幻灯片 1

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友谢
7 years ago
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1 第三章水电解质平衡紊乱 (Disorders of Water and Electrolyte Metabolism) 昆明医科大学基础医学院病理学与病理生理学系王茜

2 目的要求 : 1 掌握低渗性脱水与高渗性脱水的概念原因及对机体的影响及机制 2 掌握水肿的概念及发病机制 3 熟悉各类水肿的特点和机制 4 了解水肿对机体的影响各型脱水及水肿的防治原则

3 第一节水电解质的正常代谢 (Normal Metabolism of Water and Electrolyte)

5 一体液的容量与分布体液 60% 细胞内液 (ICF) 40% 细胞外液 (ECF) 20% 血浆 5% 组织间液 15%

6 不同人群的体液容量 q 年龄性别胖瘦

7 二体液的电解质成分 (Electrolyte in body fluid) ECF: Na + Cl - HCO 3 - ICF: K + Mg 2 + HPO 4 2- Pr -

8 三体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid) 渗透压 : 取决于溶液中溶质的颗粒数, 与溶质颗粒的大小无关

9 90-95% 晶体 :Na+ 95% 血浆渗透压 280~310 mmol/l 胶体 : 白蛋白血 [Na + ] mmol/l

10 四水和钠的生理功能水促进物质代谢调节体温润滑钠维持体液的渗透压和酸碱平衡参与动作电位的形成

五体内外体液平衡 1 体内外水的平衡入量 (ml) 饮水 1000-1500 食物水 700 代谢水 300 出量 (ml) 皮肤 500 肺 350

11 五体内外体液平衡 1 体内外水的平衡入量 (ml) 饮水食物水 700 代谢水 300 出量 (ml) 皮肤 500 肺 350 肾粪 150 合计 (ml) (ml) 每日最低尿量 500ml ( 从尿排代谢废物 35g/ 日 )

12 2 体内外钠的平衡体钠骨 (40%) ECF (50%) mmol/L ( 血钠 ) ICF(10%) 10mmol/L 多摄多排体钠肾少摄少排不吃不排

13 3 体内外水钠平衡的调节渴感 ECF 渗透压血容量渴觉中枢抗利尿激素醛固酮心房肽

14 激素释放原因作用部位功能 ADH 垂体血浆渗透压血容量醛固酮肾上腺皮质血容量血钠或血钾远曲小管远曲小管重吸收水水平衡保钠排钾电解质平衡心房肽心房肌急性血容量集合管钠重吸收抗醛固酮抗 ADH

15 水通道蛋白 (aquaporins,aqp) 是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白, 与 ADH 协同作用, 促进 ADH 对水的重吸收目前研究多达 200 余种, 其中至少有 14 种 AQP 亚型存在于哺乳动物体内,AQP ( 0-13 )

16 在细胞性脑水肿中,AQP4 促进水肿液的形成, 并且加重临床症状然而在血管源性脑水肿中,AQP4 可加速水肿液的清除, 从而减少颅内压因此, 通过抑制或下调 AQP4 表达可以保护细胞毒性脑水肿, 而激活或上调 AQP4 的表达可促进血管源性脑水肿的清除

18 Mechanisms of edema formation and the effects of AQP4 in cerebral ischemia and intracerebral hemorrhage (ICH).

19 第二节水钠代谢紊乱 Disturbances of Water and Sodium Metabolism

20 低渗性脱水高渗性等渗性类型水过多水中毒水肿

21 病例分析患者, 男性,40 岁, 呕吐腹泻伴发热口渴尿少 4 天入院体格检查 : 体温 38.2, 血压 110/80mmHg, 汗少皮肤黏膜干燥实验室检查 : 血 Na + 155mmol/L, 血浆渗透压 320mmol/L, 尿比重其余化验检查基本正常入院后给予静脉推注 5% 葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素等治疗

22 2 天后患者体温尿量恢复正常, 口不渴 ; 但出现眼窝凹陷皮肤弹性差头晕厌食肌肉软弱无力浅静脉萎陷, 脉搏 110 次 / 分, 血压 72/50mmHg, 血 Na + 120mmol/L, 血浆渗透压 255mmol/L, 血 K + 3.0mmol/L, 尿比重 <1.010, 尿钠 8mmol/L 请问 : 1. 患者在治疗前和治疗后发生了何种水电解质代谢紊乱? 为什么? 2. 解释患者临床表现的病理生理学基础

