创伤性休克的颅内压监测

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吞董宿
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1 LOGO 创伤性休克的颅内压监测新疆医科大学第一附属医院急救中心彭鹏

2 休克的病因失血与失液烧伤创伤感染过敏神经刺激心脏和大血管病变

3 休克时脑功能病理生理变化休克早期, 由于血液重分布和脑循环的自身调节, 可保证脑的血液供应, 除了因应激引起烦躁不安外, 没有明显的脑功能障碍表现休克晚期血压进行性下降, 当 MAP 低于 50mmHg 时, 可引起脑的血液供应不足, 再加上出现 DIC, 加重脑循环障碍, 脑组织严重缺血缺氧, 能量耗竭, 乳酸等有害代谢产物积聚, 细胞内外离子转运紊乱, 导致一系列神经功能损害缺血缺氧还使脑血管壁通透性增高, 引起脑水肿和颅内压升高, 严重者可形成脑疝, 压迫延髓生命中枢, 导致患者死亡

4 创伤性休克进入 21 世纪以来, 全球每年死于创伤的人数约 500 万 (9.5 人 / 分钟 ), 占全球死亡总数的 9% 我国每年创伤死亡人数约 70 万左右, 是第 5 位死亡原因全球范围内, 创伤正日益成为致死和致残的主要原因, 已经成为现代社会的第一大公害创伤的早期死亡原因主要为颅脑损伤及低血容量性休克

5 创伤性休克失血神经内分泌功能紊乱组织破坏细菌毒素作用

6 创伤性休克与失血性休克鉴别创伤性休克多见于严重创伤, 除失血的因素外, 剧烈疼痛是诱发休克的因素之一, 另外如合并多发肋骨骨折, 高位截瘫等严重创伤, 呼吸功能障碍和血管神经调节功能障碍也是诱发休克的原因创伤性休克比单纯失血性休克的发病机理更为复杂除血容量减少外, 还有心源性神经源性等因素的作用, 后期可合并感染性休克和多器官功能衰竭, 是创伤致死的主要原因临床上创伤性休克较失血性休克更重二者发展到后期, 微循环和组织病理改变的表现是一样的, 至少早期在休克的起因上还是有区别的

7 颅内压监测颅内压 : 颅腔容积所含内容物主要为脑组织 (Brain 为占 80% 以上 ) 血液(Blood 量占 2-11%, 变动较大正常脑血流量为 50-55ml/min /100mg 脑组织 ) 和脑脊液 (Cerebrospinal Fluid, 总量约 150ml, 占 10% 左右每 min 约产生 ml) 颅内压正常值 : 成人平卧时, 腰椎穿刺检测脑脊液压力为 kPa(5-15mmHg;70-200mmH2O)

8 脑灌注压 (CPP) 以提供放松或收紧脑血管恒定, 稳定血液流向大脑 CPP= MAP- ICP 正常值 mmHg CPP:50-55mmHg 是最低要求 CPP>60mmHg 是较好的状态 CPP>70mmHg 是美国标准 <40mmHg : 局部缺血 / 梗塞 >100mmHg: 过度灌注

9 如 ICP 大于 20~25mmHg 则需要积极处理 ICP 过高将导致脑灌注压下降, 严重时可导致脑缺血甚至 0 灌注 ICP 图片来源 : 昵图网

10 颅内压监测意义动态观察 ICP 的变化, 根据 ICP 的高低及压力波型, 可及时分析病人 ICP 变化, 对判断颅内伤情脑水肿情况和指导脱水药物的应用, 估计预后等都有重要的参考价值并可间断引流脑脊液降低颅内压, 或进行脑脊液检查

11 有创 ICP 监测脑室内置管 - 金标准脑室内无创 ICP 闪光视觉诱发电位 (FVEP) 经颅多普勒 (TCD) 前囟测压法 (AFP) 等

12 持续颅内压监测为精确指导降颅内压提供精确科学依据颅内压增高评定标准 (1) 正常,ICP < 15 mmhg; (2) 轻度增高,ICP 15 ~ 20 mmhg; (3) 中度增高,ICP 20 ~ 40 mmhg; (4) 重度增高,ICP > 40 mmhg

