检验医学 2017 年 11 月第 32 卷第 11 期 Laboratory Medicine,November 2017,Vol. 32,No 的发生 [1] 致病性无乳链球菌发生上行性感染, 可致孕妇宫内感染 流产 早产 胎膜早破等不良妊娠结局, 甚至导致新生儿肺炎 脑膜炎及败

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1 994 检验医学 2017 年 11 月第 32 卷第 11 期 Laboratory Medicine,November 2017,Vol. 32,No. 11 文章编号 : (2017) 中图分类号 :R446.1 文献标志码 :A DOI : /j.issn 女性泌尿生殖道的无乳链球菌耐药性分析 黄韵, 张正银, 王亚婷, 金英, 郑怡菁, 金军, 徐文怡, 余凤萍 ( 上海市浦东新区浦南医院, 上海 ) 摘要 : 目的了解分离自女性泌尿生殖道的无乳链球菌的耐药性, 为临床提供用药依据 方法收集泌尿生殖道标本进行常规培养, 对分离所得无乳链球菌进行耐药性分析 结果共检出无乳链球菌 77 株, 以女性 <50 岁女性占 94.8% 生殖道分泌物来源为主 抗菌药物敏感性试验结果显示, 无乳链球菌对四环素耐药率最高 (84.4%), 其次是红霉素 (63.6%) 和克林霉素 (29.9%) 此外, 存在一定比例的左氧氟沙星 (24.7%) 环丙沙星(24.7%) 呋喃妥因(1.3%) 耐药, 存在对环丙沙星 呋喃妥因和莫西沙星的中介菌株 ; 未发现对替加环素 奎奴普丁 / 达福普汀 万古霉素 利奈唑胺 头孢曲松 氨苄西林和青霉素的耐药菌株 红霉素对克林霉素诱导耐药试验 (D 试验 ) 阳性率 75.0%, 发现 2 株少见 L- 型耐药表型 结论青霉素仍可作为临床治疗无乳链球菌感染的首选药物 ; 红霉素与克林霉素存在诱导型耐药, 应引起对特殊耐药表型的重视 医院应密切观察细菌耐药性以防范多重耐药菌的出现 关键词 : 无乳链球菌 ; 女性生殖道 ; 耐药性 Drug resistance of Streptococcus agalactiae isolated from female urogenital tract HUANG Yun,ZHANG Zhengyin,WANG Yating,JIN Ying,ZHENG Yijing,JIN Jun,XU Wenyi,YU Fengping. (Shanghai Punan Hospital of Pudong New District,Shanghai ,China) Abstract:Objective To investigate the drug resistance of Streptococcus agalactiae isolated from female urogenital tract,and to provide a reference for clinical antibiotic usage. Methods Samples were collected from urogenital tract among females,and the drug resistance of Streptococcus agalactiae isolated from female urogenital tract was evaluated. Results A total of 77 isolates of Streptococcus agalactiae were collected,mainly from the secretions of female urogenital tract in Department of Gynaecology and Obstetrics. There were 94.8% females under 50 years old. The susceptibility test showed that tetracycline had the highest susceptibility rate(84.4%),followed by erythromycin(63.6%) and clindamycin(29.9%). Some