临床肝胆病杂志 2012 年第 28 卷第 3 期 165 或湿疫伤脾, 即可导致肝郁脾虚证 ; 因肝肾同源或热毒伤阴或郁久化火伤阴皆可导致肝肾阴虚证 ; 因肝体阴用阳, 久病阴损及阳而克脾伤肾即可导致脾肾阳虚证 ; 因气血失调, 久病致瘀, 入络即可导致瘀血阻络证本病的病位主

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妨郎邢
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1 １６４ＪＣＨＭｈＶ８Ｎ３ )*+, C １D 中华中医药学会内科肝胆病学组世界中医药联合学会肝病专业委员会中国中西医结合学会肝病分组关键词肝炎乙型慢性中医治法中图分类号Ｒ５６４文献标识码Ｂ文章编号１０５５６０３０１６４０５ＧｕｆＣｈｍｆｈｈＢＨｂｙｄＧｕＭｆｔＣｈＣｈＡｆｔＣｈＭＥｘＣｕｆＨｙＷＦｆｃｈＭＳＨｙｇｕＣｈＡｆｈｆｔＷＭＫｙｗｈＢｈＴＨＥＲＡＰＥＵＴＣＭＥＴＨＯＤＳＴＣＭ前言中医药治疗各种慢性肝病具有悠久的历史和确切的疗效在长期的临床实践和科学研究中积累了丰富的资料和经验引起国内外专业工作者的关注中医含中西医结合治疗慢性肝炎的标准化工作虽然取得某些进展但尚未形成规范的诊疗常规或指南因此在临床研究工作中遇到了某些工作难题纵观国外肝病领域自上世纪九十年代已形成慢性乙型肝炎的诊疗指南并且不断更新和完善在指导临床和提高疗效方面发挥了要作用在实际工作中不少临床医师十分希望制订符合我国实况有效和可行的诊疗方案在充分征求和听取有关专家意见的基础上由中华中医药学会内科肝胆病学组世界中医药联合学会肝病专业委员会和中国中西医结合学会肝病分组三个肝病专业学术团体联合本着中医为主集思广益逐步完善有利推广的原则经反复讨论修改听取了中医中西医结合相关专家的意见初步制订了慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识目的在抛砖引玉我们认为是一种有益的尝试期望在推进中医药标准规范化工作方面积累经验为提高慢性乙型肝炎的疗效和学术水平发挥积极的作用中医药在我国慢性乙型肝炎诊治中发挥着十分要的作用自上世纪六五以来中医药诊治慢性乙型肝炎一直被列为我国科技攻关的点之一并已收稿日期１０１５修订日期１００取得诸多研究成果初步形成了慢性乙型肝炎辩证分型和治疗方案研究开发了诸多中成药对针灸穴位贴敷中药灌肠等非药物治疗技术进行了有益探索在抗肝脏炎症抗肝纤维化及免疫调控等方面确定了中医药治疗慢性乙型肝炎的优势为进一步规范慢性乙型肝炎的诊疗方案提高中医药治疗慢性乙型肝炎的疗效在原有的基础上经多次论证和协商中华中医药学会内科肝胆病专业委员会中国中西医结合学会肝病专业委员会世界中医药联合会肝病专业委员会共同组织专家编写了慢性乙型肝炎中医药诊疗专家共识本共识在系统文献荟萃的基础上基于目前中医药治疗慢性乙型肝炎的临床实践遵照循证医学的原则编写供临床医师参考共识的循证医学证据等级见表１表１数据类型相应的循证医学证据等级证据等级定义１ＭＥＴＡ分析或多项随机的试验结果单项随机对照试验的结果１非随机对照试验的结果分组或病例对照分析研究的结果３多时间系列明显非对照试验的结果专家权威的意见和经验流行病学描述中医多认为慢性乙型肝炎由湿热疫毒之邪内侵当人体正气不足无力抗邪时常因外感情志饮食劳倦而诱发本病病机特点是湿热疫毒隐伏血分时常可以引发湿热蕴结证因肝主疏泄喜条达如若情志不畅即可引发肝郁气滞证因肝病传脾

