗菌药物管理的规章制度 ; 定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息 管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈 ; 微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果, 以供临床选药参考 (6) 医院应对抗菌药物用率进行统计, 使用率应达到国家规范要求 (7) 有条件时开展抗菌药物应用管理的科研工作 5

6 医院感染管理制度 CHOS-GK-02 医院感染管理委员会职责 1 认真贯彻卫生部 医院感染管理办法, 严格执行有关医院感染的法律法规 技术规范 标准 2 制定医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施 3 制定医院的医院管理工作计划, 并对计划的实施进行考核和评价 4 确定医院的医院感染重点部门, 重点环节和流程, 危险因素以及采取的干预措施, 明确各有关部门 人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5 制定医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病等事件的应急预案 6 建立医院感染会议制度 定期研究 协调和解决有关医院感染管理方面的问题 7 根据医院病原体特点和耐药现状, 配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 8 审核医院改建 扩建与重点科室建设的基本标准 基本设施和工作流程 9 落实医院感染的监测 诊断和报告制度以及医务人员利器伤 HIV HBV HCV 职业暴露和不明原因肺炎报告和处理制度 10 制定并实施员工职业安全制度, 实施对重要感染的暴露有相应的防护措施 11 其他有关医院感染的重要事宜 6

7 医院感染管理制度 CHOS-GK-03 院内感染委员会会议制度 1 在院长和业务副院长领导下, 成立医院感染管理委员会, 由医务部 感控办 护理部 临床相关科室 检验科 药学部 供应室 手术室 设备科 后勤等主要负责人组成 2 依据有关政策法规, 制定全院控制医院感染规划, 管理制度, 并组织实施 3 对医院感染管理科拟订的全院医院感染管理工作计划进行审查, 对其工作进行考评 4 建立会议制度( 每年至少 2 次 ), 定期研究, 协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项, 如遇紧急问题. 随时召开 5 每月参加医务部召开的科主任会议, 及时上报每月的医院感染率, 并通过各科室主任反馈给医护人员 6 定期召开各临床科室监测员会议, 做好对卫生员 配膳员 陪护 探视者的卫生学管理 7 根据 综合医院建筑标准 有关卫生学标准及政防医院感染的要求, 对医院的改建 扩建和新建, 提出建设性意见 7

8 医院感染管理制度 CHOS-GK-04 医院感染管理科职责 1 将医院感染管理纳入全面医疗质量管理范畴 2 组织全院职工进行预防 控制医院感染知识的培训 3 监督 指导医务人员严格执行无菌技术操作规程 4 监督 指导临床围术期预防用抗生素的合理应用 5 对一次性医疗用品的管理要结合临床需要, 进行严格的审核 6 一旦发生医院感染流行或暴发趋势时, 统筹协调 组织相关科室 部门开展感染调查与控制的工作 : 组织对病人的治疗和善后处理 7 协调组织医院感染病例的临床讨论 8

9 医院感染管理制度 CHOS-GK-05 医务部医院感染管理职责 1 将医院感染管理纳入全面医疗质量管理范畴 2 协助医院感染管理科组织医师和医技部门人员预防 控制医院感染知识的培训 3 监督 指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程 4 监督 指导临床抗感染药物的合理应用, 力争将抗感染药物的使用率降至在 50% 以下 5 对一次性医疗用品的管理要结合临床需要, 进行严格的审核 6 一旦发生医院感染流行或暴发趋势时, 统筹协调感染管理科组织相关科室 部门开展感染调查与控制的工作 ; 根据需要进行人力调配, 组织对病人的治疗和善后处理 7 协调组织医院感染病例的临床讨论 9

10 医院感染管理制度 CHOS-GK-06 护理部医院感染管理职责 1 协助医院感染管理科组织全院护理人员预防 控制医院感染知识的培训 2 监督 指导护理人员严格执行无菌技术操作 消毒 灭菌与隔离 一次性使用医疗用品的管理要求 3 严格监督 执行医疗废物的管理流程, 不得将医疗废物混入生活垃圾中 4 一旦发生医院感染流行或暴发趋势时, 根据需要进行护理部人力调配 5 根据国家相关要求制定有关医院感染管理的规章制度 10

11 医院感染管理制度 CHOS-GK-07 医院感染管理部门及专 ( 兼 ) 职人员的职责 1 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导 2 对医院感染及其相关危险因素进行监测 分析和反馈, 针对问题提出控制措施并指导实施 3 对医院感染发生状况进行调查 统计分析, 并向医院感染管理委员会或医疗机构负责人报告 4 对医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗废物管理等工作提供指导 5 对传染病的医院感染控制工作提供指导 6 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 7 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析, 提出控制措施并协调 组织有关部门进行处理 8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训 9 参与抗菌药物临床应用的管理工作 10 对消毒药械和一次性使用医疗器械 器具相关证明进行审核 11 组织开展医院感染预防与控制科研工作 12 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作 11

12 医院感染管理制度 CHOS-GK-08 临床科室医院感染管理小组工作职责 1 负责本科室医院感染管理的各项工作, 根据本科室医院感染的特点, 制定管理制度并组织实施 2 对医院感染病例及感染环节进行监测, 采取有效措施, 降低本科室医院感染发病率 ; 发现有医院感染流行趋势时, 及时报告感控办, 并积极协助感控办调查 3 监督检查本科室抗感染药物使用情况 4 组织本科室预防 控制医院感染知识的培训 5 督促本科室人员执行无菌操作技术 消毒隔离制度 6 做好对本科室卫生员 配膳员 陪客家属 探视者的卫生学管理 12

13 医院感染管理制度 CHOS-GK-09 医院感染监测员的工作职责 1 严格执行无菌技术操作规程, 严格遵守医院感染管理的各项规章制度 2 掌握抗感染药物临床合理应用原则, 做到合理使用 3 掌握医院感染诊断标准 4 发现医院感染病例, 及时送病原学检验及药敏试验, 查找感染源 感染途径, 控制蔓延, 积极治疗病人, 如实填表报告 : 发现有医院感染流行趋势时, 及时报告感控办, 并协助感控办调查 发现法定传染病, 按 传染病防治法 的规定报告 5 参加预防 控制医院感染知识的培训 6 掌握自我防护知识, 正确进行各项技术操作, 预防锐器刺伤 13

14 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-01 普通病房的医院感染管理制度 1 每一病区均应成立临床医院感染管理小组, 根据医院感染管理的各项规章制度制定本病区的医院感染监测措施 2 在医院感染管理科 ( 办公室 ) 的指导下开展预防医院感染的各项监测, 建立本病区医院感染登记本, 按要求报告医院感染发病情况, 对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施 3 患者的安置应实施标准预防的原则, 根据疾病的传播途径应采取相应的隔离措施 4 病房环境保持整洁, 空气新鲜无异味, 定时开窗通风, 净化空气 5 发现特殊感染或传染病患者, 要按传染病的有关规定实行隔离, 并采取相应消毒措施, 同类病人相对集中, 必要时转往相关传染病医院 6 病床每天湿式清扫, 一床一套, 床头柜等物体表面每天擦拭不得少于一次, 一桌一抹布, 用后消毒, 有污染的物体表面随时消毒 7 病人的被服应保持清洁 每周更换不少于一次, 污染后应及时更换 被褥 枕心 床垫要定期清洗 消毒, 污染后随时消毒 严禁在病房 走廊清点衣物及被服 8 血压计袖带应每周清洗, 特殊污染随时清洁消毒 听诊器保持清洁, 接触传染病人后及时消毒 9 呼吸辅助设施消毒见 细则 第四章第三节第二十三条 弯盘 治疗碗 药杯 体温计等用后消毒 10 普通病人餐具 痰缸 便器等一人一用一消毒, 不得交叉重复使用 11 病人出院 转科或死亡后, 及时对床单元进行终末消毒处理 12 疾病流行季节加强病房管理, 严格探视陪住制度 14

15 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-02 重症监护病房的医院感染管理制度 在普通病房的基础上还要达到以下要求 : 一 布局 1 流程合理, 明确划分治疗室 ( 区 ) 监护( 区 ) 医护人员生活办公区和污流物处理区, 保持清洁安静 2 设足够的非手触式洗手设备和手消毒设施 每张床使用面积要满足抢救时所需空间不得少于 9.5M 2, 床间距 1 2 米 二 环境要求 1 应安装空气净化装置或采取机械通风, 保持环境整洁, 空气新鲜 2 每月进行环境卫生学的监测, 效果须达到卫生部 医院消毒卫生标准 (GB )4.1.1 三 人员要求及医疗物品的要求 : 1 工作人员要穿清洁的专用衣 鞋 帽子 口罩, 外出时更衣 2 严格控制出入人员, 特殊情况下家属和非 ICU 工作人员进入时, 要更换专用衣 鞋, 帽子和口罩 3 严格无菌技术操作规程, 认真洗手 4 接触血液 体液 分泌物 排泄物等可疑污染操作时应带手套, 操作结束立即脱掉手套并洗手, 防止污染公共设施 5 注意病人各种留置管路的观察, 局部护理与清洁消毒, 加强医院感染监测 6 加强抗感染药物应用的管理 ; 加强细菌耐药性的监测, 防止病人发生菌群失调和耐药菌引起的二重感染 7 对特殊感染或高度耐药菌感染病人, 应严格执行消毒隔离措施 8 每个床单位所用的血压计 听诊器 床头物品 供氧装置等, 禁止与其他床单位交叉使用 病人转出或出院, 清洗消毒后再转为他用 9 工作人员患发烧感冒 肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时, 应暂时调离重症监护病房 10 重症监护病房的一切物品, 包括仪器和清洁工具 ( 如拖布抹布等 ) 必须固定专用, 禁止同其他病房混用 从外面带入的物品, 进入前应适当的清洁及消毒处理 11 每个床单位所用的血压表 听诊器 床头物品 供氧装置和简易呼吸器等不可与别的床位交互使用 病人转出后, 这些用具必须经过清洗 消毒后才可转给别人使用 15

16 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-03 新生儿病房 ( 室 ) 的医院感染管理制度 新生儿病房 ( 室 ) 在普通病房的基础上还应达到以下要求 : (1) 应相对独立, 布局合理, 分新生儿病室 新生儿重症监护室 (NICU) 隔离室 配奶室 沐浴室 治疗室等, 严格管理 (2) 病房 ( 室 ) 入口处应设置洗手设施和更衣室, 工作人员入室前应严格洗手 消毒 更衣, 进入 NICU 应戴口罩 (3) 每张床位占地面积不少于 3m 2, 床间距不少于 1m,NICU 每张床占地面积不少于一般新生儿床位的 2 倍 一 空气 1 开窗通风 机械通风是保持室内空气流通 降低空气微生物密度的最好方法 每日上 下午应开窗通风 2 次, 每次不少于 20 分钟 ; 2 自然通风不良时, 应安装通风设备, 如风机 风扇等增加通风动力, 达到通风换气目的 ; 3 不宜开窗通风如室外尘埃密度较高时, 可使用紫外线动态空气消毒器, 每日下午诊疗高峰期间开启消毒, 但要正确估算消毒器的数量和安放位置, 每年清洁维护并进行效果评价 ; 4 不建议消毒剂喷洒方法消毒空气 二 环境和物品表面 1 墙面和门窗: 应保持清洁 干燥, 无污迹 霉斑 ; 2 地面: 包括治疗室 办公室 值班室 储藏室 病房 走廊 卫生间 污物间等, 每天 1 次使用清水或清洁剂湿式擦拭, 污染时随时擦拭 ; 3 医疗器械: 包括呼吸机 监护仪 输液泵 微量注射泵 听诊器 血压计等, 尤其是频繁接触的物体表面, 如仪器按钮 操作面板, 每天 1 次使用规定消毒剂擦拭消毒 ; 4 诊疗物品: 包括治疗台 治疗车 药品柜 病历夹 床栏杆 床头柜 电话 门把手等, 每天 1 次使用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒 ; 5 床单元: 患儿因出院 转科 ( 院 ) 死亡等离开以后, 应及时对床单元使用 mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒 ; 6 办公用品: 电话听筒和按键 电脑键盘 鼠标等, 每天 1 次使用规定消毒剂擦拭消毒 ; 7 基本原则 (1) 清洁用具, 包括拖布 抹布等, 必须分区使用 清洁 消毒 晾干 保存, 最好以不同颜色区分 ; 16

17 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-03 (2) 物体表面清洁时应配备红 蓝二个容器, 蓝色容器盛放清洁干净的抹布, 红色容器盛放使用后的抹布, 一桌一抹一更换, 禁止一桶水一抹布的清洁方式 ; (3) 拖布一次擦拭面积不得超过 20m 2, 或者一病房一拖布 ; (4) 清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净, 再使用含氯消毒剂浸泡消毒 10 分钟以上, 再使用清浩流动水清洗干净, 晾干备用 ; (5) 当没有明显污染时, 使用清水或清洁剂湿式擦洗即可 ; 当有血液或体液污染时, 应使用含氯消毒剂擦拭消毒 ; 当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时, 使用 mg/L 含氯消毒剂擦拭, 每天至少 2 次 ; (6) 消毒时应遵循先清洁后消毒的原则, 如血迹 痰迹 呕吐物 排泄物 分泌物等, 应清理污物, 再使用 1000mg/L 的含氯消毒剂覆盖作用 10 分钟以上, 再对整个区域进行有序的擦拭消毒 ; (7) 每日清洁消毒应有序进行, 从清洁区办公室开始, 依次为值班室 治疗室 走廊 病房 厕所, 最后是污物间即污染区 ; (8) 使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂, 擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭, 避免对物品产生腐蚀 ; (9) 清洁消毒人员应做好个人防护, 防止病原微生物和消毒剂对健康造成危害 三 生活起居用品 1 暖水瓶塞 奶瓶 塑胶奶嘴 配奶器等使用后清水冲净再煮沸消毒, 煮沸时容器应密闭 物品应完全浸没水中, 煮沸时间从水沸腾时算起, 不得少于 15 分钟, 干燥贮存, 24 小时更换 ; 2 新生儿使用布类, 如毛巾 衣物等, 一用一换, 清洗干燥以后压力蒸汽灭菌备用 ; 3 直接接触新生儿皮肤的物品, 如洗浴盆等, 应一用一清洗消毒 ; 4 床上用品, 如枕套 床单 被套等, 每周更换一次, 污染时随时更换 ; 5 新生儿温箱 蓝光箱等, 每日或一用一清水擦拭清洁 ; 6 新生儿洗浴用品, 如洗浴液 洗发液 爽身粉等, 使用时应采用非接触式方式 四 人员管理 1 医务人员须穿清洁的工作服, 有明显污染时应及时更换 ; 2 医务人员应严格遵守 手卫生 SOP ; 3 诊疗操作时, 应严格执行无菌技术操作规程 ; 4 感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离, 无条件时同类疾病可同室隔 17

