PH 值 --- 酸血症或碱血症 PCO2--- 呼吸性 HCO3--- 代谢性 AG--- 细分酸中毒类型 Aa-D02--- 肺弥散功能

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肴煎竭
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1 动脉血气分析五步法

2 PH 值 --- 酸血症或碱血症 PCO2--- 呼吸性 HCO3--- 代谢性 AG--- 细分酸中毒类型 Aa-D02--- 肺弥散功能

3 ph --- HCO3 肾 /PCO2 肺 H+HCO3 H2O+CO2

4 第一步 :PH 值碱血症或酸血症? ph 值正常范围 ph < 7.35 酸血症 ph > 7.45 碱血症 ph 值正常, 可能存在酸中毒或碱中毒核对 PaCO2,HCO3-, 和阴离子间隙

5 第二步 : PaCO2 和 HCO3 呼吸性或代谢性? PaCO2:35-45mmHg HCO3:22-28mmol/L 同酸中毒呼吸性 ph PaCO 2 HCO3 代酸中毒代谢性 ph PaCO 2 HCO3 谢碱中毒呼吸性 ph PaCO 2 HCO3 异相碱中毒代谢性 ph PaCO 2 HCO3

6 急症科接诊一名 18 岁男性患者该患者已经呕吐 24 个小时, 自感不适动脉血气结果如下 : ph: 7.49 po 2 : 95mmHg pco 2 : 37.5mmHg HCO 3 - : 31 mmol/l Na + : 138 mmol/l K + : 3.0 mmol/l( ) 尿素氮 :7.8 mmol/l 肌酐 :130 µmol/l

7 第一步 : 该患者存在碱血症第二步 : 他的 HCO - 3 浓度升高, 说明存在原发性代谢性碱中毒该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子, 导致了原发性代谢性碱中毒患者还存在低钾血症, 可能也与代谢性碱中毒有关

8 骨科请您查看一名 60 岁的女性患者, 该患者两周前进行了右侧髋关节置换术她出现呼吸困难她的动脉血气结果如下 : ph: 7.48 pco 2 : 24mmHg HCO - 3 : 25 mmol/l po 2 : 60mmHg 她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱?

9 第一步 : 该患者存在碱血症第二步 :pco2 降低, 判断原发性呼吸性碱中毒

10 第三步 : 阴离子间隙 ( 如果存在代酸 ) AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 4mEq/L 低白蛋白血症, 阴离子间隙正常值低于 12 meq/l 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 mg/dl, 阴离子间隙正常值下降约 2.5 meq/l ( 例如 : 血浆白蛋白 2.0 mg/dl 患者约为 7 meq/l) 如果阴离子间隙增加, 在以下情况下应计算渗透压间隙 AG 升高不能用明显的原因 (DKA, 乳酸酸中毒, 肾功能衰竭 ) 解释 ; 怀疑中毒 ; OSM 间隙 = 测定 OSM ( 2 x [ Na+ ] 血糖 / 18 BUN / 2.8 ) < 10

11 第三步 : 阴离子间隙 ( 如果存在代酸 ) 如果 AG 升高, 评价 AG 升高与 [ HCO3- ] 降低的关系计算阴离子间隙改变 ( AG) 与 [ HCO3- ] 改变 ( [ HCO3- ] ) 的比值 : AG / [ HCO3- ] 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于 1.0 和 2.0 之间如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱如果 AG / [ HCO3-] < 1.0, 则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 ; 如果 AG / [ HCO3- ] > 2.0, 则可能并存代谢性碱中毒记住患者阴离子间隙的预期正常值非常重要, 且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正

12 一名 61 岁的男性酒精性肝病患者因 " 上消化道出血 " 收入院他的血压是 90/40 mm Hg 动脉血气结果如下 : 白蛋白 :20 g/l (n = 40 g/l) Na + : 135 mmol/l K + : 3.5 mmol/l Cl - : 100 mmol/l ph: 7.30 pco 2 : 24.8mmHg HCO 3 - : 20 mmol/l 乳酸浓度 :5 IU/l 他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱? 他的阴离子间隙是多少?

13 代谢性酸中毒计算阴离子间隙 :Na + - (HCO Cl - ) = ( ) = 15 mmol/l 所得结果位于正常值 8-16 mmol/l 范围之内然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙 : 阴离子间隙 = 15 mmol/l 白蛋白浓度下降了 20 g/l 白蛋白浓度每下降 10 g/l, 阴离子间隙降低 2.5 mmol/l 因此, 该患者的阴离子间隙总共降低了 5 mmol/l 校正后的阴离子间隙值为 = 20 mmol/l 从而看出, 该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒鉴于患者存在高乳酸血症和低血压, 所以该酸中毒可能继发于组织缺氧引起的乳酸增多

14 一名 44 岁的男性溃疡性结肠炎患者, 剧烈腹泻两天他的动脉血气结果如下 : 肌酐 :200 µmol/l 尿素氮 :17 mmol/l ph: 7.31 po 2 : 12.5 kpa pco 2 : 4.0 kpa HCO - 3 :16 mmol/l Na + : 136 mmol/l K + : 3.1 mmol/l Cl - : 121 mmol/l 该患者存在哪种酸碱平衡紊乱?

