1 掌握等渗性缺水低钾血症高钾血症代谢性酸中毒的概念临床表现处理原则及护理 2 熟悉外科体液失衡病人的有关检查 3 了解高渗性缺水低渗性缺水水中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒的概念临床表现处理原则及护理正常情况下水钠的动态变化可维持渗透压的平衡, 当水和钠的

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恒蔡
4 years ago
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1 掌握等渗性缺水低钾血症高钾血症代谢性酸中毒的概念临床表现处理原则及护理 2 熟悉外科体液失衡病人的有关检查 3 了解高渗性缺水低渗性缺水水中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒的概念临床表现处理原则及护理正常情况下水钠的动态变化可维持渗透压的平衡, 当水和钠的摄取或排出出现异常时则

1 1 掌握等渗性缺水低钾血症高钾血症代谢性酸中毒的概念临床表现处理原则及护理 2 熟悉外科体液失衡病人的有关检查 3 了解高渗性缺水低渗性缺水水中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒的概念临床表现处理原则及护理正常情况下水钠的动态变化可维持渗透压的平衡, 当水和钠的摄取或排出出现异常时则导致体液平衡失调水和钠的平衡失调主要有体液容量不足 ( 等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水 ) 和体液容量过多 1. 等渗性缺水 (isotonic dehydration) 水和钠成比例丧失, 血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围 ; 因细胞外液量迅速减少, 故又称急性缺水或混合性缺水, 为外科病人最常见的缺水类型

2. 低渗性缺水 (hypotonic dehydration) 系水和钠同时丢失, 但失水少于失钠, 血清钠低于 135mmol/L, 细胞外液呈低渗状态, 又称慢性或继发性缺水 3. 高渗性缺水 (hypertonic dehydration) 水和钠同时缺失, 但失水多于失钠, 血清钠高于正常范围, 细胞外液呈高渗状态, 又称原发性缺水 4.

2 2. 低渗性缺水 (hypotonic dehydration) 系水和钠同时丢失, 但失水少于失钠, 血清钠低于 135mmol/L, 细胞外液呈低渗状态, 又称慢性或继发性缺水 3. 高渗性缺水 (hypertonic dehydration) 水和钠同时缺失, 但失水多于失钠, 血清钠高于正常范围, 细胞外液呈高渗状态, 又称原发性缺水 4. 水中毒 (water intoxication) 总入水量超过排出量, 水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多, 又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症较少见 1. 等渗性缺水病人出现恶心呕吐厌食口唇干燥眼窝凹陷皮肤弹性降低和少尿等症状, 但不口渴当短期内体液丧失达体重的 5% 时, 可表现为心率加快脉搏减弱血压不稳定或降低肢端湿冷和组织灌注不良等血容量不足的症状 ; 当体液继续丧失达体重的 6%~7% 时, 休克表现明显, 常伴代谢性酸中毒 ; 若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水, 可并发代谢性碱中毒 2. 低渗性缺水等渗性缺水体液容量变化 (1) 轻度缺钠 : 血清钠为 130mmol/L 左右, 感疲乏头晕软弱无力 ; 尿中 Na+ 含量

高渗性缺水 (1) 轻度缺水 : 缺水量占体重的 2%~4% 除口渴外, 无其他临床症状 (2) 中度缺水 : 缺水量占体重的 4%~6%, 除极度口渴外, 常伴烦躁乏力皮肤弹性差眼窝凹陷尿少和尿比重增高 (3) 重度缺水 :

3 减少 (2) 中度缺钠 : 血清钠为 120mmol/L 左右, 除上述临床表现外, 还伴恶心呕吐, 脉搏细速视物模糊血压不稳定或下降脉压变小 ; 浅静脉瘪陷, 站立性晕厥尿量减少, 尿中几乎不含钠和氯 (3) 重度缺钠 : 血清钠低于 110mmol/L, 常伴休克 ; 病人神志不清, 四肢发凉甚至意识模糊木僵惊厥或昏迷 ; 肌痉挛性抽痛, 腱反射减弱或消失, 可出现阳性病理体征 3. 高渗性缺水 (1) 轻度缺水 : 缺水量占体重的 2%~4% 除口渴外, 无其他临床症状 (2) 中度缺水 : 缺水量占体重的 4%~6%, 除极度口渴外, 常伴烦躁乏力皮肤弹性差眼窝凹陷尿少和尿比重增高 (3) 重度缺水 : 缺水量大于体重的 6%, 除上述症状外, 可出现躁狂幻觉谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现高渗性缺水体液容量变化 4. 水中毒 (1) 急性水中毒 : 起病急 ; 因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高, 引起神经精神症状, 如 : 头痛躁动谵妄惊厥甚至昏迷, 严重者可发生脑疝, 并出现相应的症状和

