Microsoft Word - NCCLS-M2-A9-M100-S16.doc

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1 M100S16 Vol. 26 No. 3 代替 M100S 年 1 月 Vol. 25 No. 1 抗微生物药物敏感性试验执行标准 ; 第十六版信息增刊 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteenth Informational Supplement 孙长贵译 ( 内部交流资料 ) 本文件为 CLSI 抗微生物药物敏感性试验标准 M2A9 提供了最新表格 1

2 Clinical and Laboratory Standards Institute 临床实验室标准化协会 (CLSI, 以前称 NCCLS) 是一个国际性的 学科间的 非盈利性的 制定标准的教育组织, 它促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用 在为临床试验与相关的医疗问题制定标准与指南时,CLSI 实施了它所特有的达成一致的过程, 因而得到全世界的认可 若要经济而有效地提供临床试验和医疗保健服务水平, 就应具备一致的标准, 这便是 CLSI 的原则基础 除了促进制订并使用统一的标准和指南之外,CLSI 还提供了一个公开的 无偏见的论坛以讨论那些影响临床试验和医疗保健质量的关键问题 出版 CLSI 的文件是作为标准 指南或委员会报告出版的 标准已达成共识并明确规定了对材料 方法或实施的具体的 基本的要求, 不允许变更使用的文件 另外, 标准也肯定包含有不符合的因素 指南已达成共识并叙述了用于一般操作实践 步骤和材料的标准, 要求自愿使用的文件 使用者可以按指南的书面规定使用, 也可按需要变更使用 报告由董事会发布的尚未经一致评议的文件 达成共识的过程 CLSI 自愿达成共识的过程是确定以下内容的标准草案的过程 : 标准草案的认可 文件的形成与公开评议 针对实验室使用者的评论意见对文件进行修订 文件被接受为临床实验室标准 CLSI 的绝大多数文件要经历两个水平的一致评议 建议性的 与 批准的, 根据需要, 文件也可以在中间水平接受一致评议 建议性的 : 作为建议的标准和指南,CLSI 的文件要接受临床试验的第一阶段评议 文件要接受广泛的 彻底的技术评估, 包括对范围 方法 实用性的整体评估和对技术内容 评论内容的详细评估 批准的 : 已批准的标准或指南在医疗保健界已获得共识 进行评议的目的是确定最终文件的实用性, 保证已达成的共识 ( 即充分考虑对早期版本的评论意见 ), 并且确定是否需要其他达成共识的文件 CLSI 的标准和指南代表了优秀实验室实践的一致意见, 也反映了在使用既定的 CLSI 步骤时, 那些深受其影响的 有法定资格且对此感兴趣的参与者之间取得了广泛一致 CLSI 的标准和指南的规定可能比实用规则更严格或更宽松 因此, 遵循这些自愿标准或指南的使用者仍然有义务遵循实用规则 评论实验室使用者的评论对于达成共识时必不可少的, 任何人都可以提交一份评论意见, 而编写文件的委员会按照达成共识的原则, 对所有评论意见加以考虑 有些评论使得文件在下一次一致评论水平出版时有所变动, 其他评论并没有导致文件发生变化, 但对所有这些评论, 委员会都会在文件后以附录形式作出回应 我们肯切希望读者在任何时间以任何形式对 CLSI 的任何文件提出评论意见 评论可发往 CLSI 行政办公室,940 West Valley Road, Suite Wayne, Pennsylvania 19087,USA 自愿参加我们希望医疗保健界所有学科的专家自愿参与到 CLSI 的计划中来 关于参加委员会的详细信息请联系 CLSI 行政办公室, exoffice@clsi.org or

3 抗微生物药物敏感性试验的执行标准 ; 第十六版信息增刊 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteenth Informational Supplement 摘要 本文件提供的补充信息适用于临床实验室标准化协会 (CLSI) 已批准标准中的抗微生物药物敏感试验程序, 这些标准包括 :M2A9 抗微生物药物敏感试验纸片法执行标准 ; 已批准的标准 第九版 ; M7A7 为空气条件下可生长细菌设计的稀释法抗微生物药物敏感试验 ; 已批准的标准 第七版 这些标准包括了需氧菌纸片法 (M2) 和稀释法 (M7) 的试验步骤 临床医生在治疗重症患者时常依赖临床微生物学实验室提供信息 药敏试验的临床重要性要求试验必须在最适条件下进行, 并且要求实验室有能力提供最新抗微生物药的结果 本增刊提供的表格信息代表了应用 M2 和 M7 标准化的步骤所得到的关于选药 结果解释和质量控制的最新信息 使用者应该用这些新表格替换以往出版的表格 ( 在表中自最近版以来的变化以黑体字表示 ) 临床实验室标准化协会. 抗微生物药物敏感试验的执行标准 ; 第十六版信息增刊. CLSI 文件 M100S16(ISBN ). CLSI,940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania USA, 2006 本增刊解释表格中的数据仅在使用以下文件规定的方法时有效 :M2A9 纸片法抗微生物药物敏感试验的的执行标准已批准的标准 第九版 ; 和 M7A7 需氧菌稀释法抗微生物药物敏感试验方法 ; 已批准的标准 第七版 3

4 抗微生物药物敏感性试验的执行标准 ; 第十六版信息增刊 M100S16 ISBN ISSN Volume 26 Number 3 Matthew A.Wikler, M.D., M.B.A.,FIDSA Franklin R.Cockerill, III,M.D. William A.Craig, M.D. Michael N.Dudley, Pharm.D. Gorge M.Eliopoupos, M.D. David W.Hecht, M.D. Janet F.Hindler, MCLS, M.T.(ASCP) Donald E.Low, M.D. Daniel J.Sheehan, Ph.D. Fred C.Tenover, Ph.D.,ABMM John D.Turnidge, M.D. Melvin P.Weinstein, M.D. Barbara L.Zimmer, Ph.D. Mary Jane Ferraro, Ph.D.,M.P.H. Jana M.Swenson, M.M.Sc. 4

5 目录 摘要 3 本版更新信息 6 抗微生物药物敏感性试验分会的申明 9 M2A9 纸片扩散法抗微生物药物敏感试验执行标准 ; 已批准的标准 第九版 M2A9 纸片扩散法试验用表 11A 和 2A2J 的介绍 11 表 1. 由美国 FDA 批准的临床微生物实验室在非苛养菌常规试验和报告中应考虑的抗微生物药物推荐分组 16 表 1A. 由美国 FDA 批准的临床微生物实验室在苛养菌常规试验和报告中应考虑的抗微生物药物推荐分组 21 表 2A2J. 抑菌环直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 : 2A. 肠杆菌科 25 2B1. 铜绿假单胞菌 31 2B2. 不动杆菌属 33 2B3. 洋葱伯克霍尔德菌 35 2B4. 嗜麦芽窄食单假菌 36 2C. 葡萄球菌属 37 2D. 肠球菌属 45 2E. 流嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌 48 2F. 淋病奈瑟菌 52 2G. 肺炎链球菌 56 2H. 肺炎链球菌以外的其他链球菌 58 2I. 霍乱弧菌 61 2J. 脑膜炎奈瑟菌 62 表 3. 非苛养质控菌株纸片扩散法抗微生物药物敏感试验抑菌环直径的质控允许范围 ( 使用不加血或其他添加物的 MuellerHinton 培养基 )64 表 3A. 苛养质控菌株纸片扩散法抗微生物药物敏感试验抑菌环直径的质控允许范围 66 表 3B. 质控试验频率参考指南 68 表 3C. 纸片扩散法 QC 问题解决指南 69 表 4. 建议需核实的抗微生物药物敏感试验结果及确认的菌株鉴定 71 术语表 I(part 1). β 内酰胺类抗生素 : 种类 亚类名称和通用名 73 术语表 I(part 2). 非 β 内酰胺类抗生素 : 种类 亚类名称和通用名 74 术语表 Ⅱ. M100S16 中使用的抗微生物药物名称缩写 / 给药途径 / 药物种类对照表 75 在美国诊断产品中一种以上抗微生物药物使用相同的名称缩写一览表 78 CLSI 的达成共识的过程是一个不断发展的过程, 在这一过程中, 医疗保健界要在两个或更多水平上对文件进行一致评议 使用者应尽量使用文件的修订版 因为技术的快速变化可能会影响到标准和指南中的步骤 方法和方案, 所以使用者应该用最新的 CLSI 文件版本代替已过时的版本 目前的版本列在了 CLSI 目录中, 它会分发到会员单位, 非会员申请要时也给 若贵单位不是会员, 此时想成为会员并且需要一本目录时请与我们联系 电话 : ; 传真 : ; exoffice@nccls.org; 网址 : 5

6 本版更新信息 本文件包括 CLSI 纸片扩散法 (M2) 和需氧稀释法 (M7) 敏感试验文件的所有表格 2005 年抗微生物药物敏感试验分会会议对表格作了一些重要修改 下面内容概括了本文件的主要变化, 这些变化将取代 2005 年和更早期出版的表格 本文件的主要变化摘要 下列内容包括 主要 变化, 其他次要或编辑上的变动添加到了一般信息和某些表格的脚注中 在每个表格中黑体字部分是改变的内容 增加 / 变动 / 删除除非另外注明 删除, 下面内容是指增加或变动在文件所有表格中 (M2, 表 2A2J;M7, 表 2A2L) 澄清了孵育温度 (M2 和 M7) 表格介绍 : 在表 1 和 1A 中补充所列药物的基本原则 (M2,p.17 和 M7,p.91) 修改了敏感 中介和耐药的定义 (M2,p.19 和 M7,p.93) 修改了仅有 敏感 标准的定义 (M2,p.19 和 M7,p.93; 在表 2A2L 中适当位置也作了修改 ) 警告 栏中增加了产 ESBL 菌株 (M2,p.21 和 M7,p.95) 肠杆菌科 : 沙门菌属和志贺菌在注释的 警告 中添加了头霉素 (M2,p.32 和 M7,p106; 表 2A 介绍中 ) 在注释中澄清了用于试验粪便中分离菌株 (M2,p.25 p.32 和 M7,p.99 p.106; 表 1 和 2A) ESBL 筛选和确证试验澄清了奇异变形杆菌 ESBL 试验 (M2,p.25 p.37 和 M7,p.99 p.110; 表 2A 和表 1 相应脚注中 ) 非肠杆菌科菌 : 拆分了纸片扩散法和 MIC 解释标准表格 : 铜绿假单胞菌 (M2,p.38; 表 2B1) 不动杆菌属 (M2,p.40;M7,p.114; 表 2B2) 洋葱伯克霍尔德菌 (M2,p.42 和 M7,p.116; 表 2B3) 嗜麦芽窄食单胞菌 (M2,p.43 和 7,p.117; 表 2B4) 铜绿假单胞菌删除了有关粒细胞减少患者治疗的注释 (M2 和 M7; 表 2B1) 葡萄球菌属 : 列出用头孢西丁纸片作为苯唑西林的代用品及试验和报告建议 (M2,p.26; 表 1) 达托霉素删除达托霉素纸片扩散法解释标准 (M2; 表 1 和 2C) 修改了达托霉素琼脂稀释法药敏试验的建议 (M7 试验条件栏,p.118 ) 金黄色葡萄球菌增加了万古霉素敏感性减低的金黄色葡萄球菌之万古霉素 BHI 琼脂筛选试验 (M7,p.123) 6

7 修正了万古霉素折点值及相应注释 (M7,p.121) 路邓葡萄球菌删除了苯唑西林纸片扩散法解释标准 (M2) 澄清了头孢西丁纸片扩散法药敏试验 (M2,p.46) 肠球菌属 : 删除了有关严重肠球菌感染病人万古霉素联合治疗的注释 (M2 和 M7; 表 1) 达托霉素删除了达托霉素纸片扩散法解释标准 (M2; 表 1 和 2D) 澄清了琼脂稀释法不适用于达托霉素 (M7,p.124, 试验条件栏 ) 高水平氨基糖苷类耐药性筛选 对耐药 不确定和敏感进行定义和说明 肺炎链球菌 : 修改了美罗培南试验建议 (M2,p.30 p.64 和 M7,p.104 p.134; 表 1A 脚注 ; 表 2G 注释 ) 肺炎链球菌以外的其他链球菌 : 删除了达托霉素纸片扩散法解释标准 (M2; 表 1A 和 2H) 修改了琼脂稀释法对达托霉素的建议 (M7,p.138 试验条件栏 ) 脑膜炎奈瑟菌 : 抑菌环直径解释标准 增加了新表格 (M2,p.70, 表 2J) QC 范围变动 / 增加 ( 表 3): 法罗培南 金黄色葡萄球菌 ATCC 29213(M7,p.148) 大肠埃希菌 ATCC 25922(M7,p.148) 达托霉素 脚注中补充了澄清琼脂稀释试验 (M7,p.149) 粘菌素 删除了纸片扩散法对大肠埃希菌 ATCC25922 和铜绿假单胞菌 ATCC27853 质控范围 (M2) 多粘菌素 B 删除了纸片扩散法对大肠埃希菌 ATCC25922 和铜绿假单胞菌 ATCC27853 质控范围 (M2) Ceftobiprole 金黄色葡萄球菌 ATCC 25923(M2,p.72) 金黄色葡萄球菌 ATCC 29213(M7,p.148) 大肠埃希菌 ATCC 25922(M2,p.72 和 M7,p.148) 粪肠球菌 ATCC 29212(M7,p.148) 铜绿假单胞菌 ATCC 27853(M2,p.72 和 M7,p.148) QC 范围变动 / 增加 ( 表 3A): 法罗培南 肺炎链球菌 ATCC 49619(M7,p.150) 流感嗜血杆菌 ATCC49766(M7,p.150) 达托霉素 脚注中补充了澄清琼脂稀释法试验 (M7,p.151) Ceftobiprole 肺炎链球菌 ATCC49619(M2,p.74 和 M7,p.150) 流感嗜血杆菌 ATCC49766(M2,p.74 和 M7,p.150) 流感嗜血杆菌 ATCC49247(M2,p.74 和 M7,p.150) 红霉素 空肠弯曲菌 ATCC33560( 修正,M7,p.150) 琼脂稀释法苛养菌 MIC QC 范围 (M7,p.152; 新表 3B) 7

