三级综合医院评审实施细则名称章节条款核心条目 ( 重点 ) 第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进

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源平
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2 三级综合医院评审实施细则名称章节条款核心条目 ( 重点 ) 第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理合计卫生部生部医管司

3 评审结果表达方式评审结果采用 A B C D E 五档表达方式 A-- 优秀 B-- 良好 C-- 合格 D-- 不合格 E-- 不适用, 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目, 或同意不设置的项目判定原则 : 要达到 B- 良好档者, 必须先符合 C- 合格档的要求, 要到 A- 优秀, 必须先符合 B- 良好档的要求

4 a b c d 优秀良好合格不合格达标率 90% 达标率 80% 达标率 60% 达标率 60% 有持续改进有监管有结果能有效执行有制度规措施落实章流程 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 4

5 医院评审标准项目类别第一至第六章基本标准其中 : 核心标准 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 卫生部生部医管司

6 医院感染十项内容 (2012( 版 ) 建立医院感染管理组织体系建立健全医院感染管理各项制度全员感控知识培训与教育医院感染监测与管理重点环节重点人群的感染预防的干预多重耐药菌 (MDR MDR) 的感染控制工作人员的手卫生与评估规范围手术期抗菌药物的预防性使用医院感染暴发与处置全院不同部门的消毒与隔离措施的执行

7 C 建立组织负责院感工作设有院感部门, 负责人副高以上 ; 设委员会, 至少开会 2 次, 有记录, 有工作制度与职责 ; 临床有兼职小组 ; 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标, 并依据上级部门与院感的有关要求, 制定计划并落实相关人员知晓本部门本岗位职责并履行 B, 符合 C, 并有院科两级监督检查, 定期开会分析反馈与改进 ; 对上级检查中发现的问题, 及时整改, 并调整计划与内容 A, 符合 B, 并院科两级机构健全, 人员配置满足临床需要 ; 无重大医院感染责任事故

8 安徽省评审要点 C 1. 有医院感染管理部门, 独立设置且为一级科室按照 200~250 张实际使用床位至少配备 1 名专兼职人员, 必须配备临床医疗护理微生物检验人员, 负责医院感染管理工作, 负责人为副高及以上专业技术职称, 专兼职人员须经省质控中心培训, 考试合格方可上岗 2. 有医院感染管理委员会至少每年召开两次工作会议, 有会议记录或会议简报 3. 临床科室有医院感染监控小组, 配备有兼职的医院感染管理质量控制人员 4. 有上述组织的工作制度与职责 5. 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标医院感染管理监控指标分别占医疗护理质量考核分值的 10% 和 20% 并依据上级部门与医院感染的有关要求, 制定工作实施计划并落实 6. 各级各类人员知晓本部门本岗位职责并履行

9 C 有相应的规章制度并落实依据法规, 不断修订与完善制度 ; 有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实 ; 院感管理人员熟知制度流程及所辖部门的院感特点 ; 全体员工熟知本部门本岗位有关院感制度与要求, 并执行 B, 符合 C, 并主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导, 保障落实 ; 院科两级组织对制度落实有督查有反馈及持续质量改进 A, 符合 B, 并持续改进有成效,2 年内无重大院感暴发责任事件

10 C 有培训计划大纲和教材, 实施全员培训有针对各类人员的培训计划大纲和内容 ; 有培训责任部门, 有培训及考核 ; 相关人员掌握相关知识与技能 B, 符合 C, 并落实培训计划, 有完善的培训考试及考核管理, 相关资料完整 A, 符合 B, 并对培训效果进行追踪与成效评价, 培训后院感防控知识与技能达到岗位要求

