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1 武卫计办号市卫计委关于印发武汉市医疗机构消毒和医院感染质量管理与控制工作规范的通知各区卫生局, 各医疗卫生单位 : 为进一步加强全市医疗机构感染性疾病防控工作, 根据传染病防治法消毒管理办法和医院感染管理办法等规定, 我局组织对武汉市医疗机构消毒隔离管理规范 ( 试行 ) ( 武卫号 ) 和武汉市卫生局关于进一步加强医疗机构消毒隔离管理工作的通知 ( 武卫号 ) 进行了修订, 形成了武汉市医疗机构消毒和医院感染质量管理与控制工作规范 ( 试行 ) ( 以下简称规范 ) 现印发给你们, 同时提出以下要求, 请各区各单位切实贯彻落实一各区各单位要高度重视医疗机构消毒隔离工作, 落实传染病及医院感染综合防控措施, 严防感染性疾病在医疗机构的暴发和流行, 保障医疗安全二按属地化管理原则, 各区卫生局要加强辖区各医疗机构 - 1 -

2 感染性疾病防控工作的监督管理和组织协调, 督促落实各项消毒隔离与医院感染防控措施疾病预防控制机构要加强对该项工作的督促和技术指导, 定期开展消毒与医院感染专业人员培训和相关消毒灭菌质量监测工作卫生监督机构要依法对医疗机构开展经常性的常规监督检查三各医疗机构要明确在感染性疾病防控工作中的职责, 加强组织领导, 强化责任意识, 将其消毒隔离与医院感染防控工作纳入本单位日常绩效考核重要内容 ; 要建立健全相关制度定期开展培训规范开展监测与检查工作配备必要的消毒灭菌设备和药品 ; 要对日常工作中发现的消毒隔离与医院感染薄弱环节, 及时提出整改意见, 督促落实, 以确保医疗机构各项消毒灭菌医院感染防控指标达到国家相关要求同时, 要积极配合市医院感染管理质量控制中心完成相关工作四市医院感染管理质量控制中心要积极发挥管理协调与技术支持作用, 按市卫生行政部门要求, 针对武汉地区医疗机构消毒隔离与医院感染的薄弱环节, 定期组织各医院感染监控网络成员单位开展相关专题调研与监测工作五我委将消毒隔离与医院感染控制工作纳入医疗机构日常绩效管理考核重要内容, 适时组织对各医疗机构贯彻执行规范的情况进行检查考评并通报 2013 年 5 月 24 日 ( 市卫生局代章 ) - 2 -

3 武汉市医疗机构消毒和医院感染质量管理与控制工作规范 ( 试行 ) 为进一步规范武汉地区医疗机构消毒隔离医院感染控制监测与管理工作, 有效预防和控制医疗机构传染病等感染性疾病的发生与流行, 保障医疗安全, 根据中华人民共和国传染病防治法消毒管理办法和医院感染管理办法等, 特制定本工作规范一适用范围本规范适用于武汉地区二级及以上各类医疗机构, 包括综合医院专科医院民营医院等乡镇卫生院社区卫生服务机构以及门诊部个体诊所医务所 ( 室 ) 等一级及以下医疗机构参照执行二管理要求 ( 一 ) 组织管理与制度建设 1. 有医院感染管理组织, 建立医院感染管理责任制, 制定不断修订完善并落实消毒隔离医院感染管理的工作制度或 / 和规范 ; 有医院感染管理工作计划和总结会议记录或会议简报, 针对日常院感监督检查中发现的问题有反馈及改进措施 2. 住院床位数在 100 张及以上的医疗机构应当成立医院感染管理委员会和设置独立的医院感染管理部门, 并按每 250 张实际开放病床配备 1 名医院感染管理专职人员根据各医院实际情况, 专职人员由临床医学护理公共卫生临床微生物学等不 - 3 -

4 同专业人员组成三级综合医院中医院及民营医院至少配备 1 名专职临床医师 ; 二级综合医院中医院专科医院及民营医院三级专科医院应至少配备 1 名专 ( 兼 ) 职临床医师医院感染管理部门负责人, 三级医院应具备副高级及以上专业技术职称 ; 二级应具备中级及以上卫生专业技术职称 3. 住院床位数在 100 张以下的医疗机构应当指定分管医院感染管理工作的部门并至少有 1 名医院感染管理专 ( 兼 ) 职人员 4. 医院感染管理部门按医院感染暴发报告及处置管理规范 ( 卫医政发号 ) 等相关规定, 配合本单位有关部门 ( 科室 ) 做好医院感染暴发的报告和处置按国家有关要求, 参与本单位相关管理部门对多重耐药菌监测工作进行监管 ; 对临床重点部门 ( 科室 ) 新建改建或扩建的建筑卫生学布局进行审查 ; 对消毒药械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核 ; 对医疗废物污水处置工作进行监督管理 ( 二 ) 人员培训 1. 医院感染管理专 ( 兼 ) 职人员应定期参加国家省市组织的岗位培训, 持证上岗医院感染管理部门负责人应每年参加市级及以上组织的有关消毒隔离医院感染防控知识培训及学术讲座, 专 ( 兼 ) 职人员应至少每 2 年参加一次区级及以上的相关培训 2. 每年对本单位相关人员开展培训, 有消毒隔离和医院感染知识培训计划记录, 培训人员应涉及医护技及工勤人员 ( 三 ) 消毒灭菌与医院感染监测 1. 医疗机构自身监测 - 4 -

