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颊柘何
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1 疾病名流感嗜血杆菌脑膜炎英文名 Haemophilus influenzae meningitis 别名流感杆菌脑膜炎; 流感嗜血杆菌性脑膜炎 ; 流感嗜血菌脑膜炎 ICD 号 G00.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展流感嗜血杆菌是儿童化脓性脑膜炎中耳炎败血症和肺炎的重要病原菌, 也是儿童上呼吸道感染的常见致病菌同时在成人上呼吸道感染和肺炎发病中占重要地位, 尤其在老年人和有免疫缺陷的个体, 可引起各种继发感染近 20 年来, 流感嗜血杆菌的耐药性有了显著增长, 这种耐药主要是由于 β- 内酰胺酶产生, 导致以氨苄西林为首的 β- 内酰胺类抗生素耐药, 给临床治疗带来困难 (1) 耐药机制 : 流感嗜血杆菌的主要耐药机制是 β- 内酰胺酶的产生, 涉及的 β- 内酰胺酶通常是 TEM 型, 很少是 ROB 型而由抗生素靶位即青霉素结合蛋白 (PBP) 改变引起的耐药更为少见 1β- 内酰胺酶 : 流感嗜血杆菌产生的 β- 内酰胺酶主要是由质粒介导的 TEM-1 型酶, 其次为比较少见的 ROB 型在加拿大, 产 β- 内酰胺酶流感嗜血杆菌中 90.7% 是 TEM 型,9.3% 是 ROB 型 ; 在美国,β- 内酰胺酶的产生 92% 是 TEM 型,8% 是 ROB 型据报道 ROB-1 型流感嗜血杆菌对头孢克洛氯碳头孢和头孢丙烯的敏感性较 TEM 型有所降低而对头孢呋新, 头孢噻肟, 头孢克肟和亚胺培南的敏感性同 TEM 型相似 β- 内酰胺酶阳性可预告嗜血杆菌属对青霉素氨苄西林阿莫西林耐药,β- 内酰胺酶试验结果阴性并不能排除由其他机制引起的耐药至目前, 流感嗜血杆菌 β- 内酰胺酶的产生率有显著增长, 从近几年的报道中我们看到 : 在美国流感嗜血杆菌 β- 内酰胺酶的产生率己增至 31%~38%; 在加拿大 β- 内酰胺酶的产生率为 24.0%; 西班牙为 25.7%; 英国 10.6%; 日本 12.8%; 拉丁美洲 16.1%; 波兰 28.2%; 沙特阿拉伯 13.2%; 土耳其 35.9%; 芬兰 8%~24%; 巴西 13.8%; 我国台湾和韩国高达 58% 在我国大陆不同地区流感嗜血杆菌 β- 内酰胺酶的阳性率也各不相同, 从 2.6% 到 45% 不等可见流感嗜血杆菌 β- 内酰胺酶阳性率上升是全球性的问题, 值得关注