4 体征 (2) 慢性水中毒 : 在原发病的基础上逐渐呈现体重增加软弱无力呕吐嗜睡泪液和涎液增多等现象, 一般无凹陷性水肿 1. 等渗性缺水实验室检查可见红细胞计数血红蛋白和血细胞比容均明显增高的血液浓缩现象血清 Na+ Cl- 等含量一般无明显降低尿比重增高动脉血气分析可判别是否同时伴有酸 ( 碱 ) 中毒 2. 低渗性缺水尿比重 <1.010, 尿 Na+ Cl- 含量常明显减少血清钠 <135mmol/L 红细胞计数血红蛋白量血细胞比容及血尿素氮值均有增高 3. 高渗性缺水尿比重增高红细胞计数血红蛋白量血细胞比容轻度升高血清钠 >150mmol/L 4. 水中毒血红细胞计数血红蛋白量血细胞比容血浆蛋白量均降低血浆渗透压降低, 以及红细胞平均容积增加和平均血红蛋白浓度降低, 提示细胞内外液量均增加 1. 去除病因 2. 根据失衡的类型作相应处理 (1) 等渗性缺水 : 一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量, 常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液

5 (2) 低渗性缺水 : 静脉输注高渗盐水或含盐溶液 (3) 高渗性缺水 : 鼓励病人饮水及经静脉补充非电解质溶液, 如 5% 葡萄糖溶液或 0.45% 的低渗盐水 (4) 水中毒 : 轻者只需限制水摄入, 严重者除严禁水摄入外, 静脉输注高渗盐水, 并给予脱水治疗 1. 遵医嘱治疗原发病 2. 遵医嘱注补液, 纠正体液容量不足 (1) 补液种类 : 遵医嘱给予等渗溶液, 以纠正细胞外液量的不足, 并适当补充钾盐 (2) 补液量 : 包括三个部分, 即生理需要量已经损失量和继续损失量 1) 生理需要量 : 一般成人日需要水分 2 000~2 500 ml, 氯化钠 4~5 g, 氯化钾 3~4 g, 葡萄糖 100~150 g 以上故可补给 :5% 葡萄糖生理盐水 500~1 000 ml 5%~10% 葡萄糖溶液 ml

6 酌情补给 10% 氯化钾 20~30 ml 2) 已经损失量 : 或称累积失衡量, 根据缺水或缺钠的程度估计失水量或失钠量, 一般将估计量分两日补足 3) 继续损失量 : 或称额外损失量, 原则是丢多少补多少通常安排在次日补给 (3) 补液原则 1 先晶后胶, 即应先输注晶体液, 后输注胶体液 2 先盐后糖, 即先输注盐水, 后输注葡萄糖水 3 先快后慢, 即输液速度应先快后慢, 将补液总量分次完成 4 见尿补钾, 即每小时尿量大于 30 ml 时才能经静脉补钾 3. 纠正体液量过多 :1 严格控制水的摄入量, 每日限制摄水量在 700~1 000ml 以下 2 对重症水中毒者遵医嘱给予高渗溶液, 如 3%~5% 氯化钠溶液和利尿剂, 如呋塞米等 ; 同时注意观察病情的动态变化和尿量 3 对需经透析治疗以排除体内过多水分的病人予以透析护理 4. 病情观察密切观察生命体征神志和感觉情况尿量皮肤黏膜状况周围静脉充盈情况, 记录 24 小时出入量, 并了解血常规血气分析血清电解质等实验室检查结果, 必要时监测中心静脉压 (central venous pressure,cvp) 钾的代谢失调包括低钾血症 (hypokalemia) 和高钾血症 (hyperkalemia), 外科临床中以前者多见低钾血症是血清钾浓度低于 3.5mmol/L; 高钾血症是血清钾浓度大于 5.5mmol/L

7 ( 一 ) 低钾血症 1. 肌无力为最早的临床表现, 一般先出现四肢肌软弱无力 ; 后延及呼吸肌和躯干肌, 可出现吞咽困难甚至食物或饮水呛入呼吸道 ; 累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息 ; 严重者可有腱反射减弱消失或软瘫 2. 消化道功能障碍胃肠道蠕动缓慢, 有恶心呕吐腹胀和肠麻痹等症 3. 心脏功能异常主要为传导阻滞和节律异常代谢性碱中毒 ( 二 ) 高钾血症表现为神志淡漠感觉异常乏力四肢软瘫腹胀和腹泻等 ; 严重者有微循环障碍的表现, 如皮肤苍白湿冷青紫, 低血压等 ; 亦可有心动过缓心律不齐, 甚全心跳骤停 ( 一 ) 低钾血症波 1. 血清钾 <3.5mmol/L 2. 典型心电图改变为早期 T 波降低变平或倒置, 随后出现 ST 段降低 QT 延长和 U