8 使用不加添加物布氏肉汤培养基 (ph7.1±0.1) 测定 MIC QC 范围 (M7,p.155; 新表 3D) QC 问题解决指南 (M2, 新表 3C,p.78;M7, 新表 3F,p.158) 制备抗微生物药物贮存液的溶剂和稀释液变动 / 增加 (M7; 表 4) 法罗培南,p.163 Dalbavancin 更改了稀释剂,p.162 Ceftobiprole,p.162 肉汤稀释法药敏试验的非水溶性试剂系列稀释的制备方案 (M7,p.167; 新表 6A) 术语表 Ⅰ 和 Ⅱ 变动 / 增加法罗培南,p.84 p.87 p.172 p.175 Ceftobiprole( 仅术语表 Ⅱ),p.86 和 p.174 M2A9 M7A7 和 M100 信息增刊使用者必须认识到在 CLSI 文件中描述的标准方法是参考方法 临床实验室可用这些方法做临床分离菌的常规抗菌药物敏感性试验, 也可用以评价商业化设备能否用于临床常规试验, 或由药厂或设备厂家用于试验新药或设备 在批准商业化设备投放市场以前, 权威管理机构要用 CLSI 参考方法对其质量进行评估 如果权威管理机构认可, 这表明制造厂家已批准的产品说明中规定的微生物和抗微生物药, 用该商业化设备所得的药敏结果与 CLSI 参考方法的试验结果基本相同 鉴于数据库不同 数据解释差异 世界上不同国家和公共健康政策中使用的剂量差异等原因,CLSI 折点值与权威管理机构采用的值之间可能有所不同 CLSI 在评价是否需要更改折点值时也存在不同意见 CLSI 评价资料和确定折点值方式及更改折点值原因在 CLSI 文件 M23 体外敏感性试验标准和质量控制参数的制定 中有概述 在 CLSI 决定更改一个现有折点值后, 权威管理机构可审查有关资料, 以便确定更改折点值对抗菌药物的安全性和效力有何影响 如果权威管理机构更改折点值, 商品化仪器厂家必须进行临床实验室试验, 并将试验数据提交到权威机构等候审查和批准 鉴于这些原因, 如果解释标准折点值被更改,CLSI 需要一年的 试用 时间, 仪器厂家则延迟更长时间执行 在美国, 使用 FDA 批准的敏感性试验仪器的实验室被允许使用现有的 FDA 解释标准折点值 FDA 或 CLSI 敏感性解释标准折点值已被临床实验室认可机构所接受 其他国家政策可能有所不同 8

9 抗微生物药物敏感性试验分会纲领声明 抗微生物药物敏感试验分会由来自专业领域 政府以及工业界的代表组成, 其中包括微生物学实验室 政府机构 医疗保健机构和教育者 制药厂家和诊断微生物学厂家等 按照 CLSI 自愿达成一致的原则, 分会制定各种标准以促进进行准确的药敏试验并适当报告 抗微生物药物敏感性试验分会纲领是 : 为药敏试验制定标准参考方法 为标准试验方法提供质量控制参数 为标准药敏试验的结果建立解释标准 为测试与报告提供临床相关的 实用的建议 通过发展新的或修订已有的方法 解释标准和质量控制参数, 不断地改进标准并优化对出现的各种耐药机制的检测 通过多种途径对使用者进行标准与指南的教育 促进标准的推进者与使用者之间的对话 分会工作的最终目的是为实验室提供有用的信息, 使实验室能够帮助临床医生为患者的治疗选择合适的抗微生物药 标准与指南应是全面的, 它应包括所有的抗微生物药, 其数据应符合已颁布的 CLSI 指南 指导本纲领的美德是质量 准确性 公正 及时 团队精神 达成共识和信任 9

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11 M2A9 纸片扩散法用表 11A 与表 2A2J 的介绍 在随后的篇幅中您将会发现 : 1. 表 1 与表 1A 系临床微生物实验室在常规试验与报告中应考虑的抗微生物药物分组建议 指南中这些药物是美国 FDA 批准的具临床规定的基本药物 在其他国家, 表 1 和 1A 中抗微生物药物取舍可根据本国有关权威管理机构批准的临床在用的药物来定 2. 每组细菌都有一附加表 ( 表 2A2J), 包括下列内容 : a. 推荐的试验条件 b. 最低限度的质控建议 ( 可参阅 M2A9 文件正文第 15 节 ) c. 测试一组细菌的通用注释和测试特定药物 / 细菌组合的特定注释 d. 临床微生物学实验室在常规试验与报告中选择药物时应考虑的建议, 如表 1 与表 1A 所示 ( 试验报告组 A B C U; 后者指 泌尿道 ) e. 对各组细菌有确切的适应症, 但在美国临床微生物实验室中一般未批准用于常规试验的其他药物 ( 试验 / 报告 O 代表 其他 ; 试验 / 报告 Inv 代表 研究性的 [ 尚未由 FDA 批准 ]) f. 抑菌圈直径解释标准与其对应的 MIC 值, 这些值代表了用于确定适合的抑菌圈直径解释标准的 MIC 分界值 它们与 M7 方法学确定的 MICs 相关 由于方法的局限性,M2 与 M7 之间偶尔也会存在差异 Ⅰ. 试验与报告中抗微生物药物的选择 A. 在选择最适于试验和报告的抗微生物药之前, 每个临床实验室都应咨询感染科的医生, 药房和医院药事委员会 治疗学委员会及感染控制委员会的医生, 这样才能作出最佳选择 针对每一菌群所推荐的药物都具有确切的临床疗效, 其体外试验结果也可以接受 将药物分配到特定的试验 / 报告组时考虑了临床疗效 耐药性的流行 尽可能减少耐药性的出现 价格 FDA 用法临床规定 目前关于首选与次选药的一致推荐意见 以及所叙述的特殊问题 所选中的药物试验可能对感染控制有用 B. 每个方框中列出的一群类似药物, 由于它们的解释结果和临床效力都很相似, 因此不必个个试验 另外, 或 字表示一群相关的药物, 其抗菌谱和解释结果几乎完全相同, 其交叉耐药性和敏感性也几乎完全相同 因此, 通常每个小框 ( 组或相关的群 ) 中只选择一种药物进行试验 一般情况下, 报告的药物必须是试验过的, 但如果用另外一种药物的试验可提供对该药更为准确的结果则可以例外 ( 如葡萄球菌对苯唑西林试验的敏感性结果可套用于头孢唑啉与头孢噻吩 ) 而且通常被试药物有相似的解释结果 不常见的结果应考虑报告( 如, 肠杆菌科细菌对三代头孢菌素或亚胺培南耐药 ) 11

12 C. 试验 / 报告组 1 表 1 和表 1A 中所列 A 组药物被认为可包括于对特定菌群的常规的一级试验组合以及常 规结果报告中 2 B 组包含一些临床上重要的, 特别是针对医院内感染的药物, 也可以用于一级试验 但是, 它们只是被选择性地报告, 例如当细菌对 A 组同类药物耐药时, 可以选用 其他报告指征可包括以下几点 : 特定的标本来源 ( 如三代头孢菌素对脑脊液中的肠道杆菌或者 TMP/SMZ 对泌尿道的分离菌株 ); 多种细菌感染 ; 多部位感染 ; 对 A 组药物过敏 耐受或无效的病例 ; 为流行病学调查目的向感染控制组报告 3 C 组包括替代性或补充性抗微生物药物, 可在以下情况进行试验 : 某些单位潜伏存在有对数种基本药物 ( 特别是对同类的, 如 β 内酰胺类或氨基糖苷类 ) 耐药的, 局部流行或广泛流行的菌株 ; 治疗对基本药物过敏的患者 ; 治疗少见菌的感染 ( 如氯霉素对沙门菌属或某些假单胞菌属 ); 为流行病学目的向感染控制组报告 4 U 组 ( 泌尿道 ) 列出了某些仅用于治疗泌尿道感染的抗微生物药 ( 如呋喃妥因和某些喹 诺酮类药物 ) 除泌尿道, 其它感染部位分离的病原菌不用此组药物进行试验 5 O 组 ( 其它 ) 对该组细菌有临床适应症但一般不允许常规试验与报告的药物 6 Inv 组 ( 研究性 ) 对该菌群作研究用且尚未经 FDA 批准的药物 D. 选择性报告 每个实验室都应决定表内哪些药物用于常规报告 (A 组 ) 和哪些药物只是选择性报告 (B 组 ), 同时应咨询感染科医生, 药房和医院药事委员会 治疗学委员会及感染控制委员会的医生 选择性报告应有助于提高试验报告的临床相关性, 有助于减少滥用广谱药物选择出的多重耐药的院内感染菌株 B 组常规不报告的结果当临床有需要时, 应该提供 对某些选定标本也可报告 少见的耐药, 经确认, 应该报告, 例如对二代药物耐药但对一代药物敏感的情况 12

13 Ⅱ. 报告结果 推荐的解释标准是根据美国通常的用药剂量方案和给药途径而定 A. 针对抑菌环直径测量值报告敏感 中介或耐药, 具体定义如下 : 1 敏感 (S) 敏感 类是指分离菌株能被使用推荐剂量在感染部位通常可达到的抗菌药物浓度所抑制 2 中介 (I) 中介 类包括这些菌株, 其抗微生物药物 MIC 接近于血液和组织中通常可达到的水平, 而抗微生物药治疗的反应率可能低于敏感株 中介 分类意味着药物在生理浓集的部位具有临床效力 ( 如尿液中的喹诺酮类和 β 内酰胺类 ) 或者可用高于正常剂量的药物进行治疗 ( 如 β 内酰胺类 ) 此分类还包括一个缓冲区, 它可以避免微小的 未能控制的技术因素造成重大的结果解释错误, 特别是对那些药物毒性范围窄的药物 3 耐药 (R) 耐药 类是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制, 和 / 或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围 ( 如 β 内酰胺酶 ), 并且治疗研究显示药物对分离菌株的临床疗效不可靠 如果仅给出 S 的标准, 那是由于 : 对于某些细菌 / 抗微生物药组合, 尚不存在或罕见出现耐药菌株, 因此除了 敏感 以外没有标明任何其他分类 如果菌株的结果提示 不敏感, 应证实微生物鉴定和抗微生物敏感试验结果, 随后将此菌株保藏和递交到参考实验室用 CLSI 参考稀释法证实其结果 B. 对于表 2A 至 2J 没有包括的微生物 ( 如, 弯曲菌 棒状杆菌属 芽胞杆菌属 ), 现在的研究还不足以形成重复性好的 结论性的结果解释标准 这些微生物可能需要不同的培养基 不同的孵育气体或者菌株间的生长速率有很大差异 对于这些细菌, 可以向传染病专家咨询, 就药敏试验的必要性与结果的解释寻求指导 关于不常见菌的治疗, 已出版的医学文献报告和现在一致推荐意见已经足够, 因此可以不必做药敏试验 如果需要, 最好使用稀释法, 这常常要求将菌株送到参考实验室进行试验 向临床解释结果时要谨慎并告知结果的局限性 13

14 C. 在统计累积性抗生素敏感谱时, 应与传染病机构 传染控制人员 和药学以及治疗学委员会合 作进行 在绝大多数情况中, 敏感结果与中介结果的百分比在统计学上不能归为同一类 Ⅲ. 与治疗有关的注释 表内与治疗有关的某些注释已经用 Rx 符号标出 在患者报告中可以包含一些这样的注释 ( 可换用其他说法 ) 例如, 可以在一份血培养中的肠球菌药敏报告中说明 肠球菌引起的心内膜炎需要用大剂量青霉素或大剂量氨苄西林或万古霉素或替考拉宁四种中的一种加上庆大霉素或链霉素两种中的一种作杀菌性协同治疗 抗微生物药用药剂量管理方案在个体从业者和公共机构中常常有较大不同, 在通常情况下,MIC 解释标准取决于使用特定的用药剂量管理方案时机体内药物代谢动力学 药效学资料 特定的剂量管 理方案对正确运用分界值十分重要, 因此与治疗有关的注释被包括 Ⅳ. 病人结果的确认 在本标准介绍的质量控制建议中对多项试验参数进行监控 尽管试验质控菌株时获得的结果在允许范围内, 但是仍不能保证在试验病人分离菌株时得到准确结果 在报告结果前对所有受试药物的药敏结果进行审核显得十分重要 审核内容包括 ( 但不局限于此 ):1) 抗微生物药敏试验结果与菌株鉴定是一致的 ;2) 单个药物结果与在特定药物种类中活性规则层次是一致的 ( 如,Ⅲ 代头孢对肠杆菌科菌活性高于 Ⅰ Ⅱ 代头孢 );3) 分离菌对未被证明耐药 ( 如, 万古霉素与链球菌属 ) 及在 M100 文件中仅有 敏感 解释标准的药物是敏感的 非常见或不一致的结果应进行如下检查确认 :(1) 誊写错误 ;(2) 试验污染 ( 重新检查平板上菌株纯度等 );(3) 病人以前的结果, 如, 病人以前分离的相同菌是否具有非常见的抗菌谱? 假如不能查明非常见或不一致结果的原因, 必须重新进行药敏试验或菌株鉴定或按次序进行二者试验 有时候在重复试验时使用替代的试验方法将更有帮助 在表 4 中列出了一些需要确认的结果 每个实验室必须制订出自己实验室非常见或不一致的抗微生物药敏试验结果而需要确认的政策 本目录着重强调可能严重影响病人治疗的一些结果 14