2 临床肝胆病杂志 2012 年第 28 卷第 3 期 165 或湿疫伤脾, 即可导致肝郁脾虚证 ; 因肝肾同源或热毒伤阴或郁久化火伤阴皆可导致肝肾阴虚证 ; 因肝体阴用阳, 久病阴损及阳而克脾伤肾即可导致脾肾阳虚证 ; 因气血失调, 久病致瘀, 入络即可导致瘀血阻络证本病的病位主要在肝, 常多涉及脾肾两脏及胆胃三焦等腑病性属本虚标实, 虚实夹杂由于本病的病因病机病位病性复杂多变, 病情交错难愈, 故应辨明湿热瘀毒之邪实与肝脾肾之正虚两者之间的关系由于慢性乙型肝炎可以迁延数年甚或数十年, 治疗时应注意以人为本, 正确处理扶正祛邪, 调整阴阳气血脏腑功能 1 疾病诊断参照 2010 年中华医学会肝病分会感染病分会发布的慢性乙型肝炎防治指南 [1] 执行 2 证候诊断荟萃分析 1984 年至 2008 年国内生物医学期刊发表的有关中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床研究文献, 通过出现频数和应用病例统计中医证型诊断标准 (I-1), 参照 2002 年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会修订的慢性病毒性肝炎中医证候诊断标准 ( I) 2.1 湿热蕴结证主症 :1 身目黄染, 黄色鲜明 ;2 小便黄赤 ;3 口干苦或口臭 ;4 舌苔黄腻次症 :1 脘闷, 或纳呆, 或腹胀 ;2 恶心或呕吐 ; 3 大便秘结或粘滞不畅 ;4 胸胁胀 ;5 脉弦滑或滑数凡具备主症中 2 项加次症 2 项, 可定为本证 2.2 肝郁气滞证主症 :1 两胁胀痛 ;2 善太息, 嗳气稍舒 ;3 情志抑郁次症 :1 胸闷 ;2 腹胀 ;3 嗳气 ;4 乳房胀痛或结块 ;5 舌质淡红, 苔薄白或薄黄, 脉弦凡具备主症中 2 项加次症 2 项, 可定为本证 2.3 肝郁脾虚证主症 :1 胁肋胀痛 ;2 情绪抑郁 ;3 纳差或食后胃脘胀满 ;4 倦怠乏力次症 :1 口淡乏味 ;2 便溏不爽 ;3 嗳气 ;4 乳房胀痛或结块 ;5 舌质淡红, 苔薄白或薄黄, 脉弦缓凡具备主症 12 任一项加 34 任一项, 加次症 2 项, 可定为本证 2.4 肝肾阴虚证主症 :1 头晕耳鸣 ;2 腰痛或腰酸腿软 ;3 五心烦热 ;4 寐艰多梦次症 :1 胁肋隐痛, 劳累加 ;2 口干咽燥 ;3 时有低热 ;4 舌红少苔 ;5 脉细或细数凡具备主症中 2 项加次症 2 项, 可定为本证 2.5 脾肾阳虚证主症 :1 食少便溏或五更泻 ;2 腰痛或腰酸腿软 ; 3 形寒肢冷 ;4 下肢浮肿次症 :1 面色白 ;2 性欲减退 ;3 小便清长或夜尿频数 ;4 舌胖质淡, 苔润 ;5 脉沉细或迟凡具备主症中 2 项加次症 2 项, 可定为本证 2.6 瘀血阻络证主症 :1 胁痛如刺, 痛处不移 ;2 朱砂掌, 或蜘蛛痣, 或毛细血管扩张 ;3 胁下积块 ;4 舌质紫暗, 或有瘀斑瘀点, 或舌下脉络增粗迂曲次症 :1 胁肋久痛 ;2 面色晦暗唇黑 ;3 出血倾向, 齿衄鼻衄 ;4 脉细涩凡具备主症中 2 项加次症 2 项, 可定为本证 3 慢性乙型肝炎治疗的总体目标最大限度的恢复或改善肝的生理功能和生化病毒或组织学等客观指标, 改善证候, 阻断肝病的传变和演变为鼓胀 ( 肝硬化 ) 或症瘕积聚 ( 肝癌 ), 从而提高生活质量和延长存活时间 4 慢性乙型肝炎的治疗 4.1 凡符合慢性乙型肝炎防治指南中需要抗病毒的慢性乙型肝炎患者, 可加用抗病毒药物 ( 干扰素 / 核苷 ( 酸 ) 类似物 ), 具体方案可参照 2010 年 12 月公布的慢性乙型肝炎防治指南执行 4.2 基本方药慢性乙型肝炎的主要病机为正虚邪恋, 虚实夹杂, 气血脏腑功能失调基本治法为益气养阴清热解毒健脾补肾活血通络推荐常用方药 : 生黄芪 15g 全当归 15g 炒白术 15g 川石斛 15g 炙鳖甲 15 g 仙灵脾 15g 干地黄 15g 叶下株 30g, 可随症加减 4.3 辨证论治方案荟萃分析 1988 