2520 临床肝胆病杂志第 34卷第 12期 2018年 12月 JCl i nhepat ol Vol 3 4No 1 2 Dec 2 0 1 8 +,-. 8abc Z$[\'BL]^_:` 201 中华中医药学会肝胆病专业委员会 中国民族医药学会肝病专业委员会 关键词 肝炎 乙型 慢性 中医诊

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1 临床肝胆病杂志第 4卷第 期 年 月 JC Hp V 4N D +,-. abc Z$[\'BL]^_:` 中华中医药学会肝胆病专业委员会 中国民族医药学会肝病专业委员会 关键词 肝炎 乙型 慢性 中医诊断 中医治法 诊疗准则 中图分类号 R 文献标志码 B 文章编号 Th gu f g m f h h p Bw h Ch m H p b ys p C mm fch A fch M L v D S p C mm fch M A fm K yw h p B h DI AGNOS I S TCM THERAPEUTI CMETHODS TCM p g u 中医药在我国慢性乙型肝炎诊治中发挥着十分重要的作 世纪 年代至今 中医药诊治慢性乙型肝炎一直被 用 自 列为我国科技攻关的重点之一 并已取得诸多研究成果 形成了 表 基于证据体的临床研究证据分级标准 分级 设计类型或判别标准 Ⅰ 由随机对照试验 队列研究 病例对照研究 病例系列这 4种研究中至少 种不同类型的研究构成的证据体 且 不同研究的结果效应一致 具有足够把握度的单个随机对照试验 慢性乙型肝炎辨证分型和治疗方案 在中西医结合治疗方面进 行有益探索 初步明确了中医药治疗慢性乙型肝炎的优势环节 化 提高中医药治疗慢性乙型肝炎的效果 为慢性乙型肝炎中 Ⅰb Ⅱ 医药治疗的临床实践提供可靠证据依据 确保中医药治疗的安 Ⅱb 病例对照研究 全性和有效性 结合近几年慢性乙型肝炎中医药防治进展 中 Ⅲ 历史性对照的病例系列 华中医药学会肝胆病专业委员会联合中国民族医药学会肝病 Ⅲb 自身前后对照的病例系列 专业委员会在 年 临床肝胆病杂志 公开发表的 慢性乙 Ⅳ 长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法 型肝炎中医诊疗专家共识 基础上 遵照循证医学的原则 进 Ⅴ 未经系统研究验证的专家观点和临床经验 以及没有长 期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法 为进一步促进中医药防治慢性乙型肝炎诊疗方案的规范 随机对照试验或队列研究 行系统文献荟萃和历代专家经验梳理 总结近五年中医药 中 西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床研究成果 形成 慢性乙型 肝炎中医诊疗指南 年版 后简称本 指南 供中医 药 中西医结合防治慢性乙型肝炎的临床医师参考 本 指南 规定了慢性乙型肝炎的中医病因病机 诊断依 据及中医证候分型 中医辨证论治方案 中成药治疗方案和专 家推荐意见 中西医结合治疗方案和专家推荐意见 中医其他 治法和专家推荐意见 疗效评价指标 为临床医生或相关人员 提供有参考价值的慢性乙型肝炎中医药诊断治疗方案 本 指南 所用术语参照 GB T 中医临床 诊疗术语 疾病部分 GB T 中医临床诊疗 术语 证候部分 GB T 中医临床诊疗术语 治法部分 规定的术语规范 正文中有关推荐意见所依据 的证 据 分 为 4个 级 别 个 等 次 表 以 括 号 内 罗 马 数 字 表示 定义 慢性乙型肝炎 由 HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性 Ag阳性慢性乙型肝炎和 HB Ag阴性慢性 疾病 可以分为 HB 乙型肝炎 中医病因病机 中医学认为慢性乙型肝炎由湿热疫毒之邪内侵 当人体正 气不足无力抗邪时发病 常因外感 情志 饮食 劳倦而诱发 其病机特点是湿热疫毒隐伏血分 引发 湿热蕴结证 湿阻气 机则肝失疏泄 肝郁伤脾或湿热伤脾 可导致 肝郁脾虚证 湿热疫毒郁久伤阴可导致 肝肾阴虚证 久病 阴损及阳 或 素体脾肾亏虚感受湿热疫毒导致 脾肾阳虚证 久病致瘀 久 病入络即可导致 瘀血阻络证 本病的病位主要在肝 常多 涉及脾 肾两脏及胆 胃 三焦等腑 病性属本虚标实 虚实夹 杂 由于本病的病因 病机 病位 病性复杂多变 病情交错难 愈 故应辨明 湿 热 瘀 毒之邪实与肝 脾 肾之正虚 两者之 j 收稿日期 修回日期 通信作者 高月求 电子信箱 g y u q u h m m 间的关系 由于慢性乙型肝炎可以迁延数年甚或数十年 治疗 时应注意以人为本 正确处理扶正与祛邪 重点调整阴阳 气 血 脏腑功能平衡