15 Ⅴ. 警告 表格中某些注释关系到试验某些抗微生物药物并报告对特定微生物敏感结果会发生危险的误导 在这些注释前都冠以 警告 一词 警告 : 下列抗生素 / 微生物组合在体外可出现活性, 但在临床上无效, 不应报告敏感 位置微生物不作为敏感报告的抗微生物药 表 2A 表 2A 产 ESBL 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 大肠埃希菌和奇异变形杆菌 沙门菌属 志贺菌属 青霉素类, 头孢菌素类和氨曲南 Ⅰ Ⅱ 代头孢菌素和氨基糖苷类 表 2C 苯唑西林耐药葡萄球菌属 所有青霉素类, 头孢类和其它 β 内酰胺类, 如阿莫西林 / 克拉维酸 哌拉西林 / 他唑巴坦和亚胺培南 表 2D 肠球菌属氨基糖苷类 ( 除外高浓度 ) 头孢菌素类 克林霉素和甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 15

16 表 1 由美国 FDA 批准的临床微生物实验室在非苛养菌常规试验和报告中应考虑的抗微生物药物推荐分组 g j o 肠杆菌科铜绿假单胞菌葡萄球菌属肠球菌属 A 组一级试验并常规报告的药物 e B 组一级试验有选择报告的药物 g 氨苄西林 a 头孢唑啉 a 头孢噻吩庆大霉素 头孢他啶 庆大霉素 美洛西林或替卡西林哌拉西林 苯唑西林 ( 头孢西丁纸片 ) l,m l 青霉素 阿米卡星阿米卡星阿齐霉素或 b 克拉霉素或 b 阿莫西林 / 克拉维酸或氨曲南红霉素氨苄西林 / 舒巴坦头孢哌酮哌拉西林 / 他唑巴坦替卡西林 / 克拉维酸 b 克林霉素 头孢孟多或头孢尼西或头孢呋辛 利奈唑胺 b b 泰利霉素 头孢吡肟头孢吡肟甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 头孢美唑 g 头孢哌酮头孢替坦头孢西丁 g,h,i 头孢噻肟或 g,h,i 头孢唑肟或 g,h,i 头孢曲松 环丙沙星左氧氟沙星 亚胺培南美洛培南 万古霉素 n 青霉素氨苄西林 或 利奈唑胺 r 奎奴普汀 / 达福普汀 o 万古霉素 g 环丙沙星或 g 左氧氟沙星 妥布霉素 厄他培南亚胺培南或美洛培南美洛西林或哌拉西林替卡西林甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 g f C 组补充试验有选择报告的药物 氨曲南头孢他啶 ( 两者系 ESBL 指示药 ) i b,g 氯霉素 卡那霉素 奈替米星 c 四环素 妥布霉素 奈替米星 b 氯霉素 环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星加替沙星或莫西沙星 n 奎奴普汀 / 达福普汀 庆大霉素 d 利福平 c 四环素 庆大霉素 ( 只用于筛选高水平耐药株 ) 链霉素 ( 只用于筛选高水平耐药株 ) 氯霉素 b 红霉素 c 四环素 d 利福平 (VRE 可以测这些药 ) q U 组仅用于泌尿道的补充试验的药物 羧苄西林 羧苄西林 洛美沙星或 诺氟沙星 西诺沙星美洛沙星或诺氟沙星或氧氟沙星加替沙星 氯碳头孢 呋喃妥因 罗美沙星或诺氟沙星或氧氟水沙星 呋喃妥因 磺胺异噁唑 环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星 呋喃妥因 c 四环素 磺胺异噁唑 甲氧苄啶 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 16

17 表 1( 续 ) j,k 不动杆菌属 j,k 洋葱伯克霍尔德菌 j,k 嗜麦芽窄食单胞菌 A 组一级试验并常规报告的药物 头孢他啶 亚胺培南美罗培南 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 阿米卡星庆大霉素妥布霉素 头孢他啶 美罗培南 米诺环素 左氧氟沙星 米诺环素 氨苄西林 / 舒巴坦哌拉西林 / 他唑巴坦替卡西林 / 克拉维酸 头孢吡肟 头孢噻肟头孢曲松 e B 组一级试验有选择报告的药物 环丙沙星加替沙星左氧氟沙星 多西环素米诺环素四环素 美洛西林哌拉西林替卡西林 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 f C 组补充试验有选择报告的药物 U 组仅用于泌尿道的补充试验的药物 17

18 表 1. ( 续 ) 警告 : 对分离于 CSF 中的细菌, 下列抗微生物药物不作为选择药物进行常规报告, 因为用这些药物治疗某些细菌 ( 此文件中表 2A2I 中所包括 ) 引起的感染可能是无效的 : 仅通过口服途径给药的药物 Ⅰ 和 Ⅱ 代头孢菌素 ( 除外头孢呋辛钠 ) 克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类 注释 1: 在选择适于试验和报告的抗微生物药物之前, 每个临床实验室都应咨询感染科的医生, 药房和药事委员会 治疗学委员会及感染控制委员会的成员, 这样才能作出最佳选择 针对每一菌群所列出的药物都具有确切的临床疗效, 其体外试验结果也可以接受 在将每种药物分配到 A B C 和 U 组时考虑了临床疗效 耐药性的流行 减少耐药性的出现至最小程度 价格 FDA 用法临床规定及目前关于首选与次选药的一致推荐意见 以及脚注 e 和 f 中的具体注释内容 所选中的药物试验可能对感染控制有用 注释 2: 表内小框中是一些类似药物组, 同一框内药物的解释结果和临床效力都很相似, 因此, 不必重复试验 另外, 或 字表示一群相关的药物, 其抗菌谱和解释结果几乎完全相同, 其交叉耐药性和敏感性也几乎完全相同 因此, 通常每个小框 ( 组或相关的群 ) 中只选择一种药物用于试验 一般情况下, 报告的药物必须是试验过的, 但如果用另外一种药物试验可提供更为准确的结果则可以例外 ( 如葡萄球菌对苯唑西林试验的敏感性结果可套用于头孢唑林与头孢噻吩 ) 而且通常被试药物应与医院处方汇编中的药物相匹配, 或者在报告时附加脚注, 指明哪些未试药物与被试药物有相似的解释结果 最后, 不常见的耐药应考虑报告 ( 如, 肠杆菌科细菌对三代头孢菌素或亚胺培南耐药 ) 注释 3: 黑体字内容表示试用一年 脚注总注释 a. 头孢噻吩可以代表头孢噻吩 头孢匹林 头孢拉定 头孢氨苄 头孢克罗和头孢羟氨苄 但是, 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢泊肟 头孢丙烯 氯碳头孢 ( 仅对泌尿道分离株 ) 应单独测试, 因为某些对头孢噻吩耐药的菌株可以对这些药物敏感 b. 对分离于泌尿道的菌株不作常规报告 c. 对四环素敏感的菌株也被认为对多西环素和米诺环素敏感 然而, 对四环素中介或耐药的某些菌株可以对多西环素或米诺环素或二者敏感 d. Rx: 利福平不能单独用于化疗 e. B 组药物可以用于一级试验, 但是它们只是有选择地报告, 例如当细菌对 A 组同类药物耐药时, 可以选择地报告 B 组中的一些结果 其它报告指征可包括以下几点 : 特定的标本来源 ( 如三代头孢菌素对脑脊液的肠道分离菌株, 或者磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶对泌尿道的分离菌株 ); 已知对 A 组药过敏 耐受或无效的病例 ; 多种细菌感染 ; 多种细菌多部位感染 ; 为流行病学调查目的向感染控制组报告 18

19 f. C 组包括替代性或补充性抗微生物药, 可在以下情况下进行试验 : 某些单位潜伏存在有对一种或数种基本药物 ( 特别是同类的, 如 β 内酰胺类或氨基糖苷类 ) 耐药的, 局部流行或广泛流行的菌株 ; 治疗少见菌的感染 ( 如氯霉素对某些假单胞菌属的细菌, 和氯霉素 红霉素 利福平和四环素对某些耐万古霉素的肠球菌 ); 为流行病学调查目的向感染控制组报告 肠杆菌科 g. 当试验粪便中分离的沙门菌和志贺菌株时, 只有氨苄西林 喹诺酮和 TMP/SMZ 可用于常规试验报告 另外, 对沙门菌属的肠道外感染分离株, 应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素 h. 对 CSF 分离株, 头孢噻肟和头孢曲松将取代头孢噻吩和头孢唑啉被试验和报告 i. 克雷伯菌属 大肠埃希菌和奇异变形杆菌中产 ESBLs 株对青霉素, 头孢菌素或氨曲南临床治疗可显耐药性, 尽管在体外药敏试验时对其中某些抗生素显示敏感 这些菌株中某些显示的抑菌环低于正常敏感菌群, 但高于某些超广谱头孢菌素或氨曲南的标准分界值 这些菌株应视它们为潜在的产 ESBLs, 需用表 2A 后列出的初步筛选试验筛选 其他菌株可用这些抗生素中的一种或几种进行试验按标准分界值判读出中介或耐药 一种或多种头孢菌素在克拉维酸存在情况下对所有产 ESBLs 菌株抑菌环直径值都将增加, 这在表 2A 后有描述, 称为表型确认试验 对所有产 ESBLs 菌株, 试验结果均应报告为耐所有青霉素类 头孢菌素类及氨曲南 ( 见术语表 Ⅰ 中抗微生物药物种类或亚类中包括的特定药物 ) 铜绿假单胞菌, 不动杆菌属 洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌 j. 除铜绿假单胞菌 不动杆菌属 洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌外的非肠杆菌科菌应用稀释法进行试验 ( 见 M7) k. 其他抗菌药物可能已被批准用于治疗, 但因研究不充分尚未建立纸片扩散法折点值 ( 见 M7) 葡萄球菌属 l. 青霉素敏感的葡萄球菌对 FDA 批准用于葡萄球菌感染治疗的其他青霉素类 头孢类和碳青霉烯类也是敏感的 青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对青霉素酶不稳定的青霉素类耐药, 但对其它青霉素酶稳定的青霉素类 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物 相关的头孢类和碳青霉烯类是敏感的 ( 见术语表 Ⅰ 中抗微生物药物种类或亚类中包括的特定药物 ) 苯唑西林耐药的葡萄球菌对所有当前可用的 β 内酰胺类抗生素均耐药 因此, 仅测试青霉素和苯唑西林就可以推知一大批 β 内酰胺类抗生素的敏感性与耐药性 不必常规测试其它青霉素类 β 内酰胺酶抑制剂复合物 头孢类和亚胺培南 m. 测试金黄色葡萄球菌 路邓葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素酶稳定青霉素类耐药性, 首选方法是头孢西丁纸片扩散法 头孢西丁可替代苯唑西林来检测苯唑西林耐药性 ; 根据头孢西丁结果报告苯唑西林敏感或耐药 n. 对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌报告 肠球菌属 o. 警告 : 对于肠球菌属, 头孢菌素类 氨基糖苷类 ( 除了筛选高水平耐药性 ) 克林霉素和甲氧苄啶/ 磺胺甲噁唑 (TMP/SMZ) 在体外可能有活性, 但临床上无效, 因此不能报告细菌对这些药物敏感 p. 青霉素敏感性可以用于预测不产 β 内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林 阿莫西林 酰基氨苄西林 氨苄西林 / 舒巴坦 阿莫西林 / 克拉维酸 哌拉西林 / 他唑巴坦的敏感性 对于血液和脑脊液的分离株, 也推荐用 β 内酰胺酶试验 Rx: 严重的肠球菌感染, 如心内膜炎, 需要青霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素进行联合治疗 q. 由于可选药物有限, 可用氯霉素, 红霉素, 四环素 ( 或多西环素或米诺环素 ) 及利福平测试 VRE, 也可向传染病专家咨询 r. 对万古霉素耐药的屎肠球菌可报告 19

20 本页为空白页 20

21 表 1A. 由美国 FDA 批准的临床微生物实验室在苛养菌常规试验和报告中应考虑的抗微生物药物推荐分组 A 组一级试验并常规报告的药物 b B 组 一级试验有选择报告的药物 e 嗜血杆菌属 e,g 氨苄西林甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 e 头孢噻肟或 e 头孢他啶或 e 头孢唑肟或 e 头孢曲松 头孢呋辛钠 ( 注射 ) e 氯霉素 e,h 美洛培南 淋病奈瑟菌 j 肺炎链球菌 a 红霉素青霉素 ( 苯唑西林纸片 ) k 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑克林霉素 加替沙星吉米沙星左氧氟沙星莫西沙星氧氟沙星司帕沙星泰利霉素 d 四环素 k 万古霉素 除肺炎链球菌外的其他链球菌 a,o,r 红霉素 m,n,p 青霉素 或 n,p 氨苄西林 o 氯霉素 o,r 克林霉素 万古霉素 f 阿齐霉素克拉霉素 氨曲南 或 f 头孢克肟或头孢噻肟或头孢泊肟或头孢唑肟或头孢曲松 o 氯霉素 利奈唑胺 头孢吡肟或头孢噻肟或头孢曲松 f 头孢克罗或头孢丙烯 f 或 f 氯碳头孢 头孢美唑头孢替坦头孢西丁头孢呋辛 l 利福平 n 达托霉素 n 左氧氟沙星 n 氧氟沙星 f 头孢地尼头孢克肟头孢泊肟 或或 f f 利奈唑胺 c C 组补充试验有选择报告的药物 头孢尼西 f 头孢呋辛酯 ( 口服 ) 环丙沙星或加替沙星或氧氟沙星 q 奎奴普汀 / 达福普汀 环丙沙星或加替沙星或左氧氟沙星或罗美沙星或莫西沙星或氧氟沙星或司帕沙星吉米沙星 厄他培南或亚胺培南 i 青霉素 大观霉素 四环素 利福平泰利霉素 d 四环素 f 21

