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在曹
5 years ago
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1 国家医师资格考试内分泌系统 ( 重点内容 ) 一概述 ( 了解 ) ( 一 ) 水电解质的生理代谢和酸碱平衡正常人体的总水量 ( 简称总体水 ), 成年男性大约占体重的 60%, 成年女性约占 50%, 儿童约占 70% 总体水一般分细胞内液和细胞外液两部分, 细胞内液占体重的 40%, 细胞外液约占体重的 20% 细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分, 血浆量约占体重的 5%, 而组织间液约占体重的 15% 组织间液中蛋白质含量很少, 而其他成分与血浆基本相同, 因此血浆的测定可以比较正确地反映细胞外液成分的变化绝大部分的组织间液能迅速和血管内液体或细胞内液进行交换, 取得平衡, 在维持机体的水和电解质平衡上, 起着很重要的作用, 故又称为功能性细胞外液 ; 另有 10% 的组织间液 ( 占体重的 l%~2%) 交换缓慢, 在维持水和电解质平衡方面作用很小, 故又称为无功能性细胞外液无功能性细胞外液包括结缔组织水脑脊液关节液和消化液等在肠梗阻腹膜炎等病理情况下, 体液可滞留在消化道或腹腔等所谓第三间隙内造成缺水而体重减轻不明显正常人每日排出水分约 2000~2500ml 其中皮肤蒸发每日约 500ml; 呼吸时失水约 400ml; 大便含水约 100ml; 肾脏有较强的调节排水的能力, 为将每日代谢所产生的大约 600mmol 的溶质 ( 废物 ) 完全溶解排出, 至少需要 500ml 尿 1

2 为了不使肾脏长期处于超负荷的状态, 每日尿量应维持在 1000~1500ml 故正常人生理情况下每日需水量约 2000~2500ml, 其中来自饮水 1000~ 1500ml, 半固态和固态食物含水约 700ml, 内生水每日 300ml 另外, 人体生理情况下每日需要氯化钠 4~5g, 氯化钾 3~4g ( 二 ) 水电解质及酸碱失调处理的基本原则 1. 充分掌握病史, 详细检查患者体征大多数水电解质及酸碱失调都能从病史症状及体征中获得有价值的信息, 得出初步诊断 (1) 了解是否存在可导致水电解质及酸碱平衡失调之原发病例如严重呕吐腹泻, 长期摄入不足严重感染或脓毒症等 (2) 有无水电解质及酸碱失调的症状及体征例如脱水尿量呼吸深浅精神异常等 2. 实验室检查 (1) 血尿常规, 血细胞比容, 肝肾功能, 血糖 (2) 血清 K + Na + Cl - Ca 2+ Mg 2+ 及磷 (3) 动脉血血气分析 3. 综合病史及上述实验室资料, 确定水电解质及酸碱失调的类型及程度二水和钠的代谢紊乱 ( 重点内容, 掌握 ) 题目 :(1) 病因和分类 (2) 临床表现 (3) 诊断 (4) 治疗在细胞外液中,Na + 是主要的阳离子, 水和钠的关系非常密切, 一旦发生代谢紊乱, 缺水和失钠常相互影响不同原因引起的水和钠的代谢紊乱, 在缺水和失钠的程度上会有所不同所引起的病理生理变化以及临床表现也就不同, 现按不同类型的失调予以分别说明 2

3 ( 一 ) 等渗性缺水又称急性或混合性缺水由于此时水和钠成比例地丧失, 因此血清钠仍在正常范围, 细胞外液的渗透压也可保持正常但等渗性缺水可造成细胞外液量 ( 包括循环血量 ) 的迅速减少 1. 病因 1 消化液的急性丧失, 如肠外瘘大量呕吐等 2 体液丧失在感染区或软组织内, 如腹腔内或腹膜后感染肠梗阻烧伤等 3 反复大量放胸腹水等 2. 临床表现有恶心厌食乏力少尿等, 但不口渴舌干燥, 眼窝凹陷, 皮肤干燥松弛若在短期内体液丧失量达到体重的 5%, 即丧失细胞外液的 25 %, 患者则会出现脉搏细速肢端湿冷血压不稳定或下降等血容量不足之症状 2. 临床表现当体液继续丧失达体重的 6%~7% 时, 则可有严重的休克表现必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚, 因此常伴发代谢性酸中毒如果患者丧失的体液主要为胃液, 因有 H + 的大量丧失, 则可伴发代谢性碱中毒 3. 诊断依据病史中有消化液或其他体液的大量丧失及表现每日的失液量越大, 失液持续时间越长, 症状就越明显实验室检查可发现有血液浓缩现象, 包括红细胞计数血红蛋白量和血细胞比容均明显增高血清 Na + Cl - 等一般无明显降低尿比重增高做动脉血血气分析可判别是否有酸 ( 碱 ) 中毒存在 4. 治疗积极治疗原发病, 消除病因对等渗性缺水的具体治疗, 是针对性地纠正其细胞外液的减少, 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水, 使血容量得到尽快补充对已有脉搏细速和血压下降等症状者, 表示细胞外液的丧失量已达体重的 5 %, 需从静脉快速滴注上述溶液约 3000ml( 按体重 60kg 计算 ), 以恢复其血容量 3