18 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-03 离, 护理人员固定 诊疗用品专用, 医务人员接触患儿前应加穿隔离衣, 脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿 ; 5 医务人员患有腹泻 呼吸道感染 皮肤有疖肿或破溃时, 治愈前不得接触患儿 6 母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿; 7 限制不必要的探视, 确需探视时, 探视者不得有急性感染性疾病, 接触新生儿之前, 医务人员应指导探视者做好手卫生 ; 8 医务人员, 包括医生 护士以及后勤人员等, 应建立健康档案, 出现腹泻 发热等感染症状和体征时应立即就医 明确诊断, 并采取相应措施 9 科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况, 一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科 18

19 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-04 手术室的医院感染管理制度 手术室的建筑布局 功能划分及空气净化要求符合中华人民共和国 (GB ) 医院洁净手术部建筑技术规范 : (1) 布局合理, 符合功能流程和洁污分开的原则 (2) 消毒灭菌区 生活办公区与手术区, 严格分开, 无菌区 清洁区 污染区标识明确, 有实际屏障, 专用通道, 区域内严格分区管理 (3) 无菌区应设手术间 ( 一手术间一张床 ) 刷( 洗 ) 手间, 无菌物品存放间 (4) 手术间表面光滑, 无裂隙, 无暴露管道等 室内设备应简洁, 以满足手术需要为准 (5) 净化手术间内空气净化可采用垂直层流 静电吸附等空气消毒装置, 并达到 (GB ) 医院洁净手术部建筑技术规范 中的标准 (6) 用合格的空气过滤器 ( 国家批准 ) 空气应经过滤 再循环和保鲜, 每小时至少换气 15 次, 其中有 3 次必须是新鲜空气 (7) 除手术人员外, 严格限制进入手术间的人员数, 手术间的门, 除物品及人员通过时均应关闭 (8) 植入手术或骨髓移植手术等, 需要在一级特别净化手术室,(100 级净化 ) 内进行 一 手术室消毒隔离与环境清洁 1 手术室实施标准预防及根据疾病传播途径采取接触 空气 飞沫的隔离预防措施 2 手术室内环境应保持清洁 卫生 无尘 无污染 3 手术过程中应严格控制血液 体液的污染扩散, 一旦污染立即用含氯消毒剂进行消毒和局部清理 4 接送病人手术平车应用交换车, 并保持清洁, 平车上的铺单 ( 防水 防渗 ) 一人一换 5 手术结束后, 对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式清洁 6 手刷应一人一用一灭菌 7 麻醉导管及面罩等器具一人一用一消毒, 干燥封闭保存 二 手术人员的手和前臂的清洁与消毒 1 指甲要短, 不能戴人工指甲和前臂的首饰, 前臂及手不能有破损皮肤 2 刷手方法和消毒剂详见卫生部 医院消毒技术规范 3 刷手后, 穿戴无菌手术衣和手套 4 连台手术, 需重新按照外科手术刷手法进行 19

20 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-04 三 手术人员的管理 1 所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程 2 进入手术室时, 按要求更衣, 帽子应将头发全部遮盖 3 当手术衣被污染时, 应及时更换 4 观摩手术人员, 应穿有明显标识的隔离观摩服, 每台手术参观人员不能超过 4 人, 严禁串手术间 20

21 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-05 中心供应室的医院感染管理制度 1 严格执行卫生部 医院消毒供应室验收标准 2 周围环境无污染源, 相对独立 3 布局合理, 分污染区 清洁区 生活办公区 无菌区, 四区划分清楚, 区域间应有实际屏障, 人 物分流, 由污到洁, 强制通过, 不得逆行 天花板 墙壁 地面等应光滑 耐清洗 避免异物脱落 包装间 无菌物品存放间的空气应达到 (GB ) 中规定的 Ⅱ 类环境标准 4 有物品回收 消毒 洗涤 敷料制作 组装 灭菌 存储 发送全过程所需要的设备和条件 5 压力蒸汽灭菌操作程序参照卫生部 医院消毒技术规范 执行 6 灭菌效果的监测参照卫生部 医院感染管理规范( 试行 ) 第四章 第二节执行 7 消毒员应持 中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证 上岗 8 灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效日期, 专室专柜存放, 在有效期内使用 9 下收下送车辆, 有明显标识, 洁污分开, 每日清洗消毒, 分区存放 10 一次性使用无菌医疗用品, 拆除外包装后, 方可移入无菌物品存放间, 其使用与管理见 细则 第四章第五节 11 有健全的质量管理和监测措施: (1) 对购进的原材料 消毒洗涤剂 试剂 设备 一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督 ; 杜绝不合格产品进入消毒供应室 (2) 对消毒剂的浓度 常水和精洗用水的质量进行监测 (3) 对工作环境的洁净程度和初洗 精洗 组装 灭菌等环节的工作质量有监控措施 (4) 对灭菌后成品的包装 外观及内在质量有检查措施 (5) 建立登记制度, 所有质量监测 效果监测 工作流程均应登记备案 (6) 医疗废物按儿童医院医疗废物管理制度执行 21

22 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-06 供应室质量管理和追溯 召回制度 一 对清洗 消毒 灭菌的操作过程做好记录 1 记录并留存清洗消毒器的运行资料 2 压力蒸汽灭菌器应记录每次运行情况, 包括灭菌日期 灭菌器编号 批次号 装载的主要物品 主要运行参数 ( 温度 压力 灭菌时间 ) 操作员工号, 及灭菌质量的化学 生物监测结果等, 并存档 3 低温等离子灭菌器应按照使用手册操作, 并打印记录每次灭菌的温度 压力 时间等参数, 灭菌质量的化学 生物监测结果存档 二 清洗 消毒 灭菌质量的日常监测和定期监测 1 每日记录清洗消毒器每次运行的参数资料; 每月抽查待灭菌包内全部物品的清洗质量, 记录监测结果 2 压力蒸汽灭菌器每批次进行物理监测 每包作化学检测 每周进行生物监测, 做好记录 3 低温等离子灭菌器每批次进行物理监测和生物监测 每包作化学检测, 做好记录 三 清洗 消毒监测资料和记录的保存期应 6 个月, 灭菌质量监测资料和记录的保存期应 3 个月四 灭菌标识的要求 : 1 灭菌包外应有标识, 内容包括物品名称 检查打包者姓名或编号 灭菌器编号 批次号 灭菌日期和失效日期, 并记录灭菌包的去向 ( 手术灭菌物品 ) 2 使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格 器械干燥 洁净等, 合格后方可使用 同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上五 完善持续质量改进措施, 发现问题及时处理, 并建立灭菌物品召回制度 : 1 物理监测不合格的灭菌物品不得发放, 并应分析原因进行改进, 直至监测结果符合要求 2 包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放, 包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用, 并分析原因进行改进, 直至监测结果符合要求 3 生物监测不合格时, 应通知使用部门停止使用, 并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品 同时应书面报告护理部 感控办, 说明召回的原因 22

23 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-07 口腔科的医院感染管理制度 口腔科在实施标准预防的基础上应达到以下要求 : 1 布局合理, 符合功能流程, 诊疗室和清洗消毒室须单独设立 2 口腔科应配备器械清洗消毒设备 : (1) 设专用的器械清洗池或配备全自动器械清洗消毒机和超声清洗消毒机 (2) 灭菌设备 : 可选用压力 ( 快速 ) 蒸汽灭菌器 干热灭菌器 3 保持室内清洁, 每天操作后工作台面 诊椅 诊室进行清洁消毒, 每周对环境进行一次终末消毒 4 人员进行诊疗操作时, 必须严格执行无菌操作规程, 戴帽子 口罩 配备护目镜 橡胶手套, 手套一人一换, 更换时洗手 5 口腔器械的消毒灭菌 ; (1) 接触破损粘膜 血液 穿破口腔软组织或骨组织的器械 ( 手机 车针 扩大针 牙钳 解剖刀 挺子 骨凿 牙周刮治器 洁牙器 根管器械 银汞充填器等 ) 必须灭菌 灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌 (2) 与皮肤接触, 可能暴露在体液或唾液飞沫中的器械以及可能被污染的手接触的器械 ( 物理测量仪器 混汞机等 ) 应当进行消毒 (3) 口腔检查器械如镊子 口镜 探针 弯盘 漱口杯等, 应达到 GB 中标准 (4) 控制照相室拍片过程的交叉污染, 夹片器应一用一消毒, 干燥保存备用 (5) 修复用印膜 模型等接触血液 体液后送技工室操作前必须进行消毒 ; 蜡块 石膏及各种修复体使用中效消毒方法进行消毒 (6) 棉球, 敷料等无菌物品, 一经打开, 使用时间最长不超过 24 小时 6 提倡使用防虹吸手机 无防虹吸手机应在治疗前后用水冲洗 30 秒钟 7 麻醉药品开封后, 使用时间不得超过 24 小时, 抽出的药液保存时间不得超过 2 小时 8 反复使用的口腔器械须先去污染 加酶浸泡 清洗 注油, 然后再进行消毒和灭菌 被特殊传染病病原体污染的口腔器械按医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范第六章要求进行处理 9 医疗废物按医院医疗废物管理制度执行 23

24 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-08 口腔科器械消毒隔离责任制 一 人员 1 必须认真学习 严格执行 医疗机构口腔诊疗器械技术操作规范 中华人民共和国传染病防治法 消毒管理办法 上海市医疗废物卫生管理规范 医院感染管理办法 等 2 工作人员衣帽整洁, 不戴首饰, 不留长指甲 3 操作时戴口罩 帽子 手套, 必要时配戴防护面罩 4 每治疗一个患者前后, 必须按 " 六步法 " 认真洗手并更换手套 5 不能把私人物品放于诊室 二 环境 1 保持室内环境清洁, 每天定时通风或室内安装紫外线空气净化设备或紫外线灯管, 每天定时照射消毒并做好记录 ( 紫外线灯每周用 75% 酒精清洁一次 ) 2 每天用含氯消毒液擦拭工作台面 治疗椅 操作台 窗台 门把手, 用消毒液拖地 3 保持流水痰盂清洁, 每治疗一个患者后均应冲洗干净 4 在诊疗结束后对治疗椅水路 管路彻底清洁 消毒 5 手卫生设备齐全 不用手拧开关 不共用擦手毛巾 不用固体肥皂 6 环境污染时, 随时消毒 处理 三 物品 1 进入病人口腔内的所有诊疗器械, 必须达到 " 一人一用一消毒或者灭菌 " 的要求 2 凡接触病人伤口 血液 破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械, 包括牙科手机 车针 根管治疗器械拔牙器械 手术治疗器械 敷料等, 使用前必须达到灭菌 3 接触病人完整粘膜 皮肤的口腔诊疗器械, 包括口镜 探针 牙科银子等口腔检查器械 各类用于辅助治疗的物理测量仪器 印模托盘 口杯等使用前必须达到消毒 4 凡接触病人体液 血液的修复或正畸模型等物品, 送技工室操作前必须消毒 5 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁 消毒, 遇污染应及时清洁 消毒 6 对口腔诊疗器械进行清洗 消毒或者灭菌的工作人员, 在操作过程中应当做好个人防护工作 7 裸露包装的灭菌的物品打开后 4 小时应重新灭菌, 如有污染随时更换 开启 24

25 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-08 者签名并注明开启时间 8 凡不耐热的器械应浸泡于 2% 戊二醛中 10 小时以上, 使用前用无菌生理盐水冲洗 9 包装的灭菌物品保持清洁 完好, 应按日期顺序分类存放于固定清洁专柜内, 标识清楚, 注明名称 灭菌日期及有效期 10 口腔专用药液应置于避光瓶内, 防止污染, 用后盖好瓶盖, 用完后加药液前应消毒容器 11 麻药等物品应注明启用日期与时间, 启封后使用时间不得超过 24 小时, 现用现抽, 尽量使用小包装 12 技工室蜡块 石膏模型及各种修复体用紫外线 有效氯 甲酶十高健酸锦熏蒸等 ( 任选一种方式 消毒 13 诊疗过程中产生的各种医疗废弃物按 上海市医疗废物卫生管理规范 要求处置 14 门诊发现传染病或疑似传染病病员时, 按照 中华人民共和国传染病防治法 要求进行隔离 消毒, 上报疫惰 对传染病 疑似传染病患者或病原携带者使用过的医疗器械应及时严格处理 15 认真 正确做好每天常规清洁消毒工作, 以及每周各环节总消毒工作, 并记录 25

26 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-09 内镜室的医院感染管理制度 1 开展内镜诊疗工作的科室应建立健全内镜使用和管理制度, 并认真落实 2 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员, 应当具备内镜清洗消毒方面的知识 接受相关的医院感染管理知识培训, 严格遵守有关规章制度 3 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作区分开, 设单独的清洗消毒室 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行 其清洁消毒工作应当分槽进行 ; 灭菌内镜的诊疗应在洁净手术室内进行 4 工作人员清洗消毒内镜时, 应当穿戴专用工作服 防渗透围裙或外衣 口罩 帽子 手套 5 根据工作需要, 按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备 : A 内镜及附件 : 其数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应, 以保证所用器械在使用前能达到消毒 灭菌合格的要求, 保障病人安全 B 基本清洗消毒设备 : 包括专用流动水清洗消毒槽 ( 四槽或五槽 ) 负压吸引器 超声清洗器 高压水枪 漏水检查器 干燥设备 计时器 通风设施及必要的消毒 灭菌器械,50 毫升注射器 各种刷子 纱布 棉棒等其它消耗品 C 清洗消毒剂 : 多酶洗液 适用于内镜的消毒剂 75% 乙醇 内镜及附件的清洗 消毒或者灭菌必须遵照以下原则 : (1) 凡进入人体无菌组织 器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件, 如腹腔镜 关节镜 脑室镜 膀胱镜 宫腔镜等, 必须灭菌 (2) 凡进入破损皮肤 粘膜的内镜附件 如活检钳 高频电刀等, 必须灭菌 (3) 凡进入人体消化 呼吸道等与粘膜接触的内镜及其附件, 如喉镜 气管镜 支气管镜 胃镜 肠镜 乙状结肠镜 直肠镜等, 应当达到高效消毒 (4) 内镜及附件用后应当立即清洗 消毒或者灭菌 (5) 医疗机构使用的消毒剂 自动清洗消毒器械或者其它清洗消毒设施, 必须符合卫生部 消毒管理办法 的规定 (6) 内镜及附件的清洗 消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制 (7) 禁止使用非流动水对内镜进行清洗 26

