海南医学 0 年 6 月第卷第期. 诊断标准.. 西医诊断标准... 型糖尿病诊断符合 999 年 WHO 糖尿病诊断标准 : 糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖水平血糖 00 mg/dl (. mmol/l) 或空腹血浆葡萄糖 (FPG) 6 mg/dl (7.0 mmol/l) 或糖耐量试验 (

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葆昌
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1 海南医学 0 年 6 月第卷第期 Hainan Med J, Jun. 0, Vol., No. 论著型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的辨证分型张强朱磊权兴苗杨宏杰郑敏范朝华李昀昊张丹何燕铭.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科上海 007.上海市杨浦区平凉社区卫生服务中心上海 000 摘要目的对型糖尿病合并非酒精型脂肪肝患者进行中医辨证分型为型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者辨证论治提供理论依据方法通过问卷调查方式对 00 例型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者进行中医临床症状采集运用因子分析聚类分析等统计学方法进行总结及频次分析最后总结出型糖尿病合并非酒精型脂肪肝患者的中医证型及各证型所占比例结果型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的中医证型分为肾阴亏虚湿热内蕴痰瘀互结和肝郁气滞四型其所占比例分别为肾阴亏虚型为 % 湿热内蕴型为 % 痰瘀互结型 % 肝郁气滞型 % 结论型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的中医证候可分为肾阴亏虚湿热内蕴痰瘀互结和肝郁气滞型其中以前两证型为主对日后中医临床辨证论治具有一定参考价值关键词型糖尿病非酒精型脂肪肝辨证分型中图分类号 R59 文献标识码 A 文章编号 Syndrome type of type diabetes mellitus combined with non-alcoholic fatty liver disease. ZHANG Qiang, ZHU Lei, QUAN Xing-miao, YANG Hong-jie, ZHENG Min, FAN Chao-hua, LI Yun-hao, ZHANG Dan, HE Yan-ming.. Department of Endocrinology, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 007, CHINA;. Shanghai Yangpu District Pingliang Community Health Service Center, Shanghai 000, CHINA Abstract Objective To analyze the TCM syndrome type of type diabetes mellitus (TDM) with non-al- coholic fatty liver disease (NAFLD), and to provide basis for the diagnosis and treatment of TDM combined with NAFLD. Methods The TCM clinical symptoms of 00 patients of TDM combined with NAFLD were collected by questionnaire, and the frequency of the TCM symptoms were investigated by using factor analysis and cluster analysis. Finally, the TCM syndrome type and syndromes proportion of TDM combined with NAFLD were summarized. Results TCM syndromes of TDM combined with NFLD were divided into Yin deficiency, dampness, phlegm and blood, liver Qi stagnation IV proportion, accounting for %, %, %, %, respectively. Conclusion The TCM syndromes of TDM combined with NAFLD can be divided into Yin deficiency, dampness, phlegm and blood and liver qi stagnation, mainly Yin deficiency, dampness, which provides certain reference value for the future TCM clinical diagnosis and treatment. Key words Type diabetes mellitus (TDM); Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD); Syndrome type 随着经济的发展和生活方式的改变非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的发病率越来越高型糖尿病患者患 NAFLD 的危险性及严重程度均明显增加有研究显示在型糖尿病患者中非酒精性脂肪肝发病率为 %~7% 平均可达 50%左右远远高于普通人群[] 大量的流行病学研究表明 NAFLD 呈全球化流行趋势西方国家普通人群的发病率高达0%~5% [] 上海市成人代谢综合征 (MS) 患者 NAFLD 的发病率为.% [] 型糖尿病患者脂肪肝发病率高达 75% [] 是导致无症状性转氨酶升高的首要病因中医药在治疗型糖尿病与非酒精性脂肪肝中具有疗效好副作用少等特点由于中医药的疗效是建立在辨证论治的基础上的而目前有关型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的中医辨证分型方面的文献甚少故本研究对型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者进行辨证分型以期为日后临床辨证论治提供一定的理论依据资料与方法. 一般资料全部 00 例受试者均来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科 00 年 5 月至 0 年月收治的住院患者及门诊患者基金项目上海高校选拔培养优秀青年教师科研专项基金(编号 szy0067) 通讯作者杨宏杰 yanghongjie96@yahoo.com.cn 77