11 C 开展目标和全院综合性监测有监测计划, 有目标全院监测, 监测范围符合监测规范要求 ; 开展现患调查 ; 科室开展相应的监测, 并有记录 ; 监测覆盖全部院感监测项目, 并有记录 B, 符合 C, 并有监测记录及分析报告, 有失控原因处理方法及影响因素分析 ; 主管部门对数据来源真实性及可靠性进行追踪分析直接与反馈, 对问题进行整改 A, 符合 B, 并医院信息系统能对院感危险因素监测分析, 结果用于支持防控决策, 并取得效果

12 C 感染高危因素有具体防控措施并实施 ( ) 有重点环节人群与高危因素监测并落实 ; 有对感染高风险科室的评估, 并制定针对性的措施 ; 对 ICU 的 CRBSI VAP UTI 的监测 ( 工作量率追踪 ); 有对下呼吸道手术部位尿管血管皮肤软组织等主要感染部位的相关制度与防控措施并实施 B, 符合 C, 并科室落实自查情况及存在问题总结分析报告机制, 有改进措施 ; 定期指导对存在问题及时反馈并整改 A, 符合 B, 并 SSI 按手术风险分类, 年手术量 SSI 数据来源追踪 ; 对重点环节人群主要部位的特殊感染控制有效 ; 信息系统定期对重点环节人群与高危因素监测分析, 满足临床需要, 支持医院决策并取得实效

13 有院感暴发报告流程与处置预案 C 有院感暴发报告流程与处置预案 ; 有多种途径与渠道, 及时获得院感信息 ; 有控制院感暴发的有效措施 ; 按要求上报暴发事件 ; 相关人员对院感暴发报告流程与处置预案知晓率达到 100% B, 符合 C, 并有演练方案并进行演练 ; 对演练有评价, 对存在问题有改进, 有资料可查 A, 符合 B, 并对暴发上报流程及处置预案及时修订 ; 对存在问题所采取的改进措施和成效有追踪

14 执行手卫生规范, 实施依从性监管 C 定期开展手卫生知识与技能的培训, 有记录 ; 手卫生设施种类数量位置用品等符合手卫生规范要求 ; 医务人员手卫生知晓率 100% B, 符合 C, 并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查, 有整改措施 A, 符合 B, 并医务人员手卫生依从性 95%, 洗手方法正确率 95%

15 MDROs 院感控制实施监管与改进活动 ( ) C 有 MDROs 院感防控制度与措施 ; 有有效落实的具体制度, 包括手卫生隔离无菌操作保洁与环境消毒等 ; 根据耐药菌监测情况, 加强抗菌药物监管, 落实抗菌药物的合理使用 ; 有落实 MRSA 或 VRE 的控制措施 B, 符合 C, 并有 MDROs 感染患者或定植高危患者监测, 细菌耐药性及时反馈, 并方便查询 ; 有主管部门的检查, 并有相应的改进措施 A, 符合 B, 并 MDROs 感染控制有效, 抗菌药物使用合理 ; 细菌室能满足对 MDROs 检测及抗菌药物敏感性耐药模式及同源性分析的需求

16 有多部门参与的 MDROs 管理合作机制 ( ) C 有临床科室细菌室或检验部门院感部门等 MDROs 管理方面的协作机制, 并有具体落实方案 ; 细菌室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 B, 符合 C, 并有院感细菌室药学部门临床科室对 MDROs 管理定期联席会议制度, 有牵头部门分工明确职责清楚 ; 各部门信息通报渠道通畅, 对问题定期分析反馈, 有持续改进措施 A, 符合 B, 并多部门合作机制有效, 信息系统能支持相关信息快捷获得 ; 至少每季向全院发布临床常见菌及药敏, 包括全院和重点部门 MDROs 的监测变化趋势和感染趋势

17 有预防 MDROs 感染措施培训 ( ) C 对医务人员和细菌室人员进行预防 MDROs 的培训制度计划及落实措施 B, 符合 C, 并有相关人员 MDROs 感染危险因素流行病学及反馈措施等知识培训, 资料可查 A, 符合 B, 并对培训效果进行追踪总结,MDROs 感染防控有效