27 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-10 检验科及实验室的医院感染管理制度 1 必须履行卫生部 医院感染管理规范( 试行 中第十七条的有关规定 建立健全本科室医院感染控制, 防止微生物扩散及个人防护制度并严格执行 2 布局合理, 工作区与生活区分开, 设置专门的清洗 消毒间并有明显的标记 3 检验科( 化验室 ) 的每个工作区应设有非手触式洗手设备并配备手消毒用品, 操作完毕后, 及时进行手的清洁与消毒 4 保持室内清洁, 操作台 各种物体表面及地面, 每日必须进行两次常规清洁消毒, 发生污染及时消毒 5 无菌间和超净台必须保持清洁并定期消毒 无菌间应配备空气消毒设备, 超净台的紫外线消毒灯应定期监测有效强度, 按要求记录 6 工作人员进入工作区须穿工作服, 戴工作帽, 必要时穿隔离衣 胶鞋 戴手套并严格执行实验室操作规程 7 严格执行无菌操作规程, 静脉采血必须一人一针一巾一带 ; 微量采血做到一人一针一管一片, 对每位病人操作前应洗手或手消毒 禁止戴工作手套进入非工作区 8 必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品, 并在有效期内使用 无菌物品如棉签 棉球 纱布等及其容器应在开启后 24 小时内使用 9 重复使用的器具用后, 必须无害化彻底清洗于净后再消毒或灭菌 10 废弃的病原体培养基, 菌 毒种保存液等, 必须就地消毒灭菌, 按卫生行政部门的有关规定转运 暂存或焚烧 11 动物实验室必须按国家有关规定进行严格管理, 防止动物逃逸或造成人与动物的交叉感染 ; 实验后的动物, 必须焚烧处理 12 菌种 毒种按 中华人民共和国传染病防治法 管理 27

28 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-11 门诊医院感染管理制度 1 医务人员每次诊疗操作前后均应认真洗手 2 所有诊室均须有流动水洗手设施, 重点科室应配备手消毒设施 3 门诊应定期对消毒药械的消毒效果进行监测 4 各诊室应定时通风, 诊桌 诊椅 诊床等应每日清洁, 被血液 体液污染后及时消毒处理 5 病人皮肤直接接触的诊床( 罩 ) 诊垫( 巾 ) 要一人一用一清洁或消毒 听诊器每天由医生进行清洁或消毒 血压计袖带每周由护士进行清洁或消毒 6 传染病门诊( 肝炎 肠道门诊等 ) 应按 中华人民共和国传染病防治法 的规定, 做到诊室 人员 时间 器械固定 ; 挂号 候诊 取药 病历 采血及化验 注射等与普通门诊分开 肠道门诊必须设立专用厕所 急诊室在上述基础上还应做到 : 1 急诊科( 室 ) 必须与普通门诊 儿科门诊分开, 自成体系, 设单独出入口和隔离室 2 在实施标准预防的基础上, 根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施 3 建立预检制度, 发现传染病人或疑似传染病患者, 到指定隔离室诊治, 做好必要的隔离与消毒 4 健全医院感染管理 日常清洁与消毒制度 5 各诊室应有非手触式流动水洗手和手消毒设施 6 各诊室应注意通风, 诊桌 诊椅 诊床 平车 轮椅等应每日定时清洁 ( 不少于两次 ), 被血液 体液污染时应及时消毒处理 7 所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用 一人一用一消毒或灭菌, 清洁干燥保存 呼吸辅助设施包括病人使用的吸氧装置 雾化吸入器 氧气湿化瓶 呼吸机面罩 管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒, 用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内 湿化液应为灭菌水, 每日更换或消毒 呼吸机的螺纹管 湿化器 接头活瓣通气阀等可拆卸部分应定期更换消毒 8 各种急诊监护仪器的台面也应定时进行清洁消毒, 遇污染后及时清洁和消毒 9 急诊留观病人发生医院感染时, 应按要求于 24 小时内报医院感染管理科 注射室 治疗室医院感染管理要求 : 1 布局合理, 清洁区 污染区分区明确, 标志清楚, 并设有流动水洗手设施 ( 非手触式 ) 或手消毒设备 2 无菌柜应每日进行清洁, 无菌物品按灭菌日期依次放入柜内, 不应有过期物品 一次性使用无菌用品应去除中包装, 分类码放在防尘良好的柜内 28

29 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-11 3 医 护人员工作时应衣帽整洁, 严格执行无菌技术操作规程 4 抽出的药液, 启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间, 超过 2 小时不得使用 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用 5 碘酒 酒精应注明开启时间密闭存放; 开启的无菌敷料罐等应每日更换 6 治疗车上物品应排放有序, 上层为清洁区, 下层为污染区, 进入病房的治疗车应配有快速手消毒剂 7 持物钳或持物镊与容器的尺寸应配套, 手持部分应在罐外, 使用中污染应及时更换 干燥镊子罐每 4 小时更换一次 8 每日清洁治疗室, 地面湿式清扫, 保持空气清洁 参照卫生部 医院感染管理规范 ( 试行 ) 第四章 第三节做好环境卫生学监测 输液室在治疗室的基础上还应达到以下要求 : 1 布局合理, 感染病人与非感染病人应分室治疗, 床单位 输液椅之间保持一定距离 2 每日更换床单或椅垫( 罩 ) 并有星期标记便于患者监督 3 采血室应做到一人一针一巾一带, 血液污染的台面及时用高效消毒剂消毒 4 医疗废物按本院规定管理 换药室 ( 处置室 ) 医院感染管理要求 : 1 无菌伤口与感染伤口必须分室( 区 ) 换药 2 换药器械应采用压力蒸汽灭菌 3 各种治疗 护理及换药操作应按清洁伤口 感染伤口 隔离伤口依次进行, 特殊感染伤口如 ; 炭疽 气性坏疽 破伤风等应就地 ( 诊室或病室 ) 严格隔离, 处置后, 严格进行终末消毒, 不得将病人再移入换药室 ; 感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内, 作为感染性医疗废物处理 29

30 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-12 预检分诊制度 1 医疗机构应当设立感染性疾病科或传染病分诊点, 具备消毒隔离条件和必要的防护用品, 严格按照规范进行消毒和处理医疗废物 2 从事预检 分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律 法规和有关规定, 认真执行临床技术操作规范 常规以及有关工作制度 3 各科室的医师在接诊过程中, 应当按要求对病人进行传染病的预检 预检为传染病病人或者疑似传染病病人的, 应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊, 同时对接诊处采取必要的消毒措施 4 根据传染病的流行季节 周期 流行趋势和上级部门的要求, 做好特定传染病的预检 分诊工作 初步排除特定传染病后, 再到相应的普通科室就诊 5 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人, 应当依法采取隔离或者控制传播措施, 并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施 6 不具备传染病救治能力的, 应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗, 并将病历资料复印件转至相应的医疗机构 30

31 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-13 传染病预检分诊制度 1 根据 传染病防治法 有关规定, 结合我院实际, 制定传染病预检分诊制度 2 设立传染病分诊点, 负责对传染病的预检 分诊工作 分诊台应具有消毒隔离条件和必要的防护用品 3 从事预检 分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律 法规和有关规定, 认真执行临床技术操作规范 常规以及有关工作制度 4 各科室医师在接诊过程中, 应注意询问病人有关流行病学史 职业史 结合病的主诉 病史 症状和体征等对来诊病人进行传染病的预检 5 经预检为传染病人或者疑似传染病人的, 应将病人分诊至分诊点就诊, 同时对接触处采取必要的消毒措施 6 根据传染病的流行季节 周期 流行趋势和上级部门的要求, 做好特定传染病的预检 分诊工作 并为病人提供相应的健康宣教 初步排除特定传染病后, 再到相应的普通科室就诊 7 对呼吸道等特殊传染病人或者疑似病人, 应依法采取隔离或者控制传播措施, 并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和必要的预检措施 8 对分诊点应采取严格防护措施, 按照规范进行消毒, 并按照 医疗废物处理条例 的规定处理医疗废物 9 转诊传染病人或疑似传染病人时应按规定使用专用车辆并进行消毒, 工作人员做好个人防护工作 10 对医务人员应定期进行传染病防治知识和法律 法规的培训 31

32 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-14 皮肤科医院感染管理制度 1 性病门诊接触的传染性病原体包括: 病毒 衣原体 支原体 细菌 真菌 螺旋体 原虫 ( 阴道滴虫 ) 寄生虫( 阴虱 疥螨 ) 等, 科室应根据传染性和感染性疾病的特点, 制定相应工作流程和规章制度, 做好医 患双方的防护, 切断疾病传播途径 2 皮肤病门诊要与其它门诊分开, 自成体系 设男 女诊室, 配有专用化验室 ( 台 ) 治疗室及注射室 3 诊室 治疗注射室和厕所等处要有流动水或非手触式洗手设施 手消毒设施和擦手设施 4 严格执行消毒隔离制度 医务人员在诊查病人时应使用一次性手套, 进入人体组织 ( 尿道 阴道及肛门等 ) 的医疗用品 ( 如棉拭子 窥阴镜 肛门镜等 ) 必须灭菌 ; 接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒 5 诊室 治疗室等房间应保持干净整齐, 应定时通风换气, 采用有效的空气消毒方法 所有台面应每日清洁消毒 6 诊断 检查所用的物质及容器必须定期消毒灭菌, 每日更换或单包装 送检标本的弯盘必须每日消毒后再用 7 必须使用合格的一次性医疗用品诊查病人,( 一次性检查单面积大于 120cm 60cm) 用后的医疗废弃物必须及时分类收集到符合要求的容器 ( 袋 ) 内, 禁止污染与再次使用 8 局部治疗时应做到一部位一棉签 32

33 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-15 输血科 ( 血库 ) 的医院感染管理制度 1 布局合理, 设清洁区 ( 血液储存 发放处 成分室 采血室和输血治疗室 ) 半清洁区 ( 办公区 ) 和污染区 ( 血液检验和处置室 ) 2 临床用血管理应严格落实卫生部下发的 医疗机构临床用血管理办法( 试行 ) 和 临床输血技术规范 3 严格试剂管理, 输血科使用的试剂, 必须取得药品监督管理部门颁发的许可证, 并建档登记 4 工作人员接触血液必须戴手套, 给献血人员抽血时应做到一人一针一用一带, 采血时每采一人, 须更换一副手套 5 感染病人自体采集的血液应隔离储存, 并设明显标志 6 储血冰箱应每周清洁消毒一次, 每月对冰箱的内壁进行生物学检测, 不得检出致病性微生物和霉菌 7 保持输血科环境清洁, 台面 地面 桌面每日清洁 2 次, 被血液污染应及时用高效消毒剂处理 清洁区洁净度应达到 GB 中的 Ⅱ 类环境标准 8 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗, 并建立定期体检制度 33

34 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-16 药学部医院感染管理制度 1 负责本院抗感染药物的应用管理, 定期总结 分析评价和上报应用情况 2 及时或定期为临床提供抗感染药物信息 3 督促临床医务人员按照国家颁布 抗菌药物临床应用指导原则 严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则 4 对严重感染病例能适时参加临床查房 病例讨论, 提供临床药学的知识指导临床治疗 5 组织药事委员会根据本院实际情况制定抗感染药物应用范围与原则 管理制度 34

35 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-17 设备科医院感染管理制度 1 协助医院感染管理科落实有关医院感染相关设备的安装等工作 2 设备科为一次性使用医疗卫生用品的采购科室, 负责日常对一次性使用医疗卫生用品的质量审核把关, 确保安全使用 3 为配合监督职能的正常发挥, 设备科在新产品入库前必须及时通知医院感染管理科 4 设备科应经常按照相关卫生法规, 检查产品质量及证件的有效性 ; 设备科从生产企业采购的一次性使用无菌医疗用品, 应达到如下要求 : (1) 生产企业只能销售本企业生产的无菌医疗用品, 生产企业的销售人员应在销售所在地药品监督管理部门登记 : (2) 应具备加盖本企业印章的如下证件 : 医疗器械产品注册证 ( 有效期 4 年 ) 的复印件 ; 医疗器械生产企业许可证 ( 有效期 5 年 ) 的复印件 (3) 应具备加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件, 委托授权书应明确授权范围 : (4) 销售人员身份证 (5) 对于某些标注 " 本品经环氧乙烷灭菌 " 字样的医疗器械必须索取有效的无菌检验报告 如一次性手套及口罩 帽子等 5 设备科从经营企业采购的一次性使用无菌医疗用品, 除应达到第五条的规定外, 还应具备 医疗器械经营企业许可证 ( 有效期 5 年 ) 的复印件 6 凡在国内经营或引进生产国外进口的一次性使用医疗用品, 须索取加盖供货方印章的如下证件 : 国务院药品监督管理部门颁发的 医疗器械产品注册证 ( 有效期 4 年 ) 的复印件 ; 进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识 7 设备科进购的卫生用品, 应具备加盖本企业印章的如下证件 : 生产企业所在地省级卫生行政部门发放的消毒产品生产企业卫生许可证 ( 有效期四年, 每年复核一次 ) 的复印件 ; 省级卫生行政部门发放的产品备案凭证的复印件 ; 经过消毒产品检验机构检验合格后出具的检验报告 ( 全国范围内有效, 有效期六个月 ) 复印件 8 凡在国内经营或引进生产国外进口的卫生用品, 须索取加盖供货方印章的 35

