赵晓静-水电酸碱平衡紊乱

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握伊
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1 Fluid and Electrolyte Disorders Acid-base Disturbance 西安交通大学医学院第二附属医院 ED & EICU 赵晓静

2 水电解质平衡紊乱 (fluid and electrolyte disorders) 酸碱平衡失调 (acid-base disturbance)

3 Fluid and Electrolyte Disorders ( 一 ) 体液分布与化学成分体液是人体的重要组成部分, 占人体的 55%-60%, 其中 1/3 是细胞外液,2/3 是细胞内液阳离子阴离子细胞外液 (ECF) 细胞内液 (ICF) Na + (142mmol/L, 高于细胞内液 [Na + ]10 倍多 ) K + (140mmol/L, 高于细胞外液 [K + ]20-30 倍 Cl -,HCO3 -

4 Fluid and Electrolyte Disorders ( 二 ) 水电解质平衡进入 : 胃肠道吸收, 静脉补液排出 : 1 肾脏 : 排尿 ml 2 皮肤 : 不显性失水 ml 3 肺脏 : 不显性失水 ml 4 胃肠 : 少,50-200ml, 持续呕吐或严重腹泻丢失> 3000ml

5 Fluid and Electrolyte Disorders ( 三 ) 渗透压 osmolality [ɔsmə'læliti] 当溶液与水通过半透膜分隔时, 溶液中的溶质微粒对水产生一定的吸引力, 水即通过透析膜进入溶液, 这种吸引力即为渗透压单位 : 毫渗透分子量 / 升 (mosm/l) 计算 : 渗透压 =2 [Na + (mmol/l)+k + (mmol/l)]+ 尿素氮 (mg/dl)/2.8+ 葡萄糖 (mg/dl)/18

6 低钠血症 hyponatremia

7 Male,45 岁 case 代诉 : 间断意识不清 5 天现病史 :5 天前无明显诱因突发头痛, 进而意识不清, 外院头颅 CT 示 : 蛛网膜下腔出血给予脱水止血等治疗, 患者第 3 天意识恢复, 可正确应答第四天再次出现意识不清, 今日来我院就诊发病以来, 呕吐 1 次, 无四肢抽搐双眼上牵, 无大小便失禁

8 Diagnosis case 1. 再出血? 脑梗死? 次日头颅 CT 未提示 2. 考虑? 电解质 :Na+:97mmol/L,Cl-:85mmol/L

9 hyponatremia 血钠 <135mmol/L 病因 : 大量胃肠液丢失血容量增加, 过度稀释某些药物症状 : 缺氯化钠 <0.5g/kg, 疲乏眩晕晕厥缺氯化钠 g/kg, 厌食恶心呕吐视力模糊脉搏加速缺氯化钠 g/kg, 意识障碍

10 诊断 : hyponatremia 失钠病史周围循环衰竭表现血钠低尿素氮高治疗 : 补钠量 =[142- 患者血钠 (mmol/l)] 体重 (Kg) 0.6 开始补充 1/2 丢失钠, 复查血钠后再评估

11 低钾血症 hypokalemia

12 男性,27 岁 case 主诉 : 劳累后双下肢无力 3 小时现病史 : 3 小时前患者因劳累感双下肢无力, 初为行走费力, 后渐加重, 抬步行走困难, 由 120 送至我科查体 :BP:120/70mmHg, 神智清, 双鼻唇沟对称, 伸舌居中, 颈软, 双肺 (-), 心 (-) 四肢肌张力减低, 双上肢肌力 II 级, 双下肢肌力 I 级, 四肢痛觉正常, 双巴氏征 (-)

13 Diagnosis case 急性感染性多发性神经根炎? 重症肌无力? 脑血管疾病? 电解质 :K + : 2.3mmol/L 治疗 : 口服静脉补钾康复出院

14 Hypokalemia 血钾浓度 <3.5mmol/L,<3.0mml/L 时可出现严重临床症状原因 : 1 摄入不足 2 排出过多 3 钾分布异常 4 缺镁时, 尿钾尿磷增多

15 Hypokalemia 症状 : 与浓度及速度均有关系肌肉无力抽搐麻痹, 心律失常腱反射减弱, 心电图示 T 波低平 ST 段下降 QT 间期延长和特征性 U 波诊断 : 生化血钾浓度检查为标准

16 Hypokalemia 治疗 : 血钾每降低 1mmol/L, 体内钾缺失 mmol/l 1 口服钾盐 : 少量多次 2 静脉补钾 : 补钾速度 <40-60mmol/L, 深静脉置管, 静脉泵入氯化钾, 同时持续心脏监护, 以防出现高钾血症和心脏骤停