22 表 1A.( 续 ) 警告 : 对分离于 CSF 中的细菌, 下列抗微生物药物不作为选择药物进行常规报告, 因为用这些药物治疗某些细菌 ( 此文件中表 2A2I 中所包括 ) 引起的感染可能是无效的 : 仅通过口服途径给药的药物第 Ⅰ 和第 Ⅱ 代头孢菌素 ( 除外头孢呋辛钠 ) 克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类 注释 1: 在选择适于试验和报告的抗微生物药物之前, 每个临床实验室都应咨询感染科的医生, 药房和药事委员会 治疗学委员会及感染控制委员会的医生, 这样才能作出最佳选择 针对每一菌群所列出的药物都具有确切的临床疗效, 其体外试验结果也可以接受 在将每种药物分配到 A B C 组时考虑了临床疗效 耐药性的流行 减少耐药性的出现至最小程度 价格 FDA 用法临床规定及目前关于首选与次选药的一致推荐意见 以及脚注 b 和 c 中的具体注释内容 所选中的药物试验可能对感染控制有用 注释 2: 表内小框中是一些类似药物组, 同一框内药物的解释结果和临床效力都很相似, 因此, 不必重复试验 另外, 或 字表示一群相关的药物, 其抗菌谱和解释结果几乎完全相同, 其交叉耐药性和交叉敏感性也几乎完全相同 因此, 通常每个小框 ( 组或相关的群 ) 中只选择一种药物用于试验 一般情况下, 报告的药物必须是试验过的, 但如果用另外一种药物试验可提供更为准确的结果则可以例外 而且通常被试药物应与医院处方汇编中的药物相匹配, 或者在报告时附加脚注, 指明哪些未试药物与被试药物有相似的解释结果 最后, 不常见的耐药应考虑报告 注释 3: 黑体字内容表示试用一年 脚注总注释 a. 测试红霉素可以预告阿齐霉素 克拉霉素和地红霉素的敏感性与耐药性 b. B 组药物可以用于一级试验, 但是它们只是有选择性地报告, 例如当细菌对 A 组同类药物耐药时, 可以选择性地报告 B 组中的一些结果 其它报告指征可包括以下几点 : 特定的标本来源如三代头孢菌素对脑脊液的流感嗜血杆菌分离株 ); 已知对 A 组药过敏 耐受或无效的病例 ; 多种细菌的感染 ; 多种细菌多部位的感染 ; 为流行病学调查目的向感染控制组报告 c. C 组包括替代性或补充性抗微生物药, 可在以下情况进行试验 : 某些单位潜伏存在有对一种或数种基本药物 ( 特别是同类的, 如 β 内酰胺类 ) 耐药的, 可引起局部流行或广泛流行的菌株 ; 治疗少见菌的感染 ; 为流行病学调查目的向感染控制组报告 22

23 表 1A. 脚注 ( 续 ) d. 对四环素敏感的微生物也被认为对多西环素和米诺环素敏感 嗜血杆菌属 e. 对于脑脊液的流感嗜血杆菌分离株, 常规中只报告氨苄西林 一种三代头孢菌素 氯霉素和美洛培南的测试结果 f. 由嗜血杆菌属细菌引起的呼吸道感染, 可用阿莫西林 / 克拉维酸 阿齐霉素 克拉霉素 头孢克罗 头孢丙烯 氯碳头孢 头孢地尼 头孢克肟 头孢泊肟 头孢呋辛酯和泰利霉素等口服药作经验治疗, 这些抗微生物药的药敏试验结果对单个患者的治疗一般无用 但是这些化合物进行的嗜血杆菌属的药敏试验适合于监测和流行病学研究 g. 氨苄西林的药敏试验结果可用以预告阿莫西林的活性 大多数耐氨苄西林和阿莫西林的流感嗜血杆菌分离株产生 TEM 型 β 内酰胺酶 在绝大多数情况下, 直接 β 内酰胺酶试验可以提供检测细菌对氨苄西林和阿莫西林耐药快速方法 h. 临床指征及有关病原菌包括由流感嗜血杆菌 ( 产酶性及非产酶性 ) 引起的细菌性脑膜炎及与其相关的并发的菌血症 淋病奈瑟菌 i. β 内酰胺酶试验可检测淋病奈瑟菌对青霉素的一种耐药机制, 并可提供流行病学信息 如果菌株的耐药性由染色体介导, 其检测就需要进一步的药敏试验, 如纸片扩散法或琼脂稀释 MIC 法 肺炎链球菌 j. 阿莫西林 氨苄西林 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢曲松 头孢呋辛 亚胺培南和美洛培南可以治疗肺炎链球菌感染 但对这些药物尚不存在可靠的纸片扩散法药敏试验 它们的体外活性最好用最小抑菌浓度法 ( 见 M7) 测定 k. 对脑脊液的肺炎链球菌分离株, 应该用可靠的 MIC 法 ( 见 CLSI 的 M7 文件 ) 测试并常规报告青霉素和头孢噻肟或头孢曲松或美洛培南的敏感性 对这些分离株, 也应该用 MIC 法或纸片法测万古霉素的敏感性 对其他部位的分离株, 可用苯唑西林纸片筛选试验 如果抑菌环直径 19mm, 就应测试青霉素和头孢噻肟或头孢曲松的 MIC l. Rx: 利福平不能单独用于化疗 链球菌属 m. 对分离自血液与正常无菌部位 ( 如, 脑脊液 血液 骨 ) 的草绿色链球菌, 应该用 MIC 法测试青霉素的敏感性 n. 青霉素 氨苄西林 左氧氟沙星 氧氟沙星和达托霉素的纸片法解释标准仅用于 β 溶血链球菌 23

24 表 1A. 脚注 ( 续 ) O. 对分离于泌尿道的菌株不常规报告 p. FDA 推荐青霉素和其它 β 内酰胺类药物用于化脓链菌或无乳链球菌感染的治疗, 临床常规工作中不需要对这些药物做药敏试验 ; 常规也不需要做万古霉素试验, 因为尚未发现对它的耐药株 已提供了为药物研究, 流行病学或耐药性监测用的解释标准 当检测到不敏感菌株时应送参考实验室进一步确认 q. 对化脓链球菌报告 r. 由 B 群链球菌引起感染分娩期妇女预防性用药, 推荐使用青霉素和氨苄西林, 对低危险性青霉素过敏的妇女推荐用头孢唑啉, 而对青霉素过敏的高危险者, 建议使用克林霉素或红霉素 对青霉素 氨苄西林和头孢唑啉敏感的 B 群链球菌, 可对克林霉素和 / 或红霉素耐药 因此, 当从严重青霉素过敏的妊娠妇女分离到 B 群链球菌时, 应对克林霉素和红霉素进行试验和报告 24

25 表 2A. 肠杆菌科的抑菌环直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 : MuellerHinton 琼脂接种物 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准 孵育 : 35 ±2 ; 空气 ;1618 小时 推荐的质控菌株 ( 质控允许范围见表 3) 大肠埃希菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 35218( 为监控 β 内酰胺酶 /β 内酰胺抑制剂纸片用 ) 总注释 (1) 对于从粪便中分离的沙门菌和志贺菌属, 常规仅测试和报告氨苄西林, 一种喹酮类药和甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 此外对于胃肠外分离的沙门菌属还一定要测试并报告氯霉素及其某一种 Ⅲ 代头孢菌素的结果 注 : 黑体字内容表示试用一年 试验 / 报告 分组抗微生物药纸片含药量 青霉素类 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 注释 A 氨苄西林 (2) 氨苄西林和阿莫西林是这类药的代表药 B 美洛西林或 B 哌拉西林 100μg B 替卡西林 U 羧苄西林 100μg U Mecillinam (3) 仅用于尿道感染分离的大肠埃希菌 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物 B 阿莫西林 / 克拉维酸或 20/ /16 8/4 B 氨苄西林 / 舒巴坦 10/ /16 8/4 B 哌拉西林 / 他唑巴坦 100/ /4 16/4 B 替卡西林 / 克拉维酸 75/ /2 16/2 25

26 表 2A.( 续 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 注释 头孢类 ( 注射用药 )( 包括头孢菌素类 Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 和 Ⅳ 代 参见术语表 Ⅰ) (4) 警告 : 第 Ⅰ Ⅱ 代头孢菌素和头霉素类在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性, 但临床却无效, 故不应报告它们为敏感 (5) 产 ESBLs 的克雷伯菌属和大肠埃希菌分离株, 临床上可能对青霉素类, 头孢菌素类或氨曲南治疗无效, 即使体外对部分药敏感 某些菌株将显示抑菌环低于正常敏感菌群, 但高于一些超广谱头孢菌素或者氨曲南的标准分界值 在报告结果前使用下表所示的筛选分界值可能会筛选出那些潜在的产 ESBLs 的菌株, 其它菌株用标准分界值可能判定为上述药物中的一种或多种中介或耐药 所有产 ESBLs 的菌株, 在加克拉维酸后, 抑菌环应当增大 对所有确认产 ESBLs 的菌株应当报告为耐所有青霉素类, 头孢菌素类和氨曲南 ( 见表 2A 后的 ESBLs 筛选和确认试验表, 参见参考术语表中青霉素类和头孢菌素类定义 ) 出于对流行性, 治疗及感染控制方面的考虑, 应该把从尿中分离的所有菌株做 ESBLs 筛选试验作为一个基本制度 (6) 仅当被认为与临床有关时 ( 如菌血症 ) 才进行奇异变形杆菌 ESBL 筛选试验 (7) 随着用 Ⅲ 代头孢菌素治疗时间的延长, 肠杆菌属 枸橼酸杆菌属和沙雷菌属可发展为耐药 最初分离的敏感菌株在开始治疗 3~4 天内可变为耐药, 因此对重复分离菌株应重新进行药敏试验 A A 头孢唑啉头孢噻吩 (8) 头孢噻吩可用来预测头孢噻吩 头孢匹林 头孢拉啶 头孢氨苄 头孢克洛 头孢羟氨苄的活性 对头孢唑啉 头孢呋肟 头孢泊肟 头孢丙烯和氯碳头孢 ( 只对尿道分离株 ) 则应个别测试, 因为有些分离株对头孢噻吩耐药时仍可以对这些药敏感 26

27 表 2A.( 续 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 头孢类 ( 注射用药 )( 续前 ) B B B 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 头孢孟多或头孢尼西或头孢呋辛钠 ( 注射 ) B 头孢吡肟 B B B B B B B 头孢美唑头孢哌酮头孢替坦头孢西丁 头孢噻肟或头孢唑肟或头孢曲松 注释 (9)CSF 中分离株用头孢噻肟和头孢曲松替代头孢噻吩和头孢唑啉进行试验和报告 见注释 (5) C 头孢他啶 见注释 (5) O 拉氧头孢 头孢类 ( 口服 ) B 头孢呋辛酯 ( 口服 ) U 氯碳头孢 (10) 由于枸橼酸杆菌属, 普罗威登菌属和肠杆菌属某些株有报告用头孢地尼和氯碳头孢纸片会有假敏感结果, 故不能用这两种纸片测试这些细菌 O 头孢克洛 O 头孢地尼 见注释 (10) O 头孢克肟 (11) 不适宜测试摩根菌属 O 头孢泊肟 见注释 (5) 和 (11) O 头孢丙烯 (12) 由于普罗威登菌属某些株用头孢丙烯纸片会 有假敏感结果, 故不能用此纸片测试这种菌敏感性 Inv 头孢他美 见注释 (11) Inv 头孢布烯 (13) 仅适用于尿液分离菌 碳青霉烯类 B B B 厄他培南亚胺培南或美洛培南 单环内酰胺类 C 氨曲南 见注释 (5)

28 表 2A.( 续 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 氨基糖苷类 (14) 警告 : 氨基糖苷类在体外可能表现对沙门菌属和志贺菌属有活性, 但临床却无效, 故不应报它们为敏感 A 庆大霉素 B 阿米卡星 C 卡那霉素 C 奈替米星 C 妥布霉素 O 链霉素 四环素类 C 四环素 (15) 对四环素敏感的菌株也被认为对多西环素和米诺环素敏感 然而, 对四环素中介或耐药的某些菌株可以对多西环素或米诺环素或二者敏感 O 多西环素 O 米诺环素 氟喹诺酮类 (16) 经测定对萘啶酸耐药, 但对氟喹诺酮类药物敏感的沙门菌, 在用氟喹诺酮类治疗肠道外沙门菌感染时, 可能出现临床治疗失败或延迟反应 对肠道外分离的沙门菌应测试其对萘啶酸的耐药性 对氟喹诺酮类敏感而对萘啶酸耐药的菌株, 应告知临床医师用氟喹诺酮治疗可能无效 建议咨传染病专家 B 环丙沙星或 B 左氧氟沙星 U 加替沙星 注释 B 吉米沙星 (17)FDA 批准用于肺炎克雷伯菌 U U U 罗美沙星或诺氟沙星或氧氟沙星 O 依诺沙星 O 格帕沙星 Inv 氟罗沙星

29 表 2A.( 续 ) 试验 / 报告分组 喹诺酮类 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S U 西诺沙星 100μg O 萘啶酸 见注释 (13) (18) 除试验尿道分离菌株外, 萘啶酸可用于测试肠道外沙门菌感染分离株对氟喹诺酮敏感性是否减低 见注释 (16) 叶酸代谢途径抑制剂 B 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/ /152 2/38 μg U 磺胺药 250 或 300 μg (19) 磺胺异噁唑纸片可替代目前任何一磺胺制剂 U 甲氧苄啶 PHENICOLS C 氯霉素 (20) 从泌尿道分离菌株常规不报告 硝基呋喃类 U 呋喃妥因 300μg 磷霉素类 U 磷霉素 200μg (21) 它只限用于大肠埃希菌,200μg 磷霉素纸片 上含有 50μg 的 6 磷酸葡萄糖 注释 29

