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旺享凰明
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1 疾病名呼吸性酸中毒英文名 respiratory acidosis 缩写别名 ICD 号 E87.2 概述呼吸性酸中毒指原发性 PaCO 升高而导致 ph 值下降临床上本病可以单独存在, 也可与其他酸碱平衡障碍同时存在根据发病的快慢可又分为急性呼吸酸中毒以及慢性呼吸酸中毒两大类流行病学目前暂无相关资料病因呼吸性酸中毒的原发因素为 CO 积聚, 动脉血中 PCO 升高, 使 [BHCO ]/[HHCO ] 的分母变大, 从而引起血液 ph 值下降 1. 肺泡与外界空气间通气不良 (1) 呼吸道阻塞 : 如喉水肿喉痉挛白喉异物阻塞淋巴结或肿瘤压迫气管溺水羊水阻塞及麻醉期间通气不足或呼吸机管理不善等, 均可引起急性呼吸性酸中毒 (2) 呼吸中枢受抑制 : 例如吗啡巴比妥麻醉剂酒精中毒等, 能使呼吸中枢受抑制, 引起呼吸性酸中毒 (3) 呼吸肌麻痹 : 例如钾缺乏症脊髓灰质炎急性感染性多发性神经根炎重症肌无力甲状腺功能亢进症性低钾性瘫痪高位截瘫等 (4) 胸壁损伤 : 胸壁损伤后由于疼痛或胸壁不稳定影响通气,CO 不能充分呼出, 以致引起呼吸性酸中毒 2. 血液与肺泡间气体交换不良 (1) 肺部疾病 : 如肺炎肺水肿心跳呼吸骤停等, 均能引起急性呼吸性酸中毒肺气肿肺部纤维性变支气管扩张慢性支气管炎等, 由于肺组织弹性减低, 不仅使肺泡通气量减少, 而且使肺内气体不能很好的混合, 常发生慢性呼吸性酸中毒

2 (2) 充血性心力衰竭或肺源性心脏病 : 因循环变慢,CO 排出减慢, 蓄积体内 ; 又兼肺水肿或肺部病变, 均可引起呼吸性酸中毒 3. 肺内右向左分流量增加大块肺不张后, 肺泡虽然萎陷, 但肺泡壁的毛细血管仍开放, 从肺动脉来的血液未经气体交换, 即回到左心, 使动脉血 PCO 升高,PO 降低, 肺泡和动脉的氧分压差明显增加发病机制 1. 呼吸中枢抑制造成急性呼吸性酸中毒临床上常见的通气障碍有 : 中枢病变包括脑外伤脑内病变等造成呼吸节律调节障碍 ; 脑干部脑疝形成脑炎或使用过多抑制呼吸中枢的药物等直接造成脑干呼吸中枢节律性功能障碍少部分慢性高碳酸血症患者在不恰当用 O 后, 可以使呼吸中枢刺激明显解除, 出现急性呼吸性酸中毒 ; 心脏骤停后也常有此种情况, 但多和代谢性酸中毒合并存在部分极度肥胖患者可表现为通气障碍, 出现呼吸性酸中毒, 即 Pickwickian 综合征 2. 呼吸肌或胸壁障碍急性呼吸性酸中毒可见于重症肌无力周期性瘫痪急性发作严重低钾或低磷血症吉兰 - 巴雷综合征以及少部分氨基糖甙类抗生素中毒慢性呼吸性酸中毒见于脊髓灰质炎后肌萎缩侧束硬化症多发性硬化症严重黏液性水肿严重胸廓畸形等 3. 上气道阻塞可由急性气管异物急性咽部痉挛等引起 4. 肺部疾病急性者可由急性呼吸窘迫综合征急性心源性肺水肿严重支气管哮喘或肺炎气胸血胸等引起慢性者最常见的为慢性阻塞性肺病或肺组织广泛纤维化等正常情况下 CO 在组织代谢过程中持续不断产生, 而肺则以相等的速度而排出, 因此 PaCO 保持恒定当各种原因导致 CO 排出障碍时, 血中 CO 水平可以很快上升, 造成严重酸中毒由于细胞外液缓冲主要是碳酸盐系统, 因此对 CO 过多不起缓冲作用过高的 CO 主要靠细胞内的非 HCO 缓冲系统而缓冲, 最后导致 HCO 增加, 部分可从细胞内转移到细胞外, 使血 HCO 增高另外, 在 PaCO 过高情况下, 肾脏排 H 增加,HCO 重吸收也增加后者虽然可以代偿, 但为期需 3~4 天才可完成在急性期一般 PaCO 每升高 1.3kPa(10mmHg),HCO 上升 1mmol/L; 而慢性期则 PCO 每上升 1.3kPa(10mmHg),HCO 升高 3.5mmol/L 临床表现