年至 2009 年国内生物医学期刊发表的有关中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床研究文献 (I-1), 参照 1991 年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会天津会议修订的病毒性肝炎诊治标准 ( I) 湿热蕴结证治法 : 清热利湿推荐方药 : 茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减茵陈栀子大黄滑石黄芩虎杖连翘等

3 166 JCliniHepatol,March2012,Vol.28,No 肝郁气滞证治法 : 疏肝理气推荐方药 : 柴胡疏肝散加减北柴胡香附枳壳陈皮白芍苏梗八月札等肝郁脾虚证治法 : 疏肝健脾推荐方药 : 逍遥散加减北柴胡当归白芍白术茯苓薄荷甘草等肝肾阴虚证治法 : 滋补肝肾推荐方药 : 一贯煎加减北沙参麦冬生地枸杞子当归玄参石斛女贞子等脾肾阳虚证治法 : 温补脾肾推荐方药 : 附子理中汤合金匮肾气丸加减党参白术制附子桂枝干姜菟丝子肉苁蓉等瘀血阻络证治法 : 活血通络推荐方药 : 膈下逐瘀汤加减当归桃仁红花川芎赤芍丹参泽兰等临床既可见一证, 也可见两证相兼或多证并现, 建议治疗时可多法联用, 处方选药精准, 剂量适当, 防止过度治疗 4.4 中成药治疗应以中医证候为主治功效, 也可以保肝抗炎抑制病毒复制抗肝纤维化调控免疫为治疗功效 [2] 本共识选择依据为临床常用疗效明确所列中成药可单独应用也可联合应用根据辩证推荐用药湿热蕴结证 : 茵栀黄颗粒等 ; 肝郁脾虚证 : 逍遥丸等 ; 肝肾阴虚证 : 杞菊地黄丸等 ; 脾肾阳虚证 : 金匮肾气丸等 ; 瘀血阻络证 : 大黄蛰虫丸等抗病毒 (1) 苦味叶下珠制剂 : 多项 RCT 研究证实, 苦味叶下珠对慢性乙型肝炎患者 HBeAg 阴转率在 20% ~50%,HBVDNA 阴转率为 35% ~60%(I-1) [3] (2) 苦参素制剂 : 一项多中心随机双盲对照试验证实, 对于 ALT 超过正常上限 1.2 倍的慢性乙型肝炎患者, 苦参素胶囊治疗 24 周,HBVDNA 阴转率为 38 61%,HBeAg 阴转率为 31.91%; 苦参素针剂肌注治疗 24 周,HBVDNA 阴转率为 43.33%,HBeAg 阴转率为 39.29%(I-2) [4] 抗肝脏炎症 (1) 五味子制剂 ( 联苯双酯双环醇五灵丸等 ), 主要成分为五味子乙素丙素等, 能够可逆性地抑制肝细胞内的转氨酶活性, 修复肝组织, 增强肝细胞的解毒功能五灵丸治疗慢性乙型肝炎患者, 2~3 个月 ALT 复常率为 90.6%,AST 复常率为 81.1% (I-2) [5] (2) 甘草制剂 ( 甘平美能甘利欣等 ), 对肝脏类固醇代谢酶有较强的亲和力, 阻碍皮质醇与醛固酮的灭活, 具有皮质激素样效应, 起到抗炎抗过敏及保护肝细胞膜等作用甘草制剂治疗慢性乙型肝炎, 肝功能复常率约为 70% ~90%(I-1) [6] (3) 垂盆草制剂 : 治疗慢性乙型肝炎,1 个月疗程 ALT 复常率为 40%,3 个月疗程达到 90%(I-2) [7] (4) 山豆根制剂 : 肝炎灵注射液治疗慢性乙型肝炎, 肌注 2~3 个月,ALT 复常率达到 85.6%, 肝脏组织炎症程度也有一定程度下降 (I -1) [8] 上述中成药均有抗肝细胞损伤减肝细胞变性坏死促进肝细胞再生的功效调控免疫 (1) 猪苓多糖 : 治疗 3 个月,ALT 复常率分别为 52.17%,HBeAg 阴转率为 48%,HBV DNA 阴转率为 40%(I-2) [9] (2) 冬虫夏草多糖黄芪多糖灵芝多糖等大多可以提高巨噬细胞吞噬功能, 