2 中华中医药学会肝胆病专业委员会 等慢性乙型肝炎中医诊疗指南 年版 诊断依据及证候分类 能 乙型肝炎病毒学 肝脏组织学等为疗效指标 恢复或改善肝 诊断依据 脏的生理功能 抑制病毒复制 提高抗原阴转率和血清转换率 参照 年中华医学会肝病学分会 感染病 学分会发布的 慢性乙型肝炎防治指南 年版 执行 阻断肝病的传变和演变 Ⅰ Ⅰ 4 抗病毒治疗 凡符合 慢性乙型肝炎防治指南 年 版 中需要抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者 应加用抗病毒 证候分类 参照 年中华中医药学会肝胆病专业委员会制订的 药物 干扰素或核苷 酸 类似物 具体方案参照中华医学会 病毒性肝炎中医辨证标准 V 肝病学分会 感染病学分会发布的 慢性乙型肝炎防治指南 肝胆湿热证 年版 执行 Ⅰ 临床表现 胁肋胀痛 纳呆呕恶 厌油腻 口黏口苦 大便粘滞秽臭 尿黄 或身目发黄 舌苔黄腻 脉弦 4 辨证论治方案 数或弦滑数 主症 ①胁肋胀痛 ②舌苔黄腻 次症 ①纳呆呕 荟萃分析 年 年国内生物医学期刊发表的有 恶 厌油腻 ②尿黄 ③身目发黄 辨证要求 具备所有主 关中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床研究文献 症者 即属本证 具备主症①及次症 项中的任何 项者 参照 年中华中医药学会肝胆病专业 Ⅰ 即属本证 具备主症②及次症① ②者 即属本证 委员会制订的 病毒性肝炎中医辨证标准 V进行辨 肝郁脾虚证 证论治 临床表现 胁肋胀痛 情志抑郁 纳呆食 少 脘痞腹胀 身倦乏力 面色萎黄 大便溏泻 舌质淡有齿痕 4 肝胆湿热证 苔白 脉沉弦 主症 ①胁肋胀痛 ②腹胀便溏 次症 ①纳呆 甘露消毒丹加减 茵陈 栀子 大黄 滑石 黄芩 虎杖 连翘等 食少 ②身倦乏力 ③舌质淡有齿痕 辨证要求 具备所有 V 主症者 即属本证 具备主症①及次症② ③两项者 即属 4 肝郁脾虚证 治法 清热利湿 推荐方药 茵陈蒿汤或 治法 疏肝健脾 推荐方药 逍遥散加 本证 具备主症②及次症 项中的任何 项者 即属本证 减 北柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 薄荷 甘草等 V 肝肾阴虚证 4 肝肾阴虚证 临床表现 胁肋隐痛 遇劳加重 腰膝酸 治法 滋补肝肾 推荐方药 一贯煎加 软 两目干涩 口燥咽干 失眠多梦 或五心烦热 舌红或有裂 减 当归 北沙参 麦冬 生地 枸杞子 玄参 石斛 女贞子等 纹 少苔或无苔 脉细数 主症 ①胁肋隐痛 ②腰膝酸软 ③舌 V 红少苔 次症 ①五心烦热 ②失眠多梦 ③脉细数 辨证要 4 4 瘀血阻络证 求 具备所有主症者 即属本证 具备主症 项中的任 加减 当归 桃仁 红花 川芎 赤芍 丹参 泽兰等 V 何 项及次症 项中的任何 项即属本证 具备主症 项 4 脾肾阳虚证 中的任何 项及次症 项中的任何 项者即属本证 和金匮肾气丸加减 党参 白术 制附子 桂枝 干姜 菟丝子 4 瘀血阻络证 肉苁蓉等 V 临床表现 两胁刺痛 胁下痞块 面色晦 暗 或见赤缕红丝 口干不欲饮 舌质紫暗或有瘀斑瘀点 脉沉 治法 活血通络 推荐方药 膈下逐瘀汤 治法 温补脾肾 推荐方药 附子理中汤 推荐意见 临床诊断单一证候可按上述方药治疗 两证相兼 细涩 主症 ①两胁刺痛 ②胁下痞块 ③舌质紫暗或有瘀斑瘀 或多证并现 建议治疗时可参照上述方案合并选用 药物剂量 点 次症 或见赤缕红丝 ①面色晦暗 ②脉沉细涩 ③口干不欲 可参照药典执行 V 推荐使用 饮 辨证要求 具备所有主症者 即属本证 具备主症及 4 4 中成药治疗 次症各 