36 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-17 卫生部备案凭证的复印件 9 设备科及使用科室发现不合格用品, 应立即停止使用 封存, 并及时报告医院感染管理科, 不得擅自处理 10 物品应存放于阴凉干燥 通风良好的物架上, 距地面 20cm, 距墙壁 5cm, 不得将包装破损 失效 霉变的产品发放至使用科室 11 根据以上条款及其相关规章制度, 医院感染管理科每季度监督检查一次, 必要时随时检查, 检查结果将与奖惩挂钩 36

37 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-18 营养食堂的医院感染管理制度 1 营养食堂的配置 卫生及管理要求, 食品与食具的卫生要求 对工作人员的要求, 严格执行 中华人民共和国食品卫生法 搞好食品的储存 运输 加工 制作, 严防食物中毒 2 根据本院具体情况, 制订详细的营养室医院感染管理的规章制度 (1) 从原料到成品实行 三不 制度 : 采购员不买腐败变质原料 ; 库管员不收腐败变质原料 ; 炊事员不用腐败变质原料加工成食品 (2) 成品 ( 食物 ) 有效实行 四隔离 : 生与熟食隔离, 成品与半成品隔离, 食物与杂物 药物隔离, 储存的粮食 物品与墙壁隔离 (3) 注意个人卫生做到 四勤 : 勤洗手剪指甲, 勤洗澡理发, 勤洗衣服 被褥, 勤换工作服 ( 每周换两次工作服 ) (4) 保持食堂卫生做到 四固定 : 定人 定物 定时间 定质量划片包干负责, 做到消灭苍蝇 老鼠 蟑螂和其他害虫及滋生条件 3 疑似或确诊肠道传染病暴发流行时, 应积极协助流行病学调查 ; 对营养室工作人员的手 工作环境 物体表面 各种食品 餐具及环境进行微生物学监测, 不得检出致病菌 同时进行彻底消毒 4 营养室废弃物的存放场所设置区域合理, 并及时清理, 不得发生腐烂变质 5 工作人员离开工作间要脱掉工作服, 非本室人员不得进入工作间 6 保持室内卫生, 操作台 各种物体表面及地面 ; 每日必须进行常规清洁必要时消毒, 发现污染及时消毒 37

38 科室医院感染管理制度 CHOS-KS-19 后勤服务中心医院感染管理制度 1 协助医院感染管理科落实有关医院感染相关设置的安装等工作 2 严格按照国务院卫生部 医疗废物管理条例 负责组织医疗废物的收集 登记 运送 贮存和无害化处理工作, 制定相应规章制度 3 负责突发公共卫生事件的物资调运 后勤保障 4 负责组织污水的处理排放工作, 符合国家 污水排放标准 中华人民共和国传染病防治法 的要求 5 监督医院职工食堂和营养食堂的卫生管理工作, 符合 中华人民共和国食品卫生法 的要求 6 对卫生员和保洁公司的工作进行监督管理, 协助医院感染管理科, 定期组织医院感染知识的培训 7 按照医院感染管理要求对洗衣房和相关的工作进行监督管理, 接受医院感染管理科及上级行政部门的监查使其符合医院感染管理要求 38

39 消毒隔离制度 CHOS-XG-01 儿童医院消毒隔离制度 1 医务人员上班时间要衣帽整齐, 仪表端庄 2 诊疗换药工作前后均应洗手, 做各种治疗时, 要严格遵守无菌操作规程 3 无菌器械容器 器械盒 持物钳等, 要定期消毒 灭菌, 消毒液定期更换, 体温计用后要用消毒液浸泡消毒 4 病房应定时通风换气, 每日空气消毒, 拖洗地面, 床头桌及椅子每日湿擦, 一桌一巾, 定期消毒 5 换下污衣被服, 放于指定处, 不随地乱丢, 不在病房清点, 便器每次用后清洗消毒 6 各种医疗用具, 使用后均须消毒备用, 药杯 餐具必须消毒后再用, 病人被褥要定期更换消毒 ( 每周至少一次 ) 7 有严重感染及脏器移植的手术病人, 放单独病房, 病室在事先进行消毒 8 出院病人的床单元, 必须做好终末处理, 床 椅 桌及墙壁, 应用消毒液擦洗, 死亡病人的被褥应更换. 用具应消毒 9 传染病人按常规隔离, 门诊应设预捡, 疑似传染病, 应在观察室隔离, 病人的排泄物和用过的物品, 要进行消毒处理 未经消毒的物品, 不得带出病房, 也不得给他人使用, 病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗 10 传染病人在指定的范围内活动, 应做好消毒隔离工作, 出院 转院 转科 死亡后应进行终末消毒 门诊病人应在指定地点候诊 检查和治疗, 不要在门诊各处走动, 以防交叉感染 11 传染病人, 按病种分区隔离, 工作人员进入污染区要穿隔离衣, 接触不同病种时, 应更换隔离衣 洗手, 离开污染区时, 脱去隔离衣 12 凡特殊感染的病人, 应严格隔离措施 病人用过后的器械 被服 房间 废弃物等都要严格按要求处理 39

40 消毒隔离制度 CHOS-XG-02 医务人员手卫生管理制度 为加强医务人员手卫生管理工作, 预防和控制医院感染, 提高医疗质量, 保障医疗安全和医务人员的职业安全, 特制定以下管理制度 : 一 概念洗手是指医务人员用肥皂 ( 皂液 ) 和流动水洗手, 去除手部皮肤污垢 碎屑和部分致病菌的过程 二 目的清除医务人员手上的污垢和致病微生物, 切断通过手传播感染的途径 三 配备有效便捷的手卫生设施 1 设置流动水洗手设施和配备清洁剂, 在诊疗区域配备非手触式水龙头 2 提供干手物品或设施, 避免二次污染 3 配备合格的速干手消毒剂 四 医院感控办定期开展手卫生的全员培训, 使医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法与手消毒效果并督促落实, 提高医务人员手卫生的依从性 五 医务人员手消毒效果应达到的标准 : 1 卫生手消毒, 监测的细菌菌落总数应 10 cfu/ cm 2 2 外科手消毒, 监测的细菌菌落总数应 5 cfu/ cm 2 六 洗手或卫生手消毒应遵循以下原则 : 1 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时, 应用皂液和流动水洗手 2 手部没有肉眼可见污染时, 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手 七 外科手消毒应遵循以下原则 : 1 先洗手, 后消毒 2 不同患者手术之间 手套破损或手被污染时, 应重新进行外科手消毒 八 手卫生效果监测每月对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测, 当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时, 应及时进行监测, 并进行相应致病性微生物的监测 40

41 消毒隔离制度 CHOS-XG-03 诊疗环境清洁 消毒管理制度 1 制订各项规章制度, 如清洁卫生制度 消毒隔离制度 监测制度无菌技术制度等, 并严格执行, 使工作制度化 规范化 2 熟悉消毒液的配制方法及有效浓度, 逐渐强化感染控制知识教育, 牢固树立医院感染防护意识 3 加强消毒隔离管理, 各诊室应有明显标记, 有菌 无菌物品分开放置, 无菌物品需注明灭菌日期, 并有专人负责并督促检查 4 重视环境清洁 温度以 18 C-22 C 湿度以 50%-60% 为宜, 过冷或过热会使患者不适或受凉, 温度不适合则会影响房间的消毒效果 室内墙壁干净, 地面光滑清洁 5 减少空气中的微生物 每天定时开窗通风, 每次开窗时间 30min 6 消毒时要关闭门窗, 保持室内整洁, 确保消毒效果 ; 次日早晨开诊前 30min 打开窗门, 使空气流通 7 物品表面清洁 : 每天诊疗前 结束后用含氯消毒剂擦拭床 椅 窗台, 做到一床一椅各一巾, 避免一块抹布到处抹的现象, 平时有污染随时擦拭 8 地面清洁 : 拖把做到一室一拖把 治疗室 厕所 病室拖把分开使用, 同时标识鲜明 避免混淆 9 清洁物品和污染物品严格分开 区别使用各种手推车, 车身有清洁和污物的标志, 清洁车用于领药及干净的被服, 污物车用于收集污物, 使用后做好清洁消毒 10 医疗废弃物管理均按相关规定执行, 严防交叉感染和传染源扩散 患者排泄物和呕吐物及时处理, 防止发生交叉感染 11 每月对重点科室环境包括空气 物体表面和医护人员手进行微生物监测, 各种消毒物品及消毒液不得检出病原微生物, 各种监测须有记录 41

42 消毒隔离制度 CHOS-XG-04 配奶室卫生管理制度 1 配奶室为清洁区, 非配奶人员不得进入配奶室 配奶人员在工作之余及工作结束后, 不得在配奶室逗留 2 进入配奶室, 必须做到更衣好鞋, 配奶时必须戴好帽子和口罩 3 工作前用氧化电位水擦试台面, 工作人员用 1% 杀菌消毒洗手液洗手后, 再用免洗消毒液进行手消毒 4 配奶用具必须清洗干净, 使用前必须煮沸消毒, 臭氧 红外线或蒸汽消毒 30 分钟 5 每日紫外线空气消毒三次, 必要时再加强 每次 30 分钟, 有专人负责并做好记录 6 工作结束后, 将配奶台 水池等清洗干净 7 保持地面清洁 8 奶箱的清洗消毒 : 回收后的奶箱必须清洗干净, 用蒸汽消毒 30 分钟后备用 每周总消毒奶箱一次 9 奶嘴的清洗消毒 : 使用后的奶嘴浸泡在清水中, 每日三次由专人负责回收, 在专用水池内清洗干净, 并用专锅煮沸 25 分钟后沥干备用 10 配奶室冰箱每周清洁消毒一次并记录 11 配奶时间 : 早晨 : 7: 30~9: 00 上午 : 10: 00~ 11: 30 下午 : 2: 30~4: 00 42

43 消毒隔离制度 CHOS-XG-05 出院床单位终未消毒制度 一 出院床单位指 : 病床 床头柜 壁橱 陪客椅 热水瓶二 终未消毒的工作程序消毒 : 清除或杀灭外环境中除细菌芽胞外的各种病原微生物的过程称为消毒 1 出院病人的床头柜应从内到外用 500mg/L 含氯消毒液用一柜一巾清洁干净 打开床头柜门及抽屉通风晾干 2 出院病人的壁柜应从内到外用 500mg/L 含氯消毒液用半污染区域毛巾清洁干净 3 出院病人的床位消毒应先把床两头摇起, 从内到外从上到下进行消毒, 如有污垢用全能清清洁干净 ( 不可用康洁消毒床 ) 4 出院病人的陪客椅消毒从上往下进行消毒 5 出院病人的热水壶消毒应先用酸性氧化电位水消毒热水壶外侧, 再清洁壶盖内侧及壶嘴, 用开水消毒壶盖内侧及壶嘴 6 终未消毒完成之后, 拉开床头柜清洁地面 7 把消毒后物品放回原处, 摆放整齐 43

44 消毒隔离制度 CHOS-XG-06 内镜清洗消毒制度 一 根据内镜在人体内使用部位的不同, 要求对其进行消毒或灭菌处理 1 凡进入人体无菌组织 器官或经外科切口进入腔内的内镜及其附件, 如腹腔镜 关节镜 膀脱镜等, 用前应达到灭菌水平 2 凡进入破损粘膜的内镜附件也应达到灭菌水平, 如活检钳等 3 凡进入人体通道与管胶粘膜的内镜及其附件, 如喉镜 气管镜 胃镜 肠镜等, 用前应达到灭菌水平 二 选择内镜消毒 灭菌方法的原则 : 灭菌应首选物理方法, 对不耐湿热的内镜可选用化学方法消毒 灭菌 1 压力蒸汽灭菌: 使用快速压力蒸汽灭菌器进行灭菌, 按使用说明进行操作 主要适用于能耐湿热内镜的灭茵, 如金属直肠镜. 腹腔镜 关节镜等 2 环氧乙烷灭菌: 适用于各类内镜的消毒 灭菌 3 2% 戊二醛浸泡消毒 灭菌 : 消毒须浸泡 20 分钟, 灭菌须浸泡 10 小时 4 煮沸消毒: 煮沸 20 分钟, 可用于内镜金属部分和某些附件的消毒 5 其他消毒 灭菌方法: 经卫生部门批准的内镜消毒剂和消毒器 44

45 消毒隔离制度 CHOS-XG-07 导管室医院感染管理制度 一 环境管理 1 导管室常规每日湿式拖地两次, 门窗物柜, 台面仪器 治疗车清洁一次, 每周大扫除一次 ; 采用粘脚垫 ; 墙面每月清洁一次, 做到整个导管室内无灰尘, 无血迹及药液残迹等 2 保持室内清洁整齐, 不放与手术无关的物品, 每月全面清洁整理一次 如有血迹, 污物等应立即处理, 术后及时彻底清洁处理 3 操作台面每天工作前后用 500mg/L 有效氯擦洗 显示屏每周用无水酒精擦拭, 不得留有造影剂及血迹以保证图象清晰 4 导管室每天两次空气消毒, 操作前后紫外线照射每次一小时 5 每月有空气培养 物品采样及工作人员手的采样, 监测报告存档 若菌落数不符合标准, 应重新消毒, 直至达标为止 6 每天导管术结束后, 由工勤人员及时清洁整理室内环境, 每周一次大扫除 二 人员管理 1 进入导管室必须更换隔离衣, 戴口罩帽子, 更换鞋子 外出时更换外出衣 鞋 2 操作者一律采用皂液按六部洗手法清洗双手后, 无菌巾擦干, 再用无菌免洗手消液规范消毒双手 3 控制人员进入, 谢绝参观 如有特殊情况, 必须与科主任联系, 同意后按规定时间进行参观, 并且遵守导管室的各项规章制度 三 物品管理 1 心导管必须一次性使用, 用后每人登记入账, 毁形, 集中送至指定点, 有签收制度 2 无菌物品每天必须清点, 查看有效期 3 连台手术期间, 应及时清除前一台手术的剩物 用有效氯擦床位, 更换所有物品 4 抢救物品每日清点, 处于备用状态 5 氧气面罩使用后每次更换, 结束送供应室消毒 6 每周总消毒一次, 更换无菌持物钳 罐等 如未使用, 每周也应消毒一次 7 操作者防护衣定期清洗( 专人使用 ) 8 生活垃圾 医疗废弃物必须分类放置, 分别处置, 不得混淆 45