23 脱水 (dehydration) 是指由于机体水分和电解质 ( 主要是 Na + ) 同时丢失而引起体液量减少 ( 至少超过体重 2% 以上 ), 并出现一系列功能代谢紊乱的一种病理过程

24 脱水的分型类型水和钠丢失血清钠浓度血浆渗透压比例 (mmol/l) (mmol/l) 高渗性脱水失水为主 >150 >310 低渗性脱水失钠为主 <130 <280 等渗性脱水成比例丢失 130~ ~310

25 高渗性脱水 ( Hypertonic dehydration) 概念 (concept) 原因和机制 (causes and mechanisms) 对机体的影响 (effects) 防治原则 (prevention and treatment)

26 一概念 (concept) 失水 > 失钠 ; 亦称缺水性脱水血清钠浓度 >150mmol/L 血浆渗透压 >310mmol/L 细胞外液, 细胞内液

27 二原因和机制 (causes and mechanisms) 水摄入不足 (inadequate water intake) 水丢失过多 (excessive water loss)

28 ( 一 ) 水摄入不足 (inadequate water intake) 1 水源断绝如沙漠海上失事 2 饮水困难口腔咽部食管疾患婴儿昏迷脑血管意外精神病患者拒绝饮水 3 渴感障碍中枢神经系统受损

29 发生机制 : 水摄入不足生理性失水 ( 水丢失 > 钠丢失 ) 水补充不足血容量血液浓缩血 [Na + ] 血浆渗透压

30 ( 二 ) 水丢失过多 (excessive water loss) 1 经呼吸道失水 : 过度通气 2 经皮肤失水 : 高热大汗 3 经胃肠道丢失 : 呕吐腹泻下丘脑 ADH 肾小管 H 2 O 重吸收 4 经肾丢失 : 尿崩症 ( 中枢性肾性 ) 渗透性利尿 H 2 O 排出

31 对机体的影响口渴中枢 (+) 口渴失水 > 失钠细胞外液高渗 ADH 水重吸收尿量 ICF ECF ( 轻度 )ECF 不明显细胞脱水重度脱水血容量 ECF 不明显血容量醛固酮正常尿钠腺体分泌汗液散热体温 ( 脱水热 ) 脑细胞脱水中枢功能紊乱昏迷 ( 脑出血 ) 醛固酮尿钠血压休克

32 四防治原则 (prevention and treatment) ( 一 ) 病因学治疗 : 防治原发病 ( 二 ) 发病学治疗 1 补充水分或 5% 葡萄糖 2 补水同时, 适当补钠

33 病例分析消化液丢失患者, 男性,40 岁, 呕吐腹泻伴发热口渴尿少 4 天入院体格检查 : 体温 38.2, 血压 110/80mmHg, 汗少皮肤黏膜干燥实验室检查 : 血 Na + 155mmol/L, 血浆渗透压 320mmol/L, 尿比重其余化验检查基本正常入院后给予静脉推注 5% 葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素等治疗该患者治疗前发生了高渗性脱水

34 2 天后患者体温尿量恢复正常, 口不渴 ; 但出现眼窝凹陷皮肤弹性差头晕厌食肌肉软弱无力浅静脉萎陷, 脉搏 110 次 / 分, 血压 72/50mmHg, 血 Na + 120mmol/L, 血浆渗透压 255mmol/L, 血 K + 3.0mmol/L, 尿比重 <1.010, 尿钠 8mmol/L 请问 : 患者在治疗后又发生了何种水电解质代谢紊乱? 为什么?