17 高钾血症 Hyperkalemia

18 男,65 岁 case 主诉 : 气短少尿 3 天, 伴恶心呕吐 1 天余现病史 :3 天前受凉后出现胸闷气短, 同时尿量减少, 未予治疗,1 天前出现恶心呕吐, 进食差, 今日就诊我科既往史 : 确诊慢性肾功能不全 5 年余查体 :BP:165/95mmHg, 精神差, 贫血貌, 双肺呼吸音粗, 可闻及湿鸣音, 心率 : 85 次 / 分, 律齐双下肢明显凹陷性水肿

19 Diagnosis 慢性肾功能不全心功能不全 case 电解质 :K + :6.8mmol/L

20 高钾血症 Hyperkalemia 血钾浓度 >5.5 mmol/l 原因 : 肾功能障碍, 代谢性酸中毒症状 : 在心脏毒性前通常无症状 >5.5 mmol/l, 心电图 :QT 间期缩短, 高耸, 对称 T 波峰, 心电图 : 交界性和室性心律失常,QRS 波群增宽,PR 间期延长, P 波消失, 心室颤动, 心室静止

21 治疗 : 高钾血症 110% 葡萄糖酸钙 10-20ml 静脉推注,5-10 分钟, 洋地黄治疗患者补钙时应该谨慎 2 普通胰岛素 5-10U 静脉推注, 继而 50% 葡萄糖 50ml 快速滴注, 再用 10% 葡萄糖静滴维持, 防止低血糖 3 静脉应用碳酸氢钠,30 分钟内起效, 作用维持约 1 小时 4 吸入大剂量 β 2 受体兴奋剂, 如沙丁胺醇,30 分钟内开始起作用, 持续 2-4 小时 5>6mmol/L, 血液透析

22 低钙血症

23 case 女性,23 岁主诉 : 突发自感呼吸困难 30 分钟现病史 : 患者 30 分钟前与家人生气后突发呼吸困难, 不能平躺, 伴双手搐搦无大小便失禁及明显四肢抽搐既往史 : 体健查体 :BP:110/70mmHg, 肺 (-), 心 (-) 四肢肌力肌张力均正常, 双巴氏征 (- )

24 双手搐搦原因? 低钙血症低钙血症原因? 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒原因? 过度换气 case

25 低钙血症原因 : 高磷酸盐 ( 肾功衰 ),PTH 分泌不足, 维生素 D 缺乏, 甲状腺功能减退症状 :<1.75mmol/L 时, 可引起搐搦喉痉挛或全身痉挛, 严重时亦可心律失常 PTH 缺乏 : 低血钙高血磷酸盐正常碱性磷酸酶治疗 :10% 葡萄糖酸钙 10-20ml 缓慢静脉推注, 立即见效, 仅维持数小时, 仍应静脉滴注维持, 肌内注射禁忌

26 高钙血症血清钙浓度 2.75mmol/L, 3.5mmol/L 称高钙危象原因 : 原发性甲状旁腺功能亢进症, 恶性肿瘤, 维生素 D 过量, 结节病, 甲状腺功能亢进, 肾上腺皮质功能减退, 噻嗪类利尿剂 ( 增加肾小管对钙的重吸收 ), 制动, 乳硷综合征等症状 : 各系统症状

27 高钙血症 Hypercalcemia 治疗 : 1 补充盐水, 利尿 2 糖皮质激素 3 普卡霉素 : 抑制骨细胞 RNA 合成 4 降钙素 :4-8IU/kg 皮下注射, 每 12 小时 1 次, 与泼尼松 (30-60mg/d 3 次 /d) 联合控制恶性肿瘤的严重高钙血症 5 二磷酸盐 6 血液净化 7 外科治疗

28 Acid-base disturbance

30 Acid-base disturbance 机体通过化学缓冲系统细胞内外电解质交换肺和肾的复杂酸碱平衡调节机制, 保证人体组织细胞内环境稳定 ( 一 ) 肾脏调节 H + NH 4 + 特点 : 缓慢数小时开始, 完全代偿需 3-5 日 ( 二 )ph 缓冲系统 (ph buffer system) 碳酸氢盐缓冲系统组氨酸磷酸盐特点 : 快, 储备有限

31 Acid-base disturbance 肺的调节控制排除二氧化碳的量, 调节体内酸碱度数分钟开始, 完全代偿需要小时

32 ph 值酸碱平衡的评估指标 PaCO 2 HCO - 3 AB(actual bicarbonate) SB(standard bicarbonate) BE(base excess) AG(anion gap) AG=Na + -(HCO 3- +Cl - )