46 消毒隔离制度 CHOS-XG-08 特殊细菌感染患者的心导管管理制度 特殊细菌感染主要指 : 分支杆菌 炭疽茵 气性坏疽杆菌 破伤风杆菌 MRSA VRE, ESBL(+) 多重耐药绿脓杆菌 多重耐药鲍曼不动杆菌及肝炎病毒 人类免疫缺陷病毒 阮病毒等 1 特殊细菌感染患者原则上不接受心导管检查或介入治疗, 如遇特殊情况行心导管术时原则上安排在最后一台进行 2 心导管术时, 心导管室门口须有 " 感染心导管术 " 标记 3 参加心导管人员不可随意离开导管室 4 参加心导管人员应着隔离衣 手套 防护口罩和眼罩 如呼吸道感染, 心导管结束后, 房间应关闭 24 小时 ; 如为接触感染患者, 术后心导管室应做终未消毒 5 心导管术后被服放入污衣袋应挂 " 感染心导管术 " 标记 6 心导管术后器械放入专用容器, 应标有 " 感染心导管术 " 标记并电话通知供应室 7 一次性心导管检查物品, 术后作为感染性医疗废物处理 46

47 医院感染监测制度 CHOS-JC-01 医院感染监测制度 一 医院必须对病人开展医院感染监测, 以掌握本院医院感染发病率 漏报率 多发部位 多发科室 高危因素 病原体特点及耐药性等, 为医院感染控制提供科学依据 二 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测 1 医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总 分析, 每季度向院长 医院感染管理委员会书面汇报, 向全院医务人员反馈, 监测资料应妥善保存 特殊情况及时汇报和反馈 2 医院应每年对监测资料进行评估, 开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于年监测病人数的 10%, 漏报率应低于 20% 3 医院应逐步开展监测资料的计算机管理, 对监测资料进行趋势分析 三 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测 1 医院每年应开展 1-2 项目标性监测 2 监测目标应根据本院的特点 医院感染的重点和难点决定 3 应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测 4 每项目标监测开展的期限不应少于 1 年 5 应定期对目标监测资料进行分析 反馈, 对其效果进行评价及提出改进措施 ; 年终应有总结报告 ; 监测结束, 应有终结报告 四 医院感染发病率应低于 8%; 一类切口手术部位感染率应低于 0.5% 消毒灭菌效果监测 1 医院必须对消毒 灭菌效果定期进行监测 灭菌合格率必须达到 100%, 不合格物品不得进入临床使用部门 监测方法见 医院消毒技术规范 (1) 使用中的消毒剂 灭菌剂 : 应进行生物和化学监测 生物监测 : 消毒剂每季度一次, 其细菌含量必须 <100cfu/ml, 不得检出致病性微生物 ; 灭菌剂每月监测一次, 不得检出任何微生物 化学监测 : 应根据消毒 灭菌剂的性能定期监测, 如含氯消毒剂 过氧乙酸等应每日监测, 对戊二醛的监测应每周不少于一次 应同时对消毒 灭菌物品进行消毒 灭菌效果监测, 消毒物品不得检出致病性微生物, 灭菌物品不得检出任何微生物 (2) 压力蒸汽灭菌 : 必须进行工艺监测 化学监测和生物监测 工艺监测应每锅进行, 并详细记录 化学监测应每包进行, 手术包尚需进行中心部位的化学监测 47

48 医院感染监测制度 CHOS-JC-01 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验 生物监测应每周进行, 新灭菌器使用前必须先进行生物监测, 合格后才能使用 ; 对拟采用的新包装容器 摆放方式 排气方式及特殊灭菌工艺, 也必须先进行生物监测, 合格后才能采用 (3) 环氧乙烷气体灭菌 : 必须每锅进行工艺监测, 每包进行化学监测, 每月进行生物监测 (4) 紫外线消毒 : 应进行日常监测 紫外灯管照射强度监测和生物监测 日常监测包括灯管应用时间 累计照射时间和使用人签名 对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测, 新灯管的照射强度不得低于 100(W/cm2), 使用中灯管不得低于 70(W/cm2), 照射强度监测应每半年一次 生物监测必要时进行, 经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少 90.00% 以上, 人工染菌灭菌应达到 99.90% (5) 各种消毒后的内窥镜 ( 如胃镜 肠镜 喉镜 气管镜等 ) 及其它消毒物品 : 应每季度进行监测, 不得检出致病微生物 (6) 各种灭菌后的内窥镜 ( 如腹腔镜 关节镜 胆道镜 膀胱镜 胸腔镜等 ) 活检钳和灭菌物品 : 必须每月进行监测, 不得检出任何微生物 2 进入人体无菌组织 器官或接触破损皮肤 粘膜的医疗用品和接触皮肤 粘膜的医疗用品 : 应符合 医院消毒卫生标准 (GB ) 中 4.2 规定 监测方法见 医院消毒卫生标准 (GB ) 3 血液净化系统: 必须每月对入 出透析器的透析液进行监测 当疑有透析液污染或有严重感染病例时, 应增加采样点, 如原水口 软化水出口 反渗水出口 透析液配液口等, 并及时进行监测 当检查结果超过规定标准值时, 须再复查 标准值为 : 透析器入口液的细菌菌落总数小于 (200cfu/ml), 出口液的细菌菌落总数小于 (2000cfu/ml), 并不得检出致病微生物 环境卫生学监测环境卫生学监测 : 包括对空气 物体表面和医护人员手的监测 1 医院应每月对手术室 重症监护病房/ 室 母婴室 新生儿病房, 移植病房 血液病房 血液透析室 供应室无菌区 治疗室 换药室等重点部门进行环境卫生学监测 当有医院感染流行, 怀疑与医院环境卫生学因素有关时, 应及时进行监测 2 监测方法见 医院消毒卫生标准 (GB ), 卫生标准应符合 医院消毒卫生标准 (GB ) 中 4.1 规定 48

49 医院感染监测制度 CHOS-JC-02 医院感染病例监测制度 医院必须对病人开展医院感染病例监测, 以掌握本院医院感染发病率 多发部位 多发科室 高危因素 病原体特点及 i 耐药性等 为医院感染控制提供科学依据 1 医院感染管理科应对医院感染病例采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测, 并每月对监测资料进行汇总 分析, 每季度向院长 医院感染管理委员会书面汇报, 并通过简讯形式向全院医务人员反馈 监测资料应妥善保存, 特殊情况及时汇报和反馈 2 临床医生应掌握医院感染诊断标准, 对诊断明确的医院感染病例, 主管医师必须在 24 小时内填写医院感染报告卡上报, 确诊为传染病的医院感染, 按 传染病防治法 的有关规定报告和控制 3 临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一, 在查房和护理病人时, 应对易感病人进行重点观察, 若发现医院内感染病例, 应及时填写医院感染病例登记表, 上报医院感控办 4 临床科室应建立医院感染病例登记, 资料应妥善保存, 每月 5 日之前由兼职医师或兼职护士将本科前一月医院感染病例汇总情况上报医院感控办 5 医院感控办每月开展医院感染的漏报调查, 调查样本量不少于月监测病人数的 10%, 漏报率应低于 20% 6 医院感控办负责对各科报表进行登记 核对 统计分析 总结, 凡发现漏报病例, 将信息反馈到各科室, 并与科室奖惩挂钩 7 根据 医院感染管理办法 的要求, 我院医院感染发病率应低于 10%; 一类切口手术部位感染率应低于 0.5% 49

50 医院感染监测制度 CHOS-JC-03 医院感染病例诊断报告制度 一 医院感染病例诊断 1 根据卫生部颁发的院内感染诊断标准, 凡 病人入院时不存在也不处于潜伏期而在医院内发生的感染, 亦包括在医院内获得出院后发生的感染 都列为院内感染报告病例 2 病人住院期间出现可疑院内感染的症状 体征, 各住院医师要根据情况做好诊断学检查, 包括血 尿 粪等各种分泌物培养 有关常规化验检查 X 线检查 B 超 CT 各种纤维镜检查等 3 凡是符合医院感染诊断标准的病例, 医务人员必需正确完整填写好调查表各项内容及病区内院内感染专册登记本, 以便做好控制院内感染工作 二 医院感染报告 1 每个住院医师为责任报告人, 责任报告人确诊院内感染病例后要认真 及时 准确填报院内感染病例报告表, 并告知病区院感监控员进行院内网络上报 2 病区的院内感染监控员每月在第五个工作日前做好院内感染病例月报登记表并交院感控办 3 院内感染专职人员每天网上查阅上报情况, 每月查阅各病区病史, 杜绝漏报, 对各病区的院内感染登记表进行统计 分析, 得出的结论反馈我院相关科室 4 感控办每月向分管院长汇报院内感染监测工作情况和内容, 使分管领导了解掌握院医院感染的状况和目前整改 干预的措施 ; 定期召开医院感染管理例会 ; 并把院内感染工作列入医院管理考核的内容之中 6 当病区发现有特殊院内感染所致的患者时, 所在科室当天应立即报感控办和医务部并填报 特殊情况上报表 院内感染监控人员应及时进行调查 监测 找出原因, 采取院感控制措施 7 当出现院内感染暴发流行趋势时, 所在科室应立即报告医务部 感控办和护理部等部门, 并填报 上海市儿童医院医院感染暴发报告表 医务部 感控办和护理部应于第一时间到达现场调查处理, 采取有效措施控制院感暴发流行, 并及时上报分管院长 医院按照 市儿医院感染暴发事件应急处置预案 的监测报告程序向上级部门报告, 并协助上级部门调查 取样 监测, 找出原因, 控制院内感染的暴发流行 50

51 医院感染监测制度 CHOS-JC-04 医院感染病例的报告和登记制度 1 各科室( 病房 ) 监控医师协助和督促床位医师发现和上报医院内感染病例 2 各病区在明确感染病例后,24 小时内通过院内网络向医院感染控制办公室报告, 并填写医院感染病例登记表 3 专职感染监控人员每天到病房巡视, 及时发现新的感染病例进行登记 4 每周及时查询临床微生物室送检标本, 对重点科室的病原菌阳性检测结果及全院指定耐药菌进行登记 5 监测资料通过整理分析后, 发现问题, 总结经验, 写成报告, 报送主管领导, 并向需要和应该了解情况的有关领导或单位发送 6 监测资料定期汇总一次, 特殊情况, 如医院感染的暴发流行, 则应随时向有关领导和部门报告 51

52 抗菌药物应用管理制度 CHOS-YW-01 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物的合理应用是提高疗效 降低不良反应发生率以及减少细菌耐药性发生的关键 我院按照卫生部 抗菌药物临床应用指导原则, 根据抗菌药物特点 临床疗效 细菌耐药 不良反应以及药品价格等因素, 将抗菌药物分为非限制使用 限制使用 特殊使用三类进行分级管理 一 分级原则 1 非限制使用: 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小, 价格相对较低的抗菌药物 2 限制使用: 与非限制使用抗菌药物相比较, 这类药物其中有一些是新开发或开发不久, 在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性, 不宜作为非限制药物使用 3 特殊使用: 不良反应明显, 不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 ; 新上市的抗菌药物 ; 其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少, 或并不优于现用药物者 ; 药品价格昂贵 二 分级管理办法 1 临床选用抗菌药物应遵循分级管理原则, 根据感染部位 严重程度 致病菌种类以及细菌耐药情况 患者年龄及病理生理特点 药物价格等因素加以综合分析考虑, 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗 ; 严重感染 免疫功能底下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时, 可选用限制使用抗菌药物治疗 ; 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 2 经临床医师可根据疾病和病情开 非限制使用抗菌药物 处方 患者需要应用 限制使用抗菌药物 治疗时, 应经主治医师以上专业技术职务的医师同意并签名 3 当患者经一般抗感染治疗无效或病情特殊, 需要应用 特殊使用抗菌药物 时, 应经专家会诊同意, 并且处方需经具有高级专业技术职务医师签名 4 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物, 但仅限于 1 天用量 参考 抗菌药物临床应用指导原则 参考上述 原则, 我院目前临床使用的抗菌药物具体分级如下 : 一级 : 各级医生使用 二级 : 主治及以上医生使用 ( 包含主治 ) 三级 : 需主任签字后方可使用 52

53 抗菌药物应用管理制度 CHOS-YW-02 围手术期预防用抗菌药物管理制度 根据上海市 抗菌药物临床应用指导原则 实施细则要求, 为了使手术病人在整个手术切口开放期间和有细菌污染危险时, 在血清 组织和创口中有足够浓度的合适抗菌药物, 并且这些药物必须能有效地杀灭在特殊类型手术施行期间可能遇到的细菌, 保证医疗安全, 特制定我院围手术期预防性应用抗菌药物管理制度 一 加强围手术期预防使用抗菌药物管理 1 对外科围手术期预防使用抗菌药物, 应规范使用方法, 促使外科手术病人抗菌药物合理使用 2 手术期间用药必须根据手术部位 可能致病微生物 手术持续时间及抗菌药抗菌谱及半衰期选用抗菌药物 3 严格掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症 禁忌症和疗程, 密切观察药物效果和不良反应, 合理使用抗感染药物 6 围手术期用药以单剂量为佳, 其预防效果同样或更为满意, 毒副作用明显减少 6 药物选择一般以第一 二代头孢等第一线药物为主, 不用第三 第四代头孢菌素 碳青霉烯类 万古霉素 (VRE MRSA 感染除外 ) 等药物 7 外科预防用药不能忽视手术技巧和无菌操作 8 对全院医生分内 外科系统分期分批开展抗菌药物合理使用知识培训和考试, 提高医生对控制抗菌药物临床应用 提倡合理用药的必要性认识 9 外科围手术期抗菌药物临床使用的检查结果与医疗质量奖惩制度挂钩 二 预防性应用抗菌素的适应症 : 1 一般的 Ⅰ 类清洁切口, 应注意严格的无菌技术及细致的手术操作, 大多无需使用抗生素 2 预防应用抗菌素主要适用于 II 类即清洁 - 污染切口及部分污染较轻 III 类切口 3 已有严重污染的多数 III 类切口及 IV 类切口手术 ( 如开放创伤 消化道穿孔等 ), 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物, 术中及术后继续应用, 不列为预防性应用 三 预防性应用抗菌素的具体适应症 : 1 II 类清洁 - 污染切口及部分 III 类 ( 污染 ) 切口手术, 主要是进入胃肠道 ( 从口咽部开始 ) 呼吸道 女性生殖道的手术; 2 使用人工材料或人工装置的手术, 如心脏人工瓣膜置换术 人工血管移植术 人工关节置换术 腹壁切口疝大块人工材料修补术 ; 53