30 表 2A. ( 续 ) 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 大肠埃希菌和奇异变形杆菌中 ESBLs 检测的筛选与确证试验方法初步筛选试验表型确证试验 培养基 MuellerHinton 琼脂 MuellerHinton 琼脂 抗微生物药物纸片浓度 接种孵育条件 孵育时间 判读结果 QC 建议 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和大肠埃希菌 : 头孢泊肟 或头孢他啶 或氨曲南 或头孢噻肟 或头孢曲松 奇异变形杆菌 : 头孢泊肟 或头孢他啶 或头孢噻肟 ( 使用一种以上的药物进行筛选将会提高检测的敏感性 ) 按标准纸片扩散法的规定进行 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和大肠埃希菌 : 头孢泊肟抑菌环直径 17mm 头孢他啶抑菌环直径 22mm 氨曲南抑菌环直径 27mm 头孢噻肟抑菌环直径 27mm 头孢曲松抑菌环直径 25mm 奇异变形杆菌 : 头孢泊肟抑菌环直径 22mm 头孢他啶抑菌环直径 22mm 头孢噻肟抑菌环直径 27mm 上述抑菌环直径提示菌株可能产生 ESBLs 当执行 ESBL 筛选试验时, 肺炎克雷伯菌 ATCC 被用于质量评估 ( 如训练, 能力或试验评价 ), 肺炎克雷伯菌 ATCC700603* 或大肠埃希菌 ATCC25922 用于常规 QC( 如 : 每周或每日 ) 大肠埃希菌 ATCC 25922( 见表 3 的质控范围 ) 肺炎克雷伯菌 ATCC : 头孢泊肟抑菌环 916mm 头孢他啶抑菌环 1018mm 氨曲南抑菌环 917mm 头孢噻肟抑菌环 1725mm 头孢曲松抑菌环 1624mm 脚注 头孢他啶 b 头孢他啶 / 克拉维酸和头孢噻肟 b 头孢噻肟 / 克拉维酸 30/ 30/ ( 确证试验需要同时使用头孢噻肟和头孢他啶, 单独和联合克拉维酸的复合制剂 ) 按标准纸片扩散法的规定进行 2 个药物中有任何一个, 在加克拉维酸后, 抑菌环直径与不加克拉维酸的抑菌环相比, 增大值 5mm 时, 判定为产 ESBLs( 如, 头孢他啶的抑菌环 =16mm; 头孢他啶 / 克拉维酸的抑菌环 = 21mm) 当执行 ESBL 确认试验时, 肺炎克雷伯菌 ATCC700603* 和大肠埃希菌 ATCC25 用于常规 QC ( 如 : 每周或每日 ) 大肠埃希菌 ATCC 25922: 所测试药物联合克拉维酸后的抑菌环直径与单药抑菌环相比, 增大值 2mm 肺炎克雷伯菌 ATCC : 头孢他啶 / 克拉维酸抑菌环直径增大 5mm; 头孢噻肟 / 克拉维酸抑菌环直径增大 3 mm a. 仅当被认为与临床有关时 ( 如菌血症 ) 才对奇异变形杆菌进行 ESBL 筛选试验 b. 头孢他啶 / 克拉维酸 (30/) 纸片与头孢噻肟 / 克拉维酸 (30/) 纸片的制备 : 使用克拉维酸 1000μg/ml 的原液 ( 新鲜制备或者从 70 冰冻中取出已分装在小瓶中的 ), 把 10μl 的克拉维酸加到头孢他啶 () 和头孢噻肟 (30 μg) 的纸片上 在纸片贴于平板之前 1 个小时内, 用微量加样器把 10μl 原液加到头孢他啶和头孢噻肟纸片上, 允许有 30 分钟的时间以利于克拉维酸的吸收和纸片在贴之前保持足够的干燥 制备完成后立即使用纸片, 否则丢弃 ; 不能保存 a 30

31 表 2B1. 铜绿假单胞菌抑菌环直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 : MuellerHinton 琼脂接种物 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准孵育 : 35 ±2 ; 空气 ;1618 小时 推荐的质控菌株 ( 见表 3 质控允许范围 ) 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 35218( 为监控 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂纸片用 ) 总注释 (1) 用纸片扩散法能可靠地测定分离于囊性纤维化病人的铜绿假单菌的敏感性, 但在作为敏感结果报告前, 应将孵育时间延长至 24 小时 (2) 在长期用各种抗生素治疗过程中铜绿假单胞菌可能发生耐药, 因此, 初次分离的敏感菌株在治疗 34 天后可能发生耐药 测试重复分离菌株可能是必要的 注意 : 粗黑体字内容系需要试用一年 试验 / 报告分组 青霉素类 A A A 抗微生物药 美洛西林或替卡西林哌拉西林 纸片含药量 μg 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S U 羧苄西林 100μg O 阿洛西林 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物 O 哌拉西林 / 他唑巴坦 100/ /4 64/4 O 替卡西林 / 克拉维酸 75/ /2 64/2 头孢类 ( 注射药物 )( 包括头孢菌素 Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 和 Ⅳ 代 参见术语表 Ⅰ) A 头孢他啶 B 头孢吡肟 B 头孢哌酮 O O 头孢噻肟头孢曲松 O 头孢唑肟 O 拉氧头孢 注释 31

32 表 2B1( 续 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 碳青霉烯类 B 亚胺培南 B 美洛培南 单环内酰胺类 B 氨曲南 氨基糖苷类 A 庆大霉素 B 阿米卡星 B 妥布霉素 C 奈替米星 四环素类 O 四环素 (3) 对四环素敏感的菌株被认为也对多西环素和米诺环素敏感, 但某些对四环素中介或耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或二者敏感 O 多西环素 O 米诺环素 氟喹诺酮类 B 环丙沙星 B U U U 左氧氟沙星罗美沙星或诺氟沙星或氧氟沙星 O 加替沙星 (4) 此折点值仅适用于泌尿道分离菌株 注释 32

33 表 2B2. 不动杆菌属抑菌环直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 : MuellerHinton 琼脂接种物 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准孵育 : 35 ±2 ; 空气 ;2024 小时 推荐的质控菌株 ( 见表 3 质控允许范围 ) 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 35218( 为监控 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂纸片用 ) 总注释 (1) 其他抗菌药物可能已被批准用于治疗, 但因研究不充分尚未建立纸片扩散法折点值 注意 : 粗黑体字内容系需要试用一年 试验 / 报告分组 青霉素类 B B B 美洛西林替卡西林哌拉西林 抗微生物药 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物 纸片含药量 μg 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S B 氨苄西林 / 舒巴坦 10/ /16 8/ 注释 B 哌拉西林 / 他唑巴坦 100/ /4 64/4 B 替卡西林 / 克拉维酸 75/ /2 16/2 头孢类 ( 注射药物 )( 包括头孢菌素 Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 和 Ⅳ 代 参见术语表 Ⅰ) A 头孢他啶 B 头孢吡肟 B B 头孢噻肟头孢曲松 碳青霉烯类 A 亚胺培南 A 美洛培南 氨基糖苷类 B 庆大霉素 B 阿米卡星 B 妥布霉素

34 表 2B2( 续 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 四环素类 (2) 对四环素敏感的菌株被认为也对多西环素和米诺环素敏感, 但某些对四环素中介或耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或二者敏感 B 四环素 B 多西环素 B 米诺环素 氟喹诺酮类 B B B 环丙沙星加替沙星左氧氟沙星 叶酸代谢途径抑制剂 C 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/ /152 2/ 注释 34

35 表 2B3. 洋葱伯克霍尔德菌的抑菌环直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 : MuellerHinton 琼脂接种物 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准孵育 : 35 ±2 ; 空气 ;2024 小时 推荐的质控菌株 ( 见表 3 质控允许范围 ) 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 35218( 为监控 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂纸片用 ) 总注释 (1) 其他抗菌药物可能已被批准用于治疗, 但因研究不充分尚未建立纸片扩散法折点值 注意 : 粗黑体字内容系需要试用一年 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 注释 头孢类 ( 注射药物 )( 包括头孢菌素 Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 和 Ⅳ 代 参见术语表 Ⅰ) B 头孢他啶 (2) 没有建立相对应的 MIC 折点值 碳青霉烯类 B 美洛培南 四环素类 B 米诺环素 叶酸代谢途径抑制剂 A 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/ /152 2/38 35

36 表 2B4. 嗜麦芽窄食单胞菌抑菌环直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 : MuellerHinton 琼脂接种物 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准孵育 : 35 ±2 ; 空气 ;20~24 小时 推荐的质控菌株 ( 见表 3 质控允许范围 ) 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 35218( 为监控 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂纸片用 ) 总注释 (1) 其他抗菌药物可能已被批准用于治疗, 但因研究不充分尚未建立纸片扩散法折点值 注意 : 粗黑体字内容系需要试用一年 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 注释 四环素类 B 米诺环素 氟喹诺酮类 B 左氧氟沙星 叶酸代谢途径抑制剂 A 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/ /152 2/38 36

37 表 2C. ( 续 ) 葡萄球菌属的抑菌环直径解释标准与相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 : MuellerHinton 琼脂 接种物 : 直接菌落悬液, 相当于 0.5 麦氏标准 孵育 : 33~35 ( 不超过 35 ); 空气 ;1618 小时 ; 测苯唑西林 甲氧西林 萘夫西林和万古霉素需 24 小时 试验验温度超过 35 不能检测 MRS 推荐的质控菌株 ( 质控允许范围见表 3) 金黄色葡萄球菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 35218( 用于 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物监控 ) 金黄色葡萄球菌 ATCC BAA977 和金黄色葡萄球菌 ATCC BAA976( 用于克林霉素诱导试验质量评估 ) 总注释 (1) 过去将对青霉素酶稳定的青霉素类 ( 见术语表 Ⅰ) 耐药称为 耐甲氧西林的, 因此缩写字 MRSA( 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 ) 或 MRS( 耐甲氧西林的葡萄球菌 ) 广为使用, 即使甲氧西林已不再用于药敏试验及治疗 本文件推荐对于耐这些药的菌株可以用多种名称, 如 MRS, 耐甲氧西林的, 或 耐苯唑西林的 (2) 对于苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌, 若试验注射和口服头孢类 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物和卡巴配能等药物, 其试验结果按常规解释标准进行报告 对于苯唑西林耐药菌株 β 内酰胺类药敏试验结果报告见注释 (3) (3) 警告 : 对于耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRS), 其它 β 内酰胺类药物, 如青霉素类 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物 头孢类 碳青霉烯类, 可在体外显示活性但临床上无效 对这些药物结果应报告耐药或不报告 这是因为大多数文献报告了的 MRS 感染对 β 内酰胺类治疗反应差或者因为还没有令人信服的临床数据证实这些药的临床效果 (4) 苯唑西林耐药性检测 : 检测 meca 和其表达的青霉素结合蛋白 2a(PBP2a, 也称为 PBP2') 是预报对苯唑西林耐药最准确的方法, 它也被用于证实从严重感染病人分离的葡萄球菌纸片扩散法药敏试验结果 携带 meca 基因或产 PBP2a(mecA 基因表达产物 ) 的葡萄球菌分离株, 应报告对苯唑西林耐药 不携带 meca 或不产 PBP2a 菌株应报告对苯唑西林敏感 由于罕见非 meca 基因介导的苯唑西林耐药机制, 在纸片扩散法确定为苯唑西林耐药, 加测苯唑西林 MIC, 若 MIC 4µg/ml, 即使 meca 基因和 PBP 2a 检测为阴性, 也应报苯唑西林耐药 (5) 建议从尿中分离的腐生葡萄球菌不做常规试验, 因为感染对常规用于治疗急性, 无并发症的尿道感染的抗菌药物 ( 如, 呋喃妥因,TMP±SMZ, 或一种喹诺酮 ) 在尿中可达到浓度的治疗反应是敏感的 (6) 对于某些细菌 / 抗微生物药组合, 尚不存在或罕见耐药菌株, 因此除了 敏感 以外没有标明任何其他分类 如果菌株的结果提示 不敏感, 应证实微生物鉴定和抗微生物敏感试验结果, 随后将此菌株保藏和递交到参考实验室用 CLSI 参考稀释法证实其结果 注 : 粗黑体字内容表示试用一年 37

38 表 2C. ( 续 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 注论 青霉素类 (7) 青霉素敏感的葡萄球菌对被 FDA 批准用于葡萄球菌感染治疗的其他青霉素类 β 内酰胺酶抑制剂复合物 头孢类和碳青霉烯类也敏感 青霉素耐药, 苯唑西林敏感的菌株对 β 内酰胺酶不稳定的青霉素耐药, 但对其他 β 内酰胺酶稳定的青霉素 β 内酰胺酶抑制剂复合药 相关的头孢类和碳青霉烯类敏感 耐苯唑西林的葡萄球菌对目前所有的 β 内酰胺类抗生素耐药 因此, 对很多其它的 β 内酰胺抗生素敏感或耐药结果可以通过只检测青霉素和苯唑西林而得到 常规检测其他的青霉素,β 内酰胺酶抑制剂复合药, 头孢类和碳青霉烯类是不必要的 见注释 (3) A 青霉素 10 单位 β 内酰胺酶 0.12 (8) 金黄色葡萄球菌中青霉素耐药, 苯唑西林敏感的菌株产 β 内酰胺酶, 最好用 10 单位的青霉素纸片代替氨苄西林纸片 青霉素应该用来检测所有对 β 内酰胺酶不稳定的青霉素的敏感性, 如氨苄西林, 阿莫西林 阿洛西林, 羧苄西林, 美洛西林, 哌拉西林和替卡西林 同样的,β 内酰胺酶试验阳性 ( 见 CLSI M2A9 第 13.2 节 ) 表明对这些药物耐药 对于苯唑西林耐药葡萄球菌, 报 告为耐药或不报告 38