18 有抗菌药物合理使用的管理 C 有组织与制度 ; 有分级管理制度及具体措施 ; 有主管及相关部门共同监管的协作机制, 各部门职责明确 ; 开展培训和考核, 有记录 ; 相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实 B, 符合 C, 并有各科使用情况并定期公布, 并有促进合理使用的考核机制 ; 主管部门对改进情况有监督检查, 并落实, 对科室存在问题与缺陷改进情况有督导 A, 符合 B, 并有信息化管理措施, 提高管理效果 ; 管理组织对使用有追踪和成效评价持续改进, 效果明显

19 细菌耐药监测及预警机制 C 有细菌耐药监测及预警机制, 至少每季反馈 ; 各重点部门了解其前 5 位院感病原体及耐药率 ; 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析 ; 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计分析 B, 符合 C, 并有上述细菌耐药监测变化趋势图 ; 主管部门药事管理组织联合对细菌耐药性监测和预警, 有干预措施 A, 符合 B, 并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施并有成效

20 围术期抗菌药物使用规范 C 有围术期抗菌药物使用规定并落实 ; 有 I 类手术预防性使用规范, 包括品种选择用药时机术后应用时间等 ; 相关人员知晓并执行 B, 符合 C, 并预防性用药符合规范要求 ; 科室对落实中的问题有改进措施 ; 主管部门药事管理组织对落实情况进行追踪与评价, 有整改 A, 符合 B, 并有多部门对围术期用药的联合干预措施, 全院预防性使用符合规定

21 C 制定消毒与隔离制度有全院和重点部门的消毒隔离制度 ; 有培训及考核记录 ; 有保证重点部门 (ICU 新生儿病房产房手术室导管室内镜室感染疾病科口腔科 CSSD) 落实制度的措施, 并执行 ; 提供合格防护用品 ; 相关人员知晓上述内容并落实 B, 符合 C, 并有多部门与科室协作管理机制, 有问题与缺陷分析总结, 提出改进措施 ; 主管部门进行检查分析反馈, 存在问题及时整改 A, 符合 B, 并消毒与隔离工作落实到位, 防护用品符合国家规定

22 有满足消毒的合格设备设施及消毒剂设施及消毒剂 C 有满足消毒的合格设备设施及消毒剂 ; 医用耗材消毒隔离产品符合国家规定, 证件齐全, 质量和来源可追溯 ; 定期对设施设备进行监测 ; 定期对消毒剂浓度有效性进行监测 B, 符合 C, 并主管部门对医用耗材消毒隔离产品采购质量有监管, 对设施设备及消毒剂监测结果进行定期分析, 有总结分析, 及时整改 A, 符合 B, 并主管部门药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价, 有记录

23 CSSD 洗消灭符合规范要求, 监测结果可查 C 有 CSSD 洗消灭技术操作规范 ; 有 CSSD 洗消灭效果监测的程序与规范, 判定标准 ; CSSD 人员知晓相关规范并执行 B, 符合 C, 并 CSSD 洗消灭效果监测落实到位, 有原始记录与报告 ; 主管部门对落实情况有监管评价, 对存在问题与缺陷有改进措施 A, 符合 B, 并 CSSD 物流管理实行全程信息化管理 ; CSSD 质量达到相关规范, 灭菌合格率 100%

24 有院感监测指标体系, 符合监测规范 C 有院感监测指标体系, 监测工作符合监测规范, 并有记录 ; 有监测信息收集与反馈渠道, 保证信息质量, 保存原始记录 B, 符合 C, 并院感组织至少每季讨论分析监测信息, 有会议记录或简报, 至少每季发布监测信息, 对院感风险感染率及变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议 A, 符合 B, 并院感监测指标真实准确完整, 能为院感管理提供依据, 持续改进管理工作

25 按照卫生行政部门要求上报院感监测信息 C 按照卫生行政部门要求上报院感监测信息 B, 符合 C, 并指定专人负责上报院感监测信息, 信息经过审核, 保障真实准确 A, 符合 B, 并主管部门将本单位的监测结果与省市质控中心发布本地区的院感信息比较, 促进提高院感水平