项者即属本证 具备次症中的 项即属本证 4 4 根据西医适应证选择用药 脾肾阳虚证 4 4 抑制病毒 临床表现 胁肋隐痛 畏寒肢冷 面色无 华 腰膝酸软 食少脘痞 腹胀便溏 或伴下肢浮肿 舌质暗淡 可选用叶下珠制剂 苦参素制 等中 药制剂 研究表明 具有一定的抑制病毒复制的作用 Ⅰb 有齿痕 苔白滑 脉沉细无力 主症 ①胁肋隐痛 ②畏寒肢冷 选择性推荐 ③舌质暗淡 有齿痕 次症 ①腰膝酸软 ②腹胀便溏 ③脉沉 4 4 抗肝脏炎症 五味子制剂 联苯双酯 双环醇 细无力 ④下肢浮肿 辨证要求 具备所有主症者 即属本 五灵丸等 主要成分为五味子乙素 丙素等 能够可逆性地抑 证 具备主症 项中的 项及次症 4项中的任何 项者 即 制肝细胞内的转氨酶活性 修复肝组织 增强肝细胞的解毒功 属本证 具备次症中的 项即属本证 能 4 Ⅰb 甘草酸制剂 对肝脏类固醇代谢 推荐意见 慢性乙型肝炎最常见的中医证型是肝胆湿热证 酶有较强的亲和力 阻碍皮质醇与醛固酮的灭活 具有皮质激 肝郁脾虚证 肝肾阴虚证 瘀血阻络证 脾肾阳虚证 但临床需 素样效应 起到抗炎 抗过敏及保护肝细胞膜等作用 甘草制 注意兼证或合证 上述证型如出现兼杂 可根据临床表现辨证 Ⅰ 剂治疗慢性乙型肝炎 肝功能复常率约为 为复合证型 Ⅰ 垂盆草制剂 治疗慢性乙型肝炎 个月 4 慢性乙型肝炎中医药治疗 疗程 ALT复常率为 4 个月疗程达到 Ⅰb 选择 4 总体目标 以中医证候为诊疗指标 恢复或改善肝与肾 脾 胆 胃 三焦等脏腑的生理功能和气血平衡 以肝脏生化功 性推荐 以上中成药均有抗肝细胞损伤 减轻肝细胞变性坏 死 促进肝细胞再生的功效

3 临床肝胆病杂志第 4卷第 期 年 月 JC Hp V 4N D 4 4 调控免疫 多糖类药物 如冬虫夏草多糖 黄芪多 糖 灵芝多糖 香菇多糖 牛膝多糖 猪苓多糖等具有一定的免 疫调控作用 Ⅰb 4 4 4 抗肝纤维化 推荐意见 乙型肝炎清热解毒制剂适用于肝胆湿热型慢性乙 型肝炎 具有一定抑制 HBV复制作用 I 4 垂盆草冲剂 由垂盆草全草组成 功能主治清利湿 对延缓或逆转肝纤维化有明确的疗 热 有降低 ALT作用 可用于急性肝炎 慢性肝炎活动期 临 效 临床用药参照中国中西医结合学会肝病专业委员会发布的 床研究 表明垂盆草冲剂能够改善慢性乙型肝炎患者恶 肝纤维化中西医结合诊疗指南 执行 心 纳呆 上腹饱胀 乏力等症状 同时对保护肝脏炎症 有利 4 4 根据中医证候选择中成药 于降低 ALT和 AS T水平且作用持久 复发率低 无毒副作用 4 4 肝胆湿热证常用中成药 推荐意见 垂盆草颗粒适用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎 具 叶下珠胶囊 由叶下珠组成 功能主治清热解毒 祛 湿利胆 可用于肝胆湿热所致的胁痛 腹胀 纳差 恶心 便溏等 有较好的保肝降酶作用 Ⅰ 当飞利肝宁胶囊 由水飞蓟 归药组成 功能主治清 慢性肝炎患者 临床研究表明 ①叶下珠胶囊联合干扰素 α 利湿热 益肝退黄 可用于湿热郁蒸所致的黄疸 症见面黄或 治疗慢性乙型肝炎患者 可明显改善肝功能 具有抗 HBV作 目黄 口苦尿黄 纳少乏力 急慢性肝炎见上述证候者 临床 用 并且能提高干扰素的远期疗效 明显降低复发率 ② 研究表明 ①当飞利肝宁胶囊在改善慢性乙型肝炎患者临床症 叶下珠联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者 能提高 HB Ag 状 降低转氨酶 保护肝细胞功能方面有良好作用 在一定程度 阴转率 具有明显的协同作用 ③叶下珠联合阿德福韦酯 上可能有抗病毒作用 提高抗病毒药物的抗病毒疗效 提高 治疗慢性乙型肝炎患者 能提高临床疗效 促进肝功能恢复 具 HB Ag阴转率 且安全性好 ②当飞利肝宁胶囊联合抗 有明显的协同作用 ④叶下珠治疗慢性乙型肝炎患者 能提 病毒药物能改善慢性乙型肝炎患者临床症状 肝功能 门静脉 高患者 HB Ag阴转率和 HBVDNA阴转率 且停药后病毒反 高压症状 具有较好的抗炎保肝 抗肝纤维化的作用 延缓纤维 弹率和复发率低 其远期疗效好 化进程 4 ③当飞利肝宁胶囊可更好地控制慢性乙型肝炎 推荐意见 