54 抗菌药物应用管理制度 CHOS-YW-02 3 清洁大手术 手术时间长 创伤较大, 或一旦感染后果严重者, 如开颅手术 心脏和大血管手术 门体静脉分流术或断流术 脾切除术 ; 4 病人有感染高危因素如糖尿病 免疫功能低下 营养不良等 四 预防用抗菌素的选择 : 1 选择抗菌素时要根据手术种类的常见病原菌 切口类别 病人有无易感因素综合考虑 ; 2 为预防术后切口感染, 应针对金黄色葡萄球菌选用药物 预防器官 - 腔隙感染, 则依据手术野污染或可能的污染菌种类选用, 并参考本院细菌耐药状况选用品种 选用的抗菌药物应疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 3 我院围术期抗菌药物选择: 头孢呋辛 头孢西丁钠 头孢替安 克林霉素 甲硝唑等 五 预防用抗菌素的方法 : 1 给药的时机极为关键 接受清洁手术者, 在术前 0.5~2 小时内给药, 或麻醉开始时给药, 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度 如果手术时间超过 3 小时, 或失血量大 (>1500ml), 可在手术中给予第 2 剂 ( 使用长半衰期抗菌药者除外 ) 2 抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时, 总的预防用药时间不超过 24 小时, 个别情况可延长至 48 小时 手术时间较短 (<2 小时 ) 的清洁手术, 术前用药一剂即可 接受清洁 - 污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时, 必要时延长至 48 小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 对手术前已存在感染者, 抗菌药使用时间应按治疗性应用而定 54

55 细菌监测管理制度 CHOS-XJ-01 细菌耐药监测与预警管理制度 为继续深入贯彻卫生部 抗菌药物临床应用指导原则, 进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理, 根据 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 等文件精神, 结合医院工作实际, 制定本制度 1 及时向临床科室反馈全院的细菌耐药情况, 做到每季度通报一次 细菌耐药监测与预警管理工作由感控办 检验科和药学部共同参与完成 检验科负责微生物培养 分离 鉴定和药物敏感试验工作, 并向感控办提供细菌病原学诊断和细菌耐药情况 ; 感控办通过院内 OA 系统进行全院通报 ; 药学部根据细菌耐药监测报告结果对全院抗菌药物合理使用情况进行专项点评 2 针对医院主要目标细菌耐药率的情况, 根据卫生部相关文件要求采取不同的预警及处理措施, 以指导临床抗菌药物合理应用 (1) 对主要目标细菌耐药率超过 30% 的抗菌药物, 应及时将预警信息通报本机构医务人员 (2) 对主要目标细菌耐药率超过 40% 的抗菌药物, 应提示临床医务人员慎重经验用药 (3) 对主要目标细菌耐药率超过 50% 的抗菌药物, 应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用 (4) 对主要目标细菌耐药率超过 75% 的抗菌药物, 应暂停该类抗菌药物的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复其临床应用 3 设备信息管理部负责保障医院抗菌药物管理信息平台的正常运行 4 治疗性应用抗菌药物需要有指征, 应尽早查明感染病原, 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 在开始抗菌治疗前, 先留取相应标本, 送细菌培养, 以尽早明确病原菌和药敏结果 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前, 先给予抗菌药物经验治疗, 获知细菌培养及药敏结果后, 对疗效不佳的患者调整给药方案 5 严格执行抗菌药物分级管理制度, 特别是加强 特殊使用 抗菌药物的使用管理 特殊使用的抗菌药物需由抗菌药物管理工作组认定, 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意, 并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用 6 医院抗菌药物管理工作组每月对全院抗菌药物使用情况进行评价分析, 并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标 55

56 细菌监测管理制度 CHOS-XJ-01 上海市儿童医院细菌耐药监测与预警管理流程 检验科汇总病原学检测数据 感控办定期公布细菌 药学部临床药师进行合理用药 对临床采取监控和预警 主要目标细菌 主要目标细菌 主要目标细菌 主要目标细菌 通报医务人员慎重经验用药参照药敏用药暂停使用 56

57 细菌监测管理制度 CHOS-XJ-02 多重耐药菌医院感染预防控制制度 多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 多重耐药菌 (MDRO) 已经逐渐成为医院感染的重要病原菌 为加强多重耐药菌的医院感染管理, 有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播, 保障患者安全, 特制定本制度 一 加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流行可能时, 医院感染管理科应及时组织调查, 临床科室 微生物实验室必须密切协作, 并在全院公布感染发生情况, 报告医院感染管理委员会 抗菌药物管理领导小组, 减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物, 同时组织人员进行流行病学调查 如出现耐泰能等泛耐药菌株, 所发生的病区应检查其他所有病人所用的抗菌药物方案, 必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物 二 多重耐药菌的监测 1 开展多重耐药菌的目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs) 细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等 2 早期检出带菌者 严密监测高危人群加强微生物室对多重耐药菌的检测, 早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者 根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作 加强对从其他医院转入者及易感者的检查, 尤其是对体质虚弱 有严重基础疾病的免疫力低下患者 接受侵入性检查治疗如气切患者 住院时间长及近期使用广谱 高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测 三 诊断与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊断 临床科室应及时送检标本, 及时发现 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者 同时做好控制措施, 以防扩散 流行 1 临床微生物实验室发现后, 及时电话预警报告相关科室 2 科室医务人员接报后, 及时开接触隔离医嘱 执行隔离措施 3 病区医护人员发现患儿入院时已存在耐药菌感染, 应及时电话报告医院感染管理科, 并做好相应消毒隔离措施 4 医院感染管理科专职人员监督指导隔离措施落实情况 5 确诊医院感染病例应 24 小时内网络上报医院感染管理科 57

58 细菌监测管理制度 CHOS-XJ-02 四 预防和控制多重耐药菌的传播措施 1 遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程, 特别是实施中心静脉置管 气管切开 气管插管 留置尿管 放置引流管等操作时, 应当避免污染, 减少感染的危险因素 2 加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房, 应当使用专用的物品进行清洁和消毒, 对患者经常接触的物体表面 医疗设施表面, 须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒 使用过的抹布 拖布必须消毒处理 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时, 应增加清洁和消毒频次 3 加强抗菌药物合理使用管理严格按照 抗菌药物临床应用指导原则 和 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 要求, 严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制 合理使用的前提是要依据病原学药敏结果, 同时严格按照权限开处方, 联合用药以及使用万古霉素 广谱头孢菌素 碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征 避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生 4 严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后 实施诊疗护理操作前后 接触患者体液或者分泌物后 摘掉手套后 接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时, 都应当实施手卫生 手上有明显污染时, 应当洗手 ; 无明显污染时, 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒 5 严格实施消毒隔离措施 (1) 必须实施隔离措施, 标识鲜明 (2) 首选单间隔离, 也可同种病原同室隔离, 不可与气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间 隔离病房确实不足时考虑接触隔离, 当感染较多时, 应保护性隔离未感染者 (3) 尽量限制 减少人员出入 ( 如 VRE 应严格限制 ), 医护人员相对固定, 专人诊疗护理, 所有诊疗尽可能由他们完成, 包括标本的采集 (4) 实施诊疗护理操作中, 有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液和体液 引流液 分泌物 痰液 粪便时, 应戴手套, 可能污染工作服时穿隔离衣 当可能产生气溶胶的操作 ( 如吸痰或雾化治疗等 ) 时, 应戴标准外科口罩和防护眼镜 (5) 完成诊疗护理操作, 离开病床时必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋 58

59 细菌监测管理制度 CHOS-XJ-02 中 (6) 严格执行手卫生规范, 医疗护理前后 脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒 (7) 对于非急诊用仪器如血压计 听诊器等不能共用 其他不能专用的物品如轮椅 担架等, 在每次使用后必须经过清洗及消毒处理 ( mg/L 含氯消毒剂 ) (8) 进行床旁诊断如拍片 心电图的仪器必须在检查完成后用 mg/L 含氯消毒剂进行擦拭 (9) 离开隔离室进行诊疗时, 应先通知该诊疗科室, 以便及时作好感染控制措施 转科时必须由工作人员陪同, 向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施 (10) 临床症状好转或治愈, 连续两次培养阴性 ( 每次间隔 >24 小时 ) 方可解除隔离 6 医疗废物管理锐器置入锐器盒, 其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中, 置入转运箱中, 集中收集后送有资质的固废处置中心无害化处理 7 培训宣教 (1) 医务人员 : 专题讲座如手卫生 多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等 (2) 工人 : 进行面对面的现场指导与演示, 主要是手卫生 消毒隔离知识 (3) 病人与家属 : 进行耐心的说明, 并告知洗手等消毒隔离措施的重要性, 提供洗手设施或手消毒剂 59

60 细菌监测管理制度 CHOS-XJ-03 非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度 为进一步加强我院非结核分枝杆菌医染感染的预防与控制工作, 保障医疗安全, 根据 医院感染管理办法 及卫生部办公厅 关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知 要求, 特制定本制度 : 一 严格执行有关医院感染控制的技术和标准, 针对非结核分枝杆菌流行病学特点及医院感染预防与控制的各个环节, 健全完善各项感染管理规章制度和工作规范 医院感染管理科具体负责组织实施 监督, 医务部 护理部等相关职能科室密切配合, 加强管理, 各临床 医技科主任 护士长应加强科内管理, 严格执行消毒灭菌制度, 严格无菌技术操作, 认真做好非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作 二 预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的具体要求 ( 一 ) 重点部门 : 重症监护病房 (ICU) 手术室 新生儿室 产房 内镜诊疗室 消毒供应中心 口腔科 各临床科治疗室 换药室等为预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重点部门, 应按照卫生部有关技术规范和标准, 严格执行医院感染各项规章制度及措施, 保证医疗安全 ( 二 ) 各科室应切实做好手术器械 注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作 1 进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械 器具及用品必须达到灭菌水平, 接触皮肤 粘膜的相关医疗器械 器具及用品必须达到消毒水平 2 对耐高温 耐高湿的医疗器械 器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌, 应尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌 同时, 快速压力蒸汽灭菌仅在应急情况下使用, 不应作为常规手术器械的灭菌方式 3 使用的消毒药械 一次性医疗器械 器具和用品应当符合国家有关规定 一次性使用的医疗器械 器具和用品不得重复使用 ( 三 ) 各科室应当遵循无菌技术操作规程, 规范使用医疗用水 无菌液体和液体化学消毒剂, 防止二次污染 1 氧气湿化瓶 雾化器 呼吸机 婴儿暖箱湿化装置应当使用无菌水 2 各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间, 规范使用, 并避免患者共用 无菌液体开启后超过 24 小时不得使用 3 需要使用液体化学消毒剂时, 要保证其使用方法 浓度 消毒时间等符合有关规定 同时应认真做好使用中液体化学消毒剂的浓度监测 ( 四 ) 严格执行无菌技术操作规程 医务人员实施手术 注射 插管及其他侵入性诊疗操作技术时, 应当严 60

61 细菌监测管理制度 CHOS-XJ-03 格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范, 避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染, 降低因医疗用水 医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染 ( 五 ) 认真开展医院感染监测工作 1 感染管理科加强重点部门( 重症监护病房 手术室 新生儿室 内镜诊疗中心 ( 室 ) 消毒供应中心等) 重点部位( 导管相关性血流感染 外科手术部位感染等 ) 以及关键环节 ( 各种手术 注射 插管 内镜诊疗操作等 ) 医院感染监测工作, 及时发现 早期诊断感染病例 2 医务人员应及时报告医院感染病例, 科内发生医院感染暴发或疑似暴发应立即报告感染管理科 3 在处置聚集性 难治性手术部位或注射部位感染时, 应当及时和微生物联系, 进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性 耐药模式的监测, 并根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物, 有效控制非结核分枝杆菌医院感染 4 经核实发生非结核分枝杆菌感染的暴发时, 应当按照 医院感染管理办法 医院感染暴发报告及处置管理规范 等有关规定上报 三 医务人员的培训 1 感染管理科 医务科 护理部等应当加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训, 定期开展对临床一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训, 强化防控意识, 提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力, 切实保障医疗安全 2 医务人员必须积极参加非结核分枝杆菌医院感染预防与控制培训, 掌握非结核分枝杆菌感染的诊断 治疗 预防与控制等相关知识, 认真落实消毒灭菌 无菌技术操作 手卫生及隔离等措施 四 监督与考核医务科 护理部 医院感染管理科应将非结核分枝杆菌感染预防与控制工作纳入各科室质量考核, 定期监督检查, 保证各项工作措施落到实处, 促进医院感染预防与控制工作持续改进 61

62 消毒药械管理制度 CHOS-YX-01 消毒产品进货检查 验收制度 1 消毒产品进货前应严把质量关 2 采购消毒产品时, 应当验收下列有效证件 : 生产企业卫生许可证 复印件证 ; 产品备案凭证或者卫生许可批件复印件证 ; 有效证件复印件应当加盖原件持有者的印章 ; 消毒产品的命名 标签 ( 含说明书 ) 应当符合卫生部的有关规定 ; 消毒产品的标签 ( 含说明书 ) 和宣传内容必须真实, 不得出现或暗示对疾病的治疗效果 ; 每批产品均应有专人负责审验, 验收并登记 62