5 (1) 总体要求每年有本单位消毒灭菌和医院感染监测计划, 按相关规范要求定期对手术部 ( 室 ) 层流洁净病房骨髓移植病房器官移植病房重症监护病房 (ICU) 产房新生儿室母婴室导管室内镜室口腔科血液透析中心 ( 室 ) 烧伤病房感染性疾病科消毒供应中心 ( 室 ) 污水处理站等具有感染高风险的重点部门 ( 科室 ) 开展环境卫生学监测消毒灭菌效果监测医院感染监测多重耐药菌监测, 监测结果符合有关要求 ; 对监测不合格情况有持续改进措施及记录, 有条件的可实施相关干预措施, 监测资料和记录保存完整 (2) 环境卫生学监测每年每季度对手术部 ( 室 ) 层流洁净病房骨髓移植病房器官移植病房 ICU 产房新生儿室母婴室导管室内镜室口腔科血液透析中心 ( 室 ) 烧伤病房感染性疾病科等重点部门 ( 科室 ) 进行空气物表医务人员手等进行卫生学监测 ; 当怀疑医院感染暴发与环境卫生学有关时, 应按医院消毒卫生标准 (GB ) 医疗机构消毒技术规范 (WS/T ) 等要求及时开展相关监测 (3) 消毒灭菌效果监测 1 使用中消毒剂灭菌剂的监测 : 每年每季度对使用中消毒剂每月对使用中灭菌剂进行微生物监测 ; 同时, 对使用中消毒剂灭菌剂按要求进行有效浓度化学监测 ( 如内镜室使用中消毒 / 灭菌剂每日定时监测 ), 有记录 2 消毒灭菌质量监测 : 对医用灭菌器开展物理化学和生物 - 5 -

6 监测物理监测每灭菌批次监测, 化学监测每包必测, 生物监测每周 1 次 ( 环氧乙烷灭菌每批次监测过氧化氢等离子灭菌每天至少监测 1 次 ), 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行 B-D 测试 ; 有统一的医用灭菌器灭菌效果监测登记本, 并记录完整有相应的检验报告单 ; 监测结果应符合医院消毒供应中心第 3 部分清洗消毒及灭菌效果监测标准 (WS ) 等相关要求当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关时, 应进行相应物品的无菌检查 3 紫外线监测 : 对新购置的紫外线灯应进行辐照强度检测 ; 使用中的紫外线灯应每半年进行 1 次辐照强度监测, 监测结果符合有关要求 ; 循环风紫外线空气消毒器应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件批准的产品使用说明规定进行监管, 正确安装使用与维护有统一的紫外线空气消毒使用登记本, 其使用日期场所消毒时间累计时间使用人签名等登记项目齐全 4 其他相关监测 : 对本单位污水开展化学监测和微生物监测化学监测每天上下午各 1 次 ; 微生物监测粪大肠菌群每月 1 次, 肠道致病菌至少每半年 1 次, 监测结果符合医疗机构水污染物排放标准 (GB ) 等相关要求对血液净化系统的透析用水透析液等按国家有关标准要求进行监测 ( 相关指标可委托有资质的检测机构监测 ) 相关监测均有记录和相应的检验报告单 (4) 医院感染监测结合本单位实际, 定期开展全院或重点部门 ( 科室 ) 的医院感染监测 ( 包括全院综合性监测和 / 或目标性监测 ), 有记录和相 - 6 -

7 关资料, 监测工作应符合医院感染监测规范 (WS/T ) 等相关要求 (5) 多重耐药菌监测结合本单位实际, 开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 产超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs) 革兰阴性细菌泛耐药的鲍曼不动杆菌 (PDR-AB) 泛耐药的铜绿假单胞菌 (PDR-PA) 等多重耐药菌监测, 监测资料内容详实 ; 同时, 结合本单位实际及国家有关规定要求, 定期进行汇总分析与反馈 2. 疾病预防控制机构监测按照属地化并结合分级管理原则, 市疾病预防控制机构负责对市直管医疗机构 ( 包括部省级以及市级医疗机构 ) 的消毒灭菌效果开展监测 ; 其余医疗机构由辖区疾病预防控制机构负责其监测范围对象项目及频次按武汉市医疗机构消毒灭菌效果监测工作方案 ( 由市疾病预防控制中心另行文规定 ) 执行 ( 四 ) 手卫生管理 1. 医疗机构按照医务人员手卫生规范 (WS/T ) 等相关要求, 设置方便有效的手卫生设备和设施, 医疗活动相关场所洗手处应张贴洗手流程图 2. 重点部门 ( 科室 ) 应配备非手触式水龙头开关 3. 干手方法应达到没有二次污染方便可行的要求, 重点部门 ( 科室 ) 宜选择干手纸巾 4. 治疗车 ( 盘 ) 诊疗台 ICU 新生儿病房床旁等地方配备有速干手消毒剂, 且手消毒剂符合国家标准 - 7 -

8 5. 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 ( 五 ) 消毒药械和一次性医疗卫生用品管理 1. 医疗机构使用的消毒药械和一次性使用医疗卫生用品应是合格证照齐全的产品, 并在有效期内 2. 一次性使用医疗卫生用品的进货储存发放等环节符合有关要求, 并有登记 ( 六 ) 医疗废物污水管理 1. 按卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗废物分类目录等相关要求, 对医疗废物进行分类收集密闭运送, 并实施无害化处理未被病人血液体液排泄物污染的各种玻璃 ( 一次性塑料 ) 输液瓶 ( 袋 ) 可交由有资质的单位回收利用 2. 医疗废物有专门的暂存间, 其暂存条件符合规定要求, 暂存时间不得超过 48 小时 3. 感染性废弃物置入专用包装物内, 密闭运送 ; 锐器 ( 针头穿刺针刀片等 ) 用后置入一次性锐器盒内收集转运, 锐器盒不得重复使用医疗废物专用包装物与容器符合国家规定, 外标识明确新城区不具备集中处置医疗废物条件的医疗机构, 使用后的一次性医疗器具 ( 注射器输液器针头等 ) 和容易致人损伤的医疗废物, 应当消毒并作毁形处理后, 及时焚烧或集中填埋 4. 医疗废物交接登记内容完善, 登记资料齐全, 并至少保存 3 年 5. 医疗废物的暂存间环境及贮存转运容器等每天进行定期清洁和消毒 6. 有污水处理站 ( 间 ) 及其设备和相应的管理制度, 其污水 - 8 -