39 表 2C. ( 续 ) 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 注释 青霉素类 ( 续 ) A 苯唑西林 头孢西丁 1μg 苯唑西林 头孢西丁 1μg 苯唑西林 ( 苯唑西林 ) 4 0.5( 苯唑西林 ) 用于金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌用于金黄色葡萄球菌 (9) 对于金黄色葡萄球菌, 头孢西丁与苯唑西林纸片试验预报 meca 介导苯唑西林耐药结果具有可比性 ; 然而, 头孢西丁纸片试验结果易读, 因此是首选的方法 对路邓葡萄球菌仅使用头孢西丁纸片试验 如此, 可用头孢西丁作为检测苯唑西林耐药性代用品 根据头孢西丁结果报告苯唑西林敏感或耐药 (10) 对于苯唑西林纸片检测结果为中介的金黄色葡萄球菌, 必须进行 meca 基因或 PBP2a 测定 头孢西丁纸片试验 苯唑西林 MIC 试验或苯唑西林盐琼脂筛选试验, 来确定是否为 MRSA 菌株, 选择其中一种试验结果进行报告 用于除路邓葡萄球菌外的凝固酶阴性葡萄球菌用于除路邓葡萄球菌外的凝固酶阴性葡萄球菌 (11) 检测凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林耐药性, 头孢西丁纸片试验是首选方法 尽管在表皮葡萄球菌中凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林解释标准与甲氧西林 / 苯唑西林耐药基因 (meca) 存在与否有相关, 但对其他凝固酶阴性葡萄球菌, 如腐生葡萄球菌, 此解释标准可造成过高的耐药率 对凝固酶阴性葡萄球菌头孢西丁与苯唑西林纸片试验之间敏感性相同, 但特异性高于苯唑西林 如此, 可用头孢西丁作为检测苯唑西林耐药性代用品 根据头孢西丁结果报告苯唑西林敏感或耐药 (12) 假如试验耐青霉素酶青霉素, 苯唑西林是首选, 其结果可被用于预示其他耐青霉素酶青霉素, 如氯唑西林 双氯西林和氟氯西林 苯唑西林在贮藏过程中耐降解, 能可靠地检测异质性耐药葡萄球菌 因氯唑西林不能检测苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌, 所以氯唑西林纸片不被使用 头孢西丁可代替苯唑西林进行试验 见注释 (9) 注释 (10) 注释 (11) 和注释 (13) (13) 对于所有葡萄球菌, 阅读苯唑西林纸片扩散法试验结果时, 对着透射光线 ( 将琼脂平板对着光线 ) 观察抑菌环内细菌生长情况 ; 在抑菌环内有任何可辨别的生长即提示苯唑西林耐药 头孢西丁纸片试验结果阅读使用反射光

40 表 2C. ( 续 ) 试验 / 报告分组 青霉素类 ( 续 ) 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S O 氨苄西林 β 内酰胺 酶 注释 0.25 (14) 氨苄西林和阿莫西林代表药 (15) 苯唑西林耐药葡萄球菌, 报告耐药或不报告 O 甲氧西林 (16) 纸片扩散法折点值只用于金葡菌 见注释 (12) O 萘夫西林 1μg (17) 纸片扩散法折点值只用于金葡菌 见注释 (12) β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物见注释 (3) 和 (7) (18) 对于苯唑西林耐药的葡萄球菌, 报告其耐药或不予报告 O 阿莫西林 / 克拉维酸 20/ /4 4/2 O 氨苄西林 / 舒巴坦 10/ /16 8/4 O 哌拉西林 / 他唑巴坦 100/ /4 8/4 O 替卡西林 / 克拉维酸 75/ /2 8/2 头孢类 ( 注射药物 )( 包括头孢菌素类 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 和 Ⅳ 代 请参见术语表 Ⅰ) 见注释 (7) (19) 苯唑西林耐药葡萄球菌, 报告耐药或不报告 O 头孢孟多 O 头孢唑啉 O 头孢吡肟 O 头孢美唑 O 头孢尼西 O 头孢哌酮 O 头孢噻肟 O 头孢替坦 O 头孢他啶 O 头孢唑肟 O 头孢曲松 O 头孢呋辛钠 ( 注射 ) O 头孢噻吩 O 拉氧头孢

41 表 2C. ( 续 ) 试验 / 报告抗微生物药纸片含药量抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 注释分组 R I S R S 头孢类 ( 口服 ) 见注释 (7) (20) 苯唑西林耐药葡萄球菌, 报告耐药或不报告 O 头孢克洛 O 头孢地尼 O 头孢泊肟 O 头孢丙烯 O 头孢呋辛酯 ( 口服 ) O 氯碳头孢 碳青霉烯类见注释 (7) (21) 苯唑西林耐药葡萄球菌, 报告耐药或不报告 O 厄他培南 O 亚胺培南 O 美洛培南 糖肽类 B 万古霉素 15 2 (22) 所有万古霉素抑菌环直径 14mm 的葡萄球菌应用参考 MIC 法试验 纸片扩散法不能区分万古霉素敏感 (MIC 范围 0.5~2μg/ml) 和万古霉素敏感减低菌株 (MICs 4~8μg/ml), 甚至孵育 24h 另外, 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 (VRSA)(MIC 16μg/ml), 在万古霉素纸片周围仅见轻微生长 用检测万古霉素耐药肠球菌 ( 见 M7 表 2D) 的含 6μg/ml 万古霉素 BHI 琼脂筛选平板, 可提高检测万古霉素中介和万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的敏感性 任何对万古霉素 MIC 值升高 ( 4μg/ml) 的菌株应送参考实验室 Inv. 替考拉宁 氨基糖苷类 C 庆大霉素 O 阿米卡星 O 卡那霉素 O 奈替米星 O 妥布霉素 大环内酯类 B 阿霉齐素或克拉霉素或红霉素 O 地红霉素 酮内酯类 B 泰利霉素 (23) 对泌尿道分离株不作为常规报告 41

42 表 2C. ( 续 ) 试验 / 报告分组 四环素类 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S C 四环素 (24) 对四环素敏感菌株也被认为对多西环素和米诺环素敏感, 但是, 对四环素中介或耐药的某些株可以对多西环素或米诺环素或两者敏感 O 多西环素 O 米诺环素 氟喹诺酮类 (25) 长期应用喹诺酮类治疗过程中, 葡萄球菌属可发展 C C C C C U U 环丙沙星或 左氧氟沙星或 氧氟沙星加替沙星或莫西沙星 罗美沙星或 诺氟沙星 注释 其耐药性 因此, 最初敏感的分离株在开始治疗 34 天后可以变为耐药, 应对重复分离株测试药敏试验 O 依诺沙星 (26) 被 FDA 批准用于腐生葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ( 不用于金黄色葡萄球菌 ) O 格帕沙星 O 司帕沙星 Inv. 氟洛沙星 硝基呋喃类 U 呋喃妥因 300μg

43 表 2C. ( 续 ) 试验 / 报告分组 LINCOSAMIDES 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S B 克林霉素 2μg (27) 对大环内酯耐药的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌可能有天然或诱导性对克林霉素的耐药 [ 通过 erm 基因编码的 23S rrna 甲基化也称为 MLSB ( 大环内酯 林可和 B 型链阳霉素 ) 耐药 ], 或只对大环内酯类耐药 ( 由 msra 基因编码的外排机制 ) 诱导克林霉素耐药性可用纸片相邻试验, 距 1 红霉素纸片边缘 15~26mm 处放置含 2μg 克林霉素纸片来进行检测 孵育后, 克林霉素抑菌环不出现 截平 现象, 应报告分离株对其敏感 邻近红霉素纸片侧克林霉素抑菌环出现 截平 现象 ( 称为 D 抑菌环 ), 提示存在可诱导的克林霉素耐药, 应报告分离株对其耐药, 在报告中应注明 通过诱导克林霉素耐药试验, 推测此菌株对克林霉素耐药, 克林霉素对某些病人可能仍有效 质量控制 / 质量评估推荐见表 3 见注释 (23) 叶酸代谢途径抑制剂 B 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/ /152 2/38 U 磺胺类 250 或 300μg (28) 磺胺异噁唑纸片可用来代表当前使用的任一磺胺 类药物 U 甲氧苄啶 PHENICOLS C 氯霉素 见注释 (23) ANSAMYCINS 链阳霉素类 C 利福平 (29)RX: 利福平不能单独用于化疗 C 奎奴普汀 / 达福普汀 OXAZOLIDINONES B 利奈唑胺 21 4 见注释 (6) 注释 43

44 表 2C.( 续 ) a 纸片扩散法筛选试验预示 meca 在葡萄球菌中介导的耐药性 抗菌药物 ( 纸片含药量 ) 微生物群 抑菌环直径 (mm) 注释 头孢西丁 () 金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌 (30) 头孢西丁对金黄色葡萄球菌纸片扩散法抑菌环直径 19mm 应报告对苯唑西林耐药, 20mm 应报告对苯唑西林敏感 除路邓葡萄球菌外的凝固酶阴性葡萄球菌 a: 应用标准的纸片扩散法试验条件, 孵育 24h; 然而, 如耐药则在孵育 18h 后可报告结果 使用反射光阅读头孢西丁纸片试验 (31) 头孢西丁对凝固酶阴性葡萄球菌纸片扩散法抑菌环直径 24mm 应报告对苯唑西林耐药, 25mm 应报告对苯唑西林敏感 44

45 表 2D. 肠球菌属的抑菌环直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 :MuellerHinton 琼脂接种物 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准孵育 : 35 ±2 ; 空气 ;1618 小时 ; 测试万古霉素需 24 小时 推荐的质控菌株 ( 见表 3 质控允许范围 ) 金黄色葡萄球菌 ATCC 总注释 (1) 警告 : 对于肠球菌属, 头孢菌素, 氨基糖苷类 ( 筛选高水平耐药除外 ), 克林霉素和甲氧苄啶 磺胺甲噁唑可以在体外显示活性但临床上无效, 因此这些菌株不应该报告为敏感 (2) 应用大剂量的氨基糖苷类 ( 庆大霉素和链霉素 ) 筛选试验, 能够预测氨苄西林 青霉素或万古霉素与一种氨基糖苷类抗生素之间的协同效应 其它的氨基糖苷类不需进行测试, 因为它们对肠球菌的活性并不优于庆大霉素和链霉素 (3) 由于可选择的药有限, 氯霉素 红霉素 四环素 ( 或多西环素或米诺环素 ) 及利福平可用于万古霉素耐药肠球菌 (VRE), 最好再咨询传染病医生 (4) 对于某些细菌 / 抗微生物药组合, 尚不存在或罕见耐药菌株, 因此除了 敏感 以外没有标明任何其他分类 如果菌株的结果提示 不敏感, 应证实微生物鉴定和抗微生物敏感试验结果, 随后将此菌株保藏和递交到参考实验室用 CLSI 参考稀释法证实其结果 注意 : 黑体字内容表示试用一年 45

46 表 2D. ( 续 ) 试验 / 报告分组青霉素类 A A 抗微生物药 青霉素或氨苄西林 纸片含药量 10 单位 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S 注释 (5) 氨苄西林是氨苄西林和阿莫西林的代表药 氨苄西林的结果可用来判断不产 β 内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 哌拉西林 哌拉西林 / 他唑巴坦敏感性 (6) 青霉素的敏感性可用来预测不产 β 内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林 阿莫西林 氨苄西林 / 舒巴坦 阿莫西林 / 克拉维酸 哌拉西林和哌拉西林 / 他唑巴坦的敏感性 对确认为粪肠球菌菌株, 氨苄西林可用于预测亚胺培南的敏感性 (7)RX: 所谓对青霉素和氨苄西林 敏感 的分类意味着对严重的肠球菌感染需要大剂量药物治疗 肠球菌心内膜炎更要求大剂量青霉素或氨苄西林, 或万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素或链霉素以增加杀菌作用 (8) 在肠球菌中, 因产 β 内酰胺酶而导致的对氨苄西 林或青霉素的耐药性用常规纸片法或稀释法无法可 靠地检测出来, 所以对血和脑脊液分离株推荐用头孢 硝噻吩 β 内酰胺酶试验 β 内酰胺酶试验阳性提示 青霉素耐药, 同时也对酰胺基, 羧基 和脲基青霉素 耐药 糖肽类 B 万古霉素 (9) 当测试万古霉素对肠球菌活性时, 平皿应孵育 24 小时, 并且用透射光检查 在抑菌环内出现薄雾状或任何其它生长现象均表示耐药 中介值的菌株应根据 NCCLS 文件 M7 的规定进行 MIC 试验 也可以参考 MIC 表 2D 所描述的万古霉素琼脂筛选试验 见注释 (2) 和 (7) Inv. 替考拉宁 见注释 (2) 和 (7) 大环内酯类 C 红霉素 (10) 对于泌尿道分离株不作为常规报告 四环素类见注释 (3) C 四环素 (11) 对四环素敏感菌株也被认为对多西环素和米诺环素敏感, 但是, 对四环素中介或耐药的某些株可以对多西环素或米诺环素或两者敏感 O 多西环素 O 米诺环素

47 表 2D. ( 续 ) 试验 / 报告抗微生物药纸片含药量抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 分组 R I S R S 注释 氟喹诺酮类 U U U 环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星 O 加替沙星 (12) 本折点值仅适用于泌尿道分离株 硝基呋喃类 U 呋喃妥因 300μg ANSAMYCINS C 利福平 (13)RX: 利福平不单独用于化疗 见注释 (3) 磷霉素类 U 磷霉素 200μg (14) 仅用于粪肠球菌 200μg 磷霉素纸片中含 50 μg 6 磷酸葡萄糖 PHENICOLS C 氯霉素 见注释 (3) 见注释(10) 链阳霉素类 B 喹奴普汀 / 达福普汀 OXAZOLIDINONES B 利奈唑胺 试验 / 报告分组 抗微生物药 纸片含药量 高水平耐氨基糖苷类 (HLAR) 纸片扩散法筛选试验抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R b I c S d R S C 庆大霉素 (HLAR) 120μg > (15) 如果抑菌环为 79mm, 此试验无法定论 应当 使用琼脂稀释法或微量肉汤稀释筛选试验确定耐 药性 见注释 (2) 和 (7) C 链霉素 (HLAR) 300μg (16) 对于链霉素, 微量肉汤稀释法的 MIC>1000 μg/ml, 琼脂稀释法的 MIC>2000μg/ml, 即为耐药 见注释 (2),(7) 和 (15) 脚注 a. 使用粪肠球菌 ATCC29212 作为 HLAR 筛选试验的 QC[ 见表 3 中脚注 f( 纸片试验 )] b. 耐药, 与作用于细胞壁的抗菌药物 ( 如氨苄西林 青霉素 万古霉素 ) 联合将不具有协同作用 c. 不确定, 执行琼脂稀释或肉汤微量稀释试验证实 d. 敏感, 与作用于细胞壁的抗菌药物 ( 如氨苄西林 青霉素 万古霉素 ) 联合将具有协同作用, 也是敏感的 见 M7 中的表 2D(MIC 试验 ) 总结了万古霉素和高水平氨基糖苷类耐药的其它筛选试验, 以及有助于万古霉素耐药肠球菌鉴定的补充试验 47 a 注释