63 消毒药械管理制度 CHOS-YX-02 消毒药械采购验收管理制度 1 医院感染管理委员会负责对医院使用的消毒灭菌药械进行监督管理 2 医院感染管理科按照国家有关规定, 负责对全院消毒灭菌药械的购入 储存和使用进行监督 检查和指导 3 采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购 按照国家有关规定, 必须进行质量验收, 查验必要证件 ( 省以上消准字的证件 ), 并按要求进行登记 4 由医院自配的消毒药剂, 应按无菌技术操作程序和所需浓度准确配制 并按要求登记配制浓度 日期 有效期等, 以被查验 5 科室领回消毒液后应放于整洁 阴暗避光处, 每次打开后立即密封, 避免挥发和污染, 影响消毒效果 盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理 使用消毒液前必须查对浓度有效期 出厂日期及领回日期, 并有消毒剂使用管理记录 6 临床医务人员应了解各种消毒液的性能 作用 有效浓度 作用时间 使用方法及影响因素, 并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法, 不得擅自更改 若遇质量问题, 停止使用并及时报告医院感染管理科和药学部 63

64 消毒药械管理制度 CHOS-YX-03 一次性使用无菌医用器具的管理 1 医院感染管理科负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购 使用管理及回收处理进行监督, 并对购入产品的质量进行监测 2 医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证 3 医院采购部门每次购置必须进行质量验收, 定货合同 发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致 并查验每一批号产品检验合格证 生产日期及失效期, 随机进行产品生物及热原抽检 4 医院采购部门专人负责建立登记帐册, 记录每次定货与到货时间 产品名称 数量 规格 单价 产品批号 失效期 供需双方经办人姓名等 5 严格保管, 库房库存, 阴凉干燥, 通风良好, 存放于地板架上, 离地面 20 公分 不得将包装破损 失效 霉变的产品发放至使用部门 6 使用科室不得擅自购进 更换一次性使用医疗器具, 对一次性使用医疗器具应计划领取, 使用前检查单包装有无破损 失效 产品有无不洁净等 7 使用时若发生热原反应, 物理性 化学性变化, 感染或有关医疗事件, 必须留下样本, 按规定登记发生时间 种类 临床表现 处理结果 ; 所涉及一次性无菌医用器具的生产单位 产品名称 生产日期 批号及供货单位 供货日期等, 及时上报 8 一次性使用注射器 输液 ( 血 ) 器等无菌医用器具使用后, 按医疗废物规范化处理, 严禁重复使用和回流市场 64

65 消毒药械管理制度 CHOS-YX-04 食品用塑料包装 容器和工具管理规范 1 医院感控办负责对本单位食品用塑料包装 容器和工具采购 使用管理及回收处理进行监督, 并对购入产品进行生物质量监测 必须有食品质量安全市场准入标志 2 医院采购部门负责索取医院所购食品用塑料包装 容器和工具的生产厂家应具有的 全国工业产品生产许可证 3 医院采购部门每次购置必须进行质量验收, 包括定货合同 发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致 并查验每批出厂产品包装上的 QS 标志 质量检验合格证 生产日期及失效期 4 医院采购部门专人负责建立登记帐册, 记录每次定货与到货时间 产品名称 数量 规格 单价 产品批号 失效期 供需双方经办人姓名等 5 库房阴凉干燥, 通风良好 物品存放于离地面 20 公分的地板架上 不得将包装破损 失效 霉变的产品发放至使用部门 6 使用科室不得擅自购进 更换产品, 并做到计划领取 使用前检查单包装有无破损 失效 产品有无不洁净等 7 使用时若发生不良事件, 必须留下样本, 按规定登记发生时间 种类 临床表现 处理结果 所涉及产品的生产单位 产品名称 生产日期 批号及供货单位 供货日期等, 及时上报 8 一次性食品用塑料包装 容器和工具用后, 实行无害化处理, 严禁重复使用和回流市场 65

66 职业防护管理制度 CHOS-FH-01 医务人员职业暴露防护制度 一 目的为维护医务人员的职业安全, 有效预防医务人员工作中发生职业暴露感染疾病, 特制定本制度 二 概念医务人员发生职业暴露是指医务人员从事诊疗 护理等工作过程中意外被 HIV HBV HCV 等病毒感染者或被病人的血液 体液污染了皮肤或者粘膜, 或者被含有 HIV HBV HCV 病毒的血液 体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤, 有可能被感染的情况 三 预防医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则, 对所有病源物质采取防护措施 1 在诊疗 护理操作过程中, 有可能发生疾病感染时, 医务人员应戴手套及防渗透性能的口罩 防护眼镜 面罩 ; 有可能发生污染医务人员的身体时, 还应穿戴防渗透性能的隔离衣或者围裙 2 医务人员手部皮肤发生破损, 诊疗和护理时必须戴双层手套 3 医务人员在进行侵袭性诊疗 护理操作过程中, 要保证充足的光线, 并特别注意防止被针头 缝合针 刀片等锐器刺伤或者划伤 4 使用后的锐器应当直接放入耐刺 防渗漏的利器盒, 也可以使用具有安全性能的注射器 输液器等医用锐器, 以防刺伤 5 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套 禁止用手直接接触使用后的针头 刀片等锐器 6 从事医疗废弃物收集 运送 处置等工作的专职人员, 在操作过程中必须配备必要的防护用品 四 发生职业暴露后的局部处理措施 1 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤, 用生理盐水冲洗粘膜 2 如有伤口, 应当在伤口旁端轻轻挤压, 尽可能挤出损伤处的血液, 再用肥皂水和流动水进行冲洗 ; 禁止进行伤口的局部挤压 3 受伤部位的伤口冲洗后, 应当用消毒液, 如 :75% 乙醇或者 0.5% 碘伏进行消毒, 并包扎伤口 ; 被暴露的粘膜, 应当用生理盐水冲洗干净 五 登记 报告和处理医务人员在工作过程中发生职业暴露后, 按照医院职业暴露相关处置方案进行登记 上报 处理及追踪 66

67 职业防护管理制度 CHOS-FH-01 六 定期对医务人员进行健康检查 ( 每年一次 ) 七 定期对医务人员进行职业安全防护的培训和指导 67

68 职业防护管理制度 CHOS-FH-02 医务人员发生职业暴露后的报告制度和处理措施 一 报告制度 : 1 临床医务人员发生职业暴露后, 立即报告科室负责人 并填写锐器伤登记表, 请科室负责人签字后送交医院感控办专职人员 2 院感专职人员接报后立即对职业暴露的情况进行评估并指导处理 锐器伤后应在 4 小时内完成评估和处置 3 通过 医务人员血源性职业暴露监测系统 上报 二 处理措施 : 如不慎被锐器刺伤, 应立即采取紧急处理措施 : 清创 对创面进行严格消毒处理 ; 并进行血源性传播疾病的检查和随访 1 一般职业暴露处理 (1) 皮肤针刺伤或切割伤 : 应当在伤口旁端轻轻挤压, 尽可能挤出损伤处的血液, 用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口, 冲洗后用 75% 乙醇 0.5% 碘伏或其他消毒剂消毒伤口 (2) 皮肤污染 : 立即用液体皂和大量流动水冲洗污染的皮肤, 并用适当的手消毒剂消毒 (3) 粘膜污染 : 用大量流动水或生理盐水彻底冲洗污染部位 (4) 衣物污染 : 尽快脱掉污染衣物, 进行消毒处理 (5) 污染泼溅事故时, 应立即进行消毒隔离处理 (6) 被 HBV 阳性病人血液, 体液污染的锐器刺伤, 应立即在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白, 同时进行血液乙肝标志物检查, 阴性者皮下注射乙肝疫苗 10µg 5µg 5µg( 按 月间隔 ) (7) 联系区疾病控制中心采取相应的预防接种 2 艾滋病病毒职业暴露处理 (1) 用肥皂水和流动水清洗污染的皮肤, 用生理盐水冲洗粘膜 (2) 如有伤口, 应当在伤口旁端轻轻挤压, 尽可能挤出损伤处的血液, 再用肥皂液和流动水进行冲洗 ; 禁止进行伤口的局部挤压 (3) 受伤部位的伤口冲洗后, 应当用消毒液, 如 : 75% 乙醇或者 0.5% 碘伏进行消毒, 并包扎伤口 ; 被暴露的粘膜, 应当反复用生理盐水冲洗干净 3 不明原因肺炎处理 (1) 按照 上海市不明原因肺炎病例监测方案 (2006 年修订版 ) 的通知要求的做好处理工作 (2) 一旦接触疑似病人立即启动应急预案 68

69 职业防护管理制度 CHOS-FH-02 (3) 对与疑似病例密切接触者采取保护性的医学观察 (4) 加强自身防护和院内消毒隔离, 防止疾病传播 69

70 职业防护管理制度 CHOS-FH-03 医务人员职业安全防护与伤害的处理及改进制度 为有效防范医务人员职业暴露的发生, 维护和确保医务人员职业安全, 消除危险因素, 特制定如下制度 一 提高医务人员自我防范意识, 严格执行医疗护理操作常规, 消除或减少职业暴露的发生 二 发生职业暴露后的处理 : 1 锐器损伤: 立即挤出损伤处的血液, 用无菌皂液和大量流动水冲洗污染伤口, 冲洗后用 75% 的乙醇 安尔碘消毒伤口 2 皮肤污染: 用无菌皂液和大量流动水清洗污染皮肤, 并适当消毒 3 粘膜污染: 用大量流动水或生理盐水彻底冲洗污染部位 4 衣物污染: 尽快脱掉污染衣物, 进行消毒处理 5 污染泼溅事故时, 应立即进行消毒隔离处理 6 做好上报 评估 处理 跟踪及随访工作 三 改进措施 : 1 组织院感管理小组成员分析引起职业暴露的原因, 排摸是否有不规范的操作行为或可消除的危险因素 不断完善预防职业暴露措施 ; 2 组织全体医务人员做案例分析, 防范于未然 定期对医务人员进行职业暴露的培训和考核 ; 3 不断完善职业暴露报告流程 对医务人员的职业暴露情况进行监测随访, 针对暴露的情况采取干预措施, 并跟踪干预措施的落实情况 4 详细记录员工职业暴露档案, 并作数据分析 商讨 有针对性地提出持续改进措施, 更好的预防和控制职业暴露现象的发生 70

71 医院感染培训制度 CHOS-PX 医院感染知识培训制度 根据卫生部 医院感染管理办法 的要求, 对全院医务人员建立医院感染相关法律法规 医院感染管理相关工作规范和标准 专业知识的培训制度 一 医院感染专职人员 1 培训要求 (1) 上岗前须参加市院内感染质量控制中心举办的岗前培训班并通过考核 (2) 每年至少参加 15 学时的医院感染管理机相关知识的继续教育学习班或会议 2 培训内容 (1) 法律法规 : 2006 年卫生部 医院感染管理办法 2001 年卫生部 医院感染诊断标准 2004 年卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 2002 年卫生部 消毒技术规范 2003 年卫生部 医疗废弃物分类 2003 年中华人民共和国国务院 医疗废物管理条例 2003 年卫生部 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2004 年卫生部 内镜清洗消毒技术规范 2005 年卫生部 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2004 年卫生部 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 2003 年卫生部 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 2004 年中华人民共和国主席令 中华人民共和国传染病防治法 1997 年中华人民共和国主席令 中华人民共和国献血法 (2) 专业知识 医院感染的诊断标准和流行病学 医院感染相关临床微生物基础知识 微生物药敏试验及如何正确判断 医院感染常见病原菌与耐药现状 临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送 抗菌药物种类 用药策略与使用管理 不同传播途径医院感染常见疾病与预防 : 气源性 水源性 血源性 导管相关感染 : 呼吸机相关肺炎 插管相关血流感染 导尿管相关尿路感染 71

72 医院感染培训制度 CHOS-PX 手术部位医院感染与控制 消毒技术的正确选择 应用与质量控制 医院隔离技术与正确应用 医疗废物管理 医院感染个案资料的收集 整理及报表制作 医院感染爆发于处置步骤 手卫生与感染控制 医务人员职业安全管理二 普通医护人员授课老师 : 方明俊 陆权 李晓红 张泓 龚梅等 1 医生( 包括微生物检验等技术人员 ) (1) 培训范围 : 全院临床医生, 包括医技人员 研究生 进修生 实习生 (2) 培训方式 : 讲课 座谈 观看宣传教育片等 (3) 培训时间 : 每年不少于 6 学时 (4) 培训内容 : 医院感染诊断标准 医院感染相关法律法规 抗菌药物合理应用 ( 包括围手术期抗菌药物预防性应用 ) 手卫生与感染控制 临床微生物标本的正确采集与运送 医务人员职业安全与个人防护 医院感染爆发和处理步骤 重要感染性疾病的临床诊治与预防 ( 包括重要传染病 ) 2 护士 (1) 培训范围 : 全院护士包括进修生 实习护士 (2) 培训方式 : 讲课 座谈 观看宣传教育片等 (3) 培训时间 : 每年不少于 6 学时 (4) 培训内容 : 医院感染诊断标准 医院感染监测 医院感染相关法律法规 医院感染爆发和处理步骤 手术切口感染的预防措施 手卫生与控制感染 72

73 医院感染培训制度 CHOS-PX 临床与环境微生物标本的采集与运送 医务人员职业安全与个人防护 导管相关感染的控制 消毒灭菌技术的正确选择与质量保障机制 医院隔离技术与正确应用 医疗废物管理三 新职工岗前培训授课老师 : 李晓红 (1) 培训要求 : 上岗前须接受不少于 3 个学时培训, 并进行相应的考核 (2) 培训内容 : 医院感染诊断标准和流行病学 消毒隔离基本概念 医院感染常见病原体与耐药现状 重点部门和重点部位医院感染控制 医院感染爆发于处置 抗菌药物的应用管理四 工勤人员授课老师 : 李晓红 (1) 培训要求 : 每年不少于两次的培训, 人员调动时, 需重新进行培训, 培训考核合格方可上岗 (2) 培训内容 : 预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识五 重点科室相关人员 1 培训要求 (1) 至少参加一次时间不少于 2 天的上海市或全国性医院感染管理会议或培训班 ; (2) 或累计参加过上海市或全国性有关医院感染管理或消毒隔离方面的知识培训 15 小时 2 专业知识 (1) 法律法规 2006 年卫生部 医院感染管理办法 2001 年卫生部 医院感染诊断标准 2004 年卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 2002 年卫生部 消毒技术规范 2003 年卫生部 医疗废物分类 73