9 处理能力应与本单位污水实际产出量相匹配, 并保证正常运转应急情况下 ( 如污水处理设备维修暂停使用时等 ) 须采取临时人工投加化学消毒剂方式进行污水处理 7. 医疗机构污水经消毒处理达到医疗机构水污染物排放标准 (GB ) 等相关要求后方能排放 8. 医疗废物污水处理工作有专 ( 兼 ) 职人员管理, 并有专门的相关知识和职业防护培训 ( 七 ) 重点部门 ( 科室 ) 管理 1. 消毒供应中心 ( 室 ) (1) 实行消毒供应工作集中管理, 对本单位所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械器具 ( 包括外来医疗器械 ) 和物品进行集中清洗消毒灭菌和供应 ; 其中内镜口腔诊疗器械的清洗消毒, 可依据卫生部有关规定进行处理, 也可实行集中统一清洗消毒 (2) 区域相对独立, 宜接近手术室产房和临床科室, 周围环境清洁无污染源 ; 内部通风采光良好 ; 不宜建在地下室或半地下室 (3) 建筑布局应符合医院消毒供应中心第 1 部分管理规范 (WS ) 等相关要求, 三区 ( 去污区检查包装及灭菌区无菌物品存放区 ) 划分清晰, 标志醒目 ; 人物流向合理, 不逆行 (4) 根据消毒供应中心 ( 室 ) 的规模任务及工作量, 按照医院消毒供应中心第 1 部分管理规范 (WS ) 等相关要求, 合理配置清洗消毒灭菌设备及配套设施 - 9 -

10 (5) 配备有相应的防护用品, 如圆帽口罩隔离衣防水围裙手套专用鞋护目镜面罩等 (6) 医用灭菌设备操作人员应通过省市级专业机构培训考核, 持证上岗, 操作人员相对固定 (7) 建立质量管理追溯制度, 有条件的单位可开展全程质量控制 (8) 清洗消毒及灭菌技术操作应符合医院消毒供应中心第 2 部分清洗消毒及灭菌技术操作规范 (WS ) 等相关要求 ; 消毒灭菌物品的收集分类清洗消毒干燥器械检查与保养包装灭菌储存及无菌物品发放等环节符合规范要求 (9) 清洗消毒及灭菌效果监测应符合医院消毒供应中心第 3 部分清洗消毒及灭菌效果监测标准 (WS ) 等相关要求 ; 清洗消毒灭菌质量的物理化学生物监测规范, 记录完整详细 2. 手术部 ( 室 ) (1) 布局合理, 分区明确, 标识清楚 (2) 设有医务人员和病人出入通道, 宜设污物通道 ; 物流做到洁污分开, 流向合理, 条件受限时须密闭运送 (3) 无菌物品规范管理, 有专室存放 (4) 手卫生设施符合本规范手卫生管理规定, 水龙头数量不少于手术间的数量 ; 配备有清洁剂手消毒剂和干手物品干手巾应每人一用, 用后清洁灭菌 ; 盛装消毒巾的容器应每次清洗灭菌

11 (5) 洁净手术部 ( 室 ) 的建筑布局基本配备净化标准及用房分级等, 以及洁净手术室的日常维护使用 ( 包括过滤网的更换洁净度的监测等 ), 应符合医院洁净手术部建筑技术规范 (GB ) 等相关要求 (6) 宜设置隔离或感染手术间, 已知具有感染或传染性的手术病人, 手术医生应在手术通知单上注明手术病人的感染性疾病名称, 并安排在隔离或感染手术间进行手术未设置隔离或感染手术间的医疗机构不得施行感染手术 (7) 手术室的工作区域, 应当至少每 24 小时清洁消毒 1 次连台手术之间当天手术全部完毕后, 应对手术间及时进行清洁消毒处理 (8) 医疗废物管理符合本规范医疗废物管理的相关要求 3. 产房 (1) 布局合理, 严格划分三区, 标志明显 (2) 限制区内设置正常分娩室隔离分娩室无菌物品存放间刷手间等 ; 半限制区内设置待产室 ( 室内设卫生间 ) 隔离待产室 ( 室内设卫生间 ) 器械室办公室等 ; 非限制区内设置更衣室产妇接待室污物处置室卫生间等 (3) 相关消毒隔离与医院感染控制要求参照手术部 ( 室 ) 管理执行 4.ICU (1) 布局合理, 设置医务人员和病人出入口, 宜设污物通道病区内医疗区域污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域应相对独立医疗机构收治呼吸道传播的感染病人时, 宜设有