3 1. 急性呼吸性酸中毒在呼吸器官有病时, 如果发生急性呼吸性酸中毒, 则有呼吸加深加快发绀及心跳快等表现若呼吸中枢因药物或 CO 蓄积受到抑制, 就可能无呼吸加深加快的表现在外科手术中若用气管内插管麻醉, 能因通气不足而突然发生急性呼吸性酸中毒当 PCO >6.7kPa(50mmHg) 时, 血压明显上升,PCO 进一步升高, 则血压反而下降, 如未及时发现, 由于酸中毒使 K 向细胞外液转移过多过速, 则能出现急性高钾血症引发心室纤颤或心脏停搏所以在气管插管麻醉时, 如发现血压升高, 应注意检查是否有通气不良或须更换钠石灰血气分析则显示动脉血 PCO 升高, 血液 ph 值下降, 甚至可降到 ph 值 7.0, 标准碳酸氢 (SB) 多处于正常范围, 实际碳酸氢 (AB) 高于标准碳酸氢,BB 或 BE 减少 ( 肾脏尚未来得及发挥代偿功能 ) 急性呼吸性酸中毒时, 主要通过血液及血红蛋白缓冲,PCO 每升高 1.3kPa(10mmHg), 血浆 HCO 约增加 1mmol/L, 其代偿限预计公式为 : [HCO ]=0.1 PCO 即使 PCO 升至 10.7kPa(80mmHg), 血浆 HCO 也不过只增高 4mmol/L 因此, 急性呼吸性酸中毒时, 若 AB>30mmol/L, 则可能为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒若 AB<22mmol/L, 即可能为急性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 2. 慢性呼吸性酸中毒这类病人都有慢性肺部疾病, 经常咳嗽气短面色发绀, 呈桶状胸, 红细胞增多, 严重时可出现木僵或昏迷如遇肺内感染或外科手术, 则能发生急性呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒发生 6~18h 后, 肾脏已显示明显的代偿功能, 待到 5~7 天后, 肾脏的代偿功能即发挥至最大限度 ; 回收大量的碳酸氢钠, 使 [BHCO ]/[HHCO ] 的分子变大, 以减轻因分母变大所引起的 ph 值下降所以, 慢性呼吸性酸中毒的动脉血 PCO,BB,BE,AB,SB 均增高如果动脉血 PCO 在 10.7kPa(80mmHg) 以内, 肾脏可发挥最大限度的代偿功能, 使呼吸性酸中毒得到完全代偿, 将血液 ph 值维持在正常范围内若动脉血 PCO 超过 10.7kPa(80mmHg), 即使肾脏发挥最大限度的代偿功能, 也不能使血液 ph 值回到正常范围由于 HCO 代偿性增加, 为了维持细胞外液的正负离子平衡,Cl 则相应的减少慢性呼吸性酸中毒, 肾脏发挥最大限度的代偿时, 其代偿限预计公式为 : [HCO ]=0.35 pco ±5.58

4 (1) 若 [HCO ] pco ±5.58, 则表示病人系慢性呼吸性酸中毒已得到最大限度的代偿 (2) 若 [HCO ]< PCO ±5.58, 则可能为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒慢性呼吸性酸中毒合并急性呼吸性酸中毒, 若发生呼吸性酸中毒的时间尚未达 5~7 天, 则还没达到最大限度代偿 (3) 若 [HCO ]> PCO ±5.58, 则可能为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒, 或系过度代偿的呼吸性酸中毒 3. 肺脑综合征在肺气肿的晚期 ( 慢性呼吸衰竭 ), 因动脉血氧饱和度减低及 CO 积聚, 能引起各种神经系统症状, 称为肺脑综合征, 其临床表现为 :1 头痛呕吐视盘水肿 ( 颅内压增高 ) 2 精神症状, 如兴奋谵语嗜睡昏迷 3 运动方面的症状, 如震颤抽搐, 面神经瘫痪, 或出现短暂的偏瘫并发症 1. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒表现为 PaCO, 明显升高以及 HCO 显著下降由于二者比值明显上升导致严重酸中毒常见原因如下 : 在心脏骤停严重肺水肿时最典型水杨酸中毒加上镇静剂过度使用以及原有肺部疾病基础上发生败血症或肾功能衰竭时也可出现心脏骤停或急性肺水肿时肺部无法排出 CO, 使 CO 大量积聚体内, 产生呼吸性酸中毒循环障碍时组织无法灌注, 缺氧导致大量乳酸产生, 形成代谢性酸中毒由于通气紊乱以及中枢病变,PaCO 值不能下降, 因此 ph 值可以明显降低治疗应立即进行心肺复苏, 恢复呼吸道通畅, 在通气未通畅前不能过量输注 NaHCO, 原因如前所述另外,NaHCO 注射后引起的高渗血症以及促使 K 从细胞外进入细胞内等种种改变, 都可加剧病变的危险性 2. 水杨酸中毒大多见于年长及患关节酸痛者, 可产生慢性酸中毒当因疼痛而加用镇静剂或强止痛剂时, 可以对中枢产生抑制造成代谢性酸中毒加呼吸性酸中毒慢性阻塞性肺病一般可以通过血细胞比容的增加, 总携氧量增加, 氧合血红蛋白解离曲线右移等, 而代偿性使组织供氧正常当合并严重贫血, 例如突发性消化道出血血压过低心律失常等, 可以发生组织缺氧, 乳酸产生增加, 出现代谢性酸中毒加呼吸性酸中毒如果合并肾功能减退感染等, 则代谢紊乱情况更为严重, 加重酸中毒的程度