26 检查范围 : 内科病房 ( 血液科消化内科 ) 外科病房( 骨科乳腺外科移植病房烧伤科母婴同室病房 ) 手术室重症医学科新生儿科血液净化中心消毒供应中心腔镜中心导管室口腔科产房感染性疾病科微生物实验室医疗废物处置中心病案室或信息科医院感染管理科人事处医务部护理部质管办科教科

27 检查内容第四节执行手卫生规范 2 项 1 第三章患者安全 2 第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进 18 项, 其中核心条款 4 项

28 现场抽场抽考 : 检查方法临床科室每个科室抽考 2 人六步洗手法, 计算洗手正确率 ; 查看 2 名医务人员在接触不同病人时, 是否洗手或手消毒, 计算手卫生依从性检查资查资料 : 医院感染耐药菌病例登记本, 院感相关知识学习培训记录, 医院感染管理小组活动记录, 院感质量自查及持续改进记录, 本科室重点环节重点人群与高危因素的清单各种消毒灭菌效果监测结果登记, 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录, 医疗废物交接登记本

29 检查方法检查制查制度 : 包括科室医院感染预防与控制医院感染病例监测与报告医院感染暴发流行报告与处置消毒隔离等现场检场检查 : 手卫生设施速干手消毒剂配备及正确使用情况, 科室布局流程, 对高危患者有无保护性隔离措施 ; 医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况, 病区监控医师监控护士配备及岗位职责履行情况, 医院感染病例监测及报告情况, 重点部位医院感染防控措施落实情况, 医疗废物分类收集处置情况,Ⅰ 类手术切口抗菌药物使用情况, 外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等

30 现场询场询问 : 检查方法随机询问监控医师护士等医院感染工作小组人员岗位职责 ; 随机询问医护人员 : 医院感染核心制度医院感染诊断标准本科室重点环节与高危因素, 临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率医院感染及暴发流行上报时限及程序耐药菌防控重点部位医院感染防控医疗废物分类及处置手卫生消毒隔离职业暴露防护等院感相关知识掌握情况检查现病查现病历 : 查阅运行病历 5 份, 了解医院感染调查表填写 Ⅰ 类手术切口抗菌药物使用医院感染诊断有无漏报病原菌送检等情况

31 追踪检查之一医院感染监测指标体系 : 选取医院感染病例 ( 没有感染病例可模拟 ) 追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准报告程序时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料

32 追踪检查之二 : 医院感染暴发流行处置 : 选取医院感染病例 ( 没有感染病例可模拟 ) 追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查分析处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和培训

33 追踪检查之三 : 多重耐药菌 (MDRO) 医院感染管理 : 选取 MDRO 病例, 询问管床医师相关知识了解医师是否掌握 MDRO 概念报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录

34 追踪检查之四重点部位医院感染防控 : 在运行病例上抽取 SSI CRBSI UTI VAP 等相关病例查病区医院感染登记报告本询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录

35 追踪检查之五 : Ⅰ 类手术切口抗菌药物预防使用 : 选取 Ⅰ 类手术切口现病历 ( 抽查份归档病历, 统计 Ⅰ 类手术切口抗菌药物预防使用率 ), 现场询问管床医师相关知识了解医师有无培训, 是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施

36 追踪检查之六 : 人员培训 : 查看近 3 年医院感染培训计划随机抽查其中一项内容考核培训人员对培训相关知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料

37 手术室现场抽场抽考 : 抽考 2 人外科洗手法, 计算洗手正确率检查资查资料 : 除临床科室资料外, 还应检查 : 本科室重点环节重点人群与高危因素的清单消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施, 紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录, 外来器械登记等资料检查制查制度 : 除常规制度外, 还应检查 : 空气净化管理与维护外来手术器械管理一次性无菌医疗用品管理手卫生无菌技术操作规范消毒灭菌效果监测不合格原因分析持续质量改进职业安全防护制度等