12 单间负压病室 ; 收治其他感染性疾病 ( 包括耐药菌感染 ) 病人时, 宜设有单间 ( 隔离 ) 病室 (2) 对所有病人实施标准预防措施 ; 对感染性疾病 ( 包括耐药菌感染 ) 病人, 应在标准预防的基础上采取有效的隔离措施, 即实施接触隔离措施如单间病室隔离有隔离标志诊疗器械 / 设备 / 用品专用或一用一消毒等 (3) 病区严格限制非医务人员探访 ; 确需探访的应穿隔离衣, 并遵循有关医院感染预防控制的规定 (4) 按医疗机构消毒技术规范 (WS/T ) 等相关要求, 开展环境及诊疗器械 / 设备 ( 如湿化瓶引流瓶呼吸机和麻醉机及其相关导管等 ) 的常规清洁与消毒 ; 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时, 应当增加清洁和消毒频次 (5) 各区域清洁用品应分区使用, 使用后清洗消毒, 晾干分类放置 (6) 按重症医学科建设与管理指南 ( 试行 ) ( 卫办医政发号 ) 等相关要求, 符合本规范手卫生管理要求规定, 并配备足够数量的手卫生设施 (7) 医护人员按医院隔离技术规范 (WS/T ) 等相关要求采取有效的个人防护措施 ; 配备有相应的防护用品 (8) 按要求进行医疗废物管理与处置 5. 内镜室 (1) 内镜的清洗消毒与诊疗工作分开进行, 分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室, 清洗消毒室通风良好 ( 有排气装置 ), 不同部位内镜的清洗消毒设备应分开

13 (2) 不同部位内镜的诊疗工作分室进行 ; 上下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的, 应分时间段进行 ; 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行, 并按照手术区域的要求进行管理 (3) 配备与医疗规模接诊病人数相适应的一定数量的内镜及附件, 以及基本的清洗 ( 如超声清洗高压水枪等 ) 消毒设备等 (4) 严格执行内镜清洗消毒程序, 内镜清洗消毒登记及时完整 ; 按要求开展消毒及灭菌效果监测并做好记录, 监测结果应符合医院消毒卫生标准 (GB ) 等相关要求 (5) 消毒后的内镜应储存于专用储存柜内, 每周清洁消毒 1 次储存柜 ; 灭菌后的内镜及附件应按无菌物品的储存要求进行储存 (6) 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员, 定期接受清洗消毒医院感染管理等相关知识培训, 并按要求采取有效的个人防护措施 6. 口腔科 (1) 口腔诊疗器械清洗消毒与诊疗工作分室进行, 布局合理 (2) 按医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 ( 卫医发号 ) 等相关要求, 严格执行清洗消毒 / 灭菌工作程序, 做到凡接触病人伤口血液破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械, 一人一用一灭菌 ; 接触病人完整粘膜皮肤的口腔诊疗器械, 一人一用一消毒 ; 接触病人体液血液的

14 修复正畸模型等物品, 送技工室操作前须消毒 (3) 口腔器械宜选用纸塑式独立包装 ; 口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌, 采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌器械, 可不封袋包装, 灭菌后 4 小时内使用, 不能储存 ; 无菌物品按规范要求存放 (4) 按要求开展消毒灭菌效果监测 ( 包括灭菌器物理监测化学监测生物监测以及使用中消毒剂有效浓度监测等 ), 并有记录 (5) 医用灭菌设备操作人员应通过省市级专业机构培训考核, 持证上岗 7. 检验科 (1) 布局合理, 工作区与辅助区分开, 区域间有实际屏障 (2) 严格执行无菌技术操作规程, 静脉采血须做到一人一针一管一巾一带, 微量采血应做到一人一针一管一片, 工作人员接触病人的血液时须戴手套, 操作结束后及时洗手或手消毒 (3) 医疗废物中病原体的培养基标本和菌种毒种保存液等高危险废物, 应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理, 然后按感染性废物收集处理, 并有记录 (4) 保持室内清洁卫生, 每日开窗通风, 各种地面和物体表面进行常规清洁消毒 (5) 结合本单位主要目标菌, 开展细菌耐药监测, 并做到有总结与分析及结果通报 (6)BSL-1 BSL-2 实验室取得备案证明, 实验室操作人员在进行检验操作时应使用相应的安全防护用品 8. 血液透析室

15 (1) 经卫生行政部门批准并进行执业登记, 方可进行血液透析工作 (2) 布局合理分区明确标识清楚, 严格区分清洁区相对污染区和污染区, 医务人员和病人进入透析区的通道应分别设置 ; 开展透析器复用的, 应设置复用间 ( 复用清洗区与复用贮存应分区设置 ); 传染病病人透析应分区分机进行隔离透析 (3) 建立严格的接诊制度, 实行病人实名制管理 ; 对所有初次透析的病人进行 HBV HCV HIV 及梅毒感染相关检查, 并至少做到每年复查 1 次 HBV HCV HIV 及梅毒感染病人不得复用透析器透析管路禁止复用 (4) 定期对水处理机和供水管路进行消毒冲洗, 对透析机根据使用说明书进行消毒 (5) 按要求定期开展环境卫生学监测 ( 至少每季 1 次 ), 并有记录 ; 透析用水透析液质量按要求开展相关指标检测 ( 化学污染物 1 年 1 次, 细菌培养每月 1 次, 内毒素每 3 个月 1 次 ), 并应符合国家有关标准 9. 新生儿病房 (1) 设置在相对独立的区域, 洁污分开, 功能流向合理 (2) 设有新生儿专用沐浴配奶区域 (3) 应配备必要的清洁和消毒设施, 每个房间内至少设置 1 套洗手设施干手设施或干手物品, 洗手龙头开关应当为非手触式 (4) 建立严格的探视制度, 限制探视人数 (5) 按新生儿病室建设与管理指南 ( 试行 ) ( 卫医政发

