Body fluid homeostasis

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侗似宋
7 years ago
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1 水电解质代谢紊乱 Water and electrolyte disorders

2 Body fluid homeostasis

3 Content of body fluid Distribution of body fluid Components of body fluid Body fluid balance and its regulation

4 Distribution of body water(adult adult male) fluid of bone & dense CT Intracellular fluid 40% Interstitial fluid 15% transcellular fluid plasma 5% lymph 年龄性别胖瘦 Extracellular fluid

5 Hydrostatic pressure & Osmotic pressure 1.. 静水压相邻的两个体液腔隙, 由于压力不同, 水必然从压力高的腔隙向压力低的腔隙转移, 这种促使水转移的压力叫做静水压压力高 H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O 静水压 H 2 O 压力低 H 2 O H 2 O 2.. 渗透压如果相邻两个体液腔隙的静水压相等, 而体液中溶质的浓度不同, 那么水将由溶质浓度低 ( 渗透压低 ) 的腔隙向溶质浓度高 ( 渗透压高 ) 的腔隙转移, 这种现象称为渗透推动渗透的力称为渗透压渗透压高 H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O 渗透压渗透压低 H 2 O

6 Osmotic pressure 溶液的渗透压取决于溶质颗粒 ( 分子离子 ) 的数量多少, 而与颗粒的大小电荷或质量无关, 以容积渗克分子浓度 (osmolarity,mmol/l) 来表示体液的渗透压由胶体渗透压和晶体渗透压组成, 前者由蛋白质等大分子胶体颗粒形成, 后者由电解质无机离子和其它小分子有机物分子和离子所形成正常血浆渗透压范围为 280~310mmol/L

7 cation anion Electrolytes Mg 2+ Total Cl HCO 3 HPO 4 2 SO 4 2 organic acids protein Total plasma (meq/l) interstitial fluid (meq/l) Na K Ca very low intracellular fluid (meq/l)

8 The balance of water & sodium

9 Water balance Food/drink Metabolic water intake Total 2500 evaporate 850 ( breath 350, skin 500) dejecta renal(excretion waste) renal(excretion water) excretion 最低排水量 1500ml

10 Body sodium balance 含量 :58mmol/kg,, 总量约 60~80g 含量 : 分布 : 45% 45% 在细胞外液 10% 在细胞内液 45% 在骨骼平衡 : 每日由食盐摄入 5~15g NaCl 主要在小肠吸收主要从肾脏排泄 ( 多吃多排, 少吃少排, 不吃不排 )

11 Regulation of Water & sodium balance

12 Water deficit Water excess Osmoreceptors Baroreceptors Plasma osmolality Atrial pressure Atrial pressure Plasma osmolality Thirst ANP VP Water resorption Water resorption Urine volume reduced (Antidiuresis) vasopressin=antidiuretic hormone Urine volume increased (Diuresis)

14 Salt excess Salt deficit Plasma volume ANP Renin Angiotensin II Aldosterone Adrenal cortex Converting Enzyme (Lung) Angiotensin I Plasma volume Angiotensinogen Renin Na + resorption Na + resorption Salt excretion increased Salt excretion reduced

15 渴感抗利尿激素 (ADH ) 等渗性调节渗透性刺激 : 血浆晶体渗透压非渗透性刺激 : 血容量,, 血压肾素血管紧张素醛固酮系统 (Ald ) 心房肽 (ANP ) 等容性调节有效循环血量血压血容量,, 血压

16 醛固酮分泌的调节及作用循环血量减少肾动脉压下降致密斑钠负荷减少交感神经兴奋肾近球细胞肾素肾动脉压升高血中 AGT 原 ( 肝脏合成 ) AGT-I 转换酶循环血量增加 AGT-II AGT-III 氨基肽酶肾上腺 Ald 肾小管对钠 ( 水 ) 重吸收细胞外液 [K + ] [Na + ]

17 Disorders of Water & Electrolytes Volume disorder:isotonic isotonic dehydration edema Osmotic pressure disorder : Hyponatremia Water intoxication Hypotonic dehydration Hypertonic dehydration Hypernatremia Salt intoxication Chronic Hypernatremia Components disorder: Potassium,Magnesium or Calcium disorders

18 Disorders of water & sodium

19 低钠血症低容量性 ( 低渗性脱水 ) 高容量性 ( 水中毒 ) 等容量性高钠血症低容量性 ( 高渗性脱水 ) 高容量性等容量性正常血钠性水紊乱等渗性脱水水肿

