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1 第三章水 电解质代谢紊乱 (Disturbances of water and electrolyte balance) 病理生理教研室 徐海

2 42 岁男性, 因恶心 呕吐 腹胀和腹部绞痛 3 天入院 既往史 :20 岁做过阑尾切除术 体检 : Case study T38.7 C, 脉搏 104 beats/min BP 115/70 mmhg 腹胀, 有压痛和反跳痛 皮肤和舌干燥, 尿量 5ml/h 化验 : 血 [Na + ]152 mmol/l [Cl - ] 108 mmol/l [K + ] 5.4 mmol/l 尿比重 1.038

3 Questions 假设其体重 60kg, 约有多少体液和血浆? 正常机体是如何维持水与电解质平衡的? 该患者有哪些临床表现和化验检查异常? 该患者发生何种水电解质紊乱? 脱水患者是不是都有少尿的表现? 如果需要静脉输液, 应该补什么液体?

4 第一节水 钠代谢障碍 一 正常水 钠代谢 体液 (Body fluid) 水和溶解在其中的电解质 低 分子有机化合物以及蛋白质

5

6 ( 一 ) 体液的容量和分布 组织间液 (interstitial fluid) 血浆 (plasma) 细胞外液 :20% (extracellular fluid) 15% 5% 40% 细胞内液 (intracellular fluid) 40% 其它

7 第三间隙液 跨细胞液 (transcellular fluid) 脑脊液 滑液

8 影响体液容量的因素 (Influencing factors of total body water) 年龄 性别 胖瘦 Infant Adult male Adult female Lean Normal Obese

9 ( 二 ) 体液的电解质成分

10 ( 三 ) 体液的渗透压 取决于溶质的分子或离子的数目 血浆渗透压 mmol/l

11 胶体渗透压 由蛋白质等大分子形成的渗透压 晶体渗透压 由 Na + K + 等离子形成的渗透压

12 水自由通过细胞膜 正常时细胞内外渗透压相等 当细胞内外渗透压不相等时, 首先通过水的转移来调节

13 水和电解质自由交换 蛋白质等大分子物质受限 血管内外晶体渗透压相等 血浆胶体渗透压是调节血管内外液体交换的重要因素

14 ( 四 ) 水的生理功能和水平衡 1. 功能 : 促进物质代谢 调节体温 润滑作用

15 2. 水平衡 摄入 (ml) 排出 (ml) 饮水 1000~1300 尿液 1000~1500 食物水 700~900 皮肤蒸发 500 代谢水 300 呼吸蒸发 350 粪便 150 合计 2000~ ~2500

16 每日最低尿量 (500ml) 呼吸道失水 (350ml) 皮肤不显性蒸发 (500ml) 粪便排水 (150ml) 生理需水量 :1500ml/day

17 ( 五 ) 电解质的生理功能和钠平衡 1. 维持体液的渗透压和酸碱平衡 2. 维持细胞静息电位 参与动作电位形成 3. 参与细胞代谢

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19 10% Na + 在细胞内液 50% Na + 在细胞外液 血清钠浓度 :130~150mmol/L

20 ( 六 ) 体液容量及渗透压的调节 1. 渴感 (thirst) 饮水 血浆晶体渗透压 渴感中枢 血容量

21 2. 抗利尿激素 (antidiuretic hormone, ADH)

22 血浆渗透压 渗透压感受器 血容量 渗透压 有效循环血量 容量感受器 ADH 肾重吸收水

23 水通道蛋白 (aquaporins,aqp)

24 AQP 是一组与水通透性有关的细胞膜转运蛋白, 有 13 种亚型存在于哺乳动物体内 AQP2 和 AQP3 位于集合管, 在肾脏浓缩机制中起重要作用

25 2003 年诺贝尔化学奖授予美国科学家彼得 阿格雷和罗德里克 麦金农, 分别表彰他们发现细胞膜水通道以及对离子通道结构和机理研究作出的开创性贡献

26 3. 醛固酮 (aldosterone) 肾上腺皮质球状带

27 肾素 - 血管紧张素系统

28 有效循环血量 牵张感受器 致密斑 Na + 近球细胞分泌肾素 血管紧张素原血管紧张素 I 血管紧张素 II H 2 O,Cl - 重吸收 肾重吸收 Na + 醛固酮 血 Na +, 血 K +

29 4. 心房肽 (atriopeptin) 心房钠尿肽 (atrial natriuretic peptide, ANP) 心房肌细胞产生 心房扩张 血容量增加 血 Na + 增高

30 血压 血容量 血 Na + 心脏 ANP 抑制肾素分泌抑制醛固酮分泌抗 Ang 的缩血管效应 抑制钠 水重吸收

31

32 二 水 钠代谢障碍的分类 ( 一 ) 根据体液容量脱水 (dehydration) 体液容量减少水过多 : 水中毒水肿

33 根据脱水时细胞外液渗透压不同 低渗性脱水 ( 失钠 > 失水 ) 脱水 高渗性脱水 ( 失钠 < 失水 ) 等渗性脱水 ( 水 钠等比例丢失 )