74 医院感染培训制度 CHOS-PX 2003 年中华人民共和国国务院 医疗废物管理条例 2003 年卫生部 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2003 年卫生部 内镜清洗消毒技术规范 2005 年卫生部 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2004 年卫生部 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 2003 年卫生部 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 2004 年中华人民共和国主席令 中华人民共和国传染病防治法 1997 年中华人民共和国主席令 中华人民共和国献血法 2 专业知识 医院感染的诊断标准和流行病学 医院感染相关临床微生物基础知识 微生物药敏试验及如何正确判断 医院感染常见病原菌与耐药现状 临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送 抗菌药物种类 用药策略与使用管理 不同传播途径医院感染常见疾病与预防 : 气源性 水源性 血源性 导管相关感染 : 呼吸机相关肺炎 插管相关血流感染 导尿管相关尿路感染 手术部位医院感染与控制 消毒技术的正确选择 应用与质量控制 医院隔离技术与正确应用 医疗废物管理 医院感染个案资料的收集 整理及报表制作 医院感染爆发于处置步骤 手卫生与感染控制 医务人员职业安全管理 74

75 医疗废弃物管理制度 CHOS-YF-01 儿童医院医疗废物卫生管理制度 为贯彻国务院 卫生部 2003 年颁布的 医疗废物管理条例 中华人民共和国传染病防治法 上海市医疗废物卫生管理规范 的精神, 落实并加强我院的医疗废物的安全管理, 防止医疗废物污染环境, 危害人体健康, 制定我院医疗废物的分类 收集 运送 储存 处置的管理制度 根据上述文件要求, 参照 医疗废物分类目录 医疗废物包装物 容器标准和标识 消毒技术规范 等文件精神, 制定本管理办法 一 医疗废物管理的组织机构医疗废物管理委员会由院长担任主任, 是医疗废物管理的第一责任人 业务和后勤副院长任副主任, 医务科 医院感控办 护理部 后勤服务中心负责人等任委员, 各科主任对本科室的医疗废物的处置过程应负主要责任, 建立科室管理细则, 责任到人 医院感控办负责监督检查全院医疗废物管理情况, 确保管理落实到位, 防止因医疗废物处置不当造成伤害和环境污染事故 后勤服务中心具体负责医疗废物的收集 登记 运送 贮存和无害化处理工作, 制定相应规章制度 二 医疗废物的管理责任由第一责任人院长负责对本单位医疗废物的卫生安全履行管理职责 医院感控办 医务科 护理部 质控办 后勤服务中心对本部门医疗废物的卫生安全履行管理职责及负责各项制度的具体执行 落实与督查, 并配备专职人员具体进行医院内一次性医疗废物的处置工作 三 各级人员职责 1 感控办负责协助制订各项医疗废物管理制度及处理办法, 指导督察各项制度的落实及对全院相关人员的培训 对医疗废物管理中存在的问题, 及时分析协调解决 负责安排专门人员进行医疗废物收集转运 交接登记工作及医疗废物登记和档案资料的管理 2 医务科 护理部负责检查和指导病区 相关科室医务人员对使用后一次性医疗废物的分类放置及部分一次性医疗废物使用后处理制度的制定 落实执行及内部转运送部门作好交接登记记录 3 后勤服务中心配合作好相应的后勤工作 并负责医疗废物的收集 登记 运送 贮存和无害化处理工作, 制定相应规章制度 4 负责医疗废物分类收集 转运 暂时贮存及处置过程等工作的专( 兼 ) 职工作人员或管理人员, 对医疗废物安全处置和管理履行相应的职责 5 医务人员负责对本岗位产生的医疗废物安全处置履行相应职责 75

76 医疗废弃物管理制度 CHOS-YF-01 6 重点科室应结合本部门工作, 制定具体医疗废物管理制度 四 医疗废弃物分类收集 运送 与暂时储存要求 1 医疗废物必须与医院废物( 生活垃圾 ) 严格分开临床各科室必须将医疗废物进行分类处理 医疗废物和医院废物 ( 生活垃圾 ) 必须分开, 不得混装 医院废物 ( 生活垃圾 ) 内不能混有医疗废物 医疗废物禁止倒入生活垃圾内, 不得随意在露天场所堆放 医疗废物必须装入有黄色警示标志及科室 年 月 日标识的包装袋和锐器盒内, 在确保包装安全, 密封无泄漏的情况下, 密封后统一收集 运送 集中处置 不得私自与任何单位协商回收, 更不得私自出售 3 医疗废物收集 运送, 责任到人, 确保管理落实到位医疗废物收集 运送由专人负责, 穿戴必要的防护用品, 每天定点 定时 定路线, 用专用容器 封闭的转运车及时收集全院各科室医疗废物并做好交接 签收 登记工作 记录内容应包括 : 医疗废物产生单位 ( 部门 ) 产生日期 类别 重量 ( 或包装袋数 ) 交接时间 双方交接者签名及需要的特别说明等 填写院内交接联单资料必须保存三年备查 每运送一次, 必须对转运车辆进行清洗 消毒 4 建立防潮 防湿 防渗漏的医疗废物暂存处医疗废物暂存处有专人负责, 防止丢失, 确保安全 医疗废物送入暂存处时, 不得随意堆放, 必须将医疗废物装入专用周转塑料箱 医疗废物必须交由环保部门资质认定的单位负责清运 处理, 有交接 登记手续, 档案资料必须保存三年备查 5 发生意外事故时的应急措施和防范措施对于在产生 收集 贮存 运输 处置医疗废物的过程中, 不得发生泄漏 流失 扩散和意外事故, 一旦发生按规定向所在地卫生行政部门和环保部门报告, 并根据医疗废物泄漏等的危害程度采取相应的应急措施和防范措施 6 职工的职业安全对于在产生 收集 贮存 运输 处置医疗废物的过程中, 必须防止医疗废物直接接触身体, 一但发生刺伤 擦伤等意外事故时及时上报感控办, 并根据种类与受伤害程度, 采取相应应急措施, 跟踪随访 76

77 医疗废弃物管理制度 CHOS-YF-02 医疗废弃物管理委员会职责 1 制定落实相关人员的 医疗废物管理规范 专业知识培训 2 制定对产生医疗废物地点分类收集方法和工作要求 3 制定消毒员在院内回收 运送及医疗废物储存室的工作要求 4 制定各科室及医疗废物储存室的工作制度 5 制定医疗废弃物流转联单制度( 注 : 交换, 登记, 资料保存三年 ) 6 制定医疗废物紧急事件处理预案 7 对处置医疗废物过程中相关工作人员做好职业卫生安全防护工作 77

78 医疗废弃物管理制度 CHOS-YF-03 感控办医疗废弃物管理职责 1 制定落实相关人员的培训 : 专业技术 知识专业 职业卫生 安全防护 紧急事件处理方法 2 制定各科室相应的医疗废物管理规范并根据国家规范及时修改 3 负责指导临床正确处理医疗废物 4 及时和相关科室沟通处置医疗废物相关事宜和问题 5 对各科室处置医疗废物的情况进行监管督查 6 一旦有医疗废物事故发生, 及时向院部汇报, 并组织处理 7 制定处罚制度, 各级工作人员均应按照 医疗废物管理规范 执行, 违者处罚并承担相应责任 78

79 医疗废弃物管理制度 CHOS-YF-04 护理部医疗废弃物管理职责 1 各病区 门急诊管理责任人 : 治疗护士 2 责任人职责 : 负责督促 检查使用后的一次性医疗废物的分类放置 3 医疗废弃物的回收 消毒要每日清, 无积存, 并做好记录 4 锐利物品应置于锐器盒内 5 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时, 应当使用有效的封口方式, 使包装物或者容器的封口紧实 严密 6 隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废弃物使用双层包装袋 并及时密封 7 医疗废弃物应使用专用容器存放和专车运转, 运转中防泄漏 防散落 并规定时间与线路转运至暂时存储点 8 医疗废弃物放置于固定场所, 防污染 防虫害 专人负责, 严防流失, 不与生活垃圾混放 9 医疗废弃物交接单上双签名, 并保存交接单至少 3 年 79

80 医疗废弃物管理制度 CHOS-YF-05 医疗废弃物处理岗位工作职责 1 岗位负责人: 张书发 2 每日二次负责到部门回收医疗废物及使用后的一次性医疗用品, 过磅 三联回收单签收 ( 必要时酌情增加回收次数 ) 3 暂存室内保持整洁 按时空气消毒, 备有防蝇 防鼠设备 4 操作时按要求做好个人防护, 医疗废物分类称重 并详细记录, 并保存交接单三年 5 暂存室内物品放置整齐有序, 标识鲜明 ; 保管好暂存室的物品 凡离开医疗废物暂存室视线可及范围, 必须给门上锁 6 每日二次用 1000mg/L 有效氯消毒使用后医疗废物回收车 ; 每日擦拭消毒暂存室内物体表面 ; 7 医疗废物统一由上海市环保部门资质认定的机构负责上门回收处理 禁止任何部门和个人转让 买卖医疗废物 8 使用医疗机构废弃物交接三联单, 第一联由病区保管, 第二联由暂存处保管, 第三联由医院感染管理科保管 资料统一保管三年 80

81 医疗废弃物管理制度 CHOS-YF-06 医疗废弃物管理知识培训制度 1 医院定期对医务人员进行医疗废弃物处置的知识培训, 提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识 2 对从事医疗废弃物分类收集 运送 暂时贮存 处置等工作人员和管理人员, 进行相关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识的培训 3 定期组织医务人员掌握国家有关规范性文件的规定, 熟悉医院制定的医疗废弃物管躁的规章制度 工作流程和各项工作要求 4 要求医务人员掌握医疗废弃物分类中的安全知识 专业技术 职业卫生安全防护等知识 5 对医疗废弃物收集人员培训医疗废物的分类收集 运送 暂时贮存的正确方法和操作程序 6 要求掌握发生医疗废弃物流失 泄漏 扩散和意外事故情况时的紧急处理措施 7 了解工作人员在工作中发生被医疗废弃物刺伤 擦伤等伤害时, 应当采取相应的处理措施的要求 8 对全院医务人员进行医务人员职业安全知识的培训 81

82 医疗废弃物管理制度 CHOS-YF-07 医疗废弃物监控 ( 督查 ) 管理制度 为贯彻落实 医疗废物管理条例 等法律法规的精神, 落实并加强我院的医疗废物的安全管理, 防止医疗废物污染环境, 危害人体健康, 特制定我院医疗废物监控 ( 督查 ) 管理制度 一 成立医院医疗废物监控管理领导小组, 医院院长任组长 组长 : 于广军副组长 : 奚益群组员 : 李晓红 方明俊 胡海赟 龚梅 陈祖平 朱珍 钱秋芳 黄文彦 徐伟珏 张泓二 成立医疗废物督查组 1 医院医疗废物督查小组组长 : 李晓红组员 : 宋莉莉 黄锦聪 喻聆雯 2 各部门医疗废物督查小组( 为组长 ) (1) 病区医疗废物督查小组 : 宋莉莉 陈路 居梅华 (2) 门诊医疗废物督查小组 : 黄锦聪 孙静敏 金旭红 (3) 医技后勤部门医疗废物督查小组 : 喻聆雯 黄洁 许扣琴 3 医院督查组应对各科室医疗废弃物的收集 运送 贮存 处置中的疾病防治工作以及工作人员的卫生防护等情况定期监督检查或不定期的抽查 4 医院医疗废弃物督查小组每上半月检查一次 5 各部门医疗废弃物督查小组每下半月检查一次 6 各科室医疗废弃物督查责任人随时督促检查 7 加强医疗废弃物管理考核, 严格医疗废弃物管理奖惩 8 医疗废弃物管理领导小组定期召开会议, 解决医院处置医疗废弃物存在的问题 9 规范医疗废弃物专用包装袋 容器 警示标识和警示说明 10 按照职责分工, 对医院医疗废弃物处置进行监督检查 82

83 医疗废弃物管理制度 CHOS-YF-08 医疗废物突发事件应急处置预案 一 目标 1 总体目标为有效预防 及时控制和消除发生的医疗废物流失 泄漏 扩散及其他突发事件导致不良事件的发生, 指导和规范医疗废物流失 泄漏 扩散后的应急处理工作, 提高应对能力, 建立统一指挥 职责明确 运转有序 反应迅速 处置有力 依法规范 依靠科学的应急处置体系, 最大限度地减少医疗废物流失 泄漏 扩散对公众健康和国家财产造成的危害, 保障广大人民群众身心健康与生命财产安全, 维护正常的就医环境和稳定的社会秩序, 结合医院实际, 制订本预案 2 工作原则预防为主, 规范管理 ; 科学应对, 分级负责 法定代表人为第一责任人, 各科室科主任为科室直接责任人, 切实履行职责, 确保医疗废物的安全管理 3 编制依据 医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 金湖县突发公共卫生事件应急预案 二 组织管理 1 组织机构 (1) 成立医疗废物意外事故处置领导小组, 负责本单位发生医疗废物处置突发事件的应急处理 组长 : 于广军 ( 院长 ) 副组长 : 奚益群 ( 分管后勤副院长 ) 刘海峰 ( 分管医疗副院长 ) 成员 : 方明俊 ( 医务部主任 ) 陈祖平 ( 保障部主任 ) 李晓红 ( 感控办主任 ) 龚梅 ( 护理部主任 ) 工作职责 : 负责医疗废物意外事故发生的总体指挥及协调 根据工作需要, 及时召开会议, 听取工作汇报, 做出决策, 解决应急工作中存在的问题, 强化非常时期的责任制管理 负责医疗废物意外事故应急处置的具体工作安排及合理调配医院资源 (2) 成立医疗废物意外事故处置工作小组组长 : 李晓红 ( 感控办主任 ) 成员 : 方明俊 ( 医务部主任 ) 龚梅 ( 护理部主任 ) 李锦康 ( 门诊部主任 ) 陈祖平 ( 保障部主任 ) 胡海赟 ( 感控办科员 ) 黄文彦 ( 内科主任 ) 83