2 海南医学 0 年 6 月第卷第期. 诊断标准.. 西医诊断标准... 型糖尿病诊断符合 999 年 WHO 糖尿病诊断标准 : 糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖水平血糖 00 mg/dl (. mmol/l) 或空腹血浆葡萄糖 (FPG) 6 mg/dl (7.0 mmol/l) 或糖耐量试验 (OGTT) 中服糖后 h 血糖 00 mg/dl (. mmol/l)... 非酒精性脂肪肝诊断根据 00 年中华医学会肝病学分会定制的非酒精性脂肪肝病诊疗 [5] 指南标准, 凡具备下列第项和第项或第项中任何一项者即可诊断 :() 具备临床诊断标准 ~ 项 : 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周 <0 g, 女性每周 <70 g; 除外病毒性肝炎药物性肝病全胃肠外营养肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病 ; 除原发疾病临床表现外, 可有乏力消化不良肝区隐痛肝脾肿大等非特异性症状及体征 () 肝生物化学检查基本正常 () 影像学表现符合脂肪肝诊断标准 : 肝区近场回声弥漫性增强 ( 强于肾脏和脾脏 ), 远场回声逐渐衰减 ; 肝内管道结构显示不清 ; 肝脏轻至中度肿大, 边缘角圆钝 ; 彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示, 但肝内血管走向正常 ;5 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整凡肝脏超声影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断者均可入选 () 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准.. 中医诊断标准中医证候常见分型 : 根据 997 年由国家技术监督局批准并颁布的中医临床诊疗术语证候部分, 从中医八纲辨证病因与气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证三焦辨证等临床常见证及其定义进行分型, 共计 00 条. 病例选择标准.. 入选标准 () 符合上述型糖尿病诊断标准 ;() 符合上述非酒精性脂肪肝诊断标准 ;() 患者年龄 5 岁.. 排除标准 () 排除型糖尿病自身免疫性疾病型糖尿病酮症或酮症酸中毒期间急性感染急性冠脉综合征和严重糖尿病并发症等患者 ;() 询问病史及血液生化检查后排除病毒性肝炎饮酒药物等因素干扰患者 ;() 排除肝肾功能不全各类肿瘤患者哺乳期妇女妊娠糖尿病患者.. 病例的剔除和脱落凡不符合纳入标准而被误纳入的病例需予剔除 ; 受试者依从性差或特殊生理变化不宜接受检测等, 均为脱落病例统计分析时应结合实际情况处理, 剔除脱落率应确保 <5% 7. 中医证候分型中医症候积分参照 00 年 5 月国家药物监督管理局发布的中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则结合临床实际, 选取种症状, 见表症状身热不扬口渴不饮胸胁痛口腻倦怠乏力脘腹胀满小便黄赤大便干燥夜尿频多多食易饥大便不爽头身困重手足心热腰膝酸软耳鸣恶心呕吐心烦嗳气肢体麻木表中医症状采集表无有症状口苦腰背痛肌肤甲错刺痛拒按喜太息失眠多汗烦躁易怒肢体疼痛头晕小便频多食欲不振神疲懒言健忘大便频多口渴喜饮浮肿小便清长手足畏寒注 : 若患者出现症状记表示, 未出现症状记 0 表示.5 统计学方法统计分析采用 SPSS.0 统计软件进行处理 ; 中医证候采用描述性分析, 证型分析采用因子分析聚类分析等结果. 因子分析因子分析的前提条件是各变量之间须具有相关性, 根据专业知识判断, 本实验的各变量具备此条件通过 KMO and Bartlett's Test 方法进行检验, 结果显示 : 本实验 KMO 统计量为 0.5; Bartlett 的球形度检验得出 :P=0.000<0.0, 说明各变量之间具有相关性除前提条件外, 因子分析对分析的样本量又如下要求, 根据 Gorsuch (9) 的观点, 样本量与变量数的比例应在 5: 以上, 总样本量不得少于 00 基于以上两点判断, 本实验数据符合因子分析要求本研究所采用因子分析法为主成分分析法, 所得结果如下 : 提取公因子特征跟贡献率及公因子数目表结果见表, 从表可知, 按照默认, 特征根值大于.000 可提取出个公因子, 累计贡献率达 0.0% 这与碎石图的结果一致, 见图, 从图可看出, 在前面个成分之后, 特征值之间下降的差别不大 ( 曲线平缓 ), 且他们的值都小于方差最大化旋转后的因子负荷矩阵结果见表无有