16 号 ) 等相关要求, 蓝光箱和暖箱应每日清洁并更换湿化液, 一人用后一消毒 ; 雾化吸入器面罩氧气管体温表吸痰管浴巾浴垫等应一人一用一消毒 ; 湿化瓶吸痰瓶应每日更换清洗消毒 ; 奶嘴用后及时清洗消毒 ; 奶瓶由配奶室统一回收清洗高温或高压消毒 ; 盛放奶瓶的容器每日应清洁消毒 ; 保存奶制品的冰箱应定期清洁与消毒, 并有记录 (6) 新生儿使用的被服衣物等应保持清洁, 每日至少更换一次, 污染后及时更换 (7) 发现特殊或不明原因感染患儿, 应实施单间隔离专人护理, 并采取相应消毒措施 (8) 建立新生儿病房医院感染监控和报告制度, 开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测 10. 感染性疾病科 (1) 设在医疗机构相对独立的区域, 与普通门诊 / 病区隔离, 有单独的医务人员病人出入口 ( 病区应设污物通道 ) (2) 感染性疾病科门诊 / 病区设清洁区潜在污染区污染区, 并布局合理分区清楚其内部应按要求设置各诊室和功能用房, 有病人专用卫生间 ; 设有呼吸道 ( 发热 ) 门诊的, 应设立两通道和三区之间的缓冲间, 诊室有机械通风设备, 并设置隔离留观室 ; 设有感染性疾病病区 ( 房 ) 的, 其建筑规范医疗设备和设施应符合国家有关规定 ; 各区域诊室有明确的标识与标志 (3) 医疗机构门诊应设置感染性疾病预检分诊处 ( 台 ) (4) 感染性疾病科门诊隔离留观室和病区 ( 房 ) 应按不同种类的感染性疾病分室收治病人 ; 条件受限的, 可按同种感染性

17 疾病同种病原体感染病人分室收治 ; 室内设卫生间 (5) 保持室内清洁卫生, 每天对物品及环境进行清洁消毒 ; 病人出院转院或死亡后应对病房 ( 室 ) 进行终末消毒, 并有记录洁污分开放置 (6) 各诊室病室有流动水洗手设施, 医务人员遵循标准预防原则, 在诊疗护理每个病人和接触污染物品后, 应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒, 必要时戴手套 (7) 配备足够的个人防护用品 ( 如外科口罩 N95 口罩防护服隔离衣手套防护面罩等 ) (8) 医疗废物生活废物均按感染性废物处理医疗废物应使用双层包装物及时密封 ; 对特殊传染病 ( 包括感染性疾病 ) 病人使用过的废弃物还应有标识 11 洗衣房 (1) 设在远离诊疗区域的独立场所, 应设污染区和清洁区, 布局合理 ; 有收物交接和运送清洁医用织物两通道 (2) 有洗衣房管理制度消毒隔离制度和洗涤消毒流程 (3) 应配备相关专用洗涤和烘干设备以及洗手设施, 有条件的宜使用卫生隔离式洗涤烘干设备二级及以上医疗卫生机构需设专用轮换库 (4) 有专人从事医用织物洗涤 / 消毒工作, 接受过岗前培训工作人员在进行医用织物收集分捡洗涤时应做好个人防护, 接触污染织物后应洗手, 并定期进行健康体检 ( 至少每年 1 次 ) (5) 医用织物的分类分捡洗涤 / 消毒等应符合可重复使用医用织物洗涤消毒技术规范 (DB42/T ) 等相关要

18 求 (6) 每天应对医用织物运输工具洗涤消毒设备与环境表面进行清洗和擦拭消毒处理, 有记录三有关说明 ( 一 ) 市区卫生行政部门依照本规范要求, 每两年对各医疗机构组织一次专项工作检查考评, 并通报检查结果 ( 二 ) 每次专项检查考评得分占总分 70%( 每所受检的医疗机构须抽查不少于 3 个重点部门 / 科室 ); 疾病预防控制机构每年开展的消毒灭菌质量监测结果占总分的 30%( 取 2 个年度的平均分值计, 合格率 85% 计满分, 其中三级医疗机构 90% 计满分 ) ( 三 ) 本规范自发布之日起施行附件 : 武汉市医疗机构消毒和医院感染质量管理与控制工作检查评分标准

19 附件武汉市医疗机构消毒和医院感染质量管理与控制工作检查评分标准项目内容与要求分值检查方法评分标准扣分原因得分一组织管理 *1 有健全的医院感染管理组织, 明确各级管理组织职责, 医院感染管理委员会会议至少每年 2 次并做好记录 ;100 张床位以上应当设置独立的医院感染管理部门 2 按每 250 张床位配备 1 名医院感染管理专职人员 ; 二级医院 ( 含三级专科医院 ) 至少配备 1 名专 ( 兼 ) 职临床医师, 三级医院至少配备 1 名临床医师 *3 住院床位数在 100 张以下的医院配备 1 名医院感染管理专 ( 兼 ) 职人员 4 二级医院感染管理部门负责人具备中级及以上技术职称, 三级医院应具备副高级及以上技术职称 *5 专职人员持证上岗 6 医院感染管理部门参与消毒药械和一次性医疗用品的相关证明及新建改建或扩建的建筑卫生学的审查等工作 6 查看资料 1 组织不健全扣 2 分 ; 未按要求设置独立的医院感染管理部门扣 1 分, 无正式文件扣 0.5 分, 无会议记录或次数未达要求扣 0.5 分 2 按每 250 张床位配备一名专职人员标准, 少 1 名扣 0.5 分 ; 未配备临床医师扣 0.5 分 3 住院床位数在 100 张以下的医院未按要求配备专 ( 兼 ) 职人员扣 1 分 4 未配备符合要求的负责人扣 0.5 分 5 专职人员无上岗证每人扣 0.5 分 6 参与相关工作, 缺 1 项扣 0.5 分扣完为止结合本院实际制定医院感染管理规章制度, 工作有计划总结, 有持续改进的措施主要制度有 :* 医院重点科室二制度建设消毒隔离制度 * 一次性医疗器具及消毒药械管理制度 * 医疗废物 / 污水管理制度 * 院感爆发报告控制制度以及院感突发事件紧急预案及预防控制措施 ( 含医疗废物流失泄漏扩散和意外事故发生应急处置预案 ) 医院感染监 2 查看资料每缺 1 项制度扣 0.5 分 ; 无改进措施扣 0.5 分 ; 无工作总结和 / 或计划扣 0.5 分扣完为止测与通报制度手卫生管理制度多重耐药菌监测与管理制度职业暴露感染后紧急预案及登记报告制度等