叶下珠制剂适用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎 具 腹水患者的临床症状 改善肝功能 提高患者的生存质量 有一定抑制 HBV复制作用 Ⅰ 推荐意见 当飞利肝宁胶囊适用于肝胆湿热型慢性乙型肝 苦参素胶囊 由苦参素 即氧化苦参碱组成 功能主 治清热燥湿 可用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎 临床研究表 明 ①苦参素胶囊可改善慢性乙型肝炎患者肝功能和 HBV血 炎 具有较好的保肝降酶退黄作用 Ⅰ 肝炎灵注射液 由山豆根组成 功能主治降低转氨 酶 提高机体免疫力 可用于慢性乙型肝炎患者 临床研究表 清学标志物指标 抑制 HBV复制 4 ②苦参素胶囊联合阿 明 ①肝炎灵注射液联合苦参碱能改善慢性乙型肝炎患者肝功 德福韦酯或恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者 能够改善肝功 能 降低转氨酶 有效抑制 HBV复制 停药后短期内不易反 能 抑制 HBVDAN复制 疗效优于单用阿德福韦酯或恩替卡 跳 且无毒副作用 4 ②肝炎灵注射液联合甘草酸二铵注射 韦组 ③苦参素胶囊联合安络化纤丸治疗慢性乙型肝炎 液能改善慢性乙型肝炎患者肝功能 降低转氨酶 降低血清肝 肝纤维化患者 抗肝纤维化疗效显著 改善程度优于单用安络 纤维化指标 有效抑制 HBV复制 促进 HB Ag阴转 且无毒副 化纤丸 ④苦参素联合阿德福韦酯或恩替卡韦治疗乙型肝 作用 4 4 ③肝炎灵注射液穴位注射治疗慢性乙型肝炎患者 炎肝硬化患者 能够抑制 HBV复制 降低 HBVDNA水平 防 可以充分发挥甚至放大肝炎灵的药效 调节机体免疫功能 打 止肝细胞损伤及肝纤维产生 疗效显著 优于单用阿德福韦酯 破患者的免疫耐受状态 促进肝细胞的修复和再生 增强机体 或恩替卡韦组 清除 HBV的能力 44 ④肝炎灵和黄芪注射液穴位注射联合苦 推荐意见 4 苦参素制剂适用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎 具 参素口服时可明显改善 YMDD变异型慢性乙型肝炎患者的临 有一定抑制 HBV复制作用 Ⅰ 乙型肝炎清热解毒冲剂 颗粒 胶囊 由虎杖 白花 床症状 体征 促进肝功能复常 提高 HB Ag和 HBVDNA阴 转率 诱生 I L I L 4 蛇舌草 北豆根 拳参 茵陈 白茅根 茜草 淫羊藿 甘草 土茯 推荐意见 肝炎灵注射液适用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎 苓 蚕砂 野菊花 橘红等组成 功能主治清肝利胆 解毒除瘟 具有较好的保肝降酶退黄作用 Ⅰ 可用于肝胆湿热型急慢性乙型肝炎初期或活动期或 HBV携带 鸡骨草胶囊 由三七 人工牛黄 猪胆汁 鸡骨草 白 者 临床研究表明 ①乙型肝炎清热解毒颗粒联合干扰素 α 芍 大枣 栀子 茵陈 枸杞子组成 功能主治疏肝利胆 清热解 治疗 HB Ag阳性慢性乙型肝炎患者 可提高 个月的 HB Ag 毒 可用于急 慢性肝炎和胆囊炎属肝 胆 湿 热 证 者 临 床 研 转阴率 提高患者生存质量 ②乙型肝炎清热解毒胶囊联 究 4 表明鸡骨草胶囊联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者 合拉米夫定对肝胆湿热型活动性肝炎肝硬化疗效显著 有效抑 可使异常的肝功能快速复常 在抗 HBV方面的疗效也明显优 制 HBV复制且在抑制 YMDD变异方面有一定疗效 ③ 于单用恩替卡韦 具有更好的护肝 抗 HBV等作用 乙型肝 炎 清 热 解 毒 冲 剂 能 抑 制 HBV复 制 和 促 进 HBV清 推荐意见 鸡骨草胶囊适用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎 具 除 有选择性的推荐 有较好的保肝降酶退黄作用 Ⅰ