38 手术室现场查看 : 手术室的设置流程和布局消毒设备配备等是否符合要求 ; 手卫生设施手消毒剂配备及外科洗手正确情况 ; 医院感染预防与控制无菌技术操作消毒隔离制度等执行情况 ; 一次性及无菌物品管理外来手术器械管理手术器械清洗灭菌质量空气净化管理与维护医疗废物分类处置等现场询问 : 手术室人员配备手术台次 ; 护士长监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况, 本科室重点环节与高危因素,Ⅰ 类手术切口预防性抗菌药物使用情况, 外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等, 职业暴露防护消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定, 医院感染核心制度及相关知识掌握情况

39 手术室抽查病查病历 : 抽查 2-5 份手术病历, 查 Ⅰ 类手术切口预防性抗菌药物使用情况手术器械灭菌质量及追溯管理 SSI 预防控制措施落实管理情况

40 追踪检查之七 : 环境物品清洁管境物品清洁管理 : 查看科室环境物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序消毒剂使用浓度配置等追查科室相关措施的落实医院有无相应的制度和培训

41 追踪检查之八 : SSI 预防与控制 : 随机选取正在手术的病例, 询问主刀医师和手术室护士 SSI 预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况了解医院有无培训, 是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录

42 追踪检查之九 : 医用耗材用耗材消毒隔离产品管消毒隔离产品管理 : 随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材消毒隔离产品查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记索证质量检验贮存发放等管理情况医院感染管理科审核记录质量验证物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料使用科室保管使用无害化处置情况

43 消毒供应中心 (CSSD( CSSD) 现场抽场抽考 : 抽考 2 人六步洗手法, 计算洗手正确率检查资查资料 : CSSD 卫生厅验收合格证专业人员培训证书各级给类人员及各个工作区域岗位职责本科室重点环节与高危因素的清单相关风险评估风险管理计划与实施进展各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记, 消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施, 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录

44 消毒供应中心 (CSSD( CSSD) 检查制查制度 : 包括科室医院感染预防与控制消毒隔离质量管理及其监测质量追溯器械管理 ( 包括外来器械 ) 设备管理持续质量改进设备故障紧急处理预案及突发事件应急工作人员职业安全防护等制度现场检场检查 : CSSD 的分区流程和布局清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求 ; 手卫生设施手消毒剂配备及洗手正确情况 ; 从回收到发放等各个环节操作情况 ; 对重复使用器械 100% 集中供应情况 ; 一次性物品外来手术器械灭菌物品重复使用器械等管理质量 ; 灭菌包规格包装储存灭菌质量监测消毒供应中心相关规范医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况等

45 消毒供应中心 (CSSD( CSSD) 现场询问 :CSSD 人员配备医院实际床位数 ; 护士长质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况, 本科室重点环节与高危因素, 各区域工作职责及操作规程, 清洗消毒灭菌方法及其质量监测, 职业暴露防护, 医院感染核心制度及相关知识掌握情况

46 追踪检查之十 : 职业暴露防护 : 现场查看 CSSD 口腔科感染性疾病科医护人员操作时防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料有无监管记录

47 追踪检查之十一 : 外来器械管来器械管理 : 随机抽取外来手术器械一包, 从物资设备部门手术室 CSSD 登记在 CSSD 清洗消毒包装灭菌等全过程抽考护理人员相关制度的知晓率 CSSD 执行情况

48 重症医学科同一般病区检查内容和方法一般病区检查内容和方法检查资查资料 : 本科室重点环节与高危因素的清单医院感染耐药菌病例登记本, 紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录, 检查制查制度 : 包括科室医院感染预防与控制医院感染病例监测与报告医院感染暴发流行报告与处置重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程环境清洁和物品管理探视制度等