4 4. 治疗静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能, 包括心率中心静脉压或肺动脉楔压等对血容量不足表现不明显者, 可给患者上述用量的 1/2~ 2/3, 即 1500ml~2000ml, 以补充缺水缺钠量 ( 二 ) 低渗性缺水又称慢性或继发性缺水此时水和钠同时缺失但失钠多于缺水, 故血清钠低于正常范围, 细胞外液呈低渗状态此外, 还应补给日需要水量 2000ml 和氯化钠 4.5g 1. 病因 1 胃肠道消化液持续性丢失 2 大创面慢性渗液 3 应用排钠利尿剂 4 等渗性缺水治疗时补充水分过多 2. 临床表现低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不同一般均无口渴感根据缺钠程度, 低渗性缺水可分为三度 : 轻度缺钠者血钠浓度在 130~135mmol/L, 患者感疲乏头晕手足麻木尿中 Na + 减少 2. 临床表现中度缺钠者血钠浓度在 120~130mmol/L, 患者除有上述症状外, 尚有恶心呕吐脉搏细速, 血压不稳定或下降, 脉压变小, 浅静脉萎陷, 视力模糊, 站立性晕倒重度缺钠者血钠浓度在 120mmol/L 以下, 患者神志不清, 肌痉挛性抽痛, 腱反射减弱或消失和昏迷 3. 诊断依据体液丢失病史和临床表现, 可初步诊断为低渗性缺水进一步的检查包括 1 尿液检查 2 血钠测定 3 红细胞计数血红蛋白量血细胞比容及血尿素氮值均有增高 4

5 4. 治疗应积极处理致病原因低钠补钠 4. 治疗低渗性缺水的补钠量可参考下列公式计算需补充的钠量 (mmol)= [ 血钠的正常值 (mmol/l)- 血钠测得值 (mmol/l)] 体重 ( kg ) 0.6( 女性为 0.5) 如 : 女性患者, 体重 60kg, 血钠浓度为 130mmol/L 补钠量 =( ) =360mmol 以 l7mmol Na+ 相当于 1g 钠盐计算, 补氯化钠量约为 21g 当天先补 1/2 量, 即 10.5g, 加每天正常需要量 4.5g, 共计 15g 以输注 5% 葡萄糖盐水 1500ml 即可基本完成此外还应补给日需液体量 2000ml 其余的一半钠, 可在第二天补给然后可静脉滴注高渗盐水 ( 一般为 5% 氯化钠溶液 ) 200~300ml, 尽快纠正血钠过低, 以进一步恢复细胞外液量和渗透压, 使水从水肿的细胞中外移但输注高渗盐水时应严格控制漓速, 每小时不应超过 100~150ml 以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案同样要注意钾盐的补充 ( 三 ) 高渗性缺水又称原发性缺水虽有水和钠的同时丢失, 但因缺水更多, 故血清钠高于正常范围, 细胞外液的渗透压升高 1. 病因有 1 摄入水分不够, 如食管癌致吞咽困难, 重危患者的给水不足, 经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养溶液等 2 水分丧失过多, 如高热大量出汗 ( 汗中含氯化钠 0.25%) 大面积烧伤暴露疗法糖尿病未控制致大量尿液排出尿崩症溶质性利尿药利尿等 5

6 2. 临床表现高渗性缺水分为三度 : 轻度缺水者除口渴外, 无其他症状, 缺水量为体重的 2%~4% 中度缺水者有极度口渴有乏力尿少和尿比重增高唇舌干燥, 皮肤失去弹性, 眼窝下陷常有烦躁不安, 缺水量为体重的 4%~6% 重度缺水者除上述症状外, 出现躁狂幻觉谵妄甚至昏迷缺水量超过体重的 6% 3. 诊断依据病史临床表现和实验室检查的异常检查包括 : 1 尿比重高 2 红细胞计数血红蛋白量血细胞比容轻度升高 3 血钠浓度升高, 在 150mmol/L 以上 4. 治疗解除病因无法口服的患者, 可静脉滴注 5% 葡萄糖溶液或低渗的 0.45% 氯化钠溶液, 补充已丧失的液体所需补充液体量可先根据临床表现, 估计丧失水量占体重的百分比然后按每丧失体重的 1% 补液 400~500ml 计算 4. 治疗为避免输入过量而致血容量的过分扩张及水中毒, 计算所得的补水量, 一般可分在二天内补给治疗一天后应监测全身情况及血钠浓度, 必要时可酌情调整次日的补给量此外, 补液量中还应包括每天正常需要量 2000ml 应该注意, 高渗性缺水者实际上也有缺钠, 只是因为缺水更多, 才使血钠浓度升高所以, 如果在纠正时只补给水分, 不补适当的钠, 将不能纠正缺钠, 可能反过来出现低钠血症另应纠正可能同时存在的缺钾 ( 四 ) 水中毒 ( 熟悉 ) 又称稀释性低血钠水中毒较少发生, 系指机体的摄入水总量超过了排出水量, 以致水分在体内潴留, 引起血浆渗透压下降和循环血量增多 1. 病因 1 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多 2 肾功能不全, 排尿能力下降 3 机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液 6