4 中华中医药学会肝胆病专业委员会 等慢性乙型肝炎中医诊疗指南 年版 八宝丹 由牛黄 蛇胆 羚羊角 珍珠 三七 麝香等组 成 功能主治清利湿热 活血解毒 去黄止痛 适用于湿热蕴结 所致发热 黄疸 小便黄赤 恶心呕吐 纳呆 胁痛腹胀 舌苔黄 腻或厚腻干白 或湿热下注所致尿道灼热刺痛 小腹胀痛 以及 推荐意见 4 九味肝泰胶囊适用于肝郁脾虚型慢性乙型肝炎 具有较好抗肝纤维化作用 Ⅰ 强肝胶囊 由白芍 板蓝根 丹参 当归 党参 地黄 甘草 黄精 黄芪 秦艽 山药 山楂 神曲 茵陈 郁金 泽泻组 病毒性肝炎见有上述证候者 临床研究 4 4 表明八宝丹胶囊 成 功能主治清热利湿 补脾养血 益气解郁 用于慢性肝炎 可以提高慢性乙型肝炎患者的临床疗效 改善肝功能 肝纤维 早期肝硬化 中毒性肝病 脂肪肝等 临床研究表明 ①强肝胶 化指标和凝血功能 起到保肝降酶 延缓肝纤维化发生的作用 囊能加强抗病毒药物的疗效 有效地改善慢性乙型肝炎肝纤维 而且用药安全无副作用 化患者的肝纤维化血清学指标及病理指标 在逆转慢性乙型肝 推荐意见 八宝丹胶囊适用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎 具 炎肝纤维化和减轻肝内炎症坏死方面有较好的疗效 ② 有较好的保肝降酶退黄作用 Ⅰ 强肝胶囊联合阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝硬化 有助于患者肝 双虎清肝冲剂 由金银花 虎杖 黄连 白花蛇舌草 功能指标 脾门厚度及肝纤维化指标的改善 且患者指标改善 蒲公英 丹参 野菊花 紫花地丁 法半夏 甘草 瓜蒌 枳实组 程度明显优于阿德福韦酯组 替比夫定联合强肝胶囊治疗 YM 成 功能主治清热利湿 化痰宽中 理气活血 可用于湿热内蕴 DD变 异 的 失 代 偿 期 乙 型 肝 炎 肝 硬 化 患 者 肝 功 能 Ch 所致的胃脘痞闷 口干不欲饮 恶心厌油 食少纳差 胁肋隐痛 Pu g h评分和肝纤维化指标改善情况均明显优于替比夫定单药 腹部胀满 大便粘滞不爽或臭秽 或身目发黄 舌质暗 边红 舌 治疗组 4 苔厚腻 脉弦滑或弦数者 以及慢性乙型肝炎见有上述证侯者 推荐意见 强肝胶囊适用于肝郁脾虚 肝胆湿热 瘀血阻络 临床研究 4 表明双虎清肝冲剂治疗慢性乙型肝炎 可有效改善 患者胃脘痞闷 口渴口干 食少纳差 恶心厌油 大便粘滞不爽或 臭秽 身目发黄 胁肋隐痛等湿热内蕴的症状 恢复肝功能 推荐意见 双虎清肝冲剂适用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎 具有较好的保肝降酶退黄作用 Ⅰ 熊胆胶囊 型相兼出现的慢性乙型肝炎 具有较好抗 HBV和抗肝纤维化 作用 Ⅰ 4 逍遥丸 由柴胡 当归 白芍 炒白术 茯苓 炙甘草 薄荷 生姜组成 功能主治疏肝健脾 养血调经 用于肝郁脾虚 所致的郁闷不舒 胸胁胀痛 头晕目眩 食欲减退 月经不调 由熊胆粉组成 功能主治清热 平肝 明 临床研究表明 ①阿德福韦酯联合加味逍遥丸治疗乙型肝炎代 目 临床研究 表明熊胆胶囊治疗高黄疸的慢性乙型炎患 偿期肝硬化患者 可明显提高 HB Ag阴转率 改善肝功能和肝 者 具有有保肝利胆功效 减轻患者黄疸症状 纤维化指标 降低了停药后肝功能复发率 ②逍遥丸联合 推荐意见 熊胆胶囊适用于肝胆湿热型慢性乙型肝炎 具有 拉米夫定治疗慢性乙型肝炎 能明显改善患者焦虑 抑郁等临 较好的退黄作用 Ⅰ 床症状和体征 提高显效率和总有效率 降低患者 ALT和 AS T 4 4 肝郁脾虚证常用中成药 水平 促进 HBVDNA和 HB Ag阴转 肝苏颗粒 由扯根菜组成 功能主治降酶 保肝 退 推荐意见 逍遥丸适用于肝郁脾虚型慢性乙型肝炎 具有较 黄 健脾 用于慢性乙型肝炎活动期和急性病毒性肝炎 临床 好抗 HBV和抗肝纤维化作用 Ⅰ 研究表明 ①肝苏颗粒能改善慢性乙型肝炎患者的临床症状 4 4 肝肾阴虚证常用中成药 体征 促 进 肝 功 能 恢 复 及 有 效 的 抑 制 HBV DNA复 制 升 高 六味地黄丸 由熟地黄 山萸肉 牡丹皮 山药 茯苓 I L 水平 提示肝苏颗粒在降酶 退黄 促进肝功能恢复 改 泽泻组成 功能主治滋阴补肾 用于肾阴亏损 头晕耳鸣 腰膝 善临床症状等方面具有疗效 能通过抗 HBV 保护肝功能和调 酸软 骨蒸潮热 盗汗遗精 消渴等 临床研究表明 ①六味地 节免疫的作用提高临床疗效 ②肝苏颗粒能改善慢性乙 