20 低容量性低钠血症 hypovolemic hyponatremia 低渗性脱水 (hypotonic( dehydration) 主要特点失钠多于失水血清钠浓度 135 mmol/l( 或 meq/l) 血浆渗透压 280 mmol/l

21 低渗性脱水发生的原因和机制血容量减少后肾脏重吸收水增多肾外性原因丢失等渗或低渗性体液肾性原因经肾失钠或同时失水过多低渗性脱水治疗上只补水未注意补钠

22 低渗性脱水的肾性原因长期大量使用排钠利尿药 ( 如氯噻嗪速尿利尿酸等 ) 时, 利尿的同时抑制了髓襻升支对氯化钠的重吸收, 使钠随尿液排出过多 ; 肾脏疾病, 如慢性间质性疾病, 当髓质结构破坏和髓襻升支功能障碍, 钠随尿丢失增多 ; 急性肾功能衰竭多尿期, 肾小球滤过率开始增加而肾小管功能未恢复, 水钠排出增多 ; 失盐性肾炎, 因肾小管上皮细胞病变, 对醛固酮反应性降低, 钠的重吸收减少, 肾排钠过多 ; 肾上腺皮质功能不全, 如 Addison 病, 因醛固酮不足, 使肾小管钠重吸收减少 ;

23 低渗性脱水对机体的影响失水失钠仅补水低钠血症低钠综合征失钠 > 失水细胞外液渗透压水入细胞细胞外液组织间液血容量脱水征休克早期 ADH 肾小管重吸收水早期尿量不减少, 尿比重 Ald 后期 ADH 肾小管重吸收 Na 少尿尿 Na ARF

24 低渗性脱水时体液的分布变化正常水平血浆细胞间液细胞内液

25 低容量性高钠血症 hypovolemic hypernatremia 高渗性脱水 ( hypertonic dehydration) 失水多于失钠主要特点血清钠浓度 145 mmol/l ( 或 meq/l) 血浆渗透压 310 mmol/l

26 高渗性脱水发生的原因和机制水源断绝不能或不会饮水单纯失水 ( 经肺皮肤肾 ) 丧失低渗液 ( 经消化道出汗渗透性利尿 ) 渴感丧失高渗性脱水

27 高渗性脱水的肾性原因经肾单纯失水 : 中枢性尿崩症时因 ADH 产生和释放不足, 肾性尿崩症时因肾远曲小管和集合管对 ADH 的反应缺乏, 故肾脏可排出大量水分失水发生在肾单位的最远侧部分, 亦即在这个部分以前, 大部分钠离子已经被重吸收因此, 病人可排出 10~15L 的稀释尿而其中只含几个 mmol 的钠经肾丧失低渗尿 : 如反复静脉内输注甘露醇尿素高渗葡萄糖等时, 可因肾小管液渗透压增高而引起渗透性渗透性利尿, 排水多于排钠

28 高渗性脱水对机体的影响失水 > 失钠细胞脱水粘膜干燥细胞外液渗透压水出细胞细胞内液口渴脑细胞脱水高 Na 早期细胞外液减少不明显颅内出血汗腺分泌体温 ADH 血容量减少不明显尿量尿比重 Ald 正常 / ( 脱水严重时,Ald 可 ) 尿 Na 正常 /

29 高渗性脱水时体液的分布变化正常水平血浆细胞间液细胞内液

30 正常血钠性水紊乱等渗性脱水 (isotonic( dehydration) 水和钠以等渗比例丢失, 或失液后经机体调节主要特点血浆渗透压仍在正常范围血清钠浓度为 135~145 mmol/l( 或 meq/l) 血浆渗透压为 280~310 mmol/l

31 等渗性脱水发生的原因和机制等渗性脱水的常见病因是呕吐腹泻, 大量丢失接近等渗等渗的消化液 ; 大量胸腹水形成 ; 大面积烧伤和严重创伤使血浆丢失等

32 低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水原因失水失钠失水失钠等渗液大量丢失血清钠浓度 (mmol/l) ~145 血浆渗透压 (mmol/l) ~310 体液减少主要部位细胞外液 ( 细胞间液 ) 细胞内液细胞内外液口渴早期无, 重度脱水者有明显有体温升高无有有时有血压易降低正常重症者降低易降低尿量正常重症者减少减少减少脱水貌明显早期不明显明显