isolates were resistant to levofloxacin(24.7%), ciprofloxacin(24.7%) and nitrofurantoin(1.3%),and some isolates had intermediate susceptibility to ciprofloxacin,nitrofurantoin and moxifloxacin. The isolates being resistant to tigecycline,quinupristin/dalfopristin, vancomycin,linezolid,ceftriaxone,ampicillin and penicillin were not found. The positive rate of D-inhibition zone trail was 75.0%,and 2 isolates of special resistant L-phenotype were determined. Conclusions Penicillin remains the first choice for the treatment of Streptococcus agalactiae infection. Inducible erythromycin-resistance and clindamycin-resistance exist. Hospitals should pay attention to special resistant phenotype and other bacterial drug resistance in order to prevent from multiple drug resistant isolates. Key words:streptococcus agalactiae;female urogenital tract;drug resistance 无乳链球菌又称 B 族链球菌 ( g r o u p B Streptococcus,GBS), 是女性泌尿生殖道一种 重要条件致病菌 正常女性泌尿生殖道的菌群 中通常以乳杆菌为主, 当人体免疫力低下等原 因发生阴道菌群紊乱, 以无乳链球菌为主的需 氧菌大量繁殖时, 可能会导致需氧菌性阴道炎 基金项目 : 上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养实施计划 (PWRd ) 作者简介 : 黄韵, 女,1977 年生, 主管技师, 主要从事临床微生物检验工作 通信作者 : 张正银, 联系电话 :

2 检验医学 2017 年 11 月第 32 卷第 11 期 Laboratory Medicine,November 2017,Vol. 32,No 的发生 [1] 致病性无乳链球菌发生上行性感染, 可致孕妇宫内感染 流产 早产 胎膜早破等不良妊娠结局, 甚至导致新生儿肺炎 脑膜炎及败血症等严重不良后果 因此, 对女性 ( 尤其孕妇 ) 泌尿生殖道来源标本进行无乳链球菌的检测, 了解其临床特征及耐药特性, 对临床合理应用抗菌药物具有重要意义 本研究对女性患者泌尿生殖道标本中的无乳链球菌进行分析, 了解近年来无乳链球菌的耐药状况, 为临床用药提供了一定依据 1 材料和方法 1.1 标本来源 77 株无乳链球菌分离于上海市浦东新区浦南医院 2015 年 8 月 2016 年 12 月送检的门诊或住院妇科 / 产科及其他科室女性患者泌尿生殖道标本 其中妇科 ( 门诊 )19 株 ( 阴道分泌物来源 18 株, 尿液来源 1 株 ), 产科 56 株 ( 阴道分泌物来源 52 株, 尿液来源 4 株, 其中 1 例患者的阴道分泌物及尿液检出相同无乳链球菌 ), 其他科室 ( 内科 肿瘤内科 )2 株 ( 尿液来源 2 株 ) 1.2 方法严格按照 全国临床检验操作规程 ( 第 3 版 ) 中的操作方法进行接种和分离培养 对培养出的可疑菌株应用法国生物梅里埃公司的 VITEK 2 Compact 全自动微生物分析鉴定仪及配套革兰阳性细菌鉴定卡片 (GP 鉴定卡 ) 和 GP67 药物敏感性试验卡片进行鉴定和抗菌药物敏感性试验 质控菌株为肺炎链球菌 (ATCC 49619), 