49 重症医学科现场查场查看 : ICU 的设置流程和布局等是否符合要求 ; 手卫生设施手消毒剂配备洗手正确情况 ; 环境和物品管理 ; VAP CRBSI 等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况 ; 一次性及无菌物品管理医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况等现场询场询问 : ICU 人员配备床位设置等 ; 医院感染工作小组人员岗位职责履行情况, 本科室重点环节与高危因素, 临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率 VAP CRBSI UTI SSI 等重点部位医院感染预防控制措施, 多重耐药菌及感染性疾病隔离措施, 医院感染核心制度及相关知识掌握情况

50 重症医学科查阅运行病历 5 份, 了解医院感染调查表填写 Ⅰ 类手术切口抗菌药物使用医院感染诊断有无漏报病原菌送检等情况, 手术器械灭菌质量及追溯管理, SSI MDRO 等预防控制措施落实管理情况

51 追踪检查之十二 : VAP CRBS IUTI 等重点部位管理 : 随机选取使用呼吸机病人留置导尿管中心静脉留置导管多重耐药菌感染等的病历 : 检查是否符合插管指针询问呼吸机相关性肺炎多重耐药菌等防控知识防控措施的落实职能部门对 ICU 的监管记录等

52 导管室管理同一般病区检查内容和方法一般病区检查内容和方法现场查场查看 : 导管室的布局设置流程放射防护手卫生设施配备等, 一次性导管及无菌物品管理手术器械清洗灭菌质量现场询问 : 同手术室抽查病历 : 同手术室

53 血液净化管理同一般病区检查内容和方法一般病区检查内容和方法检查资查资料 : 卫生厅验收合格证书各级各类人员的资质证书工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单本科室重点环节与高危因素的清单各种质量监测 ( 环境物体表面手卫生透析液透析用水等 ) 记录和报告单

54 血液净化管理检查制查制度 : 包括科室医院感染预防与控制医院感染监测和报告制度消毒隔离透析液和透析用水质量监测一次性用品的管理度医务人员职业安全管理血透室医院感染管理标准操作规程等现场检场检查 : 血液净化室的建筑布局和流程, 手卫生设施速干手消毒剂配备及正确使用情况, 导管相关感染防控措施落实情况, 床单元及物品一人一用一更换落实情况, 阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理, 水处理设施管理, 医疗废物分类收集处置情况医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况等

55 血液净化管理现场询场询问 : 本科室重点环节与高危因素, 各种质量监测 ( 环境物体表面手卫生透析液透析用水等 ) 方法及结果判定一次性用品的管理职业暴露防护医院感染核心制度及相关知识掌握情况检查现病历 : 抽查 5 份病历 : 查透析前签署知情同意书经血传播疾病标志物定期检测报告单等

56 腔镜中心同一般病区检查内容和方法一般病区检查内容和方法检查资查资料 : 卫生厅验收合格证书各级各类人员的资质证书本科室重点环节与高危因素的清单使用的消毒灭菌产品证件各种质量监测 ( 环境物体表面手卫生内镜消毒灭菌效果等 ) 记录和报告单检查制查制度 : 内镜清洗消毒灭菌质量管理制度内镜清洗消毒灭菌操作流程等

57 腔镜中心现场检场检查 : 科室布局流程和功能分区内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求清洗消毒灭菌操作规范执行情况防护用品配备及使用医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况等现场询场询问 : 本科室重点环节与高危因素, 内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法职业暴露防护医院感染核心制度及相关知识掌握情况

58 新生儿科同一般病区检查内容和方法一般病区检查内容和方法现场检场检查 : 新生儿科设置流程和布局等是否符合要求, 对高危新生儿有无保护性隔离措施 ; 手卫生设施手消毒剂配备洗手正确情况 ; 环境和物品管理, 奶具暖箱沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况等现场询场询问 : 新生儿病房床位数与人员配备本科室重点环节与高危因素, 临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率环境和物品管理奶具暖箱沐浴等新生儿用品清洁消毒方法空气净化管理和维护医院感染核心制度及相关知识掌握情况