15 第一步 : 该患者存在酸血症第二步 : 他的 HCO - 3 浓度降低, 则说明存在原发性代谢性酸中毒第三步 : 阴离子间隙 = (Na + - (Cl - + HCO - 3 ) = 15 mmol/l 此结果正常该患者存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒, 很可能是由于剧烈的腹泻导致 HCO - 3 丢失而引起的

16 第四步 : 代偿或失代偿? 代谢性代偿代谢性代偿需要数天时间它分为两步 : 细胞缓冲作用, 数分钟到数小时内发生这只能导致血浆碳酸氢盐 (HCO - 3 ) 轻度升高肾脏代偿作用, 发生在 3 到 5 天内因而, 急性和慢性酸碱平衡紊乱可出现不同的代偿反应呼吸性酸中毒时, 肾脏对碳酸的排泄以及对碳酸氢盐的重吸收增多呼吸性碱中毒时, 肾脏通过减少碳酸氢盐的重吸收及氨的排泄发挥代偿作用

17 第四步 : 代偿或失代偿? 呼吸性代偿呼吸性代偿需要数小时代谢性酸碱平衡紊乱的呼吸性代偿最长可达 12 到 24 个小时此代偿反应在酸碱平衡紊乱出现后一小时开始, 经过 12 到 24 个小时后终止代谢性酸中毒时, 控制呼吸的中枢性和周围性化学感受器受到刺激后, 可以导致肺泡通气量的增加这也继而导致代偿性呼吸性碱中毒代谢性碱中毒很难通过减少通气量来代偿而且通气不足还可以降低氧合作用因此呼吸系统很少将 pco 2 保持在 56mmHg 以上如果 pco 2 超过这一数值, 则说明存在混合型酸碱平衡紊乱, 也即代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒, 而不是代偿性代谢

18 第四步 : 代偿或失代偿? 通常情况下, 代偿反应不能使 ph 恢复正常 ( ) 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符, 很可能存在一种以上的酸碱异常当 pco 2 升高且 HCO - 3 浓度降低时, 呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒同时存在当 pco 2 降低且 HCO - 3 浓度升高时, 呼吸性碱中毒和代谢

19 第四步 : 代偿或失代偿? 异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒 PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8 ± 2 急性呼吸性酸中毒 [ HCO3- ] = (PaCO2-40)/10+24 ± 3 慢性呼吸性酸中毒 [ HCO3- ] = (PaCO2-40)/3+24 代谢性碱中毒 PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- ) 急性呼吸性碱中毒 [ HCO3- ] 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 ) 慢性呼吸性碱中毒 [ HCO3- ] 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )

20 女性,46 岁, 因 COPD 急性加重期就诊, 动脉血气分析示 : Hb=30,Na=140,K=4.1,Cl=98,HCO 3 = 30, PCO 2 =66 PO 2 =38,PH=7.28 患者为何种酸碱失衡?

21 第一步是否存在碱血症或酸血症? ph < 7.28, 酸血症第二步是否存在呼吸或代谢紊乱? ph < 7.35,pH,HCO3= 30, PCO2=66, 所以该病人为呼吸性酸中毒第三步计算阴离子间隙 AG=12+2.5=14.5, 高阴离子间隙酸中毒, 乳酸蓄积第四步针对原发异常是否产生适当的代偿? [ HCO3- ] = (PaCO2-40)/10+24=(66-40)/ [ HCO3- ] = (PaCO2-40)/3+24=(66-40)/3+24=32 所以该病人为一种慢加急的过程, 伴有组织缺氧

22 一名 20 岁男性进行性肌营养不良患者, 因 " 尿路感染 " 收入院, 其体温是 39ºC 患者自感发热, 其周围血管扩张, 血压为 90/60 mm Hg 自 1 个小时前开始导尿, 现已排尿 5 ml 他的动脉血气结果如下 : ph: 7.28 po 2 : 80mmHg pco 2 : 43mmHg HCO 3 - : 18 mmol/l Na + : 146 mmol/l K + : 4.5 mmol/l Cl - : 101 mmol/l 患者存在哪种酸碱平衡紊乱?

23 第一步 : 该患者存在酸血症第二步 : 他的 pco 2 升高且 HCO 3 - 浓度降低第三步 : 其阴离子间隙升高 ( ) = 27 mmol/l 第四步 : 如果是代谢性酸中毒,pCO 2 应该降低如果是呼吸性酸中毒,HCO 3 浓度应该升高因而可见, 他存在混合型酸碱平衡紊乱可以肯定他患有高阴离子间隙代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒, 前者很可能由感染性休克引起, 后者则由进行性肌营养不良导

24 第五步 : 肺泡 - 动脉血氧梯度 A-a 梯度是指肺泡 po2 计算值和动脉 po2 测量值之间的差值动脉 po2 是一个关于气体交换和吸入空气中的 O2 浓度分数 (FiO2) 的函数因而, 其正常值并非恒定不变可以确定某一动脉血氧测量值对患者的以下情况而言是否正常 : 海拔 ;