购自上海市临床检验中心 使用纸片扩散法 (K-B 法 ) 进行头孢曲松 (30 μg/ 片 ) 红霉素 (15 μg/ 片 ) 克林霉素(2 μg/ 片 ) 的药物敏感性试验 ( 纸片购自美国 OXOID 公司 ), 培养基为含 5% 绵羊血 Mueller-Hinton 琼脂平板 ( 法国科马嘉公司 ), 置于 5% 二氧化碳中, (35±2) 孵育 20~24 h 抑菌圈直径 24 mm 判断为敏感, 判读标准依据 2015 年美国临床实验室标准化协会 (the Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)M100-S25 文件 [2] 其余抗菌药物均在 VITEK 2 Compact 全自动微生物分析鉴定仪上进行抗菌药物敏感性试验 采用 VITEK 2 Compact 全自动微生物分析鉴定仪可检测大环内酯类耐药表型 如仪器检测红 霉素对克林霉素诱导耐药试验 (D 试验 ) 阳性, 则需用红霉素纸片 克林霉素纸片按照常规 K-B 法进行确认 红霉素 克林霉素药物敏感性试验纸片贴在相邻位置, 间距 12 mm, 培养基为含 5% 绵羊血 Mueller-Hinton 琼脂, 置于 5% 二氧化碳中,(35±2) 孵育 20~24 h, 在红霉素抑菌圈边缘出现 截平 现象, 整个抑菌环形状如字母 D, 即为克林霉素诱导耐药, 报告 D 试验阳性, 并将仪器法检测的克林霉素 敏感 结果修正为 耐药 判读标准以 CLSI M100-S25 文件 [2] 为依据 1.3 统计学方法采用 WHONET 5.4 及 SPSS 19.0 软件进行统计分析 采用率和构成比对无乳链球菌药物敏感性 D 试验结果 年龄分布等进行统计描述 ; 采用 χ 2 检验对不同来源 ( 阴道分泌物 尿液 ) 菌株耐药率进行分析 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 标本分布及患者情况 77 例无乳链球菌感染的患者中位年龄为 33 岁 (19~94 岁 ), 患者年龄分布为 :20~35 岁年龄段最多, 为 46 株 (59.7%); 其次是 36~50 岁年龄段 26 株 (33.8%);>50 岁 4 株 (5.2%),20 岁以下年龄段 1 株 (1.3%) 无乳链球菌主要以妇科 / 产科的女性生殖道分泌物来源为主 (90.9%),7 株尿液来源标本患者均有明显尿路刺激征 (9.1%) 分离自产科生殖道来源的菌株中,52 株菌来源于 35~37 周产前筛查所得阴道分泌物, 另外 4 株尿液来源患者均有明显尿路刺激征, 其中 1 例患者的阴道分泌物检出相同无乳链球菌 所有妇科来源分离菌株中,1 株尿液来源标本患者伴尿路刺激征,2 株为宫颈癌术前例行筛查中检出, 其余患者均有阴道炎 宫颈糜烂等主诉后进行检查培养所得 其他科室中有糖尿病 晚期肺癌伴尿路感染各 1 例 2.2 抗菌药物敏感性试验结果 77 株无乳链球菌对四环素 红霉素 克林霉素 左氧氟沙星 环丙沙星以及呋喃妥因的耐药率分别为 84.4% 63.6% 29.9% 24.7% 24.7% 和 1.3%; 对环丙沙星 呋喃妥因和莫西沙星中介为 1.3% 2.6% 和 10.4%; 未发现对替加环素 奎

3 996 检验医学 2017 年 11 月第 32 卷第 11 期 Laboratory Medicine,November 2017,Vol. 32,No. 11 奴普丁 / 达福普汀 万古霉素 利奈唑胺 头孢曲松 氨苄西林和青霉素的耐药菌株 对不同标本来源无乳链球菌做药物敏感性试验, 结果发现尿液来源菌株对红霉素耐药率 (100%) 明显高于阴道分泌物来源菌株 (60%), 差异有统计学意义 (P=0.044); 尿液来源菌株对克林霉素耐药率 (28.6%) 与阴道分泌物来源相近 (30.0%), 差异无统计学意义 (P=0.653); 其他抗菌药物耐药率差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 1 表 1 77 株无乳链球菌对常见抗菌药物的敏感性试验 [ 株 (%)] 抗菌药物 耐药 中介 敏感 青霉素 0(0.0) 0(0.0) 77(100.0) 氨苄西林 0(0.0) 0(0.0) 77(100.0) 