3 Hainan Med J, Jun. 0, Vol., No. 海南医学 0 年 6 月第卷第期公因子特征根贡献率 (%) 累积贡献率 (%) 特征根贡献率 (%) 累积贡献率 (%) 特征根贡献率 (%) 累积贡献率 (%) 注 :() 特征根 : 描述因子影响力度的指标, 代表引入该因子后可解释平均多少原始变量的信息 () 贡献率 : 用来描述因子可以解释的变异 ( 方差 ) 占矩阵总变异 ( 总方差 ) 的比例初始特征值提取平方和载入旋转平方和载入图碎石图选出每行中公因子系数最大的值, 则该行的变量属于公因子系数最大的格中所对应的公因子, 如表加黑表示的数值各变量与公因子的汇总对应关系见表从表中可看出各公因子可解释的变量包括 : 公因子 : 多食易饥腰膝酸软口渴喜饮手足心热耳鸣夜尿频多头晕心烦 ; 公因子 : 脘腹胀满头身困重口腻倦怠乏力神疲懒言大便不爽小便黄赤身热不扬 ; 公因子 : 肢体疼痛刺痛拒按肌肤甲错胸胁痛腰背痛头身困重 ; 公因子 : 烦躁易怒口苦胸胁痛 ; 公因子 5: 大便频多, 小便频多 ; 公因子 6: 恶心呕吐 ; 79

4 海南医学 0 年 6 月第卷第期表方差最大化旋转后的因子负荷矩阵变量身热不扬口渴不饮胸胁痛口腻倦怠乏力脘腹胀满小便黄赤大便干燥夜尿频多多食易饥大便不爽头身困重手足心热腰膝酸软耳鸣恶心呕吐心烦嗳气肢体麻木口苦腰背痛肌肤甲错刺痛拒按喜太息失眠多汗烦躁易怒肢体疼痛头晕小便频多食欲不振神疲懒言健忘大便频多口渴喜饮浮肿小便清长手足畏寒注 : 提取方法 : 主成分分析法旋转法 : 具有 Kaiser 标准化的正交旋转法因子负荷 : 描述因子和各个变量间的密切程度数值越大则该因子对当前变量的影响程度越大此表中的因子负荷值反映了各变量的信息被该列公因子提取的比例, 为变量的分类, 即公因子的组成提供依据公因子 7: 喜太息 ; 公因子 : 浮肿通过因子分析的降维, 现已解决众多变量中的共线性问题, 已将具有共同变异特征的变量转换为各自变异性较为独立的个潜在变量, 即个公因子故要解决的问题现已从对个症状的分类, 转换成对个公因子的分类 70 表各变量所属公因子表变量大便频多口渴喜饮胸胁痛口腻倦怠乏力脘腹胀满夜尿频多多食易饥大便不爽头身困重手足心热腰膝酸软耳鸣恶心呕吐心烦嗳气肢体麻木口苦腰背痛肌肤甲错刺痛拒按喜太息失眠多汗烦躁易怒肢体疼痛头晕小便频多食欲不振神疲懒言健忘浮肿小便清长手足畏寒身热不扬口渴不饮小便黄赤大便干燥最大公因子系数所属公因子序号聚类分析对因子分析所得个公因子再进行系统聚类中的 R 型聚类, 采取欧式距离测量, 获得树状图, 从而确定证型分布, 见图如下分析下图可知, 当欧式距离为 5 时, 主要分为四类 : 第一类 : 含公因子, 包括变量 : 烦躁易怒口苦胸胁痛 ; 第二类 : 含公因子, 包括变量 : 肢体疼痛刺痛拒按肌肤甲错胸胁痛腰背痛头身困重 ; 第三类 : 含公因子 6, 包括变量 : 脘腹胀满头身困重口腻倦怠乏力神疲懒言大便不爽小便黄赤身热不扬恶心呕吐 ; 第四类 : 含公因子 7 5, 包括变量 : 多食易饥腰