7 2. 临床表现急性水中毒的发病急骤水过多所致的脑细胞肿胀可造成颅内压增高, 引起一系列神经精神症状, 如头痛嗜睡躁动精神紊乱定向能力失常谵妄, 甚至昏迷若发生脑疝则出现相应的神经定位体征 3. 诊断依据病史临床表现和检查实验室检查可发现 : 红细胞计数血红蛋白量血细胞比容和血浆蛋白量均降低 ; 血浆渗透压降低, 以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低提示细胞内外液量均增加 4. 治疗水中毒一经诊断, 应立即停止水分摄人程度较轻者, 在机体排出多余的水分后, 水中毒即可解除程度严重者, 除禁水外, 还需用利尿剂以促进水分的排出 4. 治疗一般可用渗透性利尿剂, 如 20% 甘露醇或 25% 山梨醇 200ml 静脉内快速滴注 (20 分钟内滴完 ), 可减轻脑细胞水肿和增加水分排出也可静脉注射袢利尿剂, 如呋塞米 ( 速尿 ) 脱水类型小结 1: 表三类不同脱水的比较血浆渗透水钠丢失尿比密血钠压补液类型二血钾的异常等渗脱水低渗脱水高渗脱水失水 = 失钠高正常范围正常范围失水 < 失钠低 < 130 <280 mmol/l mosm/l >145 >310 失水 > 失钠高 mmol/l mosm/l 等渗盐水高渗盐水低渗盐水 ( 重点内容, 掌握 ) 题目 (1) 低钾血症的病因 (2) 低钾血症的临床表现和治疗 (3) 高钾血症的病因诊断和治疗 7

8 钾代谢异常在临床十分常见每日需钾 75~ 100mmol(3~4g) 钾的总含量 98% 在细胞内是细胞内最主要的电解质钾的总含量 2% 在细胞外液中, 具有重要的生理作用正常血钾浓度为 3.5~5.5mmol/L ( 一 ) 低血钾症 1. 病因 1 长期进食不足 2 应用呋塞米依他尼酸等利尿剂, 肾小管性酸中毒, 急性肾衰竭的多尿期, 以及盐皮质激素过多等, 使钾从肾排出过多 3 补液患者长期接受不含钾盐的液体, 或静脉营养液中钾盐补充不足 ( 一 ) 低血钾症 1. 病因 4 呕吐持续胃肠减压肠瘘等, 钾从肾外途径丧失 5 钾向组织内转移, 见于大量输注葡萄糖和胰岛素或代谢性与呼吸性碱中毒时 2. 临床表现早期的临床表现是肌无力, 先是四肢软弱无力, 以后可延及躯干和呼吸肌, 可致呼吸困难或窒息还可有软瘫腱反射减退或消失患者有厌食恶心呕吐和腹胀肠蠕动消失等肠麻痹表现心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常 2. 临床表现应该注意, 低钾血症的临床表现有时可以很不明显, 特别是当患者伴有严重的细胞外液减少时这时的临床表现主要是缺水缺钠所致的症状但当缺水被纠正之后, 由于钾浓度被进一步稀释, 此时即会出现低钾血症之症状此外, 低钾血症可致代谢性碱中毒, 这是由于一方面 K + 由细胞内移出, 与 Na + H + 的交换增加, 使细胞外液的 H+ 浓度降低 ; 另一方面, 远曲肾小管 Na + K + 交换减少,Na + H + 交换增加, 使排 H + 增多这两方面的作用即可使患者发生低钾性碱中毒此时, 尿却呈酸性 ( 反常性酸性尿 ) 8