20 项目内容与要求分值检查方法评分标准扣分原因得分三专业培训 *1 有医院感染知识培训计划记录, 培训人员要涉及医护技及工勤人员全员培训每年至少 2 次, 新上岗医务人员培训率达 100% *2 医院感染管理部门负责人参加市级及以上组织的培训每年至少 1 次 ; 专职人员参加区级及以上组织的培训每人每 2 年至少 1 次 4 查看资料及现场询问 1 无培训计划或记录参训人员不全次数未达要求每项扣 0.5 分 ; 随机询问 2 名医务人员, 有 1 名医务人员对医院感染知识不知晓扣 0.5 分 2 每 1 名专职人员未参加培训扣 1 分扣完为止四消毒灭菌与医院感染监测 1 医疗机构自身监测 : 1 环境卫生学 : 对重点科室空气物体表面和医护人员手, 每年每季度开展一次微生物指标监测, 有记录 ; 2 使用中消毒剂灭菌剂 : 对消毒剂每年每季开展 1 次灭菌剂每月开展 1 次微生物监测, 同时按要求进行有效浓度化学监测, 有记录 *3 灭菌设备灭菌效果 : 对医用灭菌器开展物理化学和生物监测, 物理监测每批次必测化学监测每包必测 ; 压力蒸汽灭菌干热灭菌和低温甲醛蒸汽灭菌生物监测每周 1 次 ; 环氧乙烷每灭菌批次进行生物监测 ; 过氧化氢等离子体每天至少进行一次灭菌循环的生物监测 ; 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行 B-D 测试 *4 使用中紫外线灯 : 每半年监测 1 次紫外线辐照强度, 每次覆盖率达 100% 5 医院感染监测 : 新建或未开展过医院感染监测的医院, 应先开展全院综合性监测, 监测时间不少于 2 年 ; 已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测, 持续时间应在 6 个月以上 ; 每年至少开展 1 次医院感染现患率调查 ; 有条件的可开展职业暴露的监测 10 查看资料 1 环境卫生学监测每缺 1 项次扣 1 分 2 消毒 / 灭菌剂未按要求开展微生物指标监测, 每缺 1 项次扣 1 分 ; 消毒 / 灭菌剂未按要求开展有效浓度监测, 每处扣 1 分 3 灭菌设备灭菌效果监测每缺 1 项次扣 1 分 4 紫外线辐照强度监测缺 1 次扣 1 分 ; 覆盖率每降低 5% 扣 0.5 分 5 未按要求开展医院感染监测缺 1 项扣 1 分扣完为止 *2 疾病预防控制机构监测 : 平均合格率 85%, 其中三级医院 90% 30 现场采样 15 件合格率达标得满分 ; 合格率未达标, 每下降 5% 扣 10 分, 扣完为止

21 项目内容与要求分值检查方法评分标准扣分原因得分五消毒药械和一次性医疗卫生用品管理 *1 使用的消毒药械和一次性使用医疗卫生用品应是合格证照齐全的产品, 并在有效期内 2 一次性使用医疗卫生用品的进货储存发放等环节符合国家有关要求, 并有登记 5 查看资料和现场现场抽查 5 件,1 件不符合规范要求扣 1 分 *1 医疗废物管理 :1 处理医疗废物的人员应该进行专门培训 ;2 医疗废物按国家有关规定分类收集, 密闭运送 ; 1 无培训扣 0.5 分 ;2 未分类处理不得分 ; 六医疗废物污水管理 3 包装物与容器符合国家规定, 外标识明确 ;4 医疗废物交接登记内容完善, 登记资料齐全 ;5 医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求, 暂时存放时间不得超过 48 小时 *2 污水管理:1 有专人管理 ;2 化学 ( 总余氯 ) 监测 : 每日上下午各 1 次 ;3 微生物监测 : 粪大肠菌群至少每月监测 1 次, 肠道致病菌 ( 结核病医院的致病菌监测应检测 6 2 查看资料和现场查看资料和现场 3 不符合规定不得分 ;4 登记内容不完善扣 0.5 分 ;51 项不合格扣 0.5 分, 暂存时间不符合要求扣 3 分扣完为止 1 无专人管理扣 1 分 ;2 未开展监测不得分, 每缺 1 次扣 0.5 分 ;3 频次未达要求扣 0.5 分 ; 污水排放不符合要求不得分结核杆菌 ) 至少每半年 1 次 ;4 医院污水排放符合要求 4 无污水处理设施不得分扣完为止七重点部门 ( 科室 ) 管理 *1 消毒供应中心( 室 ): 1 集中供应 ;2 布局合理, 标志醒目 ;3 应配备相关的清洗消毒检查包装灭菌储存发放设备及设施 ;4 应配备相应的防护用品 ;5 医用灭菌设备操作人员必须通过省市级专业机构培训考核, 持证上岗 ;6 有质量管理追溯制度, 质量控制过程的相关记录 ;7 灭菌质量, 物理化学生物监测规范 3 查看资料和现场 1 未实行集中供应扣 1 分 ;2 布局不合理扣 1 分, 标志不醒目扣 0.5 分 ;3 未按规定配备相关设备及设施每缺 1 种扣 0.5 分 ;4 未配备防护用品扣 1 分, 不全扣 0.5 分 ;5 操作人员无证上岗每人扣 1 分 ;6 无质量管理追溯制度及相关记录扣 0.5 分 ;7 监测方法不规范扣 1 分, 记录不完整扣 0.5 分扣完为止