5 Hainan Med J, Jun. 0, Vol., No. 海南医学 0 年 6 月第卷第期图树状图膝酸软口渴喜饮手足心热耳鸣夜尿频多头晕心烦喜太息浮肿. 中医证型总结根据 997 年由国家技术监督局批准并颁布的中医临床诊疗术语证候部分, 结合专业知识判断, 参照因子分析及聚类分析结果, 可将型糖尿病合并非酒精性脂肪肝分为以下四个中医证型 : 肝郁气滞 ( 对应第一类 ) 湿热内蕴 ( 对应第二类 ) 痰瘀互结 ( 对应第三类 ) 肾阴亏虚 ( 对应第四类 ), 各证型对应的病例数及所占比例见表 5 和图表 5 00 例样本的分组情况项目证型例数第一类肝郁气滞第二类湿热内蕴证 66 第三类痰瘀互结第四类肾阴亏虚证 67 图 00 例样本证型分布图讨论型糖尿病与非酒精性脂肪肝共同发病率较高, 但对中医分型文献甚少, 本研究对 00 例型糖尿病合并非酒精性脂肪肝组患者进行中医症状采集, 通过因子分析聚类分析等统计学方法, 结果得出主要分为四型 : 肝郁气滞型 (%) 湿热内蕴型 (%) 痰瘀互结型 (%) 肾阴亏虚型 (%) 在临床治疗中, 脂肪肝的辨证分型尚不明确, [6] 李少东等通过对脂肪肝证型出现的频率和病例数的构成比将 5 篇文献进行分析, 认为脂肪肝分型可分为肝郁脾虚湿热内蕴气滞血瘀肝肾亏虚四 [7] 种杨晋原则将脂肪肝分为五型 : 肝郁脾虚兼气滞血瘀湿热痰浊痰湿阻络兼痰热上扰气血瘀滞和肝肾阴虚型近代医家认为, 脂肪肝的产生与湿热痰浊气滞血瘀有关, 以湿痰瘀阻互结痹阻肝脏脉络为主要病机, 其病变部位在肝, 涉及到脾 ( 胃 ) 肾 [] 本研究结果与既往医家对脂肪肝的中医辨证分型大致相符, 病变部位主要涉及肝脾肾素问经脉别论曰 : 饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱水精四布, 五经并行指出脾为后天之本, 主水谷运化, 输布精微, 生成和推动膏脂的运化型糖尿病与非酒精性脂肪肝二病, 多由饱食肥甘厚味, 损伤脾胃, 脾失健运, 聚湿成痰, 胃纳无力, 水谷精微壅滞于中焦, 脾失健运, 物不正化, 反致水湿内停, 痰湿凝聚, 日久蕴积化热, 消渴乃生 ; 痰浊瘀阻, 血行不畅, 脉络壅滞, 痰浊与气血搏结于肝, 则肝癖则发本课题结果显示, 湿热内蕴型与痰瘀互结型可占总证型三分之二左右, 可从脾辨证过程中, 看出脾 ( 胃 ) 受损, 可致湿痰内生, 是导致消渴与肝癖同时发病血证论曰 : 木之性主于疏泄, 食气人胃, 全赖肝木之气以疏泄之, 而水谷乃化清周学海读医随笔记载 : 凡脏腑十二经之气化, 皆必得肝胆之气化以鼓舞之, 始能调畅而不病故而可见, 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝之为病, 必关乎于肝脏肝为刚木之脏, 其性曲直, 体阴用阳, 主疏泄, 调畅气机, 推动水谷代谢, 肝失疏泄, 水谷津液运行不畅, 脂浊痰湿内生, 故消渴病肝癖皆可发 ; 肝失调达, 气机不利, 阻于胁络, 脾胃失和, 纳运失司, 痰湿蕴藉, 或致肺之肃降失司, 脾之健运无度, 肾之开阖不利, 三焦壅塞, 水湿内停, 聚而生痰, 痰湿壅肝, 消渴与肝癖同而发病 ; 肝主藏血, 血随气行, 情志失常, 郁而伤肝, 气机凝滞, 不可载水上行, 瘀血内生, 痰瘀相结, 痹阻肝之血络, 则可产生消渴肝癖因此可见, 型糖尿病与非酒精性脂肪肝同病, 在于痰瘀湿滞四者之间的相互影响正如本课题 7