34 ( 二 ) 根据血钠浓度和体液容量 1. 低钠血症 (hyponatremia) (1) 低容量性低钠血症 ( 低渗性脱水 ) (2) 高容量性低钠血症 ( 水中毒 )

35 2. 高钠血症 (hypernatremia) 低容量性高钠血症 ( 高渗性脱水 ) 3. 正常血钠性水代谢紊乱 (1) 等渗性脱水 (2) 水肿

36 三 低钠血症 ( 一 ) 低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia) 低渗性脱水 (hypotonic dehydration) 失 Na + > 失水 血清 [Na + ]<130 mmol/l 血浆渗透压 <280 mmol/l

37 1. 原因和机制 (1) 经肾丢失 1) 长期使用利尿药 髓袢升支粗段

38 2) 醛固酮分泌不足 3) 肾实质病变 4) 肾小管酸中毒 ( 肾小管排酸障碍 )

39 (2) 肾外丢失 1) 消化道 : 呕吐 腹泻 2) 皮肤 : 大量出汗 只补充水未补充电解质 3) 液体在第三间隙积聚 腹腔积液胸腔积液

40 2. 对机体的影响 (1) 细胞外液减少 外周循环衰竭出现较早 细胞外液 H 2 O 2 Na Na + + 细胞内液 H 2 O 细胞外液渗透压降低

41 直立性眩晕 (postural dizziness) 晕厥是一种突然发生的短暂的意识丧失 直立性血压的正常生理调节 : 从蹲卧位突然改变为直立位时, 由于重力的作用大约有 ml 血液蓄积于下肢, 而使回心血量骤减, 动脉血压降低

42 调节机制 经颈动脉窦和主动脉弓压力感受器, 引起交感肾上腺系统兴奋, 心率加快, 小动脉收缩 直立时下肢骨骼肌张力增高和等长收缩, 促使血液回流心脏 直立位胸腔负压增大, 有助于心脏充盈, 心输出量和血压增加

43 (2) 尿量变化 早期 : 尿量增多 细胞外液渗透压 ADH 分泌减少 晚期 : 尿量减少 血容量降低 ADH 分泌增多

44 织间液(3) 明显的脱水体征 血浆细胞内液组

45 (4) 尿钠含量 经肾丢失钠, 尿钠含量高 肾外丢失钠, 尿钠含量低 血容量降低 肾血流量减少 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 肾小管重吸收钠增加

46 3. 防治原则 轻 中度补生理盐水 严重者补高渗盐水

47 病例患者, 女性,38 岁, 因减肥连续服用泻药一周, 现感虚弱乏力, 偶有直立性眩晕而入院 体格检查 : 体温 36.7, 血压从入院时的 110/60mmHg 很快降至 80/50mmHg, 心率 100 次 / 分, 皮肤弹性差 实验室检查 : 血 Na + 125mmol/L, 血浆渗透压 275mmol/L

48 ( 二 ) 高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia) 血清 [Na + ]<130 mmol/l 血浆渗透压 <280 mmol/l 水中毒 (water intoxication) 过多水分在体内潴留导致体液容量增大, 细胞外液增多

49 1. 原因和机制 (1) 水排出减少肾功能衰竭 ADH 分泌异常增多 ( 应激 ) (2) 水摄入过多静脉输液过多过快

50 珍妮弗 斯特朗 2007 年 1 月参加一次喝水比赛, 喝水比赛要求参赛者 15 分钟内喝下尽可能多的 225 毫升瓶装水 斯特朗在比赛后数小时后身亡 法医鉴定斯特朗死 于水中毒 珍妮弗 斯特朗

51 2. 对机体的影响 (1) 细胞外液增加 (2) 细胞内水肿 细胞外液 细胞内液 H 2 O 细胞外液渗透压降低

52 (3) 中枢神经系统症状 脑细胞水肿 颅内压增高 脑疝

53 3. 防治原则 限制水的摄入 重症或急症患者给予高渗盐水

54 Case study 患者, 女, 27 岁, 精神抑郁, 午饭后服敌敌畏约 10 ml 被及时发现, 20 min 后于 13: 05 急诊入院 紧急经鼻腔插入大号胃管 50 cm, 经证实胃管进入胃中, 用 50 ml 注射器抽吸温清水洗胃, 至 14: 30 共灌注 ml, 抽出液清澈, 无农药味, 停止洗胃, 移入观察室, 生命体征平稳 14: 50 患者突然全身抽搐, 3 min 后昏迷, 急查电解质 : Na mmol/ L, 静滴速尿 400 mg, 快速静推 20% 甘露醇 250 ml, 脱水利尿 30 min 后逐渐清醒 治疗 5 d, 复查电解质正常后痊愈出院

55 应激为什么引起 ADH 分泌增加? 正常 : 副交感神经抑制 ADH 分泌 应激 : 交感神经兴奋 副交感神经抑制 解除对 ADH 分泌的抑制

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