22 项目内容与要求分值检查方法评分标准扣分原因得分七重点部门 ( 科室 ) 管理 *2 手术室: 1 布局合理, 标识清楚 ;2 人员物品进出应有专用通道, 洁污分开, 流向合理, 条件受限时应密闭运送 ;3 无菌物品规范管理, 专室存放 ;4 洗手设施便捷有效, 水龙头开关为非手触式, 水龙头数量不少于手术间的数量, 清洁用品干手物品符合要求 ;5 手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称, 应在隔离手术间进行感染性手术 3 产房: 1 布局合理, 严格划分三区, 标志明显 ;2 正常待产室隔离待产室的室内均设有卫生间 ; 3 相关消毒隔离与医院感染控制要求参照手术部 ( 室 ) 管理执行 4 重症监护室(ICU): 1 分区合理, 医疗区每床使用面积不少于 15m 2, 床间距大于 1m;2 具备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置, 单间每床 1 套, 开放式病床至少每 2 床 1 套 ;3 各类人员进入重症监护室应戴帽子口罩换鞋或穿鞋套, 必要时穿隔离衣 ;4 发现多重耐药菌的病人, 应有标记, 医疗器械设备应该专用, 或一用一消毒 ;5 相关物体表面及环境应每天用有效方法进行消毒, 并有相关记录 5 内镜室: 1 内镜的诊疗与清洗消毒工作分室进行, 清洗消毒室通风良好 ;2 诊疗室应配备与医疗规模和接诊病人数相适应的一定数量的内镜及附件 ;3 清洗消毒室应配备符合规范要求的基本清洗消毒设备及防护用品, 并配备经过相关知识培训具备内镜清洗消毒技能的操作人员 ;4 严格执行内镜清洗消毒程序, 并及时完整填写清洗消毒记录, 开展消毒与灭菌效果监测 ;5 灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存要求进行储存查看资料和现场查看资料和现场查看资料和现场查看资料和现场 1 布局不合理扣 1 分, 标志不清楚扣 0.5 分 ;2 人员物品通道不符合要求扣 0.5 分 ;3 无菌物品存放不规范扣 0.5 分 ;4 手卫生设施不完善扣 0.5 分 ;5 感染性手术未在隔离手术间进行扣 0.5 分, 手术通知单未注明感染性疾病名称扣 0.5 分扣完为止 1 布局不合理扣 1 分, 标志不明显扣 0.5 分 ;2 待产室不符合要求扣 0.5 分 ;3 相关消毒隔离与医院感染控制要求不符合要求扣 0.5 分扣完为止 1 布局不合理扣 1 分, 每床使用面积不达标扣 0.5 分 ;2 洗手设施和手部消毒装置不符合要求扣 0.5 分 ;3 进入重症监护室人员未按规定穿戴个人防护用品扣 0.5 分 ;4 发现有耐药菌感染病人未按要求采取相应措施扣 1 分 ;5 物表及环境未按要求进行消毒扣 0.5 分, 无记录扣 0.5 分扣完为止 1 未分室扣 1 分 ;2 内镜及附件数量不足扣 0.5 分 ;3 不具备基本洗消设备扣 1 分, 防护用品不全扣 0.5 分 ; 洗消人员未接受培训扣 0.5 分 ;4 无记录扣 1 分, 记录不全扣 0.5 分, 未开展消毒与灭菌效果监测扣 1 分 ;5 内镜储存不符合要求扣 1 分扣完为止

23 项目内容与要求分值检查方法评分标准扣分原因得分 *6 口腔科 : 1 口腔器械的诊疗与清洗消毒工作分室进行, 布局合理 ; 1 未分室扣 1 分 ;2 洗消程序不合要求扣 2 严格遵守口腔诊疗器械消毒 / 灭菌原则, 严格执行清洗消毒工作程序, 并开展消毒与灭菌效果监测 ;3 医用灭菌 3 查看资料和现场 1 分, 未开展灭菌监测扣 1 分, 不规范 0.5 分 ;3 操作人员无证上岗每人扣 1 分扣设备操作人员应通过省市级专业机构培训考核, 持证上完为止岗 7 检验科 : 七重点部门 ( 科室 ) 1 布局合理, 工作区与生活区分开 ;2 严格执行无菌技术操作规程, 静脉采血必须一人一针一管一巾一带, 微量采血应做到一人一针一管一片, 对每位病人操作前洗手或手消毒 ;3 废弃的病原体培养基标本和菌种毒种保存液等, 应就地压力蒸汽灭菌或化学消毒处理, 并有记录 ;4 结合本院主要目标细菌, 开展细菌耐药性监测, 并做到有总结与分析及结果通报 2 查看资料和现场 1 布局不合理扣 1 分 ;2 无菌技术操作不合要求扣 1 分 ;3 废弃的病原体未就地处理扣 1 分, 无记录扣 0.5 分 ;4 未开展监测扣 1 分, 无总结与分析扣 0.5 分, 结果通报未向全院通报扣 0.5 分扣完为止管理 8 血液透析室 : 1 应当经当地卫生行政部门批准并进行执业登记 ;2 建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求, 传染病患者透析应当分区分机 ;3 建立严格的接诊制度, 实行实名制管理 ;4 对初次透析患者进行 HBV HCV HIV 及梅毒感染相关检查, 长期透析病人至少每年复查 1 次 ;5HBV HCV HIV 及梅毒感染患者不得复用透析器透析管路 ;6 按要求开展透析用水透析液相关指标检测, 细菌培养每月 1 次, 内毒素每 3 个月 1 次, 化学污染物每 3 查看资料和现场 1 未取得执业登记不得分 ;2 布局不合理扣 1 分, 传染病患者未实行分区专机透析扣 0.5 分 ;3 未实行实名制管理扣 0.5 分 ;4 对初次透析的相关传染病患者未进行相关检测扣 1 分, 未复查扣 0.5 分 ;5 透析器透析管路使用不符合要求扣 1 分 ; 6 相关监测缺 1 项扣 0.5 分扣完为止年 1 次