48 表 2E. 嗜血杆菌属的抑菌环直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 : 嗜血杆菌试验培养基 (HTM) 接种物 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准孵育 : 35 ±2 ;5%CO2;1618 小时 推荐的质控菌株 ( 见表 3A 质控允许范围 ) 流感嗜血杆菌 ATCC 流感嗜血杆菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 35218( 测试阿莫西林 / 克拉维酸时 ) 总注释 (1) 从脑脊液中分离的流感嗜血杆菌, 常规应当只报告氨苄西林 一种 Ⅲ 代头孢菌素 氯霉素和美洛培南的药敏结果 (2) 阿莫西林 / 克拉维酸 阿齐霉素 克拉霉素 头孢克洛 头孢丙烯 氯碳头孢 头孢地尼 头孢克肟 头孢泊肟及头孢呋辛酯都是口服抗生素, 可用于嗜血杆菌属引起的呼吸道感染的经验治疗 这些抗生素的药敏结果通常无益于单个患者的治疗 但是, 这些药的敏感试验适于嗜血杆菌属的监测及流行病学调查 (3) 制备 HTM: 首先把 50mg 氯化血红素粉溶解在 100ml 0.01mol/L 的 NaOH 中, 加热搅拌至完全溶解, 制成新鲜的氯化血红素母液 再将 30ml 氯化血红素的母液加到 1L 含 5g 酵母粉的 MuellerHinton 琼脂中 高压灭菌并冷却后, 用无菌手续加入 3ml 的 NAD 母液 (50mg 的 NAD 溶解在 10ml 蒸馏水中, 过滤除菌 ) (4) 对于某些细菌 / 抗微生物药组合, 尚不存在或罕见耐药菌株, 因此除了 敏感 以外没有标明任何其他分类 如果菌株的结果提示 不敏感, 应证实微生物鉴定和抗微生物敏感试验结果, 随后将此菌株保藏和递交到参考实验室用 CLSI 参考稀释法证实其结果 注 : 黑体字内容表示试用一年 试验 / 报告抗微生物药纸片含药量抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 分组 R I S R S 注释 青霉素类 A 氨苄西林 (5) 氨苄西林的药敏结果应可预测阿莫西林的敏感性 大部分耐氨苄西林和阿莫西林的流感嗜血杆菌都产生 TEM 型 β 内酰胺酶 大多数情况下, 直接 β 内酰胺酶试验可以快速检测氨苄西林和阿莫西林的耐药 (6) 少见的 β 内酰胺酶阴性而氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌 (BLNAR 株 ) 应被认为耐阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢克洛 头孢他美 头孢尼西 头孢丙烯 头孢呋辛和氯碳头孢, 即使一些 BLNAR 株体外显示为敏感 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合物见注释 (6) O O 阿莫西林 / 克拉维酸氨苄西林 / 舒巴坦 20/ 10/ /4 4/2 4/2 2/1

49 表 2E. ( 续 ) 试验 / 报告抗微生物药纸片含药量抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 分组 R I S R S 头孢类 ( 注射药物 )( 包括头孢菌素 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 和 Ⅳ 代 请参见术语表 Ⅰ) 见注释 (6) B 头孢噻肟或 26 2 见注释 (4) B 头孢他啶或 26 2 B 头孢唑肟或 26 2 B 头孢曲松 26 2 B 头孢呋辛钠 ( 注射 ) C 头孢尼西 O 头孢吡肟 26 2 见注释 (4) 头孢类 ( 口服 ) 见注释 (6) C C C C C C 头孢克洛或头孢丙烯或氯碳头孢头孢地尼或头孢克肟或头孢泊肟 见注释 (4) C 头孢呋辛酯 ( 口服 ) O 头孢布烯 28 2 见注释 (4) Inv. 头孢他美 碳青霉烯类 B 美洛培南 见注释 (4) C C 单环内酰胺类 大环内酯类 C C 厄他培南或亚胺培南 见注释 (4) C 氨曲南 26 2 见注释 (4) 阿齐霉素或克拉霉素 见注释 (4) 酮内酯类 C. 泰利霉素 四环素类 C 四环素 (7) 对四环素敏感的微生物也被认为对多西环素和 米诺环素敏感 注释 49

50 表 2E. ( 续 ) 试验 / 报告抗微生物药纸片含药量抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 分组 R I S R S 氟喹诺酮类 C 环丙沙星或 21 1 C 加替沙星或 18 1 C 左氧氟沙星或 17 2 C 罗美沙星或 22 2 C 莫西沙星或 18 1 C 氧氟沙星 16 2 C 吉米沙星 O 格帕沙星 O 曲发沙星 22 1 Inv. 氟洛沙星 叶酸代谢途径抑制剂 A 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/ /76 0.5/9.5 PHENICOLS B 氯霉素 ANSAMYCINS C 利福平 见注释 (4) 注释 50

51 本页为空白页 51

52 表 2F 淋病奈瑟菌抑菌环直径解释标准和相对应最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 :GC 琼脂基础 +1% 特定的生长添加物 纸片扩散法不需要使用无半胱氨酸的生长添加物 接种物 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准 孵育 : 36 ±1 ( 不超过 37 );5%CO 2 ;2024 小时 推荐的质控菌株 ( 质控允许范围见表 3A) 淋病奈瑟菌 ATCC 总注释 (1) 对于淋病奈瑟菌, 某种抗微生物药的中介结果提示或者是技术问题, 需要重复试验, 或者是在处理具有这种抑菌环的菌株时缺乏临床经验 后者见于头孢美唑 头孢替坦 头孢西丁和大观霉素 文献报告对其它药物结果为中介的菌株在临床上治愈率较低 (85%95%) 而敏感菌株治愈率为 >95% (2) 对于脑膜炎奈瑟菌, 氨苄西林 青霉素和利福平的纸片扩散试验不可靠 这些药的药敏试验应当使用 MIC 方法 (3) 推荐的测试淋病奈瑟菌的培养基是包含 1% 特定的生长添加物的 GC 琼脂 此添加物 (1 升水中加入 1.1g L 胱氨酸 0.03g 盐酸鸟嘌呤 3mg 盐酸硫胺 13mg 对氨基苯甲酸 0.01g 维生素 B12 0.1g 辅羧酶 0.25gNAD 1.0g 腺嘌呤 10g L 谷氨酰胺 100g 葡萄糖和 0.02g 硝酸铁 ) 是在 GC 琼脂高压灭菌后中入的 (4) 对于某些细菌 / 抗微生物药组合, 尚不存在或罕见耐药菌株, 因此除了 敏感 以外没有标明任何其他分类 如果菌株的结果提示 不敏感, 应证实微生物鉴定和抗微生物敏感试验结果, 随后将此菌株保藏和递交到参考实验室用 CLSI 参考稀释法证实其结果 注 : 黑体字内容表示试用一年 52

53 表 2F.( 续 ) 试验 / 报告抗微生物药纸片含药量抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 分组 R I S R S 注释 青霉素类 C 青霉素 10 单位 (5)β 内酰胺酶阳性预示分离株对青霉素 氨苄西林和阿莫西林耐药 (6) β 内酰胺酶试验可检测出淋病奈瑟菌对青霉素的一种耐药机制, 也可以提供流行病学信息 染色体介导的耐药需补充药敏试验才能测出, 如纸片扩散法或琼脂稀释 MIC 法 (7) 淋病奈瑟菌对 10 单位的青霉素纸片抑菌环直径 19mm, 很可能是产生 β 内酰胺酶的菌株 但由于 β 内酰胺酶试验可快速 准确识别这种质粒介导的青霉素耐药性, 所以优于其它方法 头孢类 ( 注射药物 )( 包括头孢菌素 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 和 Ⅳ 代 请参见术语表 Ⅰ) C C C 头孢噻肟或头孢唑肟或头孢曲松 见注释 (4) C C C C 头孢美唑头孢替坦头孢西丁头孢呋辛钠 ( 注射 ) O 头孢吡肟 见注释 (4) O 头孢他啶 见注释 (4) 头孢类 ( 口服 ) C 头孢克肟或 见注释 (4) C 头孢泊肟 Inv. 头孢他美 见注释 (4) 四环素类 C 四环素 (8) 淋病奈瑟菌对 四环环素纸片的抑菌环直径 19mm, 通常提示这是一株质粒介导的四环素耐药的淋病奈瑟菌 (TRNG) 这样的菌株应当用稀释试验 (MIC 16μg/ml) 确证, 或者提交公共卫生实验室作流行病学研究 请参见 M7 中表 2F

54 表 2F.( 续 ) 试验 / 报告分组氟喹诺酮类 C C C 抗微生物药 环丙沙星或加替沙星或氧氟沙星 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S O 依诺沙星 O 格帕沙星 O 罗美沙星 O 曲发沙星 见注释 (4) Inv. 氟洛沙星 AMINOCYCLITOLS C 大观霉素 100μg 注释 54

55 本页为空白页 55

56 表 2G. 肺炎链球菌抑菌环直径解释标准及相对应最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 :MuellerHinton 琼脂 +5% 羊血接种物 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准孵育 : 35 ±2 ;5%CO 2 ;2024 小时 推荐的质控菌株 ( 质控允许范围见表 3A) 肺炎链球菌 ATCC 总注释 (1) 阿莫西林 氨苄西林 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢曲松 头孢呋辛 厄他培南 亚胺培南和美洛培南可以用于肺炎链球菌引起的感染的治疗 ; 然而, 这些药还没有可靠的纸片扩散法药敏试验 它们体外活性最好用 MIC 的方法来确定 (2) 青霉素 头孢噻肟或头孢曲松 美洛培南应当使用可靠的 MIC 方法 ( 如 CLSI M7 文件所描述的 ) 来测试 从脑脊液中分离的肺炎链球菌应常规报告 MIC 值 这些菌株也应当使用 MIC 或纸片法来测定其对万古霉素的敏感性 (3) 对于某些细菌 / 抗微生物药组合, 尚不存在或罕见耐药菌株, 因此除了 敏感 以外没有标明任何其他分类 如果菌株的结果提示 不敏感, 应证实微生物鉴定和抗微生物敏感试验结果, 随后将此菌株保藏和递交到参考实验室用 CLSI 参考稀释法证实其结果 注 : 黑体字内容表示试用一年 试验 / 报告抗微生物药纸片含药量抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 分组 R I S R S 注释 青霉素类 (4) 肺炎链球菌对苯唑西林的抑菌环 20mm 的菌株对 青霉素敏感 (MIC 0.06μg/ml), 并经临床证实可以 认为对氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢克洛 头孢地尼 头孢吡肟 头孢他美 头孢克肟 头孢噻肟 头孢丙烯 头孢 布烯 头孢曲松 头孢呋辛 头孢泊肟 头孢唑肟 厄他培南 亚胺培南 氯碳头孢和美洛培南敏感, 所以不需要再测定这些药 A 青霉素 1μg 苯唑西林 (5) 苯唑西林的抑菌环 19mm 的菌株应当测定青霉素和头孢噻肟或头孢曲松或美洛培南的 MICs, 因为抑菌环 19mm, 可以发生在青霉素耐药 中介或某些敏感株中, 不能仅仅根据苯唑西林的抑菌环 19mm, 就报告对青霉素耐药或中介 56

57 表 2G.( 续 ) 试验 / 报告 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 注释 分组 R I S R S 糖肽类 B 万古霉素 17 1 (6) 还没有发现肺炎链球菌对万古霉素的抑菌环直径 <17mm; 那样的菌株应提交参考实验室 大环内酯类 (7) 用红霉素可以预告阿齐霉素 克拉霉素地红霉素 的敏感性 (8) 对从泌尿道分离的菌株不作为常规报告 A 红霉素 O 阿齐霉素 O 克拉霉素 O 地红霉素 酮内酯类 B. 泰利霉素 四环素类 B 四环素 (9) 对四环素敏感的微生物被认为也对多西环素和米诺环素敏感 氟喹诺酮类 B B B B B B 加替沙星吉米沙星左氧氟沙星莫西沙星司帕沙星氧氟沙星 O 格帕沙星 O 曲发沙星 叶酸代谢途径抑制剂 A 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/ /76 0.5/9.5 PHENICOLS C 氯霉素 见注释 (8) ANSAMYCINS C 利福平 (10)RX: 利福平不应单独用于化疗 LINCOSAMIDES B 克林霉素 2μg 见注释 (8) 链阳霉素类 O 奎奴普汀 / 达福普汀 OXAZOLIDINONES C 利奈唑胺 21 2 见注释 (3)

58 表 2H. 肺炎链球菌之外其它链球菌的抑菌环直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 :MuellerHinton 琼脂 +5% 羊血接种物 : 直接菌悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准 孵育 : 35 ±2 ;5%CO 2 ;2024 小时 推荐的质控菌株 ( 质控允许范围见表 3A) 肺炎链球菌 ATCC 总注释 (1) 本表中,β 溶血包括具有 A( 化脓链球菌 ) C 或 G 群抗原形成较大菌落的化脓性链球菌和具有 B 群 ( 无乳链球菌 ) 抗原的菌株 具有 A C F 或 G 群抗原 ( 咽峡炎链球菌, 以前称为米勒链球菌 ) 形成较小菌落 β 溶血的菌株被考虑分到草绿色菌群, 应使用草绿色菌群解释标准 草绿色菌群也包括缓症链球菌 口腔链球菌 血液链球菌 唾液链球菌 中间型链球菌 S. constellatus 变异链球菌和牛链球菌 (2) 分离于正常无菌部位 ( 如脑脊液 血液 骨髓等 ) 草绿色链球菌, 应使用 MIC 法检测其对青霉素的敏感性 (3) 由于如万古霉素一样, 到目前为止还没发现耐药株, 因此以临床为目的和在常规工作中不需要对 FDA 推荐的用于治疗化脓链球菌或无乳链球菌的青霉素和其它 β 内酰胺类抗生素进行敏感性试验 为了制药学 流行病研究或监测耐药性出现的需要, 提供解释标准 发现中介或耐药菌株应提交参考实验室进行确证 (4) 链球菌的解释标准基于许多不同种名的菌群分布 抗微生物药的药代动力学 早先出版的文献 以及分会某些委员的临床经验基础上建立的 这一组中许多化合物还没有系统地收集到临床数据 (5) 对于某些细菌 / 抗微生物药组合, 尚不存在或罕见耐药菌株, 因此除了 敏感 以外没有标明任何其他分类 如果菌株的结果提示 不敏感, 应证实微生物鉴定和抗微生物敏感试验结果, 随后将此菌株保藏和递交到参考实验室用 CLSI 参考稀释法证实其结果 注 : 黑体字内容表示试用一年 58