33 高容量性低钠血症 hypervolemic hyponatremia 水中毒 (water intoxication)

34 血清钠浓度 130 mmol/l 主要特点血浆渗透压 280 mmol/l 水潴留但体内钠总量正常

35 定义当水的摄入过多, 超过神经内分泌系统调节和肾脏的排水能力肾脏的排水能力时时, 使大量水分在体内潴留, 导致细胞内外液容量扩大, 并出现包括稀释性低钠血症稀释性低钠血症在内的一系列症状和体征, 被称为水中毒

36 病因和发生机制 1.ADH 分泌过多 2. 急性肾功能衰竭少尿期 + 大量补水慢性肾功能衰竭晚期

37 水中毒对机体的影响由于细胞内液容量两倍于细胞外液, 水潴留时往往有 2/3 水进入细胞内, 因此轻度水中毒时细胞内外液量增加可不明显, 轻度和慢性水中毒的症状也不明显可有软弱无力头痛嗜睡恶心呕吐和肌肉挛痛, 有时有唾液泪液过多等急性重度水中毒 ( 血钠 120mmol/L, 血浆渗透压 250mmol/L) 主要引起脑神经细胞水肿和颅内压增高, 对患者生命危害极大各种神经精神症状出现较早, 也可突然发生脑疝致心跳呼吸骤停此外, 水中毒尚可能引起肺水肿或心力衰竭

38 溶液的张力张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力, 溶液的浓度越大, 对水的吸引力越大判断某溶液的张力, 是以它的渗透压与血浆渗透压正常值 ( 计算时取平均值 300mmol/L) 相比所得的比值, 它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的数值溶液渗透压 =( 溶质百分比浓度每个分子所能解离的离子数 )/ 溶质分子量

39 生理盐水 (0.9%NaCl( 0.9%NaCl) ) 溶液的渗透压 = ( )/58.5=308 mmol/l 该渗透压与血浆正常渗透压相比, 比值约为 1, 故该溶液的张力为 1 张 5%NaHCO 3 溶液的渗透压 = ( )/84= mmol/l 该渗透压与血浆正常渗透压相比, 比值约为 4, 故该溶液张力为 4 张

40 几种常用溶液的张力 : 0.9% NaCl 为 1 张, 10% NaCl 为 11 张 1.4% NaHCO 3 为 1 张, 5% NaHCO 3 为 4 张 1.87% % 乳酸钠溶液为 1 张 10%KCl 为 9 张 5%GS 或 10%GS 为 0 张

41 例题 1. 细胞内外渗透压的平衡主要依靠下列何种物质的移动来维持 A. Na + B. K + C. Cl D. H 2 O E. Ca 给严重低渗性脱水患者输入大量水分而未补钠盐可引起 A. 高渗性脱水 B. 等渗性脱水 C. 水中毒 D. 低钾血症 E. 水肿 3. 低渗性脱水的主要特征是什么? 4. 为什么高渗性脱水早期较不易引起循环衰竭? 5. 试比较低渗性脱水和高渗性脱水的异同点 6. 水中毒时体液的变化特点是什么?

42 例题男性患儿,2 岁, 腹泻 2 天, 每天 6-7 次, 水样便 ; 呕吐 3 次, 呕吐物为所食牛奶, 不能进食伴有口渴尿少腹胀查体 : 精神萎靡, T37, BP11.5/6.67KPa (86/50mmHg), 皮肤弹性减退, 两眼凹陷, 前囟下陷, 心跳快而弱, 肺无异常, 腹胀, 腹壁反射消失, 肠鸣音减弱, 膝反射迟钝, 四肢发凉化验 : 血清 K + 3.3mmol/L,Na + 140mmol/L 该患儿发生何种水电解质紊乱? 依据是什么?