25 第五步 : 肺泡 - 动脉血氧梯度计算 A-a 梯度当在海平面水平呼吸空气时, 吸入的氧分压是 21 kpa 进入气道后, 由于上呼吸道的水蒸气饱和作用, 吸入氧分压 ( 即 PiO2) 降为 20 kpa 到达肺泡后, 肺泡细胞摄取 O2, 取而代之的是 CO2, 从而进一步降低肺泡 po2, 变为 13 到 14 kpa pco2 产量和 po2 消耗量的比值由呼吸商决定据估算, 该比值为 0.8 因此, 肺泡 po2 等于 PiO2 和肺泡 pco2 的差值 pco2 的值通过除以呼吸商稍微增加肺泡 po2 = 吸入 po2 - 肺泡 pco2 / 0.8

26 一名 21 岁女性患者, 已知患有焦虑症, 因 " 呼吸短促 " 来急症科就诊她的胸部 x 射线检查正常, 呼吸频率为 20 次 / 分未吸氧时, 其动脉血气结果如下 : ph: 7.46 po 2 : 10.4 kpa pco 2 : 3.7 kpa HCO 3 - : 25 mmol/l 请问该患者的目前症状是由惊恐发作引起, 还是有其它更严重的病因?

27 计算出的肺泡 po2 = PiO2-1.2 x pco2 = 20 - (1.2 x 3.7) = = kpa A-a 梯度 = = 5.16 kpa (n = 2-4 kpa) A-a 梯度升高这表明患者存在气体交换不足, 氧气没有有效地从肺泡弥散到动脉循环这意味着相对于患者的呼吸频率而言, 所测得的动脉血氧气值太低您应该怀疑患者患有肺栓塞

28 表 2: 呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻上呼吸道下呼吸道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病 CNS 抑制睡眠呼吸障碍 (OSA 或 OHS) 神经肌肉异常通气受限 CO2 产量增加 ; 震颤, 寒战, 癫痫, 恶性高热, 高代谢, 碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置

29 表 3: 呼吸性碱中毒部分病因 CNS 刺激 : 发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS 感染低氧血症或缺氧 : 肺疾病, 严重贫血, 低 FiO2 化学感受器刺激 : 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞药物, 激素 : 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进错误的机械通气设置

30 表 4: 代谢性碱中毒部分病因低血容量伴 Cl- 缺乏 GI 丢失 H+: 呕吐, 胃肠吸引, 绒毛腺瘤, 腹泻时丢失富含 Cl 的液体染肾脏丢失 H+: 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,CO2 潴留后 ( 尤其开始机械通气后 ) 低血容量肾脏丢失 H+: 水肿状态 ( 心功能衰竭, 肝硬化, 肾病综合征 ), 醛固酮增多症, 皮质醇增多症,ACTH 过量, 外源性皮质激素, 高肾素血症, 严重低钾血症, 肾动脉狭窄, 碳酸盐治疗

31 表 5 1 代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒 a, 酒精性酮症酸中毒, 饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼中毒尿毒症甲醇中毒乳酸酸中毒 a 乙醇 b 或乙二醇 b 中毒水杨酸中毒备注 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 b 常伴随渗透压间隙升高

32 表 5 2: 代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙正常 :[CI- ] 升高 GI 丢失 HCO 3 - 腹泻, 回肠造瘘术, 近端结肠造瘘术, 尿路改道肾脏丢失 HCO3- 近端 RTA 碳酸酐酶抑制剂 ( 乙酰唑胺 ) 肾小管疾病 ATN 慢性肾脏疾病远端 RTA 醛固酮抑制剂或缺乏, 输注 NaCl,TPN, 输注 NH4+

33 表 6: 部分混合性和复杂性酸碱失衡异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒 ph HCO3- PaCO2 心跳骤停中毒多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒 ph HCO3- PaCO2 肝硬化应用利尿剂妊娠合并呕吐 COPD 过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中 ph 正 HCO3- PaCO2 COPD 应用利尿剂,, 呕吐,NG 吸引严重低钾血症毒常呼吸性碱中毒伴代谢性酸中 ph 正 HCO3- PaCO2 全身性感染毒常水杨酸中毒肾功能衰竭伴 CHF 或肺炎晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中 ph 正 HCO3- 正常尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐, NG 吸引, 利尿剂等毒常

34 第一步评估血气数值的内在一致性根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 [H + ]=24x(PaCO2)/[HCO3 - ] 如果 ph 和 [H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的 ph 估测 [H+](mmol/L)

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Microsoft PowerPoint - 酸碱紊乱 [兼容模式] 第四章酸碱平衡紊乱 (acid-base balance and acid-base disturbances) 病理生理学教研室徐海机体依靠体内各种缓冲系统和肺肾的调节功能, 处理酸碱物质的含量和比例, 以维持 ph 在恒定范围内的过程称为酸碱平衡 ( acidbase balance) 第一节酸碱平衡的调节一酸碱的概念酸 : 释放 H + 的物质 (HCl H 2 SO 4 H 2