黄丸联合五苓散加减能改善慢性乙型肝炎肝硬化腹水患者 型肝炎患者 肝 功 能 阻 断 延 缓 及 改 善 肝 纤 维 化 但 对 HBV A b和 ALT水平 有效改善临床症状 促进肝功能恢复 ② DNA阴转无明显影响 六味地黄丸联合干扰素 α治疗 HB Ag阴性慢性乙型肝炎患 推荐意见 肝苏颗粒适用于肝郁脾虚型慢性乙型肝炎 具有 者 能明显改善患者症状和肝功能 提高患者血清 HB Ag下降 较好的保肝降酶作用 Ⅰ 幅度 ③M 研究 纳入 个随机对照试验 RCT 表明 九味肝泰胶囊 由三七 郁金 蜈蚣 不去头足 大黄 酒制 黄芩 山药 蒺藜 姜黄 五味子组成 功能主治化淤 六味地黄丸联合抗病毒药物治疗乙型肝炎肝硬化 能明显改善 ALT AS T和 A b水平 提高临床有效率 通络 疏肝健脾 可用于肝郁脾虚 气滞血淤所致的胁肋胀痛或 推荐意见 六味地黄丸适用于肝肾阴虚型慢性乙型肝炎 具 刺痛 抑郁烦闷 食欲不振 食后腹胀 大便不调 或胁下痞块 有较好抗 HBV和抗肝纤维化作用 Ⅰ 等 临床研究 表明九味肝泰胶囊联合恩替卡韦治疗慢性乙 杞菊地黄丸 由枸杞子 菊花 熟地黄 山萸肉 牡丹 型肝炎 可改善患者胸胁胀痛 肋下痞块 抑郁烦闷 倦怠乏力 皮 山药 茯苓 泽泻组成 功能主治滋肾养肝 用于肝肾阴亏 舌质瘀斑瘀点等症状 体征 显著改善透明质酸 HA 和Ⅲ型 眩晕耳鸣 羞明畏光 迎风流泪 视物昏花 临床研究 4 表 前胶原肽 PⅢP 等肝纤维化指标 明杞菊地黄丸联合阿德福韦酯或恩替卡韦可明显降低肝肾阴

5 4 临床肝胆病杂志第 4卷第 期 年 月 JC Hp V 4N D 虚型慢性乙型肝炎患者 HBVDNA和 ALT水平 提高 HB Ag 阴转率 HB Ag 抗 HB血清转换率 有利于抑制病毒复制 安络化纤丸 由地黄 三七 水蛭 僵蚕 地龙 白术 郁金 牛黄 瓦楞子 牡丹皮 大黄 生麦芽 鸡内金 水牛角浓缩 减轻肝脏炎症反应 同时能缩短抗病毒药物的疗程 粉组成 功能主治健脾养肝 凉血活血 软坚散结 用于慢性乙 推荐意见 杞菊地黄丸适用于肝肾阴虚型慢性乙型肝炎 具 型肝炎 乙型肝炎后早 中期肝硬化 表现为肝脾两虚 瘀热互 有较好抗 HBV和抗肝纤维化作用 Ⅰ 结证候者 临床研究表明 ①安络化纤丸联合恩替卡韦治疗慢 4 4 4 瘀血阻络证常用中成药 性乙型肝炎肝纤维化患者 可以显著改善患者肝组织汇管区和 由鳖甲 莪术 赤芍 当归 三七 党 肝小叶内炎症及纤维化 降低患者 HA LN CⅣ等肝纤维化指 参 黄芪 紫河车 冬虫夏草 板蓝根 连翘组成 功能主治软坚 复方鳖甲软肝片 标 改善患者肝脏弹性测量值 ②安络化纤丸联合阿德福韦 散结 化瘀解毒 益气养血 用于慢性肝炎肝纤维化以及早期肝 酯治疗慢性乙型肝炎肝纤维化患者可显著改善肝组织纤维化 硬化属瘀血阻络 气血亏虚 兼热毒未尽证 临床研究 表 积分 降低患者 HA LN CⅣ等肝纤维化指标 明复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦可明显改善慢性乙型肝炎 代 推荐意见 安络化纤丸适用于瘀血阻络型慢性乙型肝炎及 偿期肝硬化的肝功能 肝纤维化 明显优于单用恩替卡韦 其肝硬化 有较好的抗肝纤维化作用 Ⅰ 推荐意见 复方鳖甲软肝片适用于瘀血阻络型慢性乙型肝炎及 4 4 脾肾阳虚证常用中成药 其肝硬化 具有较好抗肝纤维化作用 选择性推荐 Ⅰ 扶正化瘀胶囊 由丹参 发酵虫草菌粉 桃仁 松花 金匮肾气丸 由地黄 山药 山茱萸 酒炙 茯苓 牡 丹皮 泽泻 桂枝 附子 制 牛膝 去头 车前子 盐炙 组成 粉 绞股蓝 五味子 制 组成 功能主治活血祛瘀 益精养肝 功能主治温补肾阳 化气行水 用于肾虚水肿 腰膝酸软 小便 用于乙型肝炎肝纤维化属 瘀血阻络 肝肾不足 证者 临床 不利 畏寒肢冷 临床研究 表明金匮肾气丸联合阿德福韦 研究 表明恩替卡韦联合扶正化瘀胶囊治疗慢性乙型肝炎 酯治疗慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 能 提 高 患 者 ALT AS T复 常 率 和 肝纤维化具有较好的临床效果 HBVDNA阴转率 推荐意见 扶正化瘀胶囊适用于瘀血阻络型乙型肝炎肝纤 