24 项目内容与要求分值检查方法评分标准扣分原因得分七重点部门 ( 科 9 新生儿病房 : 1 建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求, 无陪护病室每床净使用面积不少于 3m 2 床间距不小于 1m, 有陪护病室应当一患一房, 净使用面积不低于 12m 2 ;2 有专门的高危新生儿抢救区域, 并有保护性隔离措施 ;3 应当配备必要的清洁和消毒设施, 每个房间内至少设置 1 套洗手设施干手设施或干手物品, 洗手设施应当为非手触式 ;4 应当建立探视制度, 严格限制探视人数 ;5 蓝光箱和暖箱应当每日湿式清洁恒温罩内外表面, 感染患儿的蓝光箱和暖箱应消毒, 雾化器面罩氧气管体温表吸痰管浴巾浴垫等应当一人一用一消毒, 湿化瓶吸痰瓶应当每日更换清洗消毒 3 查看资料和现场 1 布局不合理扣 1 分, 每床净使用面积未达到要求扣 0.5 分 ;2 无高危新生儿抢救区域扣 0.5 分 ;3 清洁消毒设施不完善扣 0.5 分 ;4 未建立探视制度扣 0.5 分 ;5 对常用物品未按要求进行清洗消毒扣 1 分, 无记录扣 0.5 分扣完为止室 ) 管理 *10 感染性疾病科 ( 门诊 / 病房 ): 1 有单独的医务人员病人的出入口, 人流和物流洁污分开 ;2 设三区, 标识明显 ;3 各诊室有流动水洗手设施 4 工作人员遵循标准预防原则, 配备足够的个人防护用品 ;5 对环境和诊疗用品, 应定期进行清洁消毒或灭菌, 留观病人转院后应实施终末消毒 3 查看资料和现场 1 布局不合理扣 1 分, 标识不清晰扣 0.5 分 ;2 三区无明显标识扣 0.5 分 ;3 诊室无流动水洗手设施,1 处扣 0.5 分 ;4 工作人员未按标准预防实施个人防护 1 人扣 0.5 分, 个人防护用品配备不足扣 0.5 分 ; 5 未按要求进行清洁消毒或灭菌扣 0.5 分, 若有留观病人未实施终末消毒 0.5 分, 无相关记录扣 0.5 分扣完为止

25 项目内容与要求分值检查方法评分标准扣分原因得分七重点部门 ( 科室 ) 管理 11 洗衣房 : 1 布局合理, 有两区两通道 ;2 应配备相关专用洗涤和烘干设备, 二级以上医疗卫生机构需设专用轮换库 ;3 有专人从事医用织物洗涤 / 消毒工作, 上岗前进行过相关专业培训, 有个人防护措施, 至少每年进行 1 次健康体检 ;4 医用织物的分类收集洗涤 / 消毒等符合要求 ;5 每天对运输工具洗涤消毒设备与环境表面进行消毒处理, 有记录 2 查看资料和现场 1 布局不合理扣 0.5 分 ;2 设备配备不完善扣 0.5 分, 未设置专用轮换库扣 0.5 分 ; 3 人员及个人防护不符合要求扣 0.5 分 ; 4 分类收集洗涤 / 消毒等不符合要求扣 0.5 分 ;5 未进行消毒或无记录扣 0.5 分扣完为止说明 :1 * 作为一级及以下医疗机构推荐检查项目 ; 2 重点部门( 科室 ) 得分占总得分的 30%, 每次对每所受检医疗机构重点部门 ( 科室 ) 抽查不少于 3 个 ; 重点部门 ( 科室 ) 总得分 = 受检重点部门 ( 科室 ) 实得分之和得分率 30, 其中重点部门 ( 科室 ) 得分率 = 受检部门 ( 科室 ) 实得分之和 / 受检科室 ( 部门 ) 满分 ( 值 ) 之和 100%

26 ( 信息公开形式 : 主动公开 ) 抄送 : 省卫生厅市政府办公厅武汉市卫生和计划生育委员会办公室 2013 年 5 月 27 日印发共印 100 份

管理制度汇编1.cdr

管理制度汇编1.cdr 三十物资器材管理制度 292 三财务开支审批管理及报销的有关规定 346 三十一病人外出检查制度 293 四对外接待费用开支审批报销管理 347 三十二护理查房制度 293 五审计工作制度 349 三十三护理查对制度 294 六医药价格管理与公示制度 349 三十四护理人员技能定期评估制度 296 七医疗服务价格管理与公示制度 350 三十五护理新技术准入制度 297 八基建维修工程项目审计工作程序及规定