头孢曲松 0(0.0) 0(0.0) 77(100.0) 莫西沙星 0(0.0) 8(10.4) 69(89.6) 利奈唑胺 0(0.0) 0(0.0) 77(100.0) 万古霉素 0(0.0) 0(0.0) 77(100.0) 奎奴普丁 / 达福普汀 0(0.0) 0(0.0) 77(100.0) 替加环素 0(0.0) 0(0.0) 77(100.0) 呋喃妥因 1(1.3) 2(2.6) 74(96.1) 环丙沙星 19(24.7) 1(1.3) 57(74.0) 左氧氟沙星 19(24.7) 0(0.0) 58(75.3) 克林霉素 23(29.9) 0(0.0) 54(70.1) 红霉素 49(63.6) 0(0.0) 28(36.4) 四环素 65(84.4) 0(0.0) 12(15.6) 注 : 头孢曲松使用 K-B 法, 抑菌圈直径 24 为敏感, 其他均使用最低抑菌浓度 ( 仪器法 ) 2.3 无乳链球菌大环内酯类耐药表型及 D 试验结果本研究中 2 株对克林霉素耐药而对红霉素敏感的菌株为经结构重组变异后 L- 型耐药表 型, 修正为中介 ;28 株对红霉素耐药而对克林霉素敏感, 进一步对这 28 株菌进行 D 试验后发现共有 21 株阳性,7 株阴性,D 试验阳性率为 75.0% 见表 2 表 2 无乳链球菌大环内酯类耐药表型及 D 试验结果 红霉素 克林霉素 株数 D 试验阳性 ( 株数 ) 备注 耐药 耐药 21 - 敏感 敏感 26 - 耐药 敏感 D 试验阳性率 75.0% 敏感 耐药 2-2 株耐药性修改敏感 中介 3 讨论临床上无乳链球菌常见于女性泌尿生殖道, 患者常主诉阴道瘙痒 分泌物增多 有异味或尿路刺激征等感染症状 本研究结果显示, 无乳链球菌主要以妇科 / 产科的女性生殖道分泌物来源为主 (90.9%),7 株 (9.1%) 尿液来源标本患者均有明显尿路刺激征, 说明存在无乳链球菌引起的尿路感染 ;50 岁以下女性居多 (94.8%), 这也与临床上妇科 / 产科的检测 人数较多有关 从患者分布来看, 由于本研究对围产期孕妇进行产前无乳链球菌常规筛查, 因此产科患者多来自这部分人群, 可能属于携带者范畴, 但对于这部分患者仍需警惕早产及继发新生儿感染的风险 另外, 妇科患者中大多存在阴道不适等主诉, 说明无乳链球菌是阴道炎的重要微生物之一 因此, 临床上对于有尿路刺激征及阴道不适主诉的患者应积极进行相关标本的无乳链球菌培养 值得注意的是,

4 检验医学 2017 年 11 月第 32 卷第 11 期 Laboratory Medicine,November 2017,Vol. 32,No 本研究中存在自然流产后 宫颈癌术前检查 糖尿病及肺癌晚期等免疫力低下患者感染无乳 链球菌的现象, 因此对于这部分人群, 更应注 意术前 流产后护理与治疗, 增强人体免疫 力, 以防病菌侵袭 青霉素被认为是治疗无乳链球菌的一线药 物, 在本研究分离的菌株中发现耐药株, 虽然在 一些研究报道中有少量耐药株的存在, 但从耐 药性来看仍然可作为临床首选药物 此外, 本 研究中也并未发现对替加环素 奎奴普丁 / 达福 普汀 万古霉素 利奈唑胺 头孢曲松和氨苄西 林的耐药菌株 克林霉素与红霉素以前曾作为治 疗无乳链球菌的二线药物, 现国内外均有研究报 道其耐药率逐年上升 [3-4], 并且国内耐药率一直 显著高于国外 [5-6] 本研究分离所得的无乳链球 菌中对红霉素和克林霉素的耐药率分别为 63.6% 和 29.9%, 对红霉素的耐药率与国内其他的研究 报告相近, 但克林霉素的耐药率稍低于其他研 究 [5-7], 这可能与不同标本来源的菌株对克林霉 素敏感度不同有关, 本研究以阴道分泌物来源为 主 在郭素芳等的研究中, 阴道分泌物来源的 菌株对克林霉素的耐药率 (22.6%) 明显低于其 他来源的菌株 ( 尿液 63.6%, 前列腺液 58.3%) 可见, 在分析无乳链球菌的耐药性时, 将不同标 本来源的菌株耐药性分开统计具有一定意义 本 研究中尿液来源菌株对克林霉素的耐药率较低 (28.6%), 且与阴道分泌物来源相近 (30%) 二者差异无统计学意义 (P>0.05); 但其对红霉 素的耐药率达到 100%, 远高于阴道分泌物来源 菌株 (60%), 这与郭素芳等的研究也相符, 但本研究中尿液来源例数较少, 