33 代谢性酸中毒 Metabolic acidosis

34 case 重度有机磷农药中毒链接..\ 精品 - 中毒 -XP.ppt

35 ( 一 )Metabolic Acidosis 病因 : 持续严重缺氧致体内酸性代谢产物增多 ; 乳酸酮症水杨酸酸中毒 ; 严重腹泻致 HCO 3 - 直接丢失指标 : AB, SB, BB, PaCO 2 下降,AB<SB 临床表现 : 心律失常, 心肌收缩力减弱, 血管对儿茶酚胺的反应性降低

36 ( 一 ) Metabolic Acidosis 治疗 : 1 去除病因, 畅通气道 2 输注 NaCO - 3 指征 :ph 值 <7.1 输注量 : NaCO 3- (meq)=[25-( 所测 HCO 3- )]X 体重 /2 注意事项 : 矛盾性中枢神经系统酸中毒 ( 外周碱性, 中枢酸性 ) 输注速度过快并发症 : 低血钾低血钙, 高血钠高渗透压

37 呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis

38 case 慢性支气管炎急性发作意识清楚烦躁嗜睡昏迷原因? 肺性脑病 II 型呼吸衰竭

39 ( 二 )Respiratory Acidosis 病因 : 肺泡通气减弱 ( 呼吸中枢抑制, 呼吸机麻痹, 呼吸道阻塞, 胸廓和肺部病变 ) 指标 : PaCO 2 增高,pH 减低,AB SB 增高,AB> SB 治疗措施 : 提高分钟通气量去除原发病开放气道人工呼吸

40 代谢性碱中毒 Metabolic Alkalosis

41 ( 三 ) Metabolic Alkalosis 病因 : 缺钾, 剧烈呕吐和盐皮质激素过多致 H + 丢失过多指标 : ph,paco 2,AB,SB,BB 升高,BE 正值增大,AB<SB 临床表现 : 中枢神经系统功能紊乱, 游离钙减少, 神经肌肉兴奋性增高, 常有低钾血症治疗措施 : 补液治疗 ( 钾钠 )

42 呼吸性碱中毒 Metabolic Alkalosis

43 ( 四 ) Metabolic Alkalosis 病因 : 肺通气过度主动被动指标 : ph 值增高,PaCO 2,AB,SB 均下降,AB<SB,BE 负值增大治疗措施 : 重复呼吸面罩或气袋

44 ( 五 ) 双重性酸碱平衡紊乱 Double acid-base disorders 判断基本原则 : 1 以 ph 判断酸中毒或碱中毒 ; 2 以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡 ; 3 根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡

45 男性,40 岁 case 主诉 : 咳嗽咳痰 1 周余, 伴意识不清 5 小时现病史 :1 周前患者受凉后出现咳嗽咳痰, 为黄色粘痰, 未予重视,4 天前上述症状加重, 就诊外院, 给予抗炎治疗后, 未见明显缓解,5 小时前患者呼之不应, 送至我科既往史 :3 个月前因颈椎病行手术治疗, 后至今遗有吞咽不畅轻度呛咳并发症否认糖尿病高血压病史

46 case 查体 :BP:90/60mmHg, 浅昏迷, 双球结膜水肿明显, 双瞳孔等大等园, 直径约 2mm, 光反应存在 ; 吸气费力, 双肺满布痰鸣音, 心率 :120 次 / 分, 律齐, 腹软, 四肢查体不配合, 双巴士征 (-) 血气分析 :PH:7.21,PO 2 :45mmHg, PCO 2 :95mmHg,HCO3 - :17mmol/L,BE :-6.3mmol/L

47 Diagnosis 重症肺炎 II 型呼吸衰竭血气分析 : 呼吸性酸中毒代谢性酸中毒 case

48 Question and Summer 脱水药 ( 如甘露醇 ) 应用后常见何种电解质紊乱? 剧烈呕吐后常见何种酸碱失衡和电解质异常? 频繁腹泻后常见何种酸碱失衡和电解质异常? 过度换气为什么会出现手足搐搦?

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Microsoft PowerPoint - 酸碱紊乱 [兼容模式] 第四章酸碱平衡紊乱 (acid-base balance and acid-base disturbances) 病理生理学教研室徐海机体依靠体内各种缓冲系统和肺肾的调节功能, 处理酸碱物质的含量和比例, 以维持 ph 在恒定范围内的过程称为酸碱平衡 ( acidbase balance) 第一节酸碱平衡的调节一酸碱的概念酸 : 释放 H + 的物质 (HCl H 2 SO 4 H 2