35 低渗性脱水 ( Hypotonic dehydration) 概念 (concept) 原因和机制 (causes and mechanisms) 对机体的影响 (effects) 防治原则 (prevention and treatment)

36 一概念 (concept) 失钠 > 失水 ; 亦称缺钠性脱水血清钠浓度 <130mmol/L 血浆渗透压 <280mmol/L 细胞外液, 细胞内液 ( 细胞水肿 )

37 二原因和机制 (causes and mechanisms) ( 一 ) 经肾丢钠长期使用高效利尿剂肾实质性疾病 : 间质性肾炎 ARF 多尿期肾上腺皮质功能不全 : 阿狄森病肾小管性酸中毒 (renal tubular acidosis, RTA) ( 二 ) 肾外失液, 治疗措施不当, 只补充水分丢失大量消化液后经皮肤失液 ( 出汗大面积烧伤 ) 体腔内大量液体贮留 ( 胸水腹水 )

38 三对机体的影响 (effects) 外周循环障碍 : 易发生休克机制 : 1 失液血浆量 2 细胞外液低渗 ECF ICF 血浆量组织脱水 : 脱水征机制 : 1 失液组织间液量 2 细胞外液低渗 ECF ICF 组织间液表现 : 眼窝凹陷, 皮肤弹性差松弛

39 四防治原则 (prevention and treatment) ( 一 ) 防治原发病, 去除病因 ( 二 ) 纠正不正确的补液方法 ( 三 ) 用等渗氯化钠补充血容量 ( 四 ) 发生休克, 及时抢救

40 入院后给予静脉推注 5% 葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素等治疗 2 天后患者体温尿量恢复正常, 口不渴 ; 但出现眼窝凹陷皮肤弹性差头晕厌食肌肉软弱无力浅静脉萎陷, 脉搏 110 次 / 分, 血压 72/50mmHg, 血 Na + 120mmol/L, 血浆渗透压 255mmol/L, 血 K + 3.0mmol/L, 尿比重 <1.010, 尿钠 8mmol/L 治疗后发生了低渗性脱水

41 等渗性脱水 (Isotonic dehydration) 概念 (concept) 原因和机制 (causes and mechanisms) 对机体的影响 (effects) 防治原则 (prevention and treatment)

42 一概念 (concept) 钠和水成比例丢失血清钠浓度 :130~150mmol/L 血浆渗透压 :280~310mmol/L 细胞外液量轻度, 细胞内液量正常

43 二原因和机制 (causes and mechanisms) ( 一 ) 经消化道丢失等渗消化液见于呕吐腹泻引流的早期 ( 二 ) 胸腹水的形成 ( 三 ) 大面积烧伤, 血浆大量外渗

44 三对机体的影响 (effects) ECF 减少血容量组织液量 ICF 变化不明显醛固酮 ADH 分泌尿量

45 四防治原则 (prevention and treatment) 补充低渗盐水

46 高渗性脱水只补水不处理等渗性脱水低渗性脱水

47 * 高渗性 : ICF 量细胞脱水 ICF ECF 脱水热水 * 低渗性 : ECF 量休克 ECF ICF 脱水征水 * 等渗性 : ECF 量

48 低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水血钠渗透压失钠 > 失水 <130(mmol/L) <280 (mmol/l) 失水 > 失钠 >150(mmol/L) >310 (mmol/l) 失钠 = 失水 130~150(mmol/L) 280 ~310 (mmol/l) 发病原因体液丢失过多而单纯补水水摄入不足或丢失过多丢失等渗液发病机制 ECF 低渗, ECF 减少为主 ECF 高渗, ICF 减少为主 ECF 等渗, ECF 减少为主影响脱水征休克脑细胞水肿口渴尿少脑细胞脱水脱水热口渴尿少脱水体征, 休克治疗补充 NS 或 3%NaCI 溶液补充水分为主补充低渗盐水

49 英文词汇 dehydration hypertonic dehydration hopotonic dehydration isotonic dehydration dehydration fever 脱水高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水脱水热

一正常水钠代谢体液 (body fluid) 水和溶解在其中的物质

一正常水钠代谢体液 (body fluid) 水和溶解在其中的物质水电解质代谢紊乱一正常水钠代谢体液 (body fluid) 水和溶解在其中的物质 ( 一 ) 体液容量及分布 Total body water (TBW) 60% 细胞内液 Intracellular fluid (ICF) 细胞外液 Extracellular fluid (ECF) 组织液 Interstitial fluid(isf) 血浆 Plasma 40% 组织间隙 15%