5 3. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒这也是临床上较常见的一种混合性酸碱平衡紊乱类型, 可见于慢性阻塞性肺疾患合并呕吐 ; 慢性肺源性心脏病出现心力衰竭时, 使用排钾性利尿剂治疗等情况此时血 ph 值的变动取决于酸中毒与碱中毒的强弱, 如程度适当, 则相互抵消,pH 值不变 ; 如一方较强, 则 ph 值略升高或降低 ;PaCO 与血浆 HCO 浓度明显升高, 且两者的变化程度均超出彼此代偿所应达到的范围 4. 急性呼吸性酸中毒合并高钾血症所引起的心室纤颤, 可用 5% 碳酸氢钠 60~100ml, 在 5~10min 内静脉内滴入, 使 K 向细胞内转移实验室检查 1. 血气分析检测,CO 结合力检测 2. 血电解质钾钠氯钙镁检测 3. 肝肾功能检测其他辅助检查 1. 心电图检查可出现心律失常 2. 根据临床表现症状选做 B 超 X 线诊断 1. 根据原发病出现呼吸性酸中毒症状 2. 实验室检查如血气分析电解质钾钠氯镁测定结果鉴别诊断目前暂无相关资料治疗 1. 急性呼吸性酸中毒治疗主要是使 CO 能有效地排出, 并治疗低氧血症首先须排除呼吸道梗阻, 清除口腔及气管内的分泌物, 再做气管插管, 必要时可作气管切开术, 并采用呼吸机或其他方法的机械通气监测血气分析, 以便作为诊断及治疗的依据 2. 慢性呼吸性酸中毒 (1) 控制感染 : 给予强力的广谱抗生素, 肺部啰音减少痰量减少脓痰消失后可以停药 (2) 消除 CO 积聚, 改善缺氧情况 : 应用呼吸机可以明显地改善慢性呼吸性酸中毒的症状如果没有呼吸机, 当动脉血 PO 低于 6.7~7.3kPa(50~

6 55mmHg), 动脉血氧饱和度低于 85% 时, 可用低流量鼻管持续吸氧, 或采用间断鼻管吸氧, 每吸 1h 停 1h 当 PCO >9.3kPa(70mmHg),AB 高于 35~37mmol/L 时, 表示已接近 C0 麻醉, 应停止给氧在使用呼吸机时, 勿使 PCO 降低过快, 以免因代偿已使 [BHCO ]/[HHCO ] 的分子变大, 又突然使分母变小, 引起 ph 值上升, 由呼吸性酸中毒转变为碱中毒, 会发生惊厥或昏迷 (3) 呼吸中枢兴奋剂 : 在使用呼吸机或鼻管持续吸氧或有肺脑综合征者, 可联合使用各种兴奋呼吸中枢的药物如尼可刹米二甲弗林哌甲酯等 (4) 支气管解痉及祛痰剂 : 氨茶碱 0.1~0.2g 口服,3 次 /d, 必要时可用氨茶碱 0.25g 加入 25% 葡萄糖液 20ml 中缓慢地静脉内注入可用沙丁胺醇等 β 肾上腺素能受体兴奋剂气雾吸入 ; 或用倍氯米松 (becotide) 气雾吸入 (5) 气管切开术 : 病情严重痰液黏稠, 经上述各项处理不能改善病情时, 可以做气管切开术, 可减少上呼吸道无效腔的 70%, 减少残余气的再吸入, 改善通气功能, 便于清除呼吸道内的分泌物, 也便于施行间歇或较长期的呼吸机的辅助呼吸 (6) 单纯的慢性呼吸性酸中毒所呈现的低氯, 是肾脏代偿肺的现象肾脏多排 H, 多回收碳酸氢钠, 以增大分子来适应增大的分母, 从而求得 [BHCO ]/[HHCO ] 向 20/1 接近又由于 HCO 增多, 肾脏多排 Cl, 以维持正负离子平衡, 遂出现低氯低氯更有利于肾脏发挥代偿功能因此, 不需纠正低氯, 随呼吸性酸中毒的好转,Cl 可自行调整预后目前暂无相关资料预防积极治疗原发疾病预防并发症

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