推荐意见 4 金匮肾气丸适用于脾肾阳虚型慢性乙型肝炎 有 维化患者 症见胁下痞块 胁肋疼痛者 有较好的抗肝纤维化作 较好抗 HBV作用 Ⅰ 用 Ⅰ 推荐意见 中成药临床应用需遵循中医辨证论治原则 以提 鳖甲煎丸 由鳖甲胶 阿胶 蜂房 炒 鼠妇虫 土鳖 虫 蜣螂 硝石 精制 柴胡 黄芩 半夏 制 丹参 干姜 厚朴 姜制 桂枝 白芍 炒 射干 桃仁 牡丹皮 大黄 凌霄花 葶 高临床疗效 减少药物不良反应 V 推荐使用 4 中西医结合治疗 中西医结合治疗是近二十年来临床常用治疗方案 十一 苈子 石韦 瞿麦等组成 功能主治活血化瘀 软坚散结 用于 五 十二五 国家传染病重大科技专项临床研究结果表明 胁下 块者 临床研究 表明鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗 Ag和 HB Ag阴转率或血清 中西药联用较单用西药可提高 HB 慢性乙型肝炎肝纤维化患者 能够促进肝功能恢复 提高机体细 转换率 HBVDNA阴转率 也可明显改善肝脏炎症和纤维化 胞免疫功能 改善血清肝纤维化指标 肝脏组织病理学显示肝纤 所用中药方剂或中成药可供临床辨证使用 V 维化组织增生程度显著减轻 疗效显著优于单用恩替卡韦组 4 中药联合拉米夫定 一项多中心随机双盲对照试验将 推荐意见 鳖甲煎丸对气滞血淤型慢性乙型肝炎及其肝硬 例慢性乙型肝炎患者随机分为试验组和对照组 试验组给 化的胁肋胀痛或刺痛效果较好 有较好的抗肝纤维化作用 予双虎清肝颗粒和乙型肝炎益气解郁颗粒联合拉米夫定治疗 Ⅰ 对照组给予中药安慰剂联合拉米夫定治疗 疗程均为 4 周 4 大黄蛰虫丸 由熟大黄 土鳖虫 炒 水蛭 制 虻 虫 去翅足 炒 蛴螬 炒 干漆 煅 桃仁 苦杏仁 炒 黄 试验组 HB Ag血清学转换率优于对照组 v 4 P Ⅰb 芩 地黄 白芍 甘草组成 功能主治活血破瘀 通经消痞 用于 苦参素联合拉米夫定治疗慢性乙型肝 多项 RCT研究证实 瘀血内停 腹部肿块 肌肤甲错 目眶黯黑 潮热羸瘦 经闭不行 炎 其 ALT复常率为 4 治疗后 4周 其 HBVDNA阴 等症 临床研究表明 ①大黄蛰虫联合恩替卡韦或拉米夫定或 转率为 4 4 治疗后 4 周 联合治疗组 HB Ag阴转 阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎肝硬化患者 可以显著改善患者 率为 4 HB Ag血清学转换率为 4 4 均 肝功能和肝纤维化指标 提高患者生活质量 疗效优于单用 选择性推荐 优于单用拉米夫定组 Ⅰb 组 4 ②大黄蛰虫丸联合聚乙二醇干扰素 α 治疗慢性 4 中药联合阿德福韦酯 乙型肝炎肝纤维化患者可显著改善患者的 HA 层黏连蛋白 乙型肝炎的 M 分析 发现联合治疗组 HBVDNA复常率为 LN PⅢP Ⅳ型胶原 CⅣ 等肝纤维化指标 提高抗肝纤维 4 且 AS T TB 改善情 况 均 优 于 单 用 组 P 化的作用 研究采用的中药包括蛇草汤 组成为白花蛇舌草 丹 中药联合阿德福韦酯治疗慢性 推荐意见 大黄蛰虫丸适用于瘀血阻络型慢性乙型肝炎及 参 半枝莲 郁金 木香 五味子 生麦芽 吴茱萸 茵陈 垂盆草 其肝硬化 有较好的抗肝纤维化作用 Ⅰ 虎杖 乌贼骨 香附 茯苓 黄芪 加味逍遥散 双虎清肝颗粒

6 中华中医药学会肝胆病专业委员会 等慢性乙型肝炎中医诊疗指南 年版 苦参素 Ⅰ 4 中药联合恩替卡韦 不足 但在改善临床症状及肝功能等方面有一定作用 值得进 十一五 国家传染病科技重大 一步临床研究 V 专项多中心 随 机 双 盲 的 临 床 研 究 4 中 针 对 慢 性 乙 型 肝 炎 疗效评价 ALT在 倍正常值上限 炎症 G者 以中药模拟剂联合 疾病疗效评价 恩替卡韦为对照 应用灵猫方 淫羊藿 生黄芪 猫爪草 丹皮 胡黄连 青皮 联合恩替卡韦治疗一年 HB Ag阴转率显著提 参照中华医学会肝病学分会 感染病学分会发布的 慢性 乙型肝炎防治指南 年版 执行 高 v P 治疗组患者肝脏炎症等级 生化学应答 血清 ALT AS T TB 恢复正常 提高到 P 十二五 G者比例从 病毒学应答 血清 HBVDNA检测不到 PCR法 或低于检 国家传染病科技重大专项多中心随机双盲安慰剂对照临床研 