促进 T 淋巴细胞 E 玫瑰花结形成和转化, 激发多种与免疫和抗炎反应有关的生物活性因子的产生, 诱导干扰素产生但在临床上, 这类中药制剂适用于作为抗病毒及保肝护肝的辅助治疗, 单独使用疗效较差抗肝纤维化对延缓或逆转肝纤维化有肯定的疗效, 临床用药参照中国中西医结合学会肝病专业委员会发布的肝纤维化中西医结合诊疗指南 [10] 执行 5 疗效评价 5.1 疾病疗效参照中华医学会肝病分会感染病分会发布的慢性乙型肝炎防治指南执行生化学应答血清 ALT AST TBil 恢复正常病毒学应答血清 HBVDNA 检测不到 (PCR 法 ) 或低于检测下限, 或较基线下降 2log 血清学应答血清 HBeAg 转阴或 HBeAg 血清学转换或 HBsAg 转阴或 HBsAg 血清学转换组织学应答肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值 5.2 中医证候疗效显效 : 临床症状体征明显改善, 中医证候积分减少 70% 有效 : 临床症状体征均有好转, 中医证候积分减少 30% 无效 : 临床症状体征无明显改善, 甚或加, 中医证候积分减少 <30%

4 临床肝胆病杂志 2012 年第 28 卷第 3 期 167 表 2 中医症状分级量化标准项目程度临床表现项目程度临床表现胁肋 ( 肝区 ) 疼痛定性 : 胀痛刺痛隐痛疼痛时间 : 昼夜昼夜疼痛诱因 : 劳累情绪睡眠月经隐隐作痛, 不影响正常工作疼痛较, 影响生活疼痛剧烈, 难以忍受食少纳呆嗳气食欲欠佳, 口味不香, 食量减少不超过 1/4 食欲不振, 口味不香, 食量减少不超过 1/4~1/2 食欲甚差, 无饥饿感, 食量减少 1/2 以上每日少于 4 次每日 4~10 次每日多于 10 次大便偏硬,1~2 日 1 次身目发黄中双目及肤色度黄染, 细察方得双目及肤色发黄, 稍察即得大便秘结大便硬结,3~4 日 1 次大便硬结, 难解异常,5 日以上大便 1 次胃部满闷中双目及肤色深黄, 一望可得食后胃部满闷, 半小时内自行缓解, 或为偶发食后胃部满闷,2 小时内自行缓解大便粘滞不畅大便稍有粘滞不畅大便粘滞不畅大便滞涩难出胃部满闷较, 经常发作,2 小时内不能自行缓解夜尿 2 次腹部胀满中腹部胀满, 半小时内自行缓解, 或为偶发腹部胀满,2 小时内可以自行缓解夜尿频数夜尿 3~4 次夜尿 5 次以上腹部胀满较, 经常发作,2 小时内不能自行缓解偶有太息口干苦中偶觉口干苦晨起时口干苦明显善太息精神刺激则太息发作太息频作整日口干苦明显偶有急躁易怒恶心呕吐中偶有恶心时有恶心, 偶有呕吐急躁易怒急躁易怒, 遇事易诱发急躁易怒, 不能自止频频恶心, 有时呕吐微胸闷大便溏薄中大便不成形, 每日 1 次大便不成形, 每日 2 次, 或稀便胸闷胸闷明显, 时见太息胸闷如窒小便黄赤中溏便, 每日 3 次以上晨起尿色较黄, 色增深晨起尿色黄, 似桔黄色乳房胀痛或结块偶有乳房胀痛时有乳房胀痛, 遇情绪抑郁或经期加并可触及包块乳房持续胀痛, 可触及明显包块晨起尿色甚黄, 为深黄色腰痛隐隐, 不影响腰部活动, 可以忍受倦怠乏力肢体稍倦, 不影响日常工作四肢乏力, 勉强坚持日常活动全身无力, 终日不愿活动腰痛腰痛较, 腰部活动受限, 影响生活和工作腰痛剧烈, 腰部活动严受限, 痛苦呻吟, 无法正常生活和工作口干咽燥咽喉微干, 稍饮水即可缓解咽喉干燥, 饮水能解咽喉干燥难忍, 饮水也难缓解腰酸腿软腰酸腿软, 捶打可止腰酸腿软, 下肢沉腰酸难忍, 腿软不欲行走口臭偶有口中异味时有口中异味, 他人于半米处可闻及口中异味, 他人半米外亦可闻及眼目干涩双目少津, 视物易感疲劳双目滞涩不爽, 视物常模糊双目干燥, 昏暗不明口淡乏味口稍淡口淡饮食乏味口淡不欲饮食五心烦热手足心发热手足欲露衣被外, 时而心烦手足握冷物则舒, 心烦不宁