59 感染病科同一般病区检查内容和方法一般病区检查内容和方法现场查场查看 : 发热 / 肝炎 / 肠道门诊传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求, 本科室重点环节重点人群与高危人群临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率速干手消毒剂配备和使用情况医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况, 突发传染病应急预案医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况等现场询场询问 : 本科室重点环节与高危因素, 传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识

60 口腔科同一般病区检查内容和方法一般病区检查内容和方法现场查场查看 : 科室设置布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求, 手卫生设施手消毒剂配备洗手正确情况, 手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确, 医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况等现场询场询问 : 本科室重点环节与高危因素, 口腔器械消毒灭菌方法职业暴露防护及防护用品使用医院感染核心制度及相关知识掌握情况

61 产房同一般病区检查内容和方法一般病区检查内容和方法现场查场查看 : 设置布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求, 手术器械消毒灭菌方法是否正确, 医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况等现场询场询问 : 本科室重点环节与高危因素, 手术器械消毒灭菌方法职业暴露防护及防护用品使用医院感染核心制度及相关知识掌握, 胎盘死婴等管理和医疗废物处理

62 微生物实验室同一般病区检查内容和方法一般病区检查内容和方法检查资查资料 : 实验室生物安全制度多重耐药菌监测等进行培训资料 ; 本科室重点环节与高危因素的清单微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况耐药性监测趋势总结分析资料, 以及向医院管理部门和医护人员公布资料, 每月及时上报微生物监测记录

63 微生物实验室现场查场查看 : 工作区与生活区严格分开, 清洁区污染区标识明确, 实验室设置门禁开关, 有生物危险标志, 手卫生设施生物安全柜安置的位置等符合规范要求 ; 采血是否做到一人一针一管一巾一带 ; 医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况 ; 废弃的病原体的培养基菌种毒种保存液等高危险废物处置情况 ; 实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性耐药模式以及同源性检测的需求, 报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室医院感染预防与控制消毒隔离制度执行情况等现场询场询问 : 实验室生物安全临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率职业暴露防护及防护用品使用废弃的病原体的培养基菌种毒种保存液等高危险废物处置程序本科室重点环节与高危因素, 医院感染核心制度及相关知识掌握情况

64 医院感染管理科现场抽场抽考 : 抽考 2 人六步洗手法岗位职责本院重点环节与高危因素, 医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识掌握情况现场查看 : 按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统 ; 医院信息系统定期对重点环节重点人群与高危险因素监测及分析工作平台 ; 监测设施配备是否符合要求, 监测资料是否由计算机进行统计分析等

65 医院感染管理科检查资料 : 医院感染管理委员会文件及会议记录, 三级监控网络人员名单, 各部门工作岗位和各级各类人员职责, 专职人员岗位培训证书科长技术职称证书, 医院五年规划或近期工作计划对临床科室医院感染管理工作指导的计划安排表, 医院感染监测目录计划和清单, 前瞻性目标性监测现患率调查等总结分析反馈, 对医院感染病例核实指导记录, 追溯汇总数据准确性有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等

66 医院感染管理科对重点部门等督查记录, 对消毒灭菌效果及环境卫生学监测资料, 不合格原因分析存在问题改进措施和效果评价对多重耐药菌感染病例的监测监督检查记录反馈干预及控制效果评价, 定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势, 多部门共同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料本院重点环节重点人群与高危险因素的清单管理与监测计划相关风险评估记录监测督查记录反馈结果与分析, 难点控制改进措施与效果评价 SSI 手术风险分类年手术量切口感染率监测数据结果与分析

67 医院感染管理科手卫生依从性正确率临床对手卫生知识知晓率的培训督查监测分析总结反馈干预及效果评价医院感染暴发相关监测调查分析及总结报告演练脚本等演练相关资料, 定期对监测信息分析反馈公布, 对医院感染风险医院感染率及其变化趋势预警和改进工作建议上报质控中心的监测资料是否及时一次性使用无菌医疗用品消毒药械和设备经过医院感染管理科审核资料