有待进一步扩大 病例数加以研究 目前, 无乳链球菌对大环内酯类药物的耐 药机制已初步阐明 [9], 红霉素和克林霉素同时耐 药为结构型 (constitutive macrolide-lincosamidestreptogramin,cmls) 耐药 红霉素耐药但克 林霉素敏感的菌株可能会在 erm 基因作用下介 导诱导性耐药, 造成治疗失败 因此,D 试验 阳性率已成为临床上检测药物敏感性的重要指 标之一 D 试验阳性表明为诱导型 (inducible macrolide-lincosamide-streptogramin,imls) 耐药, D 试验阴性为泵出型 ( m a c r o l i d e - streptogramin,ms) 耐药, 应根据此指标对克 林霉素药物敏感性试验结果予以修正, 以正确 指导临床用药 本研究中 D 试验阳性率为 75.0% (21/28), 远高于国内外水平, 可能和不同地 区使用抗菌药物的习惯 耐药性积累以及耐药 基因分布不同有关 [3-4,8], 但具体原因还需进一 步探究 此外, 在本研究的抗菌药物敏感性试 验中还发现 2 株特殊 L- 型耐药表型菌株, 即红霉 素敏感而克林霉素耐药, 经结构变异后红霉素 药物敏感性试验结果修改为 中介, 可能和 介导结构耐药的 erm 基因重组变异有关, 这类耐 药表型在临床上较为少见, 应该引起重视 因 此, 应对大环内酯类耐药菌株进行耐药基因检 测, 以进一步确定其可能的耐药机制 本研究结果还显示, 无乳链球菌对四环素 的耐药率最高 (84.4%), 与国内外其他研究 报道的四环素耐药率普遍达到 90% 以上相比略 低 [3,5,10] 也有研究表明近年来无乳链球菌对四 环素的耐药率呈下降趋势, 但仍然维持在 80% 以上 [7] 因此, 各研究药物敏感性试验结果均 不支持使用四环素治疗无乳链球菌感染 一般 认为四环素耐药与 tetm 基因有关, 在四环素耐 药菌株中普遍能检测到该基因 [10] 目前, 临床最为广泛应用的 3 类喹诺酮类 药物 ( 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 ) 在 本研究抗菌药物敏感性试验中以环丙沙星和左 氧氟沙星的耐药率 (24.7%) 最高, 为 19 株 在对莫西沙星中介的 8 株无乳链球菌中有 7 株对 左氧氟沙星及环丙沙星均耐药, 并且在其他菌 株中对喹诺酮类抗菌药物的药物敏感性试验结 [11] 果也类似, 与王辉等结果相符 在临床上对 喹诺酮类药物的药物敏感性试验中出现耐药者 需谨慎应用同类药物抗菌, 以免出现耐药 我 国的无乳链球菌对喹诺酮类药物的耐药机制主 要以 parc 基因和 gyra 基因突变为主 [12], 但仍有 待进一步研究 综上所述, 本研究结果表明青霉素仍可作 为临床治疗无乳链球菌感染的首选药物 从 D 试 验结果发现, 红霉素与克林霉素的诱导型耐药 仍然存在, 故对特殊耐药表型也应引起重视 临床医师应根据药物敏感性试验结果合理使用 抗菌药物, 同时医院应密切观察细菌耐药性以

5 998 检验医学 2017 年 11 月第 32 卷第 11 期 Laboratory Medicine,November 2017,Vol. 32,No. 11 防范多重耐药菌的出现 参考文献 [1] DONDERS G G,VEREECKEN A,BOSMANS E,et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis:aerobic vaginitis[j]. BJOG,2002,109(1): [2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. M100-S25,CLSI,2015. [3] 高晶, 刘晓艳. 女性泌尿生殖道无乳链球菌的耐药性分析 [J]. 检验医学,2015,30(1): [4] 林宇岚, 陈守涛, 荀振, 等. 179 株无乳链球菌的标本分布及耐药性分析 [J]. 