5 168 JCliniHepatol,March2012,Vol.28,No.3 表 2( 续 ) 中医症状分级量化标准项目程度临床表现项目程度临床表现耳鸣耳鸣微, 偶尔出现, 数秒即逝, 不影响听力耳鸣较, 经常出现, 持续数分钟, 度影响听力耳鸣如蝉, 如火车声, 持续不已, 明显影响工作和睡眠胁下积块肋下小于 1cm 肋下 1~2cm 肋下大于 2cm 头晕眼花头晕眼花微, 偶尔发生, 不影响活动及工作头晕眼花较, 活动时出现, 休息可安头晕眼花, 影响活动及工作肌肤甲错肌肤局限性粗糙干燥失调肌肤粗糙干燥角化脱屑, 基底潮红, 可融成片肌肤广泛性粗糙干燥角化, 形如蛇皮 3 个月性交成功率有 10% ~25% 阳痿 3 个月性交成功率小于 10% 3 个月内不能性交朱砂掌, 或蜘中偶见蜘蛛痣有 2~4 个蜘蛛痣, 面部可见度毛细血管扩张, 可见形寒肢冷手足有时怕冷, 不影响衣着, 遇风出现经常四肢怕冷, 比一般人明显, 夜晚出现全身明显怕冷, 着衣较常人差一季节蛛痣, 或毛细血管扩张肝掌周身有多个蜘蛛痣, 面胸部可见毛细血管扩张, 并见肝掌下肢浮肿午后足肿, 隐约可见下肢浮肿, 按之有陷下肢浮肿明显, 按之深陷面色晦暗唇黑面色暗黄而少光泽唇淡黑面色暗黄而无光泽唇黑面色暗黑而无光泽唇深黑注 : 按无中分别记为分, 如为主证时, 分数加倍注 : 本共识所提中医诊疗术语全部参照 1997 年国家技术监督局批准并颁布的中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语附共识专家组及编写组名单 : 钱英王伯祥王灵台胡义扬叶永安陈建杰李秀惠周大桥高月求执笔人 : 高月求王灵台 [1] 中华医学会. 慢性乙型肝炎防治指南 [J]. 中华肝脏病杂志, 2011,19(1): [2] 巫善明, 王灵台, 王育群, 等. 实用肝病药物手册 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,2007:7. [3] 刘建平, 林辉,HeatherMcIntosh. 草药叶下珠治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价 [J]. 中国循证医学,2001,1(2): [4] 陆伦根, 曾民德, 茅益民, 等. 氧化苦参碱胶囊治疗慢性乙型病毒性肝炎的随机双盲安慰剂对照多中心临床研究 (I) [J]. 肝脏,2002,7(4): [5] 田桂珍. 五灵丸与联苯双酯治疗慢性乙型肝炎的疗效比较 [J]. 中国中医药信息杂志,2002,9(11):6-7. [6] 刘建平, 刘雪梅, 邓倩, 等. 甘草类制剂治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价 [J]. 中西医结合肝病杂志,2007,17 (5): ,320. [7] 杨海燕. 垂盆草冲剂治疗慢性乙肝 200 例临床观察 [J]. 邯郸医学高等专科学校学报,2005,18(1):44. [8] 张俊富, 崔丽安, 苑淑芳, 等. 肝炎灵治疗慢性乙型肝炎的疗效分析 [J]. 天津中医,1995,12(4): [9] 陈焱生, 周庭雄, 左建华. 猪苓多糖与组干扰素治疗慢性乙肝对比观察 [J]. 时珍国医国药,2000,11(10): [10] 中国中西医结合学会肝病专业委员会. 肝纤维化中西医结合诊疗指南 [J]. 中国中西医结合杂志,2006,26(11): ()

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志