2 嗜血杆菌属 β- 内酰胺酶的检测最常用且比较好的方法是头孢硝噻吩 (Nitrocefin) 纸片法, 其原理 :Nitrocefin 纸片是浸有色原底物的头孢菌素, 当 β- 内酰胺酶水解 β- 内酰胺环中的氨基键时, 此化合物发生快速颜色改变, 由黄变红具体操作 : 将 Nitrocefin 纸片用 1 滴水打湿, 涂菌落在纸片上面, 观察纸片颜色变化, 变红为阳性, 不变为阴性此外,β- 内酰胺酶酸度法测出的结果一般也是可以接受的嗜血杆菌属 β- 内酰胺酶的检测还可用 PCR 免疫荧光法等方法 2PBP 改变 :β- 内酰胺酶阴性氨辛西林耐药菌 (BLNAR) 的产生与此有关这种不依赖 β- 内酰胺酶而存在的对 β- 内酰胺类的耐药为固有耐药 BLNAR 菌的耐药和与 β- 内酰胺类抗生素亲和的靶位即青霉素结合蛋白 (PBPS) 的减少有关在置 ftsi 基因编码的 PBP3A 在 BLNAR 中被证实由 PBP 改变引起的流感嗜血杆菌耐药比较少见, 检测出 BLNAR 株应认为其同时也耐阿莫西林 / 克拉维酸氨苄西林 / 舒巴坦头孢克洛头孢他美头孢尼西头孢丙烯头孢呋辛和氯碳头孢, 即使一些 BLNAR 株体外显示敏感标准的药敏试验可以把产 β- 内酰胺酶, 氨苄西林耐药菌株从 β- 内酰胺酶阴性氨苄西林敏感 (BLNAS) 的菌株中区分出来但不能把 BLNAR 株从那些 BLNAS 株区分出来由 PBPs 改变引起耐药的特征是由于杀菌作用减低而产生的低水平耐药 BLNAR 株不仅青霉素类而且头孢类 MICs 显著高于氨苄西林敏感株 BLNAR 的出现机率虽然很低, 但在世界各地也时有发现, 根据氨苄西林的 MICs 的可接受限, 这种耐药菌出现的机率是 : 在加拿大从 <1 到 2.5%(MICs 1mg/L), 在美国 5%~7%(MCs 1mg/L 或 2mg/L), 在英国 <l 到 7%(MICs 1mg/L 或 2mg/L:), 在澳大利亚 <l 到 7%(MCs 1mg/L 或 2mg/L), 在希腊 13%<l 到 7%(MICs lmg/l), 在法国 1%<1 到 76t(MICs 2mg/L), 在中国台湾地区 1.7%(MICS 4mg/L); 在日本 3.0%(MCS 4mg/L); 在一项国际合作研究中为 0.3%<1 到 7%(MICs 4mg/L) 在我国大陆虽然没有 BLNAR 的直接报道, 但从一些文献中的数据也可发现它的存在 ( 从 1% 到 10%) BLNAR 的检测 : 用普通纸片扩散法 10μg 氨苄西林不能准确检测流感嗜血杆菌 BLNAR 株 Zerva L 等报道用 10μg 氨苄西林,BLNAR 株中 81.3% 被误判为敏感或中介, 而用 2μg 氨苄西林纸片进行试验,MIC 值与抑菌环直径有极好的

3 相关性 (r=0.94), 即抑菌环直径多 17mm(MIC 1mg/L) 为敏感, 抑菌环直径之 13mm(MICS 4mg/L) 为耐药, 但也有 12.5% 的误判 Louise Gazagne 等建议, 如果分离株根据产色头孢菌素试验结果判定为 β- 内酰胺酶阴性, 用 2μg 氨苄西林纸片, 若抑菌环直径 <20mm, 应测试其 MIC 值, 如果氨苄西林的 MIC 2mg/L, 可认为是 BLNAR 株在严重感染的病例, 如由流感嗜血杆菌引起的脑膜炎, 除检测 β- 内酰胺酶活性外, 氨苄西林的敏感性应经 MIC 法证实, 以防 BLNAR 株的漏检 3 其他机制 :Baquero F 报道新出现了与 BLNAR 表型无关的流感嗜血杆菌表型, 即产 β- 内酰胺酶显示低水平头孢曲松耐药, 阿莫西林敏感菌 ( 早期 ESBIS?) 及伴低水平头孢曲松耐药和高水平氟喹诺酮耐药菌 (PBP 改变?) 其耐药机制还有待进一步研究 (2) 对抗生素的耐药性 : 1 对氨苄西林或阿莫西林的耐药 : 嗜血杆菌对氨苄西林或阿莫西林耐药多由 β- 内酰胺酶的产生引起, 所以氨苄西林或阿莫西林耐药性的增长是伴随 β- 内酰胺酶阳性率的增高同时发生的从世界各地氨苄西林 / 阿莫西林耐药率, 也印证了这点 : 我国台湾 56%; 韩国 58%; 美国 33.5%; 加拿大 24%; 英国 22.7%; 拉丁美洲 16.1%; 波兰 28.2%; 土耳其 27.4%; 沙特阿拉伯 13.2%; 日本 15.8% 2 对其他抗生素的耐药 : 当氨苄西林 / 阿莫西林耐药性近年来显著增长时, 其他抗生素的耐药却并不是与之同步的而且各个国家和地区流感嗜血杆菌的耐药性也存在很大差异, 这可能和各个国家和地区抗生素使用习惯不同有关首先, 头孢类中头孢一代头孢二代已有不同程度耐药, 尤其是常用于流感嗜血杆菌治疗的头孢克洛头孢丙烯和氯碳头孢, 在美国加拿大韩国我国台湾等地耐药率已超过 10%, 上海翟介明等报道, 头孢呋肟酯的耐药率己达 31.25% 而头孢三代耐药比较少见, 这种耐药主要与 BLNAR 的出现有关大环内酯类除阿奇霉素保持较高的敏感度 ( 台湾例外, 红霉素和克拉霉素也有耐药增长的趋势 ; 喹诺酮类始终保持较好的敏感度 ; 值得注意的是阿莫西林 - 棒酸等酶抑制剂复合药也开始出现耐药 ; 此外, 耐药率增长最显著的是复方磺胺, 我国李雪芬等报道流感嗜血杆菌复方磺胺耐药率已达 45.5%