43 水肿 edema

44 Definition 过多的 ( 等渗性 ) 液体在组织间隙或体腔内积聚

45 Classification 按水肿波及的范围 : 全身性水肿局部水肿 ( 皮下水肿肺水肿脑水肿视神经乳头水肿 ) 按水肿的发病原因 : 肾性水肿心性水肿肝性水肿营养不良性水肿淋巴性水肿炎性水肿等 * 积水 : 指液体在体腔中积聚过多如胸腔积水腹腔积水

46 Pathogenesis of edema

47 ( 一 ) 血管内外液体交换平衡失调 1. 毛细血管流体静压增高 2. 血浆胶体渗透压降低 3. 微血管壁通透性增加 4. 淋巴回流受阻

48 动脉端静脉端有毛细血管有效滤过压 (+) ( ) 凝胶网状物有效滤过压 = (Cap 流体静压组织间液流体静压 ) ( 血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压 ) 30/12mmHg 6.5mmHg 28mmHg 5mmHg 毛细血管组织间隙毛细淋巴管之间的液体交换毛细淋巴管效滤过压

49 毛细血管流体静压增高 right heart failure pregnancy

50 血浆胶体渗透压降低 hepatocirrhosis nephrotic syndrome

51 微血管壁通透性增加 inflammatory edema

52 淋巴回流受阻 lymph edema

53 ( 二 ) 体内外液体交换平衡失调 1. GFR 降低 2. 肾小管对钠水的重吸收增多 ( 近端小管, 远端小管和集合管 )

54 急性肾小球肾炎原发性 Ald 增多症心力衰竭球 - 管平衡球 - 管失平衡

55 皮质肾单位和髓旁肾单位的生理解剖特点比较小动脉口径交感神经末梢密度皮质肾单位入球 > 出球入球 > 出球髓旁肾单位入球 < 出球入球 < 出球血液供应百分量 94% 5~6% 肾素含量多少髓袢长度短 ( 仅伸及外髓质层 ) 长 ( 伸及内髓质层 ) 髓袢对钠水的重吸收弱强

56 水肿的特征 ( 一 ) 水肿液的特点渗出液漏出液产生原因炎症非炎症外观浑浊清亮蛋白含量 >25g/L <20~25g/L 比重 >1.018 <1.015 白细胞数 > /L(500 个 /mm 3 ) < /L(100 个 /mm 3 ) 细菌培养 (+) ( ) 放置后可凝固性可凝固不凝固

57 ( 二 ) 皮下水肿的皮肤特点隐性水肿 ( 非凹陷性 ), 显性水肿 ( 凹陷性 )

58 动脉端静脉端有毛细血管有效效滤滤过过压压 (+) ( ) 毛细淋凝胶网状物巴管有效滤过压 = (Cap 流体静压组织间液流体静压 ) ( 血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压 ) 30/12mmHg 6.5mmHg 28mmHg 5mmHg 毛细血管组织间隙毛细淋巴管之间的液体交换

59 ( 三 ) 全身性水肿的分布特点影响水肿分布特点的因素有 : 重力和体位皮下组织结构的致密性和皮肤厚度与伸展性病因作用对局部静脉及毛细血管血液动力学影响的程度 * 右心衰竭或全心衰竭, 水肿首先出现在体位低垂部位, 如下肢 * 肾性水肿, 水肿首先出现在皮下组织疏松部位, 如眼睑面部 * 肝性水肿, 水肿首先出现在腹腔内, 即腹水

60 水肿对机体的影响不利引起组织细胞营养障碍引起水肿器官的功能障碍, 如心包积液影响心脏舒张咽部水肿影响呼吸有利稀释毒素输送抗体或药物至炎症局部吸附有毒物质形成纤维蛋白限制细菌扩散等

61 各种常见水肿的发生机制 ( 一 ) 心性水肿 ( 二 ) 肾性水肿肾病性水肿 ; 肾炎性水肿 ( 三 ) 肝性水肿 ( 四 ) 肺水肿 ( 五 ) 脑水肿

62 心性水肿的发生机制心泵功能衰竭心输出量, 有效循环血量交感兴奋 ANP 重肾血流量外周静脉阻力体静脉回流障碍, 淤血静脉压肝功能障碍胃肠淤血淋巴回流分 GFR ADH 蛋白质吸收配合成减少毛细血管 FF RAAS 醛固酮内压激活障碍钠水潴留水肿细胞间液生成

一正常水钠代谢体液 (body fluid) 水和溶解在其中的物质

一正常水钠代谢体液 (body fluid) 水和溶解在其中的物质水电解质代谢紊乱一正常水钠代谢体液 (body fluid) 水和溶解在其中的物质 ( 一 ) 体液容量及分布 Total body water (TBW) 60% 细胞内液 Intracellular fluid (ICF) 细胞外液 Extracellular fluid (ECF) 组织液 Interstitial fluid(isf) 血浆 Plasma 40% 组织间隙 15%