13 颅内压增高的治疗颅内压轻度增高 : 应用 20% 甘露醇 125ml,3 次 / 天, 颅内压中度增高 : 应用 20% 甘露醇 125ml,4 次 / 天, 加用亚低温治疗, 必要时加用白蛋白和速尿 ; 颅内压重度增高 ; 应用应用 20% 甘露醇 125ml,6 次 / 天, 加用亚低温治疗, 并白蛋白和速尿 ICP 的使用可减少甘露醇的使用, 避免甘露醇给患者带来的心肾不良反应和水电解质失衡等并发症目前国内外多项研究均证实, 在颅脑外伤等情况引起的颅内压增高时使用高渗盐水减低颅内压效果优于甘露醇

14 颅内压监测意义持续颅内压监测为精确指导降颅内压提供精确科学依据

15 Cochrane 创伤调查组基于多个系统回顾发现, 创伤失血性休克患者在手术止血前, 大量补充胶体或晶体液维持血压可能有害

16 矛盾点休克时输入大量液体往往加重脑水肿, 造成脑组织的继发性损害 ; 另一方面, 在用常规脱水药治疗脑水肿颅内高压时, 又会减少有效循环血量, 加剧休克程度

17 创伤性休克的液体复苏近年来, 国内外对创伤失血性休克的复苏进行了相关研究, 提出了新的一种液体疗法, 即小容量高晶体 - 高胶体渗透压混合液 (HHS), 由于其临床输液量较少, 仅需 2 ~4 ml/ kg, 故称为小容量复苏, 其输入静脉后 1 分钟即可使失血性休克机体的心排出量和动脉压明显升高, 至少维持 2 小时以上同时采用高渗盐水可以减少脑水肿, 降低颅内压力

18 看起来高渗盐水可以用于创伤性休克的液体复苏, 同时可以减轻脑水肿降低颅内压, 就解决了矛盾?

19 Use of hypertonic saline injection in trauma

20 Am J Health-Syst Pharm Vol 67 Nov 15, 2010

21 There is no evidence that hypertonic saline provides any additional benefit over isotonic crystalloid solutions for trauma resuscitation. Hypertonic saline may be more effective than mannitol at reducing ICP in patients with TBI. Am J Health-Syst Pharm Vol 67 Nov 15, 2010

22 所有几个随机对照试验相比, 使用高渗盐水并减少甘露醇对 TBI 患者 ICP 表明高渗盐水是更有效的然而, 这些都是相对较小的试验 ; 最大的试验包括 32 例高渗盐水有希望用于这个适应症, 并可以考虑作为一种甘露醇高渗剂的替代品最佳剂量, 浓度, 和输液策略 ( 弹丸式注射和连续注射 ) 尚未确定

23 对于成年人颅内压降低者我们建议单纯静脉推注 250 毫升 3% 或 5 % 高渗盐水如果是连续输液,1 ml/kg/hr 3% 高渗盐水的初始剂量, 根据用这种方法研究是可以接受的 ( 一个回顾性研究发现, 较高的死亡率与连续输注高渗盐水的使用有关 ) 在管理任何剂量高渗盐水之前, 需要谨慎监测血清钠和渗透压水平在输注高渗盐水时成人血清钠浓度不应超过 meq/l 较高的血清钠浓度的最大值 ( 例如, meq/l ) 已建议为儿童给药

24 高渗盐担忧 1 高钠血症 2 血管扩张, 抑制凝血酶活性致出血 3 神经系统脱髓鞘, 癫痫等

25 Salt or sugar for your injured brain? A meta-analysis of randomised controlled trials of mannitol versus hypertonic sodium solutions to manage raised intracranial pressure in traumatic brain injury

26 The evidence shows that both agents effectively lower ICP. There is a trend favouring the use of hypertonic sodium solutions in patients with TBI. June 28, 2013,Emergency Medicine

27 没有证据表明, 高渗盐水在创伤复苏的等渗晶体解决方案中有任何额外的好处高渗盐水可能比甘露醇在颅脑损伤颅内压降低的患者中是更有效的

28 小结休克复苏中高渗盐水及普通等渗盐水在改善预后方面无明显差异高渗盐水在颅脑损伤颅内高压中可能较甘露醇有优势创伤性休克合并颅脑损伤的患者建议单纯小剂量使用高渗盐水进行复苏

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