4 (3) 流感嗜血杆菌的分型 :Pittman 根据荚膜多糖抗原的不同, 可将有荚膜的流感嗜血杆菌分为 a b c d e f 等 6 个血清型其中 b 型致病力最强, 其次是 e 和 f 从婴幼儿的脑膜炎中耳炎化脓性关节炎急性喉炎分离到的流感嗜血杆菌多为 b 型, 而正常儿童携带的荚膜菌株中 b 型少于 e 型和 f 型血清学检验用 6 个血清型的标准血清以玻片凝集反应或荚膜肿胀试验来定型是最快的也可通过沉淀试验免疫荧光试验免疫电泳试验鉴定血清型别此外, 还有无荚膜型流感嗜血杆菌, 寄居在正常人呼吸道的流感嗜血杆菌, 极大多数是无荚膜的 β- 内酰胺酶的产生机率在 b 型流感嗜血杆菌更多一些, 而 BLNAR 株多出现在无荚膜型流感嗜血杆菌 b 型流感嗜血杆菌因其侵袭力及致病性强, 尤其对儿童常常危及生命, 多年来一直受到人们重视, 其他型或无荚膜型流感嗜血杆菌常常被忽视近年来随着 b 型流感嗜血杆菌疫苗的逐渐普及,b 型流感嗜血杆菌减少的同时, 其他型或无荚膜型流感嗜血杆菌将变得相对更加重要, 而其中的 BLNAR 株更值得关注 Louise Gazagne 等报道, 流感嗜血杆菌无荚膜菌株的耐药似乎不是克隆扩散引起的诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 抗生素敏感性试验方法 : 随着流感嗜血杆菌耐药性的不断增强, 且耐药模式多元化发展, 仅作 β- 内酰胺酶试验已不能满足临床需要现对测定流感嗜血杆菌药敏试验方法简介如下, 不论哪种方法, 其结果的判定都依据美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS) 制订的药敏结果解释标准 1 纸片扩散法 : 培养基为 HTM 培基, 直接挑取巧克力平板上过夜培养 (20~ 24 小时 ) 的菌落, 用 M-H 肉汤或 0.9% 盐水制成 0.5 个麦氏标准管的菌悬液,15 分钟内均匀涂布在 HTM 平板上, 待培养基表面水分稍干燥, 帖药敏纸片 (100mm 平板不超过 9 个,100mm 不超过 4 个 ), 放 35 5% CO 环境孵育 16~18 小时后测量抑菌环直径该方法简便易行, 但准确性略差, 对 BLNAR 株的检测应如前所述加以改进