68 医院感染管理科检查制度 : 医院感染管理核心制度, 细菌耐药监测及预警机制, 围术期抗菌药物预防使用管理 SOP 对临床科室医院感染管理质量督查制度, 医院感染暴发报告流程与处置预案, 多重耐药菌医院感染预防与控制, 全院和重点部门的消毒与隔离工作制度医务人员职业暴露报告及处理制度等

69 医务护理护理质控质控人事人事科教现场抽场抽考 : 分管院领导医务科护理部药剂科检验科总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职责, 医院感染暴发报告流程和处置程序等

70 检查资料 : 医务护理护理质控质控人事人事科教查医务部门 : 抗菌药物合理使用管理组织与制度各部门责任及分工相关知识培训和考核记录对全院考核情况及公布方式对全院督查存在问题改进措施 ; 细菌耐药预警机制反馈及干预措施 ; 质量督查标准及季度检查资料, 对存在的问题整改措施及落实效果评价 ; 对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导检查记录和总结反馈改进资料

71 医务护理护理质控质控人事人事科教查护理部 : 质量督查标准及季度检查资料, 对存在的问题整改措施及落实效果评价 ; 对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导检查记录和总结反馈改进资料 ; 对临床科室消毒隔离督导检查记录和总结反馈改进资料 ; 对手术室 CSSD 新生儿室等重点科室监管评价问题缺陷与改进建议对消毒灭菌质量监测监管资料

72 医务护理护理质控质控人事人事科教查物资供应部门 : 对一次性无菌医疗用品登记索证质量检验贮存发放等管理情况 ; 一次性使用无菌医疗用品消毒药械和设备经过医院感染管理科审核记录 ; 对感染管理科质量验证监督检查问题的整改资料

73 医务护理护理质控质控人事人事科教查基建科 : 医院改建扩建与新建项目施工前医院感染管理委员会议审核资料查人事处 : 专兼职人员配备及负责人任命文件, 独立设置一级科室文件, 专兼职人员数量专业配备等是否符合规范要求

74 药剂科查药剂科 : 抗菌药物分级管理制度及具体措施 ; 定期抽查分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用调查数据存在问题反馈与改进资料 ; 抗菌药物围术期预防应用制度与实施 ; 治疗性使用限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析 ; 和制订各类手术具体的预防选药种类, 围术期抗菌药物预防应用制度 ; 医院信息系统对抗菌药物的管理措施

75 药剂科现场询场询问 : 各部门负责人对医院感染相关制度工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况, 本部门院感重点环节与高危因素, 对医院感染暴发报告流程和处置知晓率

76 追踪检查之十三 : 医院感染相关医患纠纷处置 : 从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择与医院感染有关的赔付病例询问管理程序和相关知识调阅感染病人的归档病例了解有无医院感染重大事件医院检查讨论整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况查阅近 1 年医院感染管理科医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料, 查看有无重大医院感染责任事件

管理制度汇编1.cdr

管理制度汇编1.cdr 三十物资器材管理制度 292 三财务开支审批管理及报销的有关规定 346 三十一病人外出检查制度 293 四对外接待费用开支审批报销管理 347 三十二护理查房制度 293 五审计工作制度 349 三十三护理查对制度 294 六医药价格管理与公示制度 349 三十四护理人员技能定期评估制度 296 七医疗服务价格管理与公示制度 350 三十五护理新技术准入制度 297 八基建维修工程项目审计工作程序及规定

三级综合医院评审实施细则 名称 章 节 条 款 核心条目 ( 重点 ) 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章医疗质量安全管理与持续改进 第五章护理管理与质量持续改进

三级综合医院评审实施细则名称章节条款核心条目 ( 重点 ) 第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进