8 血清钾心电图改变 ST 段压低双向 T 波 U 波低钾血症心电图改变 ( 二 ) 高钾血症 1. 血清钾 >5.5mmol/L 2. 血清钾大于 7mmol/L 者, 几乎都有异常心电图的表现即早期 T 波高而尖和 QT 间期延长, 随后出现 QRS 波增宽和 PR 间期延长高尖 T 波长 PR 间期 QRS 波增宽高尖 T 波高钾血症心电图改变 ( 一 ) 低钾血症划寻找和去除引起低钾血症的原因, 减少或中止钾的继续丧失 ; 根据缺钾的程度制定补钾计

排钾 1 口服聚磺苯乙烯钠 ( 降钾树脂 ), 以从消化道带走钾 2 透析疗法, 可采用血液透析或腹膜透析, 是降低血钾最有效的方法 1.

9 ( 二 ) 高钾血症 1. 去除诱发高血钾的原因 2. 禁钾停止使用一切含钾药物和食物 3. 抗钾心律失常者, 使用 10% 葡萄糖酸钙静脉推注 4. 转钾静脉注射乳酸钠或碳酸氢钠, 或静脉输注高渗葡萄糖及胰岛素 5. 排钾 1 口服聚磺苯乙烯钠 ( 降钾树脂 ), 以从消化道带走钾 2 透析疗法, 可采用血液透析或腹膜透析, 是降低血钾最有效的方法 1. 补钾的护理 (1) 口服补钾 : 能口服者, 遵医嘱给予钾制剂 ( 常用 10% 氯化钾 ) 分次口服可嘱病人用水或果汁充分稀释后服用, 或饭后服用或与饭同吃, 不可含化咀嚼或干咽 ; 指导病人摄取含钾丰富的食品 (2) 静脉补钾 : 应注意浓度速度用量等要求 1 掌握总量, 一般每日补钾 40~

10 80mmmol, 相当于氯化钾 3~6g;2 控制浓度, 每升液体含钾量不超过 40mmol( 相当于氯化钾 3g);3 限定速度, 输注含钾溶液每小时不超过 20mmol( 相当于含 0.3% 氯化钾溶液 500ml);4 尿畅补钾, 成人尿量超过每小时 40ml 后, 才可输注含钾溶液 2. 降钾的护理遵医嘱实施降钾措施静脉使用葡萄糖酸钙时可出现全身发热, 静注过快可产生恶心呕吐心律失常甚至心跳停止, 若出现外渗应及时处理, 以免局部组织坏死聚磺苯乙烯钠 ( 降钾树脂 ) 可有恶心呕吐胃痛便秘食欲不振心律失常肌无力等不良反应 3. 监测病人的血钾情况心率心律心电图以及意识状况, 及时发现并发症发生 1. 代谢性酸碱平衡紊乱 1 代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) 体内酸性物质积聚或产生过多, 或 [HCO3-] 丢失过多 ;2 代谢性碱中毒 (metabolic alkalosis): 为体内 H+ 丢失或 [HCO3-] 增多 2. 呼吸性酸碱平衡紊乱 1 呼吸性酸中毒 (respiratory acidosis): 指肺泡通气及换气功能减弱, 不能充分排出体内生成的 CO2, 致血液中 PaCO2 增高引起的高碳酸血症 ;2 呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis): 是由于肺泡通气过度体内 CO2 排出过多, 致 PaCO2 降低而引起的低碳酸血症

11 1. 代谢性酸中毒较典型的症状为呼吸深而快, 呼出气体有酮味 ; 病人面色潮红心率加快血压偏低 ; 严重者可昏迷神志不清, 伴对称性肌张力腱反射减弱或消失 ; 病人往往伴有不同程度的缺水症状由于代谢性酸中毒可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性, 故病人易发生休克心律不齐和急性肾功能不全尿液检查一般呈酸性反应 2. 代谢性碱中毒轻者常无明显表现, 且易被原发病的症状如呕吐等掩盖有时可有呼吸变浅变慢或有精神方面的异常严重者可因脑或其他器官代谢障碍而出现昏迷 3. 呼吸性酸中毒主要表现为 :1 胸闷气促和呼吸困难等, 因缺氧病人可出现发绀和头痛严重者可伴血压下降谵妄昏迷等 2 持续性头痛, 严重脑缺氧可致脑水肿脑疝, 甚至呼吸骤停 3 突发性心室纤颤 4. 呼吸性碱中毒多无明显症状, 部分可有呼吸急促的表现急性呼吸性碱中毒病人有眩晕手足和口周麻木及针刺感肌震颤手足抽搐及 Trousseau 征阳性, 常伴心率加快 1. 代谢性酸中毒代偿期血 ph [HCO3-] 和 PaCO2 有一定程度降低 ; 失代偿期血 ph 和 [HCO3-] 明显下降,PaCO2 正常 ; 可伴有血清钾的升高 2. 代谢性碱中毒代偿期血 ph 可基本正常 [HCO3-] 有一定程度增高 ; 失代偿期血 ph 和 [HCO3-] 明显增高,PaCO2 正常 ; 可伴有血清钾和氯的降低 3. 呼吸性酸中毒血 ph 降低 PaCO2 增高, 血浆 [HCO3-] 正常 4. 呼吸性碱中毒血 ph 增高 PaCO2 和 [HCO3-] 下降