9 3. 诊断依据病史临床表现及检查血钾浓度低于 3.5 mmol/l 有确诊意义心电图检查可作为辅助性诊断方法典型的心电图改变为早期出现 T 波降低变平或倒置, 随后出现 ST 段降低 QT 间期延长和 U 波但并非每个患者都有心电图改变 4. 治疗应遵循下列原则 1 积极处理低血钾的病因, 以免继续失钾 2 补钾是采取总量控制, 分次补给, 边治疗边观察的治疗方法, 每天补钾一般不超过 80mmol( 氯化钾 6g, 以每克氯化钾相等于 13.4mmol 钾计算 ), 力争 3~4 天内纠正低钾 3 能口服者可口服钾剂补钾 4 静脉补充钾有浓度及速度的限制, 每升输液中含钾量不宜超过 40 mmol( 相当于氯化钾 3g), 溶液应缓慢滴注, 输入钾量应控制在 20mmol/h 以下 5 补钾禁用静脉注射法, 因为细胞外液的钾总量仅 60mmol, 如果含钾溶液输入过快, 血钾浓度可能短期内增高许多, 将有致命的危险 6 如果患者伴有休克少尿, 应先输给晶体液及胶体液, 尽快恢复其血容量 ; 待尿量超过 40ml/h 后, 再静脉补充钾 ( 二 ) 高钾血症血钾浓度超过 5.5mmol/L, 即为高钾血症 1 病因: 1 进入体内 ( 或血液内 ) 的钾量太多, 以及大量输入保存期较久的库血 2 肾排钾功能减退, 应用保钾利尿剂如螺内酯氨苯蝶啶, 以及盐皮质激素不足等 3 细胞内钾的移出, 如溶血组织损伤, 以及酸中毒等 2. 诊断依据有高血钾病因临床表现, 如皮肤苍白发冷青紫低血压, 常伴有心动过缓或心律不齐, 严重高血钾可致心搏骤停血钾浓度超过 7mmol/L, 都会有典型的心电图改变, 为早期 T 波高而尖,QT 间期延长, 随后出现 QRS 增宽确诊的依据是血钾超过 5.5mmol/L, 上述心电图改变有辅助诊断价值 9

10 3. 治疗由于高钾血症有迅速致命危险, 因此高钾血症一经诊断, 应积极治疗主要是 : 针对病因处理, 停用一切含钾的药物或溶液 (1) 促使 K + 转入细胞内 1 输注碳酸氢钠溶液先静脉注射 5% 碳酸氧钠溶液 60~100ml, 再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液 100~200ml 这种高渗性碱性溶液输入后可使血容量增加, 不仅可使血清 K + 得到稀释, 降低血钾浓度, 又能使 K + 移人细胞内或由尿排出 (1) 促使 K + 转入细胞内 1 输注碳酸氢钠溶液同时, 还有助于酸中毒的治疗注入的 Na + 可使肾远曲小管的 Na + K + 交换增加, 使 K + 从尿中排出 2 输注葡萄糖溶液及胰岛素用 25% 葡萄糖溶液 100~200ml, 每 5g 糖加入正规胰岛素 1U, 静脉滴注可使 K + 转入细胞内, 从而暂时降低血钾浓度必要时, 可以每 3~4 小时重复用药 3 对于肾功能不全, 不能输液过多者, 可用 10 % 葡萄糖酸钙 100ml 11.2% 乳酸钠溶液 50ml 25% 葡萄糖溶液 400ml, 加入胰岛素 20U, 做 24 小时缓慢静脉滴入 (2) 阳离子交换树脂的应用 : 可从消化道带走钾离子排出可口服, 每次 15g, 每日 4 次为防止便秘粪块堵塞, 可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻 (3) 透析疗法 : 有腹膜透析和血液透析两种用于上述治疗仍无法降低血钾浓度者 10

11 (4) 对抗心律失常 : 钙与钾有对抗作用, 故静脉注射 10% 葡萄糖酸钙溶液 20ml, 缓解 K + 对心肌的毒性作用也可将 10% 葡萄糖酸钙溶液 30~ 40ml 加入静脉补液内滴注小结 2: 表常见电解质紊乱诊断和心电图变化类型诊断标准心电图改变低血钾血 K + <3.5mmol/L T 波宽而低,Q-T 间期延长出现 U 波重者 T 波倒置, 出现多源性室性早博高血钾血 K + >5.5mmol/L 窄而高尖 T 波,PR 延长,P 波消失, QRS 波增宽,ST 段与 T 波融合, 室颤低血钠血 Na + <135mmol/L 高血钠血 Na + >145mmol/L 休息一会 11

幻灯片 1

幻灯片 1 第三章水电解质平衡紊乱 (Disorders of Water and Electrolyte Metabolism) 昆明医科大学基础医学院病理学与病理生理学系王茜目的要求 : 1 掌握低渗性脱水与高渗性脱水的概念原因及对机体的影响及机制 2 掌握水肿的概念及发病机制 3 熟悉各类水肿的特点和机制 4 了解水肿对机体的影响各型脱水及水肿的防治原则第一节水电解质的正常代谢 (Normal