59 表 2H. ( 续 ) 试验 / 报告抗微生物药纸片含药量抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 注释分组 R I S R S 青霉素类 (6) 对青霉素敏感的链球菌经临床证实可以认为对氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢克洛 头孢唑啉 头孢地尼 头孢吡肟 头孢丙烯 头孢噻肟 头孢布烯 ( 仅 A 群链球菌 ) 头孢曲松 头孢呋辛 头孢泊肟 头孢唑肟 头孢噻吩 头孢匹林 头孢拉定 亚胺培南 氯碳头孢和美洛培南敏感, 不需要测定这些药 A A 青霉素 (β 溶血 ) 或氨苄西林 (β 溶血 ) 10 单位 (7) 折点值仅适用于 β 溶血链球菌 对于草绿色链球菌, 青霉素 氨苄西林和阿莫西林纸片扩散试验结果不可靠 见注释 (5) 头孢类 ( 注射药物 ) ( 包括头孢菌素 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 和 Ⅳ 代 请参见术语表 Ⅰ) 见注释 (6) C 头孢吡肟 (β 溶血 ) 或 见注释 (5) C C C C C 头孢噻肟 (β 溶血 ) 或头孢曲松 (β 溶血 ) 头孢吡肟 ( 草绿色溶血 ) 头孢噻肟 ( 草绿色溶血 ) 头孢曲松 ( 草绿色溶血 ) 糖肽类 B 万古霉素 17 1 见注释 (5) 大环内酯类 (8) 用红霉素可以预告细菌对阿齐霉素和地红霉素的 敏感和耐药 (9) 分离于泌尿道的菌株常规不报告 A 红霉素 (10) Rx: 由 B 群链球菌引起感染分娩期妇女预防用药, 推荐使用青霉素和氨苄西林, 对低危险性青霉素过敏的妇女推荐用头孢唑啉, 而对青霉素过敏的高危险者, 建议使用克林霉素或红霉素 对青霉素 氨苄西林和头孢唑啉敏感的 B 群链球菌, 可对克林霉素和 / 或红霉素耐药 因此, 当从严重青霉过敏的妊娠妇女分离到 B 群链球菌时, 应对克林霉 素和红霉素进行试验和报告 59

60 表 2H. ( 续 ) 试验 / 报告抗微生物药纸片含药量抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 分组 R I S R S 注释 大环内酯类 ( 续 ) O 阿齐霉素 O 克拉霉素 O 地红霉素 四环素类 O 四环素 (11) 对四环素敏感的微生物也被认为对多西环素和米诺环素敏感 氟喹诺酮类 C 左氧氟沙星 (12) 折点值仅对 β 溶血链球菌报告 C 氧氟沙星 见注释 (12) O 加替沙星 见注释 (12) O 格帕沙星 O 曲发沙星 PHENICOLS B 氯霉素 见注释 (9) LICOSAMIDES B 克林霉素 2μg 见注释 (6) 和注释 (10) (13) 耐大环内酯类 β 溶血链球菌可表现对克林霉素持续或诱导耐药 [ 由 erm 基因编码的 23s rrna 甲基化引起, 也称为 MLSB( 大环内酯 林可霉素和 B 型链阳霉素 ) 耐药 ] 或仅对大环内酯类耐药 ( 由 mef 基因编码外排机制介导 ) 诱导克林霉素耐药可使用纸片相邻试验来检测 ( 也称为 D 抑菌环试验 ), 其方法是将克林霉素纸片 (2μg/ 片 ) 和红霉素纸片 (1/ 片 ) 贴在相邻的位置, 纸片边缘相距 12mm, 可作为正常纸片扩散法一部分, 经孵育, 若靠近红霉素纸片侧克林霉素的抑菌环出现 截平 ( 环形状如英文大写的 D ), 则菌株存在克林霉素诱导耐药, 应报告对 克林霉素耐药 在报告单中可注明 经诱导克林霉素耐药试验推测此菌株对克林霉素耐药, 在某些病人中克林霉素可能仍有效 若无 截平 现象, 则应报告菌株对克林霉素敏感 链阳霉素类 C 奎奴普汀 / 达福普汀 (14) 折点值仅对化脓链球菌报告 OXAZOLIDINONES C 利奈唑胺 21 2 见注释 (5) 60

61 表 2I. 霍乱弧菌抑菌环直径解释标准和相对应最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 :MuellerHinton 琼脂接种物 : 生长法或直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准 孵育 : 35 ±2 ; 空气 ;1618 小时 推荐的质控菌株 ( 允许的质控范围见表 3) 大肠埃希菌 ATCC 总注释 (1) 氨苄西林 四环素 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑及磺胺类药的纸片扩散法的药敏结果 ( 即敏感 中介和耐药的百分率 ) 与微量肉汤稀释法有很好的相关性 红霉素不应使用纸片扩散法, 因为这种方法与 MIC 结果相关性差 注 : 黑体字内容表示试用一年 试验 / 报告 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 注释 分组 R I S R S 青霉素类 A 氨苄西林 (2) 是氨苄西林和阿莫西林的代表药 四环素类 C 四环素 (3) 四环素的结果可以预告菌株对多西环素的敏感性 ; 不应使用多西环素的纸片法, 因为它与 MIC 的结果相关性很差 叶酸代谢途径抑制剂 B 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/ /152 2/38 C 磺胺药 250 μg 或 300μg (4) 磺胺异噁唑纸片可以代表当前任何一种磺胺类制剂 PHENICOLS C 氯霉素 (5) 纸片扩散试验可能错误分类许多微生物应谨慎使用 ( 较高的次要错误率 ) 61

62 表 2J. 脑膜炎奈瑟菌抑菌环直径解释标准和相对应最低抑菌浓度 (MIC) 折点值 试验条件培养基 : 含 5% 绵羊血的 MuellerHinton 琼脂接种物 : 直接菌落悬液法, 相当于 0.5 麦氏标准 孵育 : 35 ±2 ;5%CO2;2024 小时 推荐的质控菌株 ( 允许的质控范围见表 3) 肺炎链球菌 ATCC 49619,5%CO2 环境 ; 大肠埃希菌 ATCC 25922( 在空气或 5%CO2 环境 ) 用于环丙沙星 萘啶酸和咪诺环素监控 总注释 (1) 推荐警告 : 建议在 2 级生物安全水平实验室测试此微生物 由于操作过程可随时产生气溶胶, 因此应在生物安全柜中进行 (2) 对于某些细菌 / 抗微生物药组合, 尚不存在或罕见耐药菌株, 因此除了 敏感 以外没有标明任何其他分类 如果菌株的结果提示 不敏感, 应证实微生物鉴定和抗微生物敏感试验结果, 随后将此菌株保藏和递交到参考实验室用 CLSI 参考稀释法证实其结果 注 : 黑体字内容表示试用一年 试验 / 报告 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) 注释 分组 R I S R S 青霉素类 C C 青霉素氨苄西林 10U (3) 氨苄西林和青霉素纸片扩散法用于脑膜炎奈瑟菌试验不可靠, 应测试最低抑菌浓度 (MIC) 头孢类 C C 头孢噻肟头孢曲松 见注释 (2) 见注释 (2) 碳青霉烯类 C 美罗培南 见注释 (2) 大环内酯类 C 阿齐霉素 见注释 (2) (4) 仅适用于脑膜炎球菌感染密切接触者预防, 折点值不适用于侵袭性脑膜炎球菌感染者治疗 四环素类 C 咪诺环素 26 2 见注释 (2) 和 (4) 氟喹诺酮类 C 环丙沙星

63 表 2J( 续 ) 试验 / 报告分组喹诺酮类 抗微生物药 纸片含药量 抑菌环直径 (mm) 相对应 MIC 值 (μg/ml) R I S R S C 萘啶酸 (5) 仅用于监视, 萘啶酸抑菌环直径 25mm 表明 对氟喹诺酮类敏感性减低 叶酸代谢途径抑制剂 C 甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑 1.25/23.75 μg 注释 / /2.3 (6) 检测磺胺类耐药性首选纸片扩散法 测试甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑可预测对甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑和磺胺类药的敏感和耐药性 磺胺类药仅适用于脑膜炎球菌感染密切接触者预防 PHENICOLS C 氯霉素 ANSAMYCINS C 利福平 见注释 (4) 63

64 64 表 3. 非苛养细菌标准菌株纸片扩散法抗微生物药物敏感性试验抑菌环直径 (mm) 质控允许范围 ( 使用不加血或其它添加物的 MuellerHinton 培养基 ) 抗菌药物纸片含药量大肠埃希菌 ATCC b a 金黄色葡萄球菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC b 阿米卡星阿莫西林 / 克拉维酸氨苄西林氨苄西林 / 舒巴坦阿齐霉素阿洛西林氨曲南 20/ 10/ 羧苄西林头孢克洛头孢孟多头孢唑啉头孢地尼头孢托仑头孢吡肟头孢他美头孢克肟头孢美唑头孢尼西头孢哌酮头孢噻肟头孢替坦头孢西丁头孢泊肟头孢丙烯头孢他啶头孢布烯头孢唑肟 Ceftobiprole 头孢曲松头孢呋辛头孢噻吩氯霉素西诺沙星环丙沙星克拉霉素克林沙星克林霉素 c 100μg 7 100μg 1 2μg 达托霉素 d 地红霉素 Doripenem 多西环素依诺沙星厄他培南红霉素 c 氟罗沙星磷霉素 e 加雷沙星加替沙星吉米沙星庆大霉素 f 格帕沙星 200μg 亚胺培南卡那霉素左氧氟沙星利奈唑胺罗美沙星氯碳头孢美西林

65 表 3. ( 续 ) 抗菌药物 纸片含药量 大肠埃希菌 ATCC b a 美洛培南甲氧西林美洛西林米诺环素拉氧头孢莫西沙星奈夫西林萘啶酸奈替米星呋喃妥因诺氟沙星氧氟沙星苯唑西林青霉素哌拉西林哌拉西林 / 他唑巴坦奎奴普汀 / 达福普汀利福平司帕沙星 f 链霉素 g 磺胺异噁唑替考拉宁 Telavancin 泰利霉素四环素替卡西林替卡西林 / 克拉维酸替加环素妥布霉素 g 甲氧苄啶甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑丙大观霉素曲发沙星万古霉素 g 7 1μg 300μg 1μg 10U 100μg 100/ 或 300μg / / 金黄色葡萄球菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC b 注 : 黑体字内容表示试用一年 脚注 a. ATCC 是 American Type Culture Collection 的注册商标 b. 需小心保藏质控菌株 ; 参见 M2A9,15.3 部分 c. 用红霉素和克林霉素进行纸片相邻试验时, 金黄色葡萄球菌 ATCC BAA977( 含可诱导 erma 介导耐药 ) 和金黄色葡萄球菌 ATCC BAA976( 含 msra 介导仅对大环内酯外排耐药 ) 被推荐用于质量评价目的 ( 如 : 培训 能力评价或试验评价 ) 金黄色葡萄球菌 ATCC BAA977 被证明具有可诱导克林霉素耐药 ( 也就是阳性 D 抑菌环试验 ), 而金黄色葡萄球菌 ATCC BAA976 被证明不具可诱导克林霉素耐药 使用标准 MH 琼脂推荐金黄色葡萄球菌 ATCC25923 用于红霉素和克林霉素纸片常规质量控制 ( 如 : 每周或每日 ) d. 某些批号 MuellerHinton 琼脂缺乏钙离子可致抑菌环偏小 e. 200μg 磷霉素含 50μg 6 磷酸葡萄糖 f. 对庆大霉素 120μg 和链霉素 300μg 纸片的质控允许范围, 可用粪肠球菌 ATCC 标准株 ( 庆大霉素为 1623mm; 链霉素为 1420mm) g. 过高水平的胸腺嘧啶核苷和胸腺嘧啶可影响这些抗菌药物结果 参见 M2A9,7.1.4 部分质控中遇到问题指南 65

66 66 表 3A. 苛氧细菌标准菌株纸片扩散法抗微生物药物敏感性试验抑菌环直径 (mm) 的质控允许范围抗菌药物纸片含药量流感嗜血杆菌 ATCC a 流感嗜血杆菌 ATCC 淋病奈瑟菌 ATCC 肺炎链球菌 ATCC b 阿莫西林 / 克拉维酸 c 氨苄西林氨苄西林 / 舒巴坦阿齐霉素氨曲南 20/ 10/ 头孢克洛头孢地尼 Cefditoren 头孢吡肟头孢他美头孢克肟头孢美唑头孢尼西头孢噻肟头孢替坦头孢西丁头孢泊肟头孢丙烯头孢他啶头孢布烯头孢唑肟 Ceftobiprole 头孢曲松头孢呋辛头孢噻吩氯霉素环丙沙星克拉霉素克林沙星克林霉素 1 2μg 达托霉素 d 地红霉素 Doripenem 依诺沙星厄他培南红霉素 氟罗沙星加雷沙星加替沙星吉米沙星格帕沙星 亚胺培南左氧氟沙星利奈唑胺罗美沙星氯碳头孢 美洛培南莫西沙星呋喃妥因诺氟沙星氧氟沙星苯唑西林青霉素哌拉西林 / 他唑巴坦奎奴普汀 / 达福普汀利福平 300μg 1μg 10U 100/ e