究 以中药模拟剂联合恩替卡韦为对照 应用补肾健脾利湿 方 淫羊藿 生黄芪 炒白术 猫爪草 仙鹤草 升麻 连翘 牡丹 Ag阴性慢性乙型肝炎 皮 青皮 苦参 联合恩替卡韦治疗 HB 测下限 或较基线下降 g 血清学应 答 血 清 HB Ag转 阴 或 HB Ag血 清 学 转 换 或 HB Ag转阴或 HB Ag血清学转换 组织学应答 肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到 疗程 周 HB Ag阴转率显著提高 v P 某一规定值 HB Ag下降 的比例显著提高 4 v 中医证候疗效评价 P 治疗组患者治疗后肝脏炎症和纤维化评分显著改 参照 年 中医病证诊断疗效标准 中华人民共和国 中医药行业标准 以单个症状消失率 好转率 未愈率为 善 Ⅰ 4 4 中药联长效干扰素 M 分析研究 表明聚乙二醇 疗效评判标准 干扰素联 合 中 药 治 疗 在 血 清 HBV DNA清 除 率 4 v 消失率 临床症状 体征消失 4 血清 HB Ag阴转率 4 4 v 和 HB Ag血 好转率 临床症状 体征好转 清学转换率 v 方面疗效明显优于单用聚乙二 未愈率 临床症状 体征无明显改善 指南负责起草单位 中华中医药学会肝胆病专业委员会 中国 醇干扰素 Ⅰ 推荐意见 中药联合西药治疗是我国慢性乙型肝炎治疗的 民族医药学会肝病专业委员会 主要形式 优势互补可提高临床疗效 V 指南起草单位 上海中医药大学附属曙光医院 首都医科大学 推荐意见 中西药联用系统规范的临床研究开展不够 需进 附属北京佑安医院 首都医科大学附属北京中医医院 一步完善研究设计 实施 结果表达的规范性 V 指南指导委员会委员 王灵台 钱英 4 中医其他治法 指南主要起草人 高月求 李秀惠 徐春军 孙学华 周振华 张鑫 黄芪注射液 m 隔日 次 足三里穴注 参与指南起草专家 按姓氏拼音排序 常占杰 车念聪 陈晓蓉 射 次 周 疗程均为 个月 共 个疗程 在中医辨证论治 池晓玲 高锐 管小江 郭朋 过建春 胡建华 扈晓宇 李筠 李丽 内服药的基础上加用此疗法 可改善乏力 纳差 腹胀 睡眠等 李芹 李晓东 李勇 刘华宝 卢秉久 毛德文 孙克伟 王宪波 邢练 临床症状 也可促进 HBVDNA水平下降 V 军 姚树坤 余泽云 张国梁 张明香 张玮 赵文霞 赵学印 4 穴位注射 4 中药穴位敷贴 中药贴剂通过肝俞 足三里穴位敷贴 或者敷脐 每天或隔天 次 疗程为 周以上 在中医辨证论 治内服药的基础上加用此疗法 可明显改善胁痛 腹水等临床 症状 改善肝功能和抑制肝纤维化的进展 V 4 生物信息红外肝病治疗仪 BI LT治疗仪 在中医辨 / #$%& LT治疗仪局部 证论治内服药或中药穴位敷贴基础上 加用 BI 照射肝区 次 m 次 个月为 个疗程 个疗程 可 引证本文 Hp b ysp Cmm fch A 明显改善患者胁痛 腹胀 黄疸 乏力等症状 有助于改善肝功 fch M L vd Sp Cm 能和肝纤维化等指标 V 4 4 中药离子导入 在中医辨证论治内服药基础上 通过 m fch M A fm Th gu f g mf h hp B Hp w h Ch m J JC 导入仪导入中药药液 浸有中药药液的纱布垫放在导入仪电 4 Ch 极板 置于章门 期门 肝腧以适当强度 次 m 次 中华中医药学会肝胆病专业委员会 中国民族医药学会肝病专 个月为 个疗程 可明显改善患者胁痛 腹胀 黄疸 乏力等症 业委员会慢性乙型肝炎中医诊疗指南 年版 J 临床 状 有助于改善肝功能 提高总有效率 V 肝胆病杂志 4 推荐意见 中医药防治慢性乙型肝炎的其他治疗方法包括 针灸 灌肠 穴位敷贴 远红外照射等 虽高级别临床研究证据 本文编辑 朱 晶

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Ó Ñ Ñ Ñ 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会 慢性乙型肝炎防治指南 年更新版 中华实验和临床感染病杂志

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