12 1. 代谢性酸中毒积极处理原发病和消除诱因, 逐步纠正代谢性酸中毒血浆 [HCO3-] 为 16~18mmol/L 者, 经消除病因和补液纠正缺水后, 基本无需碱剂治疗血浆 [HCO3-] 低于 l0mmol/l 者, 需立即输液和用碱剂治疗 2. 代谢性碱中毒碱中毒的纠正不宜过于迅速, 一般不要求完全纠正, 关键在于解除病因 3. 呼吸性酸中毒积极治疗原发疾病和改善通气功能, 必要时行气管插管或气管切开 4. 呼吸性碱中毒在治疗原发疾病的同时对症治疗为提高 PaCO2, 呼吸时可用纸袋罩住口鼻以减少 CO2 的呼出, 或吸入含 5%CO2 的氧气同时应注意及时纠正电解质紊乱 1. 病情观察与监测定时测量并记录病人的生命体征记录 24 小时出入量和意识变化治疗期间密切监测病人血液及尿液中电解质的变化评估病人的酸碱失衡纠正情况, 避免矫正过度 2. 药物治疗的护理 (1) 纠正酸中毒药物治疗的护理 : 注意不可过提高 HCO3-, 以免发生低钙血症低钾血症 5% NaHCO3 是高渗液, 过快输入可导致高钠血症使用氨丁三醇时注意量及速度, 大量快速滴注可引起呼吸抑制低血压低血糖低血钙等, 且因对组织刺激大, 可致血栓性静脉炎, 同时因生成碳酸氢盐, 经肾排出可加重肾脏负担, 应给予重视 (2) 纠正碱中毒药物治疗的护理 : 稀盐酸溶液需经中心静脉滴入, 宜慢 ; 服用氯化胺有胃肠道刺激症状, 宜用水溶解后服用 3. 长期二氧化碳滞留又伴有慢性阻塞性肺疾病者应低流量吸氧, 由于高浓度吸氧可减

弱呼吸中枢对缺氧的敏感性, 使呼吸更抑制, 故吸入的氧浓度不可过高等渗性缺水概念 : 水和钠成比例丧失, 血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围 ; 因细胞外液量迅速减少, 故又称急性缺水或混合性缺水是外科病人最常见的缺水类型临床表现 : 病人既有缺水表现也有缺钠表现, 出现恶心呕吐厌食口唇干燥眼窝凹陷皮肤弹性降低和少尿等症状, 但不口渴处理原则 : 以补充等渗性溶液为主,

13 弱呼吸中枢对缺氧的敏感性, 使呼吸更抑制, 故吸入的氧浓度不可过高等渗性缺水概念 : 水和钠成比例丧失, 血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围 ; 因细胞外液量迅速减少, 故又称急性缺水或混合性缺水是外科病人最常见的缺水类型临床表现 : 病人既有缺水表现也有缺钠表现, 出现恶心呕吐厌食口唇干燥眼窝凹陷皮肤弹性降低和少尿等症状, 但不口渴处理原则 : 以补充等渗性溶液为主, 首选平衡盐溶液护理 : 重点做好补液的护理手术是首选的治疗方法, 辅以化疗放疗及免疫治疗等以提高疗效术前重点在于改善全身状况, 适应手术 ; 术后重点在于引流管的护理及并发症的观察和护理低钾血症概念 : 指血清钾小于 3.5mmol/L 临床表现 : 肌无力为早期表现, 消化道功能障碍心脏功能异常, 可合并酸碱失衡处理原则 : 治疗以补钾为主护理 : 注意口服补钾及补钾的护理代谢性酸中毒概念 : 体内酸性物质积聚或产生过多, 或 [HCO3-] 丢失过多临床表现 : 呼吸深快是病人最突出的表现, 病人面色潮红心率加快血压偏低 ; 严重者可昏迷神志不清, 伴对称性肌张力腱反射减弱或消失 ; 病人往往伴有不同程度的缺水症状处理原则 : 重症代谢性酸中毒病人需要输注碱性溶液护理 : 应注意使用碱性溶液时的护理

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