5 2 肉汤微量稀释法测 MIC: 培养基为嗜血杆菌试验培养基 (HTM 肉汤 ), 菌悬液配制同纸片扩散法, 最终浓度 5 10 CFU/ml 35 孵育 20~24 小时, 读取结果 3 琼脂稀释法测 MIC: 将系列倍比稀释的药物分别混合到 HTM 培养基中, 制成含浓度梯度的抗生素培养基菌悬液配制同纸片扩散法, 对浊度达 0.5 麦氏标准管菌悬液 1 10 稀释, 用多点接种器定量 (1μl) 点种含浓度梯度的抗生素培养基表面,35 孵育 20~24 小时, 读取结果 4Etest 法测 MIC:P 培养基菌悬液配制和涂布同纸片扩散法, 平板直径为 150mm, 帖 Etest 药敏条,35 5% CO 孵育 20~24 小时, 读取结果 5 其他方法 : 全自动或半自动细菌分析仪如认 Vitek Microscan 及 ATB 等均可进行流感嗜血杆菌的药敏试验 Giger 等用几种不同的药敏试验方法检测 98 株流感嗜血杆菌耐药情况几种方法检测氨苄西林和头孢呋辛的值, 与 HTM 微量肉汤稀释法相比, 这二种抗生素出现很重要重要次要的错误情况如下 :MicroScan(11.9% 0% and 8.1%);Etest(1.6% 0% and 2.0%);Vitek(8.1% 0% and 3.1%); 及琼脂稀释法 ( 补充 5% 溶解马血的 MH 琼脂 )(0% 0% and 4.6%) MicroScan 板有 5.1% 细菌生长失败 (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展 (1) 临床诊断小儿细菌性脑膜炎的标准为 : 1 患儿有不同程度的中枢神经系统感染的症状与体征 ; 2 脑脊液检查支持细菌感染, 细胞数大于 50 个 /mm, 蛋白增高, 糖减少 ; 3 血象白细胞增高, 通常 >10 10 /mm, 中性粒细胞为主 (2) 诊断 b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 脑膜炎的标准 : 除上述表现外有 : 1 脑脊液涂片发现革兰阴性杆菌, 脑脊液培养 Hib 阳性 ; 2 血培养阳性 ; 3 脑脊液血或尿抗原检测阳性治疗与预防方法研究的进展目前存在问题和研究热点

6 1. 重视流感嗜血杆菌脑膜炎的防治工作流感嗜血杆菌是儿童化脓性脑膜炎的重要病原菌和常见致病菌可引起成人和儿童的各种继发感染, 尤其在老年人和有免疫缺陷的个体, 流感嗜血杆菌脑膜炎是威胁患者健康的严重感染性疾病, 其发病率病死率和致残率均高因此, 应重视流感嗜血杆菌脑膜炎的防治工作 2. 流感嗜血杆菌的耐药性问题近 20 年来, 流感嗜血杆菌的耐药性有了显著增长, 这种耐药主要是由于 β- 内酰胺酶产生, 导致以氨苄西林为首的 β- 内酰胺类抗生素耐药, 给临床治疗带来困难应重视流感嗜血杆菌的耐药性问题的研究, 合理使用抗生素 3. 西方预防 Hib 感染已取得显著成绩国家已经成功地应用疫苗来预防 Hib 感染, 取得举世瞩目的成绩最近,WHO 己将 Hib 疫苗纳入各国扩大的计划免疫中去国外已经制备出 Hib 蛋白结合疫苗预防 Hib 疾病疫苗使用之前, Hib 是欧美国家细菌性脑膜炎的第一位病原菌,5 岁以下儿童发病率一般在 30~60/10 万, 病死率高达 5%, 存活儿童中 30%~40% 留有后遗症应用疫苗以后, 这些国家 Hib 疾病发病率急剧降低乃至消失可以看出, 疫苗的研究和临床的应用将有效预防 Hib 的感染性疾病 4. 亚洲地区 Hib 发病情况研究亚洲地区是否要将 Hib 疫苗纳入到计划免疫中去, 是该地区目前儿童免疫中面临的重要问题尽管有少数 Hib 疾病的研究报道, 也有香港的报道, 但这些报道都是一些细菌培养证实病例迄今为止, 亚洲尚未看见有 Hib 较为确切的前瞻性流行病学研究报告亚洲地区迄今尚无确切的 Hib 疾病的流行病学资料我国有无 Hib 疫苗的使用价值, 有作者报道, 在地区小儿化脓性脑膜炎的病原学与流行病学监测, 初步证明我国 Hib 脑膜炎并不如想象的那么低另外, 研究表明,Hib 也可能是我国小儿肺炎的重要病原因此, 有作者认为我国有使用 Hib 疫苗的必要然而要真正确立 Hib 疫苗在我国的使用价值, 还须进一步研究, 比如扩大流行病学研究范围, 结合城市和农村不同地区进行小儿脑膜炎和肺炎的研究, 同时研究我国小儿对 Hib 的免疫和 Hib 疾病发病方面有无特点, 国内分离菌株的特点和耐药性及与国内滥用抗生素之间的关系, 等等

7 近期期刊发表的部分论文急性细菌性脑膜炎发病机制研究近况流感嗜血杆菌对常用抗生素的耐药性及耐药机制细菌性脑膜炎的诊断特点与治疗耐氨苄西林流感嗜血杆菌体外耐药模式分析

目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析编者 : 沈继录编审 : 王中新徐元宏 1 目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析