6 海南医学 0 年 6 月第卷第期中医辨证分型结果显示湿热内蕴痰瘀互结二型较本就其个体差异应根据脏腑柔弱及病程变化不同为多见综合分析病机的产生辨证施治有效的改善型糖景岳全书载五脏之伤穷必及肾认为各脏腑病变以肾虚为本或久病伤肾本虚则病甚近代医家多以益肾之品固本培元分别用于型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的发生和发展统计结果可能与样本数量辨证依据等多方面因有关故分型结果可能有所偏差例如少部分证 [9] 尿病与脂肪肝的治疗疗效甚微如陈国新利用属肝郁气滞型患者出现胁肋部疼痛刺痛拒按等血滋补肝肾的传统方六味地黄丸治疗脂肪肝 6 例瘀症状多为情志失常气郁伤肝血不能随气而行总有效率达 9% 提示采用滋补肝肾之法治疗脂瘀血则可内生结果有待于更大样本量的研究进一肪肝可有效抑制脂肪在肝脏内沉积进而改善和调节神经内分泌功能张惠 [] 对 60 例消渴患者予步验证参考文献中药补肾消渴方口服个月以上可有效降低糖化 [] Kelley DE, McKolanis TM, Hegazi RA, et al. Fatty liver in type 血红蛋白和空腹血糖避免西药治疗消渴低血糖 diabetes mellitus: relation to regional adiposity, fatty acids, and insu- 症的发生 lin resistance [J]. Am J Physiol Endocrinol Metab, 00, 5(): 肾为封藏之本主藏精肾气对各脏腑组织起着滋养濡润温煦气化的作用促进生命的生长与发 [] Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, et al. Nonalcoholic fatty liv- 育肾者主水司二便开阖肾精亏虚开阖不利故 er, steatohepatitis, and the metabolic syndrome [J]. Hepatology, 见小便频数久而发为消渴或因肾精不足筋脉失养肝失调达脉络瘀阻肝癖另生肝肾同源肾阳不足少火之气不足不可鼓动肝之疏泄津液输布失 00, 7(): [] 范建高, 李新建, 朱军, 等. 上海市成人代谢综合征与脂肪肝关系分析[J]. 中华内分泌代谢杂志, 005, (): 06. [] Hanley AJ, Williams K, Festa A, et al. Elevations in markers of liver 常痰气内结消渴肝癖内生肾阴不足水不涵木 injury and risk of type diabetes: the insulin resistance atherosclero- 虚火内燔痰浊蕴肝或阴虚致虚火内生日久阴损及 sis study [J]. Diabetes, 00, 5(0): 6-6. 阳消渴肝癖共同发病就其本质而言消渴肝癖同病核心在于肾阴亏虚肝郁气滞久病又可致瘀血内生因此不难解释肾阴亏虚证组例数占总比例的 % 通过对型糖尿病合并非酒精性脂肪肝五脏辨病机我们不难发现性糖尿病合并非酒精性脂肪肝病机以湿热内蕴肾阴亏虚痰瘀互结肝郁气滞为主与肝脾肾三脏密切相关在日后的临床治疗中可以清热祛湿养阴滋肾祛痰化瘀疏肝理气为主要治疗法则可以滋肝补肾类药物固两病之根 7 [5] 中华医学会肝脏学分会脂肪肝和酒精肝病学组. 非酒精性脂肪肝诊断标准[J]. 中华肝脏病杂志, 00, l(): 7. [6] 李少东, 李红山, 冯琴, 等. 脂肪肝中医证型分类的文献分析[J]. 中西医结合肝病杂志, 006, 6(): [7] 杨晋原. 脂肪肝中医辨治五法[J]. 山西中医学院学报, 006, 7(): -5. [] 王丽萍, 洪佳漩. 肪肝中医临床特点探讨[J]. 浙江中西医结合杂志, 000, 0(5): 5-6 [9] 陈国新. 六味地黄丸加味治疗脂肪肝 6 例[J]. 陕西中医, 00, 5 (9): (收稿日期 0-0-0)

57 mainly qi deficiency and yin deficiency. The most common syndrome types are kidney qi deficiency dual deficiency of qi and yin and kidney yin defic

57 mainly qi deficiency and yin deficiency. The most common syndrome types are kidney qi deficiency dual deficiency of qi and yin and kidney yin defic 36 1 2013 1 56 Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine Vol. 36 No. 1 Jan. 2013 * ( 北京中医药大学东直门医院北京 100700) # 204 63. 73% 91. 67% 74. 51% 25 2 3 4 11 3 Z 1 Z 2 Z 3 70.

海南医学 0 年 6 月第 卷第 期. 诊断标准.. 西医诊断标准... 型糖尿病诊断符合 999 年 WHO 糖尿病诊断标准 : 糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖水平血糖 00 mg/dl (. mmol/l) 或空腹血浆葡萄糖 (FPG) 6 mg/dl (7.0 mmol/l) 或糖耐量试验 (

海南医学 0 年 6 月第卷第期. 诊断标准.. 西医诊断标准... 型糖尿病诊断符合 999 年 WHO 糖尿病诊断标准 : 糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖水平血糖 00 mg/dl (. mmol/l) 或空腹血浆葡萄糖 (FPG) 6 mg/dl (7.0 mmol/l) 或糖耐量试验 (