国际检验医学杂志, 2015,37(10): [5] ELIKWU C,ODUYEBO O,ANORLU R,et al. Antibiotic susceptibility/resistant gene profiles of Group B streptococci isolates from pregnant women in a tertiary institution in Nigeria[J]. J Clin Sci,2016, 13(3):132. [6] MINAMI M,NISHIYAMA H,IKEGAMI S,et al. Trend of invasive Streptococcus agalactiae at Tertiary Care Hospital in Japan[J]. J Biosci Med,2016,4 (3): [7] [9] [10] [11] [12] SUNKARA B,BHEEMREDDY S,LORBER B,et al. Group B Streptococcus infections in nonpregnant adults: the role of immunosuppression[j]. Int J Infect Dis,2012,16(3):e182-e186. 郭素芳, 张迎华, 周敏, 等. 泌尿生殖道分离无乳链球菌药物敏感性分析 [J]. 检验医学,2008,23 (6): 旷凌寒, 母丽媛, 苏敏, 等. 孕晚期妇女产道定植性 B 群链球菌的耐药性及耐药机制研究 [J]. 四川大学学报 ( 医学版 ),2015,46(5): E M A N E I N I M, J A B A L A M E L I F, MIRSALEHIAN A,et al. Characterization of virulence factors,antimicrobial resistance pattern and clonal complexes of group B streptococci isolated from neonates[j]. Microb Pathog,2016,99: 王辉, 宁永忠, 陈宏斌, 等. 常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识 [J]. 中华检验医学杂志,2016,39(1): 赵丽琴. 育龄妇女分离无乳链球菌对氟喹诺酮类抗生素的耐药性及耐药机制研究 [J]. 医学研究杂志, 2015,44(8): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 范基农 ) 质量体系内审模式的新尝试 根据实验室认可准则要求, 中心实验室应定期对质量活动进行内部审核, 以验证体系运作持续符合管理体系和评审准则要求 上海市临床检验中心由取得相应资质的内审员组成内审组, 于 2017 年 8 月 25~28 日对中心实验室进行了全覆盖的内部审核工作 本次内审在中心主任王华梁和质量管理部副主任徐翀的共同策划下, 改变以往按照科室为单位的内审模式, 尝试采用新的按体系条款审核的模式开展的内审 上海市临床检验中心共有 3 个质量管理体系, 涉及 2 个基本认可准则 7 个应用准则 本次内审共有 24 位有经验的内审员组成内审组, 各内审员负责 2~3 个准则条款要素, 对 3 个管理体系涉及的所有部门 所有场所进行了地毯式的审核 本次审核时长在原计划 4 d 的基础上又延长了 1 周, 内审员们对问题一一进行了补充审核, 做到不遗漏每一个条款 末次会议也采用了新的汇报方式, 由每一位内审员按照认可准则逐条逐个通过 PPT 进行审核结果的汇报, 中心主任王华梁对每一个汇报的条款进行解释和补充, 并提出针对审核不符合结果的解决方案, 末次会议历时 2 个半天 本次内审是中心实验室对整个质量体系运行状况的一次全面检验 本次内审认为目前实验室质量管理体系的运行基本符合相关要求 体系能够覆盖实验室管理和工作要求的全部领域, 对实验室的质量管理能长期起到指导和监督作用 对不符合项的纠正